Anatomie chirurgicală

Căile biliare extrahepatice- au rolul de a conduce bila la

nivelul duadenului.
1. CBP= Canalul Hepatic comun+ Canalul Coledoc
2. Colecist+ Canal cistic

Canalul Hepatic Comun= Se formează în hilul hepatic și

face parte dintre elementele pedicolui hepatic,
împreiună cu v.portă, situată posterior și a.hepatică
proprie aflată la stînga lui.

Coldedocul= Continuă canalul hepatic comun de la

joncțiunea cu canalul cistic și se deschide în duaden, de
obicei în cea dea 2-a portiune (D II)
Diametrul= 7-8mm
La Pacienții colecistectomizați o dilatație a acestuia pînă
la 10mm este considerată normală
 Coledocul –părți anatomice
• Partea supraduadenală- aflată între foițele
omentului mic, împreună cu v.portă, situată
posterior și cu a.hepatică proprie aflată la stînga
• Partea retroduadenală=aflată posterior de peretele
duatedului I
• Retropancreatică=în care coledocul coboară printr-
un șanț,,săpat,, în parenchimul feței posterioare a
pancreasului. (Cr=icter)
• Intraparietală=în care coledocul ridică la nivelul
mucoasei peretelui postero-medial al duadenului D
II o plică longitudinală, ce se termină la nivelul
papilei duadenale, unde se deschide și canaluul
pancreatic principal
Variații
Variațiiale
aleviziculei
viziculeibiliare:
biliare:vizică
vizicăbiliară
biliarăbilobată
bilobatăcu
cu
poziții
pozițiianormale
anormalealalvizicii
viziciibiliare
biliare
• A. Vizică biliară accesorie normal
poziționată în patul cistic posedînd 2
ducturi cistice.
• B. Ducturi cistice separate
• C. Duct cistic intrahepatic
• D. V. B accesorie situată în sub lobul
stîng al ficatului
• E. V.B situată în omentul mic se varsa
direct în coledoc
Vizică Biliară bilobată:
1. Incomplet separată printr-un sept intern
2. Regiuni fundice sau corpuri doar unite la nivel de col pentru a forma un singur duct cistic
Pozitii anormale
• A. Vezica biliara ,,ascunsa,, în parenchimul hepatic
• B. Sub lob hepatic stîng
Variante
Variantede
deinserție
inserțieaacanalului
canaluluicistic
cistic

• Inserție laterală
dreaptă
• Anterioară spirală
• Posterioară spirală
• Inferioară joasă
laterală cu traiect
paralelductului
hepatic
• Inserție proximală
• Joasă medială
Litiaza
Litiazade
decale
calebiliară
biliarăprincipală
principală
• Cea mai frecventă cauză de obstrucție biliară
Incidența: Pacienți

16%
5%

79%

colecistectomizați postcolecistectomie obstrucții biliare cronice

 Etiologie litiazei CBP
Etiologie litiazei CBP
• Litiaza migrantă(secundară)-calculii se formează la nivelul colecistului
migrînd ulterior în CBP, transcistic sau printr-o fistulă bilio-biliară,
colecisto(cistico)-coledociană.
• Litiaza autohtonă(primară)- litiaza se formează direct la nivelul CBP, în
absența rezervorului vezicular
 Litiaza (Secundară)migrantă de CBP

migrare din vezicula biliară (peste 90% din cazurile de

litiază a CBP): sunt calculi bine formaţi (nesfărâmicioşi),
faţetaţi sau rotunzi; dacă staţionează o perioadă îndelungată
se pot „naturaliza” (depunere periferică de săruri biliare, cu
aspect al calculului de „muc de ţigară” sau de cartuş care
mulează coledocul);
 Factorii predispozanți

Colangite/disfunți
Litiaza de colecist Stenoza CBP a complexului
Vaterian
Litiaza CBP se prezintă sub 2 forme anatomo-
clinice
• 1. Sdr. Coledocian Major- litiază manifestă
• 2. Sdr Coledocian Minor-litiaza disimulată
Sindromul coledocian major- este definit de
prezența triadei lui Villard-Charcot
• Colica biliară-dureri violente(sediu
specific)+/-vome bilio-alimentare
Colica biliară
• Febra septică precedată de frisoane.
Survine la 6 ore de la debutul durerilor
colicative. In angiocolita supurată se Febră de tip
asociază cu oligurie și semne de IR septic 38-39C

• Icterul- a-2-a zi după colica Icterul

biliară.Poate avea evoluție ondulată,
prezentînd perioade de remisiune
• Sindromul coledocian prezent in litiaza CBP are o succesiune a
fenomenelor clinice ce îl diferențiază net de simptomatologia întîlnită
în afecțiunile maligne a CBP. Debutul este prin colică urmată de febră,
frisoane,, urmat de apariția icterului fluctuant cu intensitate si durată
ce crește după perioada unui nou episod de colică biliară. În icterul
mecanic de etiologie malignă pruritul precede icterul, care are
caracter progresiv, neremisiv, nefiind asociat cu febra și fiind tardiv
asociat cu Durerea.
 Diagnosticul de litiaza cale biliară principală
• STEP1- Prezența sdr icteric necesită inițial stabilirea tipului de icter:pre-/
hepatic, -posthepatic(mecanic).
• STEP 2- Stabilirea existenței sdr de retenție biliară
Bilirubinemia totală. Predomină Bilir. Direct în raport 2/3

Fosfataza Alcalină > 70 U.I

Colesterolemie > 250 mg/dl

TA: ALT,AST 200-300 U.I

Gama-GT >100 U.I

Protrombinemie scazut

urobilinogen abs
Ecografie abdominală transparietală
• Imprecisă pentru leziuni
situate la nivelul
coledocului inferior, d-tă
interpunerii de țesuturi
parietale. Are capacitatea
de a a detecta prezența
calculilor coledocieni de
peste 3-4mm
• Este considerate o
tehnica orientativa fiind
obligator urmată de o
explorare invazivă (ERCP
sau PTC)
 Colafio-pancreatografie endoscopică
retrogradă
Una dintre cele mai precise metode de Dg a leziunilor de
CBP avînd și valențe terapeutice
• Explorarea realizează o opacifiere
directă la nivelul arborelui biliar.
Prezintă însă o morbiditate de
aprox.6%-constînd din hemoragii,
pancreatite acute, perforații
retroduadenale
TC- sensibilitate pina 90%,
neevidențiind calculii cu un conținut
scazut de Ca
Colangiografia cu Rezonanță Magnetică
Tratamentul litiazei coledociene

Tehnici miniminvazive (Dezobstructii) Tehnicile clasice-chirurchie deschisă

• Endoscopie terapeutica • Transcistic
• Radiologie intervențională • Prin coledocotomie
• Chirurgie laparoscopică • Prin sfincterotomie clasică
• Coledocotomia- sectionarea
peretelui anterior coledociansi
indepărtarea
calculilor=coledocolitotomie.
Permite explorarea instrumentală
a CBP , atît în amonte cît și în aval
de locul coledocotomiei. Operatia
finalizează în cazul litiazei
coledociene simple cu un drenaj
biliar extern, în cele complexe-
drenaj biliar intern
Drenajul biliar tip extern
sau simplu
Tip Kehr- în T, unde ramura scurtă, e plasată
în coledoc care ulterior este suturat, iar
ramul lung e esteriorizat în afara peretelui
abdominal-lichidul biliar nu va curge in
duaden în imediata perioadă postoperatorie.
Drenajul axial- exteriorizare pe cale
transhepatoparietală a tubului de dren,
permițînd închiderea completă, ,,per
primam,, a coledocotomiei. Avantajele:
previne staza și infecția biliară, permite
controlul colangiografic postoperator, face
posibilă tratarea unor calculi reziduali
Jurnalul de chirurgie Iași (pag. 18)

• Cea mai frecventă localizare a

cancerului CBP este cea
proximală, ce cuprinde canalele
hepatice drept și stîng,
convergența și canalul hepatic
comun (Tumoare Klatskin)