Nursing - Conduita in urgente medico-chirurgicale

Curs 8
Ingrijirea plagilor

Definiţie
Plăgile sau rănile = leziuni traumatice, caracterizate prin întreruperea continuităţii tegumentelor sau
a mucoaselor (soluţie de continuitate); leziunea pielii sau a mucoasei poate fi cu sau fără leziuni tisulare de
profunzime.
Contuziile sunt traumatisme ce rezulta din actiunea unui agent vulnerant mecanic, care produce
leziuni tisulare, pastrând însa integritatea tegumentelor. În fuctie de forta de actiune al agentului vulnerant,
contuziile pot fi superficiale, profunde sau mixte.
Echimoza este forma cea mai simpla de contuzie, ce apare datorita ruperii vaselor sangvine din
tesutul subcutanat (apare ca o zona rosie albastruie, care în câteva zile îsi modifica culoarea, devenind
vânata, apoi galben-verzuie).
Hematomul este o tumefiere dureroasa, de volum variabil, ce apare din cauza acumularii între
tesuturi sau organe, a unei cantitati variabile de sânge, prin ruperea accidentala a unor vase sangvine.
Clasificare:
A).După tipul de acţiune a agentului vulnerant (traumatic):
1. mecanice:
- prin tăiere
- prin înţepare, arme albe, insecte etc.
- prin contuzii, prin lovire
- prin strivire
- prin arme de foc
- prin muşcătura de animale sălbatice /domestic
- prin muşcătura de şarpe, viperă
2. termice: - căldură, frig, electricitate
3. agenţi ionizanţi : radiaţii
4. agenţi chimici : acizi, baze, săruri
B). După circumstanţele de producere pot fi:
a) accidentale - de muncă, de circulaţie, casnice
b) intenţionale – suicid, agresiuni
c) iatrogene - intervenţii chirurgicale, injecţii, puncţii.
C). După timpul scurs de la producere:
- recente (sub 6 ore)
- vechi - care depăşesc 6 ore de la producere; acestea se consideră plăgi infectat.
D). După profunzime:
- superficiale;
- profunde.
E.) După straturile anatomice interesate - pentru cavităţi naturale (abdomen, torace, craniu), pot fi:
- nepenetrante - când nu depăşesc învelişul seros
- penetrante - se referă la lezarea seroasei parietale (peritoneu, pleură, dura mater); plăgile penetrante
pot fi simple sau pot interesa şi un viscer parenchimatos sau cavitar = perforante
F.După evoluţie pot fi:
- necomplicate;
- complicate
Caracteristicile plăgilor:
- prin tăiere - au marginile regulate, limitate, se vindecă repede; cele operatorii sunt de obicei aseptice
- prin înţepare - sunt cele mai frecvente şi cele mai înşelătoare, gravitatea lor este în raport cu adâncimea,
sediul şi gradul de infectare; plăgile limitate, adânci favorizează dezvoltarea germenilor anaerobi;
 plăgilor prin înţepare cu creion chimic le trebuie acordată o atenţie deosebită, mai ales când
în plagă, rămân fragmente de creion, deoarece substanţa chimică continuă să acţioneze şi să
distrugă ţesuturile; înţepăturile mâinii pot produce leziuni inflamatoare - determină panariţii
prin contuzii - în cazul unor contuzii profunde se pot produce leziuni distructive, deci plăgi

1
 Nursing - Conduita in urgente medico-chirurgicale
Curs 8
ale organelor profunde: creier, muşchi, ficat, splină, rinichi, intestin etc., fără să existe o
plagă a pielii
- prin muşcătură de animale – se suprainfectează cu regularitate; pot fi poarta de intrare pentru turbare;
muşcăturile de viperă produc fenomene generale toxice
- prin arme de foc – se caracterizează prin distrucţii mari , sunt foarte complexe
- plăgi prin înţepare cu spini vegetali:
 spinul trebuie extras complet, la nevoie, recurgându-se la incizie chirurgicală
 dacă nu s-a extras este posibilă dezvoltarea unei infecţii (abces, flegmon)
- plăgile prin înţepare plantară (cui, sârmă) favorizează dezvoltarea unor infecţii virulente; se tratează
chirurgical în servicii de specialitate.
- plăgile prin înţepătură de insectă (albine, viespi), prin inoculare de venin, produc fenomene alergice:
prurit, hiperemie, edem local sau, uneori, edem glotic cu crize de sufocare, frisoane, convulsii, şoc
anafilactic sau colaps.
Simptomatologia plăgilor
Simptome locale: durerea este variabilă ca intensitate, poate ceda spontan sau după antialgice;
reapariţia cu caracter pulsatil atrage atenţia asupra dezvoltării infecţiei impotenţa funcţională este partială
sau totală şi are drept cauză durerea sau lezarea elementelor musculo-articulare, osoase sau nervoase
Semne obiective: prezenţa unei soluţii de continuitate; în plăgile mari, aşa-numitele plăgi cu mari
dilacerări, se pot observa distrugeri mari atât de piele, cât şi de vase, muşchi, nervi, fragmente de oase sau
diferite organe situate în profunzime; uneori, părţi din aceste organe pot să iasă prin marginile plăgii;
aceasta se numeste evisceraţie, hemoragia este variabilă, ca şi abundenţa sângerării, în funcţie de vasul
lezat.
Semne generale: pulsul poate fi rapid - tahicardic - în plăgi însoţite de hemoragii externe sau interne
sau de şoc traumatic. tensiunea arterială - dacă scade - denotă prezenţa unei hemoragii sau a unui şoc
traumatic, febra poate avea semnificaţia debutului infecţiei sau resorbţia unor hematoame
Vindecarea plagilor
Vindecarea plăgilor se poate realiza prin:
- vindecare primară
- vindecare secundară
- vindecare terţiară
Vindecarea primară (“per primam” sau “per primam intentionem”) - este vindecarea ce se obţine de
la început, fără complicaţii; este vindecarea ideală pentru orice plagă operatorie; vindecarea se produce în
6-8 zile
Vindecarea secundara („per secundam" sau per secundam intentionem"):- în acest tip de vindecare
este întotdeauna prezentă infecţia, spre deosebire de vindecarea primară Vindecarea tertiară („per tertiam
intentionem"):- se produce atunci când o plagă evoluează un timp pe linia vindecării secundare şi apoi se
suturează în scopul scurtării evoluţiei
Vindecarea este un proces interactiv, care se desfășoară în trei faze:
Faza 1: faza inflamatorie -- apare între ziua 0 și 3
În această fază apar hemostaza și inflamația.
Faza 2: faza de granulație -- apare între ziua 3 și 14. În această fază se formează țesutul de granulație și
restaurarea vasculară.
Faza 3: faza de regenerare – este cel mai lung proces și se întinde pe durata a 3 săptămâni.
Contracția plăgilor este mecanismul fiziologic care diminuează dimensiunile plăgii și vindecă zona
în care rana este prezentă. Aceasta reprezintă o fază-cheie în procesul de vindecare și începe la aproximativ
o saptămână din momentul apariției rănii.
Tratamentul local al plăgilor
Tratamentul variază în funcţie de nivelul la care se acordă asistenţa (locul accidentului, la cabinet
medical sau la spital). Indiferent de nivelul la care se intervine, pentru a îngriji o plagă în mod
corespunzător se cere ca:
• îngrijirea să se facă în condiţii de asepsie
• să se asigure, prin pansament, o bună absorbţie a secreţiilor
• plaga să fie protejată de factorii nocivi – termici, infecţioşi din mediul înconjurător
2
 Nursing - Conduita in urgente medico-chirurgicale
Curs 8
• să fie asigurat un repaus al regiunii lezate
• tratamentul local al plăgilor să se facă cu ajutorul pansamentelor.
Prim ajutor la locul accidentului: hemostaza provizorie aplicarea unui pansament protector
transportul accidentatului la o unitate sanitară
• nu se exploreaza plaga la locul accidentului cu nici un fel de instrument
• nu se scot fragmente osoase
• nu se scot tesuturile care nu au fost eliminate cu apa oxigenata (pericol de hemoragie)
Ingrijirea plăgilor recente care nu au depăşit 6 ore de la accident, calmarea durerii, toaleta si
dezinfectia tegumentului.
 dacă plaga este într-o regiune cu păr, se rade părul în jurul plăgii până la o distanţă de 6 cm de
marginea plăgii
 se spală pielea nelezată din jurul plăgii cu apa ,apoi cu ser fiziologic
 se dezinfectează cu alcool sau cu tinctură de iod, prin miscari circulare din jurul plagii spre exterior
 toaleta plagii: curatarea plagii prin turnare in jet cu apa sterila,ser fiziologic, antiseptice neiritante (apa
oxigenata 3%, cloramina 0,2-0,4%);acestea au rol de a indeparta cu ajutorul jetului,in mod mecanic im-
puritatile din plaga,antisepticele de a dezinfecta plaga
 tamponarea plagii cu comprese si tampoane de tifon sterile; nu se face tamponare cu vata; nu se
toarna nici un fel de antiseptic in plagile penetrante, perforante in organe si cavitati naturale dezinfectia
din nou a tegumentului
 dezinfectia tegumentului din jurul plagii cu tincture de iod apoi cu alcool si acoperirea plagii
 acoperirea plagii se face cu comprese sterile,care trebuie sa depaseasca marginile plagii cu 2-3 cm,
fixarea pansamentului ( se face cu leucoplast, galifix sau prin infasare, in functie de intinderea ei si de
eventualele complicatii), profilaxie antitetanica - anatoxina tetanica (ATPA ) im,0,5ml
Plăgile vechi
Plăgile care depăşesc 6 ore de la accident se consideră infectate; li se face acelaşi tratament descris mai
sus, însă plaga nu se suturează primam.
Plăgile septice- pielea din jurul lor se curăţă circular, de la exterior spre interior. Plăgile vechi,
infectate, secretante, nesuturate se aseptizează prin spălări cu soluţii antiseptice, pansamente locale umede
cu cloramină şi rivanol sau soluţie de antibiotic conform antibiogramei. Compresa umedă va fi acoperită cu
una-două comprese uscate, apoi se fixează pansamentul, fie prin înfăşurare (bandajare), fie fixând
compresa care acoperă pansamentul cu leucoplast sau cu galifix; plăgile vechi se pansează şi se
controlează zilnic.
La nivelul toracelui - se face în functie de tipul plagii si localizare. În cazul plagilor penetrante
(adânci) aflat la nivelul toracelui folosim comprese de dimensiuni mai mari decât plaga si-l vom fixa cu
benzi de leucoplast pe trei laturi. A patra latura se lasa libera, nefixata, permitând pansamentului sa
functioneze ca o supapa. În timpul inspirului, când toracele se destinde, pansamentul se v-a lipi de torace
nepermitând intrarea aerului. În timpul expirului, când toracele revine, pansamentul se departeaza de
peretele toracelui, permitând iesirea aerului si la acest nivel.
Daca avem o plaga abdominala vom folosi pansament pe care de aceasta data îl vom fixa pe toate
cele patru laturi. Daca plaga este complicata cu evisceratia (iesirea organelor abdominale în exterior) vom
folosi un pansament umed.
Îngrijirea unei plăgi operatorii
Plaga suturată neinflamată se tratează prin pansare sterilă.
- se dezinfectează cu betadine, tinctură de iod, alcool iodat sau alcool, pe o distanţă de 6-7 cm, folosind, la
fiecare ştergere, alt tampon
- plaga suturată se dezinfectează, de asemenea, printr-o singură ştergere cu tamponul îmbibat în tinctură de
iod sau alcool
- apoi se dezinfectează din nou tegumentul din jurul plăgii
- se acoperă plaga cu compresă sterilă – pansamentul se fixează după metoda cunoscută
Profilaxia antitetanică
Toate plăgile produse în mediu şi cu agenţi traumatici suspecţi trebuie tratate în mod special.
Atenţie deosebită se va acorda plăgilor înţepate cu aşchii, spini, cuie, prin muşcătură de animale, fracturi
deschise, avort, arsuri sau orice plagă murdărită cu pământ, praf de stradă etc.
3
 Nursing - Conduita in urgente medico-chirurgicale
Curs 8
Măsuri de protecţie nespecifică
- Curăţarea chirurgicală a plăgilor
- Tratarea cu antiseptic – Antibioterapie
Măsuri de protecţie specifica
Se aplică diferenţiat:
La persoane sigur vaccinate sau revaccinate se administrează:
• A.T.P.A. i.m. 0,5 ml (o singură doză)
• Nu se adm. ser antitetanic
• Excepţie fac politraumatizaţii grav, cu stare de şoc şi hemoragie, la care se adm. în doză unică, ser
antitetanic 3000-15000 U.A.I.
La persoanele nevaccinate sau cu vaccinări incomplete se administrează:
Ser antitetanic 3000-15000 U.A.I. , i.m. , în doză unică cu desensibilizare prealabilă conform schemei
minimale.
Atenţie: la persoanele alergice desensibilizarea se practică numai în spital.
Anatoxină tetanică (A.T.P.A.) i.m. în altă zonă decât serul antitetanic - în doză de 0,5ml.
De reţinut:
- serul antitetanic heterolog se poate înlocui cu imunoglobilină umană antitetanică , pe cale i.m. în doză
unică de 200 U.A.I. (la copil) 400-500 U.A.I. (la adult)
- la persoanele anamnestic suspecte de sensibilitate se face testare (conjunctivală, cutanată sau
intradermică)
Schema minimală de desensibilizare
• Se injectează s.c. 0,1 ml soluţie 1/10 ser antitetanic + ser fiziologic steril. Se aşteaptă 30 min.
• Dacă nu apar reacţii locale şi generale se injectează s.c. 0,25 ml ser antitetanic. Se aşteaptă 30min.
• Dacă nu apar reacţii locale şi generale se administrează s.c. încă 1ml ser antitetanic. Se aşteaptă 30 min.
• Dacă nu apar reacţii locale şi generale, se administrează restul cantităţii de ser antitetanic.
Atenţie: Asistenta medicală va avea pregătită trusa de urgenţă pentru tratarea accidentelor serice
(şocului anafilactic) în caz de nevoie