Sunteți pe pagina 1din 340

NGRIJIRI SPECIALE ACORDATE

PACIENILOR DE CTRE ASISTENII MEDICALI

Cuvnt nainte

Necesitatea elaborrii acestei noi lucrri destinate formrii i perfecionrii istenilor


medicali nu trebuie, credem, argumentat. Se cunoate nevoia de a avea 77 manual adecvat
care s acopere, n ntregime, programul de nvmnt la materia e nursing/TIB - pentru cei
trei ani de coal sanitar postiiceai.
Pentru anul I de studiu, exist dou lucrri care se folosesc n predarea acestei aterii
i care acoper programul de nvmnt pentru acest an: Ghidul de nursing Tehnici de
evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali - ambele sub ordonarea Lu crei ei Titirc.
Pentru anii II i III, bibliografia existent, const n: & Urgene medico-hirurgicale
i 0 Breviar de explorri funcionale i ngrijiri speciale acordate bolnavilor de acelai autor.
Ele, ns, nu cuprind toate temele prevzute n programa de nvmnt. Aceast lacun este
acoperit de cartea de fa. Lucrarea cuprinde toat tematica din programa de nvmnt
pentru toi cei trei ani de studiu.
Apariia acestui nou volum nu le exclude pe celelalte, ci reprezint o completare a
tematicii cu o alt abordare a modului de ngrijire.
Urmrim prin aceast lucrare prezentarea datelor n aa fel nct s fie incluse
cronologic etapele procesului de ngrijire la fiecare afeciune. n felul acesta va fi mai uor de
ntocmit (pentru elevi i pentru asistenii din reea) un plan de ngrijire pornind de la
culegerea datelor, Identificarea problemelor i formularea diagnosticului de ngrijire cu cele
trei componente ale sale: problema - etiologie - semne (PES).
Aducem mulumirile noastre doamnei dr. Carmen Sima, inspector ef la Inspectoratul
de sntate public a judeului Maramure, doamnei dr. Mria Coslin, medic primar neurolog,
Spitalul judeean Baia Mare, precum i domnului dr. loan Seceleanu, director adjunct al
Grupului colar sanitar Sibiu, pentru ajutorul pe care ni l-au dat verificnd unele teme din
aceast lucrare.
Lucreia TITIRC

Prefa la ediia I

In domeniul nvmntului medical - fie c acesta se adreseaz viitorilor medici, fie c beneficiarii sunt cadrele
sanitare medii - necesitatea corelrii teoriei cu practica, ntr-o proporie optim, rmne, la noi, din pcate, un
deziderat. Ceea ce nu nseamn c nu s-au fcut pai importani n direcia unei mai bune susineri a noiunilor
teoretice, prin asistena nemijlocit a bolnavului la pat sau n laboratoare. Nursing-ul este un concept modern de
ngrijire a pacienilor, preconizat de Virginia Henderson - autoarea primei lucrri n domeniu - dar care a fost
introdus n ara noastr abia dup Decembrie "89 de ctre un grup de elit al asistentelor i asistenilor medicali.
Din acest, colectiv s-a distins dna Lucreia TITIRC, nume bine cunoscut n lumea profesionitilor sntii, care a
iniiat i apoi a continuat scrierea unor ediii succesive de ndreptare pentru colile sanitare postliceale i pentru
asistenii medicali, tratnd probleme de nursing. Aceste cri, pe care, din nejustificat modestie, Domnia sa i
colegele sale coautoare, le numesc ndrumare", manuale" sau ghiduri" realizeaz, de fapt i n bun msur,
dezideratul enunat la nceputul acestor rnduri: educarea practic a asistenilor medicali, pornind de la teorie, n
sensul de a-i ajuta s ofere beneficiarilor de ngrijiri o asisten individualizat, complet i continu.
Lucrarea de fa, poate cea mai complet din serie, ofer aadar elevilor (studenilor) din colile sanitare mai
mult dect principiile actului de ngrijire, bazate pe noiunile foarte modeme de nursing. Ele confer celui (celei)
care i le nsuete dorita i autorizata independen profesional bazat pe judecata proprie n susinerea
actului medical, alturi de medic.
Manualul de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali" (ediia 1998) servete, de asemenea,
educaiei profesionale continue -obligaie etic i responsabilitate individual a fiecrui asistent medical
(indiferent de locul de munc) de-a lungul ntregii sale cariere. Capitolele lucrrii pun la dispoziia cititorilor cele mai
noi cunotine tiinifice i le stimuleaz acele aptitudini tehnice pentru ca - n practic - acetia s se menin sau
s accead la cele mai nalte cote profesionale.
Lucrrile dnei Lucreia TITIRC i a colaboratoarelor sale nu mai au nevoie de recomandri" prefaatoare.
Dac am acceptat, totui, inserarea acestui text ntre copertele acestui adevrat tratat de nursing a fost pentru a
nu pierde prilejui de a le felicita public i de a informa, cu respect, pe cititori c se afl n faa unui op de referin
pentru mult, mult vreme.

Dr. Mihail MIHAILIDE,


directorul Editurii Viaa Medical Romneasc"

NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI /DEFICIENE ALE APARATULUI


LOCOMOTOR

NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI


LOCOMOTOR
Aparatul locomotor este format din sistemul osos i sistemul muscular. Sistemul osos - raportat la principalele
regiuni ale corpului cuprinde:
- scheletul capului
- scheletul trunchiului
- coloana vertebral
- coaste
- stern
- scheletul membrelor superioare
- centura scapular (clavicul, omoplat)
- bra (humerus)
- antebra (radius i cubitus)
- mn (carpiene i metacarpiene)
- scheletul membrelor inferioare
- centura pelvian (osul coxal)
- coaps (femur)
- gamb (tibie i peroneu)
- picior (tarsiene i metatarsiene) Clasificarea oaselor:
- scurte (vertebre, tarsiene, carpiene)
- late (omoplat, oasele cutiei craniene)
- lungi (femur, tibie, radius)
- mixte, cu form neregulat (osul maxilar, mandibular, temporal). Structura oaselor:
- esut osos compact (la oasele lungi acesta se gsete n regiunea diafizei)
- esut osos spongios (se gsete n regiunea epifizelor)
- n axul diafizei- se afl canalul medular n care se gsete mduva osoas
- la periferia diafizei se gsete o membran conjunctiv numit periost. Rolul sistemului osos:
- susine greutatea diferitelor pri ale organismului (coloana vertebral)
- protejeaz diferite organe (oasele cutiei craniene)
-inlesnesc micarea corpului (rol de prghii)
- depozit de calciu.
Articulaiile - sunt elemente care unesc oasele. Avnd ca element de difereniere micarea, se mpart n:
- articulaii fixe (sinartroze)
- articulaii mobile (diartroze) Sistemul muscular este
alctuit din:
- muchi scheletici (striai)

- muchi viscerali (netezi) Structura muchilor


striai:

corpul muchiului are n structura sa esut muscular, esut conjunctiv, vase sanguine i nervi.
tendonul - formaiune conjunctiv, care se gsete la extremitile muchiului i prin care muchiul se leag de
os.
Anexele muchiului:
- fasciile musculare care nvelesc muchiul i au rol n funcionalitatea muchiului (n timpul contraciei l menin
n poziia lui normal)
- tecile fibroase ale tendoanelor sau ligamente - cu rol de a menine tendonul n poziie normal cnd muchiul
se contract
- bursele sinoviale - formaiuni cavitare de-a lungul muchilor i tendoanelor, acolo unde acestea trec peste
proeminene osoase.
Proprietile muchilor:
- excitabilitate
- contractilitate
- elasticitate Rolul muchilor:
- scheletici:

menin poziia vertical a corpului


nlesnesc deplasarea
- viscerali:
- prin contracia lor asigur ndeplinirea funciilor organelor respective.

EDUCAIA PACIENTULUI PENTRU PREVENIREA AFECIUNILOR


LOCOMOTORII
-

alimentaie echilibrat
-

unii factori nutriionali au efect asupra troficitii cartilagiului (acizii grai nesaturai)

o alimentaie hiperglucidic duce la o cretere a greutii corporale constituind un factor determinant i


agravant al afectrii articulaiilor portante.

evitarea sedentarismului
- inactivitatea duce la scderea amplitudinii micrii i la scderea forei musculare
evitarea efortului fizic excesiv
- efortul fizic excesiv duce la apariia tendinitelor, a durerilor musculare
evitarea frigului
- expunerea prelungit la frig poate exacerba focare do infecie latent

- respectarea unor reguli naintea efortului fizic


antrenament progresiv
nclzire nainte de efortul propriu-zis
oprire periodic a efortului pentru recuperare
- poziionare corect n timpul unor activiti Fig. 1
- ridicarea unor greuti de jos cu ambele mini i cu genunchii ntini constituie factor agresiv pentru coloana
vertebral
- meninerea posturii i aliniamentului corect al corpului Fig. 2 (A, B)
- se previn n acest fel deviaiile coloanei vertebrale (cifoz, scolioz) -tratarea deviaiilor coloanei vertebrale
i a altor deficiene nc din copilrie
- tratarea infeciilor microbiene i virale
- evitarea mersului prelungit pe teren accidentat
- se evit astfel agravarea suferinelor oldului
- evitarea ortostatismului prelungit
- se protejeaz articulaiile portante, oasele i muchii scheletici
purtarea
de nclminte adecvat i comod
-

meninerea capacitii de efort prin mers pe jos, activiti sportive, exerciii fizice cu regularitate
- evitarea traumatismelor
- montarea de bare pe pereii laterali i ndeprtarea obstacolelor pentru pacienii cu tulburri de vedere,
vrstnici, cu tulburri de echilibru etc.
- folosirea covoarelor antiderapante n jurul toaletei i n cada de baie
- purtarea echipamentului de protecie adecvat
- prevenirea accidentelor rutiere, casnice
- evitarea factorilor care contribuie la apariia osteoporozei:
- diet bogat n calciu, fumat, consum excesiv de cafea, exces de proteine.
-

EVALUAREA MORFO-FUNCIONAL A APARATULUI


LOCOMOTOR
evaluarea integritii sistemului osteo-muscular
evaluarea poziiei corpului i a membrelor
- evaluarea mobilitii articulaiilor Fig. 3 (A, B, C)
- se va face pentru fiecare articulaie n parte, notndu-se orice disconfort acuzat de pacient
- evaluarea gradului de independen n efectuarea activitilor zilnice (splat, pieptnat, mbrcat, dezbrcat)
- evaluarea capacitii de deplasare a pacientului i de transfer de pe o suprafa pe alta
- se va nota sigurana de execuie
- evaluarea toleranei la efort
- nainte i dup activitatea desfurat se va msura pulsul, tensiunea arterial, respiraia
- prelevarea unor produse biologice i patologice prin:
- puncie articular
- puncie osoas
-

10

11

12

13

14

15

16

- puncie rahidian
- biopsii
- examinri de laborator
- snge
- urin examinri radiologie
radiografie simpl
mielografie
tomografie computerizat
artrografie
examinri cu izotopi radioactivi
scintigrafie osoas explorri funcionale
electromiogram examinri endoscopice
- artroscopia

PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENTULUI CU AFECIUNI ALE


APARATULUI LOCOMOTOR
Culegerea datelor
circumstane de apariie a afeciunilor aparatului locomotor
- procese inflamatorii (bursit, tendinit)
- focare de infecie amigdaliene, dentare, bronice determin afeciuni reumatismale, care, dup vindecare, pot
lsa leziuni sinoviale, cartilaglnoase, poliarticulare
- infecii amigdaliene, panariii, furunculi, infecii tegumentare superficiale pot constitui locuri de plecare a infeciei
spre sistemul osos (ex. osteomielita)
- infecii bacilare (bacilul Koch) produc tuberculoza osoas l osteoarticular
- tulburri hormonale
- n menopauz apare osteoporoza
excesul sau lipsa hormonului de cretere duce la leziuni proliferative, respectiv distructive ale osului i
cartilajului
- afeciuni metabolice
-diabetul perturb metabolismul esutului conjunctiv i articular
- accidente rutiere, casnice, la locul de munc au consecine:
- fracturi Fig. 4
- luxaii Fig. 5
- entorse
- rupturi de tendoane, muchi, ligamente.
factori de risc, declanatori sau agravani
- vrsta

17

18

la natere copiii pot prezenta malformaii congenitale la nivelul aparatului locomotor (picior strmb,
luxaie de old, polidactilie) Fig. 6

la copii sunt frecvente fracturile i deformrile dup rahitism


n perioada pubertii pot aprea: deformaii datorit tuberculozei, osteomielitei, tumori osoase; tulburri de
cretere (apofizite) i deformri ale coloanei vertebrale (cifoze, scolioze) Fig. 7
- la adult sunt frecvente luxaiile, fracturile, afeciunile osteo-articulare de natur infecioas, afeciuni
degenerative
- vrstnicii, datorit proceselor fiziologice de resorbie prezint frecvente fracturi i afeciuni osteo-articulare
cu evoluie sever. Chiar simpla inactivitate a vrstnicului provoac durere i mobilitate articular redus.
- sexul
- luxaia coxo-femural congenital se ntlnete mai frecvent la fetie
- la femei, n perioada de menopauz sunt mai frecvente afeciunile cu caracter degenerativ, osteomalacia,
spondiloza
-

- la brbai, este mai frecvent osteopatia deformant


- condiiile de habitat
- frigul accentueaz durerile articulare i musculare
- ocupaia
- la juctorii de tenis - epicondiiita
- la fotbaliti, balerini - ruptura de menise
- la pianiti - tenosinovite

19

20

A. cifoz; B. scolioz; C. lordoz; D. genu varum; E. genu valgum

21

- alimentaia excesiv
- obezitatea afecteaz articulaiile portante, coloana vertebral, ngreuneaz procesul de recuperare
imobilizarea
unui segment
- atrage dup sine atrofii musculare, rigiditate articular
malformaii
congenitale
- la un pacient cu picior strmb congenital - aplecarea spre spate n timpul mersului accentueaz lordoza
lombar.
manifestri de dependen (semne i simptome)
- bursit (inflamaia bursei seroase)
- sindrom inflamator (durere local, tumefacie, cldur local, roea)
- febr
- limitarea micrii.
- epicondilit i tendinit (inflamaia tendoanelor)
- durere localizat, de obicei la cot, accentuat la apsare sau la micarea de supinaie i pronaie a minii
- edem al cotului.
- osteomielit (infecie osteoarticular produs cu ocazia unor traumatisme deschise, intervenii chirurgicale, plgi
prin arme de
foc)
- durere la nivelul articulaiei, exacerbat la apsare sau micare; oblig pacientul s adopte poziie antalgic
- febr ridicat
- frison
- puls accelerat
- tumefacie - la nceput n zona articulaiei apoi spre mijlocul segmentului lezat
- impoten funcional
- slbiciune, oboseal
- n osteomielit coloanei vertebrale starea general a pa- cientului este grav alterat
- V.S.H. crescut
- leucocite crescute.
- osteoporoza (scderea masei osoase)
- fragilitate osoas
- fracturi frecvente
- dureri (frecvente la nivelul coloanei vertebrale)
- deformri osoase (cifoz, scolioz) prin tasarea sau deformarea vertebrelor
- calcemie sczut, fosfatemie sczut
- hipercalciurie.
- osteopatia deformant (boala Paget - deformarea progresiv a oaselor - de etiologie neclarificat)
- dureri osoase (frecvent la oasele gambei, coloana vertebral, bazin); de intensitate redus (surd)
- deformri osoase prin ngustarea spaiilor medulare i deformarea osului n exterior sau sub aciunea
greutii datorit scderii rezistenei oaselor
- cldur local.
tuberculoza osoas i osteoarticular (infecie cu bacilul Koch la nivelul unui os sau unei articulaii)
- simptomele apar insidios
- fenomene generale: debilitate, scdere ponderal, oboseal, inapeten, subfebriliti, transpiraii nocturne
a) - osteoartrita tuberculoas a coloanei vertebrale (morbul lui Pott")
- durere local n regiunea dorso-lombar; intensificat i permanent dup apariia deformrilor osoase;
frecvent noaptea.
-contractur muscular pe prile laterale ale vertebrelor afectate care duce la imobilizarea zonei n timpul
micrilor active i pasive
deformri
csoase (cifoz) la nivelul coloanei vertebrale
modificri
ale conformaiei toracelui
odat
cu tasarea corpului vertebral, procesul tuberculos se extinde pe vertebra vecin i pe
esutul paravertebral sub forma unui infiltrat l abces rece
- impoten funcional
paralizia membrelor inferioare (complicaie a evoluiei bolii).
b) - osteoartrita tuberculoas coxofemural
-durere intens localizat n regiunea oldului, iradiaz uneori spre genunchi
mers cu dificultate (chioptat) prin evitarea antrenrii depline a articulaiei
- atrofii musculare la nivelul fesei
- abces rece n zona fesier.
- ruptur muscular

22

durere intens aprut brusc


impoten funcional
hematom ntre capetele muchiului ca urmare a lezrii vaselor sanguine
deformare la nivelul rupturii cu o depresiune n dreptul hematomului
echimoz.

DE REINUT!

Culegerea datelor va include i obinerea informaiilor referitoare la:


modul de instalare a problemelor
- msuri luate pentru atenuare
- eficiena acestor msuri
- efectul asupra dinamicii familiale i sociale
-

Problemele pacientului
durerea
- este prezent n majoritatea afeciunilor aparatului
locomotor
indiferent de intensitatea ei, durerea atenueaz dorina pacientului de a desfura o activitate
i predispune astfel la complicaii ale imobilitii.
disconfort
din cauza durerii, imobilizrii n aparat gipsat, unor poziii terapeutice (extensie, traciune) sau
deformrilor osoase.
diminuarea mobilitii fizice
poate fi rezultatul durerii neameliorate, a neutilizrii unor segmente anatomice, a rigiditii
articulare.
deficit de autongrijire
este consecina imobilizrii segmentelor corpului, a deformrilor i rigiditii articulare, care
mpiedic efectuarea unor micri.
potenial de accidentare
la pacienii cu un segment anatomic imobilizat, la cei care nu utilizeaz mijloacele auxiliare n
timpul deplasrii sau efecturii unor activiti.
perturbarea imaginii de sine
diminuarea funciei locomotorii (consecina multor tulburri osteo-musculare) atrage dup sine
scderea capacitii de efectuare a unor activiti. n aceast situaie, la muli pacieni scade motivaia de a face
ceva, de a-i satisface nevoile fiziologice fundamentale, de a accepta modificarea dinamicii familiale, schimbarea
locului de munc.
perturbarea imaginii corporale
la pacienii cu deformri vizibile, cu amputaii ale unui segment de corp
pierderea unui membru constituie o dram psihologic, pacientul fiind n situaia de a nfrunta pierderea
locomotorie, invaliditatea pe via, schimbare n activitatea social.
reacia pacientului la amputaie depinde de vrst, ocupaie, circumstanele n urma crora
sufer amputaia, starea emoional i mental, suportul psihic.
potenial de complicaii
la pacienii imobilizai la pat, exist riscul apariiei complicaiilor tegumentare, gastrointestinale, cardio-respiratorii, renale.
anxietate
este prezent la muli pacieni i este legat de iminena interveniei chirurgicale, accentuarea
deformrilor, pierderea unui segment corporal, intensificarea durerii, scderea capacitii de efectuare a activitilor
cotidiene.
-

NOT:

n cazul traumatismelor severe pacienii pot avea i probleme legate de rspunsul sistemic, n funcie de
organele afectate. Exemplu:
- alterarea respiraiei (pentru traumatism toracic)
- alterarea perfuziei tisulare la nivel cerebral (traumatisme cranio-cerebrale)
- alterarea senzorial (traumatisme vertebro-medulare).

23

Obiective

n stabilirea obiectivelor se va ine cont de tipul i stadiul afeciunii i ceilali factori care pot influena realizarea
lor (vrsta, starea mental, starea emoional etc).
n general obiectivele vor viza:
mbuntirea poziionrii corpului n timpul activitii (reeducare postural)
minimalizarea efectelor imobilizrii (organice i psiho-sociale)
meninerea tonusului muscular
creterea toleranei la efort
obinerea independenei n satisfacerea nevoilor i ndeplinirea rolului social
prevenirea diminurii conceptului de sine (imagine de sine, imagine corporal).
Interventii
PACIENI CU TRAUMATISME
a) la locul accidentului
- asigurarea unui mediu securitar pentru pacient
- anamnez (de la pacient dac este contient sau de la anturaj) pentru a afla circumstanele traumatismului, ora,
starea pacientului n momentul producerii traumatismului
- efectuarea bilanului lezional:
-

examinarea segmentului anatomic afectat


examinarea celorlalte regiuni n vederea decelrii leziunilor asociate
aprecierea strii de contient
aprecierea funciilor vitale

acordarea primului ajutor innd cont de elementele de gravitate care pun n pericol viaa pacientului
n cazul unei pri amputate, aceasta va fi recuperat imediat i introdus ntr-un recipient cu ghea.
b) pe timpul transportului
- poziionare corect a pacientului n mijlocul de transport
- continuarea msurilor de prim ajutor
-

- prevenirea i combaterea unor complicaii


- supravegherea pacientului:
- starea de contient
- funciile vitale
- culoarea tegumentelor
- modificri aprute n starea
pacientului
indicaia
medicului
- la
instituirea unei perfuzii,
recoltare
de
produse
biologice,
administrarea
tratamentului medicamentos
- suport psihic al pacientului i
familiei, c) n spital
- interveniile sunt difereniate n
funcie de tipul traumatismului i de
starea pacientului.
NOT:

24

Conduita de urgen i conduita n spital pentru pacienii cu traumatisme este detaliat n Urgene
medico-chirur-gicale" - Lucreia Titirc.

PACIENI IMOBILIZAI N APARAT GIPSAT


- urmrirea micrilor i segmentelor distale (degetele membrelor inferioare i superioare) Fig. 8
- observarea culorii tegumentelor din jurul aparatului gipsat (cianoz, paloare)
- sesizarea medicului n cazul n care pacientul acuz furnicturi, amoreli, presiune la nivelul membrului afectat
- sesizarea oricrui miros emanat de la nivelul aparatului gipsat (mirosul fetid denot prezena escarei de decubit
sau infecia plgii)
- observarea schimbrii culorii aparatului gipsat la nivelul plgii (snge, secreii purulente)
- aezarea obiectelor de strict necesitate lng patul pacientului i nlturarea obstacolelor
- ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale
- aplicarea msurilor de combatere a efectelor imobilizrii la pat
- educaia pacientului:

25

- modul de folosire a mijloacelor auxiliare pentru schimbarea poziiei i deplasare; verificarea nelegerii
recomandrilor fcute Fig. 9,10

26

- necesitatea folosirii mecanismelor auxiliare (crj, baston) n deplasare pentru protejarea membrului lezat, n
timpul consolidrii Fig. 11
- modul de efectuare a unor micri fr a prejudicia procesul de vindecare

27

consecinele sprijinirii precoce pe membru afectat


- necesitatea respectrii repausului la pat i a indicaiilor medicului
- exerciii n perioada de recuperare.

28

PACIENI CU EXTENSIE. TRACIUNE


- verificarea frecvent a dispozitivului de traciune (cablurile s treac prin mijlocul rolelor scripetelui; greutile s
atrne libere; cadrul i barele patului s nu stnjeneasc aparatul) Fig. 12

verificarea poziiei membrelor n funcie de traciune


plasarea unei pturi fcute sul sub membrul afectat

29

plasarea unei perne pentru a mpiedica alunecarea


urmrirea culorii i temperaturii membrelor, sesizarea oricror modificri aprute

aplicarea msurilor de prevenire a complicaiilor imobilizrii


ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale
- suport psihic:
- ncurajarea pacientului
- ndeprtarea sentimentului de neputin
- educaia pacientului:
- necesitatea traciunii pentru vindecarea membrului afectat
- modul de realizare a amplitudinii micrilor permise
- poziionarea corect a corpului n timpul traciunii.
-

PACIENI CU AMPUTAIE
- suport psihic al pacientului i familiei
-ncurajarea pacientului s-i priveasc bontul
- mod de abordare a implicaiilor psiho-sociale a amputaiei
- existena posibilitii de protezare
- existena fenomenului de membru fantom" care poate fi ignorat n cazul protezrii
- educarea pacientului:
- mod de pansare a bontului Fig. 13
prevenirea contracturilor prin poziionarea corect a segmentului.

PACIENI CU RUPTUR MUSCULARA


- imobilizarea regiunii n poziie relaxant, pentru rupturile incomplete

30

- ngrijiri pre- i postoperatorii la pacienii cu ruptur complet, care necesit tratament chirurgical
- administrarea tratamentului simptomatic prescris de medic.
PACIENI CU OSTEOPOROZ
- administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic
- educaia pacientului:
- s efectueze zilnic micare (mers pe jos)
- s doarm pe un plan dur, cu o pern subire sub cap
- alimentaie echilibrat bogat n calciu, vitamine
PACIENI CU TBC OSTEO-ARTICULAR
- ngrijiri pre- i postoperatorii la pacienii cu intervenie chirurgical (se practic, de obicei, la tineri i n
cazul abceselor reci") Fig. 14 (A, B)

ngrijiri specifice la pacientul imobilizat n aparat gipsat (tratament frecvent utilizat)


administrarea tratamentului medicamentos (tuberculostatice, analgezice etc.)
respectarea msurilor de asepsie, n efectuarea tehnicilor
alimentaie echilibrat, vitamine
ngrijirea riguroas a tegumentelor

31

32

efectuarea micrilor pasive pentru prevenirea atrofiilor musculare Fig. 15 (A, B)


poziionare corect n pat
aplicarea msurilor de prevenire a efectelor imobilizrii
PACIENI CU OSTEOPATIE DEFORMANT

tratament simptomatic n vederea alinrii suferinelor i a tulburrilor organice ce apar n cursul evoluiei
bolii (tulburri respiratorii, cardiace, renale)
-

ncurajarea pacientului s efectueze exerciii pentru prevenirea atrofiilor musculare i a rigiditii articulare
educaia pacientului:
- precauii n timpul micrii pentru evitarea fracturilor
- necesitatea meninerii independenei i a rolului social

33

TENDIINITA
-

repausul regiunii
infiltraii locale
tratament simptomatic (pentru ameliorarea durerii i a infla-maiei)
observarea apariiei unor semne legate de limitarea micrii
educaia pacientului:
- evitarea activitilor care cauzeaz exacerbarea procesului inflamator timp de 4-6 sptmni.

34

35

ngrijirea pacientului cu afeciuni/deficiene ale aparatului respirator


NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI
RESPIRATOR
Aparatul respirator este format din: -ci extrapulmonare: cavitatea nazal, faringe, laringe, trahee, bronhii
- plmni: drept i stng
Structura plmnului:
- ci aeriene intrapulmonare (arbore bronic)
- parenchim pulmonar
- rejea sanguin i limfatic
- reea nervoas Fig. 16

La exterior plmnul este nvelit ntr-o membran seroas numit pleur.


Respiraia este funcia prin care organismul ia din mediul extern oxigenul i elimi bioxidul de carbon. Fig. 17
Etapeie respiraiei:
- etapa pulmonar
- etapa sanguin

36

etapa circulatorie
etapa tisular
Organe care asigur respiraia: scheletul cutiei toracice
- muchii cutiei toracice
- diafragmul iscrile respiratorii:
- inspiraia
- expiraia Hlaia pulmonar:
- reprezint circulaia aerului prin cile respiratorii i plmni (inspiraie i expiraie)
- depinde de frecvena micrilor respiratorii. acitatea vital (CV.) reprezint:
- volumul maxim de aer care poate fi eliminat din plmni printr-o expiraie maxim & o inspiraie maxim
(profund). CV. reprezint suma a trei volume: volum de aer -ent (V.C), volumul de rezerv inspirator (V.R.I.) i
volumul de rezerv expirator fe.E.) - (vezi Spirograma" - Breviar de Lucreia Titirc).
fumul rezidual (V.R.) reprezint:
aerul care umple alveolele i care nu poate fi eliminat nici dup o expiraie forat. acitatea pulmonar total
(C.P.T.) reprezint:
capacitatea vital (CV.) mpreun cu volumul rezidual (V.R.)

EDUCAIA PACIENTULUI PENTRU PREVENIREA AFECIUNILOR


RESPIRATORII
- meninerea unei bune poziii a corpului
- poziia ncovoiat mpiedic ventilaia pulmonar
- practicarea exerciiilor fizice, a sportului

37

- notul este un mijloc eficient de reglare a respiraiei


- tratamentul deformrilor musculo-scheletice din regiunea toracic (scolioza)
- evitarea fumatului
- nicotin provoac vasoconstricie a vaselor coronariene i periferice
- evitarea consumului de alcool i droguri
- acestea inhib centrii respiratori
- evitarea mediului poluat
-alergenii, fumul, substanele toxice sunt iritante pentru mucoasa cilor respiratorii
- evitarea respiratului pe gur n anotimpul rece i umed
- evitarea contactului cu persoane care prezint afeciuni respiratorii
- evitarea aglomerrilor n epidemiile virale
- tratamentul precoce al afeciunilor cilor respiratorii superioare
- tratamentul afeciunilor care au rsunet i asupra aparatului respirator:
- anemie
- insuficien cardiac
- infecii
- combaterea obezitii
- obezitatea duce la reducerea expansiunii cutiei toracice; obezii sunt receptivi la infecii respiratorii deoarece
plmnii nu se dilat n ntregime i secreiile nu sunt mobilizate; n caz de imobilizare la pat prezint risc crescut
de pneumonie hipostatic.

EVALUAREA MORFO-FUNCIONAL A APARATULUI


RESPIRATOR
Examen fizic
- inspecie: aspectul toracelui, micrile celor dou hemitorace, tipul respiraiei culoarea tegumentelor, tiraj, bti
ale aripilor nazale.
- percuie: sonoritate sau matitate pulmonar
- auscultaie: murmur vezicular sau raluri, frecturi pleurale Examinri radiologice
- radiografie toracic
- radioscopie toracic
- angiografie pulmonar
- bronhografie
- tomografie Examinri endoscopice
- bronhoscopia
- pleuroscopia
Examinri cu izotopi radioactivi
- scintigrafia pulmonar
Explorri funcionale - spirometria
spirografia
spiroergografia
analiza gazelor
teste farmacodinamice
- testul bronhoconstrictor
- testul bronhodilatator reste cutanate
I.D.R. la P.P.D. zxaminri de laborator
sput: macroscopic, bacteriologic, citologie, test
cantitativ pe 24 ore
lichid pleural
snge
urin

SEMNE I SIMPTOME
POSIBILE N AFECIUNI ALE
APARATULUI RESPIRATOR

38

durere toracic
difer ca localizare, intensitate i mod de apariie n funcie de:
regiunea afectat (schelet toracic, pleur, parenchim pulmonar)
ntinderea leziunilor
nu exprim ntotdeauna o afeciune la nivelul aparatului respirator
creeaz disconfort, perturb somnul pacientului, limiteaz micrile.
-

Tuse
poate fi uscat sau umed
este un simptom dominant n unele afeciuni respiratorii
difer ca frecven, mod de apariie (matinal, vesperal. n anumite poziii)
poate duce la epuizarea pacientului i la perturbarea somnului
n unele situaii e necesar provocarea tusei pentru facilitarea eliminrii secreiilor
Expectoraie
- prezint caracteristici diferite
- examenul macroscopic i de laborator ofer informaii referitoare la diagnostic i etiologie
reprezint un produs patologic periculos pentru propagarea infeciei Fig. 18
Dispnee
- este consecina:
scderii aportului de 02
creterii C02
-

comprimrii organelor mediastinale (trahee, bronhii)


obstruciei cilor respiratorii
difer n funcie de:
timpul respirator afectat
ritmul respiraiei
circumstane de apariie (efort, repaus)
frecvent sugereaz o afeciune respiratorie
poate fi nsoit de:
tiraj
cornaj
wheezing
bti ale aripilor nazale (la copii n special)
turgescena jugularelor
- determin anxietatea pacientului, intoleran la efort, ortopnee
Vomica
- poate fi unic sau fracional (a nu se confunda cu sputa purulent)
-

Hemoptizie
- este dominant n unele afeciuni respiratorii
Sughi
- apare prin iritarea nervului frenic (pleurezii, tumori pulmonare)
DE PRECIZAT: In afeciunile respiratorii pot aprea manifestri clinice legate de:

-scderea aportului de 02
cianoz
tahicardie
H.T.A.
confuzie
delir
com
-creterea C02 n snge
transpiraii abundente
cefalee

39

agitaie
acidoz
-prezena unui proces infecios
frison
febr

NGRIJIREA PACIENTULUI CU INSUFICIEN RESPIRATORIE


ACUT
Insuficiena respiratorie acut se caracterizeaz prin imposibilitatea plmnilor de asigura oxigenarea sngelui
i eliminarea C02.

Culegerea datelor
circumstane de apariie
- obstrucia cilor respiratorii superioare
- bronhoalveolite de deglutiie
- alterarea funciei centrului respirator
- procese pulmonare i pleurale manifestri de dependen
- dispnee
- cianoz
- modificarea amplitudinii micrilor respiratorii
- tahicardie
- durere toracic
- transpiraii abundente
-

anxietate
confuzie, delir

Problemele pacientului
alterarea respiraiei
diminuarea schimburilor gazoase
diminuarea perfuziei tisulare
potenial de complicaii
Obiective
Vizeaz:
permeabilizarea cilor respiratorii
favorizarea ventilaiei pulmonare
combaterea strii de hipoxie
prevenirea complicaiilor
Intervenii
-

dezobstruarea cilor respiratorii n funcie de locul obstruciei: supraglotic, subglotic


respiraia artificial
administrarea 02
administrarea medicamentelor prescrise:
- bronhodilatatoare
- mucolitice
- expectorante
- corticoizi
- antibiotice
asigurarea poziiei care faciliteaz expansiunea pulmonar
aerisirea salonului
asigurarea unui microclimat corespunztor (temperatur, umiditate)
msurarea funciilor vitale
observarea semnelor i simptomelor unor complicaii

40

linitirea pacientului n timpul crizelor de dispnee


ajutarea pacientului pentru satisfacerea nevoilor fundamentale
educaia pacientului:
- necesitatea eliminrii secreiilor
- exerciii respiratorii
- reluarea treptat a activitii cotidiene n funcie de tolerana la efort.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU ASTM BRONIC


Astmul bronic se caracterizeaz, din punct de vedere clinic prin accese de | ispnee paroxistic expiratorie
provocate de obstrucia bronhiilor prin bronhospasm.
Culegerea datelor
circumstanele de apariie a crizei de astm bronic - contact cu alergeni (astm extrinsec)
infecii (astm intrinsec)
factori favorizani
- expunere la frig, cea, umezeal, trecerea brusc de la aer cald la aer rece, emoii
manifestri de dependen
a) Criza de astm bronic
- uneori, stare prodromai: rinoree, strnut, tuse uscat
- dispnee cu caracter expirator
- anxietate
- tuse cu expectoraie
- transpiraii
- bradicardie
- poziia pacientului: ortopnee
b) Starea de ru astmatic
- polipnee, cu expiraie prelungit
- tiraj
- cianoz
- transpiraii abundente
- imposibilitatea de a vorbi
- hipertensiune arterial
- tahicardie
examene paraclinice
- eozinofilie n sput i snge
- teste cutanate pozitive (n astmul extrinsec)
- capacitate pulmonar total crescut, volum rezidual crescut, V.E.M.S. sczut
Problemele pacientului
- alterarea respiraiei
- anxietate
- deficit de autongrijire
- alterarea somnului
- disconfort
- alterarea comunicrii
Obiective
Vizeaz:
-

combaterea crizei de astm bronic


ameliorarea reaciei inflamatorii bronice
prevenirea complicaiilor
ameliorarea toleranei la efort

Intervenii

41

aplicarea msurilor de urgen pentru combaterea crizei de astm bronic (detaliate n Urgene medicochirurgicale" de Lucreia Titirc)
internarea pacientului cu stare de ru astmatic"
meninerea pacientului n poziie care s faciliteze respiraia (eznd)
identificarea factorilor care contribuie la exacerbarea manifestrilor clinice (factori din mediul imediat nconjurtor)
i ndeprtarea lor (scuturarea pturilor, a saltelelor, folosirea pernelor din burete)
ajutarea pacientului pentru satisfacerea nevoilor fundamentale
suport psihic al pacientului
administrarea tratamentului medicamentos prescris (bronhodilatatoare, corticoizi, antihistaminice, antibiotice) i
observarea unor efecte secundare, cum ar fi: tahicardie, aritmie, grea, vrsturi
msurarea funciilor vitale
n starea de ru astmatic" monitorizarea:
-funciilor vitale - la 15 minute
- PaC02, Pa02, pH sanguin - la 1 or
-electrolii Na, K - la 8 ore
hidratare corespunztoare pentru fluidificarea secreiilor
educaia pacientului:
modul de administrare al tratamentului la domiciliu, efectele secundare ale acestuia i regim alimentar n
timpul tratamentului cu cortizon
msuri de prevenire a crizelor de astm bronic (evitarea efortului fizic, a factorilor emoionali)
importana consumului de lichide
modul de ntreinere i utilizare a aparatului de aerosoli la domiciliu
necesitatea curelor climaterice, n speciai n saline
regim de via echilibrat, gimnastic respiratorie
toaleta cavitii bucale dup expectoraie
-

NGRIJIREA PACIENTULUI CU PNEUMONIE BACTERIANA


ACUT
Pneumonia bacteriana acut este un proces inflamator de natur infecioas, la nivelul parenchimului
pulmonar. Germenii frecvent incriminai sunt: pneumococui stafilococul, streptococul.
Culegerea datelor
circumstane de apariie
- contaminare hematogen cu punct de plecare infecii n organism (O.R.L tegumentare)
- complicaii n cursul unei boli (septicemie)
- secundare unor manevre chirurgicale (traheostomie)
- infecii nozocomiale
factori favorizanti
- vrsta: copiii i vrstnicii sunt mai receptivi
frigul, umezeala, efortul fizic intens, factorii poluani
- afeciuni care scad rezistena la infecii: diabet zaharat,
alcoolism, I.R.A., insuficien hepatic, SIDA
manifestri de dependen
a) pneumonia pneumococic
- debut brusc
- frison
- febr (n platou")
- polipnee
- junghi toracic
- tuse, la nceput uscat, apoi cu expectoraie (galben-ruginie,
vscoas)
- tahicardie
- frecvent herpes labial
b) pneumonia streptococic
- debut insidios
- frisoane
- febr
- dispnee cu cianoz

42

- stare general alterat


c) pneumonia stafilococic
- debut insidios
- frisoane
- febr (remitent)
- stare general alterat
- dispnee cu cianoz
examinri paradi nice
- A.S.L.O. crescut (pneumonia streptococic)
- radiografie toracic
- leucocitoz cu neutrofilie i V.S.H. crescut (pneumonia pneumococic)
- examen sput: pneumococi, streptococi
Problemele pacientului
- alterarea respiraiei
- obstrucia cilor respiratorii
- potenial de deshidratare
- disconfort
-potenial de complicaii
Obiective
Vizeaz:
- combaterea infeciei
- eliberarea cilor respiratorii -mbuntirea respiraiei
- prevenirea complicaiilor
Intervenii
n perioadele febrile asigurarea repausului la pat, poziie eznd
aerisirea ncperii
- administrare de oxigen
- umidificarea aerului
- alimentaie lichid i semilichid n perioadele febrile, cu aport caloric corespunztor necesitilor; treptat se
trece la o alimentaie normal
- asigurarea unei cantiti suplimentare de lichide avnd n vedere pierderile prin febr, polipnee, transpiraii
- igiena tegumentelor i mucoaselor, n special a cavitii bucale
- ajutarea pacientului s adopte poziii care faciliteaz expec-torarea
- ncurajarea pacientului s efectueze micri active pentru meninerea tonusului muscular
- ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale i ncurajarea lui s participe la ngrijiri prin creterea
gradual a activitii n funcie de toleran
- msurarea funciilor vitale
- recoltarea de produse biologice i patologice pentru examinri de laborator
- administrarea tratamentului medicamentos prescris:
- tratament etiologic
- tratament simptomatic
- tratamentul complicaiilor
- educaia pacientului:
- semnele de recunoatere a eventualelor complicaii (febr dup administrarea antibioticelor, scderea
toleranei la efort, I intensificarea durerii toracice, modificri ale sputei)
- necesitatea consumului de lichide pentru fluidificarea secreiilor
- alterarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus
- efectuarea exerciiilor respiratorii
- toaleta cavitii bucale dup expectorare
-

NGRIJIREA PACIENTULUI CU BRONIECTAZIE


Broniectazia este o afeciune caracterizat prin dilatarea i deformarea bronhiilor, manifestat clinic prin
hemoptizii i tuse cu expectoraie purulent. Evoluia este cronic cu perioade de acutizare i remisie.

43

Colectarea datelor
circumstane de apariie
- infecii pulmonare repetate
- obstrucii bronice
- congenital
factori favorizani ai acutizrii -frig
umezeal
expunere la pulberi i substane iritante
manifestri de dependen
tuse la nceput uscat, apoi cu expectoraie, frecvent dimineaa
hemoptizie
dispnee
dureri toracice
febr moderat
anorexie n cazurile cnd pacienii nghit sputa purulent
examinri paradinice
-

bronhoscopie
radiografie toracic
tomografie
bronhografia cu lipiodol (examen de certitudine)
-examenul sputei
-

Problemele pacientului
- obstrucia cilor respiratorii
- diminuarea schimburilor gazoase
-potenial de alterare a nutriiei
Obiective
Vizeaz:
-

combaterea infeciei
dezobstruarea cilor respiratorii
mbuntirea ventilaiei pulmonare
prevenirea complicaiilor

Intervenii
- asigurarea repausului la pat n perioada de acutizare
- administrarea de lichide pentru fluidificarea secreiilor
- aplicarea msurilor de mobilizare a secreiilor:
drenaj postural
tapotament Fig. 19
msuri de combatere a hemoptiziei (vezi Urgene rnedico-chirurgicale" de Lucreia Titirc)
nvarea pacientului s expectoreze n scuiptor
administrarea tratamentului medicamentos
educaia pacientului:
-evitarea factorilor favorizani acutizrii
efectul benefic al curelor balneo-climaterice (Pucioasa, Govora, Climneti)
importana asanrii focarelor de infecie din organism
-

44

NGRIJIREA PACIENTULUI CU PLEUREZIE


Pleureziile sunt afeciuni caracterizate prin existena lichidului intrapleural, cu caracter de exsudat, secundare
unui proces inflamator la nivelul foielor pleurale.
Culegerea datelor
circumstane de apariie
n cursul unor afeciuni: pneumopatii bacteriene sau virotice, cancer pulmonar, infecie T.B.C., reumatism
articular acut
posttraumatice

45

secundare unor abcese de vecintate (abces hepatic)


manifestri de dependen
a) pleurezia serofibrinoas T.B.C.
frison
febr
transpiraii, ndeosebi noaptea
inapeten
slbiciune, oboseal
-

durere toracic accentuat la micarea toracelui


scdere ponderal
dispnee: apare cnd exsudatul este masiv i comprim plmnul
tuse
la examenul fizic se observ:
bombarea toracelui
limitarea micrilor n timpul respiraiei la nivelul hemito-racelui afectat
b) pleurezii purulente
frisoane repetate
febr remitent
durere toracic
tahicardie
paloare
hipertensiune arterial
alterarea strii generale
semne locale la nivelul toracelui examinri paradinice
examenul lichidului pleural
biopsie pleural
radiografie toracic -I.D.R. la P.P.D.
examene de laborator:
-snge: hiperleucocitoz cu neutrofilie (n pleurezia purulent)
Problemele pacientului
-

- disconfort
- alterarea respiraiei
potenial de alterare a nutriiei
intoleran la efort
Obiective
-

Vizeaz:
mbuntirea respiraiei, a schimburilor gazoase
favorizarea expansiunii toracice
combaterea infeciei cauzale
diminuarea manifestrilor clinice
prevenirea complicaiilor

Intervenii
-

- asigurarea repausului la pat n perioadele febrile


alimentaie uor digerabil, bogat n vitamine
asigurarea poziiei care diminueaz durerea i faciliteaz o ventilaie maxim
administrarea tratamentului medicamentos
simptomatic: de combatere a transpiraiilor, a tusei, a durerii
etiologic: tuberculostatice, antibiotice
patogenic: corticoterapie
pregtirea pacientului pentru examinri paraclinice
recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator
nvarea pacientului s efectueze gimnastic respiratorie
observarea semnelor i simptomelor de complicaii

46

educaia pacientului:
- administrarea tratamentului la domiciliu
- necesitatea continurii exerciiilor respiratorii
- importana expectorrii sputei

NOT: ngrijirea pacienilor cu afeciuni respiratorii (pneumo-torax spontan, B.P.O.C., astm bronic, insuficien

respiratorie) sunt detaliate n Urgene medico-chirurgicale" de Lucreia Titirc.

ngrijirea pacientului cu afeciuni/deficiene ale aparatului cardiovascular


NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR
Aparatul cardiovascular este format din:
- inim
- vase sanguine: artere, vene, apilare, sistem limfatic.
Inima:
- este organ musculo-cavitar
- este alctuit din trei tunici:
- endocardul - tunica intern
miocardul - tunica mijlocie
(muchiul cardiac)
- pericardul - tunica extern
- are patru caviti:
-dou superioare - atrii (drept i stng)
- dou inferioare - ventriculi (drept i stng)
- vascularizaia este realizat rin cele dou artere
coronare
- inervaia - de la sistemul mpatic i parasimpatic
Fig. 20 evoluia cardiac:
- reprezint trecerea sngelui din rii n ventriculi i
apoi n arborele iscular Fig. 21
- dureaz, 0,8 secunde irculaia sngelui:
- circulaia mare sau sistemic, jprinde circulaia
sngelui de la im la esuturi i napoi; ncepe din
mtriculul stng i se termin n riul drept.

47

- circulaia mic sau pulmonar cuprinde circulaia sngelui de la inim la plmn i napoi; ncepe n
ventriculul drept i se termin n atriul stng. Fig. 22
Roiul aparatului cardiovascular
transport snge, substane nutritive la organe i
esuturi
transport produse de metabolism de la esuturi i
organe ctre organele de excreie.

EDUCAIA PACIENTULUI PENTRU


PREVENIREA
AFECIUNILOR CARDIOVASCULARE
asanarea focarelor de infecie din organism
alimentaia echilibrat: fr exces de sare i grsimi, aport
de vitamine
combaterea obezitii
regim de via echilibrat
evitarea consumului de alcool, cafea
suprimarea fumatului
efectuarea de exerciii fizice zilnic, plimbri n aer liber
-

evitarea stresului psihic

regim de via echilibrat, alternnd perioadele de activitate


cu perioade de repaus -controlul periodic al tensiunii arteriale
tratamentul afeciunilor cronice.
Pentru evitarea afeciunilor
vaselor periferice: evitarea
staionatului excesiv n picioare
purtarea de nclminte
comod
evitarea purtrii de mbrcminte strmt, care stnjenete circulaia.
-

48

EVALUAREA MORFO-FUNCIONAL A APARATULUI


CARDIOVASCULAR
Examen fizic
inspecia: poziia pacientului (ortopnee n insuficiena cardiac stng): culoarea umentelor (paloare, cianoz);
turgescena venelor, edeme, degete hipocratice. palpare: oc apexian
auscultaie: zgomote cardiace normale i supraadugate (sufluri)
Pentru vasele periferice inspecia: atrofia unui membru (obliterare arterial cronic), aspectul tegumentelor i
nerelor, edem palpare: absena pulsului, temperatura tegumentelor
Investigaii radiologice
radiografie toracic radioscopie toracic
angiocardiografie aortografie
arteriografie periferic flebografie
tomografie computerizat rezonana magnetic
nuclear
aminri cu izotopi radioactivi
scintigrafia miocardic plorri funcionale pentru
cord:
- electrocardiograma n repaus i ia efort Fig. 23
- fonocardiograma
- apexocardiograma
- echocardiograma
- cateterism cardiac
(pentru caviti)
- msurarea pulsului
pentru aparatul circulator:
- msurarea tensiunii
arteriale
- oscilometria
- msurarea presiunii
venoase

49

determinarea timpului de circulaie


determinarea masei sanguine
arteriograma
flebograma

Examinri complementare
- cateterism cardiac Examinri de laborator
-

V.S.H., A.S.L.O., fibrinogen, lipide, colesterol, timp Quick, timp Howell


hemocultur, uree sanguin, azotemie, creatinin, glicemie.

SEMNE I SIMPTOME POSIBILE N AFECIUNILE APARATULUI


CARDIOVASCULAR

durerea
poate fi localizat precordial sau retrosternal
este foarte important a se stabili caracteristicile ei (debut, localizare, intensitate, iradiere, legtura cu efortul,
micrile respiratorii, micarea toracelui), pentru confirmarea diagnosticului
- determin disconfort, anxietate
-

dispneea
-

este consecina stazei i hipertensiunii pulmonare


poate aprea la efort sau n repaus, cu predilecie noaptea
poate fi nsoit de tuse, nelinite
este simptom dominant n insuficiena cardiac stng

palpitaii
-

pot surveni izolat sau n accese


cele tranzitorii sunt determinate de efort, stri emoionale, abuz de cafea, tutun
cele cu durat mai mare sunt caracteristice n tulburrile de ritm sau de conducere
determin anxietate

paloare
- prezent n endocardita reumatic
cianoz
-

este simptom dominant n unele afeciuni (insuficiena cardiac dreapt, cardiopatii congenitale

edem
- este manifestarea insuficienei cardiace
manifestri respiratorii
- tuse cardiac, hemoptizie
manifestri digestive
- greuri, vrsturi
manifestri generale
astenie

50

NGRIJIREA PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC ACUT


Infarctul miocardic acut (I.M.A.) se caracterizeaz prin necroz miocardic (pe o jyprafa mai mult sau mai
puin extins) determinat de o obstrucie coronarian prin romboz.

Culegerea datelor
circumstane de apariie
- dup mese copioase, efort fizic intens, expunere la frig
factori predispozani (Fig. 24)
- ateroscleroza coronarian
- stenoza congenital coronarian
- leziuni valvulre

51

factor de risc
- hiperlipemii, hipercolesterolemii, alcool, tutun, obezitate, stres, sedentarism, diabet zaharat, H.T.A.
manifestri de dependen (semne i simptome)
- durere anginoas, intens (atroce, violent, insuportabil, i ocogen); nu cedeaz la nitroglicerin sau repaus;
dureaz peste 30 de minute.
- poate fi tipic (localizat retrosternal, cu sau fr iradieri, instalat brusc i de intensitate mare) sau atipic
(regiunea epigastric).
- semne care nsoesc durerea:
- dispnee
- anxietate marcat
- transpiraii reci
- sughi
- greuri
- vrsturi
- stare de slbiciune
- ameeli
- H.T.A., se poate ajunge la colaps
- hipertermie (dup 24-48 ore)
examinri complementare
- electrocardiograma
- examinri de laborator:
-snge: V.S.H. crescut, fibrinogen crescut. T.G.O. crescut,
leucocitoz, creatinfostokinaza crescut
- coronarografie
- ventriculografie radioizotopic
- cateterism cardiac
Problemele pacientului
- disconfort
- durere
- anxietate
- senzaia de moarte iminent"
- scderea debitului cardiac
- obstrucia coronarian
- alterarea perfuziei tisulare
- prezena zonelor de necroz
- deficit de autongrijire
- intoleran la efort
- potenial de alterare a nutriiei: deficit
- greuri, vrsturi
- potenial de complicaii
Obiective
Vizeaz:
- combaterea durerii
- combaterea anxietii
- prevenirea complicaiilor imediate i tardive
- limitarea extinderii necrozei
- recuperare socio-profesional
Intervenii
- n etapa prespitaliceasc:
- combaterea durerii
- sedare
- prevenirea aritmiilor ventriculare
- tratamentul complicaiilor
- transport la spital
- n spital:

52

continuarea msurilor de prim ajutor

oxigenoterapie

montarea unei perfuzii

asigurarea repausului la pat

monitorizarea funciilor vitale

bilan hidric

recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator

aplicarea msurilor de prevenire a efectelor imobilizrii

ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale (alimentaie pasiv la pat, igiena tegumentelor i

mucoaselor, servirea la pat cu plosc i urinar)


-

mobilizarea progresiv a pacientului conform indicaiilor medicului

educaia pacientului privind regimul de via postinfarct:


-

reluarea treptat i progresiv a efortului fizic

alimentaie echilibrat, adecvat factorilor de risc aterogeni prezeni

klnetoterapie n servicii specializate

tratament balnear

control medical periodic

NOT: Simptomatologia infarctului miocardic acut i interveniile sunt detaliate n Urgene medico-

chirurgicale" de Lucreia Titirc


DE REINUT!

n ngrijirea pacientului cu I.M.A. este foarte important ca asistenta:


-

s asigure pacientului un maxim de confort fizic i psihic

s grupeze la maximum interveniile

s mobilizeze la minim pacientul

s explice necesitatea repausului la pat

s depisteze la timp o complicaie

s previn efectele imobilizrii

-s respecte cu strictee regulile de administrare a medicamentelor

NGRIJIREA PACIENTULUI CU ENDOCARDIT INFECIOAS


Endocardita infecioas se produce n cursul unei infecii generale (septicemie) ca rmare a multiplicrii agenilor
microbieni la nivelul valvelor sau pe leziuni existente, egetaiile formate pot migra provocnd embolii septice (n
circulaia mare).
Culegerea datelor
circumstane de apariie
-septicemii
- locul de pornire a infeciei poate fi:
cavitatea bucal (extracii dentare,
amigdalectomie), aparat respirator
(dup bronho-scopie cu biopsie),
aparat renal (cistoscople, cateterism
vezical pe urin infectat), infecii
tegumentare (furuncul).
persoane cu risc
cu endocardite infecioas n
antecedente
cu valvulopatii dobndite
(dup R.A.A.)

53

cu malformaii cardiace congenitale Fig. 25

manifestri de dependen (semne i simptome)


febr, frison, transpiraii
slbiciune, oboseal
scdere ponderal Fig. 26
anorexie
cefalee
dispnee
paloare
peteii pe mucoasa bucal i ocular
splenomegalie
nodoziti Osler (pe pulpa degetului)
hipocratism digital
-

tulburri neurologice: modificri de comportament, afazie


semne de embolie n arterele membrelor examinri paraclinice

echografie
angiocardiografie
- electrocardiogram
- hemocultur
- examene de laborator
- snge: leucocitoz cu neutrofilie, V.S.H. crescut
- urin: proteinurie, cilindrurie
Problemele pacientului
- alterarea nutriiei, deficit
- anorexie
- deficit de autongrijire
- slbiciune, oboseal
-

54

- disconfort
- noduli dureroi
- alterarea proceselor cognitive
- afazie
- potenial de complicaii
- migrarea vegetaiilor
Obiective
Vizeaz:
- combaterea infeciei
- prevenirea fenomenelor de embolie
- promovarea confortului fizic i psihic al pacientului
- asigurarea unui aport nutriional adecvat
Intervenii
- repaus la pat (spitalizare)
asigurarea unei alimentaii uor digerabile (regim lichid i semilichid) n perioada febril, apoi regim
hipercaloric, reducerea aportului de sodiu
supravegherea funciilor vitale, a strii mentale
observarea apariiei semnelor de embolie:
la nivelul arterelor membrelor (durere, paloare, hipotermie, dispariia pulsului)
la nivel renal (hematurie, dureri)
ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale
pregtirea pacientului pentru examinri radiologice
recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator
administrarea tratamentului medicamentos prescris
educaia pacientului privind prevenirea recidivelor
-profilaxia infeciilor (n caz de intervenii chirurgicale) pentru cei cu leziuni valvulre

NGRIJIREA PACIENTULUI CU PERICARDIT ACUT


Pericardita acut este o inflamaie a pericardului parietal i/sau visceral, care evolueaz cu prezena unui
exsudat pericardic n cantitate variabil (la nceput exsudat fiibros, apoi sero-fibrinos).
Culegerea datelor
circumstane de apariie
- infecii
T.B.C.
complicaii ale I.M.A.
boli reumatismale
traumatisme
cateterism cardiac
manifestri de dependen (semne i simptome)
durere localizat retrosternal: accentuat la micarea de rotaie a toracelui, clinostatism, tuse, inspiraie;
se diminueaz n intensitate odat cu acumularea lichidului ntre foiele pericardului
dispnee: la nceput moderat, se intensific odat cu acumularea lichidului, devenind dispnee de efort
tuse uscat
sughi
disfagie
febr, transpiraii
n faza exsudativa apar semnele de tamponade cardiac examinri paraclinice
-

radiografie toracic
electrocardiogram
- puncie pericardic
- angiografie
- scintigrafie
- examene de laborator: hemocultur, V.S.H., A.S.L.O., hemo-leucogram
-I.D.R. la P.P.D.
-

55

Problemele pacientului
- anxietate
- disconfort
- durere
- scderea debitului cardiac
- compresiunea exercitat de lichidul intrapericardic
- alterarea volumului lichidian: exces
- creterea presiunii venoase
- potenial de complicaii
- afectarea miocardic
Obiective
Vizeaz:
-

combaterea manifestrilor de iritaie pericardic


combaterea infeciei
prevenirea complicaiilor

Intervenii
- repaus la pat (spitalizare)
- poziie semieznd
- asigurarea unui climat de linite
- msurarea funciilor vitale
- observarea apariiei semnelor de tamponad cardiac
- ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale
- administrarea tratamentului prescris
- simptomatic
- etiologic
- al complicaiilor
- administrarea oxigenului
- pregtirea pacientului pentru examinri radiologice, explorri funcionale, puncie pericardic
- recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator.
NGRIJIREA PACIENTULUI CU HIPERTENSIUNE ARTERIAL
Hipertensiunea arterial se caracterizeaz prin creterea presiunii arteriale (sistolice sau diastolice) peste
valorile normale (139/89 mmHg).
Culegerea datelor
circumstane de apariie -fr cauze directe (H.T.A. esenial)
- secundar unei afeciuni renale, endocrine, cardiovasculare, neurologice (H.T.A. secundar)
factori de risc
- stres psihic
- fumat
- obezitate
- sedentarism
- ingestie excesiv de sodiu
persoane cu risc
- cei cu responsabiliti sociale crescute
- cei cu regim de via dezechilibrat
- cei cu comportament agresiv, hipercompetitiv
manifestri de dependen (semne i simptome)
Semnele i simptomele sunt difereniate n funcie de stadiul
H.T.A.
- creterea moderat a valorilor T.A. tranzitorie
- creterea permanent a valorilor T.A.
- cefalee occipital, frecvent dimineaa, cu caracter pulsatil
- ameeli
- astenie, oboseal
- tulburri de vedere
-tulburri de memorie i concentrare
- parestezii

56

- palpitaii
- dureri precordiale
- dispnee la efort
- hemoragii (epistaxis, metroragii)
Complicaii:
- cerebrale (encefalopatie hipertensiv, hemoragii cerebrale)
-cardiace (insuficien cardiac)
-coronare (I.M.A., angor)
- renale (insuficien renal)
examinri paraclinice
- electrocardiograma
- oftalmoscopia (F.O.)
- echografie
- snge: glicemie, colesterol, creatinin, azotemie etc.
- examenul urinei
Problemele pacientului
scderea debitului cardiac
- scderea forei de contracie a ventriculului stng (insuficien ventricular stng)
- alterarea perfuziei tisulare
- scderea debitului cardiac
-potenial de accident
-tulburri de vedere
-diminuarea toleranei la efort
-slbiciune, oboseal
-potenial de complicaii
Obiective
Vizeaz:
- scderea valorilor T.A. n limite acceptabile
asigurarea confortului
prevenirea accidentelor
prevenirea complicaiilor
Intervenii
- asigurarea repausului fizic i psihic
combaterea factorilor de risc
msurarea T.A., puls, respiraie
administrarea tratamentului medicamentos prescris
-efectuarea bilanului hidric (intrri-ieiri) pentru prevenirea depleiei de potasiu, care provoac aritmii
- asigurarea unei alimentaii echilibrate innd cont i de afeciunile existente:
-hipocaloric - n obezitate
- hipolipidic - n ateroscleroz
- reducerea aportului de sodiu
-lichidele administrate fracionat pentru a evita creterea brusc a T.A.
-educaia pacientului:
regim de via echilibrat (alterarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus)
evitarea stresului psihic (stri conflictuale, surmenaj intelectual)
suprimarea fumatului
combaterea obezitii
exerciii fizice, plimbri
alimentaie echilibrat
control periodic la dispensar
-

NGRIJIREA PACIENTULUI CU AFECIUNI ALE ARTERELOR PERIFERICE


Culegerea datelor
circumstane de apariie

57

-tulburri funcionale a circulaiei periferice (boala Raynaud, acro-cianoz)


- leziuni ateromatoase arteriale (arteriopatia obliterant atero-sclerotic)
factori favorizani
- frig
generatori de vasospasm
- umezeal
manifestri de dependen (semne i simptome)
a) boala Raynaud(spasm la nivelul arterelor digitale)
- fenomene tranzitorii cu:
tegumente palide i reci
furnicturi
amoreli
absena pulsaiilor
- prin repetare determin i atrofia pielii, degenerarea unghiilor
b) acrocianoz (vasoconstricie arteriolar cu vasodilataie capilar venoas)
cianoz permanent a extremitii membrelor superioare
tegumente reci i umede
simptomatologia se accentueaz la frig - cnd apar i discrete dureri - i se amelioreaz la cldur.
c) arteriopatie obliterant aterosclerotic (sindrom de ischemie periferic)
durere la nceput ca o jen la mers, apoi sub form de clau-dicaie intermitent, care cedeaz la repaus
tegumente palide i reci
n fazele avansate durerea e permanent i apar tulburri trofice:
tegumente uscate, fr piloziti
unghii ngroate
atrofie muscular
ulceraii, gangrena
explorri paraclinice
oscilometria
termografie cutanat cu infraroii
arteriografie
echografie Doppler pulsatil (debimetria)
probe clinice accesorii:
probe de provocare a claudicaiei
probe de provocare a modificrilor de culoare i temperatur
Problemele pacientului
alterarea confortului:
- durere
- alterarea integritii pielii:
- ulceraii, gangrena
- alterarea perfuziei tisulare la nivel periferic
- leziuni arteriale
- potenial de alterare a imaginii corporale
- culoarea tegumentelor: paloare sau cianoz
- intoleran la activitate
- claudicatie
Obiective
Vizeaz:
- mbuntirea irigaiei arteriale periferice
-

diminuarea sau oprirea evoluiei leziunilor ateromatoase periferice

prevenirea complicaiilor

promovarea confortului

Intervenii

58

a, b) boala Raynaud i acrocianoz


-

medicaie vasodilatatoare

bi calde

suport psihic al pacientului

educaia pacientului:
- evitarea frigului, a umezelii, a stresului psihic
- suprimarea fumatului c) arteriopatie obliterante

repaus la pat, prelungit n fazele avansate, fr a elimina mersul pe jos, adaptat astfel nct s se evite

claudicaia
-

administrarea tratamentului medicamentos

educaia pacientului:
-

nclminte confortabil i din piele

evitarea ciorapilor din material sintetic


-

igiena riguroas a membrelor inferioare (bi zilnice, pudra-rea zonelor interdigitale, tierea unghiilor,

tratamentul chirurgical al unghiei ncarnate)


-

evitarea traumatismelor locale

dozarea efortului fizic

evitarea bilor prea calde i a compreselor calde

evitarea vestimentaiei strmte care stnjenete circulaia


-

regim alimentar srac n grsimi animale, glucide concentrate, fr alcool i cafea

suprimarea fumatului

tratament precoce al infeciilor, micozelor

cur balnear: Covasna, Borsec, Tunad

- n caz de arteriopatie diabetic: echilibrarea diabetului.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU AFECIUNI ALE VENELOR


a) Tromboflebita - obstrucia lumenuiui venos cu trombus, nsoit de inflamarea peretelui venos.
Culegerea datelor
circumstane de apariie, factori favorizani
- afeciuni nsoite de staz venoas (cardiopatii, obezitate, varice)
- imobilizri prelungite (insuficien cardiac, dup intervenii chirurgicale, imobilizare n aparat gipsat)
- afeciuni care produc alterarea endoteliului venos (traumatisme, infecii, ultimele luni de sarcin)
- afeciuni care favorizeaz tromboza (caexia, colagenoze)
- afeciuni ale sngelui (anemii, leucemii, poliglobuiii) n care se produc tulburri de coagulabilitate sanguin.
manifestri de dependen (semne i simptome) Simptomatologia e difereniat n funcie de vasele afectate i
stadiul afeciunii:
- subfebrilitate
- tahicardie
- local:
- durere pe traiectul venei: poate fi spontan sau provocat de palpare digital, micri, mers; se intensific
n stadiul edematos
impoten funcional proporional cu evoluia bolii
edeme
% examinri paraclinice
flebografie
echografie Doppler
Problemele pacientului
- diminuarea mobilitii fizice
impoten funcional
- alterarea perfuziei tisulare periferice Fig. 27
inflamarea pereilor venoi

59

disconfort
durere
potenial de complicaii
migrarea trombusului

Obiective
Vizeaz:
- combaterea stazei venoase
- corectarea tulburrilor biologice favorizante
- promovarea confortului
-

prevenirea complicaiilor

Intervenii
- repaus la pat n perioadele febrile i dureroase
poziionare care s favorizeze ntoarcerea venoas (cu membrul inferior ridicat)

60

dup zece zile de repaus, dac semnele locale sau diminuat i pulsul i temperatura sunt normale se
poate ncepe mobilizarea progresiv
administrarea tratamentului medicamentos prescris
observarea semnelor i simptomelor de complicaii:
-

semne renale: hematuria


semne de embolie pulmonar

ajutarea pacientului s-i satisfac nevoile fundamentale n perioada imobilizrii i aplicarea msurilor de
combatere a efectelor imobilizrii la pat
ngrijiri pre- i postoperatorii pentru pacientul cu tratament chirurgical
educaia pacientului:
- purtarea de ciorapi elastici Fig. 28
- masajul membrelor

61

62

mers pe jos zilnic


evitarea ortostatismului prelungit
alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus
b) Varicele - se caracterizeaz prin dilatarea venelor superficiale, de obicei la elul gambei

Culegerea datelor
circumstane de apariie
- insuficien valvular venoas constituional, ereditar (varice
primitive)
- compresiuni venoase: ortostatism prelungit, tumori abdominale,
pelviene (varice secundare)
manifestri de dependen (semne i simptome)
- senzaia de tensiune i amoreli la nivelul gambei
- dureri accentuate n ortostatism i care diminueaz pe msura dezvoltrii cordoanelor venoase
- iocal: dilatarea venelor superficiale, uneori formndu-se pachete varicoase
edem accentuat dup ortostatism prelungit, diminuat dup repaus
Problemele pacientului
- disconfort
durere

63

alterarea perfuziei tisulare


staz venoas
potenial de complicaii
ruperea pereilor venoi
potenial de alterare a imaginii corporale
cordoanele venoase vizibile

Obiective
Vizeaz:
- favorizarea circulaiei venoase
- prevenirea complicaiilor
-

promovarea confortului

Intervenii
asigurarea perioadelor de repaus, cu membrele inferioare ridicate
- administrarea medicaiei prescrise
- observarea semnelor de complicaii (tromboflebite, ruperea 1 varicelor)
- pregtiri preoperatorii, ngrijiri postoperatorii pentru pacientul cu | intervenie chirurgical
- educaia pacientului:
evitarea ortostatismului prelungit
ciorapi elastici
alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus
masajul membrelor
mers pe jos
- combaterea obezitii

NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV I ALE


GLANDELOR ANEXE

LOCUL TEMEI N CADRUL PROGRAMEI DE NURSING


Tema ngrijirea pacienilor cu afeciuni ale aparatului digestiv" este prevzut a se ia n anul II al colii postliceale
sanitare, profilul asisteni medicali generaliti. Se rezerv un numr de 30 ore, avnd n vedere importana temei
pentru nsuirea otinelor, a formrii deprinderilor i priceperilor privind ngrijirea bolnavului. Studiul temei va fi
corelat cu acele cunotine, nsuite de elevi n anul anterior, pre Nevoia de a bea i a mnca", Recoltarea
produselor pentru examene de rator", Sondaje i splaturi", Administrarea medicamentelor". Cunotinele de
anatomie i fiziologie a tubului digestiv i a glandelor anexe, de sdicin intern vor fi suportul noiunilor de nursing.

OBIECTIVE GENERALE ALE TEMEI


- obiective cognitive - realizarea lor se va concretiza prin performanele mportamentale ale elevilor, ca, de exemplu:
a. cunoaterea
problemelor
ce
in
de
dependena
pacientului
cu
felurite
suferine
jestive;
b. cunoaterea tehnicilor de pregtire a pacientului pentru diferite examinri;
:. stabilirea obiectivelor de ngrijire adecvate fiecrui pacient, fiecrei probleme;
d. capacitatea de a evalua ngrijirile acordate i performanele obinute de pacient n urma ngrijirilor;
e. capacitatea de a nelege rolul educaiei sanitare n prevenirea bolilor digestive, a implicaiilor lor, a infirmitilor.
[ - obiective psihomotorii
a. formarea deprinderilor de recoltare, pentru examene de laborator, a sucului fric, a sngelui, urinei i fecalelor;
b. formarea
deprinderilor
de
a
sesiza
manifestrile
cauzate
de
apariia
unor
Aplicaii (scaun melenic, fotor hepatic);
c. formarea deprinderilor de administrare a medicamentelor specifice.
- obiective afective - elevul, la finele capitolului a dobndit atitudini i convingeri precum c:

64

a) intervenia sa prompt i corect n cazul unor manifestri cu caracter de urgen (HDS, ulcer perforat)
poate salva viaa pacientului;
b) atitudinea sa ncurajatoare, menajarea intimitii pacientului reduc anxietatea, permit exprimarea temerilor
pacientului, favorizeaz procesul de nsntoire a acestuia.
ORGANIZAREA I DESFURAREA LECIEI
a. Loc de desfurare
Lecia se desfoar n sala de nursing, amenajat i dotat corespunztor efecturii demonstraiilor i
exerciiilor de ctre elevi, individual sau n grup.
Materialele vor avea locul bine stabilit n sala de nursing, pentru ca elevii s-i poat pregti cele necesare pe
msuele mobile, n fiecare etap a leciei.
Astfel se vor pregti urmtoarele:
b. Mijloace de nvmnt
-

materiale, instrumente pentru sondaj gastric/duodenal.


substane de contrast - sulfat Ba, pobilan, razebil;
rectoscop, anuscop;
materiale pentru recoltarea sngelui, urinei, fecalelor, pentru diferite examinri;
plane:
- schema explorrii funcionale a aparatului digestiv;
- schema explorrilor ficatului;
- folosirea sondei Blakemoore;
- gastroscop, esofagoscop;
- chimismul gastric;
- problemele bolnavului cu ciroz hepatic.
retroproiector - folii;
negatoscop;
radiografii - diverse ale aparatului digestiv, colecistografii;
soluii perfuzabile - perfuzatoare;
materiale pentru injecii;
punga cu ghea;
patul universal; -foi de temperatur;
planuri de nursing cu diferite diagnostice nursing.

c. Metodele didactice folosite n predarea temei


- prelegerea colar pentru secvenele temei referitoare la pregtirea aparaturii, instrumentelor, stabilirea
obiectivelor de ngrijire;
- descrierea unor aparate;
- observaia individual dirijat -(de exemplu: planele ce redau problemele pacientului cu ciroz), ilustraii;
- observaia independent - folosit n stagiul clinic, n secia medicin intern;

conversaia euristic - n toate secvenele leciilor. Elevii vor fi antrenai s fac luri logice ntre observaiile
lor din spital i cunotinele transmise;
- demonstraia clinic este utilizat n secvenele leciilor privind pregtirea irumentelor pentru diferite tehnici,
asigurarea poziiilor pacientului pentru diverse
r: aminri endoscopice, pentru puncie hepatic, abdominal;
- exerciiul - utilizat pentru ca elevul s-i formeze deprinderi de munc independent (exemplu: pregtirea
materialelor pentru diferite tehnici, recoltri, puncii,
fuzii, reorganizarea locului de munc);
- studiul de caz - folosit pentru ca elevii s poat ntocmi planuri de nursing pe uri concrete, n care s
stabileasc obiective pe termen scurt sau mai lung i rvenii adecvate;
- rezolvarea de probleme (exemplu: ntocmirea meniului pentru o zi destinat Inavului cu ciroz hepatic
compensat).

d.

Forme/e de organizare a instruirii - se aleg n cadrul desfurrii temei n funcie de obiectivele


operaionale propuse.

65

Modaliti de participare:
- Sarcini individuale (exemplu: n cadrul secvenelor de fixare a cunotinelor fiecare
are sarcini precise).
Sarcini de lucru n grup - pentru rezolvarea de probleme (exemplu: acordarea
lului ajutor n caz HDS - grup de 3-4 elevi, care pregtesc materialele pentru primul
tor (pung cu ghea) i transport (targa)).
Modaliti de desfurare a observaiilor i exerciillor:
-

independente - elevul observ, face exerciii pentru a obine performana


dorit;
dirijate - elevul este ndrumat de profesor ce anume s observe, sau care parte
a Beii nu o poate executa la parametrii corespunztori.
e.

Desfurarea temei v a urmri atingerea obiectivelor operaionale:

O T - Cunoaterea tehnicilor de educaie pentru sntate n bolile tubului digestiv


02
- Cunoaterea metodelor de explorare a aparatului digestiv.
03
- Formarea deprinderilor i priceperilor de pregtire a pacientului pentru fiecare
metod de explorare.
04
- Cunoaterea problemelor pacientului cu boli ulcerative ale tubului digestiv, cu
infecii.
05 - Stabilirea obiectivelor de ngrijire pentru fiecare problem, pentru fiecare
pacient.
06
- Formarea deprinderilor de aplicare a interveniilor
autonome i delegate n cazul fiecrei probleme a pacientului.
07 - Formarea deprinderilor de evaluare a ngrijirilor.

EDINA
edina i

edina il

edina III

edina IV

TIMP DE
LUCRU

OBIECTIVELE OPERAIONALE

O T - Cunoaterea tehnicilor de educaie pentru sntate


Actualizarea cunotinelor de anatomie, i fiziologie, nursing corelate cu tema
dat. 02 - Cunoaterea metodelor de explorare a aparatului digestiv, participarea
or 4 ore asistentei - metodele radiologice
2 ore 2
- metodele endoscopice - participarea asistentei 03 - explorarea stomacului
ore 2 ore - participarea asistentei
explorarea ficatului - participarea asistentei
2 ore 1 - explorarea cilor biliare - participarea asistentei 03 - explorarea pancreasului or
participarea asistentei 04.6 - Cunoaterea problemelor pacienilor cu diferite boli ale
3
ore tubului digestiv: boli ulcerative, infecii micotice, microbiene, cu calculoz biliar, cu
tumori.
Stabilirea obiectivelor de ngrijire pentru fiecare diagnostic nursing. 04.6 Cunoaterea
3 ore 3 interveniilor autonome i delegate pentru rezolvarea problemelor pacientului.
1 or 1

ore
edina V
2 ore 4
ore 2 ore

Cunoaterea modalitilor de evaluare a ngrijirilor n cadrul planului de ngrijire.


04.7 ntocmirea planului nursing al pacientului cu boal ulceroas, ciroz hepatic,
colic biliar. Test de evaluare final.

EVALUAREA REZULTATELOR SE VA REALIZA PRIN DIFERITE PROCEDEE:


-

teste scrise
chestionare oral
probe practice

66

Evaluarea rezultatelor instruirii se va face permanent n cadrul fiecrei edine d N lucru, dar i la finele
capitolului.
Pentru verificarea modului de nsuire a cunotinelor n cadrul unei edine de lucn se vor folosi chestionare test cu rspunsuri la alegere sau cu rspunsuri construia (vezi test de evaluare).
robele practice au n vedere evaluarea formrii deprinderilor i priceperilor de rtire a bolnavului pentru diferite
examinri ale tubului digestiv, a materialelor sare ca i de ngrijire a bolnavului cu diferite probleme, precum:
vrstur, temez, dezechilibru hidroelectrolitic. Pentru aceasta, grupa de elevi se va mpri bgrupe de trei pn la
ase elevi, care vor rezolva diferite probleme de ngrijire set de probleme).
Evaluarea rezultatelor prin probe practice se va concretiza n cadrul stagiilor clinice, comportamentul elevilor fa
de bolnavi, precum i prin integrarea lor activ n ~a de ngrijire n seciile gastroenterologice, medicin intern,
hestionarea oral are n vedere verificarea nsuirii cunotinelor necesare pentru putea elabora planul de nursing
pentru bolnavul cu diferite boli ale tubului digestiv, : modul de utilizare a limbajului medical. Prin acest procedeu se
va verifica :rea de ctre elevi a noiunilor despre alimentaia bolnavilor cu afeciuni digestive ortana ei n
tratamentul acestor boli. Se vor formula probleme ca: artai care nte sunt indicate sau contraindicate n boala
ulceroas; ntocmii meniul pentru 24 al unui bolnav n faza acut a bolii ulceroase, precum i meniul n faza de
acalmie ui bolnav cu rectocolit ulceroas etc. Acestea pot conduce profesorul la !erea corelrii cunotinelor
elevilor despre nevoia de a se alimenta, starea de enden i alimentaia n cazul diferitelor probleme de
dependen, iferent de forma de evaluare a cunotinelor, profesorul, n finalul leciilor, va face ieri asupra
rezultatelor obinute de elevi, iar atunci cnd rezultatele sunt isfctoare stabilete noi strategii de nvare.
Lecia ca modalitate principal de organizare i desfurare a activitii de ire, n studierea capitolului ngrijiri n
afeciunile aparatului' digestiv", se poate iza sub forma urmtoarelor tipuri: lecie pentru nsuirea de noi
cunotine (n ele 1 i 2); lecie de formare a priceperilor i deprinderilor de munc endent (exemplu: edinele 2
i 4); lecie de verificare, apreciere i notare a intelor i deprinderilor (exemplu: edina 5); lecie complex mixt (exemplu: a 1); lecie vizit - se utilizeaz n edina a doua de lucru, vizita fcndu-se n iul de explorri
funcionale a seciei gastroenterologie pentru cunoaterea turii endoscopice.
! Coninutul tiinific al temei este prezentat, n continuare, sub forma planurilor nursing, formulate la modul
general, rmnnd ca n cadrul leciilor s se measc planuri concrete pentru cazurile de mbolnvire, pe care
profesorul le va re studiu elevilor. Sunt enumerate problemele privind dependena pacientului -leme actuale i
poteniale (cele care apar n cazul unor complicaii ale bolii), ente n bolile aparatului digestiv.
Obiectivele de ngrijire sunt enunate la modul general, ca fiind performanele pe s le ating bolnavul privind
starea sa de sntate i pe care i le propune enta s le obin ca urmare a interveniilor acordate. n cadrul
leciilor, prin area studiului de caz i ntocmirea planurilor de ngrijire se pot formula obiective cu ene precise i
specifice care s rspund sistemul SPIRO.
Interveniile asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu boli digestive sunt prezentate detaliat att cele
autonome, ct i cele delegate. n cazul urgenelor medicale, sunt indicate acele intervenii pe care le aplic
asistenta ca msuri de prim ajutor. Se insist ca pacientul s nvee cum s se autongrijeasc, s previn
complicaiile bolii, s respecte regimul alimentar.
Evaluarea ngrijirilor s e refer la situaia n care pacientul are o evoluie favorabil, ca urmare a ngrijirilor
acordate, el nsuindu-i cunotinele i deprinderile necesare meninerii strii de sntate.
h. Obinerea feed-back-ului. n cadrul leciilor se realizeaz prin urmtoarei modaliti:
- alegerea metodelor de nvmnt, care s asigure un mare grad de participare elevilor n toate momentele
leciei (conversaie euristic, demonstraia profesorului urmat de exerciii efectuate de toi elevii, rezolvarea de
probleme, teste - activitate n grup sau individual);
- reuita momentelor de munc independent a elevilor i calitatea lor;
- calitatea i volumul exerciiilor aplicative efectuate de elevi n etapa de fixare cunotinelor din cadrul unei
lecii;
- calitatea rspunsurilor, a deprinderilor nsuite de elevi n etapa de verificare i evaluare a cunotinelor la
sfritul capitolului ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale aparatului digestiv".

NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

67

Aparatul digestiv este alctuit din organe la nivelul crora se realizeaz digesti alimentelor i, ulterior,
absorbia lor, iar la nivelul ultimului segment - rectul - eliminare resturilor neabsorbabile - prin actul defecaiei.
Este alctuit din:
cavitatea bucal - limba, dinii: au rol n masticaie i vorbirea articulat, limba fiind i un organ al gustului
faringe - conduct musculo-membranos cu trei etaje: nasofaringe, bucofaringe i laringofaringe
esofagul- canal musculo-membranos de trecere a bolului alimentar din faringe n stomac
stomacul- poriune dilatat a tubului digestiv. Comunic cu esofagul prin orificiu cardia i cu duodenul prin
pilor
intestinul subire - prima poriune este fix - duodenul - iar cea de-a doua ma: lung (4-6 metri) i mobil jejunoileonul
intestinul gros - este dispus sub form de cadru; are lungimea de 1,5 metri. Este submprit: - colonul cu o
poriune ascendent, una transvers i alta descendent
cecul-ocup fosa iliac dreapt, n el deschizndu-se orificiul ileocecal, prezint un segment rudimentar apendicele vermicular

rectul prezint un segment dilatat numit ampula rectal i altul care strbate rineul - canalul anal
glandele anexe ale tubului digestiv sunt: glandele salivare (parotide, jbmaxilare, sublinguale), ficatul i
pancreasul
fiziologia - digestia reprezint descompunerea alimentelor i transformrilor lor fizico-chimice n elemente
simple n stare de a fi absorbite
digestia bucal - alimentele sunt frmiate, amestecate cu saliva, amilaza salivar transform amidonul n
elemente simple. Se formeaz bolul alimentar care trece n esofag prin actul de deglutiie
digestia gastric - stomacul se umple, bolul alimentar se amestec cu sucul gastric (conine acid clorhidric,
fermeni proteolitici i lipolitici), proteinele se transform pn la stadiul de peptone, se formeaz chimul alimentar
care trece n duoden prin aciunea mecanic a stomacului
digestia intestinal - etapa final a procesului unitar al digestiei alimentelor n intestin funcia secretorie este
ndeplinit de:
- pancreasul exocrin, prin sucul pancreatic ce conine tripsin, lipaz, amilaz -ficatul, prin secreia biliar ce
conine sruri biliare cu rol n digestia i absorbia
jrsimilor i vitaminelor liposolubile. Pigmenii biliari dau culoarea scaunului
- glandele intestinale, prin sucul intestinal ce conine fermeni proteolitici, lipolitici glucolitici.
;este secreii duc la fragmentarea principiilor alimentare pn la formele asimilabile: aminoacizi, acizi grai i
glicerina, monozaharide )Sorbia se realizeaz: - slab la nivelul cavitii bucale
- la nivelul stomacului (pentru alcool i unele medicamente)
- la nivelul intestinului gros pentru ap, sruri minerale, vitamina K
- la nivelul intestinului subire - monozaharidele la nivelul jejunului, glicerina i ;izi[ grai n prima poriune a
intestinului subire, aminoacizii n tot intestinul subire.
n urma acestor procese chilul intestinal lichid este transformat n masa fecaloid conine 90% resturi alimentare,
10% mucus, epitelii, leucocite, bacterii, care se eli-in prin procesul de defecaie.

EDUCAIA PENTRU SNTATE A POPULAIEI; MSURI DE PREVENIRE A


BOLILOR DIGESTIVE
Msuri de profilaxie primar
- vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de mbolnvire.
- const n:
- dispensar/zarea persoanelor cu risc crescut, persoane cu teren ulceros (descendeni din familii, n care unul
sau ambii prini au ulcer gastroduodenal).
- dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice.
- educarea populaiei privind igiena buco-dentar (dentiie bun, care s asigure masticaia).
educarea populaiei privind igiena alimentar:
- alimentaie echilibrat cantitativ i calitativ;
- pregtirea alimentelor - fr excese de condimente, fierbini sau reci;

68

- orarul alimentaiei - mese regulate;


- igiena psihonervoas - servirea mesei n condiii de relaxare nervoas, ambian plcut.
educarea populaiei privind abandonarea obiceiurilor duntoare:
alcoolismul, fumatul care favorizeaz apariia bolii stomacului, ficatului.
Profilaxia secundar
urmrete, prin msurile luate, ca n evoluia bolilor digestive deja existente s nu apar complicaii grave.
Se realizeaz prin dispensarizarea bolnavilor digestivi (bolnavi cu ulcer gastric sau duodenal, hepatit cronic).
Profilaxia teriar
se realizeaz prin aciuni destinate diminurii incapacitilor cronice de reeducare a invaliditilor
funcionale ale bolnavilor (gastrectomie, gastrostomie, anus iliac).

EVALUAREA MORFO-FUNCIONAL A APARATULUI DIGESTIV I GLANDELOR


ANEXE
Examen fizic
- Se realizeaz prin:
inspecie - se apreciaz aspectul general al pacientului, starea de denutriie, caexie, paloarea
tegumentelor, mrirea de volum al abdomenului
palpare - pune n eviden sediul durerii, accentuarea sau reducerea ei la compresiune; aprarea
muscular
auscultaie - evideniaz zgomotele intestinale, prezena clapotajului
percuie - pune n eviden meteorismul abdominal; volumul ficatului
Examene de laborator
Sngelui: - pentru explorarea ficatului
- pentru explorarea pancreasului Sucului gastric - pentru cercetarea DAB, DOB, DAH, DOH Secreiei pancreatice
Bilei
Materiilor fecale Urinei
Examene radiologice
radiografia abdominal d e ansamblu (Indicat n abdomenul acut)
radioscopia esogastrointestinal
irigoscopia
colecistografia
colangiografia
Examene cu izotopi radioactivi
scintigrama hepatic
examenul digestiei - absorbiei - cu substane marcate cu izotopi radioactivi
Examene endoscopice
esofagoscopia
gastroscopia
colonoscopia
rectoscopia
anuscopia
laparoscopia
Ecografia abdominal
examenul cavitii abdominale, ficatului, pancreasului cu ajutorul ultrasunetelor
Puncii
- puncia hepatic pentru recoltarea unui fragment de esut pentru examen histopatologic
puncia abdominal pentru evidenierea prezenei lichidului de ascit i examenul de laborator
Tueu rectal
- evideniaz durere n fundul de sac Douglas (n apendicit)
evideniaz prezena sngelui pe degetul de mnu (melen)
Reacii cutanate
reacia Cassoni pentru diagnosticul chistului hidatic hepatic
-

69

MANIFESTRI DE DEPENDEN (SEMNE I SIMPTOME POSIBILE)


Tulburri de salivaie
- hipersalivaia - ptialism, - sialoree. Saliva se revars n afara cavitii bucale (se ntlnete n stomatite i
stenoz esofagian)
hlposalivaia - asialie, este cauzat de deshidratare, intoxicaie cu Beladon
Disfagie
- senzaia pacientului de oprire a alimentelor"
- cauze: - tumori, stricturi ale esofagului
- spasm esofagian; cancer esofagian
se asociaz cu dureri retrosternale, leziuni ale mucoasei, regur-gitaii, disfonie, scdere ponderal
Anorexie
- ntlnit n cancerul gastric, hepatic i n duodenite i gastrite
poate fi selectiv pentru carne i grsimi
Greuri, vrsturi
- n bolile digestive pot fi:
precoce, dup mese ntlnite n ulcerul gastric
tardive la 2-4 ore dup mas n ulcerul duodenal
coninut alimentar n gastrite, boala ulceroas
coninut alimentar vechi (alimente ingerate cu 24-48 ore nainte) n stenoza piloric
coninut biliar - n dischineziile biliare
coninut sanguin - hematemez - n complicaiile bolii ulceroase, cancer gastric
Durere
Localizare - epigastric postprandial sau nocturn ntlnit n ulcerul gastroduodenal
retrosternal n bolile esofagului
hipocondrul drept n colecistit
flanc stng, drept n cancer de colon
abdominal difuz n rectocolit
fosa iViac dreapt, n apendicit
supraombilical, hipocondrul stng - n bar n pancreatit
- Iradiere - n spate, n ulcerul gastroduodenal
n umrul drept, n litiaza vezicular
- Manifestare - ca un pumnal" n cazul perforaiilor
foame dureroas n boala ulceroas
- de intensitate crescut - colic, biliar, apendicular, intestinal
- Ritmicitate - marea periodicitate (durerea aprut toamna i primvara)
- mica periodicitate (imediat dup mese sau la 2-4 ore) n ulcer gastric sau duodenal
- Factori care amelioreaz durerea:
alimentaia n boala ulceroas
eliminarea scaunului n colite
-tenesme, senzaie imperioas de defecare ntlnite n procesele rectosigmoidiene
Regurgitaie
- reflux alimentar din esofag sau stomac, n cavitatea bucal
- este nsoit de arsur retrosternal
survine mai frecvent n hiperaciditate gastric
Eructaie
evacuarea pe gur a gazelor din stomac sau din esofagul inferior. Este ntlnit n aerofagie, la
persoanele care mnnc repede
Pirozis
arsur retrosternal care uneori nlocuiete durerea are caracter . ritmic i periodic (cauza fiind
hiperaciditatea)
Meteorism
acumularea gazelor n intestin, este ntlnit n colite, colecistite, ciroz hepatic
Diaree sau constipatii
diaree acut de cauze infecioase, cronic ntlnit n colita ulceroas
perioade alternante de diaree i constipaie ntlnite n cancerul de colon
constipaia determinat:
repaus prelungit la pat
procese stenozante - cancer de colon

70

afeciuni anale - hemoroizi


ca efect secundar al unor medicamente
- Tenesme rectale
-

Melena
- hemoragie digestiv superioar exteriorizat prin scaun, ntlnit n ulcerul hemoragie, ciroz hepatic cu varice
esofa-giene (scaun negru lucios ca pcura)
Rectoragie
- hemoragie ia nivelul ultimei poriuni a tubului digestiv. Sngele este rou i acoper scaunul.

NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI DIGESTIVE TRATATE MEDICAL


NGRIJIREA PACIENTULUI CU STOMATIT
Stornatitele sunt inflamaii ale mucoasei bucale. Ele apar din cauze diferite: infecii irale sau bacteriene, n cursul
unor boli (pelagra, scorbut, leucemie), n intoxicaii cu Jumb, mercur i arsenic.
Culegerea datelor
circumstane de apariie:
- persoane care au n antecedentele personale pelagra, leucemie
- persoane cu carene vitaminice i scdere a imunitii
- persoane care lucreaz n industria vopselelor, lacurilor, n medii
cu arsenic, mercur
manifestri de dependen:
- alterarea mucoasei cavitii bucale, roea, ulceraii, leziuni
necrotice
- arsur n cavitatea bucal
- dureri la masticaie, la deglutiie
- salivaie abundent
- miros neplcut al gurii
- gingivoragii
- uneori febr i alterarea strii generale
Obiective
- pacientul s prezinte stare de bine
- pacientul s se poat alimenta i hidrata fr dificultate
pacientul s prezinte temperatura corporal n limita normal
Problemele pacientului
- alterarea integritii mucoasei bucale
- alterarea confortului fizic
risc de suprainfecii
Intervenii
- efectueaz splaturi bucale, gargarisme, cu ap bicarbonatat 2-3% sau infuzie de mueel n stomatita
ulceroas sau badijonri \ cu ZnCI2 5%, n stomatita infecioas
- hidrateaz pacientul cu lichide prin tub de suciune n primele zile de boal
- alimenteaz pacientul cu piureuri, supe pasate, iar n zilele urmtoare, recomand pacientului alimentaie
complet, la temperatura corpului, fr condimente
- educ pacientul s exclud factorii care favorizeaz alterarea integritii mucoasei bucale (alcoolul, fumatul,
protezele dentare neadaptate)
- verific nelegerea sfaturilor
- administreaz tratamentul antiinfecios recomandat de medic
- respect msurile de prevenire a suprainfeciilor (vesel i tacmuri proprii, obiecte de toalet individuale)
- utilizeaz instrumentar de unic folosin n aplicarea tratamentelor locale
supravegheaz i noteaz temperatura corporal, informnd medicul n cazul modificrilor acesteia

NGRIJIREA PACIENTULUI CU BOAL


ULCEROAS

71

Boala ulceroas este o ulceraie pe stomac (pe mica, marea curbur, antrui piloric! pe poriunea inferioar a
esofagului sau pe duoden. Boala intereseaz ntregu organism. Ulceraia e favorizat de secreia gastric crescut
de HCl i aproape ntotdeauna de infecia local cu Helicobacter pylori.
Este cea mai frecvent boal digestiv, fiind corelat cu condiiile geografice (zone industrializate) i condiiile
de stres.
Localizarea ulcerului pe duoden este mai frecvent dect localizarea gastric.
Culegerea datelor

circumstane de apariie:
persoane cu orar neregulat de alimentaie, exces de condimente, alcool i tutun

persoane cu teren ereditar

persoane cu stres fizic i psihic

persoane cu tratamente cronice cu aspirin, corticoizi, antiinflamatoare nesteroidiene

frecvena mai mare la brbai

incidena maxim la persoanele cu vrsta ntre 55-60 ani, pentru localizarea gastric a ulcerului

manifestri de dependen (semne i simptome):

durere epigastric care apare la 2-3 ore dup mese (mica periodicitate), care se calmeaz dup alimentaie

durerea apare n pusee dureroase, toamna i primvara (marea periodicitate), urmate de perioade de

remisiune
-

pirozis

vrsturi postprandiale

scdere ponderal

astenie
Problemele pacientului
-

disconfort abdominal cauzat de durere

anxietate

deficit de volum lichidian

risc de complicaii:

hemoragie digestiv superioar (hematemez i/sau melen)

perforaie

stenoz piloric
malignizare (ndeosebi pentru ulcerul gastric)

Obiective
pacientul s prezinte stare de confort fizic i psihic
-

prelungirea perioadelor de remisiune

pacientul s se alimenteze corespunztor perioadei de evoluie a bolii, nevoilor sale calitative i cantitative

pacientul s fie contient c prin modul su de via, de alimentaie, poate preveni apariia complicaiilor

Intervenii
Asistenta:
asigur repausul fizic i psihic al pacientului (12-14 ore/zi repaus la pat, repaus obligatoriu postprandial) n
perioada dureroas
asigur dieta de protecie gastric individualizat n funcie de fazele evolutive ale bolii, alimentaia fiind
repartizat n 5-7 mese/zi, astfel:
- n faza dureroas - supe de zarzavat strecurate, lapte ndoit cu ceai, la care treptat se adaug sup crem de
zarzavat, piure de zarzavat, sufleuri, soteuri, brnz de vaci, pine veche, finoase fierte n lapte i apoi - carne
fiart de pasre sau vit

72

-n faza de acalmie sunt permise: laptele dulce, finoase fierte n lapte, ou fiert moale sau sub form de ochi
romnesc, carne de vit sau pasre fiart sau la grtar, pine veche de o zi, supe de zarzavat, legume sub form
de piureuri, sufleuri, biscuii, prjituri de cas, fructe coapte
urmtoarele alimente sunt interzise: laptele btut, iaurtul, carnea gras, legumele tari (varz, castravei, fasole),
pinea neagr, cafeaua, ciocolata, supele de carne, sosuri cu prjeli, alimente reci sau fierbini
pregtete pacientul fizic i psihic pentru explorri funcionale i l ngrijete dup examinare (examenul
radiologie cu sulfat de bariu, fibroscopie esogastroduodenal cu biopsie, chimism gastric, recolteaz materiile
fecale pentru proba Adler
administreaz medicaia prescris respectnd ritmul i modul de administrare: medicaia antisecretoare
naintea meselor, medicaia antiacid i alcaninizant la 1-2 ore dup mese; pentru a evita recidivele este necesar
eradicarea germenului Helicobacterpyloriprin administrarea unui antibiotic adecvat
supravegheaz pulsul, TA, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporal i le noteaz
n foaia de observaie
face bilanul zilnic ntre lichidele ingerate i cele excretate
pregtete pacientul preoperator, cnd se impune necesitatea operaiei chirurgicale
educ pacientul pentru a recunoate semnele complicaiilor (scaunul melenic, caracterul durerii n caz de
perforaie vrsturile alimentare cu coninut vechi n caz de stenoz piloric)
educ pacientul pentru a respecta alimentaia recomandat i renun la obiceiurile duntoare (alcool,
tutun)

NGRIJIREA PACIENTULUI CU ENTEROCOLIT


interocolitele sunt inflamaii simultane ale mucoasei intestinului subire i colonului, jrocolita infecioas este o
inflamaie a mucoasei cauzat de o bacterie, de un virus de un parazit. Contaminarea se face prin ingestia
alimentelor infectate sau prin transmisia ntre indivizi.
Culegerea datelor
circumstane de apariie:
- persoane care au consumat alimente contaminate cu Proteus salmonella i Shigella Escherichia coll
manifestri de dependen:
grea, inapetente, cefalee, nelinite
dureri abdominale, balonare, vrsturi alimentare
scaune lichide sau sangvinolente 5-10-30/zi
tenesme, febr, frisoane
Problemele pacientului
deshidratare
disconfort abdominal
hipertermie
riscul rspndirii infeciei
Obiective
- pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic
- pacientul s prezinte stare de confort fizic
- pacientul s prezinte temperatura corporal n limitele normale
- pacientul s nu devin surs de infecie pentru alte persoane
Intervenii
Asistenta:
- asigur repausul fizic i psihic al pacientului
- menine igiena tegumentelor, a lenjeriei
- reechilibreaz hidroelectrolitic pacientul prin regim hidric 24-48 ore (ap i zeam de orez); apoi regim alimentar
de tranziie; orez fiert n ap, sup de zarzavat srat, brnz de vaci, carne fiart, pine prjit, ou fiert moale,
piureuri, soteuri; dup 8-10 zile se pot introduce laptele i mezelurile
- supravegheaz scaunul - frecvena, consistena
- recolteaz scaunul pentru examenul bacteriologic, snge pentru cercetarea ionogramei
- supravegheaz semnele de deshidratare: piele uscat, oligurie, tahicardie i HTA

73

supravegheaz durerile abdominale i caracteristicile lor


recomand pacientului poziia antalgic pentru diminuarea durerilor
administreaz tratamentul antispastic i antiinfecios recomandat de medic
respect msurile de prevenire a infeciilor nosocomiale

NGRIJIREA PACIENTULUI CU RECTOCOLIT HEMORAGIC


Rectocolita hemoragic este reprezentat de existena unor leziuni cu caracter ulcerativ purulent localizate n
regiunea rectosigmoidian, dar n 30% din cazuri, poate cuprinde colonul n ntregime. Boala evolueaz n pusee,
cu perioade de linite relativ, ngrijirea intraspitaliceasc se asigur n timpul puseelor acute.
Culegerea datelor

circumstane de apariie:
- persoane cu vrste cuprinse ntre 24-45 ani
- etiologie neprecizat
- frecvent boal familial

manifestri de dependen:
- scaune diareice, pn la 20/zi, de cele mai multe ori mucosanguinolente
- dureri abdominale, tenesme, jen permanent n regiunea anorectal
- febr, scdere ponderal
-

astenie, paloare

Problemele pacientului
alterarea eliminrilor intestinale
- disconfort abdominal
- hipertermie
- deshidratare
- anxietate
- risc de alterare a strii generale, cauzat de hemoragii i perforaii ale colonului
Obiective
pacientul s prezinte stare de bine fizic
- pacientul s prezinte eliminri intestinale normale
- pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic i s aib o alimentaie de cruare a intestinului n fazele acute
-

s diminueze anxietatea pacientului, s se prelungeasc perioadele de linite

Intervenii
Asistenta:
- asigur repausul fizic l psihic al pacientului n perioadele evolutive
- pregtete pacientul pentru examenul endoscopic i radiologie i-l ngrijete dup examinare
- asigur alimentaia pacientului; n perioadele acute - regim hidric, apoi supe de zarzavat mbogite cu gri i
orez, brnz de vaci, ou moi, carne fiart, piure de morcovi, sarea fiind permis
-

n caz de denutriie, regimul este hipercaloric

reechilibrarea hidroelectrolitic se realizeaz prin transfuzii de snge integral sau plasm hidrolizat de
proteine, soluie Ringer
supravegheaz scaunul pacientului i caracteristicile acestuia, i noteaz n foaia de temperatur
monitorizeaz pulsul, TA, le noteaz n foaia de temperatur
evalueaz semnele de deshidratare i informeaz medicul cnd constat prezena lor
recolteaz snge, materii fecale, urin, pentru examenele de laborator
administreaz medicaia prescris antiinflamatoare, antiinfec-ioas, simptomatic (corticoterapie,
salazopirin, antispastice) i urmrete efectele acestora
aplic tratamentul radioterapie cnd acesta este recomandat, ca i tratamentul local - clisme
medicamentoase cu cortizon, tanin -furnizeaz pacientului cunotinele necesare pentru ngrijirea sa la domiciliu,
care s asigure prelungirea perioadelor de linite

74

pregtete pacientul pentru intervenia chirurgical, cnd se impune necesitatea acesteia


-psihoterapia este foarte util pentru a diminua anxietatea pacientului

NGRIJIREA PACIENTULUI CU CIROZ HEPATIC


Ciroza hepatic este o suferin cronic a ficatului, cu evoluie progresiv, iracterizat prin dezorganizarea
arhitecturii hepatice, esutul conjunctiv structurndun benzi de scleroz. Hepatitele acute cu virus B i C pot determina hepatite cronice, ire apoi degenereaz n
ciroza hepatic.
Culegerea datelor
circumstane de apariie:
-

persoane cu hepatit viral tip B, C, D n antecedente

persoane consumatoare de alcool

persoane cu tulburri metabolice (diabet zaharat, supra- i subalimentaie)

persoane tratate cu medicaie hepatotoxic

suferinzi ai unor obstrucii cu infecii n teritoriul cilor biliare, care determin proliferarea esutului conjunctiv

femeile la menopauz, tinerii, cauzele fiind necunoscute

manifestri de dependen:
-

n perioada de debut: fatigabilitate, depresie, scderea capacitii de efort, inapeten, greuri, balonare

postprandial
- n perioada de stare: stelue vasculare, eritem palmar, limb lucioas roie, icter, edeme, ascit, scdere marcat
n greutate, ginecomastie, somnolen, com (encefalopatie portal)
Problemele pacientului
- disconfort abdominal
- deficit de volum rahidian
- lipsa autonomiei n ngrijirile personale
- risc de alterare a integritii tegumentelor
- risc de complicaii: - ascita
- hemoragii epistaxis
- hemoragie digestiv superioar
com hepatic
Obiective
- pacientul s prezinte stare de confort fizic i psihic
- pacientul s se poat alimenta, s-i menin starea de nutriie i echilibrul hidroelectrolitic
- tegumentele s fie curate, integre, fr leziuni de grataj
- pacientul s cunoasc modul de via, de alimentaie, s se poat autongriji
-

pacientul s fie ferit de complicaii

Intervenii
Asistenta:
- asigur repausul la pat 16-18 ore/zi n decubit dorsal sau n poziia adoptat de pacientul cu ascit masiv,
care s-i faciliteze respiraia
- reduce la maxim efortul fizic al pacientului prin deservirea acestuia la pat, pentru a-i conserva energia
- menine igiena tegumentar, a lenjeriei i a mucoaselor; ngrijete cavitatea bucal, ndeosebi n caz de
gingivoragie i gust amar
- recolteaz snge, urin, pentru examenul de laborator n vederea evalurii funciei hepatice
- supravegheaz scaunul, urina (cantitatea i culoarea), icterul tegumentar, greutatea corporal i le noteaz n
foaia de temperatur
- hidrateaz, pe cale oral, pacientul cnd este permis, i pe cale parenteral n celelalte situaii, cu soluii de
glucoza tamponat cu insulina

75

alimenteaz pacientul cu produse lactate, zarzavaturi, fructe fierte, coapte, supe, piureuri de zarzavat.
Alimentele sunt desodate
educ pacientul i antreneaz familia pentru a respecta alimentaia i normele de via impuse, n funcie
de stadiul bolii
respect normele de prevenire a infeciilor nosocomiale, avnd n vedere receptivitatea crescut a
pacientului la infecii
pregtete pacientul i materialele necesare pentru puncia abdominal exploratoare sau evacuatoare
(dac este cazul) i ngrijete pacientul dup puncii
supravegheaz comportamentul pacientului i sesizeaz semnele de agravare a strii sale, sesizeaz
apariia semnelor de insuficien hepatic
administreaz medicaia hepatoprotectoare, corticoterapia i medicaia calmant a pruritului, cnd este
cazul
pregtete pacientul n vederea interveniei chirurgicale pentru transplant hepatic, la indicaia medicului.

NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI ALE CILOR BILIARE


Angiocolecistitele sunt inflamaii ale cilor biliare extrahepatice i/sau intrahepatice afectarea vezicii biliare.
Colecistitele sunt inflamaii ale vezicii biliare acute sau cronice. Diskineziile biliare sunt tulburri funcionale ale
cilor biliare extrahepatice cu sau modificri organice locale. Se pot manifesta sub form de hiper- sau hipokinezie.
Culegerea datelor
circumstane de apariie:
-

incidena maxim la femeie ntre 30-50 ani, care prezint malformaii congenitale, litiaz biliar

paciente cu tulburri neuroendocrine

manifestri de dependen:
-

n angiocolecistit, febr 39-40C, frison, dureri colicative, subicter sau icter la 1-2 zile dup debut

n colecistitele acute - frison, febr 39-40C, stare general alterat, durere intens n hipocondrul drept, cu

iradiere n umrul drept sau n spate, vrsturi biliare, icter


-

n diskinezia biliar hipokinetic - greuri, vrsturi biliare, constipaii, depresii, inapeten, senzaie de

plenitudine n hipocondrul drept


-n diskinezia biliar hiperkinetic - dureri repetate sub form de colici n hipocondrul drept
Problemele pacientului
alterarea confortului
- hipertermie
-

risc de deshidratare

anxietate

Obiective
- ameliorarea confortului fizic i psihic al pacientului
-

echilibrarea hidroelectrolitic

combaterea hipertermiei

Intervenii
Asistenta:
-

asigur repausul fizic, psihic i alimentar n perioada acut a bolii

supravegheaz vrsturile cantitativ i calitativ i noteaz n foaia de temperatur

reechilibreaz hidroelectrolitic pacientul cu perfuzii intravenoase cu ser fiziologic, glucoza 5%, bicarbonat

de sodiu, dup datele ionogramei


-

asigur alimentaia: n perioadele dureroase - regim hidric mbogit cu finoase, supe de zarzavat, apoi

brnz de vaci, carne fiart de pui sau de vit. n perioadele de linite sunt contraindicate alimentele grase: carnea,
unca, mezelurile, prjelile, conservele

76

pregtete pacientul pentru examenele radiologice i ecografice n vederea stabilirii diagnosticului.

Examenul radiologie i tubajul duodenal se fac dup ce au cedat fenomenele acute


-

recolteaz snge pentru examene de laborator: VSH, hemograma, bilirubina

administreaz tratamentul antispastic (papaverina, scobutil, atropin), antiemetic i antiinfecios

neopiaceu (ampicilina,
gentamicin) prescris
de ctre medic
-

supravegheaz
durerea,

notnd

caracteristicile

ei

mijloacele
nefarmacologice
(punga

cu

ghea)

folosite

pentru

diminuarea

ei

protocolul

(vezi
pentru

observarea durerii)
-

monitorizeaz
temperatura
corporal, pulsul i
tensiunea
-

instruiete

pacientul

privind

regimul de via dup


externarea din spital,
l nva s-i prepare
alimentele numai prin
tehnici

simple

(fierbere,

frigere,

nbuire) i s evite
excesele alimentare
-

pregtete

psihic,

pacientul

vederea

actului

chirurgical,

atunci

cnd

medicul

hotrte

aceast

conduit terapeutic

77

NGRIJIREA PACIENTULUI CU PANCREATIT ACUT


Pancreatita acut reprezint inflamaia acut a pancreasului. Enzimele eliberate interstitial provoac
autolezarea pancreasului. Evoluia este variabil i, iniial, dificil de prevzut. Forma acut cataral survine n
cursul bolilor infecioase. Cea mai sever este forma hemoragic necrotica, care este deseori letal.
Culegerea datelor

circumstane de apariie:

persoane cu afeciuni ale cilor biliare, n special calculi biliari

alcoolici

persoane care prezint infecii (parotidit epidemic, hepatit viral)

persoane cu traumatisme pancreatice

persoane care au efectuat colangiu pancreatografie endoscopic


pacienii tratai cu glucocorticoizi

manifestri de dependen, semne i simptome:

debut brusc, cu dureri violente, constante, n abdomenul superior, deseori n centur, iradiind n spate

-greuri, vrsturi, meteorism abdominal


-

retenie de fecale i gaze

febr, tahicardie

rareori ascit, revrsat pleural

Problemele pacientului
disconfort abdominal
-

alterarea eliminrii intestinale

risc de deshidratare

hipertermie
risc de oc hipovolemic

Obiective
s se amelioreze durerile abdominale
-

pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic


pacientul s prezinte eliminri intestinale normale

Intervenii
Asistenta:
-

asigur repaus la pat post alimentar i de lichide

aplic punga cu ghea n regiunea epigastric

aplic la indicaia medicului, substituia volemic parenteral (glucoza 5%, soluie Ringer)

educ pacientul s evite prnzurile copioase, alcoolismul, s combat obezitatea i s fac tratamentul corect n
cazul tuturor infeciilor

PARTICULARITI PRIVIND PREGTIREA PREOPERATORIE N INTERVENIILE


CHIRURGICALE ASUPRA APARATULUI DIGESTIV
Probleme
- durere
- greuri, vrsturi, stare de denutriie (cancer esofagian, gastric,
stenoz piloric)
- stare de disconfort determinat de icter, prurit (colecistit
litiazic)
- eliminri sanguine sub form de hematemez, melen sau
rectoragie

78

- constipaie alternnd cu diaree


- disconfort anal (senzaie de golire incomplet a rectului dup
scaun) n cazul hemoroizilor

risc de dezechilibru hidroelectrolitic, anemie

Obiective
-

pacientul s aib stare de bine psihic i fizic


pacientul s fie informat asupra necesitii actului operator i s-l accepte
s fie echilibrat respirator i circulator
s nu prezinte semne de deshidratare

s aib o bun pregtire preoperatorie

Intervenii
- pentru pacienii denutrii, cu dezechilibru hidroelectrolitic i volemic (neoplasm, stenoz piloric, abdomen acut,
HDS):
- reechilibrare hidroelectrolitic cu produse recomandate n funcie de natura pierderilor
- recoltarea produselor pentru examene de laborator (snge, urin)
- notarea zilnic a bilanului ingesta/excreta, n funcie de care medicul stabilete reechilibrarea
hidroelectrolitic
- golirea tubului digestiv:
n interveniile pe intestinul gros se recomand:
- 4-6 zile regim alimentar nefermentescibil Iar cu o zi nainte de intervenie, regim hidric
administrare de purgative i clism evacuatoare nalt
dezinfecia intestinului se va face cu chimioterapice
- n intervenii/e pe stomac, duoden, apendice, colecist cu o zi naintea operaiei regim hidric, cu 12 h nainte se
ntrerupe alimentaia, seara i dimineaa se fac clisme evacuatoare.
- n stenoza piloric, cu trei-patru zile naintea operaiei se fac splaturi gastrice
-

pregtirea loca/ n cazul fistule/or biliare, Intestinale pentru reintervenie chirurgical: const

n splarea tegumentelor din jur, urmate de pansament protector timp de dou-trei zile naintea interveniei

PARTICULARITI DE NGRIJIRI POSTOPERATORII N INTERVENIILE


CHIRURGICALE PE TUBUL DIGESTIV I GLANDELE ANEXE
Probleme
- durere
- imobilitate
alimentaie inadecvat n deficit
- anxietate
- risc de complicaii: vrsturi, balonare, sughi, complicaii pulmonare, evisceraie, tromboflebit
Obiective
-

pacientul s prezinte stare de bine"; fr dureri


s fie echilibrat hidroelectrolitic, respirator i circulator
s-i recapete independena n mobilizare, s aib o bun postur
pacientul s se poat alimenta pe cale natural
plaga operatorie s se vindece fr complicaii

Intervenii
- poziia pacientului dup actul chirurgical este decubit dorsal, n seara zilei 0poziie Fowler
mobilizarea pacientului se face precoce, pasiv i apoi activ pentru a preveni tromboflebita (se ncepe cu
mobilizarea n pat apoi n poziie eznd, pacientul ajutndu-se de agtoarele fixate la pat).
alimentaia postoperatorie se reia n funcie de segmentul operat:
interveniile pe esofag - alimentaia este parenteral, timp de cteva zile, se reia cu regim hidric, apoi
semiconsistent, iar dup 14 zile se ajunge la o alimentaie complet
interveniile pe stomac - primele dou zile alimentaie pe cale parenteral, a treia zi regim hidric - (o
linguri de ceai la 1-2 ore), a patra zi se mrete cantitatea de ceai, se adaug sup strecurat de zarzavat, n a

79

cincea zi se introduce iaurtul, brnza de vac, oul fiert moale, pinea. Dup o sptmn alimentaie complet
pentru operaia de ulcer
interveniile pe intestinul subire - apendicectomie n ziua 0 alimentaie pe cale parenteral, ncepnd cu
ziua 1 se reia alimentaia treptat - regim hidric, hidrozaharat, lactat, n 5 zile se ajunge la alimentaie complet
interveniile pe intestinul gros - o sptmn diet hidric fr reziduuri alimentare: ceai, sup strecurat
dup care se trece la alimente semisolide
n colecistectomie alimentaia se reia ca i n boala ulceroas, excluzndu-se grsimile
intervenii pentru combaterea unor complicaii mai frecvente n interveniile chirurgicale
pe tubul digestiv:
- n caz de vrsturi - se evacueaz staza gastric prin sond, dup care se face spltur cu presiune redus.
Pe cale injectabil se administreaz Torecan
- n caz de balonare se introduce tubul de gaze 20-30 minute sau se administreaz Miostin intramuscular
- n caz de sughi se aplic pung cu ghea n regiunea epigastric sau se injecteaz iv 20-60 ml de soluie
hiperton de NaCI (20%)
pentru prevenirea complicaiilor pulmonare se face mobilizarea precoce, gimnastic
respiratorie. Preoperator se vor trata infeciile pulmonare existente
evisceraia (se poate produce la sfritul primei sptmni postoperatorii datorit
tusei, strnutului, vrsturii). Se previne prin comprimarea plgii cu mna n timpul acestor acte.
ngrijirea plgii operatorii ca i n alte tipuri de intervenii chirurgicale. De menionat tubul
Kerhtee scoate din coledoc la 12 zile de ctre medic n colecistectomie. n colostomie ngrijirea este descris n
Ghid de nursing"
n interveniile de hemoroizi se schimb primul pansament sub anestezie, fiind foarte
dureros. Dup fiecare scaun i pn la vindecare pacientul va face baie de ezut pentru igien i confort
educaia pacientului pentru a pstra regimul alimentar la domiciliu n caz de gastrectomie,
colecistectomie, gastrostom i colostom (vezi Ghid de nursing") i Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de
asistenta medical".

NGRIJIREA PACIENTULUI
CU ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC
Abdomenul acut chirurgical netraumatic este reprezentat de totalitatea durerilo abdominale intense i de
durat cu debut brusc nsoite de tulburri locale i general care necesit intervenie chirurgical de urgen
(apendicita acut, ulcer gastric duodenal perforat, ocluzie intestinal, colecistit acut, pancreatit acut, litiaza
vezicular, peritonit acut, sarcin ectopic).

Culegerea datelor
circumstane de apariie:
- alimentaie bogat n grsimi, mese copioase (pancreatit acut, colecistit acut
- eforturi fizice mari
- persoane cu antecedente personale de boal ulceroas, litiaz biliar, dureri abdominale, femei cu
amenoree
manifestri de dependen (semne i simptome)
- dureri - continue progresive - n inflamaii (apendicit, colecistit, pancreatit, peritonit)
- dureri colicative cu intervale nedureroase ntre ele (colic litiazic, ileus mecanic)
- dureri supraacute cu ameliorare de cteva ore, apoi se asociaz cu semne de peritonit n infarctul
mezenteric
- iradierea durerii poate fi n umrul drept, n colecistit sau n spate n pancreatit

contractur abdominal (aprare muscular)


- vrsturi alimentare sau biliare frison
meteorism abdominal stare de oc colaps
oprirea tranzitului intestinal pentru materii de fecale i gaze (ileus)
Problemele pacientului
- durere abdominal
- anxietate

80

- imobilitate
- risc de complicaii: - deshidratare - alterarea grav a respiraiei i
circulaiei
(oc, colaps)
Obiective
pacientul s-i exprime diminuarea durerii
- pacientul s fie echilibrat, fr semne de deshidratare, s se amelioreze funcia respiratorie i
circulatorie
- pacientul s neleag necesitatea interveniei chirurgicale, s aib ncredere n echipa de
ngrijire

Intervenii
Asistenta:
suprim alimentaia pe cale natural
transport pacientul la spital n vederea stabilirii diagnosticului n timpul cel mai scurt
n spital asigur repausul la pat
particip la examenul clinic prin palpare, percuie, inspecie, examen rectal, examen ginecologic
recolteaz snge pentru hemoleucogram, hematocrit, glicemie, ionogram, rezerv alcalin, amilazemie,
grup sanguin i Rh
pregtete pacientul pentru radioscopia abdominal pe gol, dac este posibil l menine n ortostatism
pentru a pune n eviden eventualele niveluri de lichid
pregtete pacientul pentru electrocardiogram (pentru a exclude diagnosticul de IMA)
pregtete pacientul pentru intervenie chirurgical de urgen la recomandarea medicului:
perfuzie intravenoas cu soluii hidratante pentru corectarea volemiei i combaterea acidozei
oxigenoterapie
aspiraie gastric
pregtete local tegumentele prin splare i dezinfecie
pregtete instrumentarul n sala de operaie pentru intervenia chirurgical.

ingrijirea pacienilor cu afeciuni/deficiene ale aparatului


renal
NOIUNI DE ANATOMIE
APARATULUI RENAL

FIZIOLOGIE

a) Anatomia aparatului renal Fig. 29 (A i B)


rinichii
aezai
n
cavitatea
abdominal,
retroperitoneal, n regiunea lombar, de o parte i de alta a
coloanei vertebrale
nefronul este unitatea esenial morfo-funcional a
rinichiului, alctuit din glomerul i tubul urinifer Fig. 30
- cile excretoare sunt alctuite din:
- calicele renale
bazinet (pelvis renal)
ureterul
vezica urinar
uretra
Fiziologia aparatului renal Fig. 31

81

rinichii au rol n formarea iei contribuind la men-rea homeostaziei prin:


- eliminarea cataboliilor
- meninerea concen-jei electroliilor
- meninerea echilibrului Jo-bazic
- meninerea presiunii lotice
- meninerea izovolemiei jm de lichid circulant) iile urinare - au rol n
isportul urinei

82

83

84

EDUCAIA PACIENTULUI PENTRU MENINEREA UNEI ELIMINRI URINARE


ADECVATE I PREVENIREA AFECIUNILOR LA NIVELUL APARATULUI RENAL
dobndirea obinuinelor corecte de eliminare
evitarea inhibrii reflexului de miciune (produce distensia vezicii urinare, st urinar care favorizeaz formarea de
calculi)
- asigurarea unui aport corespunztor de lichide
- evitarea consumului de medicamente cu efect diuretic sau nefrotoxice, ft prescripie medical
- toaleta regiunii perineale pentru a evita ptrunderea microorganismelor n tra urinar (infecie urinar)
- tratarea corespunztoare a anginei streptococice (previne G.N.A.)
- evitarea aportului excesiv de sruri minerale (alimente, ap mineral)
- cunoaterea factorilor favorizani n apariia i evoluia afeciunilor renale: obosea; frigul, umiditatea,
traumatismele, agenii toxici, afeciuni cardiovasculare
-

- creterea tonusului muchilor perineali i abdominali prin exerciii fizice pentru


favorizarea contraciilor vezicii i a sfincterului extern al uretrei
-evitarea excesului de proteine i sare care suprasolicit funcional rinichiul.

EVALUAREA MORFO-FUNCIONAL A APARATULUI RENAL


investigaii radiologice

radiografie simpl
pielografie
u rog rafie
cistog rafie

arteriografie examinri endoscopice

cistoscopia explorarea funcional a aparatului renal xamenul

urinei

sumar-macroscopic
microscopic-sediment (elemente figurate, cilindri, celule epiteliale)
biochimic

- testul Addis-Hamburger xamenul sngelui

uree
acid uric
creatinina

85

ionograma (Na, K, Ca, CI)

-PH ;
- rezerva alcalin probe clearance
xplorarea secreiei tubulare

proba cu B .S. P .
nefrograma
scintigrafia renal

- probe cu indigo-carmin roba de concentraie i diluie


roba Zimniki puncia vezical sondajul vezica! puncia
biopsic
Rolul asistentei n efectuarea acestor tehnici este prezentat n Breviar de explorri cionale" i Tehnici de
evaluare n practica asistenilor medicali" de Lucreia Titirc.

SEMNE I SIMPTOME POSIBILE N AFECIUNILE RENALE


Durerea
- lombar - de origine renal
- colica renal (litiaza renal)
- necolicativ (G.N.A., TBC renal)
-

cistalgia - de origine vezical (cistite, litiaza renal)


pelviperineal - n afeciuni ale prostatei i uretrei
se va consemna: debutul, durata, intensitatea, iradierea, factori favorizani, factori de
ameliorare, simptome de acompaniament.

Tulburri ale diurezei


-

poliuria (efect al diureticelor, faza poliuric a I.R.A.)

- anuria (I.R.A.)
se va consemna cantitatea de urin/24 ore, raportat la ingestia de lichide
Tulburri n emisia urinei
- polakiuria (presiune a vezicii urinare)
- disuria (inflamaia uretrei, inflamaia vezicii urinare, traumatisme)
- retenia urinar (dup intervenii chirurgicale)
- incontinen urinar (insuficiena sfincterului uretral)
- nicturia (infecii sau inflamaii la nivelul tractului urinar)
- enuresis (needucarea reflexelor de eliminare vezical)
-

Modificri fizico-chimice ale urinei


hmaturie (microscopic, macroscopic; n afeciuni parenchi-matoase renale, traumatisme, calculi)
piurie (infecii urinare)
albuminurie (G.N.A.)
scderea densitii urinare (G.N.A., scleroze renale, pielonefrita cr.)

Semne generale

86

astenie
\ oboseal ll.R.A. paloare
poziie antalgic (colica renal)

Semne la nivelul diferitelor aparate


greuri
] vrsturi
I.R.A. deshidratare .
edeme (localizare, caracteristici) alterarea strii
de contient, convulsii tulburri respiratorii
(polipnee) modificri ale T.A.
dezechilibru hidro-electrolitic i acido-bazic
hemoragii

NGRIJIREA PACIENTULUI CU
INSUFICIEN RENAL ACUT
I.R.A. - const n suprimarea brusc a
funciei renale care determin acumularea tie
produi metabolici n snge.
Suprimarea funciei renale survine ca
urmare a:
- reducerii filtratului glomerular
I- reducerii permeabilitii glomerulare
- obstruciei lumenului tubular
- creterii reabsorbiei tubulare
are consecin final oligo-anuria, alterarea
echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic
Culegerea datelor

circumstane de apariie
reducerea
aportului
sanguin la rinichi (deshidratri, hemoragii, arsuri)
diminuarea
filtratului
glomerular i a capacitii funcionale (glomerulonefrita acut, leziuni ale vaselor
rinichilor)
necroz tubular (intoxicaii, oc toxico-septic, nefropatii interstiiale)
obstrucia cilor excretoare (litiaz uretral, tumori).

manifestri de dependent (semne i simptome) Fig. 32


- tulburri cardiovasculare:
- tahicardie, aritmii, edeme, creterea T.A. (prin suprancrcare
hidric pentru forarea diurezei)
- tulburri respiratorii:
- polipnee (prin acidoz)
- tulburri gastro-intestinale:
- vrsturi, grea, anorexie
- tulburri neuropsihice:
- astenie, somnolen, stri de confuzie, com
- tulburri hematologice:
- mici hemoragii cutanate i la nivelul mucoaselor
- tulburri renale:
- oligo-anurie
- tulburri electrolitice:
- ureea sanguin \ cresc proporional cu agravarea
- acid uric
J funciei renale
- creatinina sanguin - creterea este paralel cu cea a ureei
artnd scderea capacitii de filtrare a nefronilor
- hiperkaliemia - cu efecte asupra miocardului
- hiponatriemia - este n funcie de gradul de deshidratare a
pacientului i are efecte neurologice: convulsii, stri de confuzie
- hipocalcemie
- hiperfosfatemie - din cauza diminurii filtratului glomerular
- tulburri acido-bazice:
- acidoza metabolic

87

- dezechilibre hidrice:
- hiperhidratare intracelular determinat de vrsturi, tulburri de
contient
- hiperhidratare extracelular, cu risc de cretere a T.A., apariia
edemului cerebral
ATENIE!

- gruparea simptomeior se va face n funcie de stadiul I.R.A.


- faza de debut - n care predomin simptomele cauzelor
declanatoare
- faza de oligo-anurie - n care predomin semnele de
cretere a volumului extracelular, de retenie azotat.
semnele uremiei acute
- faza poliuric - creterea diurezei, eliminarea ureei urinare
crete, pot aprea tulburri hidro-electrolitice.
Problemele pacientului
- alterarea volumului lichidian:
- n exces (actual) - din cauza creterii volumului
extracelular sau a ingerrii excesive de lichid
- n deficit (potenial) - legat de creterea diurezei. !
Vrsturi
- alterarea senzorial i cognitiv
- legat de tulburrile hidro-electrolitice (hiponatriemia determin stare de confuzie, convulsii; hiperhidratarea
intracelular determin tulburri de contient)
- potenial de complicaii
- imobilizarea la pat poate duce la apariia escarelor, tromboflebitelor
- hiperhidratarea extracelular prin forarea diurezei sau aport excesiv de sare poate duce la HTA, edem
cerebral, edem pulmonar acut
- acidoza - determin tulburri respiratorii
- alterarea nutriiei: deficit
- este legat de: prezena vrsturilor sau a creterii diurezei
- denutriia rapid prin hipercatabolism
- alterarea perfuziei tisulare
- legat de scderea volemiei
- alterarea integritii pielii i mucoaselor
- tulburrile hemostazei duc la apariia unor hemoragii la nivelul tegumentelor i mucoaselor
- deficit de autongrijire:
- legat de starea de slbiciune, oboseal
Obiective
Vizeaz:
evaluarea funciei renale actuale
nlturarea cauzelor declanatoare
corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic
supravegherea funciilor vitale i vegetative
prevenirea complicaiilor
asigurarea nutriiei adecvate
suport emoional al pacientului i familiei
educaia pacientului
Intervenii
-

aplicarea msurilor de urgen


asigurarea repausului la pat
recoltarea sngelui pentru examinri de laborator (pH, uree, rezerv alcalin, ionogram, creatinin)
recoltarea urinei pentru examinri fizico-chimice
urmrirea respiraiei (respiraie Kussmaul n acidoz)

88

msurarea T.A., puls, temperatur, respiraie (febra i polipneea pot crete pierderile de ap)
efectuarea E.K.G. - pentru a observa apariia schimbrilor tipice de hiperkaliemie
observarea semnelor de hipokaliemie (semnul Chvostek)
- msurarea greutii corporale
- efectuarea bilanului hidric (intrri-ieiri)
- observarea vrsturilor (se pierd ioni de Na+, K+, Cl~ i ap) i combaterea lor
observarea apariiei diareei (se pierd ioni de K+)
observarea turgorului pielii
observarea semnelor i simptomelor de infecie
asigurarea unui mediu securitar
efectuarea ngrijirilor igienice i servirea la pat cu plosc, urinar
prevenirea complicaiilor
aprecierea nivelului de contient; orientarea pacientului n timp i spaiu
combaterea convulsiilor
suportul psihic al pacientului
corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice
restabilirea diurezei
ngrijiri care privesc manifestri adugate
mpiedicarea acumulrii produilor azotai n cazul anuriei i asigurarea regimului dietetic
- diminuarea catabolismului proteic prin epurare extrarenal hemodializat i dializ
peritoneal
- educaia pacientului:
- explicarea cauzelor care au declanat I.R.A.
- explicarea dietei i necesitii restriciei de lichide, sare
- necesitatea ngrijirilor igienice riguroase
- modul de prevenire a complicaiilor
- modul de administrare a medicamentelor (doz, orar, efecte secundare, reacii
adverse)
- necesitatea controalelor medicale ulterioare
- educarea familiei - referitor la sprijinul ce trebuie oferit pacientului.

NOT: Aceste intervenii sunt detaliate n Urgene medico-chirurgicale" de Lucreia

Titirc.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU INSUFICIEN RENAL CRONIC


Insuficiena renal cronic (I.R.C.) survine ca urmare a alterrii ireversibile 2 funciei renale.
In urma distrugerii unui numr mare de nefroni (prin ischemie, necroz, sclerozat inflamaii n cursul unor
afeciuni renale) rinichiul nu mai poate rspunde necesitilor funcionale.
Apar astfel incapacitatea de a excreta produi de metabolism i de a reaciona excesul sau deficitul de lichide
i sruri.
Culegerea datelor
circumstane de apariie
- afeciuni care distrug parenchimul renal, scad capacitatea
funcional a rinichiului: glomerulonefrita cronic, pielonefrita
cronic, nefropatie diabetic, rinichi polichistic.
factori de acutizare a manifestrilor clinice
- efort fizic intens
- diet inadecvat: restricie de ap i sodiu nejustificate; aport de
proteine necorespunztor valorilor creatininei, ureei
- medicaie nefrotoxic
- reducerea volemiei (vrsturi, diaree, diuretice n exces)
- accidente cardiovasculare
- H.T.A.
- insuficien cardiac
manifestri de dependen (semne i simptome)
- tulburri neurologice de tip central i periferic

89

- schimbri de comportament
- alterarea nivelului de contient
- astenie, cefalee
- crampe i contracturi musculare
- parestezii
- convulsii
- com
- tulburri cardiovasculare
- H.T.A.
- insuficien cardiac
- pericardite
- aritmii
- edeme
- tulburri osoase
- dureri osoase i articulare
- calcifieri osoase
- deformri
- fracturi
- tulburri digestive
- anorexie
- grea
- vrsturi
-H.D.S.
- gastrite
- stomatite
- diaree sau constipaie
- tulburri respiratorii
- respiraie Cheyne-Stockes sau Kussmaul
- tulburri metabolice
- hiperlipidemie
- hiperlipoproteinemie
- scderea toleranei la glucide
- tulburri cutanate
- prurit, n special noaptea
- leziuni de grataj
- descuamri
- zone de hiperpigmentare
- tulburri hematologice
- anemie
- tulburri genera/e
- scderea ponderal, slbiciune, oboseal
- tulburri hidro-electrolitice
- hiperhidratare celular consecutiv hiponatriemiei
- tulburri acido-bazice
-

acidoz metabolic

ATENIE! Simptomatologia este difereniat n funcie de

stadiul I.R.C.

examene de laborator
- creatinina plasmtica crescut
- ureea plasmtica crescut
- rezerva alcalin i pH-ul sczute n acidoza metabolic
- hiponatriemie
- hipopotasemie
Problemele pacientului
alterarea echilibrului hidro-electrolitic
vrsturi, diaree
exces de diuretice
restricii dietetice alterarea echilibrului acido-bazic

90

degradarea funciei tubulare


alterare senzorial (potenial) -tulburri hidro-electrolitice
alterarea integritii pielii
leziuni de grataj alterarea proceselor cognitive (potenial)
-tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice reducerea mobilitii fizice
imobilizare la pat anxietate
evoluia nefavorabil a bolii
iminena unei intervenii chirurgicale (transplant renal) perturbarea conceptului de sine
necesitatea efecturii dializei

Obiective
Vizeaz:

combaterea sau diminuarea cauzei


minimalizarea deteriorrii funciei renale
corectarea tulburrilor prezente
prevenirea complicaiilor

suplinirea funciei renale

Intervenii
- tratament etiologic
antiinfecios (pielonefrita ac.)
chirurgical (litiaza urinar)
de echilibrare a diabetului zaharat
asigurarea repausului la pat, mrind numrul de ore n I.R.C. avansat
- asigurarea unei alimentaii corespunztoare:
cantitatea de proteine n funcie de clearance-ul creatininei, ureei i stadiul I.R.C.
glucidele vor asigura mare parte a aportului caloric; de preferat glucide concentrate: gem, zahr, dulcea,
miere
legume i fructe n cantiti suficiente (atenie la cele care conin K: curmale, srriochine, stafide care vor fi
interzise n faza avansat a I.R.C.)
lipidele vor fi asigurate prin uleiuri vegetale, unt fr sare, frica
lichidele vor fi administrate fracionat, n cantiti mici, pe parcursul ntregii zile innd cont de pierderile de
lichid prin urin, respiraie, transpiraie, vrsturi, diaree
. aportul de sodiu va fi individualizat n funcie de manifestrile clinice (n H.T.A., insuficien cardiac, edeme,
va fi sczut)
ATENIE! Restricia nejustificat de sodiu duce la deshidratare extracelular, iar excesul de sodiu duce la

suprancrcarea sectorului extracelular.


-

observarea semnelor de deshidratare extracelular


cntrirea zilnic a pacientului
msurarea diurezei
msurarea funciilor vitale
ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale
administrarea tratamentului medicamentos pentru corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice i acido-

bazice:
-

bicarbonat de sodiu n acidoza metabolic


clorur de sodiu n deshidratare extracelular
diuretice n hiperhidratare extracelular

administrarea tratamentului pentru corectarea tulburrilor hematologice, cardio-respiratorii, gastro-intestinale


recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator
pregtirea, supravegherea i ngrijirea pacientului care necesit hemodializ sau dializ peritoneal Fig. 33, 34,
35
-

91

92

93

ngrijiri pre- i postoperatorii pentru pacientul cu intervenie chirurgical, pentru transplant renal

educaia pacientului:
-

necesitatea repausului la pat (poziia de clinostatism favorizeaz irigaia renal)

necesitatea restriciilor alimentare

evitarea frigului, umezelii, a efortului fizic intens

igiena riguroas a tegumentelor

NGRIJIREA PACIENTULUI CU LITIAZ RENAL


Litiaza renal este o afeciune caracterizat prin prezena calculilor n bazinet i 3 urinare.
Poate evolua sub form latent sau colicativ.
Calculii se formeaz prin precipitarea unor substane (cristaloizi) care n mod normal se gsesc n urin.
Precipitarea lor este favorizat de modificarea pH-ului urinei, concentrarea urinei.
Calculii au n compoziia lor oxalai, acid uric, fosfai, cistin.
Culegerea datelor
circumstane de apariie
- staz urinar (prin diferite obstrucii)
- infecii urinare repetate

94

- deshidratri masive care duc la creterea concentraiei urinare


- afeciuni n cursul crora crete eliminarea urinar a substanelor ce formeaz calculi
- hiperparatiroidie, osteoporoz (se elimin fosfat i oxalat de
calciu)
- gut, rinichi polichistic (se elimin acid uric)
- modificarea pH-ului urinar:
- scderea aciditii duce la precipitarea acidului oxalic
- creterea aciditii accelereaz precipitarea acidului uric
- n mediul alcalin se precipit fosfaii
factori favorizani
- clim cald i uscat
- imobilizare prelungit la pat
- aport excesiv de sruri minerale:
- ap bogat n sruri de calciu
- alimente bogate n oxalai i acid uric: spanac, ciocolat.
cacao, viscere
manifestri de dependen (semne i simptome)
- durere lombar permanent sau provocat de efort
- durere colicativ (caracteristicile sunt descrise n Urgene
medico-chirurgicale" de L. Titirc)
- poziie antalgic
- anxietate, nelinite, agitaie
- tenesme vezicale
- disurie, polakiurie
- greuri, vrsturi
- paloare, transpiraii, extremiti reci
examinri paraclinice
- evidenierea calculului (cistoscopie, urografie, radiografie
simpl, echografie)
- examenul urinei: hmaturie (macro sau microscopic), n 1
sediment: cristale de acid uric, urai, fosfai sau oxalai.
Problemele pacientului
- alterarea confortului
- legat de durere vie, disurie, polakiurie
- potenial de deficit de volum lichidian
- legat de vrsturi, transpiraii abundente
- potenial de alterare a nutriiei, prin deficit
- legat de grea, vrsturi
- potenial de complicaii
- legat de cura de diurez la pacienii cu H.T.A., insuficien cardiac
- legat de dilatare pielo-caliceal
Obiective
Vizeaz:
- combaterea durerii
- asigurarea confortului
- diminuarea anxietii
- prevenirea complicaiilor
- corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice (la nevoie)
- asigurarea dietei corespunztoare
Intervenii
- msuri de urgen:
- repaus la pat
- calmarea durerii
- combaterea strii de oc
- recoltarea de snge i urin pentru examinri de laborator

95

NOT: Sunt detaliate n Urgene medico-chirurgicale" de Lucreia Titirc.

- suport psihic al pacientului


- observarea semnelor i simptomelor unor complicaii (anurie, febr)
- aplicarea tratamentului specific, n funcie de natura calculului
- litiaza calcica: reducerea aportului de calciu din alimentaie, administrarea substanelor care scad absorbia
calciului, tratamentul afeciunii cauzale, reducerea alimentelor bogate n oxalai (tomate, {elin, sfecl, citrice,
ciocolat)
- litiaza oxlica: diet fr elin, cacao, sucuri de citrice
- litiaza uric: diet bogat n vegetale, restricie de proteine, evitarea consumului de ridichi, fasole, mazre,
ciuperci, ciocolat, conopid
- litiaza {ostatic: diet hiposodat, bogat n proteine i lipide, evitarea consumului de brnz, ou, legume
uscate
- recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator
- pregtirea pacientului pentru investigaii radiologice
- cur balnear: Climneti, Cciulata, Olneti
- pregtirea pacientului i ngrijiri ulterioare n cazul efecturii unor tehnici de abiaie sau distrugere a calculilor:
- abiaie chirurgical (pielolitotomie, ureterolitotomie) Fig. 36
- cistoscopie cu abiaie
- litotriia ultrasnica

- administrarea tratamentului medicamentos n funcie de tipul litiazei


- inhibitori ai formrii substanelor care precipit
- substane care scad absorbia calciului
- substane care scad absorbia intestinal de fosfai

NGRIJIREA PACIENTULUI CU GLOMERULONEFRIT ACUT DIFUZ


POSTSTREPTOCOCIC
Glomerulonefrita acut (G.N.A.) difuz poststreptococic este o infecie a glomerulilor aprut dup o infecie
streptococic din organism.
Apare dup 7-21 zile de la infecia streptococic i este mai frecvent la copii.
Culegerea datelor

96

circumstane de apariie
- infecie streptococic: angin, scarlatin, infecii ale pielii,
infecii respiratorii

factori favorizani
-frig
- umezeal
- surmenaj

manifestri de dependen (semne i simptome)


- edeme la nivelul pleoapelor, periorbitale la nceput, iar apoi
n regiunile deciive
- astenie, anorexie, subfebriliti
- oligoanurie
- hematurie macro sau microscopic
- H.T.A. -jen lombar
examene de laborator
A.S.L.O. crescut
-densitate urinar normal sau crescut
n sedimentul urinar: hematii i cilindrii
complement seric sczut
Problemele pacientului
- alterarea perfuziei tisulare la nivel renal
atingerea glomerulilor
- potenial de exces de volum lichidian
aport inadecvat de lichide i sodiu
- deficit de autongrijire
imobilizare la pat
- potenial de complicaii (I.R.A., edem cerebral)
scderea capacitii funcionale a rinichiului
creterea tensiunii arteriale
Obiective
Vizeaz:
- combaterea infeciei
- minimalizarea manifestrilor clinice: edeme, H.T.A.
- prevenirea complicaiilor
-

reintegrarea profesional

Intervenii
- asigurarea repausului la pat
- asigurarea unei alimentaii corespunztoare
- reducerea aportului de lichide i sare, n funcie de gravitatea H.T.A., oliguriei i a edemelor
reducerea cantitii de proteine
acoperirea necesitilor calorice prin glucide i lipide
- msurarea funciilor vitale
- observarea semnelor i simptomelor de infecie
- asanarea focarelor de infecie
- administrarea tratamentului
antiinfecios (penicilina G)
pentru combaterea edemelor (diuretice)
pentru combaterea H.T.A.
- ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale, n perioada repausului la pat
- educaia sanitar:
necesitatea respectrii regimului igieno-dietetic
-

evitarea efortului fizic intens (care predispune la apariia complicaiilor)


necesitatea controalelor medicale periodice la nivelul dispensarului

97

reluarea progresiv a activitii

NGRIJIREA PACIENTEI CU CISTIT


Cistita este o inflamaie a mucoasei vezicii urinare.
Culegerea datelor
circumstane de apariie
contaminarea ascendent, punctul de plecare fiind infecii la nivelul vaginului, perineului sau n urma
manevrelor instrumentale nesterile (sondaj)
contaminare descendent din rinichi i bazinet
manifestri de dependen (semne i simptome)
disurie
polakiurie
tenesme vezicale
durere suprapubian
examene de laborator
-

urin: piurie, hmaturie, bacteriurie

Problemele pacientei
- alterarea eliminrii urinare
inflamaia vezicii
- disconfort
durere, disurie
- potenial de complicaii
-

riscul extinderii infeciei spre interstiiul renal

Obiective
Vizeaz:
- combaterea infeciei (cauzei)
- combaterea manifestrilor clinice acute
-

prevenirea complicaiilor

Intervenii
-

administrarea de lichide n cantitate mare


administrarea tratamentului medicamentos prescris:
antiinflamatoare nesteroide
antibiotice
analgezice
bi de ezut (calde)
recoltarea urinei pentru examene de laborator
educaie sanitar a pacientei pentru prevenirea recidivelor
tratamentul afeciunilor ginecologice
lenjerie curat
igiena organelor genitale externe i a regiunii perianale
hidratare corespunztoare

NGRIJIREA PACIENTULUI CU PIELONEFRIT ACUT


Pielonefrita acut este o infecie a bazinetului i a interstiiului renal. Germenii incriminai sunt: coli, proteus,
stafilococul, klebsiella.
Culegerea datelor
circumstane de apariie
- contaminare ascendent, cu punct de plecare:
- infecii vaginale, ale uretrei

98

manevre instrumentale nesterile (sondaj, cistoscopie)


- obstrucia cilor excretoare
- contaminare hematogen sau limfatic cu germenii unei infecii O.R.L., dentare, tegumentare, a prostatei
factori favorizani
- sarcina
- diabetul zaharat neechilibrat
- stare nutriional deficitar
manifestri de dependen (semne i simptome)
-

anorexie
frison, febr
- dureri lombare
- disurie, polakiurie, nicturie
examinri de laborator
-

snge: V.S.H. crescut, leucocitoz


urin: leucociturie, cilindri leucocitari, hematurie, bacteriurie
Problemele pacientului
alterarea perfuziei tisulare
-

- atingerea interstiiului renal


- disconfort
- durere, disurie
Obiective
Vizeaz:
-

identificarea germenului cauzal i combaterea infeciei


combaterea durerii
prevenirea complicaiilor

Intervenii
- asigurarea repausului la pat
aplicarea de cldur pe regiunea lombar
asigurarea unui aport crescut de lichide
asigurarea unei alimentaii echilibrate excluznd alcoolul, cafeaua, condimentele
administrarea oral de bicarbonat pentru alcalinizarea urinei
administrarea tratamentului medicamentos:
antibiotice
analgezice
recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator
educaia pacientului
igiena organelor genitale i a regiunii perianale
lichide n cantitate suficient
evitarea distensiei vezicii urinare prin golire complet

NGRIJIREA PACIENTULUI CU TRAUMATISME RENALE


Traumatismele renale pot fi:
- nchise (rupturi intrarenale, lezarea capsulei renale, lezarea calicelor i bazinetului)
- deschise (distrugerea esuturilor care adpostesc rinichii i lezarea rinichilor)

Culegerea datelor
circumstane de apariie
- accidente rutiere, la locul de munc sau sportive, arme de foc, arme albe
manifestri de dependen (semne i simptome)

99

- durere lombar
- variaz ca intensitate, nu ntotdeauna proporional cu gravitatea leziunii
- poate uneori s fie secundar unor leziuni musculare sau osoase
- hematuria
- prezent ntotdeauna n leziunile renale
- poate fi micro sau macroscopic
- hemoragie intraperitoneal
- hematom perineal dureros la palpare
- evacuare de urin prin plag i n cavitatea peritoneal, n special n traumatisme deschise
examinri paraciinice
- radiografie renal pe gol
- echografie renal
- examinri de laborator:
- urin
- snge: hematocrit, hemoglobina, uree, creatinin
Problemele pacientului
- disconfort
- durere
- potenial de complicaii
- scderea funciei renale
- deficit de autongrijire
- imobilizare la pat
Obiective
Vizeaz:
- restabilirea funciilor vitale i vegetative
- prevenirea complicaiilor
- asigurarea confortului
Intervenii
- acordarea primului ajutor
- combaterea ocului
- toaleta plgii
- transport la spital
-

asigurarea repausului la pat, n funcie de gravitatea traumatismului


administrarea tratamentului medicamentos prescris
supravegherea funciilor vitale
recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator
pregtirea pacientului pentru explorarea funcional a rinichiului
ngrijirea pre- i postoperatorie, pentru pacientul cu intervenie chirurgical.

ngrijirea pacienilor n stare


grav
Pacienii n stare grav necesit o urmrire permanent i un tratament susinut. Deoarece acetia prezint
dezechilibre funcionale grave sunt monitorizai i ngrijii n serviciul de terapie intensiv (STI), unde exist
posibiliti de tehnici speciale cu aparaturi performante.
n serviciul de TI se interneaz pacieni, indiferent de specialitatea de care aparin, deoarece problemele de
echilibrare funcional sunt, practic, identice la pacienii cardiaci, renali, hepatici, neurologici, intoxicai, traumatizai,
cu dezechilibru hidroelectrolitic, n stare de oc chirurgical etc.
De retinut
Obiectivul major n ngrijirea acestor pacieni este susinerea funciilor vitale.
Asistentele din STI trebuie s cunoasc:

100

tehnicile curente din toate specialitile


- tehnici de specialitate (resuscitare: masaj cardiac, respiraie artificial, intubaie oro-faringian i traheal,
dezobstrucia cilor aeriene superioare, monitorizare, ECG, aerosoli, oxigenoterapie)
- msuri de urgen
- ngrijirea pacienilor imobilizai
- s cunoasc manevrarea unor aparate complexe care se afl n dotarea compartimentului de STI
- aparate de ventilaie artificial
- truse de intubaie traheal
- truse de traheostomie
- truse de cateterism venos (msurarea PVC)
- sonde vezicale
- sonde de intubaie digestiv (Blackmoore)
- laringoscop
- defibrilatoare etc.
Aceste aparate trebuie s fie, n permanan, n stare de funcionalitate astfel nct s poat fi folosite prompt.
De asemenea, este obligatoriu ca n TI s existe o rezerv de soluii perfuzabile: glucoza 5%, ser fiziologic,
soluii molare de NaCI i bicarbonat de sodiu, manitol 10-20%.
-

Sarcinile de ngrijire variaz de la caz la caz, dar exist cteva probleme generale legate de ngrijirea oricrui
pacient, acordndu-se o atenie special, de ctre echipa de ngrijire, modului n care se desfoar primul contact
cu pacientul i aparintorii.
Culegerea datelor
Primirea pacienilor n STI trebuie fcut operativ fr pierderi de timp cu probleme administrative
- aprecierea rapid a funciilor vitale (respiraie, puls, tensiune arterial)
- observarea pacientului - prin implicarea organelor de sim (vedere, auz, atingere, miros) se obin informaii
asupra unor manifestri/semne i simptome, astfel:
fa trist, suferind
agitaie sau adinamie
coloraia tegumentului
erupia pielii etc
intonaia vocii, gemete, plngeri
cldura tegumentului, induraia etc.
- halena (exemplu un diabetic n acidoz) Alte aprecieri:
starea somatic
starea de contient
obezitate, denutriie
deshidratare
mobilitate
i

NOT:

Pacienii aflai n terapie intensiv sunt imobilizai la pat:


fie din cauza unei stri patologice care face imposibil micarea
fie ca o msur preventiv fat de unele complicaii (embolii, hemoragii)
fie ca o msur terapeutic (traumatisme, fracturi, infarct miocardic etc.)
- date de identitate i stare civil
- diagnosticul medical, ocupaie (existena unei patologii profesionale), antecedente personale (boli, operaii
etc.)

MANIFESTRI DE DEPENDEN
Probleme
posibile la pacienii din STI

101

CAUZE
Respiraie ineficient
Obstrucia cilor aeriene superioare (CAS)
n sindromul de obstrucie a CAS sunt prezente semnele clinice ale hipoxiei i hipercapneei
-

respiraie superficial, zgomotoas (stridor) cu tiraj costal i supraclavicular


stare de agitaie extrem cu senzaie de moarte iminent"
globi oculari exoftalmici
transpiraii reci
cianoz
tahicardie, iniial, apoi bradicardie urmat de stop cardio-respirator
midriaz

NOT:

Simptomatologia n insuficiena respiratorie acut precum i alte urgene ale aparatului respirator sunt descrise
detaliat n Urgene medico-chirurgicale" de Lucreia Titirc.
Alterarea funcionalitii centrului respirator Vezi manifestri de dependen - n HTIC
- cefalee
- vrsturi
- vertij, tulburri vizuale, edem papilar
- tulburri psihice
- tulburri vegetative
Modificarea integritii cutiei toracice
- durere
- cianoz
- asimetria celor dou hemitorace n micrile respiratorii
- respiraie paradoxal (volet costal)
Unele colecii patologice pleurale (hemotorax, pneumotorax -vezi Urgene medico-chirurgicale" de Lucreia
Titirc

limitarea micrilor respiratorii -tiraj intercostal inspirator


cianoz
dispnee cu ortopnee
tuse

NOT: n cadrul respiraiei ineficiente pot aprea trei tipuri de dispnee (vezi Ghid de nursing" de Lucreia Titirc.

- dispnee de tip Cheyne-Stockes (HTIC, hemoragii cerebrale, insuficien circulatorie, uremie)


- dispnee de tip Kussmaul (HTIC, infecii grave, com diabetic, agonie)
- dispnee de tip Biot (micri respiratorii ritmice dar desprite de pauze mai lungi de 10-30 secunde
(meningite, stri comatoase, agonie)
Circulaie inadecvat
Apare n starea de oc i/sau n insuficiena circulatorie periferic Indiferent de cauz, n
stare de oc se instaleaz o perturbare a circulaiei i a proceselor metabolice la nivelul
esuturilor.
pacientul (de cele mai multe ori) st n decubit dorsal, inert, somnolent, indiferent sau
agitat
facies palid, cu privirea n gol"
tegument rece i palid, uneori cianotic acoperit cu transpiraii vscoase, reci
- ochii ncercnai i nfundai n orbite
buzele uscate, frecvent cianotice
cianoza patului unghial
tahicardie - frecvent, peste 100 de bti pe minut
hipotensiune arterial

102

polipnee superficial (dispnee cu tahipnee i bti" ale aripilor nasului)


oligurie extrem pn la anurie
venele periferice colbate (uneori imposibil de puncionat)
abdomen meteorizat
agitaie, obnubilare, com (din cauza hipoxiei cerebrale) (vezi ocul" n Urgene
medico-chirurgicale" de Lucreia Titirc
Legat de hipovolemie posthemoragic
paloare
ameeli, vjituri n urechi, lipotimii
extremiti reci
sete intens, gur uscat
puls accelerat (100-120 de bti pe minut)
tensiune arterial sczut
respiraie accelerat, superficial (vezi Urgene medico-chirurgicale" de Lucreia Titirc)
Legat de hipovolemie prin deshidratare
ochi nfundai n orbite
facies palid
tegumentul i masele musculare flasce, hipotonie
uscciunea pielii i a mucoaselor
sete
Legat de tulburri de ritm ventricular amenintor de via
- extrasistole ventriculare cuplate (bigeminism, trigeminism)
tahicardie ventricular paroxistic (frecven de 100-150/minut)
- fibrilaie ventricular (frecven de 300-400 impulsuri/minut, complet neregulat)
flutter ventricular (frecven mai mic de 300/minut i ritm regulat)
-

Manifestrile de dependen clinice corespund stopului cardiac (necesar resuscitare)

Alimentaie inadecvat
Legat de aport insuficient de factori nutritivi: cantitativ, calitativ anorexie
- prin deficit
- pierdere n greutate
consum redus de alimente
slbiciune
Legat de lipsa refluxului de deglutiie (vezi pacienii comatoi)
Din cauza vrsturilor Incoercibile
-

vrsturi alimentare, biliare sau mucoziti


hematemez
- Legat de aport n exces - hiperhidratare
-

- prin surplus

Imobilitate parial sau total


PRECIZARE:

Manifestrile de dependen enumerate mai jos, pot fi i cauzele problemei de imobilitate


- slbiciune
- com, lein
- deficit al forei musculare (hemiplegii, mono-, i para-, tetrapareze sau paralizii)
Alterarea strii de contient
Afectarea sistemului nervos central prin intoxicaii, traumatism c e , dezechilibru hidric:
- com
- delir, confuzie
- agitaie sau apatie
- dificultate de a nelege

103

dezorientare n timp i spaiu

Eliminare inadecvat - n exces

Cauzat de:
- vrsturi
- diaree
- poliurie
- eliminri patologice: hematemez, melen, drenaj, supu-raii, plasmoragii, hematurie
-eliminare deficitar
- constipaie
Hipersomnie
-

Cauzat de: oligurie

Din cauza epuizrii; din cauza unor afeciuni organice (cerebrale, dezechilibre) sau din cauza efectului terapeutic al
medicamentelor
- prelungirea duratei i profunzimii somnului
ATENIE!

S se fac deosebire ntre hipersomn i com


Insomnie
Din cauza anxietii, durerii, ambian inadecvat
-

ore insuficiente de somn


treziri frecvente

Hipertermie
Din cauza unui proces inflamator infecios sau din cauza dereglrii centrului termic (traumatisme, A VC)
Hipotermie

Din cauza insuficienei circulatorii periferice (ocul) sau expunerii la intemperii (frig)

Risc de accidentare (atingerea integritii fizice)

Din cauza agitaiei psihomotorii sau din cauza strii de incontien (loviri, cderi din pat)

Comunicare verbal inadecvat


Legat de modificarea strii de contient: - nu comunic verbal
DE TIUT:

Pacientul cu modificri ale strii de contient nu comunic verbal dar reacioneaz la stimuli dureroi,
mngiere i chiar afectiv.
DE REINUT:

Comunicarea - prin toate modurile reprezint cheia de bolt a ngrijirilor pacientului grav.
Depresie
Legat de dificultatea de a se adapta bolii
-

apatie, tristee
idei pesimiste

Lipsa de acces la asistena spiritual (frustrare)


Legat de incapacitatea de a participa la activiti religioase
-

dorina de a fi vizitat de preot


preocuparea pentru asistena religioas

Obiective

Obiectivele vizeaz:
susinerea/restabilirea funciilor biologice afectate (cardio-cir-culatorii, respiratorii, excretorii,
metabolice, neuropsihice)
- corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
- asigurarea unui aport caloric crescut
-

104

punerea n repaus a tubului digestiv (HDS)


- combaterea hipovolemiei
- imobilizarea la pat i asigurarea condiiilor de monitorizare i de ngrijire a pacienilor
imobilizai
- meninerea diurezei, monitorizare permanent prin sond a demeure"
-

linitirea pacientului (infarct, pancreatit)


combaterea hiper/hipotermiei
identificarea cauzelor care ar putea determina complicaii i prevenirea complicaiilor

Intervenii
INTERVENIILE ASISTENTEI - CU ROL PROPRIU I DELEGAT
PRECIZARE:

Interveniile enumerate (posibil de aplicat) se fac n funcie de particularitile cazului aflat


n ngrijire i n funcie de
prioriti.

Asistenta:
- permeabilizeaz cile respiratorii
- aspir secreiile din cavitile nazale i secreiile traheo-bronice
Important:
sonda folosit la aspiraie se spal dup fiecare aspiraie
ntre aspiraii sondele vor fi pstrate ntr-un alt flacon cu ser fiziologic steril, n care se
adaug, eventual, un antiseptic slab
plaseaz pipa Guedel ntre arcadele dentare
- asigur posibiliti de administrare a oxigenului i de eliminare a bioxidului de carbon
- sonda de oxigen poate fi plasat n pipa Guedel sau la nivelul nazofaringian
susine
funcia ventilatorie (cu balon Ruben)
poziioneaz
pacientul n decubit dorsal sau lateral - avnd degajate cile aeriene
supravegheaz
comportamentul pacientului
urmrete
starea
de contient, de agitaie, cianoza, sughiul i noteaz n fia de
observaie
- protejeaz pacientul comatos sau agitat psihomotor de traumatisme (loviri, cderi din pat)
- se autoprotejeaz pe sine i anturajul n timpul perioadelor de agitaie ale pacientului
- protejeaz pacientul/pacienii i se autoprotejeaz de infecii
- cateterizeaz o ven pentru tratament medicamentos de ntreinere
- supravegheaz ritmul perfuziilor (dup bilan) pentru evitarea hiperhidratrii
- observ reaciile pacientului: orice reacie susceptibil de a fi provocat de medicamentele
injectate, impune ntreruperea perfuziei i schimbarea flaconului respectiv cu un flacon de ser
fiziologic sau glucoza 5% - pn la clarificarea episodului intervenit - i anun medicul
-

efectueaz tratamentul medicamentos indicat


ntocmete program orar de:
- msurare a TA, pulsului, temperaturii, frecvenei respiraiei
- monitorizeaz ECG, PVC, EEG

NOT:

Modificarea parametrilor de funcionare a constantelor i monitorizate (atunci cnd


supravegherea se face cu instalaii
speciale) declaneaz sistemele de alarm.

- monitorizeaz bilanul zilnic: msurarea exact a diurezei, a pierderilor (vrsturi, scaune


etc.), a constantelor care intr n calculul bilanului
- recolteaz probele de laborator indicate
- setul uzual zilnic: hemoleucograma, uree sanguin i urinar, ionograma plasmtica
i urinar, determinarea echilibrului acido-bazic, glicemie (uneori ultimele dou se repet
de mai multe ori pe zi), sumarul de urin. n funcie de particularitile cazului pot fi
indicate i alte analize de laborator

105

- asigur ngrijiri generale pacientului imobilizat (igienizare, schimbarea poziiei n pat, frecii
cu alcool, tapotaj toracic, prevenirea escarelor etc. (vezi Breviar de ngrijiri speciale" de
Lucreia Titirc - pag. 149)
- asigur alimentaia parenteral sau pe sond gastric
- asigur tranzitul intestinal (clisme)
- modific programul orar n funcie de evoluia pacientului, de manifestrile clinice care
sugereaz instalarea unei complicaii
- observ orice schimbare n evoluia pacientului i n cazul apariiei unui incident sau unei
complicaii, solicit ajutorul medicului
NOT:

n timpul tuturor manoperelor asistenta folosete metodele potrivite de comunicare cu


pacientul (verbal, non-verbal). ii n serviciul de TI se folosesc fie speciale pentru notarea ,
tuturor constantelor clinice i biologice monitorizate.
Precizri:
L Cnd susinerea funciei ventilatorii se face cu aparate specializate de ventilaie l artificial, asistenta are
urmtoarele sarcini:
-supravegheaz permanent funcionalitatea aparatului i instalaia de monitorizare -asigur sistemul de climatizare
i umidificare -supravegheaz expansiunea pulmonar bilateral
-

controleaz repetat constantele clinice (reactivitatea pacientului, coloraia tegumentului, tensiune, puls)
aspir secreiile traheobronice, la nevoie
supravegheaz sonda de intubaie care, prin mobilizare, poate s se deconecteze, s se cudeze sau s se
obstrueze cu secreii
decomprim intermitent (la aproximativ dou ore) timp de 10 minute balonaul sondei de intubaie (se previn
leziunile de decubit ale traheei).
-

II. ntreruperea ventilaiei se face n prezena medicului


va fi efectuat la cel puin 2-3 ore de la administrarea sedativelor
se scade concentraia de oxigen pn la concentraia normal din aerul atmosferic
se las pacientul s respire normal i se observ eficiena respiratorie
se face toaleta cavitii buco-faringiene
detubarea se practic n expir
se administreaz oxigen prin masc
se continu monitorizarea clinic.
III. Incidente, accidente
Consecinele unei aplicri inadecvate a ventilaiei artificiale pot fi:
hiperventilaie - produce alcaloz respiratorie
hipoventilaie - creterea presiunii pariale a bioxidului de carbon, urmat de hipertensiune intraarterial,
tahicardie, transpiraii reci, edem cerebral
complicaii infecioase - prin manevre neglijente (nerespectarea regulilor de asepsie i antisepsie)
ventilaia prelungit - poate produce leziuni traheale, traheite etc.
IV. n legtur cu alimentaia pacientului grav (cteva precizri)
Tratamentul intravenos, pe lng faptul c reprezint calea de administrare a unui numr mare de
medicamente, asigur hidratarea i alimentarea pacienilor.
Alimentaia parenteral de lung durat realizeaz asigurarea aportului nutritiv, hidroelectrolitic, vitaminic.
Se folosesc:
- soluii nutritive calorice: glucoza - pn la concentraia de 50-60%
j] ATENIE!
Pentru metabolizarea glucozei se recomand adiionarea de insulina - 1 U __ insulina la 5 g glucoza. La
diabetici - 1 U insulina la 2 g glucoza
-

soluii nutritive plastice - aminoacizi (Salviamin, Vamine), plasm, snge


lipide cu administrare parenteral.
Principii de respectat
- respectarea msurilor de asepsie i antisepsie

106

- schimbarea zilnic a trusei de perfuzie (dac se administreaz snge saL produse de snge, trusele se
schimb i mai des)
- instalarea unui cateter central, preferabil la nivelul venei subclaviculare sau a venei cave superioare (se mai
pot folosi i venele periferice cu respectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie)
- respectarea cu strictee a ritmului de perfuzie i a bilanului zilnic.
Alimentaia prin sonda gastric (vezi Ghid de nursing" voi. 1 - Lucreia Titirc)
^s\e pteteTatalA ca sor^a de aWmenXa^e asVr\ca sa\'\e \r\\o^usa pe ur\a tfva rvanne. - alimentele se introduc cu
seringa de tip Guyon sau cu ajutorul unei plnii montate la captul extern ai sondei (preferabil - sonde din material
plastic). Preparatele administrate prin sond (pregtite dimineaa) vor fi inute la frigider de unde vor fi scoase cu 23 ore nainte de utilizare pentru a fi nclzite la termostat.

NOT:

Alimentaia se poate face i prin sonda jejunal care poate fi introdus fie n timpul interveniei chirurgicale, fie n
afara interveniei chirurgicale (manevra dureaz cteva ore pn cnd sonda trece de orificiul piloric n duoden
apoi n jejun). j Alimentaia prin sonda jejunal se face numai sub form de perfuzie continu de soluie izoton
fa de sucul intestinal i se indic adiionarea de triferment - L_J 2 drajeuri la 500 ml - este lsat ntr-un
termostat la 37C timp de trei ore.
V. Incidente i complicaii din cauza asocierii unor medicamente incompatibile
Cteva reguli de respectat n administrarea medicamentelor parenteral
NU SE ADMINISTREAZ N AMESTEC:
- Heparina cu vitamina C, atropin, cloramfenicol, tetracicline injectabile, eritromicin, gentamicin, majoritatea
penicilinelor, novocaina, streptomicina, vitamina B, Noratrinal
- Insulina - nu se asociaz cu nici un medicament
- Hemisuccinatul de hidrocortizon - nu se asociaz cu alte medicamente
- Penicilina - se dizolv n ser fiziologic
- Eritromicin - se administreaz n ser fiziologic (precipit n glucoza 5%)
- Ampicilina cu Gentamicin determin diminuarea eficacitii ampicilinei cu 50%
- Amestecul de antibiotice cu alte medicamente n flacon este nerecomandat
- Vitamina C este inactivat de Mioiiiin, Hemisuccinat de hidrocortizon, Penicilin
- Soluiile de aminoacizi nu se asociaz cu nici un alt medicament
DE REINUT:

- Nitroglicerina administrat prin dizolvare n pungi de plastic se inactiveaz parial. De


preferat, pentru dizolvare, sunt flacoanele de sticl
Alte incidente n tratamentul intravenos
ritmuri neadecvate pot produce fie fenomene de supradozare, fie o scdere a eficacitii
- extravazarea unor substane, n timpul montrii perfuziei sau n timpul funcionrii ei, poate determina iritaii
pn la necroze ale esuturilor vecine (substan cu pH acid sau alcalin)
- administrarea i.v. a unor substane reci poate determina spasm nervos
- unele medicamente, dac se administreaz prea rapid, pot s produc accidente grave, ajungndu-se pn
la stop cardiac (adrenalina, noradrenalina, miofilinul, srurile de potasiu, calciu i magneziu, nitroglicerina
injectabil i altele)
- lipsa de agitare a unor flacoane sau pungi - pot produce accidente prin administrarea unor concentraii
inegale. Un flacon care conine substane cu potenial de supradozare va trebui s fie agitat i ntors de cel
puin ase ori de la nceput pn la terminarea coninutului
- lipsa de supraveghere permanent a perfuziilor poate duce la nesesizarea unui ritm neadecvat sau la
deplasarea acului sau a cateterului n timpul unor micri ale pacientului
- apariia tromboflebitelor este mai frecvent la nivelul venelor membrului pelvian - motiv pentru a se evita
perfuzii la nivelul membrelor pelviene
Factori favorizani n apariia tromboflebitelor:
- pH-ul acid al soluiilor
- cateterele scurte - produc mai frecvent tromboflebite dect cateterele centrale
- cateterele rigide - sunt mai trombozante dect cele flexibile

107

riscul de tromboflebit este mai mare la perfuzia pe cateter dect la perfuzia pe ac.
ANEX

Bilan zilnic
Pentru a nelege mai bine modificrile metabolice, prezentm foarte scurt noiuni despre
Pentru compensarea tuturor pierderilor i pentru realizarea unui echilibru hidro-electrolitic, metabolic i caloric este
obligatoriu s se fac bilanul apei, al sodiului, al potasiului, al calciului, magneziului, clorului, bilanului ionilor de
hidrogen i bilanul nutritiv
bilanul apei
Meninerea unui echilibru ntre pierderi i ieiri (vezi T.E.I. de Lucreia Titirc pag. 78)

pierderile se msoar cu maxim exactitate - urina n borcane speciale

vrsturile, aspiraiile, drenajul, numrul de scaune, evacuri, numrul pansamentelor,


pierderi n funcie de temperatur, transpiraii, perspiraii
- hidratarea
este bine ca substanele hipotone sau izotone s fie intercalate cu cele hipertone
soluii hipermolare (glucoza hiperton. soluiile de aminoacizi, soluiile de aibumin concentrat) nu se vor
administra n ritm rapid
bilanul sodiului
Sodiul este substratul principal al presiunii osmotice a lichidelor extracelulare.
- meninerea unei concentraii constante n snge n jur de 140 mEq/l -condiie principal pentru meninerea
homeostaziei
- organismul are nevoie de un aport de 100 mEq/24 ore (aceasta corespunde pierderilor normale)
- un rinichi cu funcionalitate normal controleaz eficient bilanul sodic
bilanul potasiului

Potasiu este ionul reprezen tativ pentru spaiul intracelular.


- concentraia intraceluiar 115-155 mEq/l
- concentraia plasmtica n jur de 4,7 mEq/l
Att hipo- ct i hiperpotasemia pot s produc stop cardiac
bilanul calciului
Concentraia plasmtica = n jur de 5 mEq/l
Administrarea calciului se face n perfuzie lent sub form de:
- calciu gluconic - o fiol 10 ml 10% crntine^MimEq de calciu
- calciu clorat - o fiol 10 ml 10% conine 18rnq de calciu Restricii - la pacieni sub tratamentul cu digitafa
bilanul magneziu lui
Raia zilnic de eliminare renal 20 mEq/24ore (250 mg) Concentraia plasmtica = n jur de 3 mEq/l
Necesar un aport de 1 g magneziu/24 ore' (4 ml dintr-o soluie25%). Hipomagneziemia se caracterizeaz
hiperexcitabilitate neUromus-cular pn la convulsii
Hipermagneziemia produce scderea excitabilitii/ neuromusculare (bradipnee, hipotensiune cu bradicardie)
bilanul clorului
Anionul clor - distribuit mai als n spaiul extracelular
Concentraia - plasmtica = aproximativ 100 mEq/l
n lichidul extracelular=117 mEq/l Soluia de clorura de sodiu 9%D (ser fiziologic) are conceraia
- 155 mEq sodiu mai bogat n clor dect
- 155 mEq clor
structura fiziologic a liotfidului extracelular
bilanul ionilor de hidrogen
Cunoscut sub numele de echilibru acido-bazrc.
Concentraia ionilor de hidrogen este exprirat n pH(pH normal n snge 7,36)
Meninerea concentraiei ionilor de hidrogen-'(echilibru acido-bazic) se face prin trei mecanisme:
- sistemele tampon
- funcia respiratorie
- funcia de/ excreie renal
Echilibrul acido-bazic este rezultatul unui echilibru ntre intrarea (producerea) i pierderea ionilor de hidrogen.
Meninerea unui bilan echilibrat al concentraiei de ion de hidrogen depinde de aportul adecvat de radicali acizi

108

sau baze, limitarea hiperproduciei de acizi n organism, limitarea pierderilor i asigurarea unei bune funcionaliti
respiratorii i excretorii.
n funcie de mecanismul de producere se descrie:
- acidoza metabolic produs prin:
- producie excesiv de acizi (ex. acidoza diabetic)
- insuficienta eliminare a ionilor de hidrogen (insuficien renal, nefropatii)
- eliminare crescut de bicarbonai (pierderi digestive - diaree, fistul) pierderi renale
- alcaloza metabolic
- pierderi de ion de hidrogen (vom, aspiraie gastric)
- pierderi renale
- deshidratare extracelular
- acidoza respiratorie
- hipoventilaie alveolar
- alcaloza respiratorie
- hiperventilaie alveolar
- acidoze mixte
- insuficien renal
- obstrucie respiratorie
- alcaloza mixt
- vomismente (pierderi de bicarbonat)
PRECIZARE:

Cnd se asociaz factorii agresivi poate aprea:


- alcaloza metabolic + acidoza respiratorie . - acidoza metabolic + alcaloza
respiratorie.
Combaterea dezechilibrelor
acidoza metabolic se combate prin:
- bicarbonat de sodiu soluie molara 84%
- lactat de sodiu (contraindicat n afeciuni hepatice i n acidoze exces de acid lactic)
- THAM (trihidroximetilaminometan)
- alcaloza metabolic se combate prin:
- clorura de potasiu (indicat mai ales la pacieni cu dezechilibru d aspiraie gastric, vrsturi) n cantitate pn la
150-200 ml.
ATENIE!

: Administrarea este condiionat de prezena unei diureze efici i monitorizare foarte atent ECG
- clorura de amoniu, clorura de sodiu, clorura de calciu.

ngrijirea pacienilor cu afeciuni


oftalmologice
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Analizatorul vizual este format dintr-un segment central (nervul optic, neuronii lamocorticali i aria striat a lobului
occipital) i dintr-un segment periferic (globul ular i anexele sale). Globul ocular
Globul ocular este alctuit din trei membrane concentrice n interiorul crora se afl feparatul dioptrie - mediile
transparente i rfringente. Membranele: - tunica extern seste constituit din sclerotic posterior i corneea
transparent anterior; -tunica medie cu trei segmente: coroida, corpul ci/Iar, irisul;
- tunica intern sau retina care este fotosensibil, responsabil de recepia i nsmiterea stimulilor luminoi n
influx nervos.
Mediile rfringente sunt reprezentate de corneea transparent, umoarea apoas, "stalinul i corpul vitros. Ele au
rolul de a refracta razele de lumin. Anexele ochiului:
- anexe de micare - muchii globului ocular (patru drepi i doi oblici);

109

- anexele de protecie - sprncenele, pleoapele, conjunctiva i aparatul lacrimal. Funcia analizatorului vizual
este perceperea luminozitii, formei i culorii
iectelor din lumea nconjurtoare.
Razele luminoase ptrund prin corneea transparent n globul ocular, sunt tractate de ctre mediile rfringente
ale ochiului i formeaz pe retin imaginea iectului aezat n faa ochiului.
Acomodarea este capacitatea ochiului de a trece de la un plan de vedere apropiat unul ndeprtat i invers. Se
realizeaz graie curburii cristalinului, elasticitii i tivitii muchiului ciliar. Acomodarea la intensitatea luminii se
realizeaz prin intermediul irisului. Pupila se Jonrete (midriaz) sau se micoreaz (mioz) sub aciunea
muchilor si n funcie de Intensitatea razelor luminoase.
Spaiul cuprins cu vederea se numete cmp vizual. Fiecrui ochi i corespunde un mp vizual monocular care se
suprapune cu cmpul celuilalt ochi. Imaginile zioneaz pe scoara cerebral ntr-o imagine unic.

EDUCAIA PENTRU SNTATE, PENTRU PREVENIREA BOLILOR


OCULARE
Masuri de prevenire primara
Educaia populaiei pentru ngrijirea ochiului:
- splare cu ap curat zilnic, mai frecvent dac se lucreaz n mediu cu praf;
nu se duce mna murdar la ochi
nu se ndeprteaz corpii strini oculari de ctre persoanele necalificate (dac sunt mici se va face
splare cu ap din abunden aruncat din mn spre ochi)
folosirea obiectelor individuale pentru toaleta feii
nu se vor freca ochii deoarece se produc mici traumatisme ale conjunctivei i corneei
controlul prenatal al gravidei pentru prevenirea conjunctivitei gonococice a nou-nscutului.
Igiena vederii:
sursa de lumin trebuie s vin din partea stng n timpul scrisului, cititului, lucrului
distana pentru scris-citit trebuie s fie de 25-30 cm.
lumina artificial trebuie s fie focalizat pe hrtia de scris-citit
cnd este soare puternic sau zpad strlucitoare s se poarte ochelari fumurii
persoanele care execut activitate migloas, de finee, ce necesit concentrarea vederii, vor face pauze,
din timp n timp, privind la distan
persoanele care lucreaz la sudur vor purta ochelari de protecie
vizionarea spectacolelor de televiziune nu se va face n camere ntunecoase iar distana pentru privit va fi
de 2-5 metri, ecranul televizorului fiind aezat la nlimea ochiului
se recomand alimentaie complet cu respectarea necesarului zilnic de proteine, vitamina C, A, B
examenul periodic al vederii pentru pacienii cu boli generale (diabet zaharat, HTA)
ndrumarea ctre oftalmolog a persoanelor cu cefalee repetat.

Masuri de prevenire secundara


n cazul infeciilor ochiului:

ndrumarea pacientului ctre medicul specialist pentru a trata n mod corect aceste infecii
educarea pacientului s evite transmiterea infeciei i la ochiul sntos sau la alte persoane.
n cazul deficienelor de vedere:
educarea pacienilor care necesit corectarea vederii cu ochelari s-i poarte conform prescripiilor
(permanent sau numai pentru scris-citit) pentru copii ochelarii vor avea rame colorate, atrgtoare i se va avea
grij s nu-i sparg ochelarii genernd accidente grave
nvarea pacienilor s-i curee ochelarii - lentilele, tergndu-le cu material moale pentru a preveni
zgrierea lor
dispensarizarea pacienilor cu defecte de vedere
periodic pacientul se prezint la control pentru a stabili necesitatea schimbrii lentilelor
ndrumarea prinilor al crui copil prezint strabism s se prezinte la medicul oftalmolog
nvarea purttorilor de lentile de contact s le foloseasc numai ct este necesar, s le scoat n timpul
nopii, nu le vor folosi n mediu cu pulberi, praf.

110

Masuri de profilaxie tertiara


educarea pacienilor cu diferite afeciuni de vedere s nu desfoare o activitate care s suprasolicite vedereandrumarea pentru intervenii chirurgicale a pacienilor cu cataract n vederea corectrii vederii
- reintegrarea social i profesional a ambliopilor prin ndrumarea ctre profesii ca maseur, cartonar.

EVALUAREA MORFO-FUNCIONAL A OCHIULUI I


ANEXELOR SALE
Examenul anatomic
- Se realizeaz:
- la lumina zilei instrumental
- iluminat lateral
- se examineaz pleoapele, genele, conjunctiva
se evideniaz corpii strini
- n camera obscur se examineaz corneea, camera anterioar, irisul, pupila i cristalinul.
eterminarea
- se examineaz vederea central cu ajutorul optotipului cuitii vizuale - ochiul emetrop este cel
care vede de la 5 metri ultimul rnd pe optotip - VOD = 5/5 = 1, VOS = 5/5 = 1.
eterminarea
- examineaz vederea periferic cu ajutorul perimetrului Forstek. -mpului vizual - interpretarea
se face utiliznd o schem tip pentru ochiul drept i alta pentru ochiul stng. Fig. 37

111

Determinarea simului cromatic


- examineaz capacitatea pacientului de a distinge culorile

Oftalmoscopia
examineaz fundul de ochi - straturile profunde ale ochiului: retina, corpul vitros, papila nervului optic i
vasele retiniene. Fig. 38
Msurarea tensiunii intraoculare
-

valorile normale 14-20 mmHg

112

valorile crescute se nregistreaz n glaucom.

Examene de laborator
secreia conjunctiva/ - pentru examen bacteriologic i antibiograma
- snge; glicemie, uree, TS, TC, hemograma (n vederea pregtirii preoperatorii).

MANIFESTRI DE DEPENDEN
SIMPTOME POSIBILE)

(SEMNE

Scderea acuitii vizuale


- scderea brusc a acuitii vizuale poate fi cauzat: -traumatisme oculo-orbitale n antecedentele imediate
(plgi, corpi strini intraocuiari, arsuri).
Este nsoit de lcrimare, fotofobie i semnele locale ale traumatismului.
- cauze netraumatice - glaucom acut, nevrita nervului optic, intoxicaii cu alcool metilic, embolia arterei
centrale a retinei
- scderea lent i progresiv a vederii este ntlnit n cataract, leziuni retiniene. Scderea progresiv a vederii
de aproape este ntlnit n presbiie.

Durere
- este un semn subiectiv cu diferite grade de intensitate de la jen ocular, arsur, pn la durere atroce.
- cauze: - eforturi oculare intense ndeosebi seara - insuficien circulatorie cerebral.
- se poate asocia cu micrile globului ocular, cu scderea acut a acuitii vizuale (glaucom acut) sau cu erupie
vezicular (Zona Zoster)
Reacie pupilar
- midriaz - dilatarea pupilei
- mioz - micorarea pupilei
Fotofobie
- intoleran fa de lumin (pacientul strnge pleoapele, se
ntoarce cu spatele spre lumin).
- cauze: - conjunctivite, corpi strini oculari dar i afeciuni cerebrale (migren, meningite, tumori cerebrale) i afeciuni sinuzale.

Diplopie
- vedere dubl ntlnit n paralizia muchilor globului ocular, creierul percepnd dou imagini distincte.
Cecitate
-

dispariia vederii
cauze: - leziuni ale ochiului (cornee, cristalin, retin)
- leziuni ale nervului optic
- psihice.

- cecitate diurn, diminuarea acuitii vizuale la lumin, cauzat de perioade lungi petrecute n ntuneric (peteri,
nchisori) sau de boli infecioase i avitaminoze.

NGRIJIREA PACIENILOR CU VICII DE REFRACIE


Noiuni introductive:
miopia - viciul de refracie n care imaginea obiectelor aezate la infinit se formeaz naintea retinei
hipermetropia - este viciul de refracie n care imaginea obiectelor aezate la 5 metri nu se formeaz pe retin ci
napoia ei, imaginea este tears, slab.
presbiia - scderea puterii de acomodare a cristalinului dup vrsta de 45 ani.
astigmatismul - viciul de refracie cauzat de defeciuni n convexitatea corneei care fac ca razele luminoase s se
concentreze pe retin n puncte diferite.
strabismul - reprezint lipsa de paralelism a globilor oculari
- privire nuntru - convergent
- privire n afar - divergent.
-

113

Strabismul poate fi paralitic (paralizia nervilor cranieni III, IV i VI) i neparalitic (congenital sau apare n primul
an de via).
Culegerea datelor
circumstane de apariie:
miopia apare n copilrie prin aezarea incorect a obiectelor de scris - citit
astigmatismul, strabismul pot fi congenitale.
manifestri de dependen (semne i simptome posibile):
miopie - pacientul pentru a vedea obiectele trebuie s le ; aduc n apropierea ochiului
hipermetropie, presbitism - pacientul vede slab obiectele ' apropiate (25-30 cm) i are tendina de a le
deprta de ochi
n astigmatism pacientul are imagini deformate ale obiec- telor
-

- strabismul neparalitic - copilul nu prezint vedere dubl dar prezint riscul pierderii vederii unuia dintre
ochi (cel nentrebuinat)
strabismul paralitic - pacientul prezint vedere dubl.

Problemele pacientului
- comunicare ineficient la nivel senzorial-vizual
- anxietate
risc de izolare social.
Obiective
- pacientul s prezinte vedere bun prin cercetarea viciului de refracie
-

corectarea n timp util a strabismului neparalitic - al copilului pentru a preveni infirmitatea.

Intervenii
- asistenta ndrum pacienii cu probleme de vedere ctre medicul specialist pentru examinare
- particip alturi de medic la examinare, pentru recomandarea de ochelari de corecie a viciilor de refracie
n caz de miopie, lentile divergente (notate cu minus)
n caz de hipermetropie, lentile convergente (notate cu plus), de asemenea n presbiie
- n astigmatism lentile cilindrice convergente sau divergente. n strabism:
-

descoper precoce strabismul copilului sub un an i ndrum prinii pentru tratament corespunztor
educ familia s se implice n efectuarea de exerciii cu ochiul care prezint musculatura slbit (prin
acoperirea celui sntos, cu pansament sau lentil mat) la copilul pn la patru ani
aplic tratamentul ortoptic (exerciii care determin copilul s utilizeze ambii ochi) n serviciile specializate
pregtete copilul pentru intervenie chirurgical n situaia n care celelalte tratamente nu au dat rezultate
(pn la vrsta de ase ani)
aplic la recomandarea medicului tratamentul de suprimare a cauzei n cazul strabismului paralitic.
-

NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI INFLAMATORII I


INFECII ALE OCHIULUI
blefaritele- reprezint inflamarea marginii libere a pleoapelor
- orgeletul (ulciorul) este inflamarea supurativa a folicului pilos i a glandei acee ale cililor de pe marginea
pleoapelor
- dacriocistita - reprezint obturarea canalului lacrimo-nazal de un proces amator situat n lumenul canalului
conjunctivita - este inflamarea mucoasei conjunctivale
keratita - este inflamarea mucoasei corneei
iridociclita - reprezint inflamaia irisului i a corpului ciliar.
Culegerea datelor
circumstane de apariie:
-

mediu cu praf
persoane cu rezisten sczut
persoane cu condiii de igien precar
lipsa obiectelor de toalet individual
bazine de not
pentru apariia conjunctivitelor

114

ap infectat

traumatisme oculare
manifestri de dependen (semne i simptome posibile):
n blefarite - congestia marginii ciliare a pleoapelor, arsur, prurit al pleoapelor
n iridociclite - durere ocular i periocular de intensitate variabil (surd pn la violent)
scderea acuitii vizuale
fotofobie
n dacriocistite - lacrimare accentuat, tumefierea inflama-torie a sacului lacrimal, scurgere de puroi la
presiunea unghiului intern al ochiului i durere;
n orgelet - prurit palpebral, durere la clipire, secreie purulent cnd inflamaia abcedeaz
n conjunctivite - nroirea conjunctivei, senzaie de arsur, secreie conjunctival - seroas, mucoas sau
purulent.
Problemele pacientului
-

durere de intensitate diferit


scurgere de secreie ocular
anxietate
risc de complicaii: - cicatrice ale pleoapei (n biefarit)
ulceraii (n conjunctivit)
pierderea vederii (n iridociclit)

Obiective
- pacientul s prezinte stare de bine fizic
- s se previn apariia complicaiilor
- acuitatea vizual s se pstreze intact.
Intervenii
educaia populaiei pentru prevenirea infeciilor la orice nivel al ochiului. Asistenta:
- aplic tratamentul local recomandat:
- instalaii cu soluii midriatice Fig. 39

115

- atingeri cu colire moi - pomezi n cazul blefaritelor (atingerea se va face numai n timpul zilei pentru a preveni
ptrunderea lor n ochi afectnd corneea) Fig. 40

aplicare de comprese mbibate n soluii antiseptice cldue (n blefarite, orgelet)


splaturi ale sacului conjunctival cu soluii antiseptice (n conjunctivite).
- pregtete instrumentarul i materialele pentru incizie-drenaj la recomandarea medicului (n orgelet cnd nu
abcedeaz i n dacriocistit). Aplic pansamentul ocular. Se pregtesc comprese sub form de pernie (vat
acoperit cu tifon) cu diametrul mai mare dect orbita, care se aplic pe globul ocular i se fixeaz cu benzi de
romplast Fig. 41
-

116

- administreaz tratamentul general cu antibiotice i antiin- flamatoare


- asigur repaus la pat, repaus vizual n camer cu semiobscu- ritate
- asigur alimentaia pacientului: complet cu excepia pacientului
cu iridociclit care primete alimentaie desodat pentru a reduce exsudaia.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU CATARACT


Cataracta este boala ocular caracterizat prin opacifierea progresiv a cristalinului.
Culegerea datelor

circumstane de apariie:
persoane vrstnice (cataracta senil)
traumatisme (cataract traumatic)
boli metabolice - diabet zaharat, avitaminoze (cataract secundar)
boli infecioase ale mamei n timpul sarcinii (cataract congenital)

manifestri de dependen (semne i simptome posibile)


scderea acuitii vizuale care poate fi cu instalare insidioas (cataracta senil) sau cu instalare rapid
(cataracta traumatic)
-

localizarea cataractei unilateral i apoi la cellalt ochi (cataracta senil) i bilateral (n cataracta
congenital)
Problemele pacientului
comunicare ineficient la nivel senzorial vizual
- anxietate
- izolare
- risc de accidente, cderi - n special la vrstnici
reducerea autonomiei n autongrijire
Obiective
- pacientul s-i recapete vederea
-

s fie ferit de riscul accidentelor i complicaiilor

Intervenii
Asistenta:
- ndrum pacientul ambulator la serviciul de specialitate pentru a aprecia necesitatea actului operator

117

n perioada preoperatorie asigur semiobscuritate n ncpere, ajut pacientul s cunoasc topografia seciei,
face exerciii de mers n camer i la exterior cu ochii ocluzionai
nva pacientul s foloseasc instalaiile de semnalizare pentru a se adapta perioadei postoperatorii
- recolteaz produse pentru examene de laborator (snge pentru uree, glicemle, TS, TC; urin, secreie ocular)
- conduce pacientul la examene de specialitate: examen cardiologie - EKG
- asigur linitea i odihna preoperatorie
n perioada postoperatorie supravegheaz pacientul permanent pentru a-i menine pansamentul binocular (se
panseaz i ochiul sntos pentru a evita clipitul)
- supravegheaz pulsul, tensiunea arterial
- educ pacientul s nu fac micri brute, s vorbeasc n oapt, s stea n decubit dorsal i lateral pe partea
sntoas
timp de 24 ore.
- administreaz calmante ale durerii
- asigur 24 ore regim hidric prin tub de suceiune pentru a evita masticaia
- schimb pansamentul cnd este mbibat cu snge i/sau secreie
- servete pacientul la pat
- ajut pacientul s coboare din pat cnd medicul a permis
mobilizarea
- supravegheaz tranzitul intestinal pentru a preveni constipaia
- administreaz tratamentul general i local recomandat
- aplic pansamentul monoocular, ochiul sntos rmnnd descoperit cnd evoluia este favorabil
susine psihic pacientul, contientizndu-l c vederea se recapt parial, iar trecerea timpului poate aduce
rezultatul dorit
educ pacientul s se prezinte dup externare la controale periodice, s utilizeze corect ochelarii cu
lentile convexe pentru distan i citit (n cazul n care intervenia chirurgical a constat n extragerea
cristalinului, fr implant de cristalin artificial).

NGRIJIREA PACIENTULUI CU GLAUCOM


Glaucomul este o stare patologic caracterizat prin hipertensiune intracelular i iuni vasculare care duc la
atrofia nervului optic.
Culegerea datelor
glaucomul infantil - glaucomul adultului cu manifestare acut sau cronic
circumstane de apariie:
- tulburri congenitale de drenaj a umorii apoase (glaucom
infantil)
- persoane cu sistem nervos labil, emotive
- schimbri brute de temperatur
manifestri de dependen (semne i simptome posibile):
Glaucomul acut
- dureri oculare i periocuiare foarte vii cu iradiere temporal, occipital i nsoite de
lcrimare
- scderea acuitii vizuale
- greuri i vrsturi
- anxietate
- alterarea strii generale
Glaucomul cronic
- dureri periorbitale permanente
- scderea insidioas a vederii - cecitate n 10-15 ani
Problemele pacientului
- dureri oculare i periocuiare
- intoleran digestiv
- comunicare ineficient la nivel senzorial-vizual

118

- anxietate
Obiective
- pacientul s aib stare de bine fizic i psihic
- s aib acuitatea vizual n limitele vrstei
- s se previn complicaiile invalidante
Intervenii

n glaucomul acut:
asistenta asigur internarea pacientului n spital, repaus la pat, n camer cu semiobscuritate
particip la examinarea pacientului, pregtind instrumentele pentru msurarea tensiunii intraoculare
linitete pacientul, administreaz medicaia tranchilizant i analgezic prescris
administreaz tratamentul medicamentos recomandat pentru reducerea tensiunii intraoculare:

instilaii cu pilocarpin 1%
diuretice (ederen), purgative
perfuzie cu Manitol 15%
-asigur alimentaia hiposodat i cu un aport redus de lichide
n glaucomul cronic
educ pacientul s urmeze corect tratamentul local i general prescris (pilocarpin sol. 1-3%, vit PP)
recomand alimentaie desodat, cu reducerea lichidelor, fr condimente, alcool, cafea
recomand regim de via ordonat, fr emoii negative cu respectarea orelor de somn (n timpul
somnului capul va fi aezat mai sus pe dou perne)
educ pacientul pentru a purta ochelari fumurii n timpul zilei, s evite ntunericul i trecerile brute de la
temperaturi sczute la cldur
-

ncurajeaz pacientul privind evoluia favorabil a bolii dac respect recomandrile medicale
pregtete preoperator i ngrijete postoperator pacientul cu glaucom cnd tensiunea intraocular nu

scade.

NGRIJIREA PACIENILOR CU TRAUMATISME ALE OCHIULUI I CORPI


STRINI INTRAOCULARI
Dei ochiul este protejat de orbit i pleoape, traumatizarea sa este frecvent. Leziunile grave pot duce la
pierderea vederii ochiului traumatizat dar pot periclita i lederea celuilalt ochi.
Culegerea datelor

circumstane de apariie
traumatisme
accidente casnice i de munc
n timpul jocului la copii

manifestri de dependen (semne i simptome posibile): Contuzii, plgi, arsuri


durere, senzaie de corp strin n ochi, tulburri de vedere Corpi strini conjunctivali, corneeni, intraoculari
(fragmente de lemn, sticl, crbune)
durere, lacrimare, fotofobie, anxietate, scurgerea umorii apoase la exterior i hemoftalmie n cazul
corpilor intraoculari
Probleme
- durere
- anxietate
- comunicare ineficient la nivel senzorial-vizual
- risc de complicaii: - infecii
- zdrobirea globului ocular
Obiective
- pacientul s prezinte stare de bine fizic i psihic
- leziunile s se vindece fr complicaii
pacientul s-i pstreze acuitatea vizual
Intervenii

Contuzii, plgi
-

119

asistenta aplic pansament steril ocular la locul accidentului i trimite pacientul ntr-un serviciu de
specialitate
n spital pregtete materialele, instrumentele, soluii anestezice n vederea suturii plgii, dac este cazul
-administreaztratamentul local (soluii midriatice) i general cu antibiotice
aplic pansament protector.

Arsuri chimice
spal repetat ochiul cu ap de la robinet, ap distilat sau ser fiziologic prin stropire cu mna
-

terge cu un tampon steril sacul conjunctival de resturile de substan chimic


calmeaz durerea prin administrarea de analgetice
aplic pansament steril protector
- transport pacientul la spital Arsuri fizice
- scoate victima de sub aciunea agentului agresor
- ndeprteaz cu un tampon corpii strini ncini
- spal repetat ochiul cu ap de la robinet, ap distilat sau ser fiziologic prin stropire cu mna
- aplic pansament steril protector i transport victima la spital
- n spital, administreaz tratamentul local (instileaz mi-driatice) i n general (antibiotice) prescris de medic
- supravegheaz pacientul
- schimb pansamentul
Corpi strini conjunctivali, corneeni, intraoculari
- spal cu ap din abunden ochiul pentru a ndeprta corpurile strine conjunctiva/e, sau le ndeprteaz
cu un tampon din tifon steril
- pregtete soluiile anestezice, instrumentale (acul pentru corpi strini) i pacientul pentru scoaterea
corpi/or strini corneeni de ctre medic
- aplic pansament steril i transport de urgen la spital pacientul cu corpi strini intraoculari
- n spital, pregtete pacientul pentru examinare (oftalmoscopie, radiografie, ecografie)
- pregtete instrumentarul pentru extragerea corpilor strini metalici, radioopaci sau radiotranspareni
- ngrijete pacientul dup extragerea prin aplicare de pansament steril
- nva pacientul cum s foloseasc mijloace de protecie la locul de munc pentru a preveni accidentele
ochiului.
-

DE TIUT:

OCHIUL ROU ESTE EXPRESIA DIFERITELOR CAUZE N BOLILE OCULARE

Manifestri
- Roea difuz survenit brusc, asociat cu dureri i
secreie conjunctival
- Roea difuz nsoit de dureri violente
- Roea cu localizare ntr-o anumit zon a globului
ocular

Boli n care se ntlnete


- conjunctivita microbiana, virotic, alergic, traumatic
- Glaucom acut - este o urgent (ochiul este dur la
presiune)
Iridociclit - n jurul corneei
Erupie scleral n cadrul unor boli generale
RAA, TBC, gut (ca nite noduli mamelonari pe
conjunctiv i scler)

ngrijirea pacienilor cu afeciuni oto-rino-laringologice


NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE
Cavitatea nazal este desprit de septul nazal n dou caviti numite fose nazale; comunic cu exteriorul
prin nri i cu rinofaringele prin coane. n oasele vecine foselor nazale sunt situate sinusurile paranazale - caviti
pneumatice - cu rol de cutie de rezonan i de meninere constant a temperaturii.
Din punct de vedere fiziologic cavitatea nazal se mparte n dou etaje: unul inferior - respirator - i altul
superior - olfactiv.
Urechea este organul cu funcie acustic-vestibular.

120

Ea este format din urechea extern (pavilion i conduct auditiv extern), urechea medie (cavitate pneumatic
situat n stnga temporalului), separat prin timpan de urechea extern, urechea intern (format dintr-un sistem
de ncperi - labirint osos -n interiorul crora se afl un sistem de camere - labirintul membranos).
Urechea extern are funcie auditiv, pavilionul avnd rol de cornet acustic, conductul auditiv extern transmite
undele sonore. Prin periorii i cerumenul secretat previne ptrunderea prafului n urechea intern. Timpanul
particip la auz prin vibraiile pe care ie produce sub influena undelor sonore.
Urechea medie transmite undele sonore de la timpan prin oscioare (ciocan, nicoval, scri) la fereastra
oval.
Urechea intern - aici se afl organul cortireceptorul auditiv.
Laringele este segmentul cilor respiratorii situat la ncruciarea acestor ci cu cale alimentar. Este situat
sub pielea gtului pe linia median.
Este un organ cu dubl funcie: aerovector i organ al fonaiei.

EDUCAIA PENTRU SNTATE PENTRU PREVENIREA BOLILOR OTO-RINOLARINGOLOGICE


Msuri de profilaxie primar
- msuri pentru fortificarea organismului prin sport i activiti n aer liber
- asigurarea unui mediu curat, nepoluat cu praf, substane chimice n orae, la locul de munc
- nvarea suflrii corecte a nasului
- umezirea aerului din ncperi, saloane, locuine
- asigurarea unei temperaturi constante de 16-18C n ncperi
- evitarea substanelor iritante ale cilor respiratorii superioare: alcool, tutun, condimente
- folosirea aspiratoarelor de praf, ventilatoarelor i mtilor de protecie la locurile de munc cu praf i pulberi
- folosirea de cti pentru amortizarea zgomotelor de ctre persoanele expuse profesional, zgomotelor
puternice i trepidaiilor (cazangii, lctui, telefoniste); efectuarea de controale periodice ale auzului

I Msuri de profilaxie secundar


- depistarea tuturor mbolnvirilor acute ale nasului, gtului, urechii i tratarea lor corect pentru prevenirea
cronicizrii i a unor infirmiti (surditate, tulburri de fonaie i respiraie)
- tratarea corect a rinofaringitelor sugarului pentru prevenirea otitelor
-

reeducarea vorbirii, auzului la persoanele cu suferine ale urechii

Msuri de prevenire teriar


ndrumarea persoanelor cu surditate medie pentru protezare auditiv
educarea pacientului purttor de protez cum s o utilizeze pentru a se adapta progresiv la mediul sonor
educarea anturajului pentru a susine psihic pacientul cu hipoacuzie
examinarea periodic a hipoacuzicului pentru a se aprecia din timp accentuarea surditii i
necesitatea schimbrii protezei.

EVALUAREA MORFO-FUNCIONAL A ORGANELOR OTO-RINOLARINGOLOGICE


Instrumente folosite Fig. 42

121

Examenul auzului
acumetria fonic

acumetria instrumental
-

examenul audiometrie

Otoscopia
examenul pavilionului
urechii i a conductului auditiv
extern
Narinoscopia Rinoscopia
-examineaz narinele i
interiorul cavitii nazale
Buco-faringo-scopia
examenul cavitii
bucale i a faringelui
Laringoscopia:-indirect direct
- examenul laringelui
- examen pentru prelevarea de
esuturi pentru examen biopsie i
extragerea corpilor strini
Radiografia sinusurilor feii
Examen de laborator
- secreie otic:
se recolteaz n condiii de
asepsie pentru examen
bacteriologic
- secreie nazal
- exsudatul faringian pentru
examen bacteriologic
- snge
VSH
Leucogram

TS, TC

MANIFESTRI DE DEPENDEN (SEMNE I SIMPTOME POSIBILE)


Surditatea
- hipoacuzia - tulburarea audiiei ce const n scderea acuitii auditive (vocea optit se aude de la o distan
de sub cinci metri). Poate fi cauzat de dop de cerumen, otite, parotidit, meningit
- surditatea - tulburare a audiiei n care persoana nu aude vocea optit nici din apropierea urechii
- surditatea se poate instala lent sau brusc (n accidentele vasculare), la nivelul arterei auditive
-

cofoza - tulburare n care persoana nu distinge nici un sunet

Infecii
- infeciile otice se pot localiza:

122

la nivelul pavilionului urechii


n conductul auditiv extern
urechea medie - otite
mastoid - otomastoidit
- infeciile rinosinuzale se pot localiza:
la nivelul cavitii nazale, rinite, furuncul
la nivelul sinusurilor - sinuzite
- infeciile faringoamigdallene - faringoamigdalit: -infeciile vegetaiiloradenoide -adenoidit
-

infeciile laringiene laringite

Corpi strini
-Auriculari- hipoacuzie, acufene -Nazali-obstrucie nazal, rinoree
Tulburri de echilibru
apar n mbolnvirile acute ale canalelor semicirculare din labirint n cadrul infeciilor otice,
rinofaringiene sau independent (sindrom Meniere)
- semnele: vertij - senzaie c obiectele din jur se nvrtesc sau se deplaseaz -, tulburri de echilibru,
hipoacuzie, greuri i vrsturi la micrile brute ale capului, nelinite
Epistaxis
hemoragie ce ia natere n fosele nazale cauzat de iritaie mecanic local sau leziuni ale vaselor mucoasei
nazale, sau traumatisme ale oaselor nazale; apar i n cadrul unor boli generale HTA, hemofilie, avitaminoza C, K
-

semnele nsoitoare sunt n funcie de cantitatea de snge pierdut

NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI ALE


URECHII EXTERNE
(dopul de cerumen, corpii strini, plgi, contuzii, arsuri i degeraturi ale
pavilionului urechii)
Culegerea datelor
- circumstane de apariie:
- dop de cerumen - persoane cu hipersecreie a glandelor ceruminoase
- traumatismele pavilionului - expunere la temperaturi sczute, accidente de munc, traumatisme - manifestri de
dependen: - semne i simptome posibile diminuarea auzului disconfort auricular ameeli 0 prezena plgilor
arsuri/or degeraturilor la nivelul pavilionului secreii purulente, sanguinolente la nivelul pavilionului urechii
durere m cicatrici vicioase cu ngustarea orificiu/ui conductului auditiv extern

Probleme
comunicare ineficient senzorial auditiv
disconfort fizic cauzat de durere sau senzaii auditive violente (n cazul corpilor strini animai)
-

risc de complicaii: infecii ale timpanului urechii medii i cicatrici vicioase

Obiective
- cicatrizarea plgilor, arsurilor, fr complicaii
-

pacientul s afirme stare de bine fizic i psihic

Intervenii
Asistenta:
- pregtete materialele i pacientul pentru spltura auricular n vederea nlturrii dopului de cerumen i a
corpilor strini
Fig. 43, 44

123

aplic tratamentul n plgile pavilionului urechii (spal tegumentele sntoase din jur cu ap cldu i
spun, le dezinfecteaz cu alcool, face dezinfecia plgii prin tamponare cu ap oxigenat, acoper plgile
cu comprese uscate fixnd pansamentul cu faa)

aplic comprese umede n soluie de rivanol 1/1000 n cazul infectrii plgilor


educ pacientul s se prezinte n continuare pentru schimbarea pansamentului pn la vindecarea

plgilor

NGRIJIREA PACIENILOR CU OTIT


Otita este o infecie a urechii medii care netratat n faza congestiva determin supuraia. Otomastoidita este
complicaia otitei medii supurate, netratate la timp, aprnd la dou-trei sptmni de la debutul otitei.
Culegerea datelor

124

Circumstane de apariie:
n timpul unei rinofaringite
la orice vrst, mai frecvent la copii i sugari Manifestri de dependen: (semne i simptome posibile)
- n otita acut supurat, durere la nceput moderat treptat devine vie i insuportabil, iradiaz spre maxilar
senzaie de tensiune n ureche febr 39-40C frisoane hipoacuzie
- n otomastoidita acut supurat: durere vie n regiunea mastoidian, febr, dispnee, tahicardie
-

Probleme
-

durere
hipertermie
anxietate
insomnie
comunicare ineficient la nivel senzorial auditiv
risc de complicaii: alterarea respiraiei i circulaiei, deshidratare, paralizia nervului facial
Obiective

pacientul s afirme stare de bine


temperatura corporal s se menin n limitele fiziologice
s se obin vindecarea fr complicaii
Intervenii

Asistenta:
- asigur repausul la pat n perioada
febril ntr-o camer linitit, cu
temperatur 20-22C
- msoar temperatura, pulsul i le
noteaz n foaia de temperatur
- administreaz tratamentul: cu
antibiotice pe cale general; cu
simptomatice pentru combaterea
febrei i a durerilor
face instilaii auriculare cu
soluii cldue decongestive i
analgetice
aplic instilaii nazale cu soluii
dezinfectante
aplic comprese cldue pe
regiunea mastoidian (n otomastoidita) pe care le schimb la dou-trei ore
- asigur alimentaia hidrozaharat n perioada febril, bogat n vitamine i lichide, pe care o completeaz ulterior
cu alte alimente
- pregtete pacientul i particip la puncia otic (paracentez otic) Fig. 45
- scopul punciei: - exploratorie, recoltarea secreiei otice
- terapeutic - evacuarea secreiei urmat de spalatura
ngrijiri ulterioare: educ pacientul s se prezinte la control (prezint me pentru drenaj, este informat c
orificiul creat se vindec fr a afecta audiia)
pregtete pacientul, cnd este cazul, pentru intervenia chirurgical - antromastoidectomie - i l
ngrijete postoperator
-

NGRIJIREA PACIENTULUI CU SINDROMUL MENIERE


Sindromul Meniere apare n cadrul mbolnvirilor acute ale canalelor semicirculare din labirint, din cursul
infeciilor acute rinofaringiene sau otice sau independent de ele. Boala Meniere reprezint distensia labirintului
membranos prin acumulare de ndolimf.
Culegerea datelor
circumstane de apariie:
- infecii rinofaringiene i otice
- manifestri de dependen: (semne i simptome posibile)

125

tulburri de echilibru ameeli senzaie de zgomot n ureche 0 greuri vrsturi, mai ales
la micrile capului surditate de percepie uni- sau bilateral
Probleme
- dificultate de deplasare i de meninere a ortostatismului
- intoleran digestiv
comunicare ineficient la nivel senzorial auditiv
- anxietate
- risc de complicaii - surditate
Obiective
pacientul s-i pstreze o bun poziie, s se deplaseze fr
dificultate
- pacientul s-i pstreze integritatea fizic i psihic
Intervenii
Asistenta:
asigur camer obscur, linitit pentru repausul pacientului
asigur alimentaie desodat i cu reducerea cantitii de lichide/24 ore
administreaz medicaia recomandat pentru scderea presiunii intralabirintice: diuretice, sulfat de
magneziu 15% i.v., glucoza hiperton i.v. i antivomitive
nsoete pacientul n micile deplasri n salon, la toalet, protejndu-l de cderi
reeduc pacientul pentru meninerea echilibrului
l nva s se culce pe partea sntoas i s-i ntoarc ochii pe partea bolnav
-

NGRIJIREA PACIENILOR CU INFECII NAZOFARINGIENE, SINUZALE I


LARINGIENE
Rinita acut este inflamaia mucoasei nazale de natur viral sau alergic. Sinuzita este inflamaia unuia sau a
tuturor sinusurilor, oaselor feei (frontal, etmoidal, sfenoidal, maxilar).
Laringita este inflamaia acut a mucoasei laringiene i a corzilor vocale.
Culegerea datelor
- circumstane de apariie:
sezonul rece
primvara, pentru rinitele alergice
inhalare de pulberi iritante, persoane cu eforturi vocale mari, n cazul laringitelor
sinuzitele i laringitele pot aprea ca urmare a unei rinite
acute sau cronice
- manifestri de dependen (semne i simptome posibile)
- n rinite
obstrucie nazal
respiraie pe gur
secreie apoas din nas
- n sinuzite
durere la nivelul feei
secreie purulent nazal
-tulburri respiratorii i ale mirosului, febr, fotofobie, cefalee - n laringita
disfonie: care poate merge pn la afonie
- tuse seac
- disfagie
anxietate
Probleme
- alterarea respiraiei
-

lipsa confortului fizic


risc de complicaii (cronicizare, prinderea i a altor segmente a cilor respiratorii)
anxietate

Obiective

126

- pacientul s respire liber pe nas, s aib stare de bine psihic i


fizic
- pacientul s poat comunica eficient verbal
- s nu prezinte complicaii, s se previn cronicizarea infeciei
Intervenii
Asistenta:
asigur repausul la pat n ncpere aerisit, cu umiditate 65%, n poziie care s favorizeze scurgerea
secreiei (decubit ventral n sinuzite)
asigur repausul vocal pentru pacientul cu laringit, nvndu-l s comunice n scris, reluarea vorbirii
fcndu-se treptat cu voce optit i apoi cu voce normal (atenie la profesioniti: cntrei, avocai)
asigur aport crescut de lichide calde n rinite, laringite
nva pacientul s-i evacueze secreiile nazale fr violen, pe rnd fiecare nar, iar la sugar aspir
secreiile cu o par de cauciuc
particip la puncia i spltura sinusal efectuat de ctre medic
administreaz tratamentul recomandat:
instilaii nazale cu soluii dezinfectante astringente n rinitele infecioase i instilaii cu
antihistaminice n rinitele alergice
-antibioticoterapie pe cale general, inhalaie aerosoli cu soluii antiseptice i astringente n laringite Fig. 46

- pregtete fizic i psihic pacientul pentru intervenie chirurgical pentru repararea viciilor ctigate sau
congenitale care ntrein sinuzita cronic (deformaii ale nasului, deviaia de sept nazal, polipi nazali) - educ
pacientul s evite factorii care favorizeaz apariia infeciilor: fumatul, alcoolul, condimentele, vaporii iritani,
consumul de buturi reci.

127

NGRIJIREA PACIENILOR CU AMIGDALIT


Amigdalita este inflamaia amigdalelor. Poate f i acut sau cronic, fiind ieterminat n mod deosebit de
streptococ hemolitic
Culegerea datelor
- circumstane de apariie:
anotimpul rece
schimbri brute de temperatur
frecven crescut la copii
persoane astenice, convalescente cu rezisten sczut
- manifestri de dependen: (semne i simptome posibile)
dureri la deglutiie, uoar senzaie de sufocare
febr 39-40C, frison
-

Probleme
alterarea respiraiei i circulaiei
hipertermie
incapacitatea de a se alimenta
-

risc de complicaii - flegmon amigdalian

Obiective
pacientul s afirme stare de bine fizic i psihic
s aib respiraie liber, uoar, eficient
pacientul s se poat alimenta pe cale natural
pacientul s-i menin temperatura corpului n limite fiziologice
s nu intervin complicaii

Intervenii
- asigur repausul la pat n camer cald, cu umiditate corespunztoare, pa faa anterioar a gtului aplic
comprese alcoolizate
- asigur alimentaie lichid (ceai, zeam de compot, lapte, supe cldue) n perioada febril; alimentaia se
mbogete cu alimente semiconsistente n funcie de reducerea durerilor la deglutiie
- msoar temperatura, pulsul, respiraia
- administreaz tratamentul: antibioticoterapie, antitermice
recolteaz exsudatul faringian, snge pentru cercetarea VSH-ului, ASLO, leucogramei
pregtete pacientul care prezint flegmon amigdalian de urgen pentru incizia i evacuarea puroiului
nva pacientul cruia i s-a fcut incizie s stea cu capul aplecat n fa pentru a se scurge puroiul n tvia
renal i periodic s fac gargar cu H202
- educ pacientul care prezint amigdalite repetate s se supun interveniei chirurgicale pentru a preveni
reumatismul articular acut, glomerulonefrita
- Pregtete pacientul pentru amigdalectomie:
- msoar pulsul, tensiunea arterial, respiraia, temperatura
- recolteaz snge pentru determinarea hemoleucogramei, TS, TC
- recolteaz urina pentru examen de laborator
- ngrijete postoperator dup amigdalectomie:
- supraveghere permanent ase-opt ore. Internare 24 ore.
- asigur repausul complet la pat n decubit ventral cu capul sprijinit pe antebra sau eznd cu capul aplecat n
fa cu tvia renal pe coaps Fig. 47
-

128

- educ pacientul s nu nghit saliva, s nu fac micri de deglutiie, copiii s nu plng pentru a nu se
accentua sngerarea
- examineaz secreia care se scurge n tvia renal i informeaz medicul n cazul hemoragiilor mari pentru a
se reinterveni chirurgical
- alimenteaz pacientul dup atenuarea durerii i opririi hemoragiei cu lichide reci n nghiituri mari
- nva pacientul s nu sug cu paiul lichidele, s nu fac gargar, s evite s tueasc, s strnute, s
vorbeasc tare (acestea putnd determina hemoragii)
- educ pacientul ca timp de apte zile s stea n cas i l informeaz c n a asea-opta zi este posibil o mic
hemoragie datorit desprinderii membranelor albicioase formate n lojile amigdaliene

129

NGRIJIREA PACIENTULUI CU VEGETAII ADENOIDE


Vegetaiile adenoide reprezint hipertrofia amigdalei faringiene. Se ntlnesc mai frecvent ntre trei i zece
ani.
Culegerea datelor
- circumstane de apariie:
- copii cu infecii repetate - rinite
- anotimpul rece
alimentaie deficitar, avitaminoze manifestri de dependen: (semne i simptome posibile)
obstrucie nazal care se accentueaz n perioadele acute ale bolii secreie nazal abundent respiraie pe
gur apetit diminuat astenie somn agitat apatie intelect redus tulburri n dezvoltarea scheletic (facies
caracteristic cu prognatism)
cutie toracic deformat (torace globulos) scolioz coaste nfundate deficit ponderal Fig. 48
Probleme
alterarea respiraiei

intoleran la activitatea
fizic
comunicare ineficient la nivel
afectiv

comunicare ineficient la
nivel intelectual

insomnie

modificarea schemei
corporale
risc de complicaii - otite, traheite,
broniectazie
Obiective
copilul s prezinte respiraie liber
pe nas s aib apetit prezent, somn
odihnitor s recupereze deficitul
ponderal s ating greutatea
corespunztoare vrstei s fie
comunicativ, s se joace, s nvee
Intervenii
- asistenta din ambulatoriu dispensar, cre, cmin, coal,
informeaz
familia,
educatorii,
nvtorii
privind
consecinele
negative ale vegetaiilor adenoide
asupra dezvoltrii copilului
- ndrum prinii copiilor ctre
medicul
specialist
oto-rinolaringolog
-

asistenta din serviciul ORL, ambulatoriu sau spitalicesc pregtete copilul pentru intervenia chirurgical

(ca i pentru amigdalectomie)


-

supravegheaz postoperator copilul trei-patru ore pentru ca secreiile bucale s se scurg n tvia renal.

Linitete copilul s nu plng, s nu se agite, pentru a preveni hemoragiile; timp de 24 ore recomand regim
hidric rece. Dac intervin hemoragii administreaz hemostatice

130

asistenta din ambulatoriu va ngriji copilul n continuare pentru combaterea sechelelor (anemia, rahitismul

i reeducarea respiraiei)

NGRIJIREA PACIENTULUI CU EPISTAXIS


Epistaxisul sau rinoragia reprezint hemoragia care ia natere n fosele nazale, avnd cauze locale i
generale
Culegerea datelor
- circumstane de apariie:
persoane tinere, copii
persoane cu inflamaii sau tumori nazale
persoane cu leucemie, hemofilie, HTA, avitaminoze
traumatisme
- manifestri de dependen (semne i simptome posibile)
scurgerea sngelui prin fosa nazal de obicei unilateral (cnd hemoragia este abundent se elimin i pe gur)
nelinite tahicardie, hipotensiune arterial (n funcie de cantitatea de snge pierdut) m paliditate
-

Probleme
alterarea respiraiei i circulaiei
anxietate
stare de disconfort
-

risc de oc hemoragie

Obiective
oprirea hemoragiei n cel mai scurt timp
pacientul s fie echilibrat respirator i circulator
pacientul s fie linitit
s se nlocuiasc masa de snge pierdut (dac este cazul)

Intervenii
Asistenta:
- aplic msurile de prim ajutor - prin compresiune digital asupra narinei care sngereaz cel puin 10 minute
- prin tampon compresiv mbibat n soluie hemostatic (antipirin 10%, H202)
- ajut medicul la aplicarea tamponamentului anterior sau dup caz posterior n vederea hemostazei
- evalueaz gravitatea hemoragiei prin msurarea pulsului i a tensiunii arteriale; recolteaz snge pentru
determinarea hemoglobinei, hematocritului
- asigur repausul la pat pe partea care sngereaz pentru pacienii cu tendin la lipotimie
- administreaz medicaia hemostatic recomandat de medic i nlocuiete pierderile cu snge integral sau
mas eritrocitar
-

aplic ngrijiri specifice n cazul epistaxisului cauzat de boli generale - HTA, hemofilie, avitaminoze

ngrijirea pacientelor cu afeciuni ale aparatului genital


NOIUNI DE ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI
GENITAL FEMININ
Aparatul genital se compune din organe genitale externe, organe genitale interne i glandele anexe.
Organele genitale externe cuprind: muntele lui Venus, labiile mari i mici, organe erectile (bulbi
vestibulari, clitoris i corpusculii tactili speciali ai labiilor mici).
Organele genitale Interne sunt reprezentate de: vagin, tuba (trompa) uterina,
Vaginul este un conduct musculo-membranos lung de 9 cm, turtit antero-posterior e se continu n
sus cu uterul iar n jos se deschide n spaiul dintre cele doua labii ri (vestibulul vaginal) prin orificiul vaginal.
Peretele anterior al vaginului vine n raport cu vezica urinar, iar peretele posterior, rectul i
excavaia recto-uterin.

131

Superior se insera pe poriunea vaginal a colului uterin formnd fundul de sac va-al cruia i se
descriu patru poriuni: una anterioar, dou laterale i o poriune terioar.
Peretele vaginului este alctuit din: tunic exterioara (conjunctiv), tunica medie scular) i tunica
intern (mucoasa), perete care prezint modificri morfologice i tochimice n raport cu cantitatea de hormoni
ovarieni, ceea ce permite o apreciere a -iei ovarului. pH-ul vaginal variaz ntre 4-4,8 (acid) n faza luteinic
ajungnd la 8 limpul menstrei. n vagin exist o flor microbiana saprofita constituit n marte parte bacilii
Doderlein. Aceast flor se schimb n fiecare etap a vieii femeii (pubertate, in, menopauz, contracepie).
Uterul este un organ musculo-cavitar nepereche, situat n pelvis deasupra vagi-ui, ntre vezica
urinar anterior, i rect posterior. Are rolul s primeasc ovulul fecun-s-l protejeze n timpul dezvoltrii i s-l
elimine la exterior dup 270-280 zile. Uterul are aproximativ form de par, cu extremitatea superioar mai
mare (corpul n) din care pleac trompele uterine i cea inferioar strmt (colul uterin). ntre i col se gsete o
poriune numit istm care n ultimele trei luni de sarcin eaz segmentul inferior.
Uterul este format din trei tunici: seroas ia exterior, tunica muscular sau etrul i mucoasa la interior
Mucoasa uterina (endometrul) este supus unor modificri ciclice coordonate hormonal, se elimin lunar
mpreun cu o cantitate mic de snge, reprezentnd menstruaia.
Trompele uterine (salpinge) - sunt dou conducte n form de trompet, cte una de fiecare parte a uterului,
fcnd legtura ntre uter i ovar. Conduc ovulul captat din cavitatea abdominal pn la locui de ntlnire cu
spermatozoidul (treimea extern) i, dup aceea, oul sau zigotul - ctre cavitatea uterina unde se nideaz.
n unele cazuri oul nu poate migra pn n cavitatea uterina (malformaii de trompe, procese inflamatorii) i se
dezvolt n afara acesteia, reprezentnd sarcina ectopic. Procesele inflamatorii pot determina nfundarea
trompelor urmat de sterilitate.
Ovarele - sunt glande perechi cu dubl funcie, excretorie (gametogen) de producere a celulelor sexuale
feminine i secretorie sau endocrin de producere a hormonilor. Sub influena hormonilor apar caracterele sexuale
principale i secundare specifice sexului feminin. Pe suprafaa ovarelor exist mici vezicule (foliculii ovarieni de
Graaf) n numr de aproximativ 400 000 din care se matureaz numai 300-400, restul degenernd. La nivelul
foliculului are loc maturarea celulelor sexuale, dup care ovulul este expulzat mpreun cu o cantitate de lichid n
cavitatea abdominal. La locul ruperii foliculului se dezvolt corpul galben, care secret progesteron. Dac se
produce fecundarea, corpul galben crete, acioneaz pn n luna a 5-a - a 6-a de sarcin, iar n absena
fecundrii involueaz.
Glandele anexe ale aparatului genital feminin sunt:
a) glandele lui Bartholin situate de o parte i de alta a orificiului vaginal, glandele lui Skene situate n apropierea
uretrei, glandele vestibulre.
b) glandele mamare sunt dou organe pereche cu rol esenial n hrnirea nou-nscutului. ncep s se dezvolte mai
vizibil n timpul pubertii i foarte mult n timpul sarcinii i alptrii. Au form emisferic. n mijlocul feei convexe
se observ o zon circular de culoare roz-brun, cu diametrul de aproximativ 3 cm care poart numele de areol
mamar. n mijlocul areolei se gsete mamelonul, o proeminen cilindric prevzut cu pori galactofori. La unele
femei, mamelonul nu este dezvoltai (mamelon ombilicat) aspect care trebuie avut n vedere pentru asigurarea
alimentaie; la sn.
Ca structur, este o gland tubuloacinoas, alctuit din lobi, lobuli i acir.. glandulari care sunt elementele
secretoare. Secreia are loc n timpul alptrii sub influena prolactinei, dar i pe cale neuroreflex, prin excitaiile
produse la nivelu mamelonului prin actul sugerii.
Menstruaia
Sub influena secreiilor hormonale ovariene, secreie estrogenic n prima jumtate a ciclului i estrogenoprogesteronic n a doua jumtate, apar modificri la nivelul uterului, n general i a mucoasei uterine, n special,
principala manifestare fnd| menstruaia.
Menstruaia este pierderea de snge prin cile genitale care se produce, de regul, la interval de 28 zile. Apare
la 11-14 ani i nceteaz la menopauz (40-50 an: Dureaz, n medie, 4-5 zile.
In cazul fecundatei i, respectiv, a sarcinii menstruala nceteaz, aprnd amenoreea, care se prelungete pe
o perioad variabil i n timpul lactaiei.
In lipsa fecundaiei, mucoasa uterin pregtit pentru nidaie degenereaz odat cu regresiunea corpului
galben, cu scderea foliculinei i a progesteronului. Printr-un mecanism neuroendocrin se produce vasoconstricie
cu numeroase infarcte urmate de descuamare, deschiderea vaselor i sngerare. Stratul superficial al
endometrului se distruge i se elimin, rmne stratul bazai care, sub influena secreiei de foliculin, ncepe un
nou ciclu menstrual.

132

educaia pentru sntate a femeii


Sntatea femeii are importan deosebit pentru ndeplinirea rolului su social. Educaia pentru sntate ncepe
de la vrste foarte tinere i trebuie adaptat fiecrei etape fiziologice din viaa femeii.
Cunotinele mamei se rsfrng n viaa de mai trziu a fetiei. n prima copilrie i la vrsta precolar
mbolnvirea este posibil prin ptrunderea germenilor direct n cile genitale n timpul jocului, n locuri murdare i
praf, dac fetia iu este aprat prin lenjerie curat, frecvent schimbat. Jocul, viaa n aer liber, micrile,
alimentaia i somnul au importan n dezvoltarea general a organismului, rebuind dirijate cu grij i
supravegheate. Aceste ngrijiri revin mamei, care are datoria ie a ajuta fetia s-i formeze deprinderi i
comportamente pentru perioada urmtoare, ind aceasta va fi capabil s respecte singur msurile de igien.
Perioada prepubertar este caracterizat de dezvoltarea, extrem de rapid, fizic psihic, cnd pot aprea primele
preocupri sexuale.
Alimentaia bogat n vitamine, cu toate principiile de baz (glucide, protide, lipide), jrtificarea organismului prin
exerciii scutesc fetia de mbolnviri grave cu repercusiuni isupra ntregii sale viei.
Ctigarea ncrederii, comunicarea direct cu mama, orientarea ctre preocupri itelectuale vor scuti fetia de
pervertirile sexuale, de alterarea simului moral.
Pubertatea este o perioad critic. Sub influena hormonilor, dezvoltarea )rganismului este aproape terminat.
Apare prima menstruaie, se dezvolt caracterele sexuale secundare. Pentru aceste transformri, fetia trebuie
pregtit din timp. Va fi iformat asupra eventualei stri de disconfort care poate nsoi primele cicluri i va fi jutat
s-o combat. Va fi educat s pstreze o igien riguroas n timpul enstruaiei, prin: baie zilnic, schimbarea
tampoanelor, evitarea oboselii. Odihna, cldura local, aspirina au un efect calmant asupra durerilor menstruale.
Cnd aceste dureri sunt mari i oblig fetia s-i ntrerup activitatea, este consultat ledicul. Fetia trebuie
informat asupra factorilor care accentueaz starea de isconfort: stresul, oboseala. Uneori, n timpul menstruaiei
apar: tendina la oboseal, )sa de energie, se reine ap n organism, eliminarea producndu-se n primele zile Je
menstruaiei.
Perioada de activitate genital se ntinde pn la ncetarea progresiv a funciei jaratului genital, marcat de
menopauz.
In aceast perioad, tnra femeie i ntemeiaz o familie, poate avea una sau mai multe sarcini, viaa
sexual nefiind lipsit de riscuri, avnd n vedere posibilitatea transmiterii unor boli.
Femeia trebuie s pstreze n continuare o igien riguroas, s fie informat cu privire la riscul actului sexual
neprotejat, al transmiterii bolilor pe aceast cale i, mai ales, implicaiile pe care aceste boli le au asupra sntii,
n general i asupra aparatului genital, n special. Afeciunile inflamatorii pot fi cauza sterilitii sau a sarcinii
ectopice.
Contracepia i planificarea familial trebuie s fie cunoscute de ctre femei, astfel nct s evite sarcinile
nedorite i, mai ales, ntreruperea cursului prin avort la cerere sau empiric.
Femeile s fie informate c, i n situaia n care ntreruperea se face ntr-o unitate spitaliceasc, n cabinet de
specialitate de ctre o persoan autorizat, intervenia nu este lipsit de riscuri, inflamaiile i sngerrile nefiind
rare.
Cnd femeia se hotrte s devin mam, ea trebuie s consulte un specialist i acest lucru este foarte
important cnd n familie exist probleme de ordin genetic sau alte boli cu transmitere ereditar.
Sarcina reprezint o etap deosebit n viaa femeii, care va avea un rol n plus. I acela de mam, pentru care
trebuie s fie pregtit s i-l asume.
Trebuie tiut faptul c sarcina nainte de vrsta de 18 ani sau dup 35 de ani, la I femei care sufer de o boal
pe care sarcina o poate agrava, ori la femei care au nscut I patru copii, crete riscurile din punct de vedere al
sntii.
n multe ri din lume i n ara noastr continu s moar un numr mare de femei I datorit avortului efectuat
empiric. Decesele pot fi evitate prin utilizarea corect a I metodelor de contracepie printr-o educaie
corespunztoare. Tuturor fetelor tinere I trebuie s li se acorde timpul necesar s devin femei nainte de a deveni
mame.
Din motive legate de sntate, nici o fat nu ar trebui s aib o sarcin naintea vrstei de 18 ani. Copiii nscui
de femei mai nainte de 18 ani au mai multe anse s se nasc prematur i s aib greutate mic la natere, iar
naterea poate fi mai dificil.
Dup vrsta de 35 de ani, riscurile pentru sntatea femeii legate de sarcin natere ncep din nou s creasc.
Multiparitatea prezint o serie de probleme, uterd fiind obosit, tonusul este sczut, prezentaiile transverse sunt mai
frecvente, ce I asemenea - accidentele hemoragice. Crete riscul naterii unor copii malformai sau cu I greutate
mai mic.

133

Intervalul dintre dou sarcini trebuie s fie cuprins ntre doi i patru ani, timp necesar I pentru ca organismul
matern s se refac fizic i psihic, s-i refac fora i energia.
Riscurile la natere pot fi considerabil reduse prin controale repetate pe tot parcursa | sarcinii, efectuate de
ctre medicul generalist, medicul de Obstetric-ginecologie i ce I asistentul medical.
n timpul sarcinii, femeia trebuie s fie informat asupra modificrilor organismului I a limitei creterii n greutate
care nu trebuie s depeasc 12 kg.
Dac n perioada copilriei femeia nu a fost bolnav, scade riscul de a aveafl probleme n cursul sarcinii i al
naterii.
Toate femeile care doresc o sarcin trebuie s tie c fumatul, alcoolul i drogurile exercit influene grave
asupra produsului de concepie.
Perioada de menopauz este o nou etap critic n viaa femeii dominat de ncetarea progresiv a funciei
aparatului genital, nsoit de o serie de tulburri cum sunt: anomaliile menstruale, tulburrile vasomotorii, sub
forma valurilor de cldur (bufeuri), osteoporoz, ateroscleroz, modificri la nivelul tractului genito-urinar. Femeia
mai acuz: insomnie, iritabilitate, cefalee, instabilitate afectiv, depresie.
Probleme deosebite pune menopauza patologic sau cea determinat de tervenlile chirurgicale mutilante, care
ntrerup brutal activitatea hormonal.
Asistenta medical poate fi un ajutor preios pentru femeia preocupat de ransformhle care se produc n
organismul ei, ca surs de informaii, sftuitor i sprijin moional, n aplicarea tratamentului de substituie.
Consultarea medicului n anumite situaii este necesar, controlul de specialitate de ;emenea, pentru a preveni
unele afeciuni favorizate de ncetarea funciei de protecie hormonilor. Pot aprea i probleme ale cuplului din
cauza scderii libidoului. n prezent, exist o preocupare deosebit pentru tratarea menopauzei, >nstatndu-se o
cretere a speranei de via, a limitei vrstei active.
Autoexaminarea snului trebuie s stea n atenia oricrei femei i orice modificare rebuie raportat medicului.
Femeia va fi instruit cum s examineze snul sistematic, mtribuind, n acest fel, la depistarea precoce a tumorilor
de sn.
Fiecare femeie trebuie s cunoasc cteva noiuni deosebit de importante: boala jare cu precdere ntre 40 i 60
de ani, dar practic poate surveni la orice vrst cu I tumora este depistat mai devreme, cu att ansele de
vindecare sunt mai mari jtopalparea sistematic poate depista boala n faze incipiente, nct vindecarea s )at fi
posibil amnarea prezentrii la medic scade ansele vindecrii. De asemenea, este necesar s fie cunoscute
semnele de alarm: prezena unei lori la nivelul snului, de obicei nedureroas apariia unei secreii prin
mamelon, ales dac este sanguinolent i ntr-o singur parte modificarea conturului lului, refracia pielii sau a
mamelonului, aspect de coaj de portocal" prezena ii nodul n axil.
Aceste semne nu sunt evidente de la nceput, de aceea trebuie cutate atent i stematic, periodic dup o anumit
tehnic. Intervalul optim dintre dou examinri este de o lun, n special dup ciclu. Asistenta medical trebuie s
instruiasc femeia cum se face autoexaminarea: femeia se aaz n picioare n faa oglinzii, i ncepe prin
vizualizarea din fa a iilor i din profil se poate observa la primul examen o uoar asimetrie sau ren de
dimensiune, fr nici o semnificaie patologic se observ dac nu exist )mbare sau o refracie a pielii. Se
exercit o uoar presiune n jurul mamelonului evr asemntoare mulgerii), pentru a provoca o eventual
secreie neobservat e face palparea propriu-zis, totdeauna cu mna opus snului examinat o lalitate simpl
i eficient de autopalpare se realizeaz asfel: /. se delimiteaz aria
de examinat ntre o linie care trece la nivelul claviculei i alta situat submamar, iar lateral de la stern pn n
mijlocul axiie (Fg. 49 a); 11. examinarea se "ncepe din ax, cobornd i urcnd pe direcie vertical pe toat
aria delimitat (Fig. 49 b); ///. palparea se face cu toat suprafaa celor patru degete (nu cu vrful), realiznd mici
cercuri pe fiecare poriune atins (Fig. 49 c); IV. se face nti palparea superficial, exercitnd o presiune uor n
vedera depistrii unor formaiuni aflate n vecintatea pielii, aopi o palpare profund, cu o presiune mai ferm
(pn la limita durerii), care permite detectarea unor noduli aflai n profunzime examinarea se mai poate face
asemnnd snul cu cadranul unui ceasornic mprit n 12 zone, corespunztoare

134

fiecrei ore. Femeia se aaz pe spate (Fig. 50), pune sub umrul din partea examinat un prosop sau o pern,
introduce mna de aceeai parte sub cap, realizai o distribuie uniform a snului pe piept. Palparea ncepe cu
poziia orei 12, prin mic circulare n sensul acelor de ceasornic, iar la sfrit se strnge uor mamelonul n degetul
mare i
arttor, pentru a observa o eventual secreie dup ce ntregul san

a fost palpat cu atenie, se examineaz axila i apoi se trece la snul opus n ace ordine.
Metoda autopalprii reprezint n prezent, singura modalitate prin care tumo maligne pot fi descoperite
timpuriu, cnd tratamentul este eficace i uneori nemutil
Prezentarea la medic este obligatorie pentru examinri suplimentare (mamogr biopsie etc), pentru stabilirea
diagnosticului i posibila mamectomie, terapie cu r chimioterapie i terapie hormonal

EXPLORRI PARACLINICE I DE LABORATOR N GINECOLOGIE


Histerometria
-

msoar cavitatea uterina i precizeaz direcia acesteia. Nu se face n sarcin.

Colpopuncia

135

- sau puncia fundului de sac - este indicat pentru precizarea diagnosticului n sarcina extrauterina,
piosalpinx, hidrosalpinx.
Examenul secreiei vaginale
Condiii de recoltare: nu se fac irigaii vaginale, nu se introduc medicamente local, este interzis contactul sexual cu
48 de ore nainte. Se fac examene: bacteriologice (pentru diagnostic i
antibiogram), citologice (pentru studierea tipurilor de celule descuamate sau desprinse din col),
parazitologice (din secreia proaspt pentru trichomonas), pentru depistarea Candidei. Testul BabePapanicolau este un examen citologic utilizat pentru depistarea precoce a cancerului de col i corp uterin.
Se recolteaz din fundul de sac posterior, din endocol (dac orificiul extern este ntredeschis) i de la nivelul
jonciunii epiteliului pluristratificat pavimentos al exocolului cu epiteliul unistratificat cilindric endocervical.
Celulele mprite n cinci clase, pot avea urmtoarele semnificaii: C 1 sunt celule absolut normale; C II sunt
celule cu modificri minime, benigne, de tip inflamator; C III sunt celule anormale, suspecte, neconcludente
pentru malignitate; C IV sunt celule cu caracter puternic sugestiv neoplazic i C V sunt numeroase celule
neoplazice concludente.
Testul Lahm-Schiller (testul cu Lugol)
detecteaz strile precanceroase ale colului uterin, bazndu-se pe proprietatea epiteliului normal
exocervical i vaginal de a se colora n brun-acaju cu o soluie iodo-iodurat. Poate fi folosit pentru
depistarea n mas a cancerului de col uterin. Leziunile nu se coloreaz, ceea ce permite efectuarea
biopsiei dirijate.
-

Colposcopia

- examenul endoscopio al colului uterin, se realizeaz dup badijonarea cu acid acetic 2-3% urmat de
efectuarea testului Lahm-Schiller. Este metoda suplimentar de cercetare a leziunilor exocervicale
descoperite la examenul cu valve.
-

Celioscopia

- este o endoscopie a cavitii pelviene dup instituirea pneumoperitoneului. Perimite puncia unor
formaiuni chistice ovariene, localizarea sediului obstruciei tubare, precizarea cauzelor unor dureri pelviene.
-

Biopsia de col -biopsia de endometru

- const n prelevarea unui fragment de esut pentru examenul histopatologic. Endometrul se


recolteaz prin metoda chiuretajului uterin.
Insuflaia utero-tubar
- evideniaz permeabilitatea trompelor prin introducerea unui gaz, de preferin C02, n interiorul cavitii uterine i
trompe cu ajutorul unui aparat special. Se face ntre zilele a 8-a i a 12-a a ciclului, dup administrarea unui
sedativ. Gazul introdus produce un zgomot cnd trompa este permeabil, care poate fi perceput cu ajutorul
stetoscopului. Femeia poate s prezinte senzaie de ru, grea sau tuse, ceea ce impune oprirea tehnicii.
Histerosal-pingografia
- este examenul radiologie al corpului i istmului uterin, al trompelor, verificnd permeabilitatea. Poate s
evidenieze malformaii uterine, deviaii ale uterului, sterilitatea de cauz uterin sau tubar, tumori endocavitare,
noduli, uter infantil, sinechia uterin.
Ecografia
- examen cu ultrasunete ce evideniaz tumori, sarcina asociat cu fibrom uterin.
Investigaii geneiice
- a) determinarea cromatinei sexuale n disgenezii gonadice i intersexualitate;
- b) determinarea cariotipului n aceleai afeciuni, n plus n sterilitatea primar i amenoreea primar.
Curba termic
- vezi explorarea ovarului endocrin

136

Examinarea paraclinic a snului


- a) termografia se realizeaz cu raze infraroii i se bazeaz pe proprietatea esutului malign de avea o
temperatur crescut fa de esuturile vecine sntoase sau fa de zona simetric. Diferena de temperatur
variaz ntre 1C i 8C;
- b) mamografia este principala metod de depistare a cancerului de sn, fiind propus ca metod de screening;
- c) galactografia const n injectarea unei substane de contrast n unul din canalele galactofore cu ajutorul unui
ac bont introdus prin orificiul mamelonar care prezint scurgerea patologic. n cancer, n dreptul tumorii, canalul
galactofor nu se evideniaz;
- d) examenul citologic al scurgerilor mamelonare poate fi util mai ales atunci cnd exist secreie care poate fi
obinut din scurgere spontan sau la exprimarea mamelonului;
- e) citologa prin puncie are valoare deosebit, rezultatele fiinc corecte (edificatoare) n proporie de peste 90%;
- f) rezonana magnetic nuclear este un examen netraumatizant, simplu i rapid; identific recidivele locale ale
unui cancer dup tratamentul conservator i formaiuni tumorale palpabile, care nu pot fi bine definite de
mamografie sau ecografie. Evalueaz chimioterapia n pregtirea preoperatorie pentru tumorile mamare
voluminoase, dar prezint dezavantajul costurilor crescute;
- g) examen fr risc, ecografia uureaz orientarea punciei citologice, evideniaz semne suspecte i specifice
de malignitate.

EXAMINAREA PACIENTEI CU AFECIUNI GINECOLOGICE


Examinarea pacientei reprezint o etap important n ngrijirile medicale ce i se acord i necesit ctigarea
ncrederii, respectarea intimitii. Cuprinde: - interviul (interogatoriul)
- examenul clinic general
- examenul ginecologic
- examene paraclinice i de laborator
Asistenta particip la examinare, pregtete i ajut pacienta, pregtete materialele necesare, culege
propriile informaii.
Culegerea datelor
Se consemneaz: Interviul
vrsta - are importan deosebit, incidena unor afeciuni fiind n legtur cu perioada de activitate
genital
ocupaia favorizeaz apariia unor mbolnviri
motivele internriisau solicitrii examenului: durere, pierderi de snge prin vagin, alte simptome asociate
(febr cu frison, vrsturi).
antecedente heredo-colaterale. Informeaz asupra strii sntii persoanelor cu care pacienta
convieuiete (mediul bacilar, sifilis, tulburri endocrine)
antecedente personale fiziologice
data primei menstruaii (menarha), caracterele ciclului menstrual n perioada pubertii i dup pubertate,
nainte i dup cstorie (dup nceperea vieii sexuale). Se noteaz: ritmul, durata, cantitatea, manifestri
nsoitoare pre- i postmenstruale (dureri, cefalee, vrsturi).
antecedente obsttricale: numr de sarcini, numr de nateri, evoluia sarcinilor i desfurarea naterilor;
avorturi spontane (cauza), provocate, nateri premature sau cu fei mori, eventuale sechele (ruptur de perineu).
Antecedente ginecologice: vulvovaginite, hemoragii n perioada pubertar, eventual operaii pe aparatul genital,
tratamente efectuate
antecedente medicale sau chirurgicale: boli infecto-conta-gioase, dermato-venerice, intervenii
chirurgicale, afeciuni neuroendocrine cu rsunet asupra ntregului organism i sferei genitale.
condiii de via i munc. Se obin date n legtur cu factorii de mediu extern care exercit influena
asupra organismului femeii.
istoricul consemneaz simptomele funcionale de boal: data i circumstanele de apariie, intensitatea,
durata, simptome nsoitoare, tratament urmat. ,
-

Examenul clinic general


Se observ:
culoarea tegumentelor: paloare n anemii, galben ca paiul (posibil cancer)
aspectul general: conformaie, repartizarea esutului adipos, eventuale localizri caracteristice, nlimea,
repartizarea pilozitii.
Examenul abdomenului

137

- la inspecie se poate evidenia o cretere anormal de volum datorit unor tumori; vergeturi vechi, prezena
circulaiei colaterale, leziuni de grataj.
- la palpare, fcut cu blndee, cu mna nclzit, se poate evidenia existena unei tumori, mobilitatea acesteia,
volumul, consistena.
- la percuie medicul apreciaz forma i dimensiunea tumorii prin delimitarea ariei matitii.
Examenul genital
- se golete vezica urinar i rectul, se aaz pacienta ntr-o poziie comod care s asigure relaxarea (poziie
ginecologic). Inspecia vulvei. Se observ conformaia labiilor, anomalii, inflamaii (bartholinite), rupturi de perineu.
Pacienta este rugat s tueasc, s se scream pentru a evidenia modificri la nivelul peretelui vaginal. Mai pot fi
depistate vegetaii, herpesul genital. Examenul cu valvele. Permite observarea cavitii vaginale, a colului uterin,
prelevarea de secreii vaginale sau din canalul cervical. Nu se face la virgine, n vaginism, n operaii cu suturi
recente ale perineului, existnd pericolul dehiscenei plgii. Tactul vaginal. Combinat cu palparea abdominal,
efectuat n poziie ginecologic, ofer informaii despre vagin, col, corp uterin i anexe. Poate fi nsoit de anumite
reacii din partea femeii determinate, n principal, de durere.
Tactul rectal. Este rezervat virginelor, poate evidenia o tumor genital sau extra-genital, colecii n fundul de sac
posterior.
Examenul snului
Cancerul mamar reprezint o problem major de sntate public, astfel nct cu ocazia oricrui consult nu
trebuie omis examinarea snului, iar femeia trebuie instruit s se autoexamineze. La inspecie se observ:
asimetria snilor prin mrirea anormal a unuia din cauza unui proces tumoral, proces inflamator sau micorarea
snului din cauza unui proces de refracie. Sunt evideniate modificri de contur, retracia mamelonului, modificri
tegumentare (eritem, edem).
La palpare, practicat cu feele palmare ale degetelor aflate n extensie i alturate, prin micri circulare,
succesive se pun ii eviden noduli. Pot aprea secreii mamelonare determinate de o' tumor hipofizar
(prolactinom), scurgeri serosanguinolente n cancer.
(Semne i simptome n afeciunile ginecologice)
* Manifestri de dependen (semne i simptome posibile): Durerea
- apare n afeciuni ginecologice inflamatorii, n sarcina patologic, dismenoree, dispareunie.
- este localizat n hipogastru i fosele iliace, iradiaz ctre vulv i vagin, alteori ctre lombe, intensitatea fiind
proporional cu leziunile gsite.
- poate fi:
a. supraacut, de intensitate mare n sarcina ectopic rupt, perforaia piosalpinxului, torsiunea unei tumori,
criza intermenstrual.
b. acut n inflamaii genitale, iminena de avort, fibrom uterin
c. subacut n unele tumori
d. cronic n inflamaiile cronice, tulburrile de static uterin
e. periodic manifestat premenstrual sau menstrual.
Hemoragia
are numeroase cauze: endocrine (hiperfoliculinemia, tulburri tiroidiene), dismetabolice, dup tratamente
hormonale, boli de snge, locale (fibrom, polipi, chist de ovar, avort, sarcin ectopic, cancer).
- aspectul sngelui difer n funcie de cauz: rou deschis n avort, fibrom; rou nchis negricios n sarcina
extrauterin; rou splcit, fetid n cancer.
- ritmul: hemoragia este discontinu n cancer, fibrom, sarcin extrauterin, inflamaii, tumori de ovar, n
hemoragiile intermenstruale, premenstruale sau postmenstruale.
- este nsoit de durere cu caracter colicativ n sarcina extrauterin, polipi sau avort n curs de efectuare;
paroxistic cu lein n sarcina ectopic; permanent n inflamaiile cronice.
Leucoreea
este o scurgere vaginal albicioas sau glbuie, cantitatea poate crete nainte i postmenstrual.
- n cantitate redus este fiziologic, creterea fiind rezultatul unor afeciuni vulvovaginale n principal, dar i ale
corpului i colului uterin, trompelor sau dup intervenii chirurgicale.
- aspectul poate fi un bun indicator pentru cauza care a produs-o:
n trichomoniaz: leucoree spumoas, aerat, cu miros de varz murat, nsoit de prurit
n gonoree este abundent, cremoas, verzuie, nsoit de prurit
n candidoz: este grunjoas, de consistena i culoarea iaurtului
n cancer genital este rozat, fetid, cu aspect de spltur de carne"
n vaginita diabetic este abundent, cu depozite albe, i prurit intens
n vaginit senil este moderat, subire, uneori muco-purulent, fetid, asociat cu prurit i mici cheaguri

138

n cervico-vaginite este nespecific, moderat, fr prurit

Modificri ale ciclului menstrual


- tulburri de flux: hiper- sau hipomenoree -tulburri de ritm: poli- sau oligomenoree
- absena ciclului: amenoree primar sau secundar
Tulburri sexuale
- vaginism - constricia involuntar a vaginului cu reflex de recul sau aprare care face imposibil actul sexual
- dispareunia poate fi ntlnit n vaginit, inflamaii pelviene sau este de origine psihic
- frigiditatea - absena orgasmului putnd fi asociat cu scderea sau absena libidoului
Alte simptome
- pruritul poate fi ntlnit la persoanele n vrst (prurit senil) antreneaz leziuni de grataj. Alte cauze: pitiriaza
pubian, oxiureza, alergia la lenjerie sau poate avea origine psihic.
Probleme
alterarea confortului n legtur cu durerea, scurgerile vaginale
- teama de operaie mutilant, de sterilitate, de evoluia grav sau de reacia soului, de tehnicile invazive
- deficit de cunotine n legtur cu: ovulaia i funcia sexual, transmiterea bolilor sexuale, simptomele
cancerului
-

deficit de autongrijire n legtur cu igiena perineal, cu vindecarea


perturbarea conceptului de sine n legtur cu schimbarea schemei corporale, cu transmiterea bolilor sexuale
disfuncie sexual n legtur cu schimbarea schemei corporale
alterarea nutriiei (mai puin dect nevoile organismului)
lezarea integritii tegumentelor n legtur cu pruritul, scurgerile vaginale
alterarea eliminrilor intestinale: constipaie
alterarea eliminrilor urinare; polakiurie, incontinen
Obiective

Pacienta:
s nu prezinte durere, s se poate odihni
s-i exprime temerile, mhnirea: s vorbeasc deschis despre operaie i limitrile impuse
s demonstreze cunoaterea simptomelor cancerului
s enumere bolile cu transmitere sexual, s identifice simptomele acestora, s cunoasc mecanismele ovulaiei
i manifestrile nsoitoare
s-i menin regiunea perineal curat - s nu prezinte leziuni cutanate
s menin o stare de nutriie adecvat
s discute despre noua sa imagine corporal
s demonstreze nelegerea, acceptarea modificrilor funciei sexuale
Intervenii
Asistenta
asigur linitea i confortul prin:
calmarea durerii cu medicamentele recomandate de medic, n funcie de cauz i intensitate
instruirea pacientei asupra mecanismului durerii, a caracterului, a necesitii anunrii n cazul n care se
accentueaz
ncurajeaz pacienta i o informeaz cu privire la:
modificrile ce pot avea loc n organismul su i combaterea acestora
manifestri legate de ovulaie, stare de disconfort
modaliti de prevenire a infeciilor secundare n contaminarea cu germeni din regiunea anal
instruiete pacienta cu privire la semnele i simptomele cancerului, cu tehnica autoexaminrii snului
explic modul de transmitere pe cale sexual a unor boli; implicaia acestora asupra strii de sntate
prezente i viitoare
informeaz pacienta cu privire la principalele manifestri ale bolilor transmise sexual, importana
consultrii medicului, protecia partenerului, tratarea ei i a partenerului
instruiete pacienta asupra metodelor de contracepie n afeciunile care influeneaz sarcina sau care
sunt influenate de sarcin, ct i a mijloacelor de protecie sexual

139

explic importana alimentaiei pentru organism, a necesitii unui anumit regim; supravegheaz i
noteaz cantitatea de lichide i alimente ingerate, asigur necesarul zilnic pentru meninerea greutii n limite
normale
i rezerv un timp ndelungat pentru discuii cu pacienta, dndu-i posibilitatea
s vorbeasc despre imaginea sa corporal
despre posibilitatea relurii activitii, de reintegrare
-ncurajeaz pacienta cu privire la evoluia bolii, o ajut s accepte anumite limite
-combate temerile privind satisfacia sexual, pierderea feminitii dup anumite intervenii
ncurajeaz pacienta cu colpectomle, ajutnd-o s accepte limitele impuse de boal
ncurajeaz relaiile cu familia, ajut membrii familiei s neleag pacienta, s-o sprijine
combate teama legat de investigaii, obine colaborarea, nsoete pacienta la explorri, administreaz
sedative cnd este nevoie
observ sngerarea (cantitate, aspect, ritm, legtura cu alte manifestri)
supravegheaz vindecarea unor leziuni
combate cauzele care determin tulburri ale eliminrilor urinare

NGRIJIREA PACIENTEI CU INFLAMAII GENITALE


Inflamaiile genitale cuprind: afeciuni ale vulvei i vaginului, uterului i trompelor, peritoneului pelvin.
Dei localizate la niveluri diferite ale aparatului genital, ele au cauze i unele manifestri comune, pot fi
prevenite prin aceleai msuri, beneficiaz de ngrijiri asemntoare.
Pot fi favorizate de traumatisme repetate n aceeai regiune, de tulburri endocrine, de scderea rezistenei
organismului.
Cel mai adesea, inflamaiile sunt produse de gonococi, streptococi, stafilococi, germeni anaerobi, bacili Koch
sau de parazii ca trichomonas, ciuperci parazite.
PACIENTA CU VULVOVAGIINIT
Vulvovaginitele sunt inflamaii ale mucoasei vulvare, dar, mai ales, vaginale, produse de ageni infecioi,
chimici, mecanici, alergici.
Sunt favorizate de lipsa de igien, de carena de estrogeni. Agenii patogeni fac parte din cei transmii pe cale
sexual.
Culegerea datelor
Manifestri de dependen (semne i simptome):
- leucoreea (poate avea aspecte caracteristice n funcie de cauz)
- pruritul vulvovaginal, arsuri
- vaginism, dispareunie
- modificri ale mucoasei vaginale i vulvare
- se asociaz tulburri urinare
Probleme
-

posibil infecie
alterarea imaginii de sine n legtur cu bolile transmise sexual, cu posibilitatea de a se croniciza
deficit de cunotine n legtur cu evoluia bolii i eventuale complicaii
posibil alterare a integritii tegumentelor i mucoaselor n legtur cu leziunile determinate de scurgeri, prurit
alterarea vieii sexuale n legtur cu posibilitatea transmiterii bolilor n timpul actului sexual

Obiective
-

s nu prezinte semne de infecie, scurgeri


s exprime creterea stimei de sine
s verbalizeze cauzele bolilor
s-i menin o bun igien local
s exprime grija fa de partener ca posibil surs de infecie

140

Intervenii
Asistenta

ncurajeaz creterea ingestiei de lichide


asigur o diet echilibrat, cu alimente prezentate atractiv

asigur odihna

-Instruiete pacienta
s se aeze ntr-o poziie care s favorizeze drenarea secreiilor
s nu foloseasc tampoane intravaginale, s nu fac irigaii fr indicaie medical
s pstreze o igien local corespunztoare, s poarte lenjerie de bumbac
s evite traumatizarea regiunii, spunurile tari, spray-ul, srurile de baie, pudrele deodorante cu efect
iritant
s raporteze medicului orice semne care anun recidiva
- s se prezinte la control medical periodic
-Informeaz pacienta cu privire la:
posibilitatea de reinfecie i de transmitere a bolii
tratament i modul de aplicare
necesitatea repausului sexual pe durata tratamentului (aproximativ 10 zile)
importana folosirii prezervativului
-Apreciaz nivelul de suferin (mhnire) a persoanei diagnosticat cu boal transmis sexual; i rezerv mai
mult timp pentru a discuta cu pacienta, pentru a o asculta i sftui, ajutnd-o s depeasc perioada de boal.
PACIENTA CU BOAL INFLAMATORIE PELVIN
Boala inflamatorie pelvin cuprinde infecii ale uterului, anexelor.i peritoneului pelvin.
Culegerea datelor
cauze determinante: ageni patogeni transmii n timpul actului sexual sau a unor investigaii, dup manevre
abortive, dup intervenii chirurgicale
cauze favorizante: nerespectarea msurilor de asepsie i anti-sepsie, lipsa de igien, tampoane vaginale
neschimbate mai mult de patru ore, leziuni de grataj, debilitate fizic general, diabet Manifestri de dependen
(semne i simptome):
durere n hipogastru sau n fosa iliac, n funcie de localizare; jen, senzaie de greutate
leucoree prezent sau absent, alteori n cantitate redus
febr n formele acute
tulburri urinare
- balonare, greuri, uneori vrsturi, influenarea tranzitului intestinal cnd este interesat peritoneul pelvin
- tulburri menstruale
oboseal, indispoziie
-

Probleme
- alterarea confortului din cauza durerii
deficit de cunotine n legtur cu evoluia, complicaiile i ngrijirile ulterioare
alterarea vieii sexuale n legtur cu bolile transmise sexual i cu durerea
potenial deficit de volum lichidian In iegtur cu greur'rte \ vrsturile
Obiective
Pacienta
-

s exprime diminuarea sau dispariia durerii


s demonstreze cunotine despre cauzele, evoluia i complicaiile bolii
s-i menin volumul de lichide n limite normale
s explice necesitatea ntreruperii relaiilor sexuale pe perioada tratamentului

Intervenii
Asistenta
se preocup de asigurarea condiiilor de odihn i relaxare, creterea confortului:
repaus fizic, poziie relaxant
ajutor din partea familiei
-

141

calmarea durerii cu antialgice


igien local
apreciaz nivelul de cunotine al pacientei i gradul de anxietate
discut cu pacienta:

posibilitatea apariiei unor complicaii: (durerea cronic, sterilitatea i/sau sarcina ectopic)
riscul alterrii sntii prin parteneri sexuali multipli.
Informeaz pacienta cu privire la:
bolile transmisibile sexual i prevenirea acestora
importana tratamentului i controlului medical
importana creterii aportului de lichide n caz de febr, vrsturi
administreaz tratamentul cu antibiotice i antiinflamatorii conform prescripiei medicale; monteaz la
nevoie perfuzie endovenoas
instruiete pacienta:
-

s evite ortostatismul prelungit, frigul, umezeala


s combat constipaia deoarece favorizeaz congestia pelvin
s poarte lenjerie de bumbac, s nu introduc tampoane
intravaginale
-msoar temperatura, pulsul, tensiunea arterial, nregistreaz valorile
-

NGRIJIREA PACIENTEI CU PROLAPS GENITAL


Prolapsul genital reprezint coborrea organelor genitale, ca urmare a slbirii lijloacelor de susinere (planeul
pelviperineal) i de suspensie (ligamentele uterine).
Coborrea este mai mult sau mai puin accentuat realiznd diferite grade de >rolaps:
gradul I: uterul coboar n interiorul vaginului, colul nu se evideniaz la vulv; oboar peretele anterior al
vaginului, antrennd vezica (cistocel) i peretele posterior sau/i rectul (rectocel);
-grul II: uterul este cobort, colul apare la vulv ntre cistocel i rectocel;
gradul III: uterul iese n afara vulvei, ca o tumor acoperit de mucoasa vaginal violacee, congestionat.
Culegerea datelor
Cauza principal: ruptura de perineu n urma naterilor Manifestri de dependen (semne i simptome):
- senzaie de greutate i traciune dureroas n hipogastru, iradiat n plicile inghinale
- senzaie dureroas n lombe
n ambele situaii, durerea se accentueaz la efort, dar diminueaz n decubit dorsal.
- tulburri urinare: incontinena la efort apoi i-n ortostatism, mai trziu retenie; disurie, polakiurie
- tulburri intestinale: constipaie, incontinena gazelor sau a materiilor fecale n situaia n care este interesat
sfincterul anal
leucoree, cnd se asociaz leziuni ale colului (infecii cronice, edem, eroziuni).
Probleme
alterarea imaginii corporale din cauza coborrii uterului
- alterarea stimei de sine (scderea demnitii) din cauza incontinenei urinare, a tulburrii actului sexual; posibil
alterare a relaiilor familiale
alterarea confortului din cauza durerii, incontinenei, leucoreei
alterarea eliminrilor intestinale
posibila alterare a strii de sntate din cauza leziunilor asociate
deficit de cunotine n legtur cu operaia
Obiective
Pacienta trebuie:
- s-i menin o bun igien local
- s nu prezinte semne de infecie, leziuni asociate
- s elimine normal
- s creasc stima de sine, s accepte operaia
- s demonstreze cunoaterea autongrijirii dup operaie

142

Intervenii
Asistenta
- previne apariia prolapsului prin:
aprarea perineului la natere
ngrijirea corect a plgii perineale
mpiedicarea relaxrii planeului pelviperineal postpartum, mobiliznd luza precoce i sftuind-o s contracte i
s relaxeze voluntar musculatura pelviperineal
instruirea luzei s nu foreze planeul prin edere n poziie eznd, n primele zile de la natere.
- instruiete pacienta cu privire la meninerea igienei locale, prevenirea incontinenei:
splarea repetat, uscarea regiunii
folosirea tampoanelor absorbante
evitarea efortului fizic i a ortostatismului prelungit
evitarea alimentelor care produc gaze i constipaie
observarea cantitii i aspectului leucoreei, informarea medicului, asistentei.
- sftuiete pacienta s se prezinte la medic, s accepte intervenia chirurgical
- asigur pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie
- instruiete pacienta cu privire la ngrijirea postoperatorie:
s evite efortul fizic
s evite ortostatismul prelungit i poziia eznd
s evite relaiile sexuale timp de 6-8 sptmni.

NGRIJIREA PACIENTEI CU AFECIUNI TUMORALE


ALE APARATULUI GENITAL
Tumorile genitale reprezint formaiuni chistice sau solide, benigne sau maligne localizate la nivelul aparatului
genital feminin
Se dezvolt lent la nceput, fr simptome, apoi, pe msur ce cresc, apar tulbur' menstruale, leucoree, durere.
Cele mai frecvente sunt: fibromul uterin, chistul ovarian, cancerul ovarian, leziuni precanceroase, cancerui de
col.
Culegerea datelor
- apar de obicei dup 30 de ani, cu excepia chistului dermoic. care apare i n copilrie
- cancrele ovariene se ntlnesc i n perioada prepubertar s climacteriu (50% din tumorile ovariene)
- pentru cancerul de col, factorii de risc stabilii prin studi epidemiologice sunt: parteneri sexuali multipli, debutul
vie*, sexuale nainte de 17 ani, tabagismul, nivel socio-economic sczut, carene de vitamine
Manifestri de dependen (semne i simptome):
- sngerarea are caracteristici diferite, n funcie de tumor:
n fibrom: menoragie prelungit, cu cheaguri n formele submucoase, pot aprea i tulburri menstruale
(metroragii) care s determine anemie
n cancerul de col: sngerri reduse cantitativ, intermitente la contactul sexual sau dup splri vaginale
n chistul de ovar: apare mai rar menometroragia, mai frecvent - amenoreea, hipomenoreea,
dismenoreea.
- durerea
se manifest, de obicei, ca o jen, tensiune n abdomenul inferior
este nsoit de febr, greuri, vrsturi n torsiunea de chist
n cancer apare, n formele avansate, putnd fi continu sau intermitent.
- leucoreea
este prezent n cancer, apare naintea sngerrii i este, de obicei, neglijat
poate avea aspect caracteristic.
- alte manifestri n neoplasme:
tulburri urinare - disurie, polakiurie, nicturie n cancerul uterin i ovarian
tulburri digestive - constipaie, colici intestinale, tenesme rectale
scdere n greutate.

143

Probleme
-

deficit de cunotine
anxietate n legtur cu investigaiile i cu diagnosticul
teama n legtur cu intervenia
posibil alterare a relaiilor sexuale din cauza tratamentului, scderii libidoului dup operaie, dispareuniei
determinat de scderea estrogenilor
posibil alterare a imaginii de sine din cauza operaiilor mutilante (histerectomie, anexectomie).
-

Obiective
Este necesar ca pacienta:
- s cunoasc i s neleag importana controlului medical periodic
- s cunoasc tehnica investigaiilor, s accepte diagnosticul
- s participe la pregtirea preoperatorie, la ngrijirea postoperatorie
- s poat reveni la o via a cuplului normal; s accepte limitrile
s accepte noua imagine corporal; s-i poat ndeplini rolul obinuit.
Intervenii
- pentru depistarea precoce a afeciunilor tumorale, asistenta sftuiete femeia s se prezinte periodic la control
ginecologic i la primele semne de boal
- pentru scderea anxietii i a fricii legate de operaie:
ctig ncrederea pacientei

o ncurajeaz, i explic desfurarea unor investigaii, o nsoete n timpul efecturii acestora

nsoete pacienta la tratamentele efectuate (preoperator -radioterapie)

ajut pacienta s accepte operaia (ca singura variant n majoritatea afeciunilor tumorale)

faciliteaz prezena familiei, a persoanelor semnificative pentru pacient

ajut membrii familiei s neleag starea psihologic a pacientei i nevoia de ajutor

i rezerv mai mult timp pentru a sta cu pacienta, a-i observa comportamentul, reaciile
- asigur supravegherea postoperatorie pentru prevenirea complicaiilor (asemntoare cu cele din interveniile
chirurgicale pe abdomen)
- explic recomandrile medicale efectuate la externare cu privire la:
evitarea efortului fizic, ridicarea greutilor, condusului autoturismului i ederea prelungit n main
evitarea relaiilor sexuale 4-8 sptmni
igiena local i controlul medical
continuarea tratamentului n funcie de boal (chimioterapie, radioterapie, tratament hormonal).

PARTICULARITI PRIVIND PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIRILE


POSTOPERATORII N AFECIUNI ALE APARATULUI GENITAL FEMININ
PREGTIREA PREOPERATORIE Aspecte generale

Intervenia chirurgical reprezint un eveniment deosebit n viaa pacientului, general, i a femeii, n special,
care va fi resimit ca un oc sau ca o agresiui perceput contient sau incontient.
Pacienta va manifesta sentimente pozitive (dispariia durerii, ameliorarea sau ispariia simptomelor, perspectiva de
vindecare), sau sentimente generate de adaptare (anxietate, fric de suferin, de moarte, de a nu se mai trezi din
anestezie U de a se trezi n timpul interveniei, teama de mutilare, de schimbare a imaginii )rporale, de atentat la
pudoare). Fa de acest stres preoperator, persoana i construiete mecanisme de aprare scopul de a-i menine
integritatea psihic, exprimate n urmtoarele comportamente:
a) regresia
b) agresivitatea
c) negarea realitii

- bolnava se comport ca un copil dependent, care se las n voia celor ce o ngrijesc;


- bolnava este permanent nemulumit, nencreztoare, i se pare c nu este la fel de bine ngrijit,
consider c are nevoie de mai multe ngrijiri i atenie;
- ntlnit mai ales la bolnavele cu cancer, care refuz s cread c tocmai lor li s-a ntmplat". Nu sunt
capabile s recepioneze mesajul; nu neleg informaiile furnizate (sentimentul poate fi rspndit la
ntreaga familie);

144

d) izolarea n sine

- traduce o mare anxietate, o mare dificultate de a-i exprima sentimentele, uneori pare indiferent i
privirea parc ar
spune Facei ce vrei cu mine, nu m intereseaz, scpai-m de asta, v rog";

e)
comportament - pare c tie tot, c are foarte mult curaj, dar, n majoritatea cazurilor, ascunde o mare nelinite.
hiperton

Este foarte important ca asistenta s cunoasc toate aceste comportamente diferite, fel nct s nu judece greit
bolnava dup reaciile manifestate ntr-un anumit rval, dar i pentru a face o analiz pertinent a informaiilor, s
stabileasc
)lemele i obiectivele de ngrijire, s aleag corespunztor interveniile de nursing. Trebuie s existe totdeauna
timp suficient pentru a putea culege informaii complete, ;ienta simindu-se mai apropiat de asistent, care este tot
femeie i este capabil
neleg gndurile nerostite.
Asistenta trebuie s ajute pacienta s accepte operaia, mai ales cnd este vorba o operaie mutilant.
Reaciile i comportamentul soului, familiei, i prietenilor vor afecta percepia i iptarea psiho-social a pacientei,
ca i durata convalescenei. Trebuie respectat ina acesteia cu privire la diagnostic, s fie pstrat secretul
profesional, ntruct nu te femeile doresc s se tie c sunt ameninate de o boal necrutoare, c au sau vor
suferi o intervenie care modific schema corporal.
Probleme deosebite ridic femeile diagnosticate cu cancer, la care n afara interveniei exist i teama de
moarte, dar i la cele cu intervenii mutilante, urmate de modificarea schemei i imaginii corporale, preocupate de
modificarea comportamentului sexual (imposibilitatea raportului sexual, lipsa libidoului, reacia partenerului), de
pierderea feminitii i atractivitii, cu att mai mult, cu ct cancerul de col apare mai ales la femeia sexual activ.
n cazul cancerului, comportamentele prezentate pot fi manifestate i n alte moduri, n funcie de percepia
proprie fiecrei femei i uneori, de educaia religioas.
Intervenii chirurgicale pentru afeciuni ginecologice
Afeciunile ginecologice care pot fi tratate chirurgical sunt numeroase: tumori ale aparatului genital, infecii
ginecologice, tulburri de static uterin (prolaps uterin). malformaii congenitale.
Interveniile asupra aparatului genital se pot efectua pe cale abdominal (n marea majoritate a cazurilor), pe
cale vaginal sau perineal (pentru perineu i n alte leziur jos situate) i mixte (abdominal i vaginal).
Cele efectuate pe cale abdominal se mpart n dou categorii:
a) intervenii conservatoare
n care organele se pstreaz i continu s-a ndeplineasc funcia:
rezecia parial de ovare
restabilirea permeabilitii trompei, implantar sau reimplantare de tromp.
b) intervenii mutilante
- n care organele se elimin, funcia este eliminat sau grav afectat. Pentru organele pereche (ovare, trompe)
ndeprtarea unilateral las posibilitatea reproducerii, dac restul aparatului genital este sntos.
Dintre interveniile mutilante amintim:
extirparea ovarelor (ovarectomia unilateral sau bilateral)
extirparea trompelor (saipingectomie unilateral sau bilateral)
extirparea anexelor (trompe i ovare - anexec-tomie unilateral i bilateral)

ndeprtarea uterului (histerectomie), care poate fi subtotal (se pstreaz colul la tinere, dac este
sntos); total, cnd se suprim numai uterul; sau lrgit (Wertheim cu sacrificarea total a uterului i anexelor,
indicat m cancerul de corp i col uterin, uneori ca msu preventiv n cancerul de sn, fibromul uterin femeile
peste 40 de ani).
Interveniile pe cale joas vaginal sau perineal sunt diverse i pot fi mprite n patru grupe:
a) operaii
restauratoare
(de
refacere)
pentru
prolaps
genital
i
ruptur
de
perineu:
colporafie anterioar (refacerea peretelui anterior pentru cistocel);

145

colpoperineorafie (pentru refacerea peretelui posterior n rectocel i a planeului pelvin);


ambele tehnici atunci cnd exist cistorectocel.

b) intervenii mutilante:
histerectomie;

colpectomie (suprimarea vaginului, cu imposibilitatea raporturilor sexuale).

chiuretajul uterin

intervenii pe vagin i vulv.

Asistenta medical trebuie s cunoasc tipurile de intervenii i calea de abordare, eoarece pregtirea pentru
operaie i ngrijirile postoperatorii prezint particulariti de la caz la caz.

PREGTIREA PREOPERATORIE PENTRU INTERVENIILE PE CALE ABDOMINAL


a) Bilanul preoperator
-cuprinde examinri curente, aceleai ca n interveniile abdominale: hemoleucogram, hematocrit, grup sanguin,
Rh, uree sanguin i glicemie, VSH, TS, TC, timp Howell, timp Quick, examen de urin, examen radiologie
toracic, electrocardiogram i un examen al secreiilor genitale
- n funcie de vrst i de tarele biologice existente, medicul poate s solicite i alte explorri: fibrinogen n
snge, colesterol n snge
- n cazul cancerului genital, cnd se pune problema unei intervenii lrgite, inevestigarea se face amnunit, pentru a aprecia
corespunztor starea biologic a bolnavei i pentru a obine informaii ct de extins este boala
- ca i n alte intervenii pe abdomen, alimentaia din ziua preoperaiei este uor digerabil, seara nu mai
mnnc, eventual primete o can cu ceai, pine prjit i brnz de vaci. Se face o clism seara i dimineaa.
b) ngrijirile specifice urmresc:
-tratarea unei eventuale infecii cu antibiotice prescrise de medic dup antibiogram, ncepnd cu mai multe zile
nainte de intervenie i continund dup aceea
-corectarea anemiei, deoarece n multe afeciuni ginecologice sngerarea este important i repetat, ceea ce
predispune la complicaii postoperatorii - oc, tromboze. La nevoie se face transfuzie
- n cancerul de col uterin este indicat ca nainte de operaie bolnava s fac tratament cu cobalt pentru
securitatea oncologic, n scopul prevenirii diseminrii bolii intra- i postope-rator.
c) Pregtirea local
- se face n funcie de obiceiul seciei, de regul ncepnd nainte cu o zi de operaie
- cu o sear nainte, se ndeprteaz pilozitatea pubian, se face baie general, se mbrac bolnava cu rufrie
curat
- regiunea pe care se face incizia se dezinfecteaz cu alcool i se acoper cu comprese sterile
- dac acest lucru nu a fost fcut, pregtirea se poate realiza i n ziua interveniei, prin splarea i uscarea
regiunii urmat de dezinfecia cu alcool sau tinctur de iod
- cu ocazia pregtirii regiunii se observ dac n vecintatea zonei nu exist puncte de foliculit, eczeme,
intertrigo, deoarece sunt surse de infecie postoperatorie
- n dimineaa interveniei, se msoar temperatura i TA, se ndeprteaz lacul de pe unghii, este
atenionat s nu-i dea cu ruj, explicndu-i c astfel pot fi mai bine urmrite funciile circulatorii i respiratorii a
cror tulburare intraoperatorie se evideniaz prin | cianoza buzelor i unghiilor
- nainte de intrarea n sal, i golete vezica, se poate monta o sond permanent
- se face spltur vaginal.
PREGTIREA PREOPERATORIE PENTRU INTERVENIILE PE CALE JOAS
(VAGINAL SAU PERINEAL)
a) Bilanul preoperator l ngrijirile specifice
-sunt aceleai cu cele din interveniile pe cale abdominal
- atenie deosebit se acord tratrii secreiilor vaginale, din care se recolteaz i se face antibiograma. De
asemenea, se trateaz leziunile cervicale i vaginale, pn la completa vindecare
- se face splarea repetat a cavitii vaginale cu soluii antiseptice (KMn04, cloramina, ap oxigenat,
Romazulan).

146

b) Toaleta local
- ndeprtarea pilozitii, splarea regiunii trebuie realizat minuios.
NGRIJIREA POSTOPERATORIE
ngrijirile postoperatorii sunt aceleai ca n cazul chirurgiei generale, mai puin omplexe pentru calea vaginal.
Obiectivele specifice urmresc, n general, ca pacienta:
-

s aib o respiraie normal, s i se asigure o ventilaie adecvat pentru prevenirea complicaiilor pulmonare

s-i pstreze funcia cardio-circulatorie la un nivel corespunztor, s aib o bun circulaie periferic

s-i menin, n limite optime, balana hidro-electrolitic

s elimine normal

s fie capabil s accepte noua sa imagine corporal.

Cele mai multe femei sub 40 de ani i pot relua activitatea normal ntr-o lun, alteori n dou luni i se vor
simi aproape ca nainte de operaie.
Cele mai vrstnice, cu o condiie fizic mai precar, au nevoie de mai mult timp :sntru a-i rectiga forele i
vitalitatea.
Asistenta trebuie s urmreasc:
a) Faciesul bolnavei
trebuie urmrit atent, modificarea acestuia putnd s ne informeze asupra unor complicaii imediate; paloarea
exagerat este semnul unei hemoragii interne sau a prbuirii circulaiei; cianoza este semnul asfixiei; buzele
uscate pot evidenia deshidratarea
b) Temperatura
- uor sczut imediat dup intervenie, poate s creasc pn la 38C n prima zi, pentru ca apoi s scad n
limite normale
meninerea temperaturii peste 37C sau apariia febrei n zilele urmtoare este semn de infecie
c) Respiraia
- ampl i rar imediat dup operaie, datorit anesteziei, devine uor accelerat din cauza durerii postoperatorii
i a anxietii
revine la normal dup 24-36 de ore
- meninerea unui ritm alert vdete o complicaie pulmonar, iar respiraia zgomotoas arat o obstrucie
mobilizarea precoce are un rol deosebit n prevenirea complicaiilor postoperatorii, de asemenea, tuea
asistat, tapotajul toracic, exerciiile respiratorii
d) Pulsul
trebuie urmrit, deoarece creterea frecvenei i scderea volumului sunt semnele prbuirii circulaiei
sau hemoragiei n primele ore
n urmtoarele zile trebuie corelat cu valoarea temperaturii, dat fiind faptul c n interveniile pe micul
bazin complicaiile tromboembolice sunt mai frecvente
se verific aspectul membrelor inferioare
e) Tensiunea arterial
-

este n direct corelaie cu pulsul


se observ culoarea unghiilor, buzelor, tegumentelor

147

f) Diureza
nu sufer modificri importante
prima miciune apare, de regul, dup ase ore de la intervenie
- se poate instala retenia de urin de la nceput, din cauza de- I zechilibrului vagosimpatic, sau poate s fie
secundar dup ndeprtarea sondei
se evideniaz prin lipsa eliminrii i apariia globului vezical
se anun medicul, se face sondaj vezical
la bolnava cu sond:

se verific permeabilitatea i se evit cudarea

dup ndeprtare, se verific golirea vezicii din patru n patru ore, n condiiile unui aport normal de lichide
infecia urinar favorizat de sondaj poate fi prevenit prin respectarea condiiilor de asepsie i antisepsie
i aplicnd un unguent antibiotic n jurul meatului urinar
g) Starea abdominal
- bolnava prezint o uoar tensiune a peretelui abdominal, chiar o hiperestezie superficial, moderat i dureri n
primelel dou-trei zile dup operaie
combaterea balonrii se face prin mobilizare precoce, prin stimularea peristaltismului
- se aplic, la nevoie, tubul de gaze care nu se va menine mai mult de dou ore, iar dac situaia nu se rezolv,
se las un interval liber de una - dou ore, timp n care circulaia la nivelul mucoasei se reface, dup care poate fi
din nou introdus
la indicaia medicului, se administreaz Miostin
h) Restabi lirea tranzitului intestinal
- este o problem pe care asistenta medical trebuie s o aib
permanent n atenie
dup ce trece perioada de parez intestinal postoperatorie, bolnava ncepe s emit gaze, semn c
peristaltismul s-a restabilit
n mod normal, dup 48-72 de ore de la intervenie apare primul semn
dup reluarea tranzitului pentru gaze, alimentaia poate fi mai abundent i mai variat
-fac excepie bolnavele operate pe perineu i vagin, care trebuie s primeasc mai multe lichide i semilichide, s
ntrzie puin eliminarea scaunului pentru a nu fora suturile
i) Combaterea durerii
- este important n primele zile, deoarece durerea face s creasc anxietatea, favorizeaz insomnia, mpiedic
bolnava s se odihneasc (determin disconfort)
j) Supravegherea pansamentului

ncepe dup ieirea din sal


se urmrete imediat dup intervenie s nu sngereze, iar n urmtoarele zile s se menin uscat
n cazul tubului de dren, se urmrete permeabilitatea, se noteaz cantitatea

k) Reluarea alimentaiei
se va face cu pruden, fr s se aplice o diet sever
- administrarea de lichide per os ncepe imediat ce au ncetat vrsturile (dac au existat) i va consta n prima
zi din ceai, ap, limonada, zeam de compot, aproximativ 300 ml
- a doua zi poate s primeasc sup strecurat alturi de lichide dulci (aproximativ 1.000 ml/24 h)

148

dup apariia scaunului, se adaug brnza de vaci, iaurt, smntn, carne fiart
n continuare - alimentaie complet, variat, vitaminizat

i) Mobilizarea
-

trebuie s se realizeze ct mai precoce,- ntruct diminueaz frecvena complicaiilor venoase, evit escarele

de decubit i favorizeaz creterea amplitudinii respiratorii


-

bolnava va fi ridicat din pat a doua zi, cu atenie, dac are tub de dren i sond urinar

mobilizarea se face progresiv, pn cnd bolnava capt ncredere n forele proprii

vrsta naintat sau intervenia dificil nu constituie nici o contraindicaie.

PREVENIREA COMPLICAIILOR POSTOPERATORII


a)

Complicaiile pulmonare

- se previn prin exerciii respiratorii, imediat ce este posibil, tuse asistat i tapotaj, la nevoie, aezarea bolnavei
ntr-o poziie adecvat
b)
-

Complicaiile trombo-embollce

sunt depistate la timp l sunt prevenite printr-o supraveghere atent a membrelor inferioare, masaj uor n

sensul circulaiei de ntoarcere


la nevoie, conform indicaiilor medicale, tratament cu anticoagulante
c) Infecia
-

se previne la nivelul plgii prin pansament aseptic

n cazul interveniilor pe cale vaginal se spal perineul cu soluie steril de cteva ori pe zi i dup fiecare

eliminare
-

zona se menine uscat, se controleaz tampoanele perineale pentru a putea urmri evoulia; asistenta s

poat descrie culoarea, cantitatea i mirosul secreiei drenate


- tratament cu antibiotice, la indicaia medicului, mai ales atunci cnd a avut o infecie naintea interveniei,
completeaz msurile de profilaxie
d) Externarea bolnavei
-

trebuie s reprezinte un bilan al ngrijirilor acordate, s dea prilejul asistentei s reflecteze asupra obiectivelor

pe care i le-a | propus i rezultatelor pe care le-a obinut


- particulariti de ngrijire n perioada internrii ct i de adaptare dup externare prezint bolnavele cu
intervenii mutilante, n principal, histerectomia i mamectomia.
Prin funcia pe care o ndeplinesc, glandele mamare sunt strns legate de aparatul enital, motiv pentru care
intervenia fcut n cazul cancerului de sn a fost inclus n cest capitol.
EXERCIIU:
Stabilii planul de ngrijire pentru urmtorul caz:
Doamna M. M., n vrst de 38 de ani, de profesie osptar, s-a internat cu agnosticul RUPTUR VECHE DE
PERINEU, n vederea Interveniei chirurgicale. La ternare acuza dureri abdominale despre care afirm c au
aprut n urm cu un an,

149

Intensitate redus, pentru ca apoi s se accentueze i s se asocieze cu miciuni ecvente, uoar incontinen la
efort. Are dou nateri, ultima cu 10 ani n urm, cnd ir m c a fost tiat i cusut. Nu a avut probleme pn la
apariia durerilor. Nu sufer
alte boli. Are condiii bune de locuit, lucreaz ntr-un restaurant, st mult vreme n
ostatism.
Medicul a informat-o c va fi operat peste trei zile".

GHID PENTRU PLAN DE NGRIJIRE A BOLNAVEI CU HISTERECTOMIE

OBIECTIV GLOBAL: Pacienta s revin la nivelul su optim de sntate i s-i asum rolurile obinuite n
familie, n comunitate, dup o convalescen scurt; s accepte i s fac fa noii imagini corporale alterate.
DIAGNOSTIC DE
NURSING
(PROBLEMA)
1. Deficit de
cunotine
privind
perioada
preoperatorie.

OBIECTIVE

INTERVENII (ACIUNI DE NURSING)

MOTIVAIA ACIUNILOR

Pacienta s fie
informat despre
procedurile
preoperatorii.

Observarea reaciei pacientei


privind intervenia chirurgical i pregtirile
preoperatorii.
Clarificarea oricror nenelegeri
legate de consecinele operaiei, de
ntreruperea vieii sexuale.
Bolnava va fi informat c dup
intervenie va intra n menopauz
artificial.
- Acordm timp bolnavei pentru a pune
ntrebri legate de viaa n cuplu, s-i
exprime temerile.
- Susinerea moral a pacientei i a
partenerului ei, a membrilor familiei.

Teama i preocuparea pacientei


privind ntrebrile fr rspuns vor
afecta recuperarea psihic a
bolnavei, vor influena evoluia
postoperatorie.

- Se msoar funciile vitale din patru n


patru ore.
- Se verific tampoanele (toroanele)
vaginale din patru n patru ore.
- Se recolteaz snge pentru
hemoglobina, hematocrit pentru a depista
anemia.
- Se observ faciesul, tegumentele,
unghiile.
- Se observ membrele inferioare la
nivelul
moletului (apariia de zone roii,
temperatur local ridicat, induraia de-a
lungul venei, dureri severe).
- Se observ eventuala discordan
ntre
temperatur i puls.
- Se mobilizeaz ct mai curnd posibil.
- Se fac masaje ale membrelor
inferioare n

Pierderile de snge diminueaz


volumul circulator n interveniile
lrgite, sngerarea este
apreciabil prin lezarea plexurilor
venoase pelviene.

2. Posibila alterare Pacienta s-i


a ritmului cardiac poat controla
din
cauza pierderile de
sngerrii.
snge
determinate de
operaie.

3. Posibila
alterare a
irigrii esuturilor periferice din cauza
repausului la
pat, tromboflebite.

Pacienta s nu
prezinte semne
de tromboflebite.

150

Manipularea i traumatizarea
vaselor sanguine pelvine n
timpul
operaiei predispune pacienta la
tromboflebite.
Durerile postoperatorii inhib
activitile normale i mresc riscul
tromboflebitei.v

4. Durere
legat de
incizia
operatorie
(abdominal,
vaginal).
Stare de
disconfort.

5. Posibila
infecie n
legtur cu
intervenia
chirurgical.

6. Deficit de
cunotine n
legtur cu
autongrijirea
dup
externare.

sensul circulaiei de ntoarcere.


- Exerciii pasive i active ale
membrelor inferioare.
Pacienta s
- Informaii despre modul
nvee s-i
de producere a durerii,
controleze
despre medicamentele
durerea.
antialgice, despre ritm de
Pacienta s
administrare, efect.
exprime
- Observarea durerii
creterea
preoperatorii la una - dou
confortului.
ore dup administrarea
medicamentelor.
- Administrarea de
analgezice nainte de
mobilizare.
- nvarea pacientei s-i
comprime cu palma plaga
operatorie atunci cnd
tuete i cnd i schimb
poziia n pat.
- Aezarea ntr-o poziie
care s relaxeze
musculatura i s
diminueze durerea.
Pacienta s se
- Supravegherea plgii
vindece cu
operatorii, pansamente
minimum de
aseptice.
disconfort i
- Controlul tampoanelor
fr infecie.
perineale pentru a observa
culoarea, cantitatea,
mirosul secreiei eliminate igiena local.
- Supravegherea plgii
operatorii, pansamente
aseptice.

Pacienta s fie
capabil s
respecte
restriciile
privind efortul
fizic, activitatea
sexual, diet.

- S educe pacienta i
familia.
- Contactul sexual va fi
permis dup patru - opt
sptmni.
- Efortul fizic s fie limitat,
nu urc scri una-dou
sptmni, apoi se
acomodeaz treptat pn
ajunge la normal.
- Se limiteaz munca grea
n gospodrie - nu ridic
obiecte grele patru
sptmni (sunt
considerate grele obiectele
care nu pot fi ridicate cu o
singur mn).
- Se administreaz 2.000
ml lichide pe zi.
- Consum un regim

151

Accentuarea
durerii face
pacienta s nu fie
capabil s se
ridice din pat,
reduce volumul
respirator,
favorizeaz
complicaiile de
imobilizare.
Calmarea durerii
este important
pentru a ajuta
pacienta s
coboare ct mai
repede din pat,
evitnd
complicaiile.

Infectarea plgii
crete perioada de
spitalizare,
disconfortul
pacientei, scade
ncrederea n
vindecare i n
echipa de ngrijire.

Pentru
recuperarea
complet i
prevenirea
complicaiilor,
femeia care a
suferit o
histerectomie
trebuie s tie la
ce schimbri s se
atepte, de ce
ngrijiri va avea
nevoie cnd merge acas.

alimentar bogat n proteine.


- Se anun medicul dac
are febr, dac refacerea
este lent.
- Se administreaz
analgezice pentru calmarea
i controlul durerii (dac
este cazul).
7
Perturbarea
imaginii
corporale/imagi nii de
sine dup
intervenie din cauza
pierderii
uterului,
evideniat
prin
percepia
propriei
persoane ca fiind
lipsit de feminitate.

Pacienta s
dovedeasc
adaptarea la
imaginea
corporal
modificat prin
absena
plnsului i a
dificultilor
psihice.

Discuii de ncurajare, ca i cum nimic nu


s-ar fi ntmplat.
Familia, prietenii s neleag nevoia
femeii de a-i simi alturi, de a fi sigur de
iubirea lor.
Sprijinirea femeii s-i menin
puterea de atracie.
Discuii cu soul pentru a identifica
percepia acestuia despre intervenie i
afectarea soiei n urma operaiei.
mprtirea sentimentelor de team,
de nesiguran persoanelor semnificative din
anturaj.

Histerectomia este o operaie


mutilant nsoit de tulburri
emoionale mai ales la tinere;
preocuparea pentru sterilitate,
pierderea atraciei sexuale -indiferent
de vrsta pacientei -teama de cancer,
n final de moarte.

DE NGRIJIRE A BOLNAVEI CU MASTECTOMIE


OBIECTIV GLOBAL (pe termen lung):

GHID PENTRU NTOCMIREA PLANULUI

Pacienta s revin la nivelul su optim de sntate, s-i reia rolul obinuit n familie ri societate, ncercnd
s se obinuiasc cu imaginea corporal nou i cu pierderea panului, s manifeste optimism i ncredere.

INTERVENII (ACIUNI DE
NURSING)
1 . Anxietate
n Pacienta s fie
- ncurajarea pacientei i familiei
legtur cu teama informat asupra s discute despre teama i
de desfigurare, de operaiei, a
anxietatea ei cu privire la operaie
eventualelor
cancer i moarte.
i diagnostic.
efecte post- Susinerea moral a pacientei i
operatorii; S-i
exprime temerile; familiei, prezentarea unor cazuri
operate cu evoluie bun.
S discute
deschis.
PROBLEMA

PROBLEMA

OBIECTIVE

OBIECTIVE

2. Posibila alterare Pacienta s-i


menin funciile
a ritmului i
cardiofrecvenei
respiratorie i
respiratorii i

INTERVENII (ACIUNI DE
NURSING)
- Familia va fi solicitat s fie
permanent alturi de bolnav.
- Pacienta va fi ajutat s-i
alunge ideile iraionale produse de
anxietate.
- Informarea cu privire la durata
internrii, durerea postoperatorie.
- Pacienta va fi informat asupra
operaiei, localizrii inciziei.
- Informarea cu privire la
procurarea unei eventuale proteze
pentru mascarea infirmitii
aprute.
- Se msoar funciile vitale la
fiecare patru ore.
- Se controleaz plaga s nu
sngereze.

152

MOTIVAIA ACIUNILOR
- Teama de desfigurare adncete
starea de anxietate.
- Pacienta lsat s nfrunte singur
suferina se va izola; depresia se va
accentua i

MOTIVAIA ACIUNILOR
perioada de convalescen va fi probabil
mult prelungit.

- Sngerarea intraoperatorie este


important i, de aceea, funcia
circulatorie poate fi modificat.

circulatorii, posibil
dezechilibru hidroelectrolitic.

renal, s-i
menin echilibrul
hidroelectrolitic la
nivel optim.

3.
Alterarea
confortului
din
cauza durerii i
traumei
postoperatorii (durere
din cauza operaiei)

Pacienta s-i
controleze
durerea.
S se reduc
treptat
disconfortul.

4. Alterarea
posibil a strii
psihice din cauza
pierderii snului (i
a imposibilitii de a
avea copil, a modificrii comportamentului
sexual).

Pacienta s-i
exprime
sentimentele de
utilitate i
ncredere. S fie
capabil s
discute deschis
despre operaia
suferit.

- Se observ faciesul,
tegumentele.
- Se vor administra lichidele
recomandate de medic prin
perfuzie i apoi pe cale oral,
imediat ce starea permite, ce
peristaltismul s-a reluat.
- Se msoar aportul i pierderea
de lichide, se urmrete drenul, se
msoar cantitatea de lichid drenat
i se observ culoarea.
- Aezarea bolnavei n poziie de
decubit dorsal sau cu toracele uor
ridicat, iar cotul se sprijin pe
perne mai sus dect umrul i
mna mai sus dect cotul,
relaxat.
- Efectuarea micrilor cu braul
operat, ct mai curnd posibil.
- Se vor controla: contractura
muchilor bolnavei, prezena
tonusului, a sensibilitii.
- Ridicarea din pat a doua zi dup
intervenie.
- Observarea plgii, pentru a
sesiza apariia sngerrii, infeciei,
hematomului.
- Administrarea medicamentelor
antialgice, mai ales nainte de
mobilizare i de apariia durerii (nu
se fac injecii n braul afectat).
- Efectuarea exerciiilor respiratorii
i eliminarea secreiilor bronice.

Discuii repetate cu bolnava


despre adaptarea n familie,
rezervarea unui timp mai lung
pentru a sta cu bolnava.
- ncurajarea
comportamentului pozitiv al
bolnavei.
- Antrenarea familiei n susinerea
bolnavei.
- Pacienta va fi ajutat s-i
priveasc operaia i s se
adapteze la noua sa imagine
corporal.
-

ngrijiri acordate n obstetric

153

- Bolnava trebuie s fie relaxat, s


stea ntr-o poziie care s-i permit
respiraia, funcie influenat de durere i
sutur chirurgical.
- Calmarea durerii d curaj bolnavei n
toate micrile pe care le face, iar
prezena durerii crete anxietatea.
- Apariia complicaiilor accentueaz
efectul traumei operatorii.
- Poziia braului previne edemul.
-

- Bolnava rmas singur se gndete


mult la boal i diagnostic.
- Femeia este foarte preocupat de
imaginea sa corporal i de reacia
partenerului de via n momentele
intime.

NOIUNI ELEMENTARE DESPRE SARCIN I NATERE

Fecundaia este procesul de contopire a celulei sexuale masculine cu cea feminina n urma cruia rezult oul
sau zigotul. Are loc n treimea extern a trompei de unde migreaz, n mod normal, ctre cavitatea uterin.
Migraia reprezint deplasarea zigotului ctre cavitatea uterin datorit curentului produs de cilii vibratili ai
mucoasei tubare i a contraciilor peristaltice ale trompei. Ajunge n uter dup 8-12 zile unde rmne un timp liber,
apoi se fixeaz.
Nidaia sau ovoimplantaia const n fixarea oului n cavitate, de obicei n zona fundului uterin i are loc n mai
multe faze: faza pregtitoare, implantaia, placentaia.
Sarcina - dezvoltarea produsului de concepie i starea fiziologic n care se gsete femeia din momentul
fecundrii i pn n momentul expulziei. Perioada de sarcin are o durat de 270-280 zile.
Naterea reprezint totalitatea fenomenelor active i pasive care duc la expulzia pe ci naturale a produsului
de concepie ajuns la limita viabilitii. Atunci cnd natereas are loc pe ci naturale, fr nici o intervenie, este
vorba de natere eutocic, iar cnd] apar complicaii naterea este patologic sau distocic.
Naterea produs la sfritul celor 270-280 zile (39 - 40 sptmni) este la term iar ntre 28-37 sptmni
este prematur.
Depirea termenului de 42 sptmni este considerat sarcin prelungit sa suprapurtat.
Travaliul reprezint totalitatea fenomenelor care contribuie la eliminarea produsul" de concepie.
Falsul travaliu este caracterizat de apariia unor contracii uterine dureroase,, neregulate, de scurt durat,
fr modificri la nivelul colului.
Adevratul travaliu este caracterizat prin contracii involuntare, dureroase; intermitente, ritmice, cu frecven,
durat i intensitate progresiv crescnd.
BAZINUL OSOS
Este o centur format prin articularea celor patru oase pelvine: sacrul i cocci aezate posterior i median,
cele dou oase iliace aezate anterior i late Articularea se face prin trei simfize: anterior prin simfiza pubian i
posterolateral p simfizeie sacro-iliace.
Datorit inbibiiei gravidice aceste articulaii permit oarecare mobilitate, avnd importan deosebit n
progresiunea produsului de concepie, prin modificarea diametrelor.
Bazinul osos are forma unui trunchi de con cu baza mare n sus i este mprit n dou de linia arcuat sau
nenumit: superior, bazinul mare i inferior, bazinul mic. Bazinul mare are form de plnie i are importan pentru
obstetric, deoarece prin surarea unor diametre externe (pelvimetria extern) obinem informaii n legtur cu
forma i dimensiunile normale sau patologice ale bazinului obstetrical. Aceste diametre unt:
a) antero-posterior
Baudeloque
(de
la
vrful
apofizei
spinoase
L5
la
marginea
superioar a simfizei pubiene) 1=20 cm i permite aprecierea diametrelor strmtorii supeioare
b) bispinos (ntre cele dou spine iliace antero-superioare) =24 cm
c) btefest (ntre punctele cele mai nalte ale crestelor iliace) =28 cm
d) bitrohanterian
(ntre
feele
externe
a
celor
dou
mari
trohantere)
=
32
cm
i
preciaz diametrul transversal al escavaiei pelviene.
Bazinul mic numit i bazin obstetrical este un canal osos cuprins ntre strmtoarea uperioar care-l separ de
bazinul mare i strmtoarea inferioar.
Strmtoarea superioar are trei diametre antero-posterioare cel mai important fiind romonto-retropubian numit
i conjugata vera sau diametrul util (DU) = 10,5 cm; dou iametre transverse important fiind cel mediu (13 cm);
diametrul oblic stng (12-12,5 cm) i diametrul oblic drept (12 cm). Strmtoarea inferioar nchide jos micul bazin.
Escavaia pelvin reprezint canalul prin care coboar prezentaia i i face taia.
Unele boli pot produce modificri grave sau moderate ale bazinului. ntlnim bazin odificat prin chioptare, prin
deformri ale curburilor coioanei vertebrale (cifotic, oliotic, lordotic) sau deplasri ale acesteia, bazinul rahitic,
osteomalacic sau ondroplazic, prin luxaie congenital de old.
BAZINUL MOALE
Este format dintr-o serie de muchi i apronevroze care nchid la partea inferioar naiul pelvin reprezentnd
planeul pelviperineal cu rol de susinere a uterului n ziia sa normal.

154

MODIFICRILE MORFO-FUNCIONALE ALE ORGANISMULUI


N TIMPUL SARCINII

A.

MODIFICRI GENERALE

Eveniment fiziologic deosebit n viaa femeii, sarcina reprezint o mplinire a menirii steia, aceea de a procrea. Se
nsoete, ns, de o serie de modificri determinate necesitatea adaptrii la noua situaie, impus de dezvoltarea
ftului. Pentru ca sarcina s se dezvolte normal, s se nasc un copil sntos este esar o bun colaborare ntre
gravid i asistenta medical, comunicarea
fcndu-se n ambele sensuri: prima s furnizeze permanent informaii despre starea sa i s-i formeze anumite
comportamente, a doua s tie s selecteze informaiile, s desprind problemele, pe care s le rezolve mpreun
cu femeia i, la nevoie, cu medicul.
Explicaiile i sfaturile nu vor putea fi recepionate de viitoarea mam dect dac asistenta va ti s se fac
neleas, va dovedi o bun pregtire, va gsi rspuns la toate ntrebrile, va ti s deosebeasc aspectul normal
de cel patologic.
Sistemul nervos
sarcina creeaz n organism o nou stare de echilibru, care are la baz stimulii plecai de la uter la ou;
- se consider c n primul trimestru ar exista o diminuare a activitii cortexului i o cretere a excitabilitii
subcortexului;
- crete tonusul vagal, ceea ce explic apariia greurilor, vrsturilor, salivaiei; tot de origine vegetativ este
pervertirea gustului i mirosului;
pot aprea o serie de tulburri psihice, fatigabilitate, n funcie de tipul de sistem nervos al gravidei;
anxietatea, tulburarea somnului reprezint manifestri destul de frecvente.
Sistemul endocrin
- acioneaz n strns interdependen cu sistemul nervos;
- hipertrofia unor glande (adenohipofiza, corticosuprarenala i tiroida) determin creterea cantitii de hormoni;
- crete secreia de glucocorticoizi i mineralocorticoizi; -tiroida este hiperactiv, crete metabolismul bazai;
- paratiroidele trebuie s fac fa metabolismului crescut;
- prolactina atinge un nivel maxim chiar nainte de natere i inhib gonadotropii;
- corpul galben de sarcin nlocuiete corpul galben menstrual, este sursa principal a secreiei de foliculin i
progesteron n primele trei luni de sarcin, apoi funcia este preluat de placent, care secret, pe lng cei doi
hormoni i somatotropin.
Metabolismul
-

- crete n sarcin datorit hiperfunciei tiroidiene, intensificrii activitii cordului i aparatului respirator;
temperatura corpului crete uor pn n luna a treia de sarcin:
crete lipemia (1.000-1.200 mg), care, asociat cu hipercoagu-labilitatea, explic riscurile flebitelor n
sarcin;
gravida are nevoie de mai multe proteine (1,5 g/kg corp), scderea avnd influene negative asupra
ftului;
se produce imbibiie gravidic prin retenie de ap datorit estrogenilor i hormonilor corticosuprarenalieni;
crete volumul plasmatic pn la apte luni, apoi scade pogresiv;
se modific metabolismul fosfo-calcic; la termen o gravid cedeaz n medie 30 mg calciu pe zi ftului, n
special n sptmnile 30-40;
cantitatea de calciu scade uor, putnd aprea carii dentare, fracturi.
Tegumentele
-

pielea este lucioas, catifelat;


glandele sebacee i sudoripare sunt mai active, gravida transpir abundent;
la 50-75% din gravide apare hiperpigmentaia pe fa (masca sau cloasma gravidic), mai ales pe frunte,
buza superioar, nas i pomeii obrajilor;
vergeturile abdominale, de culoare roz la primipare i sidefii la multipare, apar mai ales n luna a asea, a
aptea i sunt urmare, pe de o parte a creterii n volum a uterului i pe de alt parte a creterii activitii
adrenocorticoizilor - pigmentarea liniei albe abdominale, areola mamar i mameloanelor.
Sistemul osteoarticular

155

sufer modificri prin decalcifiere;

- relaxarea articulaiei bazinului i chiar a articulaiilor intervertebrale (mai ales lombare),

laxitatea ligamentar antreneaz dureri la nivelul coloanei vertebrale;


datorit imbibiiei gravidice i prin intervenia hormonilor steroizi placentari, a relaxinei, se produce
relaxarea simfizei pubiene; gravida poate acuza durere;
modificarea mersului i posturii este determinat de creterea n greutate, de schimbarea centrului de
greutate, urmat de accentuarea curburii lombosacrate.
Aparatul respirator
n ultimele luni de sarcin uterul gravid limiteaz micarea diafragmului, mpingndu-l n sus cu
aproximativ 4 cm; apare o hiperventilaie constant, ca urmare a nevoilor crescute de oxigen;
-scade concentraia de C02 din sngele matern i se uureaz
-

trecerea acestuia de la ft prin placent;


-n sarcina gemelar, n hidramnios numrul respiraiilor crete mai mult.
Aparatul cardio- vascular
_ sufer cele mai importante modificri anatomice, funcionale i hemodinamice;
_ inima face eforturi mari datorit creterii volumului circulant i
creterii necesitilor organismului legate de evoluia sarcinii; la sfritul sarcinii cantitatea de snge crete cu
1.230 ml; inima fcnd un efort considerabil pentru a mpinge sngele i n circulaia feto-placentar;
-crete debitul cardiac, ntre sptmnile 10-30 putnd depi cu 50% valoarea normal;
-crete ritmul cardiac cu 10-15 bti pe minut, atingnd maximum ctre sptmna a 30-a;
-tensiunea arterial nu se modific la gravidele sntoase; poate aprea o uoar scdere n prima jumtate,
probabil datorit vasodilataiei produs de activitatea hormonal; este considerat patologic creterea peste
140/90 mmHg;
crete presiunea venoas n membrele inferioare din cauza compresiunii exercitate de uterul gravid,
mpiedic circulaia de ntoarcere i favorizeaz apariia varicelor la membrele inferioare i la organele genitale
externe;
crete coagulabilitatea, ceea ce predispune la tromboz; -crete VSH-ul.
Aparatul digestiv
-

prezint modificri care se instaleaz precoce i care intereseaz toate segmentele;

ptialismul i sialoreea pot fi jenante;


greurile i vrsturile apar mai ales dimineaa; sunt implicate elemente somatice, neurohormonale i
psihosomatice;
creterea sau pervertirea gustului; -dureri epigastrice i arsuri retrosternale;
la nivelul cavitii bucale:
hipertrofia gingiilor, gingivita de sarcin, datorit creteri: cantitii de estrogeni (edeme i sngerare) i
progesteron. lrgirea spaiului periodontal - tulburri care dispar dup natere:
carii dentare, mai ales la multipare, n a doua jumtate a sarcinii:
-la nivelul stomacului:

diminuarea secreiei gastrice n primul i al doilea trimestru;

diminuarea motilitii i tonusului gastric datorit aciunii hormonilor asupra fibrelor musculare; la multipare
i obeze e posibil s apar hernia Natal;
la nivelul intestinului:

scade peristaltismul, ceea ce explic tendina la constipaie., alturi de compresiunea exercitat de uterul
gravid asupra rectului;

apar frecvent hemoroizi;


-la nivelul ficatului i vezicii biliare:
ficatul este mult solicitat, cresc transaminazele; transform na numai substanele necesare organismului matern,
ci i pe c e e necesare ftului, precum i substanele toxice venite de la ft.

156

Aparatul excretor
rinichii sunt supui unei munci suplimentare, deoarece trebuie s elimine att substanele provenite de la mam,
ct i cele de la ft;
sunt puin mrii ca volum, au circulaia mai activ;
crete diureza la 1.500-1.800 ml/24 ore;
scade densitatea urinar;
spre sfritul sarcinii pot aprea: o uoar albuminurie, la 25% pn la 40% din cazuri, o uoar glicozurie;
polakiurie i disurie datorit compresiunii exercitate pe vezic de uterul gravid;
hipotonia i dilataia uretero-pielo-calicial, cauzat de compresiunea exercitat de uterul gravid dup luna a
cincea, produc staz urinar i favorizeaz infecia.
Tulburri neurologice
- compresiunea pe nervii pelvici determinat de creterea uterului;
- durere lombar din cauza lordozei exagerate, traciunii asupra nervilor, compresiunii pe rdcinile nervoase;
- senzaie de furnicturi n mini;
- cefalee, mergnd pn la migren, anxietate, nesiguran;
- vertij, ameeli, mergnd pn la lein, n prima perioad, cauzate de instabilitatea vaso-motorie, hipotensiunea
ortostatic i hipoglicemie.
B. MODIFICRI LOCALE
Glanda mamar
senzaie de greutate, chiar dureri i nepturi;
-

snii cresc n volum, se dezvolt o reea venoas (Haller), areola mamar se mrete, se bombeaz ca o sticl

de ceasornic, este mai pigmentat i prezint nite proeminene de mrimea unui bob de mei, numite tuberculii
Montgomery;
-

mamelonul se mrete, devine turgescent, capt o coloraie brun-nchis;

apare secreia de colostru, ca urmare a intrrii n aciune a prolactinei, secreia lactat fiind inhibat n timpul

sarcinii de ctre estrogeni i progesteron, produi de placent;


-

dup natere, o dat cu eliminarea placentei, estrogenii dispar i, sub influena prolactinei, se produce secreia

lactat;
-

apariia secreiei lactate, i nu a colostrului, n timpul sarcinii, are importan n sarcina oprit n evoluie.
Aparatul genital
a)

Modificrile uterului:

- volumul crete, ajungnd la urmtoarele diametre la termen:


vertical: 33-37 cm de la 6,5 cm; transvers: 24 cm de la 4 cm; antero-posterior: 22-23 cm de la 2,5 cm;
capacitatea crete de la 5-6 ml la 4.000-5.000 ml, iar n cazuri patologice putnd ajunge la 10-151;
greutatea crete de la 50 g la 1.000-1.200 g, chiar 1.500 g;
grosimea pereilor crete n primele dou luni de la 10-15 mm la 19 mm, pentru ca apoi s se subieze din
cauza distensiei;
forma: piriform n luna a doua, sferic n lunile 3-4-5 i ovoid n lunile 6-9;
consistena: pstos, ramolit, la nceput, din cauza vascularizaiei abundente i imbibiiei gravidice, n lunile
3-4 este elastic i renitent dup luna a cincea, din cauza lichidului amniotic;
situaia difer n funcie de vrsta sarcinii: n primele ase luni uterul este organ intrapelvin: n luna a treia
se afl la mijlocul distanei dintre ombilic i simfiza pubian; n luna a cincea se afl la nivelul ombilicului; n luna a
aptea se afl la mijlocul distanei dintre apendicele xifoid i ombilic; n luna a opta este situat la nivelul coastelor
false; n luna a opta i jumtate se afl la nivelul apendicelui xifoid; n luna a noua se afl la dou laturi de deget
sub apendicele xifoid;
modificrile fiziologice constau n: sensibilitate, excitabilitate, extensibilitate, retractibilitate i
contractibilitate. Contracia uterin poate fi provocat i de ali factori: traumatisme fizice sau psihice, frigul,
cldura, ageni mecanici sau medicamente.
b)
Modificrile colului uterin:
i schimb consistena, cresc dimensiunile, orificiile rmn nchise;
ramolirea permite dilatarea la natere;

157

segmentul inferior se formeaz n ultimele trei luni de sarcin din istmul uterin. Este limitat inferior de orificiul intern
al colului, iar superior de inelul Banddl (locul de trecere dintre istm i corp), situat la 7-8 cm de limita inferioar. n
timpul travaliului, segmentul inferior, mpreun cu colul ters i dilatat, formeaz canalu cervico-segmentar;
-se formeaz dopul gelatinos, care are rol de barier n calea invaziei bacteriene.
c)Vulva i vaginul:
-prezint o congestie local, de culoare violacee, din cauza creterii vascularizaiei din zon;
-apare o secreie vaginal datorit hormonilor estrogeni : progesteron - un lichid vscos.
INVESTIGAII PARACLINICE N SARCINA
n urma interogatoriului (interviului) luat gravidei, a examenului clinic este posibil s se ntrevad o evoluie
complicat a sarcinii, ceea ce presupune examene paraclinice complexe. Explorrile sunt alese de ctre medic n
funcie de informaiile care trebuie obinute.
A. Teste imunologice

EXAMENE DE LABORATOR

Se bazeaz pe identificarea gonadotrofinei corionice (HCG), prin reacia antigen-anticorp. Se folosete urina
femeii gravide, ser antigonadotrofinocorionic uman, latex sensibilizat. Urina i serul se pun n contact direct,
apoi se adaug latex. Dac femeia este gravid, HCG este fixat de serul antigonadotrofinic i pictura
rmne omogen (reacie pozitiv). Dac se produce aglutinarea = reacie negativ, urina nu conine HCG.
B. Teste radio-imunologice
Evideniaz sarcina din a aptea - a zecea zi de la fecundaie, nainte ca femeia s observe absena
menstruaiei. Sunt folosite n depistarea sarcinii ectopice, molei hidatiforme i iminenei de avort. Pot aprea
reacii fals pozitive.
C. Teste biologice
Sunt dificil de realizat, din cauza procurrii animalelor de laborator. Nu sunt edificatoare.

A. Auscultaia Doppler

INVESTIGAII ULTRASONICE

Pentru depistarea activitii cardiace fetale i pentru msurarea fluxului sanguin n vasele ombilicale i n arterele
fetale mari. Se
folosete n sptmnile 12-20, cnd nu este posibil auscultaia clinic i dup sptmna a 20-a, n caz de
hidramnios, obezitate.
B. Ecografia
Este netraumatizant, furnizeaz informaii pe tot parcursul sarcinii.
n trimestrul I: evideniaz sacul ovular dup a patra sptmn de amenoree i prezena embrionului n cea de-a
aptea sptmn; stabilete vrsta sarcinii, confirm viaa embrionului prin activitatea cardiac spre a opta
sptmn sau oprirea n evoluie a sarcinii. Confirm existena unei sarcini ectopice sau a unei sarcini multiple.
Gravida consum nainte de examen o cantitate mai mare de lichide, vezica urinar trebuie s fie plin atunci cnd
examenul se face n primele patru sptmni. n trimestrul al ll-lea: stabilete vrsta gestaional, depisteaz:
placenta jos inserat, sarcini multiple, ntrzieri de cretere intrauterin, anomalii congenitale.
n trimestrul al lll-lea: stabilete vrsta fetal cu o aproximaie de trei sptmni, msoar diametrul biparietal,
lungimea femurului, apreciaz greutatea, diametrul toracic i abdominal; localizeaz placenta, determin sarcinile
gemelare, sexul fetal, malformaii congenitale, stabilete prezena oligoamniosului sau hidramniosului.
EXAMENE RADIOLOGICE
Sunt contraindicate datorit riscului iradierii. Se pot face, n cazuri excepionale, dup luna a asea - a aptea de
sarcin. Se pot aprecia dimensiunile micului bazin (radio-pelvimetrie), identificarea punctelor de osificare.

158

A. Amnio-scopia

EXAMENUL LICHIDULUI AMNIOTIC

Presupune col permeabil.


Const n vizualizarea polului inferior al oului, putnd traversa chiar membranele, apreciind cantitatea i culoarea
lichidului amniotic. Normal, acesta este clar, transparent, cu flocoane de vernix. Patologic acesta poate fi:
galben sau verde, n suferina fetal;
brun-rou, cnd ftul este mort, macerat.
Nu se face nainte de a 36-a sptmn, deoarece declaneaz travaliul!
Indicaii: n suspiciunea de sarcin depit (nu e periculoas dac lichidul e clar).
B. Amnio-centeza
Principiul: lichidul amniotic poate fi studiat punnd n eviden celulele de origine fetal, compoziie chimic
sau enzimatic. Indicaii: supravegherea sarcinii cu Rh negativ (prezena bilirubinei arat un prognostic
rezervat) i depistarea semnelor de suferin fetal n sarcina patologic, prin cercetarea meconiului sau
dozarea gonadotrofinelor.

CONSULTAIA PRENATAL
Trebuie s cuprind toate cele trei etape ale profilaxiei: primar - de evitare apariiei mbolnvirii secundard e stabilire a diagnosticului i tratamentului ct mai precoce i corect teriar - de evitare sau agravare a
complicaiilor.
Depistarea sarcinii i luarea n eviden trebuie s fie realizate ct mai precoce., dac este posibil, din primele
sptmni.
Consultaia prenatal, n baza indicaiilor Ministerului Sntii i Familiei, se realizeaz n mod obinuit: lunar,
ntre sptmnile 1 2 i 28 i bilunar, ntr sptmnile 29 i 40.
Obiective:
1. depistarea i tratarea bolilor coexistente: cardiopatii, tuberculoz, nefropatii, Iu SIDA, diabet etc. - evaluarea
strii de sntate a femeii;
2. depistarea i tratamentul precoce al complicaiilor sarcinii: disgravidii precoce i tardive, ameninare de avort
sau natere prematur, placenta praevia, anemii, hidramnios;
3. depistarea i luarea unor msuri corespunztoare pentru evitarea unor complicaii posibile ale travaliului:
disproporiile cefalo-pelvine, prezentaii distotice, sarcini multiple;
4. depistarea i tratamentul unor boli care pot afecta ftul: incompatibilitatea Rh, insuficiena placentar;
5. puericultura intrauterin pentru naterea unui copil eutrofic;
6. depistarea unor factori de peristaz; pregtirea fizic i psihic pentru natere i
pentru creterea armonioas a copilului.
Consultaia prenatal se aplic la dou niveluri, care se stabilesc, de regul, dup prima consultaie prenatal:
a) standard - pentru toate gravidele;
b) difereniat - pentru gravide cu risc, care necesit, pe lng supravegherea sarcinii i o strns colaborare cu
reeaua de pediatrie i cu celelalte sectoare, n funcie de riscul identificat.
PRIMA CONSULTAIE PRENATAL
Prima consultaie prenatal urmrete: verificarea diagnosticului de sarcin, tabilirea bilanului de sntate i
cunoaterea condiiilor individuale legate de locuin, e locul de munc ale femeii.
Interviul
Urmrete:
identificarea unor boli genetice, n vederea unui eventual consult genetic, dac exist motive i nu s-au
fcut n prenupialitate;
depistarea n antecedentele heredocolaterale a cazurilor de gemelaritate, a unor: malformaii, boli
vasculo-renale, flebite, diabet, obezitate, care pot avea uneori predispoziie familial;
identificarea unor factori de risc: cstorie/cuplu stabil, profesia, dac este fumtoare, consumatoare de
alcool sau droguri, condiii de locuit i munc, resurse materiale;
Identificarea unor antecedente obstetricale/ginecologice: sterilitate primar sau secundar
tratat (eventual intervenie chirurgical), numrul naterilor, sarcinilor, modul de desfurare a naterilor,
anomalii de durat a sarcinii, avorturi, disgravidii precoce sau tardive, prezentaii vicioase, intervenii obstetricale.

159

Examenul clinic
a)

Examenul medical general evideniaz:

- tipul constituional, modificri de postur i ale aparatului locomotor;


starea de nutriie, greutatea (creterea n timpul sarcinii nu trebuie s depeasc 12-12,5 kg);
starea aparatului cardiovascular: TA trebuie s rmn sub 130/80 mmHg (s nu depeasc limitele
maxime admise);
vor fi cercetate minuios aparatul digestiv, urinar i respirator;
se face examen stomatologic.
b) Examenul genital i obstetrical identific:
modificri de form i volum ale uterului n raport cu sarcina, starea colului, configuraia bazinului (bazine
viciate) i a prilor moi;
anomalii al vulvei i vaginului, ale organelor genitale interne.
Examene de laborator i paraclinice
Se efectueaz la nceput i pe parcursul supravegherii, ritmul fiind stabilit de ctre medic n funcie de evoluia
sarcinii: -determinarea hemoglobinei i hematocritului, n scopul depistrii unei anemii, care este frecvent ntlnit
n sarcin. Se repet n sptmnile 30-32;
- determinarea grupei sanguine i a Rh-ului (inclusiv pentru so). Dac este Rh negativ, se determin aglutininele
anti-D, pentru realizarea profilaxiei specifice. La femeile cu Rh negativ cu so Rh pozitiv, titrul de anticorpi se
determin lunar. n sptmnile 22-24 se face o evaluare a strii ftului prin ecografie, eventual amniocentez i,
dac este cazul, se grbete naterea;
- examenul serologic pentru sifilis (VDRL) se face la luarea n eviden i se repet n sptmnile 28-32;
- examenul bacteriologic ai secreiei vaginale, eventual antibiograma pentru depistarea i tratarea gonoreei;
- examenul sumar de urin se efectueaz la fiecare consultaie, pentru identificarea proteinuriei i glicozuriei;
eventual urocultura;
- determinarea glicemiei, pentru depistarea diabetului;
teste serologice pentru boli infecioase (toxoplasmoza, rubeola etc); o atenie deosebit se acord femeilor care au
prezentat herpes genital.
Dup bilanul strii de sntate se va putea aprecia dac sarcina poate fi dus la termen fr ameninarea sntii
sau a vieii mamei i a produsului de concepie (sarcina fiziologic) sau necesit ngrijire i supraveghere special
(gravid problem Este necesar ca asistenta medical generaiist s cunoasc gravidele cu risc obstetrical, pentru
a asigura: urmrire i educaie permanent, echilibrul i sprijinul de carej aceasta are nevoie

SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCIN NORMALA


GRAVIDA CU SARCIN NORMAL N PRIMUL TRIMESTRU
Este bine ca sarcina s fie depistat ct mai devreme, luat n eviden supravegheat medical.

Culegerea datelor
-

Semne, simptome:
amenoreea - semn nesigur; se noteaz data ultimei menstruaf
semne digestive - greuri prezente la peste 50% din gravide. sialoree, pervertirea gustului, pirozis
greutate, nepturi la nivelul snilor apare reeaua Haller
modificri tegumentare specifice
- manifestri neuropsihice, se observ adaptarea la sarcin, reaciile emoionale
- crete temperatura bazal la 37,1-37,7C
- senzaie de balonare abdominal, uneori polakiurie
Probleme
-

deficit de cunotine n legtur cu:

sarcina, calculul datei probabile a naterii

starea emoional modificat de sarcin

160

autongrijirea n timpul sarcinii

alterarea comportamentului sexual, scderea libidoului, disconfort fizic


alterarea confortului n legtur cu tulburrile neurovegetative manifestate prin greuri i vrsturi matinale

oboseal n legtur cu sarcina manifestat prin lips de energie, nevoie de somn sau insomnie (alterarea
somnului)
Obiective
- gravida s cunoasc modificrile organismului n timpul sarcinii, s neleag c aceste modificri sunt normale
s fie capabil s diferenieze manifestrile normale (cum ar fi greurile, vrsturile matinale) de cele
patologice (imposibilitatea de a se alimenta)
Intervenii
-

interviu amnunit pentru a stabili starea de sntate anterioar sarcinii, dac manifestrile acuzate nu au

alte cauze
-

ndrumarea femeii s consulte medicul pentru a stabili existena sarcinii

informarea femeii despre modificrile organismului n timpul sarcinii

aprecierea strii de nutriie a gravidei, sfaturi privind alimentaia:

gravida care vars este sftuit s nu se ridice brusc din pat i chiar nainte de a se ridica s mnnce
civa biscuii, pine prjit sau sratele
-

asigurarea confortului psihic prin discuii cu soul atunci cnd este necesar
-

s evite alimentele grase, prjeli mai ales nainte de culcare

informarea gravidei asupra datei posibile a naterii

cntrirea, msurarea tensiunii arteriale, informarea privind investigaiile care trebuie fcute n timpul sarcinii:

determinarea grupelor sanguine, Rh, reacia serologic, examen sumar de urin, examenul secreiei vaginale
-

stabilirea ritmului consultaiei


instruirea gravidei privind semnele de avort, manifestri n sarcina patologic
GRAVIDA CU SARCIN NORMAL, IN TRIMESTRUL II

ntre sptmnile 14-20, semnele clinice de sarcin sunt de probabilitate iar dup sptmna a 20-a apar cele
de certitudine
Culegerea datelor
Manifestri legate de sarcin:
- amenoree - se noteaz data ultimei menstruaii
- modificri cutanate mai accentuate
- tulburri neurovegetative diminuate sau disprute
- micri fetale dup sptmna a 20-a la primipare i dup sptmna a 18-a la multipare
- la palparea abdominal se pot simi pri mici fetale i, din luna a Vl-a, chiar cei doi poli fetali
- btile cordului fetal se pot asculta din luna a V-a cu un ritm embriocardic de 120-150/min.
Manifestri legate de modificrile organismului:
- prurit tegumentar
- stare de lein (hipotensiune ortostatic)
- apetit crescut, arsuri epigastrice
- constipaie, flatulen cu borborisme
- varice
- leucoree
- migrene, furnicturi, amoreli ale degetelor
- dureri lombosacrate i pelvine
Probleme

161

- deficit de cunotine n legtur cu:


- evoluia normal a sarcinii n trimestrul li
- unele modificri produse de sarcin i ngrijire proprie a sntii
- semne de pericol legate de sarcin
alterarea imaginii de sine n legtur cu modificrile produse de sarcin (masca gravidic, creterea
abdomenului)
- alterarea confortului din cauza poziiei defectuoase, schimbrii centrului de greutate, a durerilor lombare
- deficit de cunotine n legtur cu pregtirea mameloaneior pentru alimentaia natural
-

Obiective
Gravida:
- s demonstreze cunoaterea evoluiei normale a sarcinii
- s respecte orarul vizitelor, s se prezinte la controlul periodic
- s cunoasc factorii care pun n pericol sarcina, putnd declana avort sau natere prematur
- s poarte mbrcminte i nclminte adecvat
- s stimuleze formarea mamelonului
- s aleag o poziie relaxant, s se poate odihni
Intervenii
Asistenta:
- evalueaz cunotinele gravidei pentru a rspunde preocuprilor i ntrebrilor acesteia
- la controlul periodic:
-cntrete gravida, o informeaz asupra creterii n greutate; msoar tensiunea arterial
apreciaz sau msoar nlimea fundului uterin
ascult btile cordului fetal
sftuiete gravida s repete examenul de urin
pentru prevenirea naterii premature sau a avortului sftuiete gravida:
s evite efortul prelungit, cltoriile lungi
s evite ortostatismul prelungit
s nu fac splaturi vaginale, deoarece pot declana apariia contraciilor, favoriznd avortul
pentru combaterea unor manifestri legate de sarcin ndrum gravida:
s menin igiena local n cazul hemoroizilor prin bi cldue (nu calde), s foloseasc tampoane absorbante
pentru leucoree, care nu poate fi combtut
- s consulte medicul dac leucoreea devine abundent, cu miros i culoare modificat, eventual prurit
- s bea cel puin ase pahare de ap pe zi, s fac micare (fr excese), pentru combaterea constipaiei
- s nu ia purgative sau laxative deoarece pot produce contracii . uterine
- s se odihneasc n decubit dorsal, cu picioarele mai sus, pentru reducerea eventualelor edeme, varice, dureri
ale membrelor inferioare
- s mestece bine alimentele, s le evite pe cele grase, pe cele care produc gaze, mesele abundente, s
consume lapte pentru combaterea arsurilor
- s-i schimbe ncet poziia pentru evitarea hipotensiunii ortostatice, precum i a celei de decubit determinat de
compresiunea venei cave inferioare
- pentru creterea confortului:
- sftuiete gravida s poarte mbrcminte lejer i nclminte comod, fr toc, care s nu jeneze respiraia i
circulaia
- ncurajeaz gravida s pun ntrebri, s-i exprime temerile n legtur cu sarcina, cu naterea
- o asigur c modificrile tegumentare determinate de sarcin vor disprea la scurt timp dup natere
- pentru formarea mamelonului instruiete gravida cu privire la tehnicile de stimulare: se prinde mamelonul ntre
degetul mare i
arttor, ceea ce va determina, de obicei, erecia i, mai rar, retracia (mamelon ombilicat)
- dac mamelonul prezint retracie, nva gravida s plaseze dou degete la nceput
deasupra i dedesubtul mamelonului, apoi lateral de-o parte i de alta, executnd un masaj
blnd prin mpingerea areolei spre peretele toracic; aceast manevr se repet zilnic, timp de
cinci minute.
pentru ambele tipuri de mameloane recomand:

162

- splarea cu ap cldu pentru prevenirea blocrii canalelor galactofore cu colostru uscat;


nu se utilizeaz spun deoarece ndeprteaz stratul protector de grsime, care confer
elasticitatea mamelonului
- dup baie sau du se vor terge energic cu un prosop aspru, cu o for moderat pentru a
nu produce iritaie
- stimularea prin rularea mamelonului ntre degetul mare i arttor; aceast manevr poate
declana contracii uterine, motiv pentru care nu se practic la gravidele cu avorturi n
antecedente i/sau risc de natere prematur
d) expunerea mamelonului la aer, evitarea lenjeriei din fibre
sintetice, a sutienului prea strmt
GRAVIDA CU SARCIN NORMAL IN TRIMESTRUL III
Culegerea datelor
manifestri legate de sarcin:
- uter mrit de volum (vezi modificrile din lunile 7-9)
- nlimea fundului uterin n cm: 28 cm la 7 luni, 30 cm la 8 luni, 32-34 cm la termen
- axul uterin longitudinal sau transversal n funcie de aezarea ftului
- cretere n greutate pn la sfritul sarcinii cu maximum 12 kg
- BCF prezente
- micri active fetale prezente
:
- manifestri determinate de adaptarea organismului la sarcin:
- dispneea
- constipaia
- insomnia din cauza mirilor fetale, a creterii frecvenei miciunilor
anxietate crescut, team de natere
gingivit
dureri articulare, pelviene, lombare
crampe n membrele inferioare, edeme gambiere
modificri de postur, modificarea mersului
Probleme
- deficit de cunotine privind naterea prematur .
anxietate n legtur cu naterea n general i cu cea prematur n special
posibil traumatizare a ftului i mamei din cauza ruperii premature a membranelor
intoleran la activitile fizice
alterarea comportamentului sexual din cauza disconfortului specific trimestrului III
alterarea somnului
-alterarea eliminrilor intestinale - constipaia
alterarea eliminrilor urinare - polakiuria
alterarea confortului din cauza durerilor lombare i articulare n membrele inferioare, modificri de postur
deficit de cunotine n legtur cu declanarea travaliului
-

Obiective
Gravida:
-

s cunoasc semnele naterii premature


s cunoasc semnele rupturii premature a membranelor
s nu prezinte anxietate (s diminueze anxietatea)
s-i dozeze efortul fizic, s doarm
s pstreze o postur corect, s poarte nclminte adecvat

s accepte restriciile privind comportamentul sexual, cuplul s neleag necesitatea acestor schimbri n
relaiile sexuale
s fac exerciii respiratorii care o vor ajuta i n timpul naterii

163

s foloseasc tehnici de combatere/reducere a edemelor


Intervenii

Asistenta supravegheaz gravida i face educaie continu


-informeaz gravida despre: - semnele declanrii travaliului precoce, caracterul ritmic al contraciilor
- cauzele care pot declana travaliul
semnele ruperii membranelor: scurgerea apoas, n cantitate mai mare, cu miros fad
caracteristic; o sftuiete s se prezinte la spital pentru consult, proba Zeiwang (examenul lichidului amniotic); s
se prezinte urgent la medic dac nu mai percepe micri fetale
sftuiete gravida: - s evite ortostatismul, s se odihneasc mai mult dac obosete (s solicite ajutor la
treburile gospodreti) s-i gseasc o poziie bun pentru somn n care s respire mai bine, la nevoie sprijinit
pe perne
s se odihneasc cu picioarele aezate mai sus
s limiteze excesul de lichide nainte de culcare, s reduc sarea din alimentaie
ofer informaii despre raporturile sexuale, reducerea lor n ultimele dou luni de sarcin (pot declana
travaliul); interzicerea n caz de ameninare de avort, iminen de natere prematur, infecii
la controlul medical periodic:
- cntrire, msurarea tensiunii arteriale, repetarea analizelor, examen obstetrical
- se apreciaz dezvoltarea sarcinii dup nlimea fundului uterin, n raport cu primele micri fetale
- se informeaz gravida cu semnele premergtoare declanrii travaliului
GRAVIDA LA TERMEN
(38-40 sptmni)
Gravida se prezint pentru internare n vederea asistenei la natere acuznd semne premergtoare declanrii
travaliului sau n urma sfatului medical.
Examenul gravidei la termen se face de ctre medic i cuprinde: interogatoriul,
examenul clinic general, examenul obstetrical (inspecie, palpare, auscultaie, tueu vaginal, msurarea
abdomenului i bazinului).
Asistenta culege informaii utile pentru supravegherea travaliului i asistena la natere.
Culegerea datelor
uurarea respiraiei, uterul coboar sub apendicele xifoid
polakiurie
constipaie sau diaree
pot aprea contracii uterine dureroase, ritmice, rare
eliminarea dopului gelatinos
modificri la nivelul colului
Probleme
alterarea confortului datorit durerii
anxietate legat de natere
-

deficit de cunotine privind desfurarea naterii

Obiective
Gravida:
s colaboreze cu personalul, s aib ncredere
s cunoasc desfurarea naterii, durata travaliului
Intervenii
Asistenta:
- ajut gravida s neleag c durerea nu poate fi calmat i c intensitatea va crete pe msur ce expulzia se
apropie
- pregtete gravida pentru natere, asigur igiena, ndeprteaz pilozitatea, efectueaz clisme evacuatorii,
asigur golirea vezicii
- amplaseaz gravida ntr-un salon linitit, o supravegheaz permanent, asigur odihna

164

ascult btile cordului fetal, urmrete ritmicitatea contraciilor, informeaz medicul

GRAVIDA N TRAVALIU

ASISTAREA NATERII

Declanarea travaliului corespunde unui anumit echilibru neuro-umoral i endocrin. Durata travaliului este n
medie de 8-14 ore la primipare i 6-8 ore la multipare. Cuprinde trei perioade:
a) perioada de dilataie, caracterizat prin contracii uterine dureroase la intervale de 10-15 minute; femeia
poate deveni agitat
b) perioada de expulzie a ftului ncepe dup dilataia complet i ruperea membranelor; contraciile se
succed la 1-2 minute, durata se prelungete la 60-90 secunde, durerile devin din ce n ce mai puternice; dureaz
de la 30 minute la 1 1/2 ore la primipare i 15-30 minute la multipare; apare senzaia de screamt datorit
compresiunii rectului
c) perioada de delivren - urmeaz la 15-20 minute dup expulzia ftului, const n dezlipirea i eliminarea
placentei i membranelor. Se produce n trei timpi, dezlipirea placentei, coborrea n vagin i expulzia.

Culegerea datelor
stare de agitaie
contracii uterine dureroase, ritmice, cu frecven i intensitate crescnd
modificri la nivelul colului (scurtare, tergere, dilatare) ajungnd la dilataie complet (10-11 cm)

165

formarea pungii apelor, ruperea membranelor


apariia senzaiei de screamt
btile cordului fetal prezente

Probleme
disconfort din cauza durerii
anxietate
posibil alterare a dinamicii uterine
posibil modificare a ritmului cardiac fetal (suferin fetal)
colaborare ineficient n legtur cu lipsa de educaie sau prag sczut la durere
posibil lezare a esuturilor moi (tiere, ruptur), n timpul expulziei
posibil modificare a ritmului cardiac matern din cauza
pierderilor de snge n perioada delivrenei
Obiective
Gravida:
s colaboreze cu asistenta i medicul
s nu prezinte modificri de dinamic uterin Naterea s se produc fr incidente majore. S nu se
instaleze suferina fetal.
Intervenii
Asistenta:
supravegheaz btile cordului fetal la intervale de 30 minute la nceput, apoi la 15 minute, urmrete
succesiunea contraciilor uterine, durata
-consemneaz, la indicaia medicului, modificarea colului, starea membranelor n foaia anex obstetrical
- semnaleaz apariia unor fenomene (tulburri de dinamic I suferin fetal), realizeaz corectarea
medicamentoas conform prescripiei medicale
- supravegheaz starea gravidei prin msurarea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii; urmrete
comportamentul
- urmrete aspectul lichidului amniotic, raporteaz asupra modificrilor
- pregtete materialele necesare pentru asistena la natere: cmpuri sterile, mnui sterile, material de
dezinfecie, pense, foarfeci sterile, a pentru cordonul ombilical, materiale pentru ngrijirea nou-nscutului,
materiale pentru prevenirea oftalmiei gonococice, medicamente pentru dirijarea travaliului etc
- colaboreaz permanent cu gravida, sftuind-o cum s respire i s-i prelungeasc voluntar contraciile
- supravegheaz peri.neul n timpul expulziei, anun medicul pentru perinectomie sau epiziotomie n cazul n
care opune ( rezisten
asist expulzia respectnd timpii dezobstrueaz cile respiratorii ale nou-nscutului, secioneaz i
ligatureaz cordonul ombilical
-

166

observ semne de dezlipire a placentei: pierderi mici de snge, contracii uterine slabe, coborrea fundului uterin
sub ombilic i a cordonului restant, uter dur contractat, apsarea deasupra simfizei pubiene nu determin ridicarea
cordonului restant
-

- prinde placenta cu palmele fcute cu, rsucete membranele pentru evitarea ruperii i rmnerii acestora n
cavitate

- verific integritatea placentei pe ambele fee, acordnd atenie deosebit cotiledoanelor aberante
- verific integritatea esuturilor moi materne (col, perineu), colaboreaz cu medicul n vederea suturarli

167

NGRIJIRI ACORDATE N LUZIE


LUZA N PRIMELE DOU ORE

Culegerea datelor
oboseal, tendin la somn
uneori frison
puls rar, bradicardie
uter dur, contractat, glob de siguran, la nivelul ombilicului
sngerare moderat
Probleme

- posibil alterare a ritmului i frecvenei cardiace n legtur cu hemoragia post-partum


- disconfort n legtur cu leziunile perineale, cu distensia esuturilor
- posibil infecie
Obiective
- luza s colaboreze, s neleag c somnul produce relaxarea musculaturii uterine i favorizeaz hemoragia
Intervenii

168

Asistenta:
- efectueaz masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retraciei i formrii globului de siguran
controleaz sngerarea, anunnd medicul n cazul n care este crescut, nu apare globul de siguran
supravegheaz faciesul i comportamentul luzei
antreneaz luza n discuii pentru a nu adormi
administreaz ceai, limonada
- controleaz funciile vitale, depisteaz semnele ocului hipovolemic
- transport luza n salon
NGRIJIRI N LUZIA FIZIOLOGIC
Luzia cuprinde primele 6 sptmni dup natere. Ciclul ovarian se reia, o nou sarcin fiind posibil chiar
dac se menine amenoreea de lactaie. Organele genitale revin treptat la normal.
Culegerea datelor
- scurgerea lohiilor: sangulnolente, serosanguinolente, seroase
- involuia uterin
- apariia secreiei lactate
- revenirea la normal a pulsului, tensiunii arteriale (uor crescut
n travaliu)
- tranzit ncetinit
- diurez crescut
Probleme
deficit de cunotine privind autongrijirea
- posibil alterare a ritmului cardiac din cauza sngerrii (determinat de resturile placentare sau tromboflebitei
postpartum)
- posibil stare de disconfort n legtur cu instalarea secreiei lactate
alterarea eliminrilor
-

deficit de cunotine privind igiena snilor i alptarea, alimentaia n luzie

Obiective
Luza:
s fie capabil s se autongrijeasc
s nu apar complicaii infecioase sau hemoragice
s cunoasc semnele furiei laptelui"
s elimine normal, s revin la orarul propriu
s-i efectueze igiena snilor
Intervenii
Asistenta:
- explic luzei importana ngrijirilor igienice pentru prevenirea infeciilor puerperale (dup natere)
- efectueaz toaleta local, schimbarea tampoanelor, observ lohiile (aspect, miros, culoare, cantitate); observ
aspectul plgii perineale, anunnd medicul n caz de modificri
instruiete gravida s se autongrijeasc
- controleaz involuia uterin (scade cu 1-1,5 cm/zi), devenind organ intrapelvin dup 1 2 zile
Involuia uterin:
msoar temperatura, pulsul, tensiunea arterial, pentru depistarea eventualelor complicaii
(hemoragii, infecii, tromboflebit)
explic modul de instalare a secreiei lactate, a furiei laptelui" care poate fi nsoit de creterea
temperaturii pn la 37,5C
- instruiete luza s-i spele minile i snii nainte i dup supt; s evite prelungirea suptului pentru a nu
favoriza apariia ragadelor
- stimuleaz mobilizarea precoce a luzei pentru prevenirea complicaiilor
ncurajeaz creterea cantitii de lichide din alimentaie
atenioneaz luza:
- s nu consume buturi alcoolice, excitante (cafea, ciocolat, cacao, ceai rusesc)
- s evite alimentele flatulente
- s nu consume alimente cu fibre n cazul leziunilor perineale pentru evitarea efortului de defecaie - efectueaz
sondaj vezical n caz de retenie urinar n primele ore dup natere - instruiete luza la externare:
s-i menin o bun igien local, s foloseasc tampoane vulvare sterile

169

s evite raporturile sexuale ase-opt sptmni


s nu ia medicamente fr recomandare medical deoarece unele se elimin prin secreia lactat
sftuiete familia s ajute mama n ngrijirea copilului, precum i n plan emoional, pentru
a se adapta noului rol
-

NGRIJIREA I SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCIN PATOLOGIC


GRAVIDA CU RISC OBSTETRICAL
Evoluia unei sarcini depinde, n mare msur, de mediul fizic, social, familial, de dorina cu care este ateptat
copilul, de modul n care viitoarea mam colaboreaz cu personalul medico-sanitar, accept sfaturile i nelege s
le aplice.
Este necesar cunoaterea cauzelor care determin riscul obstetrical, pentru identificarea problemelor de
ngrijire, stabilirea obiectivelor i aciunilor de nursing, n vederea asigurrii unei supravegheri difereniate.
1. Circumstane
psiho-sociaie

2. Factori generali

Sarcin nedorit
Familii dezorganizate. Climatul afectiv neprielnic, venit redus, alimentaie deficitar
Domiciliul femeii n zone geografice greu accesibile, fr posibiliti de anun telefonic, de transport de
urgen
Nerespectarea prevederilor legislaiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munc
Vrsta: grupele de vrst sub 20 de ani, ct i cele de peste 35 de ani
Primigestele foarte tinere sau peste 35 de ani
Marile multigeste sau numai multipare (chiar cu 3-4 nateri ectopice n antecedente)
nlimea sub 1,55 m
Greutatea sub 45 kg
Infantilism genital
Izoimunizare Rh sau de grup

Uter cicatriceal (n special dup operaia cezarian (corporeal


Malformaii sau tumori genitale (n special fibrom)
Sterilitate involuntar tratat
Operaii plastice pe sfera genital (prolaps, fistule, chirurgia infertilitii sau pe rect)

Sarcini cu complicaii (hemoragii, infecii, toxemii) sau o sarcin la mai puin de un an de la ultima natere

ntreruperea intempestiv a cursului sarcinii (avort, sarcin prematur)

3. Antecedente
ginecologicoobstetricale

Nateri cu: distocii mecanice, de dinamic, n delivren, intervenii, nscui mori, decedai n perioada

neonatal precoce,
malformaii, hipertrofie fetal, macrosomi, copii cu handicap.
4. Boli preexistente
sarcinii

Cardiopatii

Boala hipertensiv

Anemii

Tulburri endocrino-metabolice (obezitate, prediabet, diabet, hiperparatiroidism, hipo sau hipertiroidism)


-

Pneumopatii

Nefropatii

Infecii cronice (tuberculoz, sifilis)

Boli infecioase (rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerioza, hepatita, colibaciloze, boala cu incluzii

citomegalice)

5. Intoxicaii

Hepatita cronic

Afeciuni ortopedice (cifoscolioza, chioptare)


Alcoolism
Tabagism etc.

170

6. Sarcin
complicat prin:

Distocii osoase

Distocii de prezentaie (inclusiv prezentaia pelvin)

Creterea anormal n greutate, peste 20% fa de greutatea iniial n timpul sarcinii (peste 3% n trim. 1,

peste 6% n trim. al II-lea, peste 11-12% n trim. al lll-lea) sau creterea nesemnificativ a greutii

Trepiedul disgravidiei tardive

Infecii: urinare, vaginale, cutanate

Creterea anormal a volumului uterului (gemelaritate, oligoamnios, hidramnios)


-

Hemoragii dup a 20-a sptmn a sarcinii

Incompetena cervical

Fals travaliu

Incompatibiliti de grup sau de Rh

Intervenii chirurgicale

Teste de explorare a potenialului biologic cu valori deficitare (colpocitohormonologia, estriolul, hormonul

lactogenic placentar, amnioscopia, amniocenteza etc.)

7. Hemoragie
recent

- Ruptura de membrane de peste 6 ore, fr declanarea


contractiiitii uterlne
- Procidena de cordon
- Suspiciune clinic de suferin fetal
- Moartea intrauterin a ftului

GRAVIDA CU DISGRAVIDIE PRECOCE


Disgravidiile sunt manifestri patologice determinate de evoluia sarcinii i pot pune n pericol viaa femeii. n
prima jumtate a sarcinii apar vrsturi simple, care nu altereaz starea general i dispar n luna a IV-a. n cazuri
patologice vrsturile sunt incoercibile, grave, asociate cu scdere n greutate, stare general alterat.
Culegerea datelor
vrsturi abundente, repetate
scdere n greutate cu aproximativ 300-500 g/zi
constipaie
scderea diurezei pn la 400 ml/zi alterarea strii generale tahicardie
facies zbrcit, buze arse, uscate
n formele grave: tulburri nervoase, anurie
Probleme
alterarea nutriiei din cauza greurilor i vrsturilor manifestat prin scdere n greutate
deficit de volum lichidian din cauza greurilor i vrsturilor team n legtur cu creterea riscului perinatal,
anxietate
Obiective
Gravida:
- s se poat alimenta i hidrata; s creasc n greutate
- s nu prezinte semne de deshidratare, tulburri electrolitice; s nu prezinte corpi cetonici n urin
Intervenii

171

internarea n spital este obligatorie

se explic importana spitalizrii permanente pentru prevenirea strii de acidoz

se menine o stare nutriional adecvat


- se identific deficitul de volum prin:
- msurarea tensiunii arteriale
-observarea semnelor de deshidratare (tegumente, mucoase)
- cntrire
- hidratare parenteral conform indicaiilor medicale
-

GRAVIDA CU DISGRAVIDIE TARDIV


Disgravidia tardiv se caracterizeaz prin: edem, hipertensiune arterial, albuminurie. Se depisteaz n cadrul
controlului prenatal.
Disgravidia tardiv nesupravegheat evolueaz spre preeclampsie i eclampsie.
Culegerea datelor
- edeme, tensiune arterial peste 140/90 mmHg
- cretere rapid n greutate
- cefalee sever, tulburri de vedere
- somnolen, tulburri auditive
- grea, vrsturi
oligurie, proteinurie
Probleme
- deficit de cunotine n legtur cu factorii de risc, severitatea bolii
- posibil vtmare a mamei i copilului
- alimentaie insuficient
- alterarea confortului din cauza cefaleei
- alterarea eliminrilor
- anxietate din cauza necunoaterii evoluiei
- inadaptare la rol (nu respect regimul)
-

acumulare excesiv de lichide (edeme)

Obiective
- s cunoasc boala gravidic, s colaboreze pentru prevenirea eclampsiei
- s raporteze zilnic asistentei propriile observaii legate de creterea sau scderea edemelor, diurez, confort
- s relateze medicului modificrile strii sale
- s demonstreze c a neles necesitatea reducerii consumului de sare; urmeaz regimul prescris
gravida s neleag cauzele edemelor, s cunoasc semnele toxemiei gravidice
Intervenii
depistarea factorilor de risc cu ocazia controalelor prenatale
- explicarea modului de aciune a factorilor de risc
- instruirea gravidei s-i controleze zilnic greutatea
raportarea manifestrilor legate de sistemul nervos central: tulburri de vedere, cefalee, greuri,
vrsturi, convulsii
- explicarea importanei reducerii srii din alimentaie
- prelungirea repausului
- sftuirea gravidei s se interneze pentru a evita compromiterea
sarcinii i complicaiile post-partum
- asigurarea linitii i a odihnei, a confortului psihic
- medicamente - la indicaia medicului
n convulsii:
- izolare, linite
- introducerea unui deprttor de gur, o spatul lingual sau o
coad de lingur nfurat n material textil ntre arcadele
dentare pentru a nu-i muca limba
- poziie care s asigure respiraia
- montarea unei sonde urinare

172

- prinderea unei vene


- oprirea convulsiilor
- grbirea naterii
GRAVIDA CU HEMORAGII N TIMPUL SARCINII
In prima jumtate a sarcinii pot aprea: avortul care are numeroase cauze - ovulare materne, factori de mediu;
mola hidatiform (sarcina molar) i sarcina extrauterin.
n a doua jumtate hemoragiile pot fi cauzate de avorturi n luna V-VI de sarcin, placenta praevia i abruptio
placentae (apoplexia utero-placentar)
GRAVIDA CU IMINENA DE AVORT
Avortul reprezint ntreruperea spontan sau provocat a sarcinii n primele 6 luni. Dup acest
termen.expuizia produsului de concepie poart denumirea de natere prematur, ftul fiind viabil.
Culegerea datelor
femeia acuz dureri pelviene, contracii uterine, metroragie
medicul constat modificri ale colului uterin, deschiderea orificiilor colului
Probleme
alterarea confortului
posibil alterare hemodinamic din cauza sngerrii
Pot aprea probleme n plan psihologic la femeia cu avorturi repetate, ajungnd pn la modificri ale dinamicii
cuplului
Obiective
Gravida:
s nu prezinte disconfort
s-i menin volumul sanguin, frecvena i ritmul cardiac n limite normale

Intervenii
Asistenta:
asigur linitea i repausul

sftuiete gravida s consulte de urgen medicul


obsev pierderile de snge: cantitate, aspect, eventuale resturi ovulare
msoar i supravegheaz funciile vitale, observ comportamentul i reaciile gravidei
administreaz medicamentele recomandate de medic (sedative, calmante, tranchilizante)
-sftuiete gravida s-i menin o igien riguroas pentru evitarea infeciei
-

GRAVIDA CU PLACENT PRAEVIA


Placenta se insera pe segmentul inferior, putnd s ocupe n ntregime orificiul colului uterin. Poate fi depistat n timpul
controlului prenatal prin examen echografic.

Culegerea datelor
-n antecedente: avorturi repetate, metropatii hemoragice, procese inflamatorii; multiparitatea, vrsta peste 35 de ani, operaia
cezarian
depistat, este cunoscut ca gravid cu risc
hemoragia apare n repaus, chiar noaptea; sngele este rou-deschis
nu prezint dureri
anxietate

Probleme
-

pericol de traumatizare a ftului

posibil alterare a ritmului cardiac matern din cauza hemoragiei

Obiective
-

sa nu sngereze
s nu fie compromis copilul, viaa mamei

Intervenii

173

Asistenta:
supravegheaz permanent gravida n teritoriu, o sftuiete s se interneze obligatoriu n spital la apariia
sngerrii, unde va rmne pn la natere
n spital:
-

urmrete prezena durerii i a contraciilor uterine


asigur repausul obligatoriu la pat
supravegheaz evoluia sngerrii
la indicaia medicului administreaz antispastice i tocolitice
pregtete gravida pentru operaia cezarian
LUZA CU OPERAIE CEZARIAN

Indicaia pentru finalizarea naterii prin operaie cezarian este, n exclusivitate, de ompetena medicului, dar
asistenta medical trebuie s cunoasc principalele aspecte rivind pregtirea pentru intervenie i particularitile
de ngrijire ale luzei operate.
Unele gravide tiu, nc din perioada sarcinii, c vor fi supuse interveniei, n timp ce la altele operaia constituie
o urgen.
Asistenta medical trebuie s fie pregtit s fac fa oricrei situaii. Principalele indicaii pentru naterea
prin cezarian sunt:

Indicaii materne
1.
Distocia mecanic:
- distocii ale bazinului osos (bazine viciate, simetrice i asimetrice)
- distocii de prezentaie (transversal, pelviana, cranian deflectat)
- disproporie feto-matern (exces de volum al ftului)
2.
Distocia de dinamic i dilataie:
- hipokinezia = contracii rare, slabe, mai puin de 2 n 10 minute, evolueaz spre inerie
- hiperkinezia = contracii dese, cu ritm de 6-10 n 10 minute, de intensitate crescut
- hipertona, simpl sau asociat cu hiperkinezia i sindromul de iminen de ruptur sau chiar de ruptur uterina
- diskineziile, care afecteaz toate componentele contraciei uterine (frecven, intensitate, durat etc.)
3.
4.
5.
6.

Placenta praevia
Decolarea prematur a placentei normal inserate
Eclampsia
Uterele cicatriceale

Indicaii fetale
1. Suferina fetal manifestat prin alterarea b.c.f. i modificarea lichidului amniotic
2. Procidena de cordon (cnd punga amniotic este intact i cordonul alunec n pung naintea prezentaiei) i
prolabarea de cordon (cnd punga este rupt i exist riscul comprimrii cordonului ntre prezentaie i peretele
excavaiei pelvine)
3. Sarcina biologic prelungit (peste 42 sptmni)
4. Copil foarte preios, mai ales la primiparele peste 35 ani i dup tratament de infecunditate
5. Infecii ale apratului genital, evitnd infectarea ftului, la
trecerea prin canalul pelviperineal.
Pentru primipare, operaia cezarian nltur traumatismul colului uterin i planeului pelviperineal.
ngrijirea luzei cuprinde dou laturi majore: ngrijiri acordate operaiei pe abdorru i ngrijiri impuse de
manifestrile fiziologice ce decurg din luzie.
Este sftuit ca cel puin doi ani s evite o nou sarcin.
LUZIA PATOLOGIC
- n timpul luziei pot aprea hemoragii cauzate de resturi placentare, de ineria uterin.
Asistenta anun medicul, nu prsete luza, se conformeaz indicaiilor medicale.

174

- Infecia puerperal este prevenit astzi prin protecie cu antibiotice la gravidele i luzele cu risc (ruptura
prematur a membranelor, infecii vaginale sau alte focare infecioase).
Manifestri, semne: febr, tahicardie, subinvoluie uterin, modificarea aspectului i mirosului lohiilor, dureri.
T Infeciile glandei mamare apar, mai ales, la primipare, din cauza conformaiei anormale a mamelonului i a
lipsei de igien.
La nceput, apar fisuri mamelonare sau ragade care sunt pori de intrare pentru microbi, apoi, dac nu se iau
msuri, pot aprea limfangita, galactoforita, abcesul snului.
Intervenii pentru prevenirea i depistarea infeciei:
Tractului genital
Respectarea regulilor de asepsie i antisepsie
Igien riguroas post-partum
Pansamente aseptice
Verificarea aspectului membrelor inferioare, asigurarea repausului pentru prevenirea accidentelor
tromboembolice n caz de tromboflebit
- Controlul temperaturii i pulsului; observarea discordanei dintre acestea
Izolarea luzei bolnave
La indicaia medicului - tratament cu antibiotice Glandei mamare
Reducerea duratei suptului, n caz de ragade - suspendarea alptrii concomitent u golirea snului prin muls
Bandijonarea fisurilor cu nitrat de Ag 1%, meninerea snilor la aer, evitarea frecrii n caz de abces mamar,
alptarea
este ntrerupt, medicul evacueaz colecia; ngrijirea plgii.

GHID PENTRU PLANUL DE NGRIJIRE A GRAVIDEI


PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)

OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)

INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)

1. ALTERAREA
CONFORTULUI,
manifestat prin grea
i/sau vrsturi, n special
dimineaa.

Gravida:
Asistenta nva gravida:
- s demonstreze
s evite mncrurile grase i
adaptarea alimentaiei la mirosurile care i determin greaa
situaia actual;
s mnnce 5 mese pe zi, n
- s tie s evite
cantiti mici, bogate n proteine (brnz,
deshidratarea
lapte, ou) i hidrocarbonate bine tolerate

PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)

OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)

Prezena unor
tulburri digestive coexistente
sarcinii accentueaz vrsturile
- Tulburrile funcionale de
origine psihosomatic sunt
adesea singurele

INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)

s bea suficient (deoarece pierde prin


vrsturi), mai ales ap mineral
s consume alimente bogate n Fe i
vitamine
s ncerce s ia 50-100 mg/zi de vitamina
B6 (dup mese)
reduce starea de grea
s mnnce dimineaa (la trezire); iaurt,
brnz, s bea sucuri sau lapte, s mnnce
biscuii simpli sau pine prjit, pentru a
scdea starea de grea
s evite micrile brute
s fac plimbri n aer liber, mai ales dup
mese

175

cauze, prin creterea


progestero-nului i gonadotrofinelor
-

Studierea comportamentului
este adesea edificatoare pentru
stabilirea cauzelor
Crete aciditatea gastric
Medicamentele administrate
fr prescripie pot avea
influene negative asupra
sarcinii

s nu ia medicamente antiemetico sau alte


medicamente fr s consulte medicul

2. ALTERAREA
NUTRIIEI, manifestat
prin:
- scderea n greutate;
- deshidratare;
- paloare;
- corpi cetonici n urin

Gravida s reueasc s
Asistenta:
se alimenteze
evalueaz semnele de deshidratare i ale
corespunztor cantitativ pierderii n greutate
i calitativ
evalueaz starea general, pentru a
depista alte cauze posibile (suferina gastric
sau duodenal, ulcer, cole-cistita, hepatita,
apendicita)
controleaz alimentele consumate, pentru
aprecierea calitii lor nutritive
sftuiete gravida s se prezinte la medic
pentru prevenirea complicaiilor grave

3. ALTERAREA
Gravida:
Asistenta:
CONFORTULUI, din
s foloseasc tehnici
evalueaz starea local, pentru a elimina
cauza creterii n volum a de ngrijire a snilor, care alte cauze
snilor i senzaiilor de reduc disconfortul
informeaz femeia despre posibilitatea
furnictur
s menin sntatea scurgerii colostrului, care poate fi cauza
snilor
iritrii mameloanelor (datorit frecrii)
-

linitete femeia i o informeaz n

legtur cu modificrile snului n timpul sarcinii


instruiete gravida s-i pregteasc snii
n vederea alptrii, n ultimele 3 luni de
sarcin
- dac mameloanele sunt ombilicate, o
instruiete cum se fac exerciii de formare de
2-3 ori/zi: s prind mamelonul cu dou
degete i s-l trag n afar de mai multe ori
Asistenta instruiete gravida:
-

s nu rup crustele (ele pot cdea dup

baie)
-

s-i spele minile i s-i taie unghiile

Grijile, temerile legate de


sarcin pot fi o cauz
- Suferinele amintite pot fi
cauza scderii poftei de
mncare sau imposibilitii de a
se alimenta corespunztor
- Nu consum alimente
calitativ corespunztoare,
pentru c nu tie sau nu are
posibilitatea s i le procure
- Prezena corpilor cetonici n
urin arat o stare grav
-

In timpul sarcinii, glandele


mamare cresc n volum,
producnd senzaia de greutate,
iar la unele femei chiar dureri i
nepturi
Mamelonul se mrete,
areola se bombeaz, se
pigmenteaz
La sfritul lunii a lll-a, la
apsarea mamelonului, se
scurge colostrul (lichid
transparent, lipicios)
La unele femei, mameloanele
sunt ombilicate, mici, nfundate
Spunul usuc i predispune
la fisuri
Atenie la apariia secreiei
lactate (i nu a colostrului), care
avertizeaz asupra evoluiei
sarcinii

nainte de ngrijirea snilor

PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
4. POSIBILA ALTERARE
(TULBURARE) A
ELIMINRILOR
URINARE
manifestat prin
creterea frecvenei i/sau
jena la mlciune, din
cauza:
compresiunii exercitate

OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)

Gravida:
s identifice cauzele i
semnele unei posibile
infecii urinare
sarcina s evolueze cu
minimum de disconfort
-

INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)

Asistenta:
- evalueaz semnele pentru depistarea unor
afeciuni preexistente sarcinii sau aprute n
timpul sarcinii (uretrite, cistite, pielonefrite),
prin:
urocultur
examen sumar de urin
interviu pentru a afla dac a stat n frig
sau umezeal, dac nu are o afeciune a

176

n absena semnelor infeciei,


creterea frecvenei poate fi
cauzat de ntinderea bazei
vezicii urinare, de creterea
uterului, care creeaz o
senzaie de plenitudine,
reducnd capacitatea de
umplere
Compresiunea exercitat de

de uterul gravid
infeciei urinare

coloanei lombosacrate
cerceteaz dieta pentru a afla dac nu
consum n exces ceai, cafea, cola sau alte
buturi
- cerceteaz existena unui eventual diabet,
manifestat i prin sete excesiv, creterea
glucozei n snge
- instruiete gravida:
-

s ingereze o cantitate de lichide


corespunztoare n timpul zilei i s evite
consumul n timpul nopii, pentru a evita
nicturia
s limiteze ingestia de: ceai, cafea, cola
- instruiete gravida cu privire la semnele
infeciei urinare i importana interveniei
medicale prompte, insistnd n ultimele luni
de sarcin
s-i controleze aspectul urinii
s-i msoare temperatura, dac are mici
frisoare, cefalee, astenie nejustificat de alte
cauze
5. INTOLERANA LA
ACTIVITATEA FIZIC
(OBOSEAL), din cauza
sarcinii, manifestat prin:
- lipsa de energie
neobinuit
- nevoie de somn

PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)

Gravida:
Asistenta:
s demonstreze o
- evalueaz alimentaia pentru depistarea
lipsurilor care favorizeaz anemia sau
nelegere corect a
insuficiente calorii
cauzelor oboselii
s foloseasc mijloace - recolteaz snge pentru determinarea
hemoglobinei i hematocritului
proprii n vederea re- evalueaz starea psihic a gravidei pentru
ducerii oboselii
depistarea anxietii i depresiei
- evalueaz activitile desfurate de
gravid la locul de munc (efort fizic,
ortostatism, stres) sau/i n gospodrie
- linitete gravida, explicndu-i c oboseala
este normal i trectoare
- recomand gravidei mai mult odihn, s
respecte concediul prenatal
- ajut gravida (dac este posibil) s
schimbe locul de munc sau s i se fac
unele nlesniri, eventual un dialog cu soul, cu
membrii familiei
- recomand gravidei:
s nu renune la relaiile sociale
s menin legtura cu prietenii
s participe n continuare la activiti pe
care le prefer.
-

OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)

uterul gravid, mai ales n


ultimele trei luni, determin
senzaie frecvent de miciune
Consumul excesiv de lichide
n timpul nopii sau al celor cu
efect diuretic determin, de
asemenea, creterea numrului
de miciuni
Posibila existen a diabetului
sau a infeciilor urinare se
asociaz i cu risc de natere
prematur

n absena altor cauze, n


prima perioad oboseala poate
fi determinat de modificrile
hormonale, iar mai trziu - de
creterea nevoilor de odihn ale
aparatului respirator i
cardiovascular, mai ales n trlm.
al lll-lea
Oboseala poate fi
determinat i de alte cauze:
alimentaie
necorespunztoare calitativ i
cantitativ
anemie
cretere excesiv n
greutate prin supraalimentaie
efort fizic deosebit prelungit
poziie inadecvat
cauze psihice
infecii

INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)

Gravida:
Asistenta:
6. ALTERAREA
s demonstreze
evalueaz culoarea, cantitatea i mirosul
CONFORTULUI, din
scurgerii
cauza leucoreei (scurgeri cunoaterea cauzelor
leucoreei;
evalueaz suferina gravidei, determinat
vaginale)
s recunoasc
de semnele nsoitoare: prurit, usturime,
semnele infeciei;
umezeal
s se auto-ngrijeasc. - recolteaz secreii pentru Candida sau
infecii transmise sexual

177

- In absena altor probleme,


scurgerea poate fi cauzat de
creterea producerii de mucus
cervical, care este albglbui
(determinat de estrogeni), de
creterea vascularizaiei locale
i a descuamaiei
- Umezeala determin apariia

- linitete gravida, explicndu-i c. n


timpul sarcinii, creterea secreiei este
normal
instruiete gravida:

s pstreze igiena local prin: splare

extern cu ap i spun, uscarea regiunii,


pudrarea cu talc dac transpir

s foloseasc tampoane dup uscare

s evite chiloii foarte strni sau din

fibre sintetice
-

iritaiei locale i favorizeaz


infecia
- Irigaiile vaginale acioneaz
asupra colului hipersensibil,
declaneaz contracii uterine,
care pot determina avort sau
natere prematur
Creterea secreiei
este determinat de vaginitele
cu: Tricomonas, Candida sau
Gonococ

atrage atenia gravidei:

s nu fac irigaii vaginale

s se prezinte la medic dac scurgerea

este abundent, purulent, iritant, urt


mirositoare
- instruiete gravida s-i spele regiunea
anal dup fiecare scaun, iar tergerea cu
hrtie igienic s se fac dinspre vulv spre
anus i nu invers

PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)

OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)

7. ALTERAREA
ACTIVITII
SEXUALE,
Manifestat prin:
- scderea
libidoului
su sau al partenerului
disconfort fizic
i psihic n relaia sexual

Gravida i soul
(partenerul) s
demonstreze nelegere
i acceptarea cauzelor
modificrii libidoului

INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)

- Unele gravide (puine la


numr) pot avea un libidou
- evalueaz motivele care au determinat
crescut n primul
modificrile libidoului:
trimestru al primei sarcini.

disconfort fizic sau emoional (sau


Trebuie evitate raporturile prea
amndou)
frecvente - Dragostea matern
grija deosebit fa de sarcin
duce la slbirea i inhibiia
evalueaz starea psihologic a cuplului n libidoului. Contiina
Asistenta:

178

legtur cu sarcina (dorit, nedorit, team)


evalueaz:

comunicarea ntre parteneri (soi)

priceperea de a face fa n situaii


dificile: nelegere reciproc, sprijin afectiv
linitete gravida i soul n
legtur cu modificrile n relaiile sexuale,
care pot fi depite i viaa s-i urmeze
normal cursul, cu excepia situaiilor n care
exist contraindicaii din cauza strii de
sntate
sftuiete cuplul c:

buna comunicare este esenial

sunt necesare tandreea i linitirea


gravidei
- sftuiete cuplul asupra unui ritm
fiziologic al raporturilor sexuale, n funcie de
vrsta sarcinii:

n prima jumtate a sarcinii un raport la


6-10 zile

pn n luna a 7-a un raport la 10 zile

abstinena sexual n ultimele dou


luni de sarcin, mai ales la femeile cu avort
n antecedente

PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)

OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)

8. ALTERAREA
CONFORTULUI: salivaie excesiv

Gravida:
s neleag
cauzele saliva-iei
s respecte i
s aplice sfaturile date

maternitii domin instinctul


sexual i d gravidei altfel de
satisfacie psihic. Gravida
poate prezenta frigiditate
tranzitorie i este nevoie de
nelegere din partea soului
La unele gravide,
modificrile
fiziologice
vasoconges-tive intense ale
tractului
vaginal
duc
la
diminuarea senzualitii
Stimularea sexual a femeii cu
sarcin avansat produce
contracii uterine dureroase,
favorizeaz naterea prematur
i predispune la infecii
puerperale

INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)
Asistenta:
- evalueaz
(cerceteaz)
existena
anterioar a unor afeciuni gastro-intestinale,
pancreatice, hepatice, ale cavitii bucale
(stomatite)
linitete gravida c astfel de
manifestri sunt frecvente i trectoare

179

Prezena unor

afeciuni poate determina: hipersalivaie (ptialism), stomatite,


nevralgie de trigemen, stenoz
esofagian, afeciuni ale
bulbului rahidian

sftuiete gravida:
s sug cuburi de zahr sau dropsuri tari
s evite ingerarea excesiv de amidon
s menin o bun igien a cavitii
bucale
- informeaz gravida c salivaia este mai
frecvent n primele luni, dar trebuie s aib
rbdare, deoarece se poate prelungi pn la
luna a 6-a - a 7-a
Gravida:
s neleag cauzele
ELIMINRII
flatu-lenei
INTESTINALE: - balonare - s foloseasc tehnici
potrivite pentru prevenire
-flatulenta
i combatere

9. 9. ALTERAREA

Ptialismul exagerat, cnd


saliva se scurge afar
(sialoree), se ntlnete n: stomatita mercurian i saturnian,
tabes, encefalit
La gravid, hiper-salivaia
dispare n timpul somnului, ceea
ce este o dovad a originii
nervoase

Asistenta:
- evalueaz:
funcia digestiv i alimentaia (alimente
care produc gaze, Ingestie grbit)
durerile abdominale, eructaiile i pirozisul

Manifestrile pot fi cauzate


de:
existena unor afeciuni
consumul
exagerat
de
alimente
nghiirea rapid, mpreun
cu o cantitate de aer (aerofagia)

linitete gravida, expli-cndu-i c


prezena gazelor nu influeneaz sarcina
sftuiete gravida:

s evite alimentele care produc gaze i


consumul unei cantiti mari la o mas, cu
lcomie
s evite mestecarea gumei, fumatul
s fac plimbri, exerciii fizice

Eliminarea aeruliil se
nsoete i de un reflux
alimentar cu senzaia de arsur
retrosternaJ
- Lipsa de micare face s
scad mot-litatea intestinal, iar
mestecarea gumei favorizeaz
secreia salivar i nghiirea
aerului
- Pe msur ce uterul crete,
poas exercita compresiune
asupra intestinului
-

PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)

OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)

INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)

180

10. ALTERAREA
Gravida:
CONFORTULUI, mani- - s neleag cauzele
festat prin dureri de cap durerii de cap, importana
(cefalee)
cunoaterii semnelor de
toxemie
- s exprime stare de
confort

Asistenta, mpreun cu gravida:

Din cauza imbibiiei gravidice


- evalueaz cauzele care determin durerea cresc volumul circulant i efortul
de cap, pentru a aprecia dac este o situaie cardiac, se produc dilataia i
trectoare sau un semn al complicaiilor de distensia arterelor cerebrale
Tensiunea emoional
sarcin:
determin spasm al
se observ localizarea durerii (frunte,
sternocleidomastoid ianului,
temporal, occipital), diferena fa de alte
gtului i umerilor, producnd
dureri dinaintea sarcinii
durere
se analizeaz factorii cauzatori: oboseal,
Oboseala produce cefalee T
stres emoional, alimentaie insuficient,
n al ll-lea trimestru scade
deshidratarea. Asistenta:
presiunea sngelui
- culege informaii despre:
Unele
eventuale toxemii sau preeclampsii:
medicamente pot fi duntoare
proteinuria
pentru sarcin
creterea n greutate
- Semnele neglijate duc la
edeme
eclampsie sau apoplexie utero exagerarea reflexelor
placentar
existena unor sinuzlte, a infeciilor respiratorii, a unor manifestri alergice

prezena unor boli preexistente sarcinii

sau existente n antecedentele


heredocolaterale (boli cardiovasculare,
renale)
-

explic gravidei cauzele care pot produce

cefalee n afara mbolnvirilor


-

linitete gravida, explicndu-i c aceste

simptome sunt temporare i pot fi combtute

sftuiete gravida:
s se odihneasc mai mult
s desfoare activiti care o
relaxeaz
s elimine din alimentaie alimentele
alergice
s evite perioadele lungi fr hran (s
mnnce la ore fixe)
s stea ct mai mult n aer liber
s nu foloseasc medicamentele fr
acordul medicului
nva gravida care sunt semnele
toxemiei gravidice:
edemele
cefaleea intens
hipertensiunea arterial
tulburri de vedere
scderea cantitii de urin

sftuiete gra
sftuiete gravid
-

181

PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
11. ALTERAREA
CONFORTULUI,
manifestat prin durere
cauzat de ntinderea
ligamentelor uterine

OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)

INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)

Asistenta:
Gravida:
explic
gravidei
c, o dat cu creterea
s neleag cauza
uterului,
ligamentele
care-l susin se ngroa
durerilor
i se ntind, producnd durere
s respecte sfaturile observ dac nu se produce contracia
date
uterin (hipertonie)
evalueaz alte cauze care determin
durere (constipaie, modificrile brute de
poziie)
nva gravida s evite ortostatismu!
prelungit i efortul fizic
-

Ligamentele uterine se prind


de peretele escavaiei
(ligamente largi), de canalele
inghinale, muntele Venus i
labiile mari (ligamentele
rotunde), pe istmul uterin i pe
sacru (ligamentele uterosacrale) i din cauza ntinderii
dau dureri
Modificarea
poziiei
prin
micri brute poate determina
durere, ca urmare a schimbrii
centrului de greutate al uterului
-

12. DIFICULTATE
(INTOLERAN) N
DESFURAREA
ACTIVITII
FIZICE, din
cauza dispneei,
ca urmare a
compresiunii
exercitate de
uterul gravid

13. ALTERAREA
CONFORTULUI,
manifestat prin dureri
musculo-osteo-articulare

Gravida:
- s demonstreze nelegere
- s foloseasc
tehnici adecvate pentru o
respiraie normal

Gravida s foloseasc
tehnici adecvate pentru
reducerea durerilor
musculo-scheletale

Asistenta:
- evalueaz unele antecedente n legtur
cu:deformrile toracice, boli
Pul monare, astm
- determin hemoglobina i hematocritul,
pentru depistarea unei anemii
asociate
- linitete pacienta, explicndu-i motivele
fiziologice ale dispneei n sarcin
-sftuiete gravida:
s-i menin spatele drept (s adopte o
poziie adecvat)
s evite efortul fizic
s-i acorde timp de odihn dup orice efort
s fac gimnastic respiratorie, explicndu-i
c-i va folosi i n travaliu
s doarm cu toracele uor ridicat
Asistenta: - evalueaz:

- Compresiunea venei cave de


ctre uterul gravid mpiedic
circulaia de ntoarcere ctre
inim, determinnd hipotensiune
- Creterea uterului limiteaz
micrile diafragmului i
reduce volumul cutiei toracice
- Nevoile de oxigen ale
organismului sunt sporite
- n timpul contraciilor
dureroase frecvena i ritmul
respiraiei se modific i
gravida trebuie s le
coordoneze, pentru a face fa

volumului uterului, schimbarea

poziia gravidei i cunotinele acesteia

Efortului

Creterea greutii i

despre favorizarea circulaiei, mai ales la

centrului de greutate determin

membrele inferioare

lordoze compensatorii i

timpul de odihn pe care i-l poate acorda

contracii musculare (n marea

gravida n poziie de decubit

majoritate a cazurilor, uterul

gravidei i nclin fundul ctre

unele defecte anatomice (musculo-

scheletice) care pot accentua durerile


-

fora de contracie sczut a


muchilor spatelui
sftuiete gravida:
s evite efortul prelungit, cu micri de
superextensie repetate (atenie la locul de
munc)
s se odihneasc frecvent n poziie de
decubit, pentru a obine o relaxare total, s
in picioarele ridicate
s poarte mbrcminte lejer, pantofi cu
tocuri joase
s fac zilnic exerciii uoare, s se ridice
pe vrful picioarelor, s roage pe cineva s-i
fac masaj

dreapta, ceea ce explic i


compresiunea asupra venei
cave)
-

Dac muchii spatelui nu


ofer suport (au o for sczut)
pentru relaxarea muchilor
abdominali, se accentueaz
lordoza
Purtarea pantofilor cu toc
nalt cauzeaz schimbri de
poziie i contracii musculare
lente.
Din cauza estrogenilor se
produce o relaxare a
articulaiilor
-

182

PROBLEME DE

OBIECTIVE (REZULTAT
INTERVENIILE ASISTENTEI
ATEPTAT)

NGRIJIRE

MOTIVAIA ACIUNILOR,

(ACIUNI DE NURSING)

CAUZELE MANIFESTRILOR

(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
14. ALTERAREA
Gravida:
ELIMINRII INTESTI- - s identifice cauzele
NALE, din cauza scderii con-stipaiei
motilitii intestinale i
s aplice msurile de
compresiunii exercitate de prevenire i combatere
uterul gravid, manifestat
prin constipaie

Asistenta:
- evalueaz:
dieta, cantitatea de fibre i de lichide
ingerat
unele tulburri preexistente sarcinii
(iritabilitatea colonului)
eventualele modificri n plan psihologic
(anxietate, depresie), care pot influena
tranzitul
- sftuiete gravida:
s consume mai multe lichide (6-8
pahare/zi) i s bea, mai ales dimineaa, ceai
cldu
s creasc aportul de fibre n alimentaie,
n special n fructe i legume proaspete
s consume dimineaa i seara cte un
pahar cu ap rece cu 1-2 lingurie cu miere
sau, dimineaa, pe stomacul gol, s bea un
pahar cu ap, n care s-au pus seara 6-7
prune uscate
s fac micare n limita posibilitilor
- explic gravidei c, n ultimul trimestru,
constipaia e frecvent, deoarece uterul
gravidei apas pe rect

Regimul uscat i lipsit de


celuloz predispune la constipaie
Constipaia prelungit
produce fermentaii intestinale,
absorbia toxinelor determin
migrene i anorexie, favoriznd
dezvoltarea colibacililor, care
pot provoca infecii uterine
(pielonefrita)
Constipaia predispune i la
apariia hemoroizilor
Relaxarea tonusului
muscular i descreterea peristaltismului, cauzate de proges
teron, favorizeaz absorbia
apei la nivelul colonului i, n
acest fel, crete consistena
materiilor fecale, ducnd
la constipaie
-

15. ALTERAREA
CONFORTULUI, din
cauza varicelor,
manifestat prin durere

Gravida s foloseasc
Asistenta:
tehnici adecvate de
- evalueaz:
reducere a durerii i de antecedentele personale i familiale cu privire
prevenire a agravrii
la existena varicelor
varicelor
activitatea desfurat de gravid
(ortostatismul prelungit, munca n mediu
umed i cald)
- linitete gravida, explicndu-i c vor
disprea dup sarcin (sunt i
inestetice)
sftuiete gravida:
s se odihneasc n decubit, cu picioarele
ridicate, de dou sau maimulte ori pe zi
seara s fac bi cldue, la temperatura
corpului, urmate de masaj n sensul
circulaiei de ntoarcere
n timpul nopii s doarm cu picioarele
ridicate fa de planul patului
s fac exerciii de mers n timpul zilei (mers
pe vrful picioarelor sau pe clcie de
dou ori/zi)

183

- Creterea volumului sanguin


favorizeaz sporirea presiunii n
circulaia venoas
- Creterea volumului
uterului favorizeaz
compresiunea pe vene i
mpiedic ntoarcerea venoas
de la picioare la perineu,
determinnd varice: vulvare, la
nivelul membrelor inferioare i
hemoroizi
- Sedentarismul
favorizeaz stagnarea sngelui
n membrele inferioare i
pelvis
- Tocurile nalte i bile de
soare sunt contraindicate

PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
16. ALTERAREA
CONFORTULUI,
manifestat prin
hemoroizi

17. ALTERAREA
CONFORTULUI,
manifestat prin crampe
musculare la picioare

18. ALTERAREA
IMAGINII DE SINE
(SCHIMBAREA IMAGINII
CORPORALE), din cauza
sarcinii

19. ALTERAREA
CONFORTULUI,manifest
at prin contracii uterine.
Gravidele acuz contracii
ritmice ale uterului,
i exprim ngrijorarea
asupra sarcinii

OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)

INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)

Gravida:
Asistenta:
- Lipsa lichidelor i a fibrelor
- s neleag cauzele
evalueaz:
determin constipaia, care
care produc hemoroizi alimentaia, n legtur cu volumul de lichide favorizeaz
apariia
hemoroizilor
s foloseasc i cantitatea de fier ingerate
- Hemoroizii pot sngera, se
tehnici adecvate pentru a funcionalitatea intestinului
sftuiete gravida:
pot infecta i, din aceste motive,
preveni apariia lor
s evite constipaia
se cere i o igien local

s fac bi calde sau reci, dac este


perfect
posibil (splare dup fiecare scaun)
- Consultul medicului este obligatoriu

s cerceteze zona din jurul anusului nainte de folosirea supozitoarelor


s-i introduc supozitoarele dup
efectuarea defecaiei (dup sfatul medicului)
Gravida:
Asistenta:
- Perturbarea raportului Ca/P
- s
fie
informat - evalueaz dieta, pentru a aprecia dac (sporirea P) predispune la
despre
cauzele alimentele nu sunt n cantitate prea mare
crampe musculare
crampelor
sftuiete gravida:
- Micrile brute favorizeaz
s tie s
s consume alimente care conin calciu sau contracturi dureroase
aplice msuri de
s ia calciu suplimentar
prevenire i combatere
a s se ngrijeasc s nu-i fie frig la
picioare
Gravida:
Asistenta:
Se pigmenteaz linia
- s
neleag - observ pigmentaia feei, a abdomenului subombilical
modificrile tegumentelor i snilor
Pe fa apare masca
s foloseasc - linitete
gravida,
explicndu-i
c de
sarcin
sau
cloasma
tehnici de ngrijire
pigmentarea nu poate fi prevenit, dar gravidica
pigmentaie
mai
adecvate
dispare progresiv dup natere
evident pe frunte i obraz
sftuiete gravida:
- Vergeturile pot aparea pe

s nu stea la soare, pentru a nu


abdomen, fesei sau sni, ca
accentua pigmentarea feei
urmare a lipsei de elasticitate a

s pstreze o bun igien


pielii (poate fi defect genetic)
Gravida:
Asistenta:
- Contracia uterin exist de la
- s tie s fac
- evalueaz contraciile, pentru a face
nceputul sarcinii i se
diferena ntre falsul tra- diferena ntre falsele contracii i cele care
accentueaz spre sfrit
valiu i travaliul adevrat
anun nceperea travaliului
- Contraciile de natere sunt
- s previn
- linitete gravida, explicndu-i c
diferite de cele din timpul
contraciile
asemenea contracii sunt normale, sunt
sarcinii prin faptul c sunt:
o caracteristic a uterului gravid
dureroase, involuntare, ritmice
- informeaz gravida asupra:
i progresiv crescnde ca
posibilitii naterii premature i a necesitii frecven durat i intensitate
de a se prezenta la medic
datei probabile a naterii
semnelor de declanare a
travaliului
- sftuiete gravida:
s se odihneasc
s stea culcat pe partea
stng
s fac plimbri uoare,
aciuni care reduc contraciile

184

PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
20. ANXIETATE, cauzat
de sngerarea nazal i a
Gingiilor

OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)

Gravida:
- s-i exprime temerile,
prin discuii deschise
- s manifeste interes
pentru tehnici
decombatere

21. IMPOSIBILITATEA
Gravida:
DESFURRII
s identifice cauzele
ACTIVITII (INTOLE- ameelilor
RANA ACTIVITII), - s aplice tehnici
manifestat prin ameeli i adecvate pentru a le prelein. Gravida se plnge veni i reduce
de ameeli i pierderea
echilibrului

INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)
Asistenta:
- observ aspectul gingiilor, pentru
evidenierea sngerrii
- evalueaz TA, pentru a descoperi
hipertensiunea, cauza posibil a epistaxisului
- sftuiete gravida:
s-i menin igien bucal perfect
s se prezinte la dentist dac are probleme
s-i trateze cariile
s mearg la medic dac sngerarea
nazal se repet
s evite efortul fizic
Asistenta:

- Sngerarea poat fi cauzat de


creterea estrogenilor,
dar i de HTA, de modificri ale
hemogramei

Crete volumul circulant


- evalueaz cauzele ameelilor i factorilor ncepnd din sptmnile 10-14
de sarcin, atingnd valoarea
asociai:
n primele luni, ameelile pot fi datorate maxim n sptmnile 34-36
Anemia scade capacitatea de
greurilor sau strilor de vom, hipoglicemiei
oxigenare,
de pe urma creia
posibil sarcin ectopic
sufer
celula
nervoas
n trimestrul al ll-lea scade presiunea
Compresiunea
uterului
arterial
asupra
venei
cave
mpiedic
n ultimul trimestru ameelile pot fi
ntoarcerea
sngelui
ctre inim
datorate: schimbrilor de poziie,
i
creier,
scznd
tensiunea
hipoglicemiei sau preeclampsiei
pot exista cauze oculare sau neurologice arterial
Stagnarea sngelui n
evalueaz starea de nutriie pentru anemie
extremiti favorizeaz ameelile
i hipoglicemie, greuri i vrsturi frecvente Hiperventllaia, hipoglicemia,
evalueaz starea emoional (anxietatea)
emoiile, oboseala i infeciile
i semnele unor Infecii
sunt cauze de ameeli i tulbulinitete gravida, explicndu-i posibilele
rri de echilibru
cauze ale ameelilor
- sftuiete gravida:

s se ridice ncet, s stea n poziie

adecvat (culcat), pn i revine

s mnnce puin i des, pentru a preveni

hipoglicemia

s evite aglomeraiile i spaiile nchise


s se odihneasc suficient
s ia vitamine i preparate din fier

185

PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
22. PERTURBAREA
SOMNULUI, manifestat
prin insomnie

23. ACUMULARE
EXCESIV DE LICHIDE,
manifestat prin edeme
(alterarea confortului
datorit creterii volumului
circulant i acumulrii
edemelor)

OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)

Gravida:
- s tie s
foloseasc tehnici de
combatere a insomniei
- s se simt
bine, odihnit

Gravida:
- s neleag
cauzele edemelor
- s cunoasc
semnele toxemiei
gravidice

INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)
Asistenta:
- evalueaz: situaiile neobinuite de
odihn (somn normal, somnolen n
timpul zilei):
observarea oboselii i iritabilitii
- evalueaz starea emoional:
anxietate sau depresiune
- verific alimentele i buturile
consumate
- sftuiete gravida:
s evite mesele copioase
s evite stimulentele (cafea, ceai, cola),
nainte de culcare
s reduc lichidele ingerate seara, dar
s bea n cantitate suficient n timpul
zilei
s doarm cu toracele uor ridicat,
pentru a putea respira mai bine (s evite
dispneea)
s fac o scurt plimbare nainte de
culcare
s nu consume somnifere
Asistenta:
- evalueaz edemele:
localizare
mrime
- evalueaz alimentaia privind
coninutul de sare, proteine i lichide
ingerate
- evalueaz simptomele, pentru o
eventual disgravidie tardiv
(proteinurie, HTA, cretere
greutate, eliminare insuficient de urin)
- linitete gravida, explicndu-i c
edemele pot fi favorizate de staza
produs de compresiune
- sftuiete gravida:
s se odihneasc mai mult, s stea culcat
pe partea stng, cu picioarele ridicate
s poarte mbrcminte lejer
s reduc sarea din alimentaie, dar s nu
o elimine total
s consume proteine
s consume o cantitate suficient de
lichide (6-8 pahare de lichide pe zi),
pentru a favoriza o diurez normal

186

Somnul poate fi perturbat de:


imposibilitatea gsirii unei
poziii
confortabile datorit creterii
uterului (mrimii
abdomenului)
anxietatea determinat de
sarcin, frica de natere
nicturie
micrile fetale
mesele bogate nainte de
culcare, care dau arsuri
stomacale, provoac
indigestie
crampe musculare n gambe
dispnee

Excesul de Na reine apa,


favorizeaz:
edemele
creterea presiunii venoase
tulburri ale circulaiei de
ntoarcere
- Reducerea total
a srii din alimentaie poate
provoca dezechilibrul Na/K
- Scderea proteinelor
contribuie la reinerea apei n
esuturi

ngrijiri n pediatrie. Cretere, dezvoltare, maturitate


DEFINIREA NOIUNILOR
Activitatea asistentei pediatrice se bazeaz pe principiile creterii i dezvoltrii, acestea permindu-i s ajute
copilul s se adapteze schimbrilor interne i externe care-i nsoesc diferitele etape ale vieii.
Nevoile unui copil - de securitate, dragoste, confort - sunt manifestate diferit de adult i exprimate n
concordan cu gradul lui de dezvoltare.
Creterea i dezvoltarea sunt procese ordonate i previzibile care ncep de la concepie i continu pn la
moarte. Ele pot fi definite astfel:
- creterea fizic: se refer la aspectul cantitativ sau msurabil al dezvoltrii fizice a unei persoane (nlime,
greutate, perimetre, dentiie)
- dezvoltarea: cuprinde aspectele calitative sau comportamentale de adaptare progresiv a unei persoane la
mediul su (a vorbi coerent, a recunoate unele senzaii, a recunoate obiecte)
- maturitatea este procesul care conduce la realizarea complet a creterii i dezvoltrii; cuprinde:
dimensiunea biologic, schimbri funcionale i de nvare a comportamentelor mai evoluate.
Fiecare stadiu de dezvoltare se caracterizeaz printr-un ritm i comportamente proprii fiecrui individ.
Reuita sau eecul pe parcursul unui stadiu de dezvoltare influeneaz stadiile urmtoare, astfel:
- eecurile repetate n decursul dezvoltrii antreneaz o neadaptare care poate constitui o ameninare pentru
sntate
- reuitele succesive favorizeaz meninerea i promovarea sntii Cunoaterea i nelegerea procesului
de cretere i dezvoltare permit planificarea
interveniilor pentru promovarea sntii.
FACTORI CARE INFLUENEAZ CRETEREA I DEZVOLTAREA
- condiii prenatale
- creterea i dezvoltarea ftului depind de starea de sntate a mamei, de vrsta acesteia, de consumul de
tutun, alcool, droguri, de alimentaie
- familia:
-

asigur securitatea fizic i psihic


susine dezvoltarea social i afectiv
promoveaz nvarea diferitelor roluri i comportamente
d informaii despre lume i societate
nutriia:
- o alimentaie adecvat determin satisfacerea nevoilor fiziologice i dezvoltarea ulterioar
odihna, somnul, activitile fizice
- un echilibru ntre aceste trei elemente promoveaz sntatea fizic i psihic
starea de sntate
modific reaciile la mediul nconjurtor
mpiedic creterea i dezvoltarea atunci cnd este precar
experiena de via i procesul de nvare
- permit progresarea n planul dezvoltrii, obinerea de abiliti necesare executrii unor sarcini
mediu
- clima, condiiile de locuit, situaia economic influeneaz creterea i dezvoltarea negativ sau pozitiv.
-

187

ETAPELE CRETERII I DEZVOLTRII

Perioada
Caracteristici mai importante

a) intrauterin - perioada embrionar 1-3 luni


- corespunde organogenezei (se difereniaz i se formeaz aparate i sisteme: aparat cardiovascular, se dezvolt
sistemu: nervos, se difereniaz celelalte organe inclusiv sexul)
- perioada fetal 3-6 luni
- se produce dezvoltarea de baz a unor sisteme i aparate, a capacitii funcionale (funcia glandular, renal,
intestinal)
- apar primele micri active percepute de mam (la 4 1/2 luni)
6-9 luni
dezvoltarea sistemului nervos central i, n special, a centrilor respiratori
creterea n nlime i greutate
la sfritul acestei perioade ftul este capabil s treac la viaa extrauterin

b) nou-nscut 0-30 zile


crete n prima lun cu aproximativ 4 cm
n a 10-a zi atinge greutatea de la natere (n primele 4-5 zile avnd loc scderea fiziologic)
- la sfritul lunii prezint o cretere a greutii cu aproximativ 750 g
- sunt prezente reflexele arhaice (de deglutiie, de supt, de orientare, Moro, de apucare, de extensie a capului)
- reacioneaz la stimuli senzoriali
- plnsul este un mijloc de comunicare (disconfort, foame, sete)
c) sugar 1-12 luni
-

se produce o cretere fizic, cognitiv i psihosocial n ritm rapid


- se trece de la un comportament reflex la unul contient
progrese n ceea ce privete motricitatea i coordonarea micrilor ajungnd la 1 an s peasc singur, s
se aplece, s se ridice
- progrese auditive i vizuale
- dezvoltarea limbajului
DE PRECIZAT: dezvoltarea fizic i psihomotorie va fi apreciat f ;
pentru fiecare lun de via pentru a observa
progresele copilului n funcie de elementele anterioare
d)

copil mic 1-3 ani


-

mobilitate crescut: urc i coboar scrile cu uurin, sare coarda, arunc i prinde mingea
motricitatea fin i permite s deseneze, s scrie litere mari, cifre
gndirea egocentric e nlocuit cu gndirea intuitiv
tie care comportament se pedepsete i care se recompenseaz
vocabular mbuntit (2000-3000 de cuvinte)
numete culorile, prile corpului
i perfecioneaz gramatica: construiete fraze lungi i folosete adjective potrivite
caut contacte sociale (copii sau persoane strine)
trece de la jocul asociativ la cel cooperativ
lungimea de la natere se dubleaz la 4-5 ani
la 6 ani cntrete aproximativ 20 kg

e) colar 6-14 ani


-

dup 6-7 ani apare dentiia definitiv

188

- au loc transformri comportamentale, intelectuale, i de personalitate care sunt influenate de mediu familial i
social
sunt solicitate memoria, atenia, gndirea, auzul, vederea
ASPECTE ALE NGRIJIRII NOU-NSCUTULUI I SUGARULUI
Primele ngrijiri ale nou-nscutului
-

aezarea nou-nscutului pe un cmp steril imediat dup expulzie


- aspirarea secreiilor din cavitatea bucal i nazal
- legarea i secionarea cordonului ombilical
pensarea cordonului ombilical cu dou pense hemostatice la 10-15 cm de inseria abdominal
- secionarea cordonului ntre cele dou pense
efectuarea ligaturii la 2 cm de inseria abdominal

secionarea cordonului la 1 cm distan de ligatur


efectuarea nodului
aplicarea unui pansament steril peste bontul ombilical
-evaluarea strii clinice (scor APGAR)
ritm cardiac
respiraie
tonus muscular
reflex de iritabilitate
culoarea tegumentelor i mucoaselor
acordarea ngrijirilor n caz de apnee tranzitorie, asfixie alb, asfixie albastr
aplicarea msurilor de prevenire a oftalmiei gonococice
examinarea nou-nscutului n vederea decelrii unor malformaii congenitale vizibile
stabilirea sexului, identitii
cntrirea, msurarea nlimii i perimetrelor (cap, torace, abdomen)
uscarea tegumentelor prin tamponarea cu cmp steril cald, pentru a ndeprta surplusul de vernix
caseosa"
nfarea
transport n secia de nou-nscui
aezarea nou-nscutului n pat
ngrijiri pn la externarea din maternitate
-

asigurarea microclimatului corespunztor (temperatur, umidita- te, luminozitate)

- supravegherea nou-nscutului
-funcii vitale i vegetative
- culoarea tegumentelor i mucoaselor
reacia la stimuli senzoriali
apariia i evoluia modificrilor fiziologice (icterul fiziologic, scderea ponderal, criza hormonal)
observarea apariiei unor simptome care denot sindrom neurovascular, boala hemolitic sau infecii ale
aparatulu respirator, digestiv
efectuarea ngrijirilor igienice
pn la cderea bontului ombilical tegumentele vor fi splate zilnic (toaleta parial) cu ap i spun, apoi
uscate prin tamponare
pe regiunea fesier se va aplica un unguent protector
schimbarea lenjeriei de pat i de corp ori de cte ori este nevoie
ngrijirea plgii ombilicale
alimentaia nou-nscutului
-n primele 12 ore ceai nendulcit
- dup 12 ore este pus la sn, mrind progresiv intervalul, dintre mese, durata suptului i alternnd snii
- asigurarea condiiilor de igien
- pregtirea fizic a mamei (halat de protecie, masc, splarea mamelonului)
- asigurarea poziiei pentru alptare (la nceput n pat, apoi eznd pe un scaun)
-

189

instruirea mamei asupra modului de alptare la sn


- educaia mamei privind regimul de via i alimentaia pe perioada alptrii, importana alimentaiei naturale
pentru dezvoltarea copilului, ngrijiri necesare a fi acordate la domiciliu accinarea B.C.G.
DE PRECIZAT: n cazul prematurilor se vor aplica msuri suplimentare privind condiiile de mediu, combaterea
deficienelor respiratorii, de termoreglare, metabolice, digestive i prevenirea infeciilor.

Intervenii la domiciliu
-

asigurarea condiiilor de mediu


camer separat, clduroas, mobilier limitat strict la necesitile copilului, lumin corespunztoare,
temperatur optim, curenie
- alimentaia
s se fac la aceleai ore
stimularea participrii active a copilului: s in biberonul, apoi cana, s bea singur din can, s in n
mn un biscuit, iar la 1 an s foloseasc linguria
calcularea corect a raiei alimentare, n funcie de vrst
respectarea principiilor diversificrii alimentaiei (vrst, stare de sntate, ordinea introducerii alimentelor
noi, introducerea treptat din punct de vedere cantitativ, urmrirea toleranei digestive)
- igiena corporal - baia
zilnic la aceeai or, de preferin seara
vnia va fi utilizat numai n acest scop
temperatura camerei 22-24C
temperatura apei 37C
durata nu va depi 5-8 minute
nivelul apei s nu depeasc umerii copilului
lng vni vor fi pregtite cele necesare mbrcrii
dup baie uscarea tegumentelor se va face prin tamponare
tergerea ochilor se va face cu o compres steril, dinspre unghiul exterior spre cel interior
orifiicile nazale i auditive se vor cura cu tampoane de vat
- somnul
- respectarea orelor de somn n funcie de vrst
- asigurarea unui mediu adecvat somnului: aerisirea ncperii, fr excitani optici sau acustici
- regimul de via
- trebuie s in cont de particularitile fiecrui copil, va fi' individualizat n funcie de vrst, starea de
sntate
- se vor alterna regulat perioadele de somn, alimentaie, veghe
- se va evita prelungirea strii de veghe care poate determina plns, agitaie, ntrzierea adormirii la ora de
somn
- mbrcmintea
- lenjeria de corp va fi confecionat din bumbac, de culoare I deschis
- va fi adecvat vrstei i anotimpului
- uor de manevrat
- splat zilnic, fiart i clcat
- educarea sfincterelor
- dup vrsta de 5-6 luni copilul va fi aezat cu regularitate pe oli, la aceleai ore, dup alimentaie sau cnd se
trezete
~ aprecierea dezvoltrii fizice
- greutatea, nlimea i perimetrele vor fi msurate periodic
- se vor aprecia funcionalitatea diferitelor organe (maturitatea)
- se va urmri erupia dentar
- aprecierea dezvoltrii psiho-motorii
- constituie criteriul n aprecierea gradului de maturitate al sistemului nervos
- aprecierea cuprinde: motricitate, postur, coordonare, dezvoltare senzorial, comportament, limbaj

190

- contribuia prinilor ia o dezvoltare psiho-motorie adecvat se realizeaz prin: masaj cu blndee,


gimnastic (gradat, progresiv, continuu, efectund micri de extensie, flexie, abducie, adducie) joc
(contribuie la dezvoltarea ateniei, imaginaiei, capacitii intelectuale; se pot oferi dup vrsta de 3 luni jucrii
viu colorate, din material plastic, lavabil), comunicare permanent, anturaj plcut
- aprecierea gradului de nutriie
- elemente de referin: esutul adipos, turgor, tegumente i mucoase
- climatul familial
- prinii vor asigura un climat de afectivitate, protecie, calmi

se va evita atitudinea hiperprotectoare, restrictiv sau de respingere care poate influenta negativ dezvoltarea
copilului
- clirea organismului
-factorii utilizai: ap, aer, soare
- se ncepe de la 2-3 luni
- de preferat utilizarea mai multor factori o dat, n funcie de vrst; aplicai treptat i progresiv
- imunizrile active
- contribuie la creterea rezistenei specifice a organismului fa de infecii
- se fac dup calendarul stabilit de MS
- principalele vaccinri sunt: B.C.G., D.T.P., antipoliomieli-tic, antirujeolic, antigripal, antihepatitic
- prevenirea accidentelor
- supraveghere atent i constant de ctre aduli
- s se evite plasarea copilului pe scaun
- s nu se ofere jucrii din mai multe piese, din lemn sau metal, de dimensiuni foarte mici
- s se msoare temperatura apei de bale i a alimentelor lichide
- s se ndeprteze din preajma copilului obiecte ce ar putea fi introduse n gur i apoi aspirate: nasturi,
butoni, monede, ace
- alimentarea s se fac corespunztor: cu rbdare, n poziie adecvat, alimentele tiate n buci mici
- s nu se plaseze pturi i perne n exces, n patul copilului
- s nu se lase la ndemna copiilor medicamente
- s se in copilul n brae cu ambele mini
- s se protejeze prizele electrice
- s se ndeprteze obiectele tioase, ascuite
- n timpul somnului s se ridice barele laterale ale patului
- n timpul transportului cu maina s se imobilizeze copilul n hamuri.
DE REINUT: Cu ocazia vizitelor la domiciliul nou-nscutului i sugarului, asistenta trebuie:
s instruiasc mama n vederea efecturii ngrijirilor necesare
s verifice nelegerea informaiilor
s motiveze importana acestor ngrijiri
s evalueze starea de sntate a copilului, gradul de cretere, dezvoltare i maturitate
ASPECTE ALE NGRIJIRII COPILULUI SPITALIZAT
Pentru un copil spitalizarea i boala sunt experiene stresante deoarece este desprit de mediul su obinuit,
de persoanele care-i sunt dragi i din cauza alterri: strii de sntate.
Reacia copilului la spitalizare i boal depinde de vrst, de experienele anterioare ntr-un spital, de
susinerea de care poate beneficia, de capacitile de adaptare i gravitatea afeciunii.
Culegerea datelor
vrsta
dezvoltarea fizic dezvoltarea psihomotorie reacia la spitalizare
- nelinite
- fric
- plns
agresivitate fizic i verbal antecedente medicale

191

- se va aprecia gravitatea problemelor anterioare i repercusiunile lor asupra obinuinelor i posibilitilor de


cretere i dezvoltare
spitalizri i experiene anterioare
- reacia la spitalizrile anterioare
- mod de adaptare
- efectele spitalizrii asupra comportamentului ulterior susinerea de care poate beneficia
n ce msur familia poate vizita copilul, dorete s o fac i s participe la ngrijiri manifestri ale afeciunii
prezente
Probleme
potenial de alterare a nutriiei: deficit cauze: - refuz de a se alimenta
- durere
- reacie la spitalizare potanial de infecie
cauze: - deficiena sistemului imunitar
- necunoaterea msurilor de protecie mpotriva agenilor patogeni
potenial de accidentare cauze: - mediu necunoscut
constrngeri fizice
- deplasare nesigur
- perturbarea somnului
cauze: - mediu necunoscut
lipsa prinilor
durere
intervenii, tratamente - anxietate
cauze: - mediu necunoscut -tratamente injectabile
desprire de prini
-

DE PRECIZAT:

se vor numi i probleme legate de afeciunea pentru care a fost spitalizat

Obiective
Vizeaz:
asigurarea condiiilor de mediu
diminuarea nelinitii
- reducerea durerii fizice
- diminuarea manifestrilor de dependen legate de boal
- promovarea creterii i dezvoltrii
- prevenirea complicaiilor
prevenirea accidentelor
-

Intervenii
- asigurarea condiiilor de mediu
microclimat corespunztor (temperatur, luminozitate, umiditate)
mediu securitar (plasarea patului la distan de surse de cldur, plasarea de bare laterale sau plase la
paturi, ndeprtarea obiectivelor tioase)
lenjerie de pat i de corp curat
jucrii n funcie de vrst
-abordarea copilului cu calm, blndee, rbdare
asigurarea unui regim de via echilibrat cu respectarea orelor de somn, baie, alimentaie n funcie de
vrst
pregtirea copilului pentru intervenii i tratamente
-

explicarea tehnicilor pe nelesul copilului


va fi lsat s manevreze anumite aparate i instrumente (fr a exista pericolul desterilizrii) i s le
utilizeze ca pe o jucrie
pe ct posibil se vor evita msurilor de constrngere
va fi felicitat i recompensat pentru comportamentul din timpul interveniei
-

192

permiterea punerii n practic a abilitilor dobndite: mers, mbrcat, dezbrcat, alimentat singur (n
msura permis de boal i sub supraveghere)
oferirea de activiti de destindere utiliznd materiale care pot fi aduse de prini: jocuri, cri, casete
audio cu muzic sau poveti, casete video cu desene animate
ncurajarea comunicrii cu ceilali copii din salon
- asigurarea ngrijirilor igienice
- ndrumarea i supravegherea n cazul copiilor mari
- efectuarea acestora n cazul copiilor mici
- supravegherea copilului
- msurarea funciilor vitale i vegetative
- observarea tegumentelor i mucoaselor
- observarea strii generale
- aprecierea comportamentului
-

recoltarea produselor biologice i patologice


asigurarea alimentrii copilului

- verificarea alimentelor primite de la buctria dietetic (dac corespund regimului i dac au temperatura
corespunztoare)
- supravegheaz alimentaia celor care se autoservesc
- alimenteaz sau ajut n alimentaie copiii mici
- se acord timp suficient alimentrii
- se observ apetitul, cantitatea de alimente consumat i apariia unor simptome dup alimentaie (grea,
vrsturi, diaree)
- aplicarea tratamentului prescris
- aplicarea msurilor de prevenire a infeciilor nosocomiale
-

curenie, dezlnfecie, sterilizare, izolare


purtarea echipamentului de protecie
interzicerea vizitelor persoanelor strine
respectarea circuitelor funcionale

participarea la examinarea medical a copilului


prevenirea accidentelor
- nu se vor lsa medicamente la ndemna copiilor
- se va verifica temperatura alimentelor i lichidelor ce urmeaz a fi oferite
- supraveghere atent
- trierea jucriilor
- educaia mamei privind ngrijirile ulterioare la domiciliu.
-

ngrijirea pacienilor cu boli infecto-contagioase


NOIUNI DE EPIDEMIOLOGIE
Epidemiologia studiaz bolile cu rspndire mare n populaie, studiaz cauzele i modul de rspndire ale acestora n
mediul extern.
Iniial, epidemiologia a fost aplicat numai la bolile infecioase, dar astzi conceptul de epidemiologie se aplic i la bolile
neinfecioase, cu larg rspndire n colectivitate.
n cadrul acestei teme ne vom referi numai la epidemiologia bolilor infecioase.
n vorbirea curent, noiunea de boal infecioas aproape se suprapune celei de contagioas, deoarece multe din bolile
infecioase sunt contagioase, adic pot fi transmise, pe diverse ci, de la om la om sau de la animal la om (zoonoze). De aceea,
n practic, adesea se vorbete de boli infecto-contagioase.

I. FACTORI EPIDEMIOLOGICI PRINCIPALI

193

Aa cum s-a nvat la materia de specialitate Boli infecto-contagioase" sunt trei factori epidemiologici
principali:
1. izvorul (sursa) de infecie
2. cile de transmitere
3. masa receptiv
1. Izvorul de infecie - l constituie organismele vii (om, animale, artropode) n care ptrunde agentul patogen
i se multiplic, eliminndu-se pe diferite ci.
Eliminarea agenilor patogeni de la omul bolnav, convalescent, purttor cronic se face prin:
- secreii nazofaringiene i sput (n scarlatin, difterie, tuse convulsiv, rujeol etc.)
- vrsturi
- materii fecale (hepatite de tip A i E; febr tifoid, dizenterie etc.)
- urin (febr tifoid etc.)
- secreii genitale, lichid seminal (boli venerice, SIDA)
- snge (hepatita viral B, C i D, SIDA, malaria etc.)
- secreii purulente (piodermite etc.)
Animalele pot elimina germenii prin:
- dejecii (salmonella)
- urin (leptospire)
- saliv
- lapte (B.K., unii streptococi i stafilococi)
- snge
- carne
- piele (etc.)
2. Calea de transmitere n bolile infecioase este de dou feluri:
a) direct i b) indirect
a) Transmiterea direct se poate produce prin contact nemijlocit ntre persoana receptiv i eliminatorul de
germeni sau prin contact direct cu produsul infecios (infect produse prin snge - SIDA, HBV).
b) Transmiterea indirect se poate produce prin intermediul unor elemente dil mediul extern (ap, aer, sol,
alimente, obiecte etc.) sau prin agenii vectori (mute, gndaci, purici, pduchi, nari, cpue).
Calea de transmitere a fost folosit drept criteriu pentru clasificarea bolile contagioase astfel:
- boli transmise prin contact direct
- boli aerogene
- boli digestive
- boli transmise prin vectori
3. Masa receptiv
Prin mas receptiv se nelege totalitatea persoanelor dintr-o colectivitate care prezint imunitate fa de o
anumit boal infecioas. O boal nu poate s apar dec la receptivi. Opusul receptivitii este starea de
rezisten fa de mbolnvire. Aceas* rezisten este natural sau artificial (prin imunizri). Aceasta ne arat
important practic pe care o prezint mijloacele de combatere a bolilor contagioase pr imunizarea populaiei, adic
modificarea artificial a strii imunologice.
Imunitatea organismului poate fi:
- imunitate congenital (prin natere)
- imunitate dobndit - care poate fi natural (ca urmare a unei mbolnviri) sau artificial (creat prin
vaccinare).
II. FACTORI EPIDEMIOLOGICI SECUNDARI
- factori naturali - meteoclimatici
- casnici
- geografici
- telurici
-factori economico-sociali (locuina, alimentaia, condiiile de munc, roztoarei marile calamiti, cultura
sanitar).

194

III. FORMELE DE MANIFESTARE ALE PROCESELOR EPIDEMIOLOGICE


Sporadicitatea = apariia unui numr redus de mbolnviri n populaie. Epidemia
= izbucnirea aceleai boli la
un numr mai mare de persoane dintr-o regiune i care au, cel puin la nceput, o surs comun de infecie. Boli cu
mare contagiozitate: gripa, varicela, tuea convulsiv, hepatita, dizenteria etc). Endemia
= acea situaie
particular n care o boal se afl n mod permanent
n anumite teritorii (scarlatina, tuea convulsiv, hepatita) Pandemia
= boal infecioas care se extinde pe un
teritoriu foarte mare (ar, continent, toat lumea - de exemplu: gripa, holera).
Dup calea de transmitere epidemiile pot fi:
hidrice (cu o cretere rapid a numrului de cazuri)
-alimentare (cu izbucnire brusc la totalitatea consumatorilor i cu sfrit, de asemenea, brusc)
- prin vectori
- de contact - apar, n general, sub form de cazuri sporadice (de exemplu bolile transmise pe cale sexual).
AGENII INFECIOI

Microorganismele patogene care produc boala infecioas sunt foarte numeroi i )ot fi ncadrai n
urmtoarele grupe:
Bacterii
Coci:
stafilococi, streptococi, pneumococi, meningococi, gonococi Bacili:
b. difteric, b. crbunos (b. anthracis), Escherichia coli (colibacili), Shigella (b. dizenterie, salmonella (b. tific);
Klebsiella, Proteus, b. piocianic, brucella, hemofili, Bordettela pertussis, Clostridium (b. tetanic, b. Botulinic). Spirili:
leptospire, treponema (T. pallidum) Micobacterii:b. Koch
Virusuri
Virusuri ADN
hepatitic, rujeolic, rabic, variolic, herpeto-virusuri, adenovirusuri (ageni ai infeciilor respiratorii),
poliomielitic, Coxsackie, v. gripal, HIV etc.
Rickettsi
R. prowazekii; R. Quintana (febre exantematice": tifosul exante-matic, febra Q, febra butonoas)
Fungi (ciuperci)
Candida (albicans) Actinomyces Histoplasma Nocardia
Protozoare
Giardia lamblia
Trichomonas vaginalis
Plasmodium (malarie)
Entamoeba histolitica (dizenteria amibian)
Trypanosoma (boala somnului)
Toxoplasma (afecteaz esuturile profunde)
Metazoare

195

Trichinela spiralis (trichineloza)


Micopiasme
M. pneumoniae (pneumonie atipic)
Chlamidii
Chlamidia Trachomatis
(trahomul = conjunctivita granuloas; limfogranulomatoza benign = b. Nicolas-Favre)
APRAREA ORGANISMULUI FA DE INFECII
Organismul se apr fa de agenii infecioi care l nconjoar, prin diferite mijloace specifice i nespecifice.
Capacitatea normal a organismului de aprare fa de infecii se numete: rezistena fa de infecie.
Aceast rezisten natural poate fi ntrit prin imunizarea activ (vaccinri) i imunizare pasiv (seruri,
imunoglobuline).
Mijloacele nespecifice i specifice prin care se apr organismul sunt: $ Bariera anatomic (tegumentele i
mucoase/e)
Tegumentele i mucoasele constituie o barier natural fa de agenii infecioii
prin:
- integritate anatomic
- aciune de autosterilizare prin: cderea stratului celular superficial
- prin pH-ul acid al pielii (ntre 3 i 5)
- prin pH-ul acid al secreiilor (aciditatea sucului gastric)
- prin pH-ul secreiei vaginale
- prin pH-ul acid al urinii Mucoasele se mai apr i prin prezena de:
- mucus
- cili
- lizozim - enzima coninut n lacrimi, cu aciune bactericida Fagocitele circulante l
fixe
Fagocitele circulante i fagocitele fixe, tisulare, ncorporeaz i distn microorganismele patogene.
Sistemul complement
Sistemul complement este compus dintr-un grup de 18 proteine (dup date mai noi n numr de 25) existente
n plasm, n mod normal inactivate. n caz de activare a acestora prin anumii factori umorali, se confer sngelui
o anumit putere bactericida.
Limfokine (Cytokine)
Limfokinele (Cytokinele) sunt produse polipeptidice sau mici proteine sintetizate n special de limfocite. Aceste
cytokine fac parte din aprarea antiinfecioas (nespecific). Din lista acestora face parte i interferonul care poate
fi produs n mod natural n organism de celulele infectate cu virusuri (n special limfocite) sau prin aciunea
endotoxineior bacteriene precum i prin aciunea altor substane numite inductori de interferon.
Interferonii pot fi produi i in vitro.
Sistemul imun
Un rol important n aprarea antiinfecioas l are sistemul imun cu cele dou componente ale lui reprezentate
prin dou tipuri de limfocite: limfocite B i limfocite T.
Limfocitele B = prin diferenierea limfocitelor B n celulele mature (plasmocite) secret anticorpi, sub form de
imunoglobuline (Ig) asigurnd imunitatea umoral. Celulele mature (plasmocitele) sunt activate de variai factori
(virusuri, antigene icteriene etc.) i produc cinci tipuri de imunoglobuline : IgG; IgM; IgA; IgD; IgE.
Limfocitele T = asigur imunitatea celular
Ca origine, ele provin (ca i limfocitele B) din mduva osoas, dup care, ns, ung n timus unde se
difereniaz i se specializeaz n anumite activiti cu funcii | rol imunoreglator, rol citotoxic.

196

Limfocitele cu rol imunoreglator se mpart n mai multe tipuri: limfocite T4, Te, ifocite T citotoxice etc., celule
ucigae (limfocite T Killer).
Limfocitele T4
Rolul acestora este de a stimula limfocitele B n formarea de anticorpi. Prin distru-irea limfocitelor T4 - n cazul
infectrii lor cu virusul imunodeficienei umane (HIV) -produce imunodepresie profund (foarte pronunat n SIDA).
Limfocitele T8
Acestea asigur homeostazia sistemului imun.
DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECIOASE
Stabilirea diagnosticului n patologie, se bazeaz pe trei grupe principale de date:
1. epidemiologice
2. clinice (manifestri de dependen)
3. de laborator

1. DATE EPIDEMIOLOGICE
Ancheta epidemiologica
Ancheta epidemioiogic trebuie s stabileasc: izvorul de infecii. Se pun ntrebri:
dac au existat cazuri de mbolnviri n ultima vreme i ce anume
dac a vizitat sau a primit vizita unor persoane bolnave
- dac a fcut deplasri
- dac la locuina sa exist animale: cini, pisici, roztoare, porci
- calea de transmitere
- dac a consumat vreun aliment n comun cu alte persoane i acelea au prezentat semne de boal
- dac a fost n contact direct cu vreun bolnav cu leziuni ale pielii
- dac a manipulat obiecte care ar fi putut fi contaminate (ln, piei de animal bolnav)
- dac a observat prezena unor mute
dac a fcut tratament parenteral n ultimele 6 luni (pentr_ hepatita viral B)
-

starea imunoiogic

dac a mai suferit de boli infecioase (de care i cnd)

dac a fcut vaccinri (pentru ce boli i cnd)

DE REINUT:

Se vor avea n vedere i factorii epidemiologici secundar vrsta, profesiunea, condiiile de munc, starea
locuinei etc. precum i factorii climatici (situaia geografic, sezonul).
2. DATE CLINICE
Manifestri de dependen
(Semne i simptome n bolile infecioase)
Bolile infecioase - n afar de faptul c sunt uor transmisibile de la un individ altul, se caracterizeaz i prin
faptul c au o evoluie clinic ciclic, n me asemntoare.
Aceast evoluie clinic cuprinde mai multe perioade distincte: -perioada de incubaie = intervalul de timp din
momentul ptrunderii
microbului"! organism i pn la apariia primelor simptome.
- perioada de debut = apar primele semne de boal

197

perioada de stare = desfurare a ntregii simptomatologii a bolii -perioada de convalescen = regresiunea


simptomelor; perioada de vindeca organismului.
DE REINUT:
n perioada de stare toate manifestrile de dependen ajung la apogeu, fiind prezente:
- unele simptome infecioase generale
unele simptome caracteristice unor boli sau grupe de boli
-

Vom putea ntlni n aceast faz urmatoarele sindroame:


Sindromul febril
Apar curbe termice caracteristice unor boli infecioase, astfel exist:
a. Febra continu - temperatura este ridicat 39-40 C, cu mici variaii ntre diminea i sear, de 0,5-1 C (febra
tifoid, tifos
exantematic, pneumonie etc.)
b. Febra remitent - caracterizat prin oscilaii febrile mai mari ntre 37 i 39 C, fr ca temperatura minim s
scad sub 37 C
(infecii supurative - stafilococii, streptococii)
c. Febra intermitent - cu oscilaii foarte mari ale temperaturi 36,5-40 C survenind zilnic sau cu perioade afebrile
de
una-dou zile ntre accesele febrile (malarie, septicemii etc.). n acest tip de febr, temperatura minim atinge
valorile normale.
d. Febra recurent - avem perioade febrile cu temperatur continu (39-40 C) de patru-ase zile intercalate de
perioade
afebrile de aceeai durat.
e. Febra ondulant - perioade febrile n care temperatura urc ncet i se menine n platou - 38-39 C - timp de 710 zile,
scade n liz i dup o perioad afebril, unda febril se repet (bruceloza).
f. Febra de tip invers - temperatura minim se nregistreaz seara, iar temperatura maxim dimineaa
(tuberculoza pulmonar)
PRECIZARE:
n cadrul sindromului febril (unde febra este simptomul principal) apar i alte tulburri (manifestri de

dependen):
Astenie, inapeten, grea, cefalee, ameeli, herpes labial, convulsii (frecvent la copii), delir

Tulburri - ale metabolismului

ale aparatului cardiovascular, renal, respirator


- ale funciilor secretorii i excretorii
n timpul sindromulului febril se produce o cretere exagerat a proceselor de ardere cu nevoie crescut de
oxigen i o cretere a eliminrii de bioxid de carbon, ceea ce explic polipneea.
Perturbarea metabolismului hidroelectrolitic - duce la:
deshidratare
tulburri n echilibrul acido-bazic (acidoza metabolic)
-

Paralel cu creterea temperaturii - se produce o


tahicardie.
Exist unele boli unde nu exist aceast concordan ci se constat o bradicardie relativ (ex. febra tifoid).
Sindromul infecios i meningian
-

febra nalt 39-40 C; frisoane


vrsturi
cefalee
hiperestezie cutanat

198

fotofobie
Caracteristic pentru sindromul meningian sunt semnele de contractur muscular:
- rigiditatea cefei (rezisten la ncercarea de flectare a capului)
- uneori - opistotonus
atitudine de coco de puc"
- semnul Kernig (incapacitatea pacientului de a ntinde picioarele complet; flexia trunchiului duce la flexia reflex a
genunchilor)
-semnul Brudzinscki (flectarea capului duce la flexia reflex a genunchilor)
Sindromul encefalitic
- semne de infecie general cu: febr mare 39-40 C, frisonete ameeli, vertij, curbatur
semne corticale: agitaie, delir, halucinaii, somnolen profund, deseori stri convulsive, stare
semicomatoas sau comatoas
Sindromul eruptiv

Manifestri cutanate (exantem):


- macule, papule, vezicule, pustule, bule, peteii hemoragice icter etc.
Mai ntlnim leziuni secundare: scuame, cruste, ulceraii, cicatric pigmentaii.
Alte manifestri: masca Filatov (n scarlatin), facies plngre (' rujeol), masca hepatic etc.
Modificri la nivelul mucoaselor (enantemul buco-faringian etc.) Se observ:
modul de distribuie a erupiei (generalizat, dar respectare: anumite regiuni)
dinamica erupiei (cum i unde apare? dac las urme?)

Sindromul gastro-intestinal
Tulburri de tranzit intestinal:
- vrsturi
-diaree (apoas, mucoas, muco-sanguinolent etc.)
tenesme
Alte manifestri de dependen
ntr-un grup important de boli (scarlatin, difterie etc):
angine de diferite aspecte n alte boli (grip, rujeol etc):

fenomene catarale ale cilor respiratorii superioare.


Semne din partea aparatului circulator
Poate aprea:

colapsul periferic:
prin pierderi de ap (vrsturi, diaree, transpiraii)
- prin pierderi masive de snge (septicemii post-partum sau post-abortum)
- prin aciunea toxic asupra sistemului nervos central a diferitelor substane medicamentoase
- prin aciunea unor toxine microbiene (toxiinfecii alimentare, dizenterii etc.)

simptomele colapsului periferic:


hipotensiune, hipotermie, tegumente palide - galben pmntiu, cianoza extremitilor, puls foarte
accelerat
DE REINUT:
Complicaia sever i frecvent a bolilor infecioase este ocul infecios. Acesta se poate produce prin aciunea
direct a microbilor i/sau a toxinelor microbiene. Ca urmare a unui act terapeutic poate s apar ocul
transfuzional sau anafilactic.
3. DATE DE LABORATOR
Examenul bacteriologic
Punerea n eviden a agentului cauzal se face din diferite produse:
- din snge, umori
- din produse patologice: secreii (sput, secreie faringian, secreie uretral etc), n exsudate (pleural,
articular), n puroi
din produsele de eliminare ale organismului: fecale, urin, vomismente etc.

199

Frotiu
Agentul cauzal poate fi pus n eviden prin trei procedee: - examen direct la microscop prin frotiu din materialul
recoltat
Culturi
culturi - nsmnarea produsului pe mediul de cultur: hemo-cultur, urocultur, coprocultur, bilicultur,
medulocultur (mduv osoas) etc.
Inoculare
inocularea la animale. Cnd agentul patogen nu poate fi identificat nici prin frotiu, nici prin culturi, se
recurge la inocularea animalelor de laborator: oareci, obolani, cobai, iepuri etc.
Analiza simptomelor prezentate de animal, a leziunilor anatomopatologice constatate la
necropsie precum i izolarea microbului din viscerele lui permit precizarea diagnosticului.
Examenul serologic (reacii de imunitate)
Punerea n eviden a anticorpilor specifici din serul bolnavului se face prin: - reacii de aglutinare (Widal n febra
tifoid, Weil Felix n tifosul exantematic)
- reacii de precipitare
- reacii de neutralizare, hemaglutinare (r. Hirst n viroze)
- reacii de fixare a complementului (sifilis) etc. Metode imunoenzimatice: ELISA i RIA.
Alte reacii de imunitate
Alturi de metodele serologice anticorpii pot fi pui n eviden i din diferite umori (LCR, lichid pleural, lichid
articular etc.) i chiar
n urin, fecale i piele.
Reaciile cutanate
Reacia Schick se utilizeaz pentru determinarea receptivitii fa de difterie. Tehnica:
- se injecteaz n grosimea pielii de pe suprafaa anterioar a antebraului drept 0,2 ml toxin difteric. Se face cu
martor la antebraul opus 0,2 ml toxin difteric inactivat. Rezultatul se citete dup 48 ore.
Dac persoana este imun fa de toxina difteric atuna anticorpii antidifterici din organismul lui vor neutraliza
toxina injectat n piele i n acest caz nu se va produce nici manifestare local. Reacia este negativ.
Dac n locul inoculrii toxinei se produce o congestie locali cu edem cu un diametru de 20 mm - reacia este
pozitiv. Aceasta indic receptivitatea organismului fa de difterie.
Reacia Dick se utilizeaz pentru determinarea receptiviti fa de scarlatin.
Ca antigen se utilizeaz 0,2 ml toxin de streptococ scarla-tinos. Se face cu martor la antebraul opus. Rezultatul
se citete dup 18 ore. Reacie pozitiv = un eritem sau un infiltrat cu un diametru cel puin 1 cm.
Reacia Schuitz-Charlton se utilizeaz pentru diagnosti rea scarlatinei.
Aceast reacie utilizeaz anticorpi n loc de antigen. Se injecteaz 0,2 ml ser antiscarlatinos, antitoxic, stn
intradermic - ntr-o regiune unde exantemul scarlatinos este accentuat.
mprejurul injeciei, antitoxinele, neutraliznd toxina strepto-cocic, exantemul se va stinge.
Intradermoreacia Mantoux, pentru diagnosticul tuberculozei se execut cu tuberculin purificat PPD. Se
dezinfecteaz tegumentul n treimea mijlocie a feei anterioare a antebraului.
Din tuberculin doza 1 se injecteaz intradermic 0,1 ml pn la apariia unui edem coaj de portocal" cu
diametrul de 5 mm care persist cea 10 minute. Se citete la 72 ore. Reacie pozitiv = eritem infiltrat de minimum
5-10 mm. Ea indic o hipersensibilitate fa de toxina bacilului tuberculozei aflat n organism. Dac rezultatul este
dubios sau negativ se va repeta cu doza a ll-a la 15 zile.
Analize
complementare
Examene curente:
- hemoleucograma, VSH, glicemie, ureea sanguin, examenul urinei, examenul LCR, probe funcionale
hepatice, examenul radiologie, ex. electrocardiografie, ex. coprologic
DE REINUT:
-n numeroase infecii se produce o cretere a numrului leucocitelor. Exist, ns, o serie de boli infecioase
care se caracterizeaz prin leucopenie: febra tifoid, n viroze (la nceputul bolii).
Creterea eozinofilelor - semn frecvent n scarlatina. Absena lor are o valoare diagnostic n febra
tifoid.
Prezena plasmocitelor - semn caracteristic pentru rubeola.
Limfocitoza foarte ridicat - caracteristic n tuea convulsiv.
VSH-ul crete n: septicemii, n boli cu etiologie bacte-i rian (pneumonie, meningit cerebrospinal
epidemic), n

200

timp ce, n alte boli VSH-ul este sczut: grip, hepatita epidemic, parotidita epidemic etc.
LCR este clar n meningitele virotice i este purulent n cele bacteriene.
RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE I PATOLOGICE

Ce trebuie s tim nainte de recoltare?


- s informm pacientul: - ce se recolteaz?
de unde? (adic n ce loc se afl agentul microbian)
de ce?
- cum se recolteaz?
cnd?
cnd parvine rezultatul?

s respectm msurile de asepsie


- s respectm regulile generale i particulare pentru fiecare analiz ~ s recoltm nainte de introducerea
tratamentului cu antibiotice
- s respectm regulile de protecie a pacienilor (prevenirea infeciilor nozocomiale)
- s respectm msurile de autoprotecie:
echipament de protecie (inclusiv masc)
splarea pe mini nainte i dup recoltarea produselor
s nu ne aezm pe patul pacientului
s nu fumm (ducerea la gur a igrilor mijlocete transmiterea bolilor digestive)
s mbrcm mnui de protecie nainte de a punciona vena 0 administra injecii # a pansa
leziuni supurate m a face toaleta Intim a pacientului etc.
s punem acele i seringile utilizate ntr-un container special, nchis
s asigurm transportul corect al produselor recoltate.
-

NOT:

Tehnicile de recoltare a produselor biologice l patologice sunt descrise detaliat n T.E.I. - Lucrela
Titirc.
Facem doar cteva precizri (completri):
- temperatura optim de transport:
- pentru meningococul din LCR - 37C
- pentru virusuri - n condiii de congelare n termosuri sau lzi izoterme cu ghea
- recipientele n care se recolteaz produsele pentru examinri bacteriologice vor fi sterile dar nu vor fi
dezinfectate cu soluii antiseptice (clorura de var, cloramina etc.) pentru c ar putea inhiba dezvoltarea
microbilor n culturi.
- recoltarea scaunului, cnd suspectm o dizenterie, se face neaprat dirc prile sanguinolente sau cu
mucus. nsmnarea se face la patul pacientului.
- cnd se controleaz starea de purttor de Salmonella (la foti bolnavi ce febr tifoid) recoltarea materiilor
fecale se face dup ce, n prealabil, s-a administrat persoanei un purgativ salin. Se recolteaz trei probe
consecutiv.

PROFILAXIA I COMBATEREA BOLILOR INFECTOCOMTAGIOASE


Profilaxia i combaterea bolilor infecto-contagioase cuprinde totalitatea msurilor preventive i combative care
trebuie aplicate asupra celor trei factori epidemiology i principali:
1. Msuri fa de sursele de infecie
2. Msuri fa de cile de transmitere
3. Msuri fa de masa receptiv
1. MSURI PREVENTIVE FAT DE SURSA DE INFECIE
Msurile fa de sursa de infecie reprezint totalitatea msurilor luate fa de toate persoanele care ar putea
s transmit boala infecto-contagioas (bolnavi, purttori, suspeci, contaci) precum i msurile luate fa de
animale.
Masuri fa de persoane

201

- depistarea i nregistrarea tuturor surselor de infecie (prin examinri periodice, prin triaj epidemiologie)
- instruirea persoanelor (educaie pentru sntate)
- izolarea i tratarea bolnavilor, contactailor, suspecilor, n funcie de boal i posibilitile de izolare la
domiciliu. Toi purttorii cu infecii aerogene vor fi scoi din colectivitile de copii.
Purttorii digestivi - dac nu se obine sterilizarea lor-vor fi scoi din orice fel de funcie unde se cere
manipularea de alimente.
Pentru contacii direci - carantin - izolarea contactului pe perioada maxim de incubaie a bolii.
Carantina nu este obligatorie pentru toate bolile infectocontagioase.
n unele cazuri contacii pot fi protejai prin administrare de medicamente, antimicrobiene, antivirale prin
seroprofilaxie, Y-globuline, vaccinare.
- anihilarea surselor de infecii (se pot steriliza purttorii de streptococ betahemolitic, de bacili difterici, de
meningococ).
n funcie de tipul infeciei se vor folosi metode de dezinfecie a bolnavului (de exemplu pentru infeciile
aerogene: dezinfecie nazofaringian; gargarisme (splaturi faringiene cu ceai de mueel).
controlul medical al personalului din sectorul alimentar, din colectivitile de copii, din sectorul de igien
comunal.
Msuri fa de animale
Fa de sursele de infecie reprezentate de animale, principalele msuri sunt luate de medicii veterinari n
colaborare cu medicii umani.
n cazul animalelor, atitudinea fa de sursa de infecie este diferit de la un caz la altul:
- roztoarele vor fi distruse
n cazul celorlalte animale, se procedeaz de la caz la caz: vaccinare, deparazitare sau sacrificarea
animalului (n caz de turbare).
2. MSURI FAT DE CILE DE TRANSMITERE
ntreruperea, blocarea permanent a cilor de transmitere a infeciilor se realizeaz prin:
- metode de dezinfecie mecanic (splare, aspirare mecanic a prafului, filtrare, ultrasunete)
-

1.

metode fizice i chimice de dezinfecie i sterilizare (cldur, antiseptice sau solu dezinfectante) vezi tabelul nr.

prin dezinsecie i deratizare.


Pentru bolile infecioase transmise pe cale direct (prin contact direct) nu exist msui specifice. Msurile se
rezum la:
- evitarea contactului - fie cu bolnavul, fie cu produsul infecios
- msuri mecanice de dezinfecie imediat (splarea cu ap i spun), aplicr locale de dezinfectante,
cauterizri (mucturi de animal turbat), excizii chirurgicale (tetanos), aplicri locale sau generale de antibiotice.
Pentru bolile transmise pe cale indirect, msurile luate vor fi n funcie de fiecare cale. Astfel:
-

Msuri fa de calea:
- aerogen
Msuri ce pot s fie aplicate fa de calea aerogen:
aerisirea repetat (n vederea reducerii microbilor)
metode de dezinfecie a aerului:
-

expunere la soare i lumin


raze ultraviolete
aerosoli cu diferite substane bactericide
dezinfecii periodice cu vapori de formol
msuri de mpiedicare a ridicrii prafului n aer (folosirea aspiratoarelor sau a maturatului umed)
mpiedicarea contaminrii aerului prin picturile lui Pflugge (controlul tusei, strnutului etc.)
splarea pardoselii, pereilor i mobilierului cu substane dezinfectante (vezi tabelul nr. 1 )
msuri de antisepsie faringian
evitarea (n spital) a aglomerrii de paturi i de bolnavi
respectarea circuitelor funcionale (septice i aseptice)

- digestiv

202

Msuri fa de calea digestiv:


Sunt indispensabile urmtoarele msuri:
igiena personal - n special splarea minilor (germenii patogeni sunt transmii de la minile infectate la
gur)
evitarea contaminrii apei (fntni igienice izolate: conductele de ap potabil s nu aib sprturi)
protecia i dezinfecia apei, canalizare corespunztoare
interzicerea folosirii apei de ru
- controlul bacteriologic (coproculturi) periodic la personalul care lucreaz la instalaiile centrale de ap,
n industrie sau n comerul alimentar, n instituiile de copii etc.
n caz de epidemii, se va bea numai ap fiart i rcit. Apa folosit la splatul alimentelor va fi, de
asemenea, fiart i rcit
colectarea i ndeprtarea corect i igienic a resturilor alimentare, a excretelor etc.

UTILIZAREA SOLUIILOR DEZINFECTANTE


(Vezi i dezinfecta - Ghid de Nursing pag. 290-292)
Soluia MAM" = 2,5% CLOR ACTIV

Conc.
soluiei
4%
2%
1%
0,5 %

NR.
CRT.
1.

2.

3.

4.

5.

1 Kg VAR CLOROS-pulbere + 9 I AP
MODUL DE PREPARARE
4 I din sol. MAM" + AP pn la 10 I
2 I din sol. MAMA" + APA pn la 10 I
1 I din sol. MAMA" + APA pn la 10 I
0,5 I din sol. MAM" + AP pn la 10 I

OBIECTIV
Grupuri sanitare, WC-uri, glei pentru
curenie, pubele P.V.C., sifoane de
pardoseal
Ploti, olie, urinare
Recipiente pentru colectarea produselor
patologice
Pavimente

Perei faian, ui, ferestre, mobilier Perii,


mturi, crpe de splat, T-uri, oruri de
cauciuc i plastic
Lenjerie murdar cu produse patologice
Lenjerie de la bolnavii contagioi
Echipament de protecie i lucru
Muamale i colaci din cauciuc
Vesel din sticl i porelan Ustensile i
vase de buctrie
Termometre
Tegumente
Tacmuri

Clor activ
1%
0,5 %
0,25 %
0,125 %

SOLUIE %
Var cloros 4%
Cloramina 4%

CLOR
ACTIV
1%

METODA DE
APLICARE
tergere splare

submerjare 2 ore

Hidrod 2% Var
cloros 2%
Cloramina 2%
Var cloros 2%
Cloramina 2%
Var cloros 1 %
Cloramina 1%
Cloramina 1 %
Cloramina 0,5%

0,5%

80-100

tergere splare 40
ml/m2

0,25%nmuiere 1-2 ore (4 I


soluie/1 kg lenjerie)

0,125
%

Cloramina 0,5%
Carbonat de sodiu

100
ml/m2
ml/m2

tergere splare
submerjare
30
minute
submerjare 12 ore

1-2%

fierbere 30 minute

Pulberea de var cloros i cloramin se pstreaz n vase acoperite. Soluiile se pstreaz i


se prepar zilnic. Se folosete supernatantul.

203

dezinsecie prin metodele obinuite i prin folosirea insecticidelor


stropirea cu soluii organoclorurate i organofosforice de tipul D.T.T.-ului sau hexacloranului a pereilor,
closetelor, buctriilor, lzilor de gunoi precum i orice loc unde se adun mutele

- vectori
Msuri fa de bolile transmise prin vectori
Distrugerea vectorilor (mute, gndaci de buctrie, plonie,
nari, pduchi, cpue) i a roztoarelor prin dezinsecie,
deparazitare i deratizare.
Se utilizeaz:
- insecticide de contact cu efect imediat, insecticide cu"
aciune remanent (sptmni, luni). Cele mai cunoscute sunt: organofosforice, carbamaii (insecticide de oc
= Baygon) - raticide (pentru distrugerea roztoarelor) i msuri de \ combatere prin mijloace mecanice (curse i
capcane) Msuri igienico-sanitare (igiena personal, a locuinelor, igiena alimentar etc.) pentru suprimarea
condiiilor favorabile de dezvoltare a vectorilor.
3. MSURI PENTRU PROTECIA MASEI RECEPTIVE
Msurile au drept obiectiv principal creterea rezistenei organismului, ce
poate fi obinut prin:
1. Profilaxia specific
2. Profilaxia nespecific - Chimioprofliaxia.
1. Profilaxia specific
Cuprinde:
a. Imunizarea activ (vaccinoprofilaxia)
b. Imunizarea pasiv (seruri, imunoglobuline).
A. IMUNIZAREA ACTIV (VACCINOPROFILAXIA)
Vaccinurile sunt produse biologice preparate din ageni microbieni rickettsi virusuri atenuate, inactive sau
omorte sau din produsele lor (din toxinele lor) i-au pstrat puterea imunizant.
n mod curent, se obinuiete a se denumi vaccinuri propriu-zlse att produs imunizante microbiene, ct i
produsele imunizante rezultate din toxinele (anatoxinele).
Vaccinurile sunt utilizate pentru provocarea unei imuniti active artificiale fa anumite infecii. Acestea,
introduse n organism, produc anticorpi specifici mpiedic atacul germenilor sau al toxinelor acestora asupra
organismului. Exis vaccinuri monovaiente i asociate (bivaccin = diftero-tetanic, trivaccin = diftero-tete pertusis).
Vaccinurile se pstreaz n frigider (4-8 C).
Vaccinoprofilaxia constituie cea mai valoroas metod de profilaxie a bolilor nfecioase. n ara noastr sunt
obligatorii urmtoarele vaccinri preventive:
- BCG (Calmette-Guerin) - antituberculoas
- antipoliomielitic
- antidifteric
- antipertusis
- antirujeolice
- contra HBV.
n fiecare ar se elaboreaz un program naional de vaccinare. Acest program nu este imuabil, ci se modific
n timp, n funcie de situaiile epidemiologice.
PRECIZARE:

O parte a imunizrilor active sunt interzise la gravide (risc de avort sau malformaii congenitale). Sunt o serie de
imunizri permise i la gravide, n situaii deosebite, ca: vaccinarea antirabica; vaccinarea antipoliomielitica;
antigripal cu virus inactivat. La fel, imunizarea antitetanica este bine suportat i e chiar indicat la gravidele
nevaccinate. Se face cu vaccinuri inactivate i cu anatoxin tetanica purificat i adsorbita (ATPA) pentru eventuala
prevenire a unui tetanos neonatal.
Astzi, se aplic vaccinrile asociate:

204

DI-TE-PER (diftero-tetano-pertusis)
- rujeolic + urlian + rubeollc
- DI-TE-PER + Poliomielitic oral (VPO)
- DI-TE-PER + vaccin poliomielitic inactivat (n aceeai sering)
- DI-TE-PER + poliomielitic + rujeolic. S-au introdus, de
asemenea, vaccinuri noi:
- antihepatitic B; vaccinul herpetic i altele.
Calea de administrare a vaccinurilor
intradermic
- BCG - n zona deltoidian a braului drept
subcutanat (faa extern a braului, esut celular al flancurilor
abdominale)
- antitetanic
- antirabic
- antidifteric
- antitifoparatific
- antirujeolic
*
intramuscular (n regiunea latero-extern a coapsei)
- anatoxinele purificate i adsorbite
(ADPA - anatoxin difterica purificat i adsorbita)
(ATPA - anatoxin tetanica purificat i adsorbita)
-trivaccinul = Di-Te-Per
- bivaccinul = Di-Te
oral
- antidizenteric
- antipoliomielitic (VPO)
- BCG
intranazal
- antigripal (exist i vaccin antigripal inactivat, care se
administreaz injectabil)
-

DE REINUT:

Imunitatea activ obinut prin vaccinare este de durat

Vaccinurile i anatoxinele sunt utilizate n primul rnd cu scop profilactic; totui unele pot fi aplicate i cu
scop curativ (difterie, tetanos, bruceloz, stafilococii. febr tifoid)
Se vor utiliza numai vaccinuri cu valabilitate, neexpirate

Vaccinurile injectabile vor fi manipulate n condiii de asepsie perfect (ncrcarea seringii la flacr, etc.)
Se vor respecta dozele i intervalele dintre inoculri; dozele mai mici determir imunitate slab; dozele mai
mari pot declana reacii postvaccinare intense, Se va face tatonarea gradului de toleran fa de vaccinuri
prin administrare n prealabil a unei doze de 0,1 ml n diluie de 1/100 (n cazurile n care se poat atepta o
toleran mai accentuat).
d Prevenirea complicaiilor se va face prin respectarea contraindicaiilor c trebuie cunoscute de ctre
asistenta medical.
Sarcinile asistentelor medicale din dispensare:
-

cuprinderea integral n catagrafie a tuturor copiilor programai pentru imunizare conform calendarului stabilit
cunoaterea populaiei infantile, mai ales din cartierele noi
cuprinderea subiecilor amnai, contraindicai temporar, omii din campan 2 anterioar, cei flotani n teritoriu
asigurarea vaccinrii integrale a copiilor din cree, grdinie, leagne
vor fi admii n colectiviti numai copiii vaccinai conform calendarului
respectarea cu strictee a instruciunilor MS privind administrarea vaccinurilor
nregistrarea tuturor vaccinailor n registrul de vaccinare
asigurarea condiiilor optime de transport i conservare a vaccinurilor (+ 4C + + 8:C

B. IMUNIZAREA PASIV

205

Imunoprofllaxia pasiv se realizeaz prin: administrare de seruri imunoglobuline care conin anticorpi
specifici gata formai.
Imunitatea pasiv confer o protecie imediat, dar de scurt durat.
ADMINISTRAREA SERURILOR
Serurile imune sunt de dou feluri:
1. omologe - se obin de la om (convalesceni sau de la persoane imunizate activ
prin vaccinare).
Serurile omologe nu mai sunt folosite azi sub aceast form din cauza pericolului de transmitere a unor infecii
virale - HIV, virusurilor hepatitice - ci sunt folosite sub form de imunoglobuline (gammaglobuline) specifice.
2. heterologe - se obin de la animale (cal, iepure, oaie) imunizate activ cu diferite
vaccinuri sau anatoxine.
Serurile heterologe au marele dezavantaj prin faptul c pot produce o stare de sensibilizare a organismului
(reacii alergice) din cauza proteinelor strine pe care le conin sau chiar oc anafilacic (vezi oc anafilactic Urgene medico chirurgicale -Lucreia Titirc).
n prezent, acest dezavantaj este redus prin livrarea de seruri purificate i concentrate (antitetanic, antidifteric,
antibotulinic, antivenin de viper, ser antirabic).
Serurile se pstreaz la ntuneric i la temperatura de 4-10 C. Se va evita nghearea lor. Se utilizeaz i
seruri uscate (liofilizate).
Compoziia serurilor
Dup anticorpii pe care i conin, serurile eterologe se mpart n:
seruri antitoxice (antidifteric, antitetanic, antibotulinic, antistafilo-cocic etc.)
- seruri antimicrobiene (antimeningococic polivalent; anticarbu-nos; antipiocianic polivalent)
- seruri mixte - cu aciune antimicrobian i antitoxic; azi, nu mai este folosit
seruri antivirale (antirabic).
-

Indicaii

Serurile pot fi utilizate n scop:


curativ (seroterapie) n difterie, tetanos, botulism, mucturi de arpe veninos, gangrena gazoas etc.
profilactic (seroprofilaxie) n plgi rabigene, plgi tetanigene (la persoanele nevaccinate).
Calea de administrare

Administrarea serurilor se face:


- pe cale intravenoas - realizeaz efecte imediate de neutralizare a toxinelor; se utilizeaz aproape n toate
cazurile n care serul este administrat n scop curativ
pe cale intramuscular - se utilizeaz atunci cnd serul este administrat n scop profilactic; n scop curativ,
se utilizeaz n unele forme uoare de boal, precum i n cazurile cunoscute de hipersensibilizare a unor
persoane.
DE REINUT:

Serul se administreaz intramuscular n regiunea coapsei sau n muchiul deltoidian i niciodat n regiunea
fesier. Serurile omologe nu dau reacii serice dect n mod excepional reacii uoare, de tip urticarian.
ATENIE!
Nu se recurge niciodat, n scop terapeutic, la calea subcutanat.
Proteinele strine din serul eterolog, introduse n organism, se comport ca alergene (antigene) producnd
fenomene de sensibilizare, astfel:
- reacii imediate - ocul anafilactic
- reacii tardive - boala serului. Reaciile serice pot aprea la persoanele hipersensibilizate
chiar i la administrarea unei cantiti foarte mici de ser.

206

Astfel ocul anafilacticpoate aprea chiar dup administrarea a 0,1 ml dintr-un ser diluat 1/100.
Dei reaciile serice survin indiferent de calea parenteral de administrare, totui, calea intravenoas se
nsoete de reacii ma1 grave.
NOT:

Deoarece ocul anafilactic este descris n Urgene medico-chirurgicale" - Lucreia Titirc, vom aminti doar
pe scurt despre boala serului.

Boala serului apare dup o incubaie de 6-12 zile de la injectarea serului i poate s apar la orice persoan,
fr s f avut o stare de sensibilizare anterioar.
Se manifest prin eritem, prurit, febr, erupie cutanat, limfo-adenopatie, uneori edeme localizate la fa,
pleoape, mini i picioare.
Cel mai periculos este edemul glotic - care necesit msir de urgen. Unii bolnavi prezint artralgii, manifestri
nervoase (nevrite).
Tratamentul:
- regim alimentar (fructe, zarzavaturi, dulciuri, lactate), fr carne
- tratament medicamentos: antitermice, analgezice, antihistam-nice (Nilfan, Feniramin, Tavegyl, Romergan).
Pentru evitarea acestor reacii, redm mai jos principii de administrare ale serului.
Principii de administrare
Se efectueaz la Indicaia medicului Principii:
culegerea de date:
pentru recunoaterea unei eventuale stri de sensibilizare (urticarie, astm, eczem, alergie alimentar
etc); se ntreab pacientul dac i s-a administrat vreodat ser heterolog
nainte de administrare, este obligatoriu s se pregteasc trusa de urgen antioc (Adrenalin,
Hidrocortizon hemisuc-cinat, Romergan etc.) i instrumentar necesar (seringi, perfu-zoare, soluii glucozate i
clorurate, garou etc.)
- respectarea celor mai severe reguli de asepsie i antisepsie: seringi, ace de unic folosin; folosirea lmpii de
spirt (flambarea) la deschiderea fiolei: dezinfecia tegumentului cu alcool iodat 1 %.
Testarea sensibilitii la ser
Se face obligatoriu la toi pacienii. Sunt mai multe metode:

Testul conjunctiva/
-se depune pe conjunctiva ocular o pictur din serul (care se va injecta) diluat 1/100 n soluii de NaCI.
n caz de sensibilizare - dup 30 de minute apare hiperemie (congestie), lcrimare.
Testul nu se aplic la copii.

Testul cutanat
dup scarificarea tegumentului, se depune o pictur de ser diluat 1/100. Dup 30 de minute, n caz de
sensibilizare, apare o hiperemie intens.

Testul intradermic (cel mai sigur)


- se injecteaz intradermic 0,1 ml ser diluat 1/100 sau chiar 1/1000 (dac se suspecteaz o hipersensibilizare);
dup 20-30 de minute, n caz de sensibilizare, apare un eritem cu diametrul de 5-10 mm, eventual, apare i edem.
Schema minimal pentru desensibilizare
n cazul n care testele sunt negative - iar pacientului nu i-a fost niciodat injectat ser heterolog, se va aplica
schema minimal pentru desensibilizare.
Atenie: Sub supravegherea strict a medicului se injecteaz subcutanat:
0,25 ml ser n diluie 1/10 - se ateapt 30 minute, dac nu apare nici o reacie
0,25 ml ser nediluat - se ateapt 30 minute, dac nu apare nici o reacie
1 ml ser nediluat - se ateapt 30 minute, dac nu apare nici o reacie, se injecteaz tot serul i.m.
Dac aceast desensibilizare ne arat un grad mai mare de sensibilizare, se va face desensibilizarea
dup procedeul Besredka modificat.
La intervale de 30 minute, se injecteaz ser dup cum urmeaz:
Dilutii
1/100
1/100
nediluat
nediluat
Cantitate
0,1 ml

207

0,5 ml
0,5 ml
cantitate total
Calea de administrare
i.d. i.m.
i.m.
i.m.
Observaie nc 30 minute
Alt metod de desensibilizare
Schema desensibilizrii poate varia n funcie de gradul de sensibilizare i de modul cum reacioneaz
pacientul la primele administrri.
Exemplu de desensibilizare prin injecii subcutanate (interval de timp ntre injecii de 30 de minute).
Diluii

Cantitate
(ml)

1/100
1/100
1/100
1/10
1/10
1/10
ser nativ
ser nativ
ser nativ
ser nativ

0,2
0,4
0,6
0,2
0,4
0,6
0,2
0,4
0,6
1

PRECIZARE:

Diluia de ser imun n ser fiziologic poate ncepe i de la 1/1000 - ncepnd cu o cantitate de 0,1 ml,
crescnd progresiv la intervale de 30 minute; acest procedeu dureaz foarte mult timp.
Dac testele sunt intens pozitive, iar administrarea serului este indispensabil, pe lng desensibilizare,
se va injecta intramuscular antihistaminic (Romergan) nainte de introducerea serului i se perfuzeaz i.v. corticoizi
(Hemisuccinat de hidrocortizon) nainte i n timpul administrrii.
Dup injectarea serului eterolog, pacienii trebuie s rmn sub observaie medical atent cel puin 1
or.
ADMINISTRAREA IMUNOGLOBULINELOR
Gammaglobuiinele reprezint partea purttoare de anticorpi i se numesc imunoglobuline normale (dup
definiia OMS). Sunt cunoscute sub numele de IgG; M; D; E.
Gammaglobulinele obinute din serul de convalescent sau din serul unei persoane hiperimunizate cu un
anumit antigen (vaccin sau anatoxin) se numesc imunoglobuline umane specifice (antitetanos, antivariolic,
antipertusis, antirabic, antiHBs, antiru-jeolic etc).
Att imunoglobulinele umane normale, ct i imunoglobulinele specifice, se extrag din amestecuri de plasm
provenit de la sute de donatori.
Administrarea de imunoglobuline ofer mari avantaje n comparaie cu serurile imune, pe care le pot nlocui n
totalitate.
Tolerana local i general este bun. Nu prezint risc de transmitere a unor virusuri (HIV, hepatitice etc).
Imunoglobulinele (gammaglobuline) se administreaz numai pe cale intramuscular n doze de 0,1-0,5 ml/kg
corp.
n ultimii ani, s-au produs imunoglobuline de uz intravenos (Gamma venin, Sandogiobin).
2. Profilaxia nespecific i chimioprofilaxia
Profilaxia nespecific se realizeaz prin cura de aer, ap, soare, vitaminoterapie, administrare de
microelemente (Ca, Mg, K) etc.

208

Pentru protecia persoanelor receptive fa de unele infecii se folosete i chimioprofilaxia (administrarea de


antibiotice sau chimioterapice).
Metoda trebuie utilizat cu mult discernmnt, deoarece prezint unele pericole, cum ar fi selectarea unor
germeni rezisteni: producerea de efecte secundare alergice, toxice, ale antibioticelor respective.
NGRIJIRI SPECIFICE N FUNCIE DE CALEA DE TRANSMITERE
Criteriul cel mai util pentru clasificarea bolilor infecioase este cel epidemiologie -dup modul de transmitere.
n acest mod, clasic, bolile infecioase se pot mpri n patru grupe:
1. afeciuni transmise pe cale respiratorie (prin picturile lui Pflugge) - prin intermediul aerului (aerogene)
2. afeciuni transmise pe cale digestiv (cu poart de intrare digestiv)
3. afeciuni transmise pe cale cutanat
4. afeciuni transmise prin vectori.
PRECIZARE:

[ n continuare, vom face o scurt prezentare doar a ctorva boli transmise pe cale | % respiratorie i pe cale
digestiv.

NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI TRANSMISE PE CALE


RESPIRATORIE
Generaliti
Transmiterea infeciilor se face pe calea aerului i se produce:
- prin picturile lui Pflugge - n cazul strnutului i a tusei, sau
- prin inhalarea aerului n care agenii patogeni rmn suspendai (sub forma prafului) i astfel pot fi purtai de
curenii de aer. Varicela i tuberculoza sunt exemple de boli ce pot fi rspndite n aceast manier.
Infeciile respiratorii au poarta de intrare nazo-faringian i buco-faringian.
Aceste infecii cuprind: scarlatina, angineie, rujeola, rubeola, variola (eradicat), varicela, mononucleoza
infecioas, difteria, tuea convulsiv, pneumoniile, gripa, meningita cerebrospinal, parotidita epidemic,
tuberculoza (calea principal) poliomielita (una din ci) etc.
Culegerea datelor
La fiecare afeciune, culegerea de date va viza:
datele epidemiologice (vezi diagnosticul bolilor = anchet epidemiologic)
receptivitatea organismului (vrsta, starea nutriional, boli cronice, tratament parenteral, imunizri)
- culegerea de date pe cele 14 nevoi (vezi T.E.I. - Lucreia Titirc)
Problemele posibile ale pacientului
- respiraie ineficient din cauza tusei, a edemului mucoasei bronice cu producere crescut de mucus
- izolare social din cauza stigmatului asociat cu boala contagioas
- stare depresiv din cauza izolrii -disconfort din cauza febrei, tusei i oboselii
- deficit de volum lichidian din cauza ingestiei inadecvate i pierderii anormale prin expiraie i transpiraie.
n cazul unor boli respiratorii infecto-contagioase, poate aprea:
alterarea integritii tegumentare prin erupie cutanat
Obiective de ngrijire - n afeciuni respiratorii
Obiectivele de ngrijire vizeaz:
- identificarea agentului patogen (din exsudat, secreii nazale, expectoraie, snge; sau indirect, prin reacii
serologice, reacii cutanate)
- limitarea propagrii infeciei
- supravegherea atent a pacientului pentru a depista semne de sensibilitate la vreun medicament sau la ser
- oprirea infeciei (administrarea tratamentului adecvat)
- supravegherea funciilor vitale - respiraie, circulaie
- asigurarea unei hidratri adecvate
atenuarea febrei
- combaterea durerii (de cap, gt)
- uurarea tusei
-

209

- asigurarea odihnei
- reducerea anxietii
- susinerea psihologic a pacientului
- educarea persoanelor (populaiei) privind importana: imunizrii,
igienei personale, a locuinei, distrugerea vectorilor.
MSURI CE TREBUIE LUATE PENTRU LIMITAREA PROPAGRII BOLILOR
IIHFECIOASE RESPIRATORII

pacienii i familia vor fi informai despre boal, transmiterea ei, prevenire i tratament
pacienii se izoleaz pentru a nu transmite infecia sau/i pentru a-i proteja (mai ales pe cei ce au rezisten sczut)

persoanele care intr n contact cu pacientul trebuie s poarte masc, halat


trebuie s-i spele minile nainte de intrare n camera pacientului i la ieirea din camer sau dup un contact
cu un obiect sau material contaminat i potenial infecios. Se evit rspndirea microbilor n aer:
se sftuiete pacientul s-i acopere nasul i gura cu o batist, atunci cnd tuete sau strnut; s foloseasc
batiste de hrtie - pentru tuse i pentru expectoraie: acestea se arunc dup folosire ntr-un recipient prevzut
aproape de patul pacientului
se folosesc metodele umede de curenie (ndeprtare a prafului); se evit scuturarea lenjeriei n camer
se aerisete camera de mai multe ori pe zi.
H|j PRECIZARE: Dintre afeciunile transmise pe cale respiratorie, vom trata pe scurt (ca prototip) doar scarlatina,
rujeola, varicela.
-

NGRIJIREA PACIENILOR CU SCARLATINA


Scarlatina - boal infecioas acut i contagioas - cauzat de anumii streptococi betahemolitici din grupa
A, care secret o toxin numit toxin eritrogen ce determin apariia erupiei (sindromul eruptiv).
Iniial, boala se caracterizeaz prin angin, vrsturi i febr.
Culegerea datelor
Receptivitatea pacientului...............
Date epidemiologlce........................
Manifestri de dependen
, (Semne i simptome)
Perioada de incubaie 3-6 zile n medie (maximum 1-10 zile)
Debut brusc:
- febr mare (39-40 C)
- angin (inflamaia istmului faringian) caracterizat prin dureri n gt,
roea intens care cuprinde amigdalele i ntregul istm faringian
vrsturi
cefalee

n formele grave: puls rapid i hipotensiune.


Perioada de invazie (1-2 zile)
angina este de un rou intens (ca flacra) sau pultacee - cu exsudat cenuiu - n puncte,
aspect de false membrane. Uneori, angina ulcero-necrotic
limb ncrcat - cu depozit cenuiu albicios, apoi, prin descuamarea limbii, mucoasa
rmne roie = limb zmeurie

Perioada de erupie (2-3 zile)


- exantem scarlatinos (nu apare la nivelul feei)
masc Filatov (facies plmuit), semnul lui Grozovici-Pastia (linii hemoragice la nivelul regiunii nghinale,
axilare)
prurit
modificri circulatorii (tahicardie, hipotensiune arterial, colaps -n formele hipertoxice)
oligurie, albuminurie
simptome neuropsihice (agitaie, delir, convulsii, chiar com)

210

ex. de laborator: leucocitoz cu neutrofilie


Perioada de descuamaie (2-3 sptmni)
Problemele pacientului
hipertermie legat de sindromul toxic
- alterarea confortului legat de durerea de cap i febr
durere n gt, legat de inflamaia istmului faringian (angin)
vrsturi i cefalee din cauza edemului cerebral infecios
deficit de volum lichidian legat de vrsturi, de disfagie
risc de deshidratare legat de vrsturi, de consum redus de lichide, de hipertermie, de creterea
metabolismului
alterarea nutriiei: insuficien n raport cu nevoile organismului legat de dificultate n nghiire i anorexie
alterarea confortului legat de prurit
alterarea mucoasei bucale, linguale, legat de enantem, limb ncrcat
izolare social - impus de boala contagioas
risc de transmitere a infeciei legat de neizolarea pacientului
potenial de complicaii, legat de procesul infecios - [complicaii toxice, septice, alergice
(glomerulonefrit), cardiace], fie legate de suprainfecia elementelor eruptive
risc de infecie a tegumentului, legat de gratajul leziunilor pruriginoase
adinamie, legat de starea toxic
deficit n autongrijire, legat de slbiciune (adinamie)
-

Obiective
Pacientului s i se:
atenueze febra
diminueze durerea de cap, inflamaia istmului faringian
atenueze vrsturile
- amelioreze starea de confort. Pacientul:
- s fie echilibrat hidro-electrolitic
- s se evite deshidratarea, s bea lichide
- s nu prezinte suprainfecii ale mucoaselor, tegumentelor
- riscurile transmiterii infeciei s fie reduse sau eliminate
- s nu prezinte complicaii (septice, toxice, alergice)
- s i se reduc anxietatea. Obiective de ngrijire vezi - obiective de la generaliti"
Intervenii
Febra poate fi sczut prin:
-ventilare (rcire) sau cu un burete umed cldu, prinie, camer bine aerisit
antitermice
comprese reci pe frunte
Ameliorarea inflamaiei prin: -gargar cu ceai de mueel, bomboane antiseptice
dezinfecia nazo-faringian (la indicaia medicului)
analgezice

Ameliorarea confortului prin:


-

combaterea pruritului - cu loiuni de alcool mentolat


Pentru echilibrul hidro-electrolitic:
regim hidro-lacto-zaharat, supe de legume, zeam de compot, sucuri de fructe, vitamine.
Adulii se ncurajeaz s bea lichide 2-3 1/24 h

Prevenirea infeciilor i a complicaiilor:


se asigur igiena mucoaselor i a tegumentelor (ngrijirea cavitii bucale de dou ori/or)
repaus la pat - cel puin 7 zile, pentru a preveni complicaiile (n special renale)
evitarea complicaiilor - se realizeaz prin respectarea regimului igieno-dietetic i respectarea
tratamentului etiologic i simptomatic
- izolarea n spital de boli infecto-contagioase
urmrirea analizei de urin i a exsudatului faringian - timp de 3 sptmni, repetate periodic. La toi
contacii - exsudat faringian
dezinfecia: lenjeriei, obiectelor, veselei, camerei (formolizare), folosirea de ploti individuale

211

dup afebrilitate, pacientul face zilnic bi calde.


Tratament etiologic (la indicaia medicului):
se administreaz penicilin, eritromicin; la externare, se continu cu Moldamin. n formele
toxice - gammaglobuline. n formele n stare de oc, hemisuccinat de hidrocortizon.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU VARICELA


Varicela este o boal Infecioas i foarte contagioas, cauzat de virusul varicelozosterian.
Culegerea datelor
Receptivitatea..............
Date epidemiologice (vezi ancheta epidemiologic)
Manifestri de dependen
(Semne i simptome)
leziuni la nivelul tegumentelor i mucoaselor
- erupie: pe tegumente, macule, papule, vezicule, cruste (aspect polimorf)
- pe mucoasa bucal (veziculele se rup lsnd ulceraie cu aspect de aft cu dureri la masticaie i salivaie
abundent)
febra (poate lipsi la 1/4 din cazuri)
Probleme
alterarea integritii pielii, legat de leziunile veziculare
risc de alterare a imaginii corporale, legat de cicatricile (posibile) rmase In urma gratajului
risc de infecie a tegumentelor legat de gratajul leziunilor pruriginoase
potenial de complicaii (pneumonie, encefalit varice/oas), legat de procesul infecios, fie legat de suprainfecia
elementelor eruptive
alterarea confortului, legat de prurit
risc de transmitere a infeciei, legat de neizolarea pacientului
Obiective
-

Pacientul:
s-i pstreze integritatea pielii
s nu fie expus microorganismelor infecioase
s neleag msurile de control al infeciei i al gratajului
s-i pstreze sentimentul de bunstare i stim de sine

Intervenii
-

igiena tegumentelor cu ap alcoolizat


baie numai dup cderea crustelor
pentru ameliorarea pruritului, alcool mentolat; talc
igiena cavitii bucale = splaturi cu ceai de mueel (mai ales dup alimentaie), badijonri cu stamicin, vit. A
educaia pacientului: s nu se scarpine
supravegherea pentru a observa semnele vreunei complicai (febr, cefalee)
DE REINUT:
Varicela i zona zoster (herpes zoster) au acelai agen: etiologic. Varicela poate aprea dup un contact cu
herpes zoster sau invers.

NGRIJIREA PACIENILOR CU RUJEOLA


Rujeola - boal acut infecioas i foarte contagioas, provocat de virusul rujeollc, care este un
paramixovirus.
Culegerea datelor

212

- receptivitatea pacientului (vrst...)


- date epidemlologlce - vezi diag. epidemiologie
- culegerea de date pe cele 14 nevoi (vezi Ghid de Nursing vol. I -Lucreia Titlrc)
Manifestri de dependen
(Semne l simptome)

Perioada de incubaie - n medie, 10 zile este perioada preeruptiv sau cataral:


feba - care crete treptat la 38-39 C
frisoane
tahipnee
triplu catar:

ocular (cojunctivit, lacrimare)


nazal (congestia mucoasei nazale, senzaie de nas nfundat, rinoree seropurulent)
- traheobronic (tuse seac - rgueal - din cauza larin-gitei)
enantem (hiperemia mucoasei buco-faringiene)
semnul Koplik - micropapule albe n dreptul molarilor
tulburri
digestive
(vrsturi,
greuri, dureri abdominale)

simptome nervoase (iritabilitate, cefaiee).

n perioada eruptiv, apare:


exantemul-macule de culoare roie (pe fa, dup urechi, gt, torace, abdomen, spate, membre)

tegumente - roii, calde, transpiraie Alte manifestri de dependen:

inapeten

nelinite, stare de nervozitate

nchidere n sine

slbire

hipertermie - legat de procesul infecios, manifestat prin frisoane, piele fierbinte


obstrucia cilor respiratorii - legat de inflamaia mucoasei nazale, de rinoree, inflamaia mucoasei laringiene
dispnee cu polipnee, din cauza febrei
tuse - legat de catarul traheo-bronic
alterarea integritii mucoaselor i a pielii, legat de enantem i exantem

potenial de deficit de lichide (deshidratare), legat de vrsturi, transpiraii


intolerana la activiti din cauza febrei, slbiciunii
risc de infecie a mucoasei bucale = stomatita (bacteriana sau micotic) mai ales la copiii subnutrii sau

din lipsa de igien a cavitii bucale


potenial de complicaii ale aparatului respirator, digestiv, ale sistemului nervos = encefalit - legat de

scderea rezistenei generale (procesul infecios, febr, vrsturi, inapeten)


Obiective

Pacientul s prezinte:
o diminuare a febrei
temperatur n limite normale, odat cu plirea erupiei (o cretere a febrei n aceast faz este semn de
complicaii)
- diminuare a catarului nazal i traheo-bronic
ci respiratorii permeabile
un ritm respirator regulat
diminuarea tusei (dispariia tusei) Pacientul:
s fie echilibrat hidroelectric (s nu prezinte semne de deshidratare)
s nu prezinte infecii la nivelul mucoaselor i tegumentelor
s nu prezinte complicaii
s i se amelioreze confortul fizic i psihic
Intervenii
Pentru diminuarea i reducerea febrei:
-

se aplic comprese hipotermizante de 2-3 ori pe zi, pe frunte, pe torace, la nivelul membrelor
(temperatura acestor comprese s fie cu 1-2 grade mai mic dect temperatura corpului)
se aerisete camera de 3-4 ori pe zi, cte 15 minute n czui frisoanelor - se acoper pacientul cu nc 12 pturi n plus
-

213

se administreaz medicaia prescris de medic


antitrmica (aspirin 3 x 1 tb/zi)
antimicrobiana (Penicilin G 2 x 1000000 u/zi i.m.)
algocalmin
Pentru diminuarea obstruciei cilor respiratorii, tusei, polipneei:
se umidific aerul - prin punerea unor vase cu ap pe calorifere sau prin fierberea pe reou a unei infuzii
de mueel
se aerisete salonul, se hidrateaz pacientul (pentru a favoriza eliminarea secreiilor)
se administreaz medicaia prescris: rinosept, faringosept antitusiv: codein fosfat 3 x 1 tb/zi
antiinflamatorie HHC 100 mg/zi n perfuzie de glucoza 10%
Pentru prevenirea deshidratrii:
-se ofer pacientului lichide (2500-3000 ml/zi) - ceaiuri, sucur: naturale, fructe, zeam de compot
Pentru prevenirea infeciei mucoaselor i tegumente/or:
- se spal ochii pacientului de 1-2 ori pe zi cu ceai de mueel (cu comprese sterile).
La indicaia medicului, se instileaz, de 3 ori pe zi, cte o pictur de Clorocid n sacul conjunctival.
- se insist asupra igienei cavitii bucale prin: splarea dinilor, gargar cu ceai de mueel, asupra curirii
corecte a cavitii nazale i protecia narinelor prin aplicarea de creme simple
-se efectueaz toaleta pe regiuni - comprese umezite cu ap alcoolizat
- baia general este permis doar n perioada de convalescen. Prevenirea complicaiilor se realizeaz prin:
- creterea rezistenei organismului (repaus, diet)
- izolarea pacientului de ali pacieni cu alte boli
-respectarea condiiilor de igien personal i a mediului ambiant.

NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI TRANSMISE PE CALE DIGESTIV

Generaliti
Propagarea se face, de regul, prin intermediul apei i a alimentelor contaminate cu bacterii sau virusuri.
Germenii se rspndesc n mediul nconjurtor prin materii fecale, urin sau alt produs patologic.
Apa de fntn se poate contamina prin infiltraii cu ape de suprafa sau atunci cnd acestea sunt construite
n apropierea latrinei.
Apa rurilor se poate contamina prin vrsarea n ele a canalelor colectoare.
Alimentele se pot contamina printr-o manipulare necorespunztoare.
Boala digestiv este boala minilor murdare.
Un rol important n transmiterea bolilor digestive l joac mutele, care vehiculeaz microbii.
Cele mai frecvente boli contagioase transmise pe cale digestiv sunt: - enterovirozele, febra tifoid i febrele
paratifoide, toxiinfeciile
alimentare, dizenteria bacilar, hepatita viral.
Culegerea datelor
- vrsta (copiii sunt mai uor afectai)
Se obin informaii pentru depistarea izvorului de infecie dac au existat boii similare n anturaj (familie,
colegi etc.)
- ce alimente s-au consumat
- unde este sursa de ap potabil
- condiiile de sanitaie corespunztoare (condiiile deficitare favorizeaz transmiterea)
Probleme
-disconfort abdominal, din cauza durerilor, greurilor, vrsturilor
- sindrom de deshidratare - legat de vrsturi, diaree
- febr - legat de aciunea agenilor infecioi
- greuri, vrsturi - legate de infecie
- alterarea nutriiei prin deficit de lichide n raport cu nevoile organismului
- durere (de cap, de gt, legat de angine)
- dificultate n a se ngriji, legat de slbiciune, adinamie
- risc de complicaii
exantem (febr tifoid, infecii cu virus ECHO)
Obiective de ngrijire
- izolarea pacientului

214

- identificarea agentului patogen (din materiile fecale, bil)


- limitarea propagrii infeciei
- asigurarea confortului pacientului
- meninerea strii de nutriie; pacientul s primeasc lichide i electrolii; factori de nutriie n cantitate i
calitate adecvate n
funcie de bilanul hidric i n funcie de dezechilibrul hidro-elec-trolitic
- meninerea unei eliminri normale (tranzit intestinal, diurez); a unei temperaturi normale a corpului
- nvarea pacientului:
- s tie s respecte regimul igieno-dietetic
asigurarea ngrijirilor igienice.
PRECIZARE: Dintre bolile cu transmisie pe cale digestiv vom prezenta, succint, doar ngrijirile n toxiinfeciile
alimentare i n hepatita viral A.

NGRIJIREA PACIENILOR CU TOXIINFECII ALIMENTARE


Toxiinfeciile alimentare sunt boli infecioase acute, cu caracter sporadic sa epidemic, care apar n urma
consumului de produse alimentare intens contaminate variate bacterii i/sau toxinele acestora, virusuri, protozoare,
sau fungi/ciuperci.
Ele se manifest clinic att prin tulburri digestive (vrsturi, diaree, colica abdominale), adic fenomene de
gastroenterocolit acut, ct i prin fenomene toxice generale.
Agenii etiologici
Bacterii
Shigella, Salmonella, Escherichia, Proteus, Vibrio Cholerae, Clostridium (Cl. Botulinu Cl. Perfringens), Stafilococ,
Streptococ. Virusuri
Coxsackie, Echo, Polio. Protozoare
Entamoeba dyzenteriae (dizenterie amibian), Giardia lamblia.
Fungi
Candida albicans.
Marea majoritate a toxiinfeciilor alimentare sunt produse de germeni din genul Salmonella (S. typhi murium).
Alimentele mai frecvent incriminate: carnea (n special de pasre, pete i porc), preparatele de carne
(crnai, tob, pateuri), ou (mai ales cele de rat), laptele i derivatele sale, preparatele de cofetrie etc.
Culegerea datelor
Informaiile vor fi culese prin ancheta epidemiologic:
- dac este vorba de un caz sporadic individual, sau de cazuri mai multe n familie, n colectiviti (comeseni) care
au consumat acelai aliment
- prnzurile ingerate (cu 2 pn la 48 ore nainte de debut)
- alimentele consumate (mai ales cele neprelucrate termic): frica, smntn, ngheat, maionez etc.
-n ce condiii au fost preparate i pstrate produsele (la cldur, accesibil mutelor, roztoarelor, persoanelor cu
infecii stafiloco-cice)
- dac persoana/persoanele au fost n cltorie ntr-o zon cu focare epidemice sau zone endemice de holer sau
dizenterie
- dac tie c n anturaj exist persoane purttoare de germeni
- dac persoana se afl sub tratament prelungit cu antibiotice
- gravitatea bolii este n funcie de vrst (este mai grav la o vrst mic i la vrstnici); starea anterioar de
sntate.
Manifestri de dependen
(Semne i simptome)
Manifestrile de dependen (clinice) apar dup o incubaie de:
12-36 ore - salmonelle
1-4 ore - stafilococ
8-24 ore - Clostridium perfringens
1-3 sptmni - giardia lamblia
Debutul este brusc cu:

215

salivaie, grea, vrsturi, colici abdominale, diaree cefalee, ameeli, lipotimie


stare de ru general, febr
tegumentul palid - acoperit cu sudori reci
hipotensiune arterial pn la colaps
oc infecios

Probleme
deshidratare cu dereglri hidroelectrolitice (se pierde Na, K, Ca) din cauza vrsturilor, diareei
- vrsturi, diaree din cauza inflamaiei mucoasei tubului digestiv
- sub aciunea enterotoxinelor
disconfort din cauza tulburrilor digestive, a strii de ru produs de toxinele (endotoxinele) ptrunse n

snge
-

cefalee din cauza toxinelor care afecteaz sistemul nervos central i tulburrilor hidroelectrolitice
hipertermie din cauza strii infecioase i deshidratrii
tulburri circulatorii - hipotensiune din cauza scderii volumului circulant
anxietate, legat de apariia i evoluia bolii

Obiective
-

Pacientul:
s nu mai prezinte semne de deshidratare n termen de maxim 24 ore
s i se diminueze vrsturile n termen de 6 ore
s aib tranzitul intestinal ameliorat n termen de 6 ore
s nu prezinte cefalee, colici - n termen de 2-3 zile
s prezinte temperatura n limite normale n termen de 2-3 zile
s prezinte T.A. n limite normale - n primele 24 ore

Intervenii
Asistenta:
- asigur repausul la pat
- asigur o diet hidric (administrare de lichide reci, n nghiituri mici - fracionat); se pot administra 4-5 litri pe 24
ore; pot fi uor acidulate; treptat, se introduc alimente (orez, morcovi rai, brnz de vaci proaspt, pine prjit i
n funcie de toleran, se ajunge la alimentaia normate)
- asigur reechilibrarea hidroelectrolitic - cu soluii indicate (ser fiziologic, Dextran)
- administreaz medicaia prescris (simptomatice: emetiral. clordelazin; spasmolitice: metoclopramid, scobutil;
dezinfectant intestinal). n formele grave: corticoterapie.
Educaia pacientului
S tie:
- s previn contaminarea alimentelor (vezi: Msuri preventive fa de calea de transmitere digestiv")
- s evite consumul de maionez pstrat n condiii necorespunztoare de temperatur, creme preparate din ou
de ra etc.
- s evite consumarea alimentelor suspecte prin control organoleptic

HEPATITA VIRALA ACUTA

Noiuni introductive
Hepatitele acute virale sunt produse de virusurile A, B, C, D, A (delta), E. Calea de transmitere:
Hepatita viral A i E - pe cale digestiv (fecal-oral).
Hepatitele virale B, C, D, - se transmit:
prin
seringi
i
ace
contaminate,
acupunctura,
tatuaje, manichiur, pedichiur sau alte proceduri medicale i
nemedicale
- prin contact cu snge infectat sau prin derivatele lui
- prin contact sexual
- transmitere vertical (de la mam la ft).

216

NGRIJIREA PACIENILOR CU HEPATIT VIRAL ACUT A


Hepatita viral A (HVA) este o boal infecioas determinat de virusul hepatitic A (din genul Enterovirus) cu
caracter hepatotrop, provocnd o boal general a organismului i, mai ales, a ficatului.
Virusul A se gsete att n materiile fecale, bil ct i n snge. Are mare rezisten n mediul extern. Infecia
se transmite prin ap, alimente, obiecte contaminate.
Perioada de incubaie - n medie, 1 lun - virusul fiind prezent n snge i n scaun din a doua jumtate a
perioadei de incubaie.
Culegerea datelor
- vrsta (hepatita A domin la vrsta copilriei)
- deficien de igien
Ancheta epidemiologic: se caut contactul infectant cu surs de
infecie
- condiiile de mediu
Colectivitile (cmine, cree, coli) ofer condiii favorizante
de transmitere a bolii prin persoanele cu infecie hepatitic cu
evoluie asimptomatic (infecii inaparente).
- alimente consumate
- sursa de ap (ape contaminate)
- cunotinele pacientului i ale familiei despre boal.
Manifestri de dependen
(Semne i simptome)
Perioada de incubaie (14-42 zile)
Perioada preicteric 1-10 zile
- febr
- dureri musculare generalizate
- manifestri catarale respiratorii (uneori); debut pseudo-gripal
Manifestri digestive (debut digestiv - cu semne de gastroduodenit)
- anorexie - cu repulsie de alimente, balonare
- grea, vrsturi
- dureri (epigastrice, de cap)
- senzaie de greutate n hipocondrul drept
- dureri articulare (artralgii) - debut pseudo-reumatigmal
- erupii de tip urticarian - cu prurit
icterul - coloraia galben a tegumentelor i a sclerelor (mucoas conjunctival)
- prurit
- astenie pronunat, ameeli
- insomnie ori somnolen
- irascibilitate
- apatie - pn la depresie psihic
- oligurie (retenie hidric i sodic) cu urina nchis la culoare (hipercrom - ca berea brun)
- constipaie cu scaune decolorate
NOT:
Hepatita viral A poate debuta uneori atipic.
n aceast perioad, ficatul este mrit (hepatomegalie), sunt afectate cile biliare (hipotonie); stomacul i
intestinul (gastroduo-denit acut); pancreasul (insuficiena secretorie a pancreasului exocrin cu perturbri ale
digestiei - din lipsa de lipaz, tripsina); aparatul cardiovascular (hipotensiune, bradicardie); sistemul nervos
(astenie, depresie sau irascibilitate).
n formele severe, pot aprea hemoragii digestive, cutanate i mucoase (epitaxis, gingivoragii).
NOT:
Dup cum am amintit, exist i forme inaparente, cu totul asimptomatice, i forme anicterice.
Examenele de laborator au mare importan (vezi Breviar - Lucreia Titirc, Explorarea funcional a ficatului)
Se cerceteaz:
sindromul de hepatocitoliz (distrugerea hepatocitelor)
- transaminazele (TGP, TGO), aldolazele i sideremia -cresc - din cauza citolizei
sindromul colestatic (excreto-biliar, bilio-obstructiv)
- bilirubinemia - crete
- fosfataza alcalin - crete n hepatita viral colestatic
sindromul de inflamaie

217

- teste de disproteinemie (scderea albuminei i o cretere a beta i alfa globulinelor, apoi, a


gammaglobulinelor)
- electroforeza
- imunoelectroforeza - crete IgM (ca rspuns umoral). IgG crete n convalescen i persist mult timp.
9 sindromul de deficit funcional hepatic
- testele de coagulare (tulburri n sinteza factorilor de coagulare - protrombine etc.)
- teste care se refer la metabolismul glucidic (tendine de hiperglicemie - din cauza afectrii pancreasului)

teste care se refer la metabolismul lipidic (fosfolipidele cresc, colesterolul scade).


examene curente
leucograma i VSH; au valoare n a indica etiologia viral (leucopenie cu VSH normal sau chiar ncetinit,
datorit hemoconcentraiei)
ex. urinei (urobilinogen crescut, bilirubin prezent)

teste specifice de laborator


decelarea antigenului hepatic A din materiile fecale (imunoelectromicroscopie)
decelarea anticorpilor anti HAV - prin testul radioimun (RIA) sau imunoenzimatic
(ELISA).
Probleme
hipertermie, legat de manifestarea general infecioas, fr frisoane
disconfort - legat de prurit, durerile musculare, articulare, de manifestrile digestive,
manifestrile catarale
greuri, vrsturi - legate de gastro-duodenii
anorexie - legat de afectarea stomacului i intestinului i alterarea gustului
alterarea nutriiei prin deficit din cauza anorexiei, greurilor i vrsturilor
dureri - epigastrice, de cap, musculare, articulare, legate de infecia care afecteaz aceste
organe
diminuarea mobilitii fizice (intoleran la activiti) - legat de astenie, ameeli, alterarea
metabolismului
afectarea tegumentelor i mucoaselor, legat de urticarie; de coloraia galben (bilirubinemie
crescut)
eliminare urinar inadecvat - (prin oligurie la nceput), legat de retenia hidric sau
tulburare n metabolismul apei i al elec-troliilor, cu creterea lichidului extracelular
constipale sau diaree - legat de insuficiena secretorie a pancreasului exocrin, de
colestaz
cunotine insuficiente asupra bolii i legate de regimul igieno-dietetic

anxietate legat de evoluia prognosticului bolii


risc de infecii bacteriene sau virale supraadugate, legat de starea de nutriie anterioar (n
special carene de proteine), de boli cronice asociate
Obiective
Pacientul s prezinte:
o diminuare:
-

a febrei

a vrsturilor, a greurilor
a pruritului
a durerilor (de cap, epigastrice, musculare, articulare) s fie hidratat i s prezinte o stare de nutriie
adecvat 9 confort fizic i psihic ameliorat, ct mai adecvat I Pacientul
- s se deplaseze la baie, toalet, cu ajutorul unei persoane
- s aib tegumente i mucoase curate i integre
- s prezinte o diurez normal
- s aib un tranzit intestinal normal, s nu prezinte constipaie sau diaree
- s fie instruit asupra bolii i asupra regimului igieno-dietetic
- s cunoasc principalele grupe de alimente i coninutul lor n factori nutritivi (glucide, proteine, lipide)
- s nu prezinte anxietate
-

s nu prezinte infecii intercurente bacteriene (mai ales streptococice) sau virale (viroze respiratorii)

218

Intervenii
Autonome i cu rol delegat
Toate interveniile vizeaz: protejarea ficatului, sprijinirea regenerrii celulelor hepatice, corectarea reaciilor
inflamatorii i a altor dezechilibre funcionale. De asemenea, protejarea pacientului de alte infecii, precum i
limitarea transmiterii bolii.
izolarea pacientului - de obicei n spital cel puin 2 sptmn de la debutul bolii

observarea funcii/or vita/e Asigurarea odihnei:

repaus la pat- pentru perioada acut a bolii (ct timp testele de citoliz sunt crescute)

- dup perioada acut, repaus relativ n convalescen, apoi reluarea treptat a activitii.
DE REINUT:
Poziia de clinostatism favorizeaz foarte mult circulaia sanguin la nivelul ficatului (favorizeaz vindecarea).
Combaterea febrei i a vrsturilor:
febra se combate prin:
mbrcminte lejer
microclimat corespunztor n salon
- medicaie antipiretic prescris de medic
vrsturi/e se pot diminua prin:
- ingerare de cantiti mici (30-60 ml) de lichide reci (ceau siropuri diluate), la intervale de 30-60 minute
-

- la acelai interval se pot da pacientului buci mici de ghea, pe care le suge


- administrarea medicamentelor se va face, de preferin, sub form de supozitoare
observarea semnelor de deshidratare
respectarea dietei (mese mici i frecvente), n funcie de tolerana digestiv sau de apetitul pacientului:
- la nceput diet lichid 1,5-2 I pe zi hidro-lacto-zaharat (sucuri de fructe, n special citrice, ceaiuri,
compoturi, supe de zarzavat, lapte, iaurt)
- apoi, dieta va cuprinde alimente i preparate uor digerabile, care s asigure un aport suficient de glucide i
un aport suficient de aminoacizi necesari regenerrii celulare. Astfel:
- glucidele (hidrocarbonatele) trebuie s acopere 60-70% din necesarul de calorii
- n formele severe - perfuzii intravenoase cu soluii de glucoza; nu trebuie ns s se exagereze cu lichidele
(excesul poate fi duntor)
- proteinele 1-1,5 g/kg corp se asigur prin: lapte i produse lactate (brnz de vaci etc.) i leguminoase
(cartofi); apoi, cnd apare apetitul: carne (de pasre, vit, pete)
- lipidele - n cantitate de 60-80 g/zi sub form de: ulei (msline, floarea-soarelui, porumb), unt, frica,
smntn
asigurarea tranzitului intestinal normal se realizeaz prin:
- regim de fructe
- zarzavaturi
- la indicaia medicului - clisme, laxative
administrarea medicamentelor la indicaia medicului:
- simptomatice (pentru combaterea tulburrilor digestive: greuri, vrsturi)
- lipotrope (hepatotrope) - metionin, silimarin, aspatofort (trofopar)
- vitamine - din grupul B; vitamina C; vitamina E; vitamina K (fitomenadion)
- n formele severe - corticoizi
- n icter prelungit: coleretice (anghirol, colebil, carbicol)
educarea pacientului
- pentru cruarea ficatului, pacientul va evita asocierea altor noxe (efort, abuz alimentar, toxice etc.)
- va evita consumarea alimentelor interzise: prjeli, rntauri, grsimi animale, conserve, afumturi, alcool
.- pentru dispensarizare corect, pacientul va fi informat c dispariia icterului i a celorlalte semne nu nseamn
vinde care total; refacerea ficatului necesit timp mai ndelungat (2-3 luni) i urmrirea se face timp de 6 luni iar n
unele cazuri, urmrirea se face timp de 12 luni (clinic i prin examene de laborator)
- ncurajarea pacientului i a familiei de a pune ntrebri despre boal i regimul alimentar
- informarea pacientului despre transmiterea bolii i a modului de prevenire a hepatitei de tip A (i pentru fiecare
tip de hepatit)

219

ngrijirea pacientului cu afeciuni/deficiene dermatologice


NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A PIELII
Pielea este un nveli conjunctivo-epitelial, care acoper organismul pe toat suprafaa sa extern.
La nivelul cavitii bucale, nrilor, anusului i orificiilor genitale, se continu cu mucoasele care cptuesc
aceste orificii. Structura pielii:
epidermul - partea extern, format din esut epitelial stratificat, o ptur cornoas i una mucoas;
dermul - format din esut conjunctiv stratificat, un strat papilar i unul reticular;
hipodermul - sau esutul subcutanat, format din esul conjunctiv, care cuprinde fascicule conjunctive, ntre care se
gsesc celule adipoase. Fig. 51

Anexele pielii:
cornoase: prul i unghiile
glandulare: glande sudoripare i glande sebacee. Funciile pielii:
-funcia de protecie: mecanic, antiinfecioas, termic, contra radiaiilor solare
funcia de termoreglare
funcia de sensibilitate tactil i termic
funcia metabolic
Condiia principal pentru a-i ndeplini rolul este integritatea ei. Importana pielii n viaa organismului reiese i din
faptul c starea organismului se oglindete n aspectul i culoarea ei.

220

EDUCAIA SANITARA PENTRU PREVENIREA AFECIUNILOR


DERMATOLOGICE
evitarea factorilor declanatori sau favorizani:
leziuni contagioase
ageni iritani
- microorganisme
- traumatisme
- expunere prelungit la razele solare
- nepturi de insecte 9 igiena
-tegumentelor (splarea cu ap i spun; dezinfecie atunci cnd se produc mid leziuni)
- mucoaselor i anexelor pielii
- lenjeriei de corp alimentaie echilibrat, evitnd alimentele alergice @ hidratare corespunztoare, pentru a
preveni uscarea pielii i pruritul % prezentarea ia medic Imediat ce se observ o leziune & evitarea autotratrii
@ prevenirea leziunilor de grataj, prin tierea scurt a unghiilor.
-

PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PACIENTULUI CU AFECIUNI


DERMATOLOGICE

Culegerea datelor
circumstane de apariie a afeciunilor dermatologice
- infecii virale (ex. herpes) - transmitere prin contact diij cu leziuni sau secreii infectate
- infecii bacteriene cutanate (ex. piodermita: impetigj erizipel), produse frecvent de stafilococ i streptococ
- infecii fungice (dermatofiii sau dermatomicoze) favori-de mediu aerob, umed i temperaturi de 20-37 C
- prezena paraziilor (epizoonoze: scabia i pediculoza)
tratamente medicamentoase (frecvente cu antibiotice, antiinflamatoare nesteroide), care determin urticaria
consum de alimente (cum ar fi ou, lapte, cpuni) care determin apariia urticariei
alergeni inhalai (polen, praf etc.), care determin apariia urticariei
contact cu alergeni: plante, medicamente, pr de animale, cosmetice (dermatit de contact)
expunere la factori care induc sau ntrein unele leziuni (ex. expunere la soare, frig, vnt n cazul unui
pacient cu lupus eritematos)
infecii TBC
- ali factori (ex. alcoolul, fumatul, care pot agrava psoriazisul) manifestri de dependen
-

- leziuni cutanate (macule, papule, vezicule, flictene, ulceraii, scuame etc.) menionndu-se:
- distribuia anatomic a erupiei; simetrie sau asimetrie (ex. imptigo = perinazal, perioral, membrele; erizipel
= faa i membrele inferioare; pitiriazis versicolor = regiunea central anterioar i posterioar a toracelui i
rdcina membrelor, mai rar faa, gtul, ceafa; scabie = spaiile interdigitale, articulaiile coatelor, genunchii,
regiunea axilar, ombilical, fesier; urticarie = orice localizare)
- forma, consistena, coninutul (ex. imptigo = vezicule pe fond eritematos, care, dup rupere, las suprafaa
denudat; prin uscarea exsudatului. se formeaz cruste galben-brune; erizipel = bule, uneori cu coninut
hemoragie; pitiriazis versicolor = macule bine delimitate, izolate sau confluente n plci i placarde de culoare
discret eritematoas sau cafenie sau alb, acoperite cu scuame furfuracee fine, care se detaeaz uor prin
grtare; scabie = an acarian i vezicula perlat, leziuni de grataj i urticariene; urticarie = papule roz cu halou
eritematos, bine delimitate, pruriginoase, care pot fi izolate sau confluente, n plci i placarde
- data apariiei
- modaliti de debut
- evoluia leziunilor n timp
- caracterul acut, cronic sau rcidivant al leziunilor
- tratamente anterioare
- durere - de intensitate variabil i localizat frecvent n aria afectat
- prurit - poate fi localizat (scabie, pediculoza) sau generalizat

221

(eczeme, dermatite)
- exacerbat nocturn (scabie)
- leziuni de grataj (scabie, pediculoza)
- febr, frison (ex. la debutul erizipelului)
- leziuni unghiale (onicomicoz)
- parazii aduli sau ou (pediculoza) Fig. 52
- alte manifestri: grea, vrsturi, cefalee, edeme etc.

investigaii i examene de laborator


examen micologic - const n recoltarea produselor patologice, tratarea cu KOH 20% i examinarea la microscopul

optic
-

examen citologic - din produsele recoltate se face un frotiu care se examineaz la microscop
examen la lampa Wood - utilizat n special n cazul infeciilor produse de fungi i bacterii i n tulburrile de pigmentare
biopsie cutanat - const n recoltarea unui fragment de piele i examinare histopatologic
imunofluorescen
teste cutanate
-teste epicutane - se aplic pe tegument antigene suspectate n diluii standardizate i se
citete reacia dup 48-96 ore
- teste prin scarificare - se aplic alergeni standard pe pielea antebraului, urmat de o uoar
scarificare;; reacia se citete dup 10 minute

- I.D.R. - injectare intradermic de antigene; reacia se citete ia 24-48 sau 72 ore Rolul asistentei const
n:
- pregtirea materialelor necesare
- pregtirea psihic i fizic a pacientului
- recoltarea produselor patologice
pregtirea produsului pentru laborator
- efectuarea testelor cutanate

Problemele pacientului

222

alterarea integritii pielii


potenial de suprainfectare a erupiei
disconfort
- risc de alterare a imaginii de sine sau a imaginii corporale

Obiective
Vizeaz:
ameliorarea durerii
prevenirea extinderii leziunilor
- prevenirea complicaiilor
- redobndirea unei imagini de sine pozitiv
reintegrare socio-profesional
-

Intervenii
identificarea i eliminarea factorilor favorizani sau agravani
aprecierea
aspectului tegumentelor, mucoaselor i anexelor (culoare, stare de hidratare,
turgor, secreie sudoral, leziuni cutanate)
- izolarea pacientului cu leziuni contagioase
- igiena riguroas a tegumentelor intacte
- tierea unghiilor scurt i igiena acestora, eventual aplicarea de mnui sterile pe minile
pacientului
- n cazul leziunilor n regiunea fesier sau organe genitale, se vor utiliza bazinete i urinare
individuale, sterile
- schimbarea lenjeriei de pat i de corp, ori de cte ori este nevoie
- aplicarea tratamentului local:
- pudre - rol absorbant
- mixturi - aciune antiinflamatoare i antipruriginoas
- unguente - aciune emolient
- creme - aciune emolient i diminueaz deshidratarea cutanat
- bi - pentru ndeprtarea crustelor, scuamelor i pentru hidratare cutanat
- comprese umede Asistenta va respecta:
- modul de aplicare a tratamentului local (tamponare, fricionare, badijonare cu spatula)
- contraindicaiile de aplicare pe pielea proas sau organe genitale
-

modaliti de ndeprtare (ex. pomezile - cu tampoane mbibate n soluii uleioase sau antiseptice;
pastele cu tampoane mbibate n soluii uleioase)
- pregtirea pacientului i participarea la efectuarea altor tratamente:
-

tratament chirurgical:
biopsie incizional sau excizional
electrochirurgia - distrugerea leziunilor patologice cu ajutorul curentului electric (electrocauterizare)
crioterapia - distrugerea prin congelare utiliznd azot lichid sau zpad carbonic
fototerapia - tratament cu raze ultraviolete
radioterapia - iradiere superficial
laserterapia

- administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic (calmante, sedative, antibiotice etc.) i urmrirea
efectului terapeutic
- msurarea funciilor vitale
- observarea apariiei unor complicaii
- educaia pacientului privind:
-

msuri de prevenire a transmiterii infeciei


msuri de prevenire a suprainfectrii leziunilor
necesitatea respectrii dietei prescrise
continuarea tratamentului la domiciliu
necesitatea unei igiene riguroase

223

- ncurajarea pacientului n a-i aprecia n mod realist aspectu fizic, n vederea redobndirii unei imagini de sine
pozitive.

ngrijirea pacienilor cu afeciuni


neurologice
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A
SISTEMULUI NERVOS

Totalitatea organelor alctuite predominant din esut nervos specializat n recepio-narea, transmiterea i
prelucrarea informaiilor (excitaiilor) culese din mediul extern sau intern, formeaz sistemul nervos.
Rolul sistemului nervos:
- face legtura dintre organism i mediul nconjurtor
- coordoneaz i regleaz activitatea tuturor esuturilor i organelor.
Stimulii primii sub forma influxului nervos sunt analizai i pe baza lor se elaboreaz comenzi ce sunt trimise
spre toate organele i sistemele.
Aceste funcii se realizeaz n principal prin acte reflexe, care au la baz arcurile reflexe:
- receptor
- cale aferent
- centrul nervos
- cale eferent
- efector.
Deci, funcia de baz a sistemului nervos = meninerea legturilor dintre organism i mediul nconjurtor i de a
coordona i regla activitatea tuturor esuturilor, organelor i sistemelor care alctuiesc organismul.
n raport cu aceste funcii, sistemul nervos este mprit n:
I. Sistemul nervos somatic sau al vieii de relaie, care asigur legtura organism
- mediu exterior. Acesta se mparte n:
S.N. central - encefal + mduva spinrii S.N. periferic - nervii cranieni +
nervii spinali.
II. Sistemul
nervos
vegetativ
sau
autonom
asigur
coordonarea
funcionrii
organelor interne. Este format din:
- o poriune central, situat n mduva spinrii i trunchiul cerebral
- o poriune periferic - ganglioni + fibre nervoase vegetative.
I. SISTEMUL NERVOS SOMATIC
Sistemul nervos central:
Encefalul - mprit (n mare) n trei zone: creierul mare, trunchiul cerebral i cerebelul.
Creierul mare este mprit n 2 lobi frontali, 2 lobi parietali, 2 lobi temporali i 2 lobi occipitali:
- lobul frontal - este sediul neuronului motor central, deci sediul micrilor voluntare; leziunile lobului frontal se
nsoesc de tulburri motorii (paralizii), tulburri n exprimarea verbal i scris = afazie motorie, tulburri de
comportament

224

lobul parietal - este sediul cortical al analizorului sensibilitii generale


- lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizorului auditiv
- lobul occipital - este sediul captului cortical al analizorului vizual (leziunea sa produce halucinaii vizuale).
Este important de notat c funcia vorbirii este localizat n partea stng pentru toi dreptacii i pentru
majoritatea stngacilor.
Mduva spinrii - este partea sistemului nervos centrai, adpostit n canalii vertebral (rahidian).
Mduva spinrii conine, structural, o materie cenuie n form de H (corpur celulare nervoase, nconjurate de
materie alb, care este mprit n trei perechi ce coarne potrivit localizrii lor: anterioare, laterale i posterioare.
Coarnele anterioare ale substanei cenuii sunt motorii, cele posterioare senzitive, iar cele laterale au funcii
vegetative.
Substana alb este format din:
- ci motorii descendente i ci senzitive ascendente.
S.N.C. este acoperit de membrane cu rol trofic i de protecie, numite meninge (spinale, la nivelul mduvei spinrii
i cerebrale, la nivelul encefalului). Cele trei foie meningiene sunt formate din:
- dura mater - o membran fibroas n contact cu osul (spaiul subdural) = ntre
dura mater i arahnoid
- arahnoid - cptuete faa intern a durei mater (spaiul subarahnoidian)
- pia mater - care acoper esutul nervos.
Spaiul subarahnoidian cuprins ntre arahnoid i pia mater conine lichicUi cefalorahidian (LCR).
-

Sistemul nervos periferic


Sistemul nervos periferic (SNP) conine prelungirile neuronilor, care constituim nervii pe traiectul crora se pot
gsi i ganglioni. Prelungirile neuronilor sunt: axoi (prin care influxul nervos pleac de la celul) i dendritele (prin
care influxul vine In celul).
pi REINEI: corpii neuronali formeaz substana cenuie a sistemului nervos, ani k;>.:.-; prelungirile acestora
substana alb.
Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi, fie motori sau micti.
Din nervii periferici fac parte nervii cranieni n nr. de 12 perechi i nervii rahidieni.

II. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV

Sistemul nervos vegetativ i poate coordona activitatea i independent de voin, de aceea este numit i sistem
nervos autonom. Activitatea sa este reglat de segmentele superioare ale S.N.C. i n mod special de scoar.
Sistemul nervos vegetativ (sau autonom) coordoneaz activitatea organelor interne: btile inimii, presiunea
sanguin, distribuia sngelui, frecvena micrilor respiratorii, secreia etc. - prin reglarea funciilor
cardiovasculare, respiratorii i endocrine.
Simpaticul i parasimpaticul exercit asupra fiecrui organ aciuni antagoniste: unul stimuleaz, cellalt
inhib. Astfel, influxul simpatic crete activitatea cardiac, n timp ce influxul parasimpatic o diminua. Dimpotriv,
influxul parasimpatic crete activitatea digestiv, n timp ce influxul simpatic o inhib.
Excitaia simpatic mrete catabolismul, n timp ce parasimpaticul crete anabolismul.
Prin aceste aciuni antagoniste, se favorizeaz meninerea homeostaziei.
tracturi/fascicule

= grupri de fibre nervoase situate n SNC, care conduc impulsurile nervoase


ascendente = aferente, centrii MS spre centrii superiori descendente = eferente
ganglioni
= aglomerri de corpi neuronali situai n afara SNC senzitivi - aezai pe rdcina
posterioar a nervilor spinali i pe traiectul unor nervi cranieni
alctuii din neuroni senzitivi
vegetativi - se afl de o parte i de alta a coloanei vertebrale, n apropiere de viscere
sau n peretele acestora
alctuii din neuroni vegetativi
nucleu
= o grupare de corpi neuronali situai n SNC, iar prin centru nervos se nelege
aspectul funcional al acestor nudei
impuls sau influx = propagarea n sens centrifug sau centripet a undei de excitaie ntr-o fibr nervoas

225

nervos

Cile de transmitere ale sistemului senzitiv

- sunt fasciculele ascendente, aferente, centripete, care conduc influxul nervos de la centrii nervoi din
mduv (primit de la piele, muchi, tendoane, aponevroze) la centrii nervoi superiori din encefal (bulb, cerebel,
talamus).
Cile de transmitere ale sistemului motor

- sunt reprezentate de fasciculele descendente, centrifuge, eferente, care conduc influxul nervos de la scoara
cerebral i ceilali nudei din encefal la neuronul motor periferic din coarnele anterioare ale mduvei spinrii, care
la rndul su trimite axonul la organele efectoare (ex. muchi).
EDUCAIA PACIENTULUI CU AFECIUNI NEUROLOGICE

-n perioada embrionar, sifilisul, alcoolismul prinilor, rubeola mamei pot leza creierul fragil al copilului
sifilisul s fie tratat la timp i nainte de conceperea copilului
s nu se abuzeze de alcool, mai ales n timpul concepiei copilului
mama s se fereasc de boli n timpul sarcinii i s respecte regimul dietetic
naterea s se fac n uniti spitaliceti
control periodic al acuitii vizuale, al T.A. -tratamentul H.T.A.
-evitarea stresului emoional i a oboselii fizice
alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus
evitarea expunerii la cldur excesiv

evaluarea morfo-funcional a sistemului nervos


Aprecierea neurologic se face, de obicei, n funcie de starea persoanei i de graba cu care trebuie colectate
datele i cuprinde:
Investigaii radiologice

radiografia simpl
- a craniului - se pot determina anomalii traumatice, de dezvoltare sau modificri tumorale ale oaselor
- a coloanei vertebrale - (cervicale , dorsale, lombare)
pneumoencefalografia - const n studiul morfologic al spaiilor subarahnoidiene i a ventriculilor cerebrali,
care permite o localizare a leziunilor la creier. Examinarea se face prin injectarea de aer prin puncie suboccipital
sau lombar.
Pregtirea pacietului este descris n T.E.I." - Lucreia Titirc. In completare, mai amintim cteva intervenii:
- este necesar un consimmnt scris din partea pacientului sau a familiei
- i se explic procedura: durata este de aproximativ 2 ore
- se observ pacientul ndeaproape - pentru dureri de cap, grea, vom sau orice schimbare a culorii sau a
funciilor vitale Dup procedur:
- pacientul rmne culcat 24-48 ore, se supravegheaz funciile vitale
- durerea de cap poate dura 48 ore - pn se absoarbe aerul
not:

Pneumoencefalografia nu mai este folosit att de frecvent ca altdat din cauza riscului pe care-l prezint.
Astfel, este contraindicat cnd exist suspiciunea de hipertensiune intracranian: riscul apariiei herniei uncusului
temporal i a! amigdalelor cerebeloase, cu posibila comprimare a II trunchiului cerebral i moarte
Ventriculografia - indicat n caz de suspiciune de tumoare cerebral
este similar pneumoencefalografiei, cu excepia faptului c aerul este introdus direct n ventriculi laterali, prin
orificiile practicate n cutia cranian (trepanaie)
procedura se execut n sala de operaie
partea de sus sau din spate a capului este parial ras
-

226

de obicei, este folosit anestezia general (intravenoas sau cu anestezice inhalatorii)


Dup procedur, ta fel ca i n cazul pneumoencefalografiei, este necesar observarea orificiului practicat
(hemoragie, secreie).
Mielografia - se face prin injectarea unui gaz sau a unui lichid
n spaiul subarahnoidian prin puncie lombar sau occipital - pacientul este poziionat lateral, cu genunchii i
capul flectate (n cazul punciei lombare) Dup procedur:
substana opac se extrage prin alt puncie: dac este lsat, irit meningele.
Tomografia computerizat:
aceast tehnic realizeaz imagini detaliate (este mai eficient i pentru detecia neoplaziei creierului)
Pregtirea pacientului:
nu necesit nici o msur special de pregtire
durata = aproximativ 20-30 minute - fr substana de contrast; 60 de minute, dac este fcut cu substana de
contrast
procedura nu este dureroas
se face testarea sensibilitii la iod, dac se folosete substana de contrast.
Dup procedur: - nu apar efecte adverse.
Rezonana magnetic nuclear
Aceast procedur folosete un magnet foarte puternic cu unde de radiofrecven i un computer pentru a produce
imagini asemntoare razelor X.
Aceast procedur este extrem de folositoare n vizualizarea zonelor creierului ce nu se vizualizeaz uor, de
exemplu trunchiul cerebral.
Pregtirea pacientului:
nu este necesar o pregtire fizic
se ndeprteaz obiectele ce ar putea fi vtmate de magnet (ceasuri, proteze metalice, pacemakerul)
se explic pacientului: durata aproximativ 60 minute
Angiografia cerebral (angiograma) vezi (T.E.I.)
arteriografia cerebral - indicat pentru vizualizarea radiologic a sistemului arterial cerebral; uzual,
vasele folosite pentru introducerea cateterului sunt: carotida, vasele vertebrale sau femurala; substana de contrast
se injecteaz atunci cnd se fac filmele.
Pregtirea pacientului:
sedare, evaluarea funciilor vitale, testarea la iod, explicarea procedurii: durata 2-3 ore
anestezie local la locul punciei.
reinei:

Dup extragerea cateterului se aplic presiune la locu; punciei cel puin 5 minute.
-se verific frecvent locul punciei pentru prezena unui eventual hematom
-n cazul folosirii carotidei, se verific eventuala apariie a II dificultii respiraiei sau a deglutiiei
- substana folosit poate crete presiunea intracranian
precizare:

Angiografia mai poate fi efectuat folosind accesul venos (flebografia). De obicei, cateterul este introdus n vena de
ta i bra. n cazul efecturii unei flebografii epidurale lombare -cateterul se insereaz n vena femural, se conduce
pn ia vena lombar ascendent sau pn la venele iliace interne Se injecteaz, apoi, substana de contrast.
Aceast tehnica iii permite diagnosticarea herniilor discale lombare.
Examinri radioactive cu radioizotopi
Tomografia cu emisie de pozitroni

Aceasta implic folosirea unor substane radioactive, care emit (pozitroni). Pacientul fie inhaleaz gaz
radioactiv, fie i se injecteaz i
substan radioactiv.
Encefalo-scintigrafia, gama-angio-encefalografia - se injecteaz pe cale intravenoas tehneiu marcat l se studiaz emiterea razelor gama, imediat i dup 3-4 ore. Se utilizeaz pentru diagnosticarea tumorilor (mai ales
meningeoame, hematoame, abcese i infarctul cerebral. La nivelul mduvei, se utilizeaz alte elemente radioactive
(de ex. albumina seric uman, marcat cu iod radioactiv), care se injecteaz n L.C.R. prin puncie lombar.
Examinri electrice

227

Electroencefalograma (E.E.G.)
nregistreaz activitatea bioelectric a creierului.

Legtura cu pacientul se face prin cabluri cu electrozi metalici. Se pot nregistra simultan 4, 6, 8, 10, 12 sau
24 derivaii, dup numrul canalelor
pentru care sunt construite. Pe traseele obinute, se pot distinge 4 tipuri de ritmuri cerebrale:
alfa (a) = 8-12 c/s
beta (P) = 14-30 c/s
teta (0) = 4-7 c/s
delta (A) = 0,5 -3 c/s E.E.G.-ul se utilizeaz n:
diagnosticul diferenial al formelor de epilepsie; al infeciilor neurologice, al traumatismelor
cerebrale, leziuni vasculare, tumori cerebrale.
Pregtirea pacientului:
3 zile nainte este interzis medicaia
scalpul i prul s fie curate (se spal prul)
se ncurajeaz pacientul s fie linitit i s se odihneasc
- se explic procedura: durata 1 or sau mai mult; testul nu este dureros; electrozii sunt ataai pe cap
- pacientul st confortabil ntr-un scaun sau este culcat pe pat, cu ochii nchii, nemicat, pentru c biocurenii
produi de contraciile musculare modific rezultatul
copiii mici sunt adormii i apoi se face nregistrarea.

Electromlograma (E.M.G)
msoar activitatea electric a muchilor.
Activitatea electric poate fi auzit prin intermediul unui difuzor i vzut pe un osciloscop i poate fi desenat n
acelai timp. E.M.G. ajut la identificarea problemelor neuromusculare -(compresiunea rdcinilor nervilor,
atingerea trunchiurilor nervilor periferici, miopatii); de asemenea, se poate face diagnosticul diferenial ntre
paraliziile de origine periferic i paraliziile de origine central (prin examenul electric al nervilor i muchilor)
Pregtirea pacientului:
- se explic procedura, durata aproximativ 45 minute pentru un muchi; se resimte un anume disconfort cnd
sunt inserai electrozii (uneori, dureri mai intense)
- curentul electric produce, de asemenea, disconfort Procedura:
electrozii sunt inserai pe muchii scheletici
- curentul electric trece prin electrozi
Puncia
- Lombar
- Occipital

Puncia lombar se face pentru a msura presiunea, pentru a extrage LCR, n vederea unor analize; aa se
verific prezena sau absena sngelui.
important:

Puncia lombar este contraindicat n caz de hipertensiune intracranian deoarece, prin extragerea de lichid, exist riscul de a provoca accidente foarte grave.
Reducerea rapid a presiunii cauzeaz hernierea structurilor cerebrale (amigdalelor
cerebeloase n gaura occipital), producnd compresiune bulbar (asupra centrilor
vitali), ceea ce poate cauza moartea.
Pentru aceasta, toate punciile lombare trebuie s fie precedate de un examen al fundului de ochi - pentru a
verifica presiunea intracranian.
Pregtirea pacientului i procedura sunt descrise detaliat n Tehnici de evaluare i ngrijire"Lu crei a Titirc Redm doar cteva valori de referin ale LCR
presiune 70-180 mm de ap - -glucoza 50-75
mg 100/ml;

228

2,70 -4,4 mmol/l


- proteine 15-45 mg% - n prezena unor boli inflamatorii i n prezena tumorilor
cerebrale proteinele sunt crescute
- gamaglobuline 3-9 %
- elemente 0-4/mm3 Tuberculoza i infeciile virale pot cauza o cretere a limfocitelor.
Examenul fundului de ochi
Examenul fundului de ochi (oftalmoscopia) poate pune n eviden:
o staz pupilar (semn de hipertensiune intracranian i atrofie optic).
Examenul F.O. i msurarea tensiunii n artera central a retinei (TACR) sunt descrise n Breviar - Lucreia Titirc.
-

Echo-encefalo-g rafia

Examinarea se face cu ajutorul ultrasunetelor


Examene de laborator
Examenul sngelui
-

ionograma
R.B.W.
analiza gazelor

nivel de medicamente
-

Examenul urinei

electroliii eliminai
APRECIEREA STRII NEUROLOGICE

Asistentele profesioniste sunt implicate n aprecierile iniiale i continue ale strii neurologice a pacientului.
Cu toate c datele colectate vor folosi i medicului, primul scop este de a permite asistentei s identifice
gradul n care pacientul este capabil s efectueze activiti de autongrijire i de a aprecia modul n care aceste
activiti sunt limitate de deficitele identificate la nivelul capacitilor motorii, senzoriale, afective sau intelectuale.
Aceast analiz atent va conduce la planuri cuprinztoare de ngrijire.
Activitatea, care este una din nevoile de baz, depinde de un sistem nervos intact i de un sistem
osteoarticular intact.
Culegerea datelor
Interviu:

- cnd a intervenit boala


- instalarea simptomelor (durere de cap, vertij, modificri de
vedere, slbiciune)
- date psihosociale (membrii familiei, relaiile i interaciunea lor,
aspectul etnic, interese extraprofesionale, ocupaie, educaie,
modul n care activitile zilnice sunt efectuate, tensiune la
serviciu)
- se apreciaz modul de comportare (iritabilitate, pierderea
memoriei, agnozie)
- starea de sntate a familiei
not:

Reamintim definirea noiunii de gnozie:


Capacitatea special de a recunoate excitaiile venite din
mediul exterior sau din corpul nostru prin intermediul oricror
simuri speciale (de exemplu, capacitatea de a recunoate
obiectele) = gnozie.
Absena acestor capaciti= agnozie.
Probleme
Manifestri de dependent

(Semne i simptome)
Tulburri ale motilitii- diminuarea forei musculare

- parez - diminuarea forei musculare


- paralizie - absena complet a forei musculare
- hemiplegie - paralizia unei jumti de corp

229

- paraplegie - paralizia prii inferioare a corpului


- dip/egie - paralizia prilor similare (simetrice) ale celor 2
jumti ale corpului
- monoplegie - paralizia unui singur membru
- tetraplegie - paralizia celor patru membre
not: paraliziile se datoresc fie leziunii cii piramidale, fie
neuronului motor periferic.
- modificri de tonus muscular
- hipertonie - sau contractur muscular - exagerarea tonusului
- hipotonie - muscular - diminuarea tonusului
not: Tulburrile de tonus pot exista i asociate cu paralizia - astfel:
hipertona + paralizia = paralizie spastic hipotonia + paralizia = paralizie flasc
Tulburri ale ortostaiunii i mersului

Studiul ortostaiunii i mersului ne furnizeaz date asupra forei musculare i asupra tonusului muscular al
membrelor inferioare i ale echilibrului:
- mers talonat (n Tabes) mersul este necoordonat, pacientul aruncnd picioarele i lovind pmntul cu clciele.
- mers cosnd (n hemiplegie, n stadiul de recuperare) gamba este rigid, membrul inferior este ntins = aspectul
fiind de mers cosnd
- mers stepat-gamba fiind ridicat sus, pentru a nu lovi pmntul cu vrful piciorului (leziuni ale nervului motor
periferic -polinevritic)
- ataxie - tulburri de coordonare a micrilor Poate fi:
- ataxie static - tulburri de echilibru stnd n picioare, risc de cdere
- ataxie locomotrice (kinetic) - tulburri de echilibru n mers
Micri anormale

tremurturi (boala Parkinson, alcoolism, Basedow, scleroz n plci); pot fi generalizate sau localizate (la mini,
cap)
- spasme i crampe - contracturi (tetanie, tumori cerebrale, tetanos)
- convulsiile - crize de contracii musculare, urmate de relaxare (epilepsie, hipertensiune intracranian)
- ticuri- micri clonice involuntare, rapide, care se repet n mod stereotip: ale ochilor, gurii, braului, piciorului
- mioclonii- contracii involuntare brute ale unui muchi sau grup de muchi
- micri coreice - micri involuntare dezordonate brute i rapide - (coree)
- micri atetozice - micri involuntare lente - (leziuni extrapiramidale)
-

Tulburri de sensibilitate

- subiective
-

Parestezie:
senzaii de neptur
furnicturi
amoreli

reinei: senzaia penibil de neptur, furnicturi, amoreli, aprut fr o cauz aparent, se numete
parestezie
obiective

Durerea:
- durerea de cap - i are sursa n multe procese patologice. Din perspectiva neurologic, durerea de cap poate
avea mai multe cauze: tumori, hemoragii intracraniene, inflamaia meningelui, dilatarea vaselor cerebrale,
traumatisme craniene, hipoxia cerebral, boli sistemice, ale ochiului, urechii sau sinusurilor.
Se caut prin diferite metode: sensibilitate superficial (tactil, termic i dureroas) i sensibilitate profund
(artrokinetic i vibratorie).
Tulburri ale sensibilitii obiective:
n terminologia neurologic, se desemneaz:
anestezie - pierderea sensibilitii (zone ale pielii, n care senzaia este absent)
hipoestezie - diminuarea sensibilitii

230

hiperestezie - accentuarea anormal a sensibilitii pielii - pn la senzaia dureroas


Tulburri ale reflexelor

O micare reflex este o contracie muscular involuntar provocat printr-un stimul


areflexia - abolirea reflexelor
hiperreflexia - exagerarea reflexelor
hiporeflexia - diminuarea reflexelor Se cerceteaz:
a)
Reflexele osteotendinoase (se examineaz prin percuia unui
tendon) i sunt reflexe de ntindere a muchilor = miotatice.
r. achilian (Tendonul achilian)
r. rotulian (Tendonul rotullan)
r. biciptal (Tendonul bicepsului la plic cotului)
r. triciptal (Tendonul tricepsului, n vecintatea olecranului)
b)Reflexe cutanate:
r. cutanate abdominale (se obin prin atingerea peretelui abdominal cu partea neascuit a unui ac)
r. cutanat plantar (excitarea marginii externe a plantei -semnul Babinski)
c)Reflexe vegetative:
reflexul pupilar la lumin (proiecia unui fascicul luminos pe pupil - provoac mioza)
d)
Reflexe mucoase - Reflexe superficiale ale nervilor cranieni:
r. cornean (atingerea corneei cu o bucic de vat - este absent, n com)
r. palatin (atingerea mucoasei palatine)
- r. faringian (atingerea mucoasei faringiene)
Tulburri trofice

atrofie muscular
escare cutanate
anchiloz articular
Tulburri sfincteriene

retenie - urinar;
fecal (constipaie) incontinen - urinar; fecal
de reinut:

Tulburrile sfincteriene pot fi cauzate de abolirea controlului voluntar asupra reflexelor de miciune i de defecaie
sau de abolirea acestor reflexe.
Comunicare ineficient la nivel intelectual i afectiv

n cadrul alterrii strii mentale, pot aprea:


tulburri la nivel intelectual:
- capacitatea de a gndi abstract (se poate testa rugnd pacientul s explice un proverb)
- dezorientare n timp i spaiu
pierderea memoriei (se pun ntrebri: data, locul) ntrebri, fapte recente, fapte din trecut)
tulburri la nivel afectiv
-

fug de idei
logoree, mutism
stare depresiv sau euforic, anxietate, apatie, iritabilitate, agresivitate, idei de suicid, idei de persecuie
labilitate emoional (dispoziia trece repede de la o extrem la alta)
dispoziia persoanei este nepotrivit subiectului discuiei (Vezi Ghid de Nursing" - Nevoia de a comunica)

Tulburri de limbaj

dizartria - dificultate n articularea cuvintelor


anartria - imposibilitatea de a articula cuvintele
afonie - pierderea vocii
afazie - pierderea capacitii de a se exprima corect verbal sau n scris sau de a nelege limbajul vorbit sau scris
Tulburri de praxie

231

apraxie - incapacitatea de a executa corect gesturile (de exem- piu: manipularea adecvat a obiectelor
uzuale)
- somnolent, obnubilat, confuz, stupor, coma [(superficial, medie, profund (carus), ireversibil
(depit)]

EXAMENUL NERVILOR CRANIENI

Nervii transmit mesaje de la i ctre muchii care i permit persoanei micarea activiti zilnice.
Afectarea nervilor cranieni produce diferite dereglri ca de exemplu: pierderea vederii la un ochi, inegalitate
pupilar, o slbire unilateral a muchiului maseter perturbarea gustului, mirosului, paralizie facial, greutate n
deglutiie, dificultate n a ridica umerii sau a ntoarce capul.
Pentru a identifica prezena unor asemenea leziuni, trebuie testat fiecare nerv cranian prin examenul nervilor
cranienl.
Nervii afectai
Manifestri de dependen

(Semne i simptome)
Ace ide Suk dre - a - h
-P
>st nerv este testat rugnd pacientul s in ochii nchii i s itifice mirosul.
)stana mirositoare (cafea, tutun, spun, ment) este inut n
ptul fiecrei nri, n timp ce cealalt nar este blocat.
nosmie - absena mirosului
posmie - diminuarea simului olfactiv
arosmie - confundarea mirosului
de reinut:

Tumorile la baza lobului frontal i traumatismele cranio-cerebrale sunt cauze frecvente ale anosmiei neurogenice.
(Cauzele rinogene trebuie excluse nainte de stabilirea diagnosticului)

nervul nr. II (optic)


amauroza (orbire) - pierderea complet a vederii
ambliopie - diminuarea acuitii vizuale
ngustarea cmpului vizual
scotom - puncte luminoase sau o pat care mascheaz o parte a cmpului vizual
hemianopsie - pierderea vederii la cei doi ochi n jumtatea cmpului vizual
- acromatopsie - abolirea perceperii culorilor
- daltonism - abolirea perceperii anumitor culori (n general, rou i verde)
- hemeralopie - scderea vederii n condiii de iluminare redus
nictalopie - vedere mai bun seara dect ziua
-

- nervul nr. III, IV i VI (oculomotor, comun, trohlear, oculomotor extern)

ptoz (cderea) ploapei superioare (III)


diplopie - vedere dubl (III, IV, VI)
midriaz - dilatarea pupilei
strabism - vedere saie
amizocorie - inegalitate pupilar

- nervul V (trigemen)

Este un nerv mixt, avnd o component motorie i una senzitiv. Este cel mai mare nerv cranian. Partea motorie
inerveaz muchii temporali i cei maxilari; partea senzitiv inerveaz corneea, faa, capul i orice membran
mucoas.
Testarea componentei senzitive se face din punct de vedere al durerii, temperaturii, atingerii i prin aprecierea
reflexului corneean.
Lezarea acestui nerv produce:
nevralgie facial
anestezia feei, mucoasei bucale, nazale etc.

232

trismus - ncletarea maxilarelor - prin contractura maseterilor


- nervul VII (facial)
Nerv mixt, care este responsabil de micarea facial i de senzaia gustativ.
Partea motorie se testeaz rugnd pacientul s realizeze anumite micri faciale.
Examinatorul observ slbiciunea muscular: incapacitatea de a zmbi, de a nchide complet ambii ochi, de a
arta dinii, de a strnge buzele, de a umfla obrajii.
Senzaia gustativ este testat plasnd sare, zahr sau o substan amruie pe limb pentru a fi identificat.
Leziunile nervului facial produce paralizia facial:
ochiul larg deschis (lagoftalmie)
comisura bucal mai cobort de partea bolnav
gura este deviat de partea sntoas
nu poate fluiera i sufla
- nervul nr. VIII (acustico- vestibular)
vertij
tulburri de echilibru
- nistagmus - micri oscilatorii ritmice ale globilor oculari n toate direciile
surditate - testare cu diapazonul i audiometria
- nervul nr. IX, X, XI (glosofa-ringian, vag, spinal)
- tulburri de gust, anestezia fundului gtului, tulburri de de-glutiie pentru solide (nr. IX) refularea pe nas a
lichidelor (nr. X, XI) 1
disfagie
- paralizia laringelui, a vlului palatin (nr. X, XI) i a muchilor sterno-cleido-mastoidian (nr. XI)
afonie (n paralizia bilateral a nervului nr. X)
- nervul nr. XII (hipoglos)

- hemiparalizia i hemiatrofia limbii cu tulburri n articularea cuvintelor, n masticaie i nghiire

ngrijirea pacienilor cu hipertensiune intracranian


(h.t.i.c.)
Generaliti

Cutia cranian conine encefalul (parenchimul nervos), lichidul cefalo-rahidian vasele de snge.
Orice mrire a volumului coninutului cutiei craniene produce creterea presiunii intracraniene, deoarece cutia
cranian este nchis, rigid, inextensibil.
Fiecare din cele trei sectoare - parenchymats, lichidian i vascular - pot fi interesate izolat sau n asociere. Izolat,
H.T.I.C. poate aprea prin:
1. acumulare de lichid transsudativ n esutul cerebral = edem cerebral (n tulburrile de vaso-motricitate
cerebral, n boli care distrug permeabilitatea membranelor celulare, permeabilitatea capilarelor, n unele intoxicaii,
neuroinfecii, alergii);
2. H.T.I.C. prin prezena de L.C.R. n exces = hidrocefalie (dup meningite, hemoragii subarhnoidiene, dup
traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale);
3.
-

H.T.I.C. de cauz vascular:


existena unui obstacol pe cile venoase cerebrale va conduce la acumularea de snge la nivel cerebral
vasodilataia excesiv a arterelor; distensia pasiv a vaselor - n cazul hipertensiunii arteriale paroxistice.

Culegerea datelor

Circumstane de apariie:
blocarea drenajului sistemului ventricular, absorbia sczut a coninutului cranian etc. (vezi
generaliti)
presiunea intracranian poate s creasc i temporar pentru o perioad scurt (efort de
defecaie, strnut, tuse).
Dup ce aceste cauze se ntrerup, presiunea revine la normal.

233

Manifestri de dependen n H.T.I.C.


(Semne i simptome)
Cefaleea
- apare la 90% dintre pacieni; intensitatea durerilor se accentueaz progresiv n a doua parte a nopii, spre
diminea
se accentueaz dup strnut, tuse i schimbarea poziiei capului
- localizarea cea mai frecvent este, fie occipito-cervical, fie fronto-supraorbitar sau cele dou zone asociate
diminua dup vrsturi
nu cedeaz la antialgice
Observaie:
Cefaleea poate s lipseasc n tabloul clinic al H.T.I.C.
Vrsturile
- spontane
- explozive (n jet)
- neprecedate de greuri
- nu sunt legate de alimentaie
- provocate, uneori, de micarea capului
Vertij
- senzaie de ameeal
Tulburri vizuale
- paralizia nervilor oculo-motori, cu dedublare etc.
- dedublarea imaginii - diplopie (dedublarea dispare cnd pacientul nchide sau i acoper un ochi)
vedere estompat
Edem papilar

- se descoper la examenul oftalmoscopic (dilatarea venelor retiniene, prezena unor mici zone hemoragice n
retin) Semnul pupilei
inegalitate pupilar (midriaz unilateral)
Eventual, pe msur ce T.I.C. crete, are loc dilatarea bilateral Tulburri psihice
apatie, indiferen, diminuarea ateniei, somnolen, dezorientare, scderea capacitii intelectuale,
confuzie Tulburri vegetative
- bradicardie, dar pe msur ce P.I.C. continu s creasc poate aprea tahicardie
bradipnee; dificultate respiratorie prin hipoxie. Hipoxia cauzeaz i creterea P.I.C.
Crize epileptice (vezi epilepsia, manifestri i probleme) Complicaii poteniale
sindrom de angajare (hernii cerebrale), deplasarea unei poriuni din creier ntr-un orificiu inextensibil (de
exemplu, angajarea amigdalelor cerebeloase n gaura occipital)
Problemele pacientului

cefalee - disconfort (durere din cauza tensiunii exercitat asupra vaselor sanguine intracraniene)
vrsturi
modificri ale respiraiei, circulaiei
dezechilibru fizic
modificarea percepiei senzoriale: vederea
modificarea procesului gndirii; modificarea strii de contient
complicaii poteniale: - hipoxia cerebral, modificarea integritii fizice

Obiective

Pacientului:
s i se reduc P.I.C.
s i se diminueze durerea de cap
s i se diminueze vrstura
- s i se menin funciile vitale n limite normale, permeabilitatea cilor respiratorii, oxigenarea creierului
s coopereze n msura capacitii sale
s-i fie meninut orientarea pacientului
s nu prezinte complicaii
Intervenii
Rol propriu i delegat

pentru reducerea presiunii intracraniene:


ridic capul pacientului fa de pat, sub un unghi de 15-30 de grade (faciliteaz drenajul venos)
l sftuiesc s reduc activitile care mresc presiunea intracranian

234

s evite flectarea coapselor, gtului, s evite rotirea capului


pentru prevenirea efortului de defecaie, administrez, la indicaia medicului, un laxativ uor
l sftuiesc s evite contraciile izometrice - pentru c mresc tensiunea arterial, deci i presiunea
intracranian
s evite ntoarcerea n pat.
-

n cazul c i este permis ntoarcerea, micarea n pat, l nv s expire cnd le execut.


Monitorizez echilibrul hidric:
limitez consumul de lichide
monitorizez eliminarea (eventual, prin intermediul unui cate-ter - mai ales dac se administreaz manitol)
Intervenii legate de durere, respiraie, comunicare
-ncerc s ajut pacientul s identifice cauza durerii (conflicte, anxietate, oboseal, stres, alte cauze
psihologice); localizarea, caracterul durerii, momentul apariiei (spre diminea), dac durerea se intensific la
efort, tuse, strnut
-

aplic comprese reci pe frunte, care pot alina durerea


asigur meninerea oxigenrii creierului (hipoxia cerebral este prevenit prin meninera funcionalitii cilor
respiratorii i reducerea P.I.C.)
stabilesc o comunicare cu pacientul folosind atingerea, vocea calm, linitit, negrbit; i vorbesc ncet i
clar
stau n faa pacientului cnd i vorbesc
i menin orientarea prin a-i explica tot ceea ce fac
menin un mediu bine luminat
diplopia poate fi eliminat prin intermediul unui pansament la ochi
aez un calendar la vedere
i asigur securitatea ca acesta s nu se lezeze pe sine
ajut familia s neleag ce se ntmpl, i sprijin n ceea ce decid.
La indicaia medicului:
-

administrez oxigen nainte i dup aspiraie


pot fi instituite respiraiile controlate, pentru a reduce P C02 (reducnd, astfel, vasodilataia)
administrez lichide intravenos (manitol, soluii de glucoza hipertone (20-50%), corticoizi) sau soluii clorurate
izotone
-

important:

Intervenia asistentei (de schimbare a poziiei, de aspiraie) s se fac la intervale mai mari, numai cnd
este necesar, pentru a-i permite pacientului s se odihneasc.

ngrijirea pacienilor cu tulburri comiiale epilepsie


Epilepsia este o manifestare convulsiv paroxistic, cu debut i sfrit brusc, caracterizat (n cazul crizelor
majore) de pierderea contientei, nsoit de convulsii tonico-clonice.
Cauzele:

1. n epilepsia boal (epilepsia esenial):


- tulburrile genetice
2. n epilepsia secundar sau simptomatic:
- tumorile cerebrale, A.V.C., infecii (meningite, abcesul cerebral, tromboflebita cerebral)
- traumatismele cranio-cerebrale
- boli metabolice sau intoxicaii
- insuficien renal, hiponatriemie, hipocalcemie, hipoglicemie
- anoxie cerebral.

235

Tipuri de epilepsie cu pierderea strii de contient

Criza major generalizat (criza grand mal)


Criza minor (criza petit mal)
Starea de ru epileptic (statusul epileptic major)
Culegerea datelor

Circumstane de apariie: (vezi cauzele epilepsiei)

Manifestri de dependen

(Semne i simptome)
Criza major (grand mal)

Se caracterizeaz prin crize convulsive cu pierderea contientei. Criza major cuprinde urmtoarele faze:
faza prodromal poate aprea cu cteva ore sau cu cteva zile naintea crizei, cu urmtoarele manifestri:
- migren, nevralgii, parestezii, stare de ru nedefinit, tulburri de comportament (depresie, furie, irascibilitate,
agresivitate sau din contr, euforie)
criza propriu-zis, care cuprinde:
a) aura epileptic - semne care preced criza cu cteva zeci de secunde
-mioclonii la nivelul unui segment, clipitul pleoapelor, furnicturi, arsuri, halucinaii vizuale, olfactive, auditive
(zgomote), anxietate
Aura avertizeaz pacientul despre iminena unei crize, permindu-i acestuia s ia poziii de protecie (s se aeze
sau s se culce pentru a nu cdea).
Aura nu apare ns ntotdeauna. Debutul este, n general, brutal:
-paloare brusc, pierderea contientei i prbuirea pacientului
b) pierderea contientei - urmat, imediat, de:
convulsie tonic - contracie bilateral tonic a tuturor muchilor; picioarele ntinse; braele flectate;
maxilarul ncletat; ochii se dau peste cap; pupilele se dilat i devin fixe;
oprirea respiraiei; cianoz.
Aceast faz tonic dureaz 15-20 secunde, dup care apar:
- convulsiile clonice - dureaz 1-2 minute
micri violente anarhice ale membrelor, capului, mucarea limbii, spum abundent ia nivelul gurii
(uneori, sanguinolenta), incontinen de urin i fecale.
Dup faza clnica - individul pare ameit, confuz, dureri de cap, dureri musculare, respiraie zgomotoas, uneori
criza este urmat de stare comatoas sau de un somn profund, cu reflexe abolite, midriaz.
Dup revenire - amnezia crizei este total.
Criza minor (petit mal)

pierderea strii de contient - cteva secunde (10-20), fr cderea pacientului


pacientul i ntrerupe activitatea, persist doar activitile automate (mersul, deglutiia, mestecatul etc.)

Starea de ru epileptic

- manifestrile - ca i la criza major, dar n acest caz crizele tonico-clonice se repet i pacientul rmne n
stare de incontien
Probleme
n criza de epilepsie:

oprirea respiraiei - din cauza contraciei tonico-clonice

risc de sufocare - din cauza convulsiilor i cderii limbii

risc de traumatizare - leziuni, mucarea limbii

alterarea percepiei senzoriale (vizual, auditiv, kinestezic)


incontinen (urin, fecale) - din cauza relaxrii post-critice ale sfincterelor
deficit de cunoatere n prevenirea sau rrirea crizelor, ntre crize:
dificultate de a-i asuma roluri sociale: - din cauza frecvenei crizelor
dificultate de a se realiza - din cauza riscului potenial pentru anumite profesii
depresie

236

perturbarea stimei de sine


n unele forme, deteriorare psihic progresiv

Obiective imediate

s i se asigure funcionalitatea cilor respiratorii


s nu-i mute limba
s fie protejat de traumatisme, leziuni.
atenie!

nu forez deschiderea maxilarelor n timpul convulsiei


- nu imobilizez forat, pentru c se pot produce fracturi din cauza contracturii musculare puternice.
Obiective pe termen lung

- s-i amelioreze adaptarea psiho-social


- s-i amelioreze depresia
- s tie s-i urmeze medicaia
- s fie capabil s recunoasc semnele prodromale
Intervenii n cursul crizei

- nu las niciodat persoana singur


- aez persoana n poziie orizontal (pe pat, podea)
introduc ntre dini (arcadele dentare), pe partea lateral, un obiect moale (de cauciuc sau orice material
textil), o batist rulat. Nu se foreaz maxilarul.
desfac cravata, gulerul, centura - pentru a nu fi mpiedicat respiraia
ndeprtez obiectele tari, mobile, din jur, pentru a preveni lezarea
ntorc corpul sau capul ntr-o parte, pentru a ajuta pacientul s respire
eventual, imobilizez pacientul pentru a se evita lovirea
ridic barele laterale de protecie, cptuesc patul (n anumite situaii)
monitorizez funciile vitale i vegetative
cur cavitatea bucal Intervenii dup criz
verific permeabilitatea cilor respiratorii - atenie la cderea protezei dentare n trahee
aspir secreiile (saliva, secreiile bronice)
verific eventualele leziuni sau limba mucat
n caz de hipotermie - sticle cu ap cald
n caz de hiperpirexie - mpachetri reci
asigur igiena corporal (dup incontinen)
ajut pacientul s se orienteze n mediul nconjurtor OBSERVAIE: Dup crize, poate aprea tuea, urmare
a aspiraiei de saliv n cile respiratorii. n acest caz se ntoarce capul pacientului spre stnga sau se aaz n
poziie de drenaj postural.
Intervenii cu rol delegat:

pregtesc i administrez medicamente anticonvulsivante la indicaia medicului:

la pacieni cu accese subintrante - tranchilizante, hipnotice, antispastice, narcotice, decontracturante i


cura/izante

n caz de hiperpirexie: antitermice


Intervenii ntre crize Educaia pacientului

Sftuiesc persoana:
s triasc ct mai
- s evite activitile periculoase: condusul mainii, activitatea la nlime, notul
- s evite alcoolul, s ia medicamentele cu regularitate, s se odihneasc adecvat (somn 8 ore/zi).
l ncurajez s depeasc problemele psiho-sociale, s nu priveasc crizele epileptice ca pe o catastrof, ci ca pe
un eveniment care poate fi rezolvat raional - amintindu-i cteva personaliti istorice, care au suferit de epilepsie
(Napoleon, lulius Cezar, Lord Byron i alii).
ncerc s cooperez cu familia pentru a-i face s neleag problemele ce rezult din epilepsie i faptul c aceast
situaie nu trebuie s transforme persoana ntr-un invalid cronic.
Una din cele mai importante aspecte ale interveniei este de a schimba atitudinea pacientului fa de boal.
n educaia pacientului, trebuie inclus i familia, n legtur cu folosirea medicamentelor (doz, or, raportarea
efectelor secundare), importana respectrii tratamentului ntre crize.

ngrijirea pacienilor cu boala parkinson


(paralizia agitat)
237

Afeciune neurologic care atinge centrii cerebrali responsabili de controlul i coordonarea micrilor. Se
caracterizez printr-o bradikinezie (micri lente), printr-un tremur de repaus, o hipertonie muscular, fa cu
aspect de masc (ncremenit) i un mers ncet cu pai mici.
Cauza bolii nu este cunoscut. Unii cercettori consider arteroscleroza ca pe un factor care poate cauza boala.
De asemenea: ocul emoional, traumatismele, unele intoxicaii (oxid de carbon), infeciile virale, unele
medicamente (neuroleptice, antidepre-sive) sunt adesea menionate ca fiind cauze ale apariiei parkinsonismelor
secundare.
Culegerea datelor
Manifestri de dependen

(Semne i simptome)
Tremurul

- este un semn clar al bolii; ncepe cu un tremur ncet i progreseaz aa de ncet, nct persoana nu-i aduce
aminte cnd a nceput
- tremuratura parkinsonian este o tremuratur de repaus, care dispare n timpul micrilor voluntare
- tremuratura degetelor minii seamn cu micarea de numrare
a banilor; la nivelul picioarelor, tremuratura imit micarea de pedalare
Hipertonie muscular

nepenirea muchilor
- micrile devin mai ncete (bradikinezie), mai puin ndemnatice
- rigiditate a feei (faa capt aspectul unei mti), vorbirea devine monoton i apare dizartria
-rigiditatea muscular cuprinde treptat musculatura limbii, a masticaiei, apare dificultatea de a nghii cu
hiperptialism (saliv n exces)
Postura i mersul

n ortostatism, pacientul are trunchiul i capul aplecat nainte (exagerarea reflexelor posturale)
-

mersul este caracteristic, pacientul tinde s mearg pe degetele

picioarelor, cu pai mici, trii, trunchiul este aplecat n fa, membrele superioare cad rigid lateral i nu se
balanseaz n timpul mersului.
NOT:

Toate semnele i simptomele se accentueaz n prezena oboselii, tensiunii nervoase, excitrii. Pe msur ce
boala progreseaz, severitatea simptomelor se accentueaz i, n cele din urm, pacientul nu mai poate merge.
Problemele pacientului
diminuarea mobilitii fizice - din cauza rigiditii
necoordonarea micrilor - legat de leziunile sistemului nervos
postur inadecvat - legat de rigiditate
- deficit n autongrijire (hrnit, splat, mbrcat) - din cauza tremurturilor accentuate n micarea intenionat
perturbarea imaginii de sine
-

alterarea comunicrii verbale (dizartrie)

Probleme potentiale
- risc de accident (cdere)
-

risc de depresie

Obiective
Obiective pentru pacient
- s se strduiasc s-i amelioreze mobilitatea fizic
- s-i controleze parial coordonarea micrilor
- s tie s prentmpine accentuarea posturii inadecvate
- s-i ctige i s-i pstreze, pe ct posibil, autonomia n autongrijire
- s exprime sentimente pozitive
- s-i pstreze capacitatea de vorbire
- s nu se rneasc
s nu prezinte depresie, s-i exprime interesul pentru activiti zilnice
Interveniile asistentei
Planific:
program zilnic de exerciii fizice, care cresc fora muscular, atenueaz rigiditatea muscular i menin
funcionalitatea articulaiilor
- mersul, notul, grdinritul, bicicleta ergonomic
-

238

exerciii de extensie i flexie a membrelor; de rotaie a trunchiului, asociate cu micarea braelor (exerciii active
i pasive)
- exerciii de relaxare general, asociate cu exerciii de respiraie
- exerciii posturale. Asistenta sftuiete pacientul:
- s mearg inndu-se drept, asigurndu-i o baz de susinere mai mare (mersul cu picioarele ndeprtate la 25
cm)
- s fac exerciii de mers n ritm de muzic
- s foreze balansarea membrelor superioare i s-i ridice picioarele n timpul mersului
- s fac pai mari, s calce mai nti cu clciul pe sol i apoi cu degetele
- s-i in minile la spate, cnd se plimb (l ajut s-i menin poziia vertical a coloanei i previne cderea
rigid a braelor lateral)
- n perioadele de odihn, s se culce pe un pat tare, fr pern, sau n poziie de decubit ventral (aceste poziii
pot ajuta la prentmpinarea aplecrii coloanei n fa)
- cnd este aezat n fotoliu, s-i sprijine braele pe fotoliu, pu-tndu-i, astfel, controla tremurul minilor i ai
braelor
Pentru ctigarea i pstrarea autonomiei n autongrijire:
-s foloseasc mbrcminte fr nasturi, nclminte fr ireturi, lingura mai adnc pentru sup, carne tiat
mrunt, cana cu cioc.
Pentru a evita cderile:
- n locuin se recomand parchet nelustruit, fr carpete, linoleum antiderapant, W.C.-uri mai nalte, balustrade
de sprijin
- nainte de a se ridica din pat, s stea aezat cteva momente pe marginea patului.
Pentru a-i pstra capacitatea de a vorbi, s fac exerciii de vorbire.
Pentru prevenirea depresiei i ameliorarea strii afective, se planific:
- program de activiti zilnice (s lucreze ct mai mult posibil)
- obiective realiste
- discuii cu membrii familiei pentru gsi metodele care s-i asigure pacientului o via normal i sprijin
psihologic.
-

ngrijirea pacienilor cu tumori cerebrale


Tumorile pot fi benigne sau maligne.
ntruct tumorile benigne pot s apar, uneori, n zonele vitale, ele pot ave aceleai consecine grave ca i tumorile
maligne.
Tumorile intracraniene pot fi primare (care apar din celulele esuturilor cerebrale i secundare sau metastatice,
care provin cel mai frecvent de la un cancer pulmonar genital, al tubului digestiv, osos, cutanat sau alte organe.
Tumorile cerebrale sunt numite dup numele esuturilor n care apar; astfe deosebim:
gliomul - reprezint cam jumtate din tumorile cerebrale; apare n orice parte esutului conjunctiv
meningiomul- apare n nveliurile meningelui neuromul- tumoare de nervi cranieni (neuronul acustic) angiomul- tumoare a
vaselor de snge
Manifestri de dependen

(Semne i simptome)
Simptomele tumorilor intracraniene rezult din efectele locale i generale a tumorii. O tumoare cerebral de orice
tip, situat oriunde n interiorul cavitii cerebr poate cauza creterea presiunii intracraniene.
Tumorile produc, prin creterea lor, fenomene de comprimare la nivelul encefaluij care se vor manifesta (n afar
de semnele de localizare) prin semnele sindromului H.T.I.C.
Coninutul cutiei craniene neavnd unde s se extind (deoarece cutia crani este nchis, rigid), masa cerebral
va avea tendina s hernieze, iar hernia cereb odat declanat, reprezint un grad maxim de gravitate.
Manifestrile de dependen vor fi, deci, manifestrile sindromului de H.T.I.C.
Simptomele din H.T.I.C. (vezi tema anterioar
- cefalee

239

vrsturi
tulburri vizuale
edem papilar
tulburri psihice
tulburri vegetative

Simptome n funcie de localizarea tumorii


Zona n care este localizat:

Lobul frontal - paralizii sub form de monopareze (monoplegiii brahiale sau crurale, hemipareze (hemiplegii) de partea op
leziunii
- tulburri de personalitate
- schimbare de comportament (tendina de a face glume vulg
- depresie, indiferen, scderea ateniei, neglijen
- scderea memoriei (hipoamnezie)
- tulburri de echilibru i coordonare

crize de epilepsie de tip jacksonian (motorii)


paralizii faciale de partea opus lobului bolnav
cefalee localizat n dreptul lobului lezat Lobul occipital
tulburri vizuale (hemianopsie, cecitate)
halucinaii vizuale, agnozie vizual (nu recunoate obiecte sau persoane cunoscute)
cefalee cu localizare occipital Lobul temporal
halucinaii vizuale, olfactive sau gustative
crize epileptice pariale
afazie, depresie, adesea agitaie
tulburri de echilibru Lobul parietal
tulburri de sensibilitate (hipoestezie, parestezii) de partea opus lobului afectat
pierderea discriminrii stnga-dreapta (nu tie care este partea dreapt sau partea stng)
apraxie
tulburri de orientare n spaiu
crize epileptice jacksoniene (senzitive) n membrele i hemifaa opus lobului lezat Ventricul cerebral
cefalee intermitent, care apare i dispare n funcie de schimbarea de poziie a capului
somnolen
crize de epilepsie - apar i dispar brusc

Problemele pacientului

- alterarea percepiei senzoriale: vizual, auditiv, kinestezic,


alterarea procesului de gndire
team
disconfort - durere
modificarea perfuziei esutului cerebral (H.T.I.C.)
deficit de cunoatere - a strii de sntate
- modificri ale mobilitii fizice - dezechilibru.

gustativ, tactil, olfactiv

not:
Obiectivele pacientului i interveniile asistentei - sunt cele descrise la ngrijirea pacienilor cu H.T.I.C.
Deoarece aceti pacieni vor fi supui unor intervenii chirurgicale, vom descrie ngrijirile (interveniile
asistentei)
preoperatorii i postoperatorii:

ngrijiri freoperatorii - pacieni cu tumori


cerebrale Interveniile asistentei (cu rol propriu i delegat):
-

acord sprijin psihologic pentru pacient i familie = intervenie prioritar

240

ncurajeaz pacientul i familia s-i exprime temerile (temerile pot fi n legtur modificarea nfirii, de
dependen, de moarte)
- nregistreaz datele de baz ale aprecierii neurologice i fiziologice
- urmrete obinerea acordului scris pentru operaie (solicitat de neurochirurg) de cea mai apropiat rud, n
cazul n care pacientul nu este capabil s semneze ac acord.
-

PRECIZARE: chiar i atunci cnd pacientul i-a dat consimmntul, rud apropiate trebuie consultate i s-i
dea consimmntul nainte de operaie.
- explic tratamentul i procedurile (chiar dac nu este sigur c pacientul sau fam' le nelege)
- favorizeaz ntlnirea pacientului (dac acesta dorete) cu persoana cruia dore s i se confeseze nainte de
operaie
- pstreaz prul (dup raderea capului), pentru a fi dat pacientului, deoarece ace poate fi folosit la o peruc
- pregtete familia pentru cnd vor vedea prima oar pacientul dup opera' pansament la cap; edeme sau
echimoze ale feei, care i vor distorsiona aspectul (st mental temporar redus, afazie).
DE TIUT:

In unele spitale, exist obiceiul de a rade prul pacientului numai n zona care acesta trebuie operat.
Prul frontal poate fi, uneori, lsat pentru ca, dup operaie, s poat fi piept (pentru a acoperi cicatricea).
Nu se administreaz clisme nainte de operaie, din cauza pericolului cre: presiunii intracraniene prin efortul depus
i din cauza absorbiei lichidului.

ngrijiri postoperatorii
Interveniile asistentei (rol propriu i delegat):

Pregtete materialele necesare pentru ngrijirea postanestezic:


dispozitiv pentru aspiraie cu catetere
- spatul lingual
- trus pentru puncie lombar i substane pentru urgene medicale (stimul cardiace i respiratorii, medicamente
anticonvulsive, Amytal)
- seringi, ace intravenoase i hipodermice
- trus pentru traheostomie - s fie disponibil.
Supravegheaz pacientul n perioada postoperatorie.
observ - semnele creterii presiunii intracraniene (vezi cap. H.T.I.C.)
- funciile vitale i vegetative: respiraia, TA, puls, temperatur, diurez
- culoarea tegumentelor
- starea de contient
- reacia pupilelor
Orice modificare aprut, care prevestete hemoragia sau iritarea creierului sau alte simptome, trebuie raportate
imediat neurochirurgului.
-

Asigur poziia pacientului

aaz pacientul n poziia indicat de medicul neurochirurg n funcie de starea pacientului (contient,
incontient, intubat sau detubat) i n funcie de actul chirurgical:
- decubit lateral sau semidecubit ventral, cu faa n jos - pacientul comatos neintubat, pentru a asigura o
respiraie adecvat, pentru a preveni aspirarea lichidelor traheo-bronice.
Dac a fost excizat o tumor mare, pacientul nu va fi culcat pe partea afectat (pericol
de deplasare a structurilor cerebrale sub influena greutii).
Dac operaia a fost efectuat n zona supratentorial, pacientul va fi aezat n:
- poziie semieznd, asigurat prin ridicarea prii cefalice a patului la 45 grade i prin plasarea unei perne
mari sub capul i umerii pacientului; se diminueaz, astfel, posibilitatea hemoragiei, se asigur o mai bun
circulaie a lichidului cefalorahidian i se uureaz ntoarcerea circulaiei venoase.
Dac a fost excizat o tumor infratentorial, patul trebuie meninut orizontal, iar pacientul va fi:
- culcat pe o parte, cu o pern mic aezat sub gt.

241

ATENIE!

Trebuie evitat orice flectare a gtului, fie pe linia median, fie lateral (pericol de _J apariie a unor
complicaii respiratorii i a comprimrii trunchiului cerebral).
Supravegheaz pacientul incontient:

- pentru a nu-i smulge pansamentul, sondele, canula de perfuzie; pentru a nu se leza singur (s nu se
zgrie, loveasc).
Pentru a preveni aceste lezri, unii pacieni trebuie protejai prin bandajarea minilor, folosirea mnuilor fr
degete, aplicarea unei esturi de bumbac pe mna care se fixeaz cu benzi adezive la nivelul ncheieturii.
Degetele trebuie separate cu tifon, pentru a preveni iritarea pielii.
Supravegheaz pansamentul capului i ngrijete plaga operatorie:

- se verific gradul de mbibare a pansamentului cu snge, cu secreii.


Dac are o culoare verzuie, se anun imediat medicul, deoarece indic (probabil) pierderea de lichid spinal.
Pansamentele care devin umede trebuie nlocuite de neurochirurg.
- uneori, pansamentul poate fi scos n prima sau a doua zi dup operaie, ca rana s fie expus circulaiei
aerului. (Dac nu este acoperit capul, exist, ns, riscul ca pacientul s se scarpine).
- se supravegheaz drenul (dac exist).
Muli pacieni prefer s poarte calote pentru acoperirea capului. Pacientul la care poriunea de os ndeprtat
(pentru craniotomie) nu a fost pus la loc va avea o depresiune n scalp i trebuie prevenit de pericolul de a lovi
capul n aceast zon.
Anun medicul ori de cte ori apar manifestri patologice:
-

dispnee (respiraie stertoroas, respiraie Cheyne-Stockes etc.)


hipotensiune
creterea TA, asociat cu bradicardie accentuat; tahipnee; vom exploziv (indic creterea tensiunii
intracraniene)
apariia unor paralizii, rigiditate, convulsii, afazie (trdeaz apariia hematomulu'1
-

- dilatarea pupilelor, care devin fixe (apare n edem cerebral ireversibil). La indicaia medicului, asistenta va
efectua ngrijiri cu rol delegat, astfel: 6 pentru corectarea hipotensiunii
-transfuzii de snge sau substitueni, perfuzie cu noradrenalin, Hemisuccinat de hidrocortizon, cardiotonice
etc. pentru problemele respiratorii:
- administreaz oxigen (hipoxia crete edemul cerebral); dac pacientul nu este intubat, se pregtete
materialul necesar pentru intubaie; aparatele de respira' asistat.
& pentru corectarea creterii tensiunii intracraniene:
- pregtete i administreaz medicaia prescris de medic (glucoza hipertoni sulfat de magneziu, manitol,
dextran 40, diuretice); administreaz, de asemen medicamente analgezice, sedative, neuroleptice (la cei foarte
agitai).
Hipertermia de origine central se combate prin mijloace fizice (mpachetri cearceafuri ude), administrare de
medicamente, dac sunt prescrise (algocal clordelazin).
Alimentaia pacienilor incontieni sau cu tulburri de deglutiie se va f parenteral i prin sond gastric,
evitndu-se suprancrcarea cu lichide (pericoi edem cerebral). Staza gastric i vrstura de origine central se
combat prin dr pe sond gastric permanent.
din moment ce reflexul de nghiire i velopalatin sunt prezente, lichidele administreaz oral.
se urmrete cu strictee bilanul hidro-eiectrolitic.
Eliminarea

trebuie avut grij ca pacientul s elimine suficient; n caz de retenie urinar, instaleaz sonda vezical a
demeure"
se combate constipaia prin laxative sau purgative uoare (pacientul trebuie in s nu depun eforturi la
defecare).
Asigurarea confortului

durerea de cap, prezent n primele 24-48 ore, se combate cu medica prescrise de medic, administrate
parenteral sau oral (sulfat de codein - parent aspirin oral sau rectal)
o compres cu ghea, pus pe cap, amelioreaz durerea de cap.
Mobilizarea

242

n funcie de actul operator, mobilizarea poate fi fcut n a doua sau a treia zi


se face treptat - mai nti, se aaz pacientul n poziie Fouler, apoi, trebuie s stea pe marginea patului,
cu picioarele atrnnd
apoi, dup 4-6 ore, este aezat n fotoliu (o jumtate de or).
-

ATENIE! Se verific posibila hipotensiune postural a pacientului.


PRECIZARE:

tuea i voma trebuie evitate (cresc presiunea intracranian)


aspiraia - dac este indicat - trebuie fcut ncet i cu atenie pentru prevenirea tusei; se evit aspirarea
pe nas, exerciiile pentru respiraie profund nu trebuie urmate de tuse
- prevenirea complicaiilor pulmonare, a escarelor, a tromboflebitelor se face dup tehnicile cunosute, pentru
pacienii imobilizai.
Participarea familiei la planurile de ngrijire pe termen lung: - membrii familiei pot prezenta reacii emoionale
severe i dificulti de adaptare, care nu pot fi depite timp ndelungat (sptmni, luni), nct, uneori, este nevoie
s se apeleze la un psihiatru sau psiholog i pentru ei.
Trebuie sftuit familia cum s sprijine pacientul, s aib grij s nu fac remarci lipsite de tact n faa
acestuia, lucru care i-ar accentua anxietatea, depresia, frica.

ngrijirea pacienilor comatoi


PRECIZARE: Strile comatoase: manifestrile de dependen, msurile de urgen i msurile de ngrijiri generale
sunt detaliate n: Urgene medico-chirurgicale" i n Breviar de explorri funcionale i de ngrijiri speciale
acordate bolnavului", autor Lucreia Titirc.
Vom face doar cteva completri privind culegerea de date i problemele pacientului.
Culegerea datelor

Anamnez se obine de la familie sau de la alte persoane semnificative:


- cnd a aprut coma
- simptomele concomitente
- prezena durerii
- prezena simptomelor vizuale
- anamnez unor cauze (traumatisme, modificrile tensionale, supradozare de medicamnete, ingestie de
alcool etc.)
Date obiective:
- funciile vitale
- semnele de la nivelul pupilei (dimensiune, egalitate, reacii)
- examinarea reflexului corneei (prin apsarea uoar a corneei cu o bucat de tifon; reflex intact = clipirea
ochilor)
- examinarea reflexului velopalatin (atingerea ambelor pri ale faringelui cu o spatul lingual); absena
acestui reflex indic pericolul aspirrii alimentelor i lichidelor.
PRECIZARE: Pentru o apreciere de urgen a strii de contient (profunzimea comei), se poate folosi Testu
Glasgow. Acesta presupune acordarea de note la i urmtoarele date clinice:
a) examinarea reaciei oculare la diferii stimuli (deschiderea ochilor - spontan la stimuli)
b) examinarea rspunsului verbal
c) examinarea rspunsului motor la un stimul (exemplu la un stimul dureros, pacientul duce mna la locul
dureros ncercnd s se apere)
Se acord note pentru fiecare din cele trei date clinice. Scala Glasgow pentru com
NOT: Ochii deschii

4 - spontan
3 - la cerere

243

2 - la aplicarea unor stimuli dureroi (supraorbital, asupra patului unghial)


1 - ochii nu se deschid
Cel mai bun rspuns verbal
5 - orientat n timp, spaiu i fa de persoane
4 - este confuz
3 - rspunde fragmentar, cu pauze lungi
2 - emite sunete neinteligibile
1 - nu rspunde la ntrebri
Rspunsul motor
5 - execut micarea solicitat de examinator (exempiu deschide gura)
4 - duce mna la locul unde s-a produs stimulul dureros
3 - reacioneaz la stimuli dureroi prin flexia unui membrj; fr orientare spre locul dureros
2 - reacioneaz la stimuli dureroi prin extensia membrelor 1 - nici o reacie motorie
Prin totalizarea notelor de la cele trei date clinice, pacient^ poate prezenta:
nota maxim (4 + 5 + 5) = 14

= nu este n com

nota ntre 9 - 1 3
nota ntre 6 - 8
nota ntre 3 - 5

= com reversibil
= com profund
= com grav

Problemele pacientului comatos


-

respiraie ineficient (acumulare de secreii i hipotonia vlului palatin)


circulaie inadecvat (modificarea perfuziei esutului cerebral, slaba irigare a esuturilor, imobilitate)
alterarea comunicrii la nivel senzorial i motor (incontien) sau alterarea percepiei senzoriale (vizual,
auditiv, gustativ, tactil, olfactiv, kinestezic)
imobilitate (incontien, deficit motor)
incapacitate de a se alimenta i hidrata (dificultate de deglutiie, incontien, incapacitate de a ingera alimente i
lichide)
risc de alterare a mucoaselor: bucal, conjunctival (lipsa igienei bucale, uscarea mucoaselor)
risc de alterare a integritii pielii (imobilitate, alterarea perfuziei tisulare periferice)
incapacitate de a-i acorda ngrijiri igienice (incontien, deficit motor)
alterarea funciei de eliminare intestinal i urinar (incontinen, abolirea refluxului sfincterian)
modificri ale temperaturii (tulburri de termoreglare)
-

Obiectivele i interveniile asistentei (vezi Breviar de ngrijiri speciale" -Lucreia Titirc)

Cteva pecizri legate de interveniile asistentei: se vorbete cu pacientul nainte de a-l atinge - palparea i
masarea uoar a abdomenului poate servi i ca stimulare a peristaltis-inului
-ndeprtarea lentilelor de contact cu atenie s nu se produc lezarea corneei.

ngrijirea pacienilor cu afeciuni/deficiene


psihiatrice
educaia sanitara pentru prevenirea bolilor
psihice
-

igiena sarcinii: a se evita traumele psihice, strile tensionale, alcoolul, tutun medicamentele, drogurile
asigurarea unui climat familial cald, afectuos, echilibrat, pentru o bun dezvolta" psihic a copilului
abordarea adolescentului cu nelegere i sfaturi compentente n timp util, pen: a evita deprinderile
neigienice, duntoare dezvoltrii psihice (alcool, droguri)
asigurarea unei atmosfere de nelegere i respect n familie i la locul de mun evitarea conflictelor
relaionale, a strilor tensionale
informarea tinerilor cstorii asupra cerinelor vieii de familie, pentru a evM traumele psihice ulterioare
(divor)
-

244

orientarea profesional conform aptitudinilor i dorinei individului, pentru a evIBJ traumele legate de
schimbarea locului de munc sau recalificare
pregtirea pentru schimbri fiziologice sau evenimente din via (pension; menopauz), pentru a evita
strile depresive, sentimenul de inutilitate, nervozitate)
evitarea surmenajului psihic
regim de via echilibrat: alternarea perioadelor de activitate cu perioade repaus, activitate reconfortant,
recreativ
- evitarea consumului de alcool, droguri, cafea n exces, condimente -tratarea precoce a afeciunilor organice
(endocrine, metabolice, renale, cardiao|
neurologice)
EVALUAREA FUNCIILOR PSIHICE
- nivelul de contient
- un pacient contient rspunde prompt la ntrebri i percepe ceea ce ntmpl n jurul su
- pe msur ce contienta sa se diminuaz, este mai puin capabil de a concentra i mai puin
cooperant
- pentru evaluarea nivelului de contient se poate utiliza scara Glasgow
- comportament i nfiare
- se vor observa atitudinile i reaciile pacientului n timpul examenului fizic
- aspectul su reflect modul cu care se percepe (se va observa dac vemintele sunt potrivite locului i
sezonului)
- vorbire, limbaj
- se va cere pacientului s numeasc obiecte care-i sunt artate i s citeasc cu voce tare fraze simple
capacitatea de a nelege i rezolva probleme: prin teste, convorbiri
orientare: s redea corect locul unde se afl, de cnd, data prezent
nvare: (de exemplu: s demonstreze modul de efectuare a igienei cavitii kicale)
memorie (imediat, recent, trecut)
- se va cere pacientului s repete o serie de numere, crescnd progresiv numrul cifrelor
- se va cere s-i aminteasc evenimentele produse n ziua respectiv
- se va cere pacientului s numeasc antecedente medicale sau familiale; s-i spun data naterii
gndire: se va cere s interpreteze, s explice fraze simple
judecat: va fi pus s explice ce va face n anumite situaii (ex. ce va face dac -ar mbolnvi i este singur
acas)
funcia senzorial i de percepie
- se vor oferi diveri stimuli (luminoi, auditivi, olfactivi, tactili) i se va observa modul de reacie al
pacientului
- afectivitate: prin observarea pacientului (trist, anxios, agresiv)

ASPECTE ALE NGRIJIRII PACIENILOR PSIHICI


Culegerea datelor

circumstane de apariie: factori de risc


condiii nefavorabile ale mediului extern (calamiti naturale, rzboi)
factori genetici
- afeciuni n timpul sarcinii (lues, rubeol)
- traumatisme obstetricale
- traumatisme i infecii care produc leziuni ale creierului
- stri conflictuale, tensionate: n familie, la locul de munc
- evenimente pe parcursul vieii (decesul persoanelor dragi, divor, schimbarea locului de munc, pensionare,
omaj)
- profesii cu responsabiliti crescute, desfurate n zgomot i ncordare psihic
- surmenaj intelectual
- perioade critice ale vieii (pubertate, sarcin, lactaie, menopauz)
-boli metabolice, endocrine, neurologice, infecioase, intoxicaii
- ore de somn insuficiente
- consum de alcool, droguri
-

245

manifestri de dependen (semne i simptome posibile)


- tulburri ale strii de contient
- nu reacioneaz la stimuli
- reacioneaz doar prin aplicarea diverilor stimuli asupra sa
- manifest dezinteres fa de lumea exterioar
- nelege cu dificultate ce se ntmpl n jurul su
- este dezorientat
- este confuz
Aceste manifestri difer n funcie de gradul alterrii contientei: somnolen, obnubilare, sopor, com.
- tulburri de percepie
- hiperestezie
- hipoestezie
- iluzii
- halucinaii (auditive, tactile, olfactive) -tulburri de gndire
- idei delirante legate de persoana sa (sentiment de vinovie fa de cei din jur; se consider deosebit de
ceilali; se consider foarte bolnav) sau de mediul nconjurtor (este convins c semenii au ceva cu el, c vor
s-i fac ru, c este supravegheat i observat permanent, c este nelat, ameninat)
-fuga de idei (manie, isterie)
idei
prevalente (nevroze, psihopatii)
idei
obsesive (stri depresive, nevroze)
lipsa
coerenei n vorbire
oprire
brusc n timpul expunerii
- tulburri de memorie
- hipomnezia sau amnezia (pot avea drept consecin dezorientarea n timp, spaiu, fa de propria-i
persoan i coi fabulaia)
- tulburri ale dispoziiei
- depresie
- euforie nejustificat, cu un comportament agitat, haotic
- stare de spirit schimbtoare
- tulburri afective
- furie
- agresivitate
- violen
- apatie
labilitate emoional (plns) -tulburri de voin
dificultate n luarea unei decizii
activiti nefinalizate
nsuirea cu uurin a convingerilor celor din jur
-tulburri de activitate (cantitativ sau calitativ)
- diminuarea sau accelerarea micrilor
- epuizare rapid dup activiti relativ uoare
- efectuarea mai multor activiti n acelai timp
- agitaie psihomotorie
- catatonie, catalepsie
- negativism
- cleptomanie
- piromanie
- stereotipie
-tulburri de comunicare (verbal sau scris)
- logoree
- mutism
- blbial
- eroare verbal
- utilizarea unui ton prea ridicat sau prea monoton
- graforee
- refuzul scrisului
- deficiene de caligrafie, dispunere n pagin, utilizarea unor semne personale

246

-tulburri de comportament instinctual


- exagerarea sau diminuarea instinctului alimentar (bulimie sau anorexie nervoas)
- perversiuni sexuale
- exagerarea sau scderea instinctului matern
diminuarea instinctului de conservare (tentativ de autoagresiu-ne, suicid)
tulburri organice (creier, cord, ficat, rinichi etc.) n abuz de alcool, droguri Fig. 53, Fig. 54

DE REINUT:

-dup aprecierea funciilor psihice, se vor culege informaii referioare la:


- habitat: aspectul locuinei i starea de igien, aranjament interior, decoraiuni interioare
- familie: rolul pacientului n familie, calitatea relaiilor, existena unor conflicte trenante (avnd n vedere
subiectivismul familiei, se pot cere relaii i de la prietenii apropiai, vecini)
- loc de munc: ncadrare afectiv n colectiv, randament profesional, stri conflictuale i motivele
acestora, aspecte antisociale
- starea de igien: a tegumentelor, aspectul vestimentaiei
- comportament n trecut
- modul de dezvoltare a personalitii

247

starea morfo-funcional a diferitelor organe i aparate

248

-pentru a putea obine informaii pertinente, n timpul interviului este necesar s se ctige ncrederea pacientului
prin:
-

ascultare atent
examinare fr prezena altor persoane
utilizarea unui vocabular accesibil
evitarea comentariilor fa de pacient

249

nentreruperea expunerii examinri paraclinice


radiologice: radiografie cranian, arteriografie, tomografie computerizat, mielografie
electroencefalogram
examen genetic
examene citogenetice (cariotipul, testul Barr)
examinri morfologice (dermatoglifele palmare)
-examinri de laborator
-snge (V.S.H., glicemie, uree, acid uric, creatinin. colesterol, V.D.R.L., probe de disproteinemie)
-urin - sumar -LC.R.
-examen psihologic
teste de personalitate
teste de investigare a ateniei, memoriei
Problemele pacientului
-

alterarea nutriiei: deficit (actual sau potenial)

cauze:

cauze:

cauze:

cauze:

- refuz de alimentaie (psihoze)


-aport insuficient fa de necesiti (agitaie psihomotorie)
- anorexie nervoas (tulburri nevrotice)
- alterarea nutriiei: exces (actual sau potenial) cauze:
- aport excesiv fa de necesiti (comportamert maniacal, bulimie nervoas)
- diminuarea interesului fa de efectuarea activitilor cotidiene cauze:
- stare depresiv
- comportament psihotic
- comportament maniacal
- alterarea respiraiei: dispnee cauze:
- anxietate
- tulburri nevrotice
- potenial de alterare a integritii fizice (suicid, autotraumatizare cauze:
- depresie
- stare maniacal
- comportament psihotic
- demen
- alterarea comunicrii: prezena ideilor delirante cauze:
- halucinaii
- agitaie psihomotorie
alterarea somnului: insomnie, nevoie redus de somn
- depresie
comportament maniacal
deficit de autongrijire
- agitaie psihomotorie
demen
comportament psihotic
anxietate
- incapacitate de adaptare la mediu
dificultate de exprimare a nevoilor

stres excesiv

Obiective

Vizeaz:
-

linitirea pacientului
diminuarea manifestrilor comportamentale
asigurarea unui aport alimentar n funcie de necesiti
asigurarea unui somn corespunztor din punct de vedere cantitativ i calitativ
prevenirea accidentrii
prevenirea complicaiilor imobilizrii voluntare
redobndirea interesului pentru desfurarea unor activiti

reluarea relaiilor interpersonale

Intervenii

250

asigurarea microclimatului corespunztor (s ofere siguran, contact cu realitatea); camer


linitit, lipsit de excitani, temperatur optim, posibiliti de a asigura semiobscuritatea
utilizarea comunicrii terapeutice
mesajul verbal s fie clar
pacientul s fie ascultat atent, s fie lsat s-i exprime sentimentele, s spun ce-l preocup
s fie ncurajat pentru comunicarea cu alii (familie, ceilali pacieni)
s se menin pacientul la subiectul discuiei (atenie s nu intre i mai mult n confuzie!)
dac nu vrea s vorbeasc, i se va oferi alt moment
n timpul discuiei, se va ine cont de starea pacientului: pentru cei depresivi se va folosi un dialog
ncurajator
orientarea permanent n timp i spaiu
supravegherea atent a pacientului pentru a observa apariia unor modificri de comportament
sau modificri fiziologice:
crearea strilor de tensiune n relaia cu ceilali pacieni
apariia inteniilor de agresiune sau a tentativelor de suicid
apariia strii de depresie -tulburri digestive: vrsturi, constipaie
asigurarea alimentaiei
n funcie de necesiti i preferinele pacientului
se va stimula apetitul
se vor oferi cantiti mici de alimente, la intervale scurte de timp
n caz de agitaie psihomotorie, se va recurge la alimentaie prin sond
n caz de refuz alimentar, se utilizeaz alimentaia parenteral
se vor corecta carenele vitaminice
- supravegherea somnului n vederea asigurrii perioadelor de
repaus reconfortant
-nu va fi lsat n timpul zilei s se odihneasc prea mult timp
la nevoie, i se vor administra medicamentele prescrise de medic (sedative, somnifere) i se va urmri
efectul terapeutic ai acestora
se vor afla de la pacient motivele nelinitii din timpul nopii
vor fi nlturai factorii iritani
- asigurarea ngrijirilor igienice
se va stimula pacientul s se spele, s se mbrace, acordndu-i-se timp suficient
va fi ndrumat n efectuarea ngrijirilor igienice (la nevoie, va fi ajutat)
se va schimba lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie
- n caz de agitaie psihomotorie
imobilizarea pacientului (manual, cu cearceafuri, chingi)
montarea de aprtori sau plase pe lateralele patului
protejarea mpotriva lezrii prin aezarea de pturi, perne n jurul pacientului
hidratarea pacientului innd cont de pierderile de lichide prin transpiraie, tahipnee
- stimularea pacientului n efectuarea unor activiti
se va stabili un program de activiti agreate de pacient, pentru a preveni plictiseala
activitatea va fi dozat conform cu posibilitile pacientului
se vor evita elementele competiionale n activitate
se va ncepe cu activiti individuale, apoi, treptat, se va trece la activiti n grup
pacientul va fi recompensat prin laude
- prevenirea izolrii prin stimularea relaiilor interpersonale
organizarea de activiti recreative n grup
-

s se intervin atunci cnd pacientul are senzaia c nu este acceptat de ceilali pacieni
- n caz de agresivitate, cnd pacientul devine periculos pentru el i pentru ceilali pacieni
- identificarea cauzei care a determinat schimbarea comportamentului
- linitirea pacientului
- izolare temporar, dac situaia devine arrfemntoare
- urmrirea funciilor vitale i vegetative
- puls, TA, temperatur, respiraie
- pierderile de lichide prin diurez, transpiraii, tahipnee

251

- tranzitul intestinal (combaterea constipaiei)


- aplicarea msurilor de prevenire a complicaiilor imobilizrii voluntare (escare, hipotensiune ortostatic,
constipaie, trombo-flebite etc.)
- participarea la msurile terapeutice aplicate:
- insulinoterapie
- oc electric
- somnoterapie
- psihoterapie (individual, n grup, meloterapie, ergoterapie)
- administrarea tratamentului medicamentos (neuroleptice, anti-depresive, tranchilizante, hipnotice)
- se va explica pacientului necesitatea tratamentului i cooperrii
- se va manifesta rbdare i blndee
- se va urmri dac pacientul ia tratamentul oral (pot stoca medicamentele n scop suicidar)
- meninerea legturii cu familia
- ncurajarea familiei pentru a se implica n suportul emoional de a vizita pacientul.
DE PRECIZAT:

Interveniile vor fi difereniate n funcie de comportamentul pacientului: anxios, depresiv, maniacal,


psihotic.

ngrijirea pacienilor cu afeciuni reumatismale


noiuni introductive
Bolile reumatice sunt vechi ca i omul, ele afectnd oasele i articulaiile. Aceste boli constituie una din cauzele de
suferine fizice i pierderi economice pe motiv de boal prin incapacitatea temporar de munc pe care o creeaz.
Ele implic probleme ale individului, familiei i comunitii.
Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu aceste suferine prezint particulariti n raport cu cauza
i evoluia acestor mbolnviri:
Boli reumatismale inflamatorii
-cu evoluie acut RAA (reumatism articular
acut)
- c u evoluie cronic PR, SA (poliartrit reumatoid, spondilit
anchilozant)
Boli reumatismale degenerative - artroze - gonartroz, coxartroz, spondiloz
Boli reumatismale abarticulare
- PSH (periartrit scapulohumeral), nevralgie
sciatic, nevralgie cervico-brahial
Boli reumatismale metabolice

- gut Fig. 55, Fig. 56

noiunile de anatomie i fiziologie ale oaselor i articulaiilor


Au fost prezentate n capitolul ngrijirea pacienilor cu afeciuni ale aparatului locomotor".

EDUCAIA PENTRU SNTATE N VEDEREA PREVENIRII BOLILOR REUMATISMALE


Asistenta medical din dispensare medicale teritoriale, din ntreprinderi i instituii, coli, prin activitatea sa,
contribuie la prevenirea formelor inflamatorii i a formelor cronice degenerative de reumatism, ct i la apariia unor
complicaii grave, cu modificri scheletice invalidante.

252

Msuri de profilaxie primar

Pentru profilaxia reumatismului articular acut:


- efectuarea de controale n unitile de ngrijire a copiilor (cree, leagne, grdinie), pentru depistarea purttorilor
sntoi de streptococ beta hemolitic prin examenul bacteriologic al exsudatului faringian
- depistarea purttorilor de infecii streptococice acute i tratarea lor corect
Pentru prevenirea artrozelor:
- educarea populaiei pentru o alimentaie echilibrat, care s determine pstrarea greutii corporale ideale i s
previn tulburrile metabolice;
- evitarea factorilor traumatici i a celor mecanici - posturi vicioase, suprasolicitri fizice.
Acordarea unei atenii deosebite tuturor persoanelor cu dureri lombare.
Msuri de profilaxie secundar
Educarea persoanelor cu diferite forme de reumatism pentru:
prezentarea la controale periodice clinice i de laborator (de exemplu, n RAA examenul ASLO)
evitarea factorilor climatici (frig, umezeal) care favorizeaz apariia puseelor acute ale bolilor
degenerative reumatismale
tratarea corect a bolilor metabolice i endocrine
evitarea ortostatismului prelungit i a eforturilor fizice mari
-

continuarea tratamentului prescris, medicamentos i fizioterapie de recuperare

Msuri de profilaxie teriar


- se adreseaz persoanelor care prezint infirmiti, sechele invalidante:
nvarea pacientului cu coxartroz s foloseasc bastonul pentru sprijin
pregtirea pacientului pentru intervenie chirurgical ortopedic corectiv (protezare de old, genunchi)

253

recomandarea de noi profesiuni pacienilor cu poliartrit reumatoid, spondilit anchilozant, pentru


integrarea lor social.
EVALUAREA MORFO-FUNCIONAL A APARATULUI LOCOMOTOR

Examene de laborator
Examenul sngelui:
VSH - n toate bolile reumatice
ASLO - n reumatismul articular acut
proteinemie
proteina C reactiv
fibrinogen
analiza factorului reumatoid (reacia latex i reacia Waller-Rose) n artritele reumatoide
celule lupice
Examenul exsudatului faringian: - pentru evidenierea streptococului beta hemolitic
Examenul lichidului sinovia/: macroscopic, morfologic i bacteriologic
Examenul radiologie osteoarticular
poate evidenia procesul de osteoporoz (rarefierea osului), de osteoscleroz (condensare osoas);
osteofitoz (prezena osteofitelor) i pensarea discului intervertebral
Examenul endoscopic
-

(artroscopie)

- vizualizeaz suprafeele articulare, cartilagiul hialin, membranele i vasele sinoviale, cu scopul decelrii
sinovitelor reuma-tismale sau de alt natur (mecanice, hipertrofice)
Examenul mobilitii articulare
- evideniaz mobilitatea activ articular i, separat, pe cea pa siv; examinarea se fac cu goniometrul, lucrnduse cu blndee, pentru a evita rezistenta muscular. Flg. 57

Alte examinri
explorri funciona/e ale Inimii: electrocardiogram i fonocar-diogram

254

examene stomatologice
examene otorinolaringologice

MANIFESTRI DE DEPENDEN (SEMNE I SIMPTOME POSIBILE)


Durerea articular
9 localizare:
- osoas sau articular
- la articulaii mici sau mari, persistnd la o singur articulaie
sau migrnd de ia o articulaie la alta
condiii de apariie:
- la nceputul micrii, dimineaa la sculare
- permanent
- poate fi precedat de un episod inflamator amigdalian
- poate aprea dup o mas abundent, consum excesiv de
alcool n accesul de gut,, difereniind-o de durerea din puseul
reumatismal
condiii de accentuare: micarea, frigul
condiii de ameliorare: repausul, cldura
Redoarea articular

- reprezint nepenirea, reducerea mobilitii articulare

instalare - dimineaa

localizare
n poliartrita reumatoid, la nivelul articulaiilor mici de la mini i picioare
-

n spondilita anchilozant, n regiunea lombar i apoi, dorsal

Impoten funcional articular sau muscular

condiii de apariie - inflamaie articular sau muscular, anchiloz articular


localizare
centurile membrelor, coloana vertebral (spondilita anchilozant)
segmentele distale (poliatrtira reumatoid)
- afecteaz activitatea profesional i autoservirea
Tumefacia articular

- este un semn obiectiv caracteristici


articulaie roie, cald, mrit de volum (RAA)
-

tumefacie fluctuent (hidrartroz)

Deformare articular

cauzat de prezena osteofitelor, exostozelor osoase


apare n poliartrita reumatoid la mini i picioare

Atrofia muscular

- se ntlnete n poliartrita reumatoid, este dureroas, ncepe la muchii interosoi ai minilor


Modificarea mobilitii articulare

limitarea mobilitii
mobilitate excesiv Fig. 58

255

ngrijirea pacientului cu reumatism articular acut


(raa)
Reumatismul articular acut se manifest prin inflamaia succesiv a mai multor articulaii mari. Atingerea articular
se vindec fr sechele. Atinge frecvent cordul, lsnd urme grave. Criterii majore de diagnostic: poliartrita, cardita,
coreea, eritem marginat, noduli subcutanai.
Boala afecteaz copiii i adolescenii, infecia urmnd unei angine streptococice.
Culegerea datelor

Circumstane de apariie:
-vrsta pacientului - copilul i adultul tnr prezint receptivitate pentru infecia streptococic
- condiiile insalubre de locuit, frigul, umezeala favorizeaz apariia anginelor streptococice

256

- prezena anginelor streptococice n antecedentele personale ale pacientului recente (2-4 sptmni)
precede instalarea durerilor articulare
Manifestri de dependen (semne i simptome posibile): febr, transpiraii, astenie, durere i
tumefacie articular fugace, ce cuprinde mai multe articulaii mari, cu cldur i congestie local, anorexie
- hipertermie
durere articular cu caracter migrator
intoleran la activitatea fizic
dificultate de mers i mobilizare
deficit n a-i acorda ngrijiri igienice
risc de complicaii: cardit reumatismal, coree, deshidratare
Obiective

pacientul s prezinte temperatura corpului n limite fiziologice


s se obin o stare de bine, prin dispariia durerilor articulare

s se previn complicaiile

Intervenii

Asistenta:
continuare, 2-3 sptmni, cu reluarea treptat a mersului
folosete perne pentru suportul articulaiilor dureroase
asigur igiena corporal i a lenjeriei pacientului
particip la investigaiile clinice i de laborator prin:
recoltarea sngelui pentru determinarea VSH-ului, fibrino-genului, ASLO, proteinogramei, proteinei C
reactive
recoltarea exsudatului faringian
efectuarea EKG, FKG
administreaz tratamentul:
antistreptococic (penicilina G), efectund testarea sensibilitii organismului la antibiotic), respectnd doza
i ritmul de administrare
antiinflamator cu aspirin, n formele uoare, i cortizon n doze descresctoare pn Ia normalizarea
VSH-ului (va sesiza efectele secundare ale corticoterapiei - dureri epigastrice, j edeme, hipertensiune arterial,
insomnie)
asigur alimentaia pacientului:
diet de cruare n perioada febril (regim hidrozaharat, apoi, lacto-finos, care se va mbogi treptat)
dieta va asigura necesarul de lichide pentru a preveni deshidratarea
diet desodat pe toat perioada tratamentului cu cortizon
supravegheaz zilnic semnele vitale: puls, tensiune arterial, temperatur, notarea greutii
corporale
- educ pacientul i antreneaz familia privind:
- prevenirea reinfectrilor streptococice - continuarea
tratamentului prescris cu moldamin, n dozele i la intervalele stabilite de medic
prezentarea la controale periodice, clinice i biologice, prin policlinica teritorial
-

asanarea focarelor de infecie amigdalian i dentar (sub protecie de antibiotice)


internarea dup caz a copiilor foti bolnavi, n sanatorii cu personal calificat pentru dispensarizarea lor

ngrijirea pacientului cu poliartrit reumatoid pr


Boala afecteaz articulaiile mici ale minilor i picioarelor n mod simetric, fiind un reumatism inflamator cu
evoluie cronic.
Culegerea datelor

Circumstane de apariie:
persoanele de sex feminin n perioada de menopauz
apariia i evoluia sunt insidioase, manifestndu-se prin tumefacii articulare i redoare matinal, ceea ce
constituie stadiul unu al bolii
stadiile 3-4 se apreciaz dup gradul de deformare i anchiloz articular, atrofie muscular i reducerea
capacitii funcionale
Manifestri de dependen (Semne i simptome posibile):
-

257

tumefacie articular - limitarea progresiv a mobilitii articulare - durere articular (la nceput,
metacarpofalangian, interfalangian, metatarsofalangian i apoi la nivelul genunchilor, umerilor, coatelor i
articulaiilor coxofemurale) - slbiciune i atrofie muscular - astenie generalizat - scdere ponderal - capacitate
funcional redus i infirmitate important (stadiul 4)
Probleme

durere articular
limitare progresiv a mobilitii
intoleran la efort fizic
scdere n greutate
risc de pierdere treptat a capacitii de munc, de autoservire i autongrijire
risc de pierdere a stimei de sine

alterarea dinamicii familiale

Obiective

vizeaz: - diminuarea durerilor articulare


- prevenirea deformrilor articulare i osoase
meninerea unui maxim de independen n autoservirea pacientului
-

sprijinirea psihic a pacientului, pentru a se adapta ia reducerea capacitii sale funcionale

Asistenta aplic interveniile n funcie de faza evolutiv a bolii: faza de odihn, de mobilizare, de reabilitare.
Intervenii

n faza de repaus
- asigur repausul total sau relativ la pat, n funcie de afectarea articulaiilor portante; pentru aceasta:
- patul trebuie s fie dotat cu materiale auxiliare necesare confortului fizic (aternuturi uoare, cort pentru
aezarea cearceafului i a pturii)
poziia pacientului (n stadiul 4 al bolii, se schimb de ctre dou-trei persoane, pentru a preveni escalele de
decubit, la 2 ore) ajut pacientul dependent pentru satisfacerea nevoii de a elimina, a fi curat, a se mbrca i
dezbrca
asigur alimentaia, adaptnd-o problemelor pe care le prezint pacientul:
- regim hipercaloric, dac a sczut n greutate
- regim hipocaloric, dac pacientul este obez
- regim hiposodat n perioada tratamentului cu antiinfla-matoare
- pacientul este ajutat s mnnce la pat, pe msu special i cu vesel adaptat, dac este imobilizat la
pat
- susine pacientul din punct de vedere psihic, pentru a preveni strile depresive i anxietatea, cauzate de
contientizarea invaliditii sale
- recolteaz snge pentru determinarea VSH-ului, proteinei C reactive, reaciei Waller-Rose
- administreaz tratamentul prescris:
- antialgic - monitoriznd efectul analgeticelor
- antiinflamator - AINS (indometacin, fe.nilbutazon), lund msuri de protecie gastric
- corticoterapie
- tratament cu sruri de aur, sesiznd efectele secundare (alergii, tulburri gastrointestinale)
supravegheaz, zilnic, temperatura, pulsul, tensiunea arterial n faza de mobilizare
kinetoterapeutul stabilete programul de recuperare:
- la nceput, exerciii generale pentru restabilirea tonusului muscular general
- treptat, se introduc exerciii specifice pentru anumite grupe musculare i pentru recuperarea mobilitii
articulare
n faza de reabilitare
ncurajeaz pacientul s fac micri care s-i asigure independena:
- s se mbrace, s mnnce singur, s se deplaseze la sala de mese
- i recomand activiti precum cusutul, mpletitul, care antreneaz articulaiile mici ale minii
- recomand noi profesii, cum ar fi cartonar, legtor de cri
n legtur cu familia, pentru a fi suportul psihic al pacientului i ' a-l ajuta n cazul apariiei infirmitii
- n legtur cu serviciile de asisten social, atunci cnd evoluia bolii determin stare de dependen total, n
vederea internrii pacientului ntr-o instituie de ocrotire social - pregtete psihic i fizic pacientul pentru

258

intervenie chirurgical ortopedic recomandat pentru corectarea deformrilor i a contracturilor n cazul poziiilor
vicioase, sau nlocuirea elementelor articulare distruse (proteze articulare)

ngrijirea pacientului cu spondilit anchilozant


(anchilopoietic) (sa)
Spondilita anchilozant este o suferin cronic, adesea progresiv, caracterizat prin artrit sacroiliac i
infiamaie a structurilor vertebrale i a articulaiilor centurilor care duce la anchiloz. Afecteaz brbaii tineri.
Culegerea datelor

Condiii de apariie
persoane cu ortostatism prelungit
frecvent, apare la brbaii tineri
debutul i evoluia sunt insidioase
Manifestri de dependen (Semne i simptome posibile):
- durere lombar cu iradiere n membrele inferioare, mai accentuat
dimineaa: uneori, rahialgie care se accentueaz nocturn
dureri coxofemurale sau scapulohumerale (n 20-40% din cazuri)
postur caracteristic de schior" (bolnavul flecteaz genunchii, pentru a-i menine ortostatismul)
poziie n scndur (coloan vertebral rectilinie)
dureri toracice cu senzaie de constricie toracic
-

reducerea capacitii funcionale prin anchiloz

Probleme

- dureri: - lombare, care se accentueaz nocturn


- coxofemurale sau scapulohumerale
- mobilitate redus, mergnd pn la posturi caracteristice
reducerea capacitii ventilatorii pulmonare, cauzat de anchiloza articulaiilor costo-vertebrale
- risc de pierdere treptat a capacitii funcionale
risc de complicaii: oculare, cardiace, neurologice i infecii intercurente
-

incapacitate de autongrijire (n stadiile avansate)

Obiective

Vizeaz:
diminuarea durerilor lombare i articulare
prevenirea deformrilor i anchilozei coloanei vertebrale
meninerea unui maxim de independent n capacitatea funcional a pacientului
-

reintegrarea pacientului ntr-o activitate util

Intervenii

Asistenta asigur ngrijirea pacientului n spital i prin activitatea de dispensarizare.. la domiciliu.


asigur repausul pacientului pe un pat tare i neted (scndur sub saltea) n poziie decubit
dorsal sau ventral, fr pern sub cap; repausul este necesar n perioadele acute, dureroase, fr exagerare;
repausul la pat se alterneaz cu repaus n poziie eznd pe un scaun dur cu sptarul nalt
supravegheaz pulsul, tensiunea arterial, temperatura, sesiznd apariia unor modificri ale
acestora, determinate de complicaii cardiace sau infecii intercurente
administreaz tratamentul antialgic i antiinflamator (AINS) \ prescris sau corticoizi, lund
aceleai msuri ca i n poliartrita reumatoid
- asigur alimentaia pacientului n funcie de nevoile cantitative i calitative ale organismului
-nva pacientul s execute exerciii posturale i respiratorii:
3-4 cure pe zi de repaus de 5-10 minute, n decubit dorsal i
de cteva ori pe zi, ortostatism cu spatele la perete (ceafa, I umerii i clciele n contact cu peretele)
mers cu capul ridicat i retropulsia umerilor
exerciii respiratorii, dimineaa i seara
kinetoterapeutul nva pacientul s efectueze exerciii de gimnastic pentru ntrirea centurilor i creterea
amplitudinii articulare
- asistenta educ pacientul s continue singur la domiciliu aceste exerciii

259

- recomand pacientului s practice sporturi ca: not, baschet, volei, tenis, sporturi care presupun micri i
poziii convenabile coloanei vertebrale
- recomand rencadrarea pacientului care depune eforturi fizice I mari n activiti cu efort redus
pregtete preoperator i ngrijete postoperator pacientul care necesit intervenie chirurgical pentru
corectarea poziiei vicioase a coloanei vertebrale i corectarea anchilozei coxofe-murale (corset gipsat, ortoplastie
total de old)

ngrijirea pacientului cu reumatisme degenerative


(artroze)
Artroza, cea mai frecvent boal reumatic, este caracterizat prin uzura cartilajului articular i hipertrofia
extremitilor osoase. Artroza este o surs de suferine i incapacitate pentru un numr mare de persoane.
Exemple: artroza genunchiului (gonartroza), artroza umrului, artroza articulaiei coxofemurale (coxartroza), artroza
coloanei vertebrale (spondiloza).
Culegerea datelor

Circumstane de apariie:
persoane n vrst de peste 40-50 ani
persoane cu traumatisme i malformaii congenitale (picior plat)
persoane cu obezitate
persoane cu tulburri endocrine, tiroidiene, ovariene, climax
condiii de munc (frig. umiditate i efort fizic mare)
debutul lent i evoluia este progresiv n decurs de mai muli ani, cu manifestri discrete
Manifestri de dependen (Semne i simptome posibile)
-

durere articular

- caracteristici - se accentueaz dimineaa, la sculare, articulaia nu anchilozeaz


- localizare
articulaia cotului
articulaia umrului
articulaia genunchiului, accentuat la urcarea scrilor
articulaia coxofemural, accentuat la mers
articulaiile coloanei vertebrale la diferite niveluri:
n regiunea cervical, durerea iradiaz la nivelul gtului; n regiunea occipital, vertex sau n membrul superior
uni- sau bilateral
n regiunea dorsal, durerea iradiaz anterior, imitnd suferine cardiace
n regiunea lombar, durerea iradiaz n membrul inferior
micri articulare limitate
crepitaii articulare
mrirea volumului articulaiei
cefalee, ameeli, tulburri de vedere i auz (n spondiloza cervical)

Probleme
-

durere cauzat de solicitarea articular, care dispare n repaus


limitarea mobilitii
dificultate n mbrcare, dezbrcare, nclare
anxietate, depresie
cetalee, ameeli
modificarea schemei corporale
pierderea stimei de sine
risc de limitare a capacitii de munc i chiar de autoservire (n coxartroz)
risc de pareze, paralizii n artrozele cotului, umrului

Obiective

Vizeaz:

260

- s se diminueze durerile articulare


s se pstreze mobilitatea articulaiilor, pacientul putndu-i satisface autonom nevoile de
deplasare, de igien, de mbrcare
s se pstreze greutatea corporal n limitele normalului, n funcie de vrst
pacientul s poat exprima o stare de confort fizic i psihic
- s se previn apariia complicaiilor invalidante
Intervenii
Asistenta aplic interveniile specifice n funcie de localizarea procesului de artroz:
asigur repausul la pat cel puin cte o jumtate de or n timpul zilei pentru pacientul cu
suferine ale coloanei vertebrale i membrelor inferioare
nva pacientul ca, n timpul repausului, s evite poziia de flexie a articulaiei (aceasta
favorizeaz redoarea articular)
ajut pacientul imobilizat la pat pentru a-i satisface nevoia de a se alimenta, de igien corporal
asigur alimentaia n funcie de restriciile impuse (desodat n tratamentul cu antiinflamatoare)
i de bolile asociate (hipocaloric, cnd pacientul prezint obezitate; hipoproteic, la pacienii cu gut;
hipoglucidic, pentru pacienii cu diabet zaharat)
recolteaz produsele pentru examene de laborator
pregtete pacientul pentru examene radiologice
administreaz tratamentul medicamentos antialgic, prescris de medic
particip la efectuarea injeciei intra- i periarticular
educ pacientul privind modul de via, pentru a limita apariia dependenelor:
evitarea mersului i ortostatismului prelungit, a poziiilor profesionale vicioase, ridicarea de greuti mari
alternarea ortostatismului cu clinostatismul (clinostatismul prelungit accentueaz osteoporoza i redoarea
articular)
nva pacientul cu coxartroz s foloseasc bastonul n mers (bastonul se ine n mna opus, pentru a
reduce greutatea corporal pe membrul inferior afectat)
de asemenea, l nva s continue i la domiciliu programul de gimnastic medical recomandat de
kinetoterapeut
s urmeze curele de tratament balneofizical recomandat (termoterapie, electroterapie, bi clorurosodice)
- pregtete preoperator pacientul pentru intervenii ortopedice corective (artrodeze, artroplastii, protez total de
old sau genunchi)

ngrijirea pacienilor cu afeciuni endocrine


glandele endocrine,
noiuni de anatomie i
fiziologie
Sistemul endocrin este un complex de
glande ai cror produi - hormonii - sunt
eliminai direct n snge fiind transportai
la celule sau organe int", stimulnd
sau inhibnd activitatea acestora.
mpreun cu sistemul nervos, sistemul
endocrin joac un rol esenial n
meninerea homeostaziei, n
desfurarea normal a proceselor de
cretere, nutriie i reproducere a
organismului uman.
Principalele glande endocrine sunt:
hipofiza, tiroida, paratiroidele,
suprarenalele,,, pancreasul, gonadele
(ovarele i testiculele) timusul i epifiza.
Dei sunt diferite ca structur i
origine, glandele acioneaz n
strns interrelaie..
Parenchimul glandelor este alctuit
din: cordoane de celule aflate n strns

261

corelaie cu o bogat reea de capilare sanguine (adenohipofiza, paratiroidele, corticc-suprarenalele); vezicule


mrginite de un strat de celule epiteliale secretoare (folicui tiroidieni); celule nevroglice (neurohipofiza, o parte a
epifizei) sau chiar neur simpatici cu rol secretor (medulosuprarenala).
Hormonii - substane chimice specifice, sintetizate n parenchimul glandular acioneaz ca mesageri ai
unor informaii a cror funcie este posibil la nivelul celulei datorit existenei unor receptori biochimici membranari
pentru hormonii hidrosolubl (proteici) sau a receptorilor intracelulari citoplasmatici i/sau nucleari pentru hormoni'
liposolubili (steroizi).
n condiii fiziologice, fiecare gland endocrin are o activitate secretorie baz constant, care
modific
atunci cnd apar schimbri umorale specifice printr-mecanism de conexiune invers (feed-back).
n condiii patologice, pot aprea tulburri (hiper- sau hipofuncie) la orice vrsta,
Disfuncia poate fi ereditar, congenital, cauzat de un traumatism, de factori mediu sau poate avea etiologie
necunoscut. La persoanele n vrst, activita glandelor este influenat i de procesul de arteroscleroz.
Glanda hipofiz sau pituitar are forma i dimensiunea unui bob de fasole (0,5 la om); ea este situat la baza
creierului, n depresiunea osului sfenoid, numit turceasc.
Se leag de hipotalamus prin tija pituitar. Este alctuit din trei lobi: ante-intermediar, care, mpreun,
formeaz adenohipofiza i lobul posterior, care, mpre cu tija pituitar, constituie neurohipofiza.
Adenohipofiza (hipofiza anterioar) secret somatotropul (STH), hormona glandulari, tropi, care controleaz
activitatea altor glande endocrine (tirc : :, corticosuprarenal, gonade) i prolactina.
Neurohipofiza depoziteaz i pune n circulaie doi hormoni secretai de nuc hipotalamici anteriori - ADH
(hormonul antidiuretic sau vasopresina) i ocitocina.
Excesul de hormoni hipofizari este specific tumorilor care produc i fenomene compresiune n afara celor de
natur endocrin.
Unele tumori, procesele inflamatorii, boli degenerative ale sistemului nervos jdllj determina insuficiena
hipofizar.
Glanda tiroid, situat la baza gtului, naintea traheei, este format din doi idt laterali, unii ntre ei printr-o
formaiune numit istm. Secret doi hormoni principat tiroxina i triiodotironina, n structura crora intr iodul.
Creterea n volum a glandei (gua hiperfuncie sau hipertrofia determinat carena iodului) duce la
compresiunea asupra traheei i nervilor din vecintate, je respiraia.
Glandele paratiroide sunt n numr de patru, aezate perechi pe faa dorsai lobilor glandei tiroide, fiind
uneori incluse chiar n parenchimul tiroidian.

se

Secret parathormonul. Tulburrile aprute se pot datora excesului sau deficitului de hormon.
Glandele pot fi nlturate i n cazul interveniilor pe tiroid, ceea ce determin hipoparatiroidismul.
Glandele suprarenale (adrenale) sunt situate deasupra polului superior al fiecrui rinichi i au forma unui con
turtit.
esutul glandular prezint dou zone diferite ca structur, origine i funcie. La periferie, se afl
corticosuprarenala, alctuit din trei zone: glomerulat, care secret hormonii mineral-corticoizi, zona fasciculat,
care secret hormonii glucocorticoizi i zona reticulat, care secret estrogeni i androgeni.
Zona central sau medular formeaz medulo-suprarenala, care secret adrenalina (epinefrina) i
noradrenalina (norepinefrina), hormoni cunoscui i sub denumirea de catecolamine.
Disfuncia glandelor suprarenale determin un numr variat de boli.
Epifiza (glanda pineal) este o gland mic, situat n endocraniu, cu forma conic. Face parte din epitalamus.
nainte de pubertate ncepe s involueze.
Disfunciile epifizei sunt rare, mai cunoscut fiind sindromul de pubertate precoce (macrogenitosom precoce),
provocat de o tumor cerebral (pinealom), ce se caracterizeaz printr-o maturizare sexual precoce, (apariia
prului facial i sexual, dezvoltarea organelor genitale, apariia spermatogenezei, tulburri de cretere).
Apare la biei sub 10 ani. Mortalitatea este mare.
Timusul - situat retrosternal, n mediastinul superior - atinge dezvoltarea maxim la pubertate, dup care
ncepe s involueze, transformndu-se ntr-un esut adipos.
Are rol n imunitatea celular, secret un hormon (timozina), care stimuleaz creterea i intensific activitatea
limfocitelor T.

EDUCAIA PENTRU SNTATE N BOLILE ENDOCRINE


262

Endocrinologia modern s-a dezvoltat pe baze tiinifice ncepnd cu a doua | jumtate a secolului XIX, o
contribuie important avnd-o coala romneasc de medicin, al crei fondator este C. I. Parhon, autorul
primului tratat de endocrinologie din lume, publicat n 1908.
Cunotinele de fiziologie i patologie privind glandele endocrine au permis combaterea unor afeciuni care
constituiau probleme de sntate cu implicaii biopsihologice i economico-sociale (de exemplu, gua
endemic).
Pentru c etiologia bolilor endocrine este variat (traume psihice, infecii, tumori etc), iar manifestrile
sunt, la nceput, nespecifice sau chiar lipsesc, bolnavul ajunge la medic cnd boala este deja avansat.
Educaia populaiei i supravegherea permanent a strii de sntate pot contribui depistarea precoce i
tratarea corespunztoare a unor boli. n acest sens, este necesar s se realizeze:
1. Prevenirea i tratarea corect a tuturor bolilor infecioase, n special a infeciilor fcronice (TBC, sifilis),
care sunt incriminate n etiologia unor afeciuni (hipertiroidie, hipotiroidie, sindrom adipozo-genital, insuficien
hipofizar global, insuficien cortico-suprarenalian).
2. Tratarea i supravegherea persoanelor care au suferit traumatisme cranio-cere-brale, deoarece acestea
pot interesa hipotalamusul i glanda hipofiz, fiind incriminat printre cauzele unor boli ca: nanismul hipofizar,
insuficiena hipofizar global, sindromul adipozo-genital, diabetul zaharat.
3. Luarea n eviden, ct mai precoce, a gravidei i supravegherea ei permanent tratarea tuturor bolilor
mamei, prevenirea toxemiei gravidice i alimentaia corect timpul sarcinii scad posibilitatea apariiei unor boli ca
hipotiroidia, sindromul Cushir sau a declanrii unui diabet zaharat cu manifestri atipice.
4. Asistarea corect a naterii, evitarea travaliului prelungit, a hemoragiei urmat de colaps post-partum, ce pot
duce la necroza ischemic hipofizar, mobilizare precoce a luzei, pentru prevenirea trombozei; n perioada
luziei, asistenta supraveghea atent luza la domiciliu, pentru depistarea la timp a semnelor insuficieni hipofizare
(hipogalactie, agalactie, scderea n greutate), care vor fi aduse lacunotin; medicului.
5. Administrarea iodului (sare iodat), n regiunile guogene i supraveghere populaiei de ctre personalul
medico-sanitar pentru respectarea sfaturilor, mai ales mam i copil, n scopul prevenirii mixedemului congenital,
ce are grave implice asupra dezvoltrii neuro-psihice a copilului.
6. Sfat genetic pentru prinii cu boli endocrine cu posibil transmitere eredita" (diabet zaharat, diabet insipid,
hiperparatiroidism) sau care au ntre rudele de gradL. persoane cu astfel de afeciuni, informndu-i asupra riscurilor
i lsndu-le posibilitate de a decide.
7. Alimentaia raional cu alimente care s conin calciu (lapte i derivate evitarea excesului alimentar i
favorizarea micrii prezint o importan deoset pentru prevenirea unor boli ca: hipoparatiroidism, tetanie i,
respectiv, sindror adipozo-genital, boala Cushing, diabetul zaharat.
8. Evitarea surmenajului, a traumelor psihice, a emoiilor intense prelungite, ce au un rol deosebit n
producerea hipertiroidismului, a sindromului Cushing i a crizei tetanie.
9. Cunoaterea i depistarea unor manifestri (semne i simptome) care ar put atrage atenia nainte de
instalarea semnelor endocrine (gigantism, acromegalie, bc Addison, sindromul adipozo-genital).

10.Supravegherea n comunitate a bolnavilor cu afeciuni endocrine, educ< acestora i a familiilor lor pentru
cunoaterea i respectarea tratamentului, a unui re de via adecvat, n vederea reintegrrii socio-profesionale i
familiale, pentru a duce* via ct mai normal.
11. Creterea adresabilitii populaiei ctre sectorul sanitar i, nu n ultimul rr dezvoltarea la asistent a
capacitilor de a intra n relaie cu orice individ, indiferent vrst, cultur, ras, stare social, de a comunica i
influena pozitiv form< comportamentelor pentru creterea nivelului educaional, n general, i a celui san": n
special.
EXAMENE DE LABORATOR, FUNCIONALE I PARACLINICE
N BOLILE ENDOCRINE
I. EXPLORAREA GLANDEI HIPOFIZE

A. Hipo fiza anterioar

1.

Studiul activitii hormonilor

- studiul STH
a.

dozarea STH n plasm prin metoda radioimunometric

263

b.
modificri de glicoreglare, metabolism fosfocalcic i bazai sub
influena STH:
- glicemia crete n acromegalie, scade n insuficiena hipofizar
glicozuria este prezent n hiperfuncia hipofizar
- hiperglicemia provocat - curba hiperglicemic cu toleran redus arat epuizare insular, cu posibil
instalare a unui diabet insulinorezistent
fosforemia crete n acromegalita activ
fosfataza alcalin seric crete n gigantism i acromegalie
- studiul hormonilor glandulari tropi hormonul adrenocorticotrop (ACTH)
dozarea eliminrii urinare de 17 - CS i 17 - OHCS
determinarea rezervelor hipofizare de ACTH prin blocarea cu Metopiron, dup care se dozeaz 17 - CS i
17 - OHCS n
urin i plasm; scad sau dispar n tumori hipofizare hormonul tireotrop (TSH)
se folosesc probele pentru cercetarea glandei tiroide; deficitul nsoete mixedemul, iar excesul,
hipertiroidismul hormonii gonadotropi
dozarea radioimunometric a FSH, LH
- studiul prolactinei
- determinarea seric prin radioimunodozare; crete n prolactinom
II. Explorri imagistice

radiografia cranian din profil, arat fosa pituitar mrit, n cazul tumorilor hipofizare
pneumoencefalografia difereniaz o tumor hipofizar de un diverticul meningeal
tomografia computerizat faciliteaz diferenierea esutului tumoral i ntinderea tumorii
radiografia scheletului arat nchiderea trzie a cartilajelor de cretere, n nanism i deformarea
extremitilor n acromegalie
III. Examene joftalmologice
determinarea cmpului vizual evideniaz frecvent hemianopsie
determinarea acuitii vizuale
examenul fundului de ochi pentru depistarea semnelor de compresiune

B. Hipofiza posterioar
Explorrile vizeaz diferenierea diabetului insipid de alte afeciuni cu manifestri asemntoare (poliuriem
polidipsie).
Proba restriciei de ap

Cu 12 ore nainte - dup ali autori, 6-8 ore - se ntrerupe aportul de lichide i hran; se exclud: cafeaua, ceaiul
i fumatul; se cntrete pacientul i se colecteaz urina la fiecare or, msurndu-se volumul i densitatea;
proba se ntrerupe cnd scderea n greutate atinge 5%, la adult, sau 3%, la copii; normal: presiunea osmotic
plasmtica nu se modific, crete cea urinar.
Proba la ADH

studiaz receptivitatea renal la ADH, face distincie ntre diabetul insipid i poliuria de cauz renal
Proba la nicotin

se bazeaz pe proprietatea nicotinei de a stimula vasopresina; normal; dup administrarea nicotinei diureza
scade; n diabetul insipid, diureza rmne crescut
Proba la NaCI (Carter-Robin)

soluia hiperton de NaCI, administrat n perfuzie, stimuleaz secreia de ADH i produce oligurie; n diabetul
insipid, scderea nu se produce
II. EXPLORAREA GLANDEI TIROIDE
Studiul metabolismului iodului

determinarea iodemiei
determinarea ioduriei

Dozri hormonale din snge

determinarea concentraiei serice a tiroxinei (T4) prin radioimu-nodozare


dozarea TSH
Probe dinamice

proba Werner (inhibiie cu triiodotironina); administrarea triiodo- | tironinei (Tiroton) blocheaz secreia de TSH
i scadeJ iodocaptarea
9 testul la TRH(6e stimulare); administrarea TRH este urmat de dozarea radioimunometric a TSH; normal,
cantitatea de TSH crete; n hipertiroidie, nu se modific
Probe cu izotopi radioactivi

264

radioiodocaptarea folosete iod131 sau iod132, administrat oral; seurmrete captarea iodului de ctre gland la 2
ore (normal. 10-15%) i la 24 ore (normal, 45-50%)
scintigrama tlroidian se administreaz iod131 i se nregis-treaz imaginea glandei; normal, radioactivitatea
este uniformii distribuit
Alte examene

determinarea metabolismului bazai; valorile sunt influenate de numeroi factori; scad n hipotiroidie, cresc n
hipertiroidie
reflexograma ahilian - timpul de relaxare muscular dup percuia tendonului' Achile (normal = 250-300
milisecunde) -scade n hipertiroidie
determinarea colesterolului i fosfolipidelor n snge: valorile cresc n hipertiroidie i scad n hipotiroidie

echografla este util n gua endemic, gua multinodular

III. EXPLORAREA GLANDELOR PARATIROIDE


Examene de laborator

determinarea calcemiei - normal 9-11 mg%; crete n hiperparatiroidie


determinarea fosforemiei: normal, 2,5-4,5 mg%; crete n hipoparatiroidism, scade n
hiperparatiroidism
determinarea calciului urinar: normal, sub 200 mg, crete n hiperparatiroidism
determinarea fosfatazei alcaline - normai, 3-5 uB, crete n leziuni osoase active
Dozri hormonale i probe dinamice

-dozarea parathormonului (PTH) prin metode radioimunometrice - teste de ncrcare cu Fitat de sodiu cu PTH,
vitamina D2 EDTA
Alte examene

- electromiogram
- testul hiperpneei provocate
-

examene radiologice: arat osteoporoz, depunere de calciu n esuturile moi - calculi renali

Explorri imagistice

echografia, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear pot localiza un adenom paratiroidian
IV. EXPLORAREA GLANDELOR SUPRARENALE

A.

Corticosuprarenala

Dozarea hormonilor n plasm

determinarea cortizonului plasmatic


determinarea ACTH

determinarea aldosteronului

Dozarea meta-boliilor hormonilor suprare-nalieni

dozarea 17 CS -dozarea 1 7 - O H C S

Probe pentru studiul echilibrului hidromi-neral

265

ionograma sanguin i urinar


hematocritul
testul de ncrcare cu ap

Probe dinamice

testul THORN
testul de inhibiie cu superprednol

B. Medulosuprarenala
Dozri hormonale

dozarea catecolaminelor n urin i plasm

dozarea acidului vanylmandelic n urin - produs metabolic al celor doua catecolamine

Teste dinamice

probe de inhibiie: cu Fentolamin (Regitin) sau Clonidin; dup administrare, TA trebuie s scad
probe de stimulare: cu glucagon, cu histamin

Explorri imagistice

echografia, tomografia computerizat, RMN, scintigrama perrr: vizualizarea unei tumori sau atrofia glandei

V. EXPLORAREA GLANDELOR SEXUALE

A. Explorarea ovarului

Teste de ovulaie

curba temperaturii bazale crete dup ovulaie

frotiul cito-vaginal, efectuat n a 7-a, 14-a, 21-a zi

Dozri hormonale

- dozarea estradiolului plasmatic a 14-a i 21-a zi; a progesten> nului plasmatic a 21-a zi
-dozarea radioimunometric a gonadotropinelor
Examene imagistice

echografia evideniaz creterea foliculului i chisturile

B.

Explorarea testiculului

Teste pentru spermatoge-nez

- spermatograma: volum, vscozitate, culoare, reaca, mobilitatea i morfologia spermatozoizilor


Dozri hormonale

determinarea FSH seric, a 17 CS urinari

Probe dinamice

stimulare cu gonadotrofin corionic (GnRH), cu Clomifen

SEMNE I SIMPTOME N BOLILE ENDOCRINE


Bolile endocrine determin manifestri caracteristice, care pot fi observate de asistentul medical, ceea ce l
ajut n elaborarea unei strategii de ngrijire. Prin contactul direct cu persoanele ngrijite are posibilitatea s
depisteze precoce semnele unor boli i s ndrume persoana sau familia, n cazul copiilor, s se adreseze
medicului.
Culegerea datelor

266

A.

Interviul

- furnizeaz informaii despre simptome generale, modul i


circumstanele de apariie, succesiunea apariiei,
intensitatea i evoluia, asocierea cu alte simptome; aceste manifestri nu sunt specifice bolilor endocrine, dar ntrun anumit context pot avea valoare deosebit, cele mai frecvente fiind:
1. cefaleea:
este determinat frecvent de compresiune n tumorile hipofizei, cu localizri diferite n funcie de direcia n
care se dezvolt tumora (frontal, supraorbital, bitemporal, occipital)
apare n crize de scurt durat, apoi devine permanent, insuportabil, nu mai rspunde la antialgice
se asociaz cu: tulburri vizuale, vrsturi explozive n jet, fr grea, bradicardie
intensitatea sa este influenat de schimbarea poziiei capului
apare sub form de migren n disfunciile ovariene
2.

oboseala:
se manifest att n plan fizic, ct i intelectual; este mai accentuat n cursul dimineii
se ntlnete n: boala Addison, insuficiena hipofizar global
n tireotoxicoz, oboseala este matinal, bolnavul se trezete mai obosit dect s-a culcat

3.

tulburrile somnului:
insomnii, somn nelinitit, insuficient cantitativ, populat de comaruri n hipertiroidie, sindromul adipozo-

genital

hipersomnia apare n tumorile hipotalamo-hipofizare


n hipotiroidism, bolnavul pare adormit tot timpul

4.

transpiraia:
apare n sindromul adipozo-genital, feocromocitom
n tireotoxicoz predomin la nivelul palmelor i n regiunea capului

la diabetici, anunnd o hipoglicemie sau o com


5. sughiul:
- poate aprea ca urmare a compresiunii nervului frenic pe traiectul su (gua tiroidian)
6. setea:
- se ntlnete n diabetul zaharat i insipid, n hiperpara-tiroidism
7. tulburri gastro-intestinale:
- inapeten n insuficiena hipofizar global, hiperparatiroi-dism, boala Addison
- diaree n hipertiroidism, boala Addison
- constipaie n hipotiroidie, hiperparatiroidism
- vrsturi n tumorile hipofizare
- dureri abdominale n insuficiena corticosuprarenalian. hiperparatiroidism, hipertiroidism, diabet zaharat
8. tulburri cardiorespiratorii:
- palpitaii, ameeli la schimbarea din decubit n ortostatism n insuficiena corticosuprarenalian
- dispnee n insuficiena tiroidian
9. tulburri ale aparatului genital:
- instalarea precoce sau tardiv a pubertii
- la femei: amenoree primar n mixedem congenital i secundar n afeciuni hipofizare; tulburri de ritm
(bradimenoree n boli tiroidiene i suprarenaliene; tulburri de cantitate n tireopatii, hiperfoliculinemie
- menopatii algice
10.

alte manifestri
a) modificri
ale
vocii:
disfonia
dup
operaii
pe
ngroarea vocii sau subierea ei n disfuncii gonadice
b) tulburri de vedere: diplopie, ngustarea cmpului vizual pune n eviden manifestri obiective:

tiroid:

B. Examenul fizic

1 . Poziia: exprim disconfort, fatigabilitate, apatie, neatenie


2. Micri i contracii involuntare:
- tremurturi fine, rapide, apar la nivelul extremitilor, pleoapelor, cu asinergia micrilor oculo-palpebrale n
hipertiroidism
extremiti n hipoparatiroidism
- contracii tonice ale musculaturii somatice, mai ales

la

267

- convulsii pariale n tumori


3. Aspectul feei:
a) facies hipertiroidian - exprim spaim, nelinite, prezint
exoftalmie, clipete rar
- pleoapele nchise tremur, uneori nu acoper n ntregime globul ocular
b)
facies
hipotiroidian
sau
mixedematos
un
aspect
pufos,
buhit,
cu piele aspr, ngroat, palid, rece, ceroas
- sprncenele sunt rare sau absente n partea extern, pleoapele edemaiate
- buzele ngroate, limba edematiat
c)
facies cushingoid, cnd are aspect de lun plin"
- pielea prezint teleangiectazii, acnee, hirsutism
- grsimea facial se acumuleaz periauricular
d)
facies
acromegalic
exist
un
aspect
caracteristic
prin
prognatism; pielea este ngroat, cu cute frontale
- nasul, buzele i urechile sunt ngroate, lite; limba mrit (macroglosie), spatii interdentare lrgite, dnd
dinilor aspect de evantai
e)
facies addisonian - caracterizat prin modificri de culoare a pielii, asemntoare cafelei cu lapte; pe acest
fond de hiperpigmentare difuz, apar pete i mai pigmentate, repartizate neuniform, ceea ce d un aspect de
murdar; pete asemntoare apar i pe mucoasa bucal
f) facies hipopituitar (din nanismul hipofizar) - se caracterizeaz prin contrast ntre aspectul infantil general i cel
mbtrnit al pielii
g)
faciesul din insuficienta hipofizar global (necroz hipofizar) - prezint trsturi terse, pielea din jurul
ochilor este colorat galben-deschis, buhit i ridat
4. Statura:
a) gigantismul - creterea de peste doi metri cauzat de hipersecretia hipofizar de hormon somatotrop
b) nanismul - nlime mic (1,20-1,50 m); are dou variante:
- nanism hipofizar - proporionat, armonic, dar cu dezvoltare somatic deficitar i, n schimb, cu funcii
psihice normale
- nanism tiroidian - disproporionat, disarmonic, pitic cu membre scurte fa de trunchi, capul mare n raport
cu corpul, funcii psihice retardate

5.
Starea
de
nutriie
dezvoltarea
musculaturii,
a
corporale, raportat la sex, vrst, nlime

poate
fi
esutului

evaluat
adipos

dup
i

anumii
a

parametri:
greutii

Obezitatea:
a) de tip Cushing - grsimea se dispune, caracteristic la nivelul gtului (ceaf de bivol), feei (fa n lun plin)
i abdomenului (or abdominal)
- membrele rmn subiri proximal i distal

b) obezitatea din sindromul adipozo-genital: apare la vrste foarte tinere, cuprinde snii, abdomenul,
regiunea pubian, rdcinile membrelor, oldurile i coapsele, ceea ce d bieilor un aspect feminin.
c) obezitatea din hipotiroidie - dominat de mixedem, se dispune difuz, cu predominent la fa, gt, cap,
periarticular la glezn i genunchi
d) obezitatea hipotalamic - rar, predomin la femei (80%) i se instaleaz brusc, de obicei dup o traum;
este dispus pe abdomen, trunchi, la rdcina membrelor, cap i gt
e) obezitatea din insuficienta gonadic difer dup sex: la brbai, are dispoziie feminin; nu intereseaz
extremitile membrelor, gtul i capul
slbirea - reprezint scderea sub greutatea ideal
- scderea cu 10-15 kg, n cteva luni, avertizeaz asupra hipertiroidiei, bolii Addison sau este un prim semn
n diabet
- caexia apare n insuficiena hipofizar global
6. Starea mental:
- labilitate afectiv, ideaie rapid n hipertiroidism
- lentoare n gndire, dificultate n vorbire (bradilalie), tulburri de memorie n hipotiroidie

268

-depresie, labilitate emoional, tulburri de memorie i atenie n sindromul Cushing


7.

Aspectul tegumentelor:
- hiperpigmentare generalizat, mai accentuat pe regiunile descoperite, de plicile de flexiune ale membrelor,
plica cotului, axile, pe eventualele cicatrici operatorii; apare i pe mucoasa bucal (bolta palatin, gingii, obraji)
n boala Addison
- piele aspr, ngroat, rece, ceroas n hipotiroidie -piele cald, umed i subire n hipertiroidie
- vergeturi roii-violacee la nivelul abdomenului, coapselor i snilor n sindromul Cushing

8. Prul i unghiile
Prul- se observ distribuia pe diferite regiuni, aspectul, textura:
- hipertricoz - pilozitate abundent pe ntreg corpul sau n zone anormale pentru sexul respectiv (fa,
regiune mamara, linia alb), asociat cu ngroarea vocii n ovarul polichisti: virilizant, acromegalie
- hirsutism - dezvoltare de tip masculin a pilozitii la femeie | (musta, barb, inserie masculin a pilozitii
genitale); se asociaz cu calviie, hipertrofia clitorisului, atrofie mamar amenoree; se ntlnete n boli
suprarenaliene (sindrom Cushing, tumori, sindrom adrenogenital), ovarul polichistic. tumori hipofizare

- pierderea pilozitii (alopecia) n hipotiroidie; prul este aspru, decolorat, friabil, uscat; sprncenele sunt
rare sau absente n partea extern
pr mtsos, subire i fragil n hipertiroidie
cderea prului axilar i pubian n insuficiena hipofizar
Unghiile:
- concave, cu aspect de linguri, subiri, friabile n boala Addison
friabile, ngroate n tireotoxicoz
-

lungi i nguste n eunucoidism (insuficien gonadic congenital sau dup intervenii chirurgicale) i

hipopituitarism
-

cu aspect ptrat n acromegalie


subiate, fisurate longitudinal n mixedem

9. Edemul:
-

n hipotiroidism este o infiltraie edematoas (o acumulare de polizaharide n soluie vscoas, proteic);

este generalizat, alb - pstos cu elasticitate redus, nu las godeu; uneori, apare mixedem pretibial, care are
caracter elefantiazic; intereseaz i mucoasele, ceea ce determin voce rguit, vorbire lent, macroglosie,
disfagie
10. Ochii:
- exoftalmie, tipic n boala Basedow, nsoit de lcrimare
- scderea secreiei lacrimale n diabetul zaharat
/ / . Oase i muchi:
-deformri, osteoporoz
- scderea forei musculare
- hipertrofie muscular la femei, n ovarul polichistic virilizant
12. Aparatul genital i sni:
- secreie lactat anormal (galactoree) n prolactinom
-

absena caracterelor sexuale secundare sau involuia acestora, dezvoltarea

precoce sau insuficienta dezvoltare a organelor genitale


- dezvoltarea snilor la brbai (ginecomastie)

269

13. Semne vitale


Temperatura:
-

crete la hipertiroidieni i scade la hipotiroidieni din cauza modificrilor

metabolice
Pulsul:
- tahicardie n hipertiroidism, bradicardie n hipotiroidism Tensiunea arterial:
-

creteri foarte mari pn la 200-300 mmHg n feocro-mocitom


-

crete maxima i scade minima n hipertiroidism


scade maxima i crete minima n hipotiroidism

- hipotensiune n boala Addison Respiraia:


-

dispnee n feocromocitom
respiraie dificil la efort, n boala Addison i hipertiroidism
laringospasm n hipoparatiroidism

/ . Cooperare ineficient la nivel individual, din cauza:


- nervozitii determinat de boal, de schimbarea stilului de via
- anxietii, insomniei
- imposibilitii rezolvrii problemelor, a tratamentului permanent
- posibilelor intervenii chirurgicale
- tulburrilor senzoriale (vizuale, auditive)
- deteriorrii relaiilor interpersonale
2. Alterarea proceselor de gndire cauzat de implicarea
sistemului nervos n procesul de boal manifestat prin:
- cefalee
- somnolen, lentoare psihic sau agitaie, ideaie rapid
- tulburri psihice (ce pot ajunge pn la sinucidere n sindromul Cushing)
3.

Alterarea confortului determinat de:


- cefalee n tumorile hipofizare, feocromocitom, hiperaldoste-ronism
- tulburri de termoreglare n hipertiroidie (intoleran la cald) i hipotiroidie (intoleran la frig)
- transpiraii excesive n feocromocitom, hipertiroidism i hi-poglicemie
- dureri articulare n hipotiroidism i acromegalie

4. Alterarea imaginii de sine (a imaginii corporale) n legtur cu: |


a) schimbarea aspectului, greutii corporale n hipertiroidie.
hipotiroidie, sindromul Cushing i sindromul adipozo-genita.
boala Addison
b) modificri la nivelul tegumentelor:
- hiperpigmentarea n boala Addison
- echimoze n sindromul Cushing
- roeaa feei n feocromocitom
- hirsutism n tumorile suprarenaliene
c) creterea riscului de rnire, ca urmare a oboselii musculare,
fatigabilitii, a tulburrilor de vedere n acromegalie, sindron
Cushing, hiperparatiroidism, hipertiroidism
- slbiciune muscular pn la paralizie n hiperaldo-steronism, din cauza hipopotasemiei
- creterea incidenei fracturilor, ca urmare a osteoporozei, n sindromul Cushing, hiperparatiroidism
d) disfuncie sexual prin:
scderea libidoului n acromegalie, hipotiroidie, diabet zaharat
impotent
-tulburri menstruale: menoragien hipertiroidism; amenoree n hipotiroidism, sindrom Cushing, tumori
hipofizare

270

5. Alterarea nutriiei n legtur cu procesul patologic (modificri


metabolice), manifestat prin: ingerarea unei cantiti mai mici sau
mai mari de alimente, fat de nevoile organismului
n hipotiroidism, ca urmare a scderii ratei metabolice, pacientul crete n greutate
n insuficiena corticosuprarenalian, feocromocitom, hiper-paratiroidie, datorit anorexiei i vrsturilor,
pacientul scade n greutate
n hipertiroidism, necesitile organismului cresc datorit creterii ratei metabolice; dei ingereaz o
cantitate crescut de alimente, pacientul scade n greutate
6. Alterarea eliminrilor intestinale, n legtur cu procesul patologic, manifestat prin:
diaree n hipertiroidism, boala Addison
constipaie n hipotiroidie, hipercalcemie i feocromocitom
7.

Alterarea echilibrului hidric


deficit actual sau potenial de volum n diabetul zaharat, diabetul insipid, ca urmare a poliuriei i polidipsiei,
iar n boala Addison, ca urmare a deshidratrii prin pierdere excesiv de ap i NaCI
exces de volum n sindromul Cushing, hipotiroidie, ca urmare a reabsorbiei excesive, la nivel renal, a
sodiului i a apei

7. Alterarea echilibrului electrolitic, n legtur cu:


hipopotasemia manifestat prin: oboseal muscular, aritmii cardiace, ncetinirea tranzitului intestinal, pn la ileus
paralitic n sindromul Cushing, hiperaldosteronism
hiperpotasemia manifestat prin greuri, vrsturi, crampe musculare, n boala Addison
hipercalcemia, n hiperparatiroidism, manifestat prin sete, poliurie lptoas (datorit calciuriei), anorexie, grea,
constipaie
9.
Intoleran (scderea toleranei) la activitate, n legtur cu:
oboseal fizic i psihic
nervozitate i agitaie, irascibilitate, tremurturi
dureri articulare, ducnd la imposibilitatea de a ndeplini activitile zilnice
Cretere potenial a riscurilor de Infecie i ntrziere a vindecrii rnilor, n diabetul zaharat, bolile
suprarenaliene, hipotiroidism, ca urmare a scderii rspunsului imunitar
10.

1 1 . Deficit de cunotine, n legtur cu:


boala i cauzele ei
tratamentul, regimul alimentar i de via
creterea riscului de infecie i rnire
importana examenului periodic
NOT: Lista problemelor nu este restrictiv; ea poate f; completat i reformulat dup necesitate, aa cum se va
vedea i n cazul diferitelor boli.
De asemenea, n dorina de a oferi ct mai multe informaii ntr-un spaiu restrns, de a explica unele manifestri,
formulrile nu in seama ntotdeauna de cele tra elemente ale diagnosticului de nursing
Obiective
- mbuntirea capacitii de cooperare a pacientului
meninerea i mbuntirea proceselor de gndire
asigurarea confortului
- mbuntirea i acceptarea imaginii de sine
meninerea unei stri nutriionale adecvate, a echilibrului hidri: i electrolitic
mbuntirea participrii la activiti
reducerea riscului de infecie i rnire
educarea pacientului cu boli endocrine
Intervenii
-

- Asistentul ndeplinete urmtoarele sarcini:


a) pentru mbuntirea capacitii de cooperare:

271

ajut pacientul s neleag c starea de anxietate este legat de procesul de boal i se ateapt o
schimbare datorit tratamentului
i rezerv mai mult timp pentru a sta de vorb cu pacientul, i ofer posibilitatea s-i exprime gndurile; l
antreneaz ntr-o activitate relaxant - distractiv, dac este posibil - asigurndu-o preocupare nou
sftuiete familia i vizitatorii s evite discuiile i situaiile tensionate, vetile neplcute
b) pentru meninerea i mbuntirea proceselor de gndire:
- explic pacientului cauzele bolii la nivelul actual de nelegere (ex: hipotiroidia, unde exist bradipsihie)
- colaboreaz cu familia pentru a sprijini pacientul
- asigur condiii de mediu, care s liniteasc bolnavul: lumin difuz, muzic lent, limitarea vizitelor sau
evitarea celor nedorite
c) pentru creterea confortului, se asigur:
- camer mai cald sau mai rcoroas, n funcie de tulburrile de termoreglare
- mbrcminte adecvat, schimbarea lenjeriei
- igiena corporal
- calmarea durerilor articulare prin repaus, comprese calde sau reci (dup necesitate), aspirin, antiinflamatoare
nesteroidiene, dac sunt compatibile cu restul tratamentului
d) n vederea mbuntirii i acceptrii imaginii modificate:
- ajut pacientul s neleag c unele manifestri de boal dispar sub tratament; l ascult cu rbdare, rspunde
la ntrebri
- l informeaz c disfuncia sexual va fi influenat pozitiv de tratament
- ajut pacientul (l sftuiete) s foloseasc machiajul pentru corectarea imaginii (mai ales a modificrii
tegumentelor)
e) pentru mbuntirea strii nutriionale:
- asigur un regim alimentar adecvat cantitativ i calitativ; dac este posibil, ine seama de preferinele bolnavului
- supravegheaz respectarea regimului alimentar
- cntrete pacientul cu acelai cntar, la aceeai or, n aceleai condiii, noteaz greutatea
- asigur servirea igienic a alimentelor
- sftuiete pacientul s corecteze gustul alimentelor
f) n vederea meninerii echilibrului hidric i electrolitic:
- identific hipovo/emia i semnele de deshidratare prin:
- msurarea tensiunii arteriale n decubit, eznd, ortostatism
- msurarea pulsului n aceleai condiii
-cercetarea turgorului; persistena pliului cutanat mai mult de 20 secunde arat deshidratare
- supravegherea mucoasei bucale
- evidena intrrilor i ieirilor lichidelor (bilan hidric) pe ci naturale pierderi patologice
- asigur echilibrul hidric normal prin:
- hidratare oral, dac tolereaz, administrare frecvent de lichide; punerea la ndemna pacientului
imobilizat a lichidelor
- folosirea sucului de roii, a laptelui i supei de carne, n locul apei
- hidratarea parenteral, la nevoie, conform prescripiilor medicale
- supravegherea diurezei, care trebuie s creasc la 25-30 ml/or, cu o densitate de 1015-1020
- identific excesul de volum lichidian prin:
- supravegherea tensiunii arteriale i a pulsului
- observarea atent a pacientului pentru depistarea edemelor; cntrirea
- evit excesul (acumularea) de lichide prin:
- reducerea cantitii de lichide la 1200-1500 ml/zi, ceea ce determin sete greu tolerat de pacient;
- reducerea sodiului, folosirea alimentelor care conin sodiu, n cantitate mic (cereale, fructe, cartofi, miere)
- sftuirea pacientului s mestece gum, care stimuleaz salivaia i menine mucoasa umed
- administrarea unor cantiti mici de lichide (cnd nu suport setea); cltirea gurii, dup care este rugat s
arunce lichidul
- identific semnele unor tulburri electrolitice prin:

272

-evaluarea unorsimptome: grea, diaree, slbiciune muscular


- ionogram sanguin i urinar
- acioneaz pentru creterea aportului de potasiu prin:
- ncurajarea consumului alimentelor care conin potasiu (citrice, pepene galben, banane, cartofi, fasole)
- instruirea pacientului pentru cunoaterea acestor alimente i alctuirea meniului
-

anun medicul de toate modificri/e survenite n starea pacientului

g) pentru creterea participrii la activiti:


- sftuiete pacientul s reduc, la nceput, efortul fizic la minimum posibil, s-i reia treptat activitatea, s
alterneze odihna cu efortul
- sprijin pacientul n desfurarea unor activiti zilnice, l ncurajeaz atunci cnd ntreprinde ceva, l stimuleaz
s-i asume unele responsabiliti
- identific, mpreun cu acesta, factorii care favorizeaz creterea toleranei la activitate.
h) n vederea reducerii riscului de rnire i infecie, sftuiete
pacientul:
-

s evite rnirile, n special la picioare, s nu foloseasc pantofi strmfi, s nu umble cu picioarele goale

s evite aglomeraia i contactul cu persoanele bolnave

s schimbe locul de munc, dac exist risc de rnire

s se prezinte la medic, la orice semn de infecie

s evite tehnicile invazive (injeciile la minimum necesar)

i) pentru educaia pacientului, va realiza:


-

informarea pacientului privind modul de producere a bolii, factorii favorizani i agravani

instruirea pacientului referitor la tratament:

- medicamente prescrise (denumirea)


-

doze, orar, cale de administrare

- efectul terapeutic i reaciile adverse


-

cnd se ntrerupe tratamentul, cnd se schimb doza

ce face cnd nu poate lua medicamente

-instruirea referitor la modificarea regimului alimentar:


-

scopul dietei

tipul i cantitatea alimentelor care trebuie evitate


-

substanele folosite pentru corectarea gustului nlocuind pe cele interzise (ex: zaharin, oet, lmie,

plante aromatizante)
-instruirea pacientului privind evitarea riscului de rnire.

NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI


ALE HIPOFIZEI
Bolile hipofizare sunt produse de excesul sau deficitul de hormoni. Excesul de imoni apare, mai ales, n tumorile
hipofizare, n perioada de debut, acestea Eprezentnd aproximativ 10% din tumorile intracraniene.
Tumorile sunt formate din celule care nu secret nici o stimulin (adenomul limofob) sau din celule secretorii
care determin creterea hormonilor glandulari tropi, influen asupra glandelor controlate (ACTH determin
sindromul Cushing, TSH-ul Tipertiroidie, creterea STH-gigantism i acromegalie), prolactin-prolactinom.
Deficitul de hormoni poate fi determinat de leziuni tumorale (care distrug glanda), Au netumorale.
A. PACIENTUL CU MACF SOMIE HIPOFIZARA (ACROMEGALIE I GIGANTISM)

Afeciunile sunt determinate de excesul de somatotrop, manifestrile fiind diferite n funcie de vrsta la care
intervine tulburarea.

273

Culegerea datelor
Manifestri de dependen (semne i simptome)
la adult: apare acromegalia mai frecvent ntre 30-50 ani i se
manifest prin:
- cefalee, oboseal, parestezii n mini i picioare -tulburri psihice: iritabilitate, emotivitate exagerat
- tulburri vizuale prin compresiune (hemianopsie), greuri, vrsturi
- dureri articulare
- hipersudoraie, piele groas, ncreit (pahidermie)
- cap mare, nas gros i lung, buze groase, mandibul mpins nainte, (prognatism)
- limb mare (macroglosie), dini mari
- cresc minile i picioarele, degetele sunt groase
- modificri ale vocii
- organele interne cresc n volum
- disfuncie sexual: scade potena la brbai; la femei, amenoree, frigiditate, sterilitate (dei exist
macrogenitosomie)
la copil, apare gigantismul manifestat prin:
- creterea exagerat, peste 2-2,10 m, mai evident la membre
- tulburri neurologice: cefalee violent, tulburri de echilibru, crize de epilepsie
- deformri ale scheletelui: cifoz, scolioz
- modificri tegumentare
Probleme
- alterarea imaginii corporale, descreterea stimei de sine datorit schimbrii nfirii
- alterarea confortului din cauza cefaleei, durerilor articulare, paresteziilor, tulburrilor de echilibru
- alterarea potenial a percepiei vizuale din cauza compresiunii exercitat de tumor, manifestat prin
diminuarea acuitii vizuale, ngustarea cmpului vizual
- alterarea comunicrii din cauza macroglosiei, prognatismului, manifestat prin dificulti de articulare a
cuvintelor
- alterarea igienei personale din cauza transpiraiei excesive, modificrilor tegumentare (pahidermia)
disfuncie sexual din cauza modificrilor hormonale, manifestat prin scderea potentei la brbat,
amenoree, frigiditate, sterilitate la femei
- intoleran la activitate din cauza oboselii, paresteziilor
- respiraie ineficient din cauza cifozei
Obiective
pacientul:
- s accepte imaginea corporal modificat, s vorbeasc deschis despre schimbrile sale, s-i asume
responsabiliti
- s exprime diminuarea durerilor i disconfortului
- s detecteze tulburrile vizuale i s le raporteze
- s previn leziunile accidentale favorizate de tulburrile de vedere
- s demonstreze creterea abilitii de comunicare
- s-i menin igiena corporal
- funcia sexual s revin la normal n urma tratamentului, pacientul s exprime satisfacie
- s poat vorbi despre operaie fr team
Intervenii
-

ncurajarea pacientului s vorbeasc despre schimbrile survenite n nfiarea sa


consiliere psihologic dup necesitate
ncurajarea meninerii rolului social, a ndeplinirii responsabilitilor
sprijinirea pacientului n desfurarea unor activiti curente, creterea confortului
aprecierea localizrii i intensitii durerilor, calmarea acestora, a cefaleei
observarea micrilor oculare
pregtirea pacientului i participarea la examinarea ochilor
ncurajarea comunicrii, folosirea unor coduri de comunicare
- ncurajarea igienei, observarea aspectului tegumentelor, folosirea loiunilor i cremelor pentru diminuarea
pahidermiei
- stimularea pacientului s vorbeasc despre disfuncia sexual, pentru a putea urmri evoluia sub tratamentul
substitutiv
-

274

- instruirea n legtur cu operaia, cu pregtirea preoperatorie, ngrijirea postoperatorie

B. PACIENTUL CU MICROSOMIE HIPOFIZARA (NANISMUL HIPOFIZAR)

Este o tulburare complex de cretere i dezvoltare prin insuficiena hormonului somatotrop.


Culegerea datelor
Debuteaz n copilrie, dar se evideniaz n pre- i pubertate. Este determinat de tumori hipofizare, cerebrale,
meningite, encefalite, meningoencefalite, TBC, radiaii. Manifestri de dependen (semne i simptome)
statur mic fa de vrst, aspect armonios
fa mic, maxilar i mandibul nedezvoltate, expresie juvenil
unghii moi
- acromicrie (mini i picioare mici)
- imaturitate sexual, caractere sexuale terse sau absente
- complexe de inferioritate
Probleme
- deficit de cunotine
- potenial cooperare individual ineficace
- alterarea imaginii corporale
- disfuncie sexual
Obiective
Familia i pacientul s demonstreze cunoaterea tratamentului medicamentos, a efectului acestuia i a reaciilor
adverse. pacientul:
- s foloseasc strategii care s-l ajute s depeasc stresul
creat de complexele de inferioritate
- s-i mbunteasc imaginea corporal, s descrie realizrile vieii sale, s accepte aceast imagine
s descrie disfuncia sexual
Intervenii
- informarea i instruirea pacientului i a familiei sale cu privire la tratament, control medical, eficiena acestora
- ncurajarea pacientului pentru a desfura activiti accesibile, innd seama de deficiene, pentru depirea
complexelor de inferioritate
- antrenarea n diferite activiti care s-i permit unele performane (munci intelectuale), care s-l stimuleze
pentru auto-real izare
-supravegherea strict a tratamentului pentru stimularea creterii i diminuarea deficitului sexual
C. PACIENTUL CU DIABET INSIPID

Diabetul insipid este o urmare a lipsei de secreie a hormonului antidiuretic (ADH) sau a efectului acestuia
asupra procesului de formare a urinii.
Culegerea datelor
n antecedente:
accidente sau traumatisme cranio-cerebrale, Intervenii pe hipo-fiz
boli inflamatorii sau degenerative ale hipofizei posterioare, ale nucleilor hipotalamici
tratamente cu vinblastin
cazuri n familie (diabetul nefrogen este ereditar) Manifestri de dependen (semne i simptome)
poliurie instalat brusc, dramatic, cu 5-20 l/zi
sete chinuitoare
din cauza deshidratrii, apar: febra, cefaleea, greaa i vrsturile, agitaia psihomotorie
- balonare, greutate n epigastru
- tulburri respiratorii i cardiace

275

nu poate dormi, ceea ce determin nervozitate, scderea ateniei i randament sczut


Probleme
- tulburarea echilibrului hidro-electrolitic
- alterarea confortului n legtur cu: cefaleea, febra, agitaia
- alterarea nutriiei
- alterarea frecvenei cardiace
- dificultate de adaptare i integrare social
- cooperare individual ineficace
- deficit de cunotine n legtur cu nelegerea bolii, a regimului alimentar i de via, a tratamentului
Obiective
Multe probleme fiind comune i altor boli, obiectivele sunt
asemntoare.
specific:
- s-i menin echilibrul hidro-electrolitic i nutriional
- s exprime cunoaterea tratamentului, efectele ateptate i reaciile secundare
Intervenii
specific:
- informarea pacientului asupra efectelor deshidratrii, a semnelor de deshidratare i importanei tratamentului
continuu
- administrarea de Retrohipofiz sub form de pulbere, care se prizeaz nazal 20-50-100 mg la 4-6 ore conform
prescripiei, dup dezobstruarea corect a narinelor; pulberea nu trebuie nghiitjiind iritant pentru cile
respiratorii
- sftuirea pacientului privind importana controlului medical permanent
NGRIJIREA PACIENTULUI CU AFECIUNI ALE GLANDEI TIROIDE
PACIENTUL CU HIPERTIROIDIE

Hipertiroidia este urmarea producerii n exces a hormonilor tiroidieni i creterea concentraiei acestora n plasm.
Culegerea datelor
n antecedente:
- existena unei infecii (grip, sifilis) sau a unei traume psihice (emoii, stri de tensiune, suferine psihice), care
acioneaz asupra centrilor nervoi i stimuleaz producerea de TSH -tratament cu hormoni tiroidieni, operaii
recente pe creier
- predispoziie familial
- sexul - este mai frecvent la femei (7/1)
-

vrsta - inciden maxim ntre 20-40 ani

manifestri de dependen (semne i simptome) la nceput:


astenie, insomnie, nervozitate, irascibilitate, oboseal muscular - nespecifice bolii mai trziu:
transpiraie la palme i la cap
creterea apetitului
-diaree 3-4 scaune/zi, ajungnd la 10-15, uneori vrsturi
facies hipertiroidian (exoftalmie)
rigiditatea musculaturii, tulburri de coordonare a micrilor, nesiguran n mers
tremurturi ale extremitilor, agravate de emoii i oboseal
tahicardie 100-140/mlnut; nu scade n timpul somnului (semn caracteristic)
- modificri ale tensiunii arteriale (crete tensiunea arterial sistolic la 140 mmHg i scade diastolica la 40-60
mmHg)
piele cald, umed, catifelat, subire
uneori, chiar febr determinat de creterea ratei metabolice, intoleran la cldur
unghii friabile, roz; cade prul
tulburri psihice: labilitate afectiv, ideaie rapid; agitaie, anxietate, nu are rbdare s-i termine fraza
insomnie, somn nelinitit, insuficient cantitativ i calitativ, cu comaruri
gua - semn caracteristic n boala Basedow, poate fi moale, difuz sau ferm, nodular
-

276

Probleme
- cooperare ineficient
alterarea nutriiei
alterarea confortului: transpiraii, intoleran la cldur
alterarea confortului: insomnie
alterarea eliminrilor intestinale: diaree
alterarea ritmului cardiac (debitului cardiac)
- alterarea imaginii corporale-exoftalmie, slbire
intoleran la activitate
deficit de cunotine n legtur cu evoluia bolii i a tratamentului
posibil rnire accidental din cauza tremurtorilor, oboselii
posibile leziuni ale ochilor din cauza exoftalmiei manifestate prir lezarea corneei, disconfort,
pierderea/scderea acuitii vizuale

Obiective
Pacientul s fie capabil:
- s coopereze, s scad nervozitatea
- s menin o bun stare nutriional
- s creasc tolerana la cldur
- s doarm contorm nevoilor - s se odihneasc
- s-i restabileasc orarul eliminrilor
- s nu prezinte tulburri cardiace
s accepte imaginea corporal, s vorbeasc despre temerile sale
s creasc tolerana la activitate
s demonstreze cunoaterea evoluiei bolii i a tratamentului
s nu prezinte leziuni traumatice
s nu prezinte tulburri de vedere
Intervenii
asigurarea unui mediu linitit
asigurarea unei alimentaii corespunztoare prin:
diet hipercaloric (4 000 calorii) echilibrat, cu supliment de vitamine
creterea cantitii de lichide (3 000-4 000 ml/zi)
monitorizarea albumlnelor serice, hemoglobinei, limfocitelor

evitarea alimentelor care produc diaree; supravegherea eliminrilor intestinale


asigurarea unei camere cu temperatur mai sczut, bine ventilat
msurarea temperaturii corpului, combaterea febrei, la nevoie
schimbarea lenjeriei, dac transpir; asigurarea igienei corporale
asigurarea condiii/or pentru odihn i somn (vezi partea general)
msurarea pulsului, tensiunii arteriale, respiraiei, n cursul unor episoade de palpitaii, vertij, angor, raportarea
modificrilor survenite, medicului
s evite leziunile oculare prin:
protejarea ochilor de lumin puternic, folosind ochelari fumurii, acoperirea fantei palpebrale n timpul
somnului
aplicarea compreselor reci pentru reducerea iritaiei
administrarea picturilor: ser fiziologic, cortizon, conform indicaiilor
examinarea frecvent a transparenei corneei, informarea medicului n caz de modificare
reducerea riscului de lezare accidental prin:
evitarea deplasrilor inutile; aezarea obiectelor utile lng pacient, ndeprtarea celor inutile
- asigurarea unei iluminri suficiente

supravegherea celor care fumeaz, pentru a nu scpa igrile aprinse (din cauza tremurturilor)
folosirea papucilor sau pantofilor care nu alunec

instruirea pacientului cu privire la boal, tratament, regim (vezi partea general)


se discut cu pacientul despre imaginea sa corporal; este ajutat s desfoare anumite activiti (vezi
partea general)

277

Intervenii n criza tireotoxic

meninerea strii de contient, eliminarea tuturor factorilor stresanti


supravegherea respiraiei, administrarea 02, n poziie semieznd
supravegherea ritmului cardiac
administrarea tratamentului conform prescripiei (soluie Lugol, HHC n perfuzie sau cortizon acetat
intramuscular, sedative puternice)
-

PACIENTUL CU HIPOTIROIDIE

Hipotiroidia este consecina insuficientei secreii de hormoni tiroidieni.


Culegerea datelor
- lipsa iodului din ap n zona geografic unde locuiete pacientul -tratament cu antitiroidiene, iradierea gtului
- infecii acute ca: grip, scarlatin, rujeol, febra tifoid, reumatism articular acut n antecedente
- sexul - este mai frecvent la femei (5-6 femei/un brbat); la adult apare ntre 40-60 ani
- absena congenital a glandei produce mixedemul congenital
- manifestri de dependen (semne i simptome)
- bolnav lent, indiferent, somnolent; greutate n vorbire (bradilalie) -vestimentaie n dezacord cu anotimpul i
temperatura mediului (mai mbrcat)
- facies hipotiroidian (vezi manifestrile generale)
- gt scurt, torace globulos
-tegumente groase, infiltrate, uscate, palid glbui, extremiti reci
- unghii groase, casante, cu striaiuni
- pr subire, uscat, rar; cade
-for muscular sczut, musculatur infiltrat, reflexe ncetinite
- cretere n greutate
- alterarea gingiilor i a dinilor, tulburri de masticaie (din cauza macrogosiei); secreie salivar redus, deglutiie
dificil
- inapeten, constipaie, meteorism
- bradicardie, creterea tensiunii arteriale minime
intoleran la frig, hipotermie
infantilism genital, sterilitate, tulburri menstruale
- l - tulburri psihice tulburri de memorie, scderea ateniei, depresie; la copii, ntrziere n vorbire
Probleme
- alterarea proceselor de gndire
-tulburri de memorie: letargie, scderea intelectului
- intoleran la frig: hipotermie i disconfort
- alterarea integritii tegumentelor: edem i uscciune excesiv
- alterarea eliminrilor intestinale: constipaie, meteorism
- deficit de autongrijire din cauza scderii mobilitii, tulburrilor psihice
- alterarea ritmului cardiac
-

alterarea imaginii corporale din cauza schimbrii aparenei fizice Obiective

Obiective
Pacientul:
- s demonstreze orientare temporo-spaial, s creasc motivaia pentru unele activiti
- s nu prezinte modificri ale temperaturii corpului
- s participe la aciuni de protejare a pielii
- s-i reia eliminarea normal
- s fie capabil s se autongrijeasc
- s identifice factorii care pot deregla ritmul cardiac i semnele de intoleran la diferite activiti
- s menin relaii interpersonale
-

s cunoasc regimul de via i tratamentul

278

Intervenii
- evaluarea nivelului de contient al pacientului prin determinarea permanent a orientrii n timp i n spaiu
-meninerea unui mediu sigur, nestresant
- asigurarea confortului: camer mai cald, dou pturi, haine mai groase, mai multe dup dorina pacientului
- msurarea temperaturii corpului, notarea
- sprijinirea pacientului pentru ngrijirea tegumentelor pentru creterea mobilitii
- asigurarea eliminrilor intestinale prin creterea cantitii de lichide (cnd nu sunt semne de alterare cardiac),
creterea fibrelor n alimentaie
- respectarea intimitii pacientului, stimularea pentru autongrijire
- msurarea tensiunii arteriale i a pulsului, observarea edemelor, a venelor jugulare pentru depistarea
modificrilor strii cardiace
- asigurarea unei diete cu mai puin sodiu i lipide
- educarea pacientului pentru cunoaterea:
- testelor de diagnostic i a terapiei de compensare (sub-stitutive) pe termen lung
-

medicamentelor: nume, doze, ritm, efect, reacii secundare


autosupravegherii: funcii vitale, greutate, constipaie, modificri tegumentare, metode de prevenire i

ngrijire
-

importanei controlului medical


explicarea necesitii interveniei chirurgicale, n cazul n care hipotiroidia se nsoete de gu
voluminoas
-

PACIENTUL CU TIROIDECTOMIE

Operaia pe tiroid se face la pacienii cu hipertiroidism, care nu rspund la tratamentul medicamentos, la cei
cu gu mare, care exercit compresiune pe structurile din jur sau afecteaz grav imaginea persoanei i n
cancerul tiroidian.
Se face tiroidectomie total sau subtotal.
Culegerea datelor
- pacientul se teme de operaie: nu tie dac va reui, dac manifestrile vor disprea; se teme de diagnostic n
cancerul tiroidian
- nu cunoate regimul de via i ngrijirea postoperatorie, se teme de complicaii
Probleme
deficit de cunotine n legtur cu operaia
- alterarea confortului din cauza durerii
- tulburarea potenial a respiraiei din cauza edemului i compresiunii pe trahee
- posibil sngerare din cauza creterii permeabilitii vasculare
- posibil alterare a comunicrii din cauza edemului laringian i atingerii nervului recurent
- posibil alterare a nivelului calciului din snge (scdere) din cauza lezrii chirurgicale a glandelor paratiroide,
manifestat prin crize de ttanie
-

Obiective
Pacientul:
- s poat vorbi despre operaie fr team
- s demonstreze capacitate de cooperare pentru respectarea regimului de via postoperator
- s respire n limite normale, eficient
- s nu sngereze
- s nu prezinte durere, sau s fie minim, controlat
- s comunice fr dificultate
- s nu fac crize de tetanie
Intervenii
- informarea bolnavului privind operaia, oferirea posibilitii s-i exprime temerile
- prevenirea pacientului asupra posibilei schimbri a vocii
- educarea pacientului cu privire la terapia de substituie dup intervenia chirurgical
- calmarea durerii prin:

279

- administrarea medicamentelor analgezice


- nvarea pacientului s-i sprijine capul atunci cnd se ntoarce plasnd ambele mini n spatele gtului
(pe ceaf)
- menajarea regiunii pe care s-a fcut incizia prin alimentaie lichid, la nceput; apoi, semisolid, cu diet
bogat n proteine i hidrocarbonate
- favorizarea respiraiei, supravegherea prin:
- poziie adecvat
- pregtirea unei truse de urgent pentru traheostomie
- supravegherea pansamentului, s nu fie prea strns
- administrarea oxigenului; la nevoie, aspirarea secreiilor
- monitorizarea semnelor vitale, a aspectului tegumentelor
- supravegherea strii de contient
- ncurajarea pacientului s comunice, identificarea unor tulburri prin: observarea rguelli, a slbirii vocii - se
informeaz medicul
- monitorizarea calciului n snge prin:
- observarea spasmelor musculare i a semnelor specifice tetaniei, rigiditate n jurul gurii, rigiditatea degetelor
de la mini i picioare
- - administrarea calciului conform prescripiilor

NGRIJIREA PACIENTULUI CU AFECIUNI ALE GLANDELOR


PARATIROIDE
PACIENTUL CU HIPOPARATIROIDIE (TETANIE)

Tetania este afeciunea acut sau cronic, provocat de insuficienta hormonului paratiroidian, care regleaz
metabolismul calciului meninnd calciul ionic n limite normale. Absorbia intestinal a calciului este dependent de
vitamina D. Scderea calciului determin creterea excitabilitii sistemului nervos, urmat de crize de tetanie.
Culegerea datelor
vrsta i sexul - este mai frecvent la tineri i femei
- n antecedente: operaii pe tiroid, iradierea glandei tiroide
- nu exist cauze (hipoparatiroidie esenial)
- manifestri de dependen (semne i simptome)
- contracturi tonice ale musculaturii somatice la efort, frig, traumatisme, emoii, mai ales la extremiti (mna de
mamo")
- spasme ale muchilor laringieni, mai ales la copii, putnd determina tulburri grave: asfixie, cianoz
-

-dizartrie
-parestezii: amoreli, furnicturi, nepturi
ameeli, insomnii, somn nelinitit, cefalee
unghii subiri, sfrmicioase; pr rar i subire, cade
carii dentare frecvente, scderea calciului sub limite normale, cataract; sarcina agraveaz situaia
-

Probleme
deficit de cunotine privind boala, evoluia, tratamentul
respiraie ineficient n criz din cauza spasmului laringian
posibil lezare n timpul crizei
posibil perturbare a somnului, anxietate
Obiective

Pacientul:
s demonstreze c are cunotine despre boal i criza de tetanie; s explice terapia pe termen lung
s-i menin calcemia n limite normale
s-i menin respiraia adecvat, eficient
s nu se rneasc
s doarm 7-8 ore somn odihnitor
Intervenii

Asistenta
- ajut pacientul

280

- s neleag cauzele bolii, importana tratamentului recomandat de medic pentru o perioad lung de timp
(administrarea srurilor de calciu asociat cu vitamina D sau cu Tachystin
- s-i alctuiasc un regim alimentar care s cuprind produse cu un coninut ridicat de calciu
- s se prezinte la controlul medical pentru dozarea periodic a calciului
- acioneaz pentru scoaterea pacientului din criza de tetanie prin:
- administrarea intravenoas a produselor de calciu i a sedativelor
- evitarea lovirii pentru a nu crete excitabilitatea
- supravegherea n timpul crizei pentru a asigura respiraia, pentru a evita rnirea; se ndeprteaz toate
constrngerile fizice (gulere, cordoane)
- instruiete pacientul s evite factorii care pot declana criza: frig, traumatisme, emoii, efortul fizic

PACIENTUL CU HIPERPARATIROIDIE

Boala este caracterizat prin exces de hormoni paratiroidieni, care determi mobilizarea calciului din oase,
depunerea n esuturile moi i absorbia exagerat a calciului din intestin.
Culegerea datelor
n 90% din cazuri este provocat de un adenom paratiroidian. Este mai frecvent la femei ntre 35-65 de ani, mai
ales dup menopauz.
manifestri de dependen (semne i simptome)
- urin n cantitate mare cu aspect lptos datorit eliminrii calciului
- sete mare (polidipsie cu poliurie)
- dureri osoase, eroziuni ale falangelor
- oboseal muscular, hipotonie
constipaie, inapeten, grea, vrsturi
-

Probleme
alterarea eliminrilor urinare
alterarea eliminrii intestinale
disconfort din cauza durerilor
posibil deficit de volum din cauza eliminrilor crescute
-

posibile fracturi patologice din cauza demineralizrii

Obiective
Pacientul:
- s-i menin nealterat balana hidroelectrolitic
- s nu prezinte leziuni
- s elimine normal
- s nu prezinte dureri; s-i poat controla durerea
s accepte intervenia chirurgical
Intervenii
Asistenta
- ajut pacientul:
- s accepte operaia ca singur alternativ pentru ndeprtarea adenomo+ui
-s neleag importana controlului medical, a dozrii calciului n snge
- s evite leziunile prin cdere, crend condiii de mediu favorabile
- supravegheaz ingestia i eliminarea de lichide, aspectul urinii; informeaz medicul
-

calmeaz durerea prin reducerea efortului fizic

NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI ALE GLANDELOR


SUPRARENALE
AFECIUNILE CORTICOSUPRARENALIENE (CSR)

Secreia n exces a hormonilor corticosuprarenalieni determin un numr variat de


boli.

281

Astfel, hipersecreia de cortizon produce sindromul Cushing, hipersecreia de estrogeni determin sindromul
adreno-genital, iar excesul de foliculin sindromul de feminizare; hipersecreia de aldosteron determin
hiperaldosteronism.
In urma unor procese distructive, glanda nu mai secret suficieni hormoni i se produce boala Addison sau
insuficiena cortico-suprarenal cronic.
PACIENTUL CU SINDROM CUSHING

Culegerea datelor
Poate fi determinat de:
- adenom hipofizar secretant de ACTH
- hipersecreie hipofizar de CRH (corticoliberin sau hormon eliberator)
- administrare prelungit de ACTH sau corticoizi (sindrom iatro-gen)
- tumor (adenom sau adenocarcinom) de CSR
- vrst, sex: 80% femei mai frecvent ntre 21-40 ani
manifestri de dependen (semne i simptome)
- obezitate cu grsime depus caracteristic la nivelul abdomenului (or abdominal), feei (faa n lun plin") i
gtului (ceaf de bivol")
- extremiti subiri cu hipotrofie muscular, astenie muscular
- tegumente subiri, atrofice, uscate, cu aspect marmorat pe membre; vergeturi pe regiunea abdominal, fese,
brae, axile (striuri purpurice roii-violacei, uneori pete hemoragice, echimoze din cauza tulburrilor vasculare); pe
spate, apare frecvent acneea
- la femei: - hirsutism-pilozitate de tip masculin (pe fa, areole mamare, membre); - se asociaz cu seboreea i
cderea prului capilar - ngroarea vocii, hipertrofia clitorisului, amenoree
- ia brbai: apar fenomene de feminizare cu hipotrofie testicular, scderea libidoului, impoten sexual,
ginecomastie
- tulburri psihice: depresie, nelinite, tulburri de atenie i memorie, unori psihoz maniaco-depresiv
- deformri osoase cu dureri dorso-lombare, fracturi din cauza osteoporozei
- hipertensiune arterial cu maxima pn la 200 mmHg, ca urmare a reteniei de ap i sodiu
receptivitate crescut la infecii din cauza scderii imunitii
Probleme
- alterarea echilibrului hidric: exces de volum
- alterarea ritmului cardiac n legtur cu hipertensiunea arterial (prin exces de volum) i hipopotasemie
- intoleran la activitate n legtur cu astenia muscular, deficitul de autongrijire, scderea performanelor
- alterarea imaginii corporale n legtur cu modificrile fizice i comportamentale, scderea stimei de sine,
disfuncie sexual
-

risc de infecie din cauza scderii rspunsului imunitar


risc de rnire din cauza scderii forei musculare
deficit de cunotine n legtur cu evoluia, tratamentul i posibila operaie

Obiective
- s se menin n limite normale volumul de lichide, nivelul potasiului n snge
- s fie identificai factorii care permit creterea performanelor fizice, s creasc stima de sine, s i asume
responsabiliti
- s nu prezinte semne de infecie
- s nu prezinte leziuni din cauza cderii
s descrie boala i tratamentul
Intervenii
Asistenta
- identific i evit acumularea de lichid (reinerea apei)
- identific i evit hipopotasemia
- ajut pacientul la diferite activiti care-l solicit mai mult
- ajut pacientul s depeasc unele complexe legate de imaginea sa corporal, s creasc stima de sine
- protejeaz pacientul i scade riscul de accidentare i infecie
- educ pacientul cu privire la boal, tratament, regim de via (pentru detalii - vezi partea general)

282

PACIENTUL CU HIPEKALDOSTERONEN

Culegerea datelor
- afeciunea este determinat de o tumor suprarenalian, de
obicei benign, care secret aldosteron, dar i ali corticoizi
- vrsta: mai frecvent ntre 30-50 ani
manifestri de dependen (semne i simptome)
- hipertensiunea arterial cu cefalee
- slbiciune muscular, parestezii
poliurie, nicturie, sete pronunat
-

Probleme
alterarea echilibrului hidroelectrolitic: retenie de ap i sodiu, scderea potasiului
alterarea confortului n legtur cu: cefaleea, paresteziile, slbiciunea muscular
intoleran la activitate, posibil rnire
-

deficit de cunotine n legtur cu boala, eventuala operaie, tratamentul i ngrijirile postoperatorii

Obiective
Pacientul
- s-i menin echilibrul hidroelectrolitic
s nu prezinte cefalee

s demonstreze creterea tolerantei la activitate, s nu apar rniri


pacientul sau persoanele apropiate s poat descrie boala, tratamentul i ngrijirea pe termen lung,
necesitatea operaiei
Intervenii
Asistenta acioneaz pentru:

prevenirea acumulrii apei n organism, identificarea semnelor de acumulare


promovarea confortului prin calmarea cefaleei cu comprese reci, analgetice, tehnici de relaxare
- creterea tolerantei fa de activitile fizice
educarea pacientului cu privire la tratamentul (orar, doze, efecte secundare)
pregtirea preoperatorie, informndu-l despre necesitatea interveniei i a tratamentului pe termen lung;
operaia este obligatorie
- ngrijirea postoperatorie: diet cu mai mult sodiu, supravegherea tensiunii arteriale, supravegherea efectelor
secundare ale medicamentelor administrate i raportarea acestora medicului, control medical periodic

PACIENTUL CU BOALA ADDISON

Boala Addison sau insuficienta suprarenalian cronic este. determinat incapacitatea glandelor de a produce
i secreta hormoni n cantitatea cerut de nevoile organismului.
Culegerea datelor
- existenta n antecedente a unei afeciuni bacilare care determin procese distructive
- boala se poate instala lent sau brusc i dup o infecie, intoxicaie sau oc psihic
manifestri de dependen (semne i simptome)
- oboseal uoar la nceput, apoi accentual, se manifest chi la mestecatul alimentelor
- oboseal intelectual dimineaa, se nvioreaz spre sear
- inapeten care poate ajunge pn la refuzul alimentelor, vrsturi, dureri abdominale
- diaree rezistent la tratamentul dietetic i medicamentos obinuit
- pierdere masiv de ap i electrolii, ceea ce determin criza acut de insuficien corticosuprarenal
- scade n greutate 10-15 kg
- tensiunea arterial scade sub 100 mmHg (80/50 - mai ales sa schimbarea poziiei)
- ameeli, tulburri de echilibru i vedere, acufene, lipotimie d cauza tulburrilor dinamicii circulatorii

283

- manifestri nervoase: iritabilitate, apatie, negativism, anxietate; nu se pot concentra, vorbire lent
- hiperpigmentarea - semn caracteristic, apare pe tegumente i mucoase (vezi partea general)
- modificri sexuale: la brbai, scade potenta i fertilitatea; la femei, scade libidoul, hipomenoree; sarcina
agraveaz situaia; la copil - pubertate ntrziat
n criza addisonian:
- stare brusc alterat, tensiune arterial prbuit, colaps, com profund, moarte
- nu se poate alimenta
factori agravani: eforturi fizice i intelectuale, boli febrile, operaii, frigul i cldura n exces
- Probleme
-alterarea echilibrului hidric (deficit), pierderea de lichide putnd duce la oc hipovolemic
- alterarea balanei hidroelectrolitice din cauza pierderii apei i cloruri! de sodiu, a creterii potasiului manifestat
prin oboseal muscular, paralizii, modificarea electrocardiogramei
- cooperare ineficient n legtur cu intolerana la starea la emoii; iritabilitate
- intoleran la activitate, din cauza slbiciunii, fatigabilitii
- alterarea nutriiei n legtur cu inapetena, vrsturile, manifestat prin scdere n greutate i risc de
hipoglicemie
- alterarea conceptului de sine i a imaginii corporale din cauza hiperpigmentaiei
- posibil lezare (rnire) prin cdere, din cauza tulburrilor circulatorii care determin ameeli, lipotimii, tulburri
de echilibru i vedere
posibil inadaptare la rolul de bolnav (neconformarea pe termen lung la restriciile impuse de boal), n
legtur cu evoluia cronic, tratamentul prelungit
Obiective
Pacientul:
- s nu prezinte modificri ale tensiunii arteriale
- s nu prezinte semne de hiperpotasemie
- s poat colabora
- s poat crete treptat capacitatea de adaptare la efort i activitile desfurate
- s consume raia de alimente zilnic, s creasc n greutate
- s demonstreze optimism, s-i asume unele responsabiliti
- s nu prezinte leziuni prin cdere.
Pacientul i familia s exprime nelegere cu privire la evoluia bolii, necesitatea controlului medical, s descrie
tratamentul i semnele crizei.
Intervenii
asigurarea cantitii de lichide, creterea raiei la 3 000 ml/zi; administrare parenteral, la nevoie
cntrirea zilnic
verificarea turgorului (pliului cutanat) pentru aprecierea deshidratrii
msurarea tensiunii arteriale i a pulsului
supravegherea semnelor de hiperpotasemie, determinarea potasiului n snge i urin
diet hipopotasic; echilibrare parenteral, la nevoie, conform indicaiilor medicale
ndeprtarea factorilor de stres din mediu, reducerea zgomotelor, temperatur constant
explicarea tehnicilor de tratament i investigaie
ncurajarea familiei pentru susinerea pacientului
reducerea activitii la minimum posibil
alterarea perioadelor de activitate cu perioade de odihn mai mari; reluarea treptat a activitii
stimularea pacientului s consume alimentele preferate, bogate n proteine i hidrocarbonate
dozarea glicemiei
supravegherea pacientului i sprijinirea acestuia s-i asume unele responsabiliti, s manifeste optimism
asistarea pacientului n desfurarea unor activiti, eliminarea posibilitilor de rnire
evitarea factorilor care pot declana criza: efortul fizic, frigul sau cldura n exces, emoiile
instruirea pacientului cu privire la:
a) administrarea tratamentului
2/3 din doza de glucocorticoizi se iau dimineaa, dup ce mnnc, i 1/3 la ora 16,00
nu trebuie s sar peste nici o doz
s aib permanent asupra lui medicamente (tablete de prednison sau cortizon acetat injectabil)
b) dovedirea printr-un act medical (carnet de sntate) purtat permanent asupra lui, c are boala Addison i doza corespunztoare
de medicament ce poate fi administrat n criz
-

284

c) creterea dozei conform prescripiei \ n urmtoarele situaii: n


febr, n infecii, cnd se fa^ lucrri dentare, sufer accidente, n
caz de operaie, crize personale sau familiale
d) recunoaterea
manifestrilor
produse
ztoare

de

doza

necorespun-

- doza insuficient de medicament produce: anorexie, greaa, vom, slbiciune, depresie, ameeal,
poliurie, scdere T greutate
e) s se adreseze medicului pentru creterea dozei
- doza prea mare determin: creterea n greutate, fata n lun plin", edeme, hipertensiune arterial
- se prezint la medic
f) regimul alimentar i de via:
- diet hiperproteic, hiperglucidic, hpersodat; evitarea conservelor, excitantelor i a alcoolului
- repaus fizic i psihic, efortul necesitnd creterea dozei de cortizon
- eliminarea tensiunilor familiale
g) controlul medical periodic i atitudinea n criz
- administrarea de urgent a cortizonului
- la spital: perfuzie cu cortizon, determinarea sodiulul i glicemiei zilnic
- nu primete nimic oral pn nu dispar: greaa, vrsturile, starea de confuzie
- monitorizarea funciilor vitale
-

combaterea cefaleei

AFECIUNILE MEDULOSUPRARENALEI
PACIENTUL CU FEOCROMOCITOM

Feocromocitomul este o tumoare benign, care se dezvolt n medulosuprarenal i secret cantiti


apreciabile de catecolamine. Uneori, se dezvolt i n afara glandei.
Excesul de catecolamine accentueaz efectele obinuite, n special vasocon-stricia, urmat de creteri
importante ale tensiunii arteriale.
Culegerea datelor
manifestri de dependen^semne i simptome)
- hipertensiunea arterial permaneht-s^Jnstabil, cu valori maxime care ajung la 220-280, iar n criz chirlaJOO mmHg
- criza de hipertensiune, care este o manifestare constant, poate fi declanat de: emoii, traumatisme, frig sau
cldur excesiv
- criza se manifest prin:
cefaleea intens, aprut brusc
intolerant fat de cldur
paliditate, transpiraii, palpitaii, tremurturi, nervozitate
- dispnee, dureri retrostemale, ce pot ajunge la edem pulmonar
acut
-tulburri vizuale, vrsturi, valori tensionale foarte mari - n roi rea feei
Probleme
-

-alterarea perfuziei tisulare din cauza excesului de catecolamine, manifestat prin vasoconstricie
alterarea ritmului cardiac: posibile complicaii cerebrale (AVC), edem pulmonar acut

alterarea confortului n legtur cu cefaleea, durerea toracic, teama de apariie a crizei, teama de
evoluie a bolii, de operaie
Obiective
- s se menin o perfuzie tisular adecvat
- s se menin ritmul cardiac i tensiunea arterial n limite normale; s nu apar semne de complicaii
cerebrale, cardiovasculare, renale
s se reduc durerea i s se mbunteasc confortul

285

Intervenii
pentru meninerea perfuziei tisulare, prevenirea accidentelor i creterea confortului:
se observ aspectul tegumentelor i al faciesului, pentru a aprecia perfuzia tisular
se instruiete pacientul s-i msoare singur tensiunea arterial, s evite factorii agravani
se administreaz medicamentele conform prescripiei
pentru evitarea complicaiilor majore (AVC, EPA, IMA):
se explic necesitatea operaiei
se observ permanent semnele care evideniaz complicaiile
post-operator: supraveghere permanent cardiac i neurologic; este posibil hipotensiunea
se ncurajeaz bolnavul s i reia treptat activitatea (90% dintre bolnavi prezint remisia total a
simptomelor)
-

NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI ALE GONADELOR

Tulburrile funciilor gonadelor pot fi produse de insuficiena hormonik (hipogonadism), excesul de hormoni
(pubertate precoce, hiperfoliculinism) i anomj de difereniere sexual (intersexualitatea).
PACIENTUL CU HIPOGONADISM

Hipogonadismul este determinat de tulburri ale hormonilor tropi hipofizari, hipotalamusului, sau ale
gonadelor.
Apare la ambele sexe, cauzele i manifestrile fiind diferite, n funcie de vrsta care se instaleaz.
Culegerea datelor
lipsa congenital a gonadelor, ndeprtarea chirurgical, unele boli infecioase acute (scarlatina, febr
tifoid, parotidit epidemic), sau cronice (sifilis, TBC), carene alimentare, iradiere manifestri de dependen
(semne i simptome)
- la copii, apare, prepubertar, nchiderea cu ntrziere a cartilajelor de cretere, membre lungi, muchi slabi,
disproporie corporal
la fete: nu apare menstruala, sni mici, organe genitale infantile, pilozitate infantil absent, psihic infantil
la biei: testicule mici, sau lipsesc (agenezie), criptorhidie, penis mic, nedezvoltat; fr pr pe barb, pe
buza inferioar, pe corp, n zona pubian; voce subire, expresie infantil a feei
- postpubertar
- la femei: - apare dup inflamaii, castrare chirurgical, iradiere
- se manifest prin: tulburri menstruale pn la amenoree, cu cderea prului pubian, pierderea libidoului,
sterilitate, re-gresia caracterelor sexuale; (micorarea uterului, a vaginului); tulburri vegetative (valuri de
cldur, insomnie, nervozitate)
- la brbai: involuia organelor genitale, cderea prului, scderea sau pierderea libidoului, a potentei;
sterilitate, tulburri neurovegetative (deci insomnie, ameeli iritabilitate, astenie)
-

Probleme
deficit de cunotine n legtur cu manifestrile bolii i cu evoluia
alterarea imaginii corporale, scderea stimei de sine (la adult)
alterarea confortului din cauza tulburrilor neurovegetative
-

tulburri sexuale

Obiective
Familia:
- s fie capabil s identifice tulburrile de cretere i dezvoltare la copil
- s cunoasc i s aplice tratamentul
Pacientul:
- s cunoasc etiologia bolii
- s cunoasc tratamentul de substituie
- s vorbeasc deschis despre imaginea sa corporal

286

Intervenii
- n relaiile pe care asistenta le stabilete cu familia, avnd datoria s instruiasc mama:
s observe dezvoltarea copilului n diferite etape, s cunoasc aspectele normale ale dezvoltrii
s depisteze la timp absena sau ntrzierea apariiei caracterelor sexuale, s se adreseze medicului - insist asupra tratamentului recomandat de medic, a importanei
aplicrii lui pe termen lung; antreneaz copilul, alturi de familie, n administrarea corect a tratamentului - ajut
pacientul adult s se integreze social i familial, avnd n
vedere schimbarea imaginii sale corporale; s neleag importana tratamentului de substituie (hormonal) i a
controlului medical; s fie susinut psihic de familie
PACIENTUL CU CRIPTORHIDIE

Unul sau ambii testiculi nu sunt cobori n scrot.


Se depisteaz la vrsta copilriei i se rezolv chirurgical. Netratat, n mod deosebit cea bilateral,
predispune la sterilitate i hipogonadism. Malignizarea este mai frecvent.
PACIENTA CU HIPERFOLICULINISM

Manifestarea reprezint creterea excesiv a hormonilor estrogeni.


Culegerea datelor
Este produs de: leziuni tumorale sau de alt natur ale hipotalamusului, hipofizei, suprarenalei, ovarelor
manifestri de dependen: (semne i simptome) - la fetite: pubertate precoce, dezvoltarea accelerat a caracterelor sexuale primare i secundare.
- la femei adulte:
-tulburri menstruale (hiper- i polimenoree), chisturi mamare, tulburri neurovegetative (tahicardie, palpitaii,
ameeli, transpiraii, valuri de cldur, colici abdominale
simptome urinare: disurie, polakiurie
manifestri hemoragice: epistaxis, gingivoragii
crize de astm, urticarie, colici biliare
Se accentueaz premenstrual putndu-se asocia cu edeme ale fetei i gambelor, congestie mamar i
pelvin, tulburri psihice (anxietate, irascibilitate, hiperemotivitate, agitaie psihomotorie, stri depresive)
Probleme
- alterarea confortului
- cooperare ineficient
Obiective
-

s nu acuze semne de disconfort

s colaboreze eficient
Intervenii

creterea confortului prin: asigurarea condiiilor de mediu


administrarea tratamentului pentru diminuarea excesului de es-trogen
evitarea strilor conflictuale
creterea capacitii de cooperare prin:
stimularea discuiilor cu privire la afeciune
PACIENTA CU SINDROM DE VIRILIZARE

Sindromul de virilizare se manifest la femei ca urmare a hipersecretiei de hormoni androgeni.


Culegerea datelor
Cauze: tumori ovariene, ovar polichistic, hiperplazia de corticosu-prarenal
manifestri de dependen (semne i simptome)

287

apariia pilozitii de tip masculin: pe buza superioar, brbie, gambe, antebrae, sn i linia alb
poate mbrca aspect de hirsutism
dispar menstrele; mamelonul i areolele mamare se decoloreaz
vocea se ngroa, se dezvolt muchii, clitorisul se hipertro-fiaz, se pierd caracterele feminine
femeia devine mai energic, impulsiv, cu tendin la dominare
Probleme
alterarea imaginii corporale
-

disfuncia sexual

Obiective
s diminueze/dispar modificrile de tip masculin
s nu acuze disfuncie sexual

Intervenii
- sprijinirea pacientei n vederea corectrii imaginii corporale i instruirea asupra tratamentului i a eventualei
intervenii chirurgicale
-

informarea pacientei privind pregtirea preoperatorie, ngrijirea postoperatorie i tratamentul hormonal.

ngrijirea pacientului cu afeciuni hematologice


Afeciunile sngelui evolueaz cu simptomatologie adesea impresionant, mijloacele terapeutice n unele
dintre ele neputnd prelungi viaa pacientului, obinndu-se numai o remitere a simptomelor.

COMPONENTELE I FUNCIILE SNGELUI


Sngele este un esut lichid, care reprezint 6-8% din greutatea corporal, format din dou sectoare, unul
circulant i altul de formare a celulelor.
sectorul circulant este format din elementele figurate (celule funcionale mature) i mediul lichid unde ele circul plasma. Elementele figurate reprezint 45% din volumul sanguin i sunt:
-

hematii, care au rolul de a transporta oxigenul ctre esuturi i C02 ctre orga-

nele excretoare; de asemenea, menin echilibrul acido-bazic. Numrul de hematii 4 500 000-5 000 000/mm3
- leucocitele au rol n aprarea organismului de infecii, numrul lor fiind de
5 000-8 000/mm3
- trombocitele intervin n procesul de hemostaz numrul lor fiind de 150 000-300 000/mm3.
sectorul de formare a celulelor este reprezentat de organele hematopoietice:
-

mduva osoas, care formeaz granulocite, trombocite, eritrocite

ganglionii limfatici

splina

formeaz
limfocite
i
monocite.

formaiuni limfoide (amigdalele) funciile sngelui:

transport oxigenul i substanele nutritive la esuturi, iar C02, la plmni

rol n termoreglare
rol n aprarea organismului
- menine presiunea osmotic hidrostatic
- transport produii de catabolism spre organele excretoare.
rolul splinei:
- rezervor de snge
- rol n metabolismul fierului (cimitirul eritrocitelor")
- rol n metabolismul glucidelor, mineralelor (K, S, Ca, P)
- rol hematopoietic
-

288

- rol n autoaprare, prin elaborarea de anticorpi.


hemostaza: este un mecanism care permite oprirea hemoragiei n cazul lezrii vaselor. Intervin factori
vasculari (vasoconstricie), trombocitari i plasmatic!'.

EDUCAIA PENTRU SNTATE


MSURI PENTRU PREVENIREA BOLILOR HEMATOLOGICE
Msuri de prevenire primar

- educaia populaiei pentru a avea o alimentaie complet, cu fructe i zarzavaturi proaspete i carne n cantitate
suficient
- administrarea fierului la gravide n a doua parte a sarcinii i, de asemenea, la pacienii cu gastrectomie, pentru
prevenirea anemiei
- tratarea parazitozelor intestinale (ascaridioz, giardioz)
- prevenirea accidentelor care produc lezri ale vaselor i, deci, hemoragii acute
acordarea de sfaturi genetice pentru pacienii cu hemofilie
Msuri de prevenire secundar

pacientul hemofilie din copilrie este educat:


s evite traumatismele i, astfel, apariia hematoamelor
s limiteze administrarea medicamentelor prin injecii i extracii dentare
s tie s-i acorde primul ajutor n caz de plgi (pansament compresiv, aplicarea de trombin pe plag)
n cazul interveniilor chirurgicale, se va administra plasm cu 8 ore nainte i dup actul chirurgical.
-

pacientul cu anemie cronic va fi dispensarizat, urmnd tratamentul medicamentos recomandat i

prezentndu-se la controale clinice i de laborator.


Msuri de prevenire teriar

- reorientarea profesional a pacienilor cu boli hematologice


- ndrumarea pacienilor cu anchiloze n poziii vicioase, ca urmare a hemartrozelor pentru tratamente ortopedice
de corectare.

EVALUAREA MORFO-FUNCIONAL A SNGELUI I A ORGANELOR


HEMATOFORMATOARE

Examene de laborator

examenul sngelui:
-

pentru explorarea seriei albe: numrarea leucocitelor i stabilirea formei leucocitare

pentru explorarea seriei roii: numrarea hematiilor, hematocrit, hemoglobina, numrarea reticulocitelor,
stabilirea rezistenei globulare, electroforeza hemoglobinei, sideremia, i bilirubinemia
pentru explorarea funciei de coagulare: numrarea trombo-citelor, fibrinemiei, T.S., T.C., timp de
protrombin, test Coombs, timp Howell
alte examene V.S.H., proteinemia
examenul materiilor fecale:
examenul parazitologic (pentru ascaridioz, giardioz)
reacia Adler.
examenul urinei
pentru evidenierea hematuriei microscopice -pentru evidenierea hemoglobinuriei nocturne
examenul sucului gastric:

289

pentru determinarea chimismului gastric (hipo- i anacidi-tatea gastric sunt cauze de anemie)
pentru reacia Adler.

Testul Rumpel-Leede

prob pozitiv, cnd apar aproximativ 15 peteii sub nivelul de aplicare a manetei pneumatice.

Explorarea organelor hematofor-matoare

puncie osoas
puncie (biopsie) ganglionar
puncie splenic
scintigram hepatic
scintigram splenic
ecografie abdominal

MANIFESTRI DE DEPENDEN SEMNE I SIMPTOME POSIBILE N BOLILE


HEMATOLOGICE

Astenie intens
-

sugereaz o leucoz

Scdere exagerat n greutate


- n procesele neoplazice
Modificri de coloraie i integritate a tegumentelor
- paliditate n anemii
- hipercoloraie n poliglobulie
- tegumente uscate, unghii i pr fiabile; prezena ulceraiilor n anemiile cronice
prezena elementelor purpurice n diatezele hemoragice
Modificri ale glanglionilor
adenopaiii ferme, generalizate, sunt ntlnite n boala Hodgkin
(latero-cervicale, axilare, Inghinale)
adenopatii unilaterale, localizate axilar, inghinal
Splenomegalie
- ntlnit n boala Hodgkin
ntlnit n leucemia cronic
Peteii, echimoze
- peteiile sunt hemoragii subtegumentare sau submucoase; se manifest sub forma unor pete roii violacee,
care nu dispar la presiune
- echimozele sunt hemoragii subtegumentare, rotunde sau lenticulare, mai mari, care, de asemenea, nu dispar la
presiune
aceste elemente sunt ntlnite n sindroamele hemoragipare

290

NGRIJIREA PACIENILOR CU ANEMII I POLIGLOBULII


ANEMIILE I POLIGLOBULIILE

Anemia reprezint scderea numrului de hematii i/sau a hemoglobinei. Anemiile se pot produce:
- prin pierdere de hematii
- posthemoragice
-

hemolitice (anemia hemolitic a nou-nscutului i prin incompatibilitatea de snge n sistemul AOB)

- prin insuficien de producerea hematiilor i hemoglobinei


- anemia feripriv
- anemia Birmer
Poliglobuliile sunt boli caracterizate prin hiperplazia sistemului eritropoietic.
Culegerea datelor
Anemia acut
circumstane de apariie
traumatisme
medicaia antiinflamatoare administrat fr protecie gastric (determin hemoragii digestive)
hemoragii n antecedentele personale ale femeilor
Manifestri de dependen (semne i simptome)
- ameeli
- paloarea tegumentelor instalat brusc
- tahicardie
- puls filiform
- hipotensiune arterial
- dispnee
- lipotimie
- tulburri degestive (grea, meteorism, tulburri de tranzit)
Anemia cronic

circumstane de apariie
persoane care lucreaz n mediul toxic
persoane care au alimentaie cu caren de fier
persoane consumatoare de alcool, tutun
persoane cu antecedente personale ca: gastrectomie, lam-bliaz, reacie Adler pozitiv n scaun
manifestri de dependen (semne i simptome)
ameeli
cefalee
astenie
palpitaii
dureri precordiale
dispnee
paloarea buzelor
a palmelor
plantelor
mucoasa bucal atrofiat
unghii i pr friabile
febr 39 C
amenoree
-

Poliglobulie

circumstane de apariie
persoane cu afeciuni cardiace congenitale
persoane cu insuficien cardiac i pulmonar
intoxicaii cu anilin
manifestri de dependen (semne i simptome)
cefalee
ameeli
astenie
-

291

acufene
greuri
vrsturi
tegumente roii, cianotice i pruriginoase
hipertensiune arterial i dispnee
Probleme

Anemia acut
alterarea respiraiei i circulaiei
risc de pierdere a contientei
risc de oc hemoragie
Anemia cronic
intoleran la activitatea fizic
alterarea respiraiei i circulaiei -tulburri de memorie
-hipertermie
tulburri ale ciclului menstrual
- deficit de cunotine privind autongrijirea
- risc de alterare a integritii pielii i mucoaselor
- Poliglobulie
- alterarea respiraiei i circulaiei
- intolerant la activitate fizic
- tulburri de vedere, auz
- alterarea integritii mucoaselor i tegumentelor
- risc de hemoragie - epistaxis, hemoptizie, HDS
-

Obiective
-

pacientul s prezinte respiraie i circulaie adecvat vrstei


pacientul s afirme starea de bine fizic i psihic
pacientul s-i menin tegumentele integre, normal colorate
pacientul s poat comunica eficient la nivel afectiv i senzorial
s se nlture riscul complicaiilor

NGRIJIREA PACIENTULUI CU LEUCEMIE


Leucemii/e sau leucozele sunt hemopatii maligne caracterizate prin hiperplazia esuturilor hematopoietice
(mieloid i limfoid) i metaplazia lor. Prin metaplazie esutul leucozic ia locul seriei roii i numai are cine forma
hematii; apar i tulburri de coagulare.
Culegerea datelor
Leucemia acut
circumstane de apariie
copii, tineri mai frecvent sub 25 ani

debut insiduios
manifestri de dependen (semne i simptome)
- apar trei sindroame
sindromul anemic (paloare, astenie, dispnee)
sindromul infecios (febr, frison, curbatur)
sindromul hemoragie (gingivoragii, epistaxis, metroragii)
ulceraii ale cavitii bucale
- manifestri pseudoneoplazice scderea apetitului, a greutii corporale, transpiraii, prurit.
Leucemia cronic
circumstane de apariie
persoane de sex masculin cu vrste cuprinse, mai frecvent, ntre 35-45 ani
- persoane expuse la intoxicaii cu benzen i radiaii ionizante manifestri de dependen (semne i
simptome)
astenie
- durere i senzaie de greutate n hipocondrul stng (spleno-megalia)
scdere ponderal

292

prurit tegumentar
adenopatie generalizat i simetric (n leucemia limfoid cronic): manifestrile apar n pusee acute, cu
o evoluie spre exitus n 10 ani.
Probleme
Leucemia acut
- hipertermia
- intolerana la efort fizic
- deficitul de volum lichidian
- alterarea integritii mucoasei bucale
- incapacitatea de hidratare alimentar
- risc de alterare a strii generale, exitus prin complicaii hemora-gice i septicemice.
Leucemia cronic
- intoleran la activitatea fizic
- dureri osoase i n hipocondrul stng
- prurit tegumentar
- disconfort abdominal
- pierderea imaginii de sine
- modificarea schemei corporale (n leucemia limfoid cronic), prin prezena adenopatiilor.
Obiective
- pacientul s prezinte perioade de remisiune ct mai lungi ceea ce prelungete durata de via.
n perioadele terminale, pacientul s fie susinut de familie, anturaj i s beneficieze de o moarte demn i
linitit.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU SINDROAME HEMORAGICE SAU STRI


PRODUSE DE TULBURAREA HEMOSTAZEI
Acestea pot fi determinate de tulburrile vasculare, trombocitare, de coagulare. Hemofilia este un sindrom
hemoragie ereditar, determinat de absena factorilor VIIIIX ai coagulrii. Boala este ntlnit la brbai i se
caracterizeaz prin hematoame dup traumatisme minime.
Culegerea datelor
manifestri de dependen (semne i simptome)
hemoragii abundente la traumatisme mici, situate la nivelul
tegumentelor mucoaselor, articulaiilor;
ameeli
astenie
prezenta hemartrozelor.
-

Probleme
intolerant la activitatea fizic
tulburri de mobilitate, cauzate de hemartroze (mini, genunchi, coate)
deficit de cunotine pentru prevenirea complicaiilor
-

risc de complicaii prin compresiuni produse de hematoame (paralizii, gangrene, necroze).

Obiective
- pacientul s fie ferit de traumatisme, hemoragii
s se previn complicaiile invalidante, determinate de compresiunea hematoamelor
pacientul s fie contientizat cu privire la modul su de viat, s tie s se autongrijeasc n caz de
hemoragii.
Intervenii
Asistenta:
- asigur repausul la pat al pacientului n saloane linitite, luminoase, clduroase:
repausul la pat este obligatoriu pentru pacientul febril, dispneic, adinamic
prin condiiile din salon, trebuie s asigure prevenirea infeciilor intercurente, intraspitaliceti, avnd n
vedere rezistena sczut la infecii a pacienilor cu boli hematologice
n caz de hemartroz, articulaia s fie relaxat

293

- asigur igiena tegumentelor i mucoaselor


- asigur prevenirea escarelor de decubit, n cazul pacienilor gravi, prin mijloacele cunoscute
- asigur alimentaia pacientului n funcie de nevoile sale cantitative i calitative, modificate de boal:
n perioadele febrile - regim hidric, hidrozaharat, lactat
n anemii - alimente bogate n fier, calciu, vitamine, bazate pe carne (viscere), legume verzi i fructe
n poliglobu'ie se reduce cantitatea de carne
- monitorizeaz temperatura, pulsul, tensiunea arterial, respiraia, la intervale de timp n funcie de gravitatea
cazului, consemnnd datele n foaia de temperatur
- sesizeaz apariia elementelor hemoragice pe tegumente i mucoase - peteii, echimoze, hematoame - i
informeaz medicul
-

aplic comprese reci pe articulaie, n cazul hemartrozei

supravegheaz eliminrile prin scaun i urin, pentru evidenierea ascarizilor n scaun, a hematuriei nocturne
- face bilanul ingesta/excreta, n cazul pacienilor febrili cu transpiraii abundente i a celor care prezint vrsturi
- recolteaz produsele pentru examene de laborator (snge, urin, suc gastric, materii fecale) i pregtete
pacientul i instrumentarul pentru puncia biopsic
administreaz tratamentul prescris:
transfuzia de snge integral sau a derivatelor lui (mas eri-trocitar, plasm, concentrat de factor VIII,
plasm antihemofilic
sesizeaz apariia accidentelor transfuziei
preparate de fier pe cale oral (soluii, tablete, granule), ntre mese sau n timpul mesei
-

preparate de fier pe cale parenteral, prin injecii intramusculare profunde

tratamentul antihemoragic - vitaminele C, K i tratamentul hormonal prescris


tratamentul citostatic intravenos sau n perfuzii intra-venoase, cu glucoza 5% (Citosulfan, Mueran,
Leukeran, Vincristin); dup prepararea extemporanee a unor citostatice, se vor injecta direct, n tubul perfuzorului,
evitnd contactul soluiilor cu tegumentele
sesizeaz efectele scundare ale administrrii citostaticelor
- anorexie, greuri, vrsturi, diaree
susine psihic pacientul n perioada n care se produc modificri ale schemei corporale (cderea prului)
menajeaz psihicul pacientului, devenind suportul lui moral; are n vedere c majoritatea bolilor sunt
incurabile (susine pacientul n strile terminale)
ia legtura cu kinoterapeutul care nva pacientul micrile pe care le poate face n cazul artrozelor
cauzate de hemartroz
pregtete preoperator i ngrijete postoperator pacientul cruia i se aplic tratament chirurgical
(splenectomie, extirparea ganglionilor sau tratament ortopedic).
-

NGRIJIREA PACIENTULUI CU BOLI METABOLICE I DE NUTRIIE


Bolile metabolice se datoresc, n principal, tulburrilor de metabolism ale factorilor nutritivi. Aceste dereglri
au cauze endogene (ex.: insuficiena de insulina), cauze exogene sau mixte, ct i factori ereditari-constituionali.
Disfunciile endocrine au rsunet asupra metabolismului nutritiv al organismului; la fel, unii factori de risc,
precum sedentarismul, fumatul, stresul.
n unele boli, exist o neconcordan ntre alimentele consumate, arderea lor n organism i cheltuielile de
energie, n sensul unui consum crescut n raport cu cheltuielile (obezitatea), sau a unui aport sczut n raport cu
arderile i cheltuielile (subnutriie).

NOIUNI DE FIZIOLOGIE
METABOLISMUL

Organismul este un sistem deschis care face schimb de substan i energie cu mediul extern. Acest schimb
permanent reprezint, deci, metabolismul.
Metabolismul ncepe odat cu ingestia alimentelor i sfrete cu excreia produilor neutilizabili.

294

METABOLISMUL GLUCIDELOR

Glucidele au, n organism, rol energetic. n urma digestiei, ele ajung ia nivelul intestinului subire sub form de
monozaharide i se absorb.
Concentraia glucozei n snge - glicemia - se menine constant (0,80-1,20 g/1000) prin mecanismul de
glicoreglare, care reprezint echilibrul funcional ntre aciunea factorilor hiperglicemiani i a celor hipoglicemiani.
Factorii hiperglicemiani:
- glucagonul - hormon al celulelor alfa ale pancreasului
- adrenalina
- hormonii glucocorticoizi ai suprarenalei
- hormonul somatotrop al hipofizei -tiroxina
Factorii hipoglicemiani:
- insulina - hormoni ai celulelor beta ale pancreasului.
Prin degradarea complet a 1 g glucoza, pn la C02 i ap, se elibereaz 680 kilocalorii.
METABOLISMUL LIPIDELOR

Lipidele au n organism rol energetic, plastic i funcional. Ele se absorb la nivelul intestinului subire sub form de
acizi grai, monogliceride, colesterol, fosfolipide. n organism, se transform astfel:
- se depun ca rezerver-lipogeneza
- catabolizare - duce la eliberare de energie
- cetogenez - produce corpii cetonici
- gluconeogeneza - sintetizare de glucoza din glicerol.
Reglarea metabolismului lipidic este fcut de nevoile energetice ale organismului, de sistemul nervos
central, hipofiz, ficat.
METABOLISMUL PROTEINELOR

Proteinele au rol plastic, energetic i funcional. Ele se absorb sub form de aminoacizi pe cale portal, n
ficat, i de aici, n circulaia general. De la acest nivel, urmeaz calea sintezei de proteine - rennoirea
permanent a componentelor celulelor, i calea degradrii catabolice. n copilrie, rennoirea - anabolismul
proteinelor - este foarte intens. n schimb, la vrstnici, reaciile de degradare - catabolismul intensific.
Produii de catabolism azotai: ureea, acidul uric, creatinina; ele se elimin prin urin.
Reglarea metabolismului proteic este fcut de hormonul testosteron, hormonii glicocorticoizi i tiroidieni,
ficat, rinichi, sistem nervos central.

EDUCAIA PENTRU SNTATE I PREVENIREA BOLILOR DE NUTRIIE


I METABOLISM
Msuri de profilaxie primar

educarea ntregii populaii, pentru a evita supraalimentaia i sedentarismul, factori de risc ai obezitii
dispensarizarea persoanelor (tinerilor) cu risc constituional
-

asigurarea unei alimentaii echilibrate, fr excese de proteine, , glucide sau lipide

Msuri de profilaxie secundar

pacienii cu obezitate vor fi educai s respecte regimul alimentar hipocaloric, s foloseasc micarea ca
mijloc de pstrare a greutii normale a corpului
pacienii subnutrii vor fi educai s consume o cantitate suficient de alimente, pentru a preveni complicaiile
bolii
- evitarea excesului de proteine (carne) de ctre pacienii cu gut
dispensarizarea pacienilor cu boli de nutriie i metabolism, controlul clinic i biologic pentru a sesiza
apariia complicaiilor

295

Msuri de profilaxie tertiara

se adreseaz:
obezilor cu complicaii cardiace, respiratorii, pentru a pre veni agravarea acestor stri
- pacienilor cu gut i/sau complicaii renale, pentru a preveni instalarea insuficienei
renale cronice

Educaia pentru sntate privind diabetul zaharat este prezentat n capitolul VII din Ghid de nursing", sub
redacia Lucreia Titirc.
EVALUAREA METABOLISMULUI
Examene de laborator

ale sngelui:
acid uric
creatinin
glicemie
testul toleranei la glucoza pe cale oral TTGO
colesterolemie
lipemie, trigliceride
VSH
ale urinei:
examenul urinei, pentru determinarea acidului uric
uree urinar/24 h
glicozurie/24 h
ale lichidului sinovial:
examenul biochimic, n caz de gut, pune n eviden prezena cristalelor de urat de sodiu

Determinarea metabolismului bazai


-

indicat n caz de subnutriie i obezitate

Examenul radiologie

al sistemului osos n gut, evideniaz osteoporoza i


depunerile periarticulare, de urai (geode)
-

Electrocardiograma

evideniaz probleme cardiace care apar n caz de obezitate


sau n slbire (bradicardie sinuzal)
-

Msurarea greutii corporale


-

pentru stabilirea gradului obezitii, se utilizeaz diferite formule de calcul al greutii ideale:

SEMNE I SIMPTOME POSIBILE N BOLILE DE NUTRIIE


I METABOLISM
Durere articular

-n gut: accesulgutos-durerea apare brusc, de obicei noaptea; este violent, se localizeaz la nivelul halucelui,
frecvent
unilateral, fiind declanat de consum exagerat de alcool, proteine, microtraumatisme; durerea dispare spontan
sau post-terapeutic, dup 4-8 zile; se repet la intervale variabile
Tofi gutoi
-

depuneri urice n articulaii i n piele (coate, degete, pavilionul urechii)

Modificri ale greutii corporale ideale

296

n obezitate, se nregistreaz depirea greutii ideale cu 10-20% gradul I, 20-30% gradul II i peste 30%
gradul III
- depunerea esutului adipos:
uniform (obezitatea comun)
localizare n anumite regiuni ale corpului
- olduri, coapse, flancuri abdominale, genunchi, gambe (obezitate de tip ginoid, ntlnit ia femei)
-n regiunea cefei, gtului, umerilor, abdomenului superior (obezitate de tip android, ntlnit la brbai)
-

n slbire, greutatea corporal scade cu minimum 15% din ideal, pliul cutanat este sub 4 mm, la brbai, i

6 mm, la femei, la nivelul braului


Aspectul caracteristic al feei

buze subiri, obraji emaciai, ochi nfundai n orbite (aspect ntlnit n subnutriie)

Modificri circulatorii

hipotensiune arterial i bradicardie, n cazul pacienilor subnutrii

hipertensiune arterial, varice ale membrelor inferioare, ntlnite la pacienii cu obezitate

NGRIJIREA PACIENTULUI CU OBEZITATE


Obezitatea este starea patologic caracterizat prin creterea greutii corporale ideale cu peste 15-20% i
sporirea masei esutului adipos.

Culegerea datelor
- Circumstane de apariie:
- persoane de sex feminin, n perioada de menopauz
- n mediul urban incidena este mai crescut
- persoane cu obiceiuri alimentare modificate: supraalimen-taie, consum crescut de dulciuri
persoane cu risc constituional - prezenta obezitii la rudele de gradul 1 (prini, frai)
-

modul de via - sedentarism, consum de alcool - Manifestri de dependen (semne i simptome)

cretere n greutate fa de greutatea ideal


oboseal - astenie - dispnee - hipertensiune arterial -prezena varicelor la membrele inferioare constipaie -amenoree
Probleme
- tulburri respiratorii i circulatorii:
mobilizare cu dificultate
intoleran la activitatea fizic
alterarea tranzitului intestinal
tulburri menstruale
risc de alterare a integritii tegumentelor (intertrigo, pioder-mite)
-

risc de complicaii cardiace (HTA, ateroscleroz)


risc de complicaii respiratorii
risc de artroze - gonartroz, coxartroz, spondiloz
risc de alterare a altor metabolisme - glucidic, lipidic (diabetul zaharat, hiperuricemie)
pierderea imaginii i a stimei de sine

Obiective
pacientul s-i reduc greutatea corporal n raport cu greutatea ideal, n funcie de sex i vrst
pacientul s prezinte mobilitate i postur adecvat
s-i poat satisface, autonom, nevoile
s fie contient de rolul micrii i al alimentaiei echilibrate n reducerea greutii corporale
s se previn complicaiile

Intervenii
asistenta stabilete regimul alimentar:

297

hipocaloric, cu 1000 cal/zi, pentru pacientul cu activitate obinuit (100 g glucide pe zi, 35 g lipide pe zi, 75
g proteine pe zi), hiposodat i normohidric (1,5 l/zi)
hipocaloric cu 800-400 cal/zi, pentru pacientul n repaus
se reduc din alimentaie produsele rafinate (ciocolat, cacao, frica, unt, carne gras, conserve, brnzeturi
grase)
fr restricie - se administreaz legumele i fructele proaspete, carnea slab, laptele degresat, oule
fierte tari, lichidele nendulcite
postul absolut este recomandat numai n condiii de spital
- stabilete programul de activitate fizic a pacientului:
exerciii fizice moderate
mers pe jos 60-90 minute/zi
-

practicarea unor sporturi (not, tenis, ciclism)

- evitarea eforturilor fizice mari, sporadice, care cresc apetitul


- administreaz tratamentul medicamentos cu aciune anorexi-gen i de stimulare a catabolismului i diurezei
(silutin, gastro-fibran)
- msoar zilnic greutatea corporal; o noteaz n foaia de temperatur
- susine i ncurajeaz pacientul cu probleme psihice (pierderea imaginii i stimei de sine)
- suplinete pacientul n cazul apariiei unor manifestri de dependent n satisfacerea nevoilor sale
- educ pacientul pentru a-l contientiza c, prin respectarea alimentaiei i a programului de activitate zilnic,
poate nltura surplusul de greutate i preveni complicaiile
- pregtete pentru intervenie chirurgical pacientul cu obezitate excesiv i din raiuni estetice (by-pass
jejuno-ileal, cu realizarea unui sindrom de malabsorbie secundar)

NGRIJIREA PACIENTULUI CU SINDROM DE SLBIRE


(SUBPONDERAL)
Slbirea este o stare patologic, caracterizat prin scderea greutii corporale sub 15-20% din greutatea
ideal i prin reducerea masei esutului adipos i muscular; scade, i cantitatea de ap din organism cu 30%.
Forma cea mai sever este caexia.
Slbirea este cauzat, fie de reducerea aportului alimentar, fie de creterea consumului energetic. Secundar,
se poate instala ca urmare a unei incapaciti temporare sau definitive de a utiliza principiile alimentare
(gastrectomie, boli endocrine, alcoolism, boli psihice).
Sunt dou tipuri de slbire:
- tipul stenic - stare fiziologic, constituional cnd persoana i pstreaz vigoarea
- tipul astenic - slbirea propriu-zis.
Culegerea datelor
- Circumstane de apariie:
- persoane n perioada de cretere excesiv (copii)
- aport alimentar sczut - srcie
- persoane cu efort fizic intens, fr aport alimentar
corespunztor
- persoane cu tulburri de deglutiie, de masticaie
- persoane cu tulburri endocrine (Basedow), psihice, stri febrile
- Manifestri de dependeierhne i simptome)
- astenie - scdere n g i cutate - uscciunea tegumentelor -edeme - plgi nevindecabile - bradicardie hipotensiune arterial
-

Probleme
intolerant la efort fizic
-

scdere n greutate
tulburri circulatorii
risc de scdere a afectivitii
risc crescut fa de infecii respiratorii (TBC)

298

risc de complicaii - ptoze viscerale, hernii

Obiective
pacientul s-i recapete pofta de mncare, s recupereze deficitul ponderal
pacientul s-i dobndeasc fora fizic, starea de bine, fizic i psihic
s se previn apariia complicaiilor infecioase sau de alt natur

Intervenii
asistenta asigur realimentarea progresiv, pe cale oral sau prin/i alimentare parenteral:
valoarea caloric a alimentelor, n primele zile, este de 1000 -1500 cal./zi, crescnd progresiv cu 50 cal./zi
factorii nutritivi - aport de alimente bogate n proteine, cu coninut redus de lipide i dulciuri concentrate
numrul de mese este de 5-6/zi, la nceput, cu alimente de consisten lichid, apoi, cu consisten
normal
pe cale parenteral, se administreaz perfuzii cu soluii hipertone de glucoza 1000 ml/zi i preparate
proteice; n aceste soluii, se administreaz vitamine din grupul B i vitamina C
pentru stimularea apetitului, se administreaz, la indicaia medicului, doze mici, pe cale subcutanat, de
insulina naintea meselor (4 u x 3)
- msoar zilnic greutatea corporal i apreciaz evoluia n funcie de curba ponderal
- asigur igiena corporal
nva, ambulator, pacientul i familia acestuia cum s pregteasc alimentele i modul n care s se fac
alimentarea
- administreaz tratamentul prescris - anabolizante (Steranabol -i.m., Decanofort - i.m., Madiol per os)
-

educ pacientul s se prezinte la controale periodice, clinice i de laborator

NGRIJIREA PACIENTULUI CU GUT


Guta este boala metabolic caracterizat, biologic, prin hiperuricemie, depuneri urice n articulaii (acute sau
cronice) i leziuni viscerale (renale).
Cauzele bolii: scderea eliminrii renale de acid uric, hiperproducie de acid uric i supraalimentaie - n
special, proteic.
Culegerea datelor
Circumstane de apariie:
- persoane cu alimentaie bogat n proteine (carne, viscere)
Manifestri de dependen (semne i simptome)
- durere aprut noaptea, brusc, violent, insuportabil; este
monoarticular (de obicei, la nivelul halucelui)
- zona articular cu coloraie violacee, cldur local: febr,
frison, tahicardie, uneori, vrsturi
- problemele dispar ziua; durerile revin noaptea, prinznd i
alte articulaii
Aceste manifestri alctuiesc accesul gutos
- n stagiul cronic:-accesele dureroase se repet la intervale
variabile - apar tofi gutoi la mai multe articulaii i n piele (la
pavilionul urechii, coate, degete) - constantele de laborator
(uree, acid uric, creatinin) sunt modificate ntre accesele
gutoase
- sunt prezente anchiloze articulare
Probleme
n accesul gutos
- durere articular
- hipertermie
- risc de deshidratare
n stadiul cronic
- dureri articulare
- alterarea tegumentelor prin prezena tofilor gutoi
- mobilitate redus
- risc de invaliditi

299

- risc de complicaii - litiaz uric


Obiective
- pacientul s prezinte un echilibru al metabolismului proteinelor
- pacientul s cunoasc i s respecte alimentaia prescris,
pentru a preveni accesele gutoase
- s se previn complicaiile bolii
Intervenii
n accesul gutos
- asigur repausul la pat pe toat perioada dureroas
- aplic comprese locale, alcoolizate reci, imobilizeaz articulaia
- asigur alimentaia lacto-finos-vegetarian, hipocaloric, cu un
aport mai mare de lichide

-administreaz tratamentul prescris - Colchicina, n doze regresive, ca medicaie specific, i antiinlamatoare


nesteroide (Indometacin, Fenilbutazona)
n guta cronic
-instituie regimul alimentar:
-hipoproteic (1 g/kg corp/zi)
(viscerele, mezelurile, conservele de carne, carnea de vit, de pasre, se exclud)
legumele, fructele se consum n alternan cu produsele lactate, pentru meninerea pH-ului alcalin al
urinei
lichide circa 2 l/zi, pentru a crete clearance-ul uric
recolteaz snge i urin pentru examene de laborator
educ pacientul, internat sau n ambulator, s respecte alimentaia pentru a preveni complicaiile bolii
administreaz tratamentul medicamentos pentru a inhiba sinteza acidului uric (Milurit) sau pentru resorbia
uratului de sodiu
suplinete pacientul pentru a-i satisface trebuinele, atunci cnd au survenit anchiloze, invaliditi

NGRIJIREA PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT


Diabetul zaharat este o boal metabolic cu evoluie cronic, transmis genetic sau ctigat n timpul vieii,
caracterizat prin perturbarea metabolismului glucidic, nsoit sau urmat de perturbarea celorlalte metabolisme
(lipidic, proteic, mineral). Dup OMS, clasificarea actual a diabetului zaharat este urmtoarea: diabet zaharat tip
I, insulinodependent (20% din cazuri apar sub vrsta de 20 de ani) diabet zaharat tip II, insulinoindependent (80%
din cazuri au rspuns pozitiv la antidiabeticele orale).
EDUCAIA PENTRU SNTATE A POPULAIEI PRIVIND PREVENIREA
DIABETULUI ZAHARAT
Msuri de profilaxie primar

msurile vizeaz reducerea numrului de cazuri noi de mbolnvire i constau n:


- dispensarizarea persoanelor cu factori genetici potenial diabetogeni (diabet zaharat la rudele de grad I)
dispensarizarea persoanelor cu infecii pancreatotrope (virus urleian, virusul hepatitei)
educarea populaiei pentru a reduce din alimentaie glucidele rafinate, excesul de glucide
educarea populaiei pentru a combate supraalimentaia, obezitatea, stresul - factori ce favorizeaz
diabetul zaharat de maturitate
- educarea femeilor care au nscut fei cu greutate de peste 5 kg s reduc glucidele din alimentaie, s
monitorizeze glicemia
educarea tinerilor diabetici care vor s aib copii sntoi s evite cstoriile cu parteneri
diabetici (riscul pentru copil este de 60-100% s aib diabet zaharat)
Msuri de profilaxie secundar

- dispensarizarea bolnavilor cu diabet zaharat prin efectuarea periodic, a controalelor clinice i de laborator
- nvarea pacientului s-i administreze corect medicamentele i s-i prepare alimentele pentru a putea duce
o via cvasinormal

300

- nvarea pacientului s evite alcoolul, fumatul, eforturile fizice mari, obezitatea, pentru a preveni complicaiile
bolii
-

nvarea pacientului s utilizeze mijloacele de monitorizare a glicemiei la domiciliu

Msuri de profilaxie tertiara

- readaptarea individului, reinserarea sa social n cazul apariiei unor complicaii invalidante (nevrite,
retinopatie diabetic)
Msuri de gradul IV

-n stadiile finale ale bolii, asigurarea unei mori demne, linitite


EVALUAREA FUNCIONAL

Examene de laborator ale sngelui


glicemia

- se recolteaz 2 ml snge venos ntr-o eprubet cu 4 mg florur de sodiu, sau cu sistemul vacutainer
(glicemia normal 80-120 mg% testul toleranei la glucoza pe cale oral TTGO - tehnica OMS)
- se recolteaz snge pentru dozarea glucozei a jeune
- se administreaz 75 g glucoza pulvis dizolvat n 200 ml ap
- se recolteaz snge pentru dozarea glucozei la 30, 60, 90 i 120 minute dup administrarea glucozei
- interpretare, la 2 ore: dup administrarea glucozei TTGO mai mic sau egal cu 200 mg% la persoanele
sntoase. Valorile TTGO peste 200 mg% sunt caracteristice pentru persoanele cu diabet zaharat
rezerva alcalin

se recolteaz snge venos pe heparin sau cu sistem vacutainer; normal 27 mEq/l, scade n diabetul
zaharat decompensat
Examene de laborator ale urinei

glicozuria
se recolteaz urina din 24 de ore ntr-un borcan curat, gradat. Din ntreaga cantitate se trimit la laborator 150200 ml urin; pe eticheta ce nsoete produsul se noteaz cantitatea de urin/24 ore. Normal, glicozuria este
absent
dozarea corpilor cetonici

se recolteaz urina din 24 ore, se trimit la laborator 150 mi Prezena corpilor cetonici n urin se ntlnete
n coma diabetic i la pacienii cu vrsturi prelungite
Tolerana la glucide

- scop: stabilirea dozei de insulina ce urmeaz a se administra


- se administreaz pacientului timp de 3 zile, n alimentaie o cantitate fix de glucide (ex. 200 g)
- zilnic se recolteaz urina din 24 de ore (pentru glicozurie) i snge (pentru dozarea glucozei)
- se face media glicozuriei pe cele 3 zile i se scade din cantitatea de glucide administrate n 24 de ore
Exemplu: media glicozuriei este 80 g/24 ore. Aceasta se scade din 200 g de glucide administrate zilnic, ceea ce
nseamn c 120 g de glucide sunt tolerate, iar 80 g netolerate. Pentru acestea din urm se administreaz insulina
(o unitate pentru 2 g de glucoza n urin)

301

dac pecientul nu prezint glicozurie sau 10 g/24 ore, se consider o bun toleran la glucide

Examenul fundului de ochi Examen neurologic

vezi Breviar de explorri funcionale, de Lucreia Titirc

PLAN DE NGRIJIRE A PACIENTULUI CU DIABET ZAHARAT

Culegerea datelor
circumstane de apariie:
persoane cu risc genetic (o singur gen sau poligenetic) - persoane cu boli ce scad rezerva funcional a
pancreasului, acionnd asupra celulelor (traumatisme pancreatice, pancreatite urleiene, alcoolism, lues)
persoane cu boli care scad rezerva funcional a pancreasului prin suprasolicitarea celulelor i epuizarea
lor (supraalimentaie, obezitate, sarcin, traume psihice)
p e r s o a n e l e care ;ac tratamente cu citostatice, imunosupresive, gicocorucoizi, ACTH, care inhib
sinteza insulinei
manifestri de dependen (semne i simptome) C- poliurie, 4-5 litri/24 ore - polidipsie, ingestia 2-5 litri
lichide/24 ore
- polifagie accentuat, ndeosebi la tineri
- scdere ponderal, ca urmare a catabollsmului l pierderilor de material energetic (glucoza)
- astenie fizic i intelectual
- crampe musculare
- prurit genital i infecii genitale fr rspuns la tratamentele obinuite
manifestrile unor complicaii n formele atipice (plgi nevindecabile, furunculoz)
Probleme pacientului
alimentaie inadecvat, n surplus
- deshidratare
- intoleran la activitatea fizic i intelectual
- anxietate
- risc de infecii
- risc de complicaii acute - com hipoglicemic
- com hiperglicemic
- risc de complicaii cronice - scderea acuitii vizuale (retinopatie)
-dureri n membrele inferioare (ne-vrite, arterite)

Obiective
- s se obin echilibrul metabolismului glucidic
- pacientul s se alimenteze n raport cu nevoile sale cantitative i calitative/24 ore
- pacientul s-i recapete condiia fizic i intelectual
pacientul s fie contient c prin respectarea alimentaiei i a tratamentului poate duce o via
cvasinormal
- pacientul s cunoasc manifestrile bolii, regimul de via pe care s-l respecte
- s se obin echilibrul psihic al pacientului
- s se implice familia n ngrijirea pacientului
pacientul s fie ferit de complicaii infecioase, acute i cronice
Intervenii
pentru pacientul tratat ambulatoriu:
- invit periodic pacientul la controale clinice i de laborator, n cadrul cabinetului medical (glicozurie, glicemie)
pentru pacientul dezechilibrat, tratat n spital:
asigur un regim alimentar echilibrat, cu scopul de a furniza raia caloric necesar, de a reduce
hiperglicemia i de a menine o greutate corporal satisfctoare i stabil

302

evalueaz nevoile cantitative i calitative In tuncie de vrst (copil, adolescent, adult), sex, stare fiziologic
(sarcin, alptare), activitatea pacientului, forma bolii
stabilete raia alimentar cu: proteine 13-15%, lipide 30-35%, glucide 50% (250-300 g)/24 ore la adult 2/3

glucide complexe cu absorbie lent i 1/3 glucide simple cu absorbie rapid, repartizate pe diferite mese i
adaptate la efortul fizic. Cnd pacientul are o activitate uoar se recomand 30-35 cal./kg/corp/24 ore
numrul meselor/24 ore: 4-5-6 mese (3 mese principale i 2-3 gustri)

alegerea alimentelor se face n funcie de coninutul de glucide;

alimente interzise: zahr, produse zaharoase, fructe uscate, prjituri, leguminoase uscate, siropuri, struguri,
prune
- alimente permise, cntrite: pine (50% glucide), cartofi (20% glucide), pastele finoase, fructe, legume (cu
peste 5% glucide), lapte, brnz de vaci, mmlig
- alimente permise necntrite: carnea i derivatele din carne, petele, oule, brnzeturile, smntn, untul,
legumele cu 5% glucide (varza, conopida, ptlgelele roii, fasolea verde); din alimentaia zilnic nu trebuie s
lipseasc oul, carnea, petele

prepararea alimentelor: se va folosi, pentru ndulcirea ceaiurilor, compoturilor, ciclamat de sodiu sau
zaharin (care se pun dup fierberea produselor), sosurile nu se ngroa cu fin, ci cu legume pasate; pastele
finoase se cntresc nainte de fierbere; pinea se cntrete nainte de a fi prjit (prin deshidratare, se
concentreaz n glucide); se folosesc fierberea i coacerea ca tehnici de preparare a alimentelor
- recolteaz produsele pentru examenul de laborator (snge, urin)
- administreaz medicaia prescris de medic, la orele indicate
-

n diabetul zaharat de tip I insulina ordinar prin injecie SC, n doza recomandat (n funcie de valorile glicemiei
i glicozuriei), se administreaz cu 15-30 min. naintea mesei (se folosete seringa special, gradat n uniti de
insulina, se ine seama c alcoolul inactiveaz produsul); ritmul de administrare: 2-3 ori/zi, naintea meselor
principale
administreaz insulina ordinar prin injecie IV numai n cazul comei diabetice

administreaz insulina monocomponent, semilent, lent o dat sau de dou ori pe zi, la ore fixe, prin injecii
subcutanate (vezi Tehnici de ngrijire - Administrarea medicaiei antidiabetice)
respect, cu strictee, msurile de asepsie

alterneaz locul de injectare pentru a preveni lipodistrofiile (loc de injectare: faa extern a braului, 1/3 mijlocie;

faa antero-exter-n a coapsei, 1/3 mijlocie; flancurile peretelui abdominal; regiunea subclavicular; regiunea
fesier, superoextern)

n diabetul zaharat de tip II administreaz medicatia hipoglice-miant pe cale oral; sulfamide hipoglicemiante
sau biguanide i urmrete efectele secundare ale acestora (greuri, vrsturi, epigastralgii, inapeten)
administreaz medicatia adjuvant - vitaminoterapia, KCL

msoar zilnic diureza i noteaz, n foaia de temperatur


msoar greutatea corporal la intervai de 2-3 zile
evalueaz manifestrile de deshidratare: aspectul pielii i al mucoaselor, pulsul, tensiunea arterial
evalueaz astenia, epuizarea pacientului i l ajut n efectuarea ngrijirilor igienice pentru conservarea forei sale
fizice
asigur condiii de ngrijire n spital, n saloane mici, linitite, care s permit repausul fizic i psihic al pacientului
explic pacientului normele de via i alimentaie pe care trebuie s le respecte
-pune la dispoziia pacientului exemple de diabetici cu evoluie favorabil ndelungat
supravegheaz zilnic temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial, consemnnd, n foaia de temperatur,
rezultatul
supravegheaz tegumentele bolnavului i mucoasele, sesiznd manifestrile cutanate
educ pacientul privitor la pstrarea igienei personale corporale, n general, i a picioarelor, n special, pentru a
preveni escoriaiile, fisurile, btturile la acest nivel, care se pot infecta uor (atenie la obezi, la nivelul plicilor)
- sesizeaz unele modificri, care au drept cauz diverse complicaii: schimbri ale comportamentului
(obnubilarea), transpiraii, respiraie Kusmaul, coma
- acord ngrijiri speciale n coma hipergiicemic:
administreaz doza de insulina ordinar recomandat de medic pe cale subcutanat i intravenoas, la

intervalul stabilit
recolteaz, periodic, snge pentru monitorizarea glicemiei, a rezervei alcaline i urina pentru glicozurie

monitorizeaz pulsul, tensiunea arterial, respiraia, revenirea contientei

303

reechilibreaz hidroelectric i acidobazic pacientul prin perfuzii cu ser fiziologic, soluie Ringer sau Fischer i
soluie de bicarbonat de sodiu 14 g%0
ngrijete tegumentele i mucoasele pacientului comatos

- acord ngrijiri speciale n coma hipoglicemic

administreaz, la recomandarea medicului, soluie glucozat. hiperton 10-20%, 250-500 ml/or, repetat,
pn la revenirea din starea de com i reluarea alimentaiei pe cale natural, sub controlul glicemiei

- intervenii educative:
educ pacientul pentru prevenirea complicaiilor

nva pacientul s respecte raia de glucide/24 ore i s-i cntreasc alimentele

nva pacientul s nlocuiasc unele alimente cu coninut mare de glucide prin altele cu coninut mai redus,

pentru a obine senzaia de saietate (exemplu: pine care are 50% glucide se poate nlocui cu mmliga ce
conine 12% glucide)
nva pacientul s dozeze insulina, tehnica injeciei cu insulina, pstrarea produsului (la loc uscat), la o

temperatur de 4-7C), s mnnce la 15-30 minute dup administrarea insulinei


nva pacientul s recunoasc cauzele i semnele complicaiilor acute i cum s intervin n cazul producerii
lor

(Cauze/e hiperglicemiei pot fi: abaterile alimentare,


episoadele infecioase, chirurgicale sau diferite stri fiziologice.
Manifestrile hiperglicemiei constau n oboseal, somnolen,
inapeten, greuri, vrsturi, diaree, tahicardie, hipotensiune
arterial, piele uscat, pierderea lent a contientei, respiraiei
Kusmaul. Cauzele hipoglicemiei pot fi: excesul de insulina,
ingestia incomplet de hidrai de carbon sau lipsa controlului
glicemiei. Hipoglicemia se manifest prin ameeli, astenie,
piele rece, transpiraii, HTA, pierderea brusc a contientei,
respiraie normal. n acest caz, pacientul i poate administra
puin ap ndulcit, iar n formele severe, anturajul i poate
administra pacientului glucagon im; trusa conine o fiol de 1
mg glucagon, flaconul cu solvent i seringa adecvat; aceast
trus se pstreaz la frigider; dizolvarea se va face complet).
nva pacientul s efectueze autocontrolul metabolic
(glicemia i glicozuria la domiciliu). Controlul glicemiei se poate

304

face cu ajutorul bandeletelor sau strip-urilor, folosind snge capilar. Citirea se face vizual, prin comparaie cu o
scal de culori.
- Autocontrolul metabolic cu ajutorul aparatului One Touch Basic:

asistenta i prezint pacientului materialele necesare (testerul, testele strip, dispozitivul PENLET II pentru
recoltarea sngelui i acul steril (Lancet)

modul de lucru cu aparatul

verificarea acestuia cu strip-urile sau soluia de control

i demonstreaz tehnica de recoltare a unei picturi de snge cu ajutorul dispozitivului PENLET II,
respectnd msurile de asepsie

i demonstreaz tehnica de aplicare a sngelui pe suprafaa de testare i introducerea n aparat

l nva s citeasc rezultatul testului

i educ asupra modului de pstrare a testelor strip, care se scot din ambalajul original (flacon sau
ambalaj din plastic) numai n momentul utilizrii, se pstreaz la o temperatur sub 30C, nu se va atinge captul
reactiv al testului, flacoanele deschise se utilizeaz
maximum 6 luni de la deschidere, verificndu-se
termenul de valabilitate
sftuiete
pacientul
s
pstreze
evidena
permanent a rezultatelor testelor efectuate, notnd
dieta i doza de insulina
contientizeaz pacientul c, respectnd regimul
alimentar, tratamentul recomandat i modul de via,
poate fi o persoan activ cu o via cvasinormal
ndrum
gravida
diabetic
pentru
a
fi
supravegheat permanent de ctre medicul
diabetolog, de ctre asistenta medical, de ctre
specialistul obstetrician i medicul neonatolog

NGRIJIREA PERSOANEI VRSTNICE


EDUCAIA VRSTNICULUI PENTRU MENINEREA
INDEPENDENEI
-

Continuarea activitii fizice, chiar dac abilitatea vrstnicului scade i micrile sunt mai lente

Plimbri pe jos, exerciii de gimnastic efectuate zilnic, n scopul meninerii tonusului muscular, a mobilitii

articulare i pentru prevenirea unor afeciuni


-

Evitarea surmenajului fizic: la primele semne de oboseal, slbiciune, tremurturi ale membrelor, cnd se

diminueaz viteza de micare, precizia i coordonarea micrilor, se va opri activitatea, fiind necesar o perioad
de refacere
-

Evitarea surmenajului psihic

Asigurarea unui somn odihnitor (de preferat, fr somnifere)

Alimentaie echilibrat, bogat n fructe, legume, lactate, vitamine

Hidratare corespunztoare, n funcie de pierderi

Prevenirea cderilor prin:


- amenajarea corespunztoare a spaiului de locuit (lumin corespunztoare, ndeprtarea obstacolelor,

montarea barelor de sprijin pe scri, baie, cile de acces, utilizarea covoarelor antiderapante n baie)
-

utilizarea mijloacelor auxiliare (baston, ochelari etc.)

purtarea de nclminte adecvat, comod, cu talp neted, nealunecoas.

- Corectarea unor deficiene:


- proteze dentare, auditive, ochelari

305

- Aplicarea msurilor de prevenire a mbolnvirilor acute:


-

evitarea expunerii la frig sau cldur excesiv

evitarea contactului cu persoane bolnave

evitarea abuzurilor de orice natur.

- Controlul periodic al strii de sntate

PARTICULARITI DE NGRIJIRE A PERSOANEI VRSTNICE


Culegerea datelor
Schimbri fiziologice care nsoesc mbtrnirea
- tegumente palide, uscate, ridate
- diminuarea transpiraiei
- extremiti reci
- rrirea prului, ncrunire
- ncetinirea creterii unghiilor
- scderea acuitii vizuale, a cmpului vizual, a acomodrii i adaptrii la ntuneric
- scderea acuitii auditive, reducerea discriminrii sunetelor
- diminuarea gustului, mirosului, a sensibilitii termice i dureroase
- creterea valorilor TA, variaii minime ale pulsului n repaus, puls periferic slab perceptibil
- reducerea secreiilor salivare, deglutiie mai dificil, ncetinirea peristaltismului intestinal, scderea produciei de
enzime digestive
- scderea capacitii de filtrare a rinichilor, nicturie, incontinen urinar la efort, hipertrofie de prostat
- reducerea masei i forei musculare, demineralizare osoas, reducerea amplitudinii micrilor articulare
- reducerea reflexelor voluntare sau automate, scderea capacitii de reacie la stimuli, scderea memoriei, a
ateniei; demen - tulburri de somn: insomnie.
DE REINUT:

schimbrile fiziologice difer de la o persoan la alta; de grade diferite, ele sunt subordonate
evenimentelor consecutive care marcheaz viaa fiecruia.
este important a se aprecia i modul n care este perceput de vrstnic diminuarea capacitii fizice,
afective, sociale.
Schimbri psihosociale
-Pensionarea: atitudinea fa de acest eveniment iminent n viaa fiecruia este diferit
unii o ateapt cu plcere, dac au o bun stare de sntate, dac s-au orientat spre alte activiti sau
dac veniturile financiare sunt suficiente
alii sunt nemulumii de pensionare, prezentnd riscul unor stri depresive i dificulti de adaptare la
modificarea rolului social
-Izolare social
-poate fi consecina prejudecilor defavorabile i de respingere din partea celor din jur
poate fi cauzat de diminuarea responsabilitilor, a prestigiului.
Starea de igien
- carenele de igien pot avea drept cauze:
lipsa deprinderilor igienice n familie
dezinteres fa de propria-i nfiare
resurse financiare reduse
Locuin, mediu
- condiiile neadecvate care pot influena starea de sntate a vrstnicului:
locuin la etaj
absena serviciilor comunitare
deprtarea de mijloacele de transport
iluminat necorespunztor
teren accidentat.
Regim de via
- activiti desfurate
- mod de petrecere a timpului liber
- durata perioadelor de odihn.

306

Alimentaie
- alimente preferate
- numrul i orarul meselor
- cantitatea de lichide consumat zilnic
- factorii care mpiedic alimentarea (edentaia)
- mod de preparare a alimentelor.
Dinamica familia/
- rol n familie
- relaiile cu membrii familiei
- suportul familiei.
Starea de sntate
- afeciuni acute
- afeciuni cronice
-impactul modificrilor fiziologice asupra evoluiei clinice a unei afeciuni.

Probleme
- Deficit nutriional
cauze: - lipsa danturii - lipsa resurselor financiare
- Sentiment de inutilitate
cauze: - diminuarea responsabilitilor - izolarea de familie
- Stare depresiv
cauze: - neadaptarea la rolul de pensionar - lipsa interrela-iilor sociale - pierderea partenerului de via
- Potenial de accidentare
cauze: - tulburri senzoriale - demineralizare osoas -mediu inadecvat
- Alterarea imaginii de sine
cauze: - dependen fizic - modificri fiziologice evidente
Obiective
Vizeaz:
- combaterea factorilor care accentueaz mbtrnirea
- favorizarea adaptrii la schimbrile survenite
- meninerea unui grad acceptabil de autonomie
reintegrarea social
Intervenii
Comunicare adecvat cu persoana vrstnic
ntr-o manier care s simt preocupare pentru persoana sa
formulare clar, concis
repetarea sau reformularea ntrebrilor
acordarea timpului necesar ca persoana s pun sau s rspund la ntrebri
- orientarea ctre realitate
se va preciza ora, data i locul, cu ocazia fiecrei conversaii
readucerea conversaiei ctre realitate, cnd persoana ncepe s se ndeprteze
Aceast intervenie este necesar, deoarece schimbrile de mediu (spitalizare, internare n cmin-spital) constituie
un stres afectiv care duce la dezorientare, confuzie, pierderea sensului timpului, adaptare dificil.
- Meninerea autonomiei
manifestarea ncrederii n capacitatea de autonomie a persoanei vrstnice
ncurajarea persoanei vrstnice s efectueze sarcini, s ia decizii, oferind numai ajutorul strict necesar
asigurarea c aparatele necesare sunt n stare de funcionare (proteze auditive, ochelari)
felicitarea persoanei vrstnice pentru orice progres n comportament
- Stimularea vrstnicului pentru desfurarea unor activiti:
se va ine cont de preferinele acestuia
i se va stimula interesul pentru activiti recreative (excursii, filme, teatru etc.)
vor fi adaptate n funcie de starea fizic i psihic a persoanei vrstnice
se vor evita activitile care presupun efort fizic sau psihic intens
- Facilitarea adaptrii n cazul internrii ntr-o unitate geriatric.
-

307

n general, persoana vrstnic se simte n siguran n locuina n care-i desfoar cea mai mare parte a
activitii. Internarea ntr-un cmin-spital este considerat o ruptur de familie, de societate n timpul internrii, apar
manifestri ale reaciei de inadaptare, cum ar fi:
- tulburri de nutriie (anorexie, negativism alimentar) - tulburri psihice: agitaie psihomotorie, depresie,
anxietate, ce-falee - insomnie - tulburri cardiovasculare (palpitaii, modificri ale T.A.)
Adaptarea este n funcie de:
- nivelul socio-cultural
- condiiile materiale din familie
- structura emoional i afectiv
- microclimatul i dotarea instituiei unde a fost internat
- modul de primire n instituie
- nepregtirea persoanei vrstnice de ctre familie
Pentru a preveni inadaptarea la schimbarea de mediu, sunt necesare urmtoarele intervenii:
- pregtirea persoanei vrstnice din timp de ctre familie sau asistenta social, asistenta de la dispensar
- primirea persoanei vrstnice cu atenie i respect
- repartizarea pacientului n funcie de nivelul cultural i al afeciunii prezente
- solicitarea familiei pentru a vizita frecvent pacientul vrstnic
- oferirea de posibiliti de petrecere a timpului liber, care s produc satisfacie
- terapie ocupaional.
- Msuri de prevenire a efectelor imobilizrii
La unii vrstnici, exist tendina de imobilizare voluntar, manifestat prin negativism, limitarea activitilor,
petrecerea majoritii timpului n pat.
Aceast atitudine este influenat de:
- vrst - starea neuropsihic - atitudinea familiei i a personalului de ngrijire - teama de recidivare a unor
afeciuni sau traumatisme.
Ca intervenii menite s previn efectele negative ale imobilizrii amintim:
- schimbarea periodic a poziiei
- mobilizarea activ i pasiv
- masaj
- igiena tegumentelor
- igiena lenjeriei de pat i de corp
- servirea la pat cu plosc i urinar.
- Pentru mbuntirea imaginii corporale:
- ajutarea persoanei vrstnice n efectuarea igienei corporale
- stimulare n meninerea unui aspect fizic i vestimentar agreabil.

ngrijirea pacienilor cu sida


(sindromul de imunodeficien dobndit)
Avnd n vedere rspndirea mondial a infeciilor transmise prin snge (SIDA, HBV, HCV), considerm
necesar prezentarea unor aspecte legate de SIDA.
SIDA (adic boala confirmat) este o maladie infecios complex, cauzat de virusul HIV (virusul imunodeficienei umane).
Culegerea datelor

308

Circumstane de apariie:
Apartenena la un grup de risc:
- homosexuali, bisexuali
- consumatori de droguri
- prostituai
- persoane care au primit transfuzii de snge
- persoane cu relaii heterosexuale cu mai muli parteneri
- persoane avnd relaii sexuale cu parteneri venind din regiuni endemice (America de Nord
i Sud, Caraibe, Africa Central, Thailanda)
Alte date:
- antecedente sexuale (numele partenerilor)
- alte boli n antecedente
- lipsa prelungit a poftei de mncare
- oboseal prelungit
- stabilirea nivelului de cunotine pentru
- evoluia bolii
- precauii
factori de risc
Manifestri de dependen n boala confirmat

(Semne i simptome)
- febr - dispnee, mucoziti, tuse, cianoz - disfagie - diaree -incontinen, disurie - vrsturi
- anorexie, mucoas bucal alterat (stomatit) - escare, atrofii musculare, leziuni ulceroase
-herpes genital, scurgeri uretrale sau vaginale - insomnie, anxietate - artromialgii - tulburri
de afectivitate, de memorie -lipsa de for - com
Probleme
- febr, legat de infecia cu virus i asocierea altor infecii cu germeni oportuniti
(bacterii, fungi, micobacterii, protozoare)
- dispnee, tahipnee, legate de febr, de prezena mucozitilor, obstrucia cilor
respiratorii, infecii pulmonare supraadugate
- deshidratare i dezechilibru hidroelectrolitic din cauza aportului insufi cient de lichide,
incapacitii de a se alimenta i hidrata: anorexie, ulceraii sngernde la nivelul cavitii
bucale; difi cultate n masticaie, deglutiie, vrsturi, transpiraii, diaree.
- diaree - legat de infecii oportuniste
- incontinen legat de confuzie
- pierderea n greutate, denutriie, legate de catabolismul asociat bolii (diareea - vezi
deshidratarea)
- difi cultate n a se mica, legat de atrofi ile musculare, accidente trombembolice, escare,
lips de for
- tegumente uscate din cauza deshidratrii
- alterarea integritii mucoaselor, din cauza ulceraiilor, fi surilor sngernde
- infecii intraspitaliceti din cauza imunodefi cienei, strii de slbiciune
- dezorientare, sentiment de fric, depresie din cauza evoluiei nefavorabile a bolii
(prognostic grav)
anxietate - din cauza insufi cienei respiratorii
- izolare, din cauza lipsei de susinere social.

Obiective de ingrijire
-

ameliorarea confortului prin:

- scderea febrei
meninerea funciei respiratorii optime
- calmarea tusei

309

compensarea deshidratrii i dezechilibrului electrolitic


hrnirea pacientului
pstrarea igienei mucoaselor, tegumentelor
conservarea integritii tegumentelor
meninerea unei eliminri normale
prevenirea i tratarea escarelor
ajutarea pacientului la deplasare
- pacientul s primeasc informaii corecte despre modul de via pe care trebuie s-l
adopte i s nu devin surs de infecie (nosocomial)
- prevenirea infeciilor oportuniste
- respectarea msurilor de protecie personal
- ajutarea pacientului s-i practice religia
- susinere psihologic
Intervenii
Asistenta:
-

combate hipertermia prin mpachetri n cearafuri umede, schimbate din 5 n 5 minute


mbrac pacientul cu lenjerie de corp lejer evitnd supranclzirea
monitorizeaz temperatura de mai multe ori pe zi
pstreaz microclimat optim n salon
administreaz medicala prescris: antipiretie
aplic comprese cldue sau cu ghea, la rdcina membrelor
nltur crustele care obstrueaz nrile, cu tampoane sterile muiate n mueel i aspir secreiile nazale
(folosind mnui, masc, ochelari - prin tuse violent se contamineaz aerul)
aaz pacientul n poziie comod, care s-i faciliteze micrile respiratorii
umidific atmosfera (vas cu ceai de mueel pe un reou); aerisete salonul
la indicaia medicului, administreaz oxigen (lubrifierea nrilor nainte de a pune sonda),
bronhodilatatoare, calmante ale tusei, fluidificante ale secreiilor bronice)
face tapotaj toracic timp de 2 minute, de 4 ori pe zi
aaz pacientul n poziie de drenaj postural cteva minute (5)
dac starea pacientului permite, l nva s fac gimnastic respiratorie de 2-3 ori/zi (inspir profund cu
ridicarea braelor, apnee - expir profund cu revenirea braelor)
noteaz pierderile de lichide
ofer ap proaspt, ceai, sucuri
la indicaia medicului, hidrateaz pacientul parenteral cu perfuzii glucozate 10%, vitamine
asigur aport electrolitic dup prescripia medicului (atenie ia dezechilibrul n K, pericol pentru cord)
hrnete pacientul - mese mici, iaurt, biscuii, supe, piureuri
la indicaia medicului:
alimenteaz prin sonda nazo-gastric
alimentaie parenteral (soluii coninnd substane nutritive i vitamine)
face toaleta gurii: perioral, cu ceai de mueel; toaleta bucal cu soluie de bicarbonat de sodiu
nltur cu tampoane sterile depozitul de pe suprafaa aftelor
bandijoneaz mucoasa bucal cu glicerina, stamicin i anestezin; deoarece oxigenul usuc mucoasele,
se efectueaz des limpezirea gurii pacientului
face atingeri cu nitrat de Ag ale poriunilor de tegumente periorale, afectate de herpes
la indicaia medicului - administreaz medicaia antimicotic, antiviral i sedativ
-

combate hipertermia prin mpachetri n cearafuri umede, schimbate din 5 n 5 minute


mbrac pacientul cu lenjerie de corp lejer evitnd supranclzirea
monitorizeaz temperatura de mai multe ori pe zi
pstreaz microclimat optim n salon
administreaz medicaia prescris: antipiretic
aplic comprese cldue sau cu ghea, la rdcina membrelor
nltur crustele care obstrueaz nrile, cu tampoane sterile muiate n mueel i aspir secreiile nazale
(folosind mnui, masc, ochelari - prin tuse violent se contamineaz aerul)
aaz pacientul n poziie comod, care s-i faciliteze micrile respiratorii

310

umidific atmosfera (vas cu ceai de mueel pe un reou); aerisete salonul


la indicaia medicului, administreaz oxigen (lubrifierea nrilor nainte de a pune sonda),
bronhodilatatoare, calmante ale tusei, fluidificante ale secreiilor bronice)
face tapotaj toracic timp de 2 minute, de 4 ori pe zi
aaz pacientul n poziie de drenaj postural cteva minute (5)
dac starea pacientului permite, l nva s fac gimnastic respiratorie de 2-3 ori/zi (inspir profund cu
ridicarea braelor, apnee - expir profund cu revenirea braelor)
noteaz pierderile de lichide
ofer ap proaspt, ceai, sucuri
la indicaia medicului, hidrateaz pacientul parenteral cu perfuzii glucozate 10%, vitamine
asigur aport electrolitic dup prescripia medicului (atenie la dezechilibrul n K, pericol pentru cord)
hrnete pacientul - mese mici, iaurt, biscuii, supe, piureuri
la indicaia medicului:
alimenteaz prin sonda nazo-gastric
alimentaie parenteral (soluii coninnd substane nutritive i vitamine)
face toaleta gurii: perioral, cu ceai de mueel; toaleta bucal cu soluie de bicarbonat de sodiu
nltur cu tampoane sterile depozitul de pe suprafaa aftelor
bandijoneaz mucoasa bucal cu glicerina, stamicin i anestezin; deoarece oxigenul usuc mucoasele,
se efectueaz des limpezirea gurii pacientului
face atingeri cu nitrat de Ag ale poriunilor de tegumente periorale, afectate de herpes
la indicaia medicului - administreaz medicaia antimicotic, anti viral i sedaiv
-

- pentru prevenirea escarelor, asigur ngrijiri preventive (schimbarea poziiei, igien etc.)
- dezinfecteaz tegumentele cu soluie antiseptic, preferabil cu acid boric 3%
-folosete mnui (de unic folosin) pentru toate manevrele de ngrijire (protecie personal)
splarea
minilor - nainte i dup manevre, chiar dac se poart mnui
efectueaz
toaleta riguroas dup fiecare emisiune de urin sau de scaun a regiunii perineale i perianale i
dezinfecteaz cu acid boric 3%, crem protectoare, vit. A + E la nivelul ezutului; n caz de incontinen, instaleaz
sonda demeure; folosete scutece care se arunc
- pacientul va avea lenjerie, vesel, obiecte de toalet individuale (personale)
- ncurajeaz mobilizarea activ, micri active ale articulaiilor, contracii musculare izometrice cte 6-8 contracii
la interval de 3 ore
- ajut pacientul la mobilizare (deplasare)
Anxietatea i panica pacientului sunt ntreinute de insuficiena respiratorie; de aceea, se va pune sonerie
lng bolnav i i se explic folosirea.
- susinerea moral i psihic a pacientului
- favorizeaz vizitarea pacientului de ctre persoanele pe care dorete s le vad (familie, prieteni).
La homosexuali, partenerul are uneori cea mai mare importan (respectai, tolerai).
- ajut pacientul s comunice (contacte cu lumea exterioar: telefon, scrisori, ziare, radio)
- i permite s se exprime, l ascult cu rbdare cnd are ceva de spus, chiar l ncurajeaz s-i exprime
gndurile
- i administreaz antidepresive dup prescripia medicului
- ajut pacientul s-i practice religia (confesri spirituale, participare la liturghie)
- izoleaz pacientul, vegheaz asupra respectrii circuitelor funcionale.
Important
Msuri pentru prevenirea propagrii infeciei

Deoarece infecia cu HIV a creat mari probleme de psihologie colectiv i individual, este necesar ca
ntreaga populaie s fie informat asupra msurilor de prevenire.
- la externare, bolnavii i purttorii sunt informai asupra riscului pe care l prezint ca surse de infecie
(excluderea de la donarea de snge, autodeclarare la medic)
persoanele infectate s alb un comportament responsabil ca individ informat.
Populaia s tie c persoana infectat cu HIV poate desfura o activitate economic i social normal:
- poate lucra oriunde i alturi de oricine, fr a fi un pericol pentru cineva
- poate frecventa orice local public
- copilul infectat poate frecventa orice grdini sau coal
- poate avea via familial normal.

311

Bolnavul trebuie s tie c este un rezervor de virus, c este contagios pe anumite ci i are urmtoarele
obligaii:
- s nu doneze snge
- s nu mprumute seringi, ace, obiecte de uz personal (peria de dini, lame etc.)
- s informeze partenerul sexual despre boala lui
- s nu aib relaii sexuale ntmpltoare, fr protecie
- s respecte regulile de educaie sanitar care i-au fost comunicate.
Astfel, infectatul cu HIV nu trebuie s fie marginalizat, favori-zndu-i-se integrarea lui n societate.
FOARTE IMPORTANT:

ntruct infeciile nosocomiale n-au fost prezentate n aceste capitole i reprezint o problem important
n asistena medical din unitile sanitare (sistem public i particular), considerm obligatoriu ca, nc din
colile postliceale sanitare, s se prelucreze elevilor de ctre instructori (profesori de nursing) Ordinul M.S. nr.
190 din 1982 i nr. 984 din 23 iunie 1994, pentru organizarea supravegherii, prevenirii i controlului INFECIILOR
NOSOCOMIALE.

ngrijirea pacientului n faza terminal


A te nate, a suferi pierderi, a muri sunt evenimente care fac parte din experiena fiecrei persoane.
Cunoaterea procesului de doliu i a noiunilor legate de pierdere i va permite asistentei s ajute muribunzii
ntr-o manier sensibil.
Pierdere

O persoan cunoate sentimentul de pierdere fa de un obiect, o persoan, o funcie a corpului su.


Pierderea poate fi real sau doar resimit. Cu ct investiia n ceea ce s-a pierdut este mai important, cu att
sentimentul de pierdere este mai intens.
Cnd este vorba de pierderea vieii, fiecare reacioneaz diferit la iminena morii:
- pentru o persoan vrstnic, care sufer de o boal, poate fi o uurare
- pentru unii, trecerea ntr-o alt via
- alii devin anxioi.
Doliu

Doliul este experiena subiectiv care urmeaz pierderii unei persoane dragi. Tristeea legat de doliu este o
criz de adaptare, care necesit timp pentru reluarea unui comportament normal.
n perioada de doliu, persoana ncearc diferite strategii pentru a face fa situaiei:
- accept realitatea pierderii
- accept ideea c doliul este dureros
- se adapteaz la mediul din care persoana decedat a disprut
- reinvestete energia afectiv n relaii noi.
Conform teoriei lui E. Kubler-Ross, etapele procesului de doliu (manifeste att la persoanele care sufer o
pierdere, ct i la cei care trebuie s nfrunte propria moarte) sunt n numr de cinci:
1. - refuz s accepte realitatea; nu poate lua decizii; efectueaz activiti care-i depesc fora fizic; accese de
euforie nefundamentat;
2. - i ndreapt mnia mpotriva familiei i a personalului medical; are sentimentul de culpabilitate, care
antreneaz anxietate;

3. - i pierde stpnirea de sine; este gata s fac orice pentru modificarea prognosticului; solicit prerea altora;
4. - devine depresiv, rezervat i tcut; simte c nu poate stpni situaia; se preocup puin de aspectul su;
manifest tendina de suicid;

312

5. - accept moartea, este capabil s vorbeasc despre ce resimte cu privire la moarte.

ASPECTE ALE NGRIJIRII PACIENTULUI


N FAZA TERMINAL I N DOLIU
Culegerea datelor

Vrsta - joac un rol n felul de recunoatere a unei pierderi i de a reaciona la ea.


sugarul: pierderea, moartea au puin semnificaie pentru el
copilul mic: dificultatea de a distinge realul de imaginar l mpiedic s neleag absena vieii; funcia cognitiv a
copilului mic nu este suficient dezvoltat pentru a nelege moartea
precolarul: cunoate cuvntul moarte, pe care-l nelege ca un fel de desprirea temporar, fr a sesiza
caracterul definitiv al morii
colarul: nelege explicaiile logice asupra morii; un deces printre cei apropiai i poate provoca teama de
necunoscut
adolescentul: nelege moartea ca i adultul; nu accept uor ideea morii
adultul: reacioneaz la o pierdere n funcie de efectele asupra modului su de via, a statutului su social
vrstnicul: triete doliul prin anticipaie din cauza mbtrnirii i a fricii pentru pierderea autonomiei; refuzul sau
acceptarea morii depind de personalitatea fiecruia, de propria-i stim i de facultile rmase intacte.
-

Natura relaiilor: calitatea i tipul realaiilor pierdute determin reacia supravieuitorului n doliu.
pierderea partenerului de via este extrem de stresant
pierderea copilului este traumatizant
pierderea prinilor determin reacii n funcie de calitatea relaiilor avute.

Natura decesului: capacitatea unei persoane de a depi doliul depinde de circumstanele decesului:
n morile subite i neateptate, atenuarea doliului este mai lent
moartea prin suicid sau violen sunt greu acceptate.

Convingeri culturale i spirituale: determin reaciile la o pierdere, deces, doliu.


o persoan n doliu face deseori apel la religie pentru a gsi for i susinere
unii recurg la ritualuri i practici diferite pentru consolare.
Situaia socio-economic: determin capacitatea familiei de a-i mobiliza resursele i mecanismele de
susinere, permindu-i s nfrunte pierderea.
Reacia ia doliu: - expresia verbal a tristeii - culpabilizare -mnie - tristee - plns - dificultate de a exprima
tristeea -schimbarea obiceiurilor alimentare - tulburri ale somnului -modificri n activitate - perturbarea vieii
cotidiene - instabilitate afectiv

Reacia muribundului
- comportament fa de familie i personalul medical
- atitudine fa de iminena morii

Factori de risc pentru supravieuitori


- statut socio-economic modest
- probleme de sntate
- moarte subit
- izolare social
- obsesia imaginii muribundului -absena susinerii familiale

Manifestri de dependen (semne i simptome)


- tulburri gastro-intestinale: anorexie, greuri, vrsturi
- scdere n greutate
- tulburri de somn
- oboseal
- tulburri cardio-respiratorii

Modificri fiziologice dup moarte


- rigiditate cadaveric
- scderea temperaturii corporale i dispariia elasticitii pielii
- coloraie violacee a pielii, extremitilor
lichefierea esuturilor
-

Probleme
tristee
cauze - moarte subit - modificri n statutul socio-economic

313

izolare social
cauze - pierderea persoanei dragi - lipsa suportului familial
alterarea dinamicii familiale
-

cauze - schimbarea rolului (pierderea soului, copilului)

Obiective
Vizeaz:
- ameliorarea efectelor sentimentului de tristee
- meninerea autonomiei n activitile cotidiene
- meninerea speranei
atenuarea sentimentului de izolare
Intervenii
Comunicare terapeutic
- dovedii nelegere i empatie pentru preocuprile, temerile i
ndoielile pacientului, reducnd efectele psihologice ocante
- clarificai sau modificai percepia realitii
- informai-l asupra bolii i corectai informaiile eronate
- ajutai-l s foloseasc propriile rezerve de speran
- favorizai relaii care-i ntrein sperana
- facei-l s neleag c este iubit de membrii familiei
Meninerea stimei de sine
- aplicarea msurilor de susinere i reconfort
- asigurarea unei nfiri agreabile: igien corporal, mbrcminte, coafur etc.
Reluarea activitilor cotidiene
- pe msur ce pacientul ncepe s accepte pierderea, va fi incitat
s-i reia activitatea cotidian
Intervenii pentru pacientul n faz terminal
- promovarea bunstrii
- ameliorarea durerii
- igiena tegumentelor i mucoaselor
- igiena lenjeriei
- asigurarea linitii
- gruparea ngrijirilor pentru a evita oboseala pacientului
- prevenirea complicaiilor legate de imobilizare
- alimentaie i hidratare n funcie de afeciune i tolerana
pacientului
- meninerea autonomiei (o autongrijire ct de mic i poate
aduce satisfacie):
- s-i pun singur ochelarii
- s se spele pe fa
- s mnnce
- prevenirea izolrii
- ameliorarea mediului ambiant
- reconfortare spiritual
- chemarea preotului
- susinerea familiei
- comportarea n aa fel ca muribundul s participe la ngrijiri
- planificarea orelor de vizit pentru a nu obosi inutil pacientul
- informarea zilnic a familiei despre starea pacientului
- anunarea morii iminente
Intervenii dup deces
-

splarea corpului ct mai rapid

- ndeprtarea lenjeriei murdare


- poziionarea corpului n decubit dorsal, minile ncruciate,
puior de pern sub cap
- meninerea gurii nchise; lenjerie curat; acoperirea cu cearceaf
curat
- predarea obiectelor de valoare i a bunurilor personale ale
-

pacientului, familiei.

314

Plan de ngrijire (I) a unui pacient cu multiple afeciuni


n STI
GHID DE NGRIJIRE
Culegerea datelor
- N. M. 51 ani, pensionar de boal
- cstorit, 2 copii majori
- condiii de locuit bune
- apartament confortabil 4 camere
- soia lucreaz
- copiii - unul elev, altul student, depind material de familie
- veniturile materiale ale familiei - medii, completate cu venituri
provenind din agricultur posednd o cas la ar i grdin, care
satisfac nevoile de legume i zarzavaturi ale familiei
- este de religie ortodox, fr a fi un predicant cunoscut al
dogmei religioase.
Pacient cunoscut cu ciroz hepatic pe fond toxic etilic din
1990, urmnd tratament hepatoprotector intermitent i regim
alimentar. A mai fost spitalizat n repetate rnduri pentru edeme i
ascit, hemoragie digestiv inferioar de la nivelul pachetului
hemoroidal i fenomen de encefalopatie portal.
n ultimele patru luni, aceasta este a treia internare pentru
sindrom edematos (edeme i ascit), fr rspuns la terapia
diuretic.
Actuala internare este precipitat i de apariie a unei erupii
roii-violacee la nivelul gambei drepte, dureroas i cu semne
celsiene locale.
Pacientul N. M. se interneaz de urgen n STI n 02.07.1997
ora 8.30 cu urmtoarele manifestri de dependen:
- alterarea profund a strii generale
- anxietate
- grea, vrsturi alimentare i biliare
- tahipnee
- respiraie superficial
- tahicardie
- hipotensiune
- febr i frisoane
- durere vie la nivelul hipocondrului drept
- balonare, inapeten
- edeme ale membrelor pelvine
- erupie cutanat, roie-violacee, la nivelul gambei drepte
- prurit cutanat, icter
- oligurie
- somnolent diurn
- treziri nocturne repetate
Dg. medical la internare:
ciroz hepatic decompensat vascular i parenchimatos
erizipel al gambei drepte
sindrom hepato-renal
Date de laborator In ziua internrii:
- HT = 31%
- Hb = 6,4%
-NI
= 2 800/m3
-VSH =28mmla1h
= 53 mm la 2 h

315

- formula leucocitar NS = 2%; NNS = 58%; Ba = 0%;


Eo = 1%; Li = 37%; Mo = 2%; trombocite izolate "
n grupe mici
- TGO = 684 nKat/l; TGP = 846 nKat/l
- Bil. t =56 mmol/l; Bil.dir.=23 mmol/l
- Bil. indir. = 33 mmol/l
- F. alcalin - 2 860 nKat/l
- Glicemie = 4,6 mmol/l
- prot. totale = 5,8 g% Alb = 3,7 g% G = 2,1
g%
- uree = 10,16 mmol/l, Creatinina seric = 214 umol/l
- ionograma seric
- Na+ =1 37 mmol/l
- H+ = 4,6 mmol/l
- Ca+t = 0,86 mmol/l
- TA = 110/60 mmHg; P = 88/minut
- T = 38,7 C

Probleme
alimentaie Insuficient calitativ i cantitativ:
- grea
- inapeten
- vrsturi
respiraie inadecvat
- respiraie superficial
- tahipnee
Obiective
circulaie inadecvat
- tahicardie
- edeme
- hipotensiune arterial

eliminare inadecvat
- vrsturi alimentare i biliare
- oligurie

dificultate n deplasare

micare deficitar i postur inadecvat


deplasare greoaie (edeme membre pelvine)
- poziie n decubit dorsal
- durere la mobilizarea membrului (erizipel gamba dr.)
dificultate n a se odihni
- dispnee din cauza volumului abdomenului crescut
- somnolen diurn
- insomnie nocturn
Hipertermie
- frisoane
- febr
- T = 38,7 C
atingerea integritii tegumentului
- tegumente n tensiune din cauza edemului
- erupie eritematoas, violacee, din cauza erizipelului
- icter i prurit cutanat
comunicare
inadecvat
la nivel afectiv
anxietate
- somnolen
-

316

dificultate n a aciona dup credin


NOT:
- problemele pacientului sunt doar inventariate
- dg. complet de ngrijire (nursing) este formulat complet prin PES n planul concret de ngrijire.

317

plan de ngrijiri
DG. NURSING

02.07.1997 ora 9 00
Alimentaie insuficient
din cauza bolii hepatice:
complicat cu sindrom hepato-renal
manifestat prin
inapeten, grea

OBIECTIVE

Pacientul:
- s prezinte diminuarea
senzaiei de grea i a
vrsturilor n termen de
24 ore
- s rectige apetitul
treptat
- evaluez pacientul la
orele 13, 17, 21, 8

INTERVENII

Analizez cu pacientul i descopr care sunt situaiile


care accentueaz senzaia de grea, vom
- constat c acestea sunt accentuate de mirosuri
neplcute, aportul alimentelor, ingestia de lichide n
cantitate mare
- ofer pacientului regimul prescris de medic:
hipoprotidic, normocaloric, hiposodat
- fracionez necesarul caloric n trei mese principale i
dou gustri administrate la orele:
mic dejun ora 8,00
prnz ora 13,00
cina ora 19,00
gustarea I ora 10,30
gustarea a ll-a ora 15,00
- aerisesc bine salonul naintea fiecrei mese
- prezint meniul atractiv pe o tav protejat cu un
ervet curat
- ajut pacientul s adopte o poziie comod, cu partea
cefalic a patului ridicat
- nu insist pentru a consuma ntreaga cantitate de
alimente
- administrez medicaia prescris n raport cu orarul
meselor:
antiemetice nainte de mese
fermeni digestivi n timpul mesei
- restul medicaiei postalimentar

318

EVALUARE

02.07.1997 ora 13,00


- persist vrsturi i
grea
02.07.1997 ora 17,00
- pacientul se hidrateaz oral
- a prezentat dou
vrsturi bilioase
- senzaia de grea
diminua parial
- se menine alimentaia
insuficient caloric
administrat oral
02.07.1997 ora 21.00
- obiectiv nerealizat, se
accentueaz vrsturile
bilioase 03.07.1997 ora 8
- obiectiv nerealizat n
primele 24 ore
persist vrsturi
alimentare i bilioase
alimentaie insuficient caloric

DG. NURSING

-03.07.1997

OBIECTIVE

INTERVENII

- pacientul s prezinte Menin interveniile programate n ziua anterioar Menin


diminuarea senzaiei de interveniile delegate (alimentaie parenteral i hidratare)
grea i vrsturi
Glucoza 10% 1 500 ml + Insulina 3x8 UI Metoclopramid fiol
- hidratare i alimentare IV ora 12,30-18,30 Fitomenadion IM orele 6, 14, 21
oral
- evaluarea la orele 13, 18,
21

319

EVALUARE

03.07.1997 ora 13.00


- obiectiv
nerealizat:
persist senzaia de grea
- pacientul
refuz
alimentaia; primete lichide
(ceai pe cale oral)
03.07.1997 ora 18,00
- obiectiv nerealizat: apare
vrstura n za de cafea"
(o singur vrstur ora
15.30)
- nu se alimenteaz oral
- primete ceai de plante n
nghiituri mici
3.07.1997 ora 21.00
- pacientul refuz orice
alimentaie inclusiv lichidele
- deglutiie
dificil;
se
continu
hidratarea
parenteral

DG. NURSING

02.07.1997
ora
9,00
Respiraie inadecvat dispnee - tahipnee din
cauza volumului adominal
crescut
(prin
prezena
ascitei i aerocoliei), manifestat
prin
respiraie
superficial tahip-neic

03.07.199703.07.1997 ora
8,00 Respiraie inadecvat
tahipneic superficial, din
cauza bolii.

OBIECTIVE

INTERVENII

Pacientul
s
prezinte
respiraie mbuntit n - adopt cu pacientul o poziie care s-i favorizeze
decurs de 24 ore - evaluez respiraia cu extremitatea cefalic i trunchiul ridicate n
unghi de 45 grade - poziie semieznd
pacientul dup 24 ore
- ridic extremitatea cefalic a somierei, pentru realizarea
acestei poziii
- interveniile de la nevoia de a te alimenta -regimul reduc
nivelul aerocoliei i ascitei n timp permind realizarea
obiectivului
- administrez, la indicaia medicului, oxigen pe masc

Pacientul
s
prezinte
respiraie mbuntit n
decurs de 24 ore
- evaluez la orele 14, 21

- menin interveniile anterioare

EVALUARE

03.07.1997 ora 8.00


- obiectiv
nerealizat
n
primele 24 ore
- se menine respiraia
dificil,
superficial,
tahipneic
- poziionarea pacientului
influeneaz nesemnificativ
funcia respiratorie
- reevaluez
i
corelez
realizarea
obiectivului
concomitent cu nevoia de a
elimina cauza direct a
modificrii respiraiei

03.07.1997 ora 14.00


- dup
practicarea
paracentezei, se obine o
uoar
ameliorare
a
dispneei
- se menine tahip-neea
- administrarea de oxigen
pe
masc
amelioreaz
tahip-neea
pe
perioade
scurte

320

DG. NURSING

OBIECTIVE

INTERVENII

321

EVALUARE

02.07.1997
Circulaie
inadecvat din cauza:
a) sechestrrii de lichide n spaiul extracelular (edeme)
b) performane metabolice reduse ale inimii din cauza suferinei hepatice
c)
suprasolicitarea
cordului din cauza
ascitei
d)
compresiunea vaselor abdominale de
ctre lichidul ascitic,
manifestat prin tahicardie, hipotensiune
arterial, edeme

DG. NURSING

Pacientul
s
prezinte - asigur poziia cea mai favorabil circulaiei i respiraiei
circulaia mbuntit pe prin modificarea geometriei patului (poziie semieznd)
perioada spitalizrii.
- asigur i supraveghez regimul alimentar hiposodat i
Se va face zilnic evaluarea. administrarea de alimente n 5 mese fracionat
- pregtesc materialele necesare pentru paracenteza
de necesitate
- administrez medicaia prescris de medic:
Aspatofort 2 f i.v. ora 8.00
Nifedipin 3x1/zi ora 6, 14, 20
Spironolacton 2x1/zi orele 8 i 20
Lisinopril 2x2,5 mg orele 8.00 i 20.00
Vitamina B1 f I ]
B6 f I adm. i.m. ora 12.00 B12f I

OBIECTIVE

INTERVENII

322

03.07.1997 ora 21.00


- obiectiv nerealizat:
respiraie acidotic; apar
scurte perioade de apnee
04.07.1997 ora 1.30
- se instaleaz stopul
respirator i survine decesul
Obiectiv
nerealizat
n
primele 24 ore Se practic
paracenteza de necesitate
n data de 03.07 ora 10.00
03.07.1997 ora 12.30
- dup paracenteza, se
reduce volumul
abdomenului
- TA se stabilizeaz la
110/60 mm Hg, AV = 80/min
uoar ameliorare
subiectiv a strii
generale

EVALUARE

02.07.1997 ora 9.00 Eliminare


inadecvat:
alimentare
i
- vrsturi
bilioase
manifestat
prin
- oligurie
vom, scderea diurezei, din
cauza sechestrrii lichidelor n
interstiiu
(edeme)
i
comprimrii prin lichidul de
ascit a vaselor renale, consecin direct a suferinei
hepatice 03.07.1997
- eliminare inadecvat, oligurie,
vrsturi bilioase din cauza bolii

Pacientul s nu prezinte
vrsturi n decurs de 24 ore
Evaluare la 12 ore

a) - Aplic
msurile
propuse
la
nevoia
de
a
se
alimenta
- administrez, la indicaia medicului, medicaia antiemetic
(Metoclopramid 3x1/zi orele 8, 14, 21)
b) - Aplic msurile de la nevoia de a respira i a
Pacientul s prezinte
avea o bun circulaie, care vor realiza i acest
diminuarea senzaiei de grea obiectiv
i a vrsturilor, mbuntirea
diurezei n decurs de 24 ore
- evaluez la 12 ore interval

- Menin interveniile anterioare

02.07.1997
Obiectiv nerealizat n
primele 12 ore
- se menine oliguria 500 ml
urin/24 ore
- continu vrsturile n volum
de aproximativ 1 500 ml/24 ore
bilioase

03.07.1997 ora 9.00


- obiectiv nerealizat, diureza
200 ml, vrsturi aproximativ
1500
2000 ml alimentare i bilioase
- se decide paracen-teza
03.07.1997 ora 21.00
- obiectiv nerealizat
ora 15.30 au aprut
- la
vrsturi n za de cafea" n
volum de aproximativ 500 ml
-

323

DG. NURSING

02.07.1997 Dificultate n deplasare,


postur inadecvat din
cauza edemelor i a ascitei

OBIECTIVE

- pacientul s se poat
deplasa cu ajutor pentru
nevoile fiziologice
- evaluez la 24 ore

INTERVENII

EVALUARE

- acord sprijin pacientului n ridicarea la03.07.1997


marginea ora 9.00 Pacientul se deplapatului i acord sprijin n deplasarea pentru nevoile seaz cu sprijin pentru nevoi
fiziologice NOT: msurile propuse la nevoile de alimentare
i circulaie, satisfac parial i acest obiectiv, menin
aceleai intervenii
03.07.1997 ora 21.00

03.071997

- pacientul rmne la pat


dup
paracen-tez,
intervalul 10-15
- dup ora 18.00, deplasare
dificil prin lipsa forei
musculare;
refuz
deplasarea
la
toalet,
solicitnd ba-zinetul la pat

Deplasare foarte greoaie n postura inadecvat,


Menine obiectivul andin cauza ascitei i lipsei terior
forei musculare generate
- evaluez la 12 ore
de suferina hepatic.

Pacientul s aib un
02.07.1997 ora 9.00 Dificultate n a se
somn linitit, odihnitor, pe
odihni din cauza:
02.07.1997
perioada internrii
- dispneei generate de
Obiectiv nerealizat n
- s doarm 3-4 ore pe
prezena ascitei
- insomnie nocturn cu noapte fr treziri
- persist picotelile diurne
somnolen
diurn
din
- insomnie nocturn i
cauza suferinei hepatice evaluez la 24 ore
grave,
manifestat
prin
- solicit pacientului i l ajut s evite picotelile" din cursul treziri repetate din cauza
fatiga-bilitate extrem i
zilei, antrenndu-l n activiti de relaxare
dispneei
treziri repetate nocturne.
- asigur linitea nocturn i condiii de confort termic
- aerisesc ncperea naintea somnului nocturn
- planific ngrijirile i interveniile delegate, astfel nct s
evit trezirea pacientului ntre orele 2 2 - 6
- aplic msurile prevzute la nevoia de a se alimenta, a
respira, a avea o bun circulaie i a elimina, care vor
satisface implicit i nevoia de a se odihni

324

DG. NURSING

OBIECTIVE

03.07.1997 ora 6.00 - pacientul s aib 3-4 ore


dificultate n a se odihni din de odihn nocturn
cauza trezirilor frecvente, - evaluez la orele 18,00 i
generate de dispnee i 6,00
durere.

INTERVENII

- pstrez interveniile anterioare

EVALUARE

03.07.1997 03.07.1997 ora 18.00


pacient epuizat d;n cauza
lipsei somnului nocturn
-

a dormit aproximativ 2 ore


n intervalul 11-13 dup
efectuarea paracentezei
Pacientul
s
nu
04.07.1997 ora 1.30
02.07.1997 Hipertermie din prezinte febr n decurs de
- pacientul devine
cauza procesului infectios al 24 ore
- asigur condiii de confort termic n salon
somnolent, se instaleaz
gambei drepte (erizipel),
- asigur lenjeria adecvat pe care o schimb dup fiecare treptat starea comatoas i
manifestat prin frison,
val de transpiraie
decedeaz la 1.30
febra 38,7 C
- terg tegumentele pacientului dup fiecare val de
transpiraie
- asigur hidratarea corect a pacientului dup bilan
administrnd lichidele n cantiti fractionate (vezi nevoia de
03.07.1997 Proces evolutiv, rspunde
a te alimenta i hid rata)
inadecvat la tratament
- aplic comprese antiseptice, antiflogistice, local, la
Obiectiv nerealizat
indicaia medicului (Rivanol 1%o)
- administrez medicaia (antibiotice) conform indicaiei
medicului (Penicilin 2x5 000 000 ui)

325

DG. NURSING

OBIECTIVE

INTERVENII

02.07.1997 Atingerea
Pacientul s aib te- - asigur igiena corporal general i local
integritii tegumentelor din gumente curate i intacte - efectuez de dou ori pe zi masaje i tam-ponament cu
cauza prezenei procesului pe perioada spitalizrii
pudr de talc
infecios local (erizipel)
terg cu prosop curat tegumentele de cte ori este
necesar dup transpiraie
Diagnostic
potenial
comprese locale antiflogistice i antiseptice
Atingerea
integritii
asigur drenaj postural prin ridicarea membrelor pelvine la
tegumentelor prin apariia
15 grade fa de planul patului
escarelor
din
cauza
schimb poziia ct mai des pentru a evita apariia
imobilizrii
la
pat
i
Pacientul
s
aib escarelor
administrez antibioterapia prescris
edemelor.
tegumentele curate i s nu
dezvolte
escare
pe
perioada spitalizrii
03.07.1997
Menin interveniile anterioare la care adaug:
- pansament steril la locul paracentezei
Pacientul s comunice
cel
puin non-ver-bal cu - supraveghez tegumentele n zona abordului
02.07.1997 Comunicare la nivel afectiv
echipa de ngrijire pe toat
inadecvat din cauza:
- alterrii profunde a strii generale, perioada spitalizrii
manifestat prin: - pacientul s fie linitit i convins de
prezena personalului de

EVALUARE

02.07.1997
Obiectiv nerealizat la
12 ore
- se menin tegumentele
lucioase n tensiune i cu
semne celsiene locale
24 ore nu sunt
- dup
prezente escare
diminuare a
- moderat
temperaturii locale n zona
cu erizipel

03.07.1997
pacientul nu a dezvoltat
escare
- fr semne inflamatorii la
locul paracentezei

02.07.1997 Dup dou


ore, realizez comunicarea
eficient cu pacientul i
familia (soia) att verbal ct
- preiau pacientul n momentul internrii i m prezint cu i afectiv
numele, funcia i rolul meu n echipa de ngrijire
- pacientul este convins de
- realizez un climat de linite, calm, asigurnd pacientul de disponibilitntreaga mea disponibilitate n acordarea ngrijirilor
- m adresez calm pacientului i familiei, asi-gurndu-i c
echipa de ngrijire va face tot posibilul pentru evoluie bun

326

DG. NURSING

OBIECTIVE

INTERVENII

- anxietate, generat
de evoluia nefavorabil a
bolii
somnolen diurn
(torpoare)

ngrijire i a persoanelor
- creez condiii optime n salon, de confort i intimitate,
semnificative din familie, pe permind accesul persoanelor strict necesare acordrii
toat perioada bolii
ngrijirilor
- mngi bolnavul n timp ce m adresez lui i l asigur de
prezena mea n toate momentele dificile
- permit soiei, pe care o depistez ca persoana
semnificativ n anturajul lui, s participe i o antrenez n
acordarea ngrijirilor
Asigur familia c pacientul nu va avea dureri i voi fi
prezent n permanen lng bolnav
Comunicare non-ver-bal
03.07.1997 Comunicare la
pe toat perioada internrii
nivel verbal inadecvat, din
pentru a menine starea
cauza strii stupo-roase
de linite pentru pacient comunicare verbal cu
familia pentru a menine
starea de linite i a realiza
trecerea n condiii demne
peste deznodmntul fatal
previzibil

EVALUARE

tea echipei de ngrijire i


rectig sperana
ameliorrii sntii pacientul se simte n
siguran, deoarece sunt
prezent la toate solicitrile
sale
03.07.1997
pacientul prezint scurte
perioade de luciditate n
care se realizeaz i comunicare verbal
- prezena permanent a
personalului de ngrijire face
ca pacientul s atepte fr
fric venirea nopii
- familia este resemnat
i mulumit de ngrijirile
acordate 03.07.1997 ora
22.00
- cu pacientul se realizeaz numai comunicare
non verbal i intr n com;
decedeaz la ora 1.30

327

DG. NURSING

OBIECTIVE

Dificultate n a aciona dup Pacientul s aib acces la


credin i valori
practicarea religiei pe
perioada spitalizrii

INTERVENII

EVALUARE

Facilitez accesul parohului la patul bolnavului, pentru


mpcarea cu sine, avnd n vedere solicitarea familiei i
evoluia nefavorabil a cazului.
Se acord mprtania.

Obiectiv realizat n 03.07 ora


12.00

NOT: Pacientul a avut o evoluie nefavorabil, a decedat n com hepatic n 04.07.1997 ora 1.25, deces survenit n condiii demne, fr chinuri, familia fiind mulumit c s-a

fcut tot posibilul pentru ameliorarea suferinei, iar pacientul a rmas ncreztor, fr a fi terorizat de senzaia de fric n faa morii pn n ultimele clipe.

Dr. Vasile BONA

328

Plan de ngrijire (II)

Culegerea datelor
B.M. 52 ani, profesor universitar
- cstorit, soia mai tnr cu 15 ani
- are unJau pe care-l pregtete pentru examenul de admitere la liceu Din relatrile aparintorilor, am aflat c
pacientul obinuia s fumeze cea 2 pachete de igri pe zi i s bea 2-3 cafele zilnic. Avea o via foarte activ, i
plceau excursiile, i plcea s citeasc, s asculte radioul i s se uite la televizor. Este de religie ortodox, crede
n Dumnezeu. Locuiete n Bucureti, ntr-un apartament de 4 camere confortabil.
n prezent, pacientul nu comunic verbal.
Pacientul se interneaz n secia de Neurologie n data de 15.V.1997, cu urmtoarele manifestri de dependen:
- tulburri de deglutiie
- incontinen urinar
- nelinitit, agitat, anxios, nu accept ajutorul soiei, refuz s se alimenteze
- hemiplegie dreapta
- afazie Istoricul bolii
Aflu de la soie c n dimineaa de 15.V. 1997, cnd s-a trezit, a observat c soul dnsei nu poate s vorbeasc,
nu-i poate mica braul drept i membrul inferior drept. A chemat salvarea i l-a adus la clinic. Soia spune c nu
a suferit de alte boli. Pacientul prezint TA 150-80 mmHg; puls 60/minut; R 20/minut. Diagnostic medical
AVC ischemic cu hemiplegie dreapta, predominant brahial, afazie motorie.
-

Problemele pacientului (am ales doar cteva din problemele pacientului)


-

alterarea mobilitii fizice


deficit de autongrijire
incontinen urinar
risc de alterare a integritii pielii
risc de alterare a nutriiei
incapacitatea de a comunica
-

alterarea imaginii de sine

329

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

alterarea mobilitii fizice legat


de deficitul motor i senzorial,
manifestat prin:
incapacitatea de micare
voluntar (hemicorp drept)
limitarea amplitudinii de
micare
lipsa coordonrii micrii
diminuarea forei musculare

INTERVENII

OBIECTIV pe termen mediu

Pacientul:
- s efectueze micri active cu
membrul inferior i superior drept
- s se deplaseze cu ajutor,
civa pai, n termen de 3-4 zile,
apoi pn la toalet, n termen
de o sptmn - 10 zile
- s ating un grad de
autonomie maxim de deplasare,
n termen de dou sptmni

- asigur o poziie fiziologic a membrelor pacientului, cu braele pe


lng corp, dar nu lipite de corp
- aez membrele inferioare departe unul de cellalt, cu colaci de vat
sub clcie
- mobilizez pasiv pacientul la 2 ore (ora 6, 8...) din decubit dorsal n
decubit lateral stng i drept
- vezi anexa 3 (Foaia de supraveghere) din BREVIAR, Lucreia Titirc
- solicit cooperarea pacientului la schimbrile de poziie
n decubit lateral, sprijin spatele pacientului cu ptura rulat sau cu o
pern, braul deasupra n semiflexie pe abdomen, iar cellalt pe lng
corp
- efectuez masaj, cel puin 10 minute, al spatelui i membrelor la
fiecare schimbare de poziie
- efectuez micri pasive ale membrelor prin micri de flexie,
extensie i rotire, de 3 ori pe zi cte 5 minute
- nv pacientul s-i mobilizeze mna dreapt cu ajutorul minii
stngi
- ncurajez pacientul pentru mobilizarea activ ale celorlalte
segmente ale corpului

330

EVALUARE

17.05.1997
- pacientul efectueaz uoare
micri active ale membrelor inferior i superior drept (mai
reduse la cel superior); reuete
s se mite impulsio-nndu-se
de fora hemicorpului stng
18.05.1997
- se ridic n poziie
semieznd
cu mijloacele
artate la intervenii 19.05.1997
- pacientul se deplaseaz cu
ajutor civa pai
23.05.1997
- pacientul se deplaseaz la
toalet

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

INTERVENII

OBIECTIV pe termen mediu

nv pacientul s utilizeze mijloacele auxiliare n vederea efecturii


unor micri, cu ajutorul unor agtoare sau fae legate de marginea
patului, s se ridice uor, inndu-se cu mna stng de acestea, de 34 ori pe zi
- ajut pacientul s se ridice la marginea patului, progresiv, de la cteva
secunde la cteva minute, apoi dup 3-4 zile l sprijin n efectuarea
ctorva pai
- felicit pacientul pentru orice progres efectuat

EVALUARE

deficit de auton-grijire, din


cauza deficitului motor, manifestat
prin:
- incapacitatea de a se spla
- incapacitatea de a se mbrca
- dificultatea de a se alimenta
- incapacitatea de a se deplasa
la toalet

Pacientul s fie capabil si satisfac parial nevoile de


autongrijire, de a se spla, de a
se mbrca..., n decurs de trei
zile

15.05.1997
pacientul a fost alimentat
pasiv n prima zi 17.05.1997
- pacientul folosete mna
stng pentru a se alimenta, a se
mbrca, a se spla pe fa, pe
mini 18.05.1997
- pacientul
ncearc
n
permanen s exerseze micri
- antrenez pacientul n efectuarea autongrijirilor
- evaluez cu domnul M ce poate s fac singur (aciuni parial cu mna dreapt
independente) i ce nu poate, legat de ngrijirile de igien:
- se spal pe fa cu mna stng
- se spal pe dini
- nu-i poate face toaleta intim
- m ngrijesc s-i fie asigurate ngrijirile de igien personal ale
pacientului (izolndu-l cu paravan) i o igien riguroas a cavitii
bucale (implic soia i fiul)
- dup fiecare toalet, efectuez friciuni ale spatelui, toracelui i a
membrelor, cu alcool mentolat i pudr de talc
l ajut n alimentaie, ncurajndu-l s se alimenteze cu mna stng i
s exerseze cu mna dreapt

331

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

INTERVENII

OBIECTIV pe termen mediu

ajut pacientul s se mbrace, s se dezbrace, ncurajndu-l s se


incontinena urinar legat
Pacientul:
foloseasc de mna stng
de perturbarea sfincterian (lipsa - s prezinte diminuarea
i asigur mbrcminte adecvat (pijama mai larg, cu mod de
controlului nervos), manifestat
episoadelor de incontinen
ncheiere simpl)
prin: - emisie involuntar de urin - s redobndeasc parial
continena urinar n decurs de o - l nv pe dl M i pe soie modul de mbrcare: mai nti, membrul
paralizat i apoi cel sntos; la dezbrcare, invers
sptmn - 10 zile
bazinetul i urinarul se aaz la ndemna pacientului; este ajutat s
le utilizeze de cte ori este necesar
risc de alterare a integritii
Pacientul
s
prezinte
tegumentelor legat de
tegumente intacte pe toat - i explic pacientului care este cauza incontinenei sale i c este o
imobilizarea la pat
perioada imobilizrii
situaie remediabil (dei este afazic, m nelege)
i explic necesitatea sondajului vezical/insti-tuirea sondei demeure
pentru o perioad de timp
efectuez sondaj vezical la indicaia medicului
spun pacientului s m cheme cnd are nevoie, fr nici o jen
dup scoaterea sondei, stabilesc cu domnul M i soia sa, un
program de eliminare din 2 n 2 ore
cu creteri progresive a intervalelor
urmresc diureza zilnic

m ngrijesc s-i fie asigurate interveniile de la diagnosticele


anterioare (igien personal, schimbarea poziiei...)

332

EVALUARE

16.05.1997
- pacientul suport sonda
demeure 18.05.1997
- dup
scoaterea
sondei,
episoadele de incontinen sunt
mai rare
- pacientul poate s prind
urinarul cu mna stng i s-l
foloseasc
- respect programul stabilit
17.05.1997
- pacientul are pielea intact

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

risc de alterare a nutriiei prin


deficit legat de tulburrile de
deglutiie i refuzul de a mnca

INTERVENII

OBIECTIV pe termen mediu

Pacientul s-i menin starea


de nutriie prezent, s fie
alimentat i hidratat
corespunztor cantitativ i
calitativ pe toat perioada spitalizrii, 25 cal/kg corp/zi (are 70 kg
necesar 1 750 cal)
S se hidrateze utiliznd cana cu
cioc i paiul

- masez regiunile expuse la escare de 3 ori pe zi, le protejez cu


colaci de vat
- schimb lenjeria de pat i de corp de cte ori este nevoie
- explic pacientului importana consumului de lichide pentru a preveni
deshidratarea
evaluez n permanen capacitatea de deglutiie:
- ridic capul domnului M i asigur rotaia pe partea sntoas, n
timp ce el mnnc
- ncerc administrarea oral de alimente, lichide (lapte, sucuri de
fructe, ceai), semisolide (pireuri, legume pasate, spum de mr), prin
administrarea de cantiti mici la intervale mici de timp
- manifest rbdare n alimentarea pacientului
- institui, la indicaia medicului, perfuzii zilnice, supraveghez perfuzia
instituit, i explic pacientului c este necesar, avnd n vedere
aportul alimentar mic pe cale oral
- educ soia pacientului referitor la modul n care trebuie s-l
alimenteze (poziionarea bolnavului n poziie semieznd sau n
decubit dorsal cu capul ntr-o parte)
- progresiv, l nv s foloseasc mna stng pentru susinerea
minii drepte n alimentare
- realizm mpreun cu soia meniul (prin regim
hiposodat i hipolipidic), n funcie de preferina domnului:

333

EVALUARE

Nu prezint escare, nici roea


n regiunile expuse
16.05.1997
- domnul M nu prezint semne
de deshidratare 17.05.1997
- bea din cana cu cioc i cu
paiul
- se pot administra pe cale
oral alimente lichide n cantitate
de 1 500 ml/zi i semili-chide
18.05.1997
pacientul este hidratat
corespunztor. De perseverat.

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

INTERVENII

OBIECTIV pe termen mediu

334

EVALUARE

incapacitate de a comunica,
legat de prezena afaziei

Pacientul
s-i
poat
exprima
nevoile
utiliznd
comunicarea non-verbal prin
gesturi, scris cu mna stng

- mic dejun: cereale nmuiate n lapte


-

prnz: sup de pui cu legume

pasate, piure de cartofi, spum de mr


- cin: mmlig cu brnz
efectuez bilanul lichidian intrri - ieiri

formulez ntrebri simple, la care poate s-mi rspund afirmativ sau


negativ prin micri ale capului, ale minii sntoase
- manifest foarte mult rbdare i nelegere
- vorbesc cu pacientul inndu-l de mn, ncercnd s obin din
partea lui un gest, o strngere de mn
- stabilesc cu domnul M un cod al semnelor, n
prezena soiei:
o aprobare cu capul negare cu capul o
- pentru DA
micare a minii stngi spre
- pentru NU
zona genital
- doresc bazinetul
o micare a minii stngi
spre gur
-

mi-e sete/foame
a dori s mi se citeasc
ziarul
a dori s ascult radioul

335

o micare cu mna stng


spre ochi
o micare cu mna stng
spre ureche

17.05.1997
pacientul
utilizeaz mijloace eficiente de
comunicare non-verbal prin
micri ale capului, prin scris cu
mna stng, prin gesturi
18.05.1997 idem

DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE

INTERVENII

OBIECTIV pe termen mediu

alterarea imaginii de sine din


Pacientul s-i accepte
cauza hemiplegiei, afaziei,
modificarea imaginii corporale
manifestat prin agitaie,
(tranzitorie)
nelinite, anxietate, refuzul de a fi
ajutat de soie

- stabilesc, mpreun cu pacientul, un program zilnic de exerciii de


vorbire
- educ familia s manifeste aceeai nelegere, s-l mngie, s-i
vorbeasc
Interveniile expuse anterior ajut pacientul la depirea situaiei
- l ajut printr-o comunicare permanent s se adapteze la noua
situaie, convingndu-l c aceasta este tranzitorie, insistnd asupra
probabilitii reversibilitii totale a fenomenelor
- explic pacientului c foarte mult conteaz voina lui de a se face
bine, pentru a depi aceast faz grea
- sftuiesc aparintorii s nu plng n preajma pacientului,
deoarece efectul poate fi negativ pentru el

EVALUARE

18.05.1997 - avnd n vedere


evoluia favorabil, pacientul
este mai linitit, mai optimist i
ncreztor, ncearc s se
adapteze la noua situaie

NOT:

Pacientul prezint i alte probleme cum ar fi: perturbarea comunicrii familiale manifestat prin refuzul de a fi ajutat de soie; circulaie inadecvat (problema
conex, specific de colaborare cu medicul); riscul de apariie a sindromului de inutilitate social (pericol de depresie) pe care nu le-am prezentat n acest plan, dar
care trebuie avute n vedere i dezbtute la orele de curs cu profesoara de Nursing/TIB.
Supraveghez n permanen funciile vitale i vegetative ale pacientului, efectuez interveniile cu rol delegat: analizele i explorrile funcionale, administrarea
tratamentului medicamentos prescris de medic.

336

Postfa
Truditor la cptiul celor n suferin, organizator de sntate, Doamna de fier a Maramureului" sau
Samantha" - autoare sau coautoare recunoscut a unor lucrri de referin, cum sunt: Urgene medicochirurgicale pentru cadre medii", Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor", Breviar de explorri funcionale i de
ngrijiri speciale acordate bolnavului", Ghid de nursing", pentru a aminti numai cteva din titlurile reprezentative ne ofer o nou ncercare pe acest trm al pregtirii generaiei noi de asistente medicale.
Este ludabil strduina cu care autoarea i colectivul au preluat i adaptat la specificul romnesc conceptul
modern al ngrijirilor medicale de echip n cadrul crora asistentei medicale i revine un rol esenial. Indiferent de
specialitate, principiile fundamentale ale ngrijirilor bolnavilor sau persoanelor sntoase rmn aceleai,
constituind componenta esenial n cadrul schemei terapeutice.
nc din 1950 Expert Committee on Nursing susinea n raportul su: n numeroase ri n care medicina este
avansat iar nursing-ul nu, starea de sntate a populaiei nu reflect nivelul ridicat al medicinii".
Cu alt ocazie, am afirmat c nu mi-a dori, dac a ajunge pe patul spitalului, s fiu ngrijit de asistentatehnician", ci de asistenta-nurs". Nevoile umane stau la baza ngrijirilor acordate de asistenta medical n
cadrul echipei de ngrijire n toate serviciile de sntate. Chiar utiliznd tehnici de ultim or i respectnd cu
strictee toate indicaiile", nu este de ajuns pentru rectigarea strii de sntate dac acestea sunt administrate
de asistenta-robot".
Clasicii medicinii romneti afirmau cu trie c, de multe ori, cldura uman i sufletul deschis, ataamentul
de cel aflat n suferin, au uneori efecte mai spectaculoase dect cele mai moderne droguri.
Nu pot nelege pe acei colegi medici - i cu att mai puin pe colegele asistente - care nu accept aplicarea
conceptului de nursing n spitalele noastre. S fie vorba de principiul Eu nu cunosc, deci, nu exist?". Adic de
nefamiliarizarea cu un concept att de necesar i modern, care creeaz o ciudat, paradoxal repulsie fa de
nsei noiunile fundamentale ale unui plan de ngrijire.
Subliniez, nici pe departe nu este vorba de deprofesionalizare, cnd asistenta acord sprijin persoanei
sntoase sau bolnave s-i menin sau rectige sntatea prin susinerea sarcinilor pe care le-ar ndeplini
singur (pacientul) dac ar fi avut voina, puterea sau cunotinele necesare.
Medicina romneasc - ca toat societatea de altfel, aflat ntr-un program de reorganizare, reformare - ar
trebui s acorde atenia cuvenit conceptului de ngrijire n echip de protezare" a funciilor afectate ale pacientului
pn la rectigarea propriei lui independene sau asigurarea unei mori demne, mpcat fiind cu sine cnd viaa
nu-i mai poate fi salvat.
Apariia, la noi n ar, cu o regularitate aproape de invidiat, a unor lucrri fundamentale, de referin n acest
domeniu, avnd drept autori personaliti implicate direct n pregtirea viitoarelor asistente, vine n sprijinul acestei
necesare deschideri a orizontului tiinific, care ne situeaz pe o traiectorie comun cu medicina statelor
occidentale.
Felicit, deci, colectivul - care a lucrat sub ndrumarea dnei Lucreia Titirc - pentru aceast nou i valoroas
ntreprindere, rmnnd cu sperana c nursing-ul va ocupa ct mai curnd locul cuvenit si n sistemul de sntate
romnesc.
Dr. Vasile BONA

medic primar interne specialist nefrolog. Spitalul judeean


Baia Mare

337

Bibliografe
1. GAVRIL I., coordonator - Boli infecioase 1971, Editura Didactic i pedagogic,
Bucureti, 1971
2. GROZA E., IONESCU R - Boli infecioase, Editura Medical, Bucureti, 1971
3. VOICULESCU M. - Boli infecioase, vol. I i II, Editura Medical, Bucureti. 1989
4. BRUNNER - SUDDARTH - Soins infirmiers en medicine-chirurgie, ditions du
Renouveau Pdagogique Inc.
5. JUALL CARPENITO LYNDA - Diagnostic infirmier, MEDSI
6. BOCRNEA CONSTANTIN - Boli infecioase i epidemiologie, Editura INFO-TEAM, Bucureti, 1993

7. FATTORUSSO V., RITTER O. - Vademecum Clinique du symptme a l'ordonnance, Masson, 1984


8. RADU NICOLAE - Manual de anestezie i terapie intensiv, vol. II, Editura Medical, Bucureti, 1980

9. MATUSZ L. PETRU - Primul ajutor n accidentele vacanei


10. SCHENK ELISABETH, STRAUSS NOSSE ELISABETH - Nursingul medico-chirurgical
11. TITIRC LUCREIA - Ghid de Nursing, Editura Viaa Medical Romneasc,
1996
12.
TITIRC LUCREIA - Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asisteni medicali, Editura Viaa
Medical Romneasc, ediia II, 1996
13.
TITIRC LUCREIA - Breviar de explorri funcionale i ngrijiri speciale acordate bolnavului,
Editura Viaa Medical Romneasc, ediia III, 1997
14.
VUZITAS GHEORGHE, ANGHELESCU AURELIA - Neurologie i psihiatrie, Societatea tiinific
& Tehnic, 1996
15.
MOGOEANU AUREL - Elemente practice de reanimare, Spital clinic nr. 1 judeean Timioara,
1987
16.
BURNDEL C. - Manual de medicin intern, Editura AII, 1996
17.
ALBU ROXANA MARIA - Anatomia i fiziologia omului, Editura Corint, 1996
18.
LACOMBE M. - Prcis d'anatomie et de physiologie humaines, Ed. Lamarre Poinet
19.
DOMNIORU LEONARD - Compendiu de medicin intern, Editura tiinific, Bucureti, 1994
20.
DUNN C. DAVID - Chirurgie, diagnostic i tratament, Editura Medical, 1976
21. POPA GEORGE - Vademecum de urgene medicale, Editura Medical, 1976
22 SHAFFLER A., BRAUN J., RENZ U. - Ghid clinic, Editura Medical, 1995
23.MIHJLESCU MIHAI- Chirurgie pentru cadre medii, Editura Medical, 1979
24.CIUC Dr., COMAN Dr. - Manual de chirurgie pentru colile de asisteni medicali, Editura Medical, 1961
25.CRMACIU R., NICULESCU C. TH., TORSAN LELIA - Anatomia i fiziologia omului, Editura Didactic i
pedagogic, Bucureti, 1983
26.BURCHI P., DANCIU I., NEDELCU AL. - Anatomia i fiziologia omului, Manual pentru licee sanitare,
Editura Didactic i pedagogic, 1969
27.MOLDOVAN TIBERIU - Semiologie clinic medical, Editura Medical, Bucureti, 1993
28.UNGUREANU GABRIEL, COVIC MARIA - Terapie medical, Editura Symposion, lai, 1993
29.STANCIU LUCA, MOANGA MARIAN - Policlinica medical, Editura Didactic i oedagogic, Bucureti,
1983
23.
BARBU ROMEL- Explorri funcionale, Editura Didactic i pedagogic, Bucureti, 1979
30.
SBENGHE TUDOR - Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical, Bucureti,
1996
31.
Ghid practic de medicn intern prespitaliceasc sub redacia S. Sepulveda; Editura Libra,
Bucureti, 1996
33. THOMPSON M. JUNE - Clinical Nursing, Mosby Company, 1986
34.
FORSEA DAN, POPESCU RALUCA, POPESCU C. M. - Compendiu de dermatologie i
venerologie, Editura tehnic, Bucureti, 1996
35.
BOGDAN CONSTANTIN - Elemente de geriatrie practic, Editura Medical, Bucureti, 1992
36.
ANCA ION - Urgene n pediatrie, Editura Medical, Bucureti, 1996
37.
FILON MARIA - ndreptar de pediatrie, Editura Medical, Bucureti, 1978

338

38. LUCKMANN J., SORENSEN K. C. - Medical Surgical Nursing Editura W. B.


Saunders Co, 1987
39.
KOZIER BARBARA, ERB ELEONORA - Fundamentate of nursing, ediia a 3-a, Addison-Wesley
Publishing Company, Health Science Divison, 1987
40.
LAGERQUIST L. SALLY - Nursing Examination Review; Addison-Wesley Publishing Company,
Health Science Divison, 1987
41.
LEONARD DOMNIORU - Compendiu de medicin intern, Editura tiinific, Bucureti, 1994
42.
C. BONUNDEL - Manual de medicin intern pentru asistenii medicali, Editura Medical,
Bucureti, 1974
43.
C. DUMITRESCU, R. PERCIUN - Diabetul zaharat - caietul asistentelor medicale, Editura Scaiul,
Bucureti, 1998
44.
ALEXANDRU GHEORGHIU - Elemente de tehnologie didactic, Editura Didactic i
pedagogic, Bucureti, 1983
45.
MIRON IONESCU - Lecia ntre proiect i realizare, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1982
46.
M. MIHILESCU - Chirurgie pentru cadre medii, Editura Medical, Bucureti, 1991
47.
IULIAN MINCU - Diabetul zaharat - ce trebuie s tim, Editura Medical, Bucureti,
1991
48.
C. PUNESCU - Medicin intern (manual entru coala sanitar de asistente medicale),
Editura Medical, 1960
49.
Partners in diabet care Novo Nordisk - Manual de instruciuni One Touch Basic - sistem de
monitorizare a glicemiei
50.
V. POSTOLACHE - Medicina de ambulatoriu, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1989
51.
Revista Psihologie"_nr. 2, 5/1994
52. LUCREIA TITIRC - Urgene medico-chirurgicale, Editura Medical, Bucureti,
1993
BIBLIOGRAFIE
LA CAPITOLUL NGRIJIREA PACIENILOR CU AFECIUNI ENDOCRINE
1. BEARE P. C, MYERS J. L. - Principles and Practice of Adult Health Nursing, Mosby,
1990
2. BORUNDEL C. sub redacia - Manual de medicin intern pentru cadre medii, Ed. AII, 1994
3. CRMACIU R., NICULESCU C. TH., TORSAN LELIA - Anatomia i fiziologia omului, Ed. didactic i
pedagogic, 1983
4. COCULESCU M. - Endocrinologie clinic - Note de curs, Ed. Medical, 1995
5. DOENGES M. E., JEFFRIES M. F. MOORHOUSE M. F. - Nursing Care Plans, F. A.
Davis Company - Philadelphia, 1984
6. HAZARD J., PERLEMUTER L. - Endocrinologie, Masson, 1990
7. IAMANDESCU B. - Psihologie medical, Ed. All, 1994
8. KNEISL C, AMES S.W. - Adult Health Nursing A. Byopsychosocial Approach, Ed. Addison-Wesley
Publishing Company, 1986
9. MARTIN TUCHER S. i colaboratorii - Patient Care Standards, The C. V. Mosby Company, 1984
10.
MOGO A., IANCULESCU GH. - Compendiu de anatomie i fiziologia omului, Ed. Medical
11.QUERANVILLIERS J., PERLEMUTER L. - Dictionnaire medical de l'infirmire, Masson, 1990
12.
PHIPPS W. J., LONG B.C., WOODS N. F. - Medical - Surgical Nursing - Concepts and Clinical
Practice, The C.V. Mosby Company, 1987
13.
ERBNESCU T. - Neurologie, psihiatrie, endocrinologie pentru cadre medii, Editura Medical,
1978
14.
ULRICH P., CANALE S. W., WENDEL S. A. - Nursing Care Planning Guides, W. B. Saunders
Company, 1986
BIBLIOGRAFIE LA CAPITOLUL OBSTETRIC GINECOLOGIE
1. BOBAK I. M., JENSEN M. D. - Essentiales of Maternity Nursing, The C. V.
Mosby Company, 1987
2. BEARE P. C, MYERS J. L. - Principles and Practice Nursing, Mosby, 1990
3. CRISTEA A., ACHIM V., FILIPESCU I. - Obstetric i ginecologie, Manual pentru
colile tehnice sanitare, Editura Medical, 1963
4. CRIAN N., NANU D. - Ginecologie, Ed. tiinific i Tehnic, 1995
5. DOENGES M. E., JEFFRIES M. F., MOORHOUSE M. F. - Nursing Care Plans, F. A. Davis Company
Philadelphia, 1984
6. DOENGES M. E. KERITY J., MOORHOUSE M. F. - Maternal/ Newborn Care Plans, F. A. Davis Company
Philadelphia, 1988

339

7. FILIPESCU I., MATES V., ORDEAN L, CERNZEANU P. - Breviar de obstetric i ginecologie, Editura
Medical, 1972
8. KNEISL O, AMES S. W. - Adult Health Nursing a Byopsyhosocial Approach, Addison - Wesley Publishing
Company, 1986
9. MARTIN TUCKER S. i colaboratorii - Patient Care Standards, The C. V. Mosby Company, 1984
10.
MOGA M., NANU D., SAMANCHI L - Obstetric, Ed. tiinific si Tehnic, 1994
11.PHIPPS W.J., LONG B. C, WOODS N. F. - Medical-Surgical Nursing, Concepts and Clinical Practice, The
C. V. Mosby Company, 1987
12.
SNOWLEY G. D., NICKLIN P. J., BIRCH J. A. - Objectives for Care. Second Edition, Wolfe
Publishing Ltd., 1992
13.
VRTEJ P. - Obstetric fiziologic i patologic , Ed. All, 1996.

340