Cardiomiopatia restrictivă (RCM) este o tulburare rară la copii caracterizată prin umplere restrictivă și volum diastolic

redus al unuia sau ambelor ventriculi cu funcție sistolică normală sau aproape normală și grosime a peretelui. [1] Inima
este structurală normală, deși adesea sunt prezente anomalii histologice, în funcție de etiologia cardiomiopatiei
restrictive.

Cardiomiopatia restrictivă (RCM) este o formă de cardiomiopatie în care pereții inimii sunt rigizi (dar nu îngroși). [2] [3]
Astfel, inima este restricționată de la întindere și umplere cu sânge în mod corespunzător. Este cel mai puțin frecvent
dintre cele trei subtipuri originale de cardiomiopatie: hipertrofică, dilatată și restrictivă. [1]

RCM se poate manifesta ca o anomalie solitară, deși pot fi observate modele restrictive de umplere ale ventriculului
stâng la pacienții cu cardiomiopatie dilatată sau hipertrofică. Deoarece această boală este atât de rară, patogeneza ei,
istoria naturală și tratamentul nu sunt bine definite. Sindroamele asociate și afecțiunile non-cardiace includ
sclerodermia, amiloidoza, sarcoidoza, boala Gaucher, boala Hurler, bolile de depozitare a glicogenului, sindromul
hipereozinofilic și sindromul carcinoid.

Unii investigatori au împărțit RCM în următoarele subtipuri: (1) cardiomiopatie pur restrictivă, (2) cardiomiopatie
hipertrofică-restrictivă și (3) cardiomiopatie restrictivă ușor dilatată. [2]

Terapia pentru cardiomiopatia restrictivă idiopatică (RCM) este limitată la tratamentul simptomatic și este adesea
ineficientă în îmbunătățirea rezultatelor. Opțiunile chirurgicale sunt limitate la transplantul de inimă. Se recomandă un
stil de viață sănătos, deși există un risc crescut de deces brusc și de agravare a insuficienței cardiace, care, în general,
împiedică participarea sportivă competitivă.

Fiziopatologie
Fiziopatologia RCM este diversă. Această afecțiune poate fi asociată cu boli cum ar fi amiloidoza, hemosideroza,
hipereozinofilia și fibroelastoza endocardică; poate apare secundar radioterapiei și anumitor medicamente. Cu toate
acestea, acestea pot fi considerate boli separate, deoarece etiologia este cunoscută.

În RCM idiopatică reală, biopsia endomiocardică și rezultatele specimenelor patologice sunt de obicei anormale, deși
acestea nu pot fi diagnosticate pentru nici o singură boală. Constatările includ tulburarea miofibrilară, hipertrofia
miocitară și fibroza interstițială. Rezultatele morfologice includ mărirea atrială fără creșterea grosimii peretelui
ventricular sau dilatarea cavității ventriculare, absența infiltrației eozinofile și absența bolii pericardice. [2, 3]

Consecințele fiziologice ale RCM sunt mai uniforme decât cele ale diverselor sale etiologii. În mod obișnuit, există o
întrerupere bruscă prematură a umplerii ventriculare în diastolul timpuriu, determinând un pattern dip-și platou sau
rădăcină pătrată pe tracțiunile de presiune ventriculară. Prin urmare, umplerea ventriculară este limitată la diastolul
timpuriu. Aceasta se referă probabil la scăderea gradului de respectare a ventriculului și, în cele din urmă, la dezvoltarea
dilatării atriale. Caracteristicile tipice hemodinamice includ funcția sistolică normală și egalizarea presiunilor ventriculare
end-diastolice crescute.
Istoricul natural al RCM variază și este cel puțin parțial dependent de etiologie, dacă este identificat. Deoarece numărul
pacienților care au RCM subclinic este necunoscut, istoria naturală poate fi determinată numai atunci când simptomele
se dezvoltă. După apariția simptomelor, morbiditatea și mortalitatea sunt ridicate (vezi Prognozele și complicațiile).

etiologia

În cele mai multe cazuri pediatrice de RCM, etiologia este necunoscută. Factorii de risc sunt de asemenea necunoscuți.

RCM poate fi împărțită în două tipuri principale, miocardic și endomicardial. Tipul miocardic, la rândul său, poate fi în
continuare clasificat în 2 subtipuri, neinfiltrat și infiltrativ.

Formele miocardice noninfiltrative ale RCM includ următoarele:

 Idiopatică (cea mai comună etiologie a RCM la copii)

 familial
 Transplant post-cardiac
 Cardiomiopatie diabetică cu o componentă restrictivă

Infiltrative cauzele miocardice ale RCM includ următoarele:

 Amiloidoza (cea mai frecventă cauză a RCM la adulții din afara tropicilor) [4]
 sarcoidoza
 Hemocromatoza
 Lizozomale boli de stocare, cum ar fi boala Gaucher, boala Hurler, și boala Fabry

Cauzele endomiocardice ale RCM includ următoarele:

Fibroza endomiocardică (CEM, cea mai frecventă cauză de cardiomiopatie restrictivă la adulți și copii în anumite zone
tropicale din Africa, Asia și America de Sud) [5]

 Sindromul hipereozinofilic (cunoscut și ca endocardită Loeffler)

 Boala cardiacă carcinoidă
 Metastaze de cancer
 Pseudoxantom elastic
 Anumite medicamente, inclusiv antracicline și metizergide
 Radiația mediastinală

Majoritatea cazurilor de RCM (inclusiv cele idiopatice) nu sunt cunoscute ca moștenite, deși au existat rapoarte despre
familiile în care mai mulți membri sunt afectați de o combinație de cardiomiopatii hipertrofice și restrictive. [6] În plus,
unele afecțiuni infiltrative moștenite pot provoca cardiomiopatie restrictivă. Acestea includ boala Fabry (recesivă legată
de X), boala Gaucher (recesivă autosomală), bolile de depozitare a glicogenului și hemocromatoza recesivă autozomală.
S-au înregistrat progrese semnificative în definirea cauzelor genetice ale RCM. Aceste cauze includ mutații în
următoarele gene: troponina I, troponina T, actina alfa-cardiacă, miozina, proteina C legată de miozină, filamin-C și
desmina. [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16] Mutațiile genetice au fost de asemenea identificate în mai multe boli
asociate cu RCM, incluzând A / C laminat în distrofia musculară Emery-Dreifuss, transthyretin în amiloidoză, și RSK2 în
sindromul Coffin-Lowry. [17,18,19]

Epidemiologie

Deși prevalența exactă nu este cunoscută, RCM este cardiomiopatia cea mai puțin frecventă și reprezintă aproximativ 2-
5% din cardiomiopatiile pediatrice în Statele Unite. [20, 21, 22] Rapoartele din Europa și Australia sugerează o
infracțiune similară la nivel internațional. [23, 24] Cu toate acestea, în zonele tropicale din Africa, Asia și America de Sud,
unde fibroza endomiocardică este endemică, prevalența poate fi mult mai mare. [25, 26]

RCM idiopatic a fost descris la copii de toate vârstele. Unele studii sugerează că RCM idiopatic poate fi ceva mai frecvent
la fete decât la băieți. [27, 28] Nu se cunoaște o predilecție rasială.

Prognoză

Prognosticul RCM poate fi foarte slab la copii. Pacienții sunt expuși riscului pentru diverse complicații acute și cronice
care necesită o monitorizare atentă. Cei care necesită în cele din urmă transplantul de inimă înainte de apariția
hipertensiunii pulmonare severe ireversibile au un prognostic rezonabil după transplant, comparabil cu cele cu alte tipuri
de cardiomiopatie.

Mortalitatea la copii cu RCM idiopatic este mare, în special în absența transplantului cardiac. Ratele au fost raportate a fi
la fel de mare ca 63% în termen de 3 ani de la diagnostic și 75% în termen de 6 ani de la diagnostic. [20] Intervalul de
supraviețuire actuar este de 44-50% la 1-2 ani după prezentare. [20, 28] Aceasta scade la 29-39% la 3-5 ani după
prezentare. [22, 2

Motivele pentru trimiterea în cardiomiopatie restrictivă (RCM) includ următoarele:

 Radiografii anormale la nivelul toracelui în timpul unei boli respiratorii

 Constatări fizice anormale (a se vedea Examenul fizic)
 Sincopă
 Istoria familială pozitivă
 Edem periferic
 ascita
 Oboseală generală și slăbiciune
 Antecedente tipice de insuficiență cardiacă congestivă
 Simptome respiratorii, inclusiv dispnee în efort sau în repaus, dispnee paroxistică nocturnă și ortopnee
Examinare fizică

Rezultatele examinărilor fizice reflectă de obicei gradul de congestie a disfuncției diastolice a ventriculului afectat și
gradul de scădere a debitului cardiac scăzut. La pacienții care sunt doar ușor afectați, constatările pot fi normale. Cu
toate acestea, pacienții cu RCM ventricular stâng semnificativ au congestie pulmonară venoasă cu tahipnee. Pacienții
mai în vârstă din această categorie prezintă ocazional raliuri.

Murmururile și ritmurile de galop sunt comune. S2 poate deveni mai proeminent cu dezvoltarea hipertensiunii
pulmonare secundare. Dovezile privind congestia din partea dreaptă (manifestată ca hepatomegalie, disfuncție venoasă
jugulară sau ambele) sunt de obicei prezente, fie din cauza RCM din partea dreaptă, fie ca o congestie secundară din
RCM din stânga. Uneori, pulsul venos jugular nu reușește să cadă în timpul inspirației și poate să crească (semnul
Kussmaul).

În forme mai severe, pacienții pot prezenta edeme periferice sau ascite și insuficiență cardiacă congestivă sinceră.

Aritmiile pot apărea la RCM, incluzând fibrilația atrială, flutterul și tahicardia ventriculară. În unele forme infiltrative ale
RCM, blocul cardiac complet poate fi, de asemenea, prezent. [29

complicaţiile
Complicațiile include înrăutățirea insuficienței cardiace congestive, aritmia (Preventiv moartea subită), hipertensiunea
pulmonară și tromboembolismul.

Dacă RCM are ca rezultat o insuficiență Prevent Preventive avansată, leziunile organelor finale pot rezulta din scăderea
puterii cardiace.

Se pot produce aritmii, atriale și ventriculare.

Hipertensiunea pulmonară este mai răspândită în acest tip de cardiomiopatie decât în cardiomiopatia dilatată sau
hipertrofică. Pacienții trebuie atent monitorizați, deoarece intervenția terapeutică principală pentru RCM (transplantul
cardiac) este, în general, PreventivePate odată ce apare hipertensiunea pulmonară ireversibilă.

Incidența complicațiilor tromboembolice este Preventive de mare încât mulți investigatori au recomandat ca măsură
Preventive anticoagularea cu warfarină sau cu agenți antiplachetari (de exemplu, aspirina). [20]
Considerații diagnostice
Diagnosticul diferențial principal pentru cardiomiopatie restrictivă (RCM) este pericardita constrictivă (CP).
Diferențierea celor două condiții poate fi dificilă, în special la copiii care au primit medicamente antracicline și radiații
toracice ca terapie de cancer. Cateterizarea cardiacă și ecocardiografia Doppler pot, în general, să facă distincția între
RCM și CP, deși ambele sunt caracterizate prin umplere ventriculară diastolică anormală și presiuni diastolice
endometrice ridicate. [30] Imagistica prin rezonanță magnetică cardiacă poate fi, de asemenea, utilă dacă sunt prezente
stigmate ale bolii pericardice constrictive.

În general, studiile de laborator nu contribuie la diagnosticarea cardiomiopatiei restrictive (RCM). Ecocardiografia este
adesea diagnosticată și este foarte utilă pentru a distinge RCM de pericardita constrictivă (CP);

Tomografia cardiacă computerizată (CT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) poate fi de asemenea un
adjuvant util în acest sens. Cateterizarea cardiacă este indicată în general pentru a evalua hemodinamica.
Electrocardiografia (ECG) prezintă de obicei anomalii. Biopsia endomiocardică poate dezvălui o cauză specifică, dar pare
a fi mult mai utilă la adulți decât la copii.

Ecocardiografia

Ecocardiografia este adesea diagnosticarea RCM. Rezultatele includ, de obicei, mărirea atrială marcată cu dimensiunile
end-diastolice ale ventriculului stâng normal (a se vedea imaginea de mai jos). Hipertrofia ventriculară și disfuncția
ventriculară atrioventriculară pot fi, de asemenea, prezente. S-au descris, de asemenea, trombi atriali și durata inversă a
fluxului atrial al venei pulmonare care depășește durata de undă mitrală.

Vizualizarea ecocardiografică în 4 camere a unui copil cu cardiomiopatie restrictivă, care demonstrează marirea
caracteristică a atriului drept (RA) și a atriumului stâng (LA), care sunt mai mari decât stânga

Ecocardiografia poate fi foarte utilă pentru a distinge RCM de CP. [31, 32] De exemplu, la pacienții cu RCM se observă
dovezi ecocardiografice privind variația respiratorie minimă în semnalele de intrare ventriculare Doppler; în comparație,
variația respiratorie semnificativă este observată la pacienții cu CP. [33] Prelungirea raportului sistol-diastol se observă la
RCM pediatric, deși această anomalie se regăsește și la copiii cu cardiomiopatie dilatativă. Inversarea mid-diastolică a
curgerii prin supapele mitrale și tricuspidă este, de asemenea, mai frecventă în RCM.
Din păcate, constatările ecocardiografice Doppler arată încă o suprapunere între RCM și CP. Ecocardiografia poate
prezenta un pericardiu îngroșat la pacienții cu CP.

Electrocardiografie

ECG prezintă, de obicei, dovezi privind mărirea atrială și modificările valurilor ST-T. Infecțiile pot avea modificări de
tensiune scăzută. Poate fi prezentă o aritmie (de exemplu, fibrilația atrială). Familiar RCM poate fi asociat cu bloc
atrioventricular.

Din cauza riscului de deteriorare bruscă și de deces, unii anchetatori recomandă monitorizarea ECG serioasă și Holter să
respecte pentru evidențierea ischemiei și a aritmiei. [34]

Cateterizarea cardiacă

Presiunea arterială pulmonară este de obicei ridicată. Presiunile ventriculare stângi și ventriculare stângi sunt ridicate,
iar cele două presiuni diastolice endometrice sunt în general discordante, presiunea diastolică endometrică a
ventriculului stâng fiind, de obicei, semnificativ mai mare (> 5 mm Hg) decât presiunea diastolică end-ventriculară.

Indicele zonei sistolice, care utilizează raportul dintre intervalul de presiune sistolică ventriculară de la dreapta la stânga
în timpul inspirației și expirării, măsurat în timpul cateterării cardiace, a fost, de asemenea, propus ca mijloc de
diferențiere între RCM și CP. [35]

La radiografia pieptului, dimensiunea inimii este de obicei crescută, adesea cu evidențierea măririi atriale la dreapta
sau la stânga. Congestia venoasă pulmonară este adesea evidentă.

Tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) pot fi utile pentru evaluarea grosimii
pericardice la pacienții pentru care CP se află în diagnosticul diferențial

Analiza țesuturilor și constatările histologice

Biopsia endomiocardică poate dezvălui o cauză specifică, dar pare a fi mult mai utilă la adulți decât la copii. Astfel,
indicațiile trebuie să fie individualizate și echilibrate cu riscurile procedurii. [36] Au fost propuse orientări pentru rolul
biopsiei endomiocardice în tratamentul bolilor cardiovasculare. [37]

Rezultatele obținute prin biopsie sau autopsie sunt de obicei anormale, dar nu sunt neapărat diagnostice. Au fost găsite
grade diferite de hipertrofie a miocitului, fibroză interstițială, miocitoliză și scleroză endocardică. La acei pacienți (de
obicei adulți) cu cauză infiltrativă, cum ar fi amiloidoza, pot fi diagnosticate rezultatele biopsiei.
Terapia pentru cardiomiopatia 8ompetitive idiopatică (RCM) este limitată la tratamentul 8ompetitive și este adesea
ineficientă în îmbunătățirea rezultatelor. Aritmiile secundare, atunci când apar, pot necesita terapii farmacologice și /
sau legate de Pompetitive care, în general, necesită o evaluare de către un electrophysiologist. Opțiunile chirurgicale la
copii cu RCM se limitează la transplantul de inimă. Rezultatele transplantului cardiac sunt, în general, destul de bune, dar
Pompet de gradul de hipertensiune pulmonară și complicațiile postoperatorii rezultate. [38]

Se recomandă o dietă Pompet. Gradul de anomalie hemodinamică și riscul de deces subită sunt semnificative, iar pacienții
trebuie să fie restricționați de atletismul Pompetitive, în ciuda unei puține date despre subiect. [39]

Terapie farmacologică
Diureticele reduc congestia venelor pulmonare sau sistemice; totuși, unii pacienți pot necesita presiuni mari de umplere
ventriculare pentru a menține producția cardiacă și se pot simți mai rău după diureză.

Digoxinul nu sa dovedit a fi benefic în funcție de funcția sistolică normală și trebuie utilizat cu prudență.

Anticoagularea trebuie luată în considerare din cauza riscului semnificativ de complicații tromboembolice. [28, 40, 3]
Dacă sunt aleși, medicamentele anticoagulante trebuie administrate cu atenție, cu supravegherea atentă a parametrilor
de coagulare. Unii cardiologi pediatrici preferă dozele de aspirină inhibitoare a trombocitelor, deoarece nu este necesară
monitorizarea extensivă a parametrilor de coagulare.

Studiile pediatrice anterioare au sugerat că inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (ACEI) pot reduce în mod
acut tensiunea arterială sistemică fără creșterea producției cardiace; prin urmare, ar trebui probabil evitate. [41]
Antagoniștii receptorilor vasopresinici orali pot fi de ajutor în cazurile selectate. [42]

Studiile experimentale la șoareci sugerează că catechina (epigallocatechin-3-galatul) poate inversa disfuncția diastolică
asociată cu cardiomiopatia restrictivă [43], care poate avea promisiuni pentru viitor. Studiile clinice pentru a testa
această ipoteză sunt justificate.

Transplantul cardiac

Copiii cu CRM trebuie considerați devreme pentru transplantul de inimă, în special dacă sunt simptomatici sau au dovezi
de hipertensiune pulmonară. Copiii cu RCM prezintă un risc mai mare pentru dezvoltarea hipertensiunii pulmonare
decât copiii cu cardiomiopatie dilatativă sau hipertrofică și, prin urmare, trebuie monitorizați atent pentru progresia
hipertensiunii pulmonare. [44]

Printre cele mai mari provocări din managementul RCM pediatric se numără stratificarea riscurilor și decizia privind
momentul în care pacientul trebuie să fie înscris pentru transplantul de inimă. Unii susțin evaluarea imediată a
transplantului și listarea după diagnosticarea RCM. [45] Cu toate acestea, pacienții cu rezistență vasculară pulmonară
normală sau doar ușoară, pot rămâne stabili de ani de zile și nu pot necesita listare urgentă pentru transplantul de
inimă.

Într-o serie, supraviețuirea mai lungă de la diagnostic a fost corelată cu ratele de radiație atrială la stânga inferioară prin
ecocardiografie și presiuni cardiace mai mici de umplere prin cateterizare cardiacă. [22]

Tehnicile standard pentru transplantul de inimă sunt utilizate la copii cu RCM. Rezultatele sunt în general bune. La cei cu
dovezi pre-transplant de hipertensiune pulmonară, trebuie acordată o atenție deosebită monitorizării și tratării acestei
complicații. [46, 47, 48] Sildenafilul poate fi benefic în a ajuta la administrarea hipertensiunii pulmonare postoperatorii,
chiar și la acei pacienți care necesită transplant de inimă heterotopică. [49]

Unii pacienți pot necesita astfel de tratamente, cum ar fi niveluri ridicate de oxigen inspirat sau hiperventilație.
Vazodilatatoarele pulmonare, cum ar fi prostaciclina, nitroprusidul de sodiu și oxidul de azot, au fost toate folosite cu un
succes în această situație. În cazuri extreme, poate fi necesară asistența mecanică circulatorie (de exemplu, oxigenarea
membranei extracorporale [ECMO]). Dilatarea balonului static [50] după puncția transseptală poate deveni necesară
pentru a decomprima atriul stâng și pentru a reduce hipertensiunea pulmonară. [51]

Dispozitivele de asistare a ventriculului (VAD) pot fi utilizate ca o punte de transplantare. [52, 53] Cu toate acestea,
mărimea ventriculului stâng poate provoca probleme; în astfel de situații, canulările atriale la stânga pot fi mai sigure la
copii. [54]

Rezumatul medicamentelor
Terapia pentru cardiomiopatia restrictivă idiopatică (RCM) este limitată la tratamentul simptomatic și este adesea
ineficientă în îmbunătățirea rezultatelor.

Agenți diuretici

Rezumatul clasei

Agenții diuretici promovează excreția apei și a electroliților prin rinichi. Tratamentul cu diuretice poate îmbunătăți
simptomele congestiei venoase. Cu toate acestea, acești agenți trebuie utilizați cu prudență, deoarece unii pacienți
necesită presiuni mari de umplere venoasă pentru a menține o ieșire cardiacă adecvată.

Furosemid (Lasix)
Furosemidul este un diuretic cu buclă care blochează transportorul de sodiu-clorură de potasiu și funcționează în
principal pe un membru ascendent gros al bucșei lui Henle. De asemenea, inhibă absorbția de sodiu și de clor din tubulii
proximali și distal.

Clorotiazidă (Diuril)

Vizualizați informațiile complete despre droguri

Clorotiazida este un diuretic tiazidic care blochează transportorul electroneutral de clorură de sodiu.

Metolazona (Zaroxolil)

Vizualizați informațiile complete despre droguri

Metolazona este un diuretic chinazolină cu proprietăți similare cu cele ale diureticelor tiazidice. Inhibă resorbția sodică la
locul de diluție corticală și tubulul convoluționat proximal.

Spironolactona (Aldactone)

Spironolactona este un antagonist al aldosteronului care economisește potasiu. Ea concurează cu aldosteron pentru
locurile receptorilor din tubulii renați distal, crescând excreția de apă, păstrând în același timp ionii de potasiu și
hidrogen.

anticoagulantă

Rezumatul clasei
Unii autori susțin folosirea anticoagulantelor, a agenților antiagregante sau a ambilor la copiii cu RCM datorită incidenței
ridicate a incidenței evenimentelor tromboembolice în mai multe serii de cazuri mici. Dacă sunt aleși, medicamentele
anticoagulante trebuie administrate cu atenție, cu supravegherea atentă a parametrilor de coagulare.

heparina

Heparina mărește activitatea antitrombinei III și previne transformarea fibrinogenului în fibrină. Nu se lizează în mod
activ, dar este capabil să inhibe trombogeneza în continuare. Împiedică reumplerea cheagului după fibrinoliză spontană.

Warfarin (Coumadin)

Warfarina interferează cu sinteza hepatică a factorilor de coagulare dependenți de vitamina K. Este utilizat pentru
profilaxia și tratamentul trombozei venoase, embolismului pulmonar și tulburărilor tromboembolice.

Enoxaparina (Lovenox)
Enoxaparina este o heparină cu greutate moleculară scăzută care diferă de heparina nefracționată prin faptul că are un
raport mai mare de antifactor Xa cu antifactorul IIa.

Agent antiplachetar

Dozele mici de aspirină sunt inhibitorul de agregare a plachetelor predominant utilizat la copii, deși sunt disponibile
numai date comparative limitate privind dozele eficiente antiplachetare la copii și adolescenți.

Aspirina (Bayer Aspirin Extra Strength, Ecotrin, Aspercin)

Aspirina este un inhibitor mai puternic al sintezei prostaglandinelor și al agregării plachetare decât alți derivați ai acidului
salicilic. Gruparea acetil este responsabilă pentru inactivarea ciclooxigenazei prin acetilare. Aspirina inhibă ireversibil
agregarea plachetară prin inhibarea ciclooxigenazei plachetare. Aceasta, la rândul său, inhibă conversia acidului
arahidonic la prostaglandina I2 (un vasodilatator puternic și inhibitor al activării plachetare) și tromboxan A2 (un
vasoconstrictor puternic și agregat de trombocite). Inhibarea plachetelor durează durata de viață a celulei (aproximativ
10 zile).

Aspirina poate fi utilizată în doze mici pentru a inhiba agregarea plachetară și pentru a îmbunătăți complicațiile stasisului
venos și trombozei.