Tulburari de ritm

cardiac cu
potential letal

Pavalache Corina Gr.M1461

Aritmiile cardiace fatale sunt aritmiile cardiace periculoase
pentru viaţă, care duc la stopul cardiac, şi necesită
efectuarea terapiei intensive şi RCRC în primele minute de
la debutul lor

DEFINIŢIE
 • Bradicardia sinusală cu AV sub 40/min
• Boala de Nod Sinusal
• Sindromul bradicardie – tahicardie în caz de bloc sinoatrial
• Blocul atrioventricular de gradul II sau III
• Tahicardie supraventriculară paroxismală sau Flater atrial cu alura ventriculară
(AV) peste 250/min
• Extrasistolia ventriculară în clasele II, III, IV şi V după B.Lown şi N.Wolff
(1971, 1983)
• Sindromul de preexcitaţie ventriculară (sindromul WPW)
• Sindromul de intervalul Q-T prelungit
• Sindromul de postdepolarizare a ventriculilor
• Instalarea sindromului proaritmic
• Toleranţa la administrarea remediilor antiaritmice

FACTORII DE RISC AI
ARITMIILOR CARDIACE FATALE
• Pentru toate aritmiile cu potential letal trebuie sa se
administreze oxigen, sa se obtina un acces venos si cât mai
repede sa se realizeze un traseu ECG în 12 derivatii,
instrument crucial în determinarea naturii tulburarii de ritm.
Aceasta evaluare poate fi facuta înainte sau dupa initierea
terapiei, eventual cu ajutorul unui expert. Este indicata
corectia tulburarilor electrolitice (K+, Mg2+, Ca2+) daca aceste
au fost diagnosticate prin analize de laborator.
• Evaluare si tratamentul tuturor aritmiilor cu poten.ial vital
trebuie sa considere doua aspecte: starea hemodinamica
(stabila / instabila) si natura aritmiei.

PRINCIPII TERAPEUTICE
 STAREA  HEMODINAMICĂ
• Prezenta INSTABILĂde hemodinamica alterata dicteaza. Conduita
sau absenta semnelor si simptomelor
terapeutica pentru toate tulburarile de ritm este data de prezenta sau absenta semnelor si
simptomelor de hemodinamica instabila.
• 1. Debitul cardiac scazut poate avea urmatoarele semne clinice: paloare, transpiratie,
extremitati reci si umede (activitate simpatica crescuta), alterarea starii de constienta (flux
sanguin cerebral scazut) si hipotensiune arteriala (TAs<90mmHg).
• 2. Tahicardie cu frecventa foarte mare. Fluxul sanguin coronarian depinde, în principal,
de durata diastolei. Frecvente cardiace foarte mari (>150/minut) reduc durata diastolei pâna la
un prag critic la care scaderea fluxului sanguin coronarian poate duce la constituirea ischemiei
miocardice. De asemenea tipul tahicardiei poate influenta starea hemodinamica, miocardul
tolerând mai putin tahicardiile cu complexe largi decât tahicardiile cu complexe QRS înguste.
• 3. Bradicardia cu frecventa foarte mica: definita ca frecventa cardiaca <40 batai/minut.
Pacientii cu rezerva cardiaca redusa pot sa nu tolereze frecvente <60 batai/minut, dar nici
frecvente mai mari nu sunt tolerate în cazul unui volum-bataie mic.
• 4. Insuficienta cardiaca: prin reducerea fluxului sanguin coronarian, aritmiile compromit
performanta miocardica; în fazele acute de evolutie, aceasta se manifesta prin edem pulmonar
(insuficienta de ventricul stâng) sau prin turgescenta jugularelor si hepatomegalie (insuficienta
ventricului drept).
• 5. Durerea toracica: aparitia durerii toracice în evolutia unei aritmii, mai ales în cursul unei
tahicardii, semnifica dezvoltarea ischemiei miocardice. Pe fondul unei boli ischemice sau în
prezenta unui defect structural, ischemia miocardica poate produce complicatii cu risc vital,
inclusiv stop cardiac.
 DIRECŢII TERAPEUTICE
• Odata stabilite natura aritmiei si prezenta sau absenta semnelor de hemodinamica alterata,
terapia initiala cuprinde trei mari categorii de interventii:
• 1. medicamente antiaritmice (sau alte categorii de medicamente);
• 2. cardioversie electrica;
• 3. pacing cardiac.
• Orice manevra terapeutica adresata unei aritmii, farmacologica sau electrica, are potential
proaritmic iar deteriorarea clinica poate fi produsa de multe ori de tratament decât de
lipsa efectului sau. De asemenea , utilizarea unui medicament antiaritmic în doza mare
sau asocierea de antiaritmice poate produce hipotensiune prin depresia contractilitatii
miocardice, cu afectarea suplimentara a ritmului cardiac. Comparativ cu rezultatul
conversiei electrice, instalarea efectului medicamentelor antiaritmice necesita o perioada
de timp si este greu previzibil; din acest motiv, pentru conversia unei tahicardii la ritm
sinusal, medicamentele sunt rezervate pentru pacientii stabili hemodinamic. Terapia
electrica va fi optiunea pentru tahicardiile cu semne de hemodinamica instabila.
• Etiologia unei aritmii cu potential letal poate fi stabilita dupa conversie prin repetarea
unui traseu ECG în 12 derivatii care poate determina prezenta unei entitati patologice ce
impune terapie pe termen lung.
Detectarea ritmului atriilor şi ventriculilor
Identificarea undelor P ale ritmului sinusal, sau, după caz, ale
undelor F de flutter sau f de fibrilaţie
Măsurarea separată a frecvenţei atriale şi ventriculare
Stabilirea relaţiei dintre undele sinusale sau atriale şi modul
lor de transmitere la nivel ventricular
Uneori sunt necesare manevre care să scadă conducerea AV
(injectarea de adenozină, MSC) care au efect terapeutic, dar în
acelaşi timp pot uşura analiza traseului datorită scăderii
frecvenţei vantriculare

Analiza electrocardiografică trebuie să includă:

• BRADICARDIA este definita prin frecventa cardiaca sub 60batai/min
• Orice bradicardie va fi evaluata initial prin identificarea semnelor de
hemodinamica alterata: • TA<90mmHg; • Frecventa cardiaca
<40batai/minut • Aritmii ventriculare care impun sanctiune terapeutica
• Insuficienta cardiaca.
• In prezenta semnelor de instabilitate hemodinamica se
administreaza Atropina, 0,5mg IV, repetata, daca este necesar, la 3-5
minute interval, pâna la o doza totala de 3mg. Doze mai mici de 0.5mg
produc scadere paradoxala a frecventei cardiace.
• Daca raspunsul la atropina este pozitiv sau bradicardia este fara semne
de instabilitate hemodinamica, urmatoarea etapa este efectuarea unui
ECG in 12 derivatii si evaluarea riscului de instalare a asistolei prin
cautarea :
• • Asistolei in istoricul medical recent; • Blocului atrioventricular grad
II tip Mobitz II; • Blocului atrioventricular complet (gradul III), mai
ales daca frecventa cardiaca initiala este <40batai/minut sau
complexele QRS sunt largi • Pauzei ventriculare >3secunde.
• Blocurile atrioventriculare pot fi rezultatul: unei scheme
terapeutice care asociaza mai multe grupe de medicamente,
al unui dezechilibru electrolitic sau unui defect structural
produs prin infarct miocardic sau miocardita.
• Blocul atrioventricular de gradul I este definit prin
alungirea intervalului P-R >0.20sec si este benign.
• Blocurile de gradul II se impart in blocuri tip Mobitz I si
Mobitz II. Blocul Mobitz I este localizat la nivelul
jonctiunii AV, este de cele mai multe ori tranzitor si poate fi
asimptomatic.
• Blocul Mobitz II este de obicei localizat sub nivelul
jonctiunii AV, la nivelul fasciculului Hiss sau a ramurilor
acestuia, este simptomatic
• Blocul de gradul III este definit ca disociatie
atrioventriculara
• TAHIARITMIILE sunt caracterizate printr-o frecventa a cordului peste
100/min. In prezenta semnelor de instabilitate hemodinamica induse de
tahicardie (alterarea starii de constienta, durere toracica, insuficienta cardiaca,
hipotensiune sau alte semne de soc) este indicata conversia electrica.
• CARDIOVERSIA SINCRONA implica sincronizarea socului cu unda R a
complexului ECG, astfel fiind evitata caderea socului electric in perioada
refractara relativa si fiind limitat riscul de producere a unei fibrilatii ventriculare.
• Pacientul constient trebuie sedat sau anesteziat inaintea aplicarii socului electric.
• Pentru fibrilatia atriala si pentru tahicardiile cu complexe QRS inguste se
incepe cu o energie de 200J monofazic sau 120-150J bifazic).
• Tahicardiile paroxistice supraventriculare si flutterul atrial raspund de obicei
la energii mai mici: se incepe cu 100J monofazic sau 70-120J bifazic.
• Daca cardioversia nu restabileste ritmul sinusal si pacientul ramâne instabil
hemodinamic, se va administra Amiodarona, in doza de incarcare, 300mg IV, in
10-20 de minute urmata de repetarea tentativei de conversie electrica. Doza de
incarcare de amiodarona poate fi urmata de perfuzie cu Amiodarona 900mg in
24 de ore. Nu se recomanda administrarea repetata de socuri electrice pentru
episoadele de fibrilatie atriala paroxistice , repetitive.
• TAHICARDIILE CU COMPLEXE QRS INGUSTE SI RITM REGULAT
• Tahicardia sinusala este raspunsul fiziologic normal la o varietate de stimuli, cum ar fi efortul fizic sau
anxietatea; in context patologic poate fi raspuns la durere, febra, anemie, pierderi volemice sau insuficienta
cardiaca; tratamentul se adreseaza, de cele mai multe ori, cauzei.
• Tahicardia cu reintrare nodala ,cea mai frecventa forma de tahicardie paroxistica
supraventriculara, apare cel mai frecvent la un cord sanatos iar stopul cardiac este rar.
• Tahicardia cu circuit de reintrare apare in contextul sindromului WPW si este de asemenea benigna daca
nu se asociaza cu un defect structural miocardic; cel mai frecvent pe ECG apare ca o tahicardie cu
complexe QRS inguste si fara semne vizibile de activitate atriala.
• Flutter-ul atrial cu conducere AV fixa (cel mai frecvent 2:1): tahicardie cu complexe QRS inguste, cu
ritm regulat.
• Flutter-ul atrial tipic are frecventa atriala 300/minut astfel incât, in transmiterea 2:1, frecventa ventriculara
este de 150batai/minut.
• Tahicardiile paroxistice supraventriculare au urmatorul protocol terapeutic : se incepe cu manevre
vagale (masajul sinusului carotidian sau manevra Valsalva) .In prezenta suflurilor carotidiene este
contraindicat masajul sinusului carotidian, deoarece ruperea unei placi de aterom poate produce embolie
cerebrala si accident vascular.
• In flutter, scaderea ratei de raspuns ventricular duce la evidentierea activitatii atriale (undele de flutter
devin vizibile).
• Daca aritmia persista si nu este flutter, se va administra Adenozina 6mg IV rapid se va inregistra traseu
ECG .In caz de insucces a celor 6mg se va administra un bolus de 12mg adenozina care poate fi
repetat.Daca adenozina nu este eficienta si nu exista dovezi ca tahicardia ar putea fi un flutter, este indicata
administrarea unui blocant de canale de calciu (Verapamil 2,5-5mg IV, in 2 minute)
• TAXICARDIA CU COMPLEXE QRS INGUSTE SI RITM NEREGULAT
• Fibrilatia atriala
• Riscul de dezvoltare a trombilor intraatriali este direct proportional cu timpul
scurs de la debutul fibrilatiei atriale : pacientii cu fibrilatie atriala instalata de
mai mult de 48 de ore vor avea indicatie de conversie (electrica sau chimica)
doar dupa terapie anticoagulanta sau dupa ce echografia
transesofagiana confirma absenta trombilor intraatriali. Pentru controlul
frecventeioptiunile sunt urmatoarele: betablocant, digoxin, diltiazem,
magneziu sau combinatii ale acestora.
• Daca fibrilatia atriala este instalata de mai putin de 48 ore scopul terapiei va fi
controlul ritmului, prin administrare de Amiodarona (300mg IV, in 20-60 minute,
urmate de 900mg in 24 de ore.
• Conversia electrica este si ea o optiune terapeutica, rata ei de succes, de restabilire
a ritmului sinusal, fiind mai mare decât rata de succes a conversiei farmacologice.
Este indicata solicitarea consultului cardiologic pentru fibrilatia asociata cu
sindroamele de preexcitatie (WPW). Se evita utilizarea de adenozina, diltiazem,
verapamil sau digoxin la pacientii cu sindrom de preexcitatie sau cu flutter atrial
(aceste medicamente blocheaza conducerea atrioventriculara si cresc conducerea
pe calea accesorie)
• FIBRILATIA VENTRICULARA
• Aritmie ventriculara cu frecventa foarte rapida (>200
b/min), haotica, in timpul careia nu se pot asigura contractii
ventriculare coordonate eficiente.
• ESTE ECHIVALENTA CU STOPUL CARDIAC.
• DACA NU SE INCEP MASURILE DE RESUSCITARE
IMEDIAT
• DECESUL SURVINE IN 4-6 MIN.
• Este cea mai severa tulburare de ritm si cauza cea mai
frecventa a mortii subite prin cor
• Pacing-ul poate fi necesar in urmatoarele circumstante: risc de asistola, pacient instabil
hemodinamic si care nu raspunde la atropina.
• Tratamentul definitiv este pacing-ul transvenos.Pâna la mobilizarea echipei
specializate in pacing definitiv, starea hemodinamica poate fi ameliorata prin
urmatoarele metode:
• • pacing transcutan • perfuzie cu adrenalina, in doze de 2-10μg/minut Medicamentele
alternative care pot fi administrate intr-o bradicardie simptomatica: dopamina,
isoprenalina, teofilina. In cazul bradicardiei prin supradozare de betablocante sau
blocante de calciu se administreaza glucagon IV. Nu se administreaza atropina la
pacientii cu transplant de cord: produce paradoxal bloc AV de grad inalt si chiar
oprirea nodului sinoatrial.
• Pacing-ul transcutan este dureros si este necesara efectuarea analgeziei si sedarii
pacientului. In caz contrar exista riscul de lipsa de captura mecanica eficienta. Se va
verifica prezenta capturii mecanice si se va reevalua starea pacientului. Se va incerca
identificarea cauzei bradicardiei.
• MOARTEA SUBITA CARDIACA
• Moartea subita cardiaca este definita ca fiind decesul neasteptat care apare rapid, de
obicei, in decursul unei ore de la debutul simptomelor, la persoanele care anterior
pareau a fi sanatoase.Moartea subita cardiaca este una dintre cele mai frecvente cauze
de deces din Europa. Desi moartea subita cardiaca afecteaza mai ales persoanele in
vârsta, 15% dintre cazuri erau tineri asimptomatici anterior.
• De cele mai multe ori, moartea subita cardiaca poate fi explicata prin modificari
cardiovasculare.Bolile legate de genetica unor canale ionice cardiace sunt responsabile
pentru cel putin o treime din aceste decese, deoarece canalele de ioni sunt implicate in
stimularea si conducerea cardiaca, iar functionarea defectuoasa poate cauza aritmie
cardiaca, ce poate duce la fibrilatie ventriculara.
• CARDIODEFIBRILATORUL IMPLANTABIL
• ICD a fost proiectat initial pentru a preveni MSC la pacienti cu aritmii ventriculare
sustinute amenintatoare de viata. S-a demonstrat repede ca ICD-urile sunt eficiente in
cazul Tahicardiei Ventriculare si a Fibrilatiei Ventriculare.
• Introducere: Tulburarile de ritm care apar in perioada de peri-stop (peri-
arrest period) reprezinta complicatii binecunoscute ale afectiunilor cardiace.
Moartea subita cardiaca se numara printre cele mai frecvente cauze de deces.
• Discutii: Pentru toate aritmiile cu potential letal trebuie sa se administreze
oxigen, sa se obtina un acces venos, sa se realizeze un traseu ECG in 12
derivatii si sa se solicite cardiologul.
• Managementul terapeutic include: medicamente antiaritmice (Amiodarona,
Adenozina, Atropina, Verapamil, Digoxin, Sulfat de Magneziu), cardioversie
electrica , pacing cardiac, defibrilare.
• Concluzii: Bradicardia, blocurile atrioventriculare, tahiaritmiile si fibrilatia
ventriculara sunt aritmiile cu potential letal.

Rezumat