Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cuvnt nainte
Prefa la ediia I
In domeniul nvmntului medical - fie c acesta se adreseaz viitorilor medici, fie c beneficiarii sunt cadrele
sanitare medii - necesitatea corelrii teoriei cu practica, ntr-o proporie optim, rmne, la noi, din pcate, un
deziderat. Ceea ce nu nseamn c nu s-au fcut pai importani n direcia unei mai bune susineri a noiunilor
teoretice, prin asistena nemijlocit a bolnavului la pat sau n laboratoare. Nursing-ul este un concept modern de
ngrijire a pacienilor, preconizat de Virginia Henderson - autoarea primei lucrri n domeniu - dar care a fost
introdus n ara noastr abia dup Decembrie "89 de ctre un grup de elit al asistentelor i asistenilor medicali.
Din acest, colectiv s-a distins dna Lucreia TITIRC, nume bine cunoscut n lumea profesionitilor sntii, care a
iniiat i apoi a continuat scrierea unor ediii succesive de ndreptare pentru colile sanitare postliceale i pentru
asistenii medicali, tratnd probleme de nursing. Aceste cri, pe care, din nejustificat modestie, Domnia sa i
colegele sale coautoare, le numesc ndrumare", manuale" sau ghiduri" realizeaz, de fapt i n bun msur,
dezideratul enunat la nceputul acestor rnduri: educarea practic a asistenilor medicali, pornind de la teorie, n
sensul de a-i ajuta s ofere beneficiarilor de ngrijiri o asisten individualizat, complet i continu.
Lucrarea de fa, poate cea mai complet din serie, ofer aadar elevilor (studenilor) din colile sanitare mai
mult dect principiile actului de ngrijire, bazate pe noiunile foarte modeme de nursing. Ele confer celui (celei)
care i le nsuete dorita i autorizata independen profesional bazat pe judecata proprie n susinerea
actului medical, alturi de medic.
Manualul de ngrijiri speciale acordate pacienilor de asistenii medicali" (ediia 1998) servete, de asemenea,
educaiei profesionale continue -obligaie etic i responsabilitate individual a fiecrui asistent medical
(indiferent de locul de munc) de-a lungul ntregii sale cariere. Capitolele lucrrii pun la dispoziia cititorilor cele mai
noi cunotine tiinifice i le stimuleaz acele aptitudini tehnice pentru ca - n practic - acetia s se menin sau
s accead la cele mai nalte cote profesionale.
Lucrrile dnei Lucreia TITIRC i a colaboratoarelor sale nu mai au nevoie de recomandri" prefaatoare.
Dac am acceptat, totui, inserarea acestui text ntre copertele acestui adevrat tratat de nursing a fost pentru a
nu pierde prilejui de a le felicita public i de a informa, cu respect, pe cititori c se afl n faa unui op de referin
pentru mult, mult vreme.
corpul muchiului are n structura sa esut muscular, esut conjunctiv, vase sanguine i nervi.
tendonul - formaiune conjunctiv, care se gsete la extremitile muchiului i prin care muchiul se leag de
os.
Anexele muchiului:
- fasciile musculare care nvelesc muchiul i au rol n funcionalitatea muchiului (n timpul contraciei l menin
n poziia lui normal)
- tecile fibroase ale tendoanelor sau ligamente - cu rol de a menine tendonul n poziie normal cnd muchiul
se contract
- bursele sinoviale - formaiuni cavitare de-a lungul muchilor i tendoanelor, acolo unde acestea trec peste
proeminene osoase.
Proprietile muchilor:
- excitabilitate
- contractilitate
- elasticitate Rolul muchilor:
- scheletici:
alimentaie echilibrat
-
unii factori nutriionali au efect asupra troficitii cartilagiului (acizii grai nesaturai)
evitarea sedentarismului
- inactivitatea duce la scderea amplitudinii micrii i la scderea forei musculare
evitarea efortului fizic excesiv
- efortul fizic excesiv duce la apariia tendinitelor, a durerilor musculare
evitarea frigului
- expunerea prelungit la frig poate exacerba focare do infecie latent
meninerea capacitii de efort prin mers pe jos, activiti sportive, exerciii fizice cu regularitate
- evitarea traumatismelor
- montarea de bare pe pereii laterali i ndeprtarea obstacolelor pentru pacienii cu tulburri de vedere,
vrstnici, cu tulburri de echilibru etc.
- folosirea covoarelor antiderapante n jurul toaletei i n cada de baie
- purtarea echipamentului de protecie adecvat
- prevenirea accidentelor rutiere, casnice
- evitarea factorilor care contribuie la apariia osteoporozei:
- diet bogat n calciu, fumat, consum excesiv de cafea, exces de proteine.
-
10
11
12
13
14
15
16
- puncie rahidian
- biopsii
- examinri de laborator
- snge
- urin examinri radiologie
radiografie simpl
mielografie
tomografie computerizat
artrografie
examinri cu izotopi radioactivi
scintigrafie osoas explorri funcionale
electromiogram examinri endoscopice
- artroscopia
17
18
la natere copiii pot prezenta malformaii congenitale la nivelul aparatului locomotor (picior strmb,
luxaie de old, polidactilie) Fig. 6
19
20
21
- alimentaia excesiv
- obezitatea afecteaz articulaiile portante, coloana vertebral, ngreuneaz procesul de recuperare
imobilizarea
unui segment
- atrage dup sine atrofii musculare, rigiditate articular
malformaii
congenitale
- la un pacient cu picior strmb congenital - aplecarea spre spate n timpul mersului accentueaz lordoza
lombar.
manifestri de dependen (semne i simptome)
- bursit (inflamaia bursei seroase)
- sindrom inflamator (durere local, tumefacie, cldur local, roea)
- febr
- limitarea micrii.
- epicondilit i tendinit (inflamaia tendoanelor)
- durere localizat, de obicei la cot, accentuat la apsare sau la micarea de supinaie i pronaie a minii
- edem al cotului.
- osteomielit (infecie osteoarticular produs cu ocazia unor traumatisme deschise, intervenii chirurgicale, plgi
prin arme de
foc)
- durere la nivelul articulaiei, exacerbat la apsare sau micare; oblig pacientul s adopte poziie antalgic
- febr ridicat
- frison
- puls accelerat
- tumefacie - la nceput n zona articulaiei apoi spre mijlocul segmentului lezat
- impoten funcional
- slbiciune, oboseal
- n osteomielit coloanei vertebrale starea general a pa- cientului este grav alterat
- V.S.H. crescut
- leucocite crescute.
- osteoporoza (scderea masei osoase)
- fragilitate osoas
- fracturi frecvente
- dureri (frecvente la nivelul coloanei vertebrale)
- deformri osoase (cifoz, scolioz) prin tasarea sau deformarea vertebrelor
- calcemie sczut, fosfatemie sczut
- hipercalciurie.
- osteopatia deformant (boala Paget - deformarea progresiv a oaselor - de etiologie neclarificat)
- dureri osoase (frecvent la oasele gambei, coloana vertebral, bazin); de intensitate redus (surd)
- deformri osoase prin ngustarea spaiilor medulare i deformarea osului n exterior sau sub aciunea
greutii datorit scderii rezistenei oaselor
- cldur local.
tuberculoza osoas i osteoarticular (infecie cu bacilul Koch la nivelul unui os sau unei articulaii)
- simptomele apar insidios
- fenomene generale: debilitate, scdere ponderal, oboseal, inapeten, subfebriliti, transpiraii nocturne
a) - osteoartrita tuberculoas a coloanei vertebrale (morbul lui Pott")
- durere local n regiunea dorso-lombar; intensificat i permanent dup apariia deformrilor osoase;
frecvent noaptea.
-contractur muscular pe prile laterale ale vertebrelor afectate care duce la imobilizarea zonei n timpul
micrilor active i pasive
deformri
csoase (cifoz) la nivelul coloanei vertebrale
modificri
ale conformaiei toracelui
odat
cu tasarea corpului vertebral, procesul tuberculos se extinde pe vertebra vecin i pe
esutul paravertebral sub forma unui infiltrat l abces rece
- impoten funcional
paralizia membrelor inferioare (complicaie a evoluiei bolii).
b) - osteoartrita tuberculoas coxofemural
-durere intens localizat n regiunea oldului, iradiaz uneori spre genunchi
mers cu dificultate (chioptat) prin evitarea antrenrii depline a articulaiei
- atrofii musculare la nivelul fesei
- abces rece n zona fesier.
- ruptur muscular
22
DE REINUT!
Problemele pacientului
durerea
- este prezent n majoritatea afeciunilor aparatului
locomotor
indiferent de intensitatea ei, durerea atenueaz dorina pacientului de a desfura o activitate
i predispune astfel la complicaii ale imobilitii.
disconfort
din cauza durerii, imobilizrii n aparat gipsat, unor poziii terapeutice (extensie, traciune) sau
deformrilor osoase.
diminuarea mobilitii fizice
poate fi rezultatul durerii neameliorate, a neutilizrii unor segmente anatomice, a rigiditii
articulare.
deficit de autongrijire
este consecina imobilizrii segmentelor corpului, a deformrilor i rigiditii articulare, care
mpiedic efectuarea unor micri.
potenial de accidentare
la pacienii cu un segment anatomic imobilizat, la cei care nu utilizeaz mijloacele auxiliare n
timpul deplasrii sau efecturii unor activiti.
perturbarea imaginii de sine
diminuarea funciei locomotorii (consecina multor tulburri osteo-musculare) atrage dup sine
scderea capacitii de efectuare a unor activiti. n aceast situaie, la muli pacieni scade motivaia de a face
ceva, de a-i satisface nevoile fiziologice fundamentale, de a accepta modificarea dinamicii familiale, schimbarea
locului de munc.
perturbarea imaginii corporale
la pacienii cu deformri vizibile, cu amputaii ale unui segment de corp
pierderea unui membru constituie o dram psihologic, pacientul fiind n situaia de a nfrunta pierderea
locomotorie, invaliditatea pe via, schimbare n activitatea social.
reacia pacientului la amputaie depinde de vrst, ocupaie, circumstanele n urma crora
sufer amputaia, starea emoional i mental, suportul psihic.
potenial de complicaii
la pacienii imobilizai la pat, exist riscul apariiei complicaiilor tegumentare, gastrointestinale, cardio-respiratorii, renale.
anxietate
este prezent la muli pacieni i este legat de iminena interveniei chirurgicale, accentuarea
deformrilor, pierderea unui segment corporal, intensificarea durerii, scderea capacitii de efectuare a activitilor
cotidiene.
-
NOT:
n cazul traumatismelor severe pacienii pot avea i probleme legate de rspunsul sistemic, n funcie de
organele afectate. Exemplu:
- alterarea respiraiei (pentru traumatism toracic)
- alterarea perfuziei tisulare la nivel cerebral (traumatisme cranio-cerebrale)
- alterarea senzorial (traumatisme vertebro-medulare).
23
Obiective
n stabilirea obiectivelor se va ine cont de tipul i stadiul afeciunii i ceilali factori care pot influena realizarea
lor (vrsta, starea mental, starea emoional etc).
n general obiectivele vor viza:
mbuntirea poziionrii corpului n timpul activitii (reeducare postural)
minimalizarea efectelor imobilizrii (organice i psiho-sociale)
meninerea tonusului muscular
creterea toleranei la efort
obinerea independenei n satisfacerea nevoilor i ndeplinirea rolului social
prevenirea diminurii conceptului de sine (imagine de sine, imagine corporal).
Interventii
PACIENI CU TRAUMATISME
a) la locul accidentului
- asigurarea unui mediu securitar pentru pacient
- anamnez (de la pacient dac este contient sau de la anturaj) pentru a afla circumstanele traumatismului, ora,
starea pacientului n momentul producerii traumatismului
- efectuarea bilanului lezional:
-
acordarea primului ajutor innd cont de elementele de gravitate care pun n pericol viaa pacientului
n cazul unei pri amputate, aceasta va fi recuperat imediat i introdus ntr-un recipient cu ghea.
b) pe timpul transportului
- poziionare corect a pacientului n mijlocul de transport
- continuarea msurilor de prim ajutor
-
24
Conduita de urgen i conduita n spital pentru pacienii cu traumatisme este detaliat n Urgene
medico-chirur-gicale" - Lucreia Titirc.
25
- modul de folosire a mijloacelor auxiliare pentru schimbarea poziiei i deplasare; verificarea nelegerii
recomandrilor fcute Fig. 9,10
26
- necesitatea folosirii mecanismelor auxiliare (crj, baston) n deplasare pentru protejarea membrului lezat, n
timpul consolidrii Fig. 11
- modul de efectuare a unor micri fr a prejudicia procesul de vindecare
27
28
29
PACIENI CU AMPUTAIE
- suport psihic al pacientului i familiei
-ncurajarea pacientului s-i priveasc bontul
- mod de abordare a implicaiilor psiho-sociale a amputaiei
- existena posibilitii de protezare
- existena fenomenului de membru fantom" care poate fi ignorat n cazul protezrii
- educarea pacientului:
- mod de pansare a bontului Fig. 13
prevenirea contracturilor prin poziionarea corect a segmentului.
30
- ngrijiri pre- i postoperatorii la pacienii cu ruptur complet, care necesit tratament chirurgical
- administrarea tratamentului simptomatic prescris de medic.
PACIENI CU OSTEOPOROZ
- administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic
- educaia pacientului:
- s efectueze zilnic micare (mers pe jos)
- s doarm pe un plan dur, cu o pern subire sub cap
- alimentaie echilibrat bogat n calciu, vitamine
PACIENI CU TBC OSTEO-ARTICULAR
- ngrijiri pre- i postoperatorii la pacienii cu intervenie chirurgical (se practic, de obicei, la tineri i n
cazul abceselor reci") Fig. 14 (A, B)
31
32
tratament simptomatic n vederea alinrii suferinelor i a tulburrilor organice ce apar n cursul evoluiei
bolii (tulburri respiratorii, cardiace, renale)
-
ncurajarea pacientului s efectueze exerciii pentru prevenirea atrofiilor musculare i a rigiditii articulare
educaia pacientului:
- precauii n timpul micrii pentru evitarea fracturilor
- necesitatea meninerii independenei i a rolului social
33
TENDIINITA
-
repausul regiunii
infiltraii locale
tratament simptomatic (pentru ameliorarea durerii i a infla-maiei)
observarea apariiei unor semne legate de limitarea micrii
educaia pacientului:
- evitarea activitilor care cauzeaz exacerbarea procesului inflamator timp de 4-6 sptmni.
34
35
36
etapa circulatorie
etapa tisular
Organe care asigur respiraia: scheletul cutiei toracice
- muchii cutiei toracice
- diafragmul iscrile respiratorii:
- inspiraia
- expiraia Hlaia pulmonar:
- reprezint circulaia aerului prin cile respiratorii i plmni (inspiraie i expiraie)
- depinde de frecvena micrilor respiratorii. acitatea vital (CV.) reprezint:
- volumul maxim de aer care poate fi eliminat din plmni printr-o expiraie maxim & o inspiraie maxim
(profund). CV. reprezint suma a trei volume: volum de aer -ent (V.C), volumul de rezerv inspirator (V.R.I.) i
volumul de rezerv expirator fe.E.) - (vezi Spirograma" - Breviar de Lucreia Titirc).
fumul rezidual (V.R.) reprezint:
aerul care umple alveolele i care nu poate fi eliminat nici dup o expiraie forat. acitatea pulmonar total
(C.P.T.) reprezint:
capacitatea vital (CV.) mpreun cu volumul rezidual (V.R.)
37
SEMNE I SIMPTOME
POSIBILE N AFECIUNI ALE
APARATULUI RESPIRATOR
38
durere toracic
difer ca localizare, intensitate i mod de apariie n funcie de:
regiunea afectat (schelet toracic, pleur, parenchim pulmonar)
ntinderea leziunilor
nu exprim ntotdeauna o afeciune la nivelul aparatului respirator
creeaz disconfort, perturb somnul pacientului, limiteaz micrile.
-
Tuse
poate fi uscat sau umed
este un simptom dominant n unele afeciuni respiratorii
difer ca frecven, mod de apariie (matinal, vesperal. n anumite poziii)
poate duce la epuizarea pacientului i la perturbarea somnului
n unele situaii e necesar provocarea tusei pentru facilitarea eliminrii secreiilor
Expectoraie
- prezint caracteristici diferite
- examenul macroscopic i de laborator ofer informaii referitoare la diagnostic i etiologie
reprezint un produs patologic periculos pentru propagarea infeciei Fig. 18
Dispnee
- este consecina:
scderii aportului de 02
creterii C02
-
Hemoptizie
- este dominant n unele afeciuni respiratorii
Sughi
- apare prin iritarea nervului frenic (pleurezii, tumori pulmonare)
DE PRECIZAT: In afeciunile respiratorii pot aprea manifestri clinice legate de:
-scderea aportului de 02
cianoz
tahicardie
H.T.A.
confuzie
delir
com
-creterea C02 n snge
transpiraii abundente
cefalee
39
agitaie
acidoz
-prezena unui proces infecios
frison
febr
Culegerea datelor
circumstane de apariie
- obstrucia cilor respiratorii superioare
- bronhoalveolite de deglutiie
- alterarea funciei centrului respirator
- procese pulmonare i pleurale manifestri de dependen
- dispnee
- cianoz
- modificarea amplitudinii micrilor respiratorii
- tahicardie
- durere toracic
- transpiraii abundente
-
anxietate
confuzie, delir
Problemele pacientului
alterarea respiraiei
diminuarea schimburilor gazoase
diminuarea perfuziei tisulare
potenial de complicaii
Obiective
Vizeaz:
permeabilizarea cilor respiratorii
favorizarea ventilaiei pulmonare
combaterea strii de hipoxie
prevenirea complicaiilor
Intervenii
-
40
Intervenii
41
aplicarea msurilor de urgen pentru combaterea crizei de astm bronic (detaliate n Urgene medicochirurgicale" de Lucreia Titirc)
internarea pacientului cu stare de ru astmatic"
meninerea pacientului n poziie care s faciliteze respiraia (eznd)
identificarea factorilor care contribuie la exacerbarea manifestrilor clinice (factori din mediul imediat nconjurtor)
i ndeprtarea lor (scuturarea pturilor, a saltelelor, folosirea pernelor din burete)
ajutarea pacientului pentru satisfacerea nevoilor fundamentale
suport psihic al pacientului
administrarea tratamentului medicamentos prescris (bronhodilatatoare, corticoizi, antihistaminice, antibiotice) i
observarea unor efecte secundare, cum ar fi: tahicardie, aritmie, grea, vrsturi
msurarea funciilor vitale
n starea de ru astmatic" monitorizarea:
-funciilor vitale - la 15 minute
- PaC02, Pa02, pH sanguin - la 1 or
-electrolii Na, K - la 8 ore
hidratare corespunztoare pentru fluidificarea secreiilor
educaia pacientului:
modul de administrare al tratamentului la domiciliu, efectele secundare ale acestuia i regim alimentar n
timpul tratamentului cu cortizon
msuri de prevenire a crizelor de astm bronic (evitarea efortului fizic, a factorilor emoionali)
importana consumului de lichide
modul de ntreinere i utilizare a aparatului de aerosoli la domiciliu
necesitatea curelor climaterice, n speciai n saline
regim de via echilibrat, gimnastic respiratorie
toaleta cavitii bucale dup expectoraie
-
42
43
Colectarea datelor
circumstane de apariie
- infecii pulmonare repetate
- obstrucii bronice
- congenital
factori favorizani ai acutizrii -frig
umezeal
expunere la pulberi i substane iritante
manifestri de dependen
tuse la nceput uscat, apoi cu expectoraie, frecvent dimineaa
hemoptizie
dispnee
dureri toracice
febr moderat
anorexie n cazurile cnd pacienii nghit sputa purulent
examinri paradinice
-
bronhoscopie
radiografie toracic
tomografie
bronhografia cu lipiodol (examen de certitudine)
-examenul sputei
-
Problemele pacientului
- obstrucia cilor respiratorii
- diminuarea schimburilor gazoase
-potenial de alterare a nutriiei
Obiective
Vizeaz:
-
combaterea infeciei
dezobstruarea cilor respiratorii
mbuntirea ventilaiei pulmonare
prevenirea complicaiilor
Intervenii
- asigurarea repausului la pat n perioada de acutizare
- administrarea de lichide pentru fluidificarea secreiilor
- aplicarea msurilor de mobilizare a secreiilor:
drenaj postural
tapotament Fig. 19
msuri de combatere a hemoptiziei (vezi Urgene rnedico-chirurgicale" de Lucreia Titirc)
nvarea pacientului s expectoreze n scuiptor
administrarea tratamentului medicamentos
educaia pacientului:
-evitarea factorilor favorizani acutizrii
efectul benefic al curelor balneo-climaterice (Pucioasa, Govora, Climneti)
importana asanrii focarelor de infecie din organism
-
44
45
- disconfort
- alterarea respiraiei
potenial de alterare a nutriiei
intoleran la efort
Obiective
-
Vizeaz:
mbuntirea respiraiei, a schimburilor gazoase
favorizarea expansiunii toracice
combaterea infeciei cauzale
diminuarea manifestrilor clinice
prevenirea complicaiilor
Intervenii
-
46
educaia pacientului:
- administrarea tratamentului la domiciliu
- necesitatea continurii exerciiilor respiratorii
- importana expectorrii sputei
NOT: ngrijirea pacienilor cu afeciuni respiratorii (pneumo-torax spontan, B.P.O.C., astm bronic, insuficien
47
- circulaia mic sau pulmonar cuprinde circulaia sngelui de la inim la plmn i napoi; ncepe n
ventriculul drept i se termin n atriul stng. Fig. 22
Roiul aparatului cardiovascular
transport snge, substane nutritive la organe i
esuturi
transport produse de metabolism de la esuturi i
organe ctre organele de excreie.
48
49
Examinri complementare
- cateterism cardiac Examinri de laborator
-
durerea
poate fi localizat precordial sau retrosternal
este foarte important a se stabili caracteristicile ei (debut, localizare, intensitate, iradiere, legtura cu efortul,
micrile respiratorii, micarea toracelui), pentru confirmarea diagnosticului
- determin disconfort, anxietate
-
dispneea
-
palpitaii
-
paloare
- prezent n endocardita reumatic
cianoz
-
este simptom dominant n unele afeciuni (insuficiena cardiac dreapt, cardiopatii congenitale
edem
- este manifestarea insuficienei cardiace
manifestri respiratorii
- tuse cardiac, hemoptizie
manifestri digestive
- greuri, vrsturi
manifestri generale
astenie
50
Culegerea datelor
circumstane de apariie
- dup mese copioase, efort fizic intens, expunere la frig
factori predispozani (Fig. 24)
- ateroscleroza coronarian
- stenoza congenital coronarian
- leziuni valvulre
51
factor de risc
- hiperlipemii, hipercolesterolemii, alcool, tutun, obezitate, stres, sedentarism, diabet zaharat, H.T.A.
manifestri de dependen (semne i simptome)
- durere anginoas, intens (atroce, violent, insuportabil, i ocogen); nu cedeaz la nitroglicerin sau repaus;
dureaz peste 30 de minute.
- poate fi tipic (localizat retrosternal, cu sau fr iradieri, instalat brusc i de intensitate mare) sau atipic
(regiunea epigastric).
- semne care nsoesc durerea:
- dispnee
- anxietate marcat
- transpiraii reci
- sughi
- greuri
- vrsturi
- stare de slbiciune
- ameeli
- H.T.A., se poate ajunge la colaps
- hipertermie (dup 24-48 ore)
examinri complementare
- electrocardiograma
- examinri de laborator:
-snge: V.S.H. crescut, fibrinogen crescut. T.G.O. crescut,
leucocitoz, creatinfostokinaza crescut
- coronarografie
- ventriculografie radioizotopic
- cateterism cardiac
Problemele pacientului
- disconfort
- durere
- anxietate
- senzaia de moarte iminent"
- scderea debitului cardiac
- obstrucia coronarian
- alterarea perfuziei tisulare
- prezena zonelor de necroz
- deficit de autongrijire
- intoleran la efort
- potenial de alterare a nutriiei: deficit
- greuri, vrsturi
- potenial de complicaii
Obiective
Vizeaz:
- combaterea durerii
- combaterea anxietii
- prevenirea complicaiilor imediate i tardive
- limitarea extinderii necrozei
- recuperare socio-profesional
Intervenii
- n etapa prespitaliceasc:
- combaterea durerii
- sedare
- prevenirea aritmiilor ventriculare
- tratamentul complicaiilor
- transport la spital
- n spital:
52
oxigenoterapie
bilan hidric
ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale (alimentaie pasiv la pat, igiena tegumentelor i
tratament balnear
NOT: Simptomatologia infarctului miocardic acut i interveniile sunt detaliate n Urgene medico-
53
echografie
angiocardiografie
- electrocardiogram
- hemocultur
- examene de laborator
- snge: leucocitoz cu neutrofilie, V.S.H. crescut
- urin: proteinurie, cilindrurie
Problemele pacientului
- alterarea nutriiei, deficit
- anorexie
- deficit de autongrijire
- slbiciune, oboseal
-
54
- disconfort
- noduli dureroi
- alterarea proceselor cognitive
- afazie
- potenial de complicaii
- migrarea vegetaiilor
Obiective
Vizeaz:
- combaterea infeciei
- prevenirea fenomenelor de embolie
- promovarea confortului fizic i psihic al pacientului
- asigurarea unui aport nutriional adecvat
Intervenii
- repaus la pat (spitalizare)
asigurarea unei alimentaii uor digerabile (regim lichid i semilichid) n perioada febril, apoi regim
hipercaloric, reducerea aportului de sodiu
supravegherea funciilor vitale, a strii mentale
observarea apariiei semnelor de embolie:
la nivelul arterelor membrelor (durere, paloare, hipotermie, dispariia pulsului)
la nivel renal (hematurie, dureri)
ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale
pregtirea pacientului pentru examinri radiologice
recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator
administrarea tratamentului medicamentos prescris
educaia pacientului privind prevenirea recidivelor
-profilaxia infeciilor (n caz de intervenii chirurgicale) pentru cei cu leziuni valvulre
radiografie toracic
electrocardiogram
- puncie pericardic
- angiografie
- scintigrafie
- examene de laborator: hemocultur, V.S.H., A.S.L.O., hemo-leucogram
-I.D.R. la P.P.D.
-
55
Problemele pacientului
- anxietate
- disconfort
- durere
- scderea debitului cardiac
- compresiunea exercitat de lichidul intrapericardic
- alterarea volumului lichidian: exces
- creterea presiunii venoase
- potenial de complicaii
- afectarea miocardic
Obiective
Vizeaz:
-
Intervenii
- repaus la pat (spitalizare)
- poziie semieznd
- asigurarea unui climat de linite
- msurarea funciilor vitale
- observarea apariiei semnelor de tamponad cardiac
- ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale
- administrarea tratamentului prescris
- simptomatic
- etiologic
- al complicaiilor
- administrarea oxigenului
- pregtirea pacientului pentru examinri radiologice, explorri funcionale, puncie pericardic
- recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator.
NGRIJIREA PACIENTULUI CU HIPERTENSIUNE ARTERIAL
Hipertensiunea arterial se caracterizeaz prin creterea presiunii arteriale (sistolice sau diastolice) peste
valorile normale (139/89 mmHg).
Culegerea datelor
circumstane de apariie -fr cauze directe (H.T.A. esenial)
- secundar unei afeciuni renale, endocrine, cardiovasculare, neurologice (H.T.A. secundar)
factori de risc
- stres psihic
- fumat
- obezitate
- sedentarism
- ingestie excesiv de sodiu
persoane cu risc
- cei cu responsabiliti sociale crescute
- cei cu regim de via dezechilibrat
- cei cu comportament agresiv, hipercompetitiv
manifestri de dependen (semne i simptome)
Semnele i simptomele sunt difereniate n funcie de stadiul
H.T.A.
- creterea moderat a valorilor T.A. tranzitorie
- creterea permanent a valorilor T.A.
- cefalee occipital, frecvent dimineaa, cu caracter pulsatil
- ameeli
- astenie, oboseal
- tulburri de vedere
-tulburri de memorie i concentrare
- parestezii
56
- palpitaii
- dureri precordiale
- dispnee la efort
- hemoragii (epistaxis, metroragii)
Complicaii:
- cerebrale (encefalopatie hipertensiv, hemoragii cerebrale)
-cardiace (insuficien cardiac)
-coronare (I.M.A., angor)
- renale (insuficien renal)
examinri paraclinice
- electrocardiograma
- oftalmoscopia (F.O.)
- echografie
- snge: glicemie, colesterol, creatinin, azotemie etc.
- examenul urinei
Problemele pacientului
scderea debitului cardiac
- scderea forei de contracie a ventriculului stng (insuficien ventricular stng)
- alterarea perfuziei tisulare
- scderea debitului cardiac
-potenial de accident
-tulburri de vedere
-diminuarea toleranei la efort
-slbiciune, oboseal
-potenial de complicaii
Obiective
Vizeaz:
- scderea valorilor T.A. n limite acceptabile
asigurarea confortului
prevenirea accidentelor
prevenirea complicaiilor
Intervenii
- asigurarea repausului fizic i psihic
combaterea factorilor de risc
msurarea T.A., puls, respiraie
administrarea tratamentului medicamentos prescris
-efectuarea bilanului hidric (intrri-ieiri) pentru prevenirea depleiei de potasiu, care provoac aritmii
- asigurarea unei alimentaii echilibrate innd cont i de afeciunile existente:
-hipocaloric - n obezitate
- hipolipidic - n ateroscleroz
- reducerea aportului de sodiu
-lichidele administrate fracionat pentru a evita creterea brusc a T.A.
-educaia pacientului:
regim de via echilibrat (alterarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus)
evitarea stresului psihic (stri conflictuale, surmenaj intelectual)
suprimarea fumatului
combaterea obezitii
exerciii fizice, plimbri
alimentaie echilibrat
control periodic la dispensar
-
57
prevenirea complicaiilor
promovarea confortului
Intervenii
58
medicaie vasodilatatoare
bi calde
educaia pacientului:
- evitarea frigului, a umezelii, a stresului psihic
- suprimarea fumatului c) arteriopatie obliterante
repaus la pat, prelungit n fazele avansate, fr a elimina mersul pe jos, adaptat astfel nct s se evite
claudicaia
-
educaia pacientului:
-
igiena riguroas a membrelor inferioare (bi zilnice, pudra-rea zonelor interdigitale, tierea unghiilor,
suprimarea fumatului
59
disconfort
durere
potenial de complicaii
migrarea trombusului
Obiective
Vizeaz:
- combaterea stazei venoase
- corectarea tulburrilor biologice favorizante
- promovarea confortului
-
prevenirea complicaiilor
Intervenii
- repaus la pat n perioadele febrile i dureroase
poziionare care s favorizeze ntoarcerea venoas (cu membrul inferior ridicat)
60
dup zece zile de repaus, dac semnele locale sau diminuat i pulsul i temperatura sunt normale se
poate ncepe mobilizarea progresiv
administrarea tratamentului medicamentos prescris
observarea semnelor i simptomelor de complicaii:
-
ajutarea pacientului s-i satisfac nevoile fundamentale n perioada imobilizrii i aplicarea msurilor de
combatere a efectelor imobilizrii la pat
ngrijiri pre- i postoperatorii pentru pacientul cu tratament chirurgical
educaia pacientului:
- purtarea de ciorapi elastici Fig. 28
- masajul membrelor
61
62
Culegerea datelor
circumstane de apariie
- insuficien valvular venoas constituional, ereditar (varice
primitive)
- compresiuni venoase: ortostatism prelungit, tumori abdominale,
pelviene (varice secundare)
manifestri de dependen (semne i simptome)
- senzaia de tensiune i amoreli la nivelul gambei
- dureri accentuate n ortostatism i care diminueaz pe msura dezvoltrii cordoanelor venoase
- iocal: dilatarea venelor superficiale, uneori formndu-se pachete varicoase
edem accentuat dup ortostatism prelungit, diminuat dup repaus
Problemele pacientului
- disconfort
durere
63
Obiective
Vizeaz:
- favorizarea circulaiei venoase
- prevenirea complicaiilor
-
promovarea confortului
Intervenii
asigurarea perioadelor de repaus, cu membrele inferioare ridicate
- administrarea medicaiei prescrise
- observarea semnelor de complicaii (tromboflebite, ruperea 1 varicelor)
- pregtiri preoperatorii, ngrijiri postoperatorii pentru pacientul cu | intervenie chirurgical
- educaia pacientului:
evitarea ortostatismului prelungit
ciorapi elastici
alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus
masajul membrelor
mers pe jos
- combaterea obezitii
64
a) intervenia sa prompt i corect n cazul unor manifestri cu caracter de urgen (HDS, ulcer perforat)
poate salva viaa pacientului;
b) atitudinea sa ncurajatoare, menajarea intimitii pacientului reduc anxietatea, permit exprimarea temerilor
pacientului, favorizeaz procesul de nsntoire a acestuia.
ORGANIZAREA I DESFURAREA LECIEI
a. Loc de desfurare
Lecia se desfoar n sala de nursing, amenajat i dotat corespunztor efecturii demonstraiilor i
exerciiilor de ctre elevi, individual sau n grup.
Materialele vor avea locul bine stabilit n sala de nursing, pentru ca elevii s-i poat pregti cele necesare pe
msuele mobile, n fiecare etap a leciei.
Astfel se vor pregti urmtoarele:
b. Mijloace de nvmnt
-
conversaia euristic - n toate secvenele leciilor. Elevii vor fi antrenai s fac luri logice ntre observaiile
lor din spital i cunotinele transmise;
- demonstraia clinic este utilizat n secvenele leciilor privind pregtirea irumentelor pentru diferite tehnici,
asigurarea poziiilor pacientului pentru diverse
r: aminri endoscopice, pentru puncie hepatic, abdominal;
- exerciiul - utilizat pentru ca elevul s-i formeze deprinderi de munc independent (exemplu: pregtirea
materialelor pentru diferite tehnici, recoltri, puncii,
fuzii, reorganizarea locului de munc);
- studiul de caz - folosit pentru ca elevii s poat ntocmi planuri de nursing pe uri concrete, n care s
stabileasc obiective pe termen scurt sau mai lung i rvenii adecvate;
- rezolvarea de probleme (exemplu: ntocmirea meniului pentru o zi destinat Inavului cu ciroz hepatic
compensat).
d.
65
Modaliti de participare:
- Sarcini individuale (exemplu: n cadrul secvenelor de fixare a cunotinelor fiecare
are sarcini precise).
Sarcini de lucru n grup - pentru rezolvarea de probleme (exemplu: acordarea
lului ajutor n caz HDS - grup de 3-4 elevi, care pregtesc materialele pentru primul
tor (pung cu ghea) i transport (targa)).
Modaliti de desfurare a observaiilor i exerciillor:
-
EDINA
edina i
edina il
edina III
edina IV
TIMP DE
LUCRU
OBIECTIVELE OPERAIONALE
ore
edina V
2 ore 4
ore 2 ore
teste scrise
chestionare oral
probe practice
66
Evaluarea rezultatelor instruirii se va face permanent n cadrul fiecrei edine d N lucru, dar i la finele
capitolului.
Pentru verificarea modului de nsuire a cunotinelor n cadrul unei edine de lucn se vor folosi chestionare test cu rspunsuri la alegere sau cu rspunsuri construia (vezi test de evaluare).
robele practice au n vedere evaluarea formrii deprinderilor i priceperilor de rtire a bolnavului pentru diferite
examinri ale tubului digestiv, a materialelor sare ca i de ngrijire a bolnavului cu diferite probleme, precum:
vrstur, temez, dezechilibru hidroelectrolitic. Pentru aceasta, grupa de elevi se va mpri bgrupe de trei pn la
ase elevi, care vor rezolva diferite probleme de ngrijire set de probleme).
Evaluarea rezultatelor prin probe practice se va concretiza n cadrul stagiilor clinice, comportamentul elevilor fa
de bolnavi, precum i prin integrarea lor activ n ~a de ngrijire n seciile gastroenterologice, medicin intern,
hestionarea oral are n vedere verificarea nsuirii cunotinelor necesare pentru putea elabora planul de nursing
pentru bolnavul cu diferite boli ale tubului digestiv, : modul de utilizare a limbajului medical. Prin acest procedeu se
va verifica :rea de ctre elevi a noiunilor despre alimentaia bolnavilor cu afeciuni digestive ortana ei n
tratamentul acestor boli. Se vor formula probleme ca: artai care nte sunt indicate sau contraindicate n boala
ulceroas; ntocmii meniul pentru 24 al unui bolnav n faza acut a bolii ulceroase, precum i meniul n faza de
acalmie ui bolnav cu rectocolit ulceroas etc. Acestea pot conduce profesorul la !erea corelrii cunotinelor
elevilor despre nevoia de a se alimenta, starea de enden i alimentaia n cazul diferitelor probleme de
dependen, iferent de forma de evaluare a cunotinelor, profesorul, n finalul leciilor, va face ieri asupra
rezultatelor obinute de elevi, iar atunci cnd rezultatele sunt isfctoare stabilete noi strategii de nvare.
Lecia ca modalitate principal de organizare i desfurare a activitii de ire, n studierea capitolului ngrijiri n
afeciunile aparatului' digestiv", se poate iza sub forma urmtoarelor tipuri: lecie pentru nsuirea de noi
cunotine (n ele 1 i 2); lecie de formare a priceperilor i deprinderilor de munc endent (exemplu: edinele 2
i 4); lecie de verificare, apreciere i notare a intelor i deprinderilor (exemplu: edina 5); lecie complex mixt (exemplu: a 1); lecie vizit - se utilizeaz n edina a doua de lucru, vizita fcndu-se n iul de explorri
funcionale a seciei gastroenterologie pentru cunoaterea turii endoscopice.
! Coninutul tiinific al temei este prezentat, n continuare, sub forma planurilor nursing, formulate la modul
general, rmnnd ca n cadrul leciilor s se measc planuri concrete pentru cazurile de mbolnvire, pe care
profesorul le va re studiu elevilor. Sunt enumerate problemele privind dependena pacientului -leme actuale i
poteniale (cele care apar n cazul unor complicaii ale bolii), ente n bolile aparatului digestiv.
Obiectivele de ngrijire sunt enunate la modul general, ca fiind performanele pe s le ating bolnavul privind
starea sa de sntate i pe care i le propune enta s le obin ca urmare a interveniilor acordate. n cadrul
leciilor, prin area studiului de caz i ntocmirea planurilor de ngrijire se pot formula obiective cu ene precise i
specifice care s rspund sistemul SPIRO.
Interveniile asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu boli digestive sunt prezentate detaliat att cele
autonome, ct i cele delegate. n cazul urgenelor medicale, sunt indicate acele intervenii pe care le aplic
asistenta ca msuri de prim ajutor. Se insist ca pacientul s nvee cum s se autongrijeasc, s previn
complicaiile bolii, s respecte regimul alimentar.
Evaluarea ngrijirilor s e refer la situaia n care pacientul are o evoluie favorabil, ca urmare a ngrijirilor
acordate, el nsuindu-i cunotinele i deprinderile necesare meninerii strii de sntate.
h. Obinerea feed-back-ului. n cadrul leciilor se realizeaz prin urmtoarei modaliti:
- alegerea metodelor de nvmnt, care s asigure un mare grad de participare elevilor n toate momentele
leciei (conversaie euristic, demonstraia profesorului urmat de exerciii efectuate de toi elevii, rezolvarea de
probleme, teste - activitate n grup sau individual);
- reuita momentelor de munc independent a elevilor i calitatea lor;
- calitatea i volumul exerciiilor aplicative efectuate de elevi n etapa de fixare cunotinelor din cadrul unei
lecii;
- calitatea rspunsurilor, a deprinderilor nsuite de elevi n etapa de verificare i evaluare a cunotinelor la
sfritul capitolului ngrijirea bolnavilor cu afeciuni ale aparatului digestiv".
67
Aparatul digestiv este alctuit din organe la nivelul crora se realizeaz digesti alimentelor i, ulterior,
absorbia lor, iar la nivelul ultimului segment - rectul - eliminare resturilor neabsorbabile - prin actul defecaiei.
Este alctuit din:
cavitatea bucal - limba, dinii: au rol n masticaie i vorbirea articulat, limba fiind i un organ al gustului
faringe - conduct musculo-membranos cu trei etaje: nasofaringe, bucofaringe i laringofaringe
esofagul- canal musculo-membranos de trecere a bolului alimentar din faringe n stomac
stomacul- poriune dilatat a tubului digestiv. Comunic cu esofagul prin orificiu cardia i cu duodenul prin
pilor
intestinul subire - prima poriune este fix - duodenul - iar cea de-a doua ma: lung (4-6 metri) i mobil jejunoileonul
intestinul gros - este dispus sub form de cadru; are lungimea de 1,5 metri. Este submprit: - colonul cu o
poriune ascendent, una transvers i alta descendent
cecul-ocup fosa iliac dreapt, n el deschizndu-se orificiul ileocecal, prezint un segment rudimentar apendicele vermicular
rectul prezint un segment dilatat numit ampula rectal i altul care strbate rineul - canalul anal
glandele anexe ale tubului digestiv sunt: glandele salivare (parotide, jbmaxilare, sublinguale), ficatul i
pancreasul
fiziologia - digestia reprezint descompunerea alimentelor i transformrilor lor fizico-chimice n elemente
simple n stare de a fi absorbite
digestia bucal - alimentele sunt frmiate, amestecate cu saliva, amilaza salivar transform amidonul n
elemente simple. Se formeaz bolul alimentar care trece n esofag prin actul de deglutiie
digestia gastric - stomacul se umple, bolul alimentar se amestec cu sucul gastric (conine acid clorhidric,
fermeni proteolitici i lipolitici), proteinele se transform pn la stadiul de peptone, se formeaz chimul alimentar
care trece n duoden prin aciunea mecanic a stomacului
digestia intestinal - etapa final a procesului unitar al digestiei alimentelor n intestin funcia secretorie este
ndeplinit de:
- pancreasul exocrin, prin sucul pancreatic ce conine tripsin, lipaz, amilaz -ficatul, prin secreia biliar ce
conine sruri biliare cu rol n digestia i absorbia
jrsimilor i vitaminelor liposolubile. Pigmenii biliari dau culoarea scaunului
- glandele intestinale, prin sucul intestinal ce conine fermeni proteolitici, lipolitici glucolitici.
;este secreii duc la fragmentarea principiilor alimentare pn la formele asimilabile: aminoacizi, acizi grai i
glicerina, monozaharide )Sorbia se realizeaz: - slab la nivelul cavitii bucale
- la nivelul stomacului (pentru alcool i unele medicamente)
- la nivelul intestinului gros pentru ap, sruri minerale, vitamina K
- la nivelul intestinului subire - monozaharidele la nivelul jejunului, glicerina i ;izi[ grai n prima poriune a
intestinului subire, aminoacizii n tot intestinul subire.
n urma acestor procese chilul intestinal lichid este transformat n masa fecaloid conine 90% resturi alimentare,
10% mucus, epitelii, leucocite, bacterii, care se eli-in prin procesul de defecaie.
68
69
70
Melena
- hemoragie digestiv superioar exteriorizat prin scaun, ntlnit n ulcerul hemoragie, ciroz hepatic cu varice
esofa-giene (scaun negru lucios ca pcura)
Rectoragie
- hemoragie ia nivelul ultimei poriuni a tubului digestiv. Sngele este rou i acoper scaunul.
71
Boala ulceroas este o ulceraie pe stomac (pe mica, marea curbur, antrui piloric! pe poriunea inferioar a
esofagului sau pe duoden. Boala intereseaz ntregu organism. Ulceraia e favorizat de secreia gastric crescut
de HCl i aproape ntotdeauna de infecia local cu Helicobacter pylori.
Este cea mai frecvent boal digestiv, fiind corelat cu condiiile geografice (zone industrializate) i condiiile
de stres.
Localizarea ulcerului pe duoden este mai frecvent dect localizarea gastric.
Culegerea datelor
circumstane de apariie:
persoane cu orar neregulat de alimentaie, exces de condimente, alcool i tutun
incidena maxim la persoanele cu vrsta ntre 55-60 ani, pentru localizarea gastric a ulcerului
durere epigastric care apare la 2-3 ore dup mese (mica periodicitate), care se calmeaz dup alimentaie
durerea apare n pusee dureroase, toamna i primvara (marea periodicitate), urmate de perioade de
remisiune
-
pirozis
vrsturi postprandiale
scdere ponderal
astenie
Problemele pacientului
-
anxietate
risc de complicaii:
perforaie
stenoz piloric
malignizare (ndeosebi pentru ulcerul gastric)
Obiective
pacientul s prezinte stare de confort fizic i psihic
-
pacientul s se alimenteze corespunztor perioadei de evoluie a bolii, nevoilor sale calitative i cantitative
pacientul s fie contient c prin modul su de via, de alimentaie, poate preveni apariia complicaiilor
Intervenii
Asistenta:
asigur repausul fizic i psihic al pacientului (12-14 ore/zi repaus la pat, repaus obligatoriu postprandial) n
perioada dureroas
asigur dieta de protecie gastric individualizat n funcie de fazele evolutive ale bolii, alimentaia fiind
repartizat n 5-7 mese/zi, astfel:
- n faza dureroas - supe de zarzavat strecurate, lapte ndoit cu ceai, la care treptat se adaug sup crem de
zarzavat, piure de zarzavat, sufleuri, soteuri, brnz de vaci, pine veche, finoase fierte n lapte i apoi - carne
fiart de pasre sau vit
72
-n faza de acalmie sunt permise: laptele dulce, finoase fierte n lapte, ou fiert moale sau sub form de ochi
romnesc, carne de vit sau pasre fiart sau la grtar, pine veche de o zi, supe de zarzavat, legume sub form
de piureuri, sufleuri, biscuii, prjituri de cas, fructe coapte
urmtoarele alimente sunt interzise: laptele btut, iaurtul, carnea gras, legumele tari (varz, castravei, fasole),
pinea neagr, cafeaua, ciocolata, supele de carne, sosuri cu prjeli, alimente reci sau fierbini
pregtete pacientul fizic i psihic pentru explorri funcionale i l ngrijete dup examinare (examenul
radiologie cu sulfat de bariu, fibroscopie esogastroduodenal cu biopsie, chimism gastric, recolteaz materiile
fecale pentru proba Adler
administreaz medicaia prescris respectnd ritmul i modul de administrare: medicaia antisecretoare
naintea meselor, medicaia antiacid i alcaninizant la 1-2 ore dup mese; pentru a evita recidivele este necesar
eradicarea germenului Helicobacterpyloriprin administrarea unui antibiotic adecvat
supravegheaz pulsul, TA, apetitul, semnele de deshidratare, scaunul, greutatea corporal i le noteaz
n foaia de observaie
face bilanul zilnic ntre lichidele ingerate i cele excretate
pregtete pacientul preoperator, cnd se impune necesitatea operaiei chirurgicale
educ pacientul pentru a recunoate semnele complicaiilor (scaunul melenic, caracterul durerii n caz de
perforaie vrsturile alimentare cu coninut vechi n caz de stenoz piloric)
educ pacientul pentru a respecta alimentaia recomandat i renun la obiceiurile duntoare (alcool,
tutun)
73
circumstane de apariie:
- persoane cu vrste cuprinse ntre 24-45 ani
- etiologie neprecizat
- frecvent boal familial
manifestri de dependen:
- scaune diareice, pn la 20/zi, de cele mai multe ori mucosanguinolente
- dureri abdominale, tenesme, jen permanent n regiunea anorectal
- febr, scdere ponderal
-
astenie, paloare
Problemele pacientului
alterarea eliminrilor intestinale
- disconfort abdominal
- hipertermie
- deshidratare
- anxietate
- risc de alterare a strii generale, cauzat de hemoragii i perforaii ale colonului
Obiective
pacientul s prezinte stare de bine fizic
- pacientul s prezinte eliminri intestinale normale
- pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic i s aib o alimentaie de cruare a intestinului n fazele acute
-
Intervenii
Asistenta:
- asigur repausul fizic l psihic al pacientului n perioadele evolutive
- pregtete pacientul pentru examenul endoscopic i radiologie i-l ngrijete dup examinare
- asigur alimentaia pacientului; n perioadele acute - regim hidric, apoi supe de zarzavat mbogite cu gri i
orez, brnz de vaci, ou moi, carne fiart, piure de morcovi, sarea fiind permis
-
reechilibrarea hidroelectrolitic se realizeaz prin transfuzii de snge integral sau plasm hidrolizat de
proteine, soluie Ringer
supravegheaz scaunul pacientului i caracteristicile acestuia, i noteaz n foaia de temperatur
monitorizeaz pulsul, TA, le noteaz n foaia de temperatur
evalueaz semnele de deshidratare i informeaz medicul cnd constat prezena lor
recolteaz snge, materii fecale, urin, pentru examenele de laborator
administreaz medicaia prescris antiinflamatoare, antiinfec-ioas, simptomatic (corticoterapie,
salazopirin, antispastice) i urmrete efectele acestora
aplic tratamentul radioterapie cnd acesta este recomandat, ca i tratamentul local - clisme
medicamentoase cu cortizon, tanin -furnizeaz pacientului cunotinele necesare pentru ngrijirea sa la domiciliu,
care s asigure prelungirea perioadelor de linite
74
suferinzi ai unor obstrucii cu infecii n teritoriul cilor biliare, care determin proliferarea esutului conjunctiv
manifestri de dependen:
-
n perioada de debut: fatigabilitate, depresie, scderea capacitii de efort, inapeten, greuri, balonare
postprandial
- n perioada de stare: stelue vasculare, eritem palmar, limb lucioas roie, icter, edeme, ascit, scdere marcat
n greutate, ginecomastie, somnolen, com (encefalopatie portal)
Problemele pacientului
- disconfort abdominal
- deficit de volum rahidian
- lipsa autonomiei n ngrijirile personale
- risc de alterare a integritii tegumentelor
- risc de complicaii: - ascita
- hemoragii epistaxis
- hemoragie digestiv superioar
com hepatic
Obiective
- pacientul s prezinte stare de confort fizic i psihic
- pacientul s se poat alimenta, s-i menin starea de nutriie i echilibrul hidroelectrolitic
- tegumentele s fie curate, integre, fr leziuni de grataj
- pacientul s cunoasc modul de via, de alimentaie, s se poat autongriji
-
Intervenii
Asistenta:
- asigur repausul la pat 16-18 ore/zi n decubit dorsal sau n poziia adoptat de pacientul cu ascit masiv,
care s-i faciliteze respiraia
- reduce la maxim efortul fizic al pacientului prin deservirea acestuia la pat, pentru a-i conserva energia
- menine igiena tegumentar, a lenjeriei i a mucoaselor; ngrijete cavitatea bucal, ndeosebi n caz de
gingivoragie i gust amar
- recolteaz snge, urin, pentru examenul de laborator n vederea evalurii funciei hepatice
- supravegheaz scaunul, urina (cantitatea i culoarea), icterul tegumentar, greutatea corporal i le noteaz n
foaia de temperatur
- hidrateaz, pe cale oral, pacientul cnd este permis, i pe cale parenteral n celelalte situaii, cu soluii de
glucoza tamponat cu insulina
75
alimenteaz pacientul cu produse lactate, zarzavaturi, fructe fierte, coapte, supe, piureuri de zarzavat.
Alimentele sunt desodate
educ pacientul i antreneaz familia pentru a respecta alimentaia i normele de via impuse, n funcie
de stadiul bolii
respect normele de prevenire a infeciilor nosocomiale, avnd n vedere receptivitatea crescut a
pacientului la infecii
pregtete pacientul i materialele necesare pentru puncia abdominal exploratoare sau evacuatoare
(dac este cazul) i ngrijete pacientul dup puncii
supravegheaz comportamentul pacientului i sesizeaz semnele de agravare a strii sale, sesizeaz
apariia semnelor de insuficien hepatic
administreaz medicaia hepatoprotectoare, corticoterapia i medicaia calmant a pruritului, cnd este
cazul
pregtete pacientul n vederea interveniei chirurgicale pentru transplant hepatic, la indicaia medicului.
incidena maxim la femeie ntre 30-50 ani, care prezint malformaii congenitale, litiaz biliar
manifestri de dependen:
-
n angiocolecistit, febr 39-40C, frison, dureri colicative, subicter sau icter la 1-2 zile dup debut
n colecistitele acute - frison, febr 39-40C, stare general alterat, durere intens n hipocondrul drept, cu
n diskinezia biliar hipokinetic - greuri, vrsturi biliare, constipaii, depresii, inapeten, senzaie de
risc de deshidratare
anxietate
Obiective
- ameliorarea confortului fizic i psihic al pacientului
-
echilibrarea hidroelectrolitic
combaterea hipertermiei
Intervenii
Asistenta:
-
reechilibreaz hidroelectrolitic pacientul cu perfuzii intravenoase cu ser fiziologic, glucoza 5%, bicarbonat
asigur alimentaia: n perioadele dureroase - regim hidric mbogit cu finoase, supe de zarzavat, apoi
brnz de vaci, carne fiart de pui sau de vit. n perioadele de linite sunt contraindicate alimentele grase: carnea,
unca, mezelurile, prjelile, conservele
76
neopiaceu (ampicilina,
gentamicin) prescris
de ctre medic
-
supravegheaz
durerea,
notnd
caracteristicile
ei
mijloacele
nefarmacologice
(punga
cu
ghea)
folosite
pentru
diminuarea
ei
protocolul
(vezi
pentru
observarea durerii)
-
monitorizeaz
temperatura
corporal, pulsul i
tensiunea
-
instruiete
pacientul
privind
simple
(fierbere,
frigere,
nbuire) i s evite
excesele alimentare
-
pregtete
psihic,
pacientul
vederea
actului
chirurgical,
atunci
cnd
medicul
hotrte
aceast
conduit terapeutic
77
circumstane de apariie:
alcoolici
debut brusc, cu dureri violente, constante, n abdomenul superior, deseori n centur, iradiind n spate
febr, tahicardie
Problemele pacientului
disconfort abdominal
-
risc de deshidratare
hipertermie
risc de oc hipovolemic
Obiective
s se amelioreze durerile abdominale
-
Intervenii
Asistenta:
-
aplic la indicaia medicului, substituia volemic parenteral (glucoza 5%, soluie Ringer)
educ pacientul s evite prnzurile copioase, alcoolismul, s combat obezitatea i s fac tratamentul corect n
cazul tuturor infeciilor
78
Obiective
-
Intervenii
- pentru pacienii denutrii, cu dezechilibru hidroelectrolitic i volemic (neoplasm, stenoz piloric, abdomen acut,
HDS):
- reechilibrare hidroelectrolitic cu produse recomandate n funcie de natura pierderilor
- recoltarea produselor pentru examene de laborator (snge, urin)
- notarea zilnic a bilanului ingesta/excreta, n funcie de care medicul stabilete reechilibrarea
hidroelectrolitic
- golirea tubului digestiv:
n interveniile pe intestinul gros se recomand:
- 4-6 zile regim alimentar nefermentescibil Iar cu o zi nainte de intervenie, regim hidric
administrare de purgative i clism evacuatoare nalt
dezinfecia intestinului se va face cu chimioterapice
- n intervenii/e pe stomac, duoden, apendice, colecist cu o zi naintea operaiei regim hidric, cu 12 h nainte se
ntrerupe alimentaia, seara i dimineaa se fac clisme evacuatoare.
- n stenoza piloric, cu trei-patru zile naintea operaiei se fac splaturi gastrice
-
pregtirea loca/ n cazul fistule/or biliare, Intestinale pentru reintervenie chirurgical: const
n splarea tegumentelor din jur, urmate de pansament protector timp de dou-trei zile naintea interveniei
Intervenii
- poziia pacientului dup actul chirurgical este decubit dorsal, n seara zilei 0poziie Fowler
mobilizarea pacientului se face precoce, pasiv i apoi activ pentru a preveni tromboflebita (se ncepe cu
mobilizarea n pat apoi n poziie eznd, pacientul ajutndu-se de agtoarele fixate la pat).
alimentaia postoperatorie se reia n funcie de segmentul operat:
interveniile pe esofag - alimentaia este parenteral, timp de cteva zile, se reia cu regim hidric, apoi
semiconsistent, iar dup 14 zile se ajunge la o alimentaie complet
interveniile pe stomac - primele dou zile alimentaie pe cale parenteral, a treia zi regim hidric - (o
linguri de ceai la 1-2 ore), a patra zi se mrete cantitatea de ceai, se adaug sup strecurat de zarzavat, n a
79
cincea zi se introduce iaurtul, brnza de vac, oul fiert moale, pinea. Dup o sptmn alimentaie complet
pentru operaia de ulcer
interveniile pe intestinul subire - apendicectomie n ziua 0 alimentaie pe cale parenteral, ncepnd cu
ziua 1 se reia alimentaia treptat - regim hidric, hidrozaharat, lactat, n 5 zile se ajunge la alimentaie complet
interveniile pe intestinul gros - o sptmn diet hidric fr reziduuri alimentare: ceai, sup strecurat
dup care se trece la alimente semisolide
n colecistectomie alimentaia se reia ca i n boala ulceroas, excluzndu-se grsimile
intervenii pentru combaterea unor complicaii mai frecvente n interveniile chirurgicale
pe tubul digestiv:
- n caz de vrsturi - se evacueaz staza gastric prin sond, dup care se face spltur cu presiune redus.
Pe cale injectabil se administreaz Torecan
- n caz de balonare se introduce tubul de gaze 20-30 minute sau se administreaz Miostin intramuscular
- n caz de sughi se aplic pung cu ghea n regiunea epigastric sau se injecteaz iv 20-60 ml de soluie
hiperton de NaCI (20%)
pentru prevenirea complicaiilor pulmonare se face mobilizarea precoce, gimnastic
respiratorie. Preoperator se vor trata infeciile pulmonare existente
evisceraia (se poate produce la sfritul primei sptmni postoperatorii datorit
tusei, strnutului, vrsturii). Se previne prin comprimarea plgii cu mna n timpul acestor acte.
ngrijirea plgii operatorii ca i n alte tipuri de intervenii chirurgicale. De menionat tubul
Kerhtee scoate din coledoc la 12 zile de ctre medic n colecistectomie. n colostomie ngrijirea este descris n
Ghid de nursing"
n interveniile de hemoroizi se schimb primul pansament sub anestezie, fiind foarte
dureros. Dup fiecare scaun i pn la vindecare pacientul va face baie de ezut pentru igien i confort
educaia pacientului pentru a pstra regimul alimentar la domiciliu n caz de gastrectomie,
colecistectomie, gastrostom i colostom (vezi Ghid de nursing") i Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de
asistenta medical".
NGRIJIREA PACIENTULUI
CU ABDOMEN ACUT CHIRURGICAL NETRAUMATIC
Abdomenul acut chirurgical netraumatic este reprezentat de totalitatea durerilo abdominale intense i de
durat cu debut brusc nsoite de tulburri locale i general care necesit intervenie chirurgical de urgen
(apendicita acut, ulcer gastric duodenal perforat, ocluzie intestinal, colecistit acut, pancreatit acut, litiaza
vezicular, peritonit acut, sarcin ectopic).
Culegerea datelor
circumstane de apariie:
- alimentaie bogat n grsimi, mese copioase (pancreatit acut, colecistit acut
- eforturi fizice mari
- persoane cu antecedente personale de boal ulceroas, litiaz biliar, dureri abdominale, femei cu
amenoree
manifestri de dependen (semne i simptome)
- dureri - continue progresive - n inflamaii (apendicit, colecistit, pancreatit, peritonit)
- dureri colicative cu intervale nedureroase ntre ele (colic litiazic, ileus mecanic)
- dureri supraacute cu ameliorare de cteva ore, apoi se asociaz cu semne de peritonit n infarctul
mezenteric
- iradierea durerii poate fi n umrul drept, n colecistit sau n spate n pancreatit
80
- imobilitate
- risc de complicaii: - deshidratare - alterarea grav a respiraiei i
circulaiei
(oc, colaps)
Obiective
pacientul s-i exprime diminuarea durerii
- pacientul s fie echilibrat, fr semne de deshidratare, s se amelioreze funcia respiratorie i
circulatorie
- pacientul s neleag necesitatea interveniei chirurgicale, s aib ncredere n echipa de
ngrijire
Intervenii
Asistenta:
suprim alimentaia pe cale natural
transport pacientul la spital n vederea stabilirii diagnosticului n timpul cel mai scurt
n spital asigur repausul la pat
particip la examenul clinic prin palpare, percuie, inspecie, examen rectal, examen ginecologic
recolteaz snge pentru hemoleucogram, hematocrit, glicemie, ionogram, rezerv alcalin, amilazemie,
grup sanguin i Rh
pregtete pacientul pentru radioscopia abdominal pe gol, dac este posibil l menine n ortostatism
pentru a pune n eviden eventualele niveluri de lichid
pregtete pacientul pentru electrocardiogram (pentru a exclude diagnosticul de IMA)
pregtete pacientul pentru intervenie chirurgical de urgen la recomandarea medicului:
perfuzie intravenoas cu soluii hidratante pentru corectarea volemiei i combaterea acidozei
oxigenoterapie
aspiraie gastric
pregtete local tegumentele prin splare i dezinfecie
pregtete instrumentarul n sala de operaie pentru intervenia chirurgical.
FIZIOLOGIE
81
82
83
84
radiografie simpl
pielografie
u rog rafie
cistog rafie
urinei
sumar-macroscopic
microscopic-sediment (elemente figurate, cilindri, celule epiteliale)
biochimic
uree
acid uric
creatinina
85
-PH ;
- rezerva alcalin probe clearance
xplorarea secreiei tubulare
proba cu B .S. P .
nefrograma
scintigrafia renal
- anuria (I.R.A.)
se va consemna cantitatea de urin/24 ore, raportat la ingestia de lichide
Tulburri n emisia urinei
- polakiuria (presiune a vezicii urinare)
- disuria (inflamaia uretrei, inflamaia vezicii urinare, traumatisme)
- retenia urinar (dup intervenii chirurgicale)
- incontinen urinar (insuficiena sfincterului uretral)
- nicturia (infecii sau inflamaii la nivelul tractului urinar)
- enuresis (needucarea reflexelor de eliminare vezical)
-
Semne generale
86
astenie
\ oboseal ll.R.A. paloare
poziie antalgic (colica renal)
NGRIJIREA PACIENTULUI CU
INSUFICIEN RENAL ACUT
I.R.A. - const n suprimarea brusc a
funciei renale care determin acumularea tie
produi metabolici n snge.
Suprimarea funciei renale survine ca
urmare a:
- reducerii filtratului glomerular
I- reducerii permeabilitii glomerulare
- obstruciei lumenului tubular
- creterii reabsorbiei tubulare
are consecin final oligo-anuria, alterarea
echilibrului hidro-electrolitic i acido-bazic
Culegerea datelor
circumstane de apariie
reducerea
aportului
sanguin la rinichi (deshidratri, hemoragii, arsuri)
diminuarea
filtratului
glomerular i a capacitii funcionale (glomerulonefrita acut, leziuni ale vaselor
rinichilor)
necroz tubular (intoxicaii, oc toxico-septic, nefropatii interstiiale)
obstrucia cilor excretoare (litiaz uretral, tumori).
87
- dezechilibre hidrice:
- hiperhidratare intracelular determinat de vrsturi, tulburri de
contient
- hiperhidratare extracelular, cu risc de cretere a T.A., apariia
edemului cerebral
ATENIE!
88
msurarea T.A., puls, temperatur, respiraie (febra i polipneea pot crete pierderile de ap)
efectuarea E.K.G. - pentru a observa apariia schimbrilor tipice de hiperkaliemie
observarea semnelor de hipokaliemie (semnul Chvostek)
- msurarea greutii corporale
- efectuarea bilanului hidric (intrri-ieiri)
- observarea vrsturilor (se pierd ioni de Na+, K+, Cl~ i ap) i combaterea lor
observarea apariiei diareei (se pierd ioni de K+)
observarea turgorului pielii
observarea semnelor i simptomelor de infecie
asigurarea unui mediu securitar
efectuarea ngrijirilor igienice i servirea la pat cu plosc, urinar
prevenirea complicaiilor
aprecierea nivelului de contient; orientarea pacientului n timp i spaiu
combaterea convulsiilor
suportul psihic al pacientului
corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice
restabilirea diurezei
ngrijiri care privesc manifestri adugate
mpiedicarea acumulrii produilor azotai n cazul anuriei i asigurarea regimului dietetic
- diminuarea catabolismului proteic prin epurare extrarenal hemodializat i dializ
peritoneal
- educaia pacientului:
- explicarea cauzelor care au declanat I.R.A.
- explicarea dietei i necesitii restriciei de lichide, sare
- necesitatea ngrijirilor igienice riguroase
- modul de prevenire a complicaiilor
- modul de administrare a medicamentelor (doz, orar, efecte secundare, reacii
adverse)
- necesitatea controalelor medicale ulterioare
- educarea familiei - referitor la sprijinul ce trebuie oferit pacientului.
Titirc.
89
- schimbri de comportament
- alterarea nivelului de contient
- astenie, cefalee
- crampe i contracturi musculare
- parestezii
- convulsii
- com
- tulburri cardiovasculare
- H.T.A.
- insuficien cardiac
- pericardite
- aritmii
- edeme
- tulburri osoase
- dureri osoase i articulare
- calcifieri osoase
- deformri
- fracturi
- tulburri digestive
- anorexie
- grea
- vrsturi
-H.D.S.
- gastrite
- stomatite
- diaree sau constipaie
- tulburri respiratorii
- respiraie Cheyne-Stockes sau Kussmaul
- tulburri metabolice
- hiperlipidemie
- hiperlipoproteinemie
- scderea toleranei la glucide
- tulburri cutanate
- prurit, n special noaptea
- leziuni de grataj
- descuamri
- zone de hiperpigmentare
- tulburri hematologice
- anemie
- tulburri genera/e
- scderea ponderal, slbiciune, oboseal
- tulburri hidro-electrolitice
- hiperhidratare celular consecutiv hiponatriemiei
- tulburri acido-bazice
-
acidoz metabolic
stadiul I.R.C.
examene de laborator
- creatinina plasmtica crescut
- ureea plasmtica crescut
- rezerva alcalin i pH-ul sczute n acidoza metabolic
- hiponatriemie
- hipopotasemie
Problemele pacientului
alterarea echilibrului hidro-electrolitic
vrsturi, diaree
exces de diuretice
restricii dietetice alterarea echilibrului acido-bazic
90
Obiective
Vizeaz:
Intervenii
- tratament etiologic
antiinfecios (pielonefrita ac.)
chirurgical (litiaza urinar)
de echilibrare a diabetului zaharat
asigurarea repausului la pat, mrind numrul de ore n I.R.C. avansat
- asigurarea unei alimentaii corespunztoare:
cantitatea de proteine n funcie de clearance-ul creatininei, ureei i stadiul I.R.C.
glucidele vor asigura mare parte a aportului caloric; de preferat glucide concentrate: gem, zahr, dulcea,
miere
legume i fructe n cantiti suficiente (atenie la cele care conin K: curmale, srriochine, stafide care vor fi
interzise n faza avansat a I.R.C.)
lipidele vor fi asigurate prin uleiuri vegetale, unt fr sare, frica
lichidele vor fi administrate fracionat, n cantiti mici, pe parcursul ntregii zile innd cont de pierderile de
lichid prin urin, respiraie, transpiraie, vrsturi, diaree
. aportul de sodiu va fi individualizat n funcie de manifestrile clinice (n H.T.A., insuficien cardiac, edeme,
va fi sczut)
ATENIE! Restricia nejustificat de sodiu duce la deshidratare extracelular, iar excesul de sodiu duce la
bazice:
-
91
92
93
ngrijiri pre- i postoperatorii pentru pacientul cu intervenie chirurgical, pentru transplant renal
educaia pacientului:
-
94
95
96
circumstane de apariie
- infecie streptococic: angin, scarlatin, infecii ale pielii,
infecii respiratorii
factori favorizani
-frig
- umezeal
- surmenaj
reintegrarea profesional
Intervenii
- asigurarea repausului la pat
- asigurarea unei alimentaii corespunztoare
- reducerea aportului de lichide i sare, n funcie de gravitatea H.T.A., oliguriei i a edemelor
reducerea cantitii de proteine
acoperirea necesitilor calorice prin glucide i lipide
- msurarea funciilor vitale
- observarea semnelor i simptomelor de infecie
- asanarea focarelor de infecie
- administrarea tratamentului
antiinfecios (penicilina G)
pentru combaterea edemelor (diuretice)
pentru combaterea H.T.A.
- ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale, n perioada repausului la pat
- educaia sanitar:
necesitatea respectrii regimului igieno-dietetic
-
97
Problemele pacientei
- alterarea eliminrii urinare
inflamaia vezicii
- disconfort
durere, disurie
- potenial de complicaii
-
Obiective
Vizeaz:
- combaterea infeciei (cauzei)
- combaterea manifestrilor clinice acute
-
prevenirea complicaiilor
Intervenii
-
98
anorexie
frison, febr
- dureri lombare
- disurie, polakiurie, nicturie
examinri de laborator
-
Intervenii
- asigurarea repausului la pat
aplicarea de cldur pe regiunea lombar
asigurarea unui aport crescut de lichide
asigurarea unei alimentaii echilibrate excluznd alcoolul, cafeaua, condimentele
administrarea oral de bicarbonat pentru alcalinizarea urinei
administrarea tratamentului medicamentos:
antibiotice
analgezice
recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator
educaia pacientului
igiena organelor genitale i a regiunii perianale
lichide n cantitate suficient
evitarea distensiei vezicii urinare prin golire complet
Culegerea datelor
circumstane de apariie
- accidente rutiere, la locul de munc sau sportive, arme de foc, arme albe
manifestri de dependen (semne i simptome)
99
- durere lombar
- variaz ca intensitate, nu ntotdeauna proporional cu gravitatea leziunii
- poate uneori s fie secundar unor leziuni musculare sau osoase
- hematuria
- prezent ntotdeauna n leziunile renale
- poate fi micro sau macroscopic
- hemoragie intraperitoneal
- hematom perineal dureros la palpare
- evacuare de urin prin plag i n cavitatea peritoneal, n special n traumatisme deschise
examinri paraciinice
- radiografie renal pe gol
- echografie renal
- examinri de laborator:
- urin
- snge: hematocrit, hemoglobina, uree, creatinin
Problemele pacientului
- disconfort
- durere
- potenial de complicaii
- scderea funciei renale
- deficit de autongrijire
- imobilizare la pat
Obiective
Vizeaz:
- restabilirea funciilor vitale i vegetative
- prevenirea complicaiilor
- asigurarea confortului
Intervenii
- acordarea primului ajutor
- combaterea ocului
- toaleta plgii
- transport la spital
-
100
Sarcinile de ngrijire variaz de la caz la caz, dar exist cteva probleme generale legate de ngrijirea oricrui
pacient, acordndu-se o atenie special, de ctre echipa de ngrijire, modului n care se desfoar primul contact
cu pacientul i aparintorii.
Culegerea datelor
Primirea pacienilor n STI trebuie fcut operativ fr pierderi de timp cu probleme administrative
- aprecierea rapid a funciilor vitale (respiraie, puls, tensiune arterial)
- observarea pacientului - prin implicarea organelor de sim (vedere, auz, atingere, miros) se obin informaii
asupra unor manifestri/semne i simptome, astfel:
fa trist, suferind
agitaie sau adinamie
coloraia tegumentului
erupia pielii etc
intonaia vocii, gemete, plngeri
cldura tegumentului, induraia etc.
- halena (exemplu un diabetic n acidoz) Alte aprecieri:
starea somatic
starea de contient
obezitate, denutriie
deshidratare
mobilitate
i
NOT:
MANIFESTRI DE DEPENDEN
Probleme
posibile la pacienii din STI
101
CAUZE
Respiraie ineficient
Obstrucia cilor aeriene superioare (CAS)
n sindromul de obstrucie a CAS sunt prezente semnele clinice ale hipoxiei i hipercapneei
-
NOT:
Simptomatologia n insuficiena respiratorie acut precum i alte urgene ale aparatului respirator sunt descrise
detaliat n Urgene medico-chirurgicale" de Lucreia Titirc.
Alterarea funcionalitii centrului respirator Vezi manifestri de dependen - n HTIC
- cefalee
- vrsturi
- vertij, tulburri vizuale, edem papilar
- tulburri psihice
- tulburri vegetative
Modificarea integritii cutiei toracice
- durere
- cianoz
- asimetria celor dou hemitorace n micrile respiratorii
- respiraie paradoxal (volet costal)
Unele colecii patologice pleurale (hemotorax, pneumotorax -vezi Urgene medico-chirurgicale" de Lucreia
Titirc
NOT: n cadrul respiraiei ineficiente pot aprea trei tipuri de dispnee (vezi Ghid de nursing" de Lucreia Titirc.
102
Alimentaie inadecvat
Legat de aport insuficient de factori nutritivi: cantitativ, calitativ anorexie
- prin deficit
- pierdere n greutate
consum redus de alimente
slbiciune
Legat de lipsa refluxului de deglutiie (vezi pacienii comatoi)
Din cauza vrsturilor Incoercibile
-
- prin surplus
103
Cauzat de:
- vrsturi
- diaree
- poliurie
- eliminri patologice: hematemez, melen, drenaj, supu-raii, plasmoragii, hematurie
-eliminare deficitar
- constipaie
Hipersomnie
-
Din cauza epuizrii; din cauza unor afeciuni organice (cerebrale, dezechilibre) sau din cauza efectului terapeutic al
medicamentelor
- prelungirea duratei i profunzimii somnului
ATENIE!
Hipertermie
Din cauza unui proces inflamator infecios sau din cauza dereglrii centrului termic (traumatisme, A VC)
Hipotermie
Din cauza insuficienei circulatorii periferice (ocul) sau expunerii la intemperii (frig)
Din cauza agitaiei psihomotorii sau din cauza strii de incontien (loviri, cderi din pat)
Pacientul cu modificri ale strii de contient nu comunic verbal dar reacioneaz la stimuli dureroi,
mngiere i chiar afectiv.
DE REINUT:
Comunicarea - prin toate modurile reprezint cheia de bolt a ngrijirilor pacientului grav.
Depresie
Legat de dificultatea de a se adapta bolii
-
apatie, tristee
idei pesimiste
Obiective
Obiectivele vizeaz:
susinerea/restabilirea funciilor biologice afectate (cardio-cir-culatorii, respiratorii, excretorii,
metabolice, neuropsihice)
- corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice
- asigurarea unui aport caloric crescut
-
104
Intervenii
INTERVENIILE ASISTENTEI - CU ROL PROPRIU I DELEGAT
PRECIZARE:
Asistenta:
- permeabilizeaz cile respiratorii
- aspir secreiile din cavitile nazale i secreiile traheo-bronice
Important:
sonda folosit la aspiraie se spal dup fiecare aspiraie
ntre aspiraii sondele vor fi pstrate ntr-un alt flacon cu ser fiziologic steril, n care se
adaug, eventual, un antiseptic slab
plaseaz pipa Guedel ntre arcadele dentare
- asigur posibiliti de administrare a oxigenului i de eliminare a bioxidului de carbon
- sonda de oxigen poate fi plasat n pipa Guedel sau la nivelul nazofaringian
susine
funcia ventilatorie (cu balon Ruben)
poziioneaz
pacientul n decubit dorsal sau lateral - avnd degajate cile aeriene
supravegheaz
comportamentul pacientului
urmrete
starea
de contient, de agitaie, cianoza, sughiul i noteaz n fia de
observaie
- protejeaz pacientul comatos sau agitat psihomotor de traumatisme (loviri, cderi din pat)
- se autoprotejeaz pe sine i anturajul n timpul perioadelor de agitaie ale pacientului
- protejeaz pacientul/pacienii i se autoprotejeaz de infecii
- cateterizeaz o ven pentru tratament medicamentos de ntreinere
- supravegheaz ritmul perfuziilor (dup bilan) pentru evitarea hiperhidratrii
- observ reaciile pacientului: orice reacie susceptibil de a fi provocat de medicamentele
injectate, impune ntreruperea perfuziei i schimbarea flaconului respectiv cu un flacon de ser
fiziologic sau glucoza 5% - pn la clarificarea episodului intervenit - i anun medicul
-
NOT:
105
- asigur ngrijiri generale pacientului imobilizat (igienizare, schimbarea poziiei n pat, frecii
cu alcool, tapotaj toracic, prevenirea escarelor etc. (vezi Breviar de ngrijiri speciale" de
Lucreia Titirc - pag. 149)
- asigur alimentaia parenteral sau pe sond gastric
- asigur tranzitul intestinal (clisme)
- modific programul orar n funcie de evoluia pacientului, de manifestrile clinice care
sugereaz instalarea unei complicaii
- observ orice schimbare n evoluia pacientului i n cazul apariiei unui incident sau unei
complicaii, solicit ajutorul medicului
NOT:
controleaz repetat constantele clinice (reactivitatea pacientului, coloraia tegumentului, tensiune, puls)
aspir secreiile traheobronice, la nevoie
supravegheaz sonda de intubaie care, prin mobilizare, poate s se deconecteze, s se cudeze sau s se
obstrueze cu secreii
decomprim intermitent (la aproximativ dou ore) timp de 10 minute balonaul sondei de intubaie (se previn
leziunile de decubit ale traheei).
-
106
- schimbarea zilnic a trusei de perfuzie (dac se administreaz snge saL produse de snge, trusele se
schimb i mai des)
- instalarea unui cateter central, preferabil la nivelul venei subclaviculare sau a venei cave superioare (se mai
pot folosi i venele periferice cu respectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie)
- respectarea cu strictee a ritmului de perfuzie i a bilanului zilnic.
Alimentaia prin sonda gastric (vezi Ghid de nursing" voi. 1 - Lucreia Titirc)
^s\e pteteTatalA ca sor^a de aWmenXa^e asVr\ca sa\'\e \r\\o^usa pe ur\a tfva rvanne. - alimentele se introduc cu
seringa de tip Guyon sau cu ajutorul unei plnii montate la captul extern ai sondei (preferabil - sonde din material
plastic). Preparatele administrate prin sond (pregtite dimineaa) vor fi inute la frigider de unde vor fi scoase cu 23 ore nainte de utilizare pentru a fi nclzite la termostat.
NOT:
Alimentaia se poate face i prin sonda jejunal care poate fi introdus fie n timpul interveniei chirurgicale, fie n
afara interveniei chirurgicale (manevra dureaz cteva ore pn cnd sonda trece de orificiul piloric n duoden
apoi n jejun). j Alimentaia prin sonda jejunal se face numai sub form de perfuzie continu de soluie izoton
fa de sucul intestinal i se indic adiionarea de triferment - L_J 2 drajeuri la 500 ml - este lsat ntr-un
termostat la 37C timp de trei ore.
V. Incidente i complicaii din cauza asocierii unor medicamente incompatibile
Cteva reguli de respectat n administrarea medicamentelor parenteral
NU SE ADMINISTREAZ N AMESTEC:
- Heparina cu vitamina C, atropin, cloramfenicol, tetracicline injectabile, eritromicin, gentamicin, majoritatea
penicilinelor, novocaina, streptomicina, vitamina B, Noratrinal
- Insulina - nu se asociaz cu nici un medicament
- Hemisuccinatul de hidrocortizon - nu se asociaz cu alte medicamente
- Penicilina - se dizolv n ser fiziologic
- Eritromicin - se administreaz n ser fiziologic (precipit n glucoza 5%)
- Ampicilina cu Gentamicin determin diminuarea eficacitii ampicilinei cu 50%
- Amestecul de antibiotice cu alte medicamente n flacon este nerecomandat
- Vitamina C este inactivat de Mioiiiin, Hemisuccinat de hidrocortizon, Penicilin
- Soluiile de aminoacizi nu se asociaz cu nici un alt medicament
DE REINUT:
107
riscul de tromboflebit este mai mare la perfuzia pe cateter dect la perfuzia pe ac.
ANEX
Bilan zilnic
Pentru a nelege mai bine modificrile metabolice, prezentm foarte scurt noiuni despre
Pentru compensarea tuturor pierderilor i pentru realizarea unui echilibru hidro-electrolitic, metabolic i caloric este
obligatoriu s se fac bilanul apei, al sodiului, al potasiului, al calciului, magneziului, clorului, bilanului ionilor de
hidrogen i bilanul nutritiv
bilanul apei
Meninerea unui echilibru ntre pierderi i ieiri (vezi T.E.I. de Lucreia Titirc pag. 78)
108
sau baze, limitarea hiperproduciei de acizi n organism, limitarea pierderilor i asigurarea unei bune funcionaliti
respiratorii i excretorii.
n funcie de mecanismul de producere se descrie:
- acidoza metabolic produs prin:
- producie excesiv de acizi (ex. acidoza diabetic)
- insuficienta eliminare a ionilor de hidrogen (insuficien renal, nefropatii)
- eliminare crescut de bicarbonai (pierderi digestive - diaree, fistul) pierderi renale
- alcaloza metabolic
- pierderi de ion de hidrogen (vom, aspiraie gastric)
- pierderi renale
- deshidratare extracelular
- acidoza respiratorie
- hipoventilaie alveolar
- alcaloza respiratorie
- hiperventilaie alveolar
- acidoze mixte
- insuficien renal
- obstrucie respiratorie
- alcaloza mixt
- vomismente (pierderi de bicarbonat)
PRECIZARE:
: Administrarea este condiionat de prezena unei diureze efici i monitorizare foarte atent ECG
- clorura de amoniu, clorura de sodiu, clorura de calciu.
109
- anexele de protecie - sprncenele, pleoapele, conjunctiva i aparatul lacrimal. Funcia analizatorului vizual
este perceperea luminozitii, formei i culorii
iectelor din lumea nconjurtoare.
Razele luminoase ptrund prin corneea transparent n globul ocular, sunt tractate de ctre mediile rfringente
ale ochiului i formeaz pe retin imaginea iectului aezat n faa ochiului.
Acomodarea este capacitatea ochiului de a trece de la un plan de vedere apropiat unul ndeprtat i invers. Se
realizeaz graie curburii cristalinului, elasticitii i tivitii muchiului ciliar. Acomodarea la intensitatea luminii se
realizeaz prin intermediul irisului. Pupila se Jonrete (midriaz) sau se micoreaz (mioz) sub aciunea
muchilor si n funcie de Intensitatea razelor luminoase.
Spaiul cuprins cu vederea se numete cmp vizual. Fiecrui ochi i corespunde un mp vizual monocular care se
suprapune cu cmpul celuilalt ochi. Imaginile zioneaz pe scoara cerebral ntr-o imagine unic.
ndrumarea pacientului ctre medicul specialist pentru a trata n mod corect aceste infecii
educarea pacientului s evite transmiterea infeciei i la ochiul sntos sau la alte persoane.
n cazul deficienelor de vedere:
educarea pacienilor care necesit corectarea vederii cu ochelari s-i poarte conform prescripiilor
(permanent sau numai pentru scris-citit) pentru copii ochelarii vor avea rame colorate, atrgtoare i se va avea
grij s nu-i sparg ochelarii genernd accidente grave
nvarea pacienilor s-i curee ochelarii - lentilele, tergndu-le cu material moale pentru a preveni
zgrierea lor
dispensarizarea pacienilor cu defecte de vedere
periodic pacientul se prezint la control pentru a stabili necesitatea schimbrii lentilelor
ndrumarea prinilor al crui copil prezint strabism s se prezinte la medicul oftalmolog
nvarea purttorilor de lentile de contact s le foloseasc numai ct este necesar, s le scoat n timpul
nopii, nu le vor folosi n mediu cu pulberi, praf.
110
111
Oftalmoscopia
examineaz fundul de ochi - straturile profunde ale ochiului: retina, corpul vitros, papila nervului optic i
vasele retiniene. Fig. 38
Msurarea tensiunii intraoculare
-
112
Examene de laborator
secreia conjunctiva/ - pentru examen bacteriologic i antibiograma
- snge; glicemie, uree, TS, TC, hemograma (n vederea pregtirii preoperatorii).
MANIFESTRI DE DEPENDEN
SIMPTOME POSIBILE)
(SEMNE
Durere
- este un semn subiectiv cu diferite grade de intensitate de la jen ocular, arsur, pn la durere atroce.
- cauze: - eforturi oculare intense ndeosebi seara - insuficien circulatorie cerebral.
- se poate asocia cu micrile globului ocular, cu scderea acut a acuitii vizuale (glaucom acut) sau cu erupie
vezicular (Zona Zoster)
Reacie pupilar
- midriaz - dilatarea pupilei
- mioz - micorarea pupilei
Fotofobie
- intoleran fa de lumin (pacientul strnge pleoapele, se
ntoarce cu spatele spre lumin).
- cauze: - conjunctivite, corpi strini oculari dar i afeciuni cerebrale (migren, meningite, tumori cerebrale) i afeciuni sinuzale.
Diplopie
- vedere dubl ntlnit n paralizia muchilor globului ocular, creierul percepnd dou imagini distincte.
Cecitate
-
dispariia vederii
cauze: - leziuni ale ochiului (cornee, cristalin, retin)
- leziuni ale nervului optic
- psihice.
- cecitate diurn, diminuarea acuitii vizuale la lumin, cauzat de perioade lungi petrecute n ntuneric (peteri,
nchisori) sau de boli infecioase i avitaminoze.
113
Strabismul poate fi paralitic (paralizia nervilor cranieni III, IV i VI) i neparalitic (congenital sau apare n primul
an de via).
Culegerea datelor
circumstane de apariie:
miopia apare n copilrie prin aezarea incorect a obiectelor de scris - citit
astigmatismul, strabismul pot fi congenitale.
manifestri de dependen (semne i simptome posibile):
miopie - pacientul pentru a vedea obiectele trebuie s le ; aduc n apropierea ochiului
hipermetropie, presbitism - pacientul vede slab obiectele ' apropiate (25-30 cm) i are tendina de a le
deprta de ochi
n astigmatism pacientul are imagini deformate ale obiec- telor
-
- strabismul neparalitic - copilul nu prezint vedere dubl dar prezint riscul pierderii vederii unuia dintre
ochi (cel nentrebuinat)
strabismul paralitic - pacientul prezint vedere dubl.
Problemele pacientului
- comunicare ineficient la nivel senzorial-vizual
- anxietate
risc de izolare social.
Obiective
- pacientul s prezinte vedere bun prin cercetarea viciului de refracie
-
Intervenii
- asistenta ndrum pacienii cu probleme de vedere ctre medicul specialist pentru examinare
- particip alturi de medic la examinare, pentru recomandarea de ochelari de corecie a viciilor de refracie
n caz de miopie, lentile divergente (notate cu minus)
n caz de hipermetropie, lentile convergente (notate cu plus), de asemenea n presbiie
- n astigmatism lentile cilindrice convergente sau divergente. n strabism:
-
descoper precoce strabismul copilului sub un an i ndrum prinii pentru tratament corespunztor
educ familia s se implice n efectuarea de exerciii cu ochiul care prezint musculatura slbit (prin
acoperirea celui sntos, cu pansament sau lentil mat) la copilul pn la patru ani
aplic tratamentul ortoptic (exerciii care determin copilul s utilizeze ambii ochi) n serviciile specializate
pregtete copilul pentru intervenie chirurgical n situaia n care celelalte tratamente nu au dat rezultate
(pn la vrsta de ase ani)
aplic la recomandarea medicului tratamentul de suprimare a cauzei n cazul strabismului paralitic.
-
mediu cu praf
persoane cu rezisten sczut
persoane cu condiii de igien precar
lipsa obiectelor de toalet individual
bazine de not
pentru apariia conjunctivitelor
114
ap infectat
traumatisme oculare
manifestri de dependen (semne i simptome posibile):
n blefarite - congestia marginii ciliare a pleoapelor, arsur, prurit al pleoapelor
n iridociclite - durere ocular i periocular de intensitate variabil (surd pn la violent)
scderea acuitii vizuale
fotofobie
n dacriocistite - lacrimare accentuat, tumefierea inflama-torie a sacului lacrimal, scurgere de puroi la
presiunea unghiului intern al ochiului i durere;
n orgelet - prurit palpebral, durere la clipire, secreie purulent cnd inflamaia abcedeaz
n conjunctivite - nroirea conjunctivei, senzaie de arsur, secreie conjunctival - seroas, mucoas sau
purulent.
Problemele pacientului
-
Obiective
- pacientul s prezinte stare de bine fizic
- s se previn apariia complicaiilor
- acuitatea vizual s se pstreze intact.
Intervenii
educaia populaiei pentru prevenirea infeciilor la orice nivel al ochiului. Asistenta:
- aplic tratamentul local recomandat:
- instalaii cu soluii midriatice Fig. 39
115
- atingeri cu colire moi - pomezi n cazul blefaritelor (atingerea se va face numai n timpul zilei pentru a preveni
ptrunderea lor n ochi afectnd corneea) Fig. 40
116
circumstane de apariie:
persoane vrstnice (cataracta senil)
traumatisme (cataract traumatic)
boli metabolice - diabet zaharat, avitaminoze (cataract secundar)
boli infecioase ale mamei n timpul sarcinii (cataract congenital)
localizarea cataractei unilateral i apoi la cellalt ochi (cataracta senil) i bilateral (n cataracta
congenital)
Problemele pacientului
comunicare ineficient la nivel senzorial vizual
- anxietate
- izolare
- risc de accidente, cderi - n special la vrstnici
reducerea autonomiei n autongrijire
Obiective
- pacientul s-i recapete vederea
-
Intervenii
Asistenta:
- ndrum pacientul ambulator la serviciul de specialitate pentru a aprecia necesitatea actului operator
117
n perioada preoperatorie asigur semiobscuritate n ncpere, ajut pacientul s cunoasc topografia seciei,
face exerciii de mers n camer i la exterior cu ochii ocluzionai
nva pacientul s foloseasc instalaiile de semnalizare pentru a se adapta perioadei postoperatorii
- recolteaz produse pentru examene de laborator (snge pentru uree, glicemle, TS, TC; urin, secreie ocular)
- conduce pacientul la examene de specialitate: examen cardiologie - EKG
- asigur linitea i odihna preoperatorie
n perioada postoperatorie supravegheaz pacientul permanent pentru a-i menine pansamentul binocular (se
panseaz i ochiul sntos pentru a evita clipitul)
- supravegheaz pulsul, tensiunea arterial
- educ pacientul s nu fac micri brute, s vorbeasc n oapt, s stea n decubit dorsal i lateral pe partea
sntoas
timp de 24 ore.
- administreaz calmante ale durerii
- asigur 24 ore regim hidric prin tub de suceiune pentru a evita masticaia
- schimb pansamentul cnd este mbibat cu snge i/sau secreie
- servete pacientul la pat
- ajut pacientul s coboare din pat cnd medicul a permis
mobilizarea
- supravegheaz tranzitul intestinal pentru a preveni constipaia
- administreaz tratamentul general i local recomandat
- aplic pansamentul monoocular, ochiul sntos rmnnd descoperit cnd evoluia este favorabil
susine psihic pacientul, contientizndu-l c vederea se recapt parial, iar trecerea timpului poate aduce
rezultatul dorit
educ pacientul s se prezinte dup externare la controale periodice, s utilizeze corect ochelarii cu
lentile convexe pentru distan i citit (n cazul n care intervenia chirurgical a constat n extragerea
cristalinului, fr implant de cristalin artificial).
118
- anxietate
Obiective
- pacientul s aib stare de bine fizic i psihic
- s aib acuitatea vizual n limitele vrstei
- s se previn complicaiile invalidante
Intervenii
n glaucomul acut:
asistenta asigur internarea pacientului n spital, repaus la pat, n camer cu semiobscuritate
particip la examinarea pacientului, pregtind instrumentele pentru msurarea tensiunii intraoculare
linitete pacientul, administreaz medicaia tranchilizant i analgezic prescris
administreaz tratamentul medicamentos recomandat pentru reducerea tensiunii intraoculare:
instilaii cu pilocarpin 1%
diuretice (ederen), purgative
perfuzie cu Manitol 15%
-asigur alimentaia hiposodat i cu un aport redus de lichide
n glaucomul cronic
educ pacientul s urmeze corect tratamentul local i general prescris (pilocarpin sol. 1-3%, vit PP)
recomand alimentaie desodat, cu reducerea lichidelor, fr condimente, alcool, cafea
recomand regim de via ordonat, fr emoii negative cu respectarea orelor de somn (n timpul
somnului capul va fi aezat mai sus pe dou perne)
educ pacientul pentru a purta ochelari fumurii n timpul zilei, s evite ntunericul i trecerile brute de la
temperaturi sczute la cldur
-
ncurajeaz pacientul privind evoluia favorabil a bolii dac respect recomandrile medicale
pregtete preoperator i ngrijete postoperator pacientul cu glaucom cnd tensiunea intraocular nu
scade.
circumstane de apariie
traumatisme
accidente casnice i de munc
n timpul jocului la copii
Contuzii, plgi
-
119
asistenta aplic pansament steril ocular la locul accidentului i trimite pacientul ntr-un serviciu de
specialitate
n spital pregtete materialele, instrumentele, soluii anestezice n vederea suturii plgii, dac este cazul
-administreaztratamentul local (soluii midriatice) i general cu antibiotice
aplic pansament protector.
Arsuri chimice
spal repetat ochiul cu ap de la robinet, ap distilat sau ser fiziologic prin stropire cu mna
-
DE TIUT:
Manifestri
- Roea difuz survenit brusc, asociat cu dureri i
secreie conjunctival
- Roea difuz nsoit de dureri violente
- Roea cu localizare ntr-o anumit zon a globului
ocular
120
Ea este format din urechea extern (pavilion i conduct auditiv extern), urechea medie (cavitate pneumatic
situat n stnga temporalului), separat prin timpan de urechea extern, urechea intern (format dintr-un sistem
de ncperi - labirint osos -n interiorul crora se afl un sistem de camere - labirintul membranos).
Urechea extern are funcie auditiv, pavilionul avnd rol de cornet acustic, conductul auditiv extern transmite
undele sonore. Prin periorii i cerumenul secretat previne ptrunderea prafului n urechea intern. Timpanul
particip la auz prin vibraiile pe care ie produce sub influena undelor sonore.
Urechea medie transmite undele sonore de la timpan prin oscioare (ciocan, nicoval, scri) la fereastra
oval.
Urechea intern - aici se afl organul cortireceptorul auditiv.
Laringele este segmentul cilor respiratorii situat la ncruciarea acestor ci cu cale alimentar. Este situat
sub pielea gtului pe linia median.
Este un organ cu dubl funcie: aerovector i organ al fonaiei.
121
Examenul auzului
acumetria fonic
acumetria instrumental
-
examenul audiometrie
Otoscopia
examenul pavilionului
urechii i a conductului auditiv
extern
Narinoscopia Rinoscopia
-examineaz narinele i
interiorul cavitii nazale
Buco-faringo-scopia
examenul cavitii
bucale i a faringelui
Laringoscopia:-indirect direct
- examenul laringelui
- examen pentru prelevarea de
esuturi pentru examen biopsie i
extragerea corpilor strini
Radiografia sinusurilor feii
Examen de laborator
- secreie otic:
se recolteaz n condiii de
asepsie pentru examen
bacteriologic
- secreie nazal
- exsudatul faringian pentru
examen bacteriologic
- snge
VSH
Leucogram
TS, TC
Infecii
- infeciile otice se pot localiza:
122
Corpi strini
-Auriculari- hipoacuzie, acufene -Nazali-obstrucie nazal, rinoree
Tulburri de echilibru
apar n mbolnvirile acute ale canalelor semicirculare din labirint n cadrul infeciilor otice,
rinofaringiene sau independent (sindrom Meniere)
- semnele: vertij - senzaie c obiectele din jur se nvrtesc sau se deplaseaz -, tulburri de echilibru,
hipoacuzie, greuri i vrsturi la micrile brute ale capului, nelinite
Epistaxis
hemoragie ce ia natere n fosele nazale cauzat de iritaie mecanic local sau leziuni ale vaselor mucoasei
nazale, sau traumatisme ale oaselor nazale; apar i n cadrul unor boli generale HTA, hemofilie, avitaminoza C, K
-
Probleme
comunicare ineficient senzorial auditiv
disconfort fizic cauzat de durere sau senzaii auditive violente (n cazul corpilor strini animai)
-
Obiective
- cicatrizarea plgilor, arsurilor, fr complicaii
-
Intervenii
Asistenta:
- pregtete materialele i pacientul pentru spltura auricular n vederea nlturrii dopului de cerumen i a
corpilor strini
Fig. 43, 44
123
aplic tratamentul n plgile pavilionului urechii (spal tegumentele sntoase din jur cu ap cldu i
spun, le dezinfecteaz cu alcool, face dezinfecia plgii prin tamponare cu ap oxigenat, acoper plgile
cu comprese uscate fixnd pansamentul cu faa)
plgilor
124
Circumstane de apariie:
n timpul unei rinofaringite
la orice vrst, mai frecvent la copii i sugari Manifestri de dependen: (semne i simptome posibile)
- n otita acut supurat, durere la nceput moderat treptat devine vie i insuportabil, iradiaz spre maxilar
senzaie de tensiune n ureche febr 39-40C frisoane hipoacuzie
- n otomastoidita acut supurat: durere vie n regiunea mastoidian, febr, dispnee, tahicardie
-
Probleme
-
durere
hipertermie
anxietate
insomnie
comunicare ineficient la nivel senzorial auditiv
risc de complicaii: alterarea respiraiei i circulaiei, deshidratare, paralizia nervului facial
Obiective
Asistenta:
- asigur repausul la pat n perioada
febril ntr-o camer linitit, cu
temperatur 20-22C
- msoar temperatura, pulsul i le
noteaz n foaia de temperatur
- administreaz tratamentul: cu
antibiotice pe cale general; cu
simptomatice pentru combaterea
febrei i a durerilor
face instilaii auriculare cu
soluii cldue decongestive i
analgetice
aplic instilaii nazale cu soluii
dezinfectante
aplic comprese cldue pe
regiunea mastoidian (n otomastoidita) pe care le schimb la dou-trei ore
- asigur alimentaia hidrozaharat n perioada febril, bogat n vitamine i lichide, pe care o completeaz ulterior
cu alte alimente
- pregtete pacientul i particip la puncia otic (paracentez otic) Fig. 45
- scopul punciei: - exploratorie, recoltarea secreiei otice
- terapeutic - evacuarea secreiei urmat de spalatura
ngrijiri ulterioare: educ pacientul s se prezinte la control (prezint me pentru drenaj, este informat c
orificiul creat se vindec fr a afecta audiia)
pregtete pacientul, cnd este cazul, pentru intervenia chirurgical - antromastoidectomie - i l
ngrijete postoperator
-
125
tulburri de echilibru ameeli senzaie de zgomot n ureche 0 greuri vrsturi, mai ales
la micrile capului surditate de percepie uni- sau bilateral
Probleme
- dificultate de deplasare i de meninere a ortostatismului
- intoleran digestiv
comunicare ineficient la nivel senzorial auditiv
- anxietate
- risc de complicaii - surditate
Obiective
pacientul s-i pstreze o bun poziie, s se deplaseze fr
dificultate
- pacientul s-i pstreze integritatea fizic i psihic
Intervenii
Asistenta:
asigur camer obscur, linitit pentru repausul pacientului
asigur alimentaie desodat i cu reducerea cantitii de lichide/24 ore
administreaz medicaia recomandat pentru scderea presiunii intralabirintice: diuretice, sulfat de
magneziu 15% i.v., glucoza hiperton i.v. i antivomitive
nsoete pacientul n micile deplasri n salon, la toalet, protejndu-l de cderi
reeduc pacientul pentru meninerea echilibrului
l nva s se culce pe partea sntoas i s-i ntoarc ochii pe partea bolnav
-
Obiective
126
- pregtete fizic i psihic pacientul pentru intervenie chirurgical pentru repararea viciilor ctigate sau
congenitale care ntrein sinuzita cronic (deformaii ale nasului, deviaia de sept nazal, polipi nazali) - educ
pacientul s evite factorii care favorizeaz apariia infeciilor: fumatul, alcoolul, condimentele, vaporii iritani,
consumul de buturi reci.
127
Probleme
alterarea respiraiei i circulaiei
hipertermie
incapacitatea de a se alimenta
-
Obiective
pacientul s afirme stare de bine fizic i psihic
s aib respiraie liber, uoar, eficient
pacientul s se poat alimenta pe cale natural
pacientul s-i menin temperatura corpului n limite fiziologice
s nu intervin complicaii
Intervenii
- asigur repausul la pat n camer cald, cu umiditate corespunztoare, pa faa anterioar a gtului aplic
comprese alcoolizate
- asigur alimentaie lichid (ceai, zeam de compot, lapte, supe cldue) n perioada febril; alimentaia se
mbogete cu alimente semiconsistente n funcie de reducerea durerilor la deglutiie
- msoar temperatura, pulsul, respiraia
- administreaz tratamentul: antibioticoterapie, antitermice
recolteaz exsudatul faringian, snge pentru cercetarea VSH-ului, ASLO, leucogramei
pregtete pacientul care prezint flegmon amigdalian de urgen pentru incizia i evacuarea puroiului
nva pacientul cruia i s-a fcut incizie s stea cu capul aplecat n fa pentru a se scurge puroiul n tvia
renal i periodic s fac gargar cu H202
- educ pacientul care prezint amigdalite repetate s se supun interveniei chirurgicale pentru a preveni
reumatismul articular acut, glomerulonefrita
- Pregtete pacientul pentru amigdalectomie:
- msoar pulsul, tensiunea arterial, respiraia, temperatura
- recolteaz snge pentru determinarea hemoleucogramei, TS, TC
- recolteaz urina pentru examen de laborator
- ngrijete postoperator dup amigdalectomie:
- supraveghere permanent ase-opt ore. Internare 24 ore.
- asigur repausul complet la pat n decubit ventral cu capul sprijinit pe antebra sau eznd cu capul aplecat n
fa cu tvia renal pe coaps Fig. 47
-
128
- educ pacientul s nu nghit saliva, s nu fac micri de deglutiie, copiii s nu plng pentru a nu se
accentua sngerarea
- examineaz secreia care se scurge n tvia renal i informeaz medicul n cazul hemoragiilor mari pentru a
se reinterveni chirurgical
- alimenteaz pacientul dup atenuarea durerii i opririi hemoragiei cu lichide reci n nghiituri mari
- nva pacientul s nu sug cu paiul lichidele, s nu fac gargar, s evite s tueasc, s strnute, s
vorbeasc tare (acestea putnd determina hemoragii)
- educ pacientul ca timp de apte zile s stea n cas i l informeaz c n a asea-opta zi este posibil o mic
hemoragie datorit desprinderii membranelor albicioase formate n lojile amigdaliene
129
intoleran la activitatea
fizic
comunicare ineficient la nivel
afectiv
comunicare ineficient la
nivel intelectual
insomnie
modificarea schemei
corporale
risc de complicaii - otite, traheite,
broniectazie
Obiective
copilul s prezinte respiraie liber
pe nas s aib apetit prezent, somn
odihnitor s recupereze deficitul
ponderal s ating greutatea
corespunztoare vrstei s fie
comunicativ, s se joace, s nvee
Intervenii
- asistenta din ambulatoriu dispensar, cre, cmin, coal,
informeaz
familia,
educatorii,
nvtorii
privind
consecinele
negative ale vegetaiilor adenoide
asupra dezvoltrii copilului
- ndrum prinii copiilor ctre
medicul
specialist
oto-rinolaringolog
-
asistenta din serviciul ORL, ambulatoriu sau spitalicesc pregtete copilul pentru intervenia chirurgical
supravegheaz postoperator copilul trei-patru ore pentru ca secreiile bucale s se scurg n tvia renal.
Linitete copilul s nu plng, s nu se agite, pentru a preveni hemoragiile; timp de 24 ore recomand regim
hidric rece. Dac intervin hemoragii administreaz hemostatice
130
asistenta din ambulatoriu va ngriji copilul n continuare pentru combaterea sechelelor (anemia, rahitismul
i reeducarea respiraiei)
Probleme
alterarea respiraiei i circulaiei
anxietate
stare de disconfort
-
risc de oc hemoragie
Obiective
oprirea hemoragiei n cel mai scurt timp
pacientul s fie echilibrat respirator i circulator
pacientul s fie linitit
s se nlocuiasc masa de snge pierdut (dac este cazul)
Intervenii
Asistenta:
- aplic msurile de prim ajutor - prin compresiune digital asupra narinei care sngereaz cel puin 10 minute
- prin tampon compresiv mbibat n soluie hemostatic (antipirin 10%, H202)
- ajut medicul la aplicarea tamponamentului anterior sau dup caz posterior n vederea hemostazei
- evalueaz gravitatea hemoragiei prin msurarea pulsului i a tensiunii arteriale; recolteaz snge pentru
determinarea hemoglobinei, hematocritului
- asigur repausul la pat pe partea care sngereaz pentru pacienii cu tendin la lipotimie
- administreaz medicaia hemostatic recomandat de medic i nlocuiete pierderile cu snge integral sau
mas eritrocitar
-
aplic ngrijiri specifice n cazul epistaxisului cauzat de boli generale - HTA, hemofilie, avitaminoze
131
Superior se insera pe poriunea vaginal a colului uterin formnd fundul de sac va-al cruia i se
descriu patru poriuni: una anterioar, dou laterale i o poriune terioar.
Peretele vaginului este alctuit din: tunic exterioara (conjunctiv), tunica medie scular) i tunica
intern (mucoasa), perete care prezint modificri morfologice i tochimice n raport cu cantitatea de hormoni
ovarieni, ceea ce permite o apreciere a -iei ovarului. pH-ul vaginal variaz ntre 4-4,8 (acid) n faza luteinic
ajungnd la 8 limpul menstrei. n vagin exist o flor microbiana saprofita constituit n marte parte bacilii
Doderlein. Aceast flor se schimb n fiecare etap a vieii femeii (pubertate, in, menopauz, contracepie).
Uterul este un organ musculo-cavitar nepereche, situat n pelvis deasupra vagi-ui, ntre vezica
urinar anterior, i rect posterior. Are rolul s primeasc ovulul fecun-s-l protejeze n timpul dezvoltrii i s-l
elimine la exterior dup 270-280 zile. Uterul are aproximativ form de par, cu extremitatea superioar mai
mare (corpul n) din care pleac trompele uterine i cea inferioar strmt (colul uterin). ntre i col se gsete o
poriune numit istm care n ultimele trei luni de sarcin eaz segmentul inferior.
Uterul este format din trei tunici: seroas ia exterior, tunica muscular sau etrul i mucoasa la interior
Mucoasa uterina (endometrul) este supus unor modificri ciclice coordonate hormonal, se elimin lunar
mpreun cu o cantitate mic de snge, reprezentnd menstruaia.
Trompele uterine (salpinge) - sunt dou conducte n form de trompet, cte una de fiecare parte a uterului,
fcnd legtura ntre uter i ovar. Conduc ovulul captat din cavitatea abdominal pn la locui de ntlnire cu
spermatozoidul (treimea extern) i, dup aceea, oul sau zigotul - ctre cavitatea uterina unde se nideaz.
n unele cazuri oul nu poate migra pn n cavitatea uterina (malformaii de trompe, procese inflamatorii) i se
dezvolt n afara acesteia, reprezentnd sarcina ectopic. Procesele inflamatorii pot determina nfundarea
trompelor urmat de sterilitate.
Ovarele - sunt glande perechi cu dubl funcie, excretorie (gametogen) de producere a celulelor sexuale
feminine i secretorie sau endocrin de producere a hormonilor. Sub influena hormonilor apar caracterele sexuale
principale i secundare specifice sexului feminin. Pe suprafaa ovarelor exist mici vezicule (foliculii ovarieni de
Graaf) n numr de aproximativ 400 000 din care se matureaz numai 300-400, restul degenernd. La nivelul
foliculului are loc maturarea celulelor sexuale, dup care ovulul este expulzat mpreun cu o cantitate de lichid n
cavitatea abdominal. La locul ruperii foliculului se dezvolt corpul galben, care secret progesteron. Dac se
produce fecundarea, corpul galben crete, acioneaz pn n luna a 5-a - a 6-a de sarcin, iar n absena
fecundrii involueaz.
Glandele anexe ale aparatului genital feminin sunt:
a) glandele lui Bartholin situate de o parte i de alta a orificiului vaginal, glandele lui Skene situate n apropierea
uretrei, glandele vestibulre.
b) glandele mamare sunt dou organe pereche cu rol esenial n hrnirea nou-nscutului. ncep s se dezvolte mai
vizibil n timpul pubertii i foarte mult n timpul sarcinii i alptrii. Au form emisferic. n mijlocul feei convexe
se observ o zon circular de culoare roz-brun, cu diametrul de aproximativ 3 cm care poart numele de areol
mamar. n mijlocul areolei se gsete mamelonul, o proeminen cilindric prevzut cu pori galactofori. La unele
femei, mamelonul nu este dezvoltai (mamelon ombilicat) aspect care trebuie avut n vedere pentru asigurarea
alimentaie; la sn.
Ca structur, este o gland tubuloacinoas, alctuit din lobi, lobuli i acir.. glandulari care sunt elementele
secretoare. Secreia are loc n timpul alptrii sub influena prolactinei, dar i pe cale neuroreflex, prin excitaiile
produse la nivelu mamelonului prin actul sugerii.
Menstruaia
Sub influena secreiilor hormonale ovariene, secreie estrogenic n prima jumtate a ciclului i estrogenoprogesteronic n a doua jumtate, apar modificri la nivelul uterului, n general i a mucoasei uterine, n special,
principala manifestare fnd| menstruaia.
Menstruaia este pierderea de snge prin cile genitale care se produce, de regul, la interval de 28 zile. Apare
la 11-14 ani i nceteaz la menopauz (40-50 an: Dureaz, n medie, 4-5 zile.
In cazul fecundatei i, respectiv, a sarcinii menstruala nceteaz, aprnd amenoreea, care se prelungete pe
o perioad variabil i n timpul lactaiei.
In lipsa fecundaiei, mucoasa uterin pregtit pentru nidaie degenereaz odat cu regresiunea corpului
galben, cu scderea foliculinei i a progesteronului. Printr-un mecanism neuroendocrin se produce vasoconstricie
cu numeroase infarcte urmate de descuamare, deschiderea vaselor i sngerare. Stratul superficial al
endometrului se distruge i se elimin, rmne stratul bazai care, sub influena secreiei de foliculin, ncepe un
nou ciclu menstrual.
132
133
Intervalul dintre dou sarcini trebuie s fie cuprins ntre doi i patru ani, timp necesar I pentru ca organismul
matern s se refac fizic i psihic, s-i refac fora i energia.
Riscurile la natere pot fi considerabil reduse prin controale repetate pe tot parcursa | sarcinii, efectuate de
ctre medicul generalist, medicul de Obstetric-ginecologie i ce I asistentul medical.
n timpul sarcinii, femeia trebuie s fie informat asupra modificrilor organismului I a limitei creterii n greutate
care nu trebuie s depeasc 12 kg.
Dac n perioada copilriei femeia nu a fost bolnav, scade riscul de a aveafl probleme n cursul sarcinii i al
naterii.
Toate femeile care doresc o sarcin trebuie s tie c fumatul, alcoolul i drogurile exercit influene grave
asupra produsului de concepie.
Perioada de menopauz este o nou etap critic n viaa femeii dominat de ncetarea progresiv a funciei
aparatului genital, nsoit de o serie de tulburri cum sunt: anomaliile menstruale, tulburrile vasomotorii, sub
forma valurilor de cldur (bufeuri), osteoporoz, ateroscleroz, modificri la nivelul tractului genito-urinar. Femeia
mai acuz: insomnie, iritabilitate, cefalee, instabilitate afectiv, depresie.
Probleme deosebite pune menopauza patologic sau cea determinat de tervenlile chirurgicale mutilante, care
ntrerup brutal activitatea hormonal.
Asistenta medical poate fi un ajutor preios pentru femeia preocupat de ransformhle care se produc n
organismul ei, ca surs de informaii, sftuitor i sprijin moional, n aplicarea tratamentului de substituie.
Consultarea medicului n anumite situaii este necesar, controlul de specialitate de ;emenea, pentru a preveni
unele afeciuni favorizate de ncetarea funciei de protecie hormonilor. Pot aprea i probleme ale cuplului din
cauza scderii libidoului. n prezent, exist o preocupare deosebit pentru tratarea menopauzei, >nstatndu-se o
cretere a speranei de via, a limitei vrstei active.
Autoexaminarea snului trebuie s stea n atenia oricrei femei i orice modificare rebuie raportat medicului.
Femeia va fi instruit cum s examineze snul sistematic, mtribuind, n acest fel, la depistarea precoce a tumorilor
de sn.
Fiecare femeie trebuie s cunoasc cteva noiuni deosebit de importante: boala jare cu precdere ntre 40 i 60
de ani, dar practic poate surveni la orice vrst cu I tumora este depistat mai devreme, cu att ansele de
vindecare sunt mai mari jtopalparea sistematic poate depista boala n faze incipiente, nct vindecarea s )at fi
posibil amnarea prezentrii la medic scade ansele vindecrii. De asemenea, este necesar s fie cunoscute
semnele de alarm: prezena unei lori la nivelul snului, de obicei nedureroas apariia unei secreii prin
mamelon, ales dac este sanguinolent i ntr-o singur parte modificarea conturului lului, refracia pielii sau a
mamelonului, aspect de coaj de portocal" prezena ii nodul n axil.
Aceste semne nu sunt evidente de la nceput, de aceea trebuie cutate atent i stematic, periodic dup o anumit
tehnic. Intervalul optim dintre dou examinri este de o lun, n special dup ciclu. Asistenta medical trebuie s
instruiasc femeia cum se face autoexaminarea: femeia se aaz n picioare n faa oglinzii, i ncepe prin
vizualizarea din fa a iilor i din profil se poate observa la primul examen o uoar asimetrie sau ren de
dimensiune, fr nici o semnificaie patologic se observ dac nu exist )mbare sau o refracie a pielii. Se
exercit o uoar presiune n jurul mamelonului evr asemntoare mulgerii), pentru a provoca o eventual
secreie neobservat e face palparea propriu-zis, totdeauna cu mna opus snului examinat o lalitate simpl
i eficient de autopalpare se realizeaz asfel: /. se delimiteaz aria
de examinat ntre o linie care trece la nivelul claviculei i alta situat submamar, iar lateral de la stern pn n
mijlocul axiie (Fg. 49 a); 11. examinarea se "ncepe din ax, cobornd i urcnd pe direcie vertical pe toat
aria delimitat (Fig. 49 b); ///. palparea se face cu toat suprafaa celor patru degete (nu cu vrful), realiznd mici
cercuri pe fiecare poriune atins (Fig. 49 c); IV. se face nti palparea superficial, exercitnd o presiune uor n
vedera depistrii unor formaiuni aflate n vecintatea pielii, aopi o palpare profund, cu o presiune mai ferm
(pn la limita durerii), care permite detectarea unor noduli aflai n profunzime examinarea se mai poate face
asemnnd snul cu cadranul unui ceasornic mprit n 12 zone, corespunztoare
134
fiecrei ore. Femeia se aaz pe spate (Fig. 50), pune sub umrul din partea examinat un prosop sau o pern,
introduce mna de aceeai parte sub cap, realizai o distribuie uniform a snului pe piept. Palparea ncepe cu
poziia orei 12, prin mic circulare n sensul acelor de ceasornic, iar la sfrit se strnge uor mamelonul n degetul
mare i
arttor, pentru a observa o eventual secreie dup ce ntregul san
a fost palpat cu atenie, se examineaz axila i apoi se trece la snul opus n ace ordine.
Metoda autopalprii reprezint n prezent, singura modalitate prin care tumo maligne pot fi descoperite
timpuriu, cnd tratamentul este eficace i uneori nemutil
Prezentarea la medic este obligatorie pentru examinri suplimentare (mamogr biopsie etc), pentru stabilirea
diagnosticului i posibila mamectomie, terapie cu r chimioterapie i terapie hormonal
Colpopuncia
135
- sau puncia fundului de sac - este indicat pentru precizarea diagnosticului n sarcina extrauterina,
piosalpinx, hidrosalpinx.
Examenul secreiei vaginale
Condiii de recoltare: nu se fac irigaii vaginale, nu se introduc medicamente local, este interzis contactul sexual cu
48 de ore nainte. Se fac examene: bacteriologice (pentru diagnostic i
antibiogram), citologice (pentru studierea tipurilor de celule descuamate sau desprinse din col),
parazitologice (din secreia proaspt pentru trichomonas), pentru depistarea Candidei. Testul BabePapanicolau este un examen citologic utilizat pentru depistarea precoce a cancerului de col i corp uterin.
Se recolteaz din fundul de sac posterior, din endocol (dac orificiul extern este ntredeschis) i de la nivelul
jonciunii epiteliului pluristratificat pavimentos al exocolului cu epiteliul unistratificat cilindric endocervical.
Celulele mprite n cinci clase, pot avea urmtoarele semnificaii: C 1 sunt celule absolut normale; C II sunt
celule cu modificri minime, benigne, de tip inflamator; C III sunt celule anormale, suspecte, neconcludente
pentru malignitate; C IV sunt celule cu caracter puternic sugestiv neoplazic i C V sunt numeroase celule
neoplazice concludente.
Testul Lahm-Schiller (testul cu Lugol)
detecteaz strile precanceroase ale colului uterin, bazndu-se pe proprietatea epiteliului normal
exocervical i vaginal de a se colora n brun-acaju cu o soluie iodo-iodurat. Poate fi folosit pentru
depistarea n mas a cancerului de col uterin. Leziunile nu se coloreaz, ceea ce permite efectuarea
biopsiei dirijate.
-
Colposcopia
- examenul endoscopio al colului uterin, se realizeaz dup badijonarea cu acid acetic 2-3% urmat de
efectuarea testului Lahm-Schiller. Este metoda suplimentar de cercetare a leziunilor exocervicale
descoperite la examenul cu valve.
-
Celioscopia
- este o endoscopie a cavitii pelviene dup instituirea pneumoperitoneului. Perimite puncia unor
formaiuni chistice ovariene, localizarea sediului obstruciei tubare, precizarea cauzelor unor dureri pelviene.
-
136
137
- la inspecie se poate evidenia o cretere anormal de volum datorit unor tumori; vergeturi vechi, prezena
circulaiei colaterale, leziuni de grataj.
- la palpare, fcut cu blndee, cu mna nclzit, se poate evidenia existena unei tumori, mobilitatea acesteia,
volumul, consistena.
- la percuie medicul apreciaz forma i dimensiunea tumorii prin delimitarea ariei matitii.
Examenul genital
- se golete vezica urinar i rectul, se aaz pacienta ntr-o poziie comod care s asigure relaxarea (poziie
ginecologic). Inspecia vulvei. Se observ conformaia labiilor, anomalii, inflamaii (bartholinite), rupturi de perineu.
Pacienta este rugat s tueasc, s se scream pentru a evidenia modificri la nivelul peretelui vaginal. Mai pot fi
depistate vegetaii, herpesul genital. Examenul cu valvele. Permite observarea cavitii vaginale, a colului uterin,
prelevarea de secreii vaginale sau din canalul cervical. Nu se face la virgine, n vaginism, n operaii cu suturi
recente ale perineului, existnd pericolul dehiscenei plgii. Tactul vaginal. Combinat cu palparea abdominal,
efectuat n poziie ginecologic, ofer informaii despre vagin, col, corp uterin i anexe. Poate fi nsoit de anumite
reacii din partea femeii determinate, n principal, de durere.
Tactul rectal. Este rezervat virginelor, poate evidenia o tumor genital sau extra-genital, colecii n fundul de sac
posterior.
Examenul snului
Cancerul mamar reprezint o problem major de sntate public, astfel nct cu ocazia oricrui consult nu
trebuie omis examinarea snului, iar femeia trebuie instruit s se autoexamineze. La inspecie se observ:
asimetria snilor prin mrirea anormal a unuia din cauza unui proces tumoral, proces inflamator sau micorarea
snului din cauza unui proces de refracie. Sunt evideniate modificri de contur, retracia mamelonului, modificri
tegumentare (eritem, edem).
La palpare, practicat cu feele palmare ale degetelor aflate n extensie i alturate, prin micri circulare,
succesive se pun ii eviden noduli. Pot aprea secreii mamelonare determinate de o' tumor hipofizar
(prolactinom), scurgeri serosanguinolente n cancer.
(Semne i simptome n afeciunile ginecologice)
* Manifestri de dependen (semne i simptome posibile): Durerea
- apare n afeciuni ginecologice inflamatorii, n sarcina patologic, dismenoree, dispareunie.
- este localizat n hipogastru i fosele iliace, iradiaz ctre vulv i vagin, alteori ctre lombe, intensitatea fiind
proporional cu leziunile gsite.
- poate fi:
a. supraacut, de intensitate mare n sarcina ectopic rupt, perforaia piosalpinxului, torsiunea unei tumori,
criza intermenstrual.
b. acut n inflamaii genitale, iminena de avort, fibrom uterin
c. subacut n unele tumori
d. cronic n inflamaiile cronice, tulburrile de static uterin
e. periodic manifestat premenstrual sau menstrual.
Hemoragia
are numeroase cauze: endocrine (hiperfoliculinemia, tulburri tiroidiene), dismetabolice, dup tratamente
hormonale, boli de snge, locale (fibrom, polipi, chist de ovar, avort, sarcin ectopic, cancer).
- aspectul sngelui difer n funcie de cauz: rou deschis n avort, fibrom; rou nchis negricios n sarcina
extrauterin; rou splcit, fetid n cancer.
- ritmul: hemoragia este discontinu n cancer, fibrom, sarcin extrauterin, inflamaii, tumori de ovar, n
hemoragiile intermenstruale, premenstruale sau postmenstruale.
- este nsoit de durere cu caracter colicativ n sarcina extrauterin, polipi sau avort n curs de efectuare;
paroxistic cu lein n sarcina ectopic; permanent n inflamaiile cronice.
Leucoreea
este o scurgere vaginal albicioas sau glbuie, cantitatea poate crete nainte i postmenstrual.
- n cantitate redus este fiziologic, creterea fiind rezultatul unor afeciuni vulvovaginale n principal, dar i ale
corpului i colului uterin, trompelor sau dup intervenii chirurgicale.
- aspectul poate fi un bun indicator pentru cauza care a produs-o:
n trichomoniaz: leucoree spumoas, aerat, cu miros de varz murat, nsoit de prurit
n gonoree este abundent, cremoas, verzuie, nsoit de prurit
n candidoz: este grunjoas, de consistena i culoarea iaurtului
n cancer genital este rozat, fetid, cu aspect de spltur de carne"
n vaginita diabetic este abundent, cu depozite albe, i prurit intens
n vaginit senil este moderat, subire, uneori muco-purulent, fetid, asociat cu prurit i mici cheaguri
138
Pacienta:
s nu prezinte durere, s se poate odihni
s-i exprime temerile, mhnirea: s vorbeasc deschis despre operaie i limitrile impuse
s demonstreze cunoaterea simptomelor cancerului
s enumere bolile cu transmitere sexual, s identifice simptomele acestora, s cunoasc mecanismele ovulaiei
i manifestrile nsoitoare
s-i menin regiunea perineal curat - s nu prezinte leziuni cutanate
s menin o stare de nutriie adecvat
s discute despre noua sa imagine corporal
s demonstreze nelegerea, acceptarea modificrilor funciei sexuale
Intervenii
Asistenta
asigur linitea i confortul prin:
calmarea durerii cu medicamentele recomandate de medic, n funcie de cauz i intensitate
instruirea pacientei asupra mecanismului durerii, a caracterului, a necesitii anunrii n cazul n care se
accentueaz
ncurajeaz pacienta i o informeaz cu privire la:
modificrile ce pot avea loc n organismul su i combaterea acestora
manifestri legate de ovulaie, stare de disconfort
modaliti de prevenire a infeciilor secundare n contaminarea cu germeni din regiunea anal
instruiete pacienta cu privire la semnele i simptomele cancerului, cu tehnica autoexaminrii snului
explic modul de transmitere pe cale sexual a unor boli; implicaia acestora asupra strii de sntate
prezente i viitoare
informeaz pacienta cu privire la principalele manifestri ale bolilor transmise sexual, importana
consultrii medicului, protecia partenerului, tratarea ei i a partenerului
instruiete pacienta asupra metodelor de contracepie n afeciunile care influeneaz sarcina sau care
sunt influenate de sarcin, ct i a mijloacelor de protecie sexual
139
explic importana alimentaiei pentru organism, a necesitii unui anumit regim; supravegheaz i
noteaz cantitatea de lichide i alimente ingerate, asigur necesarul zilnic pentru meninerea greutii n limite
normale
i rezerv un timp ndelungat pentru discuii cu pacienta, dndu-i posibilitatea
s vorbeasc despre imaginea sa corporal
despre posibilitatea relurii activitii, de reintegrare
-ncurajeaz pacienta cu privire la evoluia bolii, o ajut s accepte anumite limite
-combate temerile privind satisfacia sexual, pierderea feminitii dup anumite intervenii
ncurajeaz pacienta cu colpectomle, ajutnd-o s accepte limitele impuse de boal
ncurajeaz relaiile cu familia, ajut membrii familiei s neleag pacienta, s-o sprijine
combate teama legat de investigaii, obine colaborarea, nsoete pacienta la explorri, administreaz
sedative cnd este nevoie
observ sngerarea (cantitate, aspect, ritm, legtura cu alte manifestri)
supravegheaz vindecarea unor leziuni
combate cauzele care determin tulburri ale eliminrilor urinare
posibil infecie
alterarea imaginii de sine n legtur cu bolile transmise sexual, cu posibilitatea de a se croniciza
deficit de cunotine n legtur cu evoluia bolii i eventuale complicaii
posibil alterare a integritii tegumentelor i mucoaselor n legtur cu leziunile determinate de scurgeri, prurit
alterarea vieii sexuale n legtur cu posibilitatea transmiterii bolilor n timpul actului sexual
Obiective
-
140
Intervenii
Asistenta
asigur odihna
-Instruiete pacienta
s se aeze ntr-o poziie care s favorizeze drenarea secreiilor
s nu foloseasc tampoane intravaginale, s nu fac irigaii fr indicaie medical
s pstreze o igien local corespunztoare, s poarte lenjerie de bumbac
s evite traumatizarea regiunii, spunurile tari, spray-ul, srurile de baie, pudrele deodorante cu efect
iritant
s raporteze medicului orice semne care anun recidiva
- s se prezinte la control medical periodic
-Informeaz pacienta cu privire la:
posibilitatea de reinfecie i de transmitere a bolii
tratament i modul de aplicare
necesitatea repausului sexual pe durata tratamentului (aproximativ 10 zile)
importana folosirii prezervativului
-Apreciaz nivelul de suferin (mhnire) a persoanei diagnosticat cu boal transmis sexual; i rezerv mai
mult timp pentru a discuta cu pacienta, pentru a o asculta i sftui, ajutnd-o s depeasc perioada de boal.
PACIENTA CU BOAL INFLAMATORIE PELVIN
Boala inflamatorie pelvin cuprinde infecii ale uterului, anexelor.i peritoneului pelvin.
Culegerea datelor
cauze determinante: ageni patogeni transmii n timpul actului sexual sau a unor investigaii, dup manevre
abortive, dup intervenii chirurgicale
cauze favorizante: nerespectarea msurilor de asepsie i anti-sepsie, lipsa de igien, tampoane vaginale
neschimbate mai mult de patru ore, leziuni de grataj, debilitate fizic general, diabet Manifestri de dependen
(semne i simptome):
durere n hipogastru sau n fosa iliac, n funcie de localizare; jen, senzaie de greutate
leucoree prezent sau absent, alteori n cantitate redus
febr n formele acute
tulburri urinare
- balonare, greuri, uneori vrsturi, influenarea tranzitului intestinal cnd este interesat peritoneul pelvin
- tulburri menstruale
oboseal, indispoziie
-
Probleme
- alterarea confortului din cauza durerii
deficit de cunotine n legtur cu evoluia, complicaiile i ngrijirile ulterioare
alterarea vieii sexuale n legtur cu bolile transmise sexual i cu durerea
potenial deficit de volum lichidian In iegtur cu greur'rte \ vrsturile
Obiective
Pacienta
-
Intervenii
Asistenta
se preocup de asigurarea condiiilor de odihn i relaxare, creterea confortului:
repaus fizic, poziie relaxant
ajutor din partea familiei
-
141
posibilitatea apariiei unor complicaii: (durerea cronic, sterilitatea i/sau sarcina ectopic)
riscul alterrii sntii prin parteneri sexuali multipli.
Informeaz pacienta cu privire la:
bolile transmisibile sexual i prevenirea acestora
importana tratamentului i controlului medical
importana creterii aportului de lichide n caz de febr, vrsturi
administreaz tratamentul cu antibiotice i antiinflamatorii conform prescripiei medicale; monteaz la
nevoie perfuzie endovenoas
instruiete pacienta:
-
142
Intervenii
Asistenta
- previne apariia prolapsului prin:
aprarea perineului la natere
ngrijirea corect a plgii perineale
mpiedicarea relaxrii planeului pelviperineal postpartum, mobiliznd luza precoce i sftuind-o s contracte i
s relaxeze voluntar musculatura pelviperineal
instruirea luzei s nu foreze planeul prin edere n poziie eznd, n primele zile de la natere.
- instruiete pacienta cu privire la meninerea igienei locale, prevenirea incontinenei:
splarea repetat, uscarea regiunii
folosirea tampoanelor absorbante
evitarea efortului fizic i a ortostatismului prelungit
evitarea alimentelor care produc gaze i constipaie
observarea cantitii i aspectului leucoreei, informarea medicului, asistentei.
- sftuiete pacienta s se prezinte la medic, s accepte intervenia chirurgical
- asigur pregtirea preoperatorie i ngrijirea postoperatorie
- instruiete pacienta cu privire la ngrijirea postoperatorie:
s evite efortul fizic
s evite ortostatismul prelungit i poziia eznd
s evite relaiile sexuale timp de 6-8 sptmni.
143
Probleme
-
deficit de cunotine
anxietate n legtur cu investigaiile i cu diagnosticul
teama n legtur cu intervenia
posibil alterare a relaiilor sexuale din cauza tratamentului, scderii libidoului dup operaie, dispareuniei
determinat de scderea estrogenilor
posibil alterare a imaginii de sine din cauza operaiilor mutilante (histerectomie, anexectomie).
-
Obiective
Este necesar ca pacienta:
- s cunoasc i s neleag importana controlului medical periodic
- s cunoasc tehnica investigaiilor, s accepte diagnosticul
- s participe la pregtirea preoperatorie, la ngrijirea postoperatorie
- s poat reveni la o via a cuplului normal; s accepte limitrile
s accepte noua imagine corporal; s-i poat ndeplini rolul obinuit.
Intervenii
- pentru depistarea precoce a afeciunilor tumorale, asistenta sftuiete femeia s se prezinte periodic la control
ginecologic i la primele semne de boal
- pentru scderea anxietii i a fricii legate de operaie:
ctig ncrederea pacientei
ajut pacienta s accepte operaia (ca singura variant n majoritatea afeciunilor tumorale)
i rezerv mai mult timp pentru a sta cu pacienta, a-i observa comportamentul, reaciile
- asigur supravegherea postoperatorie pentru prevenirea complicaiilor (asemntoare cu cele din interveniile
chirurgicale pe abdomen)
- explic recomandrile medicale efectuate la externare cu privire la:
evitarea efortului fizic, ridicarea greutilor, condusului autoturismului i ederea prelungit n main
evitarea relaiilor sexuale 4-8 sptmni
igiena local i controlul medical
continuarea tratamentului n funcie de boal (chimioterapie, radioterapie, tratament hormonal).
Intervenia chirurgical reprezint un eveniment deosebit n viaa pacientului, general, i a femeii, n special,
care va fi resimit ca un oc sau ca o agresiui perceput contient sau incontient.
Pacienta va manifesta sentimente pozitive (dispariia durerii, ameliorarea sau ispariia simptomelor, perspectiva de
vindecare), sau sentimente generate de adaptare (anxietate, fric de suferin, de moarte, de a nu se mai trezi din
anestezie U de a se trezi n timpul interveniei, teama de mutilare, de schimbare a imaginii )rporale, de atentat la
pudoare). Fa de acest stres preoperator, persoana i construiete mecanisme de aprare scopul de a-i menine
integritatea psihic, exprimate n urmtoarele comportamente:
a) regresia
b) agresivitatea
c) negarea realitii
144
d) izolarea n sine
- traduce o mare anxietate, o mare dificultate de a-i exprima sentimentele, uneori pare indiferent i
privirea parc ar
spune Facei ce vrei cu mine, nu m intereseaz, scpai-m de asta, v rog";
e)
comportament - pare c tie tot, c are foarte mult curaj, dar, n majoritatea cazurilor, ascunde o mare nelinite.
hiperton
Este foarte important ca asistenta s cunoasc toate aceste comportamente diferite, fel nct s nu judece greit
bolnava dup reaciile manifestate ntr-un anumit rval, dar i pentru a face o analiz pertinent a informaiilor, s
stabileasc
)lemele i obiectivele de ngrijire, s aleag corespunztor interveniile de nursing. Trebuie s existe totdeauna
timp suficient pentru a putea culege informaii complete, ;ienta simindu-se mai apropiat de asistent, care este tot
femeie i este capabil
neleg gndurile nerostite.
Asistenta trebuie s ajute pacienta s accepte operaia, mai ales cnd este vorba o operaie mutilant.
Reaciile i comportamentul soului, familiei, i prietenilor vor afecta percepia i iptarea psiho-social a pacientei,
ca i durata convalescenei. Trebuie respectat ina acesteia cu privire la diagnostic, s fie pstrat secretul
profesional, ntruct nu te femeile doresc s se tie c sunt ameninate de o boal necrutoare, c au sau vor
suferi o intervenie care modific schema corporal.
Probleme deosebite ridic femeile diagnosticate cu cancer, la care n afara interveniei exist i teama de
moarte, dar i la cele cu intervenii mutilante, urmate de modificarea schemei i imaginii corporale, preocupate de
modificarea comportamentului sexual (imposibilitatea raportului sexual, lipsa libidoului, reacia partenerului), de
pierderea feminitii i atractivitii, cu att mai mult, cu ct cancerul de col apare mai ales la femeia sexual activ.
n cazul cancerului, comportamentele prezentate pot fi manifestate i n alte moduri, n funcie de percepia
proprie fiecrei femei i uneori, de educaia religioas.
Intervenii chirurgicale pentru afeciuni ginecologice
Afeciunile ginecologice care pot fi tratate chirurgical sunt numeroase: tumori ale aparatului genital, infecii
ginecologice, tulburri de static uterin (prolaps uterin). malformaii congenitale.
Interveniile asupra aparatului genital se pot efectua pe cale abdominal (n marea majoritate a cazurilor), pe
cale vaginal sau perineal (pentru perineu i n alte leziur jos situate) i mixte (abdominal i vaginal).
Cele efectuate pe cale abdominal se mpart n dou categorii:
a) intervenii conservatoare
n care organele se pstreaz i continu s-a ndeplineasc funcia:
rezecia parial de ovare
restabilirea permeabilitii trompei, implantar sau reimplantare de tromp.
b) intervenii mutilante
- n care organele se elimin, funcia este eliminat sau grav afectat. Pentru organele pereche (ovare, trompe)
ndeprtarea unilateral las posibilitatea reproducerii, dac restul aparatului genital este sntos.
Dintre interveniile mutilante amintim:
extirparea ovarelor (ovarectomia unilateral sau bilateral)
extirparea trompelor (saipingectomie unilateral sau bilateral)
extirparea anexelor (trompe i ovare - anexec-tomie unilateral i bilateral)
ndeprtarea uterului (histerectomie), care poate fi subtotal (se pstreaz colul la tinere, dac este
sntos); total, cnd se suprim numai uterul; sau lrgit (Wertheim cu sacrificarea total a uterului i anexelor,
indicat m cancerul de corp i col uterin, uneori ca msu preventiv n cancerul de sn, fibromul uterin femeile
peste 40 de ani).
Interveniile pe cale joas vaginal sau perineal sunt diverse i pot fi mprite n patru grupe:
a) operaii
restauratoare
(de
refacere)
pentru
prolaps
genital
i
ruptur
de
perineu:
colporafie anterioar (refacerea peretelui anterior pentru cistocel);
145
b) intervenii mutilante:
histerectomie;
chiuretajul uterin
Asistenta medical trebuie s cunoasc tipurile de intervenii i calea de abordare, eoarece pregtirea pentru
operaie i ngrijirile postoperatorii prezint particulariti de la caz la caz.
146
b) Toaleta local
- ndeprtarea pilozitii, splarea regiunii trebuie realizat minuios.
NGRIJIREA POSTOPERATORIE
ngrijirile postoperatorii sunt aceleai ca n cazul chirurgiei generale, mai puin omplexe pentru calea vaginal.
Obiectivele specifice urmresc, n general, ca pacienta:
-
s aib o respiraie normal, s i se asigure o ventilaie adecvat pentru prevenirea complicaiilor pulmonare
s-i pstreze funcia cardio-circulatorie la un nivel corespunztor, s aib o bun circulaie periferic
s elimine normal
Cele mai multe femei sub 40 de ani i pot relua activitatea normal ntr-o lun, alteori n dou luni i se vor
simi aproape ca nainte de operaie.
Cele mai vrstnice, cu o condiie fizic mai precar, au nevoie de mai mult timp :sntru a-i rectiga forele i
vitalitatea.
Asistenta trebuie s urmreasc:
a) Faciesul bolnavei
trebuie urmrit atent, modificarea acestuia putnd s ne informeze asupra unor complicaii imediate; paloarea
exagerat este semnul unei hemoragii interne sau a prbuirii circulaiei; cianoza este semnul asfixiei; buzele
uscate pot evidenia deshidratarea
b) Temperatura
- uor sczut imediat dup intervenie, poate s creasc pn la 38C n prima zi, pentru ca apoi s scad n
limite normale
meninerea temperaturii peste 37C sau apariia febrei n zilele urmtoare este semn de infecie
c) Respiraia
- ampl i rar imediat dup operaie, datorit anesteziei, devine uor accelerat din cauza durerii postoperatorii
i a anxietii
revine la normal dup 24-36 de ore
- meninerea unui ritm alert vdete o complicaie pulmonar, iar respiraia zgomotoas arat o obstrucie
mobilizarea precoce are un rol deosebit n prevenirea complicaiilor postoperatorii, de asemenea, tuea
asistat, tapotajul toracic, exerciiile respiratorii
d) Pulsul
trebuie urmrit, deoarece creterea frecvenei i scderea volumului sunt semnele prbuirii circulaiei
sau hemoragiei n primele ore
n urmtoarele zile trebuie corelat cu valoarea temperaturii, dat fiind faptul c n interveniile pe micul
bazin complicaiile tromboembolice sunt mai frecvente
se verific aspectul membrelor inferioare
e) Tensiunea arterial
-
147
f) Diureza
nu sufer modificri importante
prima miciune apare, de regul, dup ase ore de la intervenie
- se poate instala retenia de urin de la nceput, din cauza de- I zechilibrului vagosimpatic, sau poate s fie
secundar dup ndeprtarea sondei
se evideniaz prin lipsa eliminrii i apariia globului vezical
se anun medicul, se face sondaj vezical
la bolnava cu sond:
dup ndeprtare, se verific golirea vezicii din patru n patru ore, n condiiile unui aport normal de lichide
infecia urinar favorizat de sondaj poate fi prevenit prin respectarea condiiilor de asepsie i antisepsie
i aplicnd un unguent antibiotic n jurul meatului urinar
g) Starea abdominal
- bolnava prezint o uoar tensiune a peretelui abdominal, chiar o hiperestezie superficial, moderat i dureri n
primelel dou-trei zile dup operaie
combaterea balonrii se face prin mobilizare precoce, prin stimularea peristaltismului
- se aplic, la nevoie, tubul de gaze care nu se va menine mai mult de dou ore, iar dac situaia nu se rezolv,
se las un interval liber de una - dou ore, timp n care circulaia la nivelul mucoasei se reface, dup care poate fi
din nou introdus
la indicaia medicului, se administreaz Miostin
h) Restabi lirea tranzitului intestinal
- este o problem pe care asistenta medical trebuie s o aib
permanent n atenie
dup ce trece perioada de parez intestinal postoperatorie, bolnava ncepe s emit gaze, semn c
peristaltismul s-a restabilit
n mod normal, dup 48-72 de ore de la intervenie apare primul semn
dup reluarea tranzitului pentru gaze, alimentaia poate fi mai abundent i mai variat
-fac excepie bolnavele operate pe perineu i vagin, care trebuie s primeasc mai multe lichide i semilichide, s
ntrzie puin eliminarea scaunului pentru a nu fora suturile
i) Combaterea durerii
- este important n primele zile, deoarece durerea face s creasc anxietatea, favorizeaz insomnia, mpiedic
bolnava s se odihneasc (determin disconfort)
j) Supravegherea pansamentului
k) Reluarea alimentaiei
se va face cu pruden, fr s se aplice o diet sever
- administrarea de lichide per os ncepe imediat ce au ncetat vrsturile (dac au existat) i va consta n prima
zi din ceai, ap, limonada, zeam de compot, aproximativ 300 ml
- a doua zi poate s primeasc sup strecurat alturi de lichide dulci (aproximativ 1.000 ml/24 h)
148
dup apariia scaunului, se adaug brnza de vaci, iaurt, smntn, carne fiart
n continuare - alimentaie complet, variat, vitaminizat
i) Mobilizarea
-
trebuie s se realizeze ct mai precoce,- ntruct diminueaz frecvena complicaiilor venoase, evit escarele
bolnava va fi ridicat din pat a doua zi, cu atenie, dac are tub de dren i sond urinar
Complicaiile pulmonare
- se previn prin exerciii respiratorii, imediat ce este posibil, tuse asistat i tapotaj, la nevoie, aezarea bolnavei
ntr-o poziie adecvat
b)
-
Complicaiile trombo-embollce
sunt depistate la timp l sunt prevenite printr-o supraveghere atent a membrelor inferioare, masaj uor n
n cazul interveniilor pe cale vaginal se spal perineul cu soluie steril de cteva ori pe zi i dup fiecare
eliminare
-
zona se menine uscat, se controleaz tampoanele perineale pentru a putea urmri evoulia; asistenta s
trebuie s reprezinte un bilan al ngrijirilor acordate, s dea prilejul asistentei s reflecteze asupra obiectivelor
149
Intensitate redus, pentru ca apoi s se accentueze i s se asocieze cu miciuni ecvente, uoar incontinen la
efort. Are dou nateri, ultima cu 10 ani n urm, cnd ir m c a fost tiat i cusut. Nu a avut probleme pn la
apariia durerilor. Nu sufer
alte boli. Are condiii bune de locuit, lucreaz ntr-un restaurant, st mult vreme n
ostatism.
Medicul a informat-o c va fi operat peste trei zile".
OBIECTIV GLOBAL: Pacienta s revin la nivelul su optim de sntate i s-i asum rolurile obinuite n
familie, n comunitate, dup o convalescen scurt; s accepte i s fac fa noii imagini corporale alterate.
DIAGNOSTIC DE
NURSING
(PROBLEMA)
1. Deficit de
cunotine
privind
perioada
preoperatorie.
OBIECTIVE
MOTIVAIA ACIUNILOR
Pacienta s fie
informat despre
procedurile
preoperatorii.
3. Posibila
alterare a
irigrii esuturilor periferice din cauza
repausului la
pat, tromboflebite.
Pacienta s nu
prezinte semne
de tromboflebite.
150
Manipularea i traumatizarea
vaselor sanguine pelvine n
timpul
operaiei predispune pacienta la
tromboflebite.
Durerile postoperatorii inhib
activitile normale i mresc riscul
tromboflebitei.v
4. Durere
legat de
incizia
operatorie
(abdominal,
vaginal).
Stare de
disconfort.
5. Posibila
infecie n
legtur cu
intervenia
chirurgical.
6. Deficit de
cunotine n
legtur cu
autongrijirea
dup
externare.
Pacienta s fie
capabil s
respecte
restriciile
privind efortul
fizic, activitatea
sexual, diet.
- S educe pacienta i
familia.
- Contactul sexual va fi
permis dup patru - opt
sptmni.
- Efortul fizic s fie limitat,
nu urc scri una-dou
sptmni, apoi se
acomodeaz treptat pn
ajunge la normal.
- Se limiteaz munca grea
n gospodrie - nu ridic
obiecte grele patru
sptmni (sunt
considerate grele obiectele
care nu pot fi ridicate cu o
singur mn).
- Se administreaz 2.000
ml lichide pe zi.
- Consum un regim
151
Accentuarea
durerii face
pacienta s nu fie
capabil s se
ridice din pat,
reduce volumul
respirator,
favorizeaz
complicaiile de
imobilizare.
Calmarea durerii
este important
pentru a ajuta
pacienta s
coboare ct mai
repede din pat,
evitnd
complicaiile.
Infectarea plgii
crete perioada de
spitalizare,
disconfortul
pacientei, scade
ncrederea n
vindecare i n
echipa de ngrijire.
Pentru
recuperarea
complet i
prevenirea
complicaiilor,
femeia care a
suferit o
histerectomie
trebuie s tie la
ce schimbri s se
atepte, de ce
ngrijiri va avea
nevoie cnd merge acas.
Pacienta s
dovedeasc
adaptarea la
imaginea
corporal
modificat prin
absena
plnsului i a
dificultilor
psihice.
Pacienta s revin la nivelul su optim de sntate, s-i reia rolul obinuit n familie ri societate, ncercnd
s se obinuiasc cu imaginea corporal nou i cu pierderea panului, s manifeste optimism i ncredere.
INTERVENII (ACIUNI DE
NURSING)
1 . Anxietate
n Pacienta s fie
- ncurajarea pacientei i familiei
legtur cu teama informat asupra s discute despre teama i
de desfigurare, de operaiei, a
anxietatea ei cu privire la operaie
eventualelor
cancer i moarte.
i diagnostic.
efecte post- Susinerea moral a pacientei i
operatorii; S-i
exprime temerile; familiei, prezentarea unor cazuri
operate cu evoluie bun.
S discute
deschis.
PROBLEMA
PROBLEMA
OBIECTIVE
OBIECTIVE
INTERVENII (ACIUNI DE
NURSING)
- Familia va fi solicitat s fie
permanent alturi de bolnav.
- Pacienta va fi ajutat s-i
alunge ideile iraionale produse de
anxietate.
- Informarea cu privire la durata
internrii, durerea postoperatorie.
- Pacienta va fi informat asupra
operaiei, localizrii inciziei.
- Informarea cu privire la
procurarea unei eventuale proteze
pentru mascarea infirmitii
aprute.
- Se msoar funciile vitale la
fiecare patru ore.
- Se controleaz plaga s nu
sngereze.
152
MOTIVAIA ACIUNILOR
- Teama de desfigurare adncete
starea de anxietate.
- Pacienta lsat s nfrunte singur
suferina se va izola; depresia se va
accentua i
MOTIVAIA ACIUNILOR
perioada de convalescen va fi probabil
mult prelungit.
circulatorii, posibil
dezechilibru hidroelectrolitic.
renal, s-i
menin echilibrul
hidroelectrolitic la
nivel optim.
3.
Alterarea
confortului
din
cauza durerii i
traumei
postoperatorii (durere
din cauza operaiei)
Pacienta s-i
controleze
durerea.
S se reduc
treptat
disconfortul.
4. Alterarea
posibil a strii
psihice din cauza
pierderii snului (i
a imposibilitii de a
avea copil, a modificrii comportamentului
sexual).
Pacienta s-i
exprime
sentimentele de
utilitate i
ncredere. S fie
capabil s
discute deschis
despre operaia
suferit.
- Se observ faciesul,
tegumentele.
- Se vor administra lichidele
recomandate de medic prin
perfuzie i apoi pe cale oral,
imediat ce starea permite, ce
peristaltismul s-a reluat.
- Se msoar aportul i pierderea
de lichide, se urmrete drenul, se
msoar cantitatea de lichid drenat
i se observ culoarea.
- Aezarea bolnavei n poziie de
decubit dorsal sau cu toracele uor
ridicat, iar cotul se sprijin pe
perne mai sus dect umrul i
mna mai sus dect cotul,
relaxat.
- Efectuarea micrilor cu braul
operat, ct mai curnd posibil.
- Se vor controla: contractura
muchilor bolnavei, prezena
tonusului, a sensibilitii.
- Ridicarea din pat a doua zi dup
intervenie.
- Observarea plgii, pentru a
sesiza apariia sngerrii, infeciei,
hematomului.
- Administrarea medicamentelor
antialgice, mai ales nainte de
mobilizare i de apariia durerii (nu
se fac injecii n braul afectat).
- Efectuarea exerciiilor respiratorii
i eliminarea secreiilor bronice.
153
Fecundaia este procesul de contopire a celulei sexuale masculine cu cea feminina n urma cruia rezult oul
sau zigotul. Are loc n treimea extern a trompei de unde migreaz, n mod normal, ctre cavitatea uterin.
Migraia reprezint deplasarea zigotului ctre cavitatea uterin datorit curentului produs de cilii vibratili ai
mucoasei tubare i a contraciilor peristaltice ale trompei. Ajunge n uter dup 8-12 zile unde rmne un timp liber,
apoi se fixeaz.
Nidaia sau ovoimplantaia const n fixarea oului n cavitate, de obicei n zona fundului uterin i are loc n mai
multe faze: faza pregtitoare, implantaia, placentaia.
Sarcina - dezvoltarea produsului de concepie i starea fiziologic n care se gsete femeia din momentul
fecundrii i pn n momentul expulziei. Perioada de sarcin are o durat de 270-280 zile.
Naterea reprezint totalitatea fenomenelor active i pasive care duc la expulzia pe ci naturale a produsului
de concepie ajuns la limita viabilitii. Atunci cnd natereas are loc pe ci naturale, fr nici o intervenie, este
vorba de natere eutocic, iar cnd] apar complicaii naterea este patologic sau distocic.
Naterea produs la sfritul celor 270-280 zile (39 - 40 sptmni) este la term iar ntre 28-37 sptmni
este prematur.
Depirea termenului de 42 sptmni este considerat sarcin prelungit sa suprapurtat.
Travaliul reprezint totalitatea fenomenelor care contribuie la eliminarea produsul" de concepie.
Falsul travaliu este caracterizat de apariia unor contracii uterine dureroase,, neregulate, de scurt durat,
fr modificri la nivelul colului.
Adevratul travaliu este caracterizat prin contracii involuntare, dureroase; intermitente, ritmice, cu frecven,
durat i intensitate progresiv crescnd.
BAZINUL OSOS
Este o centur format prin articularea celor patru oase pelvine: sacrul i cocci aezate posterior i median,
cele dou oase iliace aezate anterior i late Articularea se face prin trei simfize: anterior prin simfiza pubian i
posterolateral p simfizeie sacro-iliace.
Datorit inbibiiei gravidice aceste articulaii permit oarecare mobilitate, avnd importan deosebit n
progresiunea produsului de concepie, prin modificarea diametrelor.
Bazinul osos are forma unui trunchi de con cu baza mare n sus i este mprit n dou de linia arcuat sau
nenumit: superior, bazinul mare i inferior, bazinul mic. Bazinul mare are form de plnie i are importan pentru
obstetric, deoarece prin surarea unor diametre externe (pelvimetria extern) obinem informaii n legtur cu
forma i dimensiunile normale sau patologice ale bazinului obstetrical. Aceste diametre unt:
a) antero-posterior
Baudeloque
(de
la
vrful
apofizei
spinoase
L5
la
marginea
superioar a simfizei pubiene) 1=20 cm i permite aprecierea diametrelor strmtorii supeioare
b) bispinos (ntre cele dou spine iliace antero-superioare) =24 cm
c) btefest (ntre punctele cele mai nalte ale crestelor iliace) =28 cm
d) bitrohanterian
(ntre
feele
externe
a
celor
dou
mari
trohantere)
=
32
cm
i
preciaz diametrul transversal al escavaiei pelviene.
Bazinul mic numit i bazin obstetrical este un canal osos cuprins ntre strmtoarea uperioar care-l separ de
bazinul mare i strmtoarea inferioar.
Strmtoarea superioar are trei diametre antero-posterioare cel mai important fiind romonto-retropubian numit
i conjugata vera sau diametrul util (DU) = 10,5 cm; dou iametre transverse important fiind cel mediu (13 cm);
diametrul oblic stng (12-12,5 cm) i diametrul oblic drept (12 cm). Strmtoarea inferioar nchide jos micul bazin.
Escavaia pelvin reprezint canalul prin care coboar prezentaia i i face taia.
Unele boli pot produce modificri grave sau moderate ale bazinului. ntlnim bazin odificat prin chioptare, prin
deformri ale curburilor coioanei vertebrale (cifotic, oliotic, lordotic) sau deplasri ale acesteia, bazinul rahitic,
osteomalacic sau ondroplazic, prin luxaie congenital de old.
BAZINUL MOALE
Este format dintr-o serie de muchi i apronevroze care nchid la partea inferioar naiul pelvin reprezentnd
planeul pelviperineal cu rol de susinere a uterului n ziia sa normal.
154
A.
MODIFICRI GENERALE
Eveniment fiziologic deosebit n viaa femeii, sarcina reprezint o mplinire a menirii steia, aceea de a procrea. Se
nsoete, ns, de o serie de modificri determinate necesitatea adaptrii la noua situaie, impus de dezvoltarea
ftului. Pentru ca sarcina s se dezvolte normal, s se nasc un copil sntos este esar o bun colaborare ntre
gravid i asistenta medical, comunicarea
fcndu-se n ambele sensuri: prima s furnizeze permanent informaii despre starea sa i s-i formeze anumite
comportamente, a doua s tie s selecteze informaiile, s desprind problemele, pe care s le rezolve mpreun
cu femeia i, la nevoie, cu medicul.
Explicaiile i sfaturile nu vor putea fi recepionate de viitoarea mam dect dac asistenta va ti s se fac
neleas, va dovedi o bun pregtire, va gsi rspuns la toate ntrebrile, va ti s deosebeasc aspectul normal
de cel patologic.
Sistemul nervos
sarcina creeaz n organism o nou stare de echilibru, care are la baz stimulii plecai de la uter la ou;
- se consider c n primul trimestru ar exista o diminuare a activitii cortexului i o cretere a excitabilitii
subcortexului;
- crete tonusul vagal, ceea ce explic apariia greurilor, vrsturilor, salivaiei; tot de origine vegetativ este
pervertirea gustului i mirosului;
pot aprea o serie de tulburri psihice, fatigabilitate, n funcie de tipul de sistem nervos al gravidei;
anxietatea, tulburarea somnului reprezint manifestri destul de frecvente.
Sistemul endocrin
- acioneaz n strns interdependen cu sistemul nervos;
- hipertrofia unor glande (adenohipofiza, corticosuprarenala i tiroida) determin creterea cantitii de hormoni;
- crete secreia de glucocorticoizi i mineralocorticoizi; -tiroida este hiperactiv, crete metabolismul bazai;
- paratiroidele trebuie s fac fa metabolismului crescut;
- prolactina atinge un nivel maxim chiar nainte de natere i inhib gonadotropii;
- corpul galben de sarcin nlocuiete corpul galben menstrual, este sursa principal a secreiei de foliculin i
progesteron n primele trei luni de sarcin, apoi funcia este preluat de placent, care secret, pe lng cei doi
hormoni i somatotropin.
Metabolismul
-
- crete n sarcin datorit hiperfunciei tiroidiene, intensificrii activitii cordului i aparatului respirator;
temperatura corpului crete uor pn n luna a treia de sarcin:
crete lipemia (1.000-1.200 mg), care, asociat cu hipercoagu-labilitatea, explic riscurile flebitelor n
sarcin;
gravida are nevoie de mai multe proteine (1,5 g/kg corp), scderea avnd influene negative asupra
ftului;
se produce imbibiie gravidic prin retenie de ap datorit estrogenilor i hormonilor corticosuprarenalieni;
crete volumul plasmatic pn la apte luni, apoi scade pogresiv;
se modific metabolismul fosfo-calcic; la termen o gravid cedeaz n medie 30 mg calciu pe zi ftului, n
special n sptmnile 30-40;
cantitatea de calciu scade uor, putnd aprea carii dentare, fracturi.
Tegumentele
-
155
diminuarea motilitii i tonusului gastric datorit aciunii hormonilor asupra fibrelor musculare; la multipare
i obeze e posibil s apar hernia Natal;
la nivelul intestinului:
scade peristaltismul, ceea ce explic tendina la constipaie., alturi de compresiunea exercitat de uterul
gravid asupra rectului;
156
Aparatul excretor
rinichii sunt supui unei munci suplimentare, deoarece trebuie s elimine att substanele provenite de la mam,
ct i cele de la ft;
sunt puin mrii ca volum, au circulaia mai activ;
crete diureza la 1.500-1.800 ml/24 ore;
scade densitatea urinar;
spre sfritul sarcinii pot aprea: o uoar albuminurie, la 25% pn la 40% din cazuri, o uoar glicozurie;
polakiurie i disurie datorit compresiunii exercitate pe vezic de uterul gravid;
hipotonia i dilataia uretero-pielo-calicial, cauzat de compresiunea exercitat de uterul gravid dup luna a
cincea, produc staz urinar i favorizeaz infecia.
Tulburri neurologice
- compresiunea pe nervii pelvici determinat de creterea uterului;
- durere lombar din cauza lordozei exagerate, traciunii asupra nervilor, compresiunii pe rdcinile nervoase;
- senzaie de furnicturi n mini;
- cefalee, mergnd pn la migren, anxietate, nesiguran;
- vertij, ameeli, mergnd pn la lein, n prima perioad, cauzate de instabilitatea vaso-motorie, hipotensiunea
ortostatic i hipoglicemie.
B. MODIFICRI LOCALE
Glanda mamar
senzaie de greutate, chiar dureri i nepturi;
-
snii cresc n volum, se dezvolt o reea venoas (Haller), areola mamar se mrete, se bombeaz ca o sticl
de ceasornic, este mai pigmentat i prezint nite proeminene de mrimea unui bob de mei, numite tuberculii
Montgomery;
-
apare secreia de colostru, ca urmare a intrrii n aciune a prolactinei, secreia lactat fiind inhibat n timpul
dup natere, o dat cu eliminarea placentei, estrogenii dispar i, sub influena prolactinei, se produce secreia
lactat;
-
apariia secreiei lactate, i nu a colostrului, n timpul sarcinii, are importan n sarcina oprit n evoluie.
Aparatul genital
a)
Modificrile uterului:
157
segmentul inferior se formeaz n ultimele trei luni de sarcin din istmul uterin. Este limitat inferior de orificiul intern
al colului, iar superior de inelul Banddl (locul de trecere dintre istm i corp), situat la 7-8 cm de limita inferioar. n
timpul travaliului, segmentul inferior, mpreun cu colul ters i dilatat, formeaz canalu cervico-segmentar;
-se formeaz dopul gelatinos, care are rol de barier n calea invaziei bacteriene.
c)Vulva i vaginul:
-prezint o congestie local, de culoare violacee, din cauza creterii vascularizaiei din zon;
-apare o secreie vaginal datorit hormonilor estrogeni : progesteron - un lichid vscos.
INVESTIGAII PARACLINICE N SARCINA
n urma interogatoriului (interviului) luat gravidei, a examenului clinic este posibil s se ntrevad o evoluie
complicat a sarcinii, ceea ce presupune examene paraclinice complexe. Explorrile sunt alese de ctre medic n
funcie de informaiile care trebuie obinute.
A. Teste imunologice
EXAMENE DE LABORATOR
Se bazeaz pe identificarea gonadotrofinei corionice (HCG), prin reacia antigen-anticorp. Se folosete urina
femeii gravide, ser antigonadotrofinocorionic uman, latex sensibilizat. Urina i serul se pun n contact direct,
apoi se adaug latex. Dac femeia este gravid, HCG este fixat de serul antigonadotrofinic i pictura
rmne omogen (reacie pozitiv). Dac se produce aglutinarea = reacie negativ, urina nu conine HCG.
B. Teste radio-imunologice
Evideniaz sarcina din a aptea - a zecea zi de la fecundaie, nainte ca femeia s observe absena
menstruaiei. Sunt folosite n depistarea sarcinii ectopice, molei hidatiforme i iminenei de avort. Pot aprea
reacii fals pozitive.
C. Teste biologice
Sunt dificil de realizat, din cauza procurrii animalelor de laborator. Nu sunt edificatoare.
A. Auscultaia Doppler
INVESTIGAII ULTRASONICE
Pentru depistarea activitii cardiace fetale i pentru msurarea fluxului sanguin n vasele ombilicale i n arterele
fetale mari. Se
folosete n sptmnile 12-20, cnd nu este posibil auscultaia clinic i dup sptmna a 20-a, n caz de
hidramnios, obezitate.
B. Ecografia
Este netraumatizant, furnizeaz informaii pe tot parcursul sarcinii.
n trimestrul I: evideniaz sacul ovular dup a patra sptmn de amenoree i prezena embrionului n cea de-a
aptea sptmn; stabilete vrsta sarcinii, confirm viaa embrionului prin activitatea cardiac spre a opta
sptmn sau oprirea n evoluie a sarcinii. Confirm existena unei sarcini ectopice sau a unei sarcini multiple.
Gravida consum nainte de examen o cantitate mai mare de lichide, vezica urinar trebuie s fie plin atunci cnd
examenul se face n primele patru sptmni. n trimestrul al ll-lea: stabilete vrsta gestaional, depisteaz:
placenta jos inserat, sarcini multiple, ntrzieri de cretere intrauterin, anomalii congenitale.
n trimestrul al lll-lea: stabilete vrsta fetal cu o aproximaie de trei sptmni, msoar diametrul biparietal,
lungimea femurului, apreciaz greutatea, diametrul toracic i abdominal; localizeaz placenta, determin sarcinile
gemelare, sexul fetal, malformaii congenitale, stabilete prezena oligoamniosului sau hidramniosului.
EXAMENE RADIOLOGICE
Sunt contraindicate datorit riscului iradierii. Se pot face, n cazuri excepionale, dup luna a asea - a aptea de
sarcin. Se pot aprecia dimensiunile micului bazin (radio-pelvimetrie), identificarea punctelor de osificare.
158
A. Amnio-scopia
CONSULTAIA PRENATAL
Trebuie s cuprind toate cele trei etape ale profilaxiei: primar - de evitare apariiei mbolnvirii secundard e stabilire a diagnosticului i tratamentului ct mai precoce i corect teriar - de evitare sau agravare a
complicaiilor.
Depistarea sarcinii i luarea n eviden trebuie s fie realizate ct mai precoce., dac este posibil, din primele
sptmni.
Consultaia prenatal, n baza indicaiilor Ministerului Sntii i Familiei, se realizeaz n mod obinuit: lunar,
ntre sptmnile 1 2 i 28 i bilunar, ntr sptmnile 29 i 40.
Obiective:
1. depistarea i tratarea bolilor coexistente: cardiopatii, tuberculoz, nefropatii, Iu SIDA, diabet etc. - evaluarea
strii de sntate a femeii;
2. depistarea i tratamentul precoce al complicaiilor sarcinii: disgravidii precoce i tardive, ameninare de avort
sau natere prematur, placenta praevia, anemii, hidramnios;
3. depistarea i luarea unor msuri corespunztoare pentru evitarea unor complicaii posibile ale travaliului:
disproporiile cefalo-pelvine, prezentaii distotice, sarcini multiple;
4. depistarea i tratamentul unor boli care pot afecta ftul: incompatibilitatea Rh, insuficiena placentar;
5. puericultura intrauterin pentru naterea unui copil eutrofic;
6. depistarea unor factori de peristaz; pregtirea fizic i psihic pentru natere i
pentru creterea armonioas a copilului.
Consultaia prenatal se aplic la dou niveluri, care se stabilesc, de regul, dup prima consultaie prenatal:
a) standard - pentru toate gravidele;
b) difereniat - pentru gravide cu risc, care necesit, pe lng supravegherea sarcinii i o strns colaborare cu
reeaua de pediatrie i cu celelalte sectoare, n funcie de riscul identificat.
PRIMA CONSULTAIE PRENATAL
Prima consultaie prenatal urmrete: verificarea diagnosticului de sarcin, tabilirea bilanului de sntate i
cunoaterea condiiilor individuale legate de locuin, e locul de munc ale femeii.
Interviul
Urmrete:
identificarea unor boli genetice, n vederea unui eventual consult genetic, dac exist motive i nu s-au
fcut n prenupialitate;
depistarea n antecedentele heredocolaterale a cazurilor de gemelaritate, a unor: malformaii, boli
vasculo-renale, flebite, diabet, obezitate, care pot avea uneori predispoziie familial;
identificarea unor factori de risc: cstorie/cuplu stabil, profesia, dac este fumtoare, consumatoare de
alcool sau droguri, condiii de locuit i munc, resurse materiale;
Identificarea unor antecedente obstetricale/ginecologice: sterilitate primar sau secundar
tratat (eventual intervenie chirurgical), numrul naterilor, sarcinilor, modul de desfurare a naterilor,
anomalii de durat a sarcinii, avorturi, disgravidii precoce sau tardive, prezentaii vicioase, intervenii obstetricale.
159
Examenul clinic
a)
Culegerea datelor
-
Semne, simptome:
amenoreea - semn nesigur; se noteaz data ultimei menstruaf
semne digestive - greuri prezente la peste 50% din gravide. sialoree, pervertirea gustului, pirozis
greutate, nepturi la nivelul snilor apare reeaua Haller
modificri tegumentare specifice
- manifestri neuropsihice, se observ adaptarea la sarcin, reaciile emoionale
- crete temperatura bazal la 37,1-37,7C
- senzaie de balonare abdominal, uneori polakiurie
Probleme
-
160
oboseal n legtur cu sarcina manifestat prin lips de energie, nevoie de somn sau insomnie (alterarea
somnului)
Obiective
- gravida s cunoasc modificrile organismului n timpul sarcinii, s neleag c aceste modificri sunt normale
s fie capabil s diferenieze manifestrile normale (cum ar fi greurile, vrsturile matinale) de cele
patologice (imposibilitatea de a se alimenta)
Intervenii
-
interviu amnunit pentru a stabili starea de sntate anterioar sarcinii, dac manifestrile acuzate nu au
alte cauze
-
gravida care vars este sftuit s nu se ridice brusc din pat i chiar nainte de a se ridica s mnnce
civa biscuii, pine prjit sau sratele
-
asigurarea confortului psihic prin discuii cu soul atunci cnd este necesar
-
cntrirea, msurarea tensiunii arteriale, informarea privind investigaiile care trebuie fcute n timpul sarcinii:
determinarea grupelor sanguine, Rh, reacia serologic, examen sumar de urin, examenul secreiei vaginale
-
ntre sptmnile 14-20, semnele clinice de sarcin sunt de probabilitate iar dup sptmna a 20-a apar cele
de certitudine
Culegerea datelor
Manifestri legate de sarcin:
- amenoree - se noteaz data ultimei menstruaii
- modificri cutanate mai accentuate
- tulburri neurovegetative diminuate sau disprute
- micri fetale dup sptmna a 20-a la primipare i dup sptmna a 18-a la multipare
- la palparea abdominal se pot simi pri mici fetale i, din luna a Vl-a, chiar cei doi poli fetali
- btile cordului fetal se pot asculta din luna a V-a cu un ritm embriocardic de 120-150/min.
Manifestri legate de modificrile organismului:
- prurit tegumentar
- stare de lein (hipotensiune ortostatic)
- apetit crescut, arsuri epigastrice
- constipaie, flatulen cu borborisme
- varice
- leucoree
- migrene, furnicturi, amoreli ale degetelor
- dureri lombosacrate i pelvine
Probleme
161
Obiective
Gravida:
- s demonstreze cunoaterea evoluiei normale a sarcinii
- s respecte orarul vizitelor, s se prezinte la controlul periodic
- s cunoasc factorii care pun n pericol sarcina, putnd declana avort sau natere prematur
- s poarte mbrcminte i nclminte adecvat
- s stimuleze formarea mamelonului
- s aleag o poziie relaxant, s se poate odihni
Intervenii
Asistenta:
- evalueaz cunotinele gravidei pentru a rspunde preocuprilor i ntrebrilor acesteia
- la controlul periodic:
-cntrete gravida, o informeaz asupra creterii n greutate; msoar tensiunea arterial
apreciaz sau msoar nlimea fundului uterin
ascult btile cordului fetal
sftuiete gravida s repete examenul de urin
pentru prevenirea naterii premature sau a avortului sftuiete gravida:
s evite efortul prelungit, cltoriile lungi
s evite ortostatismul prelungit
s nu fac splaturi vaginale, deoarece pot declana apariia contraciilor, favoriznd avortul
pentru combaterea unor manifestri legate de sarcin ndrum gravida:
s menin igiena local n cazul hemoroizilor prin bi cldue (nu calde), s foloseasc tampoane absorbante
pentru leucoree, care nu poate fi combtut
- s consulte medicul dac leucoreea devine abundent, cu miros i culoare modificat, eventual prurit
- s bea cel puin ase pahare de ap pe zi, s fac micare (fr excese), pentru combaterea constipaiei
- s nu ia purgative sau laxative deoarece pot produce contracii . uterine
- s se odihneasc n decubit dorsal, cu picioarele mai sus, pentru reducerea eventualelor edeme, varice, dureri
ale membrelor inferioare
- s mestece bine alimentele, s le evite pe cele grase, pe cele care produc gaze, mesele abundente, s
consume lapte pentru combaterea arsurilor
- s-i schimbe ncet poziia pentru evitarea hipotensiunii ortostatice, precum i a celei de decubit determinat de
compresiunea venei cave inferioare
- pentru creterea confortului:
- sftuiete gravida s poarte mbrcminte lejer i nclminte comod, fr toc, care s nu jeneze respiraia i
circulaia
- ncurajeaz gravida s pun ntrebri, s-i exprime temerile n legtur cu sarcina, cu naterea
- o asigur c modificrile tegumentare determinate de sarcin vor disprea la scurt timp dup natere
- pentru formarea mamelonului instruiete gravida cu privire la tehnicile de stimulare: se prinde mamelonul ntre
degetul mare i
arttor, ceea ce va determina, de obicei, erecia i, mai rar, retracia (mamelon ombilicat)
- dac mamelonul prezint retracie, nva gravida s plaseze dou degete la nceput
deasupra i dedesubtul mamelonului, apoi lateral de-o parte i de alta, executnd un masaj
blnd prin mpingerea areolei spre peretele toracic; aceast manevr se repet zilnic, timp de
cinci minute.
pentru ambele tipuri de mameloane recomand:
162
Obiective
Gravida:
-
s accepte restriciile privind comportamentul sexual, cuplul s neleag necesitatea acestor schimbri n
relaiile sexuale
s fac exerciii respiratorii care o vor ajuta i n timpul naterii
163
Obiective
Gravida:
s colaboreze cu personalul, s aib ncredere
s cunoasc desfurarea naterii, durata travaliului
Intervenii
Asistenta:
- ajut gravida s neleag c durerea nu poate fi calmat i c intensitatea va crete pe msur ce expulzia se
apropie
- pregtete gravida pentru natere, asigur igiena, ndeprteaz pilozitatea, efectueaz clisme evacuatorii,
asigur golirea vezicii
- amplaseaz gravida ntr-un salon linitit, o supravegheaz permanent, asigur odihna
164
GRAVIDA N TRAVALIU
ASISTAREA NATERII
Declanarea travaliului corespunde unui anumit echilibru neuro-umoral i endocrin. Durata travaliului este n
medie de 8-14 ore la primipare i 6-8 ore la multipare. Cuprinde trei perioade:
a) perioada de dilataie, caracterizat prin contracii uterine dureroase la intervale de 10-15 minute; femeia
poate deveni agitat
b) perioada de expulzie a ftului ncepe dup dilataia complet i ruperea membranelor; contraciile se
succed la 1-2 minute, durata se prelungete la 60-90 secunde, durerile devin din ce n ce mai puternice; dureaz
de la 30 minute la 1 1/2 ore la primipare i 15-30 minute la multipare; apare senzaia de screamt datorit
compresiunii rectului
c) perioada de delivren - urmeaz la 15-20 minute dup expulzia ftului, const n dezlipirea i eliminarea
placentei i membranelor. Se produce n trei timpi, dezlipirea placentei, coborrea n vagin i expulzia.
Culegerea datelor
stare de agitaie
contracii uterine dureroase, ritmice, cu frecven i intensitate crescnd
modificri la nivelul colului (scurtare, tergere, dilatare) ajungnd la dilataie complet (10-11 cm)
165
Probleme
disconfort din cauza durerii
anxietate
posibil alterare a dinamicii uterine
posibil modificare a ritmului cardiac fetal (suferin fetal)
colaborare ineficient n legtur cu lipsa de educaie sau prag sczut la durere
posibil lezare a esuturilor moi (tiere, ruptur), n timpul expulziei
posibil modificare a ritmului cardiac matern din cauza
pierderilor de snge n perioada delivrenei
Obiective
Gravida:
s colaboreze cu asistenta i medicul
s nu prezinte modificri de dinamic uterin Naterea s se produc fr incidente majore. S nu se
instaleze suferina fetal.
Intervenii
Asistenta:
supravegheaz btile cordului fetal la intervale de 30 minute la nceput, apoi la 15 minute, urmrete
succesiunea contraciilor uterine, durata
-consemneaz, la indicaia medicului, modificarea colului, starea membranelor n foaia anex obstetrical
- semnaleaz apariia unor fenomene (tulburri de dinamic I suferin fetal), realizeaz corectarea
medicamentoas conform prescripiei medicale
- supravegheaz starea gravidei prin msurarea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii; urmrete
comportamentul
- urmrete aspectul lichidului amniotic, raporteaz asupra modificrilor
- pregtete materialele necesare pentru asistena la natere: cmpuri sterile, mnui sterile, material de
dezinfecie, pense, foarfeci sterile, a pentru cordonul ombilical, materiale pentru ngrijirea nou-nscutului,
materiale pentru prevenirea oftalmiei gonococice, medicamente pentru dirijarea travaliului etc
- colaboreaz permanent cu gravida, sftuind-o cum s respire i s-i prelungeasc voluntar contraciile
- supravegheaz peri.neul n timpul expulziei, anun medicul pentru perinectomie sau epiziotomie n cazul n
care opune ( rezisten
asist expulzia respectnd timpii dezobstrueaz cile respiratorii ale nou-nscutului, secioneaz i
ligatureaz cordonul ombilical
-
166
observ semne de dezlipire a placentei: pierderi mici de snge, contracii uterine slabe, coborrea fundului uterin
sub ombilic i a cordonului restant, uter dur contractat, apsarea deasupra simfizei pubiene nu determin ridicarea
cordonului restant
-
- prinde placenta cu palmele fcute cu, rsucete membranele pentru evitarea ruperii i rmnerii acestora n
cavitate
- verific integritatea placentei pe ambele fee, acordnd atenie deosebit cotiledoanelor aberante
- verific integritatea esuturilor moi materne (col, perineu), colaboreaz cu medicul n vederea suturarli
167
Culegerea datelor
oboseal, tendin la somn
uneori frison
puls rar, bradicardie
uter dur, contractat, glob de siguran, la nivelul ombilicului
sngerare moderat
Probleme
168
Asistenta:
- efectueaz masaj uterin transabdominal pentru favorizarea retraciei i formrii globului de siguran
controleaz sngerarea, anunnd medicul n cazul n care este crescut, nu apare globul de siguran
supravegheaz faciesul i comportamentul luzei
antreneaz luza n discuii pentru a nu adormi
administreaz ceai, limonada
- controleaz funciile vitale, depisteaz semnele ocului hipovolemic
- transport luza n salon
NGRIJIRI N LUZIA FIZIOLOGIC
Luzia cuprinde primele 6 sptmni dup natere. Ciclul ovarian se reia, o nou sarcin fiind posibil chiar
dac se menine amenoreea de lactaie. Organele genitale revin treptat la normal.
Culegerea datelor
- scurgerea lohiilor: sangulnolente, serosanguinolente, seroase
- involuia uterin
- apariia secreiei lactate
- revenirea la normal a pulsului, tensiunii arteriale (uor crescut
n travaliu)
- tranzit ncetinit
- diurez crescut
Probleme
deficit de cunotine privind autongrijirea
- posibil alterare a ritmului cardiac din cauza sngerrii (determinat de resturile placentare sau tromboflebitei
postpartum)
- posibil stare de disconfort n legtur cu instalarea secreiei lactate
alterarea eliminrilor
-
Obiective
Luza:
s fie capabil s se autongrijeasc
s nu apar complicaii infecioase sau hemoragice
s cunoasc semnele furiei laptelui"
s elimine normal, s revin la orarul propriu
s-i efectueze igiena snilor
Intervenii
Asistenta:
- explic luzei importana ngrijirilor igienice pentru prevenirea infeciilor puerperale (dup natere)
- efectueaz toaleta local, schimbarea tampoanelor, observ lohiile (aspect, miros, culoare, cantitate); observ
aspectul plgii perineale, anunnd medicul n caz de modificri
instruiete gravida s se autongrijeasc
- controleaz involuia uterin (scade cu 1-1,5 cm/zi), devenind organ intrapelvin dup 1 2 zile
Involuia uterin:
msoar temperatura, pulsul, tensiunea arterial, pentru depistarea eventualelor complicaii
(hemoragii, infecii, tromboflebit)
explic modul de instalare a secreiei lactate, a furiei laptelui" care poate fi nsoit de creterea
temperaturii pn la 37,5C
- instruiete luza s-i spele minile i snii nainte i dup supt; s evite prelungirea suptului pentru a nu
favoriza apariia ragadelor
- stimuleaz mobilizarea precoce a luzei pentru prevenirea complicaiilor
ncurajeaz creterea cantitii de lichide din alimentaie
atenioneaz luza:
- s nu consume buturi alcoolice, excitante (cafea, ciocolat, cacao, ceai rusesc)
- s evite alimentele flatulente
- s nu consume alimente cu fibre n cazul leziunilor perineale pentru evitarea efortului de defecaie - efectueaz
sondaj vezical n caz de retenie urinar n primele ore dup natere - instruiete luza la externare:
s-i menin o bun igien local, s foloseasc tampoane vulvare sterile
169
2. Factori generali
Sarcin nedorit
Familii dezorganizate. Climatul afectiv neprielnic, venit redus, alimentaie deficitar
Domiciliul femeii n zone geografice greu accesibile, fr posibiliti de anun telefonic, de transport de
urgen
Nerespectarea prevederilor legislaiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munc
Vrsta: grupele de vrst sub 20 de ani, ct i cele de peste 35 de ani
Primigestele foarte tinere sau peste 35 de ani
Marile multigeste sau numai multipare (chiar cu 3-4 nateri ectopice n antecedente)
nlimea sub 1,55 m
Greutatea sub 45 kg
Infantilism genital
Izoimunizare Rh sau de grup
Sarcini cu complicaii (hemoragii, infecii, toxemii) sau o sarcin la mai puin de un an de la ultima natere
3. Antecedente
ginecologicoobstetricale
Nateri cu: distocii mecanice, de dinamic, n delivren, intervenii, nscui mori, decedai n perioada
neonatal precoce,
malformaii, hipertrofie fetal, macrosomi, copii cu handicap.
4. Boli preexistente
sarcinii
Cardiopatii
Boala hipertensiv
Anemii
Pneumopatii
Nefropatii
Boli infecioase (rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerioza, hepatita, colibaciloze, boala cu incluzii
citomegalice)
5. Intoxicaii
Hepatita cronic
170
6. Sarcin
complicat prin:
Distocii osoase
Creterea anormal n greutate, peste 20% fa de greutatea iniial n timpul sarcinii (peste 3% n trim. 1,
peste 6% n trim. al II-lea, peste 11-12% n trim. al lll-lea) sau creterea nesemnificativ a greutii
Incompetena cervical
Fals travaliu
Intervenii chirurgicale
7. Hemoragie
recent
171
Obiective
- s cunoasc boala gravidic, s colaboreze pentru prevenirea eclampsiei
- s raporteze zilnic asistentei propriile observaii legate de creterea sau scderea edemelor, diurez, confort
- s relateze medicului modificrile strii sale
- s demonstreze c a neles necesitatea reducerii consumului de sare; urmeaz regimul prescris
gravida s neleag cauzele edemelor, s cunoasc semnele toxemiei gravidice
Intervenii
depistarea factorilor de risc cu ocazia controalelor prenatale
- explicarea modului de aciune a factorilor de risc
- instruirea gravidei s-i controleze zilnic greutatea
raportarea manifestrilor legate de sistemul nervos central: tulburri de vedere, cefalee, greuri,
vrsturi, convulsii
- explicarea importanei reducerii srii din alimentaie
- prelungirea repausului
- sftuirea gravidei s se interneze pentru a evita compromiterea
sarcinii i complicaiile post-partum
- asigurarea linitii i a odihnei, a confortului psihic
- medicamente - la indicaia medicului
n convulsii:
- izolare, linite
- introducerea unui deprttor de gur, o spatul lingual sau o
coad de lingur nfurat n material textil ntre arcadele
dentare pentru a nu-i muca limba
- poziie care s asigure respiraia
- montarea unei sonde urinare
172
Intervenii
Asistenta:
asigur linitea i repausul
Culegerea datelor
-n antecedente: avorturi repetate, metropatii hemoragice, procese inflamatorii; multiparitatea, vrsta peste 35 de ani, operaia
cezarian
depistat, este cunoscut ca gravid cu risc
hemoragia apare n repaus, chiar noaptea; sngele este rou-deschis
nu prezint dureri
anxietate
Probleme
-
Obiective
-
sa nu sngereze
s nu fie compromis copilul, viaa mamei
Intervenii
173
Asistenta:
supravegheaz permanent gravida n teritoriu, o sftuiete s se interneze obligatoriu n spital la apariia
sngerrii, unde va rmne pn la natere
n spital:
-
Indicaia pentru finalizarea naterii prin operaie cezarian este, n exclusivitate, de ompetena medicului, dar
asistenta medical trebuie s cunoasc principalele aspecte rivind pregtirea pentru intervenie i particularitile
de ngrijire ale luzei operate.
Unele gravide tiu, nc din perioada sarcinii, c vor fi supuse interveniei, n timp ce la altele operaia constituie
o urgen.
Asistenta medical trebuie s fie pregtit s fac fa oricrei situaii. Principalele indicaii pentru naterea
prin cezarian sunt:
Indicaii materne
1.
Distocia mecanic:
- distocii ale bazinului osos (bazine viciate, simetrice i asimetrice)
- distocii de prezentaie (transversal, pelviana, cranian deflectat)
- disproporie feto-matern (exces de volum al ftului)
2.
Distocia de dinamic i dilataie:
- hipokinezia = contracii rare, slabe, mai puin de 2 n 10 minute, evolueaz spre inerie
- hiperkinezia = contracii dese, cu ritm de 6-10 n 10 minute, de intensitate crescut
- hipertona, simpl sau asociat cu hiperkinezia i sindromul de iminen de ruptur sau chiar de ruptur uterina
- diskineziile, care afecteaz toate componentele contraciei uterine (frecven, intensitate, durat etc.)
3.
4.
5.
6.
Placenta praevia
Decolarea prematur a placentei normal inserate
Eclampsia
Uterele cicatriceale
Indicaii fetale
1. Suferina fetal manifestat prin alterarea b.c.f. i modificarea lichidului amniotic
2. Procidena de cordon (cnd punga amniotic este intact i cordonul alunec n pung naintea prezentaiei) i
prolabarea de cordon (cnd punga este rupt i exist riscul comprimrii cordonului ntre prezentaie i peretele
excavaiei pelvine)
3. Sarcina biologic prelungit (peste 42 sptmni)
4. Copil foarte preios, mai ales la primiparele peste 35 ani i dup tratament de infecunditate
5. Infecii ale apratului genital, evitnd infectarea ftului, la
trecerea prin canalul pelviperineal.
Pentru primipare, operaia cezarian nltur traumatismul colului uterin i planeului pelviperineal.
ngrijirea luzei cuprinde dou laturi majore: ngrijiri acordate operaiei pe abdorru i ngrijiri impuse de
manifestrile fiziologice ce decurg din luzie.
Este sftuit ca cel puin doi ani s evite o nou sarcin.
LUZIA PATOLOGIC
- n timpul luziei pot aprea hemoragii cauzate de resturi placentare, de ineria uterin.
Asistenta anun medicul, nu prsete luza, se conformeaz indicaiilor medicale.
174
- Infecia puerperal este prevenit astzi prin protecie cu antibiotice la gravidele i luzele cu risc (ruptura
prematur a membranelor, infecii vaginale sau alte focare infecioase).
Manifestri, semne: febr, tahicardie, subinvoluie uterin, modificarea aspectului i mirosului lohiilor, dureri.
T Infeciile glandei mamare apar, mai ales, la primipare, din cauza conformaiei anormale a mamelonului i a
lipsei de igien.
La nceput, apar fisuri mamelonare sau ragade care sunt pori de intrare pentru microbi, apoi, dac nu se iau
msuri, pot aprea limfangita, galactoforita, abcesul snului.
Intervenii pentru prevenirea i depistarea infeciei:
Tractului genital
Respectarea regulilor de asepsie i antisepsie
Igien riguroas post-partum
Pansamente aseptice
Verificarea aspectului membrelor inferioare, asigurarea repausului pentru prevenirea accidentelor
tromboembolice n caz de tromboflebit
- Controlul temperaturii i pulsului; observarea discordanei dintre acestea
Izolarea luzei bolnave
La indicaia medicului - tratament cu antibiotice Glandei mamare
Reducerea duratei suptului, n caz de ragade - suspendarea alptrii concomitent u golirea snului prin muls
Bandijonarea fisurilor cu nitrat de Ag 1%, meninerea snilor la aer, evitarea frecrii n caz de abces mamar,
alptarea
este ntrerupt, medicul evacueaz colecia; ngrijirea plgii.
OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)
INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)
1. ALTERAREA
CONFORTULUI,
manifestat prin grea
i/sau vrsturi, n special
dimineaa.
Gravida:
Asistenta nva gravida:
- s demonstreze
s evite mncrurile grase i
adaptarea alimentaiei la mirosurile care i determin greaa
situaia actual;
s mnnce 5 mese pe zi, n
- s tie s evite
cantiti mici, bogate n proteine (brnz,
deshidratarea
lapte, ou) i hidrocarbonate bine tolerate
PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)
Prezena unor
tulburri digestive coexistente
sarcinii accentueaz vrsturile
- Tulburrile funcionale de
origine psihosomatic sunt
adesea singurele
INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)
175
Studierea comportamentului
este adesea edificatoare pentru
stabilirea cauzelor
Crete aciditatea gastric
Medicamentele administrate
fr prescripie pot avea
influene negative asupra
sarcinii
2. ALTERAREA
NUTRIIEI, manifestat
prin:
- scderea n greutate;
- deshidratare;
- paloare;
- corpi cetonici n urin
Gravida s reueasc s
Asistenta:
se alimenteze
evalueaz semnele de deshidratare i ale
corespunztor cantitativ pierderii n greutate
i calitativ
evalueaz starea general, pentru a
depista alte cauze posibile (suferina gastric
sau duodenal, ulcer, cole-cistita, hepatita,
apendicita)
controleaz alimentele consumate, pentru
aprecierea calitii lor nutritive
sftuiete gravida s se prezinte la medic
pentru prevenirea complicaiilor grave
3. ALTERAREA
Gravida:
Asistenta:
CONFORTULUI, din
s foloseasc tehnici
evalueaz starea local, pentru a elimina
cauza creterii n volum a de ngrijire a snilor, care alte cauze
snilor i senzaiilor de reduc disconfortul
informeaz femeia despre posibilitatea
furnictur
s menin sntatea scurgerii colostrului, care poate fi cauza
snilor
iritrii mameloanelor (datorit frecrii)
-
baie)
-
PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
4. POSIBILA ALTERARE
(TULBURARE) A
ELIMINRILOR
URINARE
manifestat prin
creterea frecvenei i/sau
jena la mlciune, din
cauza:
compresiunii exercitate
OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)
Gravida:
s identifice cauzele i
semnele unei posibile
infecii urinare
sarcina s evolueze cu
minimum de disconfort
-
INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)
Asistenta:
- evalueaz semnele pentru depistarea unor
afeciuni preexistente sarcinii sau aprute n
timpul sarcinii (uretrite, cistite, pielonefrite),
prin:
urocultur
examen sumar de urin
interviu pentru a afla dac a stat n frig
sau umezeal, dac nu are o afeciune a
176
de uterul gravid
infeciei urinare
coloanei lombosacrate
cerceteaz dieta pentru a afla dac nu
consum n exces ceai, cafea, cola sau alte
buturi
- cerceteaz existena unui eventual diabet,
manifestat i prin sete excesiv, creterea
glucozei n snge
- instruiete gravida:
-
PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
Gravida:
Asistenta:
s demonstreze o
- evalueaz alimentaia pentru depistarea
lipsurilor care favorizeaz anemia sau
nelegere corect a
insuficiente calorii
cauzelor oboselii
s foloseasc mijloace - recolteaz snge pentru determinarea
hemoglobinei i hematocritului
proprii n vederea re- evalueaz starea psihic a gravidei pentru
ducerii oboselii
depistarea anxietii i depresiei
- evalueaz activitile desfurate de
gravid la locul de munc (efort fizic,
ortostatism, stres) sau/i n gospodrie
- linitete gravida, explicndu-i c oboseala
este normal i trectoare
- recomand gravidei mai mult odihn, s
respecte concediul prenatal
- ajut gravida (dac este posibil) s
schimbe locul de munc sau s i se fac
unele nlesniri, eventual un dialog cu soul, cu
membrii familiei
- recomand gravidei:
s nu renune la relaiile sociale
s menin legtura cu prietenii
s participe n continuare la activiti pe
care le prefer.
-
OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)
INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)
Gravida:
Asistenta:
6. ALTERAREA
s demonstreze
evalueaz culoarea, cantitatea i mirosul
CONFORTULUI, din
scurgerii
cauza leucoreei (scurgeri cunoaterea cauzelor
leucoreei;
evalueaz suferina gravidei, determinat
vaginale)
s recunoasc
de semnele nsoitoare: prurit, usturime,
semnele infeciei;
umezeal
s se auto-ngrijeasc. - recolteaz secreii pentru Candida sau
infecii transmise sexual
177
fibre sintetice
-
PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)
7. ALTERAREA
ACTIVITII
SEXUALE,
Manifestat prin:
- scderea
libidoului
su sau al partenerului
disconfort fizic
i psihic n relaia sexual
Gravida i soul
(partenerul) s
demonstreze nelegere
i acceptarea cauzelor
modificrii libidoului
INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)
178
PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)
8. ALTERAREA
CONFORTULUI: salivaie excesiv
Gravida:
s neleag
cauzele saliva-iei
s respecte i
s aplice sfaturile date
INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)
Asistenta:
- evalueaz
(cerceteaz)
existena
anterioar a unor afeciuni gastro-intestinale,
pancreatice, hepatice, ale cavitii bucale
(stomatite)
linitete gravida c astfel de
manifestri sunt frecvente i trectoare
179
Prezena unor
sftuiete gravida:
s sug cuburi de zahr sau dropsuri tari
s evite ingerarea excesiv de amidon
s menin o bun igien a cavitii
bucale
- informeaz gravida c salivaia este mai
frecvent n primele luni, dar trebuie s aib
rbdare, deoarece se poate prelungi pn la
luna a 6-a - a 7-a
Gravida:
s neleag cauzele
ELIMINRII
flatu-lenei
INTESTINALE: - balonare - s foloseasc tehnici
potrivite pentru prevenire
-flatulenta
i combatere
9. 9. ALTERAREA
Asistenta:
- evalueaz:
funcia digestiv i alimentaia (alimente
care produc gaze, Ingestie grbit)
durerile abdominale, eructaiile i pirozisul
Eliminarea aeruliil se
nsoete i de un reflux
alimentar cu senzaia de arsur
retrosternaJ
- Lipsa de micare face s
scad mot-litatea intestinal, iar
mestecarea gumei favorizeaz
secreia salivar i nghiirea
aerului
- Pe msur ce uterul crete,
poas exercita compresiune
asupra intestinului
-
PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)
INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)
180
10. ALTERAREA
Gravida:
CONFORTULUI, mani- - s neleag cauzele
festat prin dureri de cap durerii de cap, importana
(cefalee)
cunoaterii semnelor de
toxemie
- s exprime stare de
confort
sftuiete gravida:
s se odihneasc mai mult
s desfoare activiti care o
relaxeaz
s elimine din alimentaie alimentele
alergice
s evite perioadele lungi fr hran (s
mnnce la ore fixe)
s stea ct mai mult n aer liber
s nu foloseasc medicamentele fr
acordul medicului
nva gravida care sunt semnele
toxemiei gravidice:
edemele
cefaleea intens
hipertensiunea arterial
tulburri de vedere
scderea cantitii de urin
sftuiete gra
sftuiete gravid
-
181
PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
11. ALTERAREA
CONFORTULUI,
manifestat prin durere
cauzat de ntinderea
ligamentelor uterine
OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)
INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)
Asistenta:
Gravida:
explic
gravidei
c, o dat cu creterea
s neleag cauza
uterului,
ligamentele
care-l susin se ngroa
durerilor
i se ntind, producnd durere
s respecte sfaturile observ dac nu se produce contracia
date
uterin (hipertonie)
evalueaz alte cauze care determin
durere (constipaie, modificrile brute de
poziie)
nva gravida s evite ortostatismu!
prelungit i efortul fizic
-
12. DIFICULTATE
(INTOLERAN) N
DESFURAREA
ACTIVITII
FIZICE, din
cauza dispneei,
ca urmare a
compresiunii
exercitate de
uterul gravid
13. ALTERAREA
CONFORTULUI,
manifestat prin dureri
musculo-osteo-articulare
Gravida:
- s demonstreze nelegere
- s foloseasc
tehnici adecvate pentru o
respiraie normal
Gravida s foloseasc
tehnici adecvate pentru
reducerea durerilor
musculo-scheletale
Asistenta:
- evalueaz unele antecedente n legtur
cu:deformrile toracice, boli
Pul monare, astm
- determin hemoglobina i hematocritul,
pentru depistarea unei anemii
asociate
- linitete pacienta, explicndu-i motivele
fiziologice ale dispneei n sarcin
-sftuiete gravida:
s-i menin spatele drept (s adopte o
poziie adecvat)
s evite efortul fizic
s-i acorde timp de odihn dup orice efort
s fac gimnastic respiratorie, explicndu-i
c-i va folosi i n travaliu
s doarm cu toracele uor ridicat
Asistenta: - evalueaz:
Efortului
Creterea greutii i
membrele inferioare
lordoze compensatorii i
182
PROBLEME DE
OBIECTIVE (REZULTAT
INTERVENIILE ASISTENTEI
ATEPTAT)
NGRIJIRE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
(ACIUNI DE NURSING)
CAUZELE MANIFESTRILOR
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
14. ALTERAREA
Gravida:
ELIMINRII INTESTI- - s identifice cauzele
NALE, din cauza scderii con-stipaiei
motilitii intestinale i
s aplice msurile de
compresiunii exercitate de prevenire i combatere
uterul gravid, manifestat
prin constipaie
Asistenta:
- evalueaz:
dieta, cantitatea de fibre i de lichide
ingerat
unele tulburri preexistente sarcinii
(iritabilitatea colonului)
eventualele modificri n plan psihologic
(anxietate, depresie), care pot influena
tranzitul
- sftuiete gravida:
s consume mai multe lichide (6-8
pahare/zi) i s bea, mai ales dimineaa, ceai
cldu
s creasc aportul de fibre n alimentaie,
n special n fructe i legume proaspete
s consume dimineaa i seara cte un
pahar cu ap rece cu 1-2 lingurie cu miere
sau, dimineaa, pe stomacul gol, s bea un
pahar cu ap, n care s-au pus seara 6-7
prune uscate
s fac micare n limita posibilitilor
- explic gravidei c, n ultimul trimestru,
constipaia e frecvent, deoarece uterul
gravidei apas pe rect
15. ALTERAREA
CONFORTULUI, din
cauza varicelor,
manifestat prin durere
Gravida s foloseasc
Asistenta:
tehnici adecvate de
- evalueaz:
reducere a durerii i de antecedentele personale i familiale cu privire
prevenire a agravrii
la existena varicelor
varicelor
activitatea desfurat de gravid
(ortostatismul prelungit, munca n mediu
umed i cald)
- linitete gravida, explicndu-i c vor
disprea dup sarcin (sunt i
inestetice)
sftuiete gravida:
s se odihneasc n decubit, cu picioarele
ridicate, de dou sau maimulte ori pe zi
seara s fac bi cldue, la temperatura
corpului, urmate de masaj n sensul
circulaiei de ntoarcere
n timpul nopii s doarm cu picioarele
ridicate fa de planul patului
s fac exerciii de mers n timpul zilei (mers
pe vrful picioarelor sau pe clcie de
dou ori/zi)
183
PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
16. ALTERAREA
CONFORTULUI,
manifestat prin
hemoroizi
17. ALTERAREA
CONFORTULUI,
manifestat prin crampe
musculare la picioare
18. ALTERAREA
IMAGINII DE SINE
(SCHIMBAREA IMAGINII
CORPORALE), din cauza
sarcinii
19. ALTERAREA
CONFORTULUI,manifest
at prin contracii uterine.
Gravidele acuz contracii
ritmice ale uterului,
i exprim ngrijorarea
asupra sarcinii
OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)
INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)
Gravida:
Asistenta:
- Lipsa lichidelor i a fibrelor
- s neleag cauzele
evalueaz:
determin constipaia, care
care produc hemoroizi alimentaia, n legtur cu volumul de lichide favorizeaz
apariia
hemoroizilor
s foloseasc i cantitatea de fier ingerate
- Hemoroizii pot sngera, se
tehnici adecvate pentru a funcionalitatea intestinului
sftuiete gravida:
pot infecta i, din aceste motive,
preveni apariia lor
s evite constipaia
se cere i o igien local
184
PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
20. ANXIETATE, cauzat
de sngerarea nazal i a
Gingiilor
OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)
Gravida:
- s-i exprime temerile,
prin discuii deschise
- s manifeste interes
pentru tehnici
decombatere
21. IMPOSIBILITATEA
Gravida:
DESFURRII
s identifice cauzele
ACTIVITII (INTOLE- ameelilor
RANA ACTIVITII), - s aplice tehnici
manifestat prin ameeli i adecvate pentru a le prelein. Gravida se plnge veni i reduce
de ameeli i pierderea
echilibrului
INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)
Asistenta:
- observ aspectul gingiilor, pentru
evidenierea sngerrii
- evalueaz TA, pentru a descoperi
hipertensiunea, cauza posibil a epistaxisului
- sftuiete gravida:
s-i menin igien bucal perfect
s se prezinte la dentist dac are probleme
s-i trateze cariile
s mearg la medic dac sngerarea
nazal se repet
s evite efortul fizic
Asistenta:
hipoglicemia
185
PROBLEME DE
NGRIJIRE
(DIAGNOSTIC DE
NURSING)
22. PERTURBAREA
SOMNULUI, manifestat
prin insomnie
23. ACUMULARE
EXCESIV DE LICHIDE,
manifestat prin edeme
(alterarea confortului
datorit creterii volumului
circulant i acumulrii
edemelor)
OBIECTIVE (REZULTAT
ATEPTAT)
Gravida:
- s tie s
foloseasc tehnici de
combatere a insomniei
- s se simt
bine, odihnit
Gravida:
- s neleag
cauzele edemelor
- s cunoasc
semnele toxemiei
gravidice
INTERVENIILE
MOTIVAIA ACIUNILOR,
ASISTENTEI
CAUZELE MANIFESTRILOR
(ACIUNI DE NURSING)
Asistenta:
- evalueaz: situaiile neobinuite de
odihn (somn normal, somnolen n
timpul zilei):
observarea oboselii i iritabilitii
- evalueaz starea emoional:
anxietate sau depresiune
- verific alimentele i buturile
consumate
- sftuiete gravida:
s evite mesele copioase
s evite stimulentele (cafea, ceai, cola),
nainte de culcare
s reduc lichidele ingerate seara, dar
s bea n cantitate suficient n timpul
zilei
s doarm cu toracele uor ridicat,
pentru a putea respira mai bine (s evite
dispneea)
s fac o scurt plimbare nainte de
culcare
s nu consume somnifere
Asistenta:
- evalueaz edemele:
localizare
mrime
- evalueaz alimentaia privind
coninutul de sare, proteine i lichide
ingerate
- evalueaz simptomele, pentru o
eventual disgravidie tardiv
(proteinurie, HTA, cretere
greutate, eliminare insuficient de urin)
- linitete gravida, explicndu-i c
edemele pot fi favorizate de staza
produs de compresiune
- sftuiete gravida:
s se odihneasc mai mult, s stea culcat
pe partea stng, cu picioarele ridicate
s poarte mbrcminte lejer
s reduc sarea din alimentaie, dar s nu
o elimine total
s consume proteine
s consume o cantitate suficient de
lichide (6-8 pahare de lichide pe zi),
pentru a favoriza o diurez normal
186
187
Perioada
Caracteristici mai importante
mobilitate crescut: urc i coboar scrile cu uurin, sare coarda, arunc i prinde mingea
motricitatea fin i permite s deseneze, s scrie litere mari, cifre
gndirea egocentric e nlocuit cu gndirea intuitiv
tie care comportament se pedepsete i care se recompenseaz
vocabular mbuntit (2000-3000 de cuvinte)
numete culorile, prile corpului
i perfecioneaz gramatica: construiete fraze lungi i folosete adjective potrivite
caut contacte sociale (copii sau persoane strine)
trece de la jocul asociativ la cel cooperativ
lungimea de la natere se dubleaz la 4-5 ani
la 6 ani cntrete aproximativ 20 kg
188
- au loc transformri comportamentale, intelectuale, i de personalitate care sunt influenate de mediu familial i
social
sunt solicitate memoria, atenia, gndirea, auzul, vederea
ASPECTE ALE NGRIJIRII NOU-NSCUTULUI I SUGARULUI
Primele ngrijiri ale nou-nscutului
-
- supravegherea nou-nscutului
-funcii vitale i vegetative
- culoarea tegumentelor i mucoaselor
reacia la stimuli senzoriali
apariia i evoluia modificrilor fiziologice (icterul fiziologic, scderea ponderal, criza hormonal)
observarea apariiei unor simptome care denot sindrom neurovascular, boala hemolitic sau infecii ale
aparatulu respirator, digestiv
efectuarea ngrijirilor igienice
pn la cderea bontului ombilical tegumentele vor fi splate zilnic (toaleta parial) cu ap i spun, apoi
uscate prin tamponare
pe regiunea fesier se va aplica un unguent protector
schimbarea lenjeriei de pat i de corp ori de cte ori este nevoie
ngrijirea plgii ombilicale
alimentaia nou-nscutului
-n primele 12 ore ceai nendulcit
- dup 12 ore este pus la sn, mrind progresiv intervalul, dintre mese, durata suptului i alternnd snii
- asigurarea condiiilor de igien
- pregtirea fizic a mamei (halat de protecie, masc, splarea mamelonului)
- asigurarea poziiei pentru alptare (la nceput n pat, apoi eznd pe un scaun)
-
189
Intervenii la domiciliu
-
190
se va evita atitudinea hiperprotectoare, restrictiv sau de respingere care poate influenta negativ dezvoltarea
copilului
- clirea organismului
-factorii utilizai: ap, aer, soare
- se ncepe de la 2-3 luni
- de preferat utilizarea mai multor factori o dat, n funcie de vrst; aplicai treptat i progresiv
- imunizrile active
- contribuie la creterea rezistenei specifice a organismului fa de infecii
- se fac dup calendarul stabilit de MS
- principalele vaccinri sunt: B.C.G., D.T.P., antipoliomieli-tic, antirujeolic, antigripal, antihepatitic
- prevenirea accidentelor
- supraveghere atent i constant de ctre aduli
- s se evite plasarea copilului pe scaun
- s nu se ofere jucrii din mai multe piese, din lemn sau metal, de dimensiuni foarte mici
- s se msoare temperatura apei de bale i a alimentelor lichide
- s se ndeprteze din preajma copilului obiecte ce ar putea fi introduse n gur i apoi aspirate: nasturi,
butoni, monede, ace
- alimentarea s se fac corespunztor: cu rbdare, n poziie adecvat, alimentele tiate n buci mici
- s nu se plaseze pturi i perne n exces, n patul copilului
- s nu se lase la ndemna copiilor medicamente
- s se in copilul n brae cu ambele mini
- s se protejeze prizele electrice
- s se ndeprteze obiectele tioase, ascuite
- n timpul somnului s se ridice barele laterale ale patului
- n timpul transportului cu maina s se imobilizeze copilul n hamuri.
DE REINUT: Cu ocazia vizitelor la domiciliul nou-nscutului i sugarului, asistenta trebuie:
s instruiasc mama n vederea efecturii ngrijirilor necesare
s verifice nelegerea informaiilor
s motiveze importana acestor ngrijiri
s evalueze starea de sntate a copilului, gradul de cretere, dezvoltare i maturitate
ASPECTE ALE NGRIJIRII COPILULUI SPITALIZAT
Pentru un copil spitalizarea i boala sunt experiene stresante deoarece este desprit de mediul su obinuit,
de persoanele care-i sunt dragi i din cauza alterri: strii de sntate.
Reacia copilului la spitalizare i boal depinde de vrst, de experienele anterioare ntr-un spital, de
susinerea de care poate beneficia, de capacitile de adaptare i gravitatea afeciunii.
Culegerea datelor
vrsta
dezvoltarea fizic dezvoltarea psihomotorie reacia la spitalizare
- nelinite
- fric
- plns
agresivitate fizic i verbal antecedente medicale
191
DE PRECIZAT:
Obiective
Vizeaz:
asigurarea condiiilor de mediu
diminuarea nelinitii
- reducerea durerii fizice
- diminuarea manifestrilor de dependen legate de boal
- promovarea creterii i dezvoltrii
- prevenirea complicaiilor
prevenirea accidentelor
-
Intervenii
- asigurarea condiiilor de mediu
microclimat corespunztor (temperatur, luminozitate, umiditate)
mediu securitar (plasarea patului la distan de surse de cldur, plasarea de bare laterale sau plase la
paturi, ndeprtarea obiectivelor tioase)
lenjerie de pat i de corp curat
jucrii n funcie de vrst
-abordarea copilului cu calm, blndee, rbdare
asigurarea unui regim de via echilibrat cu respectarea orelor de somn, baie, alimentaie n funcie de
vrst
pregtirea copilului pentru intervenii i tratamente
-
192
permiterea punerii n practic a abilitilor dobndite: mers, mbrcat, dezbrcat, alimentat singur (n
msura permis de boal i sub supraveghere)
oferirea de activiti de destindere utiliznd materiale care pot fi aduse de prini: jocuri, cri, casete
audio cu muzic sau poveti, casete video cu desene animate
ncurajarea comunicrii cu ceilali copii din salon
- asigurarea ngrijirilor igienice
- ndrumarea i supravegherea n cazul copiilor mari
- efectuarea acestora n cazul copiilor mici
- supravegherea copilului
- msurarea funciilor vitale i vegetative
- observarea tegumentelor i mucoaselor
- observarea strii generale
- aprecierea comportamentului
-
- verificarea alimentelor primite de la buctria dietetic (dac corespund regimului i dac au temperatura
corespunztoare)
- supravegheaz alimentaia celor care se autoservesc
- alimenteaz sau ajut n alimentaie copiii mici
- se acord timp suficient alimentrii
- se observ apetitul, cantitatea de alimente consumat i apariia unor simptome dup alimentaie (grea,
vrsturi, diaree)
- aplicarea tratamentului prescris
- aplicarea msurilor de prevenire a infeciilor nosocomiale
-
193
Aa cum s-a nvat la materia de specialitate Boli infecto-contagioase" sunt trei factori epidemiologici
principali:
1. izvorul (sursa) de infecie
2. cile de transmitere
3. masa receptiv
1. Izvorul de infecie - l constituie organismele vii (om, animale, artropode) n care ptrunde agentul patogen
i se multiplic, eliminndu-se pe diferite ci.
Eliminarea agenilor patogeni de la omul bolnav, convalescent, purttor cronic se face prin:
- secreii nazofaringiene i sput (n scarlatin, difterie, tuse convulsiv, rujeol etc.)
- vrsturi
- materii fecale (hepatite de tip A i E; febr tifoid, dizenterie etc.)
- urin (febr tifoid etc.)
- secreii genitale, lichid seminal (boli venerice, SIDA)
- snge (hepatita viral B, C i D, SIDA, malaria etc.)
- secreii purulente (piodermite etc.)
Animalele pot elimina germenii prin:
- dejecii (salmonella)
- urin (leptospire)
- saliv
- lapte (B.K., unii streptococi i stafilococi)
- snge
- carne
- piele (etc.)
2. Calea de transmitere n bolile infecioase este de dou feluri:
a) direct i b) indirect
a) Transmiterea direct se poate produce prin contact nemijlocit ntre persoana receptiv i eliminatorul de
germeni sau prin contact direct cu produsul infecios (infect produse prin snge - SIDA, HBV).
b) Transmiterea indirect se poate produce prin intermediul unor elemente dil mediul extern (ap, aer, sol,
alimente, obiecte etc.) sau prin agenii vectori (mute, gndaci, purici, pduchi, nari, cpue).
Calea de transmitere a fost folosit drept criteriu pentru clasificarea bolile contagioase astfel:
- boli transmise prin contact direct
- boli aerogene
- boli digestive
- boli transmise prin vectori
3. Masa receptiv
Prin mas receptiv se nelege totalitatea persoanelor dintr-o colectivitate care prezint imunitate fa de o
anumit boal infecioas. O boal nu poate s apar dec la receptivi. Opusul receptivitii este starea de
rezisten fa de mbolnvire. Aceas* rezisten este natural sau artificial (prin imunizri). Aceasta ne arat
important practic pe care o prezint mijloacele de combatere a bolilor contagioase pr imunizarea populaiei, adic
modificarea artificial a strii imunologice.
Imunitatea organismului poate fi:
- imunitate congenital (prin natere)
- imunitate dobndit - care poate fi natural (ca urmare a unei mbolnviri) sau artificial (creat prin
vaccinare).
II. FACTORI EPIDEMIOLOGICI SECUNDARI
- factori naturali - meteoclimatici
- casnici
- geografici
- telurici
-factori economico-sociali (locuina, alimentaia, condiiile de munc, roztoarei marile calamiti, cultura
sanitar).
194
Microorganismele patogene care produc boala infecioas sunt foarte numeroi i )ot fi ncadrai n
urmtoarele grupe:
Bacterii
Coci:
stafilococi, streptococi, pneumococi, meningococi, gonococi Bacili:
b. difteric, b. crbunos (b. anthracis), Escherichia coli (colibacili), Shigella (b. dizenterie, salmonella (b. tific);
Klebsiella, Proteus, b. piocianic, brucella, hemofili, Bordettela pertussis, Clostridium (b. tetanic, b. Botulinic). Spirili:
leptospire, treponema (T. pallidum) Micobacterii:b. Koch
Virusuri
Virusuri ADN
hepatitic, rujeolic, rabic, variolic, herpeto-virusuri, adenovirusuri (ageni ai infeciilor respiratorii),
poliomielitic, Coxsackie, v. gripal, HIV etc.
Rickettsi
R. prowazekii; R. Quintana (febre exantematice": tifosul exante-matic, febra Q, febra butonoas)
Fungi (ciuperci)
Candida (albicans) Actinomyces Histoplasma Nocardia
Protozoare
Giardia lamblia
Trichomonas vaginalis
Plasmodium (malarie)
Entamoeba histolitica (dizenteria amibian)
Trypanosoma (boala somnului)
Toxoplasma (afecteaz esuturile profunde)
Metazoare
195
196
Limfocitele cu rol imunoreglator se mpart n mai multe tipuri: limfocite T4, Te, ifocite T citotoxice etc., celule
ucigae (limfocite T Killer).
Limfocitele T4
Rolul acestora este de a stimula limfocitele B n formarea de anticorpi. Prin distru-irea limfocitelor T4 - n cazul
infectrii lor cu virusul imunodeficienei umane (HIV) -produce imunodepresie profund (foarte pronunat n SIDA).
Limfocitele T8
Acestea asigur homeostazia sistemului imun.
DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECIOASE
Stabilirea diagnosticului n patologie, se bazeaz pe trei grupe principale de date:
1. epidemiologice
2. clinice (manifestri de dependen)
3. de laborator
1. DATE EPIDEMIOLOGICE
Ancheta epidemiologica
Ancheta epidemioiogic trebuie s stabileasc: izvorul de infecii. Se pun ntrebri:
dac au existat cazuri de mbolnviri n ultima vreme i ce anume
dac a vizitat sau a primit vizita unor persoane bolnave
- dac a fcut deplasri
- dac la locuina sa exist animale: cini, pisici, roztoare, porci
- calea de transmitere
- dac a consumat vreun aliment n comun cu alte persoane i acelea au prezentat semne de boal
- dac a fost n contact direct cu vreun bolnav cu leziuni ale pielii
- dac a manipulat obiecte care ar fi putut fi contaminate (ln, piei de animal bolnav)
- dac a observat prezena unor mute
dac a fcut tratament parenteral n ultimele 6 luni (pentr_ hepatita viral B)
-
starea imunoiogic
DE REINUT:
Se vor avea n vedere i factorii epidemiologici secundar vrsta, profesiunea, condiiile de munc, starea
locuinei etc. precum i factorii climatici (situaia geografic, sezonul).
2. DATE CLINICE
Manifestri de dependen
(Semne i simptome n bolile infecioase)
Bolile infecioase - n afar de faptul c sunt uor transmisibile de la un individ altul, se caracterizeaz i prin
faptul c au o evoluie clinic ciclic, n me asemntoare.
Aceast evoluie clinic cuprinde mai multe perioade distincte: -perioada de incubaie = intervalul de timp din
momentul ptrunderii
microbului"! organism i pn la apariia primelor simptome.
- perioada de debut = apar primele semne de boal
197
dependen):
Astenie, inapeten, grea, cefalee, ameeli, herpes labial, convulsii (frecvent la copii), delir
198
fotofobie
Caracteristic pentru sindromul meningian sunt semnele de contractur muscular:
- rigiditatea cefei (rezisten la ncercarea de flectare a capului)
- uneori - opistotonus
atitudine de coco de puc"
- semnul Kernig (incapacitatea pacientului de a ntinde picioarele complet; flexia trunchiului duce la flexia reflex a
genunchilor)
-semnul Brudzinscki (flectarea capului duce la flexia reflex a genunchilor)
Sindromul encefalitic
- semne de infecie general cu: febr mare 39-40 C, frisonete ameeli, vertij, curbatur
semne corticale: agitaie, delir, halucinaii, somnolen profund, deseori stri convulsive, stare
semicomatoas sau comatoas
Sindromul eruptiv
Sindromul gastro-intestinal
Tulburri de tranzit intestinal:
- vrsturi
-diaree (apoas, mucoas, muco-sanguinolent etc.)
tenesme
Alte manifestri de dependen
ntr-un grup important de boli (scarlatin, difterie etc):
angine de diferite aspecte n alte boli (grip, rujeol etc):
colapsul periferic:
prin pierderi de ap (vrsturi, diaree, transpiraii)
- prin pierderi masive de snge (septicemii post-partum sau post-abortum)
- prin aciunea toxic asupra sistemului nervos central a diferitelor substane medicamentoase
- prin aciunea unor toxine microbiene (toxiinfecii alimentare, dizenterii etc.)
199
Frotiu
Agentul cauzal poate fi pus n eviden prin trei procedee: - examen direct la microscop prin frotiu din materialul
recoltat
Culturi
culturi - nsmnarea produsului pe mediul de cultur: hemo-cultur, urocultur, coprocultur, bilicultur,
medulocultur (mduv osoas) etc.
Inoculare
inocularea la animale. Cnd agentul patogen nu poate fi identificat nici prin frotiu, nici prin culturi, se
recurge la inocularea animalelor de laborator: oareci, obolani, cobai, iepuri etc.
Analiza simptomelor prezentate de animal, a leziunilor anatomopatologice constatate la
necropsie precum i izolarea microbului din viscerele lui permit precizarea diagnosticului.
Examenul serologic (reacii de imunitate)
Punerea n eviden a anticorpilor specifici din serul bolnavului se face prin: - reacii de aglutinare (Widal n febra
tifoid, Weil Felix n tifosul exantematic)
- reacii de precipitare
- reacii de neutralizare, hemaglutinare (r. Hirst n viroze)
- reacii de fixare a complementului (sifilis) etc. Metode imunoenzimatice: ELISA i RIA.
Alte reacii de imunitate
Alturi de metodele serologice anticorpii pot fi pui n eviden i din diferite umori (LCR, lichid pleural, lichid
articular etc.) i chiar
n urin, fecale i piele.
Reaciile cutanate
Reacia Schick se utilizeaz pentru determinarea receptivitii fa de difterie. Tehnica:
- se injecteaz n grosimea pielii de pe suprafaa anterioar a antebraului drept 0,2 ml toxin difteric. Se face cu
martor la antebraul opus 0,2 ml toxin difteric inactivat. Rezultatul se citete dup 48 ore.
Dac persoana este imun fa de toxina difteric atuna anticorpii antidifterici din organismul lui vor neutraliza
toxina injectat n piele i n acest caz nu se va produce nici manifestare local. Reacia este negativ.
Dac n locul inoculrii toxinei se produce o congestie locali cu edem cu un diametru de 20 mm - reacia este
pozitiv. Aceasta indic receptivitatea organismului fa de difterie.
Reacia Dick se utilizeaz pentru determinarea receptiviti fa de scarlatin.
Ca antigen se utilizeaz 0,2 ml toxin de streptococ scarla-tinos. Se face cu martor la antebraul opus. Rezultatul
se citete dup 18 ore. Reacie pozitiv = un eritem sau un infiltrat cu un diametru cel puin 1 cm.
Reacia Schuitz-Charlton se utilizeaz pentru diagnosti rea scarlatinei.
Aceast reacie utilizeaz anticorpi n loc de antigen. Se injecteaz 0,2 ml ser antiscarlatinos, antitoxic, stn
intradermic - ntr-o regiune unde exantemul scarlatinos este accentuat.
mprejurul injeciei, antitoxinele, neutraliznd toxina strepto-cocic, exantemul se va stinge.
Intradermoreacia Mantoux, pentru diagnosticul tuberculozei se execut cu tuberculin purificat PPD. Se
dezinfecteaz tegumentul n treimea mijlocie a feei anterioare a antebraului.
Din tuberculin doza 1 se injecteaz intradermic 0,1 ml pn la apariia unui edem coaj de portocal" cu
diametrul de 5 mm care persist cea 10 minute. Se citete la 72 ore. Reacie pozitiv = eritem infiltrat de minimum
5-10 mm. Ea indic o hipersensibilitate fa de toxina bacilului tuberculozei aflat n organism. Dac rezultatul este
dubios sau negativ se va repeta cu doza a ll-a la 15 zile.
Analize
complementare
Examene curente:
- hemoleucograma, VSH, glicemie, ureea sanguin, examenul urinei, examenul LCR, probe funcionale
hepatice, examenul radiologie, ex. electrocardiografie, ex. coprologic
DE REINUT:
-n numeroase infecii se produce o cretere a numrului leucocitelor. Exist, ns, o serie de boli infecioase
care se caracterizeaz prin leucopenie: febra tifoid, n viroze (la nceputul bolii).
Creterea eozinofilelor - semn frecvent n scarlatina. Absena lor are o valoare diagnostic n febra
tifoid.
Prezena plasmocitelor - semn caracteristic pentru rubeola.
Limfocitoza foarte ridicat - caracteristic n tuea convulsiv.
VSH-ul crete n: septicemii, n boli cu etiologie bacte-i rian (pneumonie, meningit cerebrospinal
epidemic), n
200
timp ce, n alte boli VSH-ul este sczut: grip, hepatita epidemic, parotidita epidemic etc.
LCR este clar n meningitele virotice i este purulent n cele bacteriene.
RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE I PATOLOGICE
NOT:
Tehnicile de recoltare a produselor biologice l patologice sunt descrise detaliat n T.E.I. - Lucrela
Titirc.
Facem doar cteva precizri (completri):
- temperatura optim de transport:
- pentru meningococul din LCR - 37C
- pentru virusuri - n condiii de congelare n termosuri sau lzi izoterme cu ghea
- recipientele n care se recolteaz produsele pentru examinri bacteriologice vor fi sterile dar nu vor fi
dezinfectate cu soluii antiseptice (clorura de var, cloramina etc.) pentru c ar putea inhiba dezvoltarea
microbilor n culturi.
- recoltarea scaunului, cnd suspectm o dizenterie, se face neaprat dirc prile sanguinolente sau cu
mucus. nsmnarea se face la patul pacientului.
- cnd se controleaz starea de purttor de Salmonella (la foti bolnavi ce febr tifoid) recoltarea materiilor
fecale se face dup ce, n prealabil, s-a administrat persoanei un purgativ salin. Se recolteaz trei probe
consecutiv.
201
- depistarea i nregistrarea tuturor surselor de infecie (prin examinri periodice, prin triaj epidemiologie)
- instruirea persoanelor (educaie pentru sntate)
- izolarea i tratarea bolnavilor, contactailor, suspecilor, n funcie de boal i posibilitile de izolare la
domiciliu. Toi purttorii cu infecii aerogene vor fi scoi din colectivitile de copii.
Purttorii digestivi - dac nu se obine sterilizarea lor-vor fi scoi din orice fel de funcie unde se cere
manipularea de alimente.
Pentru contacii direci - carantin - izolarea contactului pe perioada maxim de incubaie a bolii.
Carantina nu este obligatorie pentru toate bolile infectocontagioase.
n unele cazuri contacii pot fi protejai prin administrare de medicamente, antimicrobiene, antivirale prin
seroprofilaxie, Y-globuline, vaccinare.
- anihilarea surselor de infecii (se pot steriliza purttorii de streptococ betahemolitic, de bacili difterici, de
meningococ).
n funcie de tipul infeciei se vor folosi metode de dezinfecie a bolnavului (de exemplu pentru infeciile
aerogene: dezinfecie nazofaringian; gargarisme (splaturi faringiene cu ceai de mueel).
controlul medical al personalului din sectorul alimentar, din colectivitile de copii, din sectorul de igien
comunal.
Msuri fa de animale
Fa de sursele de infecie reprezentate de animale, principalele msuri sunt luate de medicii veterinari n
colaborare cu medicii umani.
n cazul animalelor, atitudinea fa de sursa de infecie este diferit de la un caz la altul:
- roztoarele vor fi distruse
n cazul celorlalte animale, se procedeaz de la caz la caz: vaccinare, deparazitare sau sacrificarea
animalului (n caz de turbare).
2. MSURI FAT DE CILE DE TRANSMITERE
ntreruperea, blocarea permanent a cilor de transmitere a infeciilor se realizeaz prin:
- metode de dezinfecie mecanic (splare, aspirare mecanic a prafului, filtrare, ultrasunete)
-
1.
metode fizice i chimice de dezinfecie i sterilizare (cldur, antiseptice sau solu dezinfectante) vezi tabelul nr.
Msuri fa de calea:
- aerogen
Msuri ce pot s fie aplicate fa de calea aerogen:
aerisirea repetat (n vederea reducerii microbilor)
metode de dezinfecie a aerului:
-
- digestiv
202
Conc.
soluiei
4%
2%
1%
0,5 %
NR.
CRT.
1.
2.
3.
4.
5.
1 Kg VAR CLOROS-pulbere + 9 I AP
MODUL DE PREPARARE
4 I din sol. MAM" + AP pn la 10 I
2 I din sol. MAMA" + APA pn la 10 I
1 I din sol. MAMA" + APA pn la 10 I
0,5 I din sol. MAM" + AP pn la 10 I
OBIECTIV
Grupuri sanitare, WC-uri, glei pentru
curenie, pubele P.V.C., sifoane de
pardoseal
Ploti, olie, urinare
Recipiente pentru colectarea produselor
patologice
Pavimente
Clor activ
1%
0,5 %
0,25 %
0,125 %
SOLUIE %
Var cloros 4%
Cloramina 4%
CLOR
ACTIV
1%
METODA DE
APLICARE
tergere splare
submerjare 2 ore
Hidrod 2% Var
cloros 2%
Cloramina 2%
Var cloros 2%
Cloramina 2%
Var cloros 1 %
Cloramina 1%
Cloramina 1 %
Cloramina 0,5%
0,5%
80-100
tergere splare 40
ml/m2
0,125
%
Cloramina 0,5%
Carbonat de sodiu
100
ml/m2
ml/m2
tergere splare
submerjare
30
minute
submerjare 12 ore
1-2%
fierbere 30 minute
203
- vectori
Msuri fa de bolile transmise prin vectori
Distrugerea vectorilor (mute, gndaci de buctrie, plonie,
nari, pduchi, cpue) i a roztoarelor prin dezinsecie,
deparazitare i deratizare.
Se utilizeaz:
- insecticide de contact cu efect imediat, insecticide cu"
aciune remanent (sptmni, luni). Cele mai cunoscute sunt: organofosforice, carbamaii (insecticide de oc
= Baygon) - raticide (pentru distrugerea roztoarelor) i msuri de \ combatere prin mijloace mecanice (curse i
capcane) Msuri igienico-sanitare (igiena personal, a locuinelor, igiena alimentar etc.) pentru suprimarea
condiiilor favorabile de dezvoltare a vectorilor.
3. MSURI PENTRU PROTECIA MASEI RECEPTIVE
Msurile au drept obiectiv principal creterea rezistenei organismului, ce
poate fi obinut prin:
1. Profilaxia specific
2. Profilaxia nespecific - Chimioprofliaxia.
1. Profilaxia specific
Cuprinde:
a. Imunizarea activ (vaccinoprofilaxia)
b. Imunizarea pasiv (seruri, imunoglobuline).
A. IMUNIZAREA ACTIV (VACCINOPROFILAXIA)
Vaccinurile sunt produse biologice preparate din ageni microbieni rickettsi virusuri atenuate, inactive sau
omorte sau din produsele lor (din toxinele lor) i-au pstrat puterea imunizant.
n mod curent, se obinuiete a se denumi vaccinuri propriu-zlse att produs imunizante microbiene, ct i
produsele imunizante rezultate din toxinele (anatoxinele).
Vaccinurile sunt utilizate pentru provocarea unei imuniti active artificiale fa anumite infecii. Acestea,
introduse n organism, produc anticorpi specifici mpiedic atacul germenilor sau al toxinelor acestora asupra
organismului. Exis vaccinuri monovaiente i asociate (bivaccin = diftero-tetanic, trivaccin = diftero-tete pertusis).
Vaccinurile se pstreaz n frigider (4-8 C).
Vaccinoprofilaxia constituie cea mai valoroas metod de profilaxie a bolilor nfecioase. n ara noastr sunt
obligatorii urmtoarele vaccinri preventive:
- BCG (Calmette-Guerin) - antituberculoas
- antipoliomielitic
- antidifteric
- antipertusis
- antirujeolice
- contra HBV.
n fiecare ar se elaboreaz un program naional de vaccinare. Acest program nu este imuabil, ci se modific
n timp, n funcie de situaiile epidemiologice.
PRECIZARE:
O parte a imunizrilor active sunt interzise la gravide (risc de avort sau malformaii congenitale). Sunt o serie de
imunizri permise i la gravide, n situaii deosebite, ca: vaccinarea antirabica; vaccinarea antipoliomielitica;
antigripal cu virus inactivat. La fel, imunizarea antitetanica este bine suportat i e chiar indicat la gravidele
nevaccinate. Se face cu vaccinuri inactivate i cu anatoxin tetanica purificat i adsorbita (ATPA) pentru eventuala
prevenire a unui tetanos neonatal.
Astzi, se aplic vaccinrile asociate:
204
DI-TE-PER (diftero-tetano-pertusis)
- rujeolic + urlian + rubeollc
- DI-TE-PER + Poliomielitic oral (VPO)
- DI-TE-PER + vaccin poliomielitic inactivat (n aceeai sering)
- DI-TE-PER + poliomielitic + rujeolic. S-au introdus, de
asemenea, vaccinuri noi:
- antihepatitic B; vaccinul herpetic i altele.
Calea de administrare a vaccinurilor
intradermic
- BCG - n zona deltoidian a braului drept
subcutanat (faa extern a braului, esut celular al flancurilor
abdominale)
- antitetanic
- antirabic
- antidifteric
- antitifoparatific
- antirujeolic
*
intramuscular (n regiunea latero-extern a coapsei)
- anatoxinele purificate i adsorbite
(ADPA - anatoxin difterica purificat i adsorbita)
(ATPA - anatoxin tetanica purificat i adsorbita)
-trivaccinul = Di-Te-Per
- bivaccinul = Di-Te
oral
- antidizenteric
- antipoliomielitic (VPO)
- BCG
intranazal
- antigripal (exist i vaccin antigripal inactivat, care se
administreaz injectabil)
-
DE REINUT:
Vaccinurile i anatoxinele sunt utilizate n primul rnd cu scop profilactic; totui unele pot fi aplicate i cu
scop curativ (difterie, tetanos, bruceloz, stafilococii. febr tifoid)
Se vor utiliza numai vaccinuri cu valabilitate, neexpirate
Vaccinurile injectabile vor fi manipulate n condiii de asepsie perfect (ncrcarea seringii la flacr, etc.)
Se vor respecta dozele i intervalele dintre inoculri; dozele mai mici determir imunitate slab; dozele mai
mari pot declana reacii postvaccinare intense, Se va face tatonarea gradului de toleran fa de vaccinuri
prin administrare n prealabil a unei doze de 0,1 ml n diluie de 1/100 (n cazurile n care se poat atepta o
toleran mai accentuat).
d Prevenirea complicaiilor se va face prin respectarea contraindicaiilor c trebuie cunoscute de ctre
asistenta medical.
Sarcinile asistentelor medicale din dispensare:
-
cuprinderea integral n catagrafie a tuturor copiilor programai pentru imunizare conform calendarului stabilit
cunoaterea populaiei infantile, mai ales din cartierele noi
cuprinderea subiecilor amnai, contraindicai temporar, omii din campan 2 anterioar, cei flotani n teritoriu
asigurarea vaccinrii integrale a copiilor din cree, grdinie, leagne
vor fi admii n colectiviti numai copiii vaccinai conform calendarului
respectarea cu strictee a instruciunilor MS privind administrarea vaccinurilor
nregistrarea tuturor vaccinailor n registrul de vaccinare
asigurarea condiiilor optime de transport i conservare a vaccinurilor (+ 4C + + 8:C
B. IMUNIZAREA PASIV
205
Imunoprofllaxia pasiv se realizeaz prin: administrare de seruri imunoglobuline care conin anticorpi
specifici gata formai.
Imunitatea pasiv confer o protecie imediat, dar de scurt durat.
ADMINISTRAREA SERURILOR
Serurile imune sunt de dou feluri:
1. omologe - se obin de la om (convalesceni sau de la persoane imunizate activ
prin vaccinare).
Serurile omologe nu mai sunt folosite azi sub aceast form din cauza pericolului de transmitere a unor infecii
virale - HIV, virusurilor hepatitice - ci sunt folosite sub form de imunoglobuline (gammaglobuline) specifice.
2. heterologe - se obin de la animale (cal, iepure, oaie) imunizate activ cu diferite
vaccinuri sau anatoxine.
Serurile heterologe au marele dezavantaj prin faptul c pot produce o stare de sensibilizare a organismului
(reacii alergice) din cauza proteinelor strine pe care le conin sau chiar oc anafilacic (vezi oc anafilactic Urgene medico chirurgicale -Lucreia Titirc).
n prezent, acest dezavantaj este redus prin livrarea de seruri purificate i concentrate (antitetanic, antidifteric,
antibotulinic, antivenin de viper, ser antirabic).
Serurile se pstreaz la ntuneric i la temperatura de 4-10 C. Se va evita nghearea lor. Se utilizeaz i
seruri uscate (liofilizate).
Compoziia serurilor
Dup anticorpii pe care i conin, serurile eterologe se mpart n:
seruri antitoxice (antidifteric, antitetanic, antibotulinic, antistafilo-cocic etc.)
- seruri antimicrobiene (antimeningococic polivalent; anticarbu-nos; antipiocianic polivalent)
- seruri mixte - cu aciune antimicrobian i antitoxic; azi, nu mai este folosit
seruri antivirale (antirabic).
-
Indicaii
Serul se administreaz intramuscular n regiunea coapsei sau n muchiul deltoidian i niciodat n regiunea
fesier. Serurile omologe nu dau reacii serice dect n mod excepional reacii uoare, de tip urticarian.
ATENIE!
Nu se recurge niciodat, n scop terapeutic, la calea subcutanat.
Proteinele strine din serul eterolog, introduse n organism, se comport ca alergene (antigene) producnd
fenomene de sensibilizare, astfel:
- reacii imediate - ocul anafilactic
- reacii tardive - boala serului. Reaciile serice pot aprea la persoanele hipersensibilizate
chiar i la administrarea unei cantiti foarte mici de ser.
206
Astfel ocul anafilacticpoate aprea chiar dup administrarea a 0,1 ml dintr-un ser diluat 1/100.
Dei reaciile serice survin indiferent de calea parenteral de administrare, totui, calea intravenoas se
nsoete de reacii ma1 grave.
NOT:
Deoarece ocul anafilactic este descris n Urgene medico-chirurgicale" - Lucreia Titirc, vom aminti doar
pe scurt despre boala serului.
Boala serului apare dup o incubaie de 6-12 zile de la injectarea serului i poate s apar la orice persoan,
fr s f avut o stare de sensibilizare anterioar.
Se manifest prin eritem, prurit, febr, erupie cutanat, limfo-adenopatie, uneori edeme localizate la fa,
pleoape, mini i picioare.
Cel mai periculos este edemul glotic - care necesit msir de urgen. Unii bolnavi prezint artralgii, manifestri
nervoase (nevrite).
Tratamentul:
- regim alimentar (fructe, zarzavaturi, dulciuri, lactate), fr carne
- tratament medicamentos: antitermice, analgezice, antihistam-nice (Nilfan, Feniramin, Tavegyl, Romergan).
Pentru evitarea acestor reacii, redm mai jos principii de administrare ale serului.
Principii de administrare
Se efectueaz la Indicaia medicului Principii:
culegerea de date:
pentru recunoaterea unei eventuale stri de sensibilizare (urticarie, astm, eczem, alergie alimentar
etc); se ntreab pacientul dac i s-a administrat vreodat ser heterolog
nainte de administrare, este obligatoriu s se pregteasc trusa de urgen antioc (Adrenalin,
Hidrocortizon hemisuc-cinat, Romergan etc.) i instrumentar necesar (seringi, perfu-zoare, soluii glucozate i
clorurate, garou etc.)
- respectarea celor mai severe reguli de asepsie i antisepsie: seringi, ace de unic folosin; folosirea lmpii de
spirt (flambarea) la deschiderea fiolei: dezinfecia tegumentului cu alcool iodat 1 %.
Testarea sensibilitii la ser
Se face obligatoriu la toi pacienii. Sunt mai multe metode:
Testul conjunctiva/
-se depune pe conjunctiva ocular o pictur din serul (care se va injecta) diluat 1/100 n soluii de NaCI.
n caz de sensibilizare - dup 30 de minute apare hiperemie (congestie), lcrimare.
Testul nu se aplic la copii.
Testul cutanat
dup scarificarea tegumentului, se depune o pictur de ser diluat 1/100. Dup 30 de minute, n caz de
sensibilizare, apare o hiperemie intens.
207
0,5 ml
0,5 ml
cantitate total
Calea de administrare
i.d. i.m.
i.m.
i.m.
Observaie nc 30 minute
Alt metod de desensibilizare
Schema desensibilizrii poate varia n funcie de gradul de sensibilizare i de modul cum reacioneaz
pacientul la primele administrri.
Exemplu de desensibilizare prin injecii subcutanate (interval de timp ntre injecii de 30 de minute).
Diluii
Cantitate
(ml)
1/100
1/100
1/100
1/10
1/10
1/10
ser nativ
ser nativ
ser nativ
ser nativ
0,2
0,4
0,6
0,2
0,4
0,6
0,2
0,4
0,6
1
PRECIZARE:
Diluia de ser imun n ser fiziologic poate ncepe i de la 1/1000 - ncepnd cu o cantitate de 0,1 ml,
crescnd progresiv la intervale de 30 minute; acest procedeu dureaz foarte mult timp.
Dac testele sunt intens pozitive, iar administrarea serului este indispensabil, pe lng desensibilizare,
se va injecta intramuscular antihistaminic (Romergan) nainte de introducerea serului i se perfuzeaz i.v. corticoizi
(Hemisuccinat de hidrocortizon) nainte i n timpul administrrii.
Dup injectarea serului eterolog, pacienii trebuie s rmn sub observaie medical atent cel puin 1
or.
ADMINISTRAREA IMUNOGLOBULINELOR
Gammaglobuiinele reprezint partea purttoare de anticorpi i se numesc imunoglobuline normale (dup
definiia OMS). Sunt cunoscute sub numele de IgG; M; D; E.
Gammaglobulinele obinute din serul de convalescent sau din serul unei persoane hiperimunizate cu un
anumit antigen (vaccin sau anatoxin) se numesc imunoglobuline umane specifice (antitetanos, antivariolic,
antipertusis, antirabic, antiHBs, antiru-jeolic etc).
Att imunoglobulinele umane normale, ct i imunoglobulinele specifice, se extrag din amestecuri de plasm
provenit de la sute de donatori.
Administrarea de imunoglobuline ofer mari avantaje n comparaie cu serurile imune, pe care le pot nlocui n
totalitate.
Tolerana local i general este bun. Nu prezint risc de transmitere a unor virusuri (HIV, hepatitice etc).
Imunoglobulinele (gammaglobuline) se administreaz numai pe cale intramuscular n doze de 0,1-0,5 ml/kg
corp.
n ultimii ani, s-au produs imunoglobuline de uz intravenos (Gamma venin, Sandogiobin).
2. Profilaxia nespecific i chimioprofilaxia
Profilaxia nespecific se realizeaz prin cura de aer, ap, soare, vitaminoterapie, administrare de
microelemente (Ca, Mg, K) etc.
208
[ n continuare, vom face o scurt prezentare doar a ctorva boli transmise pe cale | % respiratorie i pe cale
digestiv.
209
- asigurarea odihnei
- reducerea anxietii
- susinerea psihologic a pacientului
- educarea persoanelor (populaiei) privind importana: imunizrii,
igienei personale, a locuinei, distrugerea vectorilor.
MSURI CE TREBUIE LUATE PENTRU LIMITAREA PROPAGRII BOLILOR
IIHFECIOASE RESPIRATORII
pacienii i familia vor fi informai despre boal, transmiterea ei, prevenire i tratament
pacienii se izoleaz pentru a nu transmite infecia sau/i pentru a-i proteja (mai ales pe cei ce au rezisten sczut)
210
Obiective
Pacientului s i se:
atenueze febra
diminueze durerea de cap, inflamaia istmului faringian
atenueze vrsturile
- amelioreze starea de confort. Pacientul:
- s fie echilibrat hidro-electrolitic
- s se evite deshidratarea, s bea lichide
- s nu prezinte suprainfecii ale mucoaselor, tegumentelor
- riscurile transmiterii infeciei s fie reduse sau eliminate
- s nu prezinte complicaii (septice, toxice, alergice)
- s i se reduc anxietatea. Obiective de ngrijire vezi - obiective de la generaliti"
Intervenii
Febra poate fi sczut prin:
-ventilare (rcire) sau cu un burete umed cldu, prinie, camer bine aerisit
antitermice
comprese reci pe frunte
Ameliorarea inflamaiei prin: -gargar cu ceai de mueel, bomboane antiseptice
dezinfecia nazo-faringian (la indicaia medicului)
analgezice
211
Pacientul:
s-i pstreze integritatea pielii
s nu fie expus microorganismelor infecioase
s neleag msurile de control al infeciei i al gratajului
s-i pstreze sentimentul de bunstare i stim de sine
Intervenii
-
212
inapeten
nchidere n sine
slbire
Pacientul s prezinte:
o diminuare a febrei
temperatur n limite normale, odat cu plirea erupiei (o cretere a febrei n aceast faz este semn de
complicaii)
- diminuare a catarului nazal i traheo-bronic
ci respiratorii permeabile
un ritm respirator regulat
diminuarea tusei (dispariia tusei) Pacientul:
s fie echilibrat hidroelectric (s nu prezinte semne de deshidratare)
s nu prezinte infecii la nivelul mucoaselor i tegumentelor
s nu prezinte complicaii
s i se amelioreze confortul fizic i psihic
Intervenii
Pentru diminuarea i reducerea febrei:
-
se aplic comprese hipotermizante de 2-3 ori pe zi, pe frunte, pe torace, la nivelul membrelor
(temperatura acestor comprese s fie cu 1-2 grade mai mic dect temperatura corpului)
se aerisete camera de 3-4 ori pe zi, cte 15 minute n czui frisoanelor - se acoper pacientul cu nc 12 pturi n plus
-
213
Generaliti
Propagarea se face, de regul, prin intermediul apei i a alimentelor contaminate cu bacterii sau virusuri.
Germenii se rspndesc n mediul nconjurtor prin materii fecale, urin sau alt produs patologic.
Apa de fntn se poate contamina prin infiltraii cu ape de suprafa sau atunci cnd acestea sunt construite
n apropierea latrinei.
Apa rurilor se poate contamina prin vrsarea n ele a canalelor colectoare.
Alimentele se pot contamina printr-o manipulare necorespunztoare.
Boala digestiv este boala minilor murdare.
Un rol important n transmiterea bolilor digestive l joac mutele, care vehiculeaz microbii.
Cele mai frecvente boli contagioase transmise pe cale digestiv sunt: - enterovirozele, febra tifoid i febrele
paratifoide, toxiinfeciile
alimentare, dizenteria bacilar, hepatita viral.
Culegerea datelor
- vrsta (copiii sunt mai uor afectai)
Se obin informaii pentru depistarea izvorului de infecie dac au existat boii similare n anturaj (familie,
colegi etc.)
- ce alimente s-au consumat
- unde este sursa de ap potabil
- condiiile de sanitaie corespunztoare (condiiile deficitare favorizeaz transmiterea)
Probleme
-disconfort abdominal, din cauza durerilor, greurilor, vrsturilor
- sindrom de deshidratare - legat de vrsturi, diaree
- febr - legat de aciunea agenilor infecioi
- greuri, vrsturi - legate de infecie
- alterarea nutriiei prin deficit de lichide n raport cu nevoile organismului
- durere (de cap, de gt, legat de angine)
- dificultate n a se ngriji, legat de slbiciune, adinamie
- risc de complicaii
exantem (febr tifoid, infecii cu virus ECHO)
Obiective de ngrijire
- izolarea pacientului
214
215
Probleme
deshidratare cu dereglri hidroelectrolitice (se pierde Na, K, Ca) din cauza vrsturilor, diareei
- vrsturi, diaree din cauza inflamaiei mucoasei tubului digestiv
- sub aciunea enterotoxinelor
disconfort din cauza tulburrilor digestive, a strii de ru produs de toxinele (endotoxinele) ptrunse n
snge
-
cefalee din cauza toxinelor care afecteaz sistemul nervos central i tulburrilor hidroelectrolitice
hipertermie din cauza strii infecioase i deshidratrii
tulburri circulatorii - hipotensiune din cauza scderii volumului circulant
anxietate, legat de apariia i evoluia bolii
Obiective
-
Pacientul:
s nu mai prezinte semne de deshidratare n termen de maxim 24 ore
s i se diminueze vrsturile n termen de 6 ore
s aib tranzitul intestinal ameliorat n termen de 6 ore
s nu prezinte cefalee, colici - n termen de 2-3 zile
s prezinte temperatura n limite normale n termen de 2-3 zile
s prezinte T.A. n limite normale - n primele 24 ore
Intervenii
Asistenta:
- asigur repausul la pat
- asigur o diet hidric (administrare de lichide reci, n nghiituri mici - fracionat); se pot administra 4-5 litri pe 24
ore; pot fi uor acidulate; treptat, se introduc alimente (orez, morcovi rai, brnz de vaci proaspt, pine prjit i
n funcie de toleran, se ajunge la alimentaia normate)
- asigur reechilibrarea hidroelectrolitic - cu soluii indicate (ser fiziologic, Dextran)
- administreaz medicaia prescris (simptomatice: emetiral. clordelazin; spasmolitice: metoclopramid, scobutil;
dezinfectant intestinal). n formele grave: corticoterapie.
Educaia pacientului
S tie:
- s previn contaminarea alimentelor (vezi: Msuri preventive fa de calea de transmitere digestiv")
- s evite consumul de maionez pstrat n condiii necorespunztoare de temperatur, creme preparate din ou
de ra etc.
- s evite consumarea alimentelor suspecte prin control organoleptic
Noiuni introductive
Hepatitele acute virale sunt produse de virusurile A, B, C, D, A (delta), E. Calea de transmitere:
Hepatita viral A i E - pe cale digestiv (fecal-oral).
Hepatitele virale B, C, D, - se transmit:
prin
seringi
i
ace
contaminate,
acupunctura,
tatuaje, manichiur, pedichiur sau alte proceduri medicale i
nemedicale
- prin contact cu snge infectat sau prin derivatele lui
- prin contact sexual
- transmitere vertical (de la mam la ft).
216
217
a febrei
a vrsturilor, a greurilor
a pruritului
a durerilor (de cap, epigastrice, musculare, articulare) s fie hidratat i s prezinte o stare de nutriie
adecvat 9 confort fizic i psihic ameliorat, ct mai adecvat I Pacientul
- s se deplaseze la baie, toalet, cu ajutorul unei persoane
- s aib tegumente i mucoase curate i integre
- s prezinte o diurez normal
- s aib un tranzit intestinal normal, s nu prezinte constipaie sau diaree
- s fie instruit asupra bolii i asupra regimului igieno-dietetic
- s cunoasc principalele grupe de alimente i coninutul lor n factori nutritivi (glucide, proteine, lipide)
- s nu prezinte anxietate
-
s nu prezinte infecii intercurente bacteriene (mai ales streptococice) sau virale (viroze respiratorii)
218
Intervenii
Autonome i cu rol delegat
Toate interveniile vizeaz: protejarea ficatului, sprijinirea regenerrii celulelor hepatice, corectarea reaciilor
inflamatorii i a altor dezechilibre funcionale. De asemenea, protejarea pacientului de alte infecii, precum i
limitarea transmiterii bolii.
izolarea pacientului - de obicei n spital cel puin 2 sptmn de la debutul bolii
repaus la pat- pentru perioada acut a bolii (ct timp testele de citoliz sunt crescute)
- dup perioada acut, repaus relativ n convalescen, apoi reluarea treptat a activitii.
DE REINUT:
Poziia de clinostatism favorizeaz foarte mult circulaia sanguin la nivelul ficatului (favorizeaz vindecarea).
Combaterea febrei i a vrsturilor:
febra se combate prin:
mbrcminte lejer
microclimat corespunztor n salon
- medicaie antipiretic prescris de medic
vrsturi/e se pot diminua prin:
- ingerare de cantiti mici (30-60 ml) de lichide reci (ceau siropuri diluate), la intervale de 30-60 minute
-
219
Anexele pielii:
cornoase: prul i unghiile
glandulare: glande sudoripare i glande sebacee. Funciile pielii:
-funcia de protecie: mecanic, antiinfecioas, termic, contra radiaiilor solare
funcia de termoreglare
funcia de sensibilitate tactil i termic
funcia metabolic
Condiia principal pentru a-i ndeplini rolul este integritatea ei. Importana pielii n viaa organismului reiese i din
faptul c starea organismului se oglindete n aspectul i culoarea ei.
220
Culegerea datelor
circumstane de apariie a afeciunilor dermatologice
- infecii virale (ex. herpes) - transmitere prin contact diij cu leziuni sau secreii infectate
- infecii bacteriene cutanate (ex. piodermita: impetigj erizipel), produse frecvent de stafilococ i streptococ
- infecii fungice (dermatofiii sau dermatomicoze) favori-de mediu aerob, umed i temperaturi de 20-37 C
- prezena paraziilor (epizoonoze: scabia i pediculoza)
tratamente medicamentoase (frecvente cu antibiotice, antiinflamatoare nesteroide), care determin urticaria
consum de alimente (cum ar fi ou, lapte, cpuni) care determin apariia urticariei
alergeni inhalai (polen, praf etc.), care determin apariia urticariei
contact cu alergeni: plante, medicamente, pr de animale, cosmetice (dermatit de contact)
expunere la factori care induc sau ntrein unele leziuni (ex. expunere la soare, frig, vnt n cazul unui
pacient cu lupus eritematos)
infecii TBC
- ali factori (ex. alcoolul, fumatul, care pot agrava psoriazisul) manifestri de dependen
-
- leziuni cutanate (macule, papule, vezicule, flictene, ulceraii, scuame etc.) menionndu-se:
- distribuia anatomic a erupiei; simetrie sau asimetrie (ex. imptigo = perinazal, perioral, membrele; erizipel
= faa i membrele inferioare; pitiriazis versicolor = regiunea central anterioar i posterioar a toracelui i
rdcina membrelor, mai rar faa, gtul, ceafa; scabie = spaiile interdigitale, articulaiile coatelor, genunchii,
regiunea axilar, ombilical, fesier; urticarie = orice localizare)
- forma, consistena, coninutul (ex. imptigo = vezicule pe fond eritematos, care, dup rupere, las suprafaa
denudat; prin uscarea exsudatului. se formeaz cruste galben-brune; erizipel = bule, uneori cu coninut
hemoragie; pitiriazis versicolor = macule bine delimitate, izolate sau confluente n plci i placarde de culoare
discret eritematoas sau cafenie sau alb, acoperite cu scuame furfuracee fine, care se detaeaz uor prin
grtare; scabie = an acarian i vezicula perlat, leziuni de grataj i urticariene; urticarie = papule roz cu halou
eritematos, bine delimitate, pruriginoase, care pot fi izolate sau confluente, n plci i placarde
- data apariiei
- modaliti de debut
- evoluia leziunilor n timp
- caracterul acut, cronic sau rcidivant al leziunilor
- tratamente anterioare
- durere - de intensitate variabil i localizat frecvent n aria afectat
- prurit - poate fi localizat (scabie, pediculoza) sau generalizat
221
(eczeme, dermatite)
- exacerbat nocturn (scabie)
- leziuni de grataj (scabie, pediculoza)
- febr, frison (ex. la debutul erizipelului)
- leziuni unghiale (onicomicoz)
- parazii aduli sau ou (pediculoza) Fig. 52
- alte manifestri: grea, vrsturi, cefalee, edeme etc.
optic
-
examen citologic - din produsele recoltate se face un frotiu care se examineaz la microscop
examen la lampa Wood - utilizat n special n cazul infeciilor produse de fungi i bacterii i n tulburrile de pigmentare
biopsie cutanat - const n recoltarea unui fragment de piele i examinare histopatologic
imunofluorescen
teste cutanate
-teste epicutane - se aplic pe tegument antigene suspectate n diluii standardizate i se
citete reacia dup 48-96 ore
- teste prin scarificare - se aplic alergeni standard pe pielea antebraului, urmat de o uoar
scarificare;; reacia se citete dup 10 minute
- I.D.R. - injectare intradermic de antigene; reacia se citete ia 24-48 sau 72 ore Rolul asistentei const
n:
- pregtirea materialelor necesare
- pregtirea psihic i fizic a pacientului
- recoltarea produselor patologice
pregtirea produsului pentru laborator
- efectuarea testelor cutanate
Problemele pacientului
222
Obiective
Vizeaz:
ameliorarea durerii
prevenirea extinderii leziunilor
- prevenirea complicaiilor
- redobndirea unei imagini de sine pozitiv
reintegrare socio-profesional
-
Intervenii
identificarea i eliminarea factorilor favorizani sau agravani
aprecierea
aspectului tegumentelor, mucoaselor i anexelor (culoare, stare de hidratare,
turgor, secreie sudoral, leziuni cutanate)
- izolarea pacientului cu leziuni contagioase
- igiena riguroas a tegumentelor intacte
- tierea unghiilor scurt i igiena acestora, eventual aplicarea de mnui sterile pe minile
pacientului
- n cazul leziunilor n regiunea fesier sau organe genitale, se vor utiliza bazinete i urinare
individuale, sterile
- schimbarea lenjeriei de pat i de corp, ori de cte ori este nevoie
- aplicarea tratamentului local:
- pudre - rol absorbant
- mixturi - aciune antiinflamatoare i antipruriginoas
- unguente - aciune emolient
- creme - aciune emolient i diminueaz deshidratarea cutanat
- bi - pentru ndeprtarea crustelor, scuamelor i pentru hidratare cutanat
- comprese umede Asistenta va respecta:
- modul de aplicare a tratamentului local (tamponare, fricionare, badijonare cu spatula)
- contraindicaiile de aplicare pe pielea proas sau organe genitale
-
modaliti de ndeprtare (ex. pomezile - cu tampoane mbibate n soluii uleioase sau antiseptice;
pastele cu tampoane mbibate n soluii uleioase)
- pregtirea pacientului i participarea la efectuarea altor tratamente:
-
tratament chirurgical:
biopsie incizional sau excizional
electrochirurgia - distrugerea leziunilor patologice cu ajutorul curentului electric (electrocauterizare)
crioterapia - distrugerea prin congelare utiliznd azot lichid sau zpad carbonic
fototerapia - tratament cu raze ultraviolete
radioterapia - iradiere superficial
laserterapia
- administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic (calmante, sedative, antibiotice etc.) i urmrirea
efectului terapeutic
- msurarea funciilor vitale
- observarea apariiei unor complicaii
- educaia pacientului privind:
-
223
- ncurajarea pacientului n a-i aprecia n mod realist aspectu fizic, n vederea redobndirii unei imagini de sine
pozitive.
Totalitatea organelor alctuite predominant din esut nervos specializat n recepio-narea, transmiterea i
prelucrarea informaiilor (excitaiilor) culese din mediul extern sau intern, formeaz sistemul nervos.
Rolul sistemului nervos:
- face legtura dintre organism i mediul nconjurtor
- coordoneaz i regleaz activitatea tuturor esuturilor i organelor.
Stimulii primii sub forma influxului nervos sunt analizai i pe baza lor se elaboreaz comenzi ce sunt trimise
spre toate organele i sistemele.
Aceste funcii se realizeaz n principal prin acte reflexe, care au la baz arcurile reflexe:
- receptor
- cale aferent
- centrul nervos
- cale eferent
- efector.
Deci, funcia de baz a sistemului nervos = meninerea legturilor dintre organism i mediul nconjurtor i de a
coordona i regla activitatea tuturor esuturilor, organelor i sistemelor care alctuiesc organismul.
n raport cu aceste funcii, sistemul nervos este mprit n:
I. Sistemul nervos somatic sau al vieii de relaie, care asigur legtura organism
- mediu exterior. Acesta se mparte n:
S.N. central - encefal + mduva spinrii S.N. periferic - nervii cranieni +
nervii spinali.
II. Sistemul
nervos
vegetativ
sau
autonom
asigur
coordonarea
funcionrii
organelor interne. Este format din:
- o poriune central, situat n mduva spinrii i trunchiul cerebral
- o poriune periferic - ganglioni + fibre nervoase vegetative.
I. SISTEMUL NERVOS SOMATIC
Sistemul nervos central:
Encefalul - mprit (n mare) n trei zone: creierul mare, trunchiul cerebral i cerebelul.
Creierul mare este mprit n 2 lobi frontali, 2 lobi parietali, 2 lobi temporali i 2 lobi occipitali:
- lobul frontal - este sediul neuronului motor central, deci sediul micrilor voluntare; leziunile lobului frontal se
nsoesc de tulburri motorii (paralizii), tulburri n exprimarea verbal i scris = afazie motorie, tulburri de
comportament
224
Sistemul nervos vegetativ i poate coordona activitatea i independent de voin, de aceea este numit i sistem
nervos autonom. Activitatea sa este reglat de segmentele superioare ale S.N.C. i n mod special de scoar.
Sistemul nervos vegetativ (sau autonom) coordoneaz activitatea organelor interne: btile inimii, presiunea
sanguin, distribuia sngelui, frecvena micrilor respiratorii, secreia etc. - prin reglarea funciilor
cardiovasculare, respiratorii i endocrine.
Simpaticul i parasimpaticul exercit asupra fiecrui organ aciuni antagoniste: unul stimuleaz, cellalt
inhib. Astfel, influxul simpatic crete activitatea cardiac, n timp ce influxul parasimpatic o diminua. Dimpotriv,
influxul parasimpatic crete activitatea digestiv, n timp ce influxul simpatic o inhib.
Excitaia simpatic mrete catabolismul, n timp ce parasimpaticul crete anabolismul.
Prin aceste aciuni antagoniste, se favorizeaz meninerea homeostaziei.
tracturi/fascicule
225
nervos
- sunt fasciculele ascendente, aferente, centripete, care conduc influxul nervos de la centrii nervoi din
mduv (primit de la piele, muchi, tendoane, aponevroze) la centrii nervoi superiori din encefal (bulb, cerebel,
talamus).
Cile de transmitere ale sistemului motor
- sunt reprezentate de fasciculele descendente, centrifuge, eferente, care conduc influxul nervos de la scoara
cerebral i ceilali nudei din encefal la neuronul motor periferic din coarnele anterioare ale mduvei spinrii, care
la rndul su trimite axonul la organele efectoare (ex. muchi).
EDUCAIA PACIENTULUI CU AFECIUNI NEUROLOGICE
-n perioada embrionar, sifilisul, alcoolismul prinilor, rubeola mamei pot leza creierul fragil al copilului
sifilisul s fie tratat la timp i nainte de conceperea copilului
s nu se abuzeze de alcool, mai ales n timpul concepiei copilului
mama s se fereasc de boli n timpul sarcinii i s respecte regimul dietetic
naterea s se fac n uniti spitaliceti
control periodic al acuitii vizuale, al T.A. -tratamentul H.T.A.
-evitarea stresului emoional i a oboselii fizice
alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus
evitarea expunerii la cldur excesiv
radiografia simpl
- a craniului - se pot determina anomalii traumatice, de dezvoltare sau modificri tumorale ale oaselor
- a coloanei vertebrale - (cervicale , dorsale, lombare)
pneumoencefalografia - const n studiul morfologic al spaiilor subarahnoidiene i a ventriculilor cerebrali,
care permite o localizare a leziunilor la creier. Examinarea se face prin injectarea de aer prin puncie suboccipital
sau lombar.
Pregtirea pacietului este descris n T.E.I." - Lucreia Titirc. In completare, mai amintim cteva intervenii:
- este necesar un consimmnt scris din partea pacientului sau a familiei
- i se explic procedura: durata este de aproximativ 2 ore
- se observ pacientul ndeaproape - pentru dureri de cap, grea, vom sau orice schimbare a culorii sau a
funciilor vitale Dup procedur:
- pacientul rmne culcat 24-48 ore, se supravegheaz funciile vitale
- durerea de cap poate dura 48 ore - pn se absoarbe aerul
not:
Pneumoencefalografia nu mai este folosit att de frecvent ca altdat din cauza riscului pe care-l prezint.
Astfel, este contraindicat cnd exist suspiciunea de hipertensiune intracranian: riscul apariiei herniei uncusului
temporal i a! amigdalelor cerebeloase, cu posibila comprimare a II trunchiului cerebral i moarte
Ventriculografia - indicat n caz de suspiciune de tumoare cerebral
este similar pneumoencefalografiei, cu excepia faptului c aerul este introdus direct n ventriculi laterali, prin
orificiile practicate n cutia cranian (trepanaie)
procedura se execut n sala de operaie
partea de sus sau din spate a capului este parial ras
-
226
Dup extragerea cateterului se aplic presiune la locu; punciei cel puin 5 minute.
-se verific frecvent locul punciei pentru prezena unui eventual hematom
-n cazul folosirii carotidei, se verific eventuala apariie a II dificultii respiraiei sau a deglutiiei
- substana folosit poate crete presiunea intracranian
precizare:
Angiografia mai poate fi efectuat folosind accesul venos (flebografia). De obicei, cateterul este introdus n vena de
ta i bra. n cazul efecturii unei flebografii epidurale lombare -cateterul se insereaz n vena femural, se conduce
pn ia vena lombar ascendent sau pn la venele iliace interne Se injecteaz, apoi, substana de contrast.
Aceast tehnica iii permite diagnosticarea herniilor discale lombare.
Examinri radioactive cu radioizotopi
Tomografia cu emisie de pozitroni
Aceasta implic folosirea unor substane radioactive, care emit (pozitroni). Pacientul fie inhaleaz gaz
radioactiv, fie i se injecteaz i
substan radioactiv.
Encefalo-scintigrafia, gama-angio-encefalografia - se injecteaz pe cale intravenoas tehneiu marcat l se studiaz emiterea razelor gama, imediat i dup 3-4 ore. Se utilizeaz pentru diagnosticarea tumorilor (mai ales
meningeoame, hematoame, abcese i infarctul cerebral. La nivelul mduvei, se utilizeaz alte elemente radioactive
(de ex. albumina seric uman, marcat cu iod radioactiv), care se injecteaz n L.C.R. prin puncie lombar.
Examinri electrice
227
Electroencefalograma (E.E.G.)
nregistreaz activitatea bioelectric a creierului.
Legtura cu pacientul se face prin cabluri cu electrozi metalici. Se pot nregistra simultan 4, 6, 8, 10, 12 sau
24 derivaii, dup numrul canalelor
pentru care sunt construite. Pe traseele obinute, se pot distinge 4 tipuri de ritmuri cerebrale:
alfa (a) = 8-12 c/s
beta (P) = 14-30 c/s
teta (0) = 4-7 c/s
delta (A) = 0,5 -3 c/s E.E.G.-ul se utilizeaz n:
diagnosticul diferenial al formelor de epilepsie; al infeciilor neurologice, al traumatismelor
cerebrale, leziuni vasculare, tumori cerebrale.
Pregtirea pacientului:
3 zile nainte este interzis medicaia
scalpul i prul s fie curate (se spal prul)
se ncurajeaz pacientul s fie linitit i s se odihneasc
- se explic procedura: durata 1 or sau mai mult; testul nu este dureros; electrozii sunt ataai pe cap
- pacientul st confortabil ntr-un scaun sau este culcat pe pat, cu ochii nchii, nemicat, pentru c biocurenii
produi de contraciile musculare modific rezultatul
copiii mici sunt adormii i apoi se face nregistrarea.
Electromlograma (E.M.G)
msoar activitatea electric a muchilor.
Activitatea electric poate fi auzit prin intermediul unui difuzor i vzut pe un osciloscop i poate fi desenat n
acelai timp. E.M.G. ajut la identificarea problemelor neuromusculare -(compresiunea rdcinilor nervilor,
atingerea trunchiurilor nervilor periferici, miopatii); de asemenea, se poate face diagnosticul diferenial ntre
paraliziile de origine periferic i paraliziile de origine central (prin examenul electric al nervilor i muchilor)
Pregtirea pacientului:
- se explic procedura, durata aproximativ 45 minute pentru un muchi; se resimte un anume disconfort cnd
sunt inserai electrozii (uneori, dureri mai intense)
- curentul electric produce, de asemenea, disconfort Procedura:
electrozii sunt inserai pe muchii scheletici
- curentul electric trece prin electrozi
Puncia
- Lombar
- Occipital
Puncia lombar se face pentru a msura presiunea, pentru a extrage LCR, n vederea unor analize; aa se
verific prezena sau absena sngelui.
important:
Puncia lombar este contraindicat n caz de hipertensiune intracranian deoarece, prin extragerea de lichid, exist riscul de a provoca accidente foarte grave.
Reducerea rapid a presiunii cauzeaz hernierea structurilor cerebrale (amigdalelor
cerebeloase n gaura occipital), producnd compresiune bulbar (asupra centrilor
vitali), ceea ce poate cauza moartea.
Pentru aceasta, toate punciile lombare trebuie s fie precedate de un examen al fundului de ochi - pentru a
verifica presiunea intracranian.
Pregtirea pacientului i procedura sunt descrise detaliat n Tehnici de evaluare i ngrijire"Lu crei a Titirc Redm doar cteva valori de referin ale LCR
presiune 70-180 mm de ap - -glucoza 50-75
mg 100/ml;
228
Echo-encefalo-g rafia
ionograma
R.B.W.
analiza gazelor
nivel de medicamente
-
Examenul urinei
electroliii eliminai
APRECIEREA STRII NEUROLOGICE
Asistentele profesioniste sunt implicate n aprecierile iniiale i continue ale strii neurologice a pacientului.
Cu toate c datele colectate vor folosi i medicului, primul scop este de a permite asistentei s identifice
gradul n care pacientul este capabil s efectueze activiti de autongrijire i de a aprecia modul n care aceste
activiti sunt limitate de deficitele identificate la nivelul capacitilor motorii, senzoriale, afective sau intelectuale.
Aceast analiz atent va conduce la planuri cuprinztoare de ngrijire.
Activitatea, care este una din nevoile de baz, depinde de un sistem nervos intact i de un sistem
osteoarticular intact.
Culegerea datelor
Interviu:
(Semne i simptome)
Tulburri ale motilitii- diminuarea forei musculare
229
Studiul ortostaiunii i mersului ne furnizeaz date asupra forei musculare i asupra tonusului muscular al
membrelor inferioare i ale echilibrului:
- mers talonat (n Tabes) mersul este necoordonat, pacientul aruncnd picioarele i lovind pmntul cu clciele.
- mers cosnd (n hemiplegie, n stadiul de recuperare) gamba este rigid, membrul inferior este ntins = aspectul
fiind de mers cosnd
- mers stepat-gamba fiind ridicat sus, pentru a nu lovi pmntul cu vrful piciorului (leziuni ale nervului motor
periferic -polinevritic)
- ataxie - tulburri de coordonare a micrilor Poate fi:
- ataxie static - tulburri de echilibru stnd n picioare, risc de cdere
- ataxie locomotrice (kinetic) - tulburri de echilibru n mers
Micri anormale
tremurturi (boala Parkinson, alcoolism, Basedow, scleroz n plci); pot fi generalizate sau localizate (la mini,
cap)
- spasme i crampe - contracturi (tetanie, tumori cerebrale, tetanos)
- convulsiile - crize de contracii musculare, urmate de relaxare (epilepsie, hipertensiune intracranian)
- ticuri- micri clonice involuntare, rapide, care se repet n mod stereotip: ale ochilor, gurii, braului, piciorului
- mioclonii- contracii involuntare brute ale unui muchi sau grup de muchi
- micri coreice - micri involuntare dezordonate brute i rapide - (coree)
- micri atetozice - micri involuntare lente - (leziuni extrapiramidale)
-
Tulburri de sensibilitate
- subiective
-
Parestezie:
senzaii de neptur
furnicturi
amoreli
reinei: senzaia penibil de neptur, furnicturi, amoreli, aprut fr o cauz aparent, se numete
parestezie
obiective
Durerea:
- durerea de cap - i are sursa n multe procese patologice. Din perspectiva neurologic, durerea de cap poate
avea mai multe cauze: tumori, hemoragii intracraniene, inflamaia meningelui, dilatarea vaselor cerebrale,
traumatisme craniene, hipoxia cerebral, boli sistemice, ale ochiului, urechii sau sinusurilor.
Se caut prin diferite metode: sensibilitate superficial (tactil, termic i dureroas) i sensibilitate profund
(artrokinetic i vibratorie).
Tulburri ale sensibilitii obiective:
n terminologia neurologic, se desemneaz:
anestezie - pierderea sensibilitii (zone ale pielii, n care senzaia este absent)
hipoestezie - diminuarea sensibilitii
230
atrofie muscular
escare cutanate
anchiloz articular
Tulburri sfincteriene
retenie - urinar;
fecal (constipaie) incontinen - urinar; fecal
de reinut:
Tulburrile sfincteriene pot fi cauzate de abolirea controlului voluntar asupra reflexelor de miciune i de defecaie
sau de abolirea acestor reflexe.
Comunicare ineficient la nivel intelectual i afectiv
fug de idei
logoree, mutism
stare depresiv sau euforic, anxietate, apatie, iritabilitate, agresivitate, idei de suicid, idei de persecuie
labilitate emoional (dispoziia trece repede de la o extrem la alta)
dispoziia persoanei este nepotrivit subiectului discuiei (Vezi Ghid de Nursing" - Nevoia de a comunica)
Tulburri de limbaj
231
apraxie - incapacitatea de a executa corect gesturile (de exem- piu: manipularea adecvat a obiectelor
uzuale)
- somnolent, obnubilat, confuz, stupor, coma [(superficial, medie, profund (carus), ireversibil
(depit)]
Nervii transmit mesaje de la i ctre muchii care i permit persoanei micarea activiti zilnice.
Afectarea nervilor cranieni produce diferite dereglri ca de exemplu: pierderea vederii la un ochi, inegalitate
pupilar, o slbire unilateral a muchiului maseter perturbarea gustului, mirosului, paralizie facial, greutate n
deglutiie, dificultate n a ridica umerii sau a ntoarce capul.
Pentru a identifica prezena unor asemenea leziuni, trebuie testat fiecare nerv cranian prin examenul nervilor
cranienl.
Nervii afectai
Manifestri de dependen
(Semne i simptome)
Ace ide Suk dre - a - h
-P
>st nerv este testat rugnd pacientul s in ochii nchii i s itifice mirosul.
)stana mirositoare (cafea, tutun, spun, ment) este inut n
ptul fiecrei nri, n timp ce cealalt nar este blocat.
nosmie - absena mirosului
posmie - diminuarea simului olfactiv
arosmie - confundarea mirosului
de reinut:
Tumorile la baza lobului frontal i traumatismele cranio-cerebrale sunt cauze frecvente ale anosmiei neurogenice.
(Cauzele rinogene trebuie excluse nainte de stabilirea diagnosticului)
- nervul V (trigemen)
Este un nerv mixt, avnd o component motorie i una senzitiv. Este cel mai mare nerv cranian. Partea motorie
inerveaz muchii temporali i cei maxilari; partea senzitiv inerveaz corneea, faa, capul i orice membran
mucoas.
Testarea componentei senzitive se face din punct de vedere al durerii, temperaturii, atingerii i prin aprecierea
reflexului corneean.
Lezarea acestui nerv produce:
nevralgie facial
anestezia feei, mucoasei bucale, nazale etc.
232
Cutia cranian conine encefalul (parenchimul nervos), lichidul cefalo-rahidian vasele de snge.
Orice mrire a volumului coninutului cutiei craniene produce creterea presiunii intracraniene, deoarece cutia
cranian este nchis, rigid, inextensibil.
Fiecare din cele trei sectoare - parenchymats, lichidian i vascular - pot fi interesate izolat sau n asociere. Izolat,
H.T.I.C. poate aprea prin:
1. acumulare de lichid transsudativ n esutul cerebral = edem cerebral (n tulburrile de vaso-motricitate
cerebral, n boli care distrug permeabilitatea membranelor celulare, permeabilitatea capilarelor, n unele intoxicaii,
neuroinfecii, alergii);
2. H.T.I.C. prin prezena de L.C.R. n exces = hidrocefalie (dup meningite, hemoragii subarhnoidiene, dup
traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale);
3.
-
Culegerea datelor
Circumstane de apariie:
blocarea drenajului sistemului ventricular, absorbia sczut a coninutului cranian etc. (vezi
generaliti)
presiunea intracranian poate s creasc i temporar pentru o perioad scurt (efort de
defecaie, strnut, tuse).
Dup ce aceste cauze se ntrerup, presiunea revine la normal.
233
- se descoper la examenul oftalmoscopic (dilatarea venelor retiniene, prezena unor mici zone hemoragice n
retin) Semnul pupilei
inegalitate pupilar (midriaz unilateral)
Eventual, pe msur ce T.I.C. crete, are loc dilatarea bilateral Tulburri psihice
apatie, indiferen, diminuarea ateniei, somnolen, dezorientare, scderea capacitii intelectuale,
confuzie Tulburri vegetative
- bradicardie, dar pe msur ce P.I.C. continu s creasc poate aprea tahicardie
bradipnee; dificultate respiratorie prin hipoxie. Hipoxia cauzeaz i creterea P.I.C.
Crize epileptice (vezi epilepsia, manifestri i probleme) Complicaii poteniale
sindrom de angajare (hernii cerebrale), deplasarea unei poriuni din creier ntr-un orificiu inextensibil (de
exemplu, angajarea amigdalelor cerebeloase n gaura occipital)
Problemele pacientului
cefalee - disconfort (durere din cauza tensiunii exercitat asupra vaselor sanguine intracraniene)
vrsturi
modificri ale respiraiei, circulaiei
dezechilibru fizic
modificarea percepiei senzoriale: vederea
modificarea procesului gndirii; modificarea strii de contient
complicaii poteniale: - hipoxia cerebral, modificarea integritii fizice
Obiective
Pacientului:
s i se reduc P.I.C.
s i se diminueze durerea de cap
s i se diminueze vrstura
- s i se menin funciile vitale n limite normale, permeabilitatea cilor respiratorii, oxigenarea creierului
s coopereze n msura capacitii sale
s-i fie meninut orientarea pacientului
s nu prezinte complicaii
Intervenii
Rol propriu i delegat
234
important:
Intervenia asistentei (de schimbare a poziiei, de aspiraie) s se fac la intervale mai mari, numai cnd
este necesar, pentru a-i permite pacientului s se odihneasc.
235
Manifestri de dependen
(Semne i simptome)
Criza major (grand mal)
Se caracterizeaz prin crize convulsive cu pierderea contientei. Criza major cuprinde urmtoarele faze:
faza prodromal poate aprea cu cteva ore sau cu cteva zile naintea crizei, cu urmtoarele manifestri:
- migren, nevralgii, parestezii, stare de ru nedefinit, tulburri de comportament (depresie, furie, irascibilitate,
agresivitate sau din contr, euforie)
criza propriu-zis, care cuprinde:
a) aura epileptic - semne care preced criza cu cteva zeci de secunde
-mioclonii la nivelul unui segment, clipitul pleoapelor, furnicturi, arsuri, halucinaii vizuale, olfactive, auditive
(zgomote), anxietate
Aura avertizeaz pacientul despre iminena unei crize, permindu-i acestuia s ia poziii de protecie (s se aeze
sau s se culce pentru a nu cdea).
Aura nu apare ns ntotdeauna. Debutul este, n general, brutal:
-paloare brusc, pierderea contientei i prbuirea pacientului
b) pierderea contientei - urmat, imediat, de:
convulsie tonic - contracie bilateral tonic a tuturor muchilor; picioarele ntinse; braele flectate;
maxilarul ncletat; ochii se dau peste cap; pupilele se dilat i devin fixe;
oprirea respiraiei; cianoz.
Aceast faz tonic dureaz 15-20 secunde, dup care apar:
- convulsiile clonice - dureaz 1-2 minute
micri violente anarhice ale membrelor, capului, mucarea limbii, spum abundent ia nivelul gurii
(uneori, sanguinolenta), incontinen de urin i fecale.
Dup faza clnica - individul pare ameit, confuz, dureri de cap, dureri musculare, respiraie zgomotoas, uneori
criza este urmat de stare comatoas sau de un somn profund, cu reflexe abolite, midriaz.
Dup revenire - amnezia crizei este total.
Criza minor (petit mal)
Starea de ru epileptic
- manifestrile - ca i la criza major, dar n acest caz crizele tonico-clonice se repet i pacientul rmne n
stare de incontien
Probleme
n criza de epilepsie:
236
Obiective imediate
Sftuiesc persoana:
s triasc ct mai
- s evite activitile periculoase: condusul mainii, activitatea la nlime, notul
- s evite alcoolul, s ia medicamentele cu regularitate, s se odihneasc adecvat (somn 8 ore/zi).
l ncurajez s depeasc problemele psiho-sociale, s nu priveasc crizele epileptice ca pe o catastrof, ci ca pe
un eveniment care poate fi rezolvat raional - amintindu-i cteva personaliti istorice, care au suferit de epilepsie
(Napoleon, lulius Cezar, Lord Byron i alii).
ncerc s cooperez cu familia pentru a-i face s neleag problemele ce rezult din epilepsie i faptul c aceast
situaie nu trebuie s transforme persoana ntr-un invalid cronic.
Una din cele mai importante aspecte ale interveniei este de a schimba atitudinea pacientului fa de boal.
n educaia pacientului, trebuie inclus i familia, n legtur cu folosirea medicamentelor (doz, or, raportarea
efectelor secundare), importana respectrii tratamentului ntre crize.
Afeciune neurologic care atinge centrii cerebrali responsabili de controlul i coordonarea micrilor. Se
caracterizez printr-o bradikinezie (micri lente), printr-un tremur de repaus, o hipertonie muscular, fa cu
aspect de masc (ncremenit) i un mers ncet cu pai mici.
Cauza bolii nu este cunoscut. Unii cercettori consider arteroscleroza ca pe un factor care poate cauza boala.
De asemenea: ocul emoional, traumatismele, unele intoxicaii (oxid de carbon), infeciile virale, unele
medicamente (neuroleptice, antidepre-sive) sunt adesea menionate ca fiind cauze ale apariiei parkinsonismelor
secundare.
Culegerea datelor
Manifestri de dependen
(Semne i simptome)
Tremurul
- este un semn clar al bolii; ncepe cu un tremur ncet i progreseaz aa de ncet, nct persoana nu-i aduce
aminte cnd a nceput
- tremuratura parkinsonian este o tremuratur de repaus, care dispare n timpul micrilor voluntare
- tremuratura degetelor minii seamn cu micarea de numrare
a banilor; la nivelul picioarelor, tremuratura imit micarea de pedalare
Hipertonie muscular
nepenirea muchilor
- micrile devin mai ncete (bradikinezie), mai puin ndemnatice
- rigiditate a feei (faa capt aspectul unei mti), vorbirea devine monoton i apare dizartria
-rigiditatea muscular cuprinde treptat musculatura limbii, a masticaiei, apare dificultatea de a nghii cu
hiperptialism (saliv n exces)
Postura i mersul
n ortostatism, pacientul are trunchiul i capul aplecat nainte (exagerarea reflexelor posturale)
-
picioarelor, cu pai mici, trii, trunchiul este aplecat n fa, membrele superioare cad rigid lateral i nu se
balanseaz n timpul mersului.
NOT:
Toate semnele i simptomele se accentueaz n prezena oboselii, tensiunii nervoase, excitrii. Pe msur ce
boala progreseaz, severitatea simptomelor se accentueaz i, n cele din urm, pacientul nu mai poate merge.
Problemele pacientului
diminuarea mobilitii fizice - din cauza rigiditii
necoordonarea micrilor - legat de leziunile sistemului nervos
postur inadecvat - legat de rigiditate
- deficit n autongrijire (hrnit, splat, mbrcat) - din cauza tremurturilor accentuate n micarea intenionat
perturbarea imaginii de sine
-
Probleme potentiale
- risc de accident (cdere)
-
risc de depresie
Obiective
Obiective pentru pacient
- s se strduiasc s-i amelioreze mobilitatea fizic
- s-i controleze parial coordonarea micrilor
- s tie s prentmpine accentuarea posturii inadecvate
- s-i ctige i s-i pstreze, pe ct posibil, autonomia n autongrijire
- s exprime sentimente pozitive
- s-i pstreze capacitatea de vorbire
- s nu se rneasc
s nu prezinte depresie, s-i exprime interesul pentru activiti zilnice
Interveniile asistentei
Planific:
program zilnic de exerciii fizice, care cresc fora muscular, atenueaz rigiditatea muscular i menin
funcionalitatea articulaiilor
- mersul, notul, grdinritul, bicicleta ergonomic
-
238
exerciii de extensie i flexie a membrelor; de rotaie a trunchiului, asociate cu micarea braelor (exerciii active
i pasive)
- exerciii de relaxare general, asociate cu exerciii de respiraie
- exerciii posturale. Asistenta sftuiete pacientul:
- s mearg inndu-se drept, asigurndu-i o baz de susinere mai mare (mersul cu picioarele ndeprtate la 25
cm)
- s fac exerciii de mers n ritm de muzic
- s foreze balansarea membrelor superioare i s-i ridice picioarele n timpul mersului
- s fac pai mari, s calce mai nti cu clciul pe sol i apoi cu degetele
- s-i in minile la spate, cnd se plimb (l ajut s-i menin poziia vertical a coloanei i previne cderea
rigid a braelor lateral)
- n perioadele de odihn, s se culce pe un pat tare, fr pern, sau n poziie de decubit ventral (aceste poziii
pot ajuta la prentmpinarea aplecrii coloanei n fa)
- cnd este aezat n fotoliu, s-i sprijine braele pe fotoliu, pu-tndu-i, astfel, controla tremurul minilor i ai
braelor
Pentru ctigarea i pstrarea autonomiei n autongrijire:
-s foloseasc mbrcminte fr nasturi, nclminte fr ireturi, lingura mai adnc pentru sup, carne tiat
mrunt, cana cu cioc.
Pentru a evita cderile:
- n locuin se recomand parchet nelustruit, fr carpete, linoleum antiderapant, W.C.-uri mai nalte, balustrade
de sprijin
- nainte de a se ridica din pat, s stea aezat cteva momente pe marginea patului.
Pentru a-i pstra capacitatea de a vorbi, s fac exerciii de vorbire.
Pentru prevenirea depresiei i ameliorarea strii afective, se planific:
- program de activiti zilnice (s lucreze ct mai mult posibil)
- obiective realiste
- discuii cu membrii familiei pentru gsi metodele care s-i asigure pacientului o via normal i sprijin
psihologic.
-
(Semne i simptome)
Simptomele tumorilor intracraniene rezult din efectele locale i generale a tumorii. O tumoare cerebral de orice
tip, situat oriunde n interiorul cavitii cerebr poate cauza creterea presiunii intracraniene.
Tumorile produc, prin creterea lor, fenomene de comprimare la nivelul encefaluij care se vor manifesta (n afar
de semnele de localizare) prin semnele sindromului H.T.I.C.
Coninutul cutiei craniene neavnd unde s se extind (deoarece cutia crani este nchis, rigid), masa cerebral
va avea tendina s hernieze, iar hernia cereb odat declanat, reprezint un grad maxim de gravitate.
Manifestrile de dependen vor fi, deci, manifestrile sindromului de H.T.I.C.
Simptomele din H.T.I.C. (vezi tema anterioar
- cefalee
239
vrsturi
tulburri vizuale
edem papilar
tulburri psihice
tulburri vegetative
Lobul frontal - paralizii sub form de monopareze (monoplegiii brahiale sau crurale, hemipareze (hemiplegii) de partea op
leziunii
- tulburri de personalitate
- schimbare de comportament (tendina de a face glume vulg
- depresie, indiferen, scderea ateniei, neglijen
- scderea memoriei (hipoamnezie)
- tulburri de echilibru i coordonare
Problemele pacientului
not:
Obiectivele pacientului i interveniile asistentei - sunt cele descrise la ngrijirea pacienilor cu H.T.I.C.
Deoarece aceti pacieni vor fi supui unor intervenii chirurgicale, vom descrie ngrijirile (interveniile
asistentei)
preoperatorii i postoperatorii:
240
ncurajeaz pacientul i familia s-i exprime temerile (temerile pot fi n legtur modificarea nfirii, de
dependen, de moarte)
- nregistreaz datele de baz ale aprecierii neurologice i fiziologice
- urmrete obinerea acordului scris pentru operaie (solicitat de neurochirurg) de cea mai apropiat rud, n
cazul n care pacientul nu este capabil s semneze ac acord.
-
PRECIZARE: chiar i atunci cnd pacientul i-a dat consimmntul, rud apropiate trebuie consultate i s-i
dea consimmntul nainte de operaie.
- explic tratamentul i procedurile (chiar dac nu este sigur c pacientul sau fam' le nelege)
- favorizeaz ntlnirea pacientului (dac acesta dorete) cu persoana cruia dore s i se confeseze nainte de
operaie
- pstreaz prul (dup raderea capului), pentru a fi dat pacientului, deoarece ace poate fi folosit la o peruc
- pregtete familia pentru cnd vor vedea prima oar pacientul dup opera' pansament la cap; edeme sau
echimoze ale feei, care i vor distorsiona aspectul (st mental temporar redus, afazie).
DE TIUT:
In unele spitale, exist obiceiul de a rade prul pacientului numai n zona care acesta trebuie operat.
Prul frontal poate fi, uneori, lsat pentru ca, dup operaie, s poat fi piept (pentru a acoperi cicatricea).
Nu se administreaz clisme nainte de operaie, din cauza pericolului cre: presiunii intracraniene prin efortul depus
i din cauza absorbiei lichidului.
ngrijiri postoperatorii
Interveniile asistentei (rol propriu i delegat):
aaz pacientul n poziia indicat de medicul neurochirurg n funcie de starea pacientului (contient,
incontient, intubat sau detubat) i n funcie de actul chirurgical:
- decubit lateral sau semidecubit ventral, cu faa n jos - pacientul comatos neintubat, pentru a asigura o
respiraie adecvat, pentru a preveni aspirarea lichidelor traheo-bronice.
Dac a fost excizat o tumor mare, pacientul nu va fi culcat pe partea afectat (pericol
de deplasare a structurilor cerebrale sub influena greutii).
Dac operaia a fost efectuat n zona supratentorial, pacientul va fi aezat n:
- poziie semieznd, asigurat prin ridicarea prii cefalice a patului la 45 grade i prin plasarea unei perne
mari sub capul i umerii pacientului; se diminueaz, astfel, posibilitatea hemoragiei, se asigur o mai bun
circulaie a lichidului cefalorahidian i se uureaz ntoarcerea circulaiei venoase.
Dac a fost excizat o tumor infratentorial, patul trebuie meninut orizontal, iar pacientul va fi:
- culcat pe o parte, cu o pern mic aezat sub gt.
241
ATENIE!
Trebuie evitat orice flectare a gtului, fie pe linia median, fie lateral (pericol de _J apariie a unor
complicaii respiratorii i a comprimrii trunchiului cerebral).
Supravegheaz pacientul incontient:
- pentru a nu-i smulge pansamentul, sondele, canula de perfuzie; pentru a nu se leza singur (s nu se
zgrie, loveasc).
Pentru a preveni aceste lezri, unii pacieni trebuie protejai prin bandajarea minilor, folosirea mnuilor fr
degete, aplicarea unei esturi de bumbac pe mna care se fixeaz cu benzi adezive la nivelul ncheieturii.
Degetele trebuie separate cu tifon, pentru a preveni iritarea pielii.
Supravegheaz pansamentul capului i ngrijete plaga operatorie:
- dilatarea pupilelor, care devin fixe (apare n edem cerebral ireversibil). La indicaia medicului, asistenta va
efectua ngrijiri cu rol delegat, astfel: 6 pentru corectarea hipotensiunii
-transfuzii de snge sau substitueni, perfuzie cu noradrenalin, Hemisuccinat de hidrocortizon, cardiotonice
etc. pentru problemele respiratorii:
- administreaz oxigen (hipoxia crete edemul cerebral); dac pacientul nu este intubat, se pregtete
materialul necesar pentru intubaie; aparatele de respira' asistat.
& pentru corectarea creterii tensiunii intracraniene:
- pregtete i administreaz medicaia prescris de medic (glucoza hipertoni sulfat de magneziu, manitol,
dextran 40, diuretice); administreaz, de asemen medicamente analgezice, sedative, neuroleptice (la cei foarte
agitai).
Hipertermia de origine central se combate prin mijloace fizice (mpachetri cearceafuri ude), administrare de
medicamente, dac sunt prescrise (algocal clordelazin).
Alimentaia pacienilor incontieni sau cu tulburri de deglutiie se va f parenteral i prin sond gastric,
evitndu-se suprancrcarea cu lichide (pericoi edem cerebral). Staza gastric i vrstura de origine central se
combat prin dr pe sond gastric permanent.
din moment ce reflexul de nghiire i velopalatin sunt prezente, lichidele administreaz oral.
se urmrete cu strictee bilanul hidro-eiectrolitic.
Eliminarea
trebuie avut grij ca pacientul s elimine suficient; n caz de retenie urinar, instaleaz sonda vezical a
demeure"
se combate constipaia prin laxative sau purgative uoare (pacientul trebuie in s nu depun eforturi la
defecare).
Asigurarea confortului
durerea de cap, prezent n primele 24-48 ore, se combate cu medica prescrise de medic, administrate
parenteral sau oral (sulfat de codein - parent aspirin oral sau rectal)
o compres cu ghea, pus pe cap, amelioreaz durerea de cap.
Mobilizarea
242
4 - spontan
3 - la cerere
243
= nu este n com
nota ntre 9 - 1 3
nota ntre 6 - 8
nota ntre 3 - 5
= com reversibil
= com profund
= com grav
Cteva pecizri legate de interveniile asistentei: se vorbete cu pacientul nainte de a-l atinge - palparea i
masarea uoar a abdomenului poate servi i ca stimulare a peristaltis-inului
-ndeprtarea lentilelor de contact cu atenie s nu se produc lezarea corneei.
igiena sarcinii: a se evita traumele psihice, strile tensionale, alcoolul, tutun medicamentele, drogurile
asigurarea unui climat familial cald, afectuos, echilibrat, pentru o bun dezvolta" psihic a copilului
abordarea adolescentului cu nelegere i sfaturi compentente n timp util, pen: a evita deprinderile
neigienice, duntoare dezvoltrii psihice (alcool, droguri)
asigurarea unei atmosfere de nelegere i respect n familie i la locul de mun evitarea conflictelor
relaionale, a strilor tensionale
informarea tinerilor cstorii asupra cerinelor vieii de familie, pentru a evM traumele psihice ulterioare
(divor)
-
244
orientarea profesional conform aptitudinilor i dorinei individului, pentru a evIBJ traumele legate de
schimbarea locului de munc sau recalificare
pregtirea pentru schimbri fiziologice sau evenimente din via (pension; menopauz), pentru a evita
strile depresive, sentimenul de inutilitate, nervozitate)
evitarea surmenajului psihic
regim de via echilibrat: alternarea perioadelor de activitate cu perioade repaus, activitate reconfortant,
recreativ
- evitarea consumului de alcool, droguri, cafea n exces, condimente -tratarea precoce a afeciunilor organice
(endocrine, metabolice, renale, cardiao|
neurologice)
EVALUAREA FUNCIILOR PSIHICE
- nivelul de contient
- un pacient contient rspunde prompt la ntrebri i percepe ceea ce ntmpl n jurul su
- pe msur ce contienta sa se diminuaz, este mai puin capabil de a concentra i mai puin
cooperant
- pentru evaluarea nivelului de contient se poate utiliza scara Glasgow
- comportament i nfiare
- se vor observa atitudinile i reaciile pacientului n timpul examenului fizic
- aspectul su reflect modul cu care se percepe (se va observa dac vemintele sunt potrivite locului i
sezonului)
- vorbire, limbaj
- se va cere pacientului s numeasc obiecte care-i sunt artate i s citeasc cu voce tare fraze simple
capacitatea de a nelege i rezolva probleme: prin teste, convorbiri
orientare: s redea corect locul unde se afl, de cnd, data prezent
nvare: (de exemplu: s demonstreze modul de efectuare a igienei cavitii kicale)
memorie (imediat, recent, trecut)
- se va cere pacientului s repete o serie de numere, crescnd progresiv numrul cifrelor
- se va cere s-i aminteasc evenimentele produse n ziua respectiv
- se va cere pacientului s numeasc antecedente medicale sau familiale; s-i spun data naterii
gndire: se va cere s interpreteze, s explice fraze simple
judecat: va fi pus s explice ce va face n anumite situaii (ex. ce va face dac -ar mbolnvi i este singur
acas)
funcia senzorial i de percepie
- se vor oferi diveri stimuli (luminoi, auditivi, olfactivi, tactili) i se va observa modul de reacie al
pacientului
- afectivitate: prin observarea pacientului (trist, anxios, agresiv)
245
246
DE REINUT:
247
248
-pentru a putea obine informaii pertinente, n timpul interviului este necesar s se ctige ncrederea pacientului
prin:
-
ascultare atent
examinare fr prezena altor persoane
utilizarea unui vocabular accesibil
evitarea comentariilor fa de pacient
249
cauze:
cauze:
cauze:
cauze:
stres excesiv
Obiective
Vizeaz:
-
linitirea pacientului
diminuarea manifestrilor comportamentale
asigurarea unui aport alimentar n funcie de necesiti
asigurarea unui somn corespunztor din punct de vedere cantitativ i calitativ
prevenirea accidentrii
prevenirea complicaiilor imobilizrii voluntare
redobndirea interesului pentru desfurarea unor activiti
Intervenii
250
s se intervin atunci cnd pacientul are senzaia c nu este acceptat de ceilali pacieni
- n caz de agresivitate, cnd pacientul devine periculos pentru el i pentru ceilali pacieni
- identificarea cauzei care a determinat schimbarea comportamentului
- linitirea pacientului
- izolare temporar, dac situaia devine arrfemntoare
- urmrirea funciilor vitale i vegetative
- puls, TA, temperatur, respiraie
- pierderile de lichide prin diurez, transpiraii, tahipnee
251
252
253
Examene de laborator
Examenul sngelui:
VSH - n toate bolile reumatice
ASLO - n reumatismul articular acut
proteinemie
proteina C reactiv
fibrinogen
analiza factorului reumatoid (reacia latex i reacia Waller-Rose) n artritele reumatoide
celule lupice
Examenul exsudatului faringian: - pentru evidenierea streptococului beta hemolitic
Examenul lichidului sinovia/: macroscopic, morfologic i bacteriologic
Examenul radiologie osteoarticular
poate evidenia procesul de osteoporoz (rarefierea osului), de osteoscleroz (condensare osoas);
osteofitoz (prezena osteofitelor) i pensarea discului intervertebral
Examenul endoscopic
-
(artroscopie)
- vizualizeaz suprafeele articulare, cartilagiul hialin, membranele i vasele sinoviale, cu scopul decelrii
sinovitelor reuma-tismale sau de alt natur (mecanice, hipertrofice)
Examenul mobilitii articulare
- evideniaz mobilitatea activ articular i, separat, pe cea pa siv; examinarea se fac cu goniometrul, lucrnduse cu blndee, pentru a evita rezistenta muscular. Flg. 57
Alte examinri
explorri funciona/e ale Inimii: electrocardiogram i fonocar-diogram
254
examene stomatologice
examene otorinolaringologice
instalare - dimineaa
localizare
n poliartrita reumatoid, la nivelul articulaiilor mici de la mini i picioare
-
Deformare articular
Atrofia muscular
limitarea mobilitii
mobilitate excesiv Fig. 58
255
Circumstane de apariie:
-vrsta pacientului - copilul i adultul tnr prezint receptivitate pentru infecia streptococic
- condiiile insalubre de locuit, frigul, umezeala favorizeaz apariia anginelor streptococice
256
- prezena anginelor streptococice n antecedentele personale ale pacientului recente (2-4 sptmni)
precede instalarea durerilor articulare
Manifestri de dependen (semne i simptome posibile): febr, transpiraii, astenie, durere i
tumefacie articular fugace, ce cuprinde mai multe articulaii mari, cu cldur i congestie local, anorexie
- hipertermie
durere articular cu caracter migrator
intoleran la activitatea fizic
dificultate de mers i mobilizare
deficit n a-i acorda ngrijiri igienice
risc de complicaii: cardit reumatismal, coree, deshidratare
Obiective
s se previn complicaiile
Intervenii
Asistenta:
continuare, 2-3 sptmni, cu reluarea treptat a mersului
folosete perne pentru suportul articulaiilor dureroase
asigur igiena corporal i a lenjeriei pacientului
particip la investigaiile clinice i de laborator prin:
recoltarea sngelui pentru determinarea VSH-ului, fibrino-genului, ASLO, proteinogramei, proteinei C
reactive
recoltarea exsudatului faringian
efectuarea EKG, FKG
administreaz tratamentul:
antistreptococic (penicilina G), efectund testarea sensibilitii organismului la antibiotic), respectnd doza
i ritmul de administrare
antiinflamator cu aspirin, n formele uoare, i cortizon n doze descresctoare pn Ia normalizarea
VSH-ului (va sesiza efectele secundare ale corticoterapiei - dureri epigastrice, j edeme, hipertensiune arterial,
insomnie)
asigur alimentaia pacientului:
diet de cruare n perioada febril (regim hidrozaharat, apoi, lacto-finos, care se va mbogi treptat)
dieta va asigura necesarul de lichide pentru a preveni deshidratarea
diet desodat pe toat perioada tratamentului cu cortizon
supravegheaz zilnic semnele vitale: puls, tensiune arterial, temperatur, notarea greutii
corporale
- educ pacientul i antreneaz familia privind:
- prevenirea reinfectrilor streptococice - continuarea
tratamentului prescris cu moldamin, n dozele i la intervalele stabilite de medic
prezentarea la controale periodice, clinice i biologice, prin policlinica teritorial
-
Circumstane de apariie:
persoanele de sex feminin n perioada de menopauz
apariia i evoluia sunt insidioase, manifestndu-se prin tumefacii articulare i redoare matinal, ceea ce
constituie stadiul unu al bolii
stadiile 3-4 se apreciaz dup gradul de deformare i anchiloz articular, atrofie muscular i reducerea
capacitii funcionale
Manifestri de dependen (Semne i simptome posibile):
-
257
tumefacie articular - limitarea progresiv a mobilitii articulare - durere articular (la nceput,
metacarpofalangian, interfalangian, metatarsofalangian i apoi la nivelul genunchilor, umerilor, coatelor i
articulaiilor coxofemurale) - slbiciune i atrofie muscular - astenie generalizat - scdere ponderal - capacitate
funcional redus i infirmitate important (stadiul 4)
Probleme
durere articular
limitare progresiv a mobilitii
intoleran la efort fizic
scdere n greutate
risc de pierdere treptat a capacitii de munc, de autoservire i autongrijire
risc de pierdere a stimei de sine
Obiective
Asistenta aplic interveniile n funcie de faza evolutiv a bolii: faza de odihn, de mobilizare, de reabilitare.
Intervenii
n faza de repaus
- asigur repausul total sau relativ la pat, n funcie de afectarea articulaiilor portante; pentru aceasta:
- patul trebuie s fie dotat cu materiale auxiliare necesare confortului fizic (aternuturi uoare, cort pentru
aezarea cearceafului i a pturii)
poziia pacientului (n stadiul 4 al bolii, se schimb de ctre dou-trei persoane, pentru a preveni escalele de
decubit, la 2 ore) ajut pacientul dependent pentru satisfacerea nevoii de a elimina, a fi curat, a se mbrca i
dezbrca
asigur alimentaia, adaptnd-o problemelor pe care le prezint pacientul:
- regim hipercaloric, dac a sczut n greutate
- regim hipocaloric, dac pacientul este obez
- regim hiposodat n perioada tratamentului cu antiinfla-matoare
- pacientul este ajutat s mnnce la pat, pe msu special i cu vesel adaptat, dac este imobilizat la
pat
- susine pacientul din punct de vedere psihic, pentru a preveni strile depresive i anxietatea, cauzate de
contientizarea invaliditii sale
- recolteaz snge pentru determinarea VSH-ului, proteinei C reactive, reaciei Waller-Rose
- administreaz tratamentul prescris:
- antialgic - monitoriznd efectul analgeticelor
- antiinflamator - AINS (indometacin, fe.nilbutazon), lund msuri de protecie gastric
- corticoterapie
- tratament cu sruri de aur, sesiznd efectele secundare (alergii, tulburri gastrointestinale)
supravegheaz, zilnic, temperatura, pulsul, tensiunea arterial n faza de mobilizare
kinetoterapeutul stabilete programul de recuperare:
- la nceput, exerciii generale pentru restabilirea tonusului muscular general
- treptat, se introduc exerciii specifice pentru anumite grupe musculare i pentru recuperarea mobilitii
articulare
n faza de reabilitare
ncurajeaz pacientul s fac micri care s-i asigure independena:
- s se mbrace, s mnnce singur, s se deplaseze la sala de mese
- i recomand activiti precum cusutul, mpletitul, care antreneaz articulaiile mici ale minii
- recomand noi profesii, cum ar fi cartonar, legtor de cri
n legtur cu familia, pentru a fi suportul psihic al pacientului i ' a-l ajuta n cazul apariiei infirmitii
- n legtur cu serviciile de asisten social, atunci cnd evoluia bolii determin stare de dependen total, n
vederea internrii pacientului ntr-o instituie de ocrotire social - pregtete psihic i fizic pacientul pentru
258
intervenie chirurgical ortopedic recomandat pentru corectarea deformrilor i a contracturilor n cazul poziiilor
vicioase, sau nlocuirea elementelor articulare distruse (proteze articulare)
Condiii de apariie
persoane cu ortostatism prelungit
frecvent, apare la brbaii tineri
debutul i evoluia sunt insidioase
Manifestri de dependen (Semne i simptome posibile):
- durere lombar cu iradiere n membrele inferioare, mai accentuat
dimineaa: uneori, rahialgie care se accentueaz nocturn
dureri coxofemurale sau scapulohumerale (n 20-40% din cazuri)
postur caracteristic de schior" (bolnavul flecteaz genunchii, pentru a-i menine ortostatismul)
poziie n scndur (coloan vertebral rectilinie)
dureri toracice cu senzaie de constricie toracic
-
Probleme
Obiective
Vizeaz:
diminuarea durerilor lombare i articulare
prevenirea deformrilor i anchilozei coloanei vertebrale
meninerea unui maxim de independent n capacitatea funcional a pacientului
-
Intervenii
259
- recomand pacientului s practice sporturi ca: not, baschet, volei, tenis, sporturi care presupun micri i
poziii convenabile coloanei vertebrale
- recomand rencadrarea pacientului care depune eforturi fizice I mari n activiti cu efort redus
pregtete preoperator i ngrijete postoperator pacientul care necesit intervenie chirurgical pentru
corectarea poziiei vicioase a coloanei vertebrale i corectarea anchilozei coxofe-murale (corset gipsat, ortoplastie
total de old)
Circumstane de apariie:
persoane n vrst de peste 40-50 ani
persoane cu traumatisme i malformaii congenitale (picior plat)
persoane cu obezitate
persoane cu tulburri endocrine, tiroidiene, ovariene, climax
condiii de munc (frig. umiditate i efort fizic mare)
debutul lent i evoluia este progresiv n decurs de mai muli ani, cu manifestri discrete
Manifestri de dependen (Semne i simptome posibile)
-
durere articular
Probleme
-
Obiective
Vizeaz:
260
261
se
Secret parathormonul. Tulburrile aprute se pot datora excesului sau deficitului de hormon.
Glandele pot fi nlturate i n cazul interveniilor pe tiroid, ceea ce determin hipoparatiroidismul.
Glandele suprarenale (adrenale) sunt situate deasupra polului superior al fiecrui rinichi i au forma unui con
turtit.
esutul glandular prezint dou zone diferite ca structur, origine i funcie. La periferie, se afl
corticosuprarenala, alctuit din trei zone: glomerulat, care secret hormonii mineral-corticoizi, zona fasciculat,
care secret hormonii glucocorticoizi i zona reticulat, care secret estrogeni i androgeni.
Zona central sau medular formeaz medulo-suprarenala, care secret adrenalina (epinefrina) i
noradrenalina (norepinefrina), hormoni cunoscui i sub denumirea de catecolamine.
Disfuncia glandelor suprarenale determin un numr variat de boli.
Epifiza (glanda pineal) este o gland mic, situat n endocraniu, cu forma conic. Face parte din epitalamus.
nainte de pubertate ncepe s involueze.
Disfunciile epifizei sunt rare, mai cunoscut fiind sindromul de pubertate precoce (macrogenitosom precoce),
provocat de o tumor cerebral (pinealom), ce se caracterizeaz printr-o maturizare sexual precoce, (apariia
prului facial i sexual, dezvoltarea organelor genitale, apariia spermatogenezei, tulburri de cretere).
Apare la biei sub 10 ani. Mortalitatea este mare.
Timusul - situat retrosternal, n mediastinul superior - atinge dezvoltarea maxim la pubertate, dup care
ncepe s involueze, transformndu-se ntr-un esut adipos.
Are rol n imunitatea celular, secret un hormon (timozina), care stimuleaz creterea i intensific activitatea
limfocitelor T.
Endocrinologia modern s-a dezvoltat pe baze tiinifice ncepnd cu a doua | jumtate a secolului XIX, o
contribuie important avnd-o coala romneasc de medicin, al crei fondator este C. I. Parhon, autorul
primului tratat de endocrinologie din lume, publicat n 1908.
Cunotinele de fiziologie i patologie privind glandele endocrine au permis combaterea unor afeciuni care
constituiau probleme de sntate cu implicaii biopsihologice i economico-sociale (de exemplu, gua
endemic).
Pentru c etiologia bolilor endocrine este variat (traume psihice, infecii, tumori etc), iar manifestrile
sunt, la nceput, nespecifice sau chiar lipsesc, bolnavul ajunge la medic cnd boala este deja avansat.
Educaia populaiei i supravegherea permanent a strii de sntate pot contribui depistarea precoce i
tratarea corespunztoare a unor boli. n acest sens, este necesar s se realizeze:
1. Prevenirea i tratarea corect a tuturor bolilor infecioase, n special a infeciilor fcronice (TBC, sifilis),
care sunt incriminate n etiologia unor afeciuni (hipertiroidie, hipotiroidie, sindrom adipozo-genital, insuficien
hipofizar global, insuficien cortico-suprarenalian).
2. Tratarea i supravegherea persoanelor care au suferit traumatisme cranio-cere-brale, deoarece acestea
pot interesa hipotalamusul i glanda hipofiz, fiind incriminat printre cauzele unor boli ca: nanismul hipofizar,
insuficiena hipofizar global, sindromul adipozo-genital, diabetul zaharat.
3. Luarea n eviden, ct mai precoce, a gravidei i supravegherea ei permanent tratarea tuturor bolilor
mamei, prevenirea toxemiei gravidice i alimentaia corect timpul sarcinii scad posibilitatea apariiei unor boli ca
hipotiroidia, sindromul Cushir sau a declanrii unui diabet zaharat cu manifestri atipice.
4. Asistarea corect a naterii, evitarea travaliului prelungit, a hemoragiei urmat de colaps post-partum, ce pot
duce la necroza ischemic hipofizar, mobilizare precoce a luzei, pentru prevenirea trombozei; n perioada
luziei, asistenta supraveghea atent luza la domiciliu, pentru depistarea la timp a semnelor insuficieni hipofizare
(hipogalactie, agalactie, scderea n greutate), care vor fi aduse lacunotin; medicului.
5. Administrarea iodului (sare iodat), n regiunile guogene i supraveghere populaiei de ctre personalul
medico-sanitar pentru respectarea sfaturilor, mai ales mam i copil, n scopul prevenirii mixedemului congenital,
ce are grave implice asupra dezvoltrii neuro-psihice a copilului.
6. Sfat genetic pentru prinii cu boli endocrine cu posibil transmitere eredita" (diabet zaharat, diabet insipid,
hiperparatiroidism) sau care au ntre rudele de gradL. persoane cu astfel de afeciuni, informndu-i asupra riscurilor
i lsndu-le posibilitate de a decide.
7. Alimentaia raional cu alimente care s conin calciu (lapte i derivate evitarea excesului alimentar i
favorizarea micrii prezint o importan deoset pentru prevenirea unor boli ca: hipoparatiroidism, tetanie i,
respectiv, sindror adipozo-genital, boala Cushing, diabetul zaharat.
8. Evitarea surmenajului, a traumelor psihice, a emoiilor intense prelungite, ce au un rol deosebit n
producerea hipertiroidismului, a sindromului Cushing i a crizei tetanie.
9. Cunoaterea i depistarea unor manifestri (semne i simptome) care ar put atrage atenia nainte de
instalarea semnelor endocrine (gigantism, acromegalie, bc Addison, sindromul adipozo-genital).
10.Supravegherea n comunitate a bolnavilor cu afeciuni endocrine, educ< acestora i a familiilor lor pentru
cunoaterea i respectarea tratamentului, a unui re de via adecvat, n vederea reintegrrii socio-profesionale i
familiale, pentru a duce* via ct mai normal.
11. Creterea adresabilitii populaiei ctre sectorul sanitar i, nu n ultimul rr dezvoltarea la asistent a
capacitilor de a intra n relaie cu orice individ, indiferent vrst, cultur, ras, stare social, de a comunica i
influena pozitiv form< comportamentelor pentru creterea nivelului educaional, n general, i a celui san": n
special.
EXAMENE DE LABORATOR, FUNCIONALE I PARACLINICE
N BOLILE ENDOCRINE
I. EXPLORAREA GLANDEI HIPOFIZE
1.
- studiul STH
a.
263
b.
modificri de glicoreglare, metabolism fosfocalcic i bazai sub
influena STH:
- glicemia crete n acromegalie, scade n insuficiena hipofizar
glicozuria este prezent n hiperfuncia hipofizar
- hiperglicemia provocat - curba hiperglicemic cu toleran redus arat epuizare insular, cu posibil
instalare a unui diabet insulinorezistent
fosforemia crete n acromegalita activ
fosfataza alcalin seric crete n gigantism i acromegalie
- studiul hormonilor glandulari tropi hormonul adrenocorticotrop (ACTH)
dozarea eliminrii urinare de 17 - CS i 17 - OHCS
determinarea rezervelor hipofizare de ACTH prin blocarea cu Metopiron, dup care se dozeaz 17 - CS i
17 - OHCS n
urin i plasm; scad sau dispar n tumori hipofizare hormonul tireotrop (TSH)
se folosesc probele pentru cercetarea glandei tiroide; deficitul nsoete mixedemul, iar excesul,
hipertiroidismul hormonii gonadotropi
dozarea radioimunometric a FSH, LH
- studiul prolactinei
- determinarea seric prin radioimunodozare; crete n prolactinom
II. Explorri imagistice
radiografia cranian din profil, arat fosa pituitar mrit, n cazul tumorilor hipofizare
pneumoencefalografia difereniaz o tumor hipofizar de un diverticul meningeal
tomografia computerizat faciliteaz diferenierea esutului tumoral i ntinderea tumorii
radiografia scheletului arat nchiderea trzie a cartilajelor de cretere, n nanism i deformarea
extremitilor n acromegalie
III. Examene joftalmologice
determinarea cmpului vizual evideniaz frecvent hemianopsie
determinarea acuitii vizuale
examenul fundului de ochi pentru depistarea semnelor de compresiune
B. Hipofiza posterioar
Explorrile vizeaz diferenierea diabetului insipid de alte afeciuni cu manifestri asemntoare (poliuriem
polidipsie).
Proba restriciei de ap
Cu 12 ore nainte - dup ali autori, 6-8 ore - se ntrerupe aportul de lichide i hran; se exclud: cafeaua, ceaiul
i fumatul; se cntrete pacientul i se colecteaz urina la fiecare or, msurndu-se volumul i densitatea;
proba se ntrerupe cnd scderea n greutate atinge 5%, la adult, sau 3%, la copii; normal: presiunea osmotic
plasmtica nu se modific, crete cea urinar.
Proba la ADH
studiaz receptivitatea renal la ADH, face distincie ntre diabetul insipid i poliuria de cauz renal
Proba la nicotin
se bazeaz pe proprietatea nicotinei de a stimula vasopresina; normal; dup administrarea nicotinei diureza
scade; n diabetul insipid, diureza rmne crescut
Proba la NaCI (Carter-Robin)
soluia hiperton de NaCI, administrat n perfuzie, stimuleaz secreia de ADH i produce oligurie; n diabetul
insipid, scderea nu se produce
II. EXPLORAREA GLANDEI TIROIDE
Studiul metabolismului iodului
determinarea iodemiei
determinarea ioduriei
proba Werner (inhibiie cu triiodotironina); administrarea triiodo- | tironinei (Tiroton) blocheaz secreia de TSH
i scadeJ iodocaptarea
9 testul la TRH(6e stimulare); administrarea TRH este urmat de dozarea radioimunometric a TSH; normal,
cantitatea de TSH crete; n hipertiroidie, nu se modific
Probe cu izotopi radioactivi
264
radioiodocaptarea folosete iod131 sau iod132, administrat oral; seurmrete captarea iodului de ctre gland la 2
ore (normal. 10-15%) i la 24 ore (normal, 45-50%)
scintigrama tlroidian se administreaz iod131 i se nregis-treaz imaginea glandei; normal, radioactivitatea
este uniformii distribuit
Alte examene
determinarea metabolismului bazai; valorile sunt influenate de numeroi factori; scad n hipotiroidie, cresc n
hipertiroidie
reflexograma ahilian - timpul de relaxare muscular dup percuia tendonului' Achile (normal = 250-300
milisecunde) -scade n hipertiroidie
determinarea colesterolului i fosfolipidelor n snge: valorile cresc n hipertiroidie i scad n hipotiroidie
-dozarea parathormonului (PTH) prin metode radioimunometrice - teste de ncrcare cu Fitat de sodiu cu PTH,
vitamina D2 EDTA
Alte examene
- electromiogram
- testul hiperpneei provocate
-
examene radiologice: arat osteoporoz, depunere de calciu n esuturile moi - calculi renali
Explorri imagistice
echografia, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear pot localiza un adenom paratiroidian
IV. EXPLORAREA GLANDELOR SUPRARENALE
A.
Corticosuprarenala
determinarea aldosteronului
dozarea 17 CS -dozarea 1 7 - O H C S
265
Probe dinamice
testul THORN
testul de inhibiie cu superprednol
B. Medulosuprarenala
Dozri hormonale
Teste dinamice
probe de inhibiie: cu Fentolamin (Regitin) sau Clonidin; dup administrare, TA trebuie s scad
probe de stimulare: cu glucagon, cu histamin
Explorri imagistice
echografia, tomografia computerizat, RMN, scintigrama perrr: vizualizarea unei tumori sau atrofia glandei
A. Explorarea ovarului
Teste de ovulaie
Dozri hormonale
- dozarea estradiolului plasmatic a 14-a i 21-a zi; a progesten> nului plasmatic a 21-a zi
-dozarea radioimunometric a gonadotropinelor
Examene imagistice
B.
Explorarea testiculului
Probe dinamice
266
A.
Interviul
oboseala:
se manifest att n plan fizic, ct i intelectual; este mai accentuat n cursul dimineii
se ntlnete n: boala Addison, insuficiena hipofizar global
n tireotoxicoz, oboseala este matinal, bolnavul se trezete mai obosit dect s-a culcat
3.
tulburrile somnului:
insomnii, somn nelinitit, insuficient cantitativ, populat de comaruri n hipertiroidie, sindromul adipozo-
genital
4.
transpiraia:
apare n sindromul adipozo-genital, feocromocitom
n tireotoxicoz predomin la nivelul palmelor i n regiunea capului
alte manifestri
a) modificri
ale
vocii:
disfonia
dup
operaii
pe
ngroarea vocii sau subierea ei n disfuncii gonadice
b) tulburri de vedere: diplopie, ngustarea cmpului vizual pune n eviden manifestri obiective:
tiroid:
B. Examenul fizic
la
267
5.
Starea
de
nutriie
dezvoltarea
musculaturii,
a
corporale, raportat la sex, vrst, nlime
poate
fi
esutului
evaluat
adipos
dup
i
anumii
a
parametri:
greutii
Obezitatea:
a) de tip Cushing - grsimea se dispune, caracteristic la nivelul gtului (ceaf de bivol), feei (fa n lun plin)
i abdomenului (or abdominal)
- membrele rmn subiri proximal i distal
b) obezitatea din sindromul adipozo-genital: apare la vrste foarte tinere, cuprinde snii, abdomenul,
regiunea pubian, rdcinile membrelor, oldurile i coapsele, ceea ce d bieilor un aspect feminin.
c) obezitatea din hipotiroidie - dominat de mixedem, se dispune difuz, cu predominent la fa, gt, cap,
periarticular la glezn i genunchi
d) obezitatea hipotalamic - rar, predomin la femei (80%) i se instaleaz brusc, de obicei dup o traum;
este dispus pe abdomen, trunchi, la rdcina membrelor, cap i gt
e) obezitatea din insuficienta gonadic difer dup sex: la brbai, are dispoziie feminin; nu intereseaz
extremitile membrelor, gtul i capul
slbirea - reprezint scderea sub greutatea ideal
- scderea cu 10-15 kg, n cteva luni, avertizeaz asupra hipertiroidiei, bolii Addison sau este un prim semn
n diabet
- caexia apare n insuficiena hipofizar global
6. Starea mental:
- labilitate afectiv, ideaie rapid n hipertiroidism
- lentoare n gndire, dificultate n vorbire (bradilalie), tulburri de memorie n hipotiroidie
268
Aspectul tegumentelor:
- hiperpigmentare generalizat, mai accentuat pe regiunile descoperite, de plicile de flexiune ale membrelor,
plica cotului, axile, pe eventualele cicatrici operatorii; apare i pe mucoasa bucal (bolta palatin, gingii, obraji)
n boala Addison
- piele aspr, ngroat, rece, ceroas n hipotiroidie -piele cald, umed i subire n hipertiroidie
- vergeturi roii-violacee la nivelul abdomenului, coapselor i snilor n sindromul Cushing
8. Prul i unghiile
Prul- se observ distribuia pe diferite regiuni, aspectul, textura:
- hipertricoz - pilozitate abundent pe ntreg corpul sau n zone anormale pentru sexul respectiv (fa,
regiune mamara, linia alb), asociat cu ngroarea vocii n ovarul polichisti: virilizant, acromegalie
- hirsutism - dezvoltare de tip masculin a pilozitii la femeie | (musta, barb, inserie masculin a pilozitii
genitale); se asociaz cu calviie, hipertrofia clitorisului, atrofie mamar amenoree; se ntlnete n boli
suprarenaliene (sindrom Cushing, tumori, sindrom adrenogenital), ovarul polichistic. tumori hipofizare
- pierderea pilozitii (alopecia) n hipotiroidie; prul este aspru, decolorat, friabil, uscat; sprncenele sunt
rare sau absente n partea extern
pr mtsos, subire i fragil n hipertiroidie
cderea prului axilar i pubian n insuficiena hipofizar
Unghiile:
- concave, cu aspect de linguri, subiri, friabile n boala Addison
friabile, ngroate n tireotoxicoz
-
lungi i nguste n eunucoidism (insuficien gonadic congenital sau dup intervenii chirurgicale) i
hipopituitarism
-
9. Edemul:
-
este generalizat, alb - pstos cu elasticitate redus, nu las godeu; uneori, apare mixedem pretibial, care are
caracter elefantiazic; intereseaz i mucoasele, ceea ce determin voce rguit, vorbire lent, macroglosie,
disfagie
10. Ochii:
- exoftalmie, tipic n boala Basedow, nsoit de lcrimare
- scderea secreiei lacrimale n diabetul zaharat
/ / . Oase i muchi:
-deformri, osteoporoz
- scderea forei musculare
- hipertrofie muscular la femei, n ovarul polichistic virilizant
12. Aparatul genital i sni:
- secreie lactat anormal (galactoree) n prolactinom
-
269
metabolice
Pulsul:
- tahicardie n hipertiroidism, bradicardie n hipotiroidism Tensiunea arterial:
-
dispnee n feocromocitom
respiraie dificil la efort, n boala Addison i hipertiroidism
laringospasm n hipoparatiroidism
270
271
ajut pacientul s neleag c starea de anxietate este legat de procesul de boal i se ateapt o
schimbare datorit tratamentului
i rezerv mai mult timp pentru a sta de vorb cu pacientul, i ofer posibilitatea s-i exprime gndurile; l
antreneaz ntr-o activitate relaxant - distractiv, dac este posibil - asigurndu-o preocupare nou
sftuiete familia i vizitatorii s evite discuiile i situaiile tensionate, vetile neplcute
b) pentru meninerea i mbuntirea proceselor de gndire:
- explic pacientului cauzele bolii la nivelul actual de nelegere (ex: hipotiroidia, unde exist bradipsihie)
- colaboreaz cu familia pentru a sprijini pacientul
- asigur condiii de mediu, care s liniteasc bolnavul: lumin difuz, muzic lent, limitarea vizitelor sau
evitarea celor nedorite
c) pentru creterea confortului, se asigur:
- camer mai cald sau mai rcoroas, n funcie de tulburrile de termoreglare
- mbrcminte adecvat, schimbarea lenjeriei
- igiena corporal
- calmarea durerilor articulare prin repaus, comprese calde sau reci (dup necesitate), aspirin, antiinflamatoare
nesteroidiene, dac sunt compatibile cu restul tratamentului
d) n vederea mbuntirii i acceptrii imaginii modificate:
- ajut pacientul s neleag c unele manifestri de boal dispar sub tratament; l ascult cu rbdare, rspunde
la ntrebri
- l informeaz c disfuncia sexual va fi influenat pozitiv de tratament
- ajut pacientul (l sftuiete) s foloseasc machiajul pentru corectarea imaginii (mai ales a modificrii
tegumentelor)
e) pentru mbuntirea strii nutriionale:
- asigur un regim alimentar adecvat cantitativ i calitativ; dac este posibil, ine seama de preferinele bolnavului
- supravegheaz respectarea regimului alimentar
- cntrete pacientul cu acelai cntar, la aceeai or, n aceleai condiii, noteaz greutatea
- asigur servirea igienic a alimentelor
- sftuiete pacientul s corecteze gustul alimentelor
f) n vederea meninerii echilibrului hidric i electrolitic:
- identific hipovo/emia i semnele de deshidratare prin:
- msurarea tensiunii arteriale n decubit, eznd, ortostatism
- msurarea pulsului n aceleai condiii
-cercetarea turgorului; persistena pliului cutanat mai mult de 20 secunde arat deshidratare
- supravegherea mucoasei bucale
- evidena intrrilor i ieirilor lichidelor (bilan hidric) pe ci naturale pierderi patologice
- asigur echilibrul hidric normal prin:
- hidratare oral, dac tolereaz, administrare frecvent de lichide; punerea la ndemna pacientului
imobilizat a lichidelor
- folosirea sucului de roii, a laptelui i supei de carne, n locul apei
- hidratarea parenteral, la nevoie, conform prescripiilor medicale
- supravegherea diurezei, care trebuie s creasc la 25-30 ml/or, cu o densitate de 1015-1020
- identific excesul de volum lichidian prin:
- supravegherea tensiunii arteriale i a pulsului
- observarea atent a pacientului pentru depistarea edemelor; cntrirea
- evit excesul (acumularea) de lichide prin:
- reducerea cantitii de lichide la 1200-1500 ml/zi, ceea ce determin sete greu tolerat de pacient;
- reducerea sodiului, folosirea alimentelor care conin sodiu, n cantitate mic (cereale, fructe, cartofi, miere)
- sftuirea pacientului s mestece gum, care stimuleaz salivaia i menine mucoasa umed
- administrarea unor cantiti mici de lichide (cnd nu suport setea); cltirea gurii, dup care este rugat s
arunce lichidul
- identific semnele unor tulburri electrolitice prin:
272
s evite rnirile, n special la picioare, s nu foloseasc pantofi strmfi, s nu umble cu picioarele goale
scopul dietei
substanele folosite pentru corectarea gustului nlocuind pe cele interzise (ex: zaharin, oet, lmie,
plante aromatizante)
-instruirea pacientului privind evitarea riscului de rnire.
Afeciunile sunt determinate de excesul de somatotrop, manifestrile fiind diferite n funcie de vrsta la care
intervine tulburarea.
273
Culegerea datelor
Manifestri de dependen (semne i simptome)
la adult: apare acromegalia mai frecvent ntre 30-50 ani i se
manifest prin:
- cefalee, oboseal, parestezii n mini i picioare -tulburri psihice: iritabilitate, emotivitate exagerat
- tulburri vizuale prin compresiune (hemianopsie), greuri, vrsturi
- dureri articulare
- hipersudoraie, piele groas, ncreit (pahidermie)
- cap mare, nas gros i lung, buze groase, mandibul mpins nainte, (prognatism)
- limb mare (macroglosie), dini mari
- cresc minile i picioarele, degetele sunt groase
- modificri ale vocii
- organele interne cresc n volum
- disfuncie sexual: scade potena la brbai; la femei, amenoree, frigiditate, sterilitate (dei exist
macrogenitosomie)
la copil, apare gigantismul manifestat prin:
- creterea exagerat, peste 2-2,10 m, mai evident la membre
- tulburri neurologice: cefalee violent, tulburri de echilibru, crize de epilepsie
- deformri ale scheletelui: cifoz, scolioz
- modificri tegumentare
Probleme
- alterarea imaginii corporale, descreterea stimei de sine datorit schimbrii nfirii
- alterarea confortului din cauza cefaleei, durerilor articulare, paresteziilor, tulburrilor de echilibru
- alterarea potenial a percepiei vizuale din cauza compresiunii exercitat de tumor, manifestat prin
diminuarea acuitii vizuale, ngustarea cmpului vizual
- alterarea comunicrii din cauza macroglosiei, prognatismului, manifestat prin dificulti de articulare a
cuvintelor
- alterarea igienei personale din cauza transpiraiei excesive, modificrilor tegumentare (pahidermia)
disfuncie sexual din cauza modificrilor hormonale, manifestat prin scderea potentei la brbat,
amenoree, frigiditate, sterilitate la femei
- intoleran la activitate din cauza oboselii, paresteziilor
- respiraie ineficient din cauza cifozei
Obiective
pacientul:
- s accepte imaginea corporal modificat, s vorbeasc deschis despre schimbrile sale, s-i asume
responsabiliti
- s exprime diminuarea durerilor i disconfortului
- s detecteze tulburrile vizuale i s le raporteze
- s previn leziunile accidentale favorizate de tulburrile de vedere
- s demonstreze creterea abilitii de comunicare
- s-i menin igiena corporal
- funcia sexual s revin la normal n urma tratamentului, pacientul s exprime satisfacie
- s poat vorbi despre operaie fr team
Intervenii
-
274
Diabetul insipid este o urmare a lipsei de secreie a hormonului antidiuretic (ADH) sau a efectului acestuia
asupra procesului de formare a urinii.
Culegerea datelor
n antecedente:
accidente sau traumatisme cranio-cerebrale, Intervenii pe hipo-fiz
boli inflamatorii sau degenerative ale hipofizei posterioare, ale nucleilor hipotalamici
tratamente cu vinblastin
cazuri n familie (diabetul nefrogen este ereditar) Manifestri de dependen (semne i simptome)
poliurie instalat brusc, dramatic, cu 5-20 l/zi
sete chinuitoare
din cauza deshidratrii, apar: febra, cefaleea, greaa i vrsturile, agitaia psihomotorie
- balonare, greutate n epigastru
- tulburri respiratorii i cardiace
275
Hipertiroidia este urmarea producerii n exces a hormonilor tiroidieni i creterea concentraiei acestora n plasm.
Culegerea datelor
n antecedente:
- existena unei infecii (grip, sifilis) sau a unei traume psihice (emoii, stri de tensiune, suferine psihice), care
acioneaz asupra centrilor nervoi i stimuleaz producerea de TSH -tratament cu hormoni tiroidieni, operaii
recente pe creier
- predispoziie familial
- sexul - este mai frecvent la femei (7/1)
-
276
Probleme
- cooperare ineficient
alterarea nutriiei
alterarea confortului: transpiraii, intoleran la cldur
alterarea confortului: insomnie
alterarea eliminrilor intestinale: diaree
alterarea ritmului cardiac (debitului cardiac)
- alterarea imaginii corporale-exoftalmie, slbire
intoleran la activitate
deficit de cunotine n legtur cu evoluia bolii i a tratamentului
posibil rnire accidental din cauza tremurtorilor, oboselii
posibile leziuni ale ochilor din cauza exoftalmiei manifestate prir lezarea corneei, disconfort,
pierderea/scderea acuitii vizuale
Obiective
Pacientul s fie capabil:
- s coopereze, s scad nervozitatea
- s menin o bun stare nutriional
- s creasc tolerana la cldur
- s doarm contorm nevoilor - s se odihneasc
- s-i restabileasc orarul eliminrilor
- s nu prezinte tulburri cardiace
s accepte imaginea corporal, s vorbeasc despre temerile sale
s creasc tolerana la activitate
s demonstreze cunoaterea evoluiei bolii i a tratamentului
s nu prezinte leziuni traumatice
s nu prezinte tulburri de vedere
Intervenii
asigurarea unui mediu linitit
asigurarea unei alimentaii corespunztoare prin:
diet hipercaloric (4 000 calorii) echilibrat, cu supliment de vitamine
creterea cantitii de lichide (3 000-4 000 ml/zi)
monitorizarea albumlnelor serice, hemoglobinei, limfocitelor
supravegherea celor care fumeaz, pentru a nu scpa igrile aprinse (din cauza tremurturilor)
folosirea papucilor sau pantofilor care nu alunec
277
PACIENTUL CU HIPOTIROIDIE
Obiective
Pacientul:
- s demonstreze orientare temporo-spaial, s creasc motivaia pentru unele activiti
- s nu prezinte modificri ale temperaturii corpului
- s participe la aciuni de protejare a pielii
- s-i reia eliminarea normal
- s fie capabil s se autongrijeasc
- s identifice factorii care pot deregla ritmul cardiac i semnele de intoleran la diferite activiti
- s menin relaii interpersonale
-
278
Intervenii
- evaluarea nivelului de contient al pacientului prin determinarea permanent a orientrii n timp i n spaiu
-meninerea unui mediu sigur, nestresant
- asigurarea confortului: camer mai cald, dou pturi, haine mai groase, mai multe dup dorina pacientului
- msurarea temperaturii corpului, notarea
- sprijinirea pacientului pentru ngrijirea tegumentelor pentru creterea mobilitii
- asigurarea eliminrilor intestinale prin creterea cantitii de lichide (cnd nu sunt semne de alterare cardiac),
creterea fibrelor n alimentaie
- respectarea intimitii pacientului, stimularea pentru autongrijire
- msurarea tensiunii arteriale i a pulsului, observarea edemelor, a venelor jugulare pentru depistarea
modificrilor strii cardiace
- asigurarea unei diete cu mai puin sodiu i lipide
- educarea pacientului pentru cunoaterea:
- testelor de diagnostic i a terapiei de compensare (sub-stitutive) pe termen lung
-
ngrijire
-
PACIENTUL CU TIROIDECTOMIE
Operaia pe tiroid se face la pacienii cu hipertiroidism, care nu rspund la tratamentul medicamentos, la cei
cu gu mare, care exercit compresiune pe structurile din jur sau afecteaz grav imaginea persoanei i n
cancerul tiroidian.
Se face tiroidectomie total sau subtotal.
Culegerea datelor
- pacientul se teme de operaie: nu tie dac va reui, dac manifestrile vor disprea; se teme de diagnostic n
cancerul tiroidian
- nu cunoate regimul de via i ngrijirea postoperatorie, se teme de complicaii
Probleme
deficit de cunotine n legtur cu operaia
- alterarea confortului din cauza durerii
- tulburarea potenial a respiraiei din cauza edemului i compresiunii pe trahee
- posibil sngerare din cauza creterii permeabilitii vasculare
- posibil alterare a comunicrii din cauza edemului laringian i atingerii nervului recurent
- posibil alterare a nivelului calciului din snge (scdere) din cauza lezrii chirurgicale a glandelor paratiroide,
manifestat prin crize de ttanie
-
Obiective
Pacientul:
- s poat vorbi despre operaie fr team
- s demonstreze capacitate de cooperare pentru respectarea regimului de via postoperator
- s respire n limite normale, eficient
- s nu sngereze
- s nu prezinte durere, sau s fie minim, controlat
- s comunice fr dificultate
- s nu fac crize de tetanie
Intervenii
- informarea bolnavului privind operaia, oferirea posibilitii s-i exprime temerile
- prevenirea pacientului asupra posibilei schimbri a vocii
- educarea pacientului cu privire la terapia de substituie dup intervenia chirurgical
- calmarea durerii prin:
279
Tetania este afeciunea acut sau cronic, provocat de insuficienta hormonului paratiroidian, care regleaz
metabolismul calciului meninnd calciul ionic n limite normale. Absorbia intestinal a calciului este dependent de
vitamina D. Scderea calciului determin creterea excitabilitii sistemului nervos, urmat de crize de tetanie.
Culegerea datelor
vrsta i sexul - este mai frecvent la tineri i femei
- n antecedente: operaii pe tiroid, iradierea glandei tiroide
- nu exist cauze (hipoparatiroidie esenial)
- manifestri de dependen (semne i simptome)
- contracturi tonice ale musculaturii somatice la efort, frig, traumatisme, emoii, mai ales la extremiti (mna de
mamo")
- spasme ale muchilor laringieni, mai ales la copii, putnd determina tulburri grave: asfixie, cianoz
-
-dizartrie
-parestezii: amoreli, furnicturi, nepturi
ameeli, insomnii, somn nelinitit, cefalee
unghii subiri, sfrmicioase; pr rar i subire, cade
carii dentare frecvente, scderea calciului sub limite normale, cataract; sarcina agraveaz situaia
-
Probleme
deficit de cunotine privind boala, evoluia, tratamentul
respiraie ineficient n criz din cauza spasmului laringian
posibil lezare n timpul crizei
posibil perturbare a somnului, anxietate
Obiective
Pacientul:
s demonstreze c are cunotine despre boal i criza de tetanie; s explice terapia pe termen lung
s-i menin calcemia n limite normale
s-i menin respiraia adecvat, eficient
s nu se rneasc
s doarm 7-8 ore somn odihnitor
Intervenii
Asistenta
- ajut pacientul
280
- s neleag cauzele bolii, importana tratamentului recomandat de medic pentru o perioad lung de timp
(administrarea srurilor de calciu asociat cu vitamina D sau cu Tachystin
- s-i alctuiasc un regim alimentar care s cuprind produse cu un coninut ridicat de calciu
- s se prezinte la controlul medical pentru dozarea periodic a calciului
- acioneaz pentru scoaterea pacientului din criza de tetanie prin:
- administrarea intravenoas a produselor de calciu i a sedativelor
- evitarea lovirii pentru a nu crete excitabilitatea
- supravegherea n timpul crizei pentru a asigura respiraia, pentru a evita rnirea; se ndeprteaz toate
constrngerile fizice (gulere, cordoane)
- instruiete pacientul s evite factorii care pot declana criza: frig, traumatisme, emoii, efortul fizic
PACIENTUL CU HIPERPARATIROIDIE
Boala este caracterizat prin exces de hormoni paratiroidieni, care determi mobilizarea calciului din oase,
depunerea n esuturile moi i absorbia exagerat a calciului din intestin.
Culegerea datelor
n 90% din cazuri este provocat de un adenom paratiroidian. Este mai frecvent la femei ntre 35-65 de ani, mai
ales dup menopauz.
manifestri de dependen (semne i simptome)
- urin n cantitate mare cu aspect lptos datorit eliminrii calciului
- sete mare (polidipsie cu poliurie)
- dureri osoase, eroziuni ale falangelor
- oboseal muscular, hipotonie
constipaie, inapeten, grea, vrsturi
-
Probleme
alterarea eliminrilor urinare
alterarea eliminrii intestinale
disconfort din cauza durerilor
posibil deficit de volum din cauza eliminrilor crescute
-
Obiective
Pacientul:
- s-i menin nealterat balana hidroelectrolitic
- s nu prezinte leziuni
- s elimine normal
- s nu prezinte dureri; s-i poat controla durerea
s accepte intervenia chirurgical
Intervenii
Asistenta
- ajut pacientul:
- s accepte operaia ca singur alternativ pentru ndeprtarea adenomo+ui
-s neleag importana controlului medical, a dozrii calciului n snge
- s evite leziunile prin cdere, crend condiii de mediu favorabile
- supravegheaz ingestia i eliminarea de lichide, aspectul urinii; informeaz medicul
-
281
Astfel, hipersecreia de cortizon produce sindromul Cushing, hipersecreia de estrogeni determin sindromul
adreno-genital, iar excesul de foliculin sindromul de feminizare; hipersecreia de aldosteron determin
hiperaldosteronism.
In urma unor procese distructive, glanda nu mai secret suficieni hormoni i se produce boala Addison sau
insuficiena cortico-suprarenal cronic.
PACIENTUL CU SINDROM CUSHING
Culegerea datelor
Poate fi determinat de:
- adenom hipofizar secretant de ACTH
- hipersecreie hipofizar de CRH (corticoliberin sau hormon eliberator)
- administrare prelungit de ACTH sau corticoizi (sindrom iatro-gen)
- tumor (adenom sau adenocarcinom) de CSR
- vrst, sex: 80% femei mai frecvent ntre 21-40 ani
manifestri de dependen (semne i simptome)
- obezitate cu grsime depus caracteristic la nivelul abdomenului (or abdominal), feei (faa n lun plin") i
gtului (ceaf de bivol")
- extremiti subiri cu hipotrofie muscular, astenie muscular
- tegumente subiri, atrofice, uscate, cu aspect marmorat pe membre; vergeturi pe regiunea abdominal, fese,
brae, axile (striuri purpurice roii-violacei, uneori pete hemoragice, echimoze din cauza tulburrilor vasculare); pe
spate, apare frecvent acneea
- la femei: - hirsutism-pilozitate de tip masculin (pe fa, areole mamare, membre); - se asociaz cu seboreea i
cderea prului capilar - ngroarea vocii, hipertrofia clitorisului, amenoree
- ia brbai: apar fenomene de feminizare cu hipotrofie testicular, scderea libidoului, impoten sexual,
ginecomastie
- tulburri psihice: depresie, nelinite, tulburri de atenie i memorie, unori psihoz maniaco-depresiv
- deformri osoase cu dureri dorso-lombare, fracturi din cauza osteoporozei
- hipertensiune arterial cu maxima pn la 200 mmHg, ca urmare a reteniei de ap i sodiu
receptivitate crescut la infecii din cauza scderii imunitii
Probleme
- alterarea echilibrului hidric: exces de volum
- alterarea ritmului cardiac n legtur cu hipertensiunea arterial (prin exces de volum) i hipopotasemie
- intoleran la activitate n legtur cu astenia muscular, deficitul de autongrijire, scderea performanelor
- alterarea imaginii corporale n legtur cu modificrile fizice i comportamentale, scderea stimei de sine,
disfuncie sexual
-
Obiective
- s se menin n limite normale volumul de lichide, nivelul potasiului n snge
- s fie identificai factorii care permit creterea performanelor fizice, s creasc stima de sine, s i asume
responsabiliti
- s nu prezinte semne de infecie
- s nu prezinte leziuni din cauza cderii
s descrie boala i tratamentul
Intervenii
Asistenta
- identific i evit acumularea de lichid (reinerea apei)
- identific i evit hipopotasemia
- ajut pacientul la diferite activiti care-l solicit mai mult
- ajut pacientul s depeasc unele complexe legate de imaginea sa corporal, s creasc stima de sine
- protejeaz pacientul i scade riscul de accidentare i infecie
- educ pacientul cu privire la boal, tratament, regim de via (pentru detalii - vezi partea general)
282
PACIENTUL CU HIPEKALDOSTERONEN
Culegerea datelor
- afeciunea este determinat de o tumor suprarenalian, de
obicei benign, care secret aldosteron, dar i ali corticoizi
- vrsta: mai frecvent ntre 30-50 ani
manifestri de dependen (semne i simptome)
- hipertensiunea arterial cu cefalee
- slbiciune muscular, parestezii
poliurie, nicturie, sete pronunat
-
Probleme
alterarea echilibrului hidroelectrolitic: retenie de ap i sodiu, scderea potasiului
alterarea confortului n legtur cu: cefaleea, paresteziile, slbiciunea muscular
intoleran la activitate, posibil rnire
-
Obiective
Pacientul
- s-i menin echilibrul hidroelectrolitic
s nu prezinte cefalee
Boala Addison sau insuficienta suprarenalian cronic este. determinat incapacitatea glandelor de a produce
i secreta hormoni n cantitatea cerut de nevoile organismului.
Culegerea datelor
- existenta n antecedente a unei afeciuni bacilare care determin procese distructive
- boala se poate instala lent sau brusc i dup o infecie, intoxicaie sau oc psihic
manifestri de dependen (semne i simptome)
- oboseal uoar la nceput, apoi accentual, se manifest chi la mestecatul alimentelor
- oboseal intelectual dimineaa, se nvioreaz spre sear
- inapeten care poate ajunge pn la refuzul alimentelor, vrsturi, dureri abdominale
- diaree rezistent la tratamentul dietetic i medicamentos obinuit
- pierdere masiv de ap i electrolii, ceea ce determin criza acut de insuficien corticosuprarenal
- scade n greutate 10-15 kg
- tensiunea arterial scade sub 100 mmHg (80/50 - mai ales sa schimbarea poziiei)
- ameeli, tulburri de echilibru i vedere, acufene, lipotimie d cauza tulburrilor dinamicii circulatorii
283
- manifestri nervoase: iritabilitate, apatie, negativism, anxietate; nu se pot concentra, vorbire lent
- hiperpigmentarea - semn caracteristic, apare pe tegumente i mucoase (vezi partea general)
- modificri sexuale: la brbai, scade potenta i fertilitatea; la femei, scade libidoul, hipomenoree; sarcina
agraveaz situaia; la copil - pubertate ntrziat
n criza addisonian:
- stare brusc alterat, tensiune arterial prbuit, colaps, com profund, moarte
- nu se poate alimenta
factori agravani: eforturi fizice i intelectuale, boli febrile, operaii, frigul i cldura n exces
- Probleme
-alterarea echilibrului hidric (deficit), pierderea de lichide putnd duce la oc hipovolemic
- alterarea balanei hidroelectrolitice din cauza pierderii apei i cloruri! de sodiu, a creterii potasiului manifestat
prin oboseal muscular, paralizii, modificarea electrocardiogramei
- cooperare ineficient n legtur cu intolerana la starea la emoii; iritabilitate
- intoleran la activitate, din cauza slbiciunii, fatigabilitii
- alterarea nutriiei n legtur cu inapetena, vrsturile, manifestat prin scdere n greutate i risc de
hipoglicemie
- alterarea conceptului de sine i a imaginii corporale din cauza hiperpigmentaiei
- posibil lezare (rnire) prin cdere, din cauza tulburrilor circulatorii care determin ameeli, lipotimii, tulburri
de echilibru i vedere
posibil inadaptare la rolul de bolnav (neconformarea pe termen lung la restriciile impuse de boal), n
legtur cu evoluia cronic, tratamentul prelungit
Obiective
Pacientul:
- s nu prezinte modificri ale tensiunii arteriale
- s nu prezinte semne de hiperpotasemie
- s poat colabora
- s poat crete treptat capacitatea de adaptare la efort i activitile desfurate
- s consume raia de alimente zilnic, s creasc n greutate
- s demonstreze optimism, s-i asume unele responsabiliti
- s nu prezinte leziuni prin cdere.
Pacientul i familia s exprime nelegere cu privire la evoluia bolii, necesitatea controlului medical, s descrie
tratamentul i semnele crizei.
Intervenii
asigurarea cantitii de lichide, creterea raiei la 3 000 ml/zi; administrare parenteral, la nevoie
cntrirea zilnic
verificarea turgorului (pliului cutanat) pentru aprecierea deshidratrii
msurarea tensiunii arteriale i a pulsului
supravegherea semnelor de hiperpotasemie, determinarea potasiului n snge i urin
diet hipopotasic; echilibrare parenteral, la nevoie, conform indicaiilor medicale
ndeprtarea factorilor de stres din mediu, reducerea zgomotelor, temperatur constant
explicarea tehnicilor de tratament i investigaie
ncurajarea familiei pentru susinerea pacientului
reducerea activitii la minimum posibil
alterarea perioadelor de activitate cu perioade de odihn mai mari; reluarea treptat a activitii
stimularea pacientului s consume alimentele preferate, bogate n proteine i hidrocarbonate
dozarea glicemiei
supravegherea pacientului i sprijinirea acestuia s-i asume unele responsabiliti, s manifeste optimism
asistarea pacientului n desfurarea unor activiti, eliminarea posibilitilor de rnire
evitarea factorilor care pot declana criza: efortul fizic, frigul sau cldura n exces, emoiile
instruirea pacientului cu privire la:
a) administrarea tratamentului
2/3 din doza de glucocorticoizi se iau dimineaa, dup ce mnnc, i 1/3 la ora 16,00
nu trebuie s sar peste nici o doz
s aib permanent asupra lui medicamente (tablete de prednison sau cortizon acetat injectabil)
b) dovedirea printr-un act medical (carnet de sntate) purtat permanent asupra lui, c are boala Addison i doza corespunztoare
de medicament ce poate fi administrat n criz
-
284
de
doza
necorespun-
- doza insuficient de medicament produce: anorexie, greaa, vom, slbiciune, depresie, ameeal,
poliurie, scdere T greutate
e) s se adreseze medicului pentru creterea dozei
- doza prea mare determin: creterea n greutate, fata n lun plin", edeme, hipertensiune arterial
- se prezint la medic
f) regimul alimentar i de via:
- diet hiperproteic, hiperglucidic, hpersodat; evitarea conservelor, excitantelor i a alcoolului
- repaus fizic i psihic, efortul necesitnd creterea dozei de cortizon
- eliminarea tensiunilor familiale
g) controlul medical periodic i atitudinea n criz
- administrarea de urgent a cortizonului
- la spital: perfuzie cu cortizon, determinarea sodiulul i glicemiei zilnic
- nu primete nimic oral pn nu dispar: greaa, vrsturile, starea de confuzie
- monitorizarea funciilor vitale
-
combaterea cefaleei
AFECIUNILE MEDULOSUPRARENALEI
PACIENTUL CU FEOCROMOCITOM
-alterarea perfuziei tisulare din cauza excesului de catecolamine, manifestat prin vasoconstricie
alterarea ritmului cardiac: posibile complicaii cerebrale (AVC), edem pulmonar acut
alterarea confortului n legtur cu cefaleea, durerea toracic, teama de apariie a crizei, teama de
evoluie a bolii, de operaie
Obiective
- s se menin o perfuzie tisular adecvat
- s se menin ritmul cardiac i tensiunea arterial n limite normale; s nu apar semne de complicaii
cerebrale, cardiovasculare, renale
s se reduc durerea i s se mbunteasc confortul
285
Intervenii
pentru meninerea perfuziei tisulare, prevenirea accidentelor i creterea confortului:
se observ aspectul tegumentelor i al faciesului, pentru a aprecia perfuzia tisular
se instruiete pacientul s-i msoare singur tensiunea arterial, s evite factorii agravani
se administreaz medicamentele conform prescripiei
pentru evitarea complicaiilor majore (AVC, EPA, IMA):
se explic necesitatea operaiei
se observ permanent semnele care evideniaz complicaiile
post-operator: supraveghere permanent cardiac i neurologic; este posibil hipotensiunea
se ncurajeaz bolnavul s i reia treptat activitatea (90% dintre bolnavi prezint remisia total a
simptomelor)
-
Tulburrile funciilor gonadelor pot fi produse de insuficiena hormonik (hipogonadism), excesul de hormoni
(pubertate precoce, hiperfoliculinism) i anomj de difereniere sexual (intersexualitatea).
PACIENTUL CU HIPOGONADISM
Hipogonadismul este determinat de tulburri ale hormonilor tropi hipofizari, hipotalamusului, sau ale
gonadelor.
Apare la ambele sexe, cauzele i manifestrile fiind diferite, n funcie de vrsta care se instaleaz.
Culegerea datelor
lipsa congenital a gonadelor, ndeprtarea chirurgical, unele boli infecioase acute (scarlatina, febr
tifoid, parotidit epidemic), sau cronice (sifilis, TBC), carene alimentare, iradiere manifestri de dependen
(semne i simptome)
- la copii, apare, prepubertar, nchiderea cu ntrziere a cartilajelor de cretere, membre lungi, muchi slabi,
disproporie corporal
la fete: nu apare menstruala, sni mici, organe genitale infantile, pilozitate infantil absent, psihic infantil
la biei: testicule mici, sau lipsesc (agenezie), criptorhidie, penis mic, nedezvoltat; fr pr pe barb, pe
buza inferioar, pe corp, n zona pubian; voce subire, expresie infantil a feei
- postpubertar
- la femei: - apare dup inflamaii, castrare chirurgical, iradiere
- se manifest prin: tulburri menstruale pn la amenoree, cu cderea prului pubian, pierderea libidoului,
sterilitate, re-gresia caracterelor sexuale; (micorarea uterului, a vaginului); tulburri vegetative (valuri de
cldur, insomnie, nervozitate)
- la brbai: involuia organelor genitale, cderea prului, scderea sau pierderea libidoului, a potentei;
sterilitate, tulburri neurovegetative (deci insomnie, ameeli iritabilitate, astenie)
-
Probleme
deficit de cunotine n legtur cu manifestrile bolii i cu evoluia
alterarea imaginii corporale, scderea stimei de sine (la adult)
alterarea confortului din cauza tulburrilor neurovegetative
-
tulburri sexuale
Obiective
Familia:
- s fie capabil s identifice tulburrile de cretere i dezvoltare la copil
- s cunoasc i s aplice tratamentul
Pacientul:
- s cunoasc etiologia bolii
- s cunoasc tratamentul de substituie
- s vorbeasc deschis despre imaginea sa corporal
286
Intervenii
- n relaiile pe care asistenta le stabilete cu familia, avnd datoria s instruiasc mama:
s observe dezvoltarea copilului n diferite etape, s cunoasc aspectele normale ale dezvoltrii
s depisteze la timp absena sau ntrzierea apariiei caracterelor sexuale, s se adreseze medicului - insist asupra tratamentului recomandat de medic, a importanei
aplicrii lui pe termen lung; antreneaz copilul, alturi de familie, n administrarea corect a tratamentului - ajut
pacientul adult s se integreze social i familial, avnd n
vedere schimbarea imaginii sale corporale; s neleag importana tratamentului de substituie (hormonal) i a
controlului medical; s fie susinut psihic de familie
PACIENTUL CU CRIPTORHIDIE
s colaboreze eficient
Intervenii
287
apariia pilozitii de tip masculin: pe buza superioar, brbie, gambe, antebrae, sn i linia alb
poate mbrca aspect de hirsutism
dispar menstrele; mamelonul i areolele mamare se decoloreaz
vocea se ngroa, se dezvolt muchii, clitorisul se hipertro-fiaz, se pierd caracterele feminine
femeia devine mai energic, impulsiv, cu tendin la dominare
Probleme
alterarea imaginii corporale
-
disfuncia sexual
Obiective
s diminueze/dispar modificrile de tip masculin
s nu acuze disfuncie sexual
Intervenii
- sprijinirea pacientei n vederea corectrii imaginii corporale i instruirea asupra tratamentului i a eventualei
intervenii chirurgicale
-
hematii, care au rolul de a transporta oxigenul ctre esuturi i C02 ctre orga-
nele excretoare; de asemenea, menin echilibrul acido-bazic. Numrul de hematii 4 500 000-5 000 000/mm3
- leucocitele au rol n aprarea organismului de infecii, numrul lor fiind de
5 000-8 000/mm3
- trombocitele intervin n procesul de hemostaz numrul lor fiind de 150 000-300 000/mm3.
sectorul de formare a celulelor este reprezentat de organele hematopoietice:
-
ganglionii limfatici
splina
formeaz
limfocite
i
monocite.
rol n termoreglare
rol n aprarea organismului
- menine presiunea osmotic hidrostatic
- transport produii de catabolism spre organele excretoare.
rolul splinei:
- rezervor de snge
- rol n metabolismul fierului (cimitirul eritrocitelor")
- rol n metabolismul glucidelor, mineralelor (K, S, Ca, P)
- rol hematopoietic
-
288
- educaia populaiei pentru a avea o alimentaie complet, cu fructe i zarzavaturi proaspete i carne n cantitate
suficient
- administrarea fierului la gravide n a doua parte a sarcinii i, de asemenea, la pacienii cu gastrectomie, pentru
prevenirea anemiei
- tratarea parazitozelor intestinale (ascaridioz, giardioz)
- prevenirea accidentelor care produc lezri ale vaselor i, deci, hemoragii acute
acordarea de sfaturi genetice pentru pacienii cu hemofilie
Msuri de prevenire secundar
Examene de laborator
examenul sngelui:
-
pentru explorarea seriei roii: numrarea hematiilor, hematocrit, hemoglobina, numrarea reticulocitelor,
stabilirea rezistenei globulare, electroforeza hemoglobinei, sideremia, i bilirubinemia
pentru explorarea funciei de coagulare: numrarea trombo-citelor, fibrinemiei, T.S., T.C., timp de
protrombin, test Coombs, timp Howell
alte examene V.S.H., proteinemia
examenul materiilor fecale:
examenul parazitologic (pentru ascaridioz, giardioz)
reacia Adler.
examenul urinei
pentru evidenierea hematuriei microscopice -pentru evidenierea hemoglobinuriei nocturne
examenul sucului gastric:
289
pentru determinarea chimismului gastric (hipo- i anacidi-tatea gastric sunt cauze de anemie)
pentru reacia Adler.
Testul Rumpel-Leede
prob pozitiv, cnd apar aproximativ 15 peteii sub nivelul de aplicare a manetei pneumatice.
puncie osoas
puncie (biopsie) ganglionar
puncie splenic
scintigram hepatic
scintigram splenic
ecografie abdominal
Astenie intens
-
sugereaz o leucoz
290
Anemia reprezint scderea numrului de hematii i/sau a hemoglobinei. Anemiile se pot produce:
- prin pierdere de hematii
- posthemoragice
-
circumstane de apariie
persoane care lucreaz n mediul toxic
persoane care au alimentaie cu caren de fier
persoane consumatoare de alcool, tutun
persoane cu antecedente personale ca: gastrectomie, lam-bliaz, reacie Adler pozitiv n scaun
manifestri de dependen (semne i simptome)
ameeli
cefalee
astenie
palpitaii
dureri precordiale
dispnee
paloarea buzelor
a palmelor
plantelor
mucoasa bucal atrofiat
unghii i pr friabile
febr 39 C
amenoree
-
Poliglobulie
circumstane de apariie
persoane cu afeciuni cardiace congenitale
persoane cu insuficien cardiac i pulmonar
intoxicaii cu anilin
manifestri de dependen (semne i simptome)
cefalee
ameeli
astenie
-
291
acufene
greuri
vrsturi
tegumente roii, cianotice i pruriginoase
hipertensiune arterial i dispnee
Probleme
Anemia acut
alterarea respiraiei i circulaiei
risc de pierdere a contientei
risc de oc hemoragie
Anemia cronic
intoleran la activitatea fizic
alterarea respiraiei i circulaiei -tulburri de memorie
-hipertermie
tulburri ale ciclului menstrual
- deficit de cunotine privind autongrijirea
- risc de alterare a integritii pielii i mucoaselor
- Poliglobulie
- alterarea respiraiei i circulaiei
- intolerant la activitate fizic
- tulburri de vedere, auz
- alterarea integritii mucoaselor i tegumentelor
- risc de hemoragie - epistaxis, hemoptizie, HDS
-
Obiective
-
debut insiduios
manifestri de dependen (semne i simptome)
- apar trei sindroame
sindromul anemic (paloare, astenie, dispnee)
sindromul infecios (febr, frison, curbatur)
sindromul hemoragie (gingivoragii, epistaxis, metroragii)
ulceraii ale cavitii bucale
- manifestri pseudoneoplazice scderea apetitului, a greutii corporale, transpiraii, prurit.
Leucemia cronic
circumstane de apariie
persoane de sex masculin cu vrste cuprinse, mai frecvent, ntre 35-45 ani
- persoane expuse la intoxicaii cu benzen i radiaii ionizante manifestri de dependen (semne i
simptome)
astenie
- durere i senzaie de greutate n hipocondrul stng (spleno-megalia)
scdere ponderal
292
prurit tegumentar
adenopatie generalizat i simetric (n leucemia limfoid cronic): manifestrile apar n pusee acute, cu
o evoluie spre exitus n 10 ani.
Probleme
Leucemia acut
- hipertermia
- intolerana la efort fizic
- deficitul de volum lichidian
- alterarea integritii mucoasei bucale
- incapacitatea de hidratare alimentar
- risc de alterare a strii generale, exitus prin complicaii hemora-gice i septicemice.
Leucemia cronic
- intoleran la activitatea fizic
- dureri osoase i n hipocondrul stng
- prurit tegumentar
- disconfort abdominal
- pierderea imaginii de sine
- modificarea schemei corporale (n leucemia limfoid cronic), prin prezena adenopatiilor.
Obiective
- pacientul s prezinte perioade de remisiune ct mai lungi ceea ce prelungete durata de via.
n perioadele terminale, pacientul s fie susinut de familie, anturaj i s beneficieze de o moarte demn i
linitit.
Probleme
intolerant la activitatea fizic
tulburri de mobilitate, cauzate de hemartroze (mini, genunchi, coate)
deficit de cunotine pentru prevenirea complicaiilor
-
Obiective
- pacientul s fie ferit de traumatisme, hemoragii
s se previn complicaiile invalidante, determinate de compresiunea hematoamelor
pacientul s fie contientizat cu privire la modul su de viat, s tie s se autongrijeasc n caz de
hemoragii.
Intervenii
Asistenta:
- asigur repausul la pat al pacientului n saloane linitite, luminoase, clduroase:
repausul la pat este obligatoriu pentru pacientul febril, dispneic, adinamic
prin condiiile din salon, trebuie s asigure prevenirea infeciilor intercurente, intraspitaliceti, avnd n
vedere rezistena sczut la infecii a pacienilor cu boli hematologice
n caz de hemartroz, articulaia s fie relaxat
293
supravegheaz eliminrile prin scaun i urin, pentru evidenierea ascarizilor n scaun, a hematuriei nocturne
- face bilanul ingesta/excreta, n cazul pacienilor febrili cu transpiraii abundente i a celor care prezint vrsturi
- recolteaz produsele pentru examene de laborator (snge, urin, suc gastric, materii fecale) i pregtete
pacientul i instrumentarul pentru puncia biopsic
administreaz tratamentul prescris:
transfuzia de snge integral sau a derivatelor lui (mas eri-trocitar, plasm, concentrat de factor VIII,
plasm antihemofilic
sesizeaz apariia accidentelor transfuziei
preparate de fier pe cale oral (soluii, tablete, granule), ntre mese sau n timpul mesei
-
NOIUNI DE FIZIOLOGIE
METABOLISMUL
Organismul este un sistem deschis care face schimb de substan i energie cu mediul extern. Acest schimb
permanent reprezint, deci, metabolismul.
Metabolismul ncepe odat cu ingestia alimentelor i sfrete cu excreia produilor neutilizabili.
294
METABOLISMUL GLUCIDELOR
Glucidele au, n organism, rol energetic. n urma digestiei, ele ajung ia nivelul intestinului subire sub form de
monozaharide i se absorb.
Concentraia glucozei n snge - glicemia - se menine constant (0,80-1,20 g/1000) prin mecanismul de
glicoreglare, care reprezint echilibrul funcional ntre aciunea factorilor hiperglicemiani i a celor hipoglicemiani.
Factorii hiperglicemiani:
- glucagonul - hormon al celulelor alfa ale pancreasului
- adrenalina
- hormonii glucocorticoizi ai suprarenalei
- hormonul somatotrop al hipofizei -tiroxina
Factorii hipoglicemiani:
- insulina - hormoni ai celulelor beta ale pancreasului.
Prin degradarea complet a 1 g glucoza, pn la C02 i ap, se elibereaz 680 kilocalorii.
METABOLISMUL LIPIDELOR
Lipidele au n organism rol energetic, plastic i funcional. Ele se absorb la nivelul intestinului subire sub form de
acizi grai, monogliceride, colesterol, fosfolipide. n organism, se transform astfel:
- se depun ca rezerver-lipogeneza
- catabolizare - duce la eliberare de energie
- cetogenez - produce corpii cetonici
- gluconeogeneza - sintetizare de glucoza din glicerol.
Reglarea metabolismului lipidic este fcut de nevoile energetice ale organismului, de sistemul nervos
central, hipofiz, ficat.
METABOLISMUL PROTEINELOR
Proteinele au rol plastic, energetic i funcional. Ele se absorb sub form de aminoacizi pe cale portal, n
ficat, i de aici, n circulaia general. De la acest nivel, urmeaz calea sintezei de proteine - rennoirea
permanent a componentelor celulelor, i calea degradrii catabolice. n copilrie, rennoirea - anabolismul
proteinelor - este foarte intens. n schimb, la vrstnici, reaciile de degradare - catabolismul intensific.
Produii de catabolism azotai: ureea, acidul uric, creatinina; ele se elimin prin urin.
Reglarea metabolismului proteic este fcut de hormonul testosteron, hormonii glicocorticoizi i tiroidieni,
ficat, rinichi, sistem nervos central.
educarea ntregii populaii, pentru a evita supraalimentaia i sedentarismul, factori de risc ai obezitii
dispensarizarea persoanelor (tinerilor) cu risc constituional
-
pacienii cu obezitate vor fi educai s respecte regimul alimentar hipocaloric, s foloseasc micarea ca
mijloc de pstrare a greutii normale a corpului
pacienii subnutrii vor fi educai s consume o cantitate suficient de alimente, pentru a preveni complicaiile
bolii
- evitarea excesului de proteine (carne) de ctre pacienii cu gut
dispensarizarea pacienilor cu boli de nutriie i metabolism, controlul clinic i biologic pentru a sesiza
apariia complicaiilor
295
se adreseaz:
obezilor cu complicaii cardiace, respiratorii, pentru a pre veni agravarea acestor stri
- pacienilor cu gut i/sau complicaii renale, pentru a preveni instalarea insuficienei
renale cronice
Educaia pentru sntate privind diabetul zaharat este prezentat n capitolul VII din Ghid de nursing", sub
redacia Lucreia Titirc.
EVALUAREA METABOLISMULUI
Examene de laborator
ale sngelui:
acid uric
creatinin
glicemie
testul toleranei la glucoza pe cale oral TTGO
colesterolemie
lipemie, trigliceride
VSH
ale urinei:
examenul urinei, pentru determinarea acidului uric
uree urinar/24 h
glicozurie/24 h
ale lichidului sinovial:
examenul biochimic, n caz de gut, pune n eviden prezena cristalelor de urat de sodiu
Examenul radiologie
Electrocardiograma
pentru stabilirea gradului obezitii, se utilizeaz diferite formule de calcul al greutii ideale:
-n gut: accesulgutos-durerea apare brusc, de obicei noaptea; este violent, se localizeaz la nivelul halucelui,
frecvent
unilateral, fiind declanat de consum exagerat de alcool, proteine, microtraumatisme; durerea dispare spontan
sau post-terapeutic, dup 4-8 zile; se repet la intervale variabile
Tofi gutoi
-
296
n obezitate, se nregistreaz depirea greutii ideale cu 10-20% gradul I, 20-30% gradul II i peste 30%
gradul III
- depunerea esutului adipos:
uniform (obezitatea comun)
localizare n anumite regiuni ale corpului
- olduri, coapse, flancuri abdominale, genunchi, gambe (obezitate de tip ginoid, ntlnit ia femei)
-n regiunea cefei, gtului, umerilor, abdomenului superior (obezitate de tip android, ntlnit la brbai)
-
n slbire, greutatea corporal scade cu minimum 15% din ideal, pliul cutanat este sub 4 mm, la brbai, i
buze subiri, obraji emaciai, ochi nfundai n orbite (aspect ntlnit n subnutriie)
Modificri circulatorii
Culegerea datelor
- Circumstane de apariie:
- persoane de sex feminin, n perioada de menopauz
- n mediul urban incidena este mai crescut
- persoane cu obiceiuri alimentare modificate: supraalimen-taie, consum crescut de dulciuri
persoane cu risc constituional - prezenta obezitii la rudele de gradul 1 (prini, frai)
-
Obiective
pacientul s-i reduc greutatea corporal n raport cu greutatea ideal, n funcie de sex i vrst
pacientul s prezinte mobilitate i postur adecvat
s-i poat satisface, autonom, nevoile
s fie contient de rolul micrii i al alimentaiei echilibrate n reducerea greutii corporale
s se previn complicaiile
Intervenii
asistenta stabilete regimul alimentar:
297
hipocaloric, cu 1000 cal/zi, pentru pacientul cu activitate obinuit (100 g glucide pe zi, 35 g lipide pe zi, 75
g proteine pe zi), hiposodat i normohidric (1,5 l/zi)
hipocaloric cu 800-400 cal/zi, pentru pacientul n repaus
se reduc din alimentaie produsele rafinate (ciocolat, cacao, frica, unt, carne gras, conserve, brnzeturi
grase)
fr restricie - se administreaz legumele i fructele proaspete, carnea slab, laptele degresat, oule
fierte tari, lichidele nendulcite
postul absolut este recomandat numai n condiii de spital
- stabilete programul de activitate fizic a pacientului:
exerciii fizice moderate
mers pe jos 60-90 minute/zi
-
Probleme
intolerant la efort fizic
-
scdere n greutate
tulburri circulatorii
risc de scdere a afectivitii
risc crescut fa de infecii respiratorii (TBC)
298
Obiective
pacientul s-i recapete pofta de mncare, s recupereze deficitul ponderal
pacientul s-i dobndeasc fora fizic, starea de bine, fizic i psihic
s se previn apariia complicaiilor infecioase sau de alt natur
Intervenii
asistenta asigur realimentarea progresiv, pe cale oral sau prin/i alimentare parenteral:
valoarea caloric a alimentelor, n primele zile, este de 1000 -1500 cal./zi, crescnd progresiv cu 50 cal./zi
factorii nutritivi - aport de alimente bogate n proteine, cu coninut redus de lipide i dulciuri concentrate
numrul de mese este de 5-6/zi, la nceput, cu alimente de consisten lichid, apoi, cu consisten
normal
pe cale parenteral, se administreaz perfuzii cu soluii hipertone de glucoza 1000 ml/zi i preparate
proteice; n aceste soluii, se administreaz vitamine din grupul B i vitamina C
pentru stimularea apetitului, se administreaz, la indicaia medicului, doze mici, pe cale subcutanat, de
insulina naintea meselor (4 u x 3)
- msoar zilnic greutatea corporal i apreciaz evoluia n funcie de curba ponderal
- asigur igiena corporal
nva, ambulator, pacientul i familia acestuia cum s pregteasc alimentele i modul n care s se fac
alimentarea
- administreaz tratamentul prescris - anabolizante (Steranabol -i.m., Decanofort - i.m., Madiol per os)
-
299
- dispensarizarea bolnavilor cu diabet zaharat prin efectuarea periodic, a controalelor clinice i de laborator
- nvarea pacientului s-i administreze corect medicamentele i s-i prepare alimentele pentru a putea duce
o via cvasinormal
300
- nvarea pacientului s evite alcoolul, fumatul, eforturile fizice mari, obezitatea, pentru a preveni complicaiile
bolii
-
- readaptarea individului, reinserarea sa social n cazul apariiei unor complicaii invalidante (nevrite,
retinopatie diabetic)
Msuri de gradul IV
- se recolteaz 2 ml snge venos ntr-o eprubet cu 4 mg florur de sodiu, sau cu sistemul vacutainer
(glicemia normal 80-120 mg% testul toleranei la glucoza pe cale oral TTGO - tehnica OMS)
- se recolteaz snge pentru dozarea glucozei a jeune
- se administreaz 75 g glucoza pulvis dizolvat n 200 ml ap
- se recolteaz snge pentru dozarea glucozei la 30, 60, 90 i 120 minute dup administrarea glucozei
- interpretare, la 2 ore: dup administrarea glucozei TTGO mai mic sau egal cu 200 mg% la persoanele
sntoase. Valorile TTGO peste 200 mg% sunt caracteristice pentru persoanele cu diabet zaharat
rezerva alcalin
se recolteaz snge venos pe heparin sau cu sistem vacutainer; normal 27 mEq/l, scade n diabetul
zaharat decompensat
Examene de laborator ale urinei
glicozuria
se recolteaz urina din 24 de ore ntr-un borcan curat, gradat. Din ntreaga cantitate se trimit la laborator 150200 ml urin; pe eticheta ce nsoete produsul se noteaz cantitatea de urin/24 ore. Normal, glicozuria este
absent
dozarea corpilor cetonici
se recolteaz urina din 24 ore, se trimit la laborator 150 mi Prezena corpilor cetonici n urin se ntlnete
n coma diabetic i la pacienii cu vrsturi prelungite
Tolerana la glucide
301
dac pecientul nu prezint glicozurie sau 10 g/24 ore, se consider o bun toleran la glucide
Culegerea datelor
circumstane de apariie:
persoane cu risc genetic (o singur gen sau poligenetic) - persoane cu boli ce scad rezerva funcional a
pancreasului, acionnd asupra celulelor (traumatisme pancreatice, pancreatite urleiene, alcoolism, lues)
persoane cu boli care scad rezerva funcional a pancreasului prin suprasolicitarea celulelor i epuizarea
lor (supraalimentaie, obezitate, sarcin, traume psihice)
p e r s o a n e l e care ;ac tratamente cu citostatice, imunosupresive, gicocorucoizi, ACTH, care inhib
sinteza insulinei
manifestri de dependen (semne i simptome) C- poliurie, 4-5 litri/24 ore - polidipsie, ingestia 2-5 litri
lichide/24 ore
- polifagie accentuat, ndeosebi la tineri
- scdere ponderal, ca urmare a catabollsmului l pierderilor de material energetic (glucoza)
- astenie fizic i intelectual
- crampe musculare
- prurit genital i infecii genitale fr rspuns la tratamentele obinuite
manifestrile unor complicaii n formele atipice (plgi nevindecabile, furunculoz)
Probleme pacientului
alimentaie inadecvat, n surplus
- deshidratare
- intoleran la activitatea fizic i intelectual
- anxietate
- risc de infecii
- risc de complicaii acute - com hipoglicemic
- com hiperglicemic
- risc de complicaii cronice - scderea acuitii vizuale (retinopatie)
-dureri n membrele inferioare (ne-vrite, arterite)
Obiective
- s se obin echilibrul metabolismului glucidic
- pacientul s se alimenteze n raport cu nevoile sale cantitative i calitative/24 ore
- pacientul s-i recapete condiia fizic i intelectual
pacientul s fie contient c prin respectarea alimentaiei i a tratamentului poate duce o via
cvasinormal
- pacientul s cunoasc manifestrile bolii, regimul de via pe care s-l respecte
- s se obin echilibrul psihic al pacientului
- s se implice familia n ngrijirea pacientului
pacientul s fie ferit de complicaii infecioase, acute i cronice
Intervenii
pentru pacientul tratat ambulatoriu:
- invit periodic pacientul la controale clinice i de laborator, n cadrul cabinetului medical (glicozurie, glicemie)
pentru pacientul dezechilibrat, tratat n spital:
asigur un regim alimentar echilibrat, cu scopul de a furniza raia caloric necesar, de a reduce
hiperglicemia i de a menine o greutate corporal satisfctoare i stabil
302
evalueaz nevoile cantitative i calitative In tuncie de vrst (copil, adolescent, adult), sex, stare fiziologic
(sarcin, alptare), activitatea pacientului, forma bolii
stabilete raia alimentar cu: proteine 13-15%, lipide 30-35%, glucide 50% (250-300 g)/24 ore la adult 2/3
glucide complexe cu absorbie lent i 1/3 glucide simple cu absorbie rapid, repartizate pe diferite mese i
adaptate la efortul fizic. Cnd pacientul are o activitate uoar se recomand 30-35 cal./kg/corp/24 ore
numrul meselor/24 ore: 4-5-6 mese (3 mese principale i 2-3 gustri)
alimente interzise: zahr, produse zaharoase, fructe uscate, prjituri, leguminoase uscate, siropuri, struguri,
prune
- alimente permise, cntrite: pine (50% glucide), cartofi (20% glucide), pastele finoase, fructe, legume (cu
peste 5% glucide), lapte, brnz de vaci, mmlig
- alimente permise necntrite: carnea i derivatele din carne, petele, oule, brnzeturile, smntn, untul,
legumele cu 5% glucide (varza, conopida, ptlgelele roii, fasolea verde); din alimentaia zilnic nu trebuie s
lipseasc oul, carnea, petele
prepararea alimentelor: se va folosi, pentru ndulcirea ceaiurilor, compoturilor, ciclamat de sodiu sau
zaharin (care se pun dup fierberea produselor), sosurile nu se ngroa cu fin, ci cu legume pasate; pastele
finoase se cntresc nainte de fierbere; pinea se cntrete nainte de a fi prjit (prin deshidratare, se
concentreaz n glucide); se folosesc fierberea i coacerea ca tehnici de preparare a alimentelor
- recolteaz produsele pentru examenul de laborator (snge, urin)
- administreaz medicaia prescris de medic, la orele indicate
-
n diabetul zaharat de tip I insulina ordinar prin injecie SC, n doza recomandat (n funcie de valorile glicemiei
i glicozuriei), se administreaz cu 15-30 min. naintea mesei (se folosete seringa special, gradat n uniti de
insulina, se ine seama c alcoolul inactiveaz produsul); ritmul de administrare: 2-3 ori/zi, naintea meselor
principale
administreaz insulina ordinar prin injecie IV numai n cazul comei diabetice
administreaz insulina monocomponent, semilent, lent o dat sau de dou ori pe zi, la ore fixe, prin injecii
subcutanate (vezi Tehnici de ngrijire - Administrarea medicaiei antidiabetice)
respect, cu strictee, msurile de asepsie
alterneaz locul de injectare pentru a preveni lipodistrofiile (loc de injectare: faa extern a braului, 1/3 mijlocie;
faa antero-exter-n a coapsei, 1/3 mijlocie; flancurile peretelui abdominal; regiunea subclavicular; regiunea
fesier, superoextern)
n diabetul zaharat de tip II administreaz medicatia hipoglice-miant pe cale oral; sulfamide hipoglicemiante
sau biguanide i urmrete efectele secundare ale acestora (greuri, vrsturi, epigastralgii, inapeten)
administreaz medicatia adjuvant - vitaminoterapia, KCL
intervalul stabilit
recolteaz, periodic, snge pentru monitorizarea glicemiei, a rezervei alcaline i urina pentru glicozurie
303
reechilibreaz hidroelectric i acidobazic pacientul prin perfuzii cu ser fiziologic, soluie Ringer sau Fischer i
soluie de bicarbonat de sodiu 14 g%0
ngrijete tegumentele i mucoasele pacientului comatos
administreaz, la recomandarea medicului, soluie glucozat. hiperton 10-20%, 250-500 ml/or, repetat,
pn la revenirea din starea de com i reluarea alimentaiei pe cale natural, sub controlul glicemiei
- intervenii educative:
educ pacientul pentru prevenirea complicaiilor
nva pacientul s nlocuiasc unele alimente cu coninut mare de glucide prin altele cu coninut mai redus,
pentru a obine senzaia de saietate (exemplu: pine care are 50% glucide se poate nlocui cu mmliga ce
conine 12% glucide)
nva pacientul s dozeze insulina, tehnica injeciei cu insulina, pstrarea produsului (la loc uscat), la o
304
face cu ajutorul bandeletelor sau strip-urilor, folosind snge capilar. Citirea se face vizual, prin comparaie cu o
scal de culori.
- Autocontrolul metabolic cu ajutorul aparatului One Touch Basic:
asistenta i prezint pacientului materialele necesare (testerul, testele strip, dispozitivul PENLET II pentru
recoltarea sngelui i acul steril (Lancet)
i demonstreaz tehnica de recoltare a unei picturi de snge cu ajutorul dispozitivului PENLET II,
respectnd msurile de asepsie
i educ asupra modului de pstrare a testelor strip, care se scot din ambalajul original (flacon sau
ambalaj din plastic) numai n momentul utilizrii, se pstreaz la o temperatur sub 30C, nu se va atinge captul
reactiv al testului, flacoanele deschise se utilizeaz
maximum 6 luni de la deschidere, verificndu-se
termenul de valabilitate
sftuiete
pacientul
s
pstreze
evidena
permanent a rezultatelor testelor efectuate, notnd
dieta i doza de insulina
contientizeaz pacientul c, respectnd regimul
alimentar, tratamentul recomandat i modul de via,
poate fi o persoan activ cu o via cvasinormal
ndrum
gravida
diabetic
pentru
a
fi
supravegheat permanent de ctre medicul
diabetolog, de ctre asistenta medical, de ctre
specialistul obstetrician i medicul neonatolog
Continuarea activitii fizice, chiar dac abilitatea vrstnicului scade i micrile sunt mai lente
Plimbri pe jos, exerciii de gimnastic efectuate zilnic, n scopul meninerii tonusului muscular, a mobilitii
Evitarea surmenajului fizic: la primele semne de oboseal, slbiciune, tremurturi ale membrelor, cnd se
diminueaz viteza de micare, precizia i coordonarea micrilor, se va opri activitatea, fiind necesar o perioad
de refacere
-
montarea barelor de sprijin pe scri, baie, cile de acces, utilizarea covoarelor antiderapante n baie)
-
305
schimbrile fiziologice difer de la o persoan la alta; de grade diferite, ele sunt subordonate
evenimentelor consecutive care marcheaz viaa fiecruia.
este important a se aprecia i modul n care este perceput de vrstnic diminuarea capacitii fizice,
afective, sociale.
Schimbri psihosociale
-Pensionarea: atitudinea fa de acest eveniment iminent n viaa fiecruia este diferit
unii o ateapt cu plcere, dac au o bun stare de sntate, dac s-au orientat spre alte activiti sau
dac veniturile financiare sunt suficiente
alii sunt nemulumii de pensionare, prezentnd riscul unor stri depresive i dificulti de adaptare la
modificarea rolului social
-Izolare social
-poate fi consecina prejudecilor defavorabile i de respingere din partea celor din jur
poate fi cauzat de diminuarea responsabilitilor, a prestigiului.
Starea de igien
- carenele de igien pot avea drept cauze:
lipsa deprinderilor igienice n familie
dezinteres fa de propria-i nfiare
resurse financiare reduse
Locuin, mediu
- condiiile neadecvate care pot influena starea de sntate a vrstnicului:
locuin la etaj
absena serviciilor comunitare
deprtarea de mijloacele de transport
iluminat necorespunztor
teren accidentat.
Regim de via
- activiti desfurate
- mod de petrecere a timpului liber
- durata perioadelor de odihn.
306
Alimentaie
- alimente preferate
- numrul i orarul meselor
- cantitatea de lichide consumat zilnic
- factorii care mpiedic alimentarea (edentaia)
- mod de preparare a alimentelor.
Dinamica familia/
- rol n familie
- relaiile cu membrii familiei
- suportul familiei.
Starea de sntate
- afeciuni acute
- afeciuni cronice
-impactul modificrilor fiziologice asupra evoluiei clinice a unei afeciuni.
Probleme
- Deficit nutriional
cauze: - lipsa danturii - lipsa resurselor financiare
- Sentiment de inutilitate
cauze: - diminuarea responsabilitilor - izolarea de familie
- Stare depresiv
cauze: - neadaptarea la rolul de pensionar - lipsa interrela-iilor sociale - pierderea partenerului de via
- Potenial de accidentare
cauze: - tulburri senzoriale - demineralizare osoas -mediu inadecvat
- Alterarea imaginii de sine
cauze: - dependen fizic - modificri fiziologice evidente
Obiective
Vizeaz:
- combaterea factorilor care accentueaz mbtrnirea
- favorizarea adaptrii la schimbrile survenite
- meninerea unui grad acceptabil de autonomie
reintegrarea social
Intervenii
Comunicare adecvat cu persoana vrstnic
ntr-o manier care s simt preocupare pentru persoana sa
formulare clar, concis
repetarea sau reformularea ntrebrilor
acordarea timpului necesar ca persoana s pun sau s rspund la ntrebri
- orientarea ctre realitate
se va preciza ora, data i locul, cu ocazia fiecrei conversaii
readucerea conversaiei ctre realitate, cnd persoana ncepe s se ndeprteze
Aceast intervenie este necesar, deoarece schimbrile de mediu (spitalizare, internare n cmin-spital) constituie
un stres afectiv care duce la dezorientare, confuzie, pierderea sensului timpului, adaptare dificil.
- Meninerea autonomiei
manifestarea ncrederii n capacitatea de autonomie a persoanei vrstnice
ncurajarea persoanei vrstnice s efectueze sarcini, s ia decizii, oferind numai ajutorul strict necesar
asigurarea c aparatele necesare sunt n stare de funcionare (proteze auditive, ochelari)
felicitarea persoanei vrstnice pentru orice progres n comportament
- Stimularea vrstnicului pentru desfurarea unor activiti:
se va ine cont de preferinele acestuia
i se va stimula interesul pentru activiti recreative (excursii, filme, teatru etc.)
vor fi adaptate n funcie de starea fizic i psihic a persoanei vrstnice
se vor evita activitile care presupun efort fizic sau psihic intens
- Facilitarea adaptrii n cazul internrii ntr-o unitate geriatric.
-
307
n general, persoana vrstnic se simte n siguran n locuina n care-i desfoar cea mai mare parte a
activitii. Internarea ntr-un cmin-spital este considerat o ruptur de familie, de societate n timpul internrii, apar
manifestri ale reaciei de inadaptare, cum ar fi:
- tulburri de nutriie (anorexie, negativism alimentar) - tulburri psihice: agitaie psihomotorie, depresie,
anxietate, ce-falee - insomnie - tulburri cardiovasculare (palpitaii, modificri ale T.A.)
Adaptarea este n funcie de:
- nivelul socio-cultural
- condiiile materiale din familie
- structura emoional i afectiv
- microclimatul i dotarea instituiei unde a fost internat
- modul de primire n instituie
- nepregtirea persoanei vrstnice de ctre familie
Pentru a preveni inadaptarea la schimbarea de mediu, sunt necesare urmtoarele intervenii:
- pregtirea persoanei vrstnice din timp de ctre familie sau asistenta social, asistenta de la dispensar
- primirea persoanei vrstnice cu atenie i respect
- repartizarea pacientului n funcie de nivelul cultural i al afeciunii prezente
- solicitarea familiei pentru a vizita frecvent pacientul vrstnic
- oferirea de posibiliti de petrecere a timpului liber, care s produc satisfacie
- terapie ocupaional.
- Msuri de prevenire a efectelor imobilizrii
La unii vrstnici, exist tendina de imobilizare voluntar, manifestat prin negativism, limitarea activitilor,
petrecerea majoritii timpului n pat.
Aceast atitudine este influenat de:
- vrst - starea neuropsihic - atitudinea familiei i a personalului de ngrijire - teama de recidivare a unor
afeciuni sau traumatisme.
Ca intervenii menite s previn efectele negative ale imobilizrii amintim:
- schimbarea periodic a poziiei
- mobilizarea activ i pasiv
- masaj
- igiena tegumentelor
- igiena lenjeriei de pat i de corp
- servirea la pat cu plosc i urinar.
- Pentru mbuntirea imaginii corporale:
- ajutarea persoanei vrstnice n efectuarea igienei corporale
- stimulare n meninerea unui aspect fizic i vestimentar agreabil.
308
Circumstane de apariie:
Apartenena la un grup de risc:
- homosexuali, bisexuali
- consumatori de droguri
- prostituai
- persoane care au primit transfuzii de snge
- persoane cu relaii heterosexuale cu mai muli parteneri
- persoane avnd relaii sexuale cu parteneri venind din regiuni endemice (America de Nord
i Sud, Caraibe, Africa Central, Thailanda)
Alte date:
- antecedente sexuale (numele partenerilor)
- alte boli n antecedente
- lipsa prelungit a poftei de mncare
- oboseal prelungit
- stabilirea nivelului de cunotine pentru
- evoluia bolii
- precauii
factori de risc
Manifestri de dependen n boala confirmat
(Semne i simptome)
- febr - dispnee, mucoziti, tuse, cianoz - disfagie - diaree -incontinen, disurie - vrsturi
- anorexie, mucoas bucal alterat (stomatit) - escare, atrofii musculare, leziuni ulceroase
-herpes genital, scurgeri uretrale sau vaginale - insomnie, anxietate - artromialgii - tulburri
de afectivitate, de memorie -lipsa de for - com
Probleme
- febr, legat de infecia cu virus i asocierea altor infecii cu germeni oportuniti
(bacterii, fungi, micobacterii, protozoare)
- dispnee, tahipnee, legate de febr, de prezena mucozitilor, obstrucia cilor
respiratorii, infecii pulmonare supraadugate
- deshidratare i dezechilibru hidroelectrolitic din cauza aportului insufi cient de lichide,
incapacitii de a se alimenta i hidrata: anorexie, ulceraii sngernde la nivelul cavitii
bucale; difi cultate n masticaie, deglutiie, vrsturi, transpiraii, diaree.
- diaree - legat de infecii oportuniste
- incontinen legat de confuzie
- pierderea n greutate, denutriie, legate de catabolismul asociat bolii (diareea - vezi
deshidratarea)
- difi cultate n a se mica, legat de atrofi ile musculare, accidente trombembolice, escare,
lips de for
- tegumente uscate din cauza deshidratrii
- alterarea integritii mucoaselor, din cauza ulceraiilor, fi surilor sngernde
- infecii intraspitaliceti din cauza imunodefi cienei, strii de slbiciune
- dezorientare, sentiment de fric, depresie din cauza evoluiei nefavorabile a bolii
(prognostic grav)
anxietate - din cauza insufi cienei respiratorii
- izolare, din cauza lipsei de susinere social.
Obiective de ingrijire
-
- scderea febrei
meninerea funciei respiratorii optime
- calmarea tusei
309
310
- pentru prevenirea escarelor, asigur ngrijiri preventive (schimbarea poziiei, igien etc.)
- dezinfecteaz tegumentele cu soluie antiseptic, preferabil cu acid boric 3%
-folosete mnui (de unic folosin) pentru toate manevrele de ngrijire (protecie personal)
splarea
minilor - nainte i dup manevre, chiar dac se poart mnui
efectueaz
toaleta riguroas dup fiecare emisiune de urin sau de scaun a regiunii perineale i perianale i
dezinfecteaz cu acid boric 3%, crem protectoare, vit. A + E la nivelul ezutului; n caz de incontinen, instaleaz
sonda demeure; folosete scutece care se arunc
- pacientul va avea lenjerie, vesel, obiecte de toalet individuale (personale)
- ncurajeaz mobilizarea activ, micri active ale articulaiilor, contracii musculare izometrice cte 6-8 contracii
la interval de 3 ore
- ajut pacientul la mobilizare (deplasare)
Anxietatea i panica pacientului sunt ntreinute de insuficiena respiratorie; de aceea, se va pune sonerie
lng bolnav i i se explic folosirea.
- susinerea moral i psihic a pacientului
- favorizeaz vizitarea pacientului de ctre persoanele pe care dorete s le vad (familie, prieteni).
La homosexuali, partenerul are uneori cea mai mare importan (respectai, tolerai).
- ajut pacientul s comunice (contacte cu lumea exterioar: telefon, scrisori, ziare, radio)
- i permite s se exprime, l ascult cu rbdare cnd are ceva de spus, chiar l ncurajeaz s-i exprime
gndurile
- i administreaz antidepresive dup prescripia medicului
- ajut pacientul s-i practice religia (confesri spirituale, participare la liturghie)
- izoleaz pacientul, vegheaz asupra respectrii circuitelor funcionale.
Important
Msuri pentru prevenirea propagrii infeciei
Deoarece infecia cu HIV a creat mari probleme de psihologie colectiv i individual, este necesar ca
ntreaga populaie s fie informat asupra msurilor de prevenire.
- la externare, bolnavii i purttorii sunt informai asupra riscului pe care l prezint ca surse de infecie
(excluderea de la donarea de snge, autodeclarare la medic)
persoanele infectate s alb un comportament responsabil ca individ informat.
Populaia s tie c persoana infectat cu HIV poate desfura o activitate economic i social normal:
- poate lucra oriunde i alturi de oricine, fr a fi un pericol pentru cineva
- poate frecventa orice local public
- copilul infectat poate frecventa orice grdini sau coal
- poate avea via familial normal.
311
Bolnavul trebuie s tie c este un rezervor de virus, c este contagios pe anumite ci i are urmtoarele
obligaii:
- s nu doneze snge
- s nu mprumute seringi, ace, obiecte de uz personal (peria de dini, lame etc.)
- s informeze partenerul sexual despre boala lui
- s nu aib relaii sexuale ntmpltoare, fr protecie
- s respecte regulile de educaie sanitar care i-au fost comunicate.
Astfel, infectatul cu HIV nu trebuie s fie marginalizat, favori-zndu-i-se integrarea lui n societate.
FOARTE IMPORTANT:
ntruct infeciile nosocomiale n-au fost prezentate n aceste capitole i reprezint o problem important
n asistena medical din unitile sanitare (sistem public i particular), considerm obligatoriu ca, nc din
colile postliceale sanitare, s se prelucreze elevilor de ctre instructori (profesori de nursing) Ordinul M.S. nr.
190 din 1982 i nr. 984 din 23 iunie 1994, pentru organizarea supravegherii, prevenirii i controlului INFECIILOR
NOSOCOMIALE.
Doliul este experiena subiectiv care urmeaz pierderii unei persoane dragi. Tristeea legat de doliu este o
criz de adaptare, care necesit timp pentru reluarea unui comportament normal.
n perioada de doliu, persoana ncearc diferite strategii pentru a face fa situaiei:
- accept realitatea pierderii
- accept ideea c doliul este dureros
- se adapteaz la mediul din care persoana decedat a disprut
- reinvestete energia afectiv n relaii noi.
Conform teoriei lui E. Kubler-Ross, etapele procesului de doliu (manifeste att la persoanele care sufer o
pierdere, ct i la cei care trebuie s nfrunte propria moarte) sunt n numr de cinci:
1. - refuz s accepte realitatea; nu poate lua decizii; efectueaz activiti care-i depesc fora fizic; accese de
euforie nefundamentat;
2. - i ndreapt mnia mpotriva familiei i a personalului medical; are sentimentul de culpabilitate, care
antreneaz anxietate;
3. - i pierde stpnirea de sine; este gata s fac orice pentru modificarea prognosticului; solicit prerea altora;
4. - devine depresiv, rezervat i tcut; simte c nu poate stpni situaia; se preocup puin de aspectul su;
manifest tendina de suicid;
312
Natura relaiilor: calitatea i tipul realaiilor pierdute determin reacia supravieuitorului n doliu.
pierderea partenerului de via este extrem de stresant
pierderea copilului este traumatizant
pierderea prinilor determin reacii n funcie de calitatea relaiilor avute.
Natura decesului: capacitatea unei persoane de a depi doliul depinde de circumstanele decesului:
n morile subite i neateptate, atenuarea doliului este mai lent
moartea prin suicid sau violen sunt greu acceptate.
Reacia muribundului
- comportament fa de familie i personalul medical
- atitudine fa de iminena morii
Probleme
tristee
cauze - moarte subit - modificri n statutul socio-economic
313
izolare social
cauze - pierderea persoanei dragi - lipsa suportului familial
alterarea dinamicii familiale
-
Obiective
Vizeaz:
- ameliorarea efectelor sentimentului de tristee
- meninerea autonomiei n activitile cotidiene
- meninerea speranei
atenuarea sentimentului de izolare
Intervenii
Comunicare terapeutic
- dovedii nelegere i empatie pentru preocuprile, temerile i
ndoielile pacientului, reducnd efectele psihologice ocante
- clarificai sau modificai percepia realitii
- informai-l asupra bolii i corectai informaiile eronate
- ajutai-l s foloseasc propriile rezerve de speran
- favorizai relaii care-i ntrein sperana
- facei-l s neleag c este iubit de membrii familiei
Meninerea stimei de sine
- aplicarea msurilor de susinere i reconfort
- asigurarea unei nfiri agreabile: igien corporal, mbrcminte, coafur etc.
Reluarea activitilor cotidiene
- pe msur ce pacientul ncepe s accepte pierderea, va fi incitat
s-i reia activitatea cotidian
Intervenii pentru pacientul n faz terminal
- promovarea bunstrii
- ameliorarea durerii
- igiena tegumentelor i mucoaselor
- igiena lenjeriei
- asigurarea linitii
- gruparea ngrijirilor pentru a evita oboseala pacientului
- prevenirea complicaiilor legate de imobilizare
- alimentaie i hidratare n funcie de afeciune i tolerana
pacientului
- meninerea autonomiei (o autongrijire ct de mic i poate
aduce satisfacie):
- s-i pun singur ochelarii
- s se spele pe fa
- s mnnce
- prevenirea izolrii
- ameliorarea mediului ambiant
- reconfortare spiritual
- chemarea preotului
- susinerea familiei
- comportarea n aa fel ca muribundul s participe la ngrijiri
- planificarea orelor de vizit pentru a nu obosi inutil pacientul
- informarea zilnic a familiei despre starea pacientului
- anunarea morii iminente
Intervenii dup deces
-
pacientului, familiei.
314
315
Probleme
alimentaie Insuficient calitativ i cantitativ:
- grea
- inapeten
- vrsturi
respiraie inadecvat
- respiraie superficial
- tahipnee
Obiective
circulaie inadecvat
- tahicardie
- edeme
- hipotensiune arterial
eliminare inadecvat
- vrsturi alimentare i biliare
- oligurie
dificultate n deplasare
316
317
plan de ngrijiri
DG. NURSING
02.07.1997 ora 9 00
Alimentaie insuficient
din cauza bolii hepatice:
complicat cu sindrom hepato-renal
manifestat prin
inapeten, grea
OBIECTIVE
Pacientul:
- s prezinte diminuarea
senzaiei de grea i a
vrsturilor n termen de
24 ore
- s rectige apetitul
treptat
- evaluez pacientul la
orele 13, 17, 21, 8
INTERVENII
318
EVALUARE
DG. NURSING
-03.07.1997
OBIECTIVE
INTERVENII
319
EVALUARE
DG. NURSING
02.07.1997
ora
9,00
Respiraie inadecvat dispnee - tahipnee din
cauza volumului adominal
crescut
(prin
prezena
ascitei i aerocoliei), manifestat
prin
respiraie
superficial tahip-neic
03.07.199703.07.1997 ora
8,00 Respiraie inadecvat
tahipneic superficial, din
cauza bolii.
OBIECTIVE
INTERVENII
Pacientul
s
prezinte
respiraie mbuntit n - adopt cu pacientul o poziie care s-i favorizeze
decurs de 24 ore - evaluez respiraia cu extremitatea cefalic i trunchiul ridicate n
unghi de 45 grade - poziie semieznd
pacientul dup 24 ore
- ridic extremitatea cefalic a somierei, pentru realizarea
acestei poziii
- interveniile de la nevoia de a te alimenta -regimul reduc
nivelul aerocoliei i ascitei n timp permind realizarea
obiectivului
- administrez, la indicaia medicului, oxigen pe masc
Pacientul
s
prezinte
respiraie mbuntit n
decurs de 24 ore
- evaluez la orele 14, 21
EVALUARE
320
DG. NURSING
OBIECTIVE
INTERVENII
321
EVALUARE
02.07.1997
Circulaie
inadecvat din cauza:
a) sechestrrii de lichide n spaiul extracelular (edeme)
b) performane metabolice reduse ale inimii din cauza suferinei hepatice
c)
suprasolicitarea
cordului din cauza
ascitei
d)
compresiunea vaselor abdominale de
ctre lichidul ascitic,
manifestat prin tahicardie, hipotensiune
arterial, edeme
DG. NURSING
Pacientul
s
prezinte - asigur poziia cea mai favorabil circulaiei i respiraiei
circulaia mbuntit pe prin modificarea geometriei patului (poziie semieznd)
perioada spitalizrii.
- asigur i supraveghez regimul alimentar hiposodat i
Se va face zilnic evaluarea. administrarea de alimente n 5 mese fracionat
- pregtesc materialele necesare pentru paracenteza
de necesitate
- administrez medicaia prescris de medic:
Aspatofort 2 f i.v. ora 8.00
Nifedipin 3x1/zi ora 6, 14, 20
Spironolacton 2x1/zi orele 8 i 20
Lisinopril 2x2,5 mg orele 8.00 i 20.00
Vitamina B1 f I ]
B6 f I adm. i.m. ora 12.00 B12f I
OBIECTIVE
INTERVENII
322
EVALUARE
Pacientul s nu prezinte
vrsturi n decurs de 24 ore
Evaluare la 12 ore
a) - Aplic
msurile
propuse
la
nevoia
de
a
se
alimenta
- administrez, la indicaia medicului, medicaia antiemetic
(Metoclopramid 3x1/zi orele 8, 14, 21)
b) - Aplic msurile de la nevoia de a respira i a
Pacientul s prezinte
avea o bun circulaie, care vor realiza i acest
diminuarea senzaiei de grea obiectiv
i a vrsturilor, mbuntirea
diurezei n decurs de 24 ore
- evaluez la 12 ore interval
02.07.1997
Obiectiv nerealizat n
primele 12 ore
- se menine oliguria 500 ml
urin/24 ore
- continu vrsturile n volum
de aproximativ 1 500 ml/24 ore
bilioase
323
DG. NURSING
OBIECTIVE
- pacientul s se poat
deplasa cu ajutor pentru
nevoile fiziologice
- evaluez la 24 ore
INTERVENII
EVALUARE
03.071997
Pacientul s aib un
02.07.1997 ora 9.00 Dificultate n a se
somn linitit, odihnitor, pe
odihni din cauza:
02.07.1997
perioada internrii
- dispneei generate de
Obiectiv nerealizat n
- s doarm 3-4 ore pe
prezena ascitei
- insomnie nocturn cu noapte fr treziri
- persist picotelile diurne
somnolen
diurn
din
- insomnie nocturn i
cauza suferinei hepatice evaluez la 24 ore
grave,
manifestat
prin
- solicit pacientului i l ajut s evite picotelile" din cursul treziri repetate din cauza
fatiga-bilitate extrem i
zilei, antrenndu-l n activiti de relaxare
dispneei
treziri repetate nocturne.
- asigur linitea nocturn i condiii de confort termic
- aerisesc ncperea naintea somnului nocturn
- planific ngrijirile i interveniile delegate, astfel nct s
evit trezirea pacientului ntre orele 2 2 - 6
- aplic msurile prevzute la nevoia de a se alimenta, a
respira, a avea o bun circulaie i a elimina, care vor
satisface implicit i nevoia de a se odihni
324
DG. NURSING
OBIECTIVE
INTERVENII
EVALUARE
325
DG. NURSING
OBIECTIVE
INTERVENII
02.07.1997 Atingerea
Pacientul s aib te- - asigur igiena corporal general i local
integritii tegumentelor din gumente curate i intacte - efectuez de dou ori pe zi masaje i tam-ponament cu
cauza prezenei procesului pe perioada spitalizrii
pudr de talc
infecios local (erizipel)
terg cu prosop curat tegumentele de cte ori este
necesar dup transpiraie
Diagnostic
potenial
comprese locale antiflogistice i antiseptice
Atingerea
integritii
asigur drenaj postural prin ridicarea membrelor pelvine la
tegumentelor prin apariia
15 grade fa de planul patului
escarelor
din
cauza
schimb poziia ct mai des pentru a evita apariia
imobilizrii
la
pat
i
Pacientul
s
aib escarelor
administrez antibioterapia prescris
edemelor.
tegumentele curate i s nu
dezvolte
escare
pe
perioada spitalizrii
03.07.1997
Menin interveniile anterioare la care adaug:
- pansament steril la locul paracentezei
Pacientul s comunice
cel
puin non-ver-bal cu - supraveghez tegumentele n zona abordului
02.07.1997 Comunicare la nivel afectiv
echipa de ngrijire pe toat
inadecvat din cauza:
- alterrii profunde a strii generale, perioada spitalizrii
manifestat prin: - pacientul s fie linitit i convins de
prezena personalului de
EVALUARE
02.07.1997
Obiectiv nerealizat la
12 ore
- se menin tegumentele
lucioase n tensiune i cu
semne celsiene locale
24 ore nu sunt
- dup
prezente escare
diminuare a
- moderat
temperaturii locale n zona
cu erizipel
03.07.1997
pacientul nu a dezvoltat
escare
- fr semne inflamatorii la
locul paracentezei
326
DG. NURSING
OBIECTIVE
INTERVENII
- anxietate, generat
de evoluia nefavorabil a
bolii
somnolen diurn
(torpoare)
ngrijire i a persoanelor
- creez condiii optime n salon, de confort i intimitate,
semnificative din familie, pe permind accesul persoanelor strict necesare acordrii
toat perioada bolii
ngrijirilor
- mngi bolnavul n timp ce m adresez lui i l asigur de
prezena mea n toate momentele dificile
- permit soiei, pe care o depistez ca persoana
semnificativ n anturajul lui, s participe i o antrenez n
acordarea ngrijirilor
Asigur familia c pacientul nu va avea dureri i voi fi
prezent n permanen lng bolnav
Comunicare non-ver-bal
03.07.1997 Comunicare la
pe toat perioada internrii
nivel verbal inadecvat, din
pentru a menine starea
cauza strii stupo-roase
de linite pentru pacient comunicare verbal cu
familia pentru a menine
starea de linite i a realiza
trecerea n condiii demne
peste deznodmntul fatal
previzibil
EVALUARE
327
DG. NURSING
OBIECTIVE
INTERVENII
EVALUARE
NOT: Pacientul a avut o evoluie nefavorabil, a decedat n com hepatic n 04.07.1997 ora 1.25, deces survenit n condiii demne, fr chinuri, familia fiind mulumit c s-a
fcut tot posibilul pentru ameliorarea suferinei, iar pacientul a rmas ncreztor, fr a fi terorizat de senzaia de fric n faa morii pn n ultimele clipe.
328
Culegerea datelor
B.M. 52 ani, profesor universitar
- cstorit, soia mai tnr cu 15 ani
- are unJau pe care-l pregtete pentru examenul de admitere la liceu Din relatrile aparintorilor, am aflat c
pacientul obinuia s fumeze cea 2 pachete de igri pe zi i s bea 2-3 cafele zilnic. Avea o via foarte activ, i
plceau excursiile, i plcea s citeasc, s asculte radioul i s se uite la televizor. Este de religie ortodox, crede
n Dumnezeu. Locuiete n Bucureti, ntr-un apartament de 4 camere confortabil.
n prezent, pacientul nu comunic verbal.
Pacientul se interneaz n secia de Neurologie n data de 15.V.1997, cu urmtoarele manifestri de dependen:
- tulburri de deglutiie
- incontinen urinar
- nelinitit, agitat, anxios, nu accept ajutorul soiei, refuz s se alimenteze
- hemiplegie dreapta
- afazie Istoricul bolii
Aflu de la soie c n dimineaa de 15.V. 1997, cnd s-a trezit, a observat c soul dnsei nu poate s vorbeasc,
nu-i poate mica braul drept i membrul inferior drept. A chemat salvarea i l-a adus la clinic. Soia spune c nu
a suferit de alte boli. Pacientul prezint TA 150-80 mmHg; puls 60/minut; R 20/minut. Diagnostic medical
AVC ischemic cu hemiplegie dreapta, predominant brahial, afazie motorie.
-
329
DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE
INTERVENII
Pacientul:
- s efectueze micri active cu
membrul inferior i superior drept
- s se deplaseze cu ajutor,
civa pai, n termen de 3-4 zile,
apoi pn la toalet, n termen
de o sptmn - 10 zile
- s ating un grad de
autonomie maxim de deplasare,
n termen de dou sptmni
330
EVALUARE
17.05.1997
- pacientul efectueaz uoare
micri active ale membrelor inferior i superior drept (mai
reduse la cel superior); reuete
s se mite impulsio-nndu-se
de fora hemicorpului stng
18.05.1997
- se ridic n poziie
semieznd
cu mijloacele
artate la intervenii 19.05.1997
- pacientul se deplaseaz cu
ajutor civa pai
23.05.1997
- pacientul se deplaseaz la
toalet
DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE
INTERVENII
EVALUARE
15.05.1997
pacientul a fost alimentat
pasiv n prima zi 17.05.1997
- pacientul folosete mna
stng pentru a se alimenta, a se
mbrca, a se spla pe fa, pe
mini 18.05.1997
- pacientul
ncearc
n
permanen s exerseze micri
- antrenez pacientul n efectuarea autongrijirilor
- evaluez cu domnul M ce poate s fac singur (aciuni parial cu mna dreapt
independente) i ce nu poate, legat de ngrijirile de igien:
- se spal pe fa cu mna stng
- se spal pe dini
- nu-i poate face toaleta intim
- m ngrijesc s-i fie asigurate ngrijirile de igien personal ale
pacientului (izolndu-l cu paravan) i o igien riguroas a cavitii
bucale (implic soia i fiul)
- dup fiecare toalet, efectuez friciuni ale spatelui, toracelui i a
membrelor, cu alcool mentolat i pudr de talc
l ajut n alimentaie, ncurajndu-l s se alimenteze cu mna stng i
s exerseze cu mna dreapt
331
DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE
INTERVENII
332
EVALUARE
16.05.1997
- pacientul suport sonda
demeure 18.05.1997
- dup
scoaterea
sondei,
episoadele de incontinen sunt
mai rare
- pacientul poate s prind
urinarul cu mna stng i s-l
foloseasc
- respect programul stabilit
17.05.1997
- pacientul are pielea intact
DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE
INTERVENII
333
EVALUARE
DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE
INTERVENII
334
EVALUARE
incapacitate de a comunica,
legat de prezena afaziei
Pacientul
s-i
poat
exprima
nevoile
utiliznd
comunicarea non-verbal prin
gesturi, scris cu mna stng
mi-e sete/foame
a dori s mi se citeasc
ziarul
a dori s ascult radioul
335
17.05.1997
pacientul
utilizeaz mijloace eficiente de
comunicare non-verbal prin
micri ale capului, prin scris cu
mna stng, prin gesturi
18.05.1997 idem
DIAGNOSTIC DE NGRIJIRE
INTERVENII
EVALUARE
NOT:
Pacientul prezint i alte probleme cum ar fi: perturbarea comunicrii familiale manifestat prin refuzul de a fi ajutat de soie; circulaie inadecvat (problema
conex, specific de colaborare cu medicul); riscul de apariie a sindromului de inutilitate social (pericol de depresie) pe care nu le-am prezentat n acest plan, dar
care trebuie avute n vedere i dezbtute la orele de curs cu profesoara de Nursing/TIB.
Supraveghez n permanen funciile vitale i vegetative ale pacientului, efectuez interveniile cu rol delegat: analizele i explorrile funcionale, administrarea
tratamentului medicamentos prescris de medic.
336
Postfa
Truditor la cptiul celor n suferin, organizator de sntate, Doamna de fier a Maramureului" sau
Samantha" - autoare sau coautoare recunoscut a unor lucrri de referin, cum sunt: Urgene medicochirurgicale pentru cadre medii", Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor", Breviar de explorri funcionale i de
ngrijiri speciale acordate bolnavului", Ghid de nursing", pentru a aminti numai cteva din titlurile reprezentative ne ofer o nou ncercare pe acest trm al pregtirii generaiei noi de asistente medicale.
Este ludabil strduina cu care autoarea i colectivul au preluat i adaptat la specificul romnesc conceptul
modern al ngrijirilor medicale de echip n cadrul crora asistentei medicale i revine un rol esenial. Indiferent de
specialitate, principiile fundamentale ale ngrijirilor bolnavilor sau persoanelor sntoase rmn aceleai,
constituind componenta esenial n cadrul schemei terapeutice.
nc din 1950 Expert Committee on Nursing susinea n raportul su: n numeroase ri n care medicina este
avansat iar nursing-ul nu, starea de sntate a populaiei nu reflect nivelul ridicat al medicinii".
Cu alt ocazie, am afirmat c nu mi-a dori, dac a ajunge pe patul spitalului, s fiu ngrijit de asistentatehnician", ci de asistenta-nurs". Nevoile umane stau la baza ngrijirilor acordate de asistenta medical n
cadrul echipei de ngrijire n toate serviciile de sntate. Chiar utiliznd tehnici de ultim or i respectnd cu
strictee toate indicaiile", nu este de ajuns pentru rectigarea strii de sntate dac acestea sunt administrate
de asistenta-robot".
Clasicii medicinii romneti afirmau cu trie c, de multe ori, cldura uman i sufletul deschis, ataamentul
de cel aflat n suferin, au uneori efecte mai spectaculoase dect cele mai moderne droguri.
Nu pot nelege pe acei colegi medici - i cu att mai puin pe colegele asistente - care nu accept aplicarea
conceptului de nursing n spitalele noastre. S fie vorba de principiul Eu nu cunosc, deci, nu exist?". Adic de
nefamiliarizarea cu un concept att de necesar i modern, care creeaz o ciudat, paradoxal repulsie fa de
nsei noiunile fundamentale ale unui plan de ngrijire.
Subliniez, nici pe departe nu este vorba de deprofesionalizare, cnd asistenta acord sprijin persoanei
sntoase sau bolnave s-i menin sau rectige sntatea prin susinerea sarcinilor pe care le-ar ndeplini
singur (pacientul) dac ar fi avut voina, puterea sau cunotinele necesare.
Medicina romneasc - ca toat societatea de altfel, aflat ntr-un program de reorganizare, reformare - ar
trebui s acorde atenia cuvenit conceptului de ngrijire n echip de protezare" a funciilor afectate ale pacientului
pn la rectigarea propriei lui independene sau asigurarea unei mori demne, mpcat fiind cu sine cnd viaa
nu-i mai poate fi salvat.
Apariia, la noi n ar, cu o regularitate aproape de invidiat, a unor lucrri fundamentale, de referin n acest
domeniu, avnd drept autori personaliti implicate direct n pregtirea viitoarelor asistente, vine n sprijinul acestei
necesare deschideri a orizontului tiinific, care ne situeaz pe o traiectorie comun cu medicina statelor
occidentale.
Felicit, deci, colectivul - care a lucrat sub ndrumarea dnei Lucreia Titirc - pentru aceast nou i valoroas
ntreprindere, rmnnd cu sperana c nursing-ul va ocupa ct mai curnd locul cuvenit si n sistemul de sntate
romnesc.
Dr. Vasile BONA
337
Bibliografe
1. GAVRIL I., coordonator - Boli infecioase 1971, Editura Didactic i pedagogic,
Bucureti, 1971
2. GROZA E., IONESCU R - Boli infecioase, Editura Medical, Bucureti, 1971
3. VOICULESCU M. - Boli infecioase, vol. I i II, Editura Medical, Bucureti. 1989
4. BRUNNER - SUDDARTH - Soins infirmiers en medicine-chirurgie, ditions du
Renouveau Pdagogique Inc.
5. JUALL CARPENITO LYNDA - Diagnostic infirmier, MEDSI
6. BOCRNEA CONSTANTIN - Boli infecioase i epidemiologie, Editura INFO-TEAM, Bucureti, 1993
338
339
7. FILIPESCU I., MATES V., ORDEAN L, CERNZEANU P. - Breviar de obstetric i ginecologie, Editura
Medical, 1972
8. KNEISL O, AMES S. W. - Adult Health Nursing a Byopsyhosocial Approach, Addison - Wesley Publishing
Company, 1986
9. MARTIN TUCKER S. i colaboratorii - Patient Care Standards, The C. V. Mosby Company, 1984
10.
MOGA M., NANU D., SAMANCHI L - Obstetric, Ed. tiinific si Tehnic, 1994
11.PHIPPS W.J., LONG B. C, WOODS N. F. - Medical-Surgical Nursing, Concepts and Clinical Practice, The
C. V. Mosby Company, 1987
12.
SNOWLEY G. D., NICKLIN P. J., BIRCH J. A. - Objectives for Care. Second Edition, Wolfe
Publishing Ltd., 1992
13.
VRTEJ P. - Obstetric fiziologic i patologic , Ed. All, 1996.
340