Nursing - Conduita in urgente medico-chirurgicale

Curs 1,2
Principalele urgente medico-chirurgicale

1. Urgente ale aparatului respirator

a. Insuficienta respiratorie acuta sau cronica
Definitie: IRA reprezinta incapacitatea plamanilor de a face fata schimburilor gazoase in conditii
fiziologice de repaus si de efort insotita de hipoxemie asociata sau nu de hipercapnie.
Surse de dificultate:
 cauze bronho-pulmonare
- stenoze functionare si organice ale cailor aeriene superioare (laringe, faringe) prin prezenta
de corpi straini, laringite acute, neoplasm, traumatisme mecanice sau chimice, afectiuni neuro-
musculare
- bronboalveolite de deglutitie prin regurgitatia continutului gastr in caile aeriene
- crize de astm bronsic
- reducerea acuta a campului respirator (intalnita in pneumothorax spontan, pleurezie masiva,
bronhopneumonie)
- BPOC
 cauze de origine cardiaca
- IMA
- EPA
- Embolie pulmonara, etc
 cauze de origine extrapulmonara
- alterarea functiei centrului respirator, intoxicatii acute in acidoza metabolica, meningite,
meningo-encefalite, AVC
- afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori in traumatisme medulare, come,
narcoza profunda, etc
- boli ale cutiei toracice: defecte neuro-musculare (fracturi costale, operatii pe torace,
traumatisme….)
- boli ale sistemului nervos: traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare,
sindroame de hipertensiune craniana
- afectiuni abdominale: asicite masive, peritonite acute, operatii pe abdomen
- anemii
- obezitate
- stare de soc, etc
Manifestari de dependenta
 Dispneea – poate lua mai multe forme:
- bradipnee inspiratorie insotita de tiraj (retractia spatiilor intercostale), cornaj (inspiratie lenta si
zgomotoasa)
- polipnee
- respiratie Cheyns Stokes
- respiratie Kussmaul
 Cianoza = scaderea concentratiei de O2 in sangele arterial concomitent cu scaderea hemoglobinei si
se manifesta la nivelul buzelor, ungiilor, pavilionului urechii sau generalizat
 Modificari ale amplitudinii miscarilor respiratorii:
- rare
- ample
- frecvente sau superficiale
- la un singur hemitorace in paralizia musculaturii unui hemitorace, in colectii purulente
abundente, in pneumonie masiva, in obstruarea unei bronhii, in pneumotorax
 Tahicardie care apare ca fenomen compensator
 Durere toracica cu caracter constrictiv intens sau sub forma de junghi toracic
 Hipersalivatie
 Tegumente calde cu transpiratii abundente
 Hipersonoritate pulmonara sau matitate pulmonara
1
 Nursing - Conduita in urgente medico-chirurgicale
Curs 1,2
 Raluri (crepitante, sibilante, ronflante)
 Anxietate
 Somnolenta
 Confuzie
 Delir
Conduita de urgenta
 Pt controlul si asigurarea permeabilitatii cailor aeriene supraglotice
In obstructiile supraglotice prin caderea limbii, prin patrunderea lichidului de varsatura sau regurgitatie in
caile aeriene, prin acumulare de cheaguri de sange, de secretii, corpi straini se controleza vizual si se aplica
manevrele cunoscute de eliberare a cailor respiratorii:
- se aseaza pacientul in decubit dorasal cu capul in hiperextensie si se impinge anterior mandibular
- cand caile aeriene sunt inundate cu secretie se intoarce capul lateral
- se curata orofaringele de secretii sau varsaturi cu ajutorul degetelor infasurate in tifon sau cu
tampoane pe portampon sau prin aspiratie oro-faringiana sau nazo-faringiana
- uneori este recomandata asezarea pacientului in pozitie semiventral aplecat inainte si tapotare
usoara repetata la nivelul regiunii interscapulovertebrala, apoi se continua incercarile de indepartare a
corpilor straini prin introducerea degetelor in cavitatea bucala
Pt tractiunea limbii se poate face cu mijloace improvizate sau cu pensa de tras limba, intubatia
orofaringiana cu canula Guedel impiedica alunecarea posterioara a limbii
 Permeabilizarea cailor respiratorii in caz de obstructii subglotice
Se asigura pacientului pozitia de drenaj postural (decubit ventral cu un sul de paturi sub regiunea
inghinala, sau decubit lateral cu capul mai jos decat trunchiul), pozitie schimbata la interval de 20-30 min.
secrtetiile care nu se elimina prin drenaj postural sunt aspirate steril cu seringa Gulion sau aspirator.
Combaterea obstuctiei subglotice in caz de obstrcutie cu alimente sau alti coirpi straini se mai poate
face prin apasarea diafragmului de jos in sus si provocarea tusei artificiale (tehnica Hemlich).
In cazul obstriuctiilor laringo-traheale severe medicul practica orotraheala (IOT) sau traheostomia; la
ambele se racordeaza sonda de aspiratie.
In unele cazuri, in functie de sediu sau natura obstructiei, este necesara practicarea laringoscopiei sau a
fibrobronhoscopiei
 Respiratia artificiala
Daca pacientul nu respira spontan se trece la respiratia artificiala folosind metoda “gura la gura”, “
gura la nas” cu trusa de respiratrie Ruben sau cu dispozitiv de respiratie artificiala cu burduf.
 Oxigenoterapia
Se recomanda in toate formele de IRA. In prealabil se permeabilizeaza caile respiratorii si apoi se
administreaza O2 umidificat (2/3 apa + 1/3 alcool) prin sonda nazala asigurand un debit recomandat de
medic (6-8 L/min).
 Alte masuri terapeutice
- se vor evacua prin punctii revarsatele pleurale sau peritoneale;
- se va evacua aerul in caz de pneumothorax
- se combate acidoza respiratorie prin perfuzii cu bicarbonat de Na
- se adm bronhodilatatoare cu actiune moderata, calmante, anxiolitice, antitusive, spasmoilitice in spasm
glotic
- spasmul bronsic se combate cu Miofilin
- in caz de edem laringian alergic, laringite edematoase, bronhoalveolite de deglutitie se adm HHC i.v. sau
in perfuzie, sau Clorocalcin oral
b. Criza asmatica = sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizata, variabila si reversibila a
calibrului bronhiilor cu crize paroxistice de dispnee expiratorie si raluri sibilante.
Dispennea paroxistica este consecinta a 3 factori care induc bronhostenoza:
- edemul
- hipersecretia
- spasmul mucoasei bronsice

2
 Nursing - Conduita in urgente medico-chirurgicale
Curs 1,2

Surse de dificultate
Astmul bronsic este un sindrom care dureaza toata viata, are o evolutie indelungata si discontinua, are un
substrat alergic intervenind 2 elemente:
1. un factor general = terenul atopic sau alergic presupune o reactivitate deosebita la alergene (polen,
praf de camera, epitelii de animale, fungi, alimente, medicamente)
2. un fact local = hipersensibilitatea bronsica: la doze minime de mediatori chimici incapabili sa
provoace criza de astm; la inceput criza este paroxistica declansata numai de alergene, cu timpul
pot intervene si stimuli emotionali sau climaterici
Manifestari de dependenta
- la inceput crizele sunt tipice cu inceput si sfarsit brusc cu interval libere; mai tz in intervalele dintre crize
apar semnele bronsitei cornice si ale emfizemului cu dispnee mai mult sau mai putin evidenta.
- criza apare de ob in a 2-a jum a noptii cu dispnee si neliniste, prurit si hipersecretie bronsica, dispneea
devine paroxistica cu expiratie prelungita si suieratoare (wheezing).
- apare setea de aer
- de ob pac sta in poz sezanda la marginea patului cu capul pe spate si sprijinit in maini
- ochii sunt injectati
- narile sunt dilatate
- jugularele sunt turgescente
- ortopnee
- sunt prezente raluri broinsice in special sibilante
- la sfarsitul crizei apare tusea uscata, chinuitoare cu sputa vascoasa perlata (alb sidefiu, sau gri perlat),
- criza se termina in cateva minute sau ore, spontan sub influenta tratamentului
Conduita de urgenta
O criza severă de astm reprezintă o urgenţă din cauza posibilităţii de soldare cu deces necesitând
îngrijire medicală de specialitate imediată. Dacă nu este tratată adecvat în timp util, criza de astm poate
conduce la deces.
Pacienții cu astm sunt de obicei capabili să trateze majoritatea crizelor fără ajutorul unui medic,
utilizând un inhalator pentru administrarea unei doze de agonist beta-adrenergic cu durată scurtă de
acţiune, simultan cu evitarea fumului de ţigara şi a altor factori iritanţi şi cu întreruperea activităţii
fizice.
Se poate administra şi un preparat cortizonic inhalator asociat cu agonistul beta-adrenergic, crizele
dispărând de obicei după 5-10 minute.
În cazul în care criza persista mai mult de 15 minute, se impune tratament suplimentar administrat
sub supraveghere medicală.
La pacienţii cu astm sever, nivelul oxigenului în sânge este unul relativ scăzut, în consecinţă se
impune monitorizarea acestui parametru folosind pulsoximetrul (saturimetrul) sau prin testarea mostrelor de
sânge arterial prelevate.
În timpul crizelor de astm se poate administra oxigen suplimentar, însă în timpul crizelor severe pe
lângă oxigenoterapie se impune şi monitorizarea nivelului dioxidului de carbon din sânge coroborate cu
evaluarea funcţiei pulmonare cu ajutorul unui spirometru sau al unui fluxmetru.
La pacienţii aflaţi în criza severă de astm poate fi necesară chiar intubarea şi cuplarea la un aparat
pentru ventilaţie mecanică. În general, pacienţii cu astm sever sunt internaţi în spital dacă funcţia
pulmonară nu se ameliorează după administrarea unui agonist-beta adrenergic şi a agenţilor
corticosteroidieni sau dacă valorile oxigenului sanguin sunt scăzute coroborat cu valori ridicate ale
dioxidului de carbon din sânge.
Pentru a corecta dezechilibrele hidroelectrolitice poate fi necesară administrarea intravenoasă de
lichide şi electroliţi.
Dacă se suspectează prezenţa unei infecţii pulmonare, se administrează antibiotice, de obicei
aceste infecţii sunt provocate de virusuri, situaţie în care nu există tratament specific.
Medicamentele folosite în criza de astm bronşic se împart în: 

3
 Nursing - Conduita in urgente medico-chirurgicale
Curs 1,2
- agonişti beta-adrenergici (bronhodilatatoarele) - Albuterol (cu durata de acţiune scurtă), Salmeterol (cu
durată lungă de acţiune), Salbutamol.
- Metilxantine: Teofilina.
- Anticolinergice: Ipratropium.
- Corticosteroizi (pe cale inhalatorie): Beclometazona, Budesonida, Flunisolida, Fluticazona
c. Starea de rau astmatic = stadiul clinic cel mai sever al astmului bronşic. Poate să dureze şi
peste 24 de ore. În cazul acestei afecţiuni, plămânii nu mai pot asigura transferul în sânge al unor cantităţi
suficiente de oxigen şi eliminarea din organism a dioxidului de carbon produs. În absenţa oxigenului este
alterată funcţionarea a numeroase organe. Acumularea de dioxid de carbon conduce la acidoza care
afectează funcţionarea aproape a tuturor organelor.
Etiologie
Starea de rău astmatic se declanşează atunci când astmul bronşic se decompensează.
Decompensarea poate fi dată de: 
- infecţia bronşică (bacteriană, virală), 
- reacţii alergice imediate, provocate de medica mente, de prafuri alergizante din atmosferă etc., 
- abuzul de simpaticomimetice, bronhodilatatoare, medicamente sedative, opiacee, tranchilizante, prin
deprimarea centrului respirator, 
- suprimarea brutală a corticoterapiei,
- utilizarea necorespunzătoare a oxigenului.
Simptomatologie MD
- bolnavul stă în poziţie şezândă, cu toracele împins înainte, cu faţa anxioasă şi semne de insuficienţă
respiratorie accentuată.
- prezintă polipnee, cu expiraţie prelungită şi tiraj, cianoză.
- transpiraţiile profuze chinuiesc bolnavul, care este „lac de apă".
- tusea şi expectoraţia sunt absente.
- la auscultaţie se remarcă diminuarea extremă a murmurului vezicular, raluri bronşice.
Conduita de urgenţă
Orice bolnav în stare de rău astmatic trebuie in ternat de urgenţă în spital.
În cazurile de gravitate extremă, se transferă în secţia de terapie intensivă, unde pot fi practicate
intubaţia traheală, aspiraţia bronşică şi ventilaţia mecanică.
Medicaţia - aceeaşi ca în criza de astm bronşic.Tratamentul de fond (între crize) indicat de medic,
cuprinde - înlăturarea cauzei care a determinat,
- prevenirea şi tratamentul infecţiei bronşice,
- viaţă liniştită în aer uscat,
- gimnastică respiratorie,
- cure balneoclimaterice în staţiunile recomandate de medic.
d. Pneumotorax = pătrunderea şi prezenţa aerului în cavitatea pleurală, datorită perforării
pleurei. Pneumotoraxul spontan reprezintă un accident acut şi constă în efracţia pleurei viscerale şi
pătrunderea aerului din plămâni în cavitatea pleurală.
Etiologie
Pneumotoraxul spontan este complicaţia unei anomalii a pleurei sau leziunilor pulmonare
preexistente de natura congenitală sau dobândită.
Se împarte în două mari grupe: pneumotoraxul spontan primitiv,
pneumotoraxul spontan secundar.
Pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic) afectează tinerii între 20-35 de ani longilini (înalţi şi
slabi). Caracteristic pentru această formă benignă sunt veziculele aeriene dintre straturile pleurei viscerale..
Pneumotoraxul spontan secundar apare la pacienţii cu afecţiuni bronhopulmonare
preexistente: tuberculoză, supuraţii bronhopulmonare, astm bronşic, BPOC, pneumonie, infarct pulmonar,
carcinom bronşic, tumoră pleurală sau bronhopleurală, sarcoidoză, silicoză, histiocitoză, cancer
esofagian. Anumite manevre pot constitui, de asemenea, cauza pneumotoraxului secundar: bronhoscopia,
intubaţia traheală, infiltraţii toracice sau la baza gâtului.

4
 Nursing - Conduita in urgente medico-chirurgicale
Curs 1,2
Factorii favorizanţi ai pneumotoraxului sunt efortul fi zic mare, strănutul, tusea, efortul de
defecaţie. Apa riţia pneumotoraxului spontan la sedentari arată că efortul fizic depus este unul de
intensitate obişnuită. Fumatul este considerat un factor predispozant - scleroză pulmonară tabagică.
Simptomatologie MD
Debutul este de obicei brutal, chiar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse violentă sau fără cauză
aparentă, se caracterizează prin: junghi atroce, localizat submamelonar şi iradiind în umăr şi abdomen,
urmează imediat dispneea progresivă, intensă şi tuse uscată, chinuitoare, apar rapid semne de şoc sau
asfixie, faţă palidă, apoi cianozată, respiraţie rapidă şi superficială, puls mic, tahicardie, tensiune
arterială coborâtă, anxietate. Simptomatologia depinde de rapiditatea instalării, volumul pneumotoraxului,
starea funcţiei respiratorii. În pneumotoraxul traumatic se poate acumula aer în piele la nivelul leziunii sau
la locul puncției (emfizem cutanat).
Pneumotoraxul sufocant (cu supapă) se manifestă cu dispnee paroxistică. Ritmul cardiac crește
(tahicardie), iar datorită perturbării circulației scade tensiunea arterială. Sângele stagnează în vene, cu risc
de insuficienţă respiratorie, șoc şi chiar deces.
Conduita de urgenţă
- asigurarea repausului total la pat, aproximativ 8-10 zile cu evitarea efortului de orice natură.
- administrarea antalgicelor prescrise (paracetamol, algocalmin, ibuprofen, ketoprofen) şi antitusive
(codeină).
- combaterea anxietăţii pacientului (diazepam, bromazepam).
- oxigenoterapie 2-6 l/ minut.
- dacă după 24-48 de ore de sifonaj pleural fistula bronhopleurală persistă, se asigură drenaj aspirativ
pleural, cu presiune negativă. 
- tratamentul chirurgical propriu-zis se practică atunci când există pierderi aeriene persistente (peste 5-7
zile) şi constă în toracotomie cu drenaj de aer (axilară, postero-laterală, antero-laterală) sau sternotomie
(pneumotorax bilateral) sau prin tehnici mini invazive (chirurgie toracoscopică).
e. Hemoptizia gravă = hemoragia care provine din arborele traheobronşic şi/sau parenchimul
pulmonar în cursul efortului de tuse, consta în eliminarea unei cantităţi cuprinse între 200-500 ml de sânge
roşu, aerat, proaspăt şi constituie urgenţă medico-chirurgicală.
Etiologie
Anamneza pacientului cu hemoptizie evidenţiază de obicei circumstanţele de producere: efort fizic
mare, tuse persistentă intensă, emoţii însoţite de creşterea tensiunii arteriale, modificarea bruscă a presiunii
atmosferice.
Hemoptizia poate apărea şi în următoarele afecţiuni: tuberculoză pulmonară, cancer
bronhopulmonar, inflamaţii acute şi cronice ale traheii şi bronhiilor, infarct pulmonar, corp străin în
bronhii sau trahee, stenoză mitrală şi stenoză pulmonară din insuficienţa cardiacă, anevrism aortic,
traumatisme toracice şi pulmonare, boli infecto-contagioase cum ar fi febra tifoidă, tifosul exantematic,
varicelă, intoxicaţiile acute cu fosfor sau arsenic.
Simptomatologie MD
Declanşarea hemoptiziei este precedată de obicei de fenomene prodromale: 
- senzaţie de căldură retrosternală, anxietate cefalee, apărute brusc;
- tensiune toracică dureroasă;
- apariţia gustului metalic,
- senzaţie de gâdilare a laringelui,
- sângele expectorat are culoare roşu aprins, cu aspect aerat spumos, poate fi amestecat cu mucus sau
expectoraţie muco-purulentă;
- bolnavul este palid, anxios,
- prezintă transpiraţii reci, dispnee, tahipnee şi uneori chiar lipotimie.
- pulsul este frecvent tahicardic, iar valoarea tensiunii arteriale variază în funcţie de cantitatea
hemoptiziei, în hemoptizia mare şi mijlocie pacientul tinde să fie hipotensiv.
Conduita de urgenţă
- se indică repaus absolut, în poziţie semişezândă, în cameră bine aerisită şi repaus vocal.
- se dă bolnavului să bea lichide reci în cantităţi mici şi repetate.

5
 Nursing - Conduita in urgente medico-chirurgicale
Curs 1,2
- se aplică pungă cu gheaţă pe regiunea sternală sau asupra zonei presupus sângerândă, ca şi pe zona
genitală (testicule sau vulvă - reflex vaso-constrictor).
- se combate tusea medicamentos, la indicația medicului, cu Codeină.
- ca medicaţie hemostatică se recomandă vitamina C, vitamina K, Etamsilat, transfuzii mici de
sânge proaspăt şi perfuzii cu soluţii izotone sau hipertone;
- se face igiena corporală reducând la minimum mobilizarea bolnavului.
- tratamentul chirurgical este indicat în: traumatisme toraco-pulmonare, eroziuni arte riale, varice
bronşice, tuberculoză pulmonară, chist hidatic, cancer bronşic