Sunteți pe pagina 1din 39

TULBURĂRI CIRCULATORII

H I P ERE M I A

HIPEREMIE ACTIVĂ: Creşterea masei de sânge în arteriole şi capilare; interesează numai un teritoriu limitat al
organismului

Fiziologică : Efortul muscular, mucoasa gastrică în perioada digestiei ;


Stări neurovegetative – stările emotive ;
Datorată predominenţei stimulului neurovegetativ vasodilatator .

Patologică : Factori fizici : radiaţii, lovire, frecare, frig, căldură;


Factori chimici : alcool;
Factori biologici endo/exogeni ;
Datorată relaxării musculaturii din peretele arterial(creşterea stimulului vasodilatator / paraliziei celui
vasoconstrictor)

Macroscopic: ERITEM - Culoarea roşie vie a ţesutului/teritoriului afectat


Microscopic: Capilare dilatate, pline cu hematii bine colorate, individualizate.
HIPEREMIA ACTIVĂ ACUTĂ: reversibilă;
- inflamaţii : hiperemia faringiană în angine;
- eritemul cutanat în arsuri ;
- hiperemie conjunctivală în boli infecţioase.

HIPEREMIA ACTIVĂ CRONICĂ: EDEM - TUMEFIERE LOCO - REGIONALĂ

HIPEREMIA PASIVĂ - STAZA SANGUINĂ: Creşterea masei sanguine în vene şi capilare datorată încetinirii
şi/sau reducerii cantitative a fluxului sanguin venos în condiţiile unei circulaţii arteriale normale.

Poate fi: locala, regionala, generalizata

Locală: interesează un organ/teritoriu limitat


• obstacol în circulaţia de întoarcere:
- procese patologice proprii ale vasului – tromboze, flebite;
• - compresiuni extrinseci – tumori, cicatrici retractile, ptoze, apart gipsat, pansamente
compresive, etc.; intensitatea depinde de gradul de dezvoltare /integritate al circulaţiei venoase locale.

Regională: Afectează un teritoriu mai întins;


Cauze :
• procese patologice proprii venelor mari cu efect obstructiv – tromboflebita v. cave superioare;
• compresiuni – tumori, anevrisme aortice, mediastinite, pleurezii, etc.;
• dezorganizarea circulaţiei locale - ciroză hepatică -stază portă;
• neuroparalitică – hemiplegii/paraplegii, prin suprimare contracţiei musculare + tulburări
vasculare neurovegetative în teritoriul paralizat.

Generalizată: Insuficienţa cardiacă decompensată

CARACTERE MORFOLOGICE ALE STAZEI


macroscopice

ACUTE: 1. Culoare roşie – vânătă = CIANOZĂ (creşte cantitatea de sânge venos/hemoglobină redusă);
2. Volum şi greutate crescute;
3. Edem variabil .

CRONICE: 1. Culoare cianotică;


2.Volum şi greutate crescute;
3.Edem constant;
4.Sufuziuni hemoragice;
5.Fibroză;
6.Circulaţie venoasă colaterală

microscopice

ACUTE: 1. Venule/capilare dilatate, pline cu hematii alipite cu colorabilitate inegală (datorită anoxiei);
2. Perivascular :
- edem;
- hematii extravazate (eritrodiapedeză).
(anoxia – creşterea permeabilităţi vasculare)

CRONICE: 1. Venule/capilare dilatate;


2. Leziuni ale pereţilor capilari (anoxie);
3. Microhemoragii, fagocitoza eritrocitelor de către macrophage, hemoliză, depuneri de hemosiderină (reacţia
Perls)
4. Leziuni distrofice;
5. Scleroză locală (edem cr. + distrofia).

PLĂMÂNUL DE STAZĂ
Apare în afecţiunile cordului stâng, care determină creşterea presiunii în atriul stâng şi venele pulmonare -
PLĂMÂN CARDIAC

STAZA ACUTĂ
macroscopie
Volum & greutate crescute
Culoare cianotică
Crepitaţii alveolare diminuate
La secţionare se scurge o cant. mare de sânge venos + lichid de edem

microscopie
Capilare dilatate pline de hematii alipite
În unele alveole – lichid de edem + rare celule alveolare + hematii
INFARCTUL MIOCARDIC AL VS:
STAZA PULM. ACUTĂ => EDEM PULM. ACUT
PLĂMÂNUL UMED

PLĂMÂNUL DE STAZĂ
CRONICĂ
Se constituie în orice situaţie care determină o scădere cronică a debitului VS.
Tipic în STENOZA MITRALĂ

macroscopie
Volum & greutate crescute
Culoare cianotică cu zone brune de consistenţă crescută = induraţie brună
Crepitaţii alveolare reduse
La secţionare se scurge sânge venos abundent + lichid de edem
Ţesutul pulmonar prezintă zone hipoaerate

microscopie
Venule/capilare dilatate, sinuoase, dilataţii anevrismale, pline cu hematii
Septurile alveolare/interalveolare îngroşate prin scleroză difuză cu depuneri importante de hemosiderină
Alveole – lichid de edem + hematii + numeroase cel. alveolare + macrofage
Celule cardiace – macrofage de talie mare,
2-3 nuclei, citoplasmă abundentă conţinând granule de hemosiderină de culoare gălbui - cafenie
Bronhiile – capilare dilatate + lez. distrofice ale cel. epitel. + scleroză peribronşică
FICATUL DE STAZĂ

Insuficienţa cordului drept


Obstrucţia v. cave inferioare sau a vv. hepatice

macroscopie
Volum & greutate crescute
Suprafaţa netedă, capsula destinsă, subţire, transparentă – se vede culoarea cianotică a parenchimului
Marginea anterioară rotunjită
Secţionare – se scurge o cantitate mare de sânge venos
Desen lobular accentuat - f. pestriţ = f. muscad (datorat stazei V.C.L.)
Ficat în cocardă – centrul – cianotic, mediolobular – gălbui, periferie - brun
Staza avansată – fibroză – ciroză cardiacă

microscopie
STAZA INCIPIENTĂ
V.C.L. + capilarele din jur – dilatate, pline de hematii. Cordoanele hepatice din zona centrală atrofiate prin
compresie
FICAT ÎN COCARDĂ
Stază mai accentuată
Hepatocitele din zona centrală – atrofiate prin compresie + leziuni distrofice reduse (prin hipoxie)
Hepatocitele din zona mediolobulară(cele mai sensibile la hipoxie) – steatoză
Hepatocitele periferice (cu aport de O2 asigurat) – apar normale /procese de regenerare

STAZA AVANSATĂ
Hepatocitele din zona centrală & mediolobulară – lez. atrofice / distrofice severe necroză (necroză
centrală hemoragică)
Hepatocitele persistă doar în jurul spaţiilor porte => ficat intervertit
STAZA CRONICĂ – proces de scleroză difuză => ciroză hepatică cardiacă

RINICHIUL DE STAZĂ

Staza generalizată de origine cardiacă - Afectare renală bilaterală

macroscopie
Volum & greutate crescute
Suprafaţa netedă
Capsula destinsă, transparentă,
se decapsulează uşor
Parenchim cianotic,
consistenţă elastică,
friabilitate crescută
Secţiune : corticala – roşie-vişinie, cu picheteuri intens colorate (glomerulii cu stază)
Venele – dungi fine roşii - negricioase

microscopie
Capilarele glomerulare şi peritubulare - dilatate, pline de hematii
Interstiţiu - edem, microhemoragii
Epiteliul tubular – leziuni distrofice hidro-protidice (prin hipoxie)

SPLINA DE STAZĂ

Staza generalizată de origine cardiacă - Staza regională de origine portală

macroscopie
Volum & greutate - crescute -
> 500 g
(N = 150 –250 g)
Suprafaţa netedă, capsulă transparentă, în tensiune
Secţionare – se scurge sânge venos în cantitate mare
Fibroză difuză, cu reducerea pulpei albe

microscopie
Sinusoide dilatate
Hemoragii + / - depuneri de hemosiderină
În timp : - fibroză difuză a parenchimului
- sinusoidele – aspecte fibroangiomatoase

EVOLUŢIA STAZEI

Staza acută – fără sechele

Staza cronică
Retrocedează : cianoza, edemul, tumefacţia
Persistă : scleroza, hemosiderina

CONSECINŢELE STAZEI : Condiţie favorizantă pentru tromboze; Susceptibilitate crescută la infecţii (mai ales
plămânul); Scleroză

ISCHEMIA
Reprezintă scăderea până la suprimare a circulaţiei arteriale într-un organ sau o regiune anatomică.

Cauze morfologice
1. Tulburări circulatorii – embolia, tromboza
2. Boli degenerative şi inflamatorii arteriale – arterite, ateroscleroza, arterioscleroza
3. Invazie neoplazică a peretelui arterial
4. Compresiuni externe ale peretelui arterial – tumori, aparat gipsat
Cauze funcţionale
1. Spasmul arterial – angiopatia Raynaud, rinichiul de şoc
2. Hipotensiunea arterială – mai ales pe circulaţia cerebrală
Caracteristici
1. Funcţie de gradul de obstrucţie – totală sau parţială
2. Funcţie de modul de instalare – acută sau progresivă
3. Funcţie de durată – temporară sau persistentă
Consecinţele ischemiei depind de:
1. Modul de instalare
2. Tipul circulaţiei
3. Durata tulburărilor circulatorii
4. Gradul de sensibilitate al ţesuturilor la anoxie
Ischemia acută, arterială, persistentă => infarct/gangrenă; 4-5 min SNC; 15-20min miocardul
Ischemia progresivă, parţială => leziuni degenerative; atrofie parenchimatoasă; scleroză
Ex: atrofie şi scleroză renală - nefroangioscleroză
LEZIUNI CELULARE ŞI NECROZE
4 sisteme intracelulare sunt în particular vulnerabile:
1. menţinerea integrităţii membranelor celulare=> Homeostazia ionică/osmotică a celulei/organitelor
2. respiraţia aerobă – fosforilarea oxidativă & producţia de ATP
3. sinteza de enzime şi proteine structurale
4. integritatea aparatului genetic
MECANIME DE AGRESIUNE CELULARĂ
1. O2 ŞI RADICALII LIBERI DERIVAŢI
2. ACUMULAREA DE Ca++ INTRACELULAR ŞI PIERDERA HOMEOSTAZIEI Ca
3. DEPLEŢIA DE ATP
4. DEFECTE ÎN PERMEABILITATEA MEMBRANELOR
TROMBOZA
• Proces de coagulare a sângelui în sistemul cardiovascular închis

Trombusul – rezultatul unui proces complex care implică interacţiunea dintre:


• peretele vascular
• trombocite
• proteinele plasmatice ale coagulării
Rolul endoteliului în procesele de tromboză
Factori antitrombotici
I. Factori care leagă şi inhibă trombina
1. Trombomodulina – proteină pe suprafaţa cel. endoteliale care se combină cu trombina şi activează
Pr.C
Pr.C – proteină plasmatică dependentă de vit.K cu rol antitrombotic prin inactivarea fact. V şi VIII
ai coagulării.
2. Pr. S – sintetizată de endoteliu, cofactor al Pr.C
3. Molecule heparin-like – prezente pe suprafaţa endotelială, care accelerează efectele antitrombinei III
(care inactivează trombina şi fact. IX, X, XI, XII)
II. Inhibiţia agregării plachetare
1. ADP-aze – transformă ADP-ul eliberat de trombocite înproduşi inact
2. Prostaciclina (PGI2) – puternic antiagregant plachetar şi vasodilatator
3. Oxidul nitric –NO – generat prin transformarea enzimatică a L-argininei
III. Factori fibrinolitici
1. Activatorul tisular de plasminogen (tPA – tissue plasminogen activator)

Sistemul plasminogen – plasmină


• Determină fragmentarea şi oprirea polimerizării fibrinei
Activatorii de plasminogen – realizează conversia proteolitică a plasminogenului în plasmină
1. Urokinază – like (u-PA) – plasmă şi ţesuturi
2. t - PA – celulele endoteliale
3. Produşi bacterieni - streptokinază

Rolul endoteliului în procesele de tromboză


• Factori protrombotici
• I. Factori ai coagulării
• 1. Tromboplastina – factor tisular care activează calea extrinsecă a coagulării.
• IL-1, TNF, endotoxine – stimulează producerea de tromboplastină endotelială cu
posibilitatea apariţiei trombozelor (tromboflebite migratorii – semnul Trousseau).
• II. Factori de agregare şi adeziune plachetară
• 1. Factorul von Willebrand – cofactor necesar aderarea plachetelor la colagenul subendotelial.
• 2. Factorul activator plachetar – PAF
• III. Inhibitori ai fibrinolizei
• 1. Inhibitor al activatorului de plasminogen – t-PA inhibitor

Rolul trombocitelor în procesele de tromboză


• Activarea plachetară
1. Aderarea trombocitelor la structurile subendoteliale
Necesită prezenţa factorului von Willebrand care formează o punte moleculară între receptorii glicoproteici Tr.(mai
ales GpIb) şi colagenul fibrilar.
Apar modificări de formă datorate microfilamentelor de actomiozină şi structurilor microtubulare.
2. Secreţia de factori proagreganţi
• granulele alpha – fibrinogen, fibronectină, factori de creştere plachetară, factorul 4 plachetar(de
legare a heparinei)
• corpii denşi – ADP, Ca++, histamină, epinefrină, serotonină
• Expunerea pe suprafaţa Tr. a unui complex fosfolipidic – Factorul 3 plachetar
3. Agregarea plachetară
• Interaderenţa plachetară
• ADP
• Tromboxanul A2 – puternic vasoconstrictor
• Rezultă o masă plachetară compactă metamorfoza vâscoasă.
• Interacţiunea dintre receptorii glicoproteici de la nivelul membranei plachetare şi fibrinogenul
plasmatic sau plachetar.
• Tumefierea, alterarea şi pierderea progresivă a organitelor.
• Agregatul iniţial se transformă într-o masă vâscoasă, neomogenă, granulară care reprezintă
trombul primar.
• Conglomeratele plachetare atrag leucocitele circulante care se alipesc la suprafaţa lor. Apar
striuri albe formate din leucocite şi plachete – liniile Zahn.
MORFOLOGIA TROMBOZEI
Localizare
Tr. venoasă (flebotromboza) – cea mai frecventă
- 90% apar în vv. membrelor inferioare de obicei legate de un teren varicos
- vv. hemoroidale, mezenterice, v. portă
- copii – tromboza sinusurilor venoase intracraniene.
Tr. arterială – a. coronare, cerebrale, renale, mezenterice, membrelor inf., aortă
Tr. cardiacă – localizare - valvulară – vegetaţii – endocarditele infecţioase
- murală – IM, aritmii, anevrisme
Macroscopic – Tr. este aderent la peretele vascular/cardiac, uscat, mat, friabil, cu suprafaţa rugoasă.
Dg. diferenţial cu cheagul cruoric care apare prin implicarea numai a cascadei coagulării. Neaderent, umed, neted,
elastic.
Apare când sângele este extras din vas – in vitro.
Acumulările de sânge extravasculare – hematoame.
In interiorul sistemului CV după moarte.

După caracterele morfologice se deosebesc:


Trombul alb – format din plachete, leucocite, fibrină
Trombul roşu – întodeauna recent; reţea laxă de fibrină cu eritrocite şi rare leucocite
Trombul mixt – stratificat. Cap – culoare albicioasă sau pestriţă – zona de inserţie puternic aderentă la peretele
vasului, corp –zone albicioase şi roşii succesive – aderent la perete, coadă – culoare roşie, liberă
Trombul hialin – culoare alb-gălbuie datorată alterării tuturor componentelor

Trombi venoşi – roşii sau stratificaţi, posibil dimensiuni mari


Trombi arteriali – mai frecvent albi sau stratificaţi
Tromboze arteriolo-capilare – trombi hialini
Trombul – recent – roşu, alb, mixt
- vechi – mixt sau organizat conjunctiv
Trombul – obliterant / parietal
Trombul – septic / aseptic

Evoluţia trombilor
Dezintegrare, resorbţie
1. Mecanisme fibrinolitice – activarea plasminogenului
2. Enzimele leucocitare
Apar lacune în masa trombului cu posibilitatea detaşării de fragmente => trombemboli

EMBOLIA

EMBOL – material solid, lichid, gazos, vehiculat de sângele circulant, la distanţă de punctul său de origine.

EMBOLISM - ocluzia parţială / completă a unui vas printr-un embol


90 – 99 % din emboli sunt fragmente de trombi
Forme rare de emboli:
• Fragmente de os şi/sau măduvă osoasă
• Resturi ateromatoase (plăci de aterom rupte)
• Picături de grăsime
• Agregate de celule neoplazice
• Bule de gaz (aer, azot)

Cea mai frecventă formă de embolism este trombembolismul


TROMBEMBOLISM PULMONAR
TROMBOEMBOLISM SISTEMIC
Embol :
• Septic
• Aseptic
EMBOLISMUL PULMONAR
• Ocluzia unei artere pulmonare sau a unui ram de mărime medie este cel mai frecvent de origine
embolică .
• Ocluzia trombotică a arterelor pulmonare este neobijnuită.

Incidenţa EP (necropsii) : Serv. medicală – 0,3 %


• Serv chirurgie – 1%
• Fractura de şold – 5 –8%
95% din embolii pulmonari îşi au originea în trombi ai venelor mari ale membrelor inferioare : poplitee, femurale,
iliace
După mărimea lor pot ocluziona:
• Trunchiul principal a. pulm.
• Se pot fixa la nivelul bifurcaţiei (“embol în şa”)
• Arterele mici
• Circulaţia sistemică prin defect interatrial / interventricular (embolismul paradoxal)

CONSECINŢELE CLINICE ALE TROMBOEMBOLISMULUI PULMONAR


• 10 – 15 % - ocluzia unor ramuri mici ale a. pulm. – se comportă ca artere terminale
infarct pulmonar
10 – 15 % - ocluzia ram. de mărime medie a. pulm. :

1. hemoragie pulmonară (centrală) dacă ap. c. vasc. normal


 I2. Evoluţie spre infarct pulmonar – pe fond de stază pulmonară
Rar – emboli multipli => hipertensiune pulmonară
CPC (prin scleroză vasculară pulmonară)

EMBOLISMUL SISTEMIC
• 80 – 85 % EMBOLII ARTERIALI – originea în trombii formaţi în cavităţile cordului stâng
• VS – I.M. – aritmii
• AS - fibrilaţie atrială, boală reumatică a cordului
Alte cauze :
• Plăci de aterom ulcerate
• Anevrim aortic
• Endocardite infecţioase
• Valve artificiale
• Embolism paradoxal
CONSECINŢE CLINICE – aproape întodeauna produc INFARCTE :
• 70 – 75 % - extrem. infer. (ex.: a. femum. gangrena)
• 10 % - creier
• 10 % - mezenter, renal, splenic, cord
• 7 – 8 % membrele superioare
EMBOLIA CU LICHID AMNIOTIC
Apare în :
• Cursul travaliului
• Post partum
• Incidenţă : 1 / 5000 de naşteri
• dar mortalitate 86 %

Simptomatologie :
• Dispnee
• Cianoză
• Şoc cardiogen
• CID cu hemoragii
Cauza : infuzia de lichid amniotic în circulaţia maternă prin ruperea membranelor placentare şi a venelor uterine
/cervicale
Factori umorali : prostaglandina F2a -

În microcirculaţia pulmonară apar :


• Scuame epiteliale fetale
• Lanugo + /- trombi de fibrină
• Vernix caseosa
• Bilă/meconiu

EMBOLIA GAZOASĂ
• CAUZE :
• Travaliu /avort – aer în sinusurile venoase
• Pneumotorax cu ruperea unor vene/artere
• Traumatism toracic
• Iatrogene
Consecinţe : moarte subită
Cantitatea de aer critică = apox. 100 cc.
Formă specială de EG : boala de cheson / decompresie
Apare după expunerea la modificări brusce ale presiunii atmosferice.
Gazul inhalat sub presiuni înalte se dizolvă în sânge, lichidul interstiţial şi ţes. adipos.
Dacă indivizii revin la o presiune scăzută prea repede, gazul iese din soluţie sub formă de bule.
O2 este rapid solubilizat dar He şi N tind să persiste sub formă de emboli gazoşi.
B.D. acută -afectează:
• Vasele mici din jurul articulaţiilor şi din muşchii scheletici – dureri
• Circulaţia pulmonară – detresă respiratorie acută
• Vasele cerebrale – obnubilare, comă, deces
Tratament : recomprimare urmată de decomprimare lentă

B.D. cronică (boala de cheson):


Necroza ischemică a sistemului scheletic – capete femurale, tibie, humerus.
Nu există un tratament eficient.

EMBOLIA GRASĂ
• CAUZA : microglobule de grăsime din ţesutul adipos sau din măduva osoasă
• Fracturi ale oaselor mari
• Traumatisme
• Arsuri
• Intervenţii chirurgicale
Macroscopic : introduce ţesutul proaspăt în soluţie salină şi apar bule de grăsime.
Microscopic: emboli grăsoşi în vasele mici cu dim. 15 –40 micr.
rinichi, creier, plămâni,
Coloraţiile de rutină - apar ca spaţii goale din care sângele este dizlocat
Coloraţii speciale pe secţiuni la gheaţă : albastru de Nil, negru Sudan, Scharlach, OsO4
Consecinţe clinice :
• Majoritatea cazurilor – infraclinică
• Plămân - edem + exudat alveolar, cu formare de membrane hialine sindromul de detresă
respiratorie al adultului ; hemoragie pulmonară
• Creier - hemoragii peteşiale, arii de necroză ischemică /hemoragică , demielinizări
• Piele – peteşii hemoragice (faţă, torace, umeri).

INFARCTUL
• Reprezintă o zonă de necroză ischiemică

Cauze:
1. Embolia şi tromboza obliterarea acută şi completă a unei artere;
2. Leziuni arteriale obstructive – ateroscleroza, PAN;
3. Insuficienţa circulatorie în raport cu necesarul de oxigen la un moment dat.
Clasificare
1. Infarct alb – anemic
2. Infarct roşu - hemoragic
3. Funcţie de vârstă – recent sau vechi
4. Funcţie de sepsis – septic şi aseptic

INFARCTUL ALB
Apare în organele cu circulaţie terminală – splina, rinichiul sau cu circulaţie cu anastomoze reduse – miocardul.
Macroscopic zona de necroză este relativ bine delimitată.
Rinichi, splină – formă piramidală cu baza la suprafaţa organului şi vârful spre hil. Miocard formă neregulată.
Infarctul recent proemină pe suprafaţa organului, consistenţă fermă, delimitat de o zonă de hiperemie/hemoragie şi
de un lizereu leucocitar – chenar alb/cenuşiu la periferia ţesutului necrozat
Microscopic – necroză de coagulare
Arhitectura tisulară păstrată, conturul celular păstrat, liza nucleilor, colorabilitate pierdută, aspect omogen,
eozinofil.
La periferie hiperemie +/- hemoragie şi un bogat infiltrat PMN

ORGANIZAREA INFARCTULUI
• Transformare fibro-conjunctivă a zonei de necroză care apare ca o zonă cicatricială de culoare
alb-sidefie, deprimată, de consistenţă dură.
• Se constituie un ţesut de granulaţie: în aria de infarct se acumulează macrofage, proliferează vase
de neoformaţie şi fibroblaste care vor depune fibre de colagen care vor înlocui ţesutul necrotic.
• După 8-10 săptămani în zona de infarct se poate observa:
- un proces de hialinoză;
- procese de calcificare de tip distrofic;
- constituirea unui proces supurativ(abces)/necroză supurativă(cauza – embol septic).

INFARCTUL RENAL
• Patogenie – 90% prin embolie sistemică
• Sursa embolilor – 80% - tromboza parietală din infarctul miocardic
- 20% endocardite (emboli septici)
La nou-născuţi – trombemboli post tromboză a canalului arterial
Pot fi multiple în periarterita nodoasă sau nefroangioscleroza malignă
Incidenţă – 4% din toate autopsiile
- asociat în 20-30% din cazurile de infarct miocardic
ASPECTE MACROSCOPICE
• IR cuneiform – obstrucţie a. radială
• IR trapezoidal – obstrucţie a. arcuată
• IR cuneiform cortico-medular – obstrucţie a. interlobară
După organizare toate au aspectul unei cicatrici deprimate, de culoare albă, consistenţă dură.
• IR subtotal – obstrucţia ramului extrarenal al a. renale.
• Transformare scleroasă a 2/3 din rinichi cu posibilitatea persistenţei de insule de parenchim renal
vasculariyate de vase din capsulă
• IR total – obstrucţia brutală a a. renale.
• IR incomplet – scleroza a. renale cu atrofia rinichiului

INFARCTUL MIOCARDIC

DINAMICA LEZIUNILOR DE ISCHEMIE MIOCARDICĂ

• 0 - 30 min. - lez. reversibile (după 60 sec – se pierde capacitatea contractilă);


• 1 - 2 ore - lez. ireversibile;
• 4 - 18 ore - începe necroza de coagulare (edem, hemoragie, infiltrat inflamator redus);
• 18 - 24 ore - macro – paloare; micro- necroză de coagulare/în bandă de contracţie; nuclei
picnotici;
• 24 - 72 ore - macro - paloare delimitată de hiperemie; micro - necroză de coagulare + infiltrat
neutrofile şi mononucleare interstiţial;
• 3 – 7 zile - macro – margini net delimitate, hiperemice, centrul deprimat, galben- verzui;
micro – începe organizarea;
• 10 zile - macro – centru galben, moale, depresat; micro - fagocitoză avansată, ţes. de
granulaţie cu reacţie fibro-vasculară la margini;
• 7 - 8 săptămâni – sechelă fibroasă.

NECROZA DE COAGULARE
IM ACUT- 72 ore
• caracteristică morţii celulare de origine ischemică (cu excepţia substanţei cerebrale)
• scăderea pH-ului intracelular denaturează proteinele structurale şi enzimele blocând proteoliza
celulei;
• celule anucleate cu citoplasme eozinofile şi contururi păstrate
• ulterior celulele necrotice sunt fagocitate

IM la 72 de ore. Zona subepicardică parţial conservată (nuclei mari, lipofuscină, degenerescenţă miofibrilară şi
miofibriloliză, infiltrat leucocitar redus.
IM la 7 zile. Fagocitoză activă cu constituirea unui ţesut de granulaţie.
Miocite reziduale, hipertrofiate compensator, cu macronuclei.
IM la 9 – 10 zile. Fagocitoză avansată; ţesut de granulaţie cu reacţie fibro-vasculară în marginile zonei de infarct;
miocardul învecinat prezintă leziuni de hipoxie severă, cu degenerescenţă miofiofibrilară şi miofibriloliză.
IM la 3săptămâni. Fagocitoză avansată; ţesutul de granulaţie este înlocuit progresiv printr-o cicatrice fibroasă;
miocardul învecinat prezintă leziuni de hipoxie severă, cu degenerescenţă miofiofibrilară şi miofibriloliză (zonă de
extensie a infarctului).

INFARCTUL CEREBRAL

Infarctul cerebral este definit ca o leziune de necroză ischemică a ţesutului nervos ca rezultat al unui proces de
ischemie într-un teritoriu arterial prin:
• ocluzie trombotică sau embolism;
• spasm, uneori în asociaţie cu o hemoragie subarahnoidiană
• insuficienţa perfuziei cerebrale.

Teritoriile arteriale mai frecvent afectate sunt:


• artera silviană
• a. trunchiului cerebral
• a. pedunculilor cerebrali
• a. talamogeniculată
• a. talamopedunculată
EVOLUŢIA INFARCTULUI CEREBRAL
Necroza de coagulare constituită se menţine pentru o scurtă perioadă de timp, fiind mai rar observată ca o zonă cu
consistenţa obijnuită a substanţei cerebrale.
Conţinutul ridicat în substanţe lipidice favorizează lichefierea substanţei nervoase.
Ramolismentul parcurge trei etape:
1. Ramolismentul alb – masă albicioasă care va fi ulterior invadată de sange
2. Ramolismentul roşu
3. Ramolismentul galben – datorată apariţiei hemosiderinei.
Prin procese de fagocitoză apar formaţiuni pseudochistice cu conţinut xantocromic delimitate de procese de glioză.

INFARCTUL ROŞU

Infarctul roşu apare în organele cu dublă circulaţie – plămân, ficat sau cu o circulaţie colaterală funcţională
limitată – intestinul.

Infarctul hepatic
• Infarct hepatic recent situat subcapsular. Parenchimul necrotic apare gălbui palid, delimitat de
un lizereu hemoragic. Ţesutul hepatic normal este colorat de bilă în verde deschis.
• IH bine constituit apare rar şi este dat de obstrucţia a. hepatice sau a uneia din ramurile sale.
Infarctul hepatic de tip Zahn
• Model de infarct în care hepatocitele devin atrofice dar nu necrotice.
• Se constituie de obicei prin obstrucţia intrahepatică a venei porte sau a uneia din ramurile sale,
consecinţă a unei IC congestive severe sau a unei infiltrări neoplazice.

COAGULAREA INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ


CID

Proces de coagulare acută tranzitorie care survine în arborele circulator terminal – arteriole, capilare, venule –
datorat unei activări anormale a procesului de coagulare.
Se produce un consum de plachete, fibrină şi factori de coagulare (mai ales V,VII, X) (coagulopatie de consum)
precum şi o activare a mecanismelor de fibrinoliză rezultând hemoragii

Cauzele CID: Infecţii


• Gram negative şi septicemia meningococică
• Avortul septic şi septicemia cu Clostridium welchii
• Atacuri severe de malarie
• Infecţii virale – purpura fulminans

Neoplaziile maligne
• AK mucipar diseminat
• Leucemia acută promielocitică

Complicaţii obstetricale
• Embolia cu lichid amniotic
• Dezlipirea prematură de placentă
• Eclampsia
• Sechestraţia placentară
Leziuni tisulare difuze post chirurgicale sau traumatice. Arsuri severe
• Insuficienţa hepatică
• Hipotermia
• Hipoxia acută
• IM acut
• Boli autoimune

Principalele localizări ale CID:


Rinichi – necroză corticală bilaterală, necroză tubulară
SNC – ramolismente, hemoragii perivasculare.
Plămâni – focare de hipoaeraţie, hemoragie intraalveolară.
Tractul gastrointestinal – necroze hemoragice intestinale, enterocolita necrotico-hemoragică, ulceraţii multiple.
Ficat – focare de necroză
CSR – necroză hemoragică difuză, focare de necroză şi hemoragie.
Există forme clinice cu blocaj circulator instalat brutal pe zone întinse cu diminuarea marcată a funcţiei cardiace şi
instalare stării de şoc.

Evoluţia CID
Depinde de intensitatea şi întinderea procesului de coagulare şi de localizarea şi caracterul tulburărilor secundare.
Intensitate redusă – evoluţie favorabilă
În cazuri severe cu lipsa răspunsului terapeutic – evoluţie gravă, posibil deces.

ŞOCUL

Hipoperfuzie tisulară datorată reducerii volumului sanguin sau capacităţii contractile cardiace sau redistribuirii
sângelui rezultând un volum circulant efectiv inadecvat.

Tipuri de şoc
1. Şocul cardiogenic
a. Insufucienţa pompei cardiace – IM, aritmii, tamponada cardiacă;
b. Insuficienţa circulaţiei cardio-pulmonare – embolism;
2. Şocul hipovolemic – hemoragii, plasmoragie – arsuri, traumatisme;
3. Şoc septic – bacterii gram negative, şoc endotoxic;
4. Şoc neurogenic – accidente anestezice, leziuni medulare – vasodilataţie masivă;
5. Şoc anafilactic – reacţia I de hipersensibilitate.

Fazele de evoluţie ale şocului


1. Faza nonprogresivă – mecanismele compensatorii sunt activate perfuzia tisulară fiind asigurată.
2. Faza progresivă – hipoperfuzia tisulară progresează.
3. Faza ireversibilă – hipoxia celulară induce leziuni ireversibile urmate de moarte celulară.
Morfopatologia şocului
Insuficienţă hipoxică multiplă de organ. Cele mai afectate organe sunt:
1. Creierul - encefalopatia ischiemică
Macroscopie. Tumefacţia creierului cu girii aplatizaţi, şanţurile îngustate. Pe secţiune o mai slabă
demarcare între substanţa albă şi cenuşie.
Microscopie. Leziuni - neuroni, astrocite, oligodendroglie – acute, la 12 – 24 de ore. Microvacuolizări,
eozinofilie citoplasmatică, picnoză – kariorexis. Celulele piramidale din hipocamp, celulele Purkinje din cerebel şi
neuronii piramidali din neocortex – cei mai sensibili la hipoxie.
Modificări subacute – 24 h la 2 săptămâni – arii de necroză, influx de macrofage, proliferare vasculară,
glioză reactivă.
În cortexul cerebral se produce distrucţia neuronilor în unele straturi cu conservarea altora – necroza
(pseudo)laminară.

2. Cordul - a. Hemoragii subendocardice


b. Leziuni necrotice focale
Hipercontracţia unor miocite induce scurtarea sarcomerelor, fragmentarea benzilor Z, distorsiunea miofilamentelor
şi deplasarea mitocondrilor spre discurile intercalare.
NB. Aspectele descrise apar şi după administrarea de catecolamine sau utilizarea prelungită a pompei cord –
pulmon în chirurgia cardiacă.
3. Rinichiul – necroză tubulară acută, oligurie – anurie.
Multiple puncte de necroză de-a lungul nefronului, mai ales TCP şi ansa ascendentă Henle, cu zone conservate,
acompaniată de ruptura MB tubulare – tubulorexis şi ocluzia lumenului cu cilindrii hialini şi granulari pigmentaţi,
constituiţi din glicoproteine normal secretate de celulele tubulare în conjuncţie cu hemoglobina, mioglobina şi alte
proteine plasmatice.
Edem interstiţial cu acumularea de leucocite pri vasa recta dilatată.

3. Plămânul - puţin afectat în şocul hipovolemic pur fiind rezistent la hipoxie.


În şocul septic sau traumatic – plămânul de şoc cu detresă respiratorie acută.
Stază acută, edem interstiţial şi intraalveolar cu depozite de fibrină , resturi lipidice celule epiteliale necrotice –
membrane hialine. Posibil suprainfecţie – focare de bronhopneumonie.
4. Suprarenalele – răspuns de stress – depleţie precoce, focală de lipide la nivelul corticalei. Stressul prelungit – liza
medularei.
5. Ficat – steatoză, necroză hemoragică centrală.
6. Tractul gastro-intestinal – hemoragii mucoasă, enteropatie necrotico-hemoragică.

HEMORAGIA

Reprezintă ieşirea sîngelui din sistemul cardiovascular


per rhexis – prin rupere,
per diabrosin – prin fisurare,
per diapedesin – prin diapedeză
CLASIFICAREA HEMORAGIILOR
a. după tipul vasului – atrerială,venoasă, capilară;
b. după patogeneză – spontană sau provocată;
c. după sediu şi accesibilitatea la examenul clinic
- externă, vizibilă la examenul direct;
- internă, sediul este inaccesibil la examenul direct;
- exteriorizată – originea la nivelul mucoaselor – epistaxis, hemoptizie, hematemeză, melenă, hematurie,
menoragie, metroragie;
- în cavităţi seroase – hemopericard, hemotorax, hemoperitoneu, hematocel, hemartroză;
- în organe cavitare – hematosalpinx, hematocolpos, hematocolecist;
- interstiţiale – părţile moi, viscere, mucoase, seroase, oase;
După cantitatea de sange extravazat:
1. Peteşia – punctiformă, de origine capilară
2. Echimoza – arie infiltrată cu sange de 2-4cm, fără să proemine, de origine capilară sau vase mici
3. Hematomul – colecţie de sange localizată, de dimensiuni variabile, cu tumefiere locală şi compresia
şesuturilor vecine; sangele este de obicei coagulat , hemolizat(metabolizat progresiv în biliverdină şi bilirubină de
culoare verde şi apoi gălbuie)
4. Purpura – produsă spontan în cursul unei diateze hemoragice; de mărime variabilă; generalizată
5. Hemoragiile oculte – hemoragii digestive, urinare depistate prin probe de laborator
6. Apoplexia – hemoragie în focare multiple, uneori confluente, cerebrale sau placentare.

Edemul cerebral :
localizat / generalizat
Cauze : neoplasme, abcese, encefalite, HTA, obstrucţie venoasă, traumatisme;
Macroscopie:
greutate mărită, şanţurile îngustate, girii îngroşaţi şi aplatizaţi;
pe secţiune - substanţa albă apare neobijnuit de moale şi gelatinoasă, grosimea substanţei cenuşii este mărită;
ventriculii comprimaţi;
Microscopie:
lărgirea spaţiilor interfibrilare ale subst. cerebrale (aspect lax);
tumefierea neuronilor şi a celulelor gliale;
spaţiile perivasculare Virchow – Robin, devin largi, formând halouri clare în jurul vaselor mici
INFLAMAŢIA

Reprezită răspunsul direct tisular la diverse agresiuni şi noxe externe sau interne.
Apare ca răspuns la orice leziune tisulară determinată de:

• agenţi chimici – acizi, baze, toxine


b. agenţi fizici- temperatură, radiaţii, factori mecanici
c. organisme vii – microbi, virusuri, protozoare, paraziţi
d. raspunsul imun – hipersensibilitate, complexe imune, reacţii autoimune
e. corpi străini – endogeni, exogeni

• Gradul şi natura răspunsului inflamator variază în funcţie de:


- starea de sănătate
- starea de nutriţie
- starea de imunitate
- natura şi severitatea agresiunii
Avantajele reacţiei inflamatorii
• 1. Localizează / izolează ţesuturile lezionate/infectate, protejand ţesuturile sănătoase din jur
• 2. Neutralizează/inactivează substanţele toxice din focarul inflamator
• 3. Distruge sau limitează creşterea microorganismelor infectante
• 4. Pregăteşte zona lezionată pentru procesele de reparaţie şi vindecare, eliminand resturile celulare şi
tisulare.
Dezavantajele reacţiei inflamatorii
• 1. Durere, tumefacţie şi grad variabil de disfuncţie (alterări funcţionale)
• 2. Poate determina ruptura unui viscer – ex. apendicită perforată, hemoragii,etc.
• 3. Poate determina formarea unui ţesut cicatricial extensiv, excesiv, cu apariţia de contracturi, aderenţe,
keloide.
• 4. poate determina constituirea de fistule – abdominale, perineale, bronhopleurale – prin distrugerea
ţesuturilor normale prin proteaze
• 5. Distrucţia ţesuturilor sănătoase învecinate, cu propagarea infecţiei
• 6. Leziunile cauzate de inflamaţie pot provoca boli inflamatorii – ex. glomerulonefrite, artrite, reacţii
alergice, miocardită, encefalită
CELULELE IMPLICATE ÎN INFLAMAŢIE
• A. NEUTROFILELE

Celulele dominante în procesele inflamatorii acute. Leucocitoza.


Morfologie – leucocite granulare, nucleul multilobat, granulaţii fine în citoplasmă colorate cu coloranţi neutrii
Funcţii – prima celulă care apare în aria lezionată – pe calea sistemului vascular, prin diapedeză şi direcţionare
prin chemotactism
Funcţia principală – fagocitoza – celulelor bacteriene şi a celulelor distruse
Granulele intracitoplasmatice – lizozomi care conţin:
a. mieloperoxidază(MPO) – enzimă antibacteriană, acţionează pe calea H2O2
b. hidrolazele acide
c. proteaze – elastină, colagen, membranele bazale
d. lizozimul – muraminidaza
e. proteine cationice – inhibă creşterea bacteriană, factor chemotactic pt. monocite, cresc permeabilitatea
vasculară
Acţiunea extracelulară a enzimelor lizozomale intreţine inflamaţia locală.

• B. BAZOFILELE

Morfologie – granule colorate în albastru col. Wright


Granulele conţin - histamină, heparină,
SRS –A ( slow reacting substance of anaphilaxis).
Funcţii – acţionează în tipul I de reacţie de hipersensibilitate (mediat de IgE)
Reacţia anafilactică la persoanele sensibilizate
Rol şi în tipul IV de hipersensibilitate – dermatita de contact.

• C. EOSINOFILELE
Morfologie – nucleu bilobat, granule citoplasmă portocalii (Romanovski), roşu oranj – eosină
Granulele conţin enzime hidrolitice
histaminaze, arilsulfataza B (inactivează SRS -A)
Distribuţia – sangele periferic
- ţesuturi – hipersensibilitate, alergii, infecţii parazitare
Funcţii – chemotactic pt. mastocitele sensibilizate de IgE(anafilaxie)
- fagocitoză

• D. MASTOCITELE
• Asemănătoare bazofilelor în structură şi funcţii
• Bazofilele apar mai ales în sîngele periferic şi în focarele de inflamaţie
• Mastocitele apar în ţesutul conjunctiv, în apropierea vaselor mici de sînge
• Granulele metacromatice cu coloranţii bazici. Conţin histamină, heparină, SRS-A
ECF – factorul chemotactic al eosinofilelor
Degranularea mastocitelor este indusă de factori fizici, droguri, C3a, C5a, proteine cationice.
E. MACROFAGELE
• Sistemul monocit-macrofag – reţea de macrofage răspandite în tot corpul:
macrofagele alveolare pulmonare, pleurale, peritoneale, histiocite din ţesuturile conjunctive,cel. mezangiale, cel.
Kupffer, macrofagele fixe şi mobile din gg. limfatici, splină, MO.
Macrofagele se dezvoltă din monocitele din circulaţie.
E. MACROFAGELE
• Funcţii
• Fagocitoză –
- Endocitoză – Pinocitoză - extinderea membranei în jurul particulei cu formarea unei vacuole intracelulare;
- Digestia – enzime lizozomale; Funcţie microbicidă cea mai importantă pentru organismele încapsulate –
Mycoplasma, Salmonella, Listeria, Cryptococus;
- Opsonizare / receptori de suprafaţă pentru Fc a IgG şi pentru C3b – ajută M. să fagociteze organismele
opsonizate
2. Rolul macrofagelor în răspunsul imun
1. Activarea limfocitelor T (LT)
procesare antigenică – prezintă LT în conjuncţie cu MCH pe suprafaţa M
sintetizează IL -1 care stimulează LT cu eliberarea de IL-2 care determină completa activare a LT cu
proliferarea de subseturi de LT şi activarea de LB
2. Activarea macrofagelor
LT activate determină mobilizarea şi activarea metabolică prin limfokine – proces specific. M activate atacă şi
distrug organismele fără să ţină seama de antigenitatea lor.
M. activate prelungesc şi amplifică procesul inflamator determinand distrugeri tisulare cu eliberarea de enzime
înalt iritative
3. Activarea limfocitelor B (LB)
necesită IL-1, secretată inclusiv de M
activarea LB necesită ca Ac de pe suprafaţă să fie specific, complementar Ag prezentat pe suprafaţa M.
Activarea LB este ajutată de prezenţa LT-h(helper) care proliferează în răspunsul la IL-2.
3. Funcţia secretorie
• factorul stimulator al coloniilor – CFS
• factorul de necroză tumorală – TNF
• interferon alpha – blochează replicarea virală
• precursori ai prostaglandinelor care în conjuncţie cu IL-1 induc semnele fazei acute a inflamaţiei – febra
şi leucocitoza în sangele periferic, cu creşterea numărului de PMN imature(deplasarea la stanga a formulei
leucocitare)
4. Rolul M. în procesele de reparaţie/vindecare
• fagocitează resturile celulare
• sintetizează factori de proliferare fibroblastică
LIMFOCITELE
• Sunt observate în toate tipurile de inflamaţii, mai ales după reacţia acută a neutrofilelor
• Derivădin celulele stem din MO.
• Celulele stem se diferenţiază în limfocite la nivelul organelor limfoide primare – timus, MO.
• Unele migrează pe cale sanguină spre organele limfoide secundare – splină, gg. limfatici, ţesutul limfoid
extragg. – ex. inelul Waldayer, plăcile Peyer, apendice.
Tipuri de limfocite
LT, LB, L nude(aprox. 1/3)
• Limfocitele T
- denumite după maturarea în timus
- ariile paracorticale şi interfoliculare ale gg. limfatici
- 70% din L din sangele periferic
- diferenţierea celulară - cluster designation – CD
- toate LT sunt CD2+, CD3+
- markerul CD3 este strans legat de TCR(receptorul pentru Ag al LT)(heterodimer compus din două lanţuri
polipeptidice alfa şi beta
- prin rearanjare genică se realizează o variaţie a TCR complementară cu IG de suprafaţă ale LB

Funcţiile LT în inflamaţie
• a. produc şi eliberează limfokine care atrag celule cu rol nespecific în inflamaţie (macrofage, PMN)
• b. LT citotoxice - lizează celulele ţintă fără lezarea celulelor vecine; rol în infecţia virală şi rejetul
transplantului
• c. LT sensibilizate sunt responsabile de iniţierea reacţiei de hipersensibilitate întarziată(hipersensibilitate
tuberculinică)
Limfocitele B
• origine “bursa lui Fabricius”la păsări probabil MO la om
• periferia ariilor corticale ale limfoganglionilor
• centrii germinativi ai foliculilor secundari
• 15% din L circulante
• receptorii pt. Ag se găsesc sub forma Ig de suprafaţă – Igs(IgM mononeric sau IgD)
• prezintă pe suprafaţă receptori pentru porţiunile Fc din IgG şi pt. C3b şi C3d
• se pot diferenţia spre producerea de Ig – plasmocite
• fiecare plasmocit produce un singur tip de Ig – IgG, IgM, IgA, IgD şi IgE
Funcţiile LB în inflamaţie
• Ig au funcţie de Ac
• Ac neutralizează toxinele bacteriene
• opsonizare prin IgG
• Ac specifici pentru Ag de suprafaţă bacteriene(mai ales Gram neg.) cu bacterioliză în prezenţa
complementului
Limfocitele nude
fără criterii de difernţiere în LT sau LB
• L. natural killer(LNK)
• majoritatea L. nude
• talie mai mare, citoplasmă granulară
• exprimă CD2+ şi poate exprima TCR
• efect citotoxic nespecific
• Funcţie – rejetul de transplant
- prima linie de apărare infecţiile virale şi dezvoltarea tumorală

• L. “killer” (LK)
• prezintă receptori pt. IgFc
• pot liza celule ţintă acoperite de AC specifici – citotoxicitate mediată celular dependentă de Ac
• L. “activated killer”(LAK)
• morfologic şi funcţional asemănătoare LNK dar cu un domeniu mai mare de celule ţintă
• devin citotoxice după stimularea cu IL-2.

MEDIATORII CHIMICI AI INFLAMAŢIEI


• Produşi în timpul procesului inflamator pentru controlul acestui răspuns
• Determină semnele şi simptomele clinice ale inflamaţiei
- edemul
- eritemul
- febra
- durerea
I. Aminele vasoactive
responsabile pentru modificările hemodinamice şi vasculare

1. Histamina
• Sursa – granulele mastocitelor, bazofilelor, plachete
• Eliberare – degranulare la stimuli variaţi – factori fizici, reacţia de tip I de hipersensibilitate, C3a, C5a,
proteine lizozomale cationice
• Acţiune – efecte vasculare - iniţial vasoconstricţie urmată de vasodilataţie cu creşterea permeabilităţii
vasculare vene mici şi venule
- chemotactic pentu eosinofile

2. Serotonina
Sursa – tractul gastro-intestinal, SNC, trombocite
Acţiune – efecte vasculare
II. Factorii plasmatici
1. Sistemul kininelor
• Activarea duce la formarea de bradikinină
• Sursa – plasma în contact cu colagenul, endotoxine sau proteine ale MB duce la activarea factorului
XII(Hageman) care determină formarea de kalikreină
• Kalicreina (tisulară sau plasmatică) transformă kininogenul (cu GM mare) în bradikinină.
• Acţiune – creşte permeabilitatea vasculară, vasoconstricţie, contracţia musculaturii netede, durere.

2. Sistemul Complementului (SC)


• Activarea SC- Clivajul C3 în C3a în două moduri:
• a. calea clasică – complexele circulante Ag-Ac activează sistemul în cascadă generand C3a şi C5a
• b. calea alternativă – nonimunologică prin endotoxine bacteriene
• Acţiunea complementului
- chemotactic pt. neutrofile
- creşte permeabilitatea vasculară prin eliberarea histaminei din mastocite
- opsonine
- C5b şi C9 – secvenţa de atac a membranelor în agresiunile parenchimatoase
III. Metaboliţi ai acidului arahidonic
1. Prostaglandinele (PG)
• derivaţi din ac. arahidonic pe calea ciclooxigenazei
• Sursa – endotelii şi celule inflamatorii
• Acţiune
- PGE2 şi PGI2(prostaciclina) – vasodilatator potenţează acţ. histaminei
- PGE2 produce durere şi efecte sinergice cu bradikinina, febră prin mecanisme hipotalamice
- PGI2 inhibă agregarea trombocitelor

IV. Substanţe leucocitare lizozomale

Neutrofilele – două tipuri majore de granule


- specifice – lactoferină, lizozim, fosfatază alcalină, colagenaze
- azurofilice – MPO, pr. cationice, hidrolaze acide, proteaze neutre
Monocitele – granule cu hidrolaze acide, elastază, colagenaze, activatori ai plasminogenului
Proteazele sunt controlate de antiproteaze – alpha 1 antitripsina şi alpha 2 macroglobulina
IV. Substanţe leucocitare lizozomale

Neutrofilele – două tipuri majore de granule


- specifice – lactoferină, lizozim, fosfatază alcalină, colagenaze
- azurofilice – MPO, pr. cationice, hidrolaze acide, proteaze neutre
Monocitele – granule cu hidrolaze acide, elastază, colagenaze, activatori ai plasminogenului
Proteazele sunt controlate de antiproteaze – alpha 1 antitripsina şi alpha 2 macroglobulina

V. Substanţele de reacţie lentă în anafilaxie (SRS-A)

Structură lipidică cu GM joasă, compus din LC4,D4,E4


în mastocite, PMN, macrofage
Apare în cursul reacţiilor anafilactice cu efect vaso şi bronhoconstrictor, edeme prin puternic efect de
permeabilizare vasculară.

VI. Limfokinele

Polipeptide eliberate de macrofagele activate, de limfocite, mai ales în cursul reacţiilor imine mediate celular
a. Factorii chemotactici – atrag specific leucocite în ţesutul inflamat
- cresc adeziunea leucocitelor la endoteliu, cresc sinteza de PGI2 şi PAF (activare
endotelială)
- induc producţia de alte citokine – IL6, IL 8
- macrophage chemotactic factor – MCF
- neutrophil chemotactic factor – NCF
- eozinfile- ECF, bazofile – BCF
- factorul de necroză tisulară – TNF.
b. Migration- inhibiting factor – MIF – opreşte mobilitatea intrinsecă a macrofagelor menţinandu-le în aria
inflamaţiei
c. Macrofage activating factor - MAF – favorizează actiunea bactericidă şi tumoricidă prin creşterea M(creşte talia
celulei, nr. de mitocondrii, lizozomi)

d. IL- 2 / factorul de creştere LT


• produs de L stimulate de antigen în prezenţa
IL-1, produsă de M
• induce proliferarea limfoblastelor cu producerea de LT activate: LT h şi LT citotoxice
• formarea excesivă de colagen şi creşterea sintezei colagenazei

e. Interferonul – glicoproteină cu activitate antivirală şi antitumorală


IFN alfa, IFN beta – fibroblaste
IFN gamma - limfocite

VII. Factorul de activare plachetară(PAF)


Produs de mastocite, dar şi de alte leucocite
Produce agregare plachetară, degranulare, bronhoconstricţie, vasodilataţie, creşterea permeabilităţii vasculare,
creşte adeziunea şi chemotaxia leucocitară
VIII. Oxidul nitric(factorul de relaxare derivat din endoteliu)
Sintetizat din arginină, O2 şi NADPH cu ajutorul enzimei oxid nitric sintetază
două tipuri de enzimă –
- tipul endotelial – activat de creşterea Ca++ citoplasmatic
- tipul macrofagic – indus de M activate de IFN gamma
Acţiuni – vasodilataţie, inhibă agregarea plachetară, acţionează ca radicali liberi cu acţiune citotoxică pt. bacterii,
celule tumorale, etc.
IX. Radicalii liberi derivaţi din O2 (H2O2, O2-, OH-)
Acţiuni – leziuni endoteliale, creşterea permeabilităţii
- inactivarea de antiproteaze
- leziuni ale altor tipuri de celule – tumorale, hematii, parenchimatoase, etc.
RĂSPUNSUL INFLAMATOR
• Faza vasculară
1. Vasoconstricţia – reacţie iniţială, tranzitorie, de origine neurogenă, vase mici şi capilare
2. Vasodilataţia – masivă în arteriole şi capilare, venule postcapilare
Determină hiperemie, edem, tumefacţie
(rubor, calor,tumor)
3. Creşterea permeabilităţii vasculare
Creştere de presiune hidrostatică prin vasodilataţie şi o pierdere de proteine cu GM mică prin endoteliul
hiperpermeabil

Mecanisme de creştere a permeabilităţii endoteliale


• 1. Contracţia celulelor endoteliale cu creşterea dimensiunilor joncţiunilor intercelulare – prin mediatorii
chimici; afectează venulele de 20-60micr.Caracteristic tipului I de hipersensibilitate; răspuns imediat tranzitiv;
• 2. Retracţie endotelială prin reorganizare de citoschelet; indus de citokine /IL-1, TNF; caracteristic
reacţiei de tip întarziat;durează 4-6ore;
• 3. Leziune endotelială directă – toxine, necroză endotelială în agresiuni severe – arsuri, infecţii,etc.;
durează peste 24 ore, este imediată şi persistentă pană la trombozarea sau reparaţia vasului
• 4. Agresiune endotelială mediată leucocitar
Efectele creşterii permeabilităţii vasculare
• constituirea unui exudat
- greutate specifică mai mare decat transudatul
- conţinut ridicat de proteine plasmatice
- rol de a dilua agenţii toxici
- aduce Ac, C, citokine în focar

• încetinirea fluxului microcirculaţiei predispune la formarea de trombi capilari în aria inflamaţiei cu rol în
localizarea efectelor agresiunii
Faza celulară a răspunsului imun
Leucocitele au 4 acţiuni specifice în inflamaţie
• Marginaţie şi aderare
• Diapedeza
• Migrare – chemotaxie
• Fagocitoza

• Factori chemotactici pentru PMN


- proteaze bacteriene
- C5a
- LB4
• Factori chemotactici pentru monocite –macrofage
- C5a, C3a
- LB4
- limfokine generate de expunerea la Ag a L sensibilizate
- fragmentele de fibronectină
Fagocitoza
• Recunoaşterea
necesită prezenţa de receptori pe suprafaţa celulei care se ataşează opsoninelor de pe suprafaţa particulei de
fagocitat
PMN şi M au receptori pentru porţiunea Fc a IgG şi pt. C3b
• Fagocitarea
constituirea unui fagolizozom cu eliberarea de peroxidaze hidrolaze în spsţiul extracelular
hidrolazele acide sunt eliberate în fafolizozom; Ca şi Mg sunt necesare
• Degradarea
- mecanisme oxigeno-dependente
- oxidazele membranare generează peroxid de hidrogen
- H2O2 se combină cu MPO şi ioni de clorid în fagolizozomi - cel mai puternic bactericid
- radicali liberi de superoxid
- mecanisme oxigeno-independente
- lizozimul – hidrolizează peretele glicoproteic al bacteriilor
- proteine cationice
- lactoferina
- ioni H+ / determină un pH acid cu supresia creţterii bacteriene
Clasificarea inflamaţiilor
• Inflamaţii nespecifice
• Inflamaţii specifice
• Din punct de vedere al evoluţiei
- acute
- subacute
- cronice
Din punct de vedere morfologic
1. Inflamaţii predominent exudative
2. Inflamaţii predominent alterative
3. Inflamaţii predominent proliferative

INFLAMAŢII EXUDATIVE
Exudatul – fluid cu celule şi proteine >3g/l şi o Gsp. > 1015g/l
Tipul de exudat variază în funcţie de agentul etiologic şi structura ţesutului
seros, sero-fibrinos, fibrinos, purulent, hemoragic

A se citi din carte, ca in Ppoint sunt numai slide-uri cu poze si fara text explicativ.

INFLAMAŢIILE PROLIFERATIVE
Proliferarea elementelor parenchimatoase
- epiteliul capsular în glomerulonefrita proliferativă
- epiteliul cutanat infecţiile virale HPV – condilomul acuminat
Proliferarea elementelor mezenchimale cu constituirea de inflamaţii proliferative granulomatoase

CLASIFICAREA INFLAMAŢIILOR PROLIFERATIVE


• I. INFLAMAŢII PROLIFERATIVE NESPECIFICE – ŢESUTUL DE GRANULAŢIE
• II. INFLAMAŢII GRANULOMATOASE NESPECIFICE SAU CU SPECIFICITATE DISCUTABILĂ
• III. INFLAMAŢII GRANULOMATOASE DE CORP STRĂIN
• IV. INFLAMAŢII GRANULOMATOASE SPECIFICE

II. INFLAMAŢII GRANULOMATOASE NESPECIFICE SAU CU SPECIFICITATE DISCUTABILA


1. GRANULOAMELE INFECŢIOASE
- a. febra tifoidă
- b. tifosul exantematic
- c. bruceloza
- d. tularemia
- e. boala ghearelor de pisică
- f. limfogranulomatoza benignă
- e. inflamaţii de origine virală
- poliomielita, rabia.
2. GRANULOAMELE DIN BOLILE DE COLAGEN
ex. granulomul Aschoff – RAA
3. SARCOIDOZA

Febra tifoidă
• Etiologie – Salmonella typhi
• Transmisie” fecal-orală”
• Purtătorii cronici - colonizarea veziculei biliare
• Evoluţie trei stadii(3 săptămani)
• 1. faza proliferativă – tumefierea encefaloidă a plăcilor Peyer, de consistenţă moale, rozată
• 2. necroza în centrul plăcii, cu eliminarea conţinutului plăcii; posibil perforaţii; leziunea - axul
lumenului
• 3. faza reparatorie
Microscopic - Granulomul tific – localizat plăcilor Peyer, gg.limfatici mezenterici, splină, ficat, MO
Limfocite, histiocite, celule Rindfleisch – celule mari cu citoplasma acidofilă, granulară, nuclei excentrici

Limfogranulomatoza veneriană benignă Nicolas- Favre


• Boală venerică produsă de Chlamydia trachomatis – patogen obligatoriu intracelular în celulele
epiteliale columnare
• Debut printr-un mic şancru granulomatos însoţit de o adenopatie satelită inghinală, pelvică, rectală cu
fistulizare prin traiecte multiple care se deschid la piele.
• Microscopic – granulom cu centrul necrotic – purulent înconjurat de celule epitelioide cu nucleii aşezaţi
în palisadă şi rare celule gigante; la periferie limfoplasmocite, eozinofile, neutrofile.

SARCOIDOZA
Etiologie necunoscută caracterizată prin prezenţa de granuloame necazeoase.
Leziuni multiple- limfadenopatie bilaterală hilară sau atingerea pulmonară 90% din cazuri
Clinic – sindromul Lofgren – adenopatii hilare bilaterale, eritem nodos, altralgii
Leziuni oculare, cutanate
Testul Kweim pozitiv 75% - IDR cu extract de spilnă sarcoidotică
Granulomul noncazeos – agregate de epitelioide cu rare celule gigante de tip Langhans, delimitatede fibroză.
Incluzii în celulele gigante:
- Concreţiuni laminate compuse din calciu şi proteine ( corpii Schaumann)
- Incluzii stelate sau corpii asteroizi
Evoluţia leziunilor spre fibroză.

INFLAMAŢIA GRANULOMATOASĂ DE CORP STRĂIN


Proces inflamator granulomatos cu dispoziţie difuză sau nodulară constituit din celule gigante dispuse în jurul corpului
străin – celule gigante de corp străin.
Dimensiuni de 50-150mic, multinucleate, dispuşi neregulat.
Evoluţie – de obicei spre fibroză.
Corpi străini
- origine exogenă – talc, material de sutură, substanţe uleioase injectabile, pulberi inhalate, etc.
- origine endogenă – produse de dezintegrare lipidică – lipogranuloame, keratină – chisturi epidermale,
uraţi – tofii gutoşi, colesterolul, amiloidul, etc.

SIFILISUL

Boală infecţioasă cu evoluţie cronică produsă de Treponema pallidum, microorganism spiralat, prezentand un flagel
periplasmatic axial.
Nu poate fi cultivată, dar este detectată prin impregnaţii argentice, examinre în camp întunecat sau imunoflorescenţă.
Căile de transmitere: de obicei veneriană, dar şi cutanată(caracter profesional) sau transplacentară (sifilis congenital).

Caractere generale morfopatologice ale inflamaţiei luetice


• Triada lezională:
1. leziuni vasculare de tipul panvascularitei, în care predomină procesul de endotelită proliferativă cu tendinţă
obstructivă – endotelită obliterantă;
2. leziuni infiltrativ - proliferative, realizand inflamaţia granulomatoasă luetică, frecvent cu dispoziţie
perivasculară. Infiltratul este de tip limfo-plasmocitar, cu dispoziţie difuză sau nodulară(granulomul luetic)
3. leziuni alterative de tipul necrozei gomoase.

SIFILISUL DOBANDIT
• Evoluează în trei stadii.

• 1. Sifilisul primar – apare după o incubaţie medie de 21 de zile.


leziunea iniţială – şancrul de inoculare – şancru dur.
Macroscopic – papulă indurată al cărui centru se exulcerează. Ulcerul apare rotund - ovalar, cu dim. de 3-4mm pană la
1,5cm, nedureros, cu margini netede, fundul curat, de culoare roşie – închis, consistenţă fermă.
Şancrul luetic este însoţit de adenopatia satelită. Mobilă, elastică, nesupurativă.
Microscopic – infiltrat inflamator limfo-plasmocitar perivascular şi endotelită hiperplazică obliterantă.
După aprox. 3 săpt. şancrul se vindecă fără cicatrici.
Patogeneza – marca histopatologica – endarterita obliterativă secundară legării Tp de endotelii prin intermediul
fibronectinei şi infiltratul inflamator bogat în plasmocite.

• 2. Sifilisul secundar – apar la 6-10 săptămani.


• Leziunile caracteristice - sifilidele - leziuni cutaneo-mucoase generalizate
• Sifilidele cutanate –
a. sifilida eritematoasă(rozeola) / pete izolate(macule) de culoare roşie, rotund-ovalare, pălesc la vitropresiune.
Histologic – vascularită, discret edem şi un redus infiltrat limfo-plasmocitar cu dispoziţie perivascular.
b. sifilida papuloasă – papule determinate de un infiltrat luetic în dermul papilar.
c. sifilida psoriaziformă – acantoză şi parakeratoză.
d. sifilida papulo- hipertrofică – aspecte papilomatoase ale epidermului. Dg. dif. de leziunile virale.

• Sifilidele mucoase – leziuni papulo-erozive, mai ales în regiunea perianală, înalte de 2-3cm denumite
condilomata lata.
• Alte modificări – alopecia
- micropoliadenopatia, generalizată sau cu localizări tipice, epitrohleară şi a lanţului cervical posterior.
Evoluţia – vindecare spontană – săptămani sau luni

• 3. Sifilisul terţiar – nu este obligatorie. Apare după o perioadă de latenţă de 2-4 luni pană la 30 de ani.
• Leziunea caracteristică – goma sifilitică.
• Morfopatologic evoluează în 4 stadii:
1. goma crudă - formaţiune tumorală, de consistenţă elastică, pe secţiune aspect de castană crudă.
2. goma ramolită – lichefierea centrului leziunii care ia consistenşa de guma arabica
3. goma ulcerată – ulceraţii întinse cu caracter mutilant
4. goma cicatricială – evoluţia spre o cicatrice retractila mutilantă.

• Microscopic – centru - material necrotic coagulat delimitat de o colecţie de macrofage palisadate şi fibroblaste,
înconjurate de numeroase limfo-plasmocite.
• leziune caracteristică – panvascularită cu endotelită proliferativă ducand la obstrucţie vasculară şi infiltrat
inflamator perivascular.
Leziunile cardio-vasculare
• Localizate mai ales la aortă – aortită luetică.
• Macroscopic – retracţii cicatriciale ale sigmoidelor aortice, mediei şi intimei. Pierderea de ţesut elastic
favorizează formarea de anvrisme.
Leziunile maxime - la nivelul crosei aortice şi valvulelor sigmoide(condiţii de insuficienţă aortică). Leziuni de
ateroscleroză suprapuse.
• Microscopic:
• 1. panvascularită în vasa vasorum, înconjurată de infiltrate limfoplasmocitare
• 2. infiltrare de tip gomos a mediei – mezoaortita – cu distrugerea ţesutului elastic şi endotelită proliferativă.
Leziuni ale SNC
• 1. Leziuni meningo-vasculare – meningită cerebro –spinală cronică cu interesarea vaselor
subarahnoidiene.
• Macroscopic – îngroşarea leptomeningelor şi hidrocefalie
• Microscopic – leziuni gomoase difuze – exudat fibrinos, panvascularită cu infiltrate limfoplasmocitare cu
evoluţie spre fibroză.Posibil ramolisment cerebral.
• 2. Paralizia generală progresivă – meningoencefalită luetică. Apare la 2% din cazuri, mai frecvent la B.
Afectează mai ales lobii frontali – atrofie. Microscopic – leziuni degenerative neuronale, glioză, panvascularită. Demenţă
• 3. Tabesul dorsal. – demielinări ale cordoanelor posterioare ale MS şi a rădăcinilor posterioare ale nervilor
spinali cu leziuni degenerative ale axonilor şi tulburări de sensibilitate. Panvascularită.
Leziuni în alte organe
• 1. Gomele cutanate – situate în dermul profund şi subcutan, cu ulcerarea tegumentului urmată de cicatrici
mutilante
• 2. Ficat - leziuni gomose multiple cu organizare fibroasă şi pseudolobulare, “ficat legat în sfori”.
• 3. Osteo şi periostita gomoasă difuză.
Liza osoasă urmară producţie osoasă cu constituirea de osteofite.

SIFILISUL CONGENITAL
• Datorită trecerii Tp prin placentă, posibilă doar din al doilea trimestru cand dispare stratul citotrofoblastic.
• In funcţie de momentul apariţiei leziunilor se descrie:
1. S.c. precoce - leziuni prezente la naştere
a. incompatibile cu viaţa – moartea fătului în uter – tegumente edemaţiate, care se detaşează cu uşurinţă. Leziuni
pulmonare – pneumonie albă – consitenţă crescută de culoare alb-sidefie.
Leziuni hepatice - ficat mare, dur, culoare cenuşie, “ficat de silex”
b. compatibile cu viaţa – pemfigusul palmo-plantar, hepatospleno-megalie, sifilide cutaneo-mucoase, hidrocel
unilateral, numeroase malformaţii congenitale – buză de iepure, gură de lup, malformaţii cardiace, etc.
2. S.C. tardiv – leziuni apar în adolescenţă
- osteoperiostita tibiei – tibia în iatagan
- gome ale palatului osos şi ale piramidei nazale – comunicări oro-nazale şi “nasul în şa”
- triada Hutchinson - keratita interstiţială, surditate labirintică, malformaţii dentare

Tuberculoza pulmonară
Tuberculoza pulmonară primară:

Complexul primar tuberculos


95% cazuri este localizat pulmonar, 4% digestiv, 1% cutanat
Afectul primar
Limfangita tuberculoasă
Adenopatia satelită

TUBERCULOZA
• Boală infecţioasă produsă de bacterii din genul Mycobacterium, care de obicei afectează
plămanul, iar în 1/3 din cazuri şi alte organe.
• Netratată boala este fatală în 5 ani în mai mult de ½ din cazuri
Istoric
• mumiile egiptene prezentau leziuni de TBC spinală
• grecii au denumit TBC, ftizie pt. a defini caracterul comsumtiv al bolii
• sec. XVII-XVIII, caracter epidemic în Europa
• Robert Koch descoperă bacilul tuberculos 1882
• izolarea în sanatorii determină reducerea nr. de cazuri în prima jum. a sec. XX
• introducerea din 1950 a terapiei antibiotice antituberculoase a determinat reducerea morbidităţii
şi mortalităţii
• după 1990 se înregistrează din nou creşterea incidenţei prin cazurile apărute la imunodeprimaţi.
ETIOLOGIE
• genul Mycobacterium, familia Mycobacteriacee, ordinul Actinomycetales
• specii patogene pt. om sunt:
1. M. tuberculosis(M.t.) / bacil aerob, nesporulat, dim. de 0,5-3mic.
2. M. bovis – infectare prin laptele nepasteurizat
3. M. africanum – Africa de V. şi Centrală
4. M. avium şi intracellulare – determină boală doar la imunodeprimaţi(15-24% la pacienţi cu SIDA)

EPIDEMIOLOGIE
• OMS – aprox. 4mil. de cazuri noi anual şi 3mil. de decese(1995)
• Factori care au determinat creşterea incidenţei de TBC mai ales după 1990:
- SIDA
- imigraţia din ţările cu prevalenţă crescută
- problemele sociale
- abuzul de droguri

De la expunere la infecţie
• M.t. este transmisă de obicei de la pacienţi cu infecţie pulmonară prin secreţii aerosolizate de
tuse, strănut sau vorbire
• Picăturile se usucă rapid, au dimensiuni de 5-10mic. şi persistă în aer mai multe ore
• Un acces de tuse poate genera mai mult de 3000 de particule infecţioase
• Alte căi de transmitere – laptele nepasteurizat, cutanată sau placentară.
• Importante sunt durata contactului, gradul de infecţiozitate şi mediul de contact
PATOGENEZĂ
• 1. Bazele virulenţei M.t.
• 2. Relaţia dintre hipersensibilitate şi imunitate la infecţia cu BT
• 3. Patogeneza distrucţiei tisulare şi necrozei cazeoase
Virulenţa M.T
• patogenitatea MT este datorată capacităţii de a scăpa distrugerii de către macrofage şi de a
induce reacţiile de hipersensibilitate întarziată.
• Acestea se datorează mai multor componente ale peretelui bacterian:
a. “cord factor” glicolipid de suprafaţă, prezent doar pe tulpinile virulente, care determină creşterea in vitro a BT
în cordoane. Injectarea la şoareci a extractului purificat induce apariţia de granuloame specifice
b. “sulfatidele”, glicoproteine de suprafaţă care conţin sulf, prezente doar pe tulpinile virulente; împiedică
fuziunea fagozomilor care conţin BT cu lizozomii, în macrofage
c. LAM, heteropolizaharide cu o structură similară endotoxinei bacteriilor gram negative; inhibă activarea
macrofagelor de către interferonul gamma şi induce eliberarea de către acestea de TNF-alfa (care determină febră,
scădere în greutate, leziuni tisulare) şi de IL -10 care suprimă proliferarea de LT.
• Aprox. 10% din particolele infactante inhalate ajung în alveole unde determină un răspuns
inflamator nespecific.
• Macrofagele alveolare activate nespecific le ingeră şi le transportă în gg. limfatici hilari.
• Factorii de virulenţă prezentaşi le conferă rezistenţă.
• Bacilii se multiplică rapid şi macrofagele sunt lizate.
• Monocite neactivate atrase din sange în focarul inflamator ingeră BT rezultaţi din macrofagele
lizate.
• Totodată se produce o diseminare a BT pe cale sanguină în alte zone ale plămanului sau din corp
• Acest stadiu al infecţiei este asimptomatic.
• În 2-4 săspătămani după infecţie apar două răspunsuri ale gazdei:
- leziunea tisulară
- răspunsul imunitar prin apariţia de macrofage activate specifice
Aceste sunt consecinţa dezvoltării imunităţii mediate de celulele T, moment marcat de pozitivarea IDR la PPD.
2. Relaţia dintre hipersensibilitate şi imunitate
la infecţia cu BT
• LT CD4+ native(virgine) recunosc peptide derivate din BT în asociaţie cu molecule al Cl. II MCH
pe suprafaţa celulelor prezentatoare de antigen(monocite, macrofage)
• Rezultă diferenţierea LTCD4+ native în LTH1 CD 4+ care iniţiază reacţia de hipersensibilitate.
• Pt. gazdele neimunizate atacul iniţial ineficient al macrofagelor duce la eliberarea de IL-12 care
conduce la diferenţierea de LTH1CD4+. Acestea intră în circulaţie unde se menţin perioade lungi de timp.
• Prin eliberarea de citokine specifice LTH1CD4+ induc atat reacţiile tisulare caracteristice
fenomenelor de hipersensibilitate întarziată cat şi procesele de imunitate specifică(difern’ierea de macrofage
specifice)
3. Patogeneza distrucţiei tisulare şi necrozei cazeoase
• LT interacţionează cu macrofagele pe două căi.
1. LT H1CD4+ secretă IFN-gamma care activează macrofagele să distrugă bacteriile intracelulare
via radicali liberi de nitrogen. Aceasta se asociază cu formarea de granuloame epitelioide.
Creşte expresia de molecule de cl. II MHC pe suprafaţă, facilitand exprimarea antigenelor.
Induce eliberarea de factori de creştere, ca TGF- beta care stimulează proliferarea fibroblastică şi producţia de
colagen.
2. LTCD8+ supresor/citotoxic, distrug macrofagele infectate determinand formarea de cazeum.

Foliculul tuberculos
• Odată cu dezvoltare imunităţii specifice şi acumularea de macrofage activate la locul leziunii
primare se constituie leziunea granulomatoasă specifică numită folicul tuberculos(foliculul Koster), leziune
microscopică, nodulară, constituită de la periferie spre centrul leziunii din:
- limfocite /coroana limfocitară
- macrofage activate cu aspect de:
a. celule epitelioide / cu dispoziţie de obicei radiară
b. celule gigante de tip Langhans, cu dimensiuni de 40-150mic., cu citoplasma acidofilă, uneori granulară şi
numeroşi nuclei dispuşi la periferia citoplasmei, în coroană sau potcoavă; în citoplasmă prin coloraţii speciale se pot
pune evidenţă B.K. fagocitaţi.
În dezvoltarea lor foliculii au tendinţa de conflua.
În centul foliculului se constituie un proces de necroză de cazeificare care microscopic apare ca o zonă acidofilă,
omogenă, fin granulară. Persită fibrele elastice şi de reticulină.

Macroscopia leziunilor TBC


• I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE
• II. LEZIUNI DIFUZE
• III. LEZIUNI ULCERATIVE

I. LEZIUNI CIRCUMSCRISE
• 1. Granulaţiile miliare – leziuni mici de 1-2mm, izolate, proeminente pe suprafaţa externă sau pe
secţiunea organului, de culoare cenuşie-translucidă(recente) sau cenuşie-gălbuie-mată(cand apare cazeificarea). Leziunile
sunt aderente de parenchim. Sunt consecinţa unei diseminări hematogene masive în perioada primară sau stadiile finale ale
TBC secundare de organ.
• 2. Nodulii simpli – dim. de 0,5-3cm, consecinţă a diseminării hematogene, limfogene şi bronşice.
• 3. Nodulii acinoşi(leziunile acino-nodulare) – caracteristice plămanului; aspect policiclic, consistenţă
şi culoare varibilă cu stadiul evolutiv; substratul histopatologic / focare de bronhopneumonie cazeoasă, cu predominenţa
leziunilor de tip exudativ.

II. LEZIUNI DIFUZE


• caracteristice pt. plăman şi seroase
a. Infiltratul tuberculos pulmonar – apare ca o infiltrare difuză a parenchimului, de întindere variabilă, zonă, lob, plăman
în totalitate, omogenă, cu evoluţie spre cazeificare. teritoriul este mărit de volum, de consistenţă crescută, cu dispariţia
crepitaţiilor. posibilă eliminare de mase de cazeum ramolite cu constituirea de caverne.
Histopatologic – focare confluente de bronhopneumonie cazeoasă.
b. Serozitele tuberculoase- pleurezia, pericardita, peritonita, poliserozitele. aspect de inflamaţie exudativă de tip sero-
fibrinos cu evoluţie spre resorbţie sau transformare cazeoasă sau cazeoasă- purulentă.
Tendinţa la organizare fibroasă cu constituirea de pahipleurite şi periviscerite.
III. LEZIUNI ULCERATIVE
• Ramolirea maselor cazeoase care pot fi eliminate pe căi naturale – arbore traheo-bronşic, tub digestiv,
căi urinare, sau pe căi patologice – fistule. se realizează pierderi de substanţă la nivelul tegumentelor sau mucoaselor –
ulceraţii tuberculoase, sau la nivelul organelor – caverne tuberculoase.
• 1. Ulceraţia tuberculoasă – formă neregulată cu margini anfractuase; fundul prezintă depozite
cazeoase. Histopatologic - procese de hiperplazie reparatorie a epiteliului din jurul ulceraţiei, iar în baza zonei de necroză
cazeoasă ţesut de granulaţie specific
• 2. caverna tuberculoasă – pulmonară sau extrapulmonară, se constituie în perioada primară – caverna
precoce, sau mai frecvent în perioada secundară.
Cavernele pulmonare – au dimensiuni variavile, unice sau multiple, localizate mai ales subclavicular, formă variabilă,
neregulată, pereţi anfractuoşi, cu depozite de cazeum. Pereţii sunt constituiţi din ţesut de granulaţie tuberculos, străbătut de
vase cu leziuni de panatrerită, cu evoluţie spre fibroză cu obliterarea lumenului sau constituirea unor dilataţii anevrismale –
anevrismele Rassmunssen, cu dimensiuni de 2mm la 2-3cm. Ruperea lor determină hemoptizii. Evacuarea conţinutului
printr-o bronhie de drenaj determină extinderea procesului. Sub tratament se obţine încapsularea fibroasă. Pereţii devin
netezi şi se pot epiteliza prin proliferarea epiteliului bronhiolelor terminale. Frecvent apar procese de metaplazie
epidermoidă.

De la infecţie la boală
• Riscul de dezvolta boala după infecţia cu BT depinde mai ales de susceptibilitatea individuală şi nivelul
funcţional al imunităţii mediate celular.

• Afectarea clinică urmand direct infecţiei este denumită – tuberculoză primară.


TBC primară
• TBC primară este localizată în marea majoritate a cazurilor în plăman şi reprezintă boala clinică
care urmează direct complexului lezional care se constituie ca urmare a primoinfecţiei cu BT, cunoscut sub
denumirea de complex primar Ranke constituit din:
1. Afectul primar (şancru de inoculare) (Ghon)
2. Limfangita tuberculoasă
3. Adenopatia hilară

Complexul primar se însoţeşte întodeauna de o diseminare hematogenă a infecţiei.


Dacă diseminarea este masivă se realizează generalizarea procesului tuberculos, cu constituirea TBC miliare.
De cele mai multe ori diseminarea este paucibacilară realizand mici leziuni TBC la distanţă care evoluează de
obicei spre fibroză şi calcificare – noduli reziduali, care mai conţin BT viabili şi pot reprezenta o sursă de reinfecţie
endogenă.

1. Afectul primar
Localizat subpleural, mai frecvent în lobii superiori şi pl. dr.
91 % -unic, 9% – două sau mai multe afecte primare.
Macroscopie
AP recent - leziune nodulară cazeoasă, diam 0,5 - 2cm, formă rotundă sau triunghiulară.
Cu timpul se încapsulează şi se transformă într-un mic nodul scleros, dur, calcificat.
Microscopie
Iniţial focar de bronho - alveolită nespecifică – exudat fibrinos bogat în macrofage, limfocite, rare granulocite,
hematii şi o zonă centrală de necrobioză.
Focarul evoluează spre cazeificare.
În caz de evoluţie favorabilă zona de cazeificare este delimitată de ţesutul de granulaţie specific, care cu timpul
suferă un proces de scleroză şi calcificare.
Se constituie AP cicatricial. 20% mai conţin bacili viabili.

2. Limfangita tuberculoasă
Se constiuie încă din perioada când AP are
caractere nespecifice – vase limfatice dilatate, fibrină şi b.K în lumen, infiltrare limfocitară în perete.
Pe traiect apar leziuni specifice, limfangita devine vizibilă macroscopic sub forma unor dungi subţiri, albicioase, localizate
peribronşic, cu granulaţii şi tuberculi miliari pe traiectul limfaticelor.
Limfangita se resoarbe cel mai repede rezultând un proces discret de fibroză.

3. Adenopatia satelită
Interesează gg. limf. bronho-traheali, care drenează zona AP
Macroscopic: gg. limf. prezintă zone de cazeificare de întindere variabilă.
Microscopic: leziuni tuberculoase proliferative, care evoluează spre încapsulare fibroasă, cicatrizare şi calcificare.
Complexul primar complicat
Suprainfecţii cu bK şi deficit de imunitate
AP- dimensiuni mai mari până la un focar masiv de pneumonie cazeoasă.
Prin ramolire se formează caverna primară.
Adenopatia satelită complicată
– periadenită, poliadenopatii, fistule ganglio-bronşice, caverna ganglionară
Tuberculoza primară diseminată
Diseminări pulmonare şi extrapulmonare cu punct de plecare AP sau adenopatia satelită – pe cale hematogenă, limfatică şi
bronşică (deobicei post fistulă gg. - bronşică).
Deobicei aceste diseminări realizează la nivelul plămânului numai focare pulmonare apicale, cu evoluţie spre scleroză dar
cu mare potenţial de reactivare.
Tuberculoza primară diseminată
Se pot produce diseminări importante pulmonare +/- extrapulmonare.
Forme anatomo/clinice:
Tuberculoza miliară şi granulia – diseminare hematogenă şi limfo-hematogenă. Macroscopic – număr mare de granulaţii
şi/sau tuberculi miliari răspândiţi în toate ariile pulmonare şi la pleură. Posibil şi în splină, seroase, gg. limfatici, rinichi,
ficat, etc.
Bronho-pneumonia cazeoasă – diseminare limfo-hematogenă sau pe cale bronşică din fistulele.
Focare multiple, izolate sau confluente. Leziuni acino-nodulare cu contur neregulat în formă de “viţă de vie”.
Tuberculoza pulmonară secundară – ftizia pulmonară
Tuberculoză de reinfecţie.
Evoluează local pulmonar, adenopatia fiind absentă.
Debutul de la focarele pulmonare apicale, din zona domului pleural(supraclaviculare) – dimensiuni mici, cu centrul cazeos
sau calcificat, cu organizare fibroasă în jur.
Reactivarea constă în apariţia în jurul acestor focare de leziuni exudative cu tendinţă la cazeificare şi propagare ulterioară a
infecţiei pe cale limfatică şi determinarea de leziuni bronşice.
Ulterior acestea produc însămânţarea pe cale bronşică a ţesutului pulmonar subiacent (zona subclaviculară). Se formează
unul sau mai multe focare bronho-pneumonice care prin confluare dau un macronodul, unic, omogen, relativ bine delimitat,
care Rx corespunde infiltratului precoce de tip Assmann.
Când cuprind un teritoriu mai întins – conglomerare de tuberculi cazeoşi cu contur neregulat şi cu reacţie perifocală
exudativă – Rx – infiltratul nebulos tip Redeker. Extinderea determină zonite sau lobite
Alte mecanisme: reactivarea afectului primar.
Leziunile iniţiale ale F. pot regresa - organizare fibro-conjunctivă.
Frecvent suferă procese de excavaţie – caverna precoce- perete subţire. Punct de plecare pt. extensia apico-caudală
bronhogenă.
Evoluţia cronică cu diseminări repetate şi remanieri fibro-conjunctive determină un mare polimorfism lezional.
Forme anatomo – clinice
Tuberculoza infiltrativ-cazeoasă. Evoluţie spre resorbţie sau TBC cavitară
Tuberculoza ulcero-cazeoasă sau cavitară.
Tuberculoza fibro – nodulară.
Tuberculomul (omogen, polimorf, stratificat).

MORFOPATOLOGIA TUMORILOR BENIGNE ŞI MALIGNE

TUMORILE EPITELIALE BENIGNE

PAPILOMUL
• tumora benignă a epiteliilor pavimentoase stratificate
• localizat pe piele şi mucoase acoperite de epitelii pavimentoase: bucală, faringiană, corzi vocale
inferioare, esofag, vulvă, vagin, anus.
• papilomul urotelial
• papilomul intraductal mamar
• Macroscopic:
- unică sau multiplă - papilomatoză
- formaţiune pediculată sau sesilă
- suprafaţă netedă sau rugoasă
• Microscopic:
- epiteliu apare îngroşat cu numeroase creste şi ramificaţii de mărime inegală
- îngroşarea se observă mai ales la nivelul stratului intermediar – acantoză
- parakeratoză şi hiperkeratoză
- membrana bazală este continuă, neantreruptă
- dermul sau corionul subiacent prezintă un proces de hiperplazie stromală care pătrunde adanc printre crestele
epiteliale
- posibil – ulceraţii şi suprainfecţii
DD – transformarea papilomatoasă a epidermului.

Keratoacantomul:

• Moluscum sebaceum
• Macroscopie – nodul cutanat neted cu centrul ombilicat, unic/multiplu, dimensiuni variate
• Microscopic - insule /cordoane de celule scuamoase care pătrund în dermul superficial; perle
epiteliale cu keratinizare
• absenţa atipiilor celulare; rare mitoze tipice
• în derm infiltrat inflamator cronic, uneori reacţie granulomatoasă de corp străin la keratină
• aspect pseudocarcinomatos / DD carcinom spinocelular
• Evoluţie benignă, posibilă regresie lentă spontană.

Polipul

• Tumoră benignă a epiteliilor cilindro-cubice de acoperire


• Cavitatea nazală, stomac, duoden, colon, endometru, endocol
• unic/multiplu - polipoză
• Clasificare
- simpli,
- glandulari(adenomatoşi)
- viloşi
- tubulo-viloşi

Polipul simplu

• Formaţiune protruzivă de mici dimensiuni, 3/5mm, suprafaţă netedă/neregulată, posibil ulcerată


• Microscopic – epiteliu cilindric/cubic, uni-pluristratificat, dispus pe un ax conjunctivo/vascular
aflat în continuitate cu corionul mucoasei; infiltrat inflamator cronic variabil ca intensitate

Polipul adenomatos

• Macroscopic / dimensiuni de cm, suprafaţă neregulată, boselată, asect conopidiform


• Microscopic
– proliferarea epiteliului de acoperire cu formarea de structuri glandulare pe axul fibro-conjunctivo-vascular
- caractere citologice ale celulelor proliferate similare cu cele normale
- nu se observă aspecte de invazie a bazei
- MB continuă
- unele glande apar dilatate chistic cu secreţie acumulată
- ulceraţii, arii de necroză, infiltrat inflamator în stromă

Polipoze
• Polipoza familială multiplă
- transmitere autozomal dominantă
- localizare la colon
- debut în copilărie/adolescenţă
- risc crescut de malignizare
• Sindromul Peutz – Jeghers
- transmitere autozomal dominantă
- polipi multipli pedunculaţi tubul digestiv (stomac, colon, rect)
- hiperpigmentarea melanică piele, mucoasă bucală

Polipul vilos
• apare de obicei colon/rect
• Macroscopic - formaţiune vegetantă,cu arborizaţii fine, arii de ulceraţie şi sufuziuni hemoragice
• Microscopic – axe conjunctivo-vasculare subţiri acoperite de un epiteliu cilindric cu grade variabile de
displazie
• posibil hipersecreţie de mucus
• ulceraţia şi hemoragii oculte – anemie
• risc crescut de transformare malignă corelat cu dimensiunea şi gradul displaziei

Adenomul
• Tumoră benignă a epiteliilor glandulare
• Glande exocrine, endocrine, ficat, epiteli cilindro-cubice canaliculare sau tubulare (glanda mamară,
prostată, rinichi etc.)
• Macroscopic - noduli unici / multiplii, bine încapsulaţi, dimensiuni variabile
• Microscopic –
- adenoame acinoase(alveolare), trabeculare, tubulare, foliculare
- celulele proliferate sunt identice cu cele de origine
- MB continuă
- de obicei structurile glandulare neoformate nu comunică cu canalele excretoare – retenţia secreţiei cu transformare
chistică – chistadenoamele/ chistadenoamele papilifere
- conservarea autonomă funcţiei secretorii – sindroame clinice de hiperfunţie – ex. sindr. Cushing, boală Basedow, etc.
- asocierea unei proliferări stromale – fibroadenoame/adenofibroame
ex. san, prostată, ovar

Tumori maligne epiteliale - carcinoame

• Macroscopie
– origine în epitelii de acoperire – vegetante, ulcero-vegetante, ulcero-infiltrative
- origine organe parenchimatoase – noduli unici sau multiplii cu contur neregulat şi aspect infiltrativ; formaţiuni
difuz infiltrative
- culoare albicios – gălbuie
- consisteţă în funcţie de cantitatea şi compoziţia stromei de la encefaloid la dur
- arii de necroză şi hemoragie

Carcinomul
• Carcinomul in situ – caracteristic epiteliilor de acoperire, tubulare, glandulare.
• proliferare neoplatică limitată la nivelul MB
• carcinom intraepitelial (ex. CIN, PIN)
• Carcinomul invaziv
gradul de diferenţiere/gradul de anaplazie

Carcinomul epidermoid/carcinomul cu celule scuamoase


• Origine / epiteliile pavimentoase keratinizante sau nu, sau metaplaziate pavimentos – piele, exocol,
endocol cu metaplazie pavimentoasă, vagin, vulvă, penis, laringe, esofag, mucoasă bronşică cu metaplazie pavimentoasă,
vezică urinară cu metaplazie pavimentoasă, etc.

Carcinomul bazocelular
• Histogeneză – celulele stratului bazal al epidermului
• Localizare exclusiv la piele
• evoluţie lentă fără metastaze de obicei (excepţionale)
• Macroscopic – nodul de culoare roşie – brun care evoluează spre ulceraţie; mai frecvent în ariile expuse
la soare. Ulceraţia se poate întinde pană la ţesutul cartilaginos sau osos subiacent(ulcus rodens).
• Microscopic / proliferare de celule cu aspect uniform, rotunde sau uşor fuziforme, de mici dimensiuni;
nuclei hipercromatici, citoplasmă puţină. Dispoziţie în insule sau cordoane. Celulele se dispun la periferia insulelor
tumorale “în palisadă”(amintesc de stratul bazal), iar în centru neregulat. Atipii şi mitoze frecvente.
• Tratament chirurgical. Recidive locale.

Carcinomul adenoid – chistic (cilindromul)


• Variantă de carcinom epidermoid
• Origine – glande seroase sau mucoase – gl. salivare, gl. asociate mucoasei bronşice
• Microscopic – celule de tip bazaloid cu dispoziţie pseudoglandulară şi arii de transformare secretorie a
stromei.
• Evoluţie lentă, ci invazie locală, capacitate redusă de metastazare
• Localizarea esofagiană este mai agresivă (exitus în 9/12 luni).

Carcinomul spinocelular
• Origine / epiteliile pavimentoase keratinizate sau nu şi metaplaziate pavimentos – piele, exocol, endocol
cu metaplazie pavimentoasă, vagin, vulvă, penis, laringe, esofag, mucoasă bronşică cu metaplazie pavimentoasă, vezică
urinară cu metaplazie pavimentoasă, etc
• se dezvoltă în suprafaţă invadand şi înlocuind epiteliul normal. Invadează ţesuturile profunde rupand
MB.
• Microscopic – insule de celule epiteliale neoplazice separate de o stromă bine constituită.
• Celulele maligne prezintă caractere asemănătoare celulelor din stratul malpighian(spinos) / celule mari,
rotund –ovale sau alungite pană la fuziforme, citoplasmă bogată, palidă sau eozinofilă, nuclei cu frecvente atipii şi mitoze.
În formele mai bine diferenţiate în interiorul insulelor, celulele se dispun în perle epiteliale (bulb de ceapă) şi conţin o
cantitate variabilă de keratină. Keratina de culoare roşu-portocaliu în col. H&E se acumulează spre centrul insulelor
constituind perle ortokeratozice în care celulele sunt complet keratinizate, lipsite de nucleu, formand mase compacte de
keratină sau perle parakeratozice în care celulele mai păstrează nucleul, de obicei picnotic.
• Keratinizarea apare mai frecvent în localizările cutanate.
• Keratinizarea poate lipsi în formele slabdiferenţiate.
• Dg. IHC – reactivitate pt. CK cu GM mare

Alte forme de carcinoame epidermoide


• Cancroidul – carcinom spinocelular bine diferenţiat al pielii cu o bogată producţie de keratină – perle
keratozice
• DD dificil cu papilomul hiperkeratozic
• Dg. pe aspectul invaziv şi distrugerea MB
• Evoluţie lentă cu potenţial scăzut de metastazare.
• Carcinomul metatipic(intermediar, mixt, bazoscuamos) – combinaţie de carcinom bazocelular şi
spinocelular fie în interiorul aceloraşi insule sau în arii diferite separate de cantităţi variabile de stromă.

Adenocarcinomul
• Tumora malignă a epiteliilor
- glandulare
- cilindro-cubice
- cilindrice de acoperire
Localizare – tub digestiv, glande anexă(salivare, ficat, pancreas), san, ovar, endometru, endocol, mucoasă bronşică.
Dispoziţie glanduliformă a celulelor tumorale într-o stromă variabilă cantitativ. Glandele tumorare sunt atipice atat ca
organizare(amintind mai mult sau mai puţin de structura glandulară de origine) cat şi din punct de vedere al caracterelor
citologice.
Mare diversitate de aspecte histologice funcţie de origine şi grad de diferenţiere.
Capacitatea secretorie pate fi pierdută, redusă sau conservată cu păstrarea sau modificarea caracterelor biochimice şi
funcţionale.
Evoluţie agresivă cu invazia ţesuturilor din jur şi capacitate crescută de metastazare.
Adenocarcinomul mucipar – mucosecretor. Carcteristic - secreţia unor cantităţi variabile de mucus care apare
intracelular(celulele pot lua aspectul de “celule în inel cu pecete”), în lumenul glandelor tumorale care se pot dilata
chistic. Ruperea acestor structuri sau eliberarea directă de mucus de celulele tumorale în stromă poate determina apriţia de
lacuri de mucus – carcinomul mucoid (aspect macroscopic gelatinos).
Adenocarcinomul papilifer / mai frecvent la ovar, tiroidă, căi biliare. Proliferarea de axe conjunctivovasculare pe care se
dispun celulele neoplazice pe mai multe straturi. Caracter secretant variabil. Transformare chistică – chistadenocarcinomul
papilifer.
Schirul – ADK slab diferenţiat cu proliferare marcată a stromei cu bogat conţinut în fibre de colagen. Celulele tumorale
sunt dispuse în grupuri mici, trabecular sau izolat. Consistenţă crescută pană la dură cu retracţii ale ţesuturilor învecinate.
Stomac – apare ca un tub rigid – linita plastică
San - schirul mamar
Carcinomul alveolar
Carcinomul folicular
Carcinomul solid
Carcinomul adenoscuamos

Seminomul
• Celule relativ monomorfe, rotunde sau oval/poligonale, dim. 15-25mic.;
• nucleu mare, rotund, central, hipercromatic;
• citoplasma variabilă cantitativ;
• membranele celulare distincte;
• posibil celule gigante multinucleate;
• stroma formează septuri conjunctive care separă insulele tumorale;
• infiltrat limfoid sau limfoplasmocitar predominent în septuri;
• IHC – PLAP +++(titru seric crescut în 40% din cazuri), Vim++, CK –;
• radiosensibil

Carcinomul embrionar
• Constituit din celule nediferenţiate de talie mare, polimorfe, cu anaplazie ridicată, cu dispoziţie
glanduliformă, trabeculară, papilară, solidă.
• Pot fi prezente celule gigante multinucleate şi/sau arii de diferen’iere trofoblastică
• Limite celulare indistincte
• Posibilă activitate secretorie endocrină
• Stroma în cantitate variabilă cu infiltrate limfoide
• IHC – CK +++, EMA +++, CD 30 ++
• Se poateasocia cu un seminom sau teratom
• Evoluţie agresivă dar cu un răspuns bun la radioterapie
Tumori mezenchimale
GRADAREA SARCOAMELOR
• I. Gradul histologic
• II. Talia tumorala
• III. Invazia(localizarea sub fascia superficiala)
• IV.Tesut tumoral restant macro sau microscopic
I. Gradul histologic
• A. Sistemul stabilit de FNCLCC* are in vedere trei criterii:
• 1. diferentierea tumorala:
• scor 1 – sarcoame care seamana cu tesutul adult normal;
• scor 2 – sarcoame pentru care tipul histopatologic este cert;
• scor 3 – sarcoame embrionare, sinovialosarcoame, sarcoamr epitelioide, sarcoame cu celule clare,
sarcoame alveolare de parti moi, sarcoame nediferentiate si sacoame pentru care tipul histologic este incert.
• 2. numarul de mitoze complete pe o suprafata de 1,73 mm2:
• scor 1: 0-9 mitoze;
• scor 2: 10-19 mitoze;
• scor 3: mai mult de 19 mitoze.
• 3. procentul necrozei tumorale:
• scor 1: fara necroza;
• scor 2: sub 50% necroza tumorala;
• scor 3: peste 50% necroza tumorala.
• Acest sistem permite distingerea a trei grade care aduna scara fiecarui parametru:
• Gradul 1: scor 2-3;
• Gradul 2: scor 4-5;
• Gradul 3: scor 6-8.
• Cu cat graul este mai inalt, cu atat prognosticul este mai prost.
• Este cel mai utilizat sistem in Franta.

• *Federatia Nationala a Centrelor de Lupta Contra Cancerului

• B. Sistem, ce vizeaza gradul histologic, al Institutului National de Cancer(NCI):

• Acest sistem tine cont de 2 criterii: diferentierea si necroza.


• Distinctia intre gradul II si III se face pe criteriul – necroza.
• necroza absenta sau minima (<15%) gradul II;
• necroza moderata sau marcata (>15%) gradul III.

• Gradul I : Liposarcom bine diferentiat;


• Liposarcom mixoid;
• Dermatofibrosarcomul lui Darrier-Ferrand.
• Gradul I-II : Leiomiosarcom;
• Condrosarcom;
• Schwannom malign;
• Hemangiopericitom
• Gradul II-III : Sarcom Ewing;
• Rabdomiosarcom;
• Osteosarcom;
• Sarcom alveolar de parti moi.
• Sinovialosarcom.
• C. Tipul histologic ofera mai multe informatii decat gradul histologic:
1. sarcoame pentru care gradul histologic este mai putin informativ:
- sarcoam cu celule clare;
- sarcoam alveolare de parti moi;
- sarcoam epitelioid.
2. tumori cu malignitate incerta sau locala:
- fibrosarcom atipic,
- dermatofibrosarcom Darrier-Ferrand;
- fibroblastom cu celule gigante;
- histiocitofibrom plexiform;
- histiocitofibrom angiomatoid;
- liposarcom bine diferentiat;
- hemangioendotelion epitelioid
- hemangioendoteliom cu celule fusiforme;
- angioendoteliom papilar endovascular.
3. sarcoame cu potential metastatic important:
- liposarcom cu celule rotunde;
- rabdomiosarcom embrionar;
- rabdomiosarcom alveolar;
- neuroepiteliom;
- sarcom Ewing extra-osos;
- tumori rabdoide maligne extra-renale.

II. Talia tumorala:


Talia >5 cm. are prognostic nefavorabil in ce priveste supravietuirea globala si fara metastaze.
III. Invazia( localizarea sub fascia superficiala):
• Localizarea profunda conferă un prognostic nefavorabil pentru supravietuirea globala si supravietuirea
fara metastaze.
IV.Tesut tumoral restant macro sau microscopic:
Talia recidivei locale este semnificativ mai mare in cazul exerezei insuficiente (rezidu tumoral macro sau microscopic).

Clasificarea clinica TNM:


• T – tumora primara:
• Tx – tumora primara nu poate fi evaluata
• T0 – nu se evidentiaza tumora primara;
• T1 – tumora < sau = cu 5 cm. in cea mai mare dimensiune:
• T1a – tumora superficiala*
• T1b – tumora profunda*
• T2 – tumora > 5cm in cea mai mare dimensiune:
• T2a – tumora superficiala*
• T2b – tumora profunda*
• * tumora superficiala – eate localizata exclusiv deasupra fasciei superficiale, fara invazia fasciei;
• * tumora profunda este localizata exclusiv sub fascia superficiala, sau superficial fata de fascie, cu
invazia ei sau prin ea.
• Sarcoamele retroperitoneale, mediastinale si pelvice sun clasificate ca tumori profunde.
• N – ganglioni limfatici regionali:
• Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati;
• N0 – ganglioni limfatici regionali fara metastaza;
• N1 – ganglioni limfatici regionali cu metastaza.

• M – metastaze la distanta:
• Mx – metastaze la distanta nu pot fi evaluate;
• M0 – nu sunt metastaze la distanta;
• M1 – metastaze la distanta prezente.

• G - grad histopatologic OMS


• Gx – gradul de diferentiere nu poate fi apreciat;
• G1 – bine diferentiat;
• G2 – moderat diferentiat;
• G3 – slab diferentiat;
• G4 – nediferentiat.
• Dupa ce tipul histologic a fost determinat, tumora trebuie gradata conform mai multor criterii, care
includ: celularitatea, pleomorfismul celular, activitatea mitotica si necroza.
• Cresterea substantei intercelulare, precum – colagen sau material mucoid, trebuie considerata un factor
favorabil in ce priveste gradarea.

Tumori fibroase şi leziuni tumor like


• Proliferări reactive pseudosarcomatoase
Leziuni non-neoplazice care apar ca răspuns la alterări induse de agenţi fizici sau ischemie; sunt compuse din
fibroblaste active şi celule mezenchimale . Se dezvoltă rapid şi mimează histologic sarcoamele prin hipercelularitate,
activitate mitotică şi aspectul primitiv, puţin diferenţiat al celulelor mezenchimale.
Cele mai reprezentative leziuni de acest tip sunt:
- fasciita nodulară
- miozita osifiantă

Fasciita nodulară
• Formaţiune cu aspect tumoral care apare la nivelul fasciilor superficiale sau profunde ale extremităţilor
sau trunchiului
• formă nodulară , unică, 3-4cm, bine delimitată, consistenţă fermă, se poate extinde în ţesutul adipos sau
muscular învecinat
• Microscopic – proliferare dens celulară, de celule fusiforme cu dispoziţie fasciculată; uneori celule cu
aspect bizar; infiltrat inflamator mononuclear asociind prezenţa de celule gigante multinucleate; cantităţi variabile de fibre
şi vase sanguine.

Fibromul
• T. benignă a ţesutului conjunctiv
• Formaţiune nodulară, încapsulată, culoare alb-gălbuie sau uşor roşcată
• dimensiuni de la mm la 10-15 cm sau mai mari
• consistenţă moale sau dură în funcţie de gradul de edem stromal sau cantitatea de fibre şi gradul de
transformare hialină a stromei.
• posibile arii de metaplazie cartilaginoasă sau osoasă.
• Microscopic – proliferare de fibroblaste şi fibrocite, cu o cantitate variabilă de fibre de colagen şi
reticulină, cu dispoziţie în fascicole cu orientări diferite realizand pe secţiune un aspect storiform.
• Elastofibromul - apare în părţile moisuperficiale ale trunchiului, mai ales subscapular, uni sau bilateral,
prost delimitat.
• Microscopic – fibroblaste şi adipocite dispuse printre fascicole de fibre elastice şi colagene.

Tumora desmoidă – fibromatoza agresivă


• Localizare - muşchii drepţi abdominali(cel mai frecvent) dar şi alte grupe musculare
• Macroscopic – proliferare cu aspect neregulat cu caracter infiltrativ în masa musculară
• Microscopic – proliferare de ţesut fibromatos bogat în fibre de colagen care infiltrează fascicolele
musculare, disociindu-le; fibrele musculare cuprinse în proces devin atrofice.
• caracterele citologice ale proliferării sunt benigne dar aspectul infiltrării este asemănător cu cel al unei
tumori maligne.
• Evoluţie in general nefavorabilă cu recidive şi tendinţa de invazie a structurilor profunde.
• Poate răspunde la RT deşi uneori s-a produs transformarea malignă după şedinţe repetate.

Fibromatozele
• Proliferări de fibroblaste cu caracter reacţional
• Fibromatoza coli – apare la sugar sau copilul mic, cu determinism genetic, ca o proliferare
fibroconjunctivă la nivelul mm. sternocleido-mastoidieni, uni sau bilateral, cu caracter difuz, infiltrativ, producînd retracţii
locale ce induc torticolis.
• Fibromatoza palmară şi plantară – proliferare nodulară sau difuză la nivelul aponevrozei plantare sau
palmare, uni sau bilateral, cu retracţia aponevrozei şi flexia permanentă a degetelor(la mană realizează sindromul
Dupuytren).
• Fibromatoza de iradiere
• Fibromatoza peniană – boala Peyronie
• Fibromatoza cicatricială

Fibrosarcomul
• Tumoră malignă a ţesutului conjunctiv
• Mai frecv. apare subcutanat la extremităţi sau trunchi, dar şi în mezenter, mediastin tendoane, os,
periost sau visceral.
• Macroscopic – neancapsulat, circumscris sau infiltrativ, cu arii de necroză şi hemoragie.
• Microscopic – proliferare de celule de tip fibroblastic, cu încărcare variabilă a stromei cu fibre de
colagen şi reticulină.
• În funcţie de gradul de diferenţiere aspectul este:
- FS bine diferenţiate - asemămător fibroamelor bogat celulare cu atipii şi pleomorfism celular redus şi mitoze rare;
dispoziţia celulelor în fascicole paralele dispuse în unghi (aspect” în os de peşte”)
- FS slb diferenţiate – pleomorfism celula, atipii nucleare şi mitoze frecvente, reduceea cantităţii de fibre.
D. D. – IHC Vimentina şi colagen I pozitive, absenţa altor markeri.

Tumori fibrohistiocitate
• Histiocitomul fibros benign
• nodul tumoral unic sau multiplu, dimensiuni reduse, bine circumscris
• microscopic constituit din fascicole de fibroblaste cu dispoziţie preponderent storiformă, histiocite
uneori încărcate cu lipide sau prezentand un aspect de celule gigante multinucleate. Fibrele de colagen sunt în cantitate
variabilă dar fibrele de reticulină realizeată o reţea densă pericelulară.
• Caracterul de benignitate al leziunii este uneori stabilit doar de evoluţie.

Histiocitomul fibros malign


• Localizare – părţile moi periferice, visceral
• Microscopic – tipuri
- storiform – pleomorfic(2/3 din cazuri)
- mixoid
- inflamator
- cu celule gigante
- angiomatoid

Leiomiomul
• Tumoră benignă localizată la organe care conţin ţesut muscular neted – tub digestiv, vezică urinară,
plăman, pereţii vasculari
• unic sau multiplu
• dimensiuni variabile
• Macroscopic – creştere nodulară, lobulată, bine delimitată, uneori pediculat; consistenţă fermă – dură,
arii de transformare chistică, focare de necroză şi hemoragie, focare de calcificare
• Microscopic – fibre musculare netede dispuse în fascicole cu orientare variată; pe secţiune apar fibre
dispuse longitudinal şi transversal; nucleii rotunjiţi la capete; mitoze absente; ]ntre fibre există cantităţi variabile de colagen
– fibroleiomiom sau leiomiofibrom
• Leiomiomul bizar – celularitate bogată, nuclei mai mari, polimorfi, cu atipii, fără mitoze.
Comportament benign.

Leiomiosarcomul
• Localizare – uter, tub digestiv, părţi moi, vase
• Microscopic – proliferare de celule fuziforme, rotund-poligonale, sau pleomorfe, cu nuclei mari cu
atipii şi mitoze cu dispoziţie fasciculară asemănătoare cu cea a unui leiomiom. În formele slab diferenţiate aspect de sarcom
pleomorf.
• IHC – Actina şi miozină de muşchi neted, desmina, col. IV.
• Evoluţie nefavorabilă mai ales în formele slab diferenţiate.

Rabdomioarcomul
• Cea mai comună formă de TPM a copilului şi adolescentului
• Localizare – cap şi gat, tractul genito-urinar, retroperitoneal, muşchii scheletici ai extremităţilor
• Macroscopic – masă tumorală infiltrativă care poate atinge dimensiuni mari, arii de necroză hemoragică
• Microscopic – tipuri
- embrionar /botrioid, alveolar, pleomorfic
Rabdomioblastul – formă rotundă sau elongată, cu nuclei excentrici, citoplasmă eozinofilică, granulară, bogată în
filamente(ME, PTAH)
IHC – mioglobina, desmină, actina sarcomerică, MyoD1.
Evoluţie nefavorabilă.

Tumori ale ţesutului adipos

LIPOMUL
• t. benignă a ţ. adipos
• cea mai comună tumoră de părţi moi(tpm) a adultului
• d.p.d.v. morfopatologic se clasifică în
- lipom convenţional
- fibrolipom
- angiolipom
- lipom cu celule fuziforme
- mielolipom
- lipom pleomorfic

Lipomul convenţional
• Proliferare de adipocite mature delimitată de o capsulă subţire
• dimensiuni variabile, mobil, moale, nedureros (cu excepţia angiolipomului)
• apar la varsta medie
• localizare:
- ţesutul subcutanat - intramuscular
(mai puţin bine circumscris)

Liposarcomul
• apar mai ales în perioada 50-70 de ani
• mai rar la copii
• ţesuturile moi profunde - mai frecvent în regiunile proximale ale membrelor şi retroperitoneal
• creştere lobulată sau nodulară, infiltrativă; pot ajunge la dimensiuni mari
• pe secţiune aspect alb-gălbui, arii mixoid-gelatinoase, zone de necroză, arii de transformare cchistică

Liposarcomul - aspecte microscopice


LS bine diferenţiat – structură histologică asemănătoare lipomului; pleomorfism mai mare, rare mitoze
LS mixoid – lipoblaste cu grade variabile de diferenţiere cu o abundentă substanţă fundamentală mixoidă şi o bogată reţea
vasculară capilară plexiformă
LS cu celule rotunde – lipoblaste slab diferenţiate, mici rotunde sau fuziforme cu cantităţi mici de grăsimi în citoplasmă
LS pleomorf – celule nedifernţiate sau slab diferenţiate, cu citoplasmă abundentă, granulară sau vacuolată, nuclei
pleomorfi cu frecvente mitoze
LS mixt – combinaţie în diferite proporţii a celorlalte tipuri
LS dediferenţiate – se asociază arii de fibrosarcom, condrosarcom, osteosarcom, miosarcom sau angioarcom
Evoluţia în funcţie de gradul de diferenţiere.
Cele bine difernţiate au un potenţial crescut de recidivă locală şi redusă de metastazare .
Cele slab diferenţiate dau recidive precoce şi metastazează frecvent şi rapid.

Tumorile vasculare
• Hemangiomul
• considerat mai mult o malformaţie (prezente la naştere, însoţesc alte malformaţii)
• Localizare - orice organ sau ţesut
• Macroscopic – slab delimitat, uneori difuz infiltrativ; dimensiuni mm /cm; culoare dată de tipul de
sange din vase.
• Hemangiomul capilar
• Hemangiomul cavernos
• Hemangiomul venos
• Hemangiomul sclerozant
• Angiomiomul
• Hemangiomatoza generalizată
• Hemangiomul intramuscular

Angiosarcomul
• Mai frecvent la adulţi
• Localizări – părţi moi, san, sfera genitală, viscere, os, retroperitoneal
• Originea – celulele endoteliale – hemagioendoteliosarcom
• Originea în vasele mari – aortă, v. cavă – sunt forfe slab diferenţiate cu aspectul unui sarcom cu celule
fusiforme sau pleomorfe(de unde denumirea de sarcom intimal)
• Pot apare post iradiere, în fistule arterio-venoase, în combinaţie cu alte tumori
• Microscopic – simulează un hemangiom în formele bine diferenţiate
- formele slab diferenţiate mimează alte tipuri de tumori maligne
Aspectele diagnostice sunt canalele vasculare tapetate de celule endoteliale atipice, aspect evidenţiat de coloraţiile pt.
reticulină. Focare hemoragice şi depozite de hemosiderină.
Celulele neoplazice au forme variate – fusiforme, rotunde, epitelioide, anaplazice, gigante multinucleate
IHC – markeri endoteliali – FVIII, CD 31, CD34