5.3.

TAHIARITMII
GENERALITI Tahicardiile sunt caracterizate printr-o frecven a cordului peste 100/min. Recomandrile actuale ale ILCOR-ului trateaz ntr-un singur algoritm tahicardiile deoarece, cnd exist risc de instalare a stopului cardiac, multe din gesturile terapeutice sunt comune tuturor celor trei tipuri de tahicardii ( cu complexe nguste , cu complexe largi si fibrilaia atrial). n prezena semnelor de instabilitate hemodinamic induse de tahicardie (alterarea strii de contien, durere toracic, insuficien cardiac, hipotensiune sau alte semne de oc), este indicat conversia electric. La pacienii cu cord indemn, la frecvene cardiace <150bti/minut, semnele adverse sunt rar prezente. Pacienii cu rezerv cardiac redus sau cu comorbiditi asociate pot prezenta semne i simptome de instabilitate hemodinamic chiar i la frecvene mai mici. Dac cardioversia nu restabilete ritmul sinusal i pacientul rmne instabil hemodinamic, se va administra amiodaron, n doz de ncrcare, 300mg IV, n 10-20 de minute urmat de repetarea tentativei de conversie electric. Doza de ncrcare de amiodaron poate fi urmat de perfuzie cu amiodaron 900mg n 24 de ore. Nu se recomand administrarea repetat de ocuri electrice pentru episoadele de fibrilaie atrial paroxistice (autolimitate), repetitive (n interval de ore sau zile). Aceast situaie este de obicei ntlnit la pacienii n stare critic, la care aritmia este indus de factori precipitani persisteni (de exemplu acidoz metabolic sau sepsis). Cardioversia nu va preveni noile episoade de tahicardie; recurena lor este indicaie de instituire a terapiei cu medicamente antiaritmice. CARDIOVERSIA ELECTRIC SINCRON n cazul tentativei de conversie electric a unei tahicardii atriale sau ventriculare, este indicat sincronizarea ocului cu unda R a complexului ECG, astfel fiind evitat cderea ocului electric n perioada refractar relativ i fiind limitat riscul de producere a unei fibrilaii ventriculare. Pacientul contient trebuie sedat sau anesteziat naintea aplicrii ocului electric. Pentru fibrilaia atrial i pentru tahicardiile cu complexe QRS nguste, se ncepe cu o energie de 200J monofazic sau 120-150J bifazic, cu creterea valorii n caz de eec (vezi seciunea 3). Tahicardiile paroxistice supraventriculare i flutterul atrial rspund de obicei la energii mai mici: se ncepe cu 100J monofazic sau 70-120J curent bifazic. Dac tahicardia nu induce semne i simptome importante iar statusul hemodinamic nu se deterioreaz este indicat efectuarea unui traseu ECG n 12 derivaii, cu analiza ritmului i alegerea unei conduite terapeutice. Persoana care asigur asistena SVA poate s nu diagnosticheze exact natura unei tahicardii, trebuie s fie capabil s diferenieze o tahicardie sinusal de o tahicardie cu 165

complexe nguste sau de una cu complexe largi. Dac pacientul devine instabil hemodinamic se iniiaz rapid conversia electric sincron. Tahicardia produs n contextul unor comorbiditi impune i terapia acestora. TAHICARDIILE CU COMPLEXE QRS LARGI Definite ca tahicardii cu complexe QRS>0,12 secunde, de cele mai multe ori au origine ventricular. Dei o tahicardie cu complexe largi poate fi i o tahicardie supraventricular cu conducere aberant, la pacientul instabil hemodinamic, cu risc de instalare a stopului cardiac, se presupune c originea lor este ventricular. La pacientul cu tahicardie cu complexe largi dar stabil hemodinamic, urmtorul pas n evaluare este stabilirea caracterului de ritm regulat sau neregulat. Tahicardia cu complexe largi i cu ritm regulat de cele mai multe ori este tahicardie ventricular sau tahicardie supraventricular combinat cu un bloc de ramur. Pentru tahicardia ventricular hemodinamic stabil se va administra amiodaron 300mg IV, n 20-60minute, urmat de perfuzie cu amiodaraon 900mg n 24 de ore. Dac tahicardia cu complexe largi i cu ritm regulat este de origine supraventricular i combinat cu un bloc de ramur, se va administra adenozin (dup protocolul de administrare din TPSV). Tahicardia cu complexe largi i cu ritm neregulat poate avea urmtoarele cauze: de cele mai multe ori este o fibrilaie atrial asociat cu un bloc de ramur; pentru identificarea exact a ritmului este necesar un traseu ECG n 12 derivaii i, eventual, consultul unui cardiolog; fibrilaia atrial din sindroamele de preexcitaie (sindromul Wolf-ParkinsonWhite); n acest caz, morfologia i lrgimea complexului QRS sunt mult mai variate dect n fibrilaia atrial asociat cu bloc de ramur. tahicardie ventricular polimorf (de exemplu torsad de vrfuri); cel mai frecvent se asociaz cu semne de hemodinamic alterat; prezena ei la un pacient stabil este puin probabil. Pentru evaluarea i terapia unei tahicardii cu complexe largi i ritm neregulat este indicat solicitarea cardiologului. Tratamentul tahicardiilor cu complexe largi i ritm neregulat se va face difereniat: fibrilaia atrial asociat cu bloc de ramur se va trata identic cu fibrilaia atrial simpl; pentru fibrilaia din sindroamele de preexcitaie (sau pentru flutter-ul atrial) este contraindicat administrarea de adenozin, digoxin, verapamil i diltiazem, aceste medicamente blocheaz conducerea prin nodul atrioventricular i produc o cretere relativ a conducerii prin circuitul de preexcitaie; n aceast situaie cea mai sigur opiune terapeutic va fi conversia electric pentru torsada de vrfuri prima msur terapeutic va fi oprirea administrrii oricrui medicament care produce creterea intervalului QT;urmeaz corectarea dezechilibrelor electrolitice, n special

166

hipokaliemia i apoi se va administra sulfat de magneziu, 2g IV, n 10 minute. Cardiologul se va solicita avnd n vedere c odat convertit aritmia, ar putea fi necesare alte strategii terapeutice pentru prevenirea recurenelor (de exemplu stimularea overdrive). n cazul dezvoltrii semnelor de instabilitate hemodinamic (cel mai frecvent scenariu) se va recurge la cardioversie sincron sau defibrilare, conform protocolului RCP, n cazul instalrii stopului cardiac (dispariia pulsului central). TAHICARDIILE CU COMPLEXE QRS INGUSTE Tahicardia cu complexe QRS nguste i ritm regulat poate fi: tahicardie sinusal; tahicardie cu reintrare nodal - cel mai frecvent tip de tahicardie supraventricular; tahicardie cu circuit de preexcitaie - din sindromul WPW; flutter-ul atrial cu conducere AV fix (de obicei cu transmitere 2:1). Tahicardia sinusal: este rspunsul fiziologic normal la o varietate de stimuli, cum ar fi efortul fizic sau anxietatea; n context patologic poate fi rspuns la durere, febr, anemie, pierderi volemice sau insuficien cardiac; tratamentul se adreseaz, de cele mai multe ori, cauzei; orice tentativ de scdere a ratei tahicardiei care se dezvolt n contextul acestor stri patologice, duce de obicei la agravare suplimentar a strii generale. Tahicardia cu circuit de reintrare nodal i tahicardia cu circuit de preexcitaie (tahicardii paroxistice supraventriculare -TPSV) Tahicardia cu reintrare nodal este cea mai frecvent form de tahicardie paroxistic supraventricular, apare cel mai frecvent la un cord sntos iar stopul cardiac este rar. Este o tahicardie cu complexe nguste, fr semne vizibile de activitate atrial, cu frecvee ce depesc intervalul obinuit al ratei sinusale n repaus (60-120 bti/minut); este benign n absena defectelor structurale miocardice i a ischemiei ns simptomatologia induce pacientului stare de anxietate. Tahicardia cu circuit de reintrare apare n contextul sindromului WPW i este de asemenea benign dac nu se asociaz cu un defect structural miocardic; cel mai frecvent pe ECG apare ca o tahicardie cu complexe QRS nguste i fr semne vizibile de activitate atrial. Flutter-ul atrial cu conducere AV fix (cel mai frecvent cu conducere 2:1): tahicardie cu complexe QRS nguste, cu ritm regulat. Semnele de activitate atrial sau undele de flutter ar putea fi greu de identificat motiv pentru care este dificil diagnosticul diferenial cu celelalte forme de tahicardie cu complexe nguste (cu reintrare nodal sau cu circuit de reintrare). Cnd flutter-ul cu transmitere 2:1 sau 1:1 se asociaz cu un bloc de ramur aspectul produs este de tahicardie cu complexe QRS largi, cu ritm regulat, foarte greu de difereniat de tahicardia ventricular; schema terapeutic pentru TV este de cele mai multe ori eficient sau produce scderea rspunsului ventricular i permite identificarea ritmului de baz. Flutter-ul atrial tipic are frecvena atrial 300/minut astfel nct, n transmiterea 2:1, frecvena ventricular este de 150bti/minut.

167

Frecvenele mai mari (170/minut) de obicei nu sunt produse de un flutter cu transmitere 2:1. Terapia tahicardiilor cu complexe QRS nguste i ritm regulat: n prezena semnelor de instabilitate hemodinamic (efect direct al frecvenei cardiace nalte) se va aplica cardioversie electric cu EE sincron; este acceptat administrarea de adenozin n intervalul de timp necesar pentru pregtirea cardioversiei; dac adenozina nu restabilete ritmul sinusal se ncepe imediat cardioversia electric. La pacientul stabil hemodinamic se aplic urmtorul protocol terapeutic: se ncepe cu manevre vagale; masajul sinusului carotidian sau manevra Valsalva convertesc din episoadele de tahicardie paroxistic supraventricular; cea mai eficient tehnic pare a fi manevra Valsalva (expirul forat cu glota nchis) efectuat n poziie de decubit dorsal; o metod practic pentru efectuarea corect a acestei manevre, fr explicaii greu de neles de ctre pacient, este expirul ntr-o sering de 20ml, cu suficient for pentru a mpinge pistonul. n prezena suflurilor carotidiene este contraindicat masajul sinusului carotidian, deoarece ruperea unei plci de aterom poate produce embolie cerebral i accident vascular. n cazul asocierii tahicardiei cu ischemie acut sau toxicitate digitalic, bradicardia brusc poate fi trigger pentru fibrilaie ventricular de aceea este indicat nregistrarea unui traseu ECG n 12 derivaii n timpul efecturii manevrelor vagale: n flutter, scderea ratei de rspuns ventricular duce la evidenierea activitii atriale (undele de flutter devin vizibile). Dac aritmia persist i nu este flutter, se va administra adenozin, 6mg IV rapid; se va nregistra traseu ECG (de preferat mai multe derivaii) n timpul injectrii; dac aritmia persist, scderea tranzitorie a rspunsului ventricular permite diagnosticul diferenial cu un flutter sau cu alt tahicardie atrial; n caz de insucces a celor 6mg se va administra un bolus de 12mg adenozin care poate fi repetat. Oprirea unei tahiaritmii prin manevr vagal sau prin administrare de adenozin este un indicator c cel mai probabil a fost o tahicardie cu reintrare nodal sau o tahicardie dintr-un sindrom de preexcitaie. Pacientul va fi monitorizat n continuare pentru decelarea unor noi episoade de aritmie. Recurenele se trateaz fie prin reluarea administrrii de adenozin fie prin introducerea unui medicament cu efect de blocare a conducerii atrioventriculare i cu durat lung de aciune (de exemplu diltiazem sau betablocant). Manevrele vagale sau adenozina opresc majoritatea tipurilor de tahicardie mai sus menionate n cteva secunde; lipsa de rspuns la adenozin sugereaz c tahicardia cu complexe nguste ar putea fi un flutter atrial. Dac adenozina nu este eficient i nu exist dovezi c tahicardia ar putea fi un flutter, este indicat administrarea unui blocant de canale de calciu (verapamil 2,5-5mg IV, n 2 minute).

168

Tahicardia cu complexe QRS nguste i ritm neregulat: cel mai frecvent este fibrilaie atrial; flutter atrial cu conducere AV variabil (bloc variabil). Cel mai frecvent, o tahicardie neregulat cu QRS ngust este o fibrilaie atrial cu rspuns ventricular necontrolat; mai rar poate fi un flutter atrial cu bloc variabil. Pentru analiza ritmului se nregistreaz un traseu ECG n 12 derivaii: n prezena semnelor de instabilitate hemodinamic este indicat conversia cu EE sincron. La pacientul stabil hemodinamic exist urmtoarele opiuni terapeutice: controlul frecvenei prin medicamente antiaritmice; controlul ritmului prin conversie farmacologic; controlul ritmului prin conversie electric; profilaxia complicaiilor (de exemplu anticoagulare). Se solicit consultul cardiologic n scopul stabilirii schemei terapeutice optime pentru fiecare caz n parte. Riscul de dezvoltare a trombilor intraatriali este direct proporional cu timpul scurs de la debutul fibrilaiei atriale; n general, pacienii cu fibrilaie atrial instalat de mai mult de 48 de ore vor avea indicaie de conversie (electric sau chimic) doar dup terapie anticoagulant sau dup ce echografia transesofagian confirm absena trombilor intraatriali. Dac scopul terapiei este controlul frecvenei opiunile sunt urmtoarele: betablocant, digoxin, diltiazem, magneziu sau combinaii ale acestora. Dac fibrilaia atrial este instalat de mai puin de 48 ore scopul terapiei va fi controlul ritmului, prin administrare de amiodaron (300mg IV, n 20-60 minute, urmate de 900mg n 24 de ore). Controlul ritmului poate fi obinut i prin administrare de ibutilide sau flecainid (cu acordul cardiologului). Conversia electric este i ea o opiune terapeutic, rata ei de succes, de restabilire a ritmului sinusal, fiind mai mare dect rata de succes a conversiei farmacologice. Este indicat solicitarea consultului cardiologic pentru fibrilaia asociat cu sindroamele de preexcitaie (WPW). Se evit utilizarea de adenozin, diltiazem, verapamil sau digoxin la pacienii cu sindrom de preexcitaie sau cu flutter atrial (aceste medicamente blocheaz conducerea atrioventricular i cresc conducerea pe calea accesorie).

169

suport ABC, oxigen, abord venos; monitor ECG, TA, SpO2; ECG n 12 derivaii dac este posibil; identificarea i tratarea cauzelor reversibile.

EE sincron pn la 3

instabil

1. 2. 3. 4.

Pacient instabil hemodinamic? alterarea strii de contien; durere toracic; TAS<90mmHg; insuficien cardiac.

Algoritmul pentru tahicardia cu puls

(simptomele induse de frecven sunt rare la <150bti/minut) amiodaron 300mg IV, n 10-20min; se repet EE, urmat de: amiodaron 900mg n 24 ore.

stabil

larg

QRS ngust (0,12 sec)?

ngust

QRS larg Ritm regulat?

neregulat regulat

QRS ngust Ritm regulat? regulat neregulat

manevr vagal; adenozin 6mg IV rapid; n caz de insucces 12mg; n caz de insucces nc 12mg. monitorizare continu. alertare expert Tahicardie neregulat cu QRS ngust Probabil fibrilaie atrial Controlul ratei ventriculare: Betablocant Iv, digoxin IV sau diltiazem IV. Dac debutul este <48h: Amiodaron IV 300mg n 2060min, urmat de 900mg n 24h.

Diagnostic diferenial: FiA cu bloc de ramur (trat. ca o tahicardie cu QRS ngust); FiA cu sindr. de preexcitaie (amiodaron); TV polimorf (ex torsad de vrfurimagneziu 2g n 10 min).

Tahicardie ventricular (sau ritm neidentificat) Amiodaron 300mg IV, n 20-60min, apoi 900mg n 24 ore. TSV cu bloc de ramur, deja confirmat: Adenozin, similar trat. tahicardiei cu QRS ngust.

Ritm sinusal restabilit? da nu Alertare expert

Cardioversia electric se face doar dup sedare sau dup anestezie general.

Probabil TPSV cu mecanism de reintrare: ECG n 12 derivaii n ritm sinusal; dac se produce recurena se administreaz din nou adenozin i se ia n considerare profilaxia antiaritmic.

170

Posibil flutter atrial: controlul frecvenei (de ex. betablocante).

MEDICAMENTE UTILIZATE N TRATAMENTUL TAHIARTIMIILOR Amiodarona Administrarea intravenoas de amiodaron influeneaz activitatea canalelor de sodiu, potasiu i sodiu alturi de proprietile de alfa i betablocad adrenergic. Amiodaron se va administra pentru: controlul TV stabile hemodinamic, a TV polimorfe i a tahicardiilor cu complexe largi de origine necunoscut; tahicardia paroxistic supraventricular necontrolat de adenozin, manevre vagale sau blocarea conducerii nodului atrioventricular; controlul frecvenei ventriculare rapide din tahiaritmiile atriale cu cale accesorie de conducere. Se administreaz 300mg IV, n 10-60 minute, n funcie de circumstane i status hemodinamic; aceast doz de ncrcare va fi urmat de perfuzie cu 900mg n 24 de ore. Se pot repeta doze de 150mg n perfuzie, pentru aritmiile rezistente sau recurente, pn la o cantitate maxim de 2g/zi substan activ (aceast doz maxim acceptat variaz de la ar la ar). Amiodarona este preferat altor antiaritmice pentru controlul aritmiilor atriale sau ventriculare la pacienii cu disfuncie cardiac sever. Efectele adverse ale amiodaronei sunt bradicardia i hipotensiunea care pot fi controlate prin scderea ratei de administrare. De cte ori este posibil, este de preferat administrarea amiodaronei pe un cateter venos central. n urgen este recomandat administrarea pe o ven periferic de calibru mare pentru prevenirea tromboflebitei. Adenozina Nucleotid purinic natural, scade conducerea la nivelul nodului atrioventricular; are efecte reduse asupra altor celule miocardice sau ci de conducere. Adenozina va fi utilizat n oprirea tahicardiilor paroxistice supraventriculare cu circuite de reintrare care includ nodul atrioventricular ; administrat n alte tahicardii cu complexe nguste, va evidenia ritmul de baz prin scderea rspunsului ventricular. Adminstrat n sindromul WPW, uneori adenozina poate precipita o fibrilaie atrial cu rspuns ventricular foarte rapid. Timpul de njumtire este foarte scurt, de 10-15 secunde, din acest motiv administrarese va face n bolus rapid, urmat de perfuzie n jet sau bolus de soluie salin. Cea mai mic doz eficient este de 6mg (doz neacceptat de unele protocoale nc n uz), n caz de insucces poate fi urmat de 2 doze, fiecare de 12mg, administrate la 1-2 minute interval. Pacientul trebuie avertizat asupra efectelor neplcute, tranzitorii: grea, disconfort toracic. n unele ri europene adenozina este nlocuit cu adenozin trifosfat (ATP), cnd nici unul din aceste preparate nu este disponibil, urmtoarea alternativ terapeutic este verapamilul. Teofilina i compuii similari structural blocheaz efectele adenozinei. n cursul tratamentului cu dipiridamol sau carbamazepin saupacientilor cu transplant de cord apare rspuns exagerat i impredictibil la administrarea de

171

adenozin. La aceti pacieni, doza iniial este redus la jumtate 3mg adenozin. n cazul administrrii pe o ven central. Adenozina se administreaz n doz redus 3mg. Blocante de canale de calciu: verapamil i diltiazem ncetinesc conducerea prin nodul atrioventricular i cresc perioada refractar a acestuia; prin aceste efecte opresc aritmiile de reintrante i controleaz rspunsul ventricular ntr-o gam larg de tahiaritmii atriale (n unele ri nu exist forma de adminstrare IV a diltiazemului). Indicaii: tahicardii cu complexe nguste, cu ritm regulat, stabile hemodinamic care nu au fost controlate sau convertite de adenozin sau manevre vagale; controlul rspunsului ventricular din fibrilaia atrial sau flutter-ul atrial, cu funcie ventricular prezervat, care s-au instalat de mai puin de 48 de ore. Doza iniial de verapamil este de 2,5-5mg IV, n 2 minute; n absena rspunsului terapeutic se va adminstra doze de 5-10mg repetate la 15-30 de minute (dac nu se instaleaz reaciile adverse) pn la un total de 20mg. Verapamilul se va administra doar n tahicardiile paroxistice supraventriculare cu complexe nguste sau n aritmiile a cror origine este cert supraventricular. Diltiazemul, n doze de 250g/Kg, urmat de o a doua doz de 350g/Kg, prezint eficien similar cu verapamilul. Verapamilul i diltiazemul (ntr-o mai mic msur) au efect inotrop negativ i produc scderea dramatic a debitului cardiac la pacienii cu disfuncie sever de ventricul stng. Blocantele de canale de calciu influeneaz negativ evoluia fibrilaiei i flutter-ului atrial din sindroamele de preexcitaie (WPW). Betablocantele Betablocantele atenolol, metoprolol, labetalol (alfa i betablocante), propanolol, esmolol reduc efectele catecolaminelor circulante i scad frecvena cardiac i tensiunea arterial. Prezint i efecte de cardioprotecie n sindroamele coronariene acute. Indicaii: tahicardii cu complexe QRS nguste i ritm regulat necontrolate de adenozin i manevre vagale la pacieni cu funcie ventricular prezervat; controlul frecvenei n fibrilaia i flutter-ul atrial cnd funcia ventricular este prezervat. Doze: atenolol (beta1): 5mg IV n 5 minute, repetat, dac este necesar, dup 10 minute; metoprolol (beta1): 2-5mg la 5 minute interval, pn la o doz total de 15mg; propanolol (beta1 i beta2): 100mcg/Kg, administrat lent n trei doze egale la 2-3 minute interval;

172

 esmolol: este un blocant beta1-selectiv, cu durat scurt de aciune (timp de njumtire 2-9 minute); doza de ncrcare este de 500mcg/Kg ntr-un minut, urmat de perfuzie cu 50-200mcg/Kg/minut. Efecte adverse: bradicardia, blocuri atrioventriculare, hipotensiune. Contraindicaii: BAV grad II i III, hipotensiunea, insuficiena cardiac sever, bronhospasm. Magneziu Indicaie: controlul frecvenei ventriculare din fibrilaia atrial. Doze: 2g (8mmol) sulfat de magneziu n 10 minute; dac este necesar se poate repeta o dat.

173