Semiologia peritonitelor

Impartirea topografica a marii cavitati

peritoneale abdominale
- schematic 1

Etajul supramezocolic

- recesurile subfrenice drept si stang (1 si 2)

- recesul subhepatic (3)

6
7

Etajul submezocolic
- santurile paracolice drept si stang (4 si 5)
- spatiile mezenterico-colice drept si stang (6 si 7)

Definitia peritonitei
Peritonita reprezinta o reactie inflamatorie a seroasei peritoneale,
difuza sau localizata, de origine infectioasa sau nu

Clasificarea peritonitelor
Dupa evolutie:

acute / cronice

Dupa intinderea leziunilor:

difuze (generalizate) / localizate

Dupa natura agentului etiologic:

septice / aseptice

Dupa calea de patrundere a

germenilor:

primitive (primare) / secundare

Cele mai frecvente forme de peritonita sunt:

Peritonitele acute difuze secundare

Fiziopatologie
Durerea abdominala
de revazut!!!
Durerea viscerala, cai de transmitere, caracteristici, durerea
raportata

Durerea somatica -,,- -,,- -,,- -,,-

Fiziopatologie
Fenomenele fiziopatologice locale
abdominale in peritonita
de revazut!!!
bacterii mastocitehistaminapermeabilitate capilara
exudat peritoneal bogat in fibrinogen
pareza intestinala acumulare lichide intralumenal
spatiul III hipovolemie soc
proliferare bacteriana endotoxine insuficienta pluriorganica

PERITONITA ACUTA DIFUZA

Etiopatogenie
Peritonite primare
(primitive, spontane)

- au o sursa de contaminare extraperitoneala iar transportul

agentului patogen este pe cale circulatorie

-la copii cu sindrom nefrotic

-la adultii cu ciroza si ascita
-peritonita TBC
-peritonita pneumococica, streptococica, gonococica la copii

Peritonite secundare

- au o sursa de contaminare intraperitoneala: 80% se datoreaza

perforatiilor organelor cavitare sau afectiunilor inflamatorii ale
altor organe; 20% apar ca o complicatie postoperatorie

perforatia stomacului si duodenului

contaminarea biliara cu sau fara perforatia colecistului
peritonita apendiculara
perforatia intestinului subtire traumatica; tifica; boala Crohn; infarct mezenteric;
strangulare herniara, prin volvulus sau bride.
perforatia colonului neoplasmul; diverticulita; colite ischemice sau parazitare;
rectocolita ulcero-hemoragica (RCUH); boala Crohn;
perforatia diastatica.
peritonitele postoperatorii contaminare intraoperatorie cu bila, urina, corpi straini;
dehiscenta anasomozei digestive

PERITONITA ACUTA DIFUZA

Etiopatogenie

PERITONITA ACUTA DIFUZA

Etiopatogenie

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Simptomatologie
Durerea abdominala spontana
debut:

- violent, brusc in perforatiile tubului digestiv:

lovitura de pumnal epigastrica in perforatia
ulcerului gastro-duodenal
- durere moderata cu accentuare progresiva =
propagarea de la o supuratie de vecinatate

sediul: sediul initial al durerii indica localizarea

procesului patologic (perforatia):
epigastru = perforatia ulceroasa
hipocondrul drept = colecistita acuta *
fosa iliaca dreapta = perforatie apendiculara
fosa iliaca stanga = perforatie sigmoidiana
hipogastru = peritonite de cauza genitala
*colecistita acuta rareori perforeaza liber in marea cavitate abdominala; mai frecvent
perforatia este blocata de organele din jur constituindu-se un bloc subhepatic

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Simptomatologie
Durerea abdominala spontana
iradierea:

de la nivelul sediului initial durerea

difuzeaza rapid in intreg abdomenul

in decurs de cateva ore durerea devine

ulcer perforat

- generalizata
- vie, intensa
- cu maxim de intensitate in zona organului cauzal
- exacerbata de miscarile peretelui abdominal,
obligind pacientul sa adopte pozitii antalgice

apendicita perforata

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Simptomatologie
Varsaturile
- inconstante (sunt absente in perforatia ulcerului gastro-duodenal)
- apar mai tarziu dupa debutul durerii
- initial sunt reflexe, cu continut alimentar si bilios
- in evolutie devin fecaloide datorita ileusului paralitic

Oprirea tranzitului digestiv pentru materii fecale si gaze

- este un semn tardiv care traduce ileusul paralitic si
ulterior ileusul mecanic prin aglutinarea anselor

Sughitul
- este inconstant
- denota iritatia peritoneului diafragmatic

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Semnele obiective generale
Febra

38-39 C
poate lipsi:la debut ; la virstnici si tarati

Pulsul

tahicardie concordanta cu febra

Tensiunea arteriala

normala la inceput, scaderea ei semnifica aparitia socului

Dispneea si respiratia superficiala

Semnele socului

este de tip costal superior, se datoreaza:

imobilitatii peretelui abdominal,
hipomobilitatii diafragmatice prin
iritatie si meteorism (ileus), polipneei
cauzate de febra

hipotensiune, tahicardie, tegumente reci transpirate, paloare...

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Semnele obiective generale
Facies peritonitic
(facies hippocratica)

Atitudinea

...nasul este ascutit, ochii infundati, tamplele tesite,

urechile reci si contractate, lobii urechilor indepartati,
pielea fruntii uscata, intinsa si fierbinte, pielea fetei
galbena, negricioasa, vanata sau plumburie.

in ortostatism cu trunchiul flectat si mana apasand abdomenul

in clinostatism pozitia in cocos de pusca cu coapsele flectate
pe abdomen

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Semnele obiective locale
INSPECTIE
Imobilitatea peretelui abdominal
- peretele abdominal anterior este rigid (chiar retractat) si imobil si nu
participa la miscarile respiratorii
- inspiratia profunda nu este posibila
- la pacientii slabi se observa relieful muschilor drepti abdominali contractati

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Semnele obiective locale
PALPAREA
durerea provocata
apararea musculara
contractura musculaturii peretelui abdominal
hiperestezia cutanata
abolirea reflexelor cutanate abdominale

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Semnele obiective locale
PALPAREA
durerea provocata
- prin palparea profunda
- Semnul Blumberg: durerea acuta provocata de decompresiunea brusca care urmeaza unei
palpari profunde progresive a peretelui abdominal
-se poate evidentia la debut cand inca nu exista contractura musculara

apararea musculara
= contractura musculaturii peretelui abdominal care apare in
mod reflex in timpul palparii
- dupa palpare musculatura se relaxeaza dar reapare la o
noua tentativa de palpare
- poate fi invinsa printr-o palpare blanda si progresiva
- marcheaza debutul iritatiei peritoneale, fiind initial
localizata si ulterior generalizata

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Semnele obiective locale
PALPAREA
contractura musculaturii peretelui abdominal
!!! este cel mai fidel si sigur semn al unei peritonite acute generalizate !!!

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Semnele obiective locale
PALPAREA
contractura musculaturii peretelui abdominal
!!! este cel mai fidel si sigur semn al unei peritonite acute generalizate !!!
= contractura musculara neprovocata de atingerea abdomenului
- prezinta 4 caracteristici: este dureroasa, tonica, permanenta si invincibila
- initial poate fi localizata unilateral si deplaseaza ombilicul de aceeasi parte
- sediul si intensitatea maxima a contracturii corespunde proiectei parietale a viscerului perforat chiar
si cand aceasta este generalizata
- intensitatea contracturii se coreleaza cu caracterul iritant al lichidului peritoneal in perforatia
ulceroasa in care sucul gastric sau duodenal provoaca o adevarata arsura chimica a peritoneului,
contractura este maxima iar senzatia perceputa de examinator este cea a unui abdomen de lemn
- in peritonita de origine genitala este de intensitate mai redusa
- dispare in fazele avansate ale peritonitei, fiind inlocuita de balonare (ileusul paralitic)
- este redusa sau absenta: -in perforatiile tifice, -la copii si batrani tarati, -la pacientii socati, -dupa
administrarea opiaceelor.

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Semnele obiective locale
PALPAREA
contractura musculaturii peretelui abdominal
poate aparea si in alte afectiuni decat peritonitele
- afectiuni inflamatorii pleuro-pulmonare bazale
- contuziile si plagile toracice
- afectiuni neurologice: leziuni ale ultimilor 6 nervi intercostali, meningite, leziuni ale
maduvei spinarii, tabes (afectarea maduvei spinarii in sifilisul tertiar)

trebuie diferentiata de falsa contractura

- a simulantilor
- a psihopatilor
- a copiilor, pacientilor hipersensibili si fricosilor

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Semnele obiective locale
PALPAREA
hiperestezia cutanata
= perceperea ca dureroasa (arsura) a
stimulilor tactili minimali in zona
tegumentara de raportare a durerii
viscerale a organului afectat
(zonele lui Head)

abolirea reflexelor cutanate abdominale

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Semnele obiective locale
PERCUTIA
Semnul clopotelului
(Mandel)

= percutia usoara, superficiala, cu pulpa degetelor, este

dureroasa in zonele corespunzatoare inflamatiei peritoneale

disparitia matitatii hepatice

matitate decliva

si inlocuirea cu timpanism poate semnifica pneumoperitoneu

(prezenta de aer in cavitatea peritoneala) consecutiv unei
perforatii de organ cavitar.

in flancuri in decubit dorsal; in hipogastru in ortostatism;

periombilical- in pozitie genucubitala
- traduce prezenta revarsatului lichidian peritoneal

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Semnele obiective locale
AUSCULTATIA
- este neconcludenta in fazele de debut
- in fazele avansate se deceleaza:

silentiul abdominal

= abolirea zgomotelor
intestinale fiziologice datorita
instalarii ileusului paralitic

TUSEUL RECTAL SI VAGINAL

tipatul Douglas-ului

= durere vie declansata de palparea fundului de sac

Douglas, care bombeaza si este fluctuent

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Examinari paraclinice
- in peste 80% din cazuri, diagnosticul unei peritonite acute difuze
trebuie sa fie un diagnostic clinic
- examinarile paraclinice au rolul de a aduce informatii asupra
dezechilibrelor homeostaziei, gravitatii cazului si etiopatogeniei

Examinari de
laborator

- leucograma evidentiaza hiperleucocitoza cu

limfopenie relativa si devierea la stanga a formulei
leucocitare Arneth
- ureea sanguina moderat crescuta
- glicemia la limita superioaraa normalului
- ex. sumar de urina cilindri granulosi

punctia peritoneala

se efectueaza in zonele de matitate determinate percutoric si

se extrage revarsatul peritoneal care poate fi purulent, bilios,
fecaloid, sangvinolent etc

punctia-lavaj
peritoneala

daca cantitatea de produs patologic intraperitoneal este

redusa si nu se poate aspira prin punctie, atunci extragerea ei
este posibila dupa diluare cu ser fiziologic. Lichidul de lavaj
extras se va examina la microscop pentru a se identifica
singele, puroiul sau materiile fecale si se va examina
biochimic pentru amilaze, acid lactic etc

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Examinari paraclinice
Examenul radiologic
abdominal pe gol (radiografia abdominala simpla)
pneumoperitoneul:
pneumoperitoneul cu
pacientul in ortostatism de
minimum 5 minute, apare ca
si o imagine aerica semilunara
subdiafragmatica uni- sau
bilaterala

distensia anselor
intestinului subtire

stergerea umbrei psoasului

datorita colectiei lichidiene
din cavitatea peritoneala

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Examinari paraclinice
Examenul radiologic
administrarea unei substante de contrast hidrosolubile Gastrografin, permite
vizualizarea solutiei de continuitate a tubului digestiv pe unde substanta de
contrast se scurge in peritoneu

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Examinari paraclinice
Ecografia abdominala
- evidentiaza colectiile intraperitoneale, lichidiene sau gazoase
- poate oferi date asupra etiologiei
- avantajul esenial este posibilitatea urmririi dinamice, la intervale scurte, n caz de
dubiu diagnostic
- dezvoltarea ileusului paralitic, cu distensia anselor intestinale, limiteaza examinarea

PERITONITA ACUTA DIFUZA SECUNDARA

Examinari paraclinice
Tomografia computerizata
evidentiaza colectiile intraabdominale
ofera date suplimentare in pancreatita acuta, colecistita acuta etc
este o examinare excesiva, prea costisitoare in raport cu utilitatea
informatiilor furnizate

PERITONITA ACUTA DIFUZA

Etiopatogenie
Peritonite primare
(primitive, spontane)

- au o sursa de contaminare extraperitoneala iar transportul

agentului patogen este pe cale circulatorie

-la copii cu sindrom nefrotic

-la adultii cu ciroza si ascita
-peritonita TBC
-peritonita pneumococica, streptococica, gonococica la copii

Peritonite secundare

- au o sursa de contaminare intraperitoneala: 80% se datoreaza

perforatiilor organelor cavitare sau afectiunilor inflamatorii ale
altor organe; 20% apar ca o complicatie postoperatorie

perforatia stomacului si duodenului

contaminarea biliara cu sau fara perforatia colecistului
peritonita apendiculara
perforatia intestinului subtire traumatica; tifica; boala Crohn; infarct mezenteric;
strangulare herniara, prin volvulus sau bride.
perforatia colonului neoplasmul; diverticulita; colite ischemice sau parazitare;
rectocolita ulcero-hemoragica (RCUH); boala Crohn;
perforatia diastatica.
peritonitele postoperatorii contaminare intraoperatorie cu bila, urina, corpi straini;
dehiscenta anasomozei digestive

PERITONITA ACUTA DIFUZA PRIMITIVA

Simptomatologie
Debut brusc,
brusc prin:
Dureri abdominale difuze,
difuze de intensitate mare (lipsesc: localizarea
durerii la debut, sediul de maxima intensitate si iradierea durerii)
Varsaturi de la debut, repetate, alimentare si bilioase care duc rapid la
deshidratare
Diaree cu scaune lichide, urat mirositoare (se instaleaza fie la debut
fie dupa 2-3 zile)

PERITONITA ACUTA DIFUZA PRIMITIVA

Semne generale
Febra ridicata de la inceput, 39-40 C
Tahicardie concordanta cu febra
Alterarea starii generale prin deshidratare datorita febrei si
varsaturilor
Faciesul peritoneal nu este constant de la debut (in peritonita
pneumococica faciesul este vultuos, cu pometii rosii, cu herpes labial sau
nazal)

PERITONITA ACUTA DIFUZA PRIMITIVA

Semne locale abdominale
INSPECTIE
PALPARE
PERCUTIE

abdomen usor destins, nu participa la miscarile respiratorii

contractura musculara abdominala este generalizata, fara zone

de intensitate maxima, de intensitate medie
hipertimpanism pe regiunea centrala a abdomenului si
submatitate in flancuri

TUSEUL RECTAL

tipatul Douglas-ului, bombare si fluctuenta

PERITONITA ACUTA DIFUZA PRIMITIVA

Examinari paraclinice

Laborator
Radiologic

- hiperleucocitoza marcata de la inceput

- aerocolie difuza
- stregerea umbrei psoasului

PERITONITA ACUTA LOCALIZATA

Definitie

= proces inflamator septic, de obicei colectie cu puroi, care este localizata

intr-o anumita parte a cavitatii peritoneale, motiv pentru care se mai
numeste abces intraperitoneal

Pot fi localizate de la inceputul infectarii peritoneului sau pot fi secundare

unei peritonite generalizate tratate incomplet.
Localizarea infectiei peritoneale sub aceasta forma, reprezinta un succes al
mecanismelor de aparare ale peritoneului

PERITONITA ACUTA LOCALIZATA

PERITONITE ACUTE LOCALIZATE
SUBMEZOCOLIC
Apar in cursul evolutiei apendicitelor, diverticulitelor colice,
salpingitelor etc
Localizarea este dictata de configuratia zonelor declive ale cavitatii
peritoneale, cele mai frecvente localizari fiind fundul de sac
Douglas si fosa iliaca dreapta

PERITONITA ACUTA LOCALIZATA

PERITONITE ACUTE LOCALIZATE
SUBMEZOCOLIC
Realizeaza tabloul clinic al unei supuratii profunde intraperitoneale
care evolueaza in doua stadii
STADIUL PRESUPURATIV
Tabloul clinic este al afectiunii cauzale, in
forma sa de inflamatie acuta:
dureri abdominale
greturi, varsaturi
contractura musculara localizata
semne generale de inflamatie acuta

STADIUL SUPURATIV
Tabloul clinic este dominat de:
semnele generale ale infectiei
-febra frisoane
-curba termica oscilanta
manifestarile locale
-contractura/aparare musculara
localizata
-tumora fluctuenta
-edem parietal

PERITONITA ACUTA LOCALIZATA

PERITONITE ACUTE LOCALIZATE
SUPRAMEZOCOLIC
Mecanisme de producere
insamantarea hematogena a spatiului
subfrenic in cursul unei septicemii sau
septicopiemii
cloazonarea puroiului in cursul unei
peritonite generalizate vechi
revarsarea de continut gastric sau biliar in
spatiile subfrenice in ulcerul gastroduodenal perforat, colecistita acuta
perforata sau prin dehiscente anastomotice
retentia si infectarea unor colectii serosangvinolente rezultate din decolarile
intraoperatorii
deschiderea unor abcese hepatice, splenice
sau pancreatice in spatiul subfrenic

PERITONITA ACUTA LOCALIZATA

PERITONITE ACUTE LOCALIZATE
SUPRAMEZOCOLIC
Localizare
Se pot localiza in oricare dintre spatiile etajului supramezocolic,
dar incidenta maxima se intilneste in spatiul subfrenic drept

PERITONITA ACUTA LOCALIZATA

PERITONITE ACUTE LOCALIZATE
SUPRAMEZOCOLIC
ABCESELE SUBFRENICE

Simptomatologie: dureri accentuate la baza hemitoracelui; tuse cu

caracter iritativ; sughit; dispnee

Semne obiective:
inspectie: largirea bazei hemitoracelui; edeme parietale la baza hemitoracelui;
imobilitatea hemitoracelui; pozitie antalgica in decubit contralateral

palparea: godeul in edemul parietal; durere pe traiectul ultimilor nervi intercostali

cu maximum de intensitate pe linia axilara medie;

percutia: matitate la baza hemitoracelui; marirea matitatii hepatice

auscultatia: disparitia murmurului vezicular la baza hemitoracelui; frecaturi
pleurale

Ecografia: este metoda de electie pentru evidentierea abceselor subfrenice si

permite punctia diagnostica si drenajul percutan ecoghidat