CARDIOLOGIE I NURSING IN CARDIOLOGIE

COMPEENTE SPECIFICE

C1.Analizeaza semnele si simptomele specifice afectiunilor cardiovasculare. C2.Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire(nursing)la pacientii cu afectiuni cardiovasculare. C3.Elaboreaza planul de ingrijire(nursing) C4.Aplica interventiile proprii si delegate C5.Evalueaza rezultatele ingrijirilor aplicate

ANATOMIA l FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR Aparatul cardiovascular cuprinde inima i vasele (arterele, venele, capilarele i limfaticele). Inima este un organ musculo-cavitar. Pereii si sunt alctuii din miocard, pericard i endocard. Miocardul este format dintr-o reea de fibre musculare. El este mai gros la nivelul ventriculului stng. Pericardul este situat pe faa extern a miocardului i are rol protector. nvelete inima, o protejeaz i o fixeaz de organele din jur. Endocardul nvelete miocardul pe faa sa intern, adic nspre cavitile inimii. Este constituit dintr-o foi seroas care se continu i n vase.

Cavitile inimii sunt alctuite din patru cmrue:

dou superioare numite atrii (drept i stng) i dou inferioare numite ventri culi (drept i stng).

Sistemul de comand al inimii este format dintr-o serie de noduli (esut muscular embrionar). Sistemul de comand al inimii este autoexcitabil i bun conductor al impulsurilor. Circulaia mare sau sistemic ncepe din ventriculul stng, se continu prin aort i ramurile ei, conducnd sngele oxigenat n ntreg organismul. Sngele de la nivelul esuturilor ncrcat cu CO, este colectat de numeroase vene care n final formeaz cele dou vene cave (superioar i inferioar) ce se vars n atriul drept. Circulaia mic sau pulmonar ncepe n ventriculul drept, se continu cu artera pulmonar care duce sngele de tip venos (ncrcat cu COa) la plmni unde se oxigeneaz i de unde prin venele pulmonare ajunge n atriul stng, apoi n ventriculul stng, unde ncepe circulaia mare. Funciile aparatului cardiovascular sunt urmtoarele:

transport sngele de la inim ctre periferie, esuturi i invers;

transport substane nutritive de la organele de absorbie intestinal la organe i esuturi; transport medicamentele de la poarta de intrare n restul organismului; transport produsele de metabolism de la esuturi i organe ctre organele de excreie.

Reglarea funciei aparatului cardiovascular Se face de ctre:

Sistemul nervos central prin sistemul nervos simpatic i parasimpatic. Simpaticul este accelerator al funciilor cardiovasculare, determin tahicardie, vasoconstricie i creterea tensiunii arteriale. Parasimpaticul este inhibitor fiind bradicardizant, vasodilatator i determin scderea tensiunii arteriale. Sistemul neuroendocrin n special prin tiroid, hipofiz i glanda suprarenal. Substanele care rezult n urma metabolismului (n special substanele acide); Efortul psihic sau fizic impus de activitatea cotidian.

Explorarea funcional a aparatului cardiovascular se face separat pentru inim i vase, folosind urmtoarea schem:

examen clinic (subiectiv i obiectiv); examinri paraclinice: examenul radiologic, electrocardiogram (ECG), probe biochimico-umorale; explorri n condiii de efort dozat; explorri morfologice: puncii pericardice, biopsii vasculare etc.

EXPLORAREA FUNCTIONALA A INIMII EXAMEN CLINIC Anamneza.: Se fac investigaii asupra antecedentelor heredocolaterale interesndu-ne de boli ca hipertensiunea arterial, obezitatea, diabetul zaharat, accidente vasculare, mori subite etc. Antecedente personale: Se insist asupra reumatismului acut, alte boli infecto-contagioase sau neinfecioase, precum i asupra mediului n care triete i muncete persoana respectiv. Istoricul bolii : va fi amnunit, consemnndu-se momentul cnd s-au evideniat primele semne de suferin, evoluia simptomelor, etap cu etap, dac exist i cnd au aprut semne de decompensare cardiac. Se va insista asupra simptomelor funcionale (durere, palpitaii, dispnee), condiiile n care survin, relaia lor cu activitatea profesional, cu factorii de mediu i meteorologici. Semne si simptome in bolile cardiovasculare Dispneea are 2 componente:

una subiectiva(senzatie de sufocare), una obiectiva(modificari ale respiratiei din punct de vedere al frecventei,amplitudinii,ritmului)

In bolile cardiace dispneea are caracter mixt(inspirator si expiratori si este polipneica. Dispneea poate fi: 1.Dispnee de efort Este confirmata in raport cu toleranta proprie la efort.Este proportional cu efortul,dureaza tot timpul desfasurarii efortului,dispare(se remite) la repaus.Este progresiva(apare la eforturi din ce in ce mai mici)

2.Dispnee de repaus este permanenta,se intensifica la eforturi mici,obliga pacientul la ortopnee

Ortopneea este o forma cronica de dispnee de repaus care oblige bolnavul la pozitie sezanda perioada indelungata,rareori se accentueaza noaptea,bolnavul fiind obligat sa doarma cu capul pe masa sau in fotoliu. Dispnee paroxistica se manifesta ca astmul cardiac sau EPA.Intre cele 2 manifestari este diferenta de intensitate. Mecanismul principal de producer e a dispneei este staza pulmonara.Staza veno-capilara de la nivelul pulmonului-determina transudat(trecerea lichidului in interstitiu pulmonar care va determina scaderea compliantei(elasticitatea) pulmonaredispnee. Cianoza cardiaca este de tip periferic,apare la nas,buze,degete,uneori la pavilionul urechii spre deosebire de cianoza din bolile pulmonare cronice unde cianoza este de tip central. Palpitatiile sunt percepute constient de pacient ca batai ale inimii prea puternice sau prea slabe.Apar si la persone sanatoase la efort,emotii ,exces de excitant(cafea,alcool) Bolnavul le descrie ca o bataie puternica, sau o bataie urmata de o pauza, sau cu senzatie de falfaire sau rotire.Se diagnosticheaza pe baza datelor clinice si ale EKG-uluiaritmie. Anamneza trebuie sa stabileasca: caracterul regulat sau nu al palpitatiilor; inceputul si sfarsitul care poate fi brusc sau treptat, frecventa cardiaca in timpul accesului, conditii de aparitie,

simptome care il insotesc:durere, transpiratii, ameteli; daca inceteaza la manevrele vagale( sunt manevre prin care se incearca influentarea nervului vag: compresia globilor ocular, niciodata pe cornee timp de 20-30 de secunde;compresiune sinocarotidiana dreapta la nevoie stanga, eventual alternative, niciodata simultan.

DUREREA are aspect clinice si mecanisme de producere diferite.

Tipuri de durere: Durere coronariana( anginoasa)- este determinate de tulburari de irigatie coronariana( arterele coronare sunt obstruate de placi de atherom, teritoriul este ischemiat si apare durerea) Claudicatie intermitenta- determinate de ischemia periferica a unui membru inferior( cladicare=schiopatare), are character de crampa in molet, uneori in coapsa.Apare in arterita, si la efortul de mers, cedeaza la repaus Ingrijiri cu rol propriu : mers in limita impusa de durere incaltaminte lejera sosete fara elastic, fara centuri foarte stramte igiena picioarelor( spatii interdigitale) unghii taiate drept indepartarea calozitatilor protejarea degetelor de traumatisme evitarea expunerilor la frig, dar si la temperaturi ridicate bolnav in repaus

Rol delegat: vasodilatatoare periferice: Pentoxifilin Nitroglicerina sublingual Instruirea pacientului asupra semnificatiei durerii a modului de prevenire si control a factorilor favorizanti si de risc.

Edemele

 Edemul cardiac este initial periferic cu aparitie in zona maleolara a membrelor inferioare si progreseaza treptat( ca iradiere si volum).Este un edem dur, rece, lasa godeu si este asociat cu cianoza. In fazele avansate se generalizeaza si impreuna cu colectiile seroase formeaza anasarca. Edemele apar dupa o retentie de cativa litri de lichide( 4-6 l ) Ingrijiri cu rol propriu: cantarire zilnica si bilant hidric pozitie care sa previna accentuarea edemului evaluarea zilnica a tegumentelor si edemelor alimentatia cu supliment de K si regim hiposodat

Rol delegat: diuretice

Alte semne si simptome: astenia fizica febra( infarct, endocardite) cefalee( HTA)- care este pulsatila, predominant occipitala si bitemporala tulburari de diureza( oligurie in perioada de formare a edemelor, si nicturie in insuficienta cardiaca congestiva) tulburari digestive ( inapetenta, greturi, varsaturi, balonare, dureri abdominal, uneori tulburari de transit) hepatalgii determinate de medicatie si de irigarea defectuoasa si de congestia vaselor mezenterice tulburari auditive( tinitus- tiuit sau pocnituri in urechi) tulburari de vedere( muste zburatoare, hemianopsie- pierderea complete sau partial a vederii, cecitate) epistaxis( HTA) tulburari de somn

lesin si sincopa

Examenul obiectiv Se ncepe cu inspecia general a bolnavului, cu atenie asupra tegumentelor i a regiunii precardiace. Se observ eventuala cianoz a buzelor, a piramidei nazale sau a unghiilor (cauzat de tulburarea hematozei).

Se face percuia inimii i a plmnilor, palparea regiunii precardiace i a ocului apexian. Se caut cu atenie edemele n prile declive (gambe, regiunea lombar). Se examineaz abdomenul, viscerele abdominale (ficatul, splina, care pot s fie mrite n bolile cardiace decompensate). Se observ turgescena venelor jugulare. Se determin frecvena cardiac, ocul apexian i tensiunea arterial. Frecvena cardiac se determin la artera radial, att n decubit dorsal, ct i n ortostatism. In mod normal frecvena cardiac este de 6080/minut. Cnd valorile cresc peste 80/min vorbim de tahicardie, cnd scad sub 60/min vorbim de bradicardie. In ortostatism frecvena cardiac este mai mare cu circa 10 bti pe minut.

ocul apexian Se percepe n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular. n mod normal are acelai ritm i frecven cu pulsul radial. n mod patologic sincronismul dispare, ca n aritmia complet sau fibrilaia atrial.

Pulsul venos. Se determin mai des la venele jugulare unde se poate nregistra i grafic sub numele jugulogram. Se efectueaz n scop diagnostic n cazul unor leziuni cardiace: valvulopatii tricuspidiene, comunicare interatrial etc.

Tensiunea arterial Este presiunea sub care sngele circul n artere. Este o tensiune maxim sau sistolic i una diastolic sau minim. Tensiunea arterial minim

n mod fiziologic este jumtate plus 1 din tensiunea arterial maxim. Ea se mrete n funcie de rezistena periferic a vaselor, ceea ce explic creterea ei n unele afeciuni renale. n hipertensiunea arterial, tensiunea diastolic este jumtate plus 2 sau chiar 3 din tensiunea sistolic.

Tensiunea arterial maxim este determinat de fora de contracie a miocardului, de debitul sistolic, de vscozitatea sngelui i de volumul de snge circulant. Ea scade n infarctul miocardic deoarece acesta scade brusc fora de contracie a miocardului, ct si debitul sistolic. Crete uor n hipertiroidismul incipient datorita creterii volumului de snge circulant i a debitului sistolic din cadrul acestei boli.

Dup datele O.M.S. se consider hipertensiune arterial Atunci cnd o persoan prezint la dou examinri, efectuate la interval de cteva minute, valori mai mari de 160 mm Hg maxima cu 95 mmHg minima, pentru persoane peste 30 de ani i 150 mm Hg cu 90 mm Hg pentru persoane sub 30 de ani. Valorile tensiunii arteriale cresc treptat pn la vrsta de 60 - 65 ani dup care au tendina de scdere. Este bine ca tensiunea s se determine n postur ortostatic i clinostatic. In condiii fiziologice, n ortostatism, T.A. crete cu 810 mm Hg; Nemodificarea valorilor tensiunii arteriale n ortostatism sau scderea lor sunt caracteristice sindromului ortostatic care se manifest prin ameeli la trecerea din decubit n ortostatism. Tensiunea diferenial Este diferena ntre tensiunea arterial maxim i tensiunea arterial minim. Cu ct are valoare mai mic, cu att prognosticul este mai sever, deoarece semnific scderea forei de contracie a miocardului din cauza unor boli miocardice. Scderea brusc a tensiunii arteriale sistolice semnific o suferin miocardic grav, mai des infarct. Pentru a obine valoarea ct mai real a tensiunii arteriale se msoar de dou ori consecutiv la intervale de cteva minute i se va face o medie care va fi valoarea exact. Tensiunea arterial medie Este tensiunea care se obine prin puncionarea arterei. Are avantajul c valoarea ei este mai fix, mai constant i mai puin variabil cu factorii emoionali. Prezint dezavantajul c determinarea ei pe cale sngernd este costisitoare i greoaie. Ea se determin foarte rar n activitatea practic. Are mai mult valoare tiinific.

 EXPLORRI PARACLINICE Explorri biochimico-umorale. Se efectueaz individual n funcie de fiecare caz n parte urmtoarele examinri: examenul urinei, frotiul faringian, V.S.H., glicemia, colesterolemia, lipidemia, fibrinogenul, ureea, ionograma, creatinina, ASLO, hemocultura. Frotiul faringian poate evidenia streptococul (3-hemolitic, agentul patogen al reumatismului. Transaminazele sunt prezente n primele zile dup declanarea infarctului miocardic. V.S.H. crescut indic adesea evolutivitatea bolilor de origine reumatismal. Scderea V.S.H. la o persoan eu o boal de inim semnific adesea o insuficien cardiac. ASLO peste 330 U indic adesea reumatismul acut. Determinarea timpului de apnee Ofer date preioase asupra funciei cardio-respiratorii. Fiziologic, valoarea apneei este de 20 de secunde dup expiraie i 3040 de secunde dup inspiraia profund. Valorile patologice sczute apar n tulburrile funcionale pulmonare i reducerea minut-volumului cardiac. Valorile obinute snt n funcie de gradul de cooperare a bolnavului. Explorarea radiologic Este obligatorie la fiecare bolnav cardiac. Radioscopia inimii Evideniaz forma, dimensiunile, mobilitatea, contraciile i raporturile inimii cu organele vecine. Teleradiografia Este radiografia cu distana focar-film de 1,5-2 m; se efectueaz n faz de apnee. Este valoroas pentru controlul evoluiei bolilor de inim. Radiokimografia Evideniaz pulsaiile inimii i ale vaselor mari. Angiocardiografia

 Evideniaz cavitile cardiace i ale marilor vase prin introducerea n sngele circulant a unor substane de contrast - iod hidrosolubil - care nlocuiete pentru o scurt perioad sngele din cavitile explorate, fiind pus n eviden fie prin radiografii simple sau n serie (angiocardiografie clasic), fie prin radiocinematografie (cinecardioangiografie). Aceasta din urm asigur i analiza activitii cardiace i circulatorii. Ca substan de contrast se utilizeaz Odiston 75%, Omnipac sau Ultravist. Pregtirea bolnavului O importan deosebit are pregtirea psihic a bolnavului, la care asistenta trebuie s contribuie din plin. n preziua examenului se determin grupa sanguin, ureea i creatinina din snge i funciile hepatice i se ncepe linitirea bolnavului cu substane tranchilizante. Examinarea se face pe nemncate. Cu o jumtate de or naintea administrrii substanei de contrast, bolnavul va primi o fiol de mialgin i una de romergan. Bolnavul va fi legat n circuitul electrocardiografului, al oximetrului i al tensiografului pentru a fi sub monitorizare n tot timpul examinrii. Testarea sensibilitii la iod se face dup metoda obinuit. Introducerea substanei de contrast n torentul circulator se poate face ntr-o ven periferic, ns rezultate bune se obin prin injectarea direct, n vena cav superioar sau inferioar n cursul unui cateterism cardiac drept sau chiar n atriul drept, sau prin sistemul arterial n ventriculul stng i artera aort, angiocardiografia fiind de obicei manopera final a cateterismului cardiac . Cantitatea de substan de contrast la adult n medie este de 40 ml ns asistenta se va ghida la pregtirea materialelor dup calculele efectuate de medic. Injectarea se va face relativ rapid, cte 10 ml substan/secund, pentru a nu dilua substana de contrast peste msur cu snge. n urma injeciei rapide, substana de contrast poate provoca valuri de cldur, cefalee, congestia feei, tuse, dispnee, care decele mai multe ori se amendeaz spontan, ns cteodat se ivete necesitatea unor msuri energice de reanimare. La pregtirea instrumentelor i materialelor, asistenta va ine cont i de aceast posibilitate. Readucerea bolnavului n salon se va face cu patul rulant sau cu targ. El rmne sub supraveghere atent n urmtoarele 24 de ore. Dac abordarea sistemului vascular s-a fcut pe cale arterial (artera femural) acesta va fi prevzut cu un pansament compresiv i supravegheat cu atenie pn n ziua urmtoare. Carboangiocardiografia A nlocuit substana de contrast cu C02 care este lipsit de orice risc. Prin aceast metod se face diagnosticul diferenial ntre pericardite i miocardite. Scintigrafia cardiac

 Indic ariile infarctizate. Urmrirea n timp ofer date utile asupra extinderii necrozei i a dinamicii acesteia. Radiocardiografia Se folosete pentru investigarea hemodinamicii endocavitare i a circulaiei pulmonare. ELECTROCARDIOGRAMA** nregistrarea grafic a rezultantei fenomenelor bioelectrice din cursul unui ciclu cardiac. E.C.G. este o metod de investigaie extrem de preioas n diagnosticul unei cardiopatii n general, n suferinele miocardo-coronariene n special, i totodat este o metod de a recunoate o boal de inim care evolueaz clinic latent, cnd se efectueaz E.C.G.-ul de efort. REINEI. Ea este interpretat ntotdeauna de medic n lumina datelor clinice, nregistrarea electrocardiogramei se face cu aparate speciale numite electrocardiografe, de diferite tipuri. Legtura ntre bolnav i aparat se face printr-un cablu bolnav". La extremitatea distal a cablului sunt ataate plcuele metalice - electrozii (n numr de 10) necesari pentru nregistrarea a 4 derivaii standard i unipolare i 6 precordiale (VrV6). Tensiunile bioelectrice produse de miocard sunt interceptate cu ajutorul electrozilor, transmise la aparat prin cablu, amplificate i nregistrate sub forma unei diagrame numit electrocardiogram. nscrierea curbelor electrice se face pe hrtie special care are imprimat un sistem de coordonate. Pe orizontal este reprezentat timpul, pe vertical amplitutidinea semnalelor bioelectrice. n practica curent se nregistreaz pe electrocardiogram 12 derivaii (conduceri): 3 derivaii bipolare notate DI, DII, DIII; 3 derivaii unipolare de membre notate aVR, aVL, aVF 6 derivaii precordiale notate V1, V2, V3, V4, V5, V6.

n majoritatea unitilor sanitare nregistrarea electrocardiogramei se face cel mai frecvent cu ajutorul electrocardiografului 3 NEK-1, aparat construit pe baz de semiconductoare moderne. Construcia aparatului permite folosirea lui nu numai n practica clinic curent zilnic, ci i pentru cercetri tiinifice. nregistrarea E.C.G. cu electrocardiograful 3 NEK-1 1. Pregtirea bolnavului

Se pregtete bolnavul din punct de vedere psihic pentru a nltura factorii emoionali Se transport bolnavul n sala de nregistrare, de preferin cu cruciorul, cu 10-15 min. nainte de nregistrare Aclimatizarea bolnavului cu sala de nregistrare Bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultaii i va fi rugat s-i relaxeze musculatura.

2. Montarea electrozilor pe bolnav Se monteaz pe prile moi ale extremitilor plcile de metal ale electrozilor. Sub placa de metal a electrozilor se aaz o pnz nmuiat ntr-o soluie de electrolit (o lingur de sare la un pahar de ap) sau past special pentru electrozi. Cei 10 electrozi (4 pentru membre i 6 precordiali) se fixeaz pe bolnav n felul urmtor: -montarea electrozilor pe membre: rou = mna dreapt galben = mna stng verde = picior stng negru = picior drept V1 = spaiul IV intercostal, pe marginea dreapt a sternului V2 = spaiul IV intercostal, pe marginea stng a sternului V3 = ntre V2 i V4 V4 = spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular (apex) V5 = la intersecia de la orizontala dus din V4 i linia axilar anterioar stng V6 = la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng. ATENIE! Aplicarea cu foarte mare precizie a electrozilor, respectnd toate indicaiile prescrise, garanteaz o nregistrare corect i fr artefacte.

3.Pregtirea aparatului Aparatul va fi legat la prize de mpamntare 4.Verificarea poziiei corecte a butoanelor i clapelor

5.Punerea in functiune a aparatului In aceste condiii aparatul poate fi pus n funciune cu ajutorul clapei 3 n poziia Apsat" verificndu-se scala- indicator de funcionare (4) care trebuie s indice zona verde a scalei instrumentului. Dup 3-5 minute de stabilizare a funcionrii se poate trece la testarea aparatului 6.Testarea aparatului(inregistrarea testului esalon) Clapa izolare pacient (8) Apsat (automat se ilumineaz zona de nregistrare a penielor).

Se apas sacadat (3-4 ori) pe butonul 1 mV - Test (9) n acelai timp clapa transport hrtie (2) poziia 25 Apsat".

Dup cteva teste etalon (1 mV=10 mm) nregistrate se apas clapa-stop (1). Dac etalonarea nu este corespunztoare 10 mm deviaie nregistrat la fiecare apsare, se regleaz din butonul reglare amplitudine 10 (la canalul etalonat necorespunztor). Buton izolare pacient (8) poziia neapsat (se stinge iluminarea zonei de nregistrare a penielor) 7. nregistrarea electrocardiogramei DI DII DIII Buton (11) Comutator canale poziiile l-l l-lII Buton (8) Izolare pacient poziia apsat (se ilumineaz zona de nregistrare) Dac este necesar, buton (13) Reglare linie izoelectric" (se regleaz poziia acelor inscriptoare). Buton (8) izolare pacient-readus n poziie neapsat (se stinge iluminarea zonei de nregistrare). Se pornete nregistrarea apsnd clapa transport-hrtie 25 (2); (se stinge iluminarea zonei de nregistrare); n mod obinuit se nregistreaz cteva revoluii cardiace. Se oprete nregistrarea: Clapa (1) stop-apsat.

8. nregistrarea derivaiilor unipolare i precordiale Se rencepe procedura (vezi pct. 2-6 de la etapa anterioar) mutnd butonul comutator canale (11) pe rnd n poziiile:

aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

9. Terminarea nregistrrii Dup terminarea nregistrrii: Butonul (11) Comutator canale se readuce n poziia T (Test). Se scoate din funciune aparatul prin trecerea clapetei 3 n poziia neapsat. Se ndeprteaz electrozii de pe pacient.

10. Notarea electrocardiogramei Asistenta noteaz pe electrocardiogram: numele, prenumele pacientului, vrsta, nlimea, greutatea; menioneaz medicaia folosit; data i ora nregistrrii; viteza de derulare; semntura celui care a nregistrat.

INTERPRETARE Pe o electrocardiogram normal definim: Unde - convenional numite P, Q, R, S, T, U. Segmente - distana dintre dou unde (PQ) (ST). Intervale - unda + segment (PQ cuprinde unda P + segmentul PQ), (QT cuprinde unda QRS + segmentul ST + unda T), (TP - linia izoelectric).

ntre dou cicluri cardiace se nregistreaz Linia potenial (linia izoelectric). Undele situate deasupra liniei izoelectrice sunt pozitive, cele care se gsesc dedesubtul ei sunt negative. Intervalul PQ se msoar de la nceputul undei P i corespunde timpului n care stimulul strbate atriile de la nodul sinusal Keith-Flack pn la nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara). Timpul de conducere a stimulului de la atriu la ventriculi (normal' 0,12 -0,21). Unda P i segmentul PQ reprezint expresia electric a activitii atriilor. Undele QRS, segmentul ST i unda T reprezint expresia electric a activitii ventriculare. Fonocardiograma Reprezentarea grafic a zgomotelor produse n cursul unui ciclu cardiac.

 Ea este o metod adjuvant n precizarea diagnosticului i, mai ales, n recunoaterea ritmurilor n trei timpi, a galopului n special i n diferenierea suflurilor cardiace. Ea nu poate nlocui ascultaia inimii, ci o completeaz. Zgomotele cardiace sunt captate de un microfon special cu cristal piezoelectric care le transform n semnale electrice i dup filtrare i amplificare sunt nregistrate pe hrtie. Pregtirea i poziia bolnavului sunt la fel ca n cazul E.C.G. nregistrarea fonocardiogramei se face la focarele clasice de auscultaie ale cordului Concomitent se nregistreaz E.C.G. spre a avea indice de referin asupra timpului i duratei '"enomenului acustic nregistrat. Cateterismul cardiac Examen efectuat n scopul msurrii presiunilor existente n interiorul cavitilor cardiace i ale principalelor vase care pornesc de la ele. Cateterismul permite calcularea, de asemenea, a debitului cardiac i ne indic volumul de snge pe care inima l trimite n fiecare minut n vase (n medie 5 I). Este nsoit adesea de un examen radiologic al cavitilor cardiace (angiografie) sau al arterelor care alimenteaz inima (coro- narografie). ntr-adevr, numeroase afeciuni cardiace, care privesc n special valvele i muchiul cardiac, sunt nsoite de modificri de presiune n interiorul cavitilor inimii. Prin cateterismul cardiac, medicul poate trata cu precizie anumite afeciuni, de exemplu, poate interveni asupra anumitor tipuri de leziuni ale arterelor coronariene sau poate dilata ngustrile valvelor. Atunci vorbim despre un cateterism intervenional. Tehnica Cateterismul cardiac const n realizarea diferitelor msurtori cu ajutorul unui tub fin de plastic (cateter), cu diametrul variabil ntre 1,5 i 2,5 mm, unde o extremitate este cuplat la un aparat numit manometru, iar cealalt extremitate este prevzut cu un orificiu, transmind unda de presiune existent n vase sau n cavitile cardiace. Pregtirea i derularea practic Cateterismul cardiac necesit spitalizare. Pacientul trebuie sa fie nemncat cu o zi naintea examenului, s nu fi but sau fumat n respectiva perioad de timp.

 Pentru a preveni riscurile hemoragiei, tratamentul cu medicamente anticoagulante sau pe baz de aspirin (fluidifiantal sngelui) trebuie diminuat sau suspendat temporar n msura n care este posibil. Medicul se informeaz deci asupra tratamentului administrat pacientului care urmeaz a fi supus acestui tip de examen. De asemenea, i prescrie analize ale sngelui, n special determinarea grupei sanguine, a Rh-ului, hemoleucogram i teste de coagulare. naintea examenului, asistenta medical l invit pe pacient s se dezbrace i s se aeze n poziia lungit pe masa de radiologie. Ea rade i dezinfecteaz cu ajutorul unei soluii antiseptice zona corespunztoare vasului n care va fi introdus cateterul (ntr-o arter, pentru investigarea prii stngi a inimii, ntr-o ven pentru investigarea prii drepte); n general, este aleas zona axilar, mai rar o zon de pe bra. Asistenta medical plaseaz electrozii pentru ECG astfel nct s poat asigura un control permanent al activitii inimii n timpul desfurrii procedurii. Medicul injecteaz apoi un produs farmacologic, care anesteziaz local regiunea. Dac pacientul este un copil, medicul va practica o anestezie general uoar. Radiologul introduce cateterul n vena sau artera aleas i l ghideaz pn la inim, sub control radiografic, urmrindu-i progresia i verificndu-i poziia pe un ecran de control. Cnd cateterul a ajuns n locul dorit, medicul efectueaz msurarea diferenelor care survin sub nregistrare ECG. Dup ce a terminat de fcut observaiile, medicul retrage cateterul din vas. Plaseaz apoi un pansament local, dup ce a comprimat zona punciei. Examenul dureaz ntre 30 de minute i o or i 30 de minute, n funcie de rezultatele pe care medicul dorete s le obin. Dup un cateterism cardiac, cnd cateterul a fost introdus ntr-o ven, pacientul trebuie s se odihneasc timp de cteva ore; n schimb, dac a fost introdus ntro arter din zona inghinal sau axilar, pacientul trebuie s stea n poziia culcat timp de 24 de ore, pentru a se evita riscurile hemoragiei locale. Efecte secundare Efectele secundare sunt rare i, n general, nesemnificative: un mic hematom n locul n care a fost introdus cateterul, reacii alergice trectoare. Complicaiile, cardiace sau he- moragice, survin n mod excepional i nu sunt urmate niciodat de consecine grave. De reinut

 Cantitatea razelor X la care organismul este expus n timpul acestui examen este mic. Fr excepie, el nu se practic la femeia nsrcinat, din cauza riscurilor pe care aciunea razelor X le-ar putea reprezenta pentru ft. Este obligatorie efectuarea unui test de sarcin nainte de acest examen oricrei femei de vrst fertil, care nu a folosit metode contraceptive i ar putea fi nsrcinat. Dac acest examen este urmat de o angiografie, injecia cu produsul de contrast iodat poate provoca o reacie alergic, caracterizat mai ales prin greuri, vrsturi, erupii cutanate sau chiar o scdere a tensiunii arteriale. Medicul se va asigura deci c pacientul nu a prezentat niciodat alergii (astm, eczeme, alergie la iod). n acest caz, el poate prescrie un tratament antialergic, care trebuie urmat cu regularitate n zilele ce preced angiocar- diografia. n acest caz, pacientul nu trebuie s se mire c va simi o stare uoar de somnolen. La persoanele care sufer de insuficien renal se impun, de asemenea, msuri de precauie, printre care, consumul de lichide din abunden n zilele precedente i ulterioare examenului. Medicul va prescrie acestora n mod curent analizele care privesc funcia renal: ureea i creatinina. Rezultatele sunt cunoscute chiar n aceeai zi sau n ziua urmtoare, dup citirea i analizarea curbelor de presiune i a eventualului film radiologic. Determinarea masei sanguine circulante Se face prin metoda dilurii coloranilor n snge sau cu izotopi radioactivi. Pregtirea Se explic bolnavului tehnica pentru a nu fi emoionat.bolnavului Injectarea substanei I se injecteaz pe cale intravenoas substana steril colorant (de preferat albastru Evans n soluie 0,5% 4 mg/kilocorp). Recoltarea sngelui Dup 10 minute se recolteaz 10 ml snge pentru determinarea concentraiei colorantului prin electrofotometrie. Rezultatul obinut se raporteaz la valoarea hematocritului pentru a obine /olumul sngelui circulant, care la brbai este de 1/12 din greutatea corporal, iar a femei 1/13. Determinarea timpului de circulaie (T.C.).

 Perioad de timp (n secunde) n care o substan parcurge un segment vascular. Durata timpului de circulaie este n funcie de viteza de circulaie, de debitul cardiac, de volemie. Principiul determinrii const n introducerea n snge a unor substane test i detectarea lor (prin mijloace obiective i subiective) la o anumit distan de la locul de administrare unde apare o reacie caracteristic; se cronometreaz timpul necesar pentru parcurgerea distanei respective. Se poate determina timpul necesar pentru parcurgerea arborelui circulator n toat lungimea lui - timp de circulaie total", sau numai o poriune a lui - timp de circulaie parial". Pregtirea materialului Se pregtete materialul pentru puncie venoas (acele s fie ceva mai groase), substana folosit, ceasul-cronometru. Pregtirea bolnavului Se explic bolnavului tehnica pentru a-i ndeprta emoiile i pentru a colabora cu examinatorul. Bolnavul nu va mnca 2 - 3 ore nainte de nceperea examinrii Bolnavul va sta n repaus la pat 15 min. cmintea nu trebuie s provoace staza circulaiei venoase. Executarea tehnicii Se ncarc seringa cu substana folosit. Se face puncie venoas fr staz (dac nu este posibil se va atepta 30-40 s dup desfacerea garoului). Se injecteaz substana brusc. Se msoar timpul din momentul apsrii pe piston pn la apariia senzaiei caracteristice. Determinarea timpului de circulaie scoate n eviden insuficiena cardiac nc din faza incipient, ajut la diferenierea dispneii cardiace din insuficiena ventricular stng, de dispneea pulmonar. Determinarea presiunii venoase (P.V.) Se indic pentru explorarea funcional a ventriculului drept (cnd acesta devine insuficient, P.V. crete) i pentru evaluarea prognosticului insuficienelor cardiace (mai ales de tip drept). Se msoar la vena de la plic cotului. Se consider valori fiziologice cele cuprinse ntre 4 i 15 ml ap. Crete spre periferie i scade progresiv ctre inim.

Tehnica de msurare. Persoana de examinat se afl n repaus de 15 min n decubit dorsal, fr pern. Presiunea venoas se determin cu ajutorul unui ac introdus n vena de la plic cotului i legat de un manometru cu ap (aparatul Claude). Se poate msura i dup efort (micri de flexie ale membrelor inferioare timp de 2 min). Crete dup eforturi n pericardite, insuficiena cardiac dreapt sau global. Scade n insuficiena cardiac periferic. EXPLORRI N CONDIII DE EFORT DOZAT (comune aparatului respirator i cardiovascular) Aceste probe sunt utile n primul rnd pentru c scot n eviden o serie de tulburri funcionale sau o insuficien funcional latent care nu apare dect atunci cnd persoana este supus la efort. Ele permit s se aprecieze capacitatea de adaptare la eforturi. Cu ajutorul lor se poate evalua efortul profesional de care este capabil persoana respectiv. Se pot aprecia i aptitudinile sportive ale persoanei de explorat. Probele de efort de durat scurt (Lian, Master, Schneider, Pachon-Martinet, Schellong). In practic se efecuteaz una din urmtoarele probe: 20 de genuflexiuni; proba scriei: urcat 25 de trepte (20 cm o treapt); 20 schimbri de poziie: din decubit dorsal n poziie eznd (cnd bolnavul are starea general alterat i este n pat, precum i atunci cnd durerile sau anchilozele articulaiilor genunchilor fac imposibil genuflexiunea). Tehnica.

Persoana de examinat nu mnnc cu cel puin o or nainte, nu fumeaz cu 1/2 or nainte i este n repaus de 15 minute. nainte de a efectua oricare din aceste probe se determin frecvena cardiac, T.A., ECG i frecvena respiratorie. Se supune bolnavul la efortul ales, apoi se repet determinrile. In condiii normale: pulsul crete la 100 bti pe minut; T.A. maxim crete la 140160 mm Hg; frecvena respiratorie crete cu 23 respiraii pe minut; ECG se modific nesemnificativ sau nu se modific deloc.

 Aceste modificri dispar dup trei minute de la ncetarea efortului. n condiii patologice: aceste valori sunt mai mari i revin la cifra normal ntr-un timp cu att mai lung, cu ct gradul dereglrii neuro-vegetative cardiace este mai mare (peste 5 minute).

Probele de efort sunt contraindicate cnd exist semne clinice nete de insuficien cardiovascular, la persoane peste 6570 ani, la cei cu stenoz aortic, angin pectoral de gravitate mare, infarctul miocardic recent, hipertensiunea arterial sever, tulburri de ritm cardiac (fibrilaie atrial cu ritm ridicat, extrasistole ventriculare polimorfe), tulburri de conducere intraventriculare majore, anevrismul ventricular i cardiomegalii importante. Probele funcionale respiratorii nu se efectueaz la persoane care prezint n sput bacilul Koch sau la cei cu hemoptizii. Efectuarea probelor de efort trebuie precedat de pregtirea psihic a bolnavului, n sensul c aceste probe nu sunt greu de efectuat i nu sunt nocive pentru bolnav. Pregtirea psihic a bolnavului cade n sarcina asistentei care ajut medicul la efectuarea practic a acestor probe. Probele de efort de durat lung Permit determinarea capacitii de efort a persoanei de examinat i implicit gradul capacitii sale funcionale, fiind de o mare utilitate n evaluarea capacitii de munc i n selecionarea sportivilor de performan. Se folosete cieloergometrul, covorul rulant sau alte tehnici similare ce supun ntregul organism, dar n mod deosebit aparatul cardiorespirator, la un efort dozat. In timpul efortului i dup ncetarea lui se urmresc o serie de parametri respiratori, cardiovasculari i umorali. Probele de efort lung se pot efectua n dou feluri: ori se pstreaz intensitatea efortului de la nceput (ales n funcie de efortul profesional i efortul de vrf al persoanei de examinat), ori pacientul este supus unui efort n trepte n care caz, din dou n dou minute, se mrete intensitatea efortului pn la limita capacitii (efort submaximal) cnd nu mai crete consumul de 02. Este important de reinut: cu ct consumul de 02 este mai mare, cu att capacitatea de efort a persoanei este mai mare. Conduita practic este urmtoarea: se consemneaz parametrii respiratori, cardiaci i umorali nainte de supunerea persoanei la efortul ales; se supune persoana la efortul ales i se urmrete desfurarea n mai multe faze a probei. Faza de demaraj dureaz 23 minute i se caracterizeaz prin creterea progresiv a valorilor funcionale evaluate nainte de efort, ceea ce nsemna c organismul nu se adapteaz spontan.

Faza de echilibru steady state. Dup 23 minute de la nceputul efortului se realizeaz un echilibru funcional. Parametrii funcionali rmn la valori constante, avnd un caracter liniar. Aceasta semnific realizarea unei proporionaliti ntre intensitatea efortului prestat i valorile cardiorespiratorii. Faza de revenire (refacere). Dup ncetarea efortului valorile funcionale nu revin imediat la cifrele iniiale, ci numai dup 3 5 minute de la ncetarea acestuia. In acest interval se pltete ceea ce se numete datorie de O2 contractat n timpul efortului. Dac aceast perioad este mai lung (6810 minute), nsemn c organismul are de pltit o datorie mai mare de 02 dect a contractat n timpul efortului i ca atare are o capacitate funcional deficitar.

La persoanele cu deficien cardiorespiratorie nu se realizeaz faza de echilibru, sau se realizeaz la un efort foarte mic sub 60 wai-secund, ceea ce semnific o capacitate funcional redus. Atingerea prestaiei funcionale limit a capacitii de efort se marcheaz prin stabilizarea consumului de 02, dup care chiar dac se mrete efortul, consumul de O, nu mai crete proporional, apar fenomene clinice de oboseal, dispnee, stare de disconfort, cnd proba trebuie abandonat. Pentru mrirea gradului de apreciere, proba de efort se poate modifica n felul urmtor: dup realizarea fazei de echilibru se mbogete aerul de inspirat cu O2 n proporie de 40% i se continu efortul nc dou minute, apoi se sintetizeaz efortul i se respir n aparat nc 10 minute urmrindu-se durata de recuperare. Dac valorile de O2, consumate n timpul efortului sunt egale, att n aerul obinuit, ct i n aerul mbogit cu O2, atunci persoana este sigur bine adaptat la efortul impus. Pentru a evalua capacitatea maxim de prestaie, se mrete efortul impus pn cnd consumul de O2, nu mai crete proporional cu efortul la care este supus persoana. In condiii fiziologice consumul de 02 nu mai crete la un efort de 150 wai-secund. In condiii patologice (afeciuni cardiorespiratorii), deficitul apare la eforturi care sunt cu att mai mici cu ct deficiena este mai profund. Se consider o adaptare bun dac n timpul efortului fizic impus, subiectul nu prezint tahicardie excesiv i nici o desaturare a sngelui n O2. Apariia tahicardiei, creterea consumului de O, n timpul respiraiei n aerul mbogit cu 02 (cu 10% sau mai mult) i desaturarea n Oa a sngelui arterial la un efort anume bine dozat arat c s-au depit posibilitile de prestaie ale aparatului cardiorespirator ale subiectului explorat pentru efortul respectiv i deci persoana respectiv nu este capabil s efectueze un efort energetic profesional egal cu cel impus de noi cu ocazia probei respective. EXPLORAREA FUNCIONAL A VASELOR PERIFERICE Vasele sunt reprezentate de artere, vene, capilare i limfatice.

 Arterele i venele pot fi mari, mijlocii i mici. Capilarele au doi poli: arterial i venos; ele leag ntre ele arterele i venele. Vasele limfatice sunt de calibru mic, conin limf i au rol n drenarea acesteia. Deficiena n scurgerea limfei duce la apariia edemelor. Reglarea funcional a vaselor periferice se face de ctre sistemul nervos vegetativ: simpaticul este vasoconstrictor, iar parasimpaticul este vasodilatator. EXPLORAREA ARTERELOR PERIFERICE Explorarea arterelor periferice se face prin examen clinic, examinri paraclinice i prin probe speciale. EXAMENUL CLINIC Anamneza Intereseaz dac bolnavul a avut degeraturi, febr tifoid, dac este fumtor, de la ce vrst i cte igri fumeaz pe zi. n antecedentele heredocolaterale intereseaz hipertensiunea arterial, diabetul zaharat i obezitatea. Simptomul clinic principal n arteriopatia obliterant periferic este apariia durerilor n gambe la mers. Apariia durerilor n crize arat o component funcional, n timp ce durerea continu arat componenta organic a arteriopatiei. Claudicaia intermitent (adic dureri n gambe) apare la eforturi de mers i se linitete n repaus. Numrul de pai la care apare durerea se numete indice de claudicaie intermitent i este invers proportional cu profunzimea afectrii arteriale. Examenul obiectiv Arat paloarea i rceala tegumentelor evideniate att palpatoric, ct i prin termometrie cutanat. Arterele periferice nu se palpeaz sau se palpeaz foarte slab. EXPLORRI PARACLINICE Examinri de laborator: V.S.H, colesterolul, glicemia, lipidograma,

proteinograma, hemoleucograma, fibrinogenul, coagulograma, trombelastograma; n funcie de fiecare caz n parte, se pot efectua i alte examinri.

Proba de poziie (testul ischemiei cutanate preconizat de M. Ratschow). Tehnica. Bolnavul, n decubit dorsal, st astfel 30 minute. Se ridic membrele inferioare i se roteaz picioarele din articulaia tibio-tarsian (60 rotaii pe minut) n timp ce un ajutor i sprijin membrele inferioare de gambe. Se aaz apoi n poziie eznd cu picioarele atrnate la marginea patului. In mod normal, persoana examinat poate efectua aceast manevr dup care apare o uoar paloare i venele se golesc de snge. Dup revenirea la poziie eznd, la 12 secunde, tegumentele se roesc, iar dup maximum 5 secunde venele se umplu cu snge. In mod patologic, bolnavul nu suport aceast poziie i manevr din cauz durerilor n gambe i oboselii, tegumentele iau o culoare palid marmorat n special pe plante. Revenirea la culoarea normal este tardiv, peste 68 secunde. Umplerea venelor este de asemenea tardiv (mai ndelungat dect 6 secunde). Pentru membrele superioare se poate face o prob similar. Proba cu histamin. Se pune o pictur de histamin n mai multe locuri de-a lungul membrului de examinat i cu un ac steril sau un scarificator se neap locul unde s-a pus histamina. Acolo unde circulaia este bun apare hiperemie. In cazuri patologice, de la nivelul obstruciei ctre periferie, hiperemia nu mai apare, circulaia fiind compromis. Oscilometria** Pregtirea bolnavului Camera de examinare trebuie s aib un climat corespunztor. Bolnavul este culcat n repaus cel puin 15 min. nainte. Se descoper membrele superioare i inferioare. (Atenie: mbrcmintea s nu fie strmt!)

Fixarea aparatului Maneta aparatului se fixeaz la nivelul dorit, pe membrul de examinat Masurarea Se pompeaz aer pn ce dispare pulsul periferic (presiunea depete T.A. maxim) (fig.20) Se citete amplitudinea oscilaiilor pe cadranul manome- trului. Se scade presiunea cu 10 mm Hg i se citesc din nou oscilaiile arteriale. Se scade apoi presiunea din 10 mm Hg n 10 mm Hg, cu citiri succesive, pn se gsete valoarea maxim a amplitudinii, ceea ce se numete indice oscilometric Testul presor la rece Tehnica Membrul de explorat se introduce n ap la +15, timp de 15 minute. In mod normal nu apare nici o modificare, sau apare o uoar paloare, iar temperatura cutanat scade pentru puin timp. In cazuri patologice, tegumentele devin cadaverice i apar dureri (boala caracteristic este boala Raynaud). Temperatura cutanat revine greu valorile normale, dup mai mult de 15 minute. Termometria cutanat Se msoar temperatura cutanat pe poriuni simetrice ale organismului. Normal, temperatura este egal pe poriuni simetrice. Cnd este mai sczut pe un segment denot o circulaie deficitar la acest nivel. Diferenele de temperatur nu apar ns dect la scderi de peste 30 40% a afluxului arterial. Se consider patologice diferenele de valori mai mari de 1. Proba capt un spor de valoare dac se efectueaz funcional, adic dup efort sau dup expunerea la cald sau rece, precum i dup administrarea de substane farmacodinamice. Prin termografie, la persoanele cu arteriopatii, se poate localiza sediul obliterrii arteriale. Arteriograma (carotidograma, sfigmograma) (nregistrarea pulsului arterial) nregistrarea pulsului arterial sub forma unei curbe. Carotidograma aduce date preioase n studiul leziunilor valvei aortice. Poziia bolnavului este aceeai ca pentru nregistrarea fonocardiogramei, dar cu brbia uor ridicat.

 Conectarea bolnavului la electrocardiograf se face prin derivaiile standard, nregistrarea se face concomitent cu nregistrarea electrocardiogramelor n derivaiile standard. Plasarea captatorului se face pe partea dreapt, aproape de sinusul carotidian, acolo unde se simt mai bine pulsaiile carotidei, nregistrarea se face cu frecven de 50 mm/s. Pentru fiecare mecanograma se vor inregistra 5-10 cicluri cardiac.La sfarsitul inregistrarii se declupeaza traseul si se noteaza :numele si varsta bolnavului;data inregistrarii;numarul inregistrarii Reografia Este o examinare prin care se apreciaz debitul circulator al segmentului care trebuie explorat. Investigaia ultrasonic Este o metod recent pentru explorarea circulaiei arteriale. Viteza undei pulsatile Reprezint viteza cu care nainteaz spre periferie unda imprimat de sistola ventricular. Artera sclerozat, rigid, cum este la btrni, se aseamn funcional cu un tub de sticl; sistemul arterial sclerozat este rigid, situaie n care unda se transmite mai repede (peste 800 cm/s). La tineri, datorit elasticitii pereilor arteriali, artera seamn funcional cu un tub de cauciuc, viteza undei este mai mic: 600 800 cm/s. Practic deci, cu ct viteza undei pulsatile este mai mare, cu att semnific un grad de rigiditate mai mare al arterelor. Fotopletismografia digital Se utilizeaz n centrele specializate n angiologie, pentru explorarea reelei circulatorii a tegumentelor. Explorri ultraspecializate calorimetria simpl, radiocirculografia, vasografia cu izotopi radioactivi 24Na, 131I ofer indicaii privitoare la volumul circulant sanguin la locul msurat. Examenul biopsic Biopsia vasculo-musculo-cutanat este uneori necesar pentru precizarea diagnosticului etiologic al arteriopatiei. EXPLORAREA FUNCIONAL A CAPILARELOR

 Examenul clinic Se efectueaz prin inspecia tegumentelor. Ele apar palide cnd este interesat segmentul arterial al capilarelor i snt cianotice, cnd este interesat sectorul venos capilar. Proba Rumpel-Leede** Aprecierea fragilitii pereilor capilari (rezistenei capilarelor) Tehnica Se exercit o staz la nivelul braului timp de 5 minute, printr-o manet pneumatic umflat la 10 mm sub presiunea sistolic. Interpretare Dac nu apar peteii sau apar numai 1-3, nu sunt semne de fragilitate capilar. Apariia unui numr mai mare de peteii se consider pozitiv (+++). Microscopia capilara Evidentiaza modificarile calibrului capilarelor(stramtari,dilatari),modificari de forma si alte particularitati ce permit unele concluzii privitoare la starea morfofunctionala a capilarelor. Examenul fundului de ochi Evideniaz arteriolele i capilarele sanguine retiniene cu semnificaie asupra circulaiei din sectorul arterei carotide interne. Alte examinri de specialitate proba flictenei de cantarid, pletismografia digital, biopsia vasculo-musculo-cutanat se efectueaz dup nevoie n uniti specializate n explorri angiologice. EXPLORAREA VENELOR PERIFERICE Simptome clinice Dureri n gambe la mers i ortostatism asemntoare celor din claudicaia intermitent arterial. Este vorba aici de claudicaia intermitent venoas. Oboseal la mers i ortostatism. Examen obiectiv

 Dilatarea venelor cu aspectul cunoscut al varicelor. Cand se complica cu flebita si periflebita,peretele venelor se ingroasa,se inflameaza,se hiperemiaza,temperatura cutanata perivenoasa creste. Venele apar ca un cordon sensibil spontan si la presiune fina.In aceasta faza este necesar repausul absolut la pat,aplicatii reci,antiinflamatorii(butazolidina) si eventual anticoagulante. Mai tarziu apar edeme la gambe si cianoza care traduce tulburarea circulatiei de intoarcere. Ulceratiile atone sunt o complicatie de temut a bolii venoasse. Se urmareste sensul de scurgere a sangelui in vene. Explorarea venelor membrelor inferioare Se face prin cteva probe, din care amintim: Proba Trendelenburg Proba Perthes Flebograma Proba Trendelenburg (pentru venele superficiale) Cunoscut i sub numele de semnul Brodle-Trendelenburg, modificat de Myers. Tehnica: persoana de examinat st n decubit dorsal: se ridic vertical membrul care trebuie examinat; se golete vena safen prin presiune i apoi se apas la vrsarea ei n vena crural; pacientul se ridic brusc n picioare. Interpretare Normal, vena safen se umple continuu i imediat dup decompresiune, de jos n sus, n timp de 20 de secunde. Patologic: Umplerea venelor se face mult mai lent, ceea ce dovedete c valvulele venei safene sunt insuficiente; sau umplerea se face mai repede (dect 20 de secunde) de jos n sus, ceea ce trdeaz o insuficien venoas a vaselor profunde.

 Proba Perthes Se efectueaz pentru explorarea venelor profunde i pentru venele care fac legtura ntre venele profunde i cele superficiale. Este o prob de efort. Tehnica: pacientul st n picioare: se aplic un garou n treimea superioar a coapsei pentru a opri circulaia venoas superficial; se indic pacientului s umble prin camer sau s fac genuflexii, 12 minute. Interpretare. Normal, venele (i eventual varicele) se golesc i rmn goale, ceea ce denot c sistemul venos profund nu este lezat. Patologic. Nu se produce golirea varicelor, ceea ce semnific o insuficien a venelor profunde i de legtur. Ca importan pract situaie, este faptul c nu se indic sclerozarea venelor superficiale, deoarece s-ar agrava i mai mult drenajul venos al membrului respectiv. Flebograma (jugulograma) nregistrarea grafic a pulsaiilor venei jugulare. Flebograma contribuie la recunoaterea insuficienei cardiace, a pericarditei constrictive i a leziunilor tricuspidiene. Pregtirea i poziia bolnavului sunt la fel ca n cazul electrocardiogramei. Bolnavul se conecteaz la circuitul aparatului n conducerile standard. Prin rotirea corespunztoare a capului bolnavului se evideniaz vena jugular extern pe care o fixeaz captatorul. La nevoie reperarea venei poate fi uurat prin provocarea unei staze venoase, obinut prin presiune manual la baza gtului. nregistrarea se face la frecvena de 50-75 mm/s. Explorarea vaselor limfatice periferice Este mai dificila decat explorarea celorlalte vase. Clinic

 Suferinta vaselor limfatice se manifesta prin edeme de culoare alba,depresibile,situate in partile declive(cunoscute sub numele de limfedem). In functie de cauza determinanta a bolii poate aparea durere,prurit,frison sau febra. Tegumentele isi schimba culoarea,devin rosiatice-cianotice sau prezinta chiar tulburari trofice(pana la ulceratii) Explorari paraclinice Limfografia Prin care se precizeaza ocluzia cailor limfatice,fistulele,chisturile limfatice si anastomozele limfatico-venoase. Explorari biologice:V.S.H.;HLG. Alte explorari: Mamografia Examenul ginecologic Tuseul rectalse efectueaza intotdeauna in limfedemul membrelor inferioare Utilizarea radioizotopilor si a biopsiei limfatice sau ganglionare se efectueaza in cazuri particulare. DOPPLER-UL VASCULAR Examen care folosete ultrasunetele pentru studierea vaselor sanguine i msurarea vitezei de circulaie a globulelor roii din snge. Examenul velocitometric Doppler vascular permite astfel depistarea ngustrilor (stenozelor), produse de plcile de aterom (leziuni care implic depuneri de colesterol), ocluziilor arterelor precum i ale venelor mari (n cazul flebitelor). Vasele pe care medicul le poate examina graie Doppler-ului vascular sunt arterele i venele gambelor, cteva artere abdominale (printre care cele ale rinichilor), arterele gtului, arterele i venele braelor i, n fine, cteva artere ale creierului, utiliznd Doppler-ul transcranian. Tehnica Principiul general al Doppler-ului vascular se bazeaz pe fenomenul fizic numit efectul Doppler Atunci cnd vibraia n cazul de fa, produs de ultrasunete , se reflect pe o structur n micare, n cazul de fa globulele roii din snge, frecvena sa este modificat. Aceste variaii de

frecven fac s apar un sunet care este amplificat i nscris pe hrtie milimetric cu ajutorul unui aparat de nregistrare, derulnd aceast band de hrtie la o vitez constant. Medicul tie astfel viteza de micare a globulelor, care variaz n funcie de ciclul cardiac n artere i de ciclul respirator n vene, i trage concluzii asupra existenei eventualelor anomalii vasculare. ntr-adevr, ngustarea unui vas are drept urmare o ncetinire a vitezei circulatorii a globulelor roii pe poriunea stenozei. El practic examenul cu ajutorul unui creion care emite i recepioneaz ultrasunetele, sonda, pe care l aplic pe piele urmrind traseul vaselor de examinat. Pregtirea i derularea practic Examenul Doppler vascular se practic, n general, ntr-un cabinet medical specializat sau n sala de consultaii a spitalului. n timpul examenului, medicul aplic, pe zona corespunztoare vaselor ce urmeaz a fi investigate, un gel fr grsimi care permite o mai bun difuzare a ultrasunetelor. l invit pe pacient s se aeze n poziia cea mai convenabil acestei investigaii: culcat (pentru Doppler-ul arterelor picioarelor), culcat, cu gtul bine ntins (pentru examenul Doppler la arterele gtului), ntins pe burt, apoi pe spate (pentru Doppler-ul venelor picioarelor) Medicul deplaseaz apoi sonda pe traseul diferitelor vase, n timp ce aparatul nregistreaz viteza sngelui care circul prin acel loc. Eventual, el exercit din timp n timp o presiune pe arter sau pe vasul examinat. Examenul dureaz ntre 20 i 40 de minute, n funcie de msu rtorile pe care medicul dorete s le obin. De ndat ce s-a finalizat investigaia, medicul terge gelul, iar pacientul poate pleca i i poate relua activitile obinuite. Efecte secundare Doppler-ul vascular nu este nsoit de nici un efect secundar i este absolut nedureros. El permite msurarea ntr-un mod foarte precis a vitezei de circulaie a sngelui n vase, fr introducerea de instrumente n organism i fr expunerea acestuia la razele X. De reinut Pacientul nu trebuie s se mire dac aude constant semnalul Doppler: ntr-adevr, acesta se situeaz printre frecvenele audibile i seamn cu zgomotul unei respiraii regulate. Rezultatele sunt cunoscute n aceeai zi, dup citirea i interpretarea lor de ctre medicul care a efectuat examenul.

 ECOCARDIOGRAFIA l DOPPLER-UL CARDIAC Examen combinat care are ca scop, pe de-o parte obinerea imaginilor inimii n diferite faze ale ciclului i, pe de alta, msurarea vitezei sngelui care traverseaz cavitile inimii. Ecografia permite detectarea anomaliilor valvelor, observarea contraciilor din ntreaga inim sau din anumite compartimente ale sale i precizarea naturii unor malformaii cardiace congenitale. Examenul Doppler, care vine mereu n completare, permite reperarea circulaiei sanguine deficitare n cavitile inimii, deficien care corespunde anomaliilor valvelor sau anumitor malformaii congenitale. Acest dublu examen medical este foarte des practicat n cardiologie. Tehnica Ecocardiografia se bazeaz pe proprietatea pe care o au ultrasunetele de a se reflecta pe diversele esuturi ale inimii. Ecourile astfel trimise sunt traduse n imagini pe un ecran sau pe hrtie fotografic. Ultrasuneele sunt emise i primite prin intermediul unei sonde prevzute n interior cu un cristal de cuar Principiul general al Doppler-ului cardiac se bazeaz pe fenomenul fizic numit efectul Doppler. Atunci cnd vibraia n cazul de fa produs de ultrasunete se reflect pe o structur n micare, n cazul de fa globulele roii din snge, frecvena sa este modificat. Aceast variaie de frecven face s apar un sunet, care este amplificat i nregistrat pe un grafic. Medicul tie astfel viteza de micare a globulelor roii n interiorul cavitilor inimii. Ecografele Doppler reunesc aceste dou tehnici i sunt echipate cu un sistem de nregistrare care permite conservarea documentelor fotografice ale examenului. Pregtirea i derularea practic Ecocardiografia i Doppler-ul cardiac au loc n sala de ecografie. Acest dublu examen se deruleaz n penumbr, pentru ca imaginile s se observe ct mai clar pe ecran. naintea examenului, asistenta medical l invit pe pacient s se dezbrace i s se aeze n poziia culcat pe masa de examinare. Medicul aplic apoi pe torace un gel fr grsime, care permite o mai bun difuzare a ultrasunetelor. Senzaia de frig resimit este moderat i dispare rapid. Medicul aplic sonda pe pieptul pacientului, ntre dou coaste, i l apas din cnd n cnd: presiunea este clar resimit, dar nu este dureroas. Examinatorul i completeaz observaiile n

acelai fel, dar dup ce l-a rugat pe pacient s se ntind pe partea stng. Poate, de asemenea, s deplaseze sonda sub coaste, n regiunea corespunztoare stomacului i ficatului, pentru a vedea cavitile inimii din diverse perspective. n acelai timp, el observ pe ecranul de control imaginile obinute i selecioneaz pentru cliee numai pe cele care i permit stabilirea diagnosticului. Examenul dureaz ntre 20 i 40 de minute, n funcie de imaginile i msurtorile pe care medicul dorete s le obin. De ndat ce a terminat, terge gelul i pacientul poate pleca i i poate relua activitile cotidiene. Efecte secundare Ecocardiografia i Doppler-ul cardiac, dublu examen nedure- ros, nu este nsoit de nici un efect secundar. El prezint avantajul de a da imagini i msurtori foarte precise far a fi necesar introducerea anumitor instrumente n organism i fr a expune pacientul la raze X. De reinut Pacientul nu trebuie s se mire dac aude constant semnalul Doppler: ntr-adevr, acesta se situeaz printre frecvenele audibile i seamn cu zgomotul unei expiraii regulate. La subiecii obezi, reperarea i selectarea imaginilor sunt adesea foarte dificile, fapt care prelungete durata examenului. Se ntmpl ca medicul s nu gseasc nici o fereastr unde s plaseze sonda, la pacienii care sunt impermeabili la ultrasunete, din cauza constituiei. n acest caz, el trebuie s fac un alt examen pentru observarea cavitilor cardiace, n general o ecografie cardiac transesofagian. Rezultatele sunt cunoscute cel mai adesea n aceeai zi. De regul, ele sunt interpretate de acelai medic care a efectuat examenul. nregistrarea holter Examen efectuat n scopul nregistrrii unei electrocardiograme pe o perioad mai lung de timp (n general 24 de ore, uneori chiar 72 de ore) conform unei metode descrise de Holter. Examenul permite, de multe ori, depistarea unei anomalii a activitii electrice cardiace, care nu se manifest dect pe scurte perioade de timp i nu poate fi surprins n timpul unei electrocardiograme realizate ntr-o perioad limitat de timp. Tehnica

 nregistrarea se face cu ajutorul electrozilor conductori plasai pe pielea pacientului. esuturile organismului sunt bune conductoare de electricitate i pot, aadar, conduce pn la piele semnalul activitii electrice cardiace; dar acesta este n mod natural foarte slab, fiind deci necesar amplificarea cu ajutorul unui aparat care l i nregistreaz pe o caset. Atunci cnd msurtorile sunt finalizate, medicul retrage caseta din acest aparat i o citete, cu ajutorul unui decodor. El poate atunci obine o estimare a activitii electrice cardiace n timpul celor 24 de ore. Pregtirea i derularea practic naintea examenului, asistenta medical invit pacientul s se dezbrace pn la bru, i s se aeze n poziia culcat pe masa de examinare. Apoi medicul aplic pasta conductoare pe piele, n locul unde urmeaz s plaseze electrozii, adic pe partea anterioar a toracelui, n dreptul inimii. n general se folosete un numr de 6 electrozi, dispui pe partea stng i central a pieptului. Electrozii sunt conectai printr-un cablu la aparatul care nregistreaz, aparat de dimensiunea unei cri groase de buzunar, purtat n jurul taliei pe o centur solid, prins cu o curea. Pacientul poate apoi s se mbrace i s-i reia activitile curente. Medicul i nmneaz o fi pe care va trebui s noteze evenimentele din cursul zilei (orele de odihn, orele dedicate unor anumite activiti i specificarea acestora, dac a fumat sau a luat medicamente) i orice altceva care ar putea modifica ritmul cardiac (emoii, efort etc.). Aparatul este prevzut n plus cu un buton, numit marcator de evenimente, pe care pacientul l poate activa el nsui cnd are impresia c prezint simptomele obinuite, care l deranjeaz (palpitaii, indispoziie etc.). Din confruntarea acestor nsemnri cu anomaliile nregistrate pe band, medicul poate pune un diagnostic precis. Efecte secundare nregistrarea electrocardiogramei timp de 24 de ore prin metoda Holter, care are avantajul de a putea fi efectuat fr spitalizare, nu este nsoit de nici un efect secundar. Singurul su inconvenient provine de la necesitatea de a-l purta asupra sa tot timpul ct decurge nregistrarea (ceea ce i poate incomoda pe unii pacieni) si de la faptul ca pacientul trebuie sa se prezinte a doua zi pentru a napoia aparatul, ocazie cu care va fi extras i analizat banda magnetic. De reinut

 Dac pacientul a efectuat i alte electrocardiograme, trebuie s le |irezinte medicului, pentru a-i permite acestuia s compare dife- ionele dintre traseele nregistrate. O serie de medicamente pot modifica aspectul traseului. Medi ui trebuie informat despre tratamentul pe care pacientul l urmeaz i de care va ine cont n interpretarea rezultatelor. Pacientul nu trebuie s fac baie sau du pe parcursul nregistrrii electrocardiogramei. Rezultatele sunt cunoscute dup citirea i analizarea casetei cu banda magnetic, cel mai adesea ntre 24 i 48 de ore dup efectuarea examenului. IMAGISTICA PRIN REZONANT MAGNETIC (I.R.M.) Examen care are ca scop observarea formei i structurii, precum i funcionarea cavitilor cardiace i a principalelor vase sanguine. Imagistica prin rezonan magnetic permite reconstituirea imaginilor inimii sau a vaselor i depistarea astfel a unui numr de afeciuni (dilataia anormal a vaselor mari, malformaii cardiace congenitale, patologia pericardului, nveliul seros cardiac). Tehnica Imagistica prin rezonan magnetic const n utilizarea rezonanei magnetice, care folosete un cmp magnetic creat de un electromagnet i de undele electromagnetice. Acest cmp magnetic are proprietatea de a orienta, ca pe nite ace magnetice, protonii atomilor care constituie moleculele organismului. Dac acest cmp este acionat pe baza undelor electromagnetice, se produce un fenomen de rezonan a crui intensitate este variabil n funcie de tipul de esut, i care este tradus graie unei prelucrri informatice, sub form de imagini. Imagistica prin rezonan magnetic are avantajul c evit introducerea oricrui aparat de investigaie n interiorul organismului i nici nu expune organismul la raze X. Pregtirea i derularea practic Nu este necesar nici un fel de pregtire naintea acestui examen. Electromagnetul n sine, acolo unde domin un cmp magnetic intens, este un fel de tub cu limea de 50 pn la 60 cm i lungimea de 2 metri. Regiunile la care se cerceteaz oscilometria n mod obinuit sunt 1/3 inferioar i superioar a gambei, 1/3 inferioar a coapsei, antebraului i braului. (Totdeauna se msoar comparativ ntre dou membre). Interpretarea rezultatelor: valorile normale sunt apreciate n limite foarte lungi, variabile de la individ la individ, precum i la acelai bolnav.

 n mod normal valorile variaz ntre 3-6 diviziuni la coaps, 2-4 diviziuni n 1/3 superioar a gambei; 1,5-2 diviziuni n 1/3 inferioar a gambei i 3 - 4 diviziuni la membrele superioare. Nu este important valoarea absolut a cifrelor, dar are importan diferena : ntre dou regiuni simetrice. Diferena mai mare de dou uniti ntre un membru i cellalt (la acelai nivel) este un semn patologic (indic o leziune a trunchiului irincipal sau obstrucii vasculare). PUNCIA PERICARDIC Definiie Puncia pericardic reprezint ptrunderea cu un ac n cavitatea pericardic, care se transform din spaiu virtual n cavitate real, prin acumularea sngeiui sau lichidului de transudaie.

Scop explorator constatarea prezenei lichidului n cavitatea pericardic recoltarea lichidului pentru examinare n vederea stabilirii naturii sale terapeutic evacuarea lichidului acumulat introducerea substanelor medicamentoase dup evacuarea lichidului

Indicaii puncia se execut n cazurile n care se acumuleaz lichid ntre foiele pericardului ca urmare a inflamaiei, transudaiei sau hemoragiei; pericardul fiind inextensibil, lichidul tamponeaz inima i i ngreuneaz funcia; apare, astfel, o dispnee accentuat, hipotensiune arterial, puncia avnd caracter de urgen

Locul punciei spaiul V intercostal stng la 6 cm de marginea sternului n cazul punciei exploratoare; spaiul VI-VII la jumtatea distanei dintre linia axilar anterioar i cea medioclavicular stng, n cazul n care cantitatea de lichid este mare (dup un control radiologic); la extremitatea apendicelui xifoid, bolnavul fiind n poziie semieznd, n cazul punciei evacuatoare (calea epigastrica)

 Pregtirea punciei materiale: se pregtesc aceleai mafriale ca i pentru puncia pleural, n afara aparatelor aspiratoare acul de puncie are o lungime de 8-10 cm a pacientul:

pregtirea psihic: se informeaz, se ncurajeaz

pregtirea fizic: se face un examen radiologie al toracelui; oxigenoterapie; se acord poziia n funcie de scopul punciei i cantitatea de lichid existent semieznd, pentru puncia evacuatoare decubit dorsal, n celelalte cazuri

Execuia punciei se face de ctre medic, ajutat de dou asistente.

ngrijirea ulterioar a pacientului se asigur repausul fizic i psihic se monitorizeaz pulsul, tensiunea arterial, respiraia se aplic comprese reci n regiunea precordial (dac u presupune o hemoragie intrapericardic) se administreaz tonice-cardiace

Pregtirea produsului pentru examinare

examinarea macroscopic se face imediat, apreciindu-se culoarea, aspectul i cantitatea lichidului extras.

Lichidul poate fi:

seros sau serocitrin;

este limpede, galben deschis, avnd cauze inflamatoare (tuberculoz); sau avnd drept cauz o tulburare circulatorie (insuficien cardiac, cancer pulmonar)

tulbure lichidul poate fi purulent sau chilos cu aspect albicios lactescent hemoragic sau serohemoragic;

este roz sau rou intens n hemoragiile pleurale i pleurezia hemoragic

Se msoar cantitatea lichidului extras

Examinarea biochimic const n reacia Rivalta:

n paharul conic se pun 50 ml de ap distilat i o pictur , de acid acetic, glacial, se adaug 1 - 2 picturi din lichidul de cercetat;

reacia este pozitiv cnd pictura de lichid se transform ntr -un nor ca un fum de igar", ceea ce nseamn c lichidul pleural este bogat n albumine fiind de natur infla matorie, purtnd numele de exsudat;

reacia este negativ cnd pictura de lichid cade n pahar fr s produc modificri; lichidul srac n albumine are drept cauz tulburrile circulatorii i poart numele de transudat.

pentru dozarea cantitii de albumin, pentru examenul citologic i bacteriologic, eprubetele etichetate se trimit la laborator .

Reorganizarea Notarea punciei se noteaz n foaia de observaie cantitatea i aspectul lichidului extras i eventualele accidente survenite

Accidente 1.ptrunderea acului n miocard (apar micri ale acului sincrone cu micrile inimii) 2. fenomene de insuficien cardiac prin decomprimarea brusc a cavitii perlcardice 3.infecii ale mediastinului prin traversarea fundului de sac pleural dac coninutul pericardic este septic 4.oc pericardic Intervenii 1.se retrage acul, dndu-i o poziie paralel cu peretele inimii (accidentul este grav dac se ating vasele coronariene) 2.medicul recomand administrarea tonice-cardiace 3.se previne prin anestezia de baz 4.dac apare, se face reanimarea cardio respiratorie Analize de laborator importante in cardiologie VSH

 Hemoleucograma Fibrinogen Transaminaze Colesterol Trigliceride Uree Creatinina CKMB Troponina Timp Qiuck Indicele de protombina Probleme de ingrijire la pacietul cu afectiuni cardiovasculare-exemplificare plan de ingrijire 1. Nevoia de a respira si a-si pastra o buna circulatie P: dispnee( de efort, din staza pulmonara, insuficienta circulatorie); E: S: O: bolnavul sa respire eficient; P: modificari de puls; E: alterarea functiei cardiace, efort fizic, efect secundar al unei substante (alcoolul, cafeaua), emotii, stres, efect secundar al unui medicament; S: bradicardie/ tahicardie ( notam valoarea: P= X/min); O: bolnavul sa aiba puls normal, stabilizarea pulsului; P: cresterea valorii tensionale E: - alterarea functiei cardiace, renale, efect secundar al unor substante, stres, emotii; Determinata de obisnuinte de viata nesanatoase (fumat, alcool, sedentarism, alimnetatie bogatrta in dulciuri, grasimi);

Modificari arteriale, vasculare, capilare; S: TA=? mmHg + durere localizata, + simptome asociate (cefalee pulsatila), claudicatii intermintente, tegumente reci, palpitatii, edem. O: scaderea/ normalizarea TA in limitele de siguranta; P: scaderea valorilor tensionale; E: scaderea volemiei prin plasmoragii, hemoragii, deshidratare, efect secundar al unor medicamente; S: TA= xmmHg + semne asociate; O: bolnavul sa aiba Ta in limite de siguranta; 2. Nevoia de a evita pericolele P: durere anginoasa; E: alterarea functiei cardiace; S: durere retrosternala cu iradiere specifica; O: calnarea si controlul dureri; P: anxietate; E: durere, tulburari de ritm, mediu spitalicesc, aritmiile; S: senzatie de moarte iminenta, agitatie; O: bolnavul sa fie echilibrat, linistit; P: risc de complicatii E: mediu spitalicesc, imobilizarea, alterarea functiei cardiace S: posibile complicatii (agravare a afectiunii, o boala tromboembilica, atrofie musculara); O: pacientul sa aiba o evolutie favorabila, sa nu dezvolte complicatii; P: alterarea stimei de sime, neacceptarea imaginei de sine; E: alterarea functiei cardiace; S: O: perceptie pozitiva de sine; 3. Nevoia de a se alimenta

P: regim alintentar impus; E: alterarea functiei cadiace; S: necesitatea dietei cardiace ( daca bolnavul este imobilizat la pat, are necesitatea deservirii la pat pentru a se alimenta); O: 4. Nevoia de a elimina P: retentie hidrica; E: alterarea functiei cardiace; S: edem; O: diminuarea retentiei hidrice; P: tulburari de tranzit intestinal; E: tulburari de irigatie mezenterica; S: constipatie, meteorism; O: tranzit intestinal corespunzator; P: dificultate de a elimina; E: imobilizare; S: necesitatea deservirii la pat; O bolnavul sa elimine; P: varsatura; E: S: O: bolnavul sa numai prezinte varsatura; 5. Nevoia de a se misca P: astenie; E: alterarea functiei cardiace; S: oboseala fizica si intelectuala/scaredea tolerantei la efort;

O: P: repaus impus; E: alterarea functiei cardiace, risc de complicatii; S: interzicerea mobilizarii; O: pacientul sa respect imobilizarea la pat; 6. Nevoia de a dormi si a se odihni P: insomnie E: durere, dispnee, artimii, teama; S: somn insuficient, oboseala; O:bolnavul sa doarma suficient calitativ si cantitativ; 7. Nevoia se a fi curat, a-si proteja tegumentele P: dificultate in a-si efectua ingrijiri de igiena E: imobilizare; S: necesita tualeta la pat; O: pacientul sa fie curat; 8. Nevoia de a invata P: deficit de cunostinte; E: informatii insuficiente, neacceptarea bolii; S: selicitare de informatii; O: bolnavul sa invete regimul igieno-dietetic in afectiune si tratamentul cronic la domiciliu, sa recunoasca durerea anginoasa si masurile de auto-ajutor; 9. Nevoia de a comunica P:alterarea comunicarii la nivel afectiv; E: durere, teama, anxietate; S: refuz de a comunica, comunicare monosilabica, plans; O: pacientul sa comunice;

P: abolirea starii de constienta; E: stop cardiac; S: pierderea brusca a constientei; O: resuscitare cardiorespiratorie; Prioritati de ingrijire ale pacientilor cu afectiuni cardiovasculare 1. Supravegherea si asigurarea functiilor vitale si vegetative (puls, TA); 2. Efectuarea bilantului hidric; 3. Asigurarea tranzitului intestinal; 4. Prevenirea complicatiilor ( agravarea simptomatologiei cu probabilitate de deces); 5. Profilaxia infectiei, avand in vedere ca bolnavul este de multe ori imobilizat la pat; 6. Asigurarea alimentatiei, igienei, a repausului la pat, a mobilizarii in conditii de siguranta, asigurarea somnului; 7. Educatie pentyru sanatare 8. Asigurarea comunicarii si a unor modalitati de recreere cazre faciliteaza respectarea repausului la pat si distrag atentia de la boala. Rol delegat pentru pacientii cu afectiuni cardiovasculare Efectuarea investigatiilor Recoltari de sange Hemocultura Testul Rumpel-Leed-verifica fragilitatea capilara. Angiocardiografie Electrocardiografie Ecografie cardiaca Administrarea tratamentului medicamentos Tonicecardiace Reprezinta medicamentele care imbunatatesc contractia miocardului si restabilesc debitul cardiac

1. Digitala(extract dintr-o planta cu acelasi nume)se gaseste sub mai multe forme: Digoxin-tablete,fiole Sanatosid C-fiole

Stimuleaza in principal contracita miocardului si are efect bradicardizant. Se poate produce supradozarea,care se manifesta prin: Anorexie; Greata; Varsaturi; Dureri musculare; Aritmii si discromatopie(consta in halou galben al obiectelor)

2. Simpaticomimeticele Medicamente care au efecte similare celor determinate de sistemul nervos simpatic Dopamina-se administreaza in PEV foarte lent,creste debiul cardiac.De regula 16 pic/min sau chiar mai putin. Adrenalina-se administreza in stop cardiac(sincopa cadiaca) i.v. foarte lent o,5 mg in dilutie cu S.F.

Antianginoase Nitroglicerina-sub forma de tablete(sublingual),spray inhalator,fiole,plastureabsorbtie cutanata Beta-blocante 1. Nifedipina-fiole de 10 mg si 20 mg 2. Propanolol,Atenololreduc si frecventa cardiaca Antihipertensivele Blocanti ai receptorilor beta-adrenergici-Atenolol,Metoprolol Blocanti ai canalelor de Ca-Nifedipin,Acrodipin

Inhibitori ai enzimei de conversie-Captopril,Fosinopril,Ramipril Inhibitori adrenergici(simpaticolitice-Clonidina,Rezelpina) Antagonisti pentru receptori-pentru angiotensina 2sartan:Irvesartan,Candesartan(Aprovel,Diovan,Pritor) Trebuie verificata eficienta medicatiei antihipertensive

Diureticele Diuretice cu intensitate moderata de actiune: 1. Hidroclortriaza,Mepix,Furosemid(scoliaza organismul de K) Diuretice economizatoare de KSpironolacona,in cure lungi determina ginecomastie si tulburari de menstruatie la femei. Tertensif si Indapamind- nu sunt diuretice dar favorizeaza diureza

Antitromboticele Medicamente care previn formarea cheagurilor. 1. Antiangrenante plachetare-Aspirina in cantitati de 50-100 mg/ziAspenter;Dipiridamil,Plavix 2. Anticoagulante-sunt preparate injectabile reprezentate de heparina si heparinoizi-fiole de 5.000 de unitati/flacoane de 2.500 unitati,1 fiola/6h.Calciparina,Fraxiparina,Clexanesubcutanat la intervale de 12h. 3. Preparate cumarinice-sunt sub forma de tablete-Trombostop,Acenocumarol. Ingrijiri: 1. Supravegherea si instruirea bolnavului asupra riscului de gingivoragii,echimoze la traumatisme reduse ca intensitate,epistaxis) 2. Nu trebuie sa se faca solutii injectabile i.m. ci numai i.v. 3. Trebuie sa se prezinte periodic la APPT si INR 4. Antidotul pentru heparina este sulfatul de protamina 5. Se recolteaza TQ,AP,INR. Fibrinolitice Medicamente care pot leza cheagurile de fibrina.

Se administreaza la interval de 6h. 1. Streptokinaza,urokinaza si Alteplazaau riscul ca pot produce H.D.S. gru de controlat.

Vasodilatatoare Medicamente pentru Coronare:Nitroglicerina Periferice:Pentoxifilin-fiole administrate i.v.;tablete;Pentoxifiln retard se administreaza in arterite sau vit.TP, Acitonicotina

Antiaritmice Medicamente care reduc/previn tulburarile de ritm 1. Chinidina,Cordarona,Ancodaronase gaseste sub forma de tablete de 100 mg,administrate dimineata si seara. 2. Verapamin,Isoptin,Mexitil Medicamente de electie: 1. Xilina sau lidocaina-se administreaza in bolus sau in perfuzie. EDUCAIA PACIENTULUI PENTRU PREVENIREA AFECIUNILOR CARDIOVASCULARE asanarea focarelor de infecie din organism alimentaia echilibrat: fr exces de sare i grsimi, aport de vitamine

combaterea obezitii regim de via echilibrat evitarea consumului de alcool, cafea suprimarea fumatului efectuarea de exerciii fizice zilnic, plimbri n aer liber evitarea stresului psihic

 regim de via echilibrat, alternnd perioadele de activitate cu perioade de repaus controlul periodic al tensiunii arteriale tratamentul afeciunilor cronice. Pentru evitarea afeciunilor vaselor periferice: evitarea staionatului excesiv n picioare purtarea de nclminte comod evitarea purtrii de mbrcminte strmt, care stnjenete circulaia. RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE Oprirea respiraiei (stopul respirator) i oprirea inimii (stopul cardiac), deci ncetarea att a funciei respiratorii, ct i a funciei cardiace, duc la stopul cardiorespirator (sau sincopa cardiorespiratorie), care corespunde cu moartea clinic. Oprirea ntr-o prim etap a respiraiei (stopul respirator fr oprirea inimii, deci cu prezena pulsului bun la artera carotid, permite pe un interval variabil (3-10 minute sau chiar 12 minute) ca reanimarea respiratorie s aib succes. Stopul cardiac este urmat invariabil i de stopul respirator n 20-30 de secunde. Din punct de vedere practic, nseamn c exist reanimare respiratorie fr masaj cardiac, n opriri accidentale ale respiraiei cu hemodinamic (circulaie sanguin) pstrat, dar nu exist masaj cardiac fr respiraie artificial, pentru c odat cu stopul cardiac se oprete rapid i respiraia. Moartea clinic ncepe odat cu stopul cardiac, care determin i oprirea circulaiei cerebrale. Este deosebit de important de tiut c moartea clinic este un proces reversibil i victima poate reveni complet la o via normal dac i se acord primul ajutor competent n timpul util. Moartea clinic (interval n care se poate ncepe resuscitarea cardiorespiratorie cu unele anse) dureaz 3-4 minute. Orice intrziere n acordarea primului ajutor eficient duce, dup acest interval, datorit lipsei de oxigen n creier, la moartea biologic, adic la moartea definitiv, ireversibil a victimei (leziuni ireversibile n creier i alte organe, midriaza fix i cornee opac, apariia petelor cadaverice) Rezult c n cadrul unui stop cardiorespirator salvatorul trebuie s intervin cu cea mai mare grab, n scopul de a preveni transformarea unui fenomen reversibil (moartea clinic), ntr-unul ireversibil, care este moartea biologic. Semne Clinice

 Oprirea micrilor respiratorii, toracice i abdominale, ncetarea btilor inimii (btile inimii se cerceteaz prin ascultare, n partea stng a toracelui, sub mamelon), Absena pulsului la artera carotid, Paloarea extern (sau cianoza) tegumentului, Midriaz, cu globii oculari imobili, Pierderea cunotinei, Relaxarea complet a musculaturii, inclusiv a sfincterelor, ceea ce duce ia pierderi necontrolate de urin i materii fecale. De reinut! nainte de a ncepe reanimarea cardiorespiratorie, salvatorul se va asigura foarte rapid, fr a pierde timp preios, c nu este ntr-adevr vorba de oprire cardiac, prin: Controlul pulsaiilor cardiace (puls femural, caro- tidian), Controlul respiraiei: semnul oglinzii (se pune n faa buzelor oglinda, care nu se va aburi cnd nu exist respiraie); se va ncerca ascultarea respiraiei direct, lipind urechea de toracele bolnavului; Se va apropia urechea i obrazul de gura bolnavului pentru a sesiza micarea aerului sau se va urmri micarea foiei de la o igar sau a unui tifon (care nu se va mica n caz de stop respirator), Controlul reflexului pupilar (midriaz). Primul ajutor i reanimarea respiratorie Reanimarea respiratorie se practic att n stopul respirator, ct i n cel cardiac. Neaplicarea rapid i corect a reanimrii respiratorii duce (prin hipoxemie, hipercapnee etc.) la stopul cardiac secundar (hipoxemia i hipercapneea provoac "asfixia"). n practic, urgena pe care o comport primul ajutor nu ne permite totdeauna stabilirea exact a cauzei care a determinat oprirea respiraiei. De aceea manevrele de reanimare ncep cu: Eliberarea cilor aeriene superioare (gur, nas, orofaringe) i apoi cnd exist condiii tehnice i a celor inferioare, subglotice: laringe, trahee, bronhii, care poate fi executat numai de specialitii cu instrumentar i truse speciale (vezi: "insuficiena respiratorie acut, eliberarea cilor aeriene"). Fr ci aeriene libere, permeabile, orice efort de reanimare devine inutil.

 Eliberarea cilor aeriene este suficient deseori pentru ca victima s-i reia respiraia (fr s mai fie nevoie de respiraie artificial). Manevrele prin care se poate obine eliberarea cilor respiratorii se pot executa prin: Poziiile diferite n care este aezat victima. Hiperextensia capului i luxaia anterioar a mandibulei mpreun cu baza limbii pentru degajarea orificiului glotic. Curirea orofaringelui, aspiraia, introducerea unei pipe Guedel. De reinut! La orice bolnav care i-a pierdut cunotina, n primul rnd se vor controla i elibera (dezobstrua) cile aeriene. Semnele obstrurii acestora: absena micrilor respiratorii normale, dispnee zgomotoas, balans ntre torace i abdomen, lipsa curentului de aer la nas sau gur, cianoz i oprirea respiraiei. La accidentai fr cunotin obstrucia se face cel mai frecvent prin cderea limbii dac accidentatul este culcat pe spate, sau prin prezena corpilor strini (snge, secreii, ap, vrsturi, proteze dentare etc.). Diferite poziii n care putem aeza bolnavul; decubit lateral (ofer cea mai mare securitate pentru bolnav). ntoarcerea bolnavului: salvatorul ngenuncheaz lateral de bolnav i fixnd cotul i genunchiul opus al acestuia, l ntoarce cu o singur micare pe partea, lateral (gamba superioar se flecteaz prin ndoirea genunchiului, cealalt gamb rmne ntins. Atenie! Manevra este contraindicat n unele leziuni (fracturi de coloan, unele leziuni ale peretelui toracic etc.). n decubit lateral capul se afl decliv, permind scurgerea apei (la necat), a sngelui, a secreiilor la traumatizai. Hiperextensia capului (avnd grij s nu aib fractur a coloanei cervicale superioare) se poate executa prin dou procedee: se trece o mn sub gtul bolnavului i i se ridic ceafa, iar cu a doua mn, aezat pe frunte, se mpinge capul spre spate (fig.2.6); salvatorul aplic o mn sub cretet, iar a doua sub brbia bolnavului i i mpinge capul spre spate (fig. 2.7).

 Hiperextensia capului se uureaz i se permanentizeaz prin introducerea unui sul improvizat (hain, ptur) sub umerii bolnavului (fig. 2.8). Dezobstrucia este mai eficace dac hiperextensia capului se completeaz cu: luxarea mandibulei, apsnd pe unghiurile posterioare ale mandibulei (gonion) cu ultimele patru degete de la ambele mini, iar policele pe brbie; se proiecteaz mandibula nainte, n aa fel nct arcada dentar inferioar s depeasc pe cea superioar (fig. 2.9).

Scopul acestei manevre este de a realiza concomitent cu propulsia mandibulei i pe cea a limbii, a crei baz mpins astfel nainte, descoper n spatele ei orificiul glotic (fig. 2.10). La sugari i copii mici hiperextensia capului nu dezobstrueaz glota, dimpotriv poate agrava obstrucia; n aceste cazuri se va susine numai mandibula sau se va luxa anterior, fr hiperextensia capului. Curarea orofaringelui i aspiraia (vezi insuficiena respiratorie acut: permeabilizarea cilor respiratorii n obstruciile supraglotice i subglotice). Faringele este cercetat i la nevoie eliberat prin curarea cu degetele nfurate ntr-o batist (tifon curat fig. 2.11) sau cu un tampon improvizat dintr-o baghet de lemn sau metal, nfurat cu o batist (pnz). n timpul acestei operaiuni salvatorul va avea grij ca victima s nu-i mute degetul. Pentru siguran, gura se menine ntredeschis fixnd ntre arcadele dentare, pe la captul buzelor, un sul mai gros (dintr-o pnz) sau o coad de lingur de lemn. Dac este cazul, cu degetele celeilalte mini, de asemenea nvelite ntr-o batist, se apuc i se trage limba afar din gur. n timpul curirii, dac este posibil, victima se ntoarce cu faa ntr-o parte. In cazul n care cile aeriene sunt astupate de corpi strini (mai frecvent la copii - bile, nasturi, fragmente de os), se ridic copilul n sus de picioare, i se deschide gura i se aplic cteva lovituri ntre omoplai. La aduli loviturile se aplic aeznd bolnavul n decubit lateral. Aspiraia cilor aeriene Aspiraia se poate face cu pompa aspiratoare (din trusele medicale auto), cu aspiratoare portative cu pedal sau n lips de aspiratoare, secreiile pot fi ndeprtate aspirndu-le din gura bolnavului cu un tub de cauciuc care are cealalt extremitate nvelit ntr-o batist, n gura salvatorului.

 Dac se repet cderea limbii, meninerea liber a cilor aeriene superioare se obine prin introducerea unei pipe orofaringiene (Guedel, Mayo .a.), care susine limba, mpiedic obstrucia prin limb, indiferent de poziia care se d capului bolnavului. n timpul transportului, odat pipa faringian corect plasat, nu mai este necesar meninerea hiperextensiei capului; se poate face aspiraia permanent a secreiilor din gur, ce uureaz executarea manevrelor de respiraie artificial "gur la gur". Introducerea pipei Guedel Introducerea pipei Guedel se execut n 2 timpi: se ntredeschide gura victimei introducnd pipa cu vrful spre bolta palatin (cerul gurii), concavitatea invers fa de convexitatea limbii. Salvatorul o introduce treptat spre faringe. Pe msur ce nainteaz, vrful pipei se menine tot timpul n contact strns cu bolta palatin, respectiv cu cerul gurii, pn ce atinge peretele posterior al faringelui (fig. 2.12). Aplicarea pipei Guedel este obligatorie la toi comatoii care sunt transportai n decubit dorsal. Apoi se roteaz pipa, astfel ca vrful s alunece spre faringe (fundul gtului), iar concavitatea ei s se muleze pe convexitatea limbii (fig. 2.13). n acest fel ncrcm corpul i baza limbii n concavitatea, fixnd extremitatea sondei ntre arcadele dentare ale bolnavului. n caz de trismus i alte condiii ce mpiedic deschiderea gurii se introduce o sond nazofaringian din cauciuc, care are acelai rol de a mpiedica obstrucia prin limb. Att pipele orofaringiene ct i cele nazofaringiene se pot introduce numai la bolnavi incontieni (altfel declaneaz reflexe periculoase de tuse, vrsturi etc.). De reinut! Dac cu toate aceste manevre victima continu s nt respire ne aflm fr ndoial n faa unui stop respirator, care necesit aplicarea de urgen a respiraiei artificiale. Dintre multiplele manevre care pot realiza ventilarea artificial a plmnilor, cea mai indicat tehnic pentru salvarea bolnavului (traumatizat, accidentat etc.) este respiraia artificial "gur la gur sau "gur la nas". Tehnica respiraiei artificiale Pentru ca respiraia artificial s fie eficient, metoda trebuie corect nsuit, adic aplicat cu o respectare riguroas n ceea ce privete succesiunea timpilor de execuie i acurateea cu care se desfoar toate gesturile. Pentru respectarea timpilor folosii n resuscitarea cardiorespiraforie se folosete formula memo-tehnic: HELP-ME, ceea ce in limba englez nseamn ajut-m!

 n cadrul respiraiei artificiale gur la gur, fiecare liter din cuvntul HELP, indic de fapt ordinea succesiunii timpilor i semnificaia gesturilor obligatorii, care preced insuflarea aerului: H - hiperextensia capului E - eliberarea cilor respiratorii L - luxarea (proiectarea) mandibulei nainte P - pensarea nasului.

Literele cuvntului ME se refer la masajul extern al inimii i se aplic n toate cazurile n care stopul resprator este urmat de cel cardiac. Tehnica Se aaz bolnavul n decubit dorsal, salvatorul se plaseaz n genunchi la capul victimei de partea lateral stng sau dreapt i execut metoda respectnd timpii formulei memo-tehnice (HELP): Hiperextensia capului: prin tehnica amintit la eliberarea cilor aeriene. Eliberarea cilor respiratorii superioare: prin aceleai metode descrise la eliberarea cilor aeriene i tehnicile descrise la cap. 1: permeabilizarea cilor respiratorii n "Insuficiena respiratorie acut". Luxarea (propulsia) mandibulei se poate realiza prin mai multe procedee: aplicnd ultimele 4 degete de la ambele mini pe unghiul mandibulei (gonion), iar policeie pe brbie, se proiecteaz mandibula nainte vezi fig.2.9; mandibula se luxeaz trgnd-o nainte cu policeie de la mna stng fcut crlig, o fixeaz n aceast poziie cu mna dreapt meninnd gura semideschis (fig. 2.14) (salvatorul fiind aezat n dreapta bolnavului); fixarea ramurei stngi a mandibulei ntre policeie de la mna stng introdus n gur i celelalte 4 degete, plasate extern. Se tracioneaz mandibula nainte i n sus. (Se practic atunci cnd se folosete "batista salvatorului") (fig. 2.15). Pensarea nasului: se execut de asemenea n mai multe feluri: Cu policele de la ambele mini penseaz nrile (n cazul n care luxarea mandibulei s-a fcut cu ambele mini). In acest caz: fixarea unghiului mandibulei se face numai cu ajutorul ultimelor 3 degete de la ambele mini, degetul al 4-lea este plasat pe brbie i particip la propulsia mandibulei

concomitent cu meninerea gurii n poziie semideschis, iar cu policeie de la ambele mini se penseaz nasul (fig. 2.16). Cu mna stng (n cazul n care fixarea mandibulei se face cu mna dreapt). n acest caz, mna stng eliberat, salvatorul poate aterne peste gura victimei un material de protecie (tifon, batist etc.) apoi penseaz nasul (fig. 2.17). Cu pense speciale din truse de prim ajutor medical ale conductorilor auto. Nasul fiind astupat, aerul introdus cu putere de salvator n gura victimei nu mai poate scpa prin nrile acesteia, fiind obligat s intre n totalitate n plmni. Dup aceast pregtire, salvatorul trage aer n piept (inspiraie profund), i reine respiraia n inspiraie profund (apnee voluntar),aplic repede gura larg deschis, buzele peste gura ntredeschis a victimei i insufl cu putere aerul din plmnii si n cile respiratorii ale victimei (fig. 2.18) . Circumferina buzelor sale s acopere buzele victimei, pentru a mpiedica pierderile de aer la comisurile bucale. Atenie! S nu se apese pe gt cu latura minii ce se sprijin pe mandibul. Salvatorul se ridic, face o nou inspiraie (n acest timp las libere nasul i gura, aerul ieind astfel din plmnii victimei), apoi insufl din nou aer n plmnii victimei, repetnd aceast succesiune de 14-16 ori pe minut (cnd exist i stop cardiac, concomitent se instituie i masajul cardiac). De regul, la aduli se insufl cu for, la copii mai uor, iar la sugari foarte uor, cu deosebit grij (se pot produce rupturi de alveole de plmni). In timpul insuflaiei se ndreapt privirea asupra toracelui victimei, pentru a aprecia eficiena respiraiei. Uneori tehnica respiraiei artificiale "gur la gur" nu poate fi aplicat din anumite motive: gura victimei nu poate fi deschis, exist leziuni care intereseaz cavitatea bucal, fracturi ale mandibulei, gura salvatorului este mai mic dect a victimei.

Atunci se face respiraia "gur la nas": ca tehnic se pstreaz n linii mari timpii de lucru descrii la metoda "gur la gur".

 Mandibula este susinut cu palma, iar salvatorul aplic gura sa pe nasul victimei, introducnd pe aceast cale aerul n plmnii victimei. Cu obrazul, salvatorul acoper gura bolnavului. La sugari i la copii mici este posibil simultan respiraia artificial "gur la gur i la nas", deci salvatorul va putea cuprinde cu gura sa nasul i gura copilului. De reinut! Se recomand ca att n cazul respiraiei gur la gur, ct i n respiraia gur Ia nas, s se acopere regiunea peribucal sau perinazal cu o compres (batist, tifon etc.). Se va evita pierderea de timp cu controlul respiraiei, cu cutarea unor aparate inutile. Evitarea hiperventilaiei, deoarece salvatorul care execut respiraia artificial poate, prin hiperventilaie (prin inspiraii profunde disperate), s aib vertije sau chiar apnee. Alte metode de respiraie artificial

Respiraia artificial poate fi executat i prin: Respiraie gur la masc, Respiraie gur la sond, Respiraie cu aparate simple, portabile (balon Ruben, trus Ambu, trus Ranima etc.).

Aceste metode au avantaje asupra ventilaiei "gur la gur" ca eficacitate i condiie igienic (cnd exist suspiciunea unei intoxicaii cu substane toxice - cianur, parathion - cnd apar vrsturi). Pentru respiraia gur la sond se utilizeaz o sond special confecionat (sonda Safar), care jumtate intubeaz cavitatea orofaringian a victimei, iar cealalt jumtate rmne n afar, pentru ca salvatorul s poat insufla (fig. 2.19). Respiraia gur la masc se poate executa cu o masc ce intr n componena unui aparat de ventilaie artificial (fig. 2.20). Aplicarea corect a mtii pe figura bolnavului se face cu ancoa mare pe brbie i cea mic pe nas, bine fixat cu indexul i policeie minii stngi, iar cu restul degetelor se susine mandibula, pentru ca poziia de hiperextensie a capului s fie bine meninut. In cazul respirafiei cu aparate portabile, mna dreapt rmne liber pentru a aciona pe burduf sau balonul aparatului (fig. 2.21 a, b). Masajul cardiac extern (resuscitarea cardiorespiratorie)

 Repetnd cele amintite la nceput c moartea clinic ncepe odat cu stopul cardiac, care determin i oprirea circulaiei cerebrale, rezult c resuscitarea cardiorespiratorie trebuie nceput imediat, pentru a preveni transformarea morii clinice (fenomen reversibil) n moarte biologic (fenomen ireversibil). Semnele stopului cardiorespirator au fost amintite la nceput. Reanimarea stopului cardiac se face obligatoriu i paralel cu respiraia artificial, deoarece stopul cardiac este urmat invariabil i de stopul respirator n 20-30 secunde. Dup constatarea opririi activitii inimii, prima msur este masajul cardiac extern, combinat cu respiraia artificial. Se aaz victima rapid n decubit dorsal pe un plan dur (pe sol, duumea); dac este n pat va fi deplasat la marginea patului, unde este un plan dur, sau se poate introduce sub torace o scndur, o planet etc. Dac victima este la sol, salvatorul se aaz n genunchi. Unii autori recomand ca la nceputul reanimrii oricrui stop cardiorespirator s se ncerce stimularea inimii, prin aplicarea unei singure lovituri uoare cu pumnul de la o nlime de 20-32 cm n mijlocul regiunii precordiala (fig. 2.22). n caz de insucces, se trece imediat la respiraie artificial i masaj cardiac. Respiraia artificial gur la gur (eventual gur la nas, masc) conform formulei H.E.L.P. Hiperextensia capului Eliberarea cilor respiratorii superioare Luxarea mandibulei nainte Pensarea nasului Insuflarea aerului

Dup una-dou insuflri de aer se trece la comprimarea ritmic a sternului n 1/3 inferioar = masaj cardiac (5-6 compresiuni) Dup 5-6 compresiuni, salvatorul ntrerupe masajul i se va face rapid o respiraie gur la gur, apoi va relua imediat masajul cardiac. De reinut! Repetnd aceast succesiune, se obine un ritm de 14-16 respiraii pe minut i 60-70 de compresiuni sternale pe minut.

 Insuflaia se poate face fie prin metoda respiraiei artificiale gur la gur, fie prin celelalte metode amintite (gur la nas, gur la masc, la sond sau cu dispozitive de respiraie artificial portabile-ventilatoare manuale). Tehnica masajului cardiac Se aplic transversal podul palmei uneia din mini (de obicei stnga) pe 1/3 inferioar a sternului, iar cealalt palm (dreapt, a crei for este mai mare) se suprapune perpendicular pe prima. Cu cele dou mini suprapuse i cu braele ntinse, ajutndu-se de greutatea corpului, salvatorul exercit presiuni ritmice asupra sternului. Fiecare compresiune va fi brusc i scurt (aproximativ o secund) i va exercita o presiune vertical a sternului spre coloana vertebral, n aa fel ca sternul s fie nfundat cu aproximativ 5-6 cm. Se apas numai cu podul palmei,degetele fiind ridicate pentru a se evita comprimarea coastelor (se pot rupe) (fig. 2.23). Dup fiecare compresiune sternul este lsat s revin n poziia iniial, fr s se ridice minile de pe sternul victimei. Dac este un singur salvator se fac: dou insuflaii urmate de 12-14 compresiuni sau, mai recent, se recomand s se execute: trei insuflaii rapide, urmate de 15 compresiuni sternale. n acest fel se atinge raportul optim de 1/5 dintre ritmul ventilaiei pulmonare i al compresiunilor cardiace.

Dac sunt 2 salvatori, unul face o insuflaie pulmonar urmat de 5 compresiuni sternale, executate de cellalt (fig. 2.24). Dac sunt 3 salvatori este bine ca i al treilea salvator s ridice picioarele victimei cu 30-40 de grade mai sus de planul orizontal pentru a crete cantitatea de snge care va iriga organele cele mai importante: creierul, ficatul i rinichii (fig. 2.25). Atenie! Compresiunea nu se face nici spre apendicele xifoid (pericol de rupere a ficatului), nici pe coaste n stnga sternului (pericol de fracturi costale i leziuni splenice). La copii se poate comprima cu o singur mn (fig. 2.26), iar la copii mici, cu 1-2 degete, n ritm de 80-100 de compresiuni pe minut (fig. 2.27 a.b).

 Eficiena ventilaiei artificiale i a masajului cardiac se apreciaz prin: apariia pulsului la vasele mari (carotid, femural) dispariia midriazei, reapariia reflexului la lumin recolorarea tegumentului.

De aceea pulsul trebuie palpat periodic dup primul minut de la nceperea resuscitrii cardiorespiratorii i apoi la fiecare 5 minute. De reinut: Instalarea respiraiei poate s ntrzie dup ce inima i reia activitatea n urma masajului cardiac extern. De aceea respiraia artificial trebuie continuat pn ce bolnavul poate respira singur n mod normal. Chiar dac bolnavul i reia activitatea respiratorie i cardiac, este interzis ridicarea lui din poziia orizontal; toate manevrele complementare (imobilizri, hemostaz, injecii) i transportul se vor face n poziie orizontal i sub strict supraveghere, pentru c n orice moment stopul cardiorespirator poate s reapar. Complicaiile i accidentele Complicaiile reanimrii cardio-respiratorii, n afar de cele amintite: Dac poziia capului victimei nu este corect (nu asigur libertatea cilor aeriene) aerul insuflat poate lua calea digestiv, provocnd dilatarea stomacului i crend pericol de vrsturi cu inundarea cilor aeriene. Se va apsa din timp n timp pe epigastru (partea superioar a abdomenului) n timpul expiraiei pasive, se va controla i corecta poziia de hiperextensie a capului la adult. Cderea limbii i ineficacitatea insuflaiilor. Contraindicaiile masajului cardiac extern Leziuni grave ale peretelui toracic cu fracturi costale Hemoragie masiv intrapericardic i tamponada inimii Embolie gazoas masiv. Alte precizri

 A. Masajul cardiac trebuie executat pn la reluarea btilor inimii.n practic putem considera c dup 50-60 de minute de resuscitare cardiorespiratorie la o victim la care semnele ce caracterizeaz instalarea morii biologice nu se remit, manevra de resuscitare trebuie ntrerupt. Se citeaz totui cazuri n care inima nu i-a reluat activitatea dect dup 2 ore de resuscitare nentrerupt. B. n afara metodei de respiraie artificial direct (insuflare activ de aer), care a fost descris, exist i metode indirecte de respiraie artificial (extern) prin comprimarea toracelui (metoda Howard-Thomson, Holger-Nielsen, Schfer, Silvester) care nu au fost descrise. Acestea sunt mai puin eficace dect metodele interne i sunt folosite mai rar, numai n anumite situaii. C. n afara primului ajutor descris pn aici, cadrul mediu va avea pregtite (dac este posibil i dac face parte din echipajul unei autosanitare bine dotat) unele medicamente i instrumentar necesare s fie folosite concomitent. Astfel, pentru manevre sau tehnici pe care le face medicul, va avea pregtite: adrenalin 3-4 ml 1/10 000 (1 fiol 1 %o diluat n 10 ml ap distilat), clorur de calciu 10%, droguri antiaritmice, trus pentru dezobstrucia cilor aeriene sub- glotice prin intubaie traheal (se execut de medici specialiti),

defibrilatoare (pentru defibrilarea electric a inimii), monitoare (pentru monitorizarea funciilor vitale), aparate automate pentru respiraie artificial, de asemenea, va avea pregtite: truse de perfuzie, soluii de perfuzie (substituenti plasmatici, soluii cristaloide). oxigen. Toate aceste manevre de strict specialitate pot fi aplicate la locul accidentului sau n timpul transportului de cadre perfecionate, de aneste- ziti-reanimatori, n ambulane cu dotare de reanimare. Concluzie

 Sub dirijarea O.M.S. (Organizaia Mondial a Sntii) n toate rile se fac eforturi pentru ca mase ct mai largi de oameni s neleag i s-i nsueasc prin lecii, experiene pe manechin etc., tehnicile imediate de salvare a accidentailor cu stop cardio-respirator. De multe ori, accidentele rutiere, necul i electrocutarea, leziunile minime, comoiile cerebrale trectoare pot omor accidentaii, la care supravieuirea ar fi posibil cu prime ajutoare aplicate rapid, de oricine este instruit, deja la locul accidentului . Oricine i oriunde poate face reanimarea n stopul cardiorespirator. Sunt suficiente dou mini. INFARCTUL MIOCARDIC ACUT (I.M.A.) Infarctul miocardic este o zon de necroz ischemic n miocard, produs prin obliterarea unei ramuri coronariene. Etiologie: n 90-95% din cazuri ateroscleroz coronarian. Factorii care favorizeaz apariia infarctului cunoscui sub numele de factori de risc sunt: vrsta, sexul, hipertensiunea arterial, diabetul zaharat, hiperlipemia, obezitatea, fumatul, stresurile, sedentarismul etc. (fig. 2.3). Factorii declanatori: efort, mese copioase, stres, infecii acute ale trac- tului respirator, factorii meteorologici etc. Semne clinice Durerea: retrostemal sau precordial. caracterul durerii variaz de la un bolnav la altul i este descris ca: o senzaie de constricie sau n ghear o senzaie de presiune, sau ca un corset de fier care mpiedic respiraia - uneori ca o simpl jen retrostemal, o senzaie de arsur, de greutate sau apsarea suportabil.

Durerea iradiaz n umrul i n braul stng, n regiunea cervical, n mandibul. Durerea mai poate fi localizat extratoracic, n epi-gastru, abdomen, brae, antebrae, coate, pumni. De asemenea, ea poate iradia n orice regiune a toracelui, depind n sus gtul, iar n jos poate iradia n epigastru, hipocondrul drept sau stng. Cea mai frecvent localizare i iradiere a durerii sunt zonele din fig. 2.4 Durata durerii poate fi de la 30 de minute, pn la cteva ore (48 de ore), nu cedeaz la nitrii, apare de obicei n repaus i determin agitaia bolnavului. Durerea este nsoit de: anxietate extrem,

senzaie de moarte iminent, grea i vrsturi, mai rar diaree, distensie abdominal, senzaie de plenitudine epi- gastric, transpiraii reci, adinamie, astenie i ameeli.

Hipotensiunea arterial poate s apar imediat sau la cteva ore, precedat de o uoar cretere a T.A. (datorit aciunii stresante a durerii). Cnd tensiunea arterial scade brusc, pericolul ocului cardiogen este iminent. T.A. trebuie supravegheat tot timpul, fiind un element capital nu numai pentru diagnostic, dar i pentru prognostic i tratament. Hipotensiunea arterial este nsoit de regul de tahicardie. Febra, absent la nceput, apare la 12-24 de ore de la debut (n jur de 38C). Alte semne: Uneori starea de oc domin tabloul clinic de la nceput, manifestat prin paloare, tegument rece i umed, puls rapid filiform, alterarea strii generale, oligurie grav. ocul inexplicabil14, edemul pulmonar, insuficiena cardiac rapid progresiv, tulburrile de ritm atrag atenia asupra unui infarct miocardic chiar n absena durerii. De reinut: debutul atipic este frecvent, ndeosebi la vrstnici; debut nedureros, mascat de unele din simptomele i semnele menionate anterior, care aparin complicaiilor infarctului miocardic acut. I.M.A. este una din afeciunile n care evoluia poate s duc la moarte, iar ngrijirea acestor bolnavi constituie o urgen medical. Asistenta medical trebuie s tie s acorde primul ajutor oricnd i oriunde va fi solicitat. Conduita de urgen n faza de prespitalizare. Faza de prespitalizare este intervalul de la debutul infarctului miocardic i pn n momentul sosirii bolnavului n spital. Deoarece mortalitatea cea mai mare (2/3 din cazuri) are loc n aceast faz, asistenta medical trebuie s fie familiarizat cu principalele probleme de rezolvat n aceast perioad. prevenirea morii subite Aezarea bolnavului n decubit dorsal i interzicerea efecturii oricrei micri. Atenie! S nu se uite psihoterapia. PRENTMPINAREA ALTOR COMPLICAII Sedarea durerii: (la indicaia medicului)

morfin 0,01 g - 0,02 g (1 fiol = 0,02 g) subcutanat sau intramuscular, eventual intravenos, ncet diluat n ser fiziologic, sub controlul respiraiei; mialgin 0,10 g subcutanat sau intramuscular, eventual intravenos, diluat n 10 ml ser fiziologic sau glucoz 10%, fortral 30 mg intravenos sau intramuscular.

Atenie! Morfina poate provoca o hipotensiune arterial i deprimarea ventilaiei pulmonare. Asocierea cu atropin (1 mg subcutanat sau intramuscular, eventual 0,5 mg i.v.) poate preveni aceste fenomene. Dac durerile sunt de mai mic intensitate se poate ncerca linitirea lor cu algocalmin, fenobarbital, codein. Urmrirea T.A. i P. Meninerea T.A. cu perfuzii de glucoz 5%, dextran, marisang i H.H.C. Urmrirea pulsului i corectarea extrasistolelor cu xilin de uz cardiologie. Meninerea permeabilitii cilor aeriene prin aspiraie. Oxigenoterapie. SCURTAREA TIMPULUI PN LA INTERNAREA N SPITAL Transportul de urgen ntr-o unitate spitaliceasc cu autosanitare i obligatoriu cu targa. Pentru reducerea mortalitii prin infarct miocardic, ideale sunt ambulanele dotate cu aparatur de monitorizare, defibrilare i reanimare i nsoite de un medic i un cadru mediu - aa-zisele uniti mobile coronariene

Pentru a se acorda ngrijiri n unitile spitaliceti i pentru a se putea interveni de urgen, asistenta medical trebuie s aib pregtit o trus de prim ajutor, care s cuprind: medicaie pentru calmarea durerii, sedative, anticoagulante, xilin, coronarodilatatoare (intensain), hemisuccinat de hidrocortizon (HHC); seringi sterile, soluii de perfuzat, aparat de perfuzie, deschiztor de gur, pipe Guedel, aspirator de secreii, aparat de respiraie artificial de tip Ruben, aparatur pentru monitorizare i defibrilare.

ngrijirea n unitile spitaliceti 1.Instalarea bolnavului n pat Transportul bolnavului de la salvare se face direct n secie (cardiologie, terapie intensiv sau interne), cu targa, ntr-un timp ct mai scurt. Mutarea bolnavului de pe targ n pat o face personalul sanitar fr s permit bolnavului nici o micare, pentru ca s nu i se agraveze situaia.

Asistenta medical va avea grij s i fie asigurat un climat de linite, salon bine nclzit, aerisit. Poziie ct mai comod, n pat (este bine ca paturile s fie prevzute cu somiere reglabile pentru a se evita poziiile forate).

2 .Aplicarea n continuare a msurilor de prim ajutor La indicaia medicului: sedarea durerii: derivaii de opiacee (morfin, mial- gin), fortral sau amestecuri litice (romergan + largactil + mialgin); combaterea anxietii: sedative (fenobarbital, dia- zepam). Pe ct posibil se evit administrarea se- dativelor concomitent cu a opiaceelor; oxigenoterapie.

3.Supravegherea funciilor vitale Urmrirea ideal a unui infarct este monitorizarea cu supravegherea permanent n primele zile a E.C.G. i T.A. i a ritmului cardiac. n seciile obinuite de boli interne, n lips de aparatur de monitorizare supravegherea const n msurarea T.A., frecvenei pulsului i a respiraiei la o or, la nevoie mai des, n funcie de starea bolnavului, nregistrarea zilnic a E.C.G., precum i a temperaturii, de cte ori este indicat de medic 4.Recoltarea probelor de laborator Asistenta medical va recolta snge pentru probe de laborator indicate de medic (pentru dozrile enzimatice, a fibrinogenului, glicemiei, determinarea leucocitozei, a V.S.H., colesterolului, acidului uric). 5.Prevenirea complicaiilor tromboembolice Anticoagulante (heparin 300-400 mg/24 ore) (1 fiol = 50 mg), cte 2 fiole la 4-6 ore. Concomitent - trombostop (4-6 tablete pe zi iniial, apoi n funcie de timpul Quick). 6. Prentmpinarea hiperexcitabilitii miocardului Xilin - 200 mg intramuscular (20 ml 1%) sau i.v. ori n perfuzie 7.Administrarea medicaiei Foarte important! Se va face cu mare punctualitate, deoarece ntrzierile pot provoca bolnavului emoii inutile.

Tratamentul medicamentos se face la pat, n poziie orizontal. Asistenta medical va avea pregtite medicamente pentru eventualele complicaii.

Dei medicamentele se dau strict la indicaia medicului, n unele cazuri de urgen, cadrul mediu va trebui s intervin cu unele medicamente (nitroglicerin) i oxigen. 8.Alimentaia bolnavilor Mesele vor fi fracionate pentru a se evita consumul de cantiti mari la o mas. Se va face alimentaie pasiv la pat, n primele zile n decubit dorsal. Treptat se va trece la alimentaie activ la pat (numai la recomandarea medicului n poziie eznd). Dup mobilizarea bolnavului, i se poate servi masa n sala de mese. Regimul alimentar va fi hiposodat i hipocaloric. n primele zile va fi alctuit din lichide i pireuri date lent, cu lingura, ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, ou moi, dar i mai trziu vor fi evitate alimentele care produc gaze sau ntrzie tranzitul intestinal. Se interzice total fumatul. 9 .Urmrirea evacurilor de urin i fecale Se va servi bolnavul cu urinar i bazinet, fr s fie ridicat n poziie eznd. Constipaia trebuie combtut cu clisme uleioase sau laxative uoare. Diureza i scaunul se noteaz pe foaia de observaie. 10 .Igiena bolnavului Baia general sau parial se face la pat fr s oboseasca bolnavul(in primele zile fara sa fie ridicat) 11.Mobilizarea bolnavului Repaus absolut la pat n prima sptmn. Durata imobilizrii va fi adaptat n funcie de evoluia simptomelor i de prezena complicaiilor. Dac bolnavul nu are dureri, febr sau alte complicaii, ncepnd chiar din primele zile, se pot face micri pasive ale degetelor de la mini i picioare. Treptat se permit schimbarea poziiei n pat, micri active ale membrelor. Mobilizarea se face progresiv (ederea pe marginea patului, ederea n fotoliu, ridicarea din pat), sub controlul pulsului i al tensiunii arteriale, iniial n prezena medicului.

 12.Crearea mediului psihologic favorabil Se vor evita discuiile cu voce tare, chemrile la telefon. Nu se va permite vizitarea n grup. Se evit vizitele lungi. Se va facilita contactul cu bolnavii restabilii, cu efect psihic bun. Nu se comunic veti neplcute. 13 .Educaia sanitar Prin aceasta urmrim instruirea bolnavului asupra modului de via la externare: Modul cum trebuie luate medicamentele Semnele supradozrii digitalice Prezentarea la control periodic

Atenie! O bun educaie a bolnavului reduce ansele unei decompensri sau agravri. Se va ncerca s se restabileasc la aceti bolnavi ncrederea n sine i capacitatea de munc anterioar mbolnvirii Se va insista asupra respectrii regimului alimentar, nocivitii fumatului, programului raional de munc i via. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU INFARCT MIOCARDIC ngrijirea bolnavilor cu infarct miocardic pretinde din partea asistentei un volum mare de cunotine profesionale, aptitudini tehnice i un nivel nalt de contiinciozitate. Viaa bolnavilor cu infarct miocardic fiind n pericol pe o durat relativ lung de timp, cu posibilitatea instalrii unui numr mare de complicaii, foarte grave, operativitatea asistentei, bazat pe cunotine profesionale temeinice, poate contribui n mare msur la recuperarea acestor bolnavi. Urgena deosebit a infarctului miocardic pretinde de la asistent, dac nu chiar recunoaterea, dar suspectarea infarctului n cazurile corespunztoare i ntiinarea imediat a medicului. Infarctul miocardic este un accident coronarian acut, declanat de obstruarea acut a unei ramuri a arterelor coronariene , care reduce sau suprim fluxul sanguin n teritoriul irigat de vasul obstruat, ceea ce are drept urmare necrozarea poriunii respective a miocardului. n majoritatea cazurilor ea se datoreaz aterosclerozei coronariene, ns - mai rar - poate aprea i n cadrul afeciunilor reumatice, angiopatiilor diabetice, periarteritei nodoase etc.

 Infarctul miocardic poate aprea brusc, pe neateptate. Alteori este precedat de semne premonitorii, ca: apariia mai frecvent a acceselor de angin pectoral, declanarea lor la eforturi mai mici, influena mai slab a medicamentelor coronarodilatatoare. Instalarea infarctului miocardic se manifest printr-o durere precardiac sau retrosternal deosebit de vie, insuportabil, cu caracter de constricie, arsur sau sfiere, avnd o durat de la cteva ore la cteva zile. n unele cazuri, durerea are o localizare atipic brahial, cefalic sau abdominal. Durerea nu cedeaz la medicamente coronarodilatatoare obinuite i este nsoit de scderea tensiunii arteriale (fr s fie obligatoriu), care poate s ajung pn la starea de colaps. Pulsul devine frecvent, apar transpiraii, bolnavii devin agitai. La 12-24 de ore apare o febr moderat. Asistenta trebuie s se gndeasc la posibilitatea unui infarct miocardic, ia instalarea durerii, punnd bolnavul imediat n repaus absolut i ntiinnd medicul. Dac accidentul are loc n spital, va lua msuri pentru aducerea aparatului de electrocardiografie n salon, msoar tensiunea arterial a bolnavului i recolteaz sange pentru determinrile enzimatice, a fibrinogenului, glicemiei, pentru Determinarea leucocitozei i a VSH-ului. Dac accidentul se ntmpl n afara spitalului, bolnavul va fi transportat la spital sa autosalvri dotate cu aparatur i instalaii de diagnostic i tratament antioc electrocardiograf, defibrilator, stimulator cardiac, medicamente, soluii perfuzabile etc.). Bolnavii cu infarct miocardic sunt ngrijii de preferin n unitatea coronarian a de cardiologie, care este organizat pentru urgene cardio-vasculare i reanimare. Aceasta este nzestrat cu instalaie de monitorizare electrocardiografic hemodinamic, oxigenoterapie, aparate de respiraie asistat, sistem de aspiraie central, aparat de radiodiagnostic portativ, aparatur i instrumentar pentru eliminarea echilibrului acido-bazic, defibrilator, stimulator electric extern. Bolnavul - n cadrul unitii coronariene - va fi amplasat ntr-o camer luminoas, nenclzit, cu un sistem ireproabil de ventilaie, asigurndu-i o linite perfect. Se va asigura repausul absolut la pat. Dezbrcarea se va face prin menajarea bolnavului, fr ca el s depun vreun efort. Din decubitul dorsal, el poate fi ridicat pasiv, cu ajutorul somierelor reglabile, n poziie semieznd de 5-40, ceea ce amelioreaz circulaia i respiraia multor bolnavi. Bolnavului i se va da urinar i bazinet, fr s fie ridicat n poziie eznd. Concomitent cu imobilizarea bolnavului se face calmarea durerilor. Asistenta preegtete seria medicamentelor calmante la ndemna medicului. Durerile, de cei cedeaz numai la fortral, mialgin sau morfin asociat cu atropin, care la indicaia medicului - se va repeta peste 20-30 de minute. Uneori medicul prefer jentru calmarea durerilor amestecuri litice. Pentru mbuntirea circulaiei coronariene i asigurarea aportului de oxigen, se aplic oxigenoterapie, n limita posibilitilor, sub presiune. n vederea aceluiai scop, asistenta va pregti medicamentele coronarodilatatoare injectabile, pentru a e administra bolnavului, dac medicul ar dispune. Administrarea se face pe cale intravenoas, eventual n perfuzie.

 Pentru evitarea extinderii cheagului n vasul trombozat, se ncepe, la indicaia medicului, tratamentul anticoagulant cu heparin, urmat de trombostop, sub controlul probelor de coagulabilitate a sngelui Bolnavului i trebuie creat un mediu psihologic favorabil. n realizarea acestuia as stenta are un rol principal. Ea trebuie s inspire bolnavului ncredere n tratament insntoire. Vizitele lungi i obositoare din partea aparintorilor, ncrcarea bolnavului cu grijile familiale i ale locului de munc trebuie evitate. Alimentaia trebuie s fie fracionat n cantiti mici, repetate. n primele zile, regimul va fi alctuit din lichide i pireuri, date cu lingura ct mai ncet, ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, ou moi, pireuri de cartofi etc., dar i mai trziu, cnd se lrgete regimul alimentar, se vor evita alimentele meteorizante care ntrzie tranzitul intestinal. Imobilizarea la pat predispune bolnavul la constipaie, ceea ce trebuie combtut cu clisme uleioase sau cu laxative uoare. Supravegherea bolnavului trebuie fcut cu o deosebit atenie, ntruct n cursul infarctului miocardic pot s apar numeroase complicaii. Asistenta trebuie s urmreasc frecvena i ritmicitatea pulsului, tensiunea arterial, culoarea feei i a tegumentelor, starea general a bolnavului. Vigilena asistentei nu asigur ns supravegherea tuturor parametrilor pentru aprecierea funciei cardiace. Din acest motiv, unitile coronariene sunt nzestrate cu instalaie de monitorizare electrocardiografic i hemodinamic, utilizate la bolnavi n stare critic. Monitorizarea electrocardiografic se face cu ajutorul unui osciloscop (cardiovizor) de la patul bolnavului. n unele instituii, exist i staii centrale de monitorizare, unde se supravegheaz modificrile traseului electric al inimii pentru mai muli bolnavi. Pentru o mai bun observare a unor semnale electrocardiografice de pe osciloscop, acestea pot fi ngheate" sau nregistrate cu un electrocardiograf de la staia central. Instalaia de monitorizare este prevzut cu dispozitive de alarm sonor i luminoas, care intr n funciune n mod automat cnd se depesc parametrii pentru care sistemul de semnalizare a fost programat. Monitorizarea hemodinamic urmrete modificrile presiunii intravasculare arteriale prin abordarea unei artere periferice cu o canul, de care se ataeaz sistemul de monitorizare. Valorile sesizate de monitor sunt proiectate pe un osciloscop. Din datele obinute se pot calcula i alte valori ale funciei cardiace. Sistemul de alarm al aparaturii de monitorizare nu scade cu nimic obligaiile asistentei de a sesiza din timp prodromul sau instalarea complicaiilor: ocul cardiogen, insuficiena cardiac global, edemul pulmonar acut, tulburrile de ritm i de conducere sau oprirea inimii. La cea mai mic suspiciune, asistenta ntiineaz medicul i ndeplinete dispoziiile directe i momentane ale acestuia cu tehnicile obinuite i cunoscute. Durata repausului la pat este stabilit de medic. Ea variaz de la 2 la 4 sptmni. Sunt cazuri n care bolnavii deja dup 1-2 sptmni sunt aezai n fotoliu. Dac complicaiile de mai sus se

instaleaz n perioada de mobilizare a bolnavului, se va relua repausul absolut, cu deservirea bolnavului la pat. Dup expirarea perioadei de imobilizare, micarea bolnavului se va ncepe treptat, nti prin micri pasive cu ajutorul asistentei, apoi cu micri active ale extremitilor sub controlul pulsului. Se va respecta ordinea obinuit ale celorlalte segmente ale corpului, pn la ridicarea bolnavului din pat dup procedeul cunoscut. Pentru dezvoltarea colateralelor n jurul teritoriului infarctat i readaptarea bolnavului la activitatea zilnic, n perioada de convalescen a bolii va face exerciii de cultur fizic medical cu efort dozat, sub conducerea asistentei, cu micri progresiv crescnde. Cnd bolnavul nu mai are nevoie de calmarea durerilor, de multe ori devine nervos, nelinitit. n aceste cazuri, trebuie sedat medicamentos. Somnul bolnavului trebuie asigurat - la nevoie - cu medicamente cu aciune hipnotic. Fumatul este riguros interzis. Pentru respectarea acestuia, asistenta adesea trebuie s depun o munc susinut de educaie sanitar cu mult putere de convingere. Dac abstinena de la fumat duce la apariia unei agitaii extreme, asistenta va raporta medicului, pentru a dispune n continuare cu un compromis oarecare. NGRIJIREA PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC ACUT Infarctul miocardic acut (I.M.A.) se caracterizeaz prin necroz miocardic (pe o suprafa mai mult sau mai puin extins) determinat de o obstrucie coronarian prin tromboz. Culegerea datelor circumstane de apariie dup mese copioase, efort fizic intens, expunere la frig

factori predispozanti ateroscleroza coronarian ateroscleroza coronarian stenoza congenital coronarian leziuni valvulare

Manifestri de dependen (semne i simptome) durere anginoas, intens (atroce, violent, insuportabil, i ocogen); nu cedeaz la nitroglicerin sau repaus; dureaz peste 30 de minute.

 poate fi tipic (localizat retrosternal, cu sau fr iradieri, instalat brusc i de intens itate mare) sau atipic (regiunea epigastric) Problemele pacientului disconfort durere anxietate senzaia de moarte iminent" scderea debitului cardiac obstrucia coronarian alterarea perfuziei tisulare prezena zonelor de necroz deficit de autongrijire intoleran la efort potenial de alterare a nutriiei: deficit greuri, vrsturi potenial de complicaii Obiective Vizeaz: combaterea durerii combaterea anxietii prevenirea complicaiilor imediate i tardive limitarea extinderii necrozei recuperare socio-profesional

Interventii - n etapa prespitaliceasc:

combaterea durerii sedare prevenirea aritmiilor ventriculare tratamentul complicaiilor transport la spital

n spital: continuarea msurilor de prim ajutor oxigenoterapie montarea unei perfuzii asigurarea repausului la pat monitorizarea funciilor vitale bilan hidric recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator aplicarea msurilor de prevenire a efectelor imobilizrii ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale (alimentaie pasiv la pat, igiena tegumentelor i mucoaselor, servirea la pat cu plosc i urinar) mobilizarea progresiv a pacientului conform indicaiilor medicului

educaia pacientului privind regimul de via postinfarct: reluarea treptat i progresiv a efortului fizic alimentaie echilibrat, adecvat factorilor de risc aterogeni prezeni kinetoterapie n servicii specializate tratament balnear control medical periodic Plan de ingrijire a pacientului cu I.M.A.

1.Nevoia de a evita pericolele P:durere; E:ischemie cardiaca; S:durere retrosternala,cu iradiere caracteristica,cu o durata mai mare de 30 min.; O:calmarea si controlul durerii; P:risc de complicatii; E:alterarea functiei cardiace/mobilizarea la pat; S:tulburari de ritm/moarte subita/complicatiile imobilizarii; P:anxietate; E:durere; S:agitatie,neliniste,senzatia de moarte iminenta; O:pacientul sa fie echilibrat 2.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura P:repaus impus; E:alterarea functiei cardiace/risc de complicatii; S:necesita repaus absolut la pat 3.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie P:hta? E:scadere volemica/alterarea functiei cardice S:tensiune arteriala O:mentinerea T.A. in limite de siguranta 4.Nevoia de a elimina P:dificultate de a elimina; E:imobilizare; S:necesita deservire la pat;

O:pacientul sa aiba tranzit intestinal.sa aiba diureza P:oligurie(diureza < 800-900 ml urina) E:htA? S: X ml urina O:pacientul sa aiba diureza normala 5.Nevoia de a se alimenta si hidrata P:regim alimentar impus; E:alterarea functiei cardiace; S:necesita dieta adaptata perioadei de boala; P:dificultate de a se alimenta; E:alterarea functiei cardiace; S:necesita alimentare pasiva; 6.Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite normale P:febra; E:ischemie cardiaca; S:temperatura= X grade C; 7.Nevoia de a dormi si odihni P:dificultate de a se odihni E:durere,constrangeri; S:oboseala,apatie; O:pacientul sa se odihneasca corespunzator; 8.Nevoia de a fi curat P:dificultate de a-si efectua ingrijirile de igiena; E:imobilizare; S:necesita toaleta la pat;

O:pacientul sa fie curat; 9.Nevoia de a comunica P:alterarea comunicarii la nivel afectiv E:durere,teama,anxietate S:refuz de a comunica,comunicare monosilabica,plans. O:pacientul sa comunice 10.Nevoia de a invata P:deficit de cunostinte E:neacceptarea bolii S:necesita informatii despre regimul igieno-dietetic O:pacientul sa cunoasca regimul igieno-dietetic in perioada de covalescenta Interventii cu rol propriu Asigurarea repausului la pat; In ambulator Transport de urgenta la spitalin timpul transportului se calmeaza durerea,se monitorizeaza durerea si pulsul,se linisteste bolnavul

In spital Se acorda conditii de ingrijire: se interneaza in salonul de terapie intensiva si se conecteaza la aparatura de monitorizare Se linisteste bolnavul anxios Sedarea durerii se face la indicatia medicului cu: Fortran sau morfina,10-15 mg i.m. care se poate administra i.m. sau i.v.Daca este administrata i.v.diluata in S.F.,lent. Daca se supradozeaza cu morfina se inhiba centrul respirator.

Sedarea bolnavului se face cu anxiolitice. Se canuleaza o vena si se recolteaza sange pentru examenele de laborator:

CKMB(enzima ce creste in I.M.A.) Troponina>0,2 g; TGO-creste in 12-14 h si revine la normal in 4-7 zile; V.S.H-modificat Leucocite-15-20000 mm3 Fibrinogen<6 g%; Glicemie-creste; Se mai pot recolta probe pentru dislipidemie,colesterol.

Supravegherea functiilor vitale: Monitorizarea a: EKG; T.A.; Tranzit intestinal; Diureaza; Respiratie(din ora in ora mai ales la bolnavul care face tratament cu morfina);

Se efectueaza ingrijirele pentru prevenirea complicatiilor legare de imobilizare: Pentru escare se face prin: Protejarea zonelor expuse la presiune:saltea antiescara,perne,inele de cauciuc; Mentinerea igieneri corespunzatoare a tegumentelor Masajul zonelor expuse la presiune Mobilizare in I.M.A. necomplicat

Se face dupa 3-4 zile de evolutie favorabila(durere diminuata,T.A.,puls) Perioada de repaus la pat se mentine 2-3 saptamani. Ridicarea din pat se va face dupa 5-7 zile. Reluarea activitatii se face daca aceasta nu produce durere,hTA sau manifestari de IVS(dispnee cu polipnee)

Reluarea serviciului nu se face inainte de 3 luni de la debutul bolii Se evita sedentarismul dupa covalesenta

Prevenirea tulburarilor de ritm se face prin: Monitorizarea pulsului; Administrarea de xilina 50-100 mg i.v. in bolus urmata de perfuzie;

Asigurarea alimentatiei presupune: Regim hiposodat,hipocaloric,usor de digerat compus din lichide,ceaiuri,compoturi,supe,lapte,pireuri, sucuri de fructe,oua moi. Vor fi evitate alimentele care produc fermentatie sau care intarzie tranzitul. Mesele vor fi fractionate. Alimentatia va fi pasiva in primele zile

Se intrerupe total fumatul! Alte ingrijiri: Toaleta la pat; Asigurarea obiectelor necesare eliminarilor la pat Asigurarea somnului; Educatie pentru sanatate:pacientul sa cunoasca in ce consta stilul de viata sanatosrenuntare la fumat,alcool,evitarea stresului si a sedendarismului. Tratarea unor afectiuni care favorizeaza afectiunile cardiace(obezitate,DZ,dislipidemii) Continuarea tratamentului cronic la domiciliu(trombostop,control periodic) Instruirea privind durerea anginoasa si masuri de autoingrijire Dispensarizare la medicul de familie si medicul cardiolog.

Interventii cu rol delegat La indicatia medicul : Administram: Trombolitice-in primele 6 zile de la producerea I.M.A(streptokinoza,urokinoza)

Antialgice-fortral,mialgin Sedative Anxiolitice(diazepam,alprazolam) Antiaritmice(xilina in cazuri acute Anticoagulante(heparina i.v. 5000 u/6h Laxative

Efectuare de clisme; Pregatirea pacientului pentru investigatii,recoltari.

ENDOCARDITA BACTERIAN Definiie: proces inflamator endocardic care apare n cadrul unor infecii generale cu diveri germeni. Se caracterizeaz prin manifestri de septicemie, embolii periferice i leziuni ulcerovegetante ale endocarduluivalvular parietal. Exist dou principale forme clinice, evolutive: endocardita bacterian subacut (endocardita lent), cu evoluie ndelungat, patogenic secundar, deoarecegrefa septic se constituie pe un endocard anterior lezat (valvulopatie dobndit sau congenital); endocardita bacterian acut (endocardita malign acut) cu evoluie rapid, patogenic primitiv, deoarecegrefa septic se constituie pe un endocard anterior normal. Cu excepia situaiilor extreme, ntre cele douforme, nu se mai poate face astzi o delimitare net, existnd numeroase forme de trecere, similitudinietiologice i terapeutice

Patogenie Dei n scdere, n ultimii ani, endocardita lent este o boal destul de frecvent. Se ntlnete mai ales ntre 20 i 40 de ani, cu toate c nici celelalte vrste nu sunt cruate. Cel mai frecvent agent etiologic este Str. viridans (aproximativ 75%), mai rar enterococul, stafilococul alb sau auriu, gonococul, pneumococul etc. Existena unei cardiopatii anterioare, de obicei reumatismale (stenoz mitral sau insuficien aortic), mai rar congenital, se ntlnete aproape totdeauna la aceast categorie de bolnavi.

 Se cunosc i forme clinice n care infecia se grefeaz pe un cord sntos. Apariia bolii este favorizat de o serie de factori declanatori, ca extracii dentare, amigdalec-tomii, investigaii genito-urinare (cateterism vezical, cistoscopie), bronhoscopii, avorturi etc., care fac ca germenii existeni n diferite focare de infecie (dentare, amigdaliene, genito-urinare, cutanate, pulmonare etc.) s ptrund n snge i s se grefeze pe valvula lezat. n producerea bolii joac un rol important raportul dintre virulena germenilor i puterea de aprare a organismului. Cnd puterea de aprare este sczut i germenii sunt foarte viruleni, apare endocardita malign acut; cnd forele de aprare ale organismului sunt mari i virulena germenilor sczut apar endocarditele abacteriene, iar cnd forele de aprare i virulen sunt n echilibru, apare endocardita lent. Anatomie patologic Leziunile caracteristice constau n vegetaii localizate pe val-vulele mitrale sau aortice, alctuite din hematii, leucocite i fibrin. Vegetaiile conin microbi, sunt friabile, se desprind uor i provoac embolii septice n circulaia mare (splin, rinichi, creier). Desprinderea vegetaiilor duce la ulceraii i perforaii, cu accentuarea deformrilor valvulare. Simptomatologie Debutul este aproape totdeauna insidios i se caracterizeaz prin febr neregulat, astenie, paloare, anorexie i transpiraii - semne care apar la un vechi valvular. Semnul revelator este febra - care persist un timp ndelungat - sptmni i chiar luni - pn ce diagnosticul se precizeaz. n perioada de stare se ntlnesc: semne generale toxiinfecioase: febr neregulat, cu frisoane i transpiraii, astenie marcat, anorexie cu pierdere n greutate, splin moderat mrit i dureroas, dureri musculare i articulare; simptome cardiace: semnele leziunii valvulare pe care s-a grefat boala; uneori, semne de atingere miocardic (galop, tulburri de ritm) sau coronarian (crize de angor sau infarct miocardic), hipotensiune arterial i agravare sau instalarea insuficienei cardiace; manifestri cutanate: paliditate de un galben-murdar, peteii, erupii hemoragice pe membre, nodoziti mici i dureroase roii-violacee care apar n pulpa degetelor (noduli Osler), hipocratism digital; semne de embolie n arterele membrelor (durere, paloare, hipotermie i dispariia pulsului), n arterele cerebrale (hemiplegie), n artera pulmonar (infarct pulmonar) etc.;

semne renale constnd n embolii renale (coli violente i hematurie) sau leziuni de glomerulonefrit (hematurie, albuminurie etc.).

Examene de laborator Hemocultur este examenul capital. Sngele se recolteaz pe mai multe tipuri de medii de cultur, n apogeul febrei i dup frison (n special seara). Se recolteaz mai multe hemoculturi (3 - 8 n primele 24 - 48 de ore), nainte ca bolnavul s fi nceput tratamentul cu antibiotice. Dac acesta a fost instituit, se sisteaz i se recolteaz hemoculturi la 24 - 36 de ore de la suprimare. n cazul unor hemoculturi negative, se practic arterioculturi. Exist i cazuri cu hemocultur constant negativ cu prognostic sever. Diagnosticul pozitiv De endocardit lent este sugerat de o stare febril sau subfebril - uneori evideniat doar prin termometrizare din 2 n 2 ore - asociat cu paloare, sufluri organice cardiace microembolii septice cutanate (noduli Osler), pulmonare (spute hemoptoice) sau renale (hematurie microscopic), nsoit de splenomegalie. Diagnosticul diferenial Se face n special cu febra dintr-o cardiopatie valvular. n acest scop trebuie eliminate afeciunile febrile intercurente, mai ales endocardit reumatismal, pentru care pledeaz vrsta mai tnr, poliartritele, absena splenomegaliei, a emboliilor i a hemoculturii pozitive. Tratamentul de prob cu acid acetilsalicilic, Ami-nofenazon d rezultate bune i rapide n diagnosticul diferenial. Forme clinice Endocardit lent (subacut), care are ca agent etiologic Str. viridans (2/3 din cazuri) i, mai rar (1/3) enterococul, stafilococul alb, hemofilul etc. Grefa septic are punct de plecare de obicei rinofaringian i se constituie pe un cord deja lezat. Debutul i evoluia sunt insidioase; netratat, evolueaz letal n sptmni sau luni. Rspunde bine la antibioterapie (90%), leziunile reziduale fiind minime. Pot aprea recderi sau accidente tardive embolice (cerebrale sau n membre). Profilaxia este posibil prin intervenii chirurgicale. Endocardit malign acut, al crei agent patogen, n 2/3 din cazuri este stafilococul auriu, iar ntr-o treime bacilii gramnegativi (colibacil, proteu, piocianic, salmonele). Metastaz septic apare n cursul unei septicemii, pe un cord anterior normal (rar lezat), avnd ca poart de intrare un focar septic cutanat, rinofaringian, pulmonar, biliar, urinar, uterin. Produce ulceraii mutilante, ireversibile, ale valvulelor. Tabloul clinic este dominat de starea septic dramatic cu embolii periferice, atingerea cordului exteriorizndu-se discret(sufluri a mai multe focare

variabile). Sfritul este letal n 1 - 3 sptmni. Antibioterapia este inoperant n 75% din cazuri. n situaii rare, n care infecia este lichidat, persist o insuficien cardiac grav i riscul emboliilor; Endocardit reumo-septic, care este o realitate clinic i const n asocierea endocarditei lente cu o endocardit reumatismal; endocardit cu hemocultur negativ - afeciune din ce n ce mai rar, care se datorete tratamentelor ndelungate cu antibiotice i nerespectrii tehnicilor de recoltare a hemoculturii. Evoluie Astzi, datorit antibioticelor,, evoluia este mult mai bun dect n trecut. Totui, boala - chiar vindecat - afecteaz sever, n timp, starea bolnavului datorit sechelelor renale (nefrita cronic), arteriale (hemiplegii, tromboze), insuficienelor cardiace i recidivelor.

Prognosticul Este n general rezervat; mai grav la btrni, n formele cu hemoculturi negative, cu leziuni renale severe sau embolii grave. Profilaxie Deoarece endocardita lent se grefeaz de obicei pe o cardiopatie valvular sau congenital, se recomand ca asanarea focarelor de infecie (extracii dentare, amig-dalectomie, intervenii urogenitale i investigaiile intracavitare) s se fac sub protecie de antibiotice: Penicilin, Ampicilina, Eritromicin, dup caz. Tratamentul Tratamentul trebuie s fie precoce, masivi asociat. Tratamentul igieno-dietetic const n repaus la pat, regim hipercaloric, bogat n proteine i vitamine (C i A), diet srac n sare (n insuficien cardiac). Tratamentul etiolgic se bazeaz pe antibiotice alese dup antibiogram. Se asociaz antibiotice bactericide: Penicilin G, (8 - 16 milioane u/zi), perenteral sau n perfuzie venoas continu, Oxacilin (6 g/zi), Meticilin (8 g/zi), Cloxacilin (6 g/zi), Cefalotin (8 g/zi), cu Streptomicin (1-2 g/zi), Kanamicin sulfat (1 - 1,5 g/zi), Gentamycin (240 mg/zi), Colistin (12 000 000 u/zi). Se ncepe cu un tratament de atac timp de 2 - 3 sptmni. De obicei se folosesc 2 antibiotice, dar n situaii grave, se asociaz chiar 3. Pentru Str. viridans, stafilococul alb, streptococul (Bhemolitic, pneumococ, se asociaz Penicilina G cu Streptomicin sau Kanamicin sulfat pentru enterococ - Ampicilina cu Gentamycin (Kanamicin sulfat sau Streptomicin): pentru

stafilococul auriu 0 Oxacilin (Meticilin sau Cloxacilin) cu Kanamicin sulfat (sau Lincomicin). n cazul hemocul-turilor negative se ncepe tratamentul cu Penicilin + Streptomicin. Cnd poarta de intrare este rinofaringian, se administreaz Penicilin + Kanamicin sulfat; cnd este biliar, urinar sau uterin - Ampicilina + Gentamycin. n formele grave din cursul septicemiilor cu germeni neidentificai se asociaz Penicilina G + Oxacilin + Gentamycin. Cnd diagnosticul de endocardita este incert (reumatic sau bacterian?), se instituie timp de 7 zile un tratament antireumatic. Dac nu se obin rezultate, se consider endocardita ca fiind bacterian i se aplic tratamentul adecvat. n formele reumo-septice, tratamentul este mixt (reumatismal i bacterian). NGRIJIREA PACIENTULUI CU ENDOCARDIT BACTERIANA Endocardita bacteriana se produce n cursul unei infecii generale (septicemie) ca urmare a multiplicrii agenilor microbieni la nivelul valvelor sau pe leziuni existente. Vegetaiile formate pot migra provocnd embolii septice (n circulaia mare).

Culegerea datelor circumstane de apariie septicemii locul de pornire a infeciei poate fi: cavitatea bucal (extracii dentare, amigdalectomie), aparat respirator (dup bronhoscopie cu biopsie), aparat renal (cistoscopie, cateterism vezical pe urin infectat), infecii tegumentare (furuncul).

persoane cu risc cu endocardit infecioas n antecedente cu valvulopatii dobndite (dup R.A.A.) cu malformaii cardiace congenitale

Manifestri de dependen (semne i simptome) febr, frison, transpiraii slbiciune, oboseal scdere ponderal anorexie

 cefalee dispnee paloare peteii pe mucoasa bucal i ocular splenomegalie nodoziti Osler (pe pulpa degetului) hipocratism digital Manifestrile endocarditei bacteriene tulburri neurologice: modificri de comportament, afazie semne de embolie n arterele membrelor examinri paralinice echografie angiocardiografie electrocardiogram hemocultur examene de laborator snge: leucocitoz cu neutrofilie, V.S.H. crescut urin: proteinurie, cilindrurie Probleme pacientului alterarea nutriiei, deficit anorexie deficit de autongrijire slbiciune, oboseal disconfort noduli dureroi

 alterarea proceselor cognitive afazie potenial de complicaii migrarea vegetaiilor Obiective Vizeaz: combaterea infeciei prevenirea fenomenelor de embolie promovarea confortului fizic i psihic al pacientului asigurarea unui aport nutriional adecvat Interventii

repaus la pat (spitalizare) asigurarea unei alimentaii uor digerabile (regim lichid i semilichid) n perioada febril, apoi regim hipercaloric, reducerea aportului de sodiu supravegherea funciilor vitale, a strii mentale observarea apariiei semnelor de embolie: la nivelul arterelor membrelor (durere, paloare, hipotermie, dispariia pulsului) la nivel renal (hematurie, dureri) ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale pregtirea pacientului pentru examinri radiologice recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator administrarea tratamentului medicamentos prescris educaia pacientului privind prevenirea recidivelor profilaxia infeciilor (n caz de intervenii chirurgicale) pentru cei cu leziuni valvulare Ingrijirea pacientului cu endocardita bacteriana.

 Este localizarea unei infecii septice la nivelul endocardului valvular sau parietal, cu leziuni vegetative sau ulcero-vegetative, din care pornesc embolii n cele mai variate teritorii viscerale i periferice. Infecia microbian se grefeaz de obicei pe un endocard anterior lezat de o valvulopatie reumatismal, boal cardiac congenital sau degenerativ, pe care le agraveaz. Boala poate s evolueze acut (endocardit malign) sau subacut (endocardit lent). Repausul la pat este absolut necesar, pe de o parte pentru menajarea inimii i asigurarea circulaiei, pe de alt parte, pentru prevenirea emboliilor pornite din valvulele cu leziuni vegetative, care pot s se rup mai uor din endocard dac bolnavul nu respect repausul, pn la normalizarea probelor de laborator. Explorarea bolnavilor din acelai motiv trebuie fcut cu cea mai mare precauie. Dintre probele morfo-funcionale, o importan deosebit are ecocardiografia, care pune n eviden vegetaiile valvulare. Baza explorrilor constituie hemoculturile repetate pentru germeni aerobi i anaerobi, pn cnd se obin cel puin dou hemoculturi cu acelai rezultat. Etiologia endocarditei infecioase fiind foarte diferit (streptococi, stafilococi, pneumococi, bacili gramnegativi, pseudomonas, candida, histoplasma etc.) n unele cazuri ncercrile de evideniere a germenului cauzal rmn fr rezultat. Recoltrile i nsmnrile trebuie repetate la intervale de 2 -4 ore, dup indicaia medicului. Numeroi bolnavi ajung la spital cu tratamentul antibiotic nceput n orb la domiciliu. La nsmnrile hemoculturilor la aceti bolnavi, asistenta trebuie s cear de la laborator medii de cultur cu adaos de penicilinaz, sucraz sau alte substane neutralizante ale antibioticelor, n funcie de antibioticul primit de bolnav. Asistenta trebuie s fie foarte atent la recoltarea i nsmnarea hemoculturilor, evitnd orice posibilitate de suprainfecie a mediilor de cultur, fiindc izolarea germenului cauzal i determinarea sensibilitii acestuia la antibiotice asigur tratamentul intit, ceea ce ridic ansele de vindecare a bolnavului. Concomitent cu hemoculturile, asistenta execut i recoltrile pentru urmrirea gradului de activitate a procesului inflamator: VSH, fibrinogen, testele de disproteinemie, electroforeograma, precum i pentru urmrirea evoluiei anemiei, care nsoete boala. Analiza zilnic de urin, inclusiv sedimentul urinar, precum i urmrirea probelor funcionale hepatice, au scopul de a depista eventualele embolii din rinichi i ficat. Pentru celelalte examinri paraclinice, prevzute de medic, asistenta va pregti bolnavul dup metodele obinuite Alimentaia bolnavului trebuie s fie mixt, echilibrat, moderat hipercaloric, bogat n proteine i vitamine. Dac nu sunt semne de insuficien cardiac, aportul de sare nu trebuie restrns, din contr, trebuie asigurat cantitatea de sare necesar organismului. Dac, ns, se instaleaz semnele insuficienei cardiace, alimentaia trebuie s fie hiposodat. n caz de

cointeresare hepatic sau renal, regimul alimentar trebuie adaptat nevoilor situaiei noi, ceea ce asistenta va discuta de la caz la caz att cu dieteticiana, ct i cu bolnavul. Supravegherea bolnavului n afar de normele obinuite la bolnavi cardiaci sau cu boli septice prevede urmrirea instalrii emboliilor. Microemboliile adesea se manifest numai prin semne trectoare, pe care uneori numai asistenta are ocazia s le observe, cum sunt micile nodoziti roii, dureroase, subcutanate, n special pe vrful degetelor sau sub unghii, sau tulburrile vizuale, de vorbire sau motrice trectoare, n.urma microemboliilor cerebrale. Complicaiile embolice ale splinei, creierului, rinichiului, miocardului sau plmnilor evolueaz sub forma unor infarcte, care dau simptomatologii zgomotoase, pe care asistenta trebuie s le raporteze imediat medicului. Persistena sau reapariia febrei poate fi cauzat de embolii septice care, n funcie de localizare, pot da natere la meningite purulente, tromboflebite profunde sau de supurie n locul injeciilor intramusculare, administrate n acelai loc n cursul tratamentului ndelungat. Tratamentul procesului infecios - instituit de medic - se ncepe imediat dup terminarea nsmnrilor pe mediile de cultur (cel puin ase). Dup obinerea antibiogramei, tratamentul se continu, n funcie de rezultatul obinut de la laborator, i de modul de evoluie a bolii pn la aceast dat; se continu tratamentul antibiotic nceput mai departe, se mai adaug la tratamentul nceput una sau mai multe antibiotice sau se schimb complet antibioticele, dup rezultatul antibiogramei. ntruct dozele de medicamente - administrate de preferin pe cale injectabil - sunt, de obicei, mari, trebuie administrate cu foarte mare atenie, fiindc tratamentul de durat nu se va putea susine dect dac injeciile se vor face n locuri alternative. Medicamentele injectabile pe cale intravenoas, ca penicilina, cefalosporinele, este bine s fie administrate prin cateter subclavicular, meninnd permeabilitatea cateterului n perioadele dintre dozele de antibiotice cu perfuzii lente de glucoz sau prin heparinizarea cateterului dup administrarea antibioticului i nchiderea lui n condiii sterile pn la doza urmtoare de antibiotic. Asistenta trebuie s supravegheze eventualele efecte secundare ale antibioticelor, cum sunt menifestrile alergodermice sau de intoleran fa de penicilin sau alte antibiotice. n cursul endocardiei infecioase, medicul adesea este nevoit s completeze tratamentul dac se instaleaz semnele unei insuficiene circulatorii, dac apar feno:mene de intoleran la unele medicamente, dac se agraveaz anemia, dac se ntric boala de baz cu complicaii hepatice, renale sau al altor organe sau daca se impune necesitatea ridicrii capacitii de reactivitate a organismului. Dup vindecarea procesului septic, bolnavul rmne cu defecte valvulare, uneori grave. Din acest motiv, n timpul spitalizrii, asistenta trebuie s contribuie 2 educaia sanitar a bolnavului privind modul de via dup externare i - dac este cazul - cu familiarizarea bolnavului cu posibilitatea ameliorrii funciei valvulelor bolnave pe cale chirurgical.

 Plan de ingrijire a pacientului cu endocardita bacteriana 1.Nevoia de a evita pericolele P:durere E:risc de complicatii S:embolii O:bolnavul sa nu dezvolte embolii/prevenirea emboliilor/combaterea infectiei 2.Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite normale P:febra E:proces infectios S:temperatura X grade C O:normalizarea temperaturii 3.Nevoia de a se misca P:repaus impus E: S: O:sa respecte repausul P:astenie E: S: O:refacerea tonusului 4.Nevoia de a se alimenta P:regim alimentar impus E: S: O:bolnavul sa respecte diera hiposodata si hiperproteica

5.Nevoia de a fi curat P:deficit de autoingrijire E: S: O:pacientul sa fie curat 6.Nevoia de a invata P:deficit de cunostinte E: S: O:pacientul sa invete regimul igieno-dietetic in covalescenta Interventii cu rol propriu Asigurarea conditiilor de ingrijire: Salon curat,temperatura 22 grade C, Lenjerie de pat si de corp

Explicatii privind necesitatea: Repausului; Dietei; Investigatiilor ce urmeaza sa fie facute

Supravegherea pacientului presupune: Urmarirea: T.A. Puls; Diureza cu aprecierea macroscopica a urinei si recoltarea sumarului de urina pentru depistarea proteinuriei/hematuriei.

Supravegherea tegumentelor pentru a depista petesiile Asigurarea igienei si a imobilizarii in pat

Asigurarea alimentatiei Asigurarea unor modalitati de recreere In cazul antibioterapieidecelarea sensibilitatii prin anamneza si intradermoreactie; Efectuarea ingrijirilor pentru scaderea temperaturii,pentru calmarea durerii Urmarirea efectelor medicamentelor Profilaxia infectiilor si complicatiilor generate de imobilizare

Educatia pentru sanatate Pacientul va fi instruit referitor la regimul igieno-dietetic/de viata,continuarea repausului in functie de cauza,de exemplu: In endocardita din R.A.A: Activitatea se reia dupa 6 saptamani daca pacientul nu are cardita reumatismala

In cardita reumatismala minima: Activitatea se reia in 2-3 luni

In cardita reumatismala severa: 3-6 luni12 luni activitate restransa.

Reluarea treptata a activitatilor fizice,alimentatia in perioada febrila->regim hidrozaharat si apoi bogata in proteine Dispensarizare riguroasa Interventii cu rol delegat

La indicatia medicului se administreaza: Antibiotice; Antiinflamatoare; Corticoterapie;

Pregatirea pacientului pentru diverse explorari.

 PERICARDITA ACUT Definiie: inflamaie acut a pericardului, cu apariia la nceput a unui exsudat fibrinos (pericardit uscat) i apoi serofibrinos (pericardit cu lichid). Apare rar izolat, fiind de obicei asociat unei leziuni endocardice sau miocardice. Exist deci o pericardit uscat i una exsudativa (cu lichid). Dup natura lichidului ultima poate fi serofibrinoas, hemoragic, purulent i chiloas. Etiopatogenie Reumatismul articular acut, tuberculoza i pericardita acut benign (probabil de nautr virotic sau alergic) sunt cele mai frecvente cauze. Mai rar se ntlnesc forma purulent (cu pneumococ sau stafilococ), pericardita din uremie, din infarctul miocardic, din mixedem, neoplasme i diateze hemoragice. Anatomie patologic Forma uscat prezint depozite de fibrin i uneori false membrane pe foiele pericardului. n forma cu lichid apare un revrsat care depete rar 1 - 2 1. Lichidul poate fi serofibrinos, hemoragie sau purulent. Simptome Pericardita uscat are tablou clinic variabil, frecvent trecnd neobservat, mascat de boala de baz. Primul semn caracteristic este durerea retrosternal, cu iradiere spre umrul i zona supraclavicular stng, agravat de inspiraia profund i pretnd la confuzia cu infarctul miocardic. Al doilea semn caracteristic este frectura pericardic, zgomot independent de sistol i distol, superficial i variabil de la o zi la alta. Dispare pe msur ce apare lichidul. Pericardita uscat se poate vindeca sau poate evolua ctre o pericardit cu lichid; pericardita exsudativa (cu lichid) se caracterizeaz prin diminuarea sau dispariia durerii precordiale, cu accentuarea dispneei, uneori foarte intens, oblignd bolnavul s ia anumite poziii care o amelioreaz: poziia eznd i aplecat nainte sau poziia genupectoral. n funcie de boala de fond i de cantitatea de lichid, apar semne toxiinfecioase, febr cu frisoane, transpiraie, astenie, tahicardie i semne de compresiune a organelor din jur (disfagie, tuse, cianoz). Exameul fizic Aduce importante elemente diagnostice: la percuie, mrire a matitii cardiace de la o zi la alta, iar la auscultaie, asurzirea zgomotelor inimii i, uneori, persistena frecturii. De la o cantitate de cel puin 300 ml lichid, semnele fizice devin nete. Examenul radiologic

 Este un preios mijloc de precizare a diagnosticului: volumul inimii crete, dispar arcurile i pulsaiile, inima ia o form triunghiular sau de caraf. Punc-ia pericardic confirm existena lichidului i permite stabilirea naturii sale (serofibros, hemoragie, purulent). Cnd lichidul pericardic devine brusc abundent, atriul drept i marile vene sunt comprimate, presiunea diastolic ventricular crete, n timp ce volumul sistolic scade i apare tamponada cardiac, cu tablou de insuficien cardiac hipodias-tolic. Durerea i dispneea se accentueaz, apar disfagie, greuri, durere abdominal, anxietate mare, transpiraii, polipnee i stri confuzionale. Crete staza retrograd i apar turgescena exagerat a venelor jugulare, pulsaii exagerate ale venelor gtului, cianoz periferic, tahicardie, hipo-tensiune, diminuarea zgomotelor inimii, mrirea rapid a inimii (clinic i radiologie), hepa-tomegalie i creterea presiunii venoase. Tamponada cardiac impune, de urgen, puncia evacuatoare a pericardului. Forme clinice Pericardita reumatismal apare n cursul unui reumatism articular acut, mai ales la tineri, i este asociat de obicei cu o miocardit i o endocardit. Lichidul lipsete sau este redus, fiind de obicei serofibrinos, rareori hemoragie. Pericardita tuberculoas este secundar de obicei unei tuberculoze pulmonare. Lichidul este abundent, serofibrinos i uneori hemoragie. Endocardit i miocardit sunt absente. Uneori, se nsoete de o pleurezie sau de o peritonit, realiznd tabloul clinic numit poliserozit. Evoluia spre pericardita constrictiv este posibil. Pericardita acut benign se caracterizeaz prin debut brutal, dureros, de obicei la un tnr. Regreseaz spontan. Evoluia i prognosticul Depind de forma clinic i afeciunea de fond. Prognosticul este sever n tamponada cardiac, formele cu lichid abundent, cu pancardit sau cu insuficien cardiac. Tratamentul Este n primul rnd etiologic: -n pericardita tuberculoas: tuberculostatice; -n pericardita reumatismal: tratamenul R.A.A.; n pericardita acut benign, vindecarea spontan; corticoterapia i salicilatul de sodiu dau rezultate bune; n pericardita purulent: antibiotice n doze mari, dup natura germenului; n acest sens se indic tratamentul parenteral sau local (intrapericardic) cu Penicilin (pentru pneumococ sau streptococ), cu Meticilin (1 g) sau Oxacilin (0,5 g), cnd germenul este stafilococul, sau cu

Gentamycin (5-l5 mg), n cazul bacililor gramnegativi; hidrocor-tizonul, intracardiac, mpiedic organizarea fibroas a exsudatelor; la nevoie drenaj chirurgical. n caz de lichid abundent, se procedeaz la puncie evacuatoare. n rest, tratament simptomatic: sedarea durerii cu analgetice sau pung cu ghea precordial. Repausul i dieta completeaz tratamentul.

NGRIJIREA PACIENTULUI CU PERICARDIT ACUT Pericardita acut este o inflamaie a pericardului parietal i/sau visceral, care evolueaz cu prezenta unui exsudat pericardic n cantitate variabil (la nceput exsudat fibros, apoi serofibrinos). Culegerea datelor Circumstane de apariie infecii T.B.C. complicaii ale I.M.A. boli reumatismale traumatisme cateterism cardiac Manifestri de dependen (semne i simptome) durere localizat retrosternal: accentuat la micarea de rotaie a toracelui, clinostatism, tuse, inspiraie: se diminueaz n intensitate odat cu acumularea lichidului ntre foiele pericardului dispnee: la nceput moderat, se intensific odat cu acumularea lichidului, devenind dispnee de efort tuse uscat sughi disfagie febr, transpiraii n faza exsudativ apar semnele de tamponad cardiac

 Examinri paraclinice radiografie toracic electrocardiogram puncie pericardic angiografie scintigrafie examene de laborator: hemocultur, V.S.H., A.S.L.O., hemoleucogram I.D.R. la P.P.D. Problemele pacientului anxietate disconfort durere scderea debitului cardiac compresiunea exercitat de lichidul intrapericardic alterarea volumului Iichidian: exces creterea presiunii venoase potenial de complicaii afectarea miocardic Obiective

Vizeaz: combaterea manifestrilor de iritaie pericardic combaterea infeciei prevenirea complicaiilor Interventii

 repaus la pat (spitalizare) poziie semieznd asigurarea unui climat de linite msurarea funciilor vitale observarea apariiei semnelor de tamponad cardiac ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale administrarea tratamentului prescris : simptomatic, etiologic al complicaiilor administrarea oxigenului pregtirea pacientului pentru examinri radiologice, explorri funcionale, puncie pericardic recoltarea produselor biologice pentru examinri de laborator. Plan de ingrijire a pacientului cu pericardita acuta 1.Nevoia de a evita pericolele P:durere E: S: O:calmarea durerii P:risc de complicatii E: S: O:pacientul sa nu dezvolte complicatii 2.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie P:dispnee E: S: O:pacientul sa respire eficient/favorizarea respiratiei

P:cresterea T.A. E: S:T.A.= X mm/Hg O:pacientul sa pastreze T.A. in limite de siguranta 3.Nevoia de a-si pastra temperatura in limite normale P:hipertermie E: S: O:pacientul sa aiba tegumentele uscate 5.Nevoia de a se misca P:astenie E: S: O:refacererea tonusului fizic P:repaus impus E: S: O:pacientul sa respecte repausul la pat 6.Nevoia de a se alimenta si hidrata P:regim alimentar impus E: S: O:pacientul sa respecte regimul 7.Nevoia de a comunica P:alterarea comunicarii la nivel afectiv

E:durere,teama,anxietate S:refuz de a comunica,comunicare monosilabica,plans. O:pacientul sa comunice 8.Nevoia de a invata P:deficit de cunostinte E:neacceptarea bolii S:necesita informatii despre regimul igieno-dietetic O:pacientul sa cunoasca regimul igieno-dietetic in perioada de covalescenta Interventii cu rol propiu Asigurarea conditiilor de ingrijire Asigurarea repausului cu pozitie activa(confortabila pentru pacient,favorabila pentru respiratie) Supravegherea functiilor vitale si urmarirea semnelor de tamponada cardiaca (accentuarea durerii,dispneei) Asigurarea alimentatiei in functie de perioada de boala. Asigurarea satisfacerii nevoii de a elimina,de a fi curat. Asigurarea unor modalitati de recreere Ingrijiri pentru reducerea anxietatii prin furnizarea de informatii Asigurarea comunicarii cu familia Supravegherea comportamentului pacientului Educatie pentru sanatate Asigurarea somnului Interventii cu rol delegat La indicatia medicului se administreaza: Antibiotice; Antiinflamatoare;

Corticoterapie; Tuberculostatice;

Pregatirea pacientului pentru diverse explorari.

ANGORUL PECTORAL Angorul pectoral este un sindrom clinic care trdeaz o suferin miocardic determinat de un dezechilibru ntre necesitatea de oxigen a muchiului inimii i aportul coronarian. Se caracterizeaz prin crize dureroase paroxistice, localizate de cele mai multe ori napoia sternului, cu iradiere, n cazurile tipice n umrul stng, braul i antebraul stng, pn la ultimele dou degete. Criza dureroas apare dup efort, emoii, mese copioase, dureaz 2-3 minute, pn la maximum 10 minute i dispare spontan sau la administrarea de nitroglicerin (n 2-3 minute). Cauze determinante: Ateroscleroza coronarian, care duce la ngustarea important a lumenului arterial. Cardiopatii valvulare (stenoza aortic), stenoza mitral (mai rar n insuficiena aortic) i n alte cardiopatii (cord pulmonar cronic cu hipertensiune arterial etc.).

Alte cauze: coronarita reumatismal, coronarita rickettsian (la zootehnicieni, veterinari), trombangeita obliterant.

n afar de cauzele determinante ale angorului pectoral exist i cauze favorizante: diabetul zaharat, hipertensiunea arterial sistemic, tulburrile de ritm, bolile aparatului digestiv (litiaza biliar, colecis- tele cronice, ulcerul gastric i duodenal, hernia diafragmatic), administrarea unor medicamente (extractele tiroidiene), tabagismul.

Mecanismul de producere al durerii din angorul pectoral este strns legat de perturbrile care survin n muchiul inimii n timpul ischemiei tranzitorii, adic a decalajului dintre necesitile de oxigen ale miocardului i posibilitile de aprovizionare ale acestuia cu substane nutritive, inclusiv oxigen, de ctre fluxul sanguin coronarian.

 Debitul coronarian redus care determin starea de hipoxie, duce la rndul su la o acumulare de produi metabolici (acid lactic, piruvic etc.), fenomene ce pot fi la originea durerii din miocardul ischemiat. Simptome Durerea are urmtoarele caractere: Localizarea n 80-90% din cazuri este localizat retrostemal, de unde se rspndete ctre regiunea precordial, cuprinznd difuz regiunea toracic anterioar; bolnavul indic sediul durerii toracice cu ntreaga palm sau cu ambele palme, niciodat cu un singur deget Alteori bolnavul plaseaz pumnul strns al minii drepte n plin stem (semnul "pumnului strns") De cele mai multe ori durerea d senzaia de constricie sau mai plastic este descris ca o "ghear" Alteori poate lua aspectul de arsur, de presiune.

De reinut: o durere foarte limitat n suprafaa pe care bolnavul o poate indica cu vrful unui deget, nu este, de cele mai multe ori, de origine coronarian, adic anginoas. alt caracteristic a durerii este: Iradierea Cel mai frecvent durerea iradiaz n umrul stng i de-a lungul membrului superior stng pe marginea cubital, pn spre ultimele dou degete. Aceasta este iradiere tipic, dar se pot ntlni iradieri atipice: uneori durerea iradiaz numai pn la umr sau cot, alteori la baza gtului, n maxilarul inferior, spre umrul drept, regiunea interscapular, hipocondrul drept. Durata este de 2-3 minute, mai rar pn la 10- 15 minute; dincolo de 30 de minute trebuie suspectat un sindrom intermediar sau chiar infarct. In majoritatea cazurilor criza dureroas de angor pectoral se instaleaz concomitent cu: un efort fizic digestiv, emoional etc. frigul este un factor precipitant al durerii mai ales iarna, cnd bolnavul iese din camer nclzit n atmosfera rece sau geroas. Durerea nceteaz dup repaus fizic. De aici descrierea clasic a atitudinii "spectatori de vitrin" la anginoii care vor s ascund criza survenit pe strad.

 Proba terapeutic cu nitroglicerin este un test patognomonic. Dispariia durerii la nitroglicerin n 2-3 minute este un semn clinic major, constituind n acelai timp un test clinic de difereniere fa de infarct i sindromul intermediar. Alte semne care nsoesc durerea: anxietate, senzaia morii iminente.

De reinut. n afara formei clasice de angor se descriu diverse forme ca: angina pectoral Prinzmetal (sau "spontan", "cu orar fix"), crize care apar la ore aproximativ fixe. Durerea survine n repaus sau n timpul unei activiti obinuite; angina pectoral instabil (sindrom intermediar) se caracterizeaz prin modificarea caracterelor atacurilor de angor n ceea ce privete frecvena, intensitatea, ineficiena terapeutic a nitroglicerinei (precednd cel puin cu dou sptmni instalarea unui infarct miocardic acut). Atitudinea de urgen Repaus - oprirea imediat a efortului fizic. Dac este la domiciliu: repaus la pat sau fotoliu. nlturarea stresului psihic. Nitroglicerin - tablete a 0,5 mg sublingual. Nitrit de amil: 2-5 picturi pe batist, de inhalat. Acioneaz n aproximativ 10 secunde. Primul acces de angor pectoral major trebuie considerat ca o stare de preinfarct, iar bolnavul trebuie internat de urgen. De asemenea, schimbarea caracterului unui angor pectoral vechi n sensul c: survine mai frecvent cu durat mai mare, cu rspuns terapeutic diminuat la administrarea nitroglicerinei, trebuie considerat stare de urgen care necesit internare (angor instabil). n spital se vor elucida problemele de diagnostic diferenial i diagnosticul etiologic prin: E.C.G. - n angor pectoral traseul electrocardiografie nu este semnificativ (poate fi normal). Alte examinri (transaminaze, glicemie, leucocite, V.S.H., radioscopie toracic etc.) pot fi necesare pentru diagnosticul diferenial cu infarctul miocardic, cu sindromul intermediar etc. i cu durerile toracice extracardiace sau necoronariene. Tratamentul de durat Instituirea de msuri igieno-dietetice regim dietetic (reducerea aportului caloric). Alimentaia echilibrat cu evitarea grsimilor animale, reducerea cantitii de hidrocarbonate, evitarea alimentelor bogate

n colesterol creier, carne gras, mezeluri, unt, ou, brnzeturi grase, smntn, ciocolat), reducerea consumului de alcool, tutun, cafea, ndeprtarea stresului psihic, tensiunea psihic de orice gen (nelinitea, frica, contrarietatea etc.) survenite n familie sau la locul de munc trebuie evitate, instituirea antrenamentului fizic. Sub strict supraveghere medical se trece la practicarea unor sporturi uoare.

Medicaia antianginoas Nitriii. In funcie de modul lor de aciune se clasific n: nitrii cu aciune rapid i de scurt durat: a.l. Nitroglicerin - tablete a 0,5 mg sublingual, sol. alcoolic 1% 2-3 picturi de asemenea sublingual, sub form de spray flacoane de 10 g se aplic pe limb 1-2 doze.

De reinut!n criza anginoas nitroglicerina este medicamentul de elecie. Se administreaz sublingual, imediat la nceputul crizei. Durerea dispare n 1-2 minute. Se poate folosi i pentru prevenirea crizei anginoase; naintea unor suprasolicitri cum ar fi urcatul scrilor, mersul n pant, ieirea din cas dimineaa n timpul rece, efort fizic excesiv etc. Medicul instruiete bolnavul ca acesta s aib n permanen la ndemn tablete de nitroglicerin. n cazul c durerea nu a disprut dup prima tablet, se administreaz n continuare 1-4 tablete, cte o tablet la interval de 2-3 minute. Nu exist pericol de supradozaj. Bolnavul nu trebuie s se rein de la medicament, posologia fiind liber. Nitriti de amil - fiole coninnd 0,15 g. Se inhaleaz 2-5 picturi. Efectul este mai rapid (10-15 se-cunde), iar durata sa mai scurt, 5- 10 minute. Nitrii cu aciune mai ntrziat i prelungit (retard). Izoket - care se administreaz pe cale oral (nu sublingual): izoket retard - tablete a 20 mg i izoket retard forte, capsule a 40 mg. b.2. Isodril - capsule a 10 mg i 20 mg. b.3 Pentalong - comprimate a 20 mg (se administreaz dou comprimate dimineaa, 1 -2 comprimate nainte de masa de prnz, un comprimat n jurul orei 16 i 1 -2 comprimate nainte de culcare). Nitroglicerin retard, administrat perorai (nu sublingual).

Plan de ingrijire a pacientului cu angina pectorala(angor pectoral). 1.Nevoia de a evita pericolele

P:durere E:alterarea functiei cardiace S:durere retrosternala cu durata= X O:calmarea durerii P:anxietate E:durere/lipsa informatiilor S:neliniste,senzatie de moarte iminenta O: P:risc de complicatii E:alterarea functiei cardiace S:I.M.A O: 2.Nevoia de a se alimenta si hidrata P:regim alimentar impus E: S: O: 3.Nevoia de a invata P:deficit de cunostinte E:lipsa informatiilor S:necesitatea de a fi instruit despre regimul igieno-dietetic O: Interventii cu rol propriu Pacientul sa: Recunoasca si sa controleze factorii de risc(stres,effort fizic,etc.)

Cunoasca caracteristicile durerii anginoase(mai ales timpul si faptul ca cedeaza la repaus si nitriti) Cunoasca importanta nitroglicerinei in calmarea durerii si sa o poarte asupra lui Cunoasca dieta(evita constipatia) Doarma suficient

Interventii cu rol delegat La indicatia medicului se administreaza: Coronarodelatatoare-nitroglicerina; Anxiolitice;

Pregatirea pacientului pentru diverse explorari.

INSUFICIENA CARDIAC Insuficiena cardiac este un sindrom clinic care rezult din imposibilitatea de a expulza ntreaga cantitate de snge primit i de a menine astfel un debit sanguin corespunztor nevoilor organismului, n condiiile unei umpleri venoase satisfctoare. Aceast direcie mpletee mecanismele anterograde cu cele retrograde. Astfel, scderea debitului cardiac, consecutiv scderii forei de contracie a miocardului, duce la lipsa oxigenului n esuturi i organe, n special la nivelul rinichiului, glandelor suprarenale i hipofizei posterioare, determinnd scderea filtraiei glomerulare, creterea reabsorbiei tubulare, hipersecreia de aldosteron i ADH - fenomene care explic retenia de ap i sare i apariia edemelor. Acesta este mecanismul anterograd. Intervine i mecanismul retrograd, prin scderea forei de contracie a miocardului, inima fiind n imposibilitate de a expulza ntreaga cantitate de snge primit. Rezult acumularea sngelui n spatele ventriculului, cu staz i hipertensiune pulmonar, n cazul insuficienei ventriculului stng, i cu staz, hipertensiune venoas i infiltrare a esuturilor cu ap i sare, n insuficiena ventriculului drept. Clasificare Dup localizare se deosebesc o insuficien cardiac stng, o insuficien cardiac dreapt i o insuficien cardiac global; Dup debut se deosebesc o insuficien cardiac acut (stng sau dreapt), de una cronic (stng sau dreapt); pe fondul unei insuficiene cardiace cronice, pot aprea n condiii de efort, infecii, crize de hipertensiune, manifestri de tip acut; dup tolerana de efort,

 Insuficiena cardiac se clasific n patru stadii: n primul stadiu, la efort nu apare nici un semn de insuficien cardiac, n stadiul al IV-lea simptomele i semnele de insuficien cardiac apar i n repaus, iar stadiile II i III reprezint forme intermediare. Sub denumirea de insuficien cardiac hipodiastolic se nelege apariia semnelor de insuficien cardiac dreapt (hepatomegalie, edeme i ascit) prin stnjenirea aflu-xu-lui venos spre inima dreapt din cauza scurtrii diastolei. Apare n pericardita constrictiv i n tahicardiile paroxistice prelungie. Nefiind afectat miocardul, insuficiena hipodiastolic nu poate fi considerat ca o form a insuficientei cardiace. Insuficiena cardiac este numit i insuficien cardiac congestiv, termen care se bazeaz pe existena stazei circulatorii. Etiopatogenie Se deosebesc cauze determinante i factori precipitani. Cauzele determinante sunt: cauze mecanice, care afecteaz la nceput dinamica cardiac i ulterior miocardul (valvulopatii dobndite sau congenitale, hipertensiune arterial sau pulmonar) i procese inflamatorii i metabolice, care afecteaz de la nceput miocardul (cardiopatie ischemic, cardiac reumatic sau difteric, hipertiroidism, anemii grave, alterri metabolice, avitaminoze). Dintre factorii precipitani, cel mai important este efortul fizic, n al doilea rnd situndu-se aportul mare de sodiu. Mai intervin: absena tratamentului digitalic, aritmiile cu ritm rapid, diverse infecii (infecia reumatic, endocardita lent, gripa.), emboliile sau trombozele pulmonare, cldura sau umiditatea excesiv, hemoragiile i anemiile, sarcina i naterea i, bineneles, cardiopatia ischemic acut sau cronic. Cunoaterea cauzelor care precipit sau favorizeaz insuficiena cardiac are o mare importan practic deoarece permite s se previn insuficiena cardiac sau decompensrile ulterioare. Fiziopatologie Starling a dovedit c fora de contracie a miocardului crete paralel cu alungirea fibrelor miocardice. Alungirea fibrelor este determinat de umplerea cu snge a inimii, deci de volumul diastolic, Alungirea fibrelor mrete suprafaa chimic activ a miocardului, ceea ce permite eliberarea unei cantiti mai mari de energie, care crete fora de contracie i, bineneles, i debitul cardiac. Dac este depit ns limita fiziologic a lungirii fibrelor miocardice, fora de contracie ncepe s scad. n condiii normale, inima are proprietatea de a se adapta diferitelor solicitri (efort, emoii etc.). Aceast proprietate se numete rezerv cardiac i scade n insuficiena cardiac. n insuficiena cardiac prin suprasolicitri hemodinamice (cauze mecanice), compensarea se menine o vreme ndelungat, datorit hipertrofiei i dilatrii tonogene. Cnd aceste mecanisme sunt depite apare stadiul decompensat, caracterizat prin dilatare miogen cu mrirea volumului inimii i cu creterea presiunii de umplere (presiunea venoas). Nu exist insuficien cardiac fr prezena concomitent a acestor dou semne. Substratul metabolic l constituie alterarea proteinelor contractile (actomiozina).

 n insuficiena cardiac metabolic, miocardul este de la nceput afectat, dilatarea inimii fiind de la nceput miogen. Dilatarea nu este deci compensatoare. Numitorul comun al insuficienei cardiace hemodinamice i metabolice este reprezentat de scderea forei de contracie a miocardului, iar principala consecin a scderii forei de contracie este scderea debitului cardiac. n afar de scderea debitului cardiac, n insuficiena cardiac stng crete frecvena inimii, apar vasoconstricie arterial cu redistribuirea sngelui preferenial spre organele de importan vital (artere cerebrale, coronare etc.), staz i hipertensiune venoas n circulaia pulmonar. n final, se suprancarc ventriculul drept, ceea ce duce la insuficiena sa. Insuficiena cardiac dreapt este caracterizat prin creterea frecvenei cardiace vasoconstricie arterial cu redistribuire a sngelui, staz i hipertensiune venoas, creterea volumului sngelui circulant, scderea vitezei de circulaie i, n final, anoxie tisular. Consecina stazei, a hipertensiunii venoase i a scderii fluxului real o constituie retenia de ap i sare, cu apariia edemelor. Ct timp acioneaz mecanismele de compensare (hipertrofie, dilataie, tahicardie) i inima este capabil s fac fa solicitrilor obinuite, cardiopatia este compensat. Cnd simptomele i semnele insuficienei cardiace apar la solicitri obinuite i chiar n repaus, cardiopatia este decompensat. NGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIEN CARDIAC CONGESTIV n cursul insuficienei cardiace, fora contractil a inimii nu mai poate asigura debitul de snge necesar pentru funcia normal a organismului. Organele i tesuturile organismului fiind n deficit de oxigen, bolnavii cu insuficien cardiac necesit o ngrijire special pentru a favoriza mobilizarea mecanismelor compensatoare, care tind s readuc debitul cardiac la valorile normale. Starea de insuficien cardiac se instaleaz n momentul n care se epuizeaz fora de rezerv a inimii, aceasta nemaifiind n stare s satisfac nevoile circulatorii ale esuturilor i organelor. Irigaia insuficient i aportul deficitar de substane nutritive i de oxigen creeaz grave tulburri ale metabolismului tisular care, sub forma unui cerc vicios, reduce la rndul lui i mai mult fora de contracie a inimii. Insuficiena cardiac apare sub forme clinice i de gravitate diferite. Factorii etiologici i bolile de baz care duc la insuficien cardiac sunt, de asemenea, multiple i foarte diverse, ns ngrijirea acestor bolnavi are, n esen, totdeauna aceleai scopuri: de a reduce nevoile energetice ale organismului pentru a putea scdea ct mai mult sarcina cordului; de a mri fora de contracie a inimii, mrind astfel capacitatea ei funcional.

n cursul ngrijirii bolnavilor cu insuficien cardiac, asistenta se va conduce dup urmtoarele reguli generale:

 Asigurarea repausului fizic. Pentru bolnavul cu insuficien cardiac trebuie asigurat maximum de confort. ntruct aceti bolnavi sunt dispneici, ei prefer poziia de ortopnee. Staza n circulaie pulmonar reduce capacitatea vital a plmnilor, ceea ce se accentueaz i mai mult n poziia culcat, poziie care favorizeaz afluxul sngelui venos din abdomen i membrele inferioare ctre inima dreapt. Pe de alt parte, n poziia culcat, diafragmul se ridic spre torace, cruia i scade amplitudinea micrilor, ceea ce contribuie, de asemenea, la reducerea capacitii vitale a plmnilor. Din acest motiv, bolnavii cu insuficien circulatorie vor fi inui n pat n poziie eznd sau n fotolii. Patul bolnavului va fi prevzut cu utilajul auxiliar necesar, precum i cu un numr suficient de perne, pentru asigurarea poziiei eznd. Sub bolnav se va aeza un colac de cauciuc mbrcat. ntre extremitatea patului i picioarele bolnavului trebuie aezat un sprijinitor, care s mpiedice alunecarea bolnavului. Exist paturi speciale a cror extremitate distal poate fi cobort, transformndu-se astfel n adevrate fotolii. Dac dispneea este foarte accentuat, n faa bolnavului se va aeza o msu sau un alt suport, acoperit cu o pern, pe care s-i poat sprijini braele. Aceast poziie asigur un punct de reazem fix pentru membrele superioare, a cror musculatur dimprejurul articulaiei scapulo-humerale, inserat la cealalt extremitate pe torace, va putea aciona ca muchi respiratori ajuttori. Patul poate fi nlocuit cu un fotoliu. Fotoliul nu trebuie s fie prea nalt, cci atrnarea ndelungat a membrelor inferioare deranjeaz circulaia, i aa ngreunat, la nivelul suprafeei de contact a coapselor cu marginea fotoliului. Dac picioarele bolnavului nu ating comod duumeaua, se va aeza sub ele un sprijinitor. Este important i din punct de vedere al formrii edemelor, dac genunchii bolnavului se gsesc la un nivel superior fa de trohantere. Repausul fizic ndelungat, prin reducerea vitezei de circulaie, favorizeaz formarea trombozelor venoase la nivelul membrelor inferioare, de unde pot porni embolii pulmonare. Pentru prevenirea trombozelor, uneori se administreaz doze mici de heparin sau tratament anticoagulant obinuit, ca antivitamine K. n vederea aceluiai scop, asistenta va executa zilnic masajul gambelor i picioarelor. Masajul se va executa cu o for moderat n direcia curentului venos, favoriznd prin aceasta circulaia de ntoarcere. Masajul contribuie n acelai timp i la mobilizarea edemelor vechi de la nivelul membrelor inferioare. n acelai timp, se va invita bolnavul s execute n cursul zilei, de mai multe ori, uoare micri active cu picioarele (flexie, extensie etc.). Este important s se recunoasc din timp instalarea trombozelor venoase, fiindc n astfel de cazuri masajul i micrile de orice natur ar putea mobiliza trombii formai dnd natere la embolii pulmonare.

Repausul ndelungat la pat scade tonusul muscular, provoac hipotensiune ortostatic, constipaie habitual i stri depresive, ceea ce o ngrijire contiincioas i atent poate preveni. n funcie de evoluia bolii, poziia bolnavului trebuie schimbat n pat dup indicaiile medicului. Se va ine seam totdeauna de tendina la formarea edemelor de staz n prile declive ale corpului i se va cuta - n msura n care starea bolnavului o permite - s se in ridicate prile edemaiate. Bolnavul va fi meninut n decubit dorsal n cursul miocarditelor difterice i reumatice, precum i n faza acut a infarctului miocardic.

Asigurarea repausului psihic. Bolnavii cu insuficien cardiac sunt anxioi, nelinitii. Aceasta se datoreaz aportului insuficient de snge n sistemul nervos central. Asistenta trebuie s vegheze cu o atenie deosebit asupra linitii acestor bolnavi. Alturi de calmarea prin medicamentele prescrise de medic, asistenta trebuie s ndeprteze de bolnav tot ceea ce ar putea tulbura echilibrul lui nervos. tirile rele, nenelegerile familiale, necazurile de la locul de munc nu vor fi comunicate bolnavului pn la restabilirea strii de compensare. Se va avea grij ca bolnavul s nu fie asaltat de vizitatori, iar cei crora li se permite acest lucru, s fie instruii n prealabil asupra modului de comportare n faa bolnavului. Bolnavii cu insuficien cardiac sunt i aa ntr-o stare de tensiune psihic, anxioas, determinat pe de o parte de hipoxia cerebral, pe de alt parte de starea lor de nesiguran, perspectivele viitorului lor social i profesional, sentimentul inutilitii etc., ceea ce influeneaz defavorabil i starea funcional a inimii. O ngrijire atent, crearea legturilor de ncredere cu bolnavul pot contribui n bun msur la meninerea echilibrului su emoional i psihic. Durerile bolnavului - ct de mici - trebuie calmate pe cale medicamentoas. Asperitile patului care l jeneaz trebuie imediat aranjate. Bolnavul trebuie servit prompt, medicamentele trebuie administrate foarte punctual, cci orice ntrziere i poate crea stri de nelinite.

Asigurarea igienei personale a bolnavului. Repausul limiteaz foarte mult posibilitile bolnavilor de a se ngriji de igiena personal; din acest motiv, asistenta trebuie s se ocupe ntr-o msur mai mare de acest lucru. Toaleta zilnic trebuie astfel executat nct s pretind ct mai puine eforturi din partea bolnavului, dar acest lucru nu poate fi un pretext de a neglija splarea lui

parial. Dup terminarea toaletei se va face o frecie cu alcool, uor diluat, mbuntind prin aceasta tonusul vascular i circulaia local periferic. Pielea edemaiat a bolnavilor cu insuficien cardiac se infecteaz foarte uor. Piodermitele, erizipelul, flegmoanele i escarele de decubit suprainfectate sunt destul de frecvente, dac ngrijirea nu este suficient de atent. Prile edemaiate trebuie inute uscat i curat, iar plicile vor fi pudrate cu talc. Lenjeria de corp i de pat s fie schimbat ct mai des, pentru a nu constitui o surs de infecie. Din cauza stazei pulmonare, bolnavii cu insuficien cardiac contracteaz mai uor infeciile pulmonare; din acest motiv, este bine ca, n caz de epidemii aerogene, personalul s se apropie de aceti bolnavi numai cu masc, iar vizitarea bolnavilor s fie interzis.

Regimul alimentar. Regimul alimentar urmrete meninerea greutii corporale corespunztoare nlimii bolnavului. Valoarea caloric a alimentelor se va calcula raportat la greutatea ideal a corpului, n funcie de nlime. Regimul n primele zile de tratament se va menine hipocaloric i va fi mbogit numai n msura n care se amelioreaz simptomatologia. Regimul alimentar trebuie s fie srac n ioni de sodiu, pentru a mpiedica reinerea apei n organism, contribuind astfel la scderea edemelor. Din acest motiv, n funcie de starea evolutiv i indicaiile medicului, bolnavul va primi un regim mai mult sau mai puin hiposodat. n cazuri mai uoare se va exclude numai clorura de sodiu din alimente, n cazuri mai grave se va pregti bolnavului i pine fr sare sau se va acorda un regim format numai din: orez 300 g, fructe i dulciuri, care nu aduc mai mult de 0,5 g NaCI pe zi. Paralel cu reducerea sodiului din regimul alimentar trebuie evitate i medicamentele care conin sodiu (salicilatul de sodiu, sulfatul de sodiu, bicarbonatul de sodiu, bromura de sodiu etc.). Lipsa clorurii de sodiu din alimente trebuie corectat cu alte substane sapide, lipsite de sodiu, ca lmia, ntr-o msur ceapa sau oetul, cci altfel bolnavul nu suport lipsa srii timp mai ndelungat. Coninutul regimului va fi stabilit n funcie de gravitatea insuficienei cardiace. n cazul n care bolnavul suport regimul hiposodat, nu este necesar o restricie deosebit de lichide cci, n lipsa ionului de sodiu, apa nu se reine n organism i pe de alt parte, nici senzaia de sete nu este chinuitoare. n aceste cazuri, consumul de lichide poate varia ntre 1,5 i 2 litri n 24 de ore. Consumul mai abundent de lichide scade vscozitatea sngelui, uureaz munca inimii i favorizeaz eliminrile din organism. Nu se va admite consumul de ape minerale din cauza coninutului lor n ioni de sodiu.

Raia zilnic de alimente va fi mprit n 4-5 mese. Ultima mas se va lua cu cel puin trei ore nainte de culcare. Dac bolnavul, totui, pretinde s mnnce i mai trziu, aceast dorin i se va satisface cu mici cantiti de fructe.

Asigurarea tranzitului intestinal. Asistenta trebuie s urmreasc tranzitul intestinal al bolnavului. Repausul ia pat favorizeaz constipaia. Eforturile de defecare trebuie evitate, ntruct pot duce ia o suprancrcare a inimii. Tranzitul intestinal normai trebuie asigurat printr-un regim bogat n fibre vegetale i reziduuri. Tranzitul intestinal normal nu se poate asigura totdeauna pe cale dietetic, ceea ce ar putea avea efecte nefavorabile asupra inimii. Retenia materiilor fecale i meteorismului disloc inima prin ridicarea diafragmului, ngreunndu -i funcia, i reduce capacitatea vital a plmnilor. n cazuri de insuficiene mai uoare, strile de constipaie vor fi combtute prin clisme, iar n cazuri mai grave cu purgative; acestea din urm, prin derivarea i eliminarea unei cantiti de lichid din organism acioneaz i asupra reteniei de ap. Ca purgativ se va utiliza sulfatul de magneziu (30 g), care, prin crearea unui mediu hipertonicn lumenul intestinal, realizeaz un aflux abundent de ap din vase spre intestin. n nici un caz nu se va da sulfat de sodiu, care este contraindicat datorit ionului de sodiu. n cazurile de staz hepatic accentuat se administreaz i purgative drastice (ca, de exemplu, tinctur de jalapa compus), pentru reducerea hipertensiunii portale.

Urmrirea reteniei de ap. Asistenta trebuie s in evidena exact a lichidelor consumate i eliminate. Diureza trebuie determinat zilnic prin msurarea volumetric i nu prin apreciere. Restul pierderilor de lichide ca transpiraia, scaunul (n special dup purgative) vor fi, de asemenea, inute n eviden. Bolnavul cu edeme trebuie cntrit zilnic dup evacuarea scaunului i a urinii, ns nainte de mncare.

Administrarea medicamentelor tonicardiace. Medicaia de baz a bolnavilor cu insuficien cardiac este reprezentat prin cardiotonicele majore, digitala i n unele stri de extrem urgen, strofantina. Formele de administrare, alegerea preparatului, precum i dozajul sunt stabilite de medic, n funcie de forma insuficienei cardiace i starea bolnavului. Calea natural de administrare a preparatelor digitalice este cea oral. Preparatele uzuale, digoxina, acetildigoxina, lanatozidul C, digitoxina i altele se administreaz sub form de picturi, tablete sau prafuri. ns, dac exist o staz portal accentuat, atunci nu se resoarbe i va trebui s se ocoleasc bariera hepatic, trecnd la administrarea pe cale rectal (microclisme sau supozitoare), intramuscular sau intravenoas. Digitala se acumuleaz n organism i produce fenomene de intoxicaie.

Asistenta are obligaia de a urmri apariia primelor fenomene de intoxicaie i de a le descoperi ct mai precoce. Inapetena, greurile, vrsturile, cefaleele, insomnia, tulburrile vizuale, vederea colorat n galben sau verde, halourile n jurul obiectelor, instalarea unei bradicardii sub 60 de bti pe minut, sau a unor modificri calitative de puls-(extrasistole, bigeminism, trigeminism, tahicardie paroxistic etc.) trebuie raportate imediat medicului, iat pn la sosirea acestuia, se amn administrarea dozei urmtoare de digital. nregistrarea pulsului n cursul tratamentului cu cardiotonce majore trebuie fcut foarte exact. n caz de aritmie absolut, se vor nregistra paralel frecvena contraciilor cardiace i pulsul periferic,. Strofantina acioneaz prompt, ns efectul dispare n 8 -10 ore; din acest motiv trebuie administrat repetat. Ea nu se acumuleaz n organism. Calea de administrare trebuie s fie numai intravenoas, cci injectat n esuturi cauzeaz induraii dureroase, care pot merge pn la necroze. Strofantina se injecteaz foarte lent, amestecat cu snge propriu, ser fiziologic sau cu soluie de glucoz, innd bolnavul n tot cursul injeciei sub observaie. Strofantina nu se va administra niciodat la bolnavi digitalizai, ntruct pot produce accidente grave, fibrilaie ventricular. Efect asemntor strofantinei ca rapiditate de aciune i vitez de eliminare are dintre preparatele digitalice, digoxinul i lanatozidul C, administrat intravenos. Trecerea de la strofantin la digital nu necesit nici o precauie cci strofantina se elimin repede din organism.

Reducerea masei sngelui circulant i mobilizarea aglomerrilor de lichide. Reducerea masei sngelui circulant se poate face cel mai simplu prin lsarea membrelor inferioare s atrne; astfel, reducnd afluxul sngelui venos spre inim, se acumuleaz lichidele sub form de edeme, n prile declive. Efectul acesta poate fi accentuat prin procedeul sngerrii albe, cnd se aplic cte un garou elastic la rdcina membrelor inferioare care mpiedic circulaia de ntoarcere din membrele inferioare (fr s se deranjeze circulaia arterial), reducnd i mai mult afluxul sngelui venos spre inima dreapt. Reducerea masei circulante, eliminarea lichidelor acumulate n organism i suprimarea barajelor periferice; edemele i coleciile din cavitile seroase se fac prin medicaie diuretic. O diurez crescut reduce simitor masa sngelui circulant, contribuie la evacuarea lichidelor acumulate n organism. Efectul medicamentelor diuretice este mult mai accentuat dac inima a fost pregtit cu medicamente tonicardiace. Dintre medicamentele diuretice, cel mai des folosite n insuficiena cardiac sunt diureticele care acioneaz la ansa Henle, mpiedicnd resorbia sodiului, i diureticele

care inhib eliminarea potasiului. Din prima grup cel mai folosit este furosemidul, care are aciune imediat i se poate administra per os, intramuscular i intravenos. Dozele fiind foarte variate, asistenta trebuie s respecte ntocmai indicaiile medicului. Furosemidul spoliaz organismul de ionul de potasiu i provoac adesea hipotensiune. Sarcini speciale de ngrijire. Exist forme avansate de insuficien cardiac care nu reacioneaz satisfctor la tratamentele i ngrijirile obinuite: repaus, regim dietetic hiposodat, medicaie cardiotonic i diuretic. La aceste cazuri se aplic unele msuri adjuvante, avnd adesea efecte favorabile i n formele severe de insuficien cardiac. Medicaia vasodilatatoare permite redistribuirea masei sanguine n organism i umplerea mai bun a ventriculilor. Unele dintre acestea sunt arteriodilatatoare, ca de exemplu nifedipina sau adalatul, altele venodilatatoare, ca nitroglicerina, sau mixte, cum sunt captoprilul sau capotenul.

Administrare de oxigen prin inhalaie. n unele forme de insuficien cardiac, hipoxia, hipoxemia arterial i afluxul venos consecutiv crescut spre inima dreapt pot fi reduse i prin oxigenoterapie. Administrarea oxigenului se va face n proporie de 50% amestecat cu aer, sub cort sau din masc, eventual prin sond nazal, dup o prealabil umidificare. Tratamentul anticoagulant, n afar de profilaxia trombemboliilor, artat mai sus, se utilizeaz la cazurile de insuficien cardiac refractar la tratamentul obinuit, indiferent de etiologia lui. Tratamentul anticoagulant se face - sub ndrumarea medicului - dup metoda cunoscut, de obicei cu derivai de dicumarin sau indadion. Dializa extrarenal sub form de hemodializ, dializ peritoneal sau hemofiltrare se utilizeaz n ultima instan la insuficiene cardiace severe i ireductibile, pentru eliminarea lichidelor i a ionului de sodiu i, la nevoie, dup tratament ndelungat cu diuretice de tipul spironolactonei i al ionilor de potasiu reinui.

Supravegherea bolnavului i educaia sanitar. Asistenta trebuie s intre deseori la bolnavul cu insuficien cardiac, fr s atepte a fi chemat. Vizitele ei nu trebuie ns s deranjeze odihna bolnavului. Supravegherea atent a bolnavilor contribuie la recunoaterea din timp nu numai a manifestrilor precoce ale intoxicaiei digitalice, ci i a complicaiilor care pot aprea n cursul insuficienei cardiace: infeciile pulmonare, retenia de urin, infeciile urinare, precum i complicaiile trombembolice. Asistenta va explica bolnavului necesitatea repausului fizic i psihic, a regimului dietetic, precum i a restriciilor prescrise, ca: alimentaia hiposodat, abandonarea fumatului etc. La unii bolnavi, asistenta trebuie s depun

eforturi mari educative, pentru a nu obinui bolnavul cu dionin sau morfin. n perioada de mbuntire a strii generale, dac s-a reuit reducerea hipertensuinii n circulaie mic, bolnavii, de multe ori, devin nelinitii din cauza meninerii edemelor la membrele inferioare. Asistenta va trebui s-i fac s neleag c derivarea spre membrele inferioare este util i mai puin duntoare dect acumularea apei la nivelul plmnilor. n perioada de spitalizare, bolnavul cu insuficien cardiac trebuie s fie educat i deprins cu noul ritm de via i activitate, pe care va trebui s-l continue cu mici modificri i acas, pentru ca odat cu prsirea spitalului, el s fie narmat cu cunotinele necesare pentru a preveni o nou decompensare. Din a doua grup, medicamentul cel mai folosit este spironolactona, care acioneaz mai lent, dar durabil, efectul maxim obinndu-se numai peste trei zile de la nceperea tratamentului, dar economisete ionul de potasiu. Administrarea concomitent a spironolactonei cu diureticele de ans sau de alt natur, poteneaz n mare msur eliminarea apei din organism. Adminisirarea spironolactonei, din cauza efectului de reinere al ionului de potasiu n organism, trebuie fcut sub controlul ionogramei, pentru a evita hiperkaliemia din cursul tratamentelor ndelungate. Hipertensiunea venoas, n cazul ineficacitii diureticelor, se reduce prin puncie venoas. O sngerare de 300-500 ml uureaz imediat munca inimii. Reducerea edemelor vechi se uureaz prin masajul adecvat al prilor edemaiate. Revrsatele pleurale, peritoneale trebuie evacuate prin toraco- sau paracentez. Asistenta are obligaia de a pregti instrumentarul i materialele necesare, ea asistnd intervenia. Staza hepatic i staza din sistemul venei porte se reduc cu ajutorul purgativelor drastice.

EDEMUL PULMONAR ACUT (E.P.A.) Edemul pulmonar acut survine prin inundarea brutal a alveolelor de ctre un transsudat sanguinolent necoagulabil din capilarele pulmonare, inundare provocat de creterea presiunii sngelui n capilarele venoase pulmonare, de creterea permeabilitii membranei alveolocapilare i de alte cauze. Exist dou tipuri principale: E.P.A. hemodinamic (cardiogen), E.P.A.

Lezional (necardiogen).

Factori etiologici principali a) E.P.A. cardiogen tulburri de ritm paroxistice insuficien ventricular stng infarctul miocardic acut cardiopatie ischemic hipertensiune arterial cardiopatiile valvulare

b) E.P.A. lezional Poate fi provocat de cauze: toxice (gaze sufocante: clor, benzen, C02, organo- fosforice, intoxicaii cu oxid de carbon etc.) infecioase (infecii pulmonare, grip, broniolit capilar) neurologice: leziuni ale S.N.C. [traumatisme, accidente vasculare cerebrale (A.V.C.), abcese, tumori cerebrale, encefalite acute etc.] iatrogenice (hipervolemie prin suprancrcarea sistemului vascular; perfuzii, transfuzii) edemul pulmonar la necai edemul pulmonar uremic edemul pulmonar n bronhoalveolita de deglutiie (inhalare de lichid gastric) la copii mici, etilici, comatoi

Alterarea permeabilitii capilare este mecanismul fundamental al edemului pulmonar acut. Acest mecanism este prezent n ambele tipuri de E.P.A. Manifestri clinice dispnee intens sever, survenit brusc, respiraie polipneic i zgomotoas, sefe de aer, ortopnee,

 anxietate extrem, tuse uscat (n prima faz), apoi cu sput spumoas rozata aerat caracteristic. transpiraii, cianoz, turgescena jugularelor de la baza gtului (n E.P.A. cardiogen), raluri subcrepitante, tahicardie, T.A. poate fi: crescut, normal sau sczut. Observaii. n E.P.A. lezional- mai pot aprea i alte semne n funcie de etiologie (febr, tuse cu expectoraie mucopurulent, dureri toracice).

Conduita de urgen tratamentul simptomatic Tratamentul edemului pulmonar acut cardiogen comport msuri de extrem urgen, care trebuie aplicate la domiciliul bolnavului, n timpul transportului ctre spital, n unitile ambulatorii i n spital (n ambele tipuri de E.P.A.). Instalarea bolnavului n poziie eznd pe scaun sau fotoliu, sau pe marginea patului cu gambele atrnnd. De altfel bolnavii i aleg singuri aceast poziie (care nu este recomandat n caz de hipotensiune). Se aspir expectoraia i se cur gura bolnavului, Aplicarea garourilor la rdcina a trei membre fr comprimarea arterelor. Din 10 n 10 minute, unul din garouri se schimb Ia al patrulea membru. Scoaterea garoului se face progresiv. Aceste msuri scad circulaia de ntoarcere i contribuie la descongestionarea plmnilor. Este un tratament comun ambelor forme de E.P.A. Oxigen (pe sond nasofaringian) umidificat prin barbotaj 2/3 ap + 1/3 alcool.

Atenie! sonda nazal trebuie s fie introdus pn n orofaringe (nainte de a o introduce se repereaz pe sond o lungime egal cu distana dintre nas i lobul urechii). Aerosoli antispum cu alcool etilic i bronho- dilatatoare. La nevoie, intubaia cu aspiraie i respiraie artificial.

Tratamentul E.P.A. n funcie de etiologie

E.P.A cardiogen cu T.A. normal sau uor crescut Morfin 0,01-0,02 mg i.m. sau i.v. (fiole 1 ml =0,02 mg)

In caz de reacie vagal (bradicardie, vrsturi) se va asocia atropin 1 mg i.m. (1 fiol) sau 0,5 mg i.v. Atenie: morfina nu se administreaz n caz de dubiu de astm bronic, A.V.C., B.P.C.O. Morfina poate fi nlocuit cu mialgin n doze de 100 mg (1 fiol) i.m. sau i.v. Digitalice: deslanozid - doza iniial 2 fiole i.v. (1 fiol 0,4 mg); lanatozid 2 fiole (1 fiol 0,4 mg); digoxin 2 fiole i.v. lent (1 fiol 0,5 mg) Diuretice: furosemid 2 fiole i.v. lent timp de 1-2 minute (1 fiol 20 mg) Venesecie - emisiune de snge rapid 300-500 ml n 5 minute

Venesecia este contraindicat n infarctul miocardic acut. i la bolnavii vrstnici cu ateroscleroz cerebral. Ventilaie mecanic - prin intubaie traheal. Nitroglicerin 1-4 tablete sublingual, se recomand n special la coronarieni Antihipertensive n funcie de tensiunea arterial

E.P.A cu tensiune scazuta n asemenea cazuri sunt contraindicate: emisiunea de snge, morfina, hipotensoarele, cnd tensiunea arterial este complet prbuit, bolnavul va fi aezat n decubit dorsal. Tratamentul E.P.A. lezional (necardiogen) a) din intoxicaii Scoaterea din mediul toxic Antidot (atunci cnd acesta exist) Ventilaie artificial

 b) de origine infecioas Morfina este contraindicat Corticoterapie: hemisuednat de hidrocortizon n perfuzie i.v. n doz de pn la 1 g/zi Tetraciclin 2 g/zi sau cotrimoxazol 3 tablete/zi Tonicardiace Oxigenoterapie Se practic sngerare de necesitate

c) cauze neurologice Tratament simptomatic Sngerare abundent (300-500 ml) Diurez osmotic cu manitol i furosemid

Morfina este contraindicat! d) E.P.A. iatrogen Emisiune de snge (300-500 ml) Furosemid - doza iniial 3-5 fiole i.v.

e) E.P.A. la necati Intubaie orotraheal, aspiraie bronic, ventilaie mecanic Oxigenoterapie masiv 10-12 l/minut

La bolnavii necai n ap dulce: sngerare 300-500 ml furosemid i.m. sau i.v. (doza iniial 2 fiole; f = 20 mg)

Atenie: La bolnavii necai n ap de mare sunt contraindicate sngerarea i diureticele. La acetia se corecteaz hipovolemia prin perfuzii cu dextran 70 (500 ml) sub controlul tensiunii arteriale. f)E.P.A. la uremici

Oxigen. Aerosoli antispumani. Aplicare de garouri la rdcina membrelor. Tonicardiace. Epuraie extrarenal.

Atenie: sunt contraindicate morfina i sngerarea (din cauza anemiei uremice)! g) E.P.A. bronhoalveolit de deglutiie respiraie asistat

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA Hipertensiunea arterial e un sindrom caracteriat prin creterea presiunii sistolice i a celei diastolice peste valorile normale. Dup O.M.S. se consider valori normale pentru presiunea maxim 140 - 160 mm Hg, interpretate n raport cu vrsta, sexul i greutatea, iar pentru minim 90 - 95 mm Hg. Clasificare n funcie de etiologie se deosebesc: Hipertensiunea arterial esenial, n care nu se poate evidenia o cauz organic i Hipertensiunea arterial secundar sau simptomatic, n care este dovedit cauza. Se deosebesc hipertensiuni secundare renale, endocrine, neurogene i cardiovasculare.

n funcie de evoluie se accept astzi clasificarea propus de O.M.S.: stadiul I, caracterizat prin depirea valorilor normale de 140 - 160/90 - 95 mm Hg; stadiul al II-lea, caracterizat prin semne de hipertrofie cardiovascular. Hipertrofia ventriculului stng poate fi constatat clinic, electrocardiografic, radiologic i prin examenul fundului de ochi (angiopatie hipertensiv); stadiul al III-lea, caracterizat prin apariia complicaiilor cardiace, coronariene, cerebrale i renale.

Hipertensiunea arterial este una dintre cele mai rspndite boli. Presiunea arterial poate crete fie prin mrirea debitului, fie prin creterea rezistenei. Cele mai multe hipertensiuni au la baz creterea rezistenei periferice (hipertensiunea esenial, renal etc.). Iniial, procesul este funcional - vasoconstricie -, ulterior apar leziuni organice care permanentizeaz hipertensiunea arterial. n ceea ce privete factorii care realizeaz vasocons-tricia arterial, se acord un rol

important sistemului nervos central, sistemului hipofizo-suprarenal i hiperreactivitii vasculare. n evoluia hipertensiunii arteriale, dup mai muli ani de evoluie apar leziuni organice de ateroscleroz, care agraveaz tulburrile. Hipertensiuni arteriale simptomatice De cauz renal Din acest grup fac parte hipertensiunile renovasculare (anomalii congenitale ale vaselor renale (stenoze, anevrisme); tromboze, embolii], hipertensiunile din bolile parenchimului renal (glomerulonefrita acut i cronic, leziunile renale din diabet, pielonefritele etc.). n apariia hipertensiunii renale, rolul principal este deinut de o enzim care ia natere n rinichiul ischemic (cu circulaia insuficient) i care se numete renin. Aceasta se transform n snge ntr-o substan hipertensiv numit angiotensin. E important precizarea etiologiei renale, deoarece unele forme sunt susceptibile de o intervenie chirurgical (hipertensiunea renovascular, unele pielonefrite). Tratamentul se adreseaz att bolii de baz, ct i hipertensiunii arteriale.

De cauz endocrin. Din acest grup fac parte: feocromocitomul - o tumoare localizat n medulara glandei suprarenale, caracterizat prin crize paroxistice de hipertensiune datorite descrcrii n circulaie de cateco-lamine (adrenalin i noradrenalin); tratamentul este chirurgical; hiperaldosteronismul primar (adenom corticosuprarenal cu secreie excesiv de aldosteron); sindrom Cushing, datorit unei tumori corticosuprarenale sau hipofizare care se caracterizeaz prin hipertensiune, obezitate, vergeturi, hirsutism i creterea eliminrii urinare a 17-cetosteroizilor; tratamentul este chirurgical; hipertensiuni endocrine, mai apar n hipertiroidism i n cursul sarcinii; n cursul primei sarcini poate aprea o hipertensiune reversibil, recidivnd eventual cu fiecare nou sarcin; alteori, graviditatea agraveaz o hipertensiune arterial preexistent, de alt natur. De cauz neurogen. n boli traumatice, tumorale sau inflamatorii ale creierului care duc la o cretere a presiunii intracraniene sau n caz de leziuni ale centrilor vasomotori se observ, uneori, i creterea tensiunii arteriale.

De cauz cardiovascular.

Bolile nsoite de hipertensiune arterial sunt: coarctaia aortic, blocul complet, insuficiena aortic i ateroscleroz.

Hipertenisunea arterial esenial: prin care se nelege orice sindrom clinic hipertensiv n care valorile presiunii arteriale sunt crescute, n absena unei cauze organice. Se mai numete i boal hipertensiv. Este cea mai frecvent, reprezentnd 80 - 90% din totalul hipertensiunilor, i apare de obicei dup 30 de ani, cu un maximum de frecven ntre 40 i 50 de ani. Incidena este mai mare la femeie, dar formele mai grave apar la brbai. Menopauza i obezitatea sunt factori favorizani, la fel viaa ncordat, stresant i ereditatea. Ereditatea ar juca un rol foarte important afeciunea ntlnindu-se n proporie de 20 - 80% (dup diferite statistici) n antecedentele familiale ale bolnavilor. Ceea ce se transmite ar consta ntr-o tulburare a metabolismului catecolaminelor (adrenalin i noradrenalin) care ar sta la baza vasoconstriciei arteriale. Se pare c i alimentaia bogat n sare ar juca un rol. Etiopatogenie Majoritatea autorilor accept astzi concepia nervist, potrivit creia predispoziia ereditar este de natur neurogen, legat de o anumit structur a personalitii i de o anumit modalitate de rspuns la situaiile de stress: durere, fric, suprare. Boala ar fi esenial nervoas, produs de o tulburare n activitatea centrilor nervoi superiori. Diferii excitani din sfera psiho-emoional (necazuri, griji, nesiguran), acionnd pe fondul unei predispoziii ereditare, duc la apariia unor focare de excitaie permanent la nivelul scoarei cerebrale, determinnd secundar o vasoconstricie arterial. n lanul patogenic al hipertensiunii mai intervin - tot prin intermediul scoarei - sistemul endocrin i rinichiul. Modificrile fundamentale locale care stau la baza hipertensiunii sunt vasoconstricia arterial i creterea coninutului peretelui arteriolar n ap i sare. Mai trziu apar leziuni organice i ateroscleroza, care grbesc eyoluia i ntunec prognosticul prin complicaii. Simptome: clasic se deosebesc trei stadii: Stadiul prehipertensiv poate fi afirmat pe baza ascendenei ereditare hipertensive, apariiei unor puseuri tensionale trectoare i a unor teste care stabilesc creterea anormal a presiunii arteriale, comparativ cu normalul. Cel mai cunoscut este testul presor la rece, care este pozitiv cnd, introducnd mna n ap la 4, valorile T.A. cresc cu peste 40 mm Hg. Stadiul de hipertensiune intermitent, caracterizat prin perioade de hipertensiune, fr alte semne clinice, alternnd cu perioade normale. Stadiul de hipertensiune permanent: n peste 90% din cazuri, hipertensiunea arterial este depistat n acest stadiu. Forme clinice

 Dup manifestri se deosebesc: Forma benign, care evolueaz progresiv i se caracterizeaz prin: semne care apar la examenul arterelor, artere sinuoase i rigide, puls bine btut;' semne de fragilitate capilar; diverse manifestri hemoragice (epistaxis, metroragii, uneori hematemeze, hemoragii retiniene etc.); semne cerebrale: cefalee occipital, de obicei dimineaa, la trezire, ameeli, oboseal, astenie, insomnie, tulburri de memorie i concentrare, modificri de caracter, frecvent tulburri de vedere ("mute zburtoare", vedere nceoat); cefalee cu caracter pulsatil, ameeal, tulburrile de vedere i tulburrile trectoare de contient i de limbaj sunt cele mai frecvente tulburri funcionale, comune tuturor formelor de hipertensiune; furnicturi la nivelul extremitilor, ameeli, senzaia de "deget mort"; examenul inimii relev subiectiv palpitaii, dureri precordiale, diferite grade de disp-nee, iar obiectiv, semne de mrire a inimii stngi (hipertrofie i digitaie); radiologia, electrocardiografia, fundul de ochi i probele funcionale renale apreciaz gradul de evolutivitate a hipertensiunii arteriale. n ultimul stadiu al formei benigne - care se instaleaz dup muli ani de evoluie -apar complicaii: insuficien cardiac stng sau total cardiopatie ischemic, complicaii cerebrale sau renale.

Forma malign are o evoluie rapid i o mortalitate ridicat. Poate fi malign de la nceput sau se poate maligniza pe parcurs. Valorile tensionale sunt mari, n special cea diastolic depind 130 mm Hg, rezistente la tratament. Starea general este alterat rapid (astenie, slbire, paloare, cefalee intens), fundul de ochi este grav i precoce alterat, complicaiile apar de timpuriu, n special insuficiena renal progresiv i ireductibil. Evoluie i complicaii n forma benign, cea mai obinuit, boala dureaz ani sau chiar zeci de ani. Sub influena unui tratament corect i precoce pot aprea remisiuni importante. n forma malign, evoluia este foarte rapid, etapele bolii fiind parcurse n 1 - 3 ani. Indiferent de etiologie, fiecare form de hipertensiune arterial, n raport cu caracterul su evolutiv, poate fi benign sau malign i parcurge, n evoluia sa, cele trei stadii din clasificare propus de O.M.S.

 n stadiul al III-lea apar complicaii: la nivelul aparatului cardiovascular (insuficien ventricular stng acut i cronic, insuficien cardiac global, infarct miocardic, anevrism disecant); la nivelul circulaiei cerebrale (encefalopatie hipertensiv, tromboze i hemoragii cerebrale); la nivelul rinichiului (tulburri variate, de la alterri funcionale, pn la scleroz cu insuficien renal). Complicaiile depind de forma clinic - benign sau malign. Astfel, n hipertensiunea benign complicaiile se datoresc aterosclerozei, cele mai frecvente fiind tromboza cerebral i infarctul miocardic. n hipertensiunea malign domin degradarea arteriolar. Aici se ntlnesc frecvent encefalopatia hipertensiv, hemoragia cerebral, insuficiena cardiac i insuficiena renal. Prognosticul Depinde de forma clinic - benign sau malign - de ereditate, de nivelul tensiunii diastolice i bazale, de vrst (tinerii fac forme mai grave), de respectarea tratamentului, de modul de via recomandat i, n sfrit, de apariia complicaiilor. Prognosticul este favorabil n primul stadiu de boal, fiind mai rezervat n stadiul al doilea i mai ales n al treilea. Moartea se datorete ndeosebi complicaiilor cardiace, cerebrale i renale. Sub influena tratamentului actual, prognosticul s-a mbuntit. Tratamentul Tratamentul hipertensiunii arteriale, trebuie s vizeze anumite obiective i n primul rnd normalizarea valorilor tensionale. El trebuie s in seama de anumite principii i orientri: explorarea trebuie bine fcut deoarece sunt hipertensiuni care beneficiaz de tratament chirurgical (hipertensiunile renovasculare). tratamentul trebuie s fie complex, igieno dietetic, medicamentos etc. tratamentul trebuie individualizat i stabilit n condiii de ambulator, nu de spital. drogurile hipotensive vor fi administrate la nceput n cantiti mai mici i mrite apoi progresiv pn la normalizarea tensiunii arteriale. Este bine ca drogurile hipotensive s fie asociate i la nceputul tratamentului asocierea s cuprind un hipotensiv cu un diuretic tiazidic. trebuie inut seama de ateroscleroza asociat, de aici (mai ales la vrstnici) decurgnd pruden, pentru a nu precipita accidente vasculare cerebrale, coronariene i periferice (niciodat nu se va ncepe cu doze mari, brutale). deoarece multe hipertensiuni sunt consecina sau sunt asociate aterosclerozei, regimul i tratamenutul vor fi adaptate acesteia din urm. Se vor combate obezitatea, guta, diabetul zaharat, hiperlipoproteinemiile etc.

repausul nu trebuie s fie absolut. Exerciiile fizice, mersul pe jos i gimnastica medical, fac parte din tratament. Efortul fizic va fi dozat i adaptat posibilitilor bolnavului. sedativele i tranchilizantele sunt de multe ori necesare. dieta va fi srac n colesterol,sare i n grsimi saturate este bine ca tratamentul s fie i vasodilatator coronarian, deoarece asociaia cardiopatie ischemic - hipertensiune arterial, este foarte frecvent. nu orice hipertensiune urmeaz s primeasc tratament hipotensiv. Astfel n formele labile, de gradul I, etc., este suficient regimul dietetic, eventual tranchilizante i sedative. NGRIJIREA PACIENTULUI CU HIPERTENSIUNE ARTERIAL

Hipertensiunea arterial se caracterizeaz prin creterea presiunii arteriale (sistolice sau diastolice) peste valorile normale (139/89 mmHg). Culegerea datelor fr cauze directe (H.T.A. esenial) secundar unei afeciuni renale, endocrine, cardiovasculare, neurologice (H.T.A. secundar) factori de risc stres psihic fumat obezitate sedentarism ingestie excesiv de sodiu e persoane cu risc cei cu responsabiliti sociale crescute cei cu regim de via dezechilibrat cei cu comportament agresiv, hipercompetitiv manifestri de dependen (semne i simptome) Semnele i simptomele sunt difereniate n funcie de stadiul H.T.A. creterea moderat a valorilor T.A. tranzitorie

 creterea permanent a valorilor T.A. cefalee occipital, frecvent dimineaa, cu caracter pulsatil ameeli astenie, oboseal tulburri de vedere tulburri de memorie i concentrare parestezii palpitaii dureri precordiale dispnee la efort hemoragii (epistaxis, metroragii) Complicaii: cerebrale (encefalopatie hipertensiv, hemoragii cerebrale) cardiace (insuficien cardiac) coronare (I.M.A., angor) renale (insuficien renal) examinri paraclinice

electrocardiograma oftalmoscopia (F.O.) ecografie snge: glicemie, colesterol, creatinin, azotemie etc. examenul urinei Problemele pacientului

 scderea debitului cardiac scderea forei de contracie a ventriculului stng (insuficien ventricular stng) alterarea perfuziei tisulare scderea debitului cardiac potenial de accident tulburri de vedere diminuarea toleranei la efort slbiciune, oboseal potenial de complicaii Obiective

Vizeaz: scderea valorilor T.A. n limite acceptabile asigurarea confortului prevenirea accidentelor prevenirea complicaiilor Interventii asigurarea repausului fizic i psihic combaterea factorilor de risc msurarea T.A., puls, respiraie administrarea tratamentului medicamentos prescris efectuarea bilanului hidric (intrri-ieiri) pentru prevenirea depleiei de potasiu, care provoac aritmii asigurarea unei alimentaii echilibrate innd cont i de afeciunile existente: hipocaloric - n obezitate hipolipidic - n ateroscleroz

 reducerea aportului de sodiu lichidele administrate fracionat pentru a evita creterea brusc a T.A. educaia pacientului: regim de via echilibrat (alterarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus) evitarea stresului psihic (stri conflictuale, surmenaj intelectual) suprimarea fumatului combaterea obezitii exerciii fizice, plimbri alimentaie echilibrat control periodic la dispensar Plan de ingrijire a pacientului cu hipertensiune arteriala(hTA) 1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie P:cresterea T.A. E:factori de risc S:T.A.= X mm/Hg + alte simptome(cefalee,astenie O:pacientul sa aiba T.A. in limitele de siguranta 2.Nevoia de a se alimenta P:regim alimentar impus E:cresterea T.A. S:necesita dieta hiposodata O:pacientul sa respecte dieta 3.Nevoia de a elimina P:nicturie E:atingerea functiei renale S:diureza = X ml,crescuta noaptea

O:pacientul sa aiba diureza normala 4.Nevoia de a se misca(nu obligatoriu) P:astenie E:alterarea functie cardiace S:scaderea tolerantei la efort O:pacientul sa isi recapete tonusul fizic 5.Nevoia de a comunica P:alterarea comunicarii la nivel afectiv E:durere, S:ingrijorare,teama O: 6.Nevoia de a invata P:deficit de cunostinte E: S:necesita informatii despre regimul igieno-dietetic si complicatii O:pacientul sa cunoasca regimul de viata,dieta. Interventii cu rol propriu Pacientul beneficiaza de instruire referitoare la reducerea greutatii si indepartarea tesutului adipos de la nivelul trunchiuluiprin regim hipocaloric si exercitii fizice in limita tolerantei la effort specifica pacientului(pana cand apare dispneea) Regimul alimentar al pacientului trebuie sa fie alcatuit tinand cont de: Reducerea grasimilor animale Reducerea dulciurilor concentrare Reducerea fainoaselor Reducerea consumului de alcool(<30 ml/zi) Reducerea sarii sub 6 g/zi dar nu suprimarea consumului de sarereducerea sub 2 g/zi determina hemoconcentreati si hipercolesterolemie

 Pacientul trebuie sa: Suprime fumatul Evite stresul Faca efort fizic aeros 30-60 min/zi 3 zile pe saptamanaplimbare in rimt moderat o zi da,o zi numetode nefarmacologice de control a hTA.

In cazul unui puseu hipertensiv se impune scaderea T.A. prin: Asezarea pacientului in repaus, Linistirea pacientului Masurarea T.A.

Educatie pentru sanatate Se refera la: Stilul de viata Dieta Recunoasterea puseului hipertensiv Importanta respectarii tratamentului zilnic Controlul medical periodic-se face evaluarea si stadialozarea hTA

Interventii cu rol delegat Administrarea de antihipertensive: 1.diuretice de ansa-Furosemid Tiazidice-Hidroclordiazid antialdosteronice- Spironolactona,Aminorid

2.Antihipertensive Enalapril(Enap) 5,10 mg(poate determina hipersecretie a mucoasei bronsicetuse) Atenolol,Metroprolol(bradicardizeaza)

Nifedipin,Veroplonil,Sartan,Apoven,Micartis

TROMBOFLEBITA Tromboflebita const n obstrucia total sau parial a unei vene prin coagulare intravascular, cu inflamarea peretelui venos. Deoarece principala complicaie este embolia, face parte din boala tromboembolic. n evoluie se deosebesc un stadiu iniial, de flebotromboz, de scurt durat (5-6 zile), cnd cheagul ader slab la peretele venos, dar are o net tendin la embolii, i o faz ulterioar, de tromboflebit, cnd cheagul este aderent la perete, deci mai puin emboligen. Etiopatogenie Principalii factori patogeni sunt staza circulatorie venoas, hipercoa-gulabilitatea sngelui i leziunile endoteliului venos. Tromboflebit apare frecvent n insuficiena cardiac, dar i n alte afeciuni nsoite de staz venoas, datorit imobilizrii prelungite. Poate aprea n boli caectizante i n primul rnd n cancer, n boli ale sngelui (leucemii, anemii, poliglobulii), n febra tifoid, n ischemii arteriale masive, supu-raii, traumatisme, varice, dup antibiotice i corticoizi. Se observ i dup intervenii chirurgicale pe micul bazin (prostatectomie, histerectomie), n post-partum (ntre a 10-a i a 20-a zi dup natere) sau post-abortum, n ultimele luni ale sarcinii. Anatomie patologic Boala debuteaz printr-un cheag primitiv, nglobnd trombocite i hematii ntr-o reea de fibrin, urmat de un cheag secundar de staz (cheag rou), care crete progresiv n ambele sensuri, dar mai ales spre inim, putnd ajunge uneori pn la o lungime de 50 cm. n aceast faz, adernd slab de peretele venei, cheagul se poate fragmenta, producnd embolii - stadiul de flebotromboz -. Dup 5-6 zile, cheagul se organizeaz, fixndu-se solid de peretele venos stadiul de tromboflebit. Simptome Dup tipul de ven afectat exist tromboflebite superficiale care intereseaz venele subcutanate, i profunde, care intereseaz venele musculare. Tromboflebit superficial se caracterizeaz prin simptome generale discrete cum sunt subfebrilitatea, tahicardia i semnele locale la nivelul membrului afectat: durere conin sau accentuat la mers i prezena unui cordon dur, sensibil i rou, de-a lungul unui traiect venos, pe o poriune de civa centimetri, de obicei la nivelul unei vene varicoase. Tromboflebit profund are un tablou mai zgomotos i evolueaz n dou stadii: 1. Stadiul preedematos, caracterizat prin febr de cea 38, tahicardie, depind frecvena corespunztoare temperaturii i stare de nelinite; semne locale dintre care atrag atenia durerea spontant la nivelul gambei sau al musculaturii plantare, greutatea sau chiop-tarea, durerile la dorsoflexia

piciorului sau la presiunea maselor musculare locale. Se mai constat o uoar infiltrare a esuturilor, cu creterea temperaturii locale, cianoz discret i, uneori, dilatarea venelor superficiale. Dup cteva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem relativ dur la palpare, cald, alb, strlucitor chiar, dureri intense care persist un timp, dar scad pe msura constituirii edemului, hidrartroz a genunchiului i, uneori, discret adenopatie inghinal. Examenele de laborator nu sunt specifice (creterea V.S.H., leucocitoz etc.). Testele de hipercoagulabilitate sanguin sunt foarte rar pozitive. Tromboza venoas debuteaz obinuit la nivelul gambei i se propag spre venele femurale. Destul de des leziunile sunt bilaterale, chiar dac unul din membre este aparent normal. Cnd tromboza afecteaz o ven distal simptomatologia este tears; cnd intereseaz un mare trunchi venos (femural, iliac), semnele sunt evidente, edemul voluminos cuprinznd tot membrul pelvian. Evoluie Tromboflebit superficial are o evoluie scurt, revenirea la normal avnd loc n cteva zile sau sptmni. Uneori, puseurile flebitei se repet. Tromboflebit profund dureaz clasic 2-3 sptmni, dup care mai nti cedeaz durerea, apoi temperatura i normalizarea pulsului. Edemul este semnul cel mai tenace i poate persista sptmni sau luni, putnd chiar s constituie o sechel. Formele clinice Pe lng cele prezentate se mai ntlnesc: tromboflebite migratoare sau recidivante, revelatoare pentru o trombangeit obilterant sau pentru neoplasme viscerale; Tromboflebite varicoase, complicaii habituale i benigne ale varicelor; trombo-flebite cu spasm arterial (flebita albastr), nsoite frecvent de gangrena. Complicaia cea mai de temut este embolia pulmonar, care apare la debut relevnd uneori o tromboflebit latent. Cnd apare n stadiul de tromboflebit confirmat, provine cel mai adesea de la o tromboz care debuteaz la piciorul opus. Alte complicaii sunt: edemul postflebitic, voluminos, accentuat de ortostatism varicele i ulcerele varicoase, nevralgiile persistente, leziunile cutanate etc. Prognosticul Prognosticul depinde de apariia complicaiilor i ndeosebi embolia pulmonar, de mrimea trunchiului venos afectat, de localizarea superficial sau profund i de tratamentul aplicat. Tratament Profilactic

se recomand mobilizarea precoce dup operaii sau natere, evitarea repausului prelungit la pat, micri pasive i active sau masaje ale membrelor pelviene n cursul imobilizrii la pat, gimnastic respiratorie, terapie cu anticoagulante.

Curativ n tromboflebit superficial se aplic local prinie i infuzii de mueel, n caz de dureri se administreaz 7-l0 zile Fenilbutazon, se aplic un bandaj compresiv local. Se permite bolnavului s mearg.

In caz de tromboflebit profund este obligatoriu repausul la pat, cu imobilizare i ridicare a membrului afectat deasupra poziiei inimii, comprese calde. Durerea se combate cu Algocalmin sau Aminofenazon, Lasonil (unguent, local) i Fenilbutazon (comprimate), utilizate 7-8 zile, care dau bune rezultate. Tratamentul de baz const n anticoagulante. Se ncepe cu Heparin (60 mg la 4 - 6 ore, continundu-se 3-4 zile). Din ziua a doua de administrare a Heparinei se instituie tratamentul cu preparate eumarinice (Trombostop) (4 comprimate/zi) su Tromexan, sub controlul indicelui de protrombin, care trebuie meninut ntre 10 i 30%. Dac apar hemoragii dup preparatele eumarinice, se administreaz Vit. K. Dac tromboz a devenit cronic, se recomand masaje sau un bandaj elastic local. n situaii speciale se poate administra Prednison. ngrijirea pacientului cu Tromboflebita Tromboflebita reprezinta obstrucia lumenului venos cu trombus, nsoit de inflamarea peretelui venos Culegerea datelor

circumstane de apariie, factori favorizani afeciuni nsoite de staz venoas (cardiopatii, obezitate, varice) imobilizri prelungite (insuficien cardiac, dup intervenii chirurgicale, imobilizare n aparat gipsat) afeciuni care produc alterarea endoteliului venos (traumatisme, infecii, ultimele luni de sarcin) afeciuni care favorizeaz tromboza (caexia, colagenoze) afeciuni ale sngelui (anemii, leucemii, poliglobulii) n care se produc tulburri de coagulabilitate sanguin

 Manifestri de dependen (semne i simptome) Simptomatologia e difereniat n funcie de vasele afectate i stadiul afeciunii: subfebriiitate tahicardie local: durere pe traiectul venei: poate fi spontan sau provocat de palpare digital, micri, mers; se intensific n stadiul edematos impoten funcional proporional cu evoluia bolii edeme

examinri paracilnice flebografie -echografie Doppler Problemele pacientului

diminuarea mobilitii fizice impoten funcional alterarea perfuziei tisulare periferice inflamarea pereilor venoi disconfort durere potenial de complicaii migrarea trombusului Obiective

Vizeaz: combaterea stazei venoase corectarea tulburrilor biologice favorizante

promovarea confortului prevenirea complicaiilor

Interventii

repaus la pat n perioadele febrile i dureroase poziionare care s favorizeze ntoarcerea venoas (cu membrul inferior ridicat) dup zece zile de repaus, dac semnele locale sau diminuat i pulsul i temperatura sunt normale se poate ncepe mobilizarea progresiv administrarea tratamentului medicamentos prescris observarea semnelor i simptomelor de complicaii: semne renale: hematuria semne de embolie pulmonar ajutarea pacientului s-i satisfac nevoile fundamentale n i perioada imobilizrii i aplicarea msurilor de combatere a efectelor imobilizrii la pat ngrijiri pre- i postoperatorii pentru pacientul cu tratament chirurgical educaia pacientului: purtarea de ciorapi elastici masajul membrelor Plan de ingrijire a pacientului cu tromboflebita 1.Nevoia de a evita pericolele P:durere E:proces inflamator S:durere localizata .;intern O:pacientul sa resimta diminuarea durerii P:risc de complicatii(embolie) E:proces inflamator

S:embolie pulmonara O:pacientul sa aiba o evolutie normala 2.Nevoia de a se misca P:imobilizare la pat E:risc de embolie S:necesita repaus loco-regional la pat O:pacientul sa respecte repausul 3.Nevoia de a se alimenta si hidrata P:dificultate de autoservire E:imobilizare S:necesita deservire la pat O:pacientul sa se alimenteze activ la pat 4.Nevoia de a elimina P:dificultate in autoservire E:imobilizare S:necesita deservire la pat O:pacientul sa elimine 5.Nevoia de a fi curat P:dificultate in a se autoingriji E:imobilizare S:necesita deservire la pat O:pacientul sa isi efectueze toaleta la pat 6.Nevoia de a comunica P:alterarea comunicarii la nivel afectiv E:durere,

S:ingrijorare,teama O: 7.Nevoia de a invata P:deficit de cunostinte E: S:necesita informatii despre regimul igieno-dietetic si complicatii O:pacientul sa cunoasca regimul de viata,dieta. Interventii cu rol propriu Profilaxia tromboflebitelor se face prin: Evitarea imobilizarii prelungite in postoperator; Ciorap elastic,aplicatii reci; Membrul inflamat tinut in pozitie ridicata; Evitarea ortostatismului prelungit Aplicarea masurilor de prevenire:masaj,miscari pasive sau active in planul patului. Asigurarea conditiilor de ingrijire(salon,lenjerie) Asigurarea alimentatiei(de protectie gastrica,saraca in sare - tratament cu AINS) Asigurarea igienei Supravegherea functiilor vitale Asigurarea unor metode de recreere care sa favorizeze repausul.

Educatie pentru sanatate Pacientul sa: evite ortostatismul prelungit poarte ciorapi elastici Repaus la pat cumembrele inferioare ridicate Imbracarea ciorapilor se face in planul patului de preferinta cu piciorul ridicat.

 Interventii cu rol delegat La indicatia medicului administram: Antiinflamatoare(Diclofenac,Indometacin) Aplicatii reci Geluri cu anticoagulante(Lioton,Varixinal) Anticoagulante(heparina) In forme severe: VARICELE Varicele sunt dilatri permanente, neregulate, ale venelor superficiale ale gambei. Etiopatogenie Exist varice primitive sau idiopatice, datorite probabil unei malformaii congenitale a aparatului valvular, i varice secundare, care apar n anumite profesii ce reclam ortostatismul prelungit (frizeri, osptari, spltorese) sau dup natere, dup tromboze venoase etc. Varicele sunt mult mai frecvente la femei. Simptome Nu exist o concordan ntre manifestrile subiective i intensitatea varicelor. Simptomele subiective constau n oboseal, greutate sau dureri surde, localizate la gamb, accentuate de ortostatism i cldur, uneori crampe dureroase nocturne ori jen dureroas. Durerile scad n intensitate pe msur ce apar i se dezvolt cordoanele venoase, care au aspectul unor cordoane neregulate sau al unor pachete proeminente subcutanate. Dup o perioad de timp apare edemul, iniial moale i numai dup un ortostatism prelungit, ferm i permanent. Edemul este prezent i n varicele profunde, cnd cordoanele venoase nu sunt vizibile. Evoluia Evoluia este cronic-progresiv. Complicaiile cele mai obinuite sunt: tromboflebit varicoas, ruptura varicelui i insuficiena venoas cronic (edem, eczem, fibroz, a esuturilor, ulcer trofic varicos, celulita indurativ, dermatit pigmentar). Tratament Tratamentul poate fi conservator sau chirugical. Antibioterapie

Tratamentul conservator prevede evitarea ortostatismului, ciorapi elastici sau bandaje compresive, cure de repaus la pat, cu membrele pelviene ridicate, hidroterapie (bi simple, urmate de masaj sau du scoian), medicaie venotrop (Tinctura hammamelis) sau injecii sclerozante. Injeciile sclerozante (n venele varicoase) sunt recomandate n caz de varice izolate, incipiente, i se fac cu salicilat de sodiu 10 - 20%, clorur de sodiu 20%, glucoza 66%, chinin 25%, Sclerosal etc. Se ncepe imediat sub genunchi, se continu n jos, repetndu-se la 7 - 8 zile i se continu pn la obliterarea complet a varicelor. Tratamentul chirurgical const n sclerozarea vaselor varicoase (urmrind trombozarea varicelor), i tratamentul chirurgical propriu-zis prin ligaturi i seciuni venoase.

Tratamentul ulcerului varicos se realizeaz, fie prin terapie conservatoare fie prin intervenii chirurgicale. Tratamentul conservator folosete aceleai msuri ca n tratamentul varicelor. Se mai recomand comprese umede, unguente cu Lasonil, Hirudoid Venoruton. Vindecarea definitiv a ulcerului varicos se poate obine prin seciunea venelor safene, perforante i comunicante. Pentru prevenirea recidivelor se trateaz varicele de vecintate. Tratamentul varicelor prevede n linii mari: Indicaii de tratament conservator: exerciii musculare i mers care acioneaz ca o pomp muscular a gambei (mers cel puin 20' de trei ori pe zi.). se contraindic poziiile inadecvate ale corpului: staiunea vertical imobil, poziia cu genunchii n unghi drept pelungit, genunchi peste genunchi. se recomand poziia ridicat a membrului respectiv, deoarece scade presiunea venoas local. Se repet timp de 10' de mai multe ori pe zi. Noaptea se ridic picioarele din fa ale patului. se practic gimnastic n camer de dou ori pe zi (mers pe vrful picioarelor sau pe clcie). se recomand practicarea ciclismului, nataiei, corectarea picioarelor plate, ortopedc, etc. tocurile nalte sunt contraindicate, la fel osetele sau ciorapii supraelastici, bile de soare prelungite. se permite hidroterapia rece (comprese reci pe gambe timp de 20', bi gambiene s 15l8, l-2ori/zi. se combate obezitatea

compresiunea, este un tratament util. Se realizeaz prin fei, masaje uoare, not, ciorapi elastici etc. tratamentul medicamentos (cu rezultate mediocre) const n administrarea de: Flavonoizi, Rutina, Rutozidul, Venorutolul, Glyvenol.

Ingrijirea pacientului cu varice Varicele se caracterizeaz prin dilatarea venelor superficiale, de obicei la nivelul gambei Culegerea de date insuficien valvular venoas constituional, ereditar (varice primitive) compresiuni venoase: ortostatism prelungit, tumori abdominale, pelviene (varice secundare) Manifestri de dependen (semne i simptome) senzaia de tensiune i amoreli la nivelul gambei dureri accentuate n ortostatism i care diminueaz pe msura dezvoltrii cordoanelor venoase local: dilatarea venelor superficiale, uneori formndu-se pachete varicoase edem accentuat dup ortostatism prelungit, diminuat dup repaus Problemele pacientului disconfort durere alterarea perfuziei tisulare staz venoas potenial de complicaii ruperea pereilor venoi potenial de alterare a imaginii corporale cordoanele venoase vizibile Obiective Vizeaz: favorizarea circulaiei venoase

 prevenirea complicaiilor promovarea confortului Interventii asigurarea perioadelor de repaus, cu membrele inferioare ridicate administrarea medicaiei prescrise observarea semnelor de complicaii (tromboflebite, ruperea varicelor) pregtiri preoperatorii, ngrijiri postoperatorii pentru pacientul cu intervenie chirurgical educaia pacientului: evitarea ortostatismului prelungit ciorapi elastici alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus masajul membrelor mers pe jos combaterea obezitii

Plan de ingrijire a pacientului cu varice EMBOLIA PULMONARA Embolia pulmonar este obstrucia arterei pulmonare sau a unor ramuri ale acesteia; se dezvolt rapid o insuficien cardiac dreapt, numit i cord pulmonar acut. Obstrucia arterei pulmonare sau a ramurilor acesteia este dat n 90% din cazuri de mobilizarea unor cheaguri (trombi), care au ca punct de plecare o tromboz venoas profund a membrelor inferioare i numai ntr-un numr restrns de cazuri, venele pelviene (fiabilele pelviene). Apariia trombozei venoase este favorizat de: insuficien cardiac, infarct miocardic,

 intervenii chirurgicale (mai ales pe micul bazin i pe abdomen) traumatisme (mai ales ale membrelor inferioare i ale pelvisului), nateri, neoplasme, boli infecioase, imobilizri prelungite (fracturi, ederi prelungite pe scaun). Obstrucia circulaiei arteriale pulmonare poate fi dat i de embolie gazoas prin: injecii, perfuzii, catetere n vena subclavicular sau vena cav superioar, n insuflaia de aer (retropneumoperitoneu, histerosalpingografie, encefalografii), intervenii chirurgicale, mai ales n regiunea gtului.

Obstrucia arterelor pulmonare poate fi dat i de o embolie grsoas survenit n cazul fineturilor osoase (n special ale femurului i tibiei). Manifestri clinice Clinic embolia pulmonar are totdeauna un aspect dramatic Durerea este constrictiv, intens, sub form de junghi, iradiaz uneori ctre gt i membrele superioare i este acompaniat de anxietate marcat Dispnee, polipnee superficial Cianoz Stare de oc: cu extremiti reci, cianotice, sudori reci Tahicardie (100-160 bti/minut) Hipotensiune arterial Hepatomegalie Turgescena jugularelor

Observaii:

Emboliile pulmonare au tabloul clinic al infarctului pulmonar care pe lng: junghiul brutal toracic se nsoete de tuse cu sput hemoptoic apoi stare febril, tahicardie i hipotensiune arterial.

Pentru atestarea diagnosticului de embolie pulmonar recurgem i la unele explorri paraclinice: electrocardiogram, radiografie toracic, angio- grafie pulmonar, scintigrafie pulmonar.

 Diagnosticul diferenial se face cu: infarctul miocardic, pneumotoraxul spontan, anevrismul disecant de aort, emfizemul mediastinal spontan i cu alte afeciuni care evolueaz cu durere toracic (zona Zoster) i stare de oc. Observaii: De mare ajutor poate fi un cadru mediu care tie s informeze medicul de existena unor circumstane etiologice ca afeciuni emboligene (flebite), boli cardiace, boli pulmonare cronice etc. Atitudinea de urgen Orice bolnav cu embolie pulmonar trebuie internat, innd seama c evoluia emboliei pulmonare poate fi foarte grav, muli bolnavi decednd fie imediat, fie n cteva ore. Msurile aplicate imediat sunt: repaus absolut i combaterea durerii severe prin analgezice: mialgin intramuscular (100 mg = 1 fiol). Se poate repeta la nevoie de 2-3 ori n 24 de ore fortral i.m. (30 mg = 1 fiol) n formele hiperalgice ocogene

oxigen pe sond nazofaringian 6-8 litri/minut sau pe masc 10-15 litri/minut. n staionar substane vasoactive (n caz de oc): isuprel n perfuzie cu ser glucozat 5% 1 mg (5 fiole) n 200 ml ser glucozat ntr-un ritm de 20-30 de picturi pe minut, dopamin - 1 fiol n 500 ml ser glucozat 5%, norartrinal (cnd tensiunea arterial este prbuit) 1-2 fiole sol. 4% n 500 ml ser glucozat izotonic 5%.

Atenie! se msoar tensiunea arterial din 5 n 5 minute. Anticoagulante: heparin - se injecteaz intravenos 50-100 mg (1-2 fiole). Apoi n perfuzie 50 mg n timp de 3 ore (400 mg n 24 de ore). Trombolitice: streptochinaza i urochinaza pentru dezobstrucie arterial pulmonar prin liza embo- lilor. Tratament chirurgical.

De reinut:

n emboliile gazoase ale inimii drepte, primul gest este aezarea bolnavului n decubit lateral stng, cu capul mai jos dect corpul. Pentru personalul mediu de reinut este faptul c msurile de prevenire a trombozei venoase de evitare a emboliei gazoase n cursul injeciilor i.v. al recoltrii de snge, al transfuziilor etc. in de competena lor. ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV ACUT

Encefalopatia hipertensiv este un sindrom clinic care const din sim-ptome i semne neurologice cu caracter acut, tranzitoriu, determinat de o criz hipertensiv (cretere brusc a T.A.). Encefalopatia hipertensiv apare cel mai frecvent Ia bolnavii cu hipertensiune arterial cronic, n cursul crizelor hipertensive, cu creterea ambelor valori tensionale, dar ndeosebi a celei diastolice (diastolica depete 130 mm Hg sau mai mult). Cauzele principale ale encefalopatiei hipertensive sunt: hipertensiunea arterial din: glomerulonefrita acut, toxemia gravidic, H.T.A. esenial forma malign, feocromocitomul.

Encefalopatia hipertensiv se asociaz cu trei mari modificri hemodinamice i anume: creterea brusc a T.A. scderea fluxului sanguin cerebral; vasoconstricia arteriolar cerebral.

Are loc deci o ischemie cerebral rspunztoare de fenomenele clinice de baz ale encefalopatiei hipertensive. Tablou clinic Cefalee intens, violent, pulsatil. Vrsturi. Convulsii. Tulburri mintale (stare confuzional).

 Tulburri de vedere (fotofobie, diplopie, vedere nceoat) i tulburri de auz (acufene, hipoacuzie). Ameeli, vertij, obnubilare i eventual com De reinut: cadrul mediu nu va putea face diagnosticul diferenial cu diversele forme clinice ale accidentelor vasculare cerebrale cu care se confund: cu ischemia cerebral acut tranzitorie sau cu hemoragia subarahnoidian. Este important ns s se tie s relateze medicului dac bolnavul este un vechi hipertensiv, o gravid cu fenomene de disgravidie, bolnav cu nefropatie cronic etc. Conduita de urgen Internarea de urgen n spital n toate cazurile. Supravegherea bolnavului: n caz de acces eclamptic, convulsii, se iau urmtoarele msuri: evitarea mucrii limbii, evitarea accidentrii acestuia (se protejeaz bolnavul, se ndeprteaz din jur obietele de care acesta s-ar putea lovi). Se controleaz i se scot protezele dentare. Se aspir mucozitile i secreiile bucale. Pentru reducerea prompt a valorilor tensionale, sedarea i combaterea convulsiilor, combaterea edemului cerebral, a strii de agitaie, asistenta va avea pregtit medicaia pe care o va administra la indicaia medicului. Hipotensoare: Diazoxidul Hiperstat (este ideal cnd exist posibilitatea, efectul hipotensor apare dup un minut sau n primele 3-5 minute). Se administreaz i.v. n bolus n doz de 300 mg sau de 5 mg/kg. Injectarea trebuie fcut rapid n 10-20 secunde (1 fiol = 20 ml coninnd 300 mg substan activ). Rezerpina (raunervil) 2,5 mg (1 fiol) i.m. Se asociaz un diuretic cu aciune rapid: furosemid, fiole a 20 mg, 2-4 fiole i.v. Pentru combaterea edemului cerebral: Sulfat de Mg 25% foarte lent i.v. 2-4 fiole n 24 ore. Soluii hipertone: glucoz 33% sau 20%, 40-50 ml i.v. Pentru combaterea strii de agitaie i hiperex- citabilitate neuromuscular: Fenobarbital 0,10-0,20 g i.m. (1 fiol a 2 ml =200 mg). n spital

 n tratamentul encefalopatiei hipertensive, medicamentul de elecie recomandat este nitroprusiatul de sodiu (niprid) atunci cnd exist posibilitatea de monitorizare atent . Cnd monitorizarea bolnavului nu poate fi fcut, cea mai util i prompt asociere terapeutic: diazoxid + furosemid. Tratamentul de ntreinere: raunervil, furosemid, perfuzii cu soluii hipertone: mani toi 10 sau 25% n perfuzie, glucoz hiperton, dextran 70 (300- 500 ml) n perfuzie lent; sedative i hipnotice (fenobarbital, plegomazin, diazepam)

Asistenta medical va supraveghea bolnavul ndeaproape prin urmrirea T.A. i a strii generale. Va respecta indicaiile medicului n aplicarea tratamentului. TAMPONADA CARDIAC Prin tamponad cardiac nelegem acumularea anormal de lichid n spaiul intrapericardic. Are loc astfel o comprimare a inimii prin creterea presiunii intrapericardice, care mpiedic umplerea cu snge a inimii n timpul diastolei. n caz de acumulare lent este nevoie de peste 1 000 ml pentru ca s aib loc tamponada, deoarece pericardul are rgazul s se destind i s se adapteze la dezvoltarea revrsatului; n caz de acumulare brusc, pericardul nu se poate destinde repede, fiind suficiente numai 200-300 ml de lichid.

Cauze Hemoragia intrapericardic (hemopericardul acut este cea mai frecvent cauz a tamponadei cardiace). Cauzele majore ale hemopericardului: a)Leziuni toracice penetrante i nepenetrante. Recunoaterea tamponadei n cazul plgilor este uneori uurat prin descoperirea orificiului de intrare a agentului agresor. Trebuie avut ns n vedere i posibilitatea plgilor cardiace la njunghierile abdominale. n plgile njunghiate cu cuitul lsat pe loc, micrile acestuia, sincronice cu pulsul, sunt aproape patognomonice.

b)ruptura peretelui aortic (anevrism disecant al aortei), c)ruptura inimii n cursul evoluiei infarctului miocardic acut, d)perforarea pereilor inimii n cursul cateteris- mului cardiac sau prin alte procedee de diagnostic (mai ales cnd bolnavul este sub tratament anticoagulant), e)contuziile cardiace violente i ruptura de atriu.

Tabloul clinic Simptomele i semnele n funcie de modul de instalare a tamponadei (instalarea acut sau progresiv), n instalarea acut a tamponadei aspectul bolnavului este dramatic, n instalarea progresiv tabloul clinic este mai puin sever. Simptomele i semnele sunt n raport cu etiologia tamponadei cardiace: durerea precordial n traumatismele inimii i n pericardite, dispnee - polipnee cu ortopnee, anxietate extrem, hipotensiune arterial, provocat de scderea debitului cardiac, creterea ariei matitii cardiace. puls paradoxal (dispariia btilor n inspiraie). Pulsul paradoxal este greu de detectat n cazurile care evolueaz cu hipotensiune arterial sever i tahipnee, turgescena jugularelor, hepalomegalie, cianoz a extrmitilor cefalice i a extremitilor, transpiraii profuze,

Sunt evidente semnele colapsului cardiogen, puls mic paradoxal, prbuirea T.A., n contrast cu valorile foarte mari ale presiunii venoase. Detectarea prin inspecie a creterii presiunii venoase centrale (P.V.C.) este dificil. Msurarea presiunii venoase centrale printr-un cateter introdus pn n subclavie este un criteriu sigur pentru detectarea tamponadei cardiace, ns aceast explorare se poate face numai n staionare, traumatizaii cu tamponad cardiac sunt frecvent n oc (vezi tamponada cardiac din cadrul traumatismelor toracice).

 Ecocardiografia este n prezent procedeul de elecie pentru diagnosticul pericarditelor cu lichid. Msuri de urgen Dac exist posibilitatea, se va face de urgen o puncie pericardic n scop decompresiv, singura msur care duce rapid la retrocedarea fenomenelor. Asistenta medical va avea grij ca meterialul necesar s fie pregtit steril i va servi medicul, respectnd msurile de asepsie. Dac nu se poate face puncie, se instituie de urgen primele msuri de combatere a ocului (perfuzii cu lichide, oxigen). Transportul de urgen ntr-un serviciu de specialitate, unde se va face tratamentul bolii de baz, tratamentul de susinere i eventual tratament chirurgical. TULBURRILE DE RITM ALE INIMII n grosimea miocardului exist un esut specific, autoexcitabil i bun conductor al impulsurilor. Se mai numete i sistemul de comand al inimii (asigur automatismul cardiac). Acest esut specific care formeaz esutul excitoconductor al inimii este alctuit din nodul sinoatrial (KeithFlack) situat n peretele atriului drept i nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara) situat n grosimea septului interatrial. De la acest ultim nod pleac fasciculul Hiss, care ptrunde n septul interventricular, de unde se ramific alctuind ^reeaua Purkinje. n mod normal impulsul pentru asigurarea contraciilor cardiace (care activeaz atriile i ventriculii) ia natere n nodul sinuzal (Keith i Flack), care emite stimuli cu o frecven de 60-80 pe minut. Astfel, schematic amintit, ce la nodul sinuzal (Keith-Flack) stimulul pleac la nodul atrio-ventricular Aschoff), de unde trece prin fasciculul Hiss i reeaua Purkinje la ntreaga mas ventricular. n acest caz stimulul determin ritmul sinuzal. n cazuri patologice impulsurile pot pomi din alte locuri ale sistemului excitoconductor i anume din nodul Aschoff-Tawara sau fasciculul Hiss, sau cniar din diferite zone ale miocardului, determinnd apariia aritmiilor. Aceste ritmuri de origine extrasinuzal sunt denumite ritmuri ectopice. Etiologia tulburrilor de ritm Boli cardiace-cardiovasculare: cardiomiopatii ischemice, cardiopatii hipertensive, cardiomiopatii,

leziuni valvulare, boli congenitale, boli ale pericardului, tumori i traumatisme ale inimii

Boli extracardiace: boli infecioase, boli digestive, boli pulmonare, boli neuropsihice, boli endocrine (hipertiroidism), n intoxicaii medicamentoase (digitalice) n mari dezechilibre funcionale (hidroelec- trolitice, acido-bazice, respiratorii, circulatorii)

La subiecii sntoi: intoxicaii cu cafea, tutun, alcool i la cei supui factorilor de stres.

Tulburri funcionale n aritmii Tulburrile funcionale care pot s apar sunt: palpitaii, dispnee, ameeli, lipotimii, dureri precordiale, jen retrostemal, tulburri de vedere, mioz, midriaz, tulburri de auz, semne de excitaie neuro-psihic,

alte semne necaracteristice (cefalee, greuri, vrsturi, diaree, transpiraii, sughi).

De reinut: Msura n care se manifest tulburrile funcionale din aritmii depinde de natura i severi- tilea aritmiei, de gradul tulburrilor hemodinamice, de durata accesului, starea vaselor, vrsta i sensibilitatea bolnavului, astfel c simptomele i semnele pe care le provoac aritmiile atriale variaz de la simple palpitaii pn la sincop i sindrom AdamsStokes (ischemie cerebral acut ajungnd pn la pierderea cunotinei). n general pot s apar: tulburri de irigaie cerebral (anxietate, ameeli, lipotimie, sincop) tulburri de irigaie coronarian (dureri anginoase), tulburri de irigaie mezenteric (greuri, vrsturi, distensie abdominal), tulburri de irigaie renal (oligurie, poliurie), pot s apar semne de insuficien circulatorie acut periferic (hipotensiune arterial, stare de oc), semne de insuficien cardiac congestiv subacut (cianoz, jugulare turgescente). Diagnosticul tulburrilor de ritm se precizeaz pe baz de E.C.G.

Clasificarea tulburrilor de ritm Tulburri n formarea stimulilor de emisiune (tulburri ale automatismelor); Tulburri n conducerea stimulului Tulburri n formarea stimulilor n funcie de sediul de formare a impulsurilor, foarte schematic, aritmiile se pot clasifica n: aritmii atriale aritmii ventriculare

Aritmii atriale Sunt tulburri de ritm ale inimii, n care mecanismul de producere a acestora acioneaz n atrii fie: n nodul sinuzal ntr-un focar ectopic, situat n afara nodului sinuzal

Aritmii sinuzale

Tahicardia sinuzal este accelerarea ritmului cardiac ntre 100 i 150/minut, cu frecven regulat. Poate fi fiziologic (apare la efort, emoii, n timpul digestiei) sau patologic: intoxicaii cu tutun, cafea, alcool, medicamente, stri febrile, hemoragii, stri nevrotice, colaps etc. Tahicardia sinuzal este n general bine suportat. Bradicardia sinuzal este scderea ritmului sub 60 pulsaii/minut. Ritmul este regulat. Bradicardia poate fi fiziologic, la sportivi bine antrenai, la tineri, n somn, n sarcin, la vrstnici sau poate s apar n stri patologice: hipertensiune intracranian, icter, febr tifoid, mixedem, intoxicaii cu digital, saturnism etc.

Aritmii extrasinuzale (ectopice). Extrasistolele atriale sunt contracii premature ale inimii, declanate de impulsuri pornite din focare ectopice situate n pereii atriilor. Pot s apar la indivizii sntoi (emoii, efort, tulburri digestive, dup abuz de cafea, tutun) i la bolnavi cu afeciuni organice de inim sau n alte boli . Obiectiv, la palparea pulsului se constat o pulsaie mic, urmat de o pauz lung, pauza compensatorie. Extrasistolele pot fi sporadice, izolate (1-2 pe minut sau la cteva minute) sau sistematizate; bigeminism, trigeminism, cvadrigeminism, cnd 2, 3 sau 4 extrasistole alterneaz cu un ciclu normal. Tahicardia atrial paroxistic este o tulburare de ritm generat de impulsuri ectopice, atriale, caracterizat printr-un ritm cardiac rapid, 150-200 bti/minut, regulat, cu debut i sfrit brusc. Poate s apar adesea pe o inim normal (emoii, oboseal, cafea, tutun, tulburri digestive), dar i n cardiopatii ischemice, cardit reumatic, stenoz mitral etc. Flutterul atrial este un ritm patologic atrial regulat i foarte rapid 250-300/minut. Se ntlnete rar la indivizi sntoi. De obicei apare n valvulopatii, cardiopatie ischemic, miocardite, H.T.A. Deoarece nu toi stimulii atriali se transmit ventriculilor frecvena ventricular poate fi ntre 80- 150/minut Fibrilaia atrial este o tulburare de ritm generat de impulsuri ectopice atriale foarte rapide 400-500/minut, neregulate. Desigur c nu toi stimulii pot s ajung la ventriculi - ritmul ventricular poate fi 120200/minut, de asemenea neregulat. Este aritmia cardiac cea mai frecvent, urmnd imediat dup aritmia extrasistolic. Se mai numete i "delir cardiac" sau "aritmie complet". Fibrilaia atrial se poate manifesta sub dou forme: paroxistic i permanent.

 Tratamentul aritmiilor atriale Aritmii sinuzale n tahicardia sinuzal: tratamentul cauzal: se suspend alcoolul, cafeaua, fumatul etc., sedative (bromuri, barbiturice)

n bradicardia sinuzal: tratamentul afeciunii care a provocat bradicardia n strile fiziologice nu se face tratament

Aritmii extrasinuzale 1.In extrasistole atriale: suprimarea toxicelor, sedative i tranchilizante (bromuri, barbiturice, diazepam), reducerea dozelor de digital (sau stoparea administrrii) cnd aceasta este cauza. chinidin 1-2 comprimate de 200 mg la 6 ore, propranolol 10-20 mg Ia 6 ore, medicaia va fi indicat de medic.

2.In tahicardia atrial paroxistic Atenie! Mijloacele de tratament antiaritmic se vor aplica numai la indicaia medicului. Stimularea vagal (manevre vagale) se poate obine prin: compresiunea sinusului carotidian drept. Tehnica: bolnavul este aezat n clinostatism, cu capul rotat puin hemilateral. Imediat sub unghiul mandibulei i pe o lungime de 2-3 cm se comprim artera i sinusul carotidian n direcie posterioare, pe planul dur al coloanei vertebrale. Se execut timp de 10-20 secunde i se repet dup 20-30 secunde pe aceeai parte i numai n lips de rezultat favorabil se ncearc i la sinusul carotidian stng, dar niciodat simultan (pericol de sincop).

Atenie la complicaiile acestei manevre: accidentele grave sunt rare, dar posibile mai ales la vrstnici. Este contraindicat n infarct (faza acut), ateroscle roz avansat, mai ales cerebral.

Compresiune pe globii oculari bilaterali, subcomean (nu pe comee) timp de 20-30 secunde. Atenie! Poate provoca dezlipirea retinei. Manevra Valsalva (expiraie forat cu glota nchis, dup o inspiraie profund). nghiirea unui bol alimentar solid. Provocarea de vrsturi prin excitarea mecanic a peretelui posterior al faringelui. Extensia forat a capului. Digitalizare rapid deslanosid - i.v. lent - 0,4 mg (1 fiol) la nevoie se repet (2-4 fioIe/24 ore). Cnd bolnavul nu a fost digitalizat i nu este vorba de un infarct, doza iniial poate fi de 8 mg (2 fiole), digoxin i.v. lent 0,5-1 mg (1-2 fiole), lanatozid C i.v. lent 0,4 mg (1 fiol). Chinidin (sulfat de chinidin) o doz peroral 200 mg (o tablet), se ateapt cteva ore apariia eventualelor reacii alergice, i, n absena lor, se trece la chinidinizare forte. Doza total pe 24 de ore variaz de la 1,6^ g (200 mg la 3 ore interval) pn la 2,4 g. n cazuri excepionale, doza total pe 24 de ore, 3,2 g (400 mg la trei ore interval). Propranolol (Inderal) Cnd accesul nu cedeaz la msurile menionate anterior, se administreaz: i.v. 1,0 mg (1/5 fiol) ntr-un ritm de 1 mg sau mai puin pe minut (1 fiol de 5 ml = 5 mg).

Efectul bradicardizant poate fi prevenit sau combtut cu atropin 0,50-1 mg i..v. e)ocul electric extern are indicaie major i de urgen, dar se poate aplica numai n unitile specializate. Trebuie s precead administrarea digitalicelor.

f)Electrostimularea, de asemenea se poate face numai n uniti specializate prin introducerea unui electrod n atriul drept. Pregtete medicamente i instrumente presupuse c sunt necesare, pentru a putea fi folosite de urgenta la indicatia medicului. Asigur repausul bolnavului. Poate administra sedative (o terapie adjuvant deosebit de util n oprirea sau prevenirea crizelor; pot fi administrate de la nceput paralel cu celelalte mijloace terapeutice): diazepam: 10 mg perorai (3 ori pe zi) s 1 fiol i.m.; fenobarbital: 100 mg perorai (3 ori pe sau 1/2 fiole i.m.); hidroxizin: 1-2 fiol/zi i.v. sau i.m.

Internarea bolnavului n spital se impune imediat, dup primele ncercri de sedare i de instituire a celorlalte msuri terapeutice indicate de medic i care se pot aplica la domiciliul bolnavului. 3.Flutterul atrial a)n formele severe, cnd atacul survine la bolnavi cu afeciuni organice de inim, acetia vor fi internai de urgen n uniti de specialitate pentru tratamentul de elecie: ocul electric extern, digitalizare rapid, electrostimulare.

b)n formele benigne, cnd nu exist tulburri hemodinamice severe ca insuficien cardiac congestiv, hipotensiune arterial, msurile terapeutice pe care le aplic medicul de la caz la caz sunt: Administrarea oral de digital: Digital - comprimate a 100 mg Digoxin - comprimate a 0,25 mg Lanatozid - drajeuri a 0,25 mg Digitalin - soluie coninnd 1 mg/ml sau pe 50 de picturi(de altfel digitalizarea este indicat n toate cazurile dac nu exist posibiliti de aplicare a ocului electric i dac aritmia nu se datorete supradozajului digitalic)

Administrarea de chinidin Administrarea de propranolol Sau se administreaz diferite combinaii ntre aceste trei medicamente.

De reinut. Att n formele severe, ct i n formele benigne, este necesar tratamentul bolii de baz sau a factorilor declanatori. 4.Fibrilaia atrial n funcie de gravitatea fibrilaiei atriale paroxistice mijloacele terapeutice care se recomand sunt: digitalizare rapid, oc electric extern (cnd exist posibiliti), propranolol, chinidin, tratamentul bolii de baz.

Aritmiile ventriculare Sunt tulburri de ritm ale inimii, n care mecanismul de producere al acestora se afl n ventricule (focare ectopice) Extrasistolele ventriculare sunt bti premature provocate de stimuli care iau natere n ventriculi. Pot s apar la persoane cu inim sntoas, n care caz nu au nici o semnificaie patologic (exces de cafea, tutun, alcool, stri emotive). Pot s apar la persoane cu afeciuni organice de inim, n intoxicaia digitalic, n bolile infecioase etc. Extrasistolele pot s apar izolate sau cu o anu- in'u regularitate. Dintre extrasistolele sistematizate, cel mai adesea apar bigeminismul i trigeminismul. Bigeminismul const ntr-o btaie prematur care urmeaz dup fiecare btaie normal. Trigeminismul const ntr-o btaie normal i 2 bti premature (este deci o grupare de trei bti) sau o btaie prematur urmat de dou normale.

Tahicardia ventricular paroxistic este o tulburare de ritm generat de impulsuri de origine ventricular cu o frecven de 100-250/minut (mai des 160-180/minut), regulat, cu debut i sfrit brusc.

Durata: de la cteva minute la cteva ore i, excepional, cteva sptmni sau luni. Apare la bolnavi cu afeciuni organice ale inimii. Mai poate surveni n intoxicaia digitalic, intoxicaii cu chinidin i alte antiaritmice.

Fibrilaia ventricular este cea mai grav tulburare de ritm cardiac, provocat de descrcarea repetitiv a mai multor focare ectopice ventriculare, cu o frecven de 300-400 impulsuri/minut, complet neregulat. Cnd frecvena stimulilor este mai mic (sub 300/minut) i ritmul regulat, tulburarea de ritm se numete flutter ventricular. i ntr-un caz i n altul, contraciile ventriculare sunt abolite - sunt micri fibrilare - i nu exist sistole ventriculare eficiente, circulaia fiind practic absent. Fibrilaia ventricular survine cel mai frecvent la bolnavi cu afeciuni organice ale inimii i n multe boli necardiace severe, precum i n cazul unor accidente (electrocutare), traumatisme. Manifestrile clinice constau n simptomele i semnele opririi circulaiei, tabloul clinic echivalnd cu cel al opririi ventriculare sau stopul cardiac. Bolnavul este palid, fr puls i tensiunea arterial msurabile i fr zgomote cardiace perceptibile. Tratamentul n aritmiile ventriculare Extrasistolele ventriculare (vezi tratamentul n extrasistolele atriale) Xilin (n prezena semnelor de gravitate) n perfuzie lent i.v. = 200 - 300 mg n glucoz 5%.

Tahicardia ventricular paroxistic Tratamentul este n funcie de boala cardiac de fond, de forma atacului, de tulburrile hemodi namice, de starea clinic a bolnavului. Se ntrerupe tratamentul cu digital, chinidin sau alte medicamente atunci cnd tulburarea de ritm se poate atribui acestora. Uneori aplicarea unei lovituri uoare cu pumnul n regiunea presternal poate duce la ntreruperea crizei. Xilina este medicamentul de elecie (mai ales n infarctul miocardic). Se administreaz o doz de atac (n bolus) de 1-2 mg/kilocorp (50-100 mg) timp de 2 minute. Doza poate fi repetat de 2-3 ori la interval de 20 minute. Se continu cu perfuzie lent. Se dilueaz 2 g xilin n 500 ml glucoz 5% perfuzndu-se 2-4 mg xilin pe minut.

(Practic = 25 fiole a 2 ml - 4% - n 450 ml glucoz 5% ntr-un ritm de 30-60 de picturi pe minut). Alt schem (dr. Mogo): n 1 500-2 000 ml soluie de glucoz 5% se introduc 160-180 ml xilin 1% (1 fioi-5 ml). Ritmul perfuziei se stabilete la 30-40 de picturi pe minut. n caz c nu se poate face administrarea intravenoas (nu se poate prinde o ven), pn la denudarea unei vene profunde se poate folosi calea intramuscular n doze de 200- 300 mg (se folosete xilina 2% sau 4%).

oc electric extern (defibrilarea electric este contraindicat n tahicardia ventricular de origine digital). Este primul gest n formele cu tulburri hemodinamice severe. Procainamida (Pronestii) - practic nlocuit azi de xilin - injectare i.v. foarte lent (1 ml/minut) cu supravegherea respiraiei, T.A. i a ritmului cardiac. Propranolol - indicat n tahicardia ventricular de origine digitalic. Cnd tahicardia ventricular apare pe fondul unei hiperkaliemii sau hipokaliemii, aceste tulburri electrolitice trebuie corectate imediat . De reinut! Nu cedeaz la manevrele vagale. Fibrilaia ventricular Cnd bolnavul se afl ntr-o unitate de supraveghere i este monitorizat, se aplic ocul electric extern i tratament cu xilin. In restul situaiilor se aplic msurile de resuscitare cardiorespiratorie. Tulburri de conducere Aritmiile prin tulburri de conducere se numesc "blocuri" i sunt datorate ntreruperii sau ntrzierii undei de excitaie (impuls, stimul), n funcie de sediul obstacolului exist: Blocuri sinoatriale, care apar cnd exist o tulburare n conducerea impulsului de la centrul sinuzal spre muchiul atrial: apare n cardiopatia ischemic, infarct miocardic, pericardite, dup medicaia bradicardizant (digital, chinidin etc.), se manifest sub form de palpitaii, lipotimii (rar angor), ca medicaie: vagolitice (atropin, beladon, izuprel). Se nltur medicaia blocant (digital, chinidin).

Simptome: ameeli, lipotimii,

 sincope, moarte, complexul de simptome denumit sindromul Adams-Stokes, determinat de fenomene de insuficien circulatorie cerebral acut (tulburri de vedere, ameeli, urmate de tulburri respiratorii, cianoz sau paloare, pierderea cunotinei i convulsii). Tratamentul este n funcie de gradul blocului. Constatarea unei bradicardii pronunate (sub 40 de bti pe minut), nsoit de fenomene clinice (astenie, tendin de lipotimii), mai ales dac nu se cunoate existena anterioar a acesteia, impune internarea pentru precizarea diagnosticului. Ca prim ajutor pot fi administrate: atropin 0,5-1 mg i.v. (1/2-1 fiol), izuprel (izoproterenol) - i.v. sau intracardiac 0,5- 1 mg (1 fiol = 0,2 mg sau 5 mg). Se poate administra izuprel sublingual 5-10 mg la 1-6 ore interval (1 tablet = 10 mg sau 15 mg). bronhodilatin sublingual 1 comprimat = 10 mg corticoterapie - hemisuccinat de hidrocortizon 100-200 mg/24 ore sau perorai (prednison 60 mg/24 de ore). Stimularea electric cu electrod intracavitar, atunci cnd exist aparatur, Tratamentul crizei Adams-Stokes se instituie cu maxim urgen: resuscitare cardiorespiratorie prin respiraie artificial "gur la gur", masaj cardiac, stimulare electric prin pace-maker (electrostimulator al inimii).

Blocul de ramur const n tulburri de conducere instalate pe una din cele dou ramuri ale fasciculului Hiss. apare n suferinele cardiovasculare (boli coronariene, valvulopatii, H.T.A., miocardite etc.); simptomele sunt generate de afeciunile cauzale; tratamentul se adreseaz factorilor etiologici.

Important Diagnosticul diferenial n tulburrile de ritm i precizarea formelor se face prin E.C.G.

 In toate cazurile se face i tratamentul cauzal al bolii de baz sau al factorilor declanatori. Dei cadrele medii n-au competen nici n diferenierea aritmiilor i nici n aplicarea msurilor terapeutice difereniale, ele pot fi de mare ajutor medicului dac au cunotine despre boala de baz a bolnavului (dac cunosc antecedentele bolnavului), dac tiu ce tratament a avut n prealabil i dac tiu s interpreteze manifestrile clinice (tulburrile funcionale). Mai pot contribui la sedarea bolnavului, calmarea durerilor (cazuri mai clare). Instituirea prompt i energic a msurilor de resuscitare cardiorespiratorie este o obligaie profesional i moral a oricrui cadru mediu, acesta asigurnd n multe situaii succesul n tentativa de a salva viaa bolnavului. Totdeauna, n lipsa medicului, se va transporta bolnavul la spital, eventual sub administrarea de oxigen.