CAZ 3

Anamneză: femeie, 48 de ani, cu episoade de palpitații de 12 ore, în ultimele 2 ore asociate cu dispnee de
efort, senzație de lipotimie.
APP: hipertiroidism tratat, HTA, dislipidemie familială în tratament.
Obiectiv: TA = 90/55mmHg, AV = 154bpm, ritm rapid, neregulat, FR = 22/min, SpO2 = 97%.
Cardiac: tahiaritmie completă
Pulmonar: normal.

Suspiciune diagnostic: FiA paroxistică. Hipertiroidism în tratament. HTA

1. EVALUAREA ABCD:

A. EVALUAREA CAILOR AERIENE

-Evaluăm căile aeriene ale pacientei.
- Dacă este conștientă și vorbește cu noi => CAS libere.
-Vom ține cont de posibilitatea de degradare a stării generale a pacientei care va necesita menținere
CAS libere prin IOT cu inducție când vom avea abord venos.

B. EVALUAREA RESPIRATIEI

- Evaluăm pacienta din punct de vedere respirator prin inspecție, palpare, percuție și auscultație
pulmonară.
- Monitorizăm FR și SpO2 prin pulsoximetrie. Dacă este necesar, vom administra O2 pe
narine/mască în funcție de SpO2.
- În cazul de față la examenul pulmonar nu se constată modificări patologice.

C. EVALUAREA CIRCULATIEI

- Evaluarea cardio-circulatorie va include asigurarea abordului venos periferic, monitorizare continuă

TA, AV, FR, TRC, EKG.
- Constatăm prezența unei tahicardii cu ritm neregulat, ceea ce mă face să mă gândesc la o posibilă
FiA sau Fl atrial cu bloc variabil.
- Pt a stabili ritmul EKG voi avea nevoie de EKG 12 derivații.
- Voi căuta semene de instabilitate hemodinamică:
 șoc (paloare, transpirații, tegumente reci și umede ca semen de activitate simpatică crescută,
alterarea stării de conștiență ca semn de flux sangvin cerebral scăzut, hTA – valori
TAS<90mmHg)
 sincopă – consecință a scăderii fluxului cerebral
 ICC – scădere flux coronarian -> compromitere performanță miocardică. Poate apărea EPAC
(IVS), jugulare turgescente și hepatomegalie (IVD).
 Ischemie miocardică – consumul miocardic de O2 depășește aportul.
1
 2. ATITUDINE TERAPEUTICA  (INSTABILA HEMODINAMIC)

- În acest caz considerăm pacienta instabilă hemodinamic întrucât prezintă lipotimie, TA =

90/55mmHg, tahicardie neregulată iar atitudinea terapeutică imediată va fi cardioversia electrică.
- Dacă pe EKG se constată FiA cu ritm rapid cardioversia se va face cu:
 Analgo-sedare cu: midazolam 0,05mg/kgc și Fentanyl 1-3mcg/kgc iv
 Administrare de O2 pe mască 6-8l/min
 1 SEE sincron (cu unda R pt a evita perioada refractară și apariția fenomenului R pe
T care determină FV) cu energie de 120-150J bifazic și 200J monofazic (ca și în
cazul TV cu puls) cu creșterea valorii în caz de eșec.
- Se pot încerca până la 3 SEE cu începând cu energia cea mai mică ce se va crește progresiv.
 Dacă pe EKG se constată FlA cu bloc variabil, cardioversia se va face cu:
 Analgo-sedare cu: midazolam 0,01mg/kgc și Fentanyl 1-3mcg/kgc iv
 Administrare de O2 pe mască 6-8l/min
 1 SEE sincron (cu unda R pt a evita perioada refractară și apariția fenomenului R pe
T care determină FV) cu energie de 70-120J bifazic sau 100J monofazic (ca și în
cazul TPSV).
- Se pot încerca până la 3 SEE cu începând cu energia cea mai mică ce se va crește progresiv

- Dacă cardioversia nu reușește restabilirea RS și pacienta rămâne instabilă hemodinamic, este

indicată conversia farmacologică cu administrare de antiaritmice. Din cauza comorbidităților
asociate – hipertiroidism, în acest caz nu este indicată amiodarona.

- Se va administra beta-blocant – metoprolol (beta1) 2-5mg iv la interval de 5 min până la o doză

totală de 15mg.

- Sau esmolol (beta1 cu durată scurtă de acțiune) 500mcg/kgc într-un min (doza de încărcare)
urmat de 50-200mcg/kgc/min (doza de întreținere). Totuși, se va administra cu grijă întrucât una
din contraindicațiile beta-blocantelor este hTA.
 Contraindicații beta-blocante: BAV grad II și III (întârzierea conducerii la niv NAV,
bradicardie), hTA (au efect de scădere a TA), ICC severă și patologie pulmonară asociată cu
bronhospasm.

- O altă opțiune terapeutică ar fi, dacă nu există asociat și WPW, administrare de blocanți de Ca.
 Verapamil 2,5-5mg iv în 2min. În absența unui răspuns terapeutic se poate repeta în doze de
5-10mg la fiecare 15-30 min până la o doză maximă de 20mg. Contrindicat la TV cu puls =>
SCR.
 Diltiazem 250mcg/kgc urmat de doză de 350mcg/kgc
Nu se administrează la cei cu WPW pt că scad conducerea prin NAV și favorizează conducerea
pe cale accesorie.

2
 3. INVESTIGATII PARACLINICE
După stabilizarea pacientei, vor fi necesare următoarele investigații paraclinice:
 HLG
 Biochimie: AST, ALT, uree, creatinină, glicemie
 Ionogramă: Na, K
 Coagulogramă: INR, aPTT
 EAB arterial
 Lipidogramă: colesterol cu fracțiunile sale, trigliceride
 Enzime cardiace
 D-dimeri
 Dozare hormoni tiroidieni

4.ATITUDINE TERAPEUTICA  (STABILA HEMODINAMIC)

Dacă pacienta ar fi stabilă am putea opta pt:
1. Controlul fracvenței cardiace cu: beta-blocant și diltiazem
2. Controlul ritmului prin conversie farmacologică – antiaritmice (flecainida)
3. Controlul ritmului prin conversie electrică
4. Prevenirea complicațiilor pe termen lung – anticoagulare.
Riscul de apariție a trombilor intraatriali crește proporțional cu timpul scurs de la debutul FiA. FiA
> 48 ore va fi convertită după ce se face tratament anticoagulant sau ETE pt a confirma absența
trombilor. Dacă situația impune cardioversie – bolus inițial de Heparină 60-70U/kgc iv bolus apoi
12-15U/kgc/h funcție de aPTT (1,5-2 x valoarea normală 22-34). Anticoagularea trebuie
continuată minim 4 săpt post conversie.

5. CRIZA TIREOTOXICA

Datorită faptului că pacienta este cunoscută cu hipertiroidism, putem lua în considerare că este prezentă și o
criză de tireotoxicoză. În criza de tireotoxicoză de obicei apare hipertermie. Atitudinea terapeutică constă în
administrare de:
1. Betablocant pt cuparea simptomelor adrenergice severe (propranolol 1-2mg iv sau esmolol
500mcg/kgc iv)
2. Tratament specific: propiltiouracil 600-1000mg po inițial, apoi 200-250mg po la 4 ore sau
metimazol 40mg po inițial, apoi 25mg la 6 ore.
3. Sinteza de hormoni previne eliberarea de hormoni tiroidieni. Se poate administra soluție saturată
cu KI 5 picături la 6 ore, soluție Lugol 8 picături la 6 ore
4. Corticosteroizi: HHC 100mg iv la 8 ore sau Dexametazonă 2mg iv la 6 ore
5. Dacă apare febra: răcire externă cu pături de aer rece, acetaminofen 500mg po la 4 ore.

3
Fibrilatia atriala cea mai frecventa cauza de tahicardie cu complexe inguste, apare cand exista multiple arii mici de

miocard atrial ce se descarca in mod continuu, producand contractii. Nu exista o depolarizare si o contractie atriala

uniforma, ca atare la nivel atrial va exista doar un echivalent al acestora, rezultand o umplere ventriculara putin

eficienta si un debit cardiac scazut.

Caracteristici ekg:

- Absenta undei p evidente

- Ritm ventricular neregulat

- Frecventa atriala in fia este > de 600/min

- Frecventa ventriculara este mai mica din cauza perioadei refractare a NAV

- In fia cu NAV neafectat frecventa ventriculara este de 120-170b/min


4