Sunteți pe pagina 1din 36

MODULUL CHIRURGIE TORACICA SI CARDIOVASCULARA SI NURSING

SPECIFIC
EXPLORAREA FUNCIONAL A APARATULUI RESPIRATOR

Obiective:
determinarea modului n care acesta satisface nevoile organismului n starea de repaus sau n condiiile unei
suprancrcri funcionale
descoperirea strilor incipiente de boal
determinarea patogeniei insuficienei respiratorii
stabilirea capacitii de munc a bolnavului
Funcia cea mai frecvent explorat este ventilaia pulmonar, care reprezint circulaia aerului prin cile
respiratorii superioare i plmni.
Spirometria: examinarea cu spirometrul, alctuit dintr-un cilindru gradat, care comunic cu exteriorul printrun tub de cauciuc prin care se sufl. Cilindrul gradat este scufundat ntr-un cilindru mai mare, plin cu ap.
Aerul expirat face ca cilindrul s se ridice peste ap, asistenta citind pe gradaie volumul de aer respirat.
Spirografia: permite nregistrarea micrilor respiratorii, executndu-se msurtori statice i dinamice.
DETERMINAREA PROBELOR VENTILATORII LA APARATUL EUTEST
Materiale necesare: piese bucale, piese de pensat nasul, pens de servit, recipient cu soluie dezinfectant,
scaun, aparat
Pregtirea pacientului:
cu o zi nainte bolnavul este informat s nu mnnce dimineaa sau c investigaia va fi executat la 3-4 ore
dup mas
nu se va administra nici o medicaie excitant sau depresiv a centrilor respiratorii cu cel puin 24h nainte
n ziua examinrii bolnavul va fi n repaus fizic i psihic 30min
se aeaz bolnavul n poziie eznd i se pregtete psihic
Executarea probei:
piesa bucal se prinde cu pensa i se adapteaz la aparat
pacientul preia n mn tubul cu piesa bucal adaptat, se va pensa nasul iar la comanda asistentei va inspira
adnc i tot la comand va introduce piesa bucal n gur
buzele se vor strnge s nu ias aer pe lng pies, apoi se expir maxim i profund
se scoate piesa din gur iar bolnavul este lsat s se odihneasc
se repet procedura de mai multe ori
rezultatul se citete pe hrtie, curba nscris numindu-se expirogram.
APARATUL GODARD:
se racordeaz bolnavul la aparat cu ajutorul piesei bucale
acesta este rugat s respire linitit cteva secunde pentru acomodare, dup care se penseaz nasul
bolnavul respir 30-40sec. cu supapa deschis dup care se nchide circuitul i se nregistreaz
nregistrarea volumului curent: se face timp de 2-3min prin respiraie normal.
nregistrarea capacitii vitale: pacientul inspir maxim urmat de o expiraie maxim. Proba se repet, iar
curba nscris arat capacitatea vital real umit spirogram. Bolnavul este lsat s se odihneasc.
1

Determinarea VEMS: solicitm bolnavului s fac o inspiraie maxim urmat de expiraie foat maxim
proba se repet i se msoar cantitatea de aer expirat din prim secund.
Determinarea volumului rezidual: se face utiliznd metode indirecte. Se folosete heliu care se introduce n
rezervorul de aer al spirografului. Heliul nu particip la schimbul de gaze ci se amestec n timpul ventilaiei
cu aerul rmas n plmni, pe spirograf concentraia urmrindu-se cu analizatorul de gaz.
SPIROERGOGRAFIA: test de efort cu ajutorul cruia se analizeaz capacitatea de adaptare a respiraiei la
solicitri suplimentare. Se urmresc parametrii respiratori, cardiaci i umorali (concentraia de CO2, saturaia
sngelui arterial, pulsul i TA). Persoanele nu trebuie s prezinte afeciuni care contraindic efortul.
Materiale necesare: spirograf, oximetru, biciclet
Tehnica:
bolnavul se racordeaz la spirograf
se aplic oximetrul pe lobul urechii
se determin probele obinuite spirografiei nainte de efort
pacientul este invitat s execute un efort dozat cu aceeai intensitate
Se trece prin 3 faze funcionale la efort:
a). F. de adaptare: 2-3min caracterizat prin creterea valorilor
b). F. de echilibru: parametrii funcionali rmn la valori crescute
c). F. de revenire: ntreruperea efortului, n care parametrii revin la valorile iniiale de repaus (35min.). Dac aceasta este mai lung atunci organismul are o capacitate de efort deficitar.
Analiza gazelor se face pt. a explora cantitatea de oxigen i CO2 din sngele arterial, care furnizeaz relaii
importante privind funcia pulmonar. Determinarea se poate face cu aparatul ASTRUP, n care se recolteaz
snge capilar, n tuburi heparinizate.
PROBE FARMACODINAMICE folosite n special pt. diagnosticarea formelor latente de astm bronic
Materiale necesare: spirograf, subst. bronhodilatatoare sau bronhoconstrictoare, trus de urgen
Testul bronhoconstrictor se efectueaz cu acetilcolin 1% i histamin 1/1000 sub form de aerosoli
Testul bronhodilatator se execut cu alendrin 1% sau alupent, astmopent, salbutamol, berotec
(aerosoli)
Bolnavul se pregtete ca pentru spirografie
se pregtesc materialele pentru determinarea VEMS
se determin VEMS-ul
Se ncepe cu testul bronhoconstrictor, acesta facndu-se foarte prudent, bolnavul putnd face criz dispneeic,
ceea ce impune administrarea de urgen de aerosoli cu alendrin.
Se administreaz bolnavului acetilcolin1% timp de 30sec sau 3min
Testul bronhodilatator se face dup determinarea VEMS i se administreaz alendrin 1% timp de 3min. Se
determin VEMS imediat.
Interpretarea rezultatelor:
Testul bronhoconstrictor este pozitiv dac VEMS scade cu mai mult de 10-15% fa de valoarea iniial.
Bolnavii astmatici rspund pozitiv acestei probe, VEMS scznd cu peste 20%
Testul bronhodilatator este pozitiv dac VEMS crete cu pn la 10%. La astmatici i bronici crete la 20%.

PERICARDIOCENTEZA
2

Definiie
Pericardiocenteza const n aspirarea lichidului pericadic n exces din sacul pericardic
( pericardul conine n mod normal ntre 10 i 50 ml de lichid steril).
Scop
- exploartor- de diagnostic , pentru stabilirea, analizarea i determinarea originii lichidului pericadic :
viral, microbian, tuberculos, neoplazic, hemoragic, inflamator, chirurgical, traumatic;
- terapeutic
- evacuator ; implica drenarea excesului de fluid din cavitatea pericardica utilizand un mic tub cateter (pentru a preveni sau ameliora tamponada cardiac);
- introducerea intrapericardic a unor droguri n scop terapeutic (citostatice, antibiotice, corticoizi,
substane cu efect simfizant).
Locul punctiei- variante
- abord epigastric, subxifoidian, la nivelul unghiului dintre vrful apendicelui xifoid i rebordul costal
stng. Acul se introduce la un unghi de 45 fa de planul frontal, cu vrful acului orientat n sus i spre

stnga (spre vrful omoplatului stng).


- abord toracic apical, la nivelul spaiului V intercostal stng, la jumtatea distanei (aproximativ 6
cm) dintre marginea stng a sternului i linia medioclavicular. Acul se introduce perpendicular fa de
planul frontal.
- abord toracic apical jos, la nivelul spaiului VI intercostal stng, la 8 cm de marginea stng a
sternului. Acul se introduce perpendicular fa de planul frontal.
- abord toracic parasternal drept, la nivelul spaiului V sau VI intercostal drept, razant cu marginea
dreapt a sternului, cu vrful acului orientat n sus i spre stnga (spre vrful omoplatului stng).
Contraindicaii:
Absolute:
- incertitudine asupra diagnosticului etiologic al tamponadei (disecie de aort, ruptur cardiac n cadrul
unui infarct miocardic acut), pn la obinerea datelor de diagnostic imagistic;
- condiii tehnice inadecvate sau personal necalificat.
Relative:
- diateze hemoragice,
- tratament anticoagulant oral cronic.
Materiale necesare:
- monitor ECG i tensiometru;
- mas steril pentru instrumentar;
- casolete cu material moale steril (comprese sterile,tampoane);
- leucoplast;
- instrumentar chirurgical: porttampon, pense;
- dezinfectant pentru tegumente (alcool iodat, betadin);
3

- echipament steril pentru medicul operator (halat, mnui, masc, bonet);


- anestezic local (20 ml Xilin 1%);
- serin de unic folosin de 10 ml i ace sterile subiri pentru anestezia local;
- seing de unic folosin de 20 ml;
- robinet steril cu 3 ci i conector steril de polietilen;
- canul steril lung (minim 10 cm), cu bizou scurt i lumen larg (16G);
- recipiente pentru prelevri de laborator (eprubete sterile pentru prelevri bacteriologice, eprubete curate,
uscate i heparinate sau citratate pentru examenele biochimice i citologice ale lichidului pleural extras);
- medicaie de urgen: Xilin 1%, Adrenalin, Atropin;
- trusa pentru resuscitare cardiorespiratorie (n stare optim de funcionare): balon AMBU pentru
ventilaie asistat, trus de intubaie orotraheal, defibrilator.
Pregtirea pacientului
Pregatirea psihic :
- se face la cei contieni, i const n informare, explicare, obinerea consimmntului scris ; la pacientii
inconstienti se obtine consimtamant scris de la familie, apartinatoti, tutori legali.
- combaterea anxietii, sedare, eventual anestezie de scurt durat cu: Diazepam 5-10 mg i.v. sau
Midazolam iniial 2 mg i.v. bolus n 30 sec (repetabil pn la doz total de 0,07 mg/kg, fr a depi 1,5
mg i.v la vrstnic). Riscurile anesteziei i.v. sunt reprezentate de detresa respiratorie acut prin mecanism
central.
Pregatirea fizic :
- se dezbraca pacientul si se imbraca in halat de spital
- se asigura transportul in functie destarea generala a pacientului;
- se pozitioneaza pacientul in functie de tehnica aleasa de medic; de obicei se poziioneaz pacientul n
decubit dorsal cu toracele ridicat la 60 de grade;
Efectuarea tehnicii:
Asistenta medicala:
- verifica indeplinirea conditiilor de mediu(temperatura, umiditate, luminozitate, asepsie);
- identific pacientul;
- verifica prescriptia medicala;
- isi spal minile, isi pune manusi;
- aseaza pacientul in pozitie corespunzatoare;
- dezbraca pacientul si il inveleste cu campuri sterile;
- conecteaza pacientul la monitor;
- va ajusta lumina i nlimea patului pentru a oferi o bun abordare medicului ;
- se spal minile din nou i se pun mnui;
- deschide materialele necesare si le aseaza pe masa acoperita cu camp steril respectand regulile de
asepsie;
- administreaza medicatia recomandata de medic: Atropin 1 mg s.c., cu 20-30 min naintea punciei
(prevenirea reaciilor vagale, cu agravarea hipotensiunii arteriale, bradicardie sau asistol);
- fixeaza un cageter i instituie perfuzia cu ser fiziologic;
- eventual administreaza oxigenoterapie pe sond/masc;
- pregteste cmpul operator, prin aseptizarea larg i repetat a tegumentelor toracice i plasarea
cmpurilor sterile operatorii;
- serveste medicul cu instrumentele si materialele necesare;
Abordul propriu-zis va fi efectuat la 10 minute dup anestezia local cu Xilin 1% a planurilor
superficiale, cu ajutorul trocarului/canulei 16G montat la seringa de 20 ml prin intermediul robinetului cu
3 ci. Drenajul poate ramane deschis pentru o perioada de timp. Progresia intrapericardic se va face lent,
sub aspiraie continu, cu urmrirea atent a derivaiei electrocardiografice de monitor i a aspectului
lichidului aspirat.
4

- ajuta medicul n timpul manevrei i i va oferi recipientele de colectare, dup ce le-a dezinfectat.
Eprubetele vor fi etichetate i trimise la laborator specificnd coninutul lor n lichid pericardic. Dac se
cere analiza bacteriana i sensibilitatea germenilor, se va specifica laboratorului ce antibiotic primete
pacientul .
Dup prelevarea probelor de lichid pericardic pentru examenele de laborator i/sau evacuarea cantitii
dorite, canula poate fi extras sau poate fi lsat pe loc, cu fixarea la piele i nchiderea robinetului pentru
repetarea ulterioar a manevrei.
- va efectua pansament steril.
- pe toat durata manevrei va supraveghea foarte atent bolnavul (TA, puls, contien) i derivaia
electrocardiografic de monitor.
ngrijirea bolnavului dup procedur:
- se aeaz pacientul comfortabil n pat;
- se monitorizeaz n permanen starea pacientului pentru a surprinde o eventual complicatie;
- se vor monitoriza semnele vitale la fiecare 15 minute, imediat dup manevr, pn cnd pacientul
devine stabil;
- se verifica periodic pansamentul;
- se ofer pacientului la pat toate materialele de care are nevoie;
- se alimenteaz pacientul la pat numai dupa ce este constient si si-a reluat reffexul de deglutitie in cazul
efectuarii anesteziei de scurt durat;
- se administreaz medicamente prescrise conform recomandrilor medicului.
Reorganizarea locului de munc
- se colecteaz materialele folosite conform P. U.
- se ndeprteaz mnuile.
- se spal pe mini cu ap curat i spun.
Notarea procedurii
- se noteaza procedura n foaia de observatie i n dosarul / planul de ngrijire al pacientului, data, ora,
aspectul lichidului;
Evaluarea rezultatelor
Rezultate ateptate/dorite:
- tehnica s-a efectuat fara incidente;
- pacientul/clientul exprim stare de confort, nu acuz reacii neplcute;
- pacientul/clientul este cooperant i demonstreaz nelegerea informaiilor primite.
- eficienta pericardiocentezei: creste tensiunea arteriala, se amelioreaza starea
generala.
Accidente/incidente
- adesea pericardiocenteza cu ac nu este eficienta in drenajul lichidului. Mai ales in situatii cu
hemopericard (sacul pericardic este plin cu sange), cheagurile obstrueaza rapid acul si fac drenajul
imposibil. In astfel de situatii se impune drenajul chirurgical cu oprirea totodata a sursei de sangerare.
- apariia aritmiilor sau modificarea aspectului fazei terminale ST-T a complexelor de baz sugereaz
leziune epicardic/miocardic impune retragerea uoar a acului.
- apariia n sering a unui aspirat hemoragic impune uoara retragere a acului, ntreruperea evacurii (prin
nchiderea robinetului) i verificarea coagulrii lichidului extras n eprubet (absena coagulrii dovedete
proveniena aspiratului hemoragic din pericard, iar coagularea acestuia demonstreaz aspirarea de snge
proaspt, deci un accident). Pentru verificarea provenienei lichidului (snge circulant sau revrsat
hemoragic) se poate i msura direct presiunea intrapericardic manometric, prin intermediul robinetului.
PREGTIREA PREOPERATORIE A
BOLNAVILOR PENTRU INTERVENTII PE CORD DESCHIS
5

Pregtirea pentru operaie a bolnavului este difereniat n funcie de felul bolii, stadiul ei de evoluie,
afeciunile asociate, starea general a organismului .a.
Examinarea bolnavului trebuie nceput cu explorarea clinic i paraclinic pentru a se putea stabili
diagnosticul de certitudine.
Evaluarea pacientului cardiac
In evaluarea preoperatorie a bolnavului cardiac in vederea interventiei chirurgicale cardiace trebuie
avute in vedere unele probleme legate de tehnica operatorie si de impactul fiziologic al circulatiei
extracorporeale si a opririi elective a cordului:
- interventiile chirurgicale anterioare la nivelul toracelui, cordului, vaselor mari sau
plamanilor pot influenta (prin aderente si/sau modificari ale anatomiei) managementul chirurgical
intraoperator.
- antecedente de afectiuni vasculare periferice (boala vasculara aterosclerotica), trebuie luate in
considerare.
- coagulopatiile; pacientii cu istoric de trombocitopenie indusa de heparina pot dezvolta complicatii
trombotice importante la administrarea de heparina.
- insuficienta renala cronica, necesita masuri speciale de protectie a rinchilor in
timpul CEC si postoperator.
- insuficienta respiratorie post-CEC poate fi importanta; astfel, pacientii cu afectiuni pulmonare vor
beneficia anterior interventiei chirurgicale de terapie, cu antibiotice, bronhodilatatoare, corticosteroizi si
kinetoterapie.
Evaluarea cardiaca a bolnavului determina caracteristicele anatomice si fiziologice ale aparatului
cardiovascular, de asemenea va determina resursele functionale ale cordului.
- investigatiile imagistice cu radionuclizi arata zonele miocardului cu risc de ischemie;
- ventriculografia cu radionuclizi determina volumele telesistolic (VTSVS) si
telediastolic (VTDVS) a ventriculului stang, fractia de ejectie (FE).
- ecocardiografia furnizeaza date despre contractilitatea ventriculilor si cinetica
valvelor.Hipo/dis/akinezia unor zone din peretele ventricular indica zone de ischemie sau infarctizate.
- cateterismul cardiac furnizeaza date anatomice si functionale care nu pot fi obtinute prin intermediul
investigatiilor neinvazive.
- angiografia coronariana arata localizarea si extinderea stenozelor coronare, incarcarea distala, prezenta
fluxului colateral si coronara dominanta.
- radiografie toracica (pentru cunoasterea dimensiunilor cordului si a vascularizatiei pulmonare)
- traseu ECG in 12 derivatii (pentru analiza de ritm, frecventa, ax, complex QRS, , segment ST, semne
de aritmie maligna, ischemie, infarct si hipertrofie ventriculara)
Valorile normale a presiunilor intracardiace si a saturatiei in O2 a sangelui
Vena cava superioara
Vena cava inferioara
Atriul drept
Ventriculul drept
(sistolic/diastolic)
Artera pulmonara
(sistolic/diastolic)
PAOP (sistolic/diastolic)
Atriul stang
Ventriculul stang

Presiunea (mmHg)
1-8
15-30/0-8

Saturatia in O2 (%)
71
77
75
75

15-30/4-12

75

2-12
2-12
100-140/0-8/2-12

98
98
6

(sistolic/diastolic/telediastolic)
Aorta (sistolic/diastolic)

100-140/60-90

98

Analizele de laborator de rutina pentru pacientii programati pentru interventii toracice sis/sau
cardivasculare includ: hemoleucograma, timp de protrombina (PT), APTT, ionograma, uree, creatinina,
aci uric, glicemie, ASAT, ALAT, LDH, CK, electroliii serici, grupul sanguin i factorul Rh, examen
sumar de urina.
Pregtirea preoperatorie
Pentru pregtirea bolnavilor n vederea interveniilor chirurgicale asistentul medical este cel care are
sarcina important prin colaborare cu medicul curant. Desigur examenul preoperator i preanestezic l va
efectua medicul, dar asistentul medical are urmtoarele atribuii:
- acord ajutor medicului i bolnavului n timpul examinrii clinice,
- degreveaz bolnavul de o parte din eforturile fizice,
- previne o serie de suferine fizice inutile,
- creeaz un climat favorabil de comunicare ntre bolnav i medic,
- ajut medicul la explorarea tuturor regiunilor organismului.
Ajutorul asistentul medical la pregtirea i examinarea bolnavilor n pregtirea preoperatorie este
indispensabil i n cazul bolnavilor n stare agravat: bolnavi astenici, adinamici, somnoleni,
incontieni, imobilizai, precum i la toi bolnavii care necesit intervenie chirurgical.
Sarcinile asistentului medical n pregtirea bolnavului pentru intervenii chirurgicale sunt:
- pregtirea psihic a bolnavului;
- pregtirea bolnavului pentru examinarea clinic;
- verificarea i pregtirea instrumentarului necesar;
- dezbrcarea i igienizarea bolnavului;
- izolarea bolnavului de traumatisme i rceal;
- asigurarea regimul igieno-dietetic;
- administrarea medicaiei prescris de medic;
- efectuarea clisma evacuatorii, sondajelor i splturilor;
- asigurarea regimului de somn i odihn;
- reechilibrarea hidroelectrolitic i hematologica;
- pregtirea foii de observaie a bolnavului i rezultatele examenelor paraclinice;
- asigurarea abordului venos periferic sau central si supravegherea cailor vasculare,
- observarea , masurarea si notarea functiilor vitale;
- pregtirea cmpului operator (suprafaa cutanat)
- recoltarea produselor pentru examene de laborator
- efectuarea igienei personale i a altor nevoi de baz
- asigurarea siguranei pacientului dup administrarea medicaiei preanestezice
- pregtirea documentelor pacientului pentru operaie prin:
revederea semnturii consimmntului chirurgical
completarea cu acuratee a listei operatorii
- furnizarea, preoperator, de informaii i instruciuni pacientului i familiei.
Pregtirea preoperatorie general din ziua care precede operaia
Pregtirea psihic a bolnavului
7

Operaia este un eveniment important n viaa pacientului, generator de stress fizic i psihic. Teama
de spital, de anestezie, de operaie, de suferina postoperatorie fac ca bolnavii s fie anxioi, agitai,
deprimai psihic.
Incizia operatorie determin durere i predispune la infecii.
Anestezicele i drogurile analgezice au efect depresiv asupra organismului diminund durerea dar i
capacitatea de reacie a pacientului fa de stimulii din mediul nconjurtor.
Pregtirea psihic a bolnavului are rol de a reduce stresul psihic n faa interveniei chirurgicale.
Se recomand tact i nelegere empatic n comunicarea cu pacientul pentru a reduce disconfortul
psihic creat de teama de operaie, anestezie.
Atitudinea asistentului medical fa de bolnav trebuie s reflecte dorina permanent de a-l ajuta,
crearea climatului favorabil, atitudine apropiat care constituie factori importani ai unei bune pregtiri
psihice.
Se recomand evitarea comunicarii intre bolnavii ce urmeaza a fi operati si cei care au avut o
evoluie postoperatorie dificil, grav sau cu muribunzii.
Se linitete pacientul cu privire la anestezie, durere i procedurile preoperatorii
Se respect opiniile pacientului legate de credine i concepii.
Se ofer informaii clare, accesibile legate de actul operator i de consecinele acestuia .
Se obine consimmntul scris al pacientului contient, adult sau al familiei, apartinatorilor sau
tutorilor legali n cazul minorilor sau al pacienilor incontieni.
Se stabilete data interveniei i se comunic bolnavului.
Consimmntul informat n interveniile chirurgicale este responsabilitatea medicului; nursa este
responsabil din punct de vedere etic, nu legal, acionnd ca un avocat al pacientului (verificnd dac
pacientul a neles informaiile primite i dac sunt respectai toi paii n pregtirea preoperatorie).
Formele de consimmnt trebuie semnate nainte ca pacientul s primeasc medicaia sedativ,
preanestezic.
Se administreaz, la indicaia medicului sedative, hipnotice n seara dinaintea interveniei pentru a
asigura o odihn adecvat n timpul nopii.
Asistentul medical explica atent pacientului in ce consta interventia, ce va simti, care sunt
alternativele, riscurile si beneficiile. Pacientul este incurajat sa puna orice intrebare in legatura cu acest
eveniment. n cazul ctigrii ncrederii n asistentul medical i n medic, el va trece mai uor peste
intervenia chirurgical, va ctiga ncrederea n personalul medical, va trece mai uor peste suferin i
i va oferi cooperarea lui activ n reuita actului operator.
Nu trebuie neglijat nici simul pudorii, de aceea asistentul medical va asigura intimitatea bolnavului
in timpul investigatilor si tehnicilor
Pregtirea bolnavilor pentru examinarea clinic
In preajma examinarilor de orice natura, asistenta trebuie sa lamureasca bolnavul
asupra caracterului inofensiv al examinarilor, cautand sa reduca la minimum durerile.
Bolnavul nu trebuie indus niciodata in eroare caci altfel va pierde increderea in cadrele medicale.
Asistenta medicala va avea grij ca naintea nceperii examinrii clinice a bolnavului, el s i
goleasc vezica urinar, pentru c globul vezical s nu l induc n eroare pe medicul examinator. n
timpul examinarilor bolnavul va fi ajutat sa se imbrace/dezbrace si va fi adus ntotdeauna n poziiile cele
mai adecvate observaiei. Dupa terminarea examinarii clinice, bolnavul va fi asezat pe pat, in pozitia
preferata de el daca specificul bolii nu impune o alta pozitie.
Bolnavul nu trebuie sa stea complet dezvelit in fata oricarei examinari, insa dezvelirea partiala a
suprafetelor de examinat nu trebuie sa ascunda o serie de simptome importante.
Dup terminarea examinrii asistentul medical va ajuta la ndeprtarea mnuilor de cauciuc de pe
mna medicului.
8

Verificarea i pregtirea intrumentarului medical


Asistentul medical pregtete tot instrumentarul pe care l folosete medicul pentru examinarea
bolnavului att pentru medicul chirurg ct i pentru medicul anestezist. Acestea sunt :
- stetoscopul i tensiometrul
- monitorul care msoar parametrii vitali (electrocardiograma, saturaia de oxigen, pulsul, respiraiile)
- spatule linguale sterile
- oglind frontal
- mnui sterile
- sonde gastrice
- sonde vezicale
- ciocanul de reflexe
- lantern electric pentru examinarea reflexului pupilar i cerectarea cavitilor accesibile
- termometrul
- creion dermatograf pentru notarea pe piele a limitelor anumitor organe, produse patologice sau
pentru delimitarea cmpurilor destinate operaiei
- o panglic
- metru pentru msurarea circumferinei abdomenului n caz de ascit, a extremitilor n caz de
edeme, diferite segmente ale corpului, etc.
- dou prosoape curate sau prosoape de unic folosin
- spun lichid
- soluii dezinfectante
- ace, seringi de diferite mrimi , ace pentru puncii
- eprubete pentru recoltri
- branule,
- recipiente sterile pentru recoltri de produse fiziologice i patologice
- aparatur medical specific.
Dezbrcarea i igienizarea bolnavului
In situaia n care intervenia chirurgical este programat asistentul medical va pregti bolnavul
nainte cu 12 sau 24 de ore.
Din punct de vedere al igienizrii n cazul n care bolnavul este deplasabil va fi condus la baie pentru
a-i efectua igienizarea prin efectuarea unui du complet (cap, trunchi, membre, orificii). Bolnavii
cardiaci vor fi asistai n baie de ctre asistentul medical, eventual vor fi aezai pe un scaun i splai cu
duul. Baia nu va depi 15 minute. Dup splare bolnavul va fi mbrcat ntr-o pijama curat adecvat
sexului (din dou piese sau cma). Dup baie bolnavului i se vor scurta unghiile dac este cazul,
tergerea lacului de pe unghii dac exist. Persoanele feminine care au n obinui s se cosmetizeze vor
fi sftuite s nu se fardeze, rimeleze, rujeze n ziua interveniei chirurgicale Dup igienizarea bolnavului
regiunea unde urmeaz s se desfoare intervenia chirurgical epilata si dezinfectat cu betadin (se
exclude riscul la alergie prin anamnez) i izolat cu un cmp steril care va fi aplicat local.
Se interzice folosirea cremelor depilatoare care pot da reacii alergice i iritaii ale mucoaselor din
zonele intime.
Se contraindic, temporar, actul operator n caz de leziuni cutanate n regiunea unde urmeaz s se
desfoare intervenia.
Izolarea bolnavului de traumatisme i infectii
Toate manevrele care se fac asupra bolnavului n pregtirea preoperatorie se vor face cu mult
profesionalism i cu blndee pentru a nu traumatiza bolnavul nici fizic nici psihic. Asistentul medical va
trebui s cunoasc perfect manoperele pe care le efectueaz i pe care trebuie s le execute cu mult
blndee i rbdare.
9

Ajutorul acordat de asistentul medical n cursul manoperelor efectuate trebuie s fereasc bolnavul
de traumatisme i oboseal.
Executarea unor examene nesistematice, care cer bolnavului repetate eforturi pentru aezarea i
ridicarea din pat, utilizarea forelor sale fizice peste msur, neglijarea sprijinirii bolnavului n poziiile
necesare cerute de reuit a examenului, obosesc bolnavul repede putnd provoca i o agravare a bolii
sale.
Att examinrile bolnavului, ct i toate actele medicale se vor face n saloane nclzite la
temperatur corespunztoare, cu geamurile nchise. Se va evita circulaia n timpul cnd bolnavul este
dezbrcat mai ales dac coridoarele nu sunt nclzite sau temperatura aerului din salon este mai rece. n
aceste situaii bolnavul va fi acoperit cu o flanel lsnd descoperite numai prile din corp care sunt
examinate. Dup pregtirea preoperatorie bolnavul va fi aezat ntr-un pat comfortabil, curat, pentru
odihn.
Regimul igieno-dietetic
Bolnavul care urmeaz a fi operat are nevoie de pauz alimentar cu 12 ore nainte de intervenia
chirurgical, n cazul interveniilor chirurgicale programate. n situaii de urgen imediat se va trece la
un sondaj gastric dac bolnavul a ingerat alimente solide cu 1-2 ore nainte sau la provocarea vrsturii.
n ultimele 24 de ore se va trece la un regim de cruare fr alimente bogate n celuloz i se va institui
un regim uor cu lichide, sucuri de fructe, iar cu 12 ore naintea interveniei chirurgicale se va trece la o
pauz total de alimente i lichide.
Administrarea medicaiei prescris de medic
Sedarea bolnavului are o mare importan. n faa actului operator orice persoan contient are mari
emoii, teama de durere, de diagnostic, de perspicacitatea echipei operatorii i de perioada
postoperatorie. Asistentul medical administreaz medicaia sedativ prescris de medic i urmrete
starea bolnavului. n caz c acesta este nelinitit sau asupra lui planeaz teama, el va anuna medicul
pentru completarea tratamentului. Pe lng afeciunea de baz pentru care vine bolnavul s se opereze
unii bolnavi mai prezint i afeciuni asociate pentru care ei sunt n tratament de specialitate de un timp
mai ndelungat. n aceast situaie medicul curant este cel care verific tratamentul i decide dac este
compatibil cu medicaia din timpul actului operator. Alt categorie de bolnavi dup ce medicul curant i
consult, dup examenul obiectiv i paraclinic descoper noi afeciuni, acesta solicit consult de
specialitate n vederea interveniei chirurgicale.
Clisma evacuatorie
Este efectuat de ctre asistentul medical la indicaia medicului, seara dinaintea
intrventiei si in dimineata interventiei.
Asigurarea regimului de somn naintea interveniilor programate
Este important pentru reuita actului operator este ca bolnavul s aibe n cazul interveniilor
programate un somn linititor, care trebuie asigurat prin condiiile pe care asistentul medical i le creaz
n salonul n care este internat bolnavul. n acest sens ultimul tratament al bolnavului i se va face cu 6 ore
nainte de intervenia chirurgical, n salon se va asigura un climat linitit, i nu se va conturba bolnavul
prin efectuarea tratamentului altor bolnavi. n caz de insomnie asistentul medical va anuna medicul care
i va administra bolnavului un sedativ.
Reechilibrarea hidroelectrolitic i hematologica
In preoperator bolnavului trebuie s i se asigure un echilibru hidroelectrolitic. Se va face bilanul
hidric i electrolitic, conform ionogramei prestabilite. n caz de deficit hidric i electrolitic bolnavul va fi
reechilibrat cu soluii cristaloide i/sau macromoleculare la indicaia medicului. La bolnavii anemici se
10

va face transfuzie sanguin cu snge izogrup izoRh n funcie de hemoglobin i hematocritul existent, n
aa fel nct bolnavul s prezinte o valoare de minim 11g/l.
Sondaje i splturi
Pentru reducerea consumului de energie si asigurarea repausului bolnavului ,uneori este nevoie s se
monteze sonda vezical.
Asigurarea abordului venos periferic sau central
Orice intervenie chirurgical nu se poate desfura fr prezena liniei venoase care asigur
introducerea soluiilor i a medicaiei corespunztoare interveniei chirurgicale.
Fiind o intervenia chirurgical mai laborioas, este nevoie de abord venos central pe vena subclavie
sau jugular intern, manoper pe care o va efectua medicul. Abordul venos va fi complex: att pe vene
periferice ct i pe ven central, n acest caz medicul anestezist va decide care va fi abordul venos
necesar.
Restricia alimentar
Se scade aportul alimentar oral cu o zi nainte de operaie.
Se sisteaz aportul de alimente i lichide de la orele 21, n seara de dinaintea operaiei.
Se interzice fumatul cu o sear nainte de operaie, precum i consumul de buturi alcoolice.
Spravegherea naintea operaiei
Se msoar i se reprezint grafic funciile vitale: temperatura, puls, T.A, respiraie.
Se cntrete bolnavul i se apreciaz talia pentru dozarea premedicaiei i anestezicelor.
Se semnaleaz medicului eventualele modificri ale tegumentelor din zonele prevzute pentru
intervenie cum ar fi semnele de inflamaie sau de alergie.
Se noteaz i se raporteaz eventualele simptome de infecie a cilor respiratorii superioare, precum
i apariia menstruaiei la femei.
Pregtirea foii de observaie a bolnavului i rezultatele examenelor paraclinice
La examinarea preoperatorie asistentul medical are obligaia s pun la dispoziia medicului foaia de
observaie clinic a bolnavului care trebuie s fie completat cu datele generale ale bolnavului,
diagnostice, examenul obiectiv, examene paraclinice, temperatur i parametrii vitali. Orice procedur
sau manoper medical trebuie s fie consemnat n foaia clinic de observaie a bolnavului i nu se
permite desfurarea actului operator fr integritatea foii de observaie.
Pregtirea preoperatorie din ziua operaiei
Msuri generale
- se supravegheaz pacientul s rmn nemncat i s nu fumeze;
- se msoar funciile vitale i vegetative: temperatura, puls, TA.;
- se apreciaz starea general i comportamentul;
- se comunic medicului eventualele modificri patologice ale funciilor vitale, tusea, coriza, diareea,
apariia menstruaiei la femei i modificri din zona de intervenie;
- se ndeprteaz bijuteriile, ceasul, peruca, protezele (dentare, membrele artificiale), agrafele de pr,
lentilele de contact;
- se cere pacientei s-i fac toaleta de diminea fr folosirea machiajului sau a lacului de unghii, a
rujului, pentru o bun observare a extremitilor;
- se invit pacientul s-i goleasc vezica urinar sau se monteaz aseptic o sond vezical, dac medicul
indic;
- se strnge prul lung ntr-o bonet, sau se mpletete n coad, iar pacientul mbrac o pijama curat,
deschis, iar femeile cma de noapte;
Administrarea premedicaiei
- se administreaz medicaia preanestezic (premedicaia) cu 60 de minute nainte de operaie, dac
administrarea este oral i cu 45 de minute nainte de operaie - n administrarea parenteral;
11

- se interzice pacientului s se mai ridice din pat dup administrarea premedicaiei deoarece are aciune
sedativ i deprim circulaia, determinnd hipotensiune arterial ortostatic;
- se predau obiectele de valoare, bijuteriile bolnavului familiei sau nursei-efe, nsoite de procesul
verbal.
Transportul bolnavului la sala de operaie
- se transport bolnavul la sala de operaie cu un mijloc adecvat strii sale - cu brancarda, patul rulant,
bine acoperit i nsoit de nurs;
- se nsoete bolnavul de documentele administrative: F.O. cu rezultatele investigaiilor, cu
consimmntul scris;
- se evit transportul prea devreme la sala de operaie pentru a nu stresa bolnavul;
- se verific lista operatorie (data, ora, regiunea operatorie).
Pregtirea salonului postoperator
- se pregtete, ntre timp, salonul pentru primirea n condiii oprime, a operatului:
igiena salonului;
aerisirea salonului;
schimbarea lenjeriei de pat;
asigurarea cu material de protecie a patului.
- se verific sursa de oxigen, de aspiraie.
- se pregtesc:
tensiometru i stetoscop biauricular,
stativ,
trusa de perfuzat,
soluii perfuzabile i medicamente prescrise de medic pentru perioada postoperatorie,
urinar, bazinet,
tvia renal,
instrumente si materiale specifice pentru investigatii, tehnici de nursing, administrarea
medicamentelor;
trusa pentru pansamenta;
trusa de urgenta;
defibrilator;
aparat pentru respiratie
alte materiale n funcie de tipul interveniei i de ngrijiri (borcan de drenaj, de aspiraie, etc).
Pregtirea preopertorie de urgen
Definiie
Pregtirea preoperatorie pentru intervenia chirurgical efectuat n primele 2-3 ore de la internare
sau n primele 4-6 ore (n caz de semiurgen).
Pregtirea preoperatorie pentru urgenele majore cu risc vital.
Obiective
- salvarea vieii pacientului.
- prevenirea complicaiilor intra, i postoperatorii imediate.
Msuri preoperatorii de urgen
Msurile se aplic n sala de operaie i se refer la:
- toaleta sumar pe regiuni insistndu-se pe aseptizarea regiunii pentru operaie,
- monitorizarea funciilor vitale i vegetative,
- deocarea bolnavului ocat,
- recoltarea de urgen a sngelui pentru: HLG, HT, glicemie, uree, teste de coagulare, grup sanguin i
factor Rh,
12

- administrarea premedicaiei.
Ingrijirea intraoperatorie
Obiective specifice:
- controlul infeciei prin respectarea circuitelor i aplicarea tehnicilor aseptice;
- asigurarea siguranei i proteciei pacientului;
- prevenirea complicaiilor intraoperatorii.
Pregtirea slii de operaie:
Asistenta de la blocul operator verific curenia i funcionalitatea aparatelor i echipamentelor din
spaiile medicale (slile de operaii cu anexele aferente): spltor filtru pentru chirurgi cu robinete cu ap
steril, spaiu pentru pregtirea materialelor i pentru trezirea operatului, camer protocol operator.
n sala de operaii verific:
- lampa scialitic, oxigenatorul de perete,
- aspiratorul chirurgical, aspiratorul de perete, prizele.
- se pregtesc: masa cu instrumente sterile, casoletele cu material moale, pachetele cu bluze i mti
sterile, cruciorul cu medicamente, masa de operaii.
Reguli de baz n sala de operaie
- in sal se intr numai cu echipament de protecie: halat, papuci, bonet, masc;
- halatele echipei sunt considerate sterile n fa, de la umr pn la mijloc i de la mn pn aproape de
cot; zonele nesterile ale halatelor includ umerii, gtul, zonele axilare i spatele;
- mesele acoperite cu cmpuri sunt considerate sterile doar la suprafa; orice material care atinge
suprafaa mesei este considerat contaminat;
- personalul echipei sterile trebuie s stea n apropierea suprafeelor sterile, iar dac-i schimb poziiile,
trebuie s se ntoarc cu faa ctre faa celuilalt sau cu spatele ctre spatele celuilalt;
- tot personalul trebuie s foloseasc mti care asigur o filtrare nalt;
- mtile trebuie s acopere complet nasul i gura i s fie fixate i nu purtate larg n jurul gtului;
- cnd mtile sunt ndeprtate, se ating numai legturile pentru a preveni contaminarea minilor de la
zona nazofaringian;
- unghiile se taie scurt pentru a preveni strpungerea mnuilor.
Admiterea pacientului n zona slii de operaie
Protocolul de admitere n zona n care pacientul este inut pn ajunge n sala de operaie, prevede s
se verifice de ctre asitenta medicala:
numele i numrul de salon al pacientului;
istoricul strii de sntate i starea fizic prezent;
rezultatele examenelor de laborator i radiografiile;
grupa de snge i testele de compatibilitate;
alergiile i orice alte reacii anterioare la anestezie sau transfuzii
prezena bijuteriilor, a lentilelor de contact, a protezelor dentare i dac pacientul a consumat
alimente;
greutatea i nlimea, n vederea dozrii corecte a drogurilor anestezice.
Poziionarea pacientului pentru operaie
Responsabilitatea pentru poziionarea bolnavului revine mpreun nursei, chirurgului i
anestezistului.
Pacientul este asezat in decubit dorsal, fara perna.
Pentru meninerea n poziia adecvat interveniei, pacientul va fi fixat cu chingi pe masa de operaie.
Pregtirea cmpului operator i anestezia
- se indeparteaza pansamentul protector;
- se dezinfecteaz cu un agent antimicrobian;
13

- se acoper regiunea cu un cmp steril cu fereastr sau cu folie adeziv, transparent, prin care se
face incizia i care mpiedic diseminarea florei cutanate; o alternativ este pulverizarea preoperatorie a
unei pelicule adezive care mpiedic apariia contaminrii;
- se utilizeaz diferite anestezice i medicaia adjuvant corespunztoare pentru obinerea strii de
incontient, de analgezie, relaxare muscular i dispariie a reflexelor, medicul anestezist este ajutat de
nursa de anestezie.
- asistenta va supraveghea: funciile vitale, culoarea, temperatura i umiditatea tegumentelor,
temperatura corporal, comportamentul bolnavului n cursul inducerii anesteziei: este posibil ca
anestezia s determine excitabilitatea pacientului (rde, plnge, vorbete excesiv, se mic excesiv), ceea
ce necesit imobilizare pentru prevenirea autotraumatizrii.
Supravegherea intraoperatorie- obiective:
asigurarea unei anestezii corecte;
meninerea linitii operatorii;
depistarea la timp a incidentelor ce pot s apar.
Monitorizarea intraoperatorie
Monitorizarea are un rol important in urmarirea si controlul functiilor vitale in timpul anesteziei,
interventiei chirurgicale si in perioada postoperatorie imediata.
In chirurgia cardiaca si a vaselor mari se monitorizeaza in mod standard:
- ECG doua derivatii,
- tensiune arteriala prin metoda Korotkoff (manseta) si sangeranda,
- presiune venoasa centrala (PVC),
- temperatura centrala si periferica,
- saturatia in oxigen a sangelui periferic,
- pletismografia periferica,
- bioxidul de carbon din aerul expirat (EtCO2)
- optional presiunea in artera/capilarul pulmonar (prin cateterul de artera pulmonara), presiunea in
atriul stang.
ECG este utilizat pentru monitorizarea ritmului, frecventei cardiace,
detectarea si diagnosticarea aritmiilor, a functionalitatii pacemakerelor si
pentru detectarea ischemiei miocadice. Prezenta traseului ECG nu garanteaza
existenta activitatii mecanice cardiace. Se utilizeaza monitorizarea simultana si
continua a derivatiilor D II si V5, si analizarea segmentului ST.
Monitorizarea temperaturii
- se utilizeaza masurarea temperaturii centrale (senzorul este montat in nazofaringe si reflecta
temperatura creierului si a altor organe interne perfuzate, centrale); masurarea directa a temperaturii
sangelui (prin intermediul cateterului din artera pulmonara) si temperatura periferica (senzorul se
pozitioneaza intrarectal sau in vezica urinara si masoara temperatura tesuturilor mai putin perfuzate,
periferice)
Monitorizarea TA
- in mod normal, prin autoreglare majoritatea organelor au capacitatea de a-si mentine un flux sanguin
relativ constant la variatii destul de largi a presiunii de perfuzie. Masurarea TA monitorizeaza perfuzia de
perfuzie sanguina. Se utilizeaza masurarea noninvaziva (tensiometru cu manseta) si masurarea invaziva
(tensiunea arteriala sangeranda), mult mai riguroasa si care ofera abord pentru recoltarea frecventa de
probe de sange arterial. TA sangeranda se masoara direct prin introducerea unui cateter la nivelul arterei
radiale, brahiale sau femurale, cateter cuplat la un transducer extern de presiune. Presiunea este
convertita in semnal electric si apoi afisata pe ecranul monitorului.
Monitorizarea PVC
14

- pentru monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) este necesara cateterizarea unei vene centrale
(vena jugulara interna sau vena subclaviculara). Masurarea presiunii venoase centrale se obtine prin
cuplarea unui lumen al cateterului al carui varf se afla in vena cava superioara la un transducer extern de
presiune. Curba de PVC obtinuta are 3 deflexiuni pozitive (a, c si v) care corespund contractiei atriale,
modificarii cordului in sistola si umplerii atriului drept. Valoarea normala a PVC este 2-6 mmHg.
Pulsoximetria
Masurarea continua a saturatiei periferice in oxigen a hemoglobinei, constituie metoda standard de
monitorizare a oxigenarii in timpul anesteziei si in perioada postoperatorie imediata. Pulsoximetria
utilizeaza pletismografia si analiza spectrofotmetrica (diode emitatoare de lumina emit unde luminoase
pe doua lungimi de unda, unde luminoase care
trec prin patul arterial reprezentat de deget sau lobul urechii). Exista o serie de factori care limiteaza
acuratetea sau abilitatea pulsoximetrului de a masura saturatia in oxygen a hemoglobinei: absenta
pulsului capilar (hipotermie, hipotensiune, utilizarea drogurilor vasoactive), miscarea (pacient treaz,
frison), rezultate fals crescute (concentratie crescuta de carboxihemoglobina sau methemoglobina) sau
fals scazute (lac de unghii, administrare de albastru de metilen sau verde de indocianina intravenos).
Capnometria si capnografia
Prin aceasta metoda se masoara concentratia de dioxid de carbon in aerul expirat. Capnografia este
monitorizarea continua a capnogramei. Se utilizeaza pentru confirmarea intubatiei orotraheale, pentru
evaluarea ventilatiei si pentru detectarea unor conditii patologice (hipertermie maligna, tromboembolism
pulmonar, embolie grasoasa, absorbtia CO2 din cavitatea peritoneala in timpul interventiilor
laparoscopice), calcularea debitului cardiac.
Cateterul arterial pulmonar (Swann-Ganz)
Se monteaza in artera pulmonara, trecand consecutiv prin vena subcalvicula-ra/jugulara internavena cava superioara- atriul drept- ventriculul drept, si furnizeaza date despre presiunea venoasa centrala
(PVC), presiunea in artera pulmonara (PAP), presiunea de ocluzie a arterei pulmonare (PAOP), saturatia
in oxigen a sangelui venos central si debitul cardiac. Ca orice presiune invaziva, PVC, PAP si PAOP se
masoara prin cuplarea lumenului cateterului Swann-Ganz la un transducer extern de presiune. Valoarea
normala a PAP este de 15-25 mmHg in sistola si 5-12 mmHg in diastola, iar valoarea normala a PAOP
este de 5-12 mmHg. Montarea cateterului arterial pulmonar este indicata la pacientii cu functia
ventriculara compromisa (FE<40%), la pacientii cu hipertensiune
pulmonara si in cazul interventiilor chirurgicale complexe (trombendarterectomia pulmonara, transplant
cardiac).
Ecografia transesofagiana (ETE)
Se utilizeaza pentru evaluarea preoperatorie a valvulopatiilor in vederea corectiei chirurgicale
(plastie sau inlocuire); pentru evaluarea preoperatorie a prezentei trombilor intracardiaci, sunturilor
intracardiace, sau a placilor ateromatoase aortice; pentru evaluarea preoperatorie a disectiei de aorta;
pentru evaluarea perioperatorie a ischemiei miocardice, a motilitatii segmentare a ventriculilor; pentru
evaluarea prezentei bulelor de aer intracardiace inainte de desptinderea de CEC; pentru evaluarea
postoperatorie a plastiilor/inlocuirilor valvulare sau a inchiderii sunturilor
intracardiace.
Note privind intervenia chirurgical (protocolul)
Medicul chirurg noteaz (n protocolul operator) informaiile referitoare la operaie; datele sunt
relevante pentru ngrijirea postoperatorie imediat i includ urmtoarele:
diagnosticul postoperato;r
anestezicul utilizat - orienteaz ngrijirea nursing (poziionarea operatului);
aprecierea tulburrilor respiratorii;
estimarea sngelui pierdut i a compensrii lichidelor pentru prevenirea sau combaterea dezechilibrului
hidro-electrolitic;
tuburile de dren, sondele de aspiraie, sondele vezicale;
15

Asistenta medicala verific inventarul materialelor i instrumentelor folosite: pense, comprese,


cmpuri sterile.
Aprecierea general a strii operatului nainte de a fi transportat de la sala de operaie
Transportul pacientului in unitatea de terapie intensiva
Pacientul trebuie sa fie stabil din punct de vedere hemodinamic inaintea transferului din sala de
operatie in unitatea de terapie intensiva. Pe durata transportului trebuie monitorizate traseul ECG,
tensiunea arteriala (TA) si saturatia periferica in oxigen (SpO2).
La ajungerea in unitatea de terapie intensiva pacientul se conecteaza la ventilator, tuburile de drenaj
pericardic si pleural se conecteaza la sursa de aspiratie iar transducerii de presiune si electrozii ECG la
monitor. Se efectueaza o radiografie toracica si un ECG in 12 derivatii. Ca analize de laborator standard
se recolteaza: gaze sanguine arteriale, electroliti, hematocrit, trombocite, timpi de coagulare (timp de
protrombina PT si timp de tromboplastina partial activat APTT). Se informeaza medicul de terapie
intensiva/medicul de garda si asistenta medicala mediu despre datele de hemodinamica, dozele de
vasoactive si eventualele evenimente anticipate in evolutia cazului.
SUPRAVEGHEREA I NGRIJIREA POSTOPERATORIE
Definiii
Perioada postoperatorie imediat = perioada care dureaz de la sfritul interveniei chirurgicale
pn la restabilirea strii de cunotin i a funciilor vitale; se mai numete perioada de trezire.
Perioada postoperatorie precoce ncepe din momentul n care pacientul a fost complet recuperat din
anestezie i se termin n momentul externrii.
Obiectivele ngrijirii n perioada postoperatorie
- restabilirea homeostaziei fizice i psihice ;
- prevenirea, cunoaterea i tratarea complicaiilor;
- managementul durerii;
- asigurarea cicatrizarii normale a plagii;
- asigurarea comfortului pacientului pn la externare.
Mentiuni
In Serviciul de Terapie Intensiva bolnavul este supraveghiat continuu de catre personalul medical
specializat si de catre un numar mare de cadre medii (fata de celelalte saloane ale sectiei). Aici sunt
supraveghiate activ functiile aparatului respirator, cardiocirculator, urinar si digestiv.
In STI moderne supravegherea este efectuata dintr-un punct central pentru toti bolnavii cuplati la
sistemul de control.
Prin monitorizare (moneo= a supraveghea) se intelege determinarea continua a unor parametri a
functiilor vitale.
Avantajele monitorizarii sunt:
- permite adaptarea continua a tratamentului administrat la starea biologica a bolnavului;
- permite depistarea precoce a unor complicatii si luarea de masuri terapeutice imediate;
- permite aprecierea corectitudinii tratamentului aplicat si eventualele compli-catii legate de terapia
administrata.
Principalii parametri monitorizati sunt:
- aparatul cardiovascular: puls, tensiunea arteriala, alura ventriculara, presiunea venoasa centrala, ECG;
- aparatul respirator: frecventa si ritmul respiratiei, amplitudinea miscarilor respiratorii;
- aparatul urinar: curba diurezei cu debitul urinar, densitatea urinei, ureea sangvina si urinara;
16

- aparatul digestiv: starea abdomenului, staza gastrica (cantitate, calitate);


- curba febrila;
- sistemul nervos central: EEG, presiunea intracraniana;
- probe de coagulare: timpul de coagulare, timpul Howell, tipul de protrombina;
- echilibrul acido-bazic: pH sangvin, PO2, PCO2;
- ionograma: Na, K, Cl,Ca;
- hematocritul, hemograma.
ngrijirea postoperatorie imediata
- se asigura conditii de confort si siguranta; camera n care trebuie aezat pacientul trebuie aerisit,
temperatura de comfort termic sa fie ntre 20-25C, se prefer luminozitate redus pentru a permite
odihna pacientului;
- poziia pacientului se va adapta tipului de operaie efectuat i se vor supraveghea din primele
momente: trezirea bolnavului, starea general, pansamentele, drenajele, perfuzia, eventuale sonde ataate
postoperator.
- in functie de pacient, tipul interventiei si protocoalele locale, majoritatea pacientilor raman ventilati
mecanic inca 2-12h postoperator.Extubarea se ia in considerare cand bolnavul este decurarizat, constient,
cooperant, echilibrat hemodinamic. Atentie sporita trebuie acordata pacientilor obezi, in varsta sau cu
afectiuni respiratorii subiacente.
- sedarea se continua cu doze mici de benzodiazepine si opioid.
- in primele ore postoperator trebuie monitorizati atent parametrii hemodinamici (TA, ritm, frecventa
cardiaca, PVC, respiratie, T, T.A., starea de contien, durerea, Sp02, coloratia tegumentelor) si
drenajul toracic (sangerarea) ) din 15' n 15' pn devin stabile i se noteaz n fia de trezire a
operatului.
- in primele 2 ore postoperator, un drenaj toracic de peste 200-300ml/h in absenta unor tulburari de
coagulare (masurate prin PT, APTT) necesita reinterventie chirurgicala. Sangerarea intratoracica, care nu
se exteriorizeaza pe tuburile de dren, produce tamponada cardiaca, si impune reinterventia chirurgicala
de urgenta. Hipertensiunea care nu raspunde la sedative si analgetice necesita administrarea de
hipotensoare (se utilizeaza nitroprusiatul de sodiu si nitroglicerina). La pacientii cu functie ventriculara
buna se foloseste betablocant.
- se raporteaza imediat medicului anestezist i chirurgului a oricarei modificari (cianoza cu transpiraii,
tirajul muchilor intercostali, n caz de obstrucie respiratorie, de exemplu).
- administrarea de solutii perfuzabile se face ghidata de presiunile de umplere (PVC,
PAP).
Hipopotasemia si hipomagneziemia necesita reechilibrare electrolitica.
- se verific permeabilitatea i poziia cateterelor, sondelor, tuburilor de dren.
- se urmareste permeabilitatea sondei traheala; aspiratia secretiilor la nevoie;
- se masoara diureza; pacientul este sondat vezical;
- se calculeaza bilantul intrari/iesiri;
- se administreaza antalgice pentru calmarea durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii
urmeaz o curb ascendent cu un maxim n noaptea de dup operaie, apoi diminuiaz progresiv.
- se observ pansamentul: n mod normal este curat, fr secreii seroase sau sanguinolente.
Supravegherea postoperatorie precoce
Supravegherea respiratiei
- se monitorizeaza statusul respirator;
- se recomanda pacientului gimnastica respiratorie;
- se face masaj, tapotament , vibratii pentru mobilizarea secretiilor
Supravegherea celorlalte functii vitale si vegetative
17

-se monitorizeaza ecg, alura ventriculara, puls, T.A., PVC, temperatura, diureza si se noteaza in planul
de ingrijiresi foaia de temperatura;
- se semnaleaz medicului orice modificare a acestora pentru a interveni conform protocolului.
Supravegherea plgii
- se schimb pansamentul la 24 de ore ppost operator(p.o.). Plaga va fi controlata zilnic . Daca evolutia
este normala, ea este supla, nedureroasa, iar pansamentul este curat. In acest caz pansamentul se schimba
la doua zile. Unii chirurgi considera ca dup 3 zile plaga operatorie poate fi lsat liber dac evoluia
este bun;
- plagile drenate din timpul operatiei, vor fi controlate zilnic pentru a se urmari eficacitatea si calitatea
drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secretiilor drenate. Cand secretiile se reduc, tuburile vor fi
mobilizate, scurte si fixate cu ace de siguranta.
- se schimb pansamentul precoce cnd:
este umed i favorizeaz contaminarea bacterian a plgii.
pacientul prezint semne clinice generale i locale de infecie a plgii (febr, frisoane, durere i
congestie local); n acest caz se recolteaz secreie din plag pentru examen bacteriologic i
antibiogram;
- se scot firele de sutur dupa 7-10 zile n funcie de indicaia medicului i de evoluia plgii;
- se supravegheaz racordul drenului la punga colectoare ce va fi meninut decliv i se noteaz
caracteristicile lichidului de drenaj (culoare, aspect, cantitate); se penseaz sau se instruiete pacientul s
menin punga mai jos de nivelul de inserie a drenului n timpul mobilizrii;
Supravegherea eliminrilor
- se verific permeabilitatea, racordul sondei
- se noteaz caracteristicile urinei: culoare, aspect, cantitate, se golete la timp punga colectoare;
- se supravegheaz reluarea tranzitului intestinal pentru gaze, n a 2 zi p.o. i n a 3 - a 4 zi p.o., pentru
materii fecale;
- se iau masuri in caz de meteorism ( tub de gaze: 15 - 20 minute, maxim 1 or, administrarea de
amestec litic (ser fiziologic + Plegomazin + Propranolol) numai la indicaia medicului).
Supravegherea alimentaiei
- se recomand reluarea alimentaiei n prima zi p.o. cu regim hidric (ap, ceai nendulcit), apoi se
prescrie supa de zarzavat strecurat, srat normal, dup care se pot aduga iaurtul, laptele, piureul de
legume, carnea fiart, n funcie de reluarea tranzitului; diet uor digerabil - dup ce bolnavul a avut
scaun.
Managementul durerii
- se administreaz medicaia analgezic prescris de medic, respectnd doza i intervalul de administrare.
- se supravegheaz efectele terapeutice i nonterapeutice ale analgezicelor (hipoventilaie, hipotensiune,
risc de aspiraie a vrsturilor n cile respiratorii).
Supravegherea strii de contien a comportamentului
- se supravegheaz starea de contient, mai ales la pacienii n vrst, la cei cu administrare de
analgezice opioide sau cu dezechilibre electrolitice.
- se consemneaz i se raporteaz manifestri ca: agitaie, comaruri, insomnia sau somnolena, tulburri
de sensibilitate (care nsoesc deseori confuzia), delir cu halucinaii.
- se supravegheaz, n permanen, bolnavul i se menine o surs de lumin pe timpul nopii, la cei
agitai care au tendine de autoagresiune manifestate prin smulgerea sondelor, perfuziei, drenurilor.
- se explic, cu calm i rbdare, pacientului scopul tuburilor, sondelor, perfuziilor.
Administrarea medicatiei prescrise de medic
- se administreaza medicatia prescrisa de medic rspectand doza, oarul si calea de administrarea si se
urmareste efectul acesteia.
- se urmareste ritmul perfuziei
- se verifica permeabilitatea cateterului si complicatiile ce pot aparea (flebita de cateter, etc.)
18

Mobilizarea operatului
- se schimb poziia cel mult la 2 ore n primele 24 de ore p.o. tinanad cont de faptul ca bolnavul este
respirat artificial, ,interventie a fost laborioasa, prezinta tuburi de dren ,cai de acces endovenos multiple;
- dupa detubare se fac miscari pasive, active in pat, masaje n sensul circulaiei venoase;
- se incepe mobilizarea treptat la indicatia medicului, in functie de evolutie;
Examene de laborator i alte explorri
Se efectueaz obligatoriu n perioada postoperatorie imediat, conform indicaiei medicale : hemograma
complet, coagulograma, biochimie sanguin, glicemie, gazele sanguine, radiografia pulmonar la pat,
echografie.
Prevenirea i combaterea complicaiilor inflamatorii:
- complicaiile pulmonare se previn prin aspirarea secreiilor, gimnastic respiratorie, masaj toracic,
mucolitice, tuse asistat, antibiotice.
- complicaiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheat, anticoagulante.
Asigurarea igienei
- ingrijirea mucoasei bucale pentru a umezi buzele se folosesc tampoanele mbibate n soluii diluate de
bicarbonat de sodiu, in prima zi;
- se cur stratul existent pe limb cu tampoane umezite cu o soluie preparat dintr-o lingur de
bicarbonat de sodiu, o linguri glicerin/ pahar cu ap;
- dac starea bolnavului este bun se solicit s-i clteasc gura, s-i spele dinii in zilele urmatoare;
- se efectueaza toaleta pe regiuni la pat;
- se asigura jenjerie de pat si de corp curata.
INGRIJIREA BOLNAVULUI CU CHISTUL HIDATIC PULMONAR
Definitie: este o boala provocata de localizarea si dezvoltarea in plamani a larvei de Taenia echinococus.
CULEGERE DE DATE
Circumstante de aparitie
Etiopatogenie: ouale parazitului eliminate din intestinul cainelui - gazda definitiva - infesteaza omul, care este
gazda intermediara, exceptional pe cale respiratorie, prin inhalare, obisnuit pe cale digestiva. Contaminarea se
face fie direct, prin contact repetat cu cainele, prin maini murdare, fie indirect, prin apa sau alimente infestate.
Manifestari de dependenta (semne, simptome)
Acestea sunt deosebite, in functie de de faza evolutiva necomplicata sau complicata a bolii.
Chistul hidatic evolueaza in trei faze:
-prima faza, de chist inchis, se caracterizeaza prin semne clinice de obicei negative. Uneori pot aparea
urticarie, prurit, tuse iritativa, uscata, dispnee(tahipnee, sete de aer, respiratie dificila) sau hemoptizii.
Examenul radiologie, insa, este caracteristic, relevand o opacitate rotunda cu contur net delimitat. La stabilirea
diagnosticului contribuie eozinofilia sanguina, care depaseste 5%, pozitivitatea intra-dermoreactiei Casoni si a
reactiei de fixare a complementului;
-a doua faza, de vomica hidatica, se caracterizeaza prin deschiderea intr-o bronhie, prin care se elimina un
lichid clar, cu gust sarat, eventual si membrane; vomica poate fi unica sau fractionata; se insoteste de un acces
de tuse, de dispnee si dureri toracice violente, uneori si de hemoptizie; frecvent apar fenomene anafilactice;
-faza de chist infectat, ultima faza, realizeaza simptomatologia unei supuratii pulmonare.
Evolutia este lenta, indelungata cu fenomene de compresiune (cianoza, dispnee, tuse) ce apar cand chistul a
19

ajuns de volumul unei portocale (posibil in 2 - 3 luni, dar si in 3 - 4 ani). Uneori, poate perfora in bronhii, in
cavitatea pleurala.
Examinari paraclinice
Examenul radiologic toracic este cea mai importanta examinare. Aspectul clasic al chistului
necomplicat, ce apare in peste 70% din cazuri, este opacitatea rotunda sau ovalara, net delimitata, cu contur
subtire, cu structura omogena si intensitate subcostala, vizualizata pe radiografia de fata si profil.
In restul cazurilor imaginea este mai rau delimitata, poate avea forme variabile,conturul imaginii poaste fi
gros si neregulat, cu structura neomogena, punand probleme de diagnostic diferential.
Examenul radioscopic poate releva variatii in diametrul chistului, in functie de fazele respiratiei.
In chistul complicat, imaginile radiologice sunt polimorfe: aspectul de de semiluna la polul superior al
opacitatii (semnaleaza iminenta rupturii), aspectul de membrana ondulanta, aspectul de abces pulmonar, sau
mai rar aspectul pseudotumoral (prin incarcerarea membranei hidatice cu evacuarea in intregime a
membranei).
Cand ruptura se produce in cavitatea pleurala, se pot observa imaginile caracteristice pentru
pneumotorax sau hidropneumotorax.
Examenul computer-tomograf (sau examenul RMN) stabileste cu precizie structura lichidiana a
opacitatii radiologice si absenta adenopatiilor mediastinale. Poate evidentia mai bine membrana retentionata.
Echografia toracica este utila pentru evidentierea chistelor cu topografie pulmonara periferica sau
pleurala, ca si a celor de dom hepatic.
Bronhoscopia este rar utilizata in diagnosticul chistului hidatic. Este utila in formele pseudotumorale.
Investigatiile de laborator : eozinofilia sanguine si IDR Cassoni (pot fi in limite normale, iar valorile
crescute nu sunt specifice hidatidozei pulmonare).
Alte determinari imunologice: hemaglutinarea indirecta, testele de imunofluorescenta si mai ales
testului ELISA, care pare a avea cea mai mare specificitate si sensibilitate.
Intradermoreactia Casoni - pozitiva
Probleme de dependenta
- dispnee
- diconfort
- eliminare inadecvata,
- hipertermie,
- risc crescut de deshidratare legat de prezena febrei i a dispneei.
- alterarea tegumentelor si mucoaselor
- deficit de autoingrijire
- anxietate
Obiective:
- sa fie mbuntita permeabilitatea cailor respiratorii
- sa fie calmata durerea
- sa se stabilizeze functiile vitale si vegetative
- pacientul sa se odihnesc n vederea conservrii resurselor energetice
- pacientul sa fie echilibrat hidro- electrolitic
- pacientul sa fie satisfacute nevoile fundamentale
- pacientul sa fie ferit de pericole
Interventii
repaus la pat
abord venos
oxigenoterapie
drenaj postural i tapotaj toracic n vederea mobilizrii secreiilor traheobronice;
20

creterea eficienei eliminrii secreiilor:


- hidratare corespunztoare,
- aerosoli ,
- administrarea a 2-3 litri de lichide/zi dac nu exist contraindicaii legate de problemele de sntate
ale pacientului
- administrarea de mucolitice (acetilcisteina, etc);
msuri de reducerea a durerii: administrarea de analgetice innd cont de efectul depresor respirator pe care
acestea l poate avea;
Asistenta medicala:
ncurajeaz pacientul s se odihneasc ct mai mult;
ajut pacientul s aib o poziie confortabil i s-i schimbe poziia atunci cnd dorete;
asigura alimentatia;
suplineste pacientul in satisfacerea nevoilor fundamentale;
administrarea antibioticelor prescrise la intervalul corect de timp
efectueza investigatiile ce tin de competenta sa;
pregateste pacientul pentru punctie sau preoperator
respecta masurile de prevenire a infectiilor nosocomiale
educatia pacientului
Tratament
Data fiind evolutia chistului hidatic spre complicatii grave, cu potential letal, tratamentul se impune.
Acesta este complex, medico-chirurgical. Tratamentul chirurgical trebuie sa fie conduita de electie.
lichidului) si extragerea membranei hidatice.
Rezolvarea cavitatii restante se poate face si ea in mai multe maniere, in functie de
dimensiunea chistului si topografia sa. Exista procedee chirurgicale ce desfiinteaza cavitatea
prin capitonaj, sau care o lasa deschisa dupa sutura fistulelor bronsice. Alte procedee
recomanda drenajul separat al cavitatii perichistice si al celei pleurale.
Interventiile de exereza pulmonara de tipul lobectomiei se efectueaza doar in anumite
cazuri :
- chiste gigante ce videaza un lob
- chiste multiple
- echinococoza alveolara
- chistele cu supuratii ireversibile parenchimatoase.
Tratamentul radical este numai chirurgical.
Profilaxia bolii urmareste evitarea contactului prea intim cu cainii, spalarea sistematica a
mainilor inainte de masa, precum si spalarea fructelor si a zarzavaturilor care pot fi infestate
prin dejectiile cainilor.

IDENTIFICA, ELABOREAZA, APLICA SI EVALUEAZA REZULTATELE PACIENTILOR CE


NECESITA INGRIJIRI IN ABCESUL PULMONAR
COMPETENTE:
C2. Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire (nursing) la pacientii cu
afectiuni cardiovasculare.
C3. Elaboreaza planul de ingrijire (nursing).
C4. Aplica interventiile proprii si delegate.
C5. Evalueaza rezultatele obtinute.
Interventii specifice: radiografie toracica, dezobstruarea cailor respiratorii, aspirarea secretiilor
faringiene, intubatie oro-traheala.
Pregatirea preoperatorie si ingrijirea postoperatorie a pacientilor.
21

Definiie
Abcesul pulmonar este o colecie purulent, de obicei unic, localizat n parenchimul pulmonar, care
se evacueaz prin cile respiratorii, n urma deschiderii n bronhii, nsoindu-se de expectoraie mucopurulent i imagine radiologic hidroaeric.

Etiopatogenie
Agenii patogeni sunt pneumococul, streptococul, stafilococul.
Cile de ptrundere a germenilor n parenchimul pulmonar sunt:
aerian (prin inhalarea unor produse septice),
limfatic sau hematogen (nsmnarea plmnilor cu emboli dintr-un focar supurat)
prin continuitate, de la un focar septic din vecintate.
Culegere de date:
Circumstante de aparitie:

Factorii favorizani sunt frigul, oboseala, alcoolismul, diabetul zaharat, fumatul etc.
Condiiile favorizante cele mai frecvente sunt:
- stenozele bronice (de obicei n cancerul pulmonar),
- broniectaziile,
- suprainfectarea unor afeciuni preexistente (chist hidatic, chist aerian, atelectazii, etc.),
- diverse infecii situate la distan (sinuzite, otite, infecii dentare, etc.) cu inhalarea de particule ncrcate cu
bacterii
- furuncule, flebite, traumatisme toracice,
- etilismul cronic
- anestezia
- accidentele vasculare noite de pierderea cunotinei
- sindroamele de aspiraie
Clasificare
Supuraia pumonar poate fi:
o primitiv-abces cu germeni piogeni (care provoaca formarea de puroi, ca streptococii si
stafilococii), abces micotic.
o sau secundar:
- unei alte afeciuni pulmonare (pneumonie, bronhopneumonie, broniectazie, atelectazie, neoplasm,
stenoze bronice a),
- unei supuraii toracice
- abces subdiafragmati
- embolii septice pulmonare de al un focar aflat la distan n cadrul unei septicemii.
Morfopatologie
Abcesul pulmonar este constituit de obicei din trei structuri: o cavitate care conine esut necrotic cu
coninut crescut de polimorfonucleare neutrofile (puroi), un perete care conine germenii (membrana piogen)
- i o zon de reacie inflamatorie n jur.

22

Tablou clinic manifestari de dependenta :

Debutul este de obicei brutal : frisoane, febr pn la 40, junghi toracic, mai rar insidios :
la vrstnici sau tarai.

Perioada de stare de 5-10 zile : febr (39-40) cu caracter septic sau n platou, tuse i
expectoraie mucoas. Pot s apar unele elemente care sugereaz abcesul pulmonar: alterarea strii
generale, febr neregulat-rezistent la antibiotice, leucocitoz (20.000-30.000/mmc), cu PMN.

Perioada de deschidere a abcesului cu evacuarea brutal a secreiei purulente, vomic, ntre a


5-a i a 15-a zi de evoluie : unic, masiv, se poate nsoei de asfixie, sau mai des fracionat, fetid. De
obicei, dup vomic, febra scade i starea general se amelioreaz. Uneori este precedat de hemoptizie.

Perioada de drenare bronic : tusea este productiv cu expectoraie

mucopurulent, abundent (10-400 ml/zi) i stratificat. Temperatura oscileaz n jurul a


37 i uneori apar hemoptizii. n aceast perioad examenul fizic evideniaz semnele
sindromului cavitar (vibraii vocale exagerate, matitate, suflu cavitar).
Tabloul paraclinic
- VSH-ului, PCR, fibrnogen crescute
- Anemie normocitar normocrom,
- Leucocitoz cu neotrofilie i deviere la stnga a formulei leucocitare (Devierea la stanga a formulei
leucocitare inseamna prezenta ridicata a neutrofilelor granulocite nedezvoltate sau PMN , in sangele periferic)
- n sput : neutrofile i fibrele elastice (prin afectarea esutului pulmonar)
- Ex. Rx. Pulmonar evideniaz fie o imagine caracteristic hidroaeric, fie o cavitate drenat.
Deci , investigatii : hemoleucograma, VSH-ului, PCR, fibrnogen, ex. sputa, Rx. Pulmonar.
Evoluie
Abcesul pulmonar tratat corect se vindec de obicei fr sechele. Exist i cazuri rezistente la
tratament, dac este suprapus pe un cancer bronic, stenoze bronice a. Dac n 8-12 sptmni vindecarea nu
s-a produs, supuraia intr n faza de cronicizare.
Complicaii
Complicaiile abcesului pulmonar sunt :
-pleurale (pneumotorax spontan, pleurezie),
-cronicizare
- caexie cu amiloidoz,
-broniectazii secundare
-complicaii la distan (diseminare la distan, septicemie).
Problemele pacientului :
- dispnee,
- clearance ineficient al cailor respiratorii,
- diconfort,
- eliminare inadecvata,
- hipertermie,
- risc crescut de deshidratare legat de prezena febrei i a dispneei.
- alterarea tegumentelor si mucoaselor
- deficit de autoingrijire
- anxietate.
Obiective:
- sa fie mbuntita permeabilitatea cailor respiratorii
- sa fie calmata durerea
23

- sa se stabilizeze functiile vitale si vegetative


- pacientul sa se odihnesc n vederea conservrii resurselor energetice
- pacientul sa fie echilibrat hidro- electrolitic
- pacientul sa fie satisfacute nevoile fundamentale
- pacientul sa fie ferit de pericole
Interventii:
repaus la pat cel puin 6 sptmni i un regim igieno-dietetic complet (proteine, glucide, vitamine, lichide).
abord venos, PEV.
oxigenoterapie
drenaj postural i tapotaj toracic n vederea mobilizrii secreiilor traheobronice;
Drenajul postural sau aspiraia prin bronhoscopie se instituie cnd expectoraia este abundent. De mai
multe ori pe zi, se aeaz bolnavul timp de 15-20 de minute n poziia care favorizeaz cel mai mult
eliminarea secreiilor.
creterea eficienei eliminrii secreiilor:
- hidratare corespunztoare,
- aerosoli ,
- administrarea a 2-3 litri de lichide/zi dac nu exist contraindicaii legate de problemele de sntate
ale pacientului
- administrarea de mucolitice (acetilcisteina, etc);
msuri de reducerea a durerii: administrarea de analgetice innd cont de efectul depresor respirator pe care
acestea l poate avea;
Asistenta medicala:
ncurajeaz pacientul s se odihneasc ct mai mult;
ajut pacientul s aib o poziie confortabil i s-i schimbe poziia atunci cnd dorete;
asigura alimentatia;
suplineste pacientul in satisfacerea nevoilor fundamentale;
administrarea antibioticelor prescrise la intervalul corect de timp
efectueza investigatiile ce tin de competenta sa;
pregateste pacientul pentru punctie sau preoperator;
respecta masurile de prevenire a infectiilor nosocomiale.
Tartament
Tratamentul antiinfecios, cu antibiotice, administrate dup antibiogram n asocieri sinergice da
antibiotice bactericide cu spectru larg i ntotdeauna, asanarea focarelor septice.
Se asociaz expectorante, hemostatice.
Tratamentul chirurgical se recomand cnd cavitatea persist i nu survine ameliorarea. Dac
tratamentul este precoce i intens, se obine vindecarea.
PLEUREZIA PURULENTA
Definitie: pleurezia purulenta sau empiemul este o colectie purulenta pleurala provocata de germeni
piogeni.
Empiemul poate cuprinde tot spatiul pleural - pleurezie purulenta generalizata - sau ocupa o zona limitata din
acesta (empiemul pleural localizat).
Din punct de vedere etiologic se intalnesc:
Pleurezia purulenta tuberculoasa, in majoritatea cazurilor secundara tuberculozei pulmonare. Calea de
propagare este limfatica sau directa, prin deschiderea unui focar in pleura. Poate aparea si ca o complicatie a
pneumoloraxului terapeutic. Exista si o localizare primitiva a tuberculozei la pleura, cunoscuta sub numele de
abces rece pleural.
24

Pleurezia purulenta netuberculoasa, cu punct de plecare de la o infectie pulmonara (pneumonie,


bronhopneumonie, abces pulmonar), germenii cei mai frecventi fiind pneumococul, streptococul, stafilococul.
Simptomatologie: debutul bolii este variabil, fiind adesea mascat de boala primitiva. Boala este sugerata de
febra cu caracter de supuratie, atingerea severa a starii generale, de junghiul toracic rebel la tratament sau de o
pneumonie care nu se vindeca.
Pleurezia purulenta localizata, din punct de vedere topografic, poate fi:
. pleurezie purulenta mediastinala colectia purulenta este situata intre pulmon si pleura mediastinala;
. pleurezie purulenta diafragmatica, se situeaza intre baza pulmonului si domul diafragmatic;
. pleurezie purulenta scizurala, colectia se afla in marea sau mica scizura pe dreapta sau in sci-zura stanga,
fiind delimitata de lobii pulmonari;
. pleurezie purulenta apicala, inchistarea are loc intre domul pleural si apexul pulmonar.
Circumstante de aparitie:
Etiologie
Posttraumatice (traumatismele toracice deschise)
Secundare unor procese bronhopulmonare(pneumonii ,abcese,bronsiectazii)
Secundare unor supuratii de vecinatate(abcese subfrenice,abcesehepatice,peritonite)
Metastaze hepatice
Agentul patogen microbian rar afecteaza primar seroasa pleurala, prin insamantare pe cale hematogena de la
un focar septic situat la distanta (osteomielita, furuncul etc). Daca acceptam supozitia de mai sus, toate
pleureziile purulente sunt secundare, neexistand pleurezii purulente primitive.
Cea mai frecventa cauza de empiem o reprezinta pneumonia si abcesul pulmonar. Alte cauze pulmonare pot fi:
bronsiectaziile supurate, chistul hidatic supurat, cancerul bronhopulmonar supurat. Agentul patogen bacterian
poate trece in spatiul pleural pe cale limfatica, prin microperforatii sau prin ruptura franca a colectiei
pulmonare.
Contaminarea directa a seroasei pleurale se realizeaza in 30-40% din cazuri prin interventii
medicochirurgicale minore (punctie pleurala, punctie-biopsie pleurala, pleurotomie), sau in urma unei
interventii chirurgicale majore (rezectii bronhopulmonare, rezectii esofagiene, diverticulectomii esofa-giene
etc). S-au mai citat empieme pleurale dupa: hernie diafragmatica strangulata, aspiratie de corp strain in
arborele traheo-bronsic, pneumotorax spontan cu fistula bronho-pleurala, micoza pulmonara.
Suprainfectia unei pleurezii purulente tuberculoase este frecventa, rezultand un proces supurativ pleural mixt.
Manifestari de dependenta:
- respiratie dificila, febra mare remitenta cu transpiratii si frisoane, tusea si durerea toracica rebela(junghi
toracic), atingerea severa a starii generale, paloare, anorexie si astenie.
- examenul obiectiv releva un pacient anxios, cu facies toxic, tahicardic si tahipneic, scadere ponderala.
- se constata reducerea excursiilor toracice.
- in faza cronica se constata degete hipocratice, retractia peretelui toracic.
Diagnosticul stadial
Stadiul I (exudativ) se caracterizeaza prin:
- clinic: febra, stare generala alterata, semne si simptome locale discrete
- radiologic: voalare sau opacifiere discreta a sinusului costodiafragmatic
- toracenteza: exudat pleural limpede, galbui sau opalescent
- determinari din lichidul pleural: leucocite sub 500/microl, pH peste 7,3. LDH sub 1000 UI/l,
glicopleurie normala, lichid steril
Stadiul II (fibrinopurulent) se caracterizeaza prin:
- clinic: pe primul plan simptomele si semnele locale (durere toracica, dispnee, tuse, matitate
la percutie, diminuarea murmurului vezicular)
- radiologic si CT: opacitatea lichidiana caracteristica
- toracenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor
- determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite peste 500/l, densitatea lichidului
25

pleural peste 1018, proteinele peste 2,5 g/dl, pH sub 7,2. LDH peste 1000 UI/l, identificarea
germenilor pe frotiu
Stadiul III (de organizare)
- clinic: simptomele si semnele se amelioreaza
- radiologic si CT: opacitatea lichidiana inchistata, cu pereti grosi, anfractuosi, retractie perete
toracic, triangularizare arcuri costale, pahipleurita masiva, incarcerarea pulmonului
- toracenteza: lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor
- determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite peste 1.500/l, densitatea lichidului
pleural peste 1018, proteinele peste 3,00 g/dl, pH sub 7,oo. LDH peste 1000 UI/l, glicopleurie
sub 40 mg%, identificarea germenilor pe frotiu
Investigatii paraclinice
-Radiografia toracica
-Tomografia computerizata
-Echografia
-Toracenteza permite stabilirea diagnosticului de certitudine si ghideaza
tratamentul.
Lichidul pleural recoltat este supus unor examinari laborioase:
- examenul macroscopic: aspectul (lichid galbui, filant, tulbure sau franc purulent),
mirosul (putrid, fetid, sau fara miros), consistrenta (lichidiana sau puroi gros)
- examinarea microscopica: frotiu Gram, Ziehl-Neelsen si insamantari pe medii de
cultura
- formula leucocitara (predominenta polimorfonuclearelor)
- examen citologic
- glicopleuria (concentratii sub 60 mg% in pleureziile tuberculoase, dar si in cele
parapneumonice)
- LDH (indicator important al gradului de inflamatie pleurala)
- pH-ul lichidului pleural (valori sub 7,20 apar in pleurezia parapneuminica si cea
tuberculoasa, iar sub 7,00 semneaza transformarea pleureziei in empiem).
Evolutia este mult mai buna astazi, datorita antibioterapiei, decat in trecut, cand frecvent apareau casexie,
deschiderea intr-o bronhie cu aparitia vomicii, mai rar deschiderea la peretele toracic sau complicatii la
distanta (abces cerebral, artrita supurata, meningite etc). Aceste complicatii pot aparea si astazi in absenta unui
tratament corect si energic.
Problemele pacientului:
- disconfort
- dispnee
- hipertermie
- eliminare inadecvata
- potential de alterare a nutritiei
- fatigabilitate
- intoleran la efort
- potential de complicatii
Obiective:
- sa fie identificata sursa de dificultate;
- sa fie imbunatatita respiratia;
- sa fie favorizata expansinea toracica;
- sa se combata infectia cauzala;
- sa fie ameliorat disconfortului toracic
26

- sa se previna complicatiile;
- sa fie satisfacute nevoile pacientului ;
- sa fie echilibrat nutritional.
Interventii:
Asistentul medical:
- asigura repaus la pat, pozitie antalgica, care faciliteaz o ventilaie maxim ,
- alimentatie usod digerabila, , bogat n vitamine
- administreaza oxigen
- administrarea tratamentului medicamentos
- efectueaza investigatii: recoltari
- pregateste pacientul pentru examinari radiologice
- invata pacientul sa efectueze gimnastica medicala
- observa semnele si simptomele unor complicatii
- educatia pacientului:tratament la domiciliu, exercitii respiratorii, necesitatea recoltarii sputei.
Asistentul medical are un rol important n instituirea msurilor terapeutice, urmrind totodat eficiena
acestora.
va pregti pacientul n vederea punciei pleurale asigurnd totodat supravegherea strii
generale a pacientului i a funcionrii drenajului pleural dup efectuarea manevrei;
va nota n foaia de observaie la fiecare 8 ore cantitatea i aspectul lichidului pleural drenat;
interveniile asistentului medical vor fi organizate n raport cu suferina de baz ce a
determinat apariia pleureziei.
Tratamentul medical consta in punctionarea cavitatii pleurale, evacuarea puroiului, spalarea cavitatii
cu solutie clorurosodica izotonica incalzita si introducerea in pleureziile netuberculoase de penicilina
(1000000 u.i.), oxacilina (0,5 g), meticilina (1 g), ampicilina (0,5 g) sau gentamicina (5 - 15 mg).
Se adauga antibiotice pe cale generala: penicilina, tetraciclina, eritromicina, in cele netuberculoase; in cazuri
speciale, corticoterapie sau fermenti proteolitici (streptokinaza etc.) intrapleural.
Tratamentul simptomatic, pentru calmarea durerii si a tusei.
Tratamentul tonic general si gimnastica respiratorie completeaza masurile terapeutice medicale.
Tratamentul chirurgical este indicat in cazurile rezistente la tratamentul medical: drenaj chirurgical,
costotomie sau pleurotomie, dupa caz.
Toracocenteza
Se face in anestezie locala, cu un ac suficient de gros. In faza acuta a bolii (stadiul I),
cand lichidul este clar si nu exista loculatii, putand fi aspirat in intregime, poate controla
evolutia bolii.
Se impune examinarea radiologica a toracelui la 24 de ore de la toracenteza.
Refacerea lichidului este o indicatie pentru repetarea toracentezei.
Pleurotomia minima este frecvent primul pas chirurgical in tratamentul empiemului
pleural. Consta in introducerea unui tub de drenaj in cavitatea pleurala, prin spatiul
intercostal. Tubul va fi racordat la un borcan tip Beclere sau la o baterie de aspiratie pleurala.
In pleurezia marii cavitati, pleurotomia se efectueaza pe linia axilara medie in spatiul
V-VI i.c, iar in colectiile inchistate se executa dupa reperajul radiologic, echografic sau CT.
Cu indicatie si o tehnica corecte, se pot obtine vindecari in peste 90 % din cazuri.
Pleurotomia cu rezectie de coasta
Este indicata in stadiul III, de cronicizare (retractia si ingustarea spatiilor intercostale
nu permit pleurotomia minima). Se efectueaza rezectia subperiostala a unei coaste.
TETRALOGIA FALLOT
27

Tetralogia Fallot este cel mai frecvent intalnit defect cardiac congenital cianogen, si consta de fapt in
asocierea a patru anomalii anatomice : stenoza infundibulara (obstructia fluxului sangvin din ventriculul
drept), defect de sept ventricular, aorta dextropozitionata si hipertrofie de ventricul drept. Ocazional,
unii pacienti prezinta si defect septal atrial, atunci afectiunea fiind denumita pentada Fallot (consta in 5
defecte).
Datorita faptului ca tetralogia Fallot este o afectiune cu evolutie progresiva, multi copii au nevoie de
corectie chirurgicala. Momentul cel mai potrivit pentru realizarea acesteia depinde insa de foarte multi factori,
inclusiv de intensitatea simptomatologiei si de defectele asociate (de exemplu atrezie pulmonara, multiplu
defect de sept ventricular). Actualmente, specialistii sunt de parere ca cel mai bine ar fi ca interventia sa se
realizeze inainte ca pacientul sa implineasca varsta de 1 an. Cianoza este stabilizata prin administrarea
prostaglandinelor, utilizarea acestora reducand in timp chiar si necesitatea de a se interveni chirugical ulterior.
CULEGERE DE DATE
Circumstante de aparotie
Cauza bolii este incomplet cunoscuta, desi studii genetice sugereaza faptul ca are o etiologie
multifactoriala. Au fost identificati si o serie de factori prenatali asociati cu un risc mai crescut de aparitie a
afectiunii, printre care:
- Rubeola materna (sau alte infectii virale) in timpul sarcinii;
- Nutritie prenatala foarte saraca in principii alimentare sanatoase;
- Consumul de alcool in timpul gestatiei;
- Varsta mamei mai mare de 40 de ani;
- Diabetul zaharat al mamei.
Simptomatologie- MANIFESTARI DE DEPENDENTA
- modificari de culoare ale tegumentelor, buzelor, unghiilor (cianoza- devine mult mai evidenta cand copilul
se supara si plange foarte tare);
- dificultati de alimentare, lipsa poftei de mancare;
- lipsa cresterii in greutate;
- lipotimii (lesinuri);
- dezvoltare fizica defectuoasa;
- asezarea in pozitia ghemuit in timpul episoadelor cianotice (astfel se amelioreaza simptomele);
- aparitia degetelor hipocratice (daca afectiunea evolueaza);
- dispnee care se accentueaza cu varsta;
- hemoptizie (la copiii mai mari).
- intoleranta la efort.
Investigatii paraclinice
Investigatiile paraclinice pot consta in:
- investigatii hematologice: de obicei hemoglobina si hematocritul sunt crescute, in functie de gradul cianozei.
Plachetele sunt scazute (pacientul are tendinta la hemoragii), factorii coagularii sunt si ei diminuati.
Fibrinogenul este scazut si exista o tendinta generala la prelungirea timpilor coagularii;
- determinarea gazelor sangvine: saturarea cu oxigen a sangelui arterial variaza intre 65 - 70% (scazuta)
Investigatiile imagistice includ:
- Radiografii: la inceput, exista posibilitatea ca hipertrofia ventriculului drept sa nu fie foarte evidenta, deci
aspectul clasic de cord in sabot sa nu existe. Apare insa reducerea desenului vascular pulmonar;
- Ecocardiografii: majoritatea defectelor cardiace sunt foarte bine diagnosticate prin efectuarea
ecocardiografiilor Doppler color. Prin astfel de investigatii sunt diagnosticate si eventualele anomalii
valvulare, coronariene. In foarte multe cazuri, ecocardiografia Doppler este singura investigatie necesara
stabilirii diagnosticului;
- Rezonanta magnetica nucleara: este foarte utila in vederea stabilirii corecte si exacte a traseului aortei, a
particularitatilor arterelor pulmonare si ramurilor corespunzatoare, a hipertrofiei ventriculare drepte;
28

-Electrocardiografie: inregistreaza unde hipervoltate in cazul aparitiei hipertrofiei cardiace, axul inimii este
deviat la dreapta. Procedura cu valoare diagnostica poate fi si cateterizarea cardiaca, ea permitand vizualizarea
angiografica a arterelor pulmonare si a ventriculilor. Ea permite de asemenea, masurarea presiunilor in diferite
camere cardiace, dar si incarcarea cu oxigen a sangelui in interiorul inimii, identificand posibilele sunturi.
Problemele pacientului
- deficit de ventilaie
- dispnee
- alterarea perfuziei tisulare
- fatigabilitate
- alimentatie inadecvata prin deficit
- postura inadecvata
- alterarea tegumentelor si fanerelor
- comunicare ineficienta
- clearance ineficient al cailor respiratorii
- deficite de autongrijire
- vulverabilitate fata de pericole
- deficit de diversificare a activitilor recreative.
Obiective
- sa se asigurare respiraie optima
- sa se asigurare circulatie optima
- sa se asigurare securitatea i confortul fizic
- pacientul sa fie alimentat si hidratat corespunzator necesitatilor sale
- pacientul sa sa beneficieze de somn si odihna corespunzator
- pacientu sa comunice eficient
- pacientul sa fie ferit de pericole
Interventii:
Prioritati in ingrijire:
- supravegherea, monitorizarea functiilor vilate si vegetative;
- supravegherea starii de constienta;
- profilaxia infectiilor;
- profilaxia infectiilor;
- prevenirea complicatiilor
Interventii autonome:
- comunicare eficienta;
- igiena;
- hidratare, alimentatie echilibrata;
- profilaxia infectiilor;
- educatia pacientului;
- supravegherea tratamentului;
- asigurarea conditiilor de confort si siguranta; repaus la pat; pozitie care sa favorizeze respiratia.
Interventii delegate:
- oxigenoterapie
- efecturea investigatiilor cu efort minim din partea pacientului
- administrarea medicatiei prescrise;
- ngrijiri corect aplicate pre i postoperatorii.
29

Tratamentul tetralogiei Fallot este in principal chirurgical. El poate asigura repararea definitiva a
defectului, si trebuie facut cat mai rapid in cazul pacientilor cu hipoxemie progresiva si recurenta episoadelor
cianotice. Bebelusii asimptomatici nu au nevoie de un tratament medical special. Se prefera ca tratamentul
chirurgical sa fie realizat in primul an, daca acesta este necesar. Uneori medicii pot hotara daca micutul are
nevoie de mai multe interventii chirurgicale, in aceasta situatie prima interventie fiind menita sa amelioreze
circulatia sangelui catre plamani.

STENOZA MITRALA
Definitie: valvulopatie care se caracterizeaza prin ingustarea orificiului mitral (care are o suprafata in
mod normal de 4 - 6 cm2) cu scaderea umplerii diastolice a ventricolului stang.
In stenoza mitrala foitele valvei mitrale devin fibroase, ingrosate si rigide, astfel ca orificiul mitral se
ingusteaza. Acest lucru reprezinta un obstacol pentru trecerea sangelui din atriul stang spre ventriculul stang,
ceea ce duce la cresterea presiunii in atriul stang, ulterior creste presiunea in circulatia pulmonara si apoi in
ventriculul drept.
Stenoza mitrala este cea mai frecventa afectiune valvulara. Stenoza mitrala apare mai frecvent la femei
decat la barbati. Aceasta boala valvulara tinde sa devina rara in tarile dezvoltate, dar ramane foarte frecventa
in tarile in curs de dezvoltare.
CULEGERE DE DATE
Circumstante de aparitie
Cauzele aparitiei stenozei mitrale:
Reumatismul articular acut
Malformatiile cardiace congenitale
Medicamente- Ergotamina, Pergolidul;
Tromboza sau mixomul atrial
Stenoza mitrala senila;
Endocardita bacteriana (infectia bacteriana a valvelor cardiace)
Miocardita (inflamatia sau infectia muschiului inimii)
Radioterapia (utilizarea radiatiilor ionizante in tratamentul anumitor boli, indeosebi al cancerelor) la
nivelul toracelui
Asocierea cu unele afectiuni: lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida, sindromul carcinoid, etc.
Simptomele manifestari de dependenta
respiratie dificila, respiratie constientizata ca anormala, determinand o situatie de discomfort. Initial apare
la eforturi mari, apoi la eforturi mai mici, cedand sau ameliorandu-se la intreruperea efortului.
Durere toracica retrosternala data de distensia arterei pulmonare.
Hemoptizie - eliminarea de sange prin tuse ;apare datorita hipertensiunii pulmonare (cresterea tensiunii din
arterele pulmonare) si este considerata o echivalenta de edem pulmonar acut (invadare a alveolelor de catre
plasma sangvina care a traversat peretele capilarelor); poate sa apara si datorita tromboembolismului
pulmonar (blocarea circulatiei arteriale pulmonare printr-un cheag de sange).
Tusea - apare frecvent in stenoza mitrala, poate fi episodica in accentuarea acuta a stazei venoase
pulmonare sau poate fi persistenta datorita stazei venoase pulmonare cronice
Palpitatii - apar atat in repaus cat si la efort si sunt date de tulburarile de ritm asociate stenozei pulmonare
Raguseala (disfonie) - apare prin compresia nervului recurent stang de catre atriul stang dilatat
Disfagie este dificultatea de a inghiti care se manifesta ca o senzatie de incetinire sau oprire a bolului
alimentar pe traiectul esofagian; apare prin compresiunea esofagului de catre atriul stang dilatat

30

Oboseala accentuata- apare treptat, la eforturi mari, apoi la eforturi tot mai mici, devenind in cele din urma
permanenta si in repaus; fatigabilitatea apare datorita oxigenarii insuficiente a tesuturilor, precum si a
aportului inadecvat de nutrienti la acest nivel
Tulburari menstruale de tipul oligomenoreei (reprezinta o diminuare a volumului si duratei fluxului
menstrual) sau amenoreei (absenta menstruatiei).
Facies mitral - aspectul vinetiu al pometilor, buzelor si varful nasului.
Investigatii:
- cateterism cardiac;
- radiografie cord- pulmon;
- electrocardiograma;
- examenul ecocardiografic.
Complicatiile stenozei mitrale:
Edemul pulmonar acut este o urgenta medicala determinata de trecerea lichidelor din vase in interstitiul
pulmonar si apoi in alveolele pulmonare.
Hipertensiunea pulmonara apare atunci cand tensiunea din arterele pulmonare (vasele care transporta
sangele de la inima la plamani) devine mai mare decat normal. Acest lucru creste efortul partii drepte a inimii.
Insuficienta cardiaca dreapta presupune incapacitatea inimii drepte de a asigura necesarul acoperirii
nevoilor metabolice. Simptomele sunt hepatalgii (dureri la ficat), balonari, greturi, anorexie (lipsa poftei de
mincare).
Fibrilatia atriala apare atunci cand activitatea electrica cardiaca devine neregulata si provoaca contractii
rapide si necoordonate ale atriilor.
Migrarea cheagurilor de sange de la nivelul inimii spre creier ( cu aparitia accidentului vascular cerebral) ,
plamani, intestine, rinichi, sau in alte zone.
Endocardita bacteriana este o infectie a valvelor inimii sau a stratului sau intern (endocardul).Apare cel
mai frecvent la pacientii care au deja o afectiune valvulara preexistenta.
Probleme de dependenta:
- alterarea perfuziei tisulare
- dispnee de efort
- alterarea abilitatii de a continua activitatile incepute
- alterarea mobilitatii;
- perfuzie tisulara ineficienta
- disconfort
- fatifabilitate
- risc de complicatii.
Obiective:
- sa fie redusa dispneea
- sa fie combatuta hemoptizia
- sa se previna complicatiile
- sa se asigurare securitatea i confortul fizic
- pacientul sa sa beneficieze de somn si odihna corespunzator
- pacientul sa fie ferit de pericole
Interventii:
Prioritati in ingrijire:
- supravegherea, monitorizarea functiilor vilate si vegetative;
- supravegherea starii de constienta;
- profilaxia infectiilor;
- prevenirea complicatiilor
31

Interventii autonome:
- comunicare eficienta
- hidratare,
- alimentatie
- profilaxia infectiilor;
- educatia pacientului;
- supravegherea tratamentului;
- repaus la pat;
- asigurarea conditiilor de confort si siguranta.
Interventii delegate:
- oxigenoterapie
- efecturea investigatiilor cu efort minim din partea pacientului
- administrarea medicatiei prescrise;
- ngrijiri corect aplicate pre i postoperatorii.
Tratament - Acesta se face pe baza de medicamente diuretice si digitalice, chiar de anticoagulante. Ca
in orice valvulopatie, trebuie luate precautii pentru a indeparta orice risc de endocardita (infectie a valvulei),
in particular in cursul ingrijirilor dentare. Atunci cand stenoza mitrala este stransa si prost tolerata, se poate
avea in vedere fie o valvuloplastie percutanata (cu ajutorul unei sonde dotate cu un balonas), fie o interventie
chirurgicala, comisurotomia sau inlocuirea valvulara.
NGRIJIREA PACIENTULUI CU AFECIUNI ALE VENELOR
TROMBOFLEBITA obstrucia lumenului venos cu un trombus, nsoit de inflamarea peretelui venos
Factori favorizani: afeciuni nsoite de staz venoas
obezitate
varice
cardiopatii
imobilizri prelungite n aparate gipsate sau dup intervenii chirurgicale
afeciuni care produc alterarea venoas (traumatisme, infecii, ultimele luni de sarcin)
Afeciuni care favorizeaz tromboflebita:
caexia
afeciuni ale sngelui (anemii, leucemia) n care se produc tulburri de coagulare
Manifestri de dependen:
Simptomatologia difer n funcie de vasele afectate putnd aprea: subfebrilitate
tahicardie
local durere pe traiectul venei, ce poate fi spontan sau provocat de mers, micri, intesificndu-se n
stadiul edematos
impoten funcional
edeme
Examinri paraclinice:
flebografie
ECO Doppler
Problemele pacientului:
diminuarea mobilitii fizice care duce la impoten funcional
alterarea perfuziei tisulare periferice
32

inflamaia pereilor venoi


disconfort
potenial de complicaii prin migrarea trombului
Obiective:
combaterea stazei venoase
corectarea tulburrilor biologice favorizante
promovarea comfortului
prevenirea complicaiilor
Intervenii:
repaus la pat n perioadele febrile i dureroase
poziionare care s favorizeze ntoarcerea venoas
dup 10 zile de repaus se poate ncepe mobilizarea progresiv, dac semnele locale s-au diminuat iar pulsul
i temperatura sunt normale
se vor observa semnele i simptomele complicaiilor (semne de embolie pulmonar sau renale, ca
hematuria)
aplicarea de msuri de combatere a imobilizrii prelungite la pat
ngrijiri corect aplicate pre i postoperatorii
educarea pacientului n purtarea de ciorapi elastici, masajul membrelor, mers zilnic pe jos, evitarea
ortostatismului i alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus
VARICELE sunt caracterizate prin dilatarea superficial a venelor la nivelul gambelor
Circumstane de apariie:
insuficiena venoas ereditar
compresiuni venoase (datorate ortostatismului prelungit)
tumori abdominale i pelviene
Manifestri de dependen:
senzaii de tensiune i amoreli la nivelul gambei
dureri accentuate n ortostatism care se diminueaz pe msura dezvoltrii cordoanelor venoase
local pot aprea dilatarea venelor superficiale
edem accentuat dup ortostatism prelungit i care se pot diminua n repaus
Problemele pacientului:
disconfort
durere
alterarea perfuziei tisulare
staz venoas
potenial de complicaii prin ruperea pereilor venoi.
Obiective:
favorizarea circulaiei venoase
prevenirea complicailor venoase
promovarea confortului
Intervenii:
repaus la pat;
impachetari reci;
alternarea perioadelor de repaus cu membrele inferioare ridicate
33

observarea semnelor i simptomelor complicailor (tromboflebit sau ruperea varicelor)


educaia pacientului n evitarea ortostatismului prelungit, purtarea de ciorapi elastici, alternarea perioadelor
de repaus-activitate, masajul membrelor, mersul pe jos i combaterea obezitii

MONTAREA I NGRIJIREA UNUI PACEMAKER TEMPORAR


De obicei, montat n urgen, un pacemaker temporar const ntr-un generator extern de impulsuri i
un sistem de electrozi. Pacemakerul temporar poate fi: transcutanat, transvenos, transtoracic i epicordial.
n urgene, cea mai bun alegere este cel transcutanat. Acesta are un generator de impulsuri pe baterie, pe care
le va trimite cu ajutorul a doi electrozi, plasai unul pe spatele pacientului i unul pe pieptul pacientului.
Materiale necesare:
1
- pacemaker extern
2
- monitor cardiac
Implementare:
1
-se explic procedura pacientului sau familiei acestuia, depinde de starea pacientului
2
-se va scurta cu o foarfec prul din zona unde se vor aplica electrozii. Nu se va rade, deoarece pielea
se poate zgria sau irita i curentul produs de generator va amplifica disconfortul, n aceast situaie
3
-medicul va aplica pacemakerul i l va seta la o rat considerat cea mai bun pentru pacient. Btile
inimii trebuie s fie aproximativ la fel ca numr cu ale pacemakerului.
Consideraii speciale:
1
*se va evita producerea microocurilor, prin atenionarea pacientului s nu foloseasc echipament
electric nempmntat (telefon mobil, aparat de ras electric, etc.)
2
*nu se vor plasa electrozii pe protuberane oasoase, deoarece osul este un slab conductor de
electricitate
3
*dup montarea pacemakerului se vor evalua semnele vitale ale pacientului i se va efectua EKG
zilnic
4
*se va nota data montrii pacemakerului, motivul, tipul de pacemaker, ct i rspunsul pacientului
Complicaii:
1
*complicaiile asociate terapiei prin montare de pacemaker transcutanat sunt microocurile, defectarea
echipamentului, aritmii fatale, lezri dermice, dureri musculare.
MONTAREA I NGRIJIREA UNUI PACEMAKER PERMANENT
Pacemakerul este, de fapt, un emitor de impulsuri electrice ritmice, de o energie foarte redus, care
are ca scop, iniierea sau meninerea ritmului cardiac.
Indicaiile montrii unui pacemaker permanent sunt pacienii cu infarct miocardic, bradiaritmii persistente, cu
bloc total, etc.
Pacemakerul se plaseaz, de ctre chirurg, ntr-un buzunar subcutanat cu electrozi de obicei unipolari.
Este format din generator de impulsuri (cu surs de energie i sistem de reglare a modului de stimulare) i din
sistemul de fire i electrozi (de la generator spre miocard (pacing) i de la miocard spre generator (sensing).
Electrozii se fixeaz n atriul drept, ventriculul drept sau n amndou i n atriul stng-sinusul coronar.
Codul unui pacemaker este format de obicei din trei litere, dar poate avea uneori si 5. Astfel, prima liter
reprezint camera cardiac cu pacing, a doua liter camera cardiac cu sensing, a treia liter reprezint
rspunsul generatorului, a patra liter programabilitatea pacemakerului, a cincea liter reprezint rspunsul
pacemakerului la tahicardie.
Materiale necesare:
1
- monitor
34

2
- comprese sterile
3
- analgezie
4
- sedative
5
- paduri alcoolizate
6
- trus de urgen
7
- mnui sterile
8
- masc
Implementare:
1
-se explic procedura pacientului
2
-se obine un consimmnt scris de la pacient sau de la familia acestuia
Preoperator:
1
-se monteaz o linie venoas periferic
2
-se rade pacientul n regiunea indicat de chirurg (de la clavicul pn la mamelon, axilar)
3
-se efectueaz un EKG
4
-se adminstreaz sedative, dac se indic.
Intraoperator:
1
-asistentul va intra n sal pentru monitorizarea aritmiei, va purta echipamentul adecvat
2
-se conecteaz pacientul la monitor
3
-se supravegheaz cu atenie i se raporteaz orice schimbare a strii acestuia i a semnelor vitale
Postoperator:
1
-se monitorizeaz pacientul
2
-se menine linia venoas nc 24-48 ore pentru a avea o linie de acces n caz de apariie a aritmiei
3
-se administreaz antibioterapia (medicul poate prescrie pn la 7 zile de antibioterapie la aceast
manevr, pentru a preveni infecia)
4
-se verific pansamentul pentru a observa eventualele sngerri sau alte modificri anormale
5
-se verific semnele vitale la fiecare 15 minute n prima or de dup manevr i din or n or timp de
4 ore, la fiecare 4 ore n urmtoarele 48 ore i, apoi, o dat la 12 ore
6
-se va supraveghea pacientul pentru a observa din timp eventualele semne de perforare a ventriculului
ce duce la tamponada cardiac (sughi persistent, puls paradoxal, hipotensiune, cianoz, distensia venelor
jugulare, scderea diurezei, etc). Medicul va trebui anunat imediat dac apare unul din aceste semne.
Consideraii speciale:
1
*se va oferi pacientului un card al pacemakerului care s conin tipul acestuia, fabricantul, numrul
de serie, rata setat, data implantrii, numele medicului
2
*cnd se externeaz pacientul, acesta va trebui nvat s-i ngrijeasc zilnic pacemakerul i s i-l
verifice
3
*astfel, se va spla cu grij cu ap i spun la du, se va lsa liber locul inciziei pentru puin timp, se
va inspecta zona din jurul inciziei pentru a raporta diversele nereguli (disconfort, roea, etc.), i va lua
pulsul pentru un minut i va verifica dac arat la fel ca rata setat a pacemakerului (pacientul va trebui s
anune medicul dac valorile nu corespund), i va lua medicaia prescris, va purta tot timpul cardul
pacemakerului, va conduce n momentul cnd va avea voie de la medic, i va anuna medicul dac vrea s
nceap activiti mai solicitante (not, tenis, etc.), va fi nvat c activitatea pacemakerului interfereaz cu
alte metode diagnostie sau aparaturi (RMN, telefonul mobil, care trebuie folosit mai puin, i de obicei, de
partea opus implantrii pacemakerului, etc.)
4
*dac pacientul va simi ameeal cnd va fi lng un echipament electric, va fi nvat s se
ndeprteze, pentru ca pacemakerul s i revin la activitatea normal
5
*pacientul trebuie s menin legtura cu medicul pentru a-i raporta orice semn de apariie a
palpitaiilor, scderea pulsului cu 5-10 bti mai puin dect rata pacemakerului, confuzie, ameeal, oboseal,
respiraii scurte.
35

36