Conduita în urgenţe medico-chirurgicale

CURS 7
Măsuri de urgenţă în caz de Arsuri termice

1. Măsuri de urgenţă în caz de Arsuri termice

Arsurile termice sunt leziuni produse de agresiunea căldurii (flacără, fluide fierbinţi –

apă, smoală, gaze sau aburi supraîncălziţi, metale topite, corpuri incandescente).

Manifestările arsurii termice. Leziune locală – cuprinde supra-faţa arsă şi toate

ţesuturile subiacente afectate de căldură în intensitate diferită, spre profunzime. Leziunea este

tridimensională – gravitatea ei depinde de întindere şi profunzime. Tulburări generale –

scăderea debitului cardiac – în primele 6 ore până la 70% – prin pierderea de lichide şi

substanţe proteice la nivelul suprafeţei arse, dispnee – leziuni ale mucoasei respiratorii – prin

inhalarea vaporilor fierbinţi, tulburări hepatice, renale, gastro-intestinale (vărsături – pot

accentua dezechi-libru hidroelectrolitic), hipovolemie până la anurie, tulburări nervoa-se –

agitaţie, nelinişte, somnolenţă, apatie.

1. Măsuri de urgenţă în caz de Arsuri termice

Arsurile termice sunt leziuni produse de agresiunea căldurii (fla-cără, fluide fierbinţi –

apă, smoală, gaze sau aburi supraîncălziţi, metale topite, corpuri incandescente).

Manifestările arsurii termice. Leziune locală – cuprinde su-prafaţa arsă şi toate

ţesuturile subiacente afectate de căldură în inten-sitate diferită, spre profunzime. Leziunea este

tridimensională – gravi-tatea ei depinde de întindere şi profunzime. Tulburări generale – scă-

derea debitului cardiac – în primele 6 ore până la 70% – prin pierderea de lichide şi substanţe

1
proteice la nivelul suprafeţei arse, dispnee – le-ziuni ale mucoasei respiratorii – prin inhalarea

vaporilor fierbinţi, tulburări hepatice, renale, gastro-intestinale (vărsături – pot accentua

dezechilibru hidroelectrolitic), hipovolemie până la anurie, tulburări nervoase – agitaţie,

nelinişte, somnolenţă, apatie.

Aprecierea arsurii prin determinarea suprafeţei. Suprafaţa arsurii se exprimă procentual

în raport cu suprafaţa corpului considerată 100%. Se foloseşte ca procedeu de calcul regula lui

„9”. Arsuri uşoare → sub 15% (necesită spitalizare copiii, bătrânii, gravidele) sau arsuri de la

nivelul capului, gât, picioare, regiune genitală. Arsuri între 15-30% → sunt generatoare de şoc,

necesită internarea. Arsuri critice între 30-40% - au prognostic rezervat. Arsuri cu risc

letal peste 40-50%.

Regula lui „9”. Capul şi gâtul 9%. Fiecare membru superior 9% + 9% → 18%.

Fiecare membru inferior 9% + 9% + 9% + 9% = 36%. Trunchi anterior 9%+9% = 18%.

Trunchi posterior 9%+9% = 18%. Regiunea genitală 1%. Total 99% +1% = 100%

Aprecierea arsurii prin determinarea profunzimii. Arsuri de Gradul I – congestie

puternică, apoi eritem dureros, pigmentare trecă-toare, edem, usturime, HTA, hipertermie.

Vindecare în 2-3 zile fără sechele, prin descuamarea pielii. Expunerea prelungită la soare este

cauza cea mai frecventă şi este însoţită şi de cefalee, vărsături, stare de rău general până la

lipotimie şi colaps (insolaţie).

Arsuri de Gradul II – flictena albă, cu conţinut serocitrin, limpede, transparent, eritem

accentuat, edem. Leziunea se vindecă fără cicatrice. Poate persista o hiperpigmentare

tegumentară.

Arsuri de Gradul III – flictena roşie cu conţinut sanguinolent, tulbure sau escara intradermică.

Dacă grosimea stratului necrozat este mai mică decât grosimea dermului viu, exsudatul clivează

ţesutul mort de cel viu formând flictena, iar dacă grosimea este mai mare apare escara dermică
2
albă sau în mozaic, alternând cu zone hemoragice. Escara de gradul III este elastică, hidratată

(lucioasă), hipoestezică. Vindecarea se face cu sechele cicatriciale – în condiţii de tratament

corespunzător – sau se transformă în escară gradul IV.

Arsuri de Gradul IV – este escara dermică totală, uscată, rigidă, retractată, casantă.

Epidermul şi dermul distruse în totalitate exclud posibilitatea vindecării spontane – este

necesară grefa. Culoarea escarei variază de la alb la negru în raport cu gradul de temperatură

(carame-lizare, carbonizare, calcinare). Evoluţia este de câteva luni. După 10-24 ore apar

tulburări circulatorii manifestate prin plasmoragii, hemocon-centraţie, tulburări renale

somnolenţă(.oligurie, anurie), tulburări nervoase (agitaţie, apatie, )

Evoluţia arsurii termice. Aria lezională (sectorul al III-lea) → este volumul de ţesuturi

incluse obligatoriu în arsură care nu sunt devitalizate, dar au potenţial evolutiv, cu remanieri

tisulare şi cu cicatrizări şi afectări vasculare – la distanţe variabile de leziunea

vizibilă. Precocitatea şi calitatea tratamentului decid evoluţia arsurilor termice. Evoluţia unui

bolnav cu arsuri este ondulantă. Arsura evoluează în funcţie de criterii practice evolutive sau

terapeutice, majore şi imediate, în 4 stadii. Stadiul I – primele 3 zile – perioada şocului –

complex lezional de reacţii la agresiune caracterizat prin edem, hipo-volemie gravă, anemie,

hipoxie intensă, oligoanurie sau anurie, catabolism profund în condiţii de anoxie. Se aplică

tratament de reechilibrare până la restabilirea diurezei, revenirea stării de conştienţă, constante

sanguine aproape de limitele normale. Stadiul II – 3-21 zile – evoluţia diferă după gradul

arsurii. Stadiul III – 2 luni – cresc şansele de vindecare, se pot aplica grefe. Stadiul IV – de şoc

cronic postcom-bustional – un sindrom clinic şi biologic de gravitate excepţională.

Indicele prognostic (IP). În funcţie de mărimea suprafeţei tegu-mentare şi de

profunzimea leziunii se poate calcula prognosticul vital → indicele prognostic: 20% arsuri

3
gradul II = 20 x 2 = 40 IP; 20% arsuri de gradul II = 20 x 3 = 60 IP; 20% arsuri de gradul IV =

20 x 4 = 80 IP.

Măsuri de prim ajutor în arsuri termice. Degajarea rapidă a victimei din focar. Bolnavul

cuprins de flacără va fi învelit imediat în pătură, plapumă, haină. Nu se dezbracă victima. Se

înveleşte în cearşaf curat fără a îndepărta resturile de haine sau tegumentele arse. Se calmea-ză

durerea prin administrare de antalgice obişnuite sau morfină, Mial-gin → administrate pe cale

intravenoasă – nu pe cale subcutanată! Se face toaleta locală a plăgilor prin spălare cu rivanol,

cloramină, soluţie slabă de bromocet → numai dacă transportul durează mai mult de 2 ore. Se

asigură transport supravegheat, cât mai rapid, la spital. Dacă pulsul este slăbit se recomandă

poziţia Trendelenburg sau ridicarea picioarelor pe timpul transportului. Se instalează o perfuzie

cu ser glucozat 5% sau ser fiziologic. Dacă nu se poate instala perfuzie se administrează apă

sărată cu ceai. Se administrează oxigen. Se suprave-ghează funcţiile vitale → TA-maximă nu

trebuie să scadă sub 80 mmHg. Se calmează senzaţia de sete prin umezirea gurii – administrare

de lichide pe cale orală provoacă vărsături.

Observaţii! Nu se sparg flictenele. Nu se aplică unguente sau pulberi în plagă. Nu se

folosesc antiseptice. Arsurile pot fi protejate şi cu prosop curat sau pansament. Este obligatorie

aplicarea perfuziei pentru e evita accentuarea dezechilibrelor datorate deshidratării şi pierderilor

de electroliţi. Îngrijirea unui bolnav cu arsuri se va conduce după gradul arsurii, suprafaţa

afectată, vârstă, stare generală a organismului şi a sistemului nervos.

2. Măsuri de urgenţă în caz de Arsuri Chimice

Arsurile chimice sunt leziuni produse de agresiunea unor subs-tanţe chimice (acizi –

H2SO4, HNO3, sodă caustică, baze, gaze de luptă, medicamente).

Măsuri de prim ajutor în arsuri chimice. În cazul arsurilor deter-minate de substanţe

chimice primul ajutor consta în limitarea contactului substanţei chimice cu ţesuturile şi

4
diminuarea concentraţiei substanţei. În acest scop: se îndepărtează rapid hainele îmbibate în

substanţa nocivă. Se spală suprafaţa afectată cu jet de apă la 24-280C timp de 20-30 minu-te,

excepţie face arsura cu varul nestins, în care nu se toarnă niciodată apă, deoarece varul se

activează în prezenta apei. În acest caz se tampo-nează doar cu un tampon uscat şi abia după ce

varul a fost îndepărtat se poate spăla cu apă. Arsurile chimice cu oxid de calciu se şterg înainte

de spălare cu comprese cu alcool.

De reţinut! Nu este indicat să se încerce neutralizarea substanţei chimice deoarece în

urma reacţiei de neutralizare se elimină o mare cantitate de căldură care poate agrava leziunile.

Abia după spălarea cu apă se poate eventual încerca aplicarea antidotului: apa bicarbonatată în

cazul arsurilor cu acizi sau oţet în cazul arsurilor cu baze.

3. Măsuri de urgenţă în caz de Arsuri electrice

Arsura electrică este o leziune care se produce sub acţiunea flam-ei, arcului

voltaic. Arsuri electrice sunt provocate de curentul electric şi pot părea minore. Afectarea este

prezentă pe suprafaţa pielii, putându-se extinde în adâncime, în interiorul ţesuturilor

pielii. Arsură electrică – apare la locul de contact, este puţin dureroasă, are formă rotundă sau

ovalară, bine delimitată. Plaga este profundă, adâncă, atonă şi se cicatrizează greu, rareori

hemoragică. Dacă o undă puternică de cu-rent electric trece prin corp, în interiorul organismului

este afectat ritmul cardiac sau se întrerupe activitatea cardiacă. Uneori zdruncinarea asocia-tă cu

arsură electrică poate provoca o aruncare sau o cădere, rezultând fracturi sau alte afecţiuni

asociate. În cazul în care persoana suferindă are dureri mari, este confuză şi prezintă dificultăţi

de respiraţie trebuie mers de urgenţă la medic. Măsuri de prim ajutor. Nu se atinge nimic,

deoarece persoana poate fi încă în contact cu sursa electrică. Atingând persoana afectată

salvatorul se poate electrocuta. Dacă este posibil se întrerup toate sursele de curent electric sau se

îndepărtează sursa de curent de persoana afectată folosind un obiect slab conducător de electri-

5
citate, realizat din carton, plastic sau lemn. Se verifică semnele vitale, dacă sunt absente trebuie

făcută resuscitarea cardiorespiratorie. Pentru a preveni şocul operator întinde persoana cu capul

mai jos decât bustul şi cu picioarele ridicate. Se acoperă zonele afectate de arsura cu comprese

sterile sau cu o haină curată. Nu se folosesc prosoape sau pături deoarece firele căzute pot infecta

arsurile. Transport urgent la spital. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative, starea de

conştienţă.

4. Măsuri de urgenţă în caz de Arsuri prin radiaţii

Arsura prin iradiaţie se produce sub acţiunea radiaţiilor solare, ultraviolete, raze x.

Insolaţia este o reacţie puternică a organismului la acţiunea razelor solare infraroşii.

Radiaţiile solare străbat pielea şi oasele capului, ajung la nivelul piei mater unde ridică

temperatura la 400C, în timp ce tempe-ratura corpului rămâne la valori normale. Cauzele

insolaţiei sunt acţiu-nea radiaţiilor solare infraroşii, profesii predispuse insolaţiei: construc-tori,

agricultori, geologi, topografi, plajă prelungită.

Manifestările insolaţiei în funcţie de forma clinică. În forma uşoară → cefalee, jenă

respiratorie, acufene, astenie, midriază, lichid cefalorahidian clar, temperatura corpului în limite

normale. În forma gravă → debut brusc, cefalee intensă, facies palid, tegumente uscate, dureri

precordiale, pierderea cunoştinţei, semne de iritaţie meningiană (greaţă, vărsături, mioză,

fotofobie, convulsii), lichid cefalorahidian tulbure, temperatura corpului normală sau foarte puţin

ridicată.

Măsuri de urgenţă: Scoaterea victimei din mediu. Aşezarea într-o incintă răcoroasă,

bine aerisită. Comprese reci sau pungă cu gheaţă pe cap. Lichide reci în cantitate mare.

Administrare de medicaţie excitantă a sistemului nervos central (cafeină). Puncţie lombară în

forma coma-toasă cu accident meningoencefalic de hipertensiune intracraniană.

6
Urmările insolaţiei pot fi hipersensibilitate, cefalee intensă persistentă câteva luni de zile,

recidive în forme grave.

Şocul caloric (termic) este o reacţia a organismului la acţiunea căldurii, respectiv a

temperaturii ridicate a mediului ambiant din încăperi supraaglomerate şi neaerisite. Temperatura

mediului acţionează asupra procesului termic reglator al organismului.

Manifestările şocului termic în funcţie de forma clinică. Forma uşoară → cefalee,

tahipnee, astenie pronunţată, ameţeli, tahicardie, dureri în epigastru şi toracele posterior,

temperatura corpului 390-410C. Forma gravă → temperatura corpului 400-410C, vedere în ceaţă,

cianoză, pierderea parţială sau totală a cunoştinţei, tahicardie cu puls foarte slab bătut, convulsii,

lichid cefalorahidian tulbure. Măsuri de urgenţă: scoaterea victimei din mediu, aşezarea într-o

incintă răcoroasă, bine ventilată, duşuri cu băi călduţe – apa răcindu-se treptat, administra-re de

tonice cardiace. Observaţii! Nu lasă urmări!

5. Măsuri de urgenţă în caz de Accidente electrice → Electrocutarea şi

trăsnetul

Trecerea curentului electric prin ţesuturi produce electrocutare. Locul de pătrundere şi

ieşire a curentului sunt însoţite întotdeauna de leziuni specifice. La locul pătrunderii → escară

profundă de întindere mică. La locul de ieşire → leziuni tisulare extinse. În funcţie de organele

parcurse se produc leziuni locale → arsura electrică sau electrocutarea → tulburare gravă

respiratorie şi circulatorie urmată de moarte instantanee.

Gravitatea leziunilor depinde de: natura curentului → continuu sau alternativ (dă

arsuri mai grave), intensitatea curentului electric →70-100 miliamperi produce

moartea. Tensiunea curentului electric → voltaje peste 24 pentru curent alternativ sau

50 pentru curent continuu sunt periculoase. Durata contactului → gravitatea creşte proporţional

cu durata contactului. Traiectul curentului → când traver -sează inima produce aritmii,

7
fibrilaţie ventriculară mortală, când traver-sează creierul, produce moartea imediată, pierderea

cunoştinţei sau opri-rea respiraţiei. Starea accidentatului → oboseală, transpiraţie, teren umed,

ghete cu ţinte – pot spori gravitatea agresiunii. Rezistenţa pe care o opune

tegumentele. Gravitatea creşte în alcoolism, hipertiroidism, ateroscleroză, vârstă înaintată.

Manifestări provocate de curentul electric. Stare de moarte clinică se manifestă

prin oprirea respiraţiei – se poate reanima prin respiraţie artificială precoce, fibrilaţie

ventriculară – secundară unui stop respirator netratat sau stop cardiac → devine ireversibil dacă

nu se instituie imediat masaj cardiac extern. Pierderea cunoştinţei imediate sau tardive – la un

bolnav care şi-a reluat respiraţia şi activitatea cardia-că. Şoc – în primele 4-5 ore de la

electrocutare. Arsura electrică. Blocaj renal. Semne de recunoaştere: stor respirator, cianoza

tegumentelor şi extremităţilor, convulsii tonice şi contracturi, oprirea inimii, tulburări de ritm,

absenţa pulsului, prăbuşirea tensiunii arteriale, absenţa refle-xelor pupilare, pierderea

cunoştinţei, semne de iritaţie meningiană, incapacitatea victimei de a chema ajutor.

Arsură electrică – apare la locul de contact, este puţin dureroasă, are formă rotundă

sau ovalară, bine delimitată. Plaga este profundă, adâncă, atonă şi se cicatrizează greu,

rareori hemoragică. Măsuri de urgenţă. Întreruperea urgentă a curentului electric.

Îndepărtarea sursei electrice de victimă → se acţionează protejat, de la distanţă (haină groasă,

uscată, mănuşi de cauciuc, scândură etc.). Instituirea resuscitării cardio-respiratorie (HELP-

ME) → masaj cardiac şi respiraţie artificială. Aplicarea unui pansament protector la nivelul

plăgii. Transport urgent la spital. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative, starea de

conştienţă..

Observaţii. Nu se atinge sursa electrică cu mâna neprotejată. Nu se atinge victima decât

după întreruperea curentului electric. Nu se folosesc obiecte umede → pun în pericol viaţa

salvatorului. Primul ajutor se acordă în primele 5 minute pentru restabilirea funcţiilor vitale şi

8
pentru a nu se instala leziuni ireversibile. Dacă transportul durează mai mult se vor administra

lichide pentru combaterea şocului –soluţii saline 5%, soluţii alcaline de bicarbonat de sodiu – o

lingură la 250 ml ceai.

6. Măsuri de urgenţă în caz de Hipotermia

Degerătura şi îngheţarea generalizată sunt tulburări locale şi generale ale organismului

prin acţiunea locală sau generală a frigului. Degerătura este o suferinţă a întregului

organism. Cauze favorizan-te: umezeală, vând, îmbrăcăminte strâmtă şi umedă, anemie,

tulburări circulatorii, debilitatea organismului, starea de ebrietate. Cauze deter-

minante: acţiunea îndelungată a frigului → expunere prelungită la frig. Cele mai expuse

regiuni: picioare, mâini, nas, urechi.

Clasificarea → în raport cu gravitatea leziunilor: Gradul I – paloare, tegumente reci,

senzaţie de furnicături, insensibilitate, durere, somnolenţă, agitaţie, apatie, delir, eritem cu

evoluţie spre cianoză, edem, hipotensiune, bradicardie. Evoluţie în 7-10 zile spre vindecare

spontană cu descuamare. Gradul II – după 24-36 de ore apar flictene cu conţinut clar sau

sanguinolent, edem. După 10-12 zile se detaşează flictena şi rămâne escara superficială. Se

vindecă fără sechele în câteva săptămâni. Gradul III – necroză interesând toată grosimea

tegumentului, cu aspect negru, uscat → gangrena uscată. Se detaşează după 2-3 săptămâni,

lăsând o ulceraţie ce se epitelizează în 2-3 luni. Gradul IV – gangrena uscată se infectează şi se

transformă în cangrenă umedă. Se manifestă la diferite profunzimi, uneori interesând şi

osul. Evoluţia este de câteva luni. Se desprind părţile lezate lăsând o ulceraţie ce se vindecă

foarte greu.

Măsuri de prim ajutor în degerături. Adăpostirea victimei într-o incintă la temperatură

de 5-100C. Examinarea regiunilor afectate şi iden-tificarea gradului degerăturii. Încălzirea

regiunii afectate în funcţie de gradul degerăturii: În degerături de gradul I → încălzirea regiunii

9
prin contact direct cu căldura corpului până la revenirea sensibilităţii în segmentul afectat. În

degerături de gradul II, III şi IV → se face dezbră-carea şi descălţarea victimei şi se face

dezgheţarea rapidă a extremită-ţilor degerate prin scufundare în apă la 40-420C, timp de 15-20

minute. Este singura metodă de încălzire rapidă şi totală. Acoperirea regiunilor dezgheţate cu

pansament steril.

Observaţii! Dacă segmentul încălzit reîngheaţă prematur este aproape sigură pierderea

lui. Încălzirea corectă nu se poate realiza pe timpul transportului. Dacă se face încălzirea înaintea

transportului este mai mare posibilitatea infectării regiunii afectate.

Îngheţarea generalizată. Când frigul acţionează timp îndelun-gat asupra organismului,

temperatura corpului scade sub 200C se pro-duce congelarea. Când temperatura centrală scade la

280C se produc modificări sistemice cu evoluţie succesivă în 3 faze: faza de excitaţie

hipotermică, hipotermie paralitic, comă hipotermică.

Compartimentele termice ale organismului. Compartiment central → organele

toracice, organele abdominale, sistemul nervos central. Compartiment periferic → tegumentul,

masa musculară, oasele.

Modificări sistemice, succesive, datorate scăderii temperaturii centrale spre 280C.

În faza de reacţie sau excitaţie hipotermică: tre-murături, tahicardie, tahipnee, tensiune arterială

crescută, temperatura periferică scade cu cca. 100c faţă de cea centrală. În faza de hipotermie

paralitică temperatura centrală scade sub 350C. Astenie musculară, hiporeactivitate, somnolenţă,

bradicardie, bradipnee. Mobilizarea victimei poate produce moartea rapidă prin mobilizarea

sângelui periferic care determină scăderea temperaturii în compartimentul central. În fază de

comă hipodermică – se termină prin deces. Somnolenţă, apatie, comă. Victima adoarme şi

moartea survine în somn. Temperatura centrală scade sub 30-280C. Moartea albă – se produce

prin fibrilaţie ventriculară, stop cardiac.

10
 Măsuri de urgenţă în îngheţarea generalizată. Se opreşte pier-derea de căldură. Se

administrează ceai sau lichide fierbinţi, în prize dese. Se instituie resuscitarea cardio-respiratorie

dacă s-a instalat stopul cardio-respirator. Se transportă cât mai urgent la spital – cu mobilizări

minime. În spital se urmăreşte prevenirea şocului. Se combate durerea. Reîncălzirea se face cu

apă la 40-420C. Prevenirea infecţiei prin admi-nistrarea de antibiotice, profilaxia antitetanică cu

ATPA. Se face reechi-librare hidroelectrolitică şi volemică. Se aplică pansament steril pe plaga

degerată. Se măsoară funcţiile vitale şi vegetative.

Observaţii! Nu se administrează substanţe vasodilatatoare, antico-agulante sau

alcool. Nu se fac fricţii, nici măcar cu zăpadă. Nu se aplică pomezi. Nu se mobilizează şi nu se

masează regiunile degerate. Reîncălzirea se face progresiv. Se pot institui perfuzii cu

Dextran. Se atenţionează pacientul asupra tratamentului îndelungat.

7. Măsuri de urgenţă în caz de Submersie

Mecanisme de producere: Imersie (scufundare). Submersie (acoperire cu apă).

Hidrocuţie (contact brusc cu apa rece). Loviri sub apă.

Manifestări clinice

Înec cu apă dulce Înec cu apă sărată

 Apa dulce ajunge în marea circulaţie  Apa din circulaţie este absorbită la nivelul
prin alveole. alveolelor.

 Se produce:
o Hipovolemie.
o Hipotonicitate vasculară.
o Diluţie electrolitică.
o Hemoliză intravasculară.
 Se produce:
o Hemoconcentraţie.
o Hipovolemie.
o Hipertonicitate vasculară.

 Volumul circulator creşte cu 40-  Se instalează o perfuzie izotonă.

50% → se impune sângerare de urgenţă.

11
 Măsuri de urgenţă. Se recomandă intervenţie de urgenţă în primele 30-60 secunde. În

hidrocuţie stopul cardiac se instalează imediat. În imersie / submersie cordul funcţionează încă 5-

15 minute. Se începe imediat resuscitarea cardio-respiratorie. Se face o evaluare rapidă →

respiraţie, puls, stare de conştienţă. Se eliberează căile respiratorii. Victima se aşează în decubit

dorsal pe plan înclinat, cu capul mai jos. Se execută compresiuni energice la baza toracelui

pentru a provoca elimi-narea apei. După 30-60 secunde de compresiuni se face respiraţie gură-la-

gură şi masaj cardiac. După ce victima răspunde la manevrele de resuscitare se face transportul la

spital. Se instituie perfuzie: izotonă → în înecul cu apă sărată, hipertonă → în înecul cu apă

dulce. Oxigeno-terapie. După restabilirea funcţiilor vitale, în spital, se vor evalua hipo-xia,

acidoza, tulburările electrolitice. Se corectează toate tulburările constatate. Observaţii! Poate

surveni înecul secundar ca rezultat al neevacuării complete a lichidului alveolar.

8. Măsuri de urgenţă în caz de spânzurare

Intervenţii imediate. Susţinerea victimei şi tăierea frânghiei, legătoarei etc. Aşezarea

victimei în decubit dorsal pe plan dur. Evaluarea rapidă a pulsului, respiraţiei, stării de

conştienţă. Se verifică permeabili-tatea căilor respiratorii. Se instituie resuscitarea cardio-

respiratorie.

Obstacole în reanimare. Luxaţia vertebrelor cervicale. Fractura de os hioid. Strivirea

cartilajelor laringiene → se impune intubaţia traheală.

Transportul. Se asigură imobilizarea coloanei cervicale. Se aplică tratament neuro-

vertebral adecvat. Se continuă tratamentul indicat în timpul reanimării.

12
 CURS 8
Măsuri de urgenţă în caz de Politraumatisme

1. Măsuri de urgenţă în caz de Politraumatisme

Politraumatismul este sindromul rezultat ca urmare a acţiunii unei multitudini de agenţi

vulneranţi (mecanici, fizici şi chimici) cu afectarea a minim două regiuni anatomice din care cel

puțin o leziune este ame-ninţătoare de viaţă, consecinţa fiind o dereglare funcţională sistemică,

caracterizată de multiple tulburări fiziopatologice complexe (răspuns endocrin, metabolic, imun,

tulburări de coagulare, şoc, insuficienţă şi disfuncţie pluriviscerală) cu tendinţă evolutivă spre

autoîntreținere şi autoagravare. Este important de a deosebi un politraumatism de un

policontuzionat (situaţie în care leziunile nu sunt ameninţătoare de viaţă) sau de un traumatism

abdominal grav (de exemplu ruptură de ficat de gradul V, etc. - situaţie în care leziunea este

ameninţătoare de viaţă, dar nu sunt afectate mai multe regiuni anatomice).

Mecanismele de producere a leziunilor traumatice în politrau-matisme sunt multiple.

După leziunile tegumentare politraumatismele se clasifică în: plăgi - leziuni produse de arme

albe sau arme de foc, ultimele de o complexitate şi gravitate extremă în raport cu caracteris-ticile

proiectilului (viteză, structură) şi de structurile anatomice lezate; contuzii - fără soluţie de

continuitate la nivel tegumentar.

După mecanismul de acțiune politraumatismele pot fi prin lovitură directă - corpul contondent

loveşte direct corpul uman; contralovitură - în timpul acceleraţiei sau deceleraţiei conţinutul

cavităţilor corpului se proiectează pe peretele acestora producând leziuni traumatice; compre-

siune (duce la eclatări de organe cavitare sau leziuni traumatice), forfe-care (duce la rupturi de

mezouri şi alte leziuni), mecanisme complexe - în accidente de circulaţie, precipitări de la

13
înălţime etc. Cunoaşterea circumstanţelor de producere a accidentului permite imaginarea

mecanismului patogenic al leziunilor.

Diagnosticul politraumatizatului presupune 2 etape distincte.

Etapa prespitalicească: începe la locul accidentului şi se continuă pe timpul transferului la

spital, fiind asigurată de obicei (diagnostic, ajutor medical de urgenţă la locul accidentului) de
către persoane necalificate, echipe paramedicale sau în cel mai fericit caz personal tehnic sanitar
specializat în traumatologie. Obiectivele diagnosticului în această etapă sunt:- excluderea
existentei unei fracturi ale coloanei vertebrale, depis-tarea insuficienţei circulatorii, respiratorii
sau leziuni neurologice, cu combaterea acestora, evitarea agravării leziunilor existente în timpul
examinării, evaluarea gradului şi tipului lezional pentru transportul la spitalul potrivit.
Diagnosticul la locul accidentului este un diagnostic funcţional, bazat numai pe examenul clinic.
Continuarea evaluării diagnostice se face pe parcursul transportului, datele fiind consemnate în
fişa ce însoţeşte bolnavul şi chiar transmise prin radio spitalului.

Etapa spitalicească realizează evaluarea diagnostică în 3 secvenţe distincte: diagnostic

funcțional: se realizează rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic; trebuie să precizeze dacă
politraumatizatul are sau nu insuficienţă respiratorie, cardio-circulatorie sau leziuni neurologice.
În cazul existenţei unei insuficienţe respiratorii sau circulatorii se vor în-cepe măsurile de
resuscitare şi după caz bolnavul va fi transportat în sala de operaţie unde vor continua explorările
diagnostice şi gesturile tera-peutice în condiţii optime pentru bolnav şi medic; diagnostic complet
şi de fineţe anatomo-clinic (lezional): pentru elaborarea lui se folosesc examenele clinic şi
paraclinice, putând fi extins ca profunzime şi ca timp în funcţie de particularităţile cazului,
ierarhizare lezională (în funcţie de gravitatea lezională şi organul lezat) în vederea tratamentului
chirurgical specific. Anamneza este foarte importantă, dar trebuie să fie bine dirijată (datele de
anamneză se pot lua de la traumatizat sau de la însoţitor), în cazul acesteia se solicită şi se
notează următoarele: data exactă a acci-dentului (oră, minut), locul accidentului, circumstanţele
accidentului cu toate amănuntele posibile, tratamentele efectuate (opiacee, garou, etc.), stările
morbide preexistente, consumul de alcool sau droguri, pierderea cunoştinţei
etc. Inspecţia începe cu aspectul tegumentelor şi mucoaselor, al îmbrăcămintei etc.; se
inspectează orificiile naturale pentru a evidenţia eventualele urme de sânge (epistaxis,
uretroragii, rectoragii); se examinează faciesul, regiunea cervicală, toracele (respi-raţia),
abdomenul, membrele - se urmăresc eventuale deformări, plăgi, alte semne de impact traumatic;
evaluare a mişcărilor active şi apoi a celor pasive.

Palparea încearcă să evidenţieze puncte dureroase, crepitaţii osoase, apărare sau contractură
musculară, emfizem subcutanat etc.

Auscultaţia furnizează informaţii preţioase despre funcţionarea cardio-respiratorie şi a

organelor abdominale, matitate deplasabilă etc. Se monitorizează pulsul şi tensiunea arterială,
numărul respiraţiilor, gradul de oxigenare.

14
 Investigaţiile imagistice. Examenele radiologice (sunt cele mai folo-site, utile în cazul
bolnavilor stabili hemodinamic): radiografii osoase (pentru evidențierea posibilelor fracturi),
radiografii toracice (eviden-ţierea fracturilor costale, a pneumotoraxului, a hemotoraxului etc.),
radiografii abdominale simple („pe gol") şi cu substanţă de contrast (urografii, fistulografii, etc.),
angiografii selective (pentru evidențierea surselor de sângerare, dacă timpul şi dotarea o permit).
Ecografia (mijloc neinvaziv de explorare paraclinica, foarte util la traumatizați): se poate folosi
la patul bolnavului în varianta extracorporeală sau intraluminală; furnizează date importante
privind posibila existenţă a revărsatelor lichidiene în cavităţile seroase, precizează volumul
(hemoperitoneu), aspectul şi structura organelor parenchimatoase (leziuni de organe
parenchimatoase) etc. Computer tomografia (CT este folosită din ce în ce mai mult în explorarea
politraumatizatilor). Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) oferă date de fineţe privind structura
organelor şi vaselor. Scintigrafia este o metodă diagnostică bună mai ales pentru precizarea
leziunilor vasculare şi a surselor de sângerare. Laparoscopia, toracoscopia şi endoscopia (cu scop
diagnostic) sunt intrate în uzul curent de diagnostic în centrele de traumatologie.

Măsuri de urgenţă: reanimare respiratorie (în insuficiență respiratorie acută) şi dezobstrucţia

căilor respiratorii prin hiperextensia capului, ex-tracţia corpilor străini din cavitatea bucală şi
faringe, fixarea unei pipe Gueddel, excluderea unei fracturi de coloana cervicală - în cazul
prezen-ţei acesteia se impune imobilizare cu guler; în caz de fracturi craniofa-ciale cu sângerare
mare se impune intubare orotraheo-bronşică (IOT), în obstrucţii laringotraheale se instituie de
urgenţă traheotomie (precedată uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut prin membrana
crico-tiroidiană); în caz de pneumotorax sufocant se practică pleurostomie de urgenţă, fixarea
voletelor toracice mobile, acoperire cu pansament a plăgilor toracice deschise, administrare de
antalgice, toracotomie în ca-zurile cu hemopneumotorax masiv, reanimare cardiocirculatorie (în
insuficienţă cardiocirculatorie acută); hemostaza prin mijloace provizorii (pansament compresiv,
garou, compresiune manuală) sau definitive (se impune evitarea producerii de leziuni vasculare
sau nervoase prin apli-care „oarba" de pense). În cazul plăgilor cu hemoragie externă trebuie
asigurată în urgenţa a doua aborduri venoase centrale (unul în sistemul cav superior şi celalalt în
sistemul cav inferior). În caz de leziuni trauma-tice ale cordului, tamponada cardiacă, contuzie
miocardică, se aplică îngrijiri specifice: puncţie pericardică, pericardotomie, monitorizare
cardiacă etc.

Instituirea aspiraţiei nazogastrică se face pentru evitarea aspiraţiei bronhopulmonare şi

ameliorarea respiraţiei diafragmatice Sondarea vezicală transuretrală se face în cazul
imposibilităţii cateterizării vezicii urinare la un pacient cu hematurie se recomandă instalarea
unui cateter vezical suprapubian. Se asigură monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului,
respiraţiei, diurezei, EKG.

Accidentele rutiere reprezintă în majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al

politraumatismelor, în peste 90% din cazuri fiind generate de erori umane. Principalele
mecanisme de producere sunt reprezentate de ciocnire, deceleraţie bruscă, accelerare la care
contribuie, de asemenea, prezenţa sau absenţa dotării cu centură de siguranţă şi air-bag-uri
15
frontale şi laterale. Mecanismele de producere a leziunilor în cazul victimei-ocupant al
vehiculului sunt reprezentate de: lovire de părţi componente ale vehiculului; în cazul victimei -
pieton se enumeră: impactul direct, proiectarea, călcarea, comprimarea pe un obiect dur.

Antibioterapia cu spectru larg presupune prevenirea infecţiilor ce au ca sursă fie flora

intrinsecă (tegumente, mucoase, tub digestiv, tract urinar, căi biliare), fie cea extrinsecă

(contaminare produsă în timpul traumatismului sau cu prilejul diverselor manevre diagnostice

sau terapeutice). Este de maximă importanţă reechilibrarea hidro-electro-litică şi metabolică,

combaterea durerii cu antalgice adecvate, creştere a rezistenţei nespecifice a organismului etc.

1. Traumatisme cranio-cerebrale

Traumatisme cranio-cerebrale reprezintă cauza principală de deces. Cauza principală o

reprezintă căderile, accidentele rutiere şi agresiunile. Principalele tipuri de leziuni cerebrale

traumatice sunt: fracturile crani-ene, contuziile cerebrale, dilacerările cerebrale, injuria

axonală difu-ză, hematoamele extradurale, subdurale şi intracerebrale. Fracturile craniene

sunt rezultatul unui impact cranian sever şi pot fi însoţite de oricare dintre leziunile enumerate

mai sus. Contuzia cerebrala se referă la un traumatism aparent minor, însoţit de pierdere scurtă

a conştienţei. Dilacerările cerebrale sunt leziuni ale creierului produse prin mecanis-me de

acceleraţie-deceleraţie. Sunt însoţite de leziuni ale parenchimului cerebral şi revărsate sanguine

regionale. Unele traumatisme produc leziuni microscopice răspândite la nivelul ţesutului

cerebral, afectând în special axonii neuronilor. Hematoamele intracerebrale post-traumatice pot fi

leziuni unice sau asociate cu dilacerările şi fracturile, sau cu plăgile

craniocerebrale. Hematoamele subdurale acute sunt leziuni foarte grave, în care contuzia

emisferului cerebral se asociază cu colecţii sanguine situate în spaţial subdural. Hematoamele

subdurale subacute reprezintă o altă categorie a hematomului subdural, diagnosticat prin

computer tomograf (CT cerebral) în interval de 4 zile şi 3 săptămâni de la

traumatism. Hematomul subdural cronic se constituie lent, pe o durată de mai multe săptămâni,

16
uneori luni, ca urmare a unui traumatism minor ce poate trece neobservat. Hematoamele

extradurale apar de obicei secundar fracturilor şi reprezintă colecţii sanguine situate între craniu

şi foiţa externă care acoperă creierul (duramater). Traumatismele craniene se asociază într-o

proporţie ridicată cu traumatisme ale altor organe şi ale membrelor, de aceea, pacientul

politraumatizat trebuie să beneficieze de îngrijire şi tratament într-un centru specializat, capabil

să ofere terapie intensivă pentru pacienţi în stare critică, precum şi trata-ment adecvat

chirurgical, ortopedic, chirurgie toracică, chirurgie plastică şi reparatorie etc.

Măsuri de urgenţă luate imediat după incident sunt în funcţie de localizarea exacta a leziunii,

profunzimea şi gravitatea rănii: sângerările cu localizare strict sub scalp vor determina apariţia de

hematoame sau echimoze. De obicei, acestea dispar în timp, pe măsură ce rana se vin-decă.

Aplicarea precoce de pungi cu gheaţă poate reduce semnificativ din dimensiunile hematomului.

Este foarte important ca pungile cu gheata să nu fie aplicate direct pe scalp. Se recomandă

înfăşurarea lor într-un prosop sau într-o altă bucată de material, pentru a evita contactul direct

dintre gheaţă şi piele. Aplicaţiile nu trebuie să depăşească 20-30 de minute şi pot fi repetate, în

caz de nevoie, la un interval de 2-4 ore. Refrigerarea locală are rol antiinflamator şi analgezic,

aceasta metoda având efect maxim imediat după accident şi utilitate mai redusă la peste 24 de

ore. Tratamentul la domiciliu este indicat în special în cazul în care hematomul sau excoriațiile

au apărut ca urmare a căzăturilor pe suprafeţe moi, când pacientul nu şi-a pierdut nici un moment

conştienţa şi nu prezintă decât dureri locale, tumefacţie, fără semne de afectare neurologică. În

cazul pierderii conştienţei, pacientul trebuie mai întâi stabilizat din punct de vedere al respiraţiei

(libertatea căilor aeriene), al circulaţiei sanguine (oprirea hemoragiilor), apoi trebuie stabilizat

gâtul (guler pentru imobilizare) şi capul. Aceste manevre se fac de obicei la locul accidentului,

de către personalul specializat al salvării, înainte ca pacientul să ajungă la spital. Pacienţii în

stare gravă trebuie transportaţi de urgenţă într-un centru specializat în traumatologie unde este

17
evaluat complet pentru a stabili bilanţul leziunilor. În evaluarea traumatismelor craniene,

neurochirurgii folosesc o scală de gravitate, numita scala Glas-gow. Ea ajută la încadrarea

traumatismului într-o formă de gravitate: uşoară, medie şi gravă. Pacienţii care au la sosire un

scor Glasgow mai mare ca 8 au prognostic bun pe termen lung, cei cu scor sub 8, au prognostic

grav. Pacienţii cu traumatism cranian uşor şi mediu vor beneficia de examen computer

tomografic cerebral pentru evaluarea gravităţii sângerărilor. În funcţie de rezultatul acestei

examinări şi de starea clinică, pacientul va rămâne internat pentru supraveghere şi tratament sau

va fi externat, cu instrucţiuni adecvate pentru persoanele care îl supraveghează. Pacienţii cu

traumatism cranian grav sunt inter-naţi în secţia de terapie intensivă pentru tratament şi

monitorizare adec-vată. Fracturile deschise ale craniului şi plăgile craniocerebrale se operează de

urgenţă pentru a fi curăţate şi a se preveni infecţia. Hematoamele extradurale reprezintă

urgenţe majore neurochirurgicale. Pacienţii pot avea iniţial o stare neurologică buna timp de

câteva ore, după care intră brusc în comă. Se practică o craniotomie pentru evacu-area

cheagurilor. Hematoamele subdurale acute se operează de aseme-nea de urgenţă. Cele cronice,

care apar mai frecvent la bătrâni, sunt apanajul unui traumatism minor, în antecedente, au

evoluţie foarte lentă, pacientul acuzând cefalee şi deficit neurologic unilateral. Drenarea acestui

tip de hematom se poate face prin doua găuri de trepan. Hematoamele intracerebrale şi

dilacerările pot apare imediat după traumatism sau se pot dezvolta după câteva zile. Cele care

afectează starea de conştienţă prin mărime şi efectul de masă trebuie operate cu scopul de a

scădea presiunea intracraniană şi de preveni decesul. Exista categorii de persoane la care este

indicat consultul neurologic chiar şi în prezenţa unor traumatisme minore. Printre acestea se

numără copii intre 0-3 ani, bătrânii peste 65 de ani, alcoolicii, epilepticii, persoanele aflate sub

tratament anticoagulant, pacienţii cu antecedente neurochirurgicale.

18
 Prognostic pacientului cu traumatism cranian se corelează direct cu scorul Glasgow la

sosirea în spital. Pacienţii cu scor mare (13-15) evoluează ulterior foarte bine. Uneori, chiar după

un traumatism minor pot să persiste simptome ca ameţeli şi cefalee, sau probleme cognitive,

chiar timp de un an după accident. Traumatismele craniene grave produc tulburări mentale

permanente şi deficite neurologice. Crizele epileptice sunt frecvent întâlnite după fracturi

craniene severe sau plăgi cranio-cerebrale. Recuperarea după traumatismele grave este foarte

lentă şi incompletă, uneori putând dura mai mulţi ani.

2. Traumatisme vertebro-medulare (TVM)

Dintre toate traumatismele, cele cu afectarea sistemului nervos central - traumatismele

cranio-cerebrale (TCC) şi traumatismele verte-bro-medulare (TVM) - ocupă locul principal sub

raportul gravităţii şi al consecinţelor, reprezentând o problemă de importanţă majoră din punct de

vedere medical, social şi economic. Măduva spinării lombo-sacrală şi nervii inervează picioarele,

bazinul, vezica urinară şi intestinul gros. Senzaţiile primate de la tălpi, picioare, pelvis şi

abdomenul inferior sunt transmise prin intermediul nervilor lombosacrali şi a măduvei spinării

către segmentele superioare şi eventual către creier. TVM reprezintă cauza unuia dintre

tablourile neurologice cele mai dramatice, gravitatea lor fiind determinată de caracterul leziunii

medulare (leziune completă sau incompletă în sens transversal), cât şi de poziţia sa în sens

cranio-caudal (la nivel cervical, toracal, lombar şi sacrat). Leziunile medulare cervicale

(incluzând aici şi primul nivel medular toracal) produc tetra-plegia, iar cele situate mai caudal

(deci toracale şi lombare) antrenează paraplegia. Leziunile vertebrale situate sub L1 care se pot

însoţi de tabloul sindromului de coadă de cal. Sunt boli care se produc, prin traumatisme

vertebro-medulare, în accidentele de circulaţie, căderi de la înălţime sau săriturile în apă puţin

adâncă. Gravitatea acestora depinde de extinderea leziunii medulare, de forţa compresiunii

măduvei de către vertebra deplasată şi de hemoragia locală. În aceste condiţii, pot apărea

19
transsecţiuni medulare complete sau parţiale. Transsecţiunea parţială a măduvei spinării se

realizează cu semne senzitive şi motorii specifice. Compresiunea parţială anterioară duce la

atrofii musculare şi fenomene motorii importante, dar fără tulburări de sensibilitate.

Compresiunea parţială posterioară provoacă durere intensă medulară, pareză discretă sau

paralizie, dispariţia sensibilităţii profunde, cu păstrarea sensibilităţii superficiale şi ataxie

(tulburări de mers). Durerile sunt localizate la nive-lul spatelui la unul sau ambele membre, sunt

intermitente şi însoţite sau nu de rigiditate musculară. Hemisecţiunea sau compresiunea parţială

unilaterală provoacă semne diferite: pe partea leziunii provoacă para-lizie motorie, tulburări de

sensibilitate profundă şi paralizie vasomoto-rie (piele rece şi cianotică). Pe partea opusă leziunii

provoacă tulburări de sensibilitate superficială, adică anestezie termoalgică şi scăderea

sensibilităţii tactile. Transsecţiunea completă se produce, de regulă, prin plăgi de cuţit, de glonţ,

prin fracturi cu dislocare vertebrală, prin infla-maţii sau prin metastaze tumorale. Aceste

transsecţiuni se caracterizează prin: pierderea imediată a sensibilităţii şi motricităţii voluntare, în

segmentul situat sub leziune pierderea controlului vezical şi intestinal, dacă leziunea este

deasupra vertebrei cervicale 3, afectează şi respiraţia dispar reflexele tendinoase datorită şocului

spinal care persistă câteva săptămâni, după care revine. Apar, de asemenea, tulburări de dinamică

sexuală şi tulburări trofice ale ţesuturilor. Complicaţii precoce ale leziunilor

spinale hipoventilaţie, vărsături cu aspiraţie datorită imobili-zării coloanei vertebrale cervicale,

durere datorată presiunii, disreflexie autonomă.

Clasificarea leziunilor vertebrale sunt: fracturi de corp vertebral, fracturi de arc

vertebral, fracturi de apofize, fracturi de lame vertebrale, fracturi ale aparatului disco-

ligamentar. Leziunile medula-re în funcţie de gravitate determină sindromul de întrerupere totală

me-dulară (şoc medular) se manifestă clinic prin paraplegie flască sub nive-lul leziunii, anestezie

20
şi pierderea reflexelor, reapariţia reflexelor cu pa-raplegie spastică (reflexe sfincteriene); apoi

evoluţia se face către vinde-care sau atrofii musculare cu dispariţia reflexelor.

Principii de tratament. În acordarea primului ajutor evaluarea este pe primul loc, ne

interesează durerea ca intensitate, localizare, atitudini vicioase ale segmentelor vertebrale,

contractură reflexă a mus-culaturii paravertebrale, impotenţă vertebrală şi condiţiile producerii

accidentului. Pentru aceasta evaluare se contraindică: evaluarea acciden-tatului în ortostatism şi

se evită manevrele de redresare, care pot agrava leziunile medulare. Transportul: sunt necesare

4-5 persoane pentru aşe-zarea pe targă, cu capul, toracele, bazinul în acelaşi plan; pentru ca

leziunile coloanei dorsale în decubit dorsal; pentru fracturile coloanei lombare în decubit ventral;

pentru fracturile de bazin în decubit dorsal. Fixarea capului se face cu saci de nisip aşezaţi

lateral, folosirea cole-retei; trunchiul se fixează cu chingi; se foloseşte salvarea anti-şoc, se face

sub stricta supraveghere pentru a se depista la timp şocul traumatic. Descoperirea existenţei de

leziuni medulare se face numai prin examen radiologic (RMN, CT). Prognosticul “ad vitam” este

50% pentru leziuni cervicale şi se ameliorează treptat până la leziuni lombare. Fracturile simple

vertebrale se tratează prin imobilizare în corset gipsat

3. Traumatisme maxilo-faciale

Traumatisme faciale, traumatisme maxilo-faciale, numite, şi traume faciale pot

implica leziuni ale ţesuturilor moi, cum ar fi arsuri, plăgi, echimoze, fracturi ale oaselor feţei,

fracturi nazale. şi fracturi ale maxilarului, precum şi traumatisme oculare. Simptomele sunt

specifice pentru tipul de prejudiciu, de exemplu, fracturile se pot manifesta prin durere,

tumefacţii, pierderea funcţiei sau modificări de formă şi structură facială. Leziuni faciale pot

cauza desfigurare şi pier-derea funcţiei, de exemplu, orbire sau dificultăţi de mişcare a maxilaru-

lui. Deşi rar pun viaţa în pericol, traumatismele faciale pot avea o gravitate mare, deoarece pot

21
provoca sângerări severe sau pot interfera cu căile respiratorii. O preocupare principală în

tratamentul traumatis-melor faciale este de a asigura căi respiratorii deschise astfel încât

pacientul să poată respira.

În funcţie de tipul de prejudiciu facial, tratamentul poate include bandaj şi sutură în plăgi

deschise, administrare de gheaţă, antibiotice şi calmante, repoziţionarea chirurgicală a oaselor

fracturate. Atunci când sunt suspectate fracturi, se fac radiografii pentru diagnostic de certitu-

dine. Principala cauză de traumatism facial pot fi accidentele de circulaţie. Se pot produce

fracturi la nivelul osului nazal, osului maxilar, mandibulei, osului zigomatic şi a osului frontal,

oaselor palatine şi oasele care formează orbita ochiului. Se pot produce traumatisme faciale şi

prin căderi, agresiuni fizice, accidente sportive, atacuri, lovituri de pumn sau obiecte, leziuni de

război – focuri de arme, explozii. Fracturile oaselor faciale pot fi asociate cu durere, echimoze şi

tumefierea ţesuturilor din jur. Fracturile nasului, fracturile de bază de craniu sau fracturile de

maxilar pot fi asociate cu abundente sângerări nazale, cu deformarea nasului, echimoze şi

tumefieri. Asimetria feţei, un obraz scufundat sau dinţi care nu se aliniază corespunzător,

sugerează fracturi faciale sau deteriorarea nervilor. Persoanele cu fracturi de mandibulă au

adesea dureri şi dificultăţi de a deschide gura şi pot avea senzație de amorţeală în buze şi bărbie.

Radiografia precizează localizarea fractu-rilor, angiografia permite localizarea surselor de

sângerare. Computer tomograful se foloseşte pentru detectarea fracturilor şi examinarea

ţesuturilor moi, în special în cazul leziunilor multiple.

Măsurile de urgenţă urmăresc să asigure căi respiratorii libere. “Materialul” în gură,

care ameninţă căilor respiratorii pot fi îndepărtate manual sau cu ajutorul unui instrument de

aspirare pentru acest scop; se administrează oxigen. Fracturi faciale, care ameninţă să interfereze

cu căilor respiratorii pot fi reduse prin mutarea oasele din calea cailor respi-ratorii înapoi în loc,

reducerea sângerării şi practică intubaţia traheală. Pentru închiderea plăgilor se fac suturi

22
chirurgicale. Laceraţiile pot necesita copci pentru oprirea sângerării şi favorizarea vindecării

rănilor. Se aplică un pansament pentru a menţine plăgile curate şi pentru a faci-lita vindecarea; se

administrează antibiotice pentru a prevenii infecţia. Se face profilaxia antitetanică. Tratamentul

are scopul de a repara arhi-tectura naturală a oaselor feţei. Fracturile pot fi reparate cu plăci

metali-ce şi şuruburi. Chiar şi atunci când leziunile faciale nu pun în pericol viaţa, au potenţialul

de a provoca mutilare şi handicap, cu rezultate pe termen lung fizic şi emoţional. Leziunile

faciale pot provoca probleme la nivelul ochilor, funcţiei olfactive, sau la nivelul maxilarului.

Nervii şi muşchii pot fi prinse de oase rupte; în aceste cazuri, oasele au nevoie să fie

repoziţionate corespunzătoare cât mai rapid posibil. Fracturile de os frontal pot interfera cu

drenajul sinusurilor frontale şi poate cauza sinu-zita. Leziunile rezultate din cauza muşcăturilor

au un risc de infecţie mare. Măsurile de reducere a traumatismelor faciale includ educarea

publicului pentru a creşte gradul de conştientizare cu privire la importanţa purtării centurii de

siguranţă şi a căştii de protecţie la motociclişti.

4. Traumatismele gâtului

Gâtul are multe structuri vitale incluse într-un spaţiu mic. Traumatismele de la nivelul

gâtului pot fi una dintre cele mai comune cauze de deces la un pacient accidentat. Această

structură conţine căi respiratorii (laringe, trahee), vase de sânge mari (artere carotide, vene

jugulare), esofagul, măduva spinării, nervi şi multe altele, care sunt importante pentru respiraţie,

deglutiţie, mişcarea braţului, voce şi senzaţie. Gâtului conţine, de asemenea, glande (tiroida,

paratiroide, şi glande salivare). Evaluarea traumatismului la nivelul gâtului începe cu ABC de

bază (de evaluare a respiraţie, circulaţie, căilor aeriene). Oricărui pacient cu traumatism la

nivelul gâtului i se va asigura elibe-rarea căilor respiratorii pentru a avea o respiraţiei eficientă.

În cazul în care căile respiratorii sunt compromise, trebuie creat de urgenţă un "by-pass"

respirator printr-un tub endotraheal sau o traheotomie de urgenţă. Odată ce respiraţia este

23
asigurată, se face hemostaza sau controlul sânge-rării vizibile. După stabilizarea pacientului se

poate face evaluarea seve-ritatea leziunilor prin examinarea traumatismului de la nivelul gâtului.

Teste de sânge, radiografii, angiografie, esofagoscopie, CT se efectuează de rutină pentru a ajuta

la evaluarea gradului de deteriorare. RMN este de obicei folosit pentru a evalua pacienţi cu

traumatisme de ureche, nas, gât şi pentru a evalua căile respiratorii. Există mai multe complicaţii

care pot apărea după traumatisme de gât, în funcţie de amploarea şi de tipul de structuri

deteriorate.

5. Traumatisme toracice

Traumatismele toracice pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ contuzia

parietală, superficială şi plaga tegumentară toracică, fractura costală unică fără complicaţii

penetrante. Starea generală este bună, fără modificări de ritm şi amplitudine cardiacă şi

respiratorie; pacientul prezintă doar durere.

Măsuri de urgenţă: crioterapia, antalgice, supravegherea acciden-tatului; in fisura

costală unică se recomandă înfăşurarea bolnavului cu faşă lată.

Leziuni parietale. Emfizemul subcutanat este provocat de fractura costală cu penetraţie

sau secundar unui pneumotorax; în mod normal nu este grav decât prin dimensiuni, când este

mare putând determina emfi-zemul disecant la nivelul muşchilor gâtului, toracelui, abdomenului.

Fracturile costale unice penetrante se asociază cu fracturi ale vertebrelor toracale, fracturi de

stern, de claviculă sau mai rar de omoplat; fracturile costale multiple (în volet) se realizează prin

secţionarea a 2-3 coaste adiacente cu 2 focare de fractură, realizând voletul. Se deteriorează

funcţia respiratorie determinând: dispnee, cianoză şi treptat insuficienţă respiratorie. Primul

ajutor are în vedere realizarea unei relative solida-rităţi a voletului prin folosirea unor benzi

adezive late care fixează indirect prin piele voletul la restul toracelui. Fracturile primelor de

24
coaste şi claviculă se asociază frecvent cu rupturi vasculare sau de plex brahial şi mai rar cu

rupturi ale arborelui bronşic; fracturile ultimelor coaste determină frecvent leziuni diafragmatice

sau leziuni ale viscerelor abdominale hepatice şi splenice. Fracturile sternului se asociază cu

leziuni de cord, de aortă, de diafragm, de bronhii sau de artere mamare interne.

Leziuni parenchimatoase. Contuzia pulmonară - o alveolită hemoragică care în

evoluţia normală regresează în 6-7 zile; într-un traumatism toracic este util atunci când se

suspectează o contuzie pulmonară sa se evalueze parenchimul nefuncţional; în proporţie

de peste 20% alveolita nu regresează, ci se extinde, de aceea este necesară ventilaţia

asistată. Dilacerarea pulmonară (hematom) este forma cea mai gravă de traumatism toracic, în

care există o hemoragie colectată într-o cavitate neoformată, fără pereţi proprii, obţinută prin

distrugerea parenchimului funcţional. Este foarte frecventă la tineri

(sub 25 de ani) datorita elasticităţii. Evoluţia este favorabilă, în funcţie de extinderea zonei

putând persista doar sechele minore de tipul unor cicatrici stelate, benzi după resorbţia

hematomului. Pneumatocelul (pseudochist toracic)

leziune aerică (hidroaerică) fără perete propriu; poate fi bazal, mediastinal şi este tot o urmare a

unei dilacerări pulmonare.

Leziuni pleurale. Pneumotoraxul se realizează în fractură pene-trantă, care permite

comunicarea dintre spaţiul pleural şi exterior. Se agravează cu fiecare inspiraţie, care permite

pătrunderea unei noi mase de aer în spaţiul pleural; criteriile de gravitate sunt bilateralitatea,

împingerea plămânului spre mediastin şi modificarea cupolei diafragmatice. Clinic apar dispneea

(pe expir), cianoza, scăderea tensiunii arteriale. Primul ajutor este esenţial pentru viaţa

bolnavului obturarea orificiului cu un pansament steril şi o bandă adezivă.

Hemotoraxul: prezenţa sângelui în cavitatea pleurală tot prin fractură

penetrantă cu urmări asupra funcţiilor respiratorii cel sub 500

25
ml se resoarbe treptat şi nu necesită evacuare. Clinic se deteriorează şi

activitatea cardiovasculară. Primul ajutor constă din crioterapie locală şi transport la spital pentru

evaluare şi evacuarea cavităţii.

Chilotoraxul: prezenta limfei în cavitatea pleurală prin leziuni ale canalului toracic; se

stabileşte diagnosticului doar prin puncţie toracică.

Leziuni mediastinale. Rupturi traheobronşice: în 30-50% din cazuri duc la moarte în

primele ore după accident. Semne specifice: dispnee, hemoptizie, sânge roşu,

emfizem pulmonar, pneumotorax. Pneumomediastin: aer în mediastin; Rupturi de aortă: sunt

foarte grave; în 80-90% din cazuri duc la deces. Leziunea este la nivelul intimei, cu sau fără

adventicea; transportul se face de urgenţă;

Alte leziuni vasculare: vene cave; vase pulmonare; artere pulmonare; artere mamare interne;

Leziuni cardiace: pneumopericard; hemopericard; rupturi miocardice; rupturi septale;

dezinserţii valvulare; infarct miocar-dic secundar leziunii coronarelor;

Leziuni esofagiene: foarte rar post traumatic; secundare unei hipertensiuni abdominale, care

determina pneumomediastin.

6. Traumatisme abdominale

Traumatismele abdominale sunt izolate, simple (contuzii superficiale, plăgi

nepenetrante). Traumatismele abdominale grave interesează organele abdominale,

apar hemoragii prin rupturi sau manifestări de tip infecţios (peritonită). Loviturile laterale la

nivelul peretelui abdominal produc rupturi ale ultimelor coaste şi hemoragii interne prin

interesarea ficatului sau splinei. Loviturile mediale la nivelul peretelui abdominal duc la explozia

stomacului, intestinului, cu dever-sarea conţinutului în spaţiul intraperitoneal şi apariţia

peritonitei. Aspecte clinice. În caz de hemoragii interne se constată tegumente umede, reci şi

palide, agitaţie, sete intensă, oligoanurie, durere foa-rte intensă datorată rupturii hepatice sau

26
splenice. În caz de peritonită: facies palid, cenuşiu, vărsături, sughiţ, iritaţie, durere în zona

impactului, dar care treptat devine durere în bară (abdomen de lemn), creşterea temperaturii. Se

asigură transportarea urgentă către o secţie chirurgicală; pe timpul transportării se asistă funcţia

cardiacă, punga cu gheaţă pe abdomen, antalgice, sedative, pansament protector.

Traumatismele bazinului

Fracturile de bazin prezintă o gravitate aparte; se complică adesea cu sângerări

pelvisubperitoneale şi retroperitoneale masive şi rupturi viscerale (vezică, uretră, rect);

diagnosticul fracturii de bazin este esen-ţial şi se face pe baza semnelor clinice şi mai ales

radiologice. În fractu-rile de bazin fără deplasare este suficientă imobilizarea la pat sau în apa-rat

gipsat; în fracturile de bazin cu deplasare sunt necesare reducerea şi imobilizarea cu mijloace

externe sau interne. Stăpânirea hemoragiei sub-peritoneale consecutive fracturii de bazin este

foarte dificilă şi se poate face prin mijloace externe, mijloace angiografice şi vizualizare selectivă

a vaselor respective sau hemostaza directă (ligatura arterei hipogastrice sau chiar a aortei la

bifurcaţie). Ruptura organelor pelvisului duce la infectarea hematomului, urmată de supuraţii de

obicei grave.

Traumatismele bazinului sunt frecvente în sindromul de strivire, prin compresiune;

dificil de diagnosticat, abia după radiografia de bazin. Prezintă complicaţii grave la nivelul

viscerelor; aparatului urinar – hematurie, durere; ruptura a vezicii urinare şi a uretrei. Când

ruptura vezicii urinare se face intraperitoneal semnalele clinice sunt de perito-nită; când rupturile

se produc extraperitoneal se produce extravazarea urinei cu risc de infecţie şi de necroză a

ţesuturilor. Primul ajutor constă în transportarea de urgenţă la spital, transportarea pe targă în

decubit dorsal cu membrele inferioare flectate şi administrare de antalgice.

8. Traumatismele membrelor

27
 Fractura reprezintă întreruperea continuităţii în urma unui traumatism. Fractura deschisă

este însoţită de o plagă care interesează pielea şi muşchii până la evidenţierea osului. Scopul

acordării îngrijirilor de urgenţă este de combatere a şocului traumatic prin suprimarea durerii,

imobilizarea provizorie a focarului de fractură, prevenirea complicaţiilor – hemoragii,

secţionarea nervilor etc.

Clasificarea fracturilor se face în funcţie de mai mulţi factori. În funcţie de agentul

cauzal: Fracturi traumatice – lovituri, căderi, smulgeri, striviri etc. Fracturi patologice – în

tumori, boli osoase, boli nervoase etc. În funcţie de afectarea tegumentelor: Fracturi închise – cu

tegumente intacte. Fracturi deschise – cu plagă care interesează pielea şi muşchii până la os. În

funcţie de gradul de afectare a osului: Fracturi complete. Fracturi incomplete – în lemn verde. În

funcţie de modul de producere: Fracturi liniare. Fracturi cominutive. În funcţie de poziţia

capetelor osoase fracturate: Fracturi cu deplasare. Fracturi fără deplasare – fisuri.

Semnele de recunoaştere a fracturilor sunt: semne de proba-bilitate - Durere în punct

fix. Deformarea regiunii – prin deplasarea capetelor fracturate. Impotenţă funcţională. Hematom

local. Poziţie vicioasă. Echimoze la 24-48 ore. Scurtarea segmentului. Semne de

certitudine: Crepitaţii osoase. Mobilitatea exagerată – anormală. Lipsa transmiterii mişcării.

Întreruperea traiectului osos – vizibilă radiologic.

Principii de imobilizare provizorie a fracturilor la locul acci-dentului. Se pregătesc

atelele – căptuşite cu vată sau alte materiale moi pentru a nu leza pielea şi a nu mări durerea.

Aplicarea atelelor are în vedere fixarea articulaţiilor vecine focarului de fractură. Fixarea atelelor

se face cu faşă – fără a împiedica circulaţia sângelui. Executarea mane-vrelor de imobilizare se

face cu blândeţe. Extremitatea segmentului frac-turat – degetele de la mâini sau de la picioare -

va fi lăsată descoperită. Transportul pacientului cu fractură deschisă se va face în primele 6 ore

de la accident. Peste 6 ore o fractură deschisă se consideră infectată. Este obligatorie profilaxia

28
antitetanică în fractura deschisă. Este interzisă explorarea plăgii la locul accidentului. Nu se

aplică pudre antibiotice în plagă! Imobilizarea are scopul de a împiedica mişcările active şi

pasive – de a pune în repaus segmentul respectiv.

Imobilizarea provizorie a fracturilor. Se pregătesc materialele necesare

imobilizării: Atele de sârmă (Kramer). Atele de cauciuc, material plastic, lemn etc. Gutiere.

Atele gipsate. Orteze. Atele gipsate. Feşe gipsate. Vată sau materiale moi pentru căptuşirea

atelelor. Faşă de 10 cm lăţime u→ pentru fixarea atelei. Mijloace improvizate: bastoane,

scânduri, crengi, carton, tablă, uşi, scaune etc. Se acoperă cu vată, haine, rufe, lână, cearşafuri

etc. Materiale necesare pentru pansament – pentru fracturi deschise. Materiale pentru căptuşirea

atelelor.

Imobilizarea provizorie a fracturilor închise. Diagnosticul de certitudine se pune prin

examen radiologic. Tratamentul în spital cuprin-de: suprimarea durerii – prin infiltraţii locale,

rahianestezie, anestezie generală (funcţie de localizarea fracturii), reducerea fracturii (potrivirea

capetelor fracturate în sens longitudinal şi transversal). Se execută o tracţiune (extensie şi

contraextensie). Reducerea fracturii se poate face şi prin extensie continuă, imobilizarea

definitivă. Se execută în spital cu ajutorul aparatelor gipsate sau prin metode ortopedice –

chirurgicale, cât mai rapid. Vindecarea fracturii se face prin formarea calusului → calus moale,

calus fibros, calus osos, mobilizarea cât mai precoce a bolnavului.

Imobilizarea provizorie a fracturilor deschise. Stabilirea diag-nosticului de

fractură → se palpează cu blândeţe regiunea analizând aspectul şi conţinutul leziunii, natura

impurităţilor; se cercetează semnele de certitudine. Efectuarea hemostazei cu garou – în cazul

hemoragiilor mari → se opreşte circulaţia păstrând culoarea tegumentelor; menţinerea garoului

nu va depăşi 2 ore! Aplicarea unui pansament compresiv → în hemoragiile

mici. Administrarea de calmante – Algocalmin, antinevralgic → pentru combaterea durerii şi

29
prevenirea şocului traumatic. Se face toaleta plăgii cu soluţii de alcool iodat şi se aplică

pansament protector. Se pregătesc atelele speciale sau improvizate (se căptuşesc cu vată sau alte

materiale moi). Se efectuează reducerea fracturii cu o uşoară tracţiune în axul membrului pentru

redarea formei cât mai apropiată de normal. Se imobilizează capetele învecinate ale regiunii

fracturate, fixând atelele cu faşă – fără a apăsa pe nervi şi fără a împiedica circulaţia. În

fracturile deschise se lasă o fe-reastră la locul plăgii – al pansamentului – pentru a se putea

continua tratamentul. Se lasă liberă extremitatea distală a membrului fracturat – degete –

pentru observarea tulburărilor circulatorii, culoarea, aspectul (modificate prin compresiunea

vaselor). Transportul accidentatului cu fractură deschisă → se face în primele 6 ore de la

accident pentru ca plaga să nu devină infectată.

Îngrijirea accidentatului după reducerea fracturii. Se acoperă accidentatul. Se

hidratează. Se transportă pe targă în poziţia impusă de regiunea fracturată. Se fixează cu curele

de targă. Se supraveghează continuu. Se predă în unitatea sanitară însoţit de protocolul

intervenţiilor aplicate.

Imobilizarea definitivă cu aparat gipsat. Feşele gipsate se pre-pară din gips, material

de suport (faşă) şi apă. Gipsul este sulfat de calciu natural, calcinat şi are proprietatea de a se

întări după ce a fost udat cu apă. Faşa gipsată se prepară prin aplicarea unui strat subţire şi

uniform de gips pe faşa de tifon desfăşurată pe plan neted pe o porţiune de 50 cm. Pe faşa

desfăcută se presară un strat de gips ce se întinde cu partea cubitală a mâinii stângii în grosime

uniformă de 1-2 mm pe toată suprafaţa feşii. Cu mâna dreaptă, faşa cu gips se înfăşoară nu prea

strâns, se repetă manevrele până se obţine faşa gipsată cu diametru de 8-10 cm. Se folosesc

curent feşe de 10 cm, iar pentru atele se folosesc feşi de 15 cm şi 20 cm. Pentru degete se pot

folosi feşe mai înguste de 3-5 cm. Atela gipsată se poate confecţiona atât din feşe gipsate în

prealabil (conform tehnicii de mai sus), cât şi din metraj de tifon pregătit pe diferite dimensiuni.

30
Se apreciază dimensiunile în lungime şi în lăţime în funcţie de segmentul pentru care urmează să

fie folosită. Se desfăşoară faşa şi se presară stratul de gips, uniform, pe o grosime de 1-2 cm,

după care se aşează o a doua foaie de faşă peste stratul de gips. Manevra se repetă până se

suprapun 5-20 straturi de faşă. Atela obţinută astfel se împătureşte în două în lungime şi apoi, iar

în două repetând manevra până se obţine un pachet gipsat. Înainte de aplicare cu scopul imobili-

zării unui segment, faşa gipsată sau atela gipsată se introduce într-un vas cu apă la temperatura

camerei şi în cantitate suficientă ca să le aco-pere bine. Îmbibarea cu apă a feşii gipsate este

uniformă şi este termina-tă atunci când din vas nu mai ies la suprafaţă bule de aer. Faşa gipsată

înmuiată se scoate din apă şi se stoarce uşor prin presare. Se aplică o substanţă grasă pe

tegumente sau o faşă uscată. Se trece faşa gipsată pe segmentul care trebuie imobilizat. Înfăşarea

nu va fi prea strânsă pentru a nu stânjeni circulaţia sângelui. Gipsul se usucă complet în 24 ore.

Vindecarea se obţine în 3-4 săptămâni. Degetele şi articulaţiile libere vor fi mobilizate pentru a

evita anchilozele şi poziţiile vicioase. Aparatul gipsat se scoate prin tăiere cu cuţit – foarfec

special, prin despicare de-a lungul lui, pe faţa anterioară. Principiile unei imobilizări definitive

corecte. Asigurarea funcţiilor vitale are prioritate faţă de alte manevre. Se va căuta obţinerea

unei axări relative a segmentului de imobilizat, prin tracţiune atraumatică şi progresivă în ax în

momentul aplicării imobilizării. Pentru a avea siguranţa că fractura nu se deplasează nici lateral,

nici în jurul axului longitudinal, imobilizarea trebuie să prindă în mod obligatoriu articulaţiile

situate deasupra şi dedesubtul focarului de fractură. Imobilizarea trebuie să fie adaptată reliefului

anatomic al regiunii accidentate. Aparatul gipsat sau atela de imobilizare nu trebuie să fie

compresive pentru a nu îngreuna circulaţia sanguină într-un seg-ment în care există deja tulburări

circulatorii secundare traumatismului.

Îngrijirea pacientului după imobilizarea provizorie a fracturii. Se administrează

băuturi calde sau sucuri etc. Se aşează pe targă în decubit dorsal sau semişezând (fractură de

31
coaste), şezând (fractură de mandibulă, maxilar, antebraţ), decubit ventral pe plan dur (fractură

de coloană). Se fixează accidentatul de targă cu ajutorul feşelor. Transportul accidentatului se

face cât mai rapid la un serviciu specia-lizat. Pe timpul transportului se supraveghează pulsul,

tensiunea arte-rială, apariţia altor manifestări patologice. Se intervine în cazul apari-ţiei unor

manifestări patologice în vederea prevenirii şocului.

Entorsa. Entorsa este o întindere forţată a ligamentelor şi capsulei articulare, cu sau fără

rupturi (oase intacte în contact cu articulaţia afectată, tendoane distruse, cartilagii articulare

afectate). Este o leziune capsulo-ligamentară dată de o mişcare forţată. Scopul primului

ajutor - reducerea durerii prin imobilizare corectă, prevenirea complicaţiilor.

Clasificarea entorselor – în funcţie de gravitatea manifestă-rilor: Entorsa de gradul

I → entorsa simplă – durere suportabilă, edem redus, căldură locală. Entorsa de gradul

II → entorsa moderată – la semnele anterioare se adaugă echimoză. Entorsa de gradul III →

entorsa gravă – se manifestă prin articulaţie tumefiată, echimoză întinsă, laxitate

articulară. Manifestările entorsei: durere vie, dar de intensitate mai mică decât în fracturi sau

luxaţii, impotenţă funcţională relativă, echimoză, deformarea regiunii prin edem şi formarea de

lichid în interiorul articulaţiei (hidartroză). Localizări frecvente: articulaţia gleznei, articulaţia

cotului, articulaţia umărului, articulaţia genunchiului.

Intervenţii în urgenţă. Calmarea durerii – Algocalmin, antine-vralgic. Comprese reci

sau pansament umed compresiv. Transport supravegheat, pe targă, la spital. În entorsele mici →

repaus regional + comprese cu gheaţă. În entorse de gradul III → pansament compresiv sau

aparat gipsat 6-8 zile. Se interzic masajul, aplicaţii calde sau mobilizarea forţată. Nu se încearcă

reducerea entorsei! Entorsele complexe beneficiază de tratament chirurgical. În hidartroză se

recomandă faşă elastică şi puncţie. Entorsele de gravitate medie şi mare pot beneficia de

32
imobilizare prelungită la 3-4 săptămâni pentru asigurarea unei bune cicatrizări. Recuperarea

funcţională după imobilizare.

Luxaţia reprezintă ruptura capsulei articulare, a ligamentelor

articulaţiilor cu dislocarea capetelor osoase articulate şi pierderea parţială sau totală a

contactului dintre ele. Scopul primului ajutor: reducerea durerii prin imobilizarea corectă a

membrului, prevenirea complicaţiilor - perforarea pielii de os, transformarea luxaţiei închise în

luxaţie deschisă, hemoragie, secţionarea nervilor, vaselor de sânge, muşchilor etc. Clasificarea

luxaţiilor: Luxaţii închise → cu tegumente integre (fără plagă). Luxaţii deschise → cu ieşirea

osului la exterior (cu plagă). Luxaţii incomplete → capetele osoase în raport incomplet

articular. Luxaţii complete → capetele osoase nu sunt în raport articular. Manifestările

luxaţiei sunt durere vie, limitarea mişcărilor, impotenţă funcţională, poziţie vicioasă faţă de

poziţia normală a regiunii, scurtarea segmentului şi deformarea regiunii, echimoze.

Intervenţii în urgenţă. Punerea în repaus a segmentului lezat. Calmarea durerii –

Algocalmin, Antinevralgic. Bandaj circular local rece. Aplicarea unui manşon rece, umed la

nivelul membrului lezat – (fixat cu bandaj compresivă condus în 8 pentru luxaţia tibio-tarsiană,

cu piciorul în unghi drept cu gamba). Transport supravegheat pe targă la unitatea sanitară. Nu se

încearcă reducerea luxaţiei! Nu se aplică comprese umede în luxaţiile deschise!

Intervenţiile de urgenţă în cazul durerilor violente se aplică ca în situaţia de fractură.

Reducerea luxaţiei se face sub anestezie. Profilaxia tetanică se face în luxaţia deschisă. Este

obligatoriu să i se explice bolnavului tehnicile ce vor fi efectuate.

Secţionările mâinii

Traumatisme închise (contuzii). Contuziile sunt rezultatul acţiu-nii unor obiecte boante

sau a unei suprasolicitări la nivelul articulaţiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile închise

33
sunt, deseori, rezultatul unei lovituri (izbituri) a mâinii şi poate duce la leziuni semnificative ale

ţesuturilor moi. Dislocările şi rupturile de ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau tensionări

bruşte a unei articulaţii. Acest tip de traumatism poate determina de asemenea avulsii ale

tendoanelor cu sau fără porţiuni ale inserţiilor osoase (avulsiune - îndepărtare prin smulgere a

unei formații anatomice, a unui organ etc.). Contuziile mâinii întotdeauna vor determina leziuni

tisulare şi edem traumatic. Una dintre preocupările esenţiale în tratarea lor este limitarea cât mai

mult posibil a edemului. Edemul determină o scădere a mobilităţii mâinii prin scăderea elasti-

cităţii ţesutului subcutanat şi a spaţiului de mişcare a degetelor. Edemul marcat în

compartimentele mâinii şi antebraţului pot avea efecte dezas-truoase daca nu este tratat. Mâna

traumatizată trebuie iniţial ridicată. Poziţia este important şi dacă nu există fracturi. Mâna va

trebui de asemenea imobilizată în aşa numita “poziţie de siguranţă” (poziţie fiziologică), cu gâtul

mâinii în extensie moderată (25-35 grade), flectate 90 grade) şi în extensie sau flexie 20 grade).

Trebuie evitată înfăşurarea prea strânsă a atelei, pentru a nu compromite circulaţia.

Fracturile închise determină deformări exterioare ca urmare a edemului şi unghiulării în

zona de fractură atât prin mecanismul de fractură, cât şi prin forţele musculo-tendinoase ce

acţionează asupra osului. Principalul ţel al tratamentului este reducerea stabilă şi corectă a

fracturii, cu mobilizare rapidă. De asemenea, numeroase fracturi au evoluţie bună cu tratament

minim sau fără, dar un tratament impropriu va determina disfuncţionalităţi semnificative. Un pas

important în tratarea fracturilor este recunoaşterea acelor fracturi care necesită tratament specific

şi trebuie adresate specialistului. Fracturi simple, fără deplasări ale falangelor pot fi tratate prin

legarea a două degete şi mobilizare precoce. Fracturile cu deplasare pot fi tratate prin reducere

ortopedică şi imobilizare cu atelă de aluminiu. Articulaţiile metacarpo-falangiene şi

interfalangiene vor fi în flexie uşoară, iar degetele legate de atelă. Dacă examinarea radiologică

evidenţiază o poziţionare neana-tomică sau o angulare, vor fi luate în considerare fixarea

34
percutană cu ac/broşă sau reducerea chirurgicală. Fracturile oblice sau cele ce includ articulaţii

vor fi tratate prin fixare internă. Majoritatea fracturilor meta-carpienelor sunt tratate satisfăcător

prin reducerea externă şi imobilizare cu atelă. După reducerea ortopedică, mâna este aşezată într-

o atelă cu jgheab ulnar sau radial cu metacarpienele adiacente incluse în imobili-zare. Cea mai

comună fractură a regiunii articulaţiei pumnului este frac-tura de scafoid, care apare ca urmare a

unei presiuni bruşte pe pumnul dorsiflectat. Fracturile fără deplasare de scafoid vor fi imobilizate

într-o atelă mica police-antebraţ cu pumnul în flexie şi inclinare radială şi police în abducţie timp

de 6-12 săptămâni. Tratamentul adecvat al acestor fracturi determină rezultate pozitive în 90-

95% din cazuri. Fracturile cu deplasare, instabilitatea pumnului sau evidenţiere a neunirii după

imobilizare adecvată va necesita tratament chirurgical făcut de specialist.

Leziuni ale tendoanelor. Cele două cele mai comune leziuni închise ale tendoanelor

includ avulsia capătului tendonului flexor sau extensor din inserţia lui osoasă de pe falanga

distală. Avulsia tendonului extensor se produce când traumatismul are loc pe degetul în extensie.

Deformarea rezultată se numeşte “deget în ciocan”, datorită lipsei extensiei falangei distale.

Leziunile ligamentelor - leziunile închise ale ligamentelor mâinii, fără leziuni

concomitente ale oaselor, apar cel mai frecvent cu dislocarea articulaţiilor interfalangiene, mai

ales a celei proximale. Dacă luxaţia se reduce uşor şi este stabilă la mişcări pasive şi active după

reducere, imobilizarea se menţine 2-3 săptămâni. Apoi începe mobilizarea activă, cu degetul

afectat legat de alt deget vecin. Pacientul trebuie prevenit că inflamarea poate persista mai multe

luni. Reducerea chirurgicală este rezervată cazurilor de instabilitate volară, sau în leziuni ale

ligamentelor colaterale, care pot fi luate în considerare în cazul unui fragment de fractură mare

din falanga proximală, evidenţiat radiologic. Pacienţii cu instabilitate minoră pot fi trataţi prin

imobilizarea policelui timp de 4-6 săptămâni. Cei cu instabilitate la evaluarea iniţială, fragmente

35
osoase sau nemulţumiri / dureri după tratament ortopedic vor beneficia de tratamen-tul

chirurgical al ligamentelor lezate.

Traumatisme deschise - plăgi minore. O mare parte a pacienţilor cu traumatisme ale

mâinii pot prezenta plăgi minore. La pacienţi la care examenul obiectiv nu evidenţiază leziuni

vasculare, nervoase sau ten-dinoase, plăgile minore pot fi suturate în serviciul de urgentă. Orice

pacient cu suspiciune de leziuni ale structurilor profunde va fi tratat la sala de operaţie. O leziune

frecvent întâlnită în camera de urgenţă implică vârful degetului şi patul unghial. Zdrobirea

vârfului degetului determină frecvent hematom subunghial. Simpla evacuare a hemato-mului

printr-o gaură efectuată în unghie va diminua durerea, dar pot rămâne netratate leziuni

semnificative ale structurilor subiacente, ducând la probleme de creştere a unghiei şi de aderentă.

În cazul unei zdrobiri a întregului vârf al degetului, dar fără mai mult de un hematom subun-

ghial, se va scoate cu grijă unghia, iar patul unghial va fi suturat cu fire separate de catgut 6-0.

După refacerea patului unghial, unghia curăţată va fi repoziţionată sub repliul unghial, pentru a

preveni aderenta acestuia la patul unghial. În cazul în care unghia a fost pierdută / distrusă, o bu-

cată de material neaderent se plasează sub repliu. Fracturile falangei distale vor fi imobilizate 2-3

săptămâni, permiţând mişcarea. Orice plagă muşcată, mai ales cele de origine umană, va fi lăsată

deschisă. Plăgi similare produse de unelte agricole sunt deosebit de expuse infecţiei, astfel că nu

vor fi suturate primar fără o debridare şi spălare meticuloasă. Aceste plăgi pot fi închise în

siguranţă la 3-5 zile după accident, în cazul când nu există nici un semn de infecţie. Plăgile

infectate necesită spălare atentă şi debridare, cea ce se va face doar în sala de operaţie.

Leziuni ale vaselor ale mâinii se tratează similar cu leziunile vasculare în general.

Refacerea conductului vascular la nivelul arti-culaţiei pumnului sau mai proximal se poate face

după model standard, folosind lupa. Dacă există leziuni ale ramurilor arterei ulnare şi radiale,

folosirea tehnicilor microchirurgicale poate da rezultate excelente. Există controverse asupra

36
necesităţii suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare când arcada palmară este intactă, dar

aceasta trebuie făcută în circumstanţe rezonabile. Dacă nu se face sutura, ambele capete ale

vasului trebuie ligaturate.

Leziuni ale nervilor. Rezolvarea adecvată a leziunilor deschise ale nervilor mari ai

mâinii şi antebraţului sunt de importanţa extremă în tratamentul traumatismelor mâinii. Îngrijirea

inadecvată a leziunilor nervilor, în ciuda rezolvării leziunilor altor structuri, poate duc la dis-

funcţionalităţi ale mâinii. Executarea la timp a reparării nervului peri-feric lezat a constituit în

trecut un subiect controversat, dar actualmente ea este divizată în primară şi secundară.

Remedierea primară va fi efec-tuată în leziunile ce îndeplinesc următoarele criterii: plăgi cu

margini nete, fără leziuni de zdrobire, plăgi cu contaminare minoră, plăgi fără alte leziuni care să

compromită stabilitatea scheletului, vascularizaţia sau acoperirea cu tegument, plăgi la pacienţi

cu stare generală adecvată unei intervenţii chirurgicale. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi

trebuie avizat în vederea protejării zonei insensibile. Adeseori este necesară o perioadă de

reeducare pentru o restabilire normală a sensibilităţii degetelor reinervate.

Leziunile tendoanelor. Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor

muşchilor extrinseci ai mâinii diferă într-o oarecare măsură, depinzând de nivelul leziunii.

Remedierea leziunilor tendinoase poate fi primară sau secundară. În general, leziunile tendinoase

sunt rezolvate cel mai bine odată cu tratarea primară a plăgii. Tehnica reparării diferă cu tipul de

tendon lezat. În cazul tendoanelor flexoare, deşi au fost propuse numeroase tipuri de sutură, toate

utilizează prin-cipiul adunării în mănunchi a tuturor fasciculelor tendonului, pentru rezistenţă.

Tendoanele extensoare, mai aplatizate, sunt mai uşor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple

sau în “ 8”. Materialul de sutură trebuie să fie nerezorbabil sintetic ptr. a asigura rezistenţa suturii

pe perioada cicatrizării. Mobilizarea pasivă controlată precoce a tendoa-nelor flexoare a dovedit

obţinerea de rezultate foarte bune pe termen lung, în cazul reparărilor în canalul osteofibros.

37
 Amputaţia vârfului unui deget este o leziune frecvent întâlnită. Scopurile unei rezolvări

corespunzătoare sunt restabilirea sensibilităţii şi asigurarea unui ţesut de acoperire adecvat. În

cazul unei simple ampu-taţii a vârfului unui deget, fără afectarea falangei osoase, există

controverse în privinţa necesităţii acoperirii. În cazul când porţiunea distală este disponibilă, şi

nu a fost deteriorată prin traumatism poate fi ca o simplă grefă şi suturată în zona de defect.

Acest tip de grefare evoluează de obicei bine şi, chiar dacă nu rămâne viabilă, acţionează ca o

protecţie ptr. procesul de vindecare ce se desfăşoară dedesubt. Amputaţiile produse mai proximal

se rezolvă prin replantare. Dar serviciile echipei de replantare nu sunt disponibile în toate

spitalele, pacientul şi porţiunea amputată trebuind să fie transportaţi în siguranţă într-un centru

specializat. Când replantarea nu este posibilă, datorită unor condiţii generale sau locale, se

practică o corecţie a bontului de amputaţie, păstrând cât mai mult din lungimea segmentului.

9. Sindromul de strivire

Traumele mecanice în caz de cutremur de pământ, explozii, acci-dente, alunecări de

teren, etc., pot avea urmări specifice, când o parte de sinistraţi pot să rămână striviţi (parţial) de

diferite obiecte grele (lemn, beton, pământ) pentru diferite durate de timp, până la sosirea

salvatorilor şi a tehnicii necesare. În toate aceste cazuri, eliberarea nechibzuită a sinistratului de

sub strivire, poate duce la înrăutăţirea bruscă a stării sinistratului (scăderea bruscă a tensiunii

arteriale, posibil hemoragie, pierderea cunoştinţei, urinare involuntară) şi la agravarea

pronosticului general. Aceasta stare a primit denumirea de „sindrom de strivire înde-lungată” sau

„kras-sindrom”. Starea se explică prin eliberarea vaselor sangvine în timpul eliberării membrului

strivit şi pătrunderea în sânge a unei doze mari de toxine din ţesuturile membrului strivit, ceea ce

pro-voacă un şoc toxic pronunţat şi insuficienţa renală. Pacienţii pot deceda în primele 7-10 zile

după strivire. Pentru a evita acest şoc, trebuie de acordat corect ajutorul medical, care depinde

38
totalmente de starea sinistratului şi a membrului strivit. Ordinea procedurilor va fi următoa-

rea: Înainte de eliberarea membrului strivit, se vor administra analge-tice. Se va aplica garoul

pe membrul strivit înainte de eliberarea lui. Dacă este cunoscut cu precizie timpul strivirii, acest

fapt este decisiv în selectarea tacticii. Pentru un timp de strivire mai mic decât timpul permis

pentru aplicarea garoului – garoul se va lăsa aplicat doar în caz de hemoragie, în alte cazuri –

se scoate imediat. Pentru o durata a strivirii până la 6-8 ore – membrul strivit mai poate fi

salvat. Pentru o durată mai mare – membrul probabil va fi amputat. Membrul nu poate fi salvat

în cazul strivirii totale a oaselor (din cauza greutăţii mari a obiectului /beton, metal). În cazurile

când membrul va fi salvat, după eliberare se face un pansament elastic şi garoul se scoate. La

necesitate se aplică pansament steril pe răni şi membrul se imobilizează pentru transportare. În

cazurile, când membrul nu poate fi salvat, garoul aplicat nu se scoate până la spital, dar

imobilizarea de transport se va face în orice caz. Pentru a clarifica pronosticul membrului strivit

(salvare sau amputare) – ne vom orienta şi după gradul de ischemie (distrugere, necroza) a

ţesuturilor strivite.

Exista 4 grade de ischemie. Ischemie compensată – sinistratul poate mişca degetele (cel

puţin unul), simte durerea şi atingerea. Tegu-mentele sunt palide sau cianotice, la temperatura

corpului. În acest caz garoul se va scoate după bandajarea elastică. Ischemie decompensată –

durerea şi atingerea nu se simt, mişcări active nu sunt, dar salvatorul poate îndoi şi dezdoi

degetele sinistratului, mâna sau piciorul. Tegumentele sunt cianotice. Garoul la fel se va scoate

după bandajare. Ischemie ireversibilă – tegumentele surii / pământii, lipsa totală a durerii şi

sensibilităţii, lipsa mişcărilor, temperatura rece, înţepenirea muşchilor membrului strivit. Starea

generală a pacientului este gravă. Garoul nu se va scoate. Nu este obligatoriu pansamentul steril,

dar este obligatorie imobilizarea de transport. Necroza membrului – tegumentele de culoare

întunecată, reci. Înţepenire, strivire sau distrugere totală a membrului. Starea generala a

39
pacientului foarte gravă. E posibilă oprirea respiraţiei şi a inimii. Garoul nu se va scoate. După

acordare ajutorului primar – este necesară aplicarea pungii cu gheaţă pe membrul strivit şi

totodată încălzirea corpului sinistratului (şi a mem-brelor sănătoase). Se va da de băut lichid cald

(nealcoolic) în cantităţi mari. Transportarea se va face în poziţie decubit. Pentru salvatorii ce nu

pot stabili gradul de ischemie şi pronosticul membrului – tactica depinde de durata de timp

necesară pentru transportare. Dacă pacientul va fi adus la spital în câteva minute – garoul se

aplica şi nu se scoate până la spital. Dacă transportarea va dura mai mult de 10-15 minute – se

recomandă un pansament elastic strâns şi scoaterea garoului.

(11) Traumatismele vaselor şi hemostaza

Hemoragia se definește ca pierdere de sânge în afara sistemului

vascular. Hemostaza este o metodă terapeutică de oprire a unei hemo-ragii. Cauzele

hemoragiilor: traumatisme, intervenţii chirurgicale, diferite boli – ulcer duodenal, cancer

gastric, tuberculoză pulmonară etc.

clasificarea hemoragiilor. În funcţie de vasul lezat - hemoragii arteriale – sângele

ţâşneşte în jet sincron cu pulsaţiile cardiace, este roşu aprins, hemoragii venoase – sângele curge

continuu, în valuri, este roşu închis, hemoragii capilare – sângele musteşte, hemoragii mixte –

arterio-veno-capilare.

În funcţie de locul de ieşire a sângelui - hemoragii externe, hemoragii interne –

hemoperitoneu, hemopericard, hemo-torax, hematom, hemartroză etc., hemoragii

exteriorizate – hemate-meză, melenă, epistaxis, otoragie, hemoptizie, hematurie, metroragie,

menoragie etc.

În funcţie de circumstanţele de apariţie - hemoragii generale – purpură, scorbut,

hemofilie, hemoragii locale: spontane – primitive, provocate – secundare.

40
 În funcţie de cantitatea de sânge pierdut - hemoragii mici – până în 500 ml, hemoragii

mijlocii sub 20%. – între 500 şi 1500 ml, hemoragii mari între 20-50% - peste 1500

ml, Hemoragii grave (masivă) peste 50% - hemoragii cataclismice sau fulgerătoare.

Manifestări imediate în hemoragie: sângerare locală, şoc hemo-ragic – paloare, piele

albă, umedă, tensiune rapid scăzută spre zero, puls tahicardic slab bătut, ameţeală, leşin, vertij,

vomă, greaţă, transpi-raţii, sete intensă, gură uscată. Semnele de laborator indică anemie,

scăderea volumului plasmatic, scăderea hematocritului. Hemoragia mică → starea generală este

bună, tensiunea arterială (TA) normală, frecvenţa cardiacă normală. Hemoragia medie →

senzaţie de slăbiciune, ameţeli la ridicarea în ortostatism, paloare tegumentara, extremităţi

reci, TA sistolică se menţine încă peste 100 mmHg, frecvenţa cardiacă sub 100

bătăi/minut. Hemoragia mare → agitaţie, transpiraţii reci, paloare tegumentară, hipotensiune (TA

sistolica scade sub 100 mmHg), tahicardie (peste 100 bătăi/minut). Hemoragia masivă →

confuzie sau chiar pierderea conştienţei, hipotensiune (TA sub 70 mmHg), puls slab, greu

perceptibil. În hemoragiile cronice, care se produc treptat, în decurs de zile - săptămâni,

simptomatologia poate fi absentă mult timp. În hemoragiile acute, când se pierde o cantitate

mare de sânge în timp scurt, starea de sănătate se alterează rapid, putându-se ajunge în scurt timp

la şoc hemoragic.

Tipuri de hemostază. Hemostază spontană se bazează pe formarea cheagului plachetar

urmat de constituirea cheagului roşu, formarea trombusului şi reluarea fluxului sanguin. Se

realizează prin compresiunea vaselor de sânge – arterelor. Se consideră executată corect când

dispare pulsul arterial de pe artera comprimată.

Hemostaza medicamentoasă se realizează cu medicaţie hemo-statică: preparate

de calciu i.v. sau i.m., Vitamina K, Vitamina C, Venostat, Dicynone, Adrenostazin,

Adrenalină 1‰ local, Norar-trinal în hemoragii digestive. Vasoconstrictoare. Substanţe

41
chimice cu acţiune locală: apă oxigenată, antipirină 10%, adrenalină 1‰, Gelaspon, bureţi de

fibrină, pulbere de fibrină aplicată pe zona hemoragică timp de 3-4 zile, Peliculă de fibrină,

trombină pulbere uscată etc. Hemostaza provizorie se realizează prin pansament compresiv,

prin compresiune manuală la distanţă pe peretele arterei lezate. Compresiunea locală –

manuală sau digitală – se poate face pe arte-rele principale – la nivelul plăgii – mai sus de

plagă, pe punctul unde artera este superficială şi în vecinătatea unui os. Se indică până la

aplicarea garoului.

Compresiunea la distanţă – se execută manual, cu ligatură de garou, cu feşi, bandă

Esmarch. În hemoragia arterială compresiunea se face deasupra locului sângerării pentru a

opri circulaţia sângelui de la inimă. În hemoragia venoasă compresiunea se face dedesubtul

plăgii oprind circulaţia sângelui de întoarcere – către plagă. În hemoragia capilară hemostaza

provizorie se face prin aplicare de pansament com-presiv, cu mai multe comprese şi un strat gros

de vată. Hemostază definitivă. Se efectuează în spital – în servicii chirurgicale. Se folosesc

următoarele metode: cauterizarea capetelor vaselor secţionate, tampona-mentul plăgilor. Ligatură

vasculară –sutură chirurgicală a vasului lezat. Pansament compresiv pentru vasele mici.

Compresiune cu pensă hemos-tatică permanentă. Răsucirea vasului cu pensă hemostatică. Grefă

vascu-lară – venoasă sau arterială în leziuni mai mari de 2 cm.

Hemostază prin compresiune directă.

Compresiunea locală manuală sau digitală se recomandă în hemoragiile arteriale sau în

cazul hemoragiilor vaselor aflate sub aparat gipsat. Asigură întreruperea fluxul sanguin către

plagă. Nu poate fi men-ţinută mult timp. Se aplică o faşă compresivă la nivelul plăgii. Locul

compresiunii digitale în diferite cazuri: Hemostaza la frunte → artera temporală

superficială. Hemostaza la creştetul capului → compresiune pe marginile laterale ale

rănii. Hemostaza regiunii temporale → deasu-pra şi retroauricular. Hemostaza la obraz, buze,

42
nas → compresiune pe artera facială (mijlocul mandibulei). Hemostază la gât, faţă → compre-

siune pe carotidă – niciodată pe amândouă odată. Hemostază la umăr, axilă → compresiune

artera subclaviculară. Hemostază la braţ, ante-braţ → compresiune artera

humerală. Hemostază regiunea inghinală → pliu inghinal. Hemostază la coapsă →

compresiune artera hume-rală. Hemostază abdominală → compresiune artera aortă abdominală

(cu pumnul). Hemostază regiunea poplitee → compresiune la nivelul regiunii cu sul şi flectarea

puternică a gambei pe coapsă.

Compresiunea la distanţă se face prin compresiune circulară – cu garou. Garoul (tub

din cauciuc)– se înfăşoară circular, de 2-3 ori în jurul membrului accidentat până la dispariţia

pulsului. În hemoragia arterială – garoul se aplică deasupra vasului lezat. În hemoragiile venoase

– garoul se aplică sub vasul lezat. Timp maxim de compre-siune prin garou 2 ore! Se desface

garoul la fiecare 30 minute câte 3 minute – desfacere lentă – pentru irigarea ţesuturilor. Se aplică

bilet cu data şi ora aplicării – la vedere – pe haine! La îndepărtarea garoului se va avea în

vedere apariţia colapsului circulator care poate duce la moar-tea pacientului în 24 ore → re

recomandă îndepărtarea treptată, lentă.

Compresiune prin flexie forţată. Asigură oprirea provizorie a hemoragiei prin presiunea

pe care o exercită corpul dur interpus între segmentele de membru asupra vasului lezat.

Compresiunea circulară în flexie forţată se realizează cu banda Esmarch.

Compensarea hemoragiei se face concomitent sau imediat după hemostază. Are ca scop

reechilibrarea volemică, restabilirea funcţiei cir-culatorii, reechilibrarea hemodinamică,

restabilirea respiraţiei şi hrănirea ţesuturilor. În hemoragiile mari (când pacientul prezintă semne

de ane-mie acută) după efectuarea hemostazei se instituie transfuzia de sânge integral – proaspăt

sau conservat – sau transfuzii de plasmă. Hemoragiile mari se manifestă prin agitaţie, paliditate,

43
ameţeli, cefalee, extremităţi reci, transpiraţii reci, tensiune arterială prăbuşită, puls rapid,

respi-raţie accelerată, dilatarea pupilelor, slăbirea sfincterelor, convulsii, lipotimie.

CURS 9
Principiile îngrijirii de urgenţă în hemoragii

După identificarea tipului de hemoragie → arterială, venoasă, capilară, se asigură o

poziţie care să mărească cantitatea de sânge, şi implicit de oxigen, către centri nervoşi, rinichi,

ficat. Pentru bolnavii conştienţi se indică poziţie decubit dorsal fără pernă cu membrele

inferioare ridicate la 30-400, cu capul sub nivelul corpului. Fac excepţie pacienţii cu traumatisme

cerebrale. Bolnavul inconştient este aşezat în decubit lateral cu membrele inferioare ridicate la

30-400 cu capul sub nivelul corpului.

Aplicarea hemostazei provizorii → pansament compresiv, compresiune la distanţă – în funcţie
de mărimea hemoragiei şi localizarea ei. Aplicarea garoului la nivelul membrelor, deasupra sau
dedesubtul vasului lezat → notând pe bilet data şi ora aplicării. Oprirea circulaţiei sanguine prin
aplicarea garoului se face asigurând păstrarea culorii normale a tegumentelor. Garoul se menţine
maxim 2 ore → sau se slăbeşte ligatura timp de 1-2 minute la interval de 15-20 minute (pentru a
permite irigarea ţesuturilor). Ridicarea garoului se face treptat pentru a nu se produce şoc prin
degarotare. În paralel cu efectuarea hemostazei, în cazurile în care hemoragia a depăşit 700-
1000 l la o persoană adultă sau cantităţi mult mai mici la adolescenţi şi copii se va reface masa
circulantă. Transportul se face cât mai rapid, respectând poziţia, supraveghind perfuzia şi starea
generală a bolnavului continuu. Se recomandă mobilizarea minimă şi evitarea hidratării orale
pentru a nu declanşa vărsături. Supravegherea clinică şi paraclinică are în vedere pulsul
respiraţia, dacă se poate măsura TA şi asta cu scopul de a interveni imediat în caz de stop
cardiorespirator. Pentru uşurarea respiraţiei se vor scoate sau slăbi părţile vestimentare care
apasă respiraţiei se vor scoate sau slăbi părţile vestimentare care apasă gâtul, toracele sau
abdomenul. Se recoltează sânge pentru determinarea grupului sanguin, hematocrit,
hemoglobină, hemoleucogramă. Se încep hidratarea pe cale intravenoasă încă de la locul
accidentului. În funcţie de gravitatea hemoragiei se va apela pentru compensarea hemoragiei la
soluţii macromoleculare – Dextran 70 (Macrodex), Dextran 70 (Rheomacrodex), soluţii de
aminoacizi – Aminofuzin pediatric, Aminoplasmol Lx-10, Aminosteril KE800, Aminosteril
44
L400. Se mai pot administra soluţii de gelatină – Haemacel, Plasmogel, Marisang sau produse
de tip Albumină umană. Atunci când nu avem la dispoziţie imediat sânge sau lichidele de
substituţie vom aşeza bolnavul în poziţie declivă, cu extremitatea cefalică ai jos decât restul
corpului (poziţia Trendelenburg). Membrele inferioare se ridică mult mai sus şi se vor înfăşura
cu benzi Esmarch sau feşi de tifon pentru a le goli pe cât posibil de sânge. Dacă se impune
transfuzie de urgenţă se poate administra sânge din grupa 0I Rh negativ. Dacă îngrijirile
medicale au fost aplicate la timp şi corect în momentul ajungerii la spital starea generală a
bolnavului este stabilizată şi se poate interveni pentru a face hemostază definitivă.

Observaţii! Nu se alică garou fără rulou aşezat pe traiectul vasu-lui! Nu se fixează

garoul cu nod! Nu se menţine garoul mai mult de 2 ore → pericol de gangrenă. Desfacerea

garoului nu se face brusc → pericol de şoc. Totdeauna unui bolnav care a suferit o hemoragie i

se va administra oxigen pe sondă nazală sau pe mască, pentru ca hematiile reduse ca număr şi

care circulă mai repede decât în mod obişnuit prin plămân să aibă la dispoziţie o cantitate mai

mare de oxigen. Îngrijirile medicale se aplică după instituirea hemostazei provizorii.

CURS 10
Politraumatisme ORL

Politraumatisme ORL
Corpi străini auriculari. Corpii străini animali (vii)- insecte (purici, ploşniţe, ţânţari, larve,

muşte, fluturi), viermi, păianjeni, urechelniţe etc., corpi străini neanimali (inerţi), sâmburi de

fructe, vegetale, boabe de fasole, beţe de chibrit, scobitori, mărgele, corpi străini metalici

generează următoarele manifestări: senzaţie de înfundare a urechii, jenă, hipoacuzie, acufene,

otalgii, dureri, gâdilituri, excoriaţii sau plăgi ale conductului, timpanului, tumefacţie, tegument

infiltrat roşu, acufene obiective, ameţeală.

Intervenţii de urgenţă.

Otoscopie (existenţa, natura, sediul corpului). Spălătură auriculară pentru corpii străini inerţi.
Corpii străini vii: instilare cu ulei de parafină, ulei comestibil, glicerină. Aplicare de tampon cu

45
eter (3-10 min). Extragerea se face sub control vizual. Corpii inclavaţi, profunzi, aderenţi nu pot
fi extraşi pe căi naturale ci numai pe cale chirurgicală (cu anestezie).

Corpii străini nazali pot şi nasturi, mărgele, pietricele, boabe de fasole, seminţe, hârtie etc. →
corpi străini la copii, tampoane terapeutice sau tifon la adult.

Manifestări clinice: Senzaţie de înfundare a nasului. Obstrucţie. Hidroree repede purulentă

şi fetidă. Strănut. Lăcrimare. Rinoree abundentă mucopurulentă uneori serosangvinolentă
fetidă, unilaterală. Eczeme, ragade perinarine. Mucoasă congestivă cu secreţii purulente.
Ulceraţii, leziuni de mucoasă.

Intervenţii de urgenţă. Extragerea din fosa nazală cu un stilet cudat. Copilul va fi imobilizat.
Boabele de fasole nu se extrag cu pensa. Se introduc tampoane cu sol. vasoconstrictoare şi
anestezică. Dezinfecţia fosei câteva zile. Accidente. Inclavarea în fosa posterioară. Căderea
corpului în faringe. Aspirarea în faringe, trahee. Sunt contraindicate spălăturile nazale şi
insuflările de aer.

Corpii străini faringieni pot fi corpi neregulaţi, inclavaţi, de volum mare, ascuţiţi (coajă de
nucă, oase, cuie, ace etc.).

Cauze favorizante: râs, strănut, tuse, ebrietate, paralizie faringiană.

Manifestări: anxietate, deglutiţie dureroasă, senzaţie de înţepătură, sialoree, disfagie,

disfonie, tulburări respiratorii.

Intervenţii de urgenţă. Extragerea cu pense potrivite. Gargarisme cu muşeţel sau apă

oxigenată 3%. La corpii străini extragere cu anestezic.

Accidente - căderea corpului în căile respiratorii.

Rolul asistentei medicale: interogatorii complete, stabilirea naturii corpului.

Corpii străini laringieni se manifestă prin debut brusc cu fenomen de insuficienţă

respiratorie acută, dispnee inspir, tiraj, cornaj, cianoză, tuse spasmodică, agitaţie, importantă

anamneza pt. stabilirea momentului aspiraţiei şi natura corpului.

Diagnostic diferenţial se face cu laringospasmul, laringita ac. subglotică (pseudocrup),

laringita striduloasă, crupul difterie, astmul bronşic în criză.

Intervenţii de urgenţă - internare de urgenţă, evitarea manevrelor care declanşează spasm

laringian, anestezie generală la copii, locală la adult.

46
 Hemoragii otorinolaringologice. Se întâlnesc în posttraumatic, fracturi, gratajul conductului,

extragere de corpi străini, perforaţii de timpan, TCC, otite, otomastoidite, tumori.

Intervenţii de urgenţă: tampon local cu pansament. Se evită insti-laţiile sau spălăturile. La

spital se face toaleta plăgii, pensarea vasului, spălătură sau instilaţie auricul. la nevoie.

Trat. general de fond – Antitermice, Vitamina. C, Dezinfecţie nazofaringiană, Antibiotice,

tratament chirurgical, meşă în conduct. Auditiv, transfuzii, hemostatice.

Epistaxis (rinoragie). Clasificare în funcţie de sediu: anterior, posterior, difuz.

Cauze locale - grataj digital, tuse, strănut, ulceraţii de sept nazal, viroze, tumori, polip al
septului,

Cauze generale: HTA, avitaminoze C, K, leucemie, hemofilie, purpură, stenoză mitrală,

insuficienţă renală, hepatică, scarlatină, gripă, rujeolă, febră tifoidă. Cauze traumatice -

accidentale (aviatori, scafandri, plonjeu, altitudine mare). Cauze chirurgicale (postoperatorii

precoce sau tardiv).

Tablou clinic cuprinde: agitaţie, hemoragie de cantitate variabilă, paloare, transpiraţii reci,

tahicardie uşoară, tensiune normală, sete, lipotimie, colaps.

Intervenţii de urgenţă: liniştirea bolnavului, repaus, eliberarea gulerelor, centurii etc.,

stabilirea cauzei şi locului hemoragiei, hemostază locală - 10 min compresiune digitală pe sept,

tampon narinară 24-48 h cu cocaină, comprese reci frontale, meşarea fosei ant. (cocaină +

adrenali-nă), fixarea căpăstrului, hemostatice pe cale generală, Venostat, Calciu, Adrenostazin,

Vitamina. K, Fitomenadionă. Cauterizare cu Nitrat de Ag, Electrocauter, Termocauter. Repaus

fizic 1-2 zile. Transportul în poziţie semişezând sau Trendelenburg. Tratament cauzal pt.

Evitarea recidivei. Tratament general al bolii de bază

(13) Urgenţe oftalmologice

Corpi străini oculari. Corpii indiferenţi – netoxici sau inoxidabili – sunt bine toleraţi timp

îndelungat. Corpii infectanţi, spini vegetali, insecte, corpi oxidabili – menţin o stare de iritaţie
permanentă → complicaţii serioase.

47
 Măsuri de urgenţă. Corpii neinclavaţi → pot fi extraşi prin spălare oculară abundentă – la

nivelul sacului conjunctival, cu apă sau soluţie dezinfectantă (Oxicianură de mercur 1/6000).

Corpii inclavaţi → se extrag în servicii specializate oftalmologic – cu tampon de vată după

întoarcerea pleoapei sau prin intervenţie chirur-gicală.

Corpi străini oculari: fragmente de lemn. Plante. Cotor de măr. Spini vegetali. Ace. Sticlă.

Nisip. Bucăţi de piatră. Cărbune. Zgură. Metale (Zn, Mg, Pb, Cu). Insecte.

Corpi străini conjunctivali: sunt cantonaţi sub pleoapa superioară. Se extrag prin întoarcerea

pleoapei şi ştergere cu un tampon.

Corpi străini inclavaţi în conjunctivă sau pleoapă: se extrag cu acul după anestezie prin

instilaţii cu Xilină 1%.

Corpi străini corneeni, inclavaţi: sunt mai periculoşi şi supărători.

Corpi străini bine toleraţi: corpi neinfectaţi, netoxici, metalici inoxidabili.

Corpi străini intraoculari sunt cei mai gravi,concomitenţi unui traumatism ocular cu plagă

perforată, localizaţi în: camera anterioară, cristalin, corp ciliat (cu hemoragie), peretele globului

ocular, corpul vitros.

Manifestări. Corp străin sub pleoapa superioară: zgârieturi, lăcrima-re, fotofobie, durere,

ochi iritat. Corp străin implantat în cornee: ulcer cornean, ochi roşu, durere, lăcrimare

abundentă, fotofobie, acuitate vizuală scăzută, edem cornean, iritaţie iridociliară, suprainfectare

corneană. Corpi străini intraoculari: plagă corneană, scleră perforată, umoarea apoasă se

scurge la exterior, camera anterioară se goleşte, hemoftalmie (sânge în ochi), plaga poate

interesa irisul, cristalinul, corpul ciliar.

Măsuri de urgenţă. Urgenţă majoră - Se face anamneză amănun-ţită. Instilaţii cu soluţii

dezinfectante. Pansament steril. Profilaxia tetanosului. Transport rapid la un serviciu de

specialitate.

În spital se fac examinări pentru confirmarea prezenţei corpului străin, oftalmoscopie,

radiografie, simplă faţă şi profil, radiografie cu lentilă Romberg. Ecografia bidimensională

permite localizarea corpului străin chiar în masa de sânge intravitrean. Se extrage corpului
48
metalic cu electromagnetului sub ecran radiologic. Corpii radioopaci nemagnetici se extrag cu

pensa. Corpii radiotransparenţi se extrag pe cale chirurgicală.

Corpii străini conjunctivali şi corneeni de sub pleoapa superioară neinclavaţi se extrag

uşor prin întoarcerea pleoapei şi ştergere cu tam-pon de vată sau prin spălare abundentă a sacului

conjunctival cu apă sau o soluţie dezinfectantă (Oxicianură de mercur 1/6000).

Corpii străini inclavaţi în conjunctivă sau palpebrală se extrag în urgenţă cu un tampon de

vată curată, plasat pe o baghetă de sticlă şi înmuiat în apă, după ce se întoarce pleoapa.

Corpii străini inclavaţi - Nu se forţează extragerea – pericol de perforare a corneei Se

asigură transport de urgenţă. Extragerea se face de către medic cu ajutorul unui ac, sub anestezie

cu Xilină 1%

Corpi străini inclavaţi intraocular: se face anamneza amănunţit. Se instilează

dezinfectante. Pansament steril. Profilaxia tetanosului.

Intervenţii după extragerea corpului străin. Se instilează epiteli-zante şi dezinfectante.

Local se administrează midriatice Ochiul se pan-sează câteva zile. General se administrează

antiinflamatoare necortizo-nice (cortizonul împiedică epitelizarea), calmante, antalgice (Algocal-

min). După extracţie se instilează epitelizante şi dezinfectante. Ochiul este pansat câteva zile.

Se administrează local midriatice, iar pe cale generală antiinflamatoare necortizonice, calmante

şi antalgice (Algocal-min, Bromoval).

Profilaxia accidentelor oculare - ochelari de protecţie, control oftal-mologic

periodic,combaterea jocurilor periculoase (cu arcuri şi săgeţi, cu ace, bolduri, obiecte ascuţite) şi

educarea populaţie pentru păstrarea sănătăţii oculare.

Observaţii! Se poate salva ochiul dacă se intervine în primele 8 ore. Un corp străin intraocular

magnetic duce la pierderea ochiului dacă este neglijat prin alterarea degenerativă a retinei şi

corneei. Corpii străini din cupru sunt toxici. Este importantă profilaxia accidentelor oculare. Nu

se forţează extragerea corpilor străini în afara spitalului. Neglijaţi, corpii străini pot determina
conjunctivite acute sau dezlipire de cornee prin lezarea corneei în timpul clipitului. Corpul străin

inclavat în cornee se extrage numai de specialist.

49
 Arsuri oculare. Pot fi provocate de agenţi chimici, agenţi fizici. Interesează pleoapele,

conjunctiva, corneea, secundar celelalte structuri oculare. Clasificarea arsurilor oculare se face

în funcţie de gravitate.

Gradul I. Leziuni minime la pleoape, conjunctivă, cornee care se manifestă prin usturime,

senzaţie de „nisip sub pleoape”, lăcrimare, fotofobie; manifestări obiective: pleoape congestive,

hiperemie conjunc-tivală, cornee dezepitelizată.

Gradul II. Leziuni profunde mai grave care prezintă aceleaşi mani-festări mai pronunţate ca

la arsurile de gradul I - acuitate vizuală scăzu-tă; manifestări obiective - pleoape congestionate,

pleoape edemaţiate, eventual flictene, zone de necroză sau ischemie pe conjunctivă, cornee

tulbure, opacă.

Gradul III - zone intense de necroză profundă pe pleoape, conjunc-tivă, cornee, cornee

ulcerată, edemaţiată cu opacifiere, fotofobie pronun-ţată, dureri oculare marcate.

Arsurile chimice pot fi date de: acizi (sulfuric, azotic, acetic, clorhi-dric) caracteristic este

coagularea proteinelor la suprafaţa ţesutului lezat; baze (sodă caustică, hidroxid de sodiu)

acţionează în profunzime nu se neutralizează, substanţe corozive (fosfor, clor, arsenic, sulf, apă

oxige-nată), substanţe vezicante (iperita, substanţe arseniate), substanţe lacri-mogene, solvenţi

organici, detergenţi, substanţe emoliente.

Arsurile fizice pot fi date de agenţi termici: flacără, gaze sau lichide fierbinţi, metale

topite, arsuri prin combustie (ardere): benzină; arsuri electrice: electrocutare, lovitură de trăsnet

(apare cataractă specifică electrocutării); arsuri actinice determinate de radiaţii - radiaţii ultra-

violete; după 6-8 ore (chiar în timpul somnului) apare senzaţia de corp străin, înţepături la

pleoape şi la globul ocular lăcrimare, blefarospasm, edem şi hiperemia pleoapei, radiaţii

infraroşii (fulgere, cuptoare pentru topit metale, explozii).

Intervenţii de urgenţă. În arsuri chimice → spălătură oculară abun-dentă cu apă curentă, apă

distilată, infuzie de muşeţel, ser fiziologic; se dă bolnavului un calmant.

Antidot specific: pentru. acizi bicarbonat de sodiu (1-2 linguri la 1l apă), pentru baze apă

acidulată (o lingură oţet la 1l apă sau acid boric 3%). Se mai administrează antibiotice cu spectru
50
larg, instilaţii cu mydrium, antiinflamatoare; combaterea hipertensiunii intraoculare se face cu

Ederen, vitamine C, B2, sechelele se tratează la 6 luni – un an după accident. În arsuri prin agenţi

fizici gravitatea depinde de tempe-ratura agentului, timpul acţiunii, suprafaţa de contact,

cantitatea agen-tului, segmentul de organ atins, (prin reflex de clipire pleoapele prote-jează

ochiul), (lacrimile prin evaporare contribuie la răcire parţială a agentului).

Intervenţii la locul accidentului: scoaterea urgentă a bolnavului din mediu, sedarea

bolnavului, îndepărtarea resturilor contondente încinse; spălarea oculară abundentă cu apă curată,

dacă nu sunt arsuri caustice instilare cu colir antiseptic - colargol 3%, argirol 10-5%,
cloramfenicol 5% asociat cu dionină 2 % şi un midriatic, pansament ocular steril, transport de

urgenţă la un serviciu de specialitate oftalmologic.

Observaţii: fototraumatismele necesită numai calmante, anestezice locale, antiseptice; în

arsurile date de radiaţii ultraviolete manifestările apar după 6-8 ore şi necesită doar anestezic

local (Xilină 2%). Nu se dă cocaină→desepitelizează corneea.

Măsuri de urgenţă în glaucom

Glaucomul este o tulburare de dezvoltare a căilor de drenaj a umorii apoase care duce la
mărirea ochiului. Este o afecţiune oftalmologică caracterizată prin creşterea tensiunii
intraoculare, scăderea vederii, modificarea câmpului vizual.
Glaucomul acut apare la persoane mai în vârstă anxioase, emotive, cu sistem vegetativ labil;
apare după instilare de medicamente (sau injecţie) cu efect parasimpaticolitic – atropină,
scopalamină; apare în general după orice cauză ce determină midriaza (şedere în întuneric). Se
manifestă prin dureri oculare şi perioculare foarte vii cu iradiere spre tâmplă şi regiunea
occipitală, acuitate vizuală scăzută, greţuri, vărsături, dureri gastrice, stare generală afectată.
Manifestări oculare: pleoape tumefiate, cornee tulbure, insensibilă, lăcrimare abundentă,
conjunctivă congestivă, corneea anterioară mică, umoarea apoasă tulbure, pupila mărită fără
reacţie la lumină, edem cornean, nu se poate executa F.O. Diagnosticarea trebuie să se facă în 24
ore pentru a nu se constitui atrofia n. optic.
Intervenţii de urgenţă: plasarea pacientului într-o camera foarte puţin luminată, se impune
repaus la pat, Manitol 5% 300 ml în perfuzie, sedare cu tranchilizante, barbiturice, diuretic din 6
în 6 ore) - efectul maxim se instalează după 3 ore, pregătire pentru transport la un serviciu
oftalmologic.
Intervenţii în spital: pentru calmarea durerilor injecţie retrobulbană cu novocaină 4% sau
Xilină 1%; se fac instilaţii cu Pilocarpină din 30 în 30 minute până scade tensiunea intraoculară
apoi din 60 în 60 minute; pilocarpina favorizează contracţia pupile şi scurgerea umorii apoase.
Adeseori se impune pentru scăderea tensiunii intraoculare practicarea iridectomiei care
permite evacuarea umorii apoase. În glaucom nu se poate recupera vederea pierdută ci doar

51
menţinerea vederii bolnavului din momentul descoperirii bolii dacă diagnosticarea se face
precoce (prin control sistematic al tensiunii intraoculare după 40 ani).

CURS 11
Urgenţe obstetricale
1.

a. Preeclampsia
Preeclampsia, cunoscută şi ca toxemia gravidică, este o afecţiune care apare la femeile
însărcinate. Este caracterizată printr-o valoare crescută a presiunii arteriale, însoţită de un nivel
proteic urinar crescut. Femeile cu preeclampsie prezintă edeme la nivelul picioarelor, gambelor
şi mâini-lor. Preeclampsia, când este prezentă, de obicei debutează în a doua jumătate a sarcinii,
pe finalul trimestrului al doilea sau în trimestrul trei, uneori debutând chiar mai devreme.

Cauzele exacte ale preeclampsiei nu sunt cunoscute, chiar daca unii cercetători suspectează
nutriţia deficitară, nivelul crescut al colestero-lemiei sau fluxul sanguin insuficient la nivelul
uterului, ca si posibile cauze.

Factori de risc. Preeclampsia este întâlnită cel mai frecvent la prima sarcină, în rândul
adolescenţilor sau a femeilor cu vârstă peste 40 de ani. Alţi factori de risc includ: antecedente de
hipertensiune anterior sarcinii, antecedente personale de preeclampsie, istoric familial de
preeclampsie la mamă sau surori, obezitate anterior sarcinii, multi-paritate (mai mult de o
sarcina), istoric personal de diabet, boală rena-la, lupus eritematos sistemic şi poliartrită
reumatoidă.

Manifestări: edeme, concentraţie urinară proteică crescută, hiper-tensiune arterială;

simptomele preeclampsiei pot include câştig rapid în greutate printr-o retenţie hidrică
semnificativă în organism, dureri ab-dominale, cefalee intensă, modificarea reflexelor, oligurie
sau anurie (reducerea sau absenţa excreţiei urinare), ameţeli, greaţă, vărsături.

Consultul de specialitate. Câteva edeme sunt normale în timpul sarcinii. Totuşi, dacă edemele
nu dispar după o perioadă de odihnă şi sunt acompaniate de unele dintre simptomele enumerate
mai sus, trebuie apelat medicul.

Complicaţii. Preeclampsia poate priva placenta de un aport suficient de sânge, ceea ce va

determina naşterea unui copil cu greutate mică. Reprezintă de asemenea, una dintre cauzele de
naştere prematură şi a diferitelor deficiente care decurg din aceasta, incluzând dezabilitățile de
învăţare, epilepsia, paralizia şi tulburările de vedere şi auz.

52
 Tratament. Singura vindecare reală a preeclampsiei este reprezen-tată de naşterea copilului.
Preeclampsia uşoară (presiune arterială mai mare decât 140/90, care debutează după săptămâna
20 de sarcină, la o femeie care nu a mai prezentat hipertensiune anterior), cu prezenţa unei
concentraţii urinare proteice reduse, poate fi controlată prin îngrijire atenta în spital şi în
ambulator, împreună cu restricţia activi-tăţii. Dacă sarcina nu este la termen, afecţiunea poate fi
controlată până ce copilul se naşte în siguranţă. Medicul curant poate recomanda repaus la pat,
spitalizarea sau medicaţie, pentru a prelungii durata sarcinii şi a-i mări nou-născutului şansele de
supravieţuire. Dacă sarcina este aproape de termen, travaliul poate fi declanşat. Forma gravă de
preeclampsie (cu tulburări de vedere, afecţiuni pulmonare, dureri abdominale, suferinţa fetală sau
alte semne şi simptome) poate necesita tratament de urgenţă – naşterea copilului – indiferent de
vârsta sarcinii. Alte tratamente: injectarea intravenoasă de magneziu pentru a preveni eclampsia
asociată cu convulsii, hidralazina reprezintă un alt medicament antihipertensiv care controlează
valorile crescute ale presiunii sanguine, monitorizarea aportului de fluide.

b. Eclampsia

Eclampsia reprezintă faza finală şi cea mai gravă a preeclampsiei şi apare când

preeclampsia este lăsată netratată. Suplimentar simpto-melor menţionate anterior, femeile cu

eclampsie adesea prezintă şi convulsii. Eclampsia poate cauza comă sau chiar decesul mamei şi a

copilului şi poate apare înainte, în timpul sau după naştere. Boala începe de cele mai multe ori în

al treilea trimestru de sarcină la o femeie care n-a născut niciodată; ea se manifestă mai întâi

printr-o hipertensiune arterială, o prezenţă excesivă de proteine în urină şi edeme. Aceste semne

se accentuează astfel că apar dureri de cap, vertij, acufene, fosfene şi o durere în bară la nivelul

epigastrului. În cele din urmă survine eclampsia propriu-zisă, asemănătoare cu o criză de

epilepsie: pierderea stării de conştienţă, redoarea membrelor urmată de convulsii; se declanşează

uneori în timpul naşterii sau imediat după ea. În absenţa unui tratament, eclampsia poate pune în

joc viaţa mamei şi, în aproximativ 50% dintre cazuri, viaţa copilului.

Tratament de urgenţă, în spital, cuprinde anticonvulsivante şi declanşarea naşterii sau

cezariană. În marea majoritate a cazurilor, pacienta se vindecă fără sechele şi nu există vreo altă

recidivă în timpul altor sarcinii. Totuşi, între 5 şi 10% dintre mame prezintă complicaţii de durată

(cerebrale, renale sau cardiace). Prevenirea eclampsiei consta în depistarea sistematică, în cursul

53
oricărei sarcini, a semnelor de atingere renală (tensiune arterială, proteinurie) sşi a celor imediat

precursoare eclampsiei.

c. Stopul cardio-respirator (SCR) din sarcină

Există numeroase cauze de stop cardiac la femeia gravidă. Cel mai frecvent, instalarea stopului

cardiorespirator este legată de modificările şi evenimentele ce se petrec în timpul travaliului, cum

ar fi: embolia cu lichid amniotic, eclampsia, toxicitatea dată de medicamente (sulfat de

magneziu, anestezice administrate epidural). Stopul cardiorespirator poate fi determinat şi de

schimbările fiziologice complexe asociate cu sarcina în sine, cum ar fi: cardiomiopatia

congestivă, disecţia de aortă, embolia pulmonară, hemoragia legată de condiţiile patologice

asociate sarcinii. Un alt aspect, tragic, îl reprezintă acele situaţii cu care femeia gravidă se

confruntă, la fel ca restul populaţiei, semne ale unei societăţi moderne: accidente de maşină,

căderi, agresiuni, tentative de suicid, precum şi leziuni penetrante provocate de arme de foc sau

arme albe.

Intervenţii importante pentru prevenirea stopului cardiac. Într-o situaţie de urgenţă,

cea mai simplă manevră poate fi adesea ignorată. Multe evenimente cardiovasculare asociate

sarcinii sunt consecinţa interacţiunii dintre anatomia specifică a gravidei şi gravitaţie. Uterul

femeii gravide, mărit datorită copilului, comprimă vena cavă inferioară, reducând sau blocând

astfel întoarcerea venoasă. Ca urmare a scăderii întoarcerii venoase poate apare hipotensiune şi

chiar şoc. Intervenţiile aplicate femeii gravide aflate în suferinţă includ: poziţionarea gravidei în

decubit lateral stâng sau împingerea blândă, manuală, a uterului spre stânga, administrarea de

O2 100%, administrarea de fluide cu debit mare, reevaluarea permanentă pentru administrare

de medicament.

Modificări ale suportului vital de bază (svb) la femeia gravidă. Există câteva

manevrele simple de SVB care pot fi efectuate: diminua-rea compresiei aorto-cave prin
54
împingerea manuală, blândă, spre stânga, a uterului gravid; nu există un consens privind locul

optim de aplicare a compresiilor sternale, acesta fiind ajustat prin verificarea pulsului în timpul

efectuării compresiilor. Oricum, acestea trebuie efectuate ceva mai sus, nu imediat deasupra

apendicelui xifoid, pentru a compensa deplasarea cranială a conţinutului pelvin şi abdominal.

Compresiile sternale sunt ineficiente când femeia gravidă în ultimul trimestru este întinsă în

decubit dorsal deoarece uterul gravid împiedică întoarcerea venoasă prin vena cavă inferioară. Se

vor începe compresiile sternale după ce se aşează femeia pe partea stângă, cu spatele înclinat la

30–450 faţă de podea. A se reţine necesitatea înclinării oblic lateral stânga a toracelui pentru a

preveni compresia parţială sau totală asupra venei cave inferioare. Pernele în formă de pană

(triunghiulară) sunt optime deoarece realizează o suprafaţă înclinată mare şi fermă pentru a

susţine toracele în timpul compresiilor sternale. În circumstanţe obişnuite acest echipament nu

este de obicei disponibil. Există două metode alternative : folosirea câtorva scaune cu spătar sau

a coapselor salvatorilor Prima metodă presupune utilizarea a 2-3 scaune cu spătar, răsturnate,

astfel încât partea superioară a spăta-relor să atingă podeaua. Se va aşeza femeia gravidă pe

partea stângă, sprijinind spatele acesteia pe planul făcut de spătarele scaunelor şi apoi se vor

începe compresiile sternale.

Modificări ale suportului vital avansat (sva) la femeia gravidă. Nu există modificări

ale algoritmilor SVA în ceea ce priveşte medicaţia, intubaţia şi defibrilarea. Este cunoscut că

uterul gravid împinge cranial diafragmul, ceea ce duce la scăderea volumelor ventilatorii şi

îngreu- narea realizării ventilaţiei cu presiuni pozitive. Nu există un transfer semnificativ al

curentului la făt în urma defibrilării mamei, astfel încât aplicarea şocurilor electrice externe se va

face după protocolul stan-dard. De asemenea, administrarea medicamentelor necesare în resus-

citare se va face urmând protocolul ALS standard. În timpul efectuării manevrelor de resuscitare

cardio-respiratorie trebuie luate în conside-rare şi, dacă este posibil, corectate cauzele specifice

55
de stop cardiores-pirator la gravidă: embolia cu lichid amniotic, toxicitatea sulfatului de

magneziu şi a altor medicamente, accidentele legate de folosirea anesteziei peridurale, abuzul de

droguri, cauze iatrogene etc. Resuscitarea cardiorespiratorie la femeia gravidă trebuie

completată cu o decizie importantă: alegerea momentului optim pentru efectuarea operaţiei

cezariene de urgenţă. Când manevrele standard de SVB şi SVA eşuează şi există şanse ca fătul

să fie viabil, trebuie luată în consi-derare operaţia cezariană perimortem de urgenţă. Scopul este

acela de a scoate fătul în 4 – 5 minute după intrarea mamei în stop; dacă este posibil, echipa va

include un obstetrician şi un neonatolog. Când mama se află în stop cardiorespirator, fluxul

sangvin spre făt se opreşte, deter-minând suferinţă fetală severă prin hipoxie şi acidoză. Condiţia

esen-ţială pentru reuşita resuscitării este reluarea întoarcerii venoase a ma-mei, blocată de

presiunea exercitată prin compresia uterului gravid pe vena cavă inferioară. Prin urmare, cheia

resuscitării fătului este repre-zentată de resuscitarea mamei. Resuscitarea mamei nu poate fi

făcută decât dacă este restabilit fluxul sangvin spre ventriculul drept. Apare astfel indicaţia de

începere imediată a operaţiei cezariene şi scoatere a copilului şi placentei în cazul în care stopul

cardiorespirator survine la femeia aproape de termen; intervenţia permite acces şi la făt, astfel

încât poate fi începută resuscitarea acestuia. De asemenea, operaţia cezariană corectează imediat

unele din modificările fiziologice ale gravidei la termen. Deci, operaţia cezariană efectuată la

timp poate salva viaţa fătului sau viaţa mamei sau poate salva ambele vieţi. Atât viaţa mamei cât

şi a fătului pot fi pierdute dacă nu este restabilită circulaţia sangvină spontană a mamei. Sunt

mulţi factori ce trebuie luaţi în considerare într-un interval de timp extrem de scurt, pe care

medicul îl are la dispoziţie pentru a salva mama şi fătul, pe parcursul unui eveniment cu o

încărcătură dramatică şi emoţională unică.

Factori luaţi în consideraţie pentru decizia de operaţie cezariană de urgenţă în

timpul stopului cardiorespirator sunt: factori legaţi de SCR - cât timp a trecut de la instalarea

56
stopului; dacă mama răspunde adecvat la manevrele de SVB şi SVA, poziţia mamei în timpul

resus-citării, poziţia sondei traheale, medicaţia i.v. Factori ce ţin de mamă şi făt – dacă mama a

suferit vreo leziune inevitabil fatală, vârsta fătului. Factori legaţi de stopul cardio-

respirator: timpul pentru luarea deciziei efectuării operaţiei cezariene este extrem de scurt.

Creşterea şanselor de supravieţuire a mamei sau fătului depinde de extragerea rapidă a fătului din

uter. Decizia trebuie luată în 4-5 minute de la instalarea stopului cardiorespirator la

mamă. Factori ce ţin de mamă şi făt: salvarea mamei şi copilului, neurologic intacţi. Fătul poate

fi prea mic pentru a supravieţui. Supravieţuirea mamei în urma cezarienei de urgenţă nu este

singura problemă de luat în calcul Extragerea copilului şi a placentei poate fi benefică pentru

mamă chiar dacă fătul este prea mic ca să comprime vena cavă inferioară. Dacă stopul

cardiorespirator este consecinţa unor cauze imediat reversibile (ex: anestezice în exces, reacţii

adverse la analgezice, bronhospasm sever) atunci nu trebuie efectuată operaţia cezariană. Dacă

stopul cardiorespirator este conse-cinţa unor cauze fatale, netratabile (ex embolie masivă cu

lichid amnio-tic), operaţia cezariană trebuie efectuată pentru salvarea copilului, considerând că

acesta este viabil. cântărite cu mare atenţie viitorul acestora şi limitele supravieţuirii. Chiar dacă

şansele de supra-vieţuire a fătului sunt extrem de mici, pentru mamă poate fi benefică efectuarea

operaţiei cezariene de urgenţă. Există obstetricieni care pledează pen-tru efectuarea empirică a

operaţiei cezariene la orice femeie gravidă cu SCR, indiferent de cauză.

57
 CURS 12
Nursing În urgenţe medico-chirurgicale
1. Manifestări de dependenţă
Pacienţii în stare gravă prezintă dezechilibre funcţionale grave care necesită monitorizare

şi îngrijiri în regim de urgenţă. Observarea pacien-tului relevă următoarele manifestări de

dependenţă.

Starea de conştienţă → nivel şi conţinut,: torpoarea, obnubilarea, stupoarea, confuzia,

pierderea conştienţei (sincopa, coma).

Starea perceptivităţii: răspunsuri motorii la stimuli senzoriali şi dureroşi.

Starea reactivităţii → semne neurologice: reflexe (reflexe cutanate, osteotendinoase,

pupilare) redoarea cefei, amplitudine mişcări, globii oculari, pupile.

Atitudini şi posturi: pasivă, forţată (ortopnee, alte poziţii forţate), criza epileptică, redoarea

cefei.

Modificări tegumentare de culoare (paliditate, roşeaţă, cianoza, icterul) erupţii cutanate,

hemoragii cutanate, urticarie, turgescenţă venoasă, circulaţie venoasă colaterală superficială,

edemul, ascita, pliul cutanat, halena.

Completarea datelor se face prin identificarea produselor patologice din sânge, lcr, spută,

vărsături. Sunt monitorizate funcţiile vitale: puls, tensiune arterială, respiraţie, temperatură -

febră, frison, hipertermie, hipotermie.

Manifestări respiratorii: obstrucţia căilor respiratorii (sânge, vărsă-tură, corpi străini,

edemul mucoasei căilor respiratorii traumatisme, tulburări ale SNC, epiglotite, tumefacţii la

nivelul faringelui, laringo-spasm, bronhospasm, secreţii bronşice, aspiraţia sucului gastric),

dispnee, tuse, hemoptizie, expectoraţia.

Manifestări cardio-vasculare: durerea toracică, durerea precordială, tulburări de ritm

cardiac, tulburări circulatorii, colaps cardio vascular, hipertensiune arterială, hipotensiune

arterială.

58
 Manifestări digestive: vărsături, sughiţ, deglutiţia, hematemeza, melena, modificări de tranzit

intestinal.

Manifestări renale: anuria, disuria, hematuria, durerea colicativă, edemele, glob vezical.

Manifestări neurologice: tulburări de comportament, de conştienţă, cefalee, convulsii,

reflexe, echilibru static si dinamic, motilitate voluntară, durerea,mişcări involuntare, mişcări

involuntare

2.Surse de dificultate în urgenţe medico-chirurgicale

Cauzele urgenţelor respiratorii →prezenţa de corpi străini, edem Quincke, laringite acute,

crup difteric, neoplasme, traumatisme meca-nice, traumatisme chimice (intoxicaţii corozive),

traumatisme chimice, afecţiuni neuro-musculare; bronhoalveolite de deglutiţie prin regurgi-tarea

conţinutului gastric în căile aeriene; crize de astm bronşic; reduce-rea acută a câmpului respirator

în pneumotorax spontan, pleurezie masivă hipertoxică, bronhopneumonie, tuberculoză miliară,

emfizem mediastinal; bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC).

Cauzele urgenţelor cardio-circulatorii →infarct miocardic acut, ischemie prelungită cu

disfuncţie postischemică (angina instabilă), cardiopatie ischemică, leziuni valvulare acute mitrale

sau aortice, creştere tensională mare, pe fondul unui cord afectat cronic, stenoză mitrală,

edemului pulmonar sunt favorizate de efort, încărcări volemice, tahicardii sau tahiaritmii, infecţii

respiratorii acute, intoxicaţii cu cafea, tutun, alcool şi la cei supuşi factorilor de

stres, hipovolemie, tahicardie ventriculară, asistolie, tamponada cardiac, hipoxie, durere intensă,

embolie pulmonară, embolie gazoasă, emoţie puternică, fibrilaţie ventriculară.

Cauzele urgenţelor anafilactice →înţepăturile anumitor insecte sau după injectarea intravenoasă a
numitor medicamente, anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile şi scoicile, polenurile etc.Cauzele
urgenţelor toxice →substanţe chimice introduse în organism accidental, voluntar sau profesional, pe
cale respiratorie, cale digestivă sau cale cutanată. Intoxicaţiile cele mai frecvente sunt cele produse cu
gaze de uz casnic şi intoxicaţiile cu barbiturice.

Cauzele urgenţelor metabolice →diabet, hipoxie, encefalopatia anoxo-ischemică,

encefalopatia hepatică, encefalopatia de dializă, uremia, hipoglicemia prelungită, hipo sau

hipernatremia, hipo sau hipercalcemia, hipotiroidia, tireotoxicoza.

59
 Cauzele urgenţelor obstetricale →nutriţia deficitară, nivelul crescut al colesterolemiei

sau fluxul sanguin insuficient la nivelul uterului, embolia cu lichid amniotic, eclampsia,

toxicitatea dată de medicamente (sulfat de magneziu, anestezice administrate epidural),

cardiomiopatia congestivă, disecţia de aortă, embolia pulmonară, hemoragia asociate sarcinii.

Cauzele urgenţelor ginecologice → durerea pelvină, disme-noreea, hemoragia,

infecţii, multiple cauze sistemice, organice locale sau funcţionale

Cauzele urgenţelor traumatologice →căderile, accidentele rutiere şi agresiunile,

explozii, alunecări de teren

3. Identificarea elementelor de gravitate

Elementele de gravitate extrema sunt în ordine descrescătoare a gravităţii: absenţa bătăilor

cordului, lipsa respiraţiei, hemoragia severă, pierderea stării de conştienţă, respiraţie foarte

grea cu senzaţie de sufocare severă, paralizie, dureri mari, fracturi şi zdrobituri de ţesuturi,

deshidratări severe, convulsii, hipotermie severă.

Gravitatea leziunilor este în corelaţie directă cu vârsta pacientului, starea de sănătate, timpul

scurs până la aplicarea îngrijirilor. Un indice crescut de gravitate apare când pacientul este în

comă, în stare de şoc sau colaps vascular. Un alt element de gravitate îl constituie instalarea

insuficienţei respiratorii acute, stopului respirator şi a stopului cardiac.

Gravitatea urgenţelor medico-chirurgicale este confirmată prin examinări biologice: glicemie,

electroliţi, hematocrit, hematocrit.

4. Analiza leziunilor

Leziuni la nivelul craniului →fracturile craniene, contuziile cere-brale, dilacerările

cerebrale, injuria axonală difuză, hematoamele extra-durale, subdurale şi intracerebrale.

Leziuni la nivelul feţei →arsuri, plăgi, echimoze, fracturi ale oaselor feţei, fracturi nazale. şi

fracturi ale maxilarului, precum şi traumatisme oculare.

Leziuni la nivelul gatului, → interesează laringele, traheea, arterele carotide, venele jugulare,
esofagul, glande – tiroidă, paratiroide, glande salivare, nervi, măduva spinării etc.

60
 Leziuni la nivelul toracelui → pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple

includ contuzia parietală, superficială şi plaga tegumentară toracică, fractura costală unică .

Leziuni la nivelul membrelor → fracturi, entorse, luxaţii, amputaţii.

Leziuni la nivelul abdomenului → pot fi izolate, simple (contuzii superficiale, plăgi

nepenetrante). Leziunile abdominale grave interesează organele abdominale, apar

hemoragii prin rupturi, peritonită.

5. Prevenirea complicaţiilor

În situaţia acordării intervenţiilor în urgenţe medico-chirurgicale, asistentul medical va avea

în vedere prevenirea complicaţiilor respira-torii, cardiovasculare, digestive, neurologice, renale,

metabolice sau septice care pot deteriora rapid şi ireversibil starea pacienţilor.

Complicaţii respiratorii şi cardiovasculare → stop cardio respira-tor, insuficienţă

respiratorie acută, pneumotorax spontan, bronho-spasm, infecţii, şoc, edem pulmonar acut,

deces.

Complicaţii digestive → vărsături incoercibile, diaree acută, tulburări de deglutiţie,

intoleranţă digestivă etc.

Complicaţii neurologice → leziuni neuronale, afectarea centrilor nervoşi, stări comatoase,

pareze, paralizii etc.

Complicaţii renale → insuficienţă renală acută, şoc toxic, tulburări de diureză sau micţiune

etc.

Complicaţii metabolice → come diabetice, coma hipoglicemică etc.

Complicaţii septice → toxiinfecţii digestive, infecţii renale, infecţii pulmonare, peritonită,

septicemie etc.

III.Măsuri de urgenţă
Principiile asistenţei de urgenţă.
Scoaterea victimei din focarul de agresiune – în bloc rigid (cap-gât-trunchi-bazin), în
poziţia în care a fost surprinsă, fără flectarea capului pe trunchi şi a trunchiului pe bazin,
mobilizare care ar putea accentua sau complica leziunile.

61
 Examinarea rapidă a victimei – pentru aprecierea gravităţii victimei se observă respiraţia şi

circulaţia la carotidă, midriaza (în stop cardiac veche), inegalitatea pupilară (în traumatisme

craniene severe), victima fiind aşezată la sol în decubit dorsal, mai rar decubit lateral cu capul

situat mai jos în cazul victimei inconştiente.

Asigurarea barajului de securitate – îndepărtarea curioşilor. Sunt îndepărtate persoanele

curioase adunate în jurul accidentatului. Asigurarea barajului de securitate se face de către o altă

persoană decât cea care acordă primul ajutor. Aglomerarea persoanelor în jurul victimei

determină următoarele fenomene: împiedică ventilaţia victimei şi a salvatorului; creează

sentimentul de panică cu efect negativ asupra evoluţiei stării victimei, stânjeneşte mişcările

salvatorului sau salvatorilor.

Informare scurtă asupra cauzelor accidentului.

Acordarea primelor îngrijiri – masaj cardiac extern, respiraţie artificială, hemostază

provizorie la nivelul focarelor de hemoragie, imo-bilizarea provizorie a fracturilor sau luxaţiilor,

toaleta plăgii, îndepăr-tarea de la nivelul tegumentelor a toxicelor cu potenţial de pătrundere

transcutanat sau subcutanat. Manevre de degajare a căilor respiratorii superioare. Manevre de

respiraţie gură la gură. La nevoie manevre de masaj cardiac extern combinat cu manevre

de respiraţie artificială – în stop cardio-respirator. Manevre de hemostază provizorie în hemora-

giile abundente. Manevre de imobilizare provizorie a fracturilor sau luxaţiilor cu ajutorul

mijloacelor existente în trusele de prim ajutor sau cu mijloace improvizate. Se face pansarea

(toaleta) plăgilor şi bandajarea lor.

Examinarea atentă a victimei – se descoperă leziunile importante. Se face la început o

examinare sumară: dacă victima respiră, dacă victima are prezintă puls la carotidă,

dimensiunile pupilare – mioză, midriază, inegalitate pupilară. A doua examinare se face cu mai

multă atenţie: se examinează tegumentele (mai ales cele acoperite); se examinează prin palpare

uşoară conturul capului (denivelări). Se examinează pavilioanele urechilor şi nărilor (prezenţa de

sânge, serozităţi, lichid cefalorahidian → traumatisme de bază de craniu. Se examinează membru

superior sau inferior, bazinul şi toracele prin palpare uşoară, pentru a depista existenţa
62
deformărilor mobilitatea exagerată (în fractura de bazin manevrele sunt dureroase). Se urmăresc

aspectul leziunilor, hemoragiile.

Anunţarea accidentului.

Ridicarea victimei de la sol – targa pregătită cu cearşaf şi pătură sau improvizată se aduce în

apropierea victimei care se ridică de la sol prin metoda cules sau ridicat din lateral (4 salvatori

aşezaţi lateral de victi-mă – 1 ridică capul şi umerii, 2 ridică bazinul, 3 ridică membrele inferi-

oare, 4 împinge targa sub accidentat la comanda primului) sau prin metoda puntea olandeză (4

salvatori care încalecă victima – primii trei susţin victima ca în metoda cules, al patrulea împinge
targa sub victimă).

Transport supravegheat (însoţit) la spital – de către 2-4-5 persoane, pe targă (brancardă) sau

cu mijloace mecanizate sau improvizate → în timp cât mai scurt.

Materiale necesare acordării întervenţiilor în urgenţe

Pentru acordarea ajutorului de urgenţă şi aplicarea măsurilor şi procedurilor specifice sunt

necesare o serie de materiale şi instrumente specifice: trusă de urgență, sursă de oxigen,

medicație de urgență (adrenalină, atropină, Xilină, amiodarona, bicarbonat de sodiu, clorură

de calciu, sulfat de magneziu, vasopresină etc.). Dintre materialele de urgenţă pe care echipa de

intervenţii trebuie să le aibă la îndemână fac parte şi canule orofaringiene, canule

nazofaringiene, mască laringiană, combitub, balon ambu, sonde traheale, laringoscop, balon de

ventilație,

Poziția de siguranță
Poziţia de siguranţă este folosită în managementul victimelor incon-ştiente care respiră şi au

semne de circulaţie sangvină şi nu prezintă leziuni ale coloanei vertebrale. Când o victimă

inconştientă este culcată în decubit dorsal şi respiră spontan căile respiratorii pot fi obstruate de

limbă, mucus sau vomă. Aceste probleme pot fi prevenite dacă victima este plasată pe una din

părţile ei laterale. Scopul acestei poziţii este menţinerea liberă a căilor respiratorii, permiterea
monitorizării, respectarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale şi evitarea compresiilor

pe pachetele vasculo-nervoase. Această poziţie trebuie să fie una stabilă în timp. O poziţie
63
aproape-culcat pe burtă pe de altă parte poate împiedica o ventilaţie adecvată, deoarece

imobilizează diafragmul şi reduce complianţa toracică şi pulmonară. Poziţia de siguranţă prezintă

ca dezavantaj compresia unui braţ, recomandându-se urmărirea circulaţiei periferice a braţului şi

înlăturarea compresiei cât mai rapid; dacă este necesară menţinerea poziţiei de siguranţă pe o

perioadă mai lungă de timp, după 30 minute victima va fi întoarsă pe partea opusă. Există câteva

variante ale poziţiei de siguranţă fiecare cu avantajele sale. Nu există o singură poziţie potrivită

pentru toate victimele. Poziţia trebuie să fie stabilă, aproape de poziţia laterală reală, cu capul

decliv şi fără ca presiunea pe torace să împiedice ventilaţia. Braţul în unghi drept cu corpul,
cotul îndoit şi palma în sus. CNRR recomandă următoarea secvenţă de manevre pentru poziţia

de siguranţă: dacă este cazul, se îndepărtează ochelarii victimei; salvatorul îngenunchează late-

ral de victima aflată în decubit dorsal şi cu membrele pelvine întinse; braţul de partea

salvatorului se poziţionează în unghi drept cu corpul, cotul fiind îndoit şi palma orientată în sus;

braţul de partea opusă se aduce peste torace de aceeaşi parte cu salvatorul şi se poziţionează cu

dosul palmei în contact cu obrazul. Dosul palmei în contact cu obrazul - salvatorul prinde

membrul inferior de partea opusă cu mâna chiar deasupra genunchiului şi îl trage în sus, dar

păstrând contactul piciorului cu solul (o flectare incompletă a coapsei pe abdomen). Flectarea

incom-pletă a coapsei pe abdomen cu o mâna pe genunchiul flectat şi cu cealaltă menţinând

dosul mâinii victimei pe obraz, se roteşte victima spre salvator în poziţie laterală, până când

piciorul flectat se sprijină pe sol; se ajustează poziţia membrului inferior de deasupra astfel încât

coapsa şi genunchiul să fie flectate în unghi drept. Rotirea victimei către salvator. Se împinge

şi se menţine capul spre posterior pentru a asigura libertatea căilor aeriene; această manevră se

realizează prin ajustarea poziţiei mâinii de sub obraz; se verifică respiraţia la intervale regulate.

În ciuda dificultăţilor ce pot apare atât la antrenamente cât şi într-o situaţie reală, rămâne fără

îndoială faptul că plasarea unei victime inconştiente în poziţie de siguranţă poate fi un gest

salvator de viaţă.

Manevra Heimlich

64
 Salvatorul se poziţionează în spatele victimei cu ambele braţe în jurul părţii superioare a

abdomenului acesteia şi va înclina uşor victima spre înainte; va plasa pumnul între ombilic şi

apendicele xifoid şi va prinde pumnul cu cealaltă mână, apoi va trage brusc spre în sus şi înapoi.

Va repeta de maxim 5 ori această manevră. Dacă obstrucţia nu a fost înlătu-rată, se continuă

alternând 5 lovituri între omoplaţi cu 5 comprimări bruşte ale abdomenului.

Abordarea unei căi Venoase periferice

Abordul venos trebuie tentat dinspre distal spre proximal (de exemplu, hematomul produs la

nivelul plicii cotului face imposibil abordul venos al întregului antebraţ).

Avantaje: reprezintă o tehnică simplă prin care se poate obţine într-un timp rapid realizarea

uşoară a asepsiei (în RCP este permis şi abordul nesteril, cu condiţia schimbării liniei venoase,

imediat după succesul RCP). Nu necesită întreruperea manevrelor de resuscitare.

Dezavantaje: timpul lung de intrare în acţiune a drogurilor, care poate fi optimizat prin

administrarea unui bolus de soluţie cristaloidă şi prin ridicarea membrului respectiv deasupra

planului inimii, absenţa circu-laţiei subdiafragmatic face din cateterizarea venelor membrelor

inferi-oare o manevră ineficientă (plasarea unui cateter pe vena femurală devi-ne o manevră

eficientă atunci când acesta are o lungime care permite depăşirea diafragmului).

Abordarea unei căi Venoase centrale

65
 Principii: cateterizarea unei vene superficiale tributare sistemului cav superior; vena jugulară

externă reprezintă prin situarea sa superficială şi prin calibrul mare, o soluţie oricând la

îndemână.

Avantaje: timpul scurt de intrare în acţiune al drogurilor.

Dezavantaje: este o tehnică complexă, necesitând timp, experienţă, dispozitive speciale,

condiţii de asepsie; necesită întreruperea manevre-lor RCP; există două situaţii în care

întreruperea resuscitării se face pe un interval de timp scurt, şi anume: abordul supraclavicular

al venei subclavii şi posterior al venei jugulare interne. Cateterul poate fi interceptat de padelele
defribilator-monitorului crescând riscul de accidente la defibrilare (de exemplu, abordul

subclavicular al venei subclavii drepte).

IV. Monitorizarea evoluţiei pacientului prin comparare cu parametri iniţiali şi cu

parametri normali
Monitorizarea evoluţiei pacientului se face prin compararea parame-trilor iniţiali cu parametri

normali Efectele măsurilor de urgenţă aplicate pot fi apreciate prin ameliorarea sau normalizarea

funcţiilor vitale. Sunt măsurate şi notate periodic funcţiile vitale - puls, TA, temperatură respi-

raţie, ventilaţie, stare de conştienţă, coloraţie tegumente, durerea, pozi-ţie pacient. Parametrii

biologici - glicemie, electroliţi, hematocrit, presiune parţială oxigen – oferă informaţii asupra

evoluţiei stării pacientului. Monitorizarea stării pacientului se completează prin explorări

electrocardiografice, explorări funcţionale sau imagistice etc.

Aspecte etice în aplicarea măsurilor de prim ajutor

Scopul resuscitării cardio-pulmonare şi al manevrelor cardiologice de urgenţă este acelaşi cu

al altor intervenţii medicale: să menţină viaţa, să redea starea de sănătate, să înlăture suferinţa şi

să limiteze deficitul neurologic. Resuscitarea cardio-pulmonară se deosebeşte de celelalte prin

reversibilitatea fenomenului morţii clinice; procentul scăzut de reuşită însă, face ca deciziile

legate de RCP să fie complicate, uneori acestea trebuie luate în secunde, de către salvatori care
nu cunosc pacientul şi nu au evidenţa unor directive preexistente. (Supravieţuirea la externare

după un stop cardiorespirator survenit în spital rareori depă-şeşte 15%. Unele statistici arată însă
66
o rată de supravieţuire după un stop cardiorespirator survenit în afara spitalului între 20 – 25 %,

în cazuri de FV/TV). Această particularitate face ca în urgenţă, relaţia medic-pacient să fie una

specială: antecedentele medicale nu sunt cunoscute, nu este timp pentru anamneză sau

investigaţii de laborator, tratamentul trebuie început înainte de stabilirea diagnosticului, iar

opţiunile în faţa unei probleme etice sunt limitate. Atunci când nu există precedent sau o anumită

intervenţie nu poate fi amânată, medicul îşi poate orienta deciziile în funcţie de răspunsul la trei

întrebări cu valoare de test pentru a selecta şi a verifica validitatea unei acţiuni. Acestea

sunt: testul impar-ţialităţii (dacă ar fi în locul pacientului, ar accepta acea acţiune?); testul
universabilităţii (în circumstanţe similare, ar fi de acord ca toţi medicii să aplice metoda lui?);

testul justificării interpersonale (poate oferi o justificare valabilă pentru acţiunea sa colegilor,

superiorilor sau persoanelor nemedicale?).

Un răspuns afirmativ la aceste trei întrebări indică o acţiune, cu mare probabilitate corectă din

punct de vedere etic. Dintre principiile etice, unanim acceptate, ale autonomiei, beneficiului,

prevenirii greşelilor şi dreptăţii, în luarea deciziilor medicale accentul se pune pe autonomie - fie

a pacientului, fie a personalului medical de urgenţă.

Orientarea deciziilor trebuie să ţină seama şi de tipurile de pacienţi care necesită intervenţii de

urgenţă. Punem întâlnii pacienţi pasivi → comatoşi, tetraplegici, pacienţi parţiali cooperanţi →

hemipareză, diverse traumatisme, pacienţi care cooperează total. Pacienţi care refuză

transportul → pacienţi cu afecţiuni psihiatrice.

Principiul autonomiei pacientului Începerea şi oprirea manevrelor de resuscitare trebuie să

ia în considerare diferenţele existente în normele etice şi culturale. Principiul autonomiei

pacientului este larg acceptat din punct de vedere etic, iar în numeroase ţări, şi legal; dacă în

unele ţări se consideră că pacienţii adulţi au capacitate de decizie cu excepţia cazurilor în care o

instanţă judecătorească îi declară incom-petenţi, alte legislaţii acordă medicului dreptul de a

stabili incompetenţa (datorită unor afecţiuni psihiatrice, de exemplu). Există o serie de factori
care pot altera temporar capacitatea de luare a deciziilor şi care, odată îndepărtaţi, pot restabili

competenţa: boală concomitentă, medicaţie, depresie. Pentru ca pacienţii să poată lua decizii în
67
cunoştinţă de cauză trebuie să primească şi să înţeleagă corect informaţiile despre afecţiunea lor

şi despre prognostic, tipul intervenţiei propuse, alternative, riscuri şi beneficii. În departamentul

de urgenţă există însă opţiuni limitate, iar tratamentul medical trebuie instituit în absenţa unei

evidenţe clare a refuzului competent al pacientului.

Respectarea principiului autonomiei este reflectată de decizia medicală - „advanced directive”

- în ţările în care este adoptată legal, care este un document ce indică alegerile pacientului

privind tratamentul medical sau numirea unei persoane-surogat care să ia aceste hotărâri. Ea

poate fi de 2 tipuri: asistenţă medicală acceptată („living will”) - document scris ce redă tipul
tratamentului sau procedurilor de prelungire a vieţii în cazul în care pacientul ajunge în stadiul

terminal al unei afecţiuni sau în stare vegetativă persistentă – şi desemnarea unei persoane-

surogat, printr-un act legal, de obicei o rudă sau un prieten apropiat, care trebuie să ia deciziile

pe baza preferinţelor anterior exprimate; dacă nu au fost formulate, el hotărăşte ce este mai bine

pentru pacient. Spre deosebire de asistenţa medicală acceptată, care se aplică doar în cazul

afecţiunilor terminale, statutul de surogat şi investirea cu putere de decizie se aplică în orice

situaţie în care pacientul nu poate hotărî singur.

Din momentul întocmirii deciziei medicale, ea trebuie reconsiderată periodic, deoarece în

perioadele de remisiune sau de recuperare după diverse afecţiuni cronice majoritatea pacienţilor

percep diferit noţiunea de calitate a vieţii şi importanţa prelungirii acesteia. De aceea reevalu-

area trebuie făcută la un interval de cel puţin 2 luni.

Un alt principiu etic ce trebuie considerat când se iau decizii în ceea ce priveşte asistenţa

medicală este cel al inutilităţii, calitative sau canti-tative, şi are la bază 2 noţiuni: durata

vieţii si calitatea ei. Orice inter-venţie este inutilă dacă nu poate atinge scopul propus, adică o

ameliorare a duratei sau calităţii vieţii. În resuscitare, în definiţia calitativă a inutili-tăţii trebuie

incluse şansa redusă de supravieţuire şi calitatea scăzută a vieţii ulterioare, factorii cheie fiind

patologia preexistentă stopului cardio-respirator şi statusul postresuscitare scontat. Termenul

de inutili-tate calitativă implică posibilitatea unor erori de judecată, uneori existând discrepanţe

în evaluarea calităţii vieţii de către medici şi supravieţuitori. Decizia de începere a RCP trebuie
68
luată după o analiză atentă a prognosticului atât în ceea ce priveşte durata, cât şi calitatea vieţii.

RCP este neadecvată dacă şansele de supravieţuire sunt nule sau dacă este de aşteptat ca

pacientul să supravieţuiască, dar fără capacitatea de a comunica. Acest ultim aspect este în

special mai sensibil, calitatea vieţii unor astfel de pacienţi fiind percepută diferit din punct de

vedere legal, cultural sau chiar personal. Dilema majoră în luarea deciziei de inutilitate a

tratamentului gravitează în jurul estimării şanselor de supravieţuire şi a celor care iau aceste

decizii. Există o serie de întrebări-cheie care îşi aşteaptă încă răspunsul şi care poate ar trebui

clarificate pe baza unui consens, în urma unor discuţii şi dezbateri între personalul medical
specializat şi public: care este rata de supravieţuire estimată la care se decide neînceperea RCP -

5%, 1%, 0.5%? cine hotărăşte în cazul individual al pacientului? creşterea supravieţuirii cu 1 sau

2 luni la pacienţii în faze terminale constituie oare un ţel al resuscitării? cine decide ce este

adecvat şi ce este inutil - medicul care tratează bolnavul? pacientul sau familia? Un comitet de

experţi în domeniu? Inutilitatea cantitativă implică ideea că, în anumite contexte, este de aşteptat

ca pacientul să nu supravieţuiască după RCP. Există o serie de factori predictivi pentru

prognosticul pacientului după resuscitare care au fost investigaţi în studii bine concepute de către

numeroase instituţii. Variabilele legate de pacient includ stările comorbide şi tratamentul urmat.

Variabilele legate de stopul cardiorespirator includ existenţa unei dovezi a opririi cordului, ritmul

cardiac iniţial, timpul scurs până la începerea RCP şi defibrilarea. În cazul în care pacienţii sau

familiile lor solicită medicilor acordarea unei asistenţe medicale neadecvate, aceştia nu sunt

obligaţi să dea curs cererilor atunci când există un consens din punct de vedere ştiinţific şi social

că acel tratament este ineficient. Un exemplu îl constituie RCP la pacienţii cu semne de moarte

ireversibilă – rigor mortis, decapitaţi, lividităţi sau descompunere. De asemenea, medicii nu sunt

obligaţi să acorde RCP dacă nu se aşteaptă obţinerea nici unui rezultat; de exemplu, RCP nu

poate restabili circulaţie sangvină efectivă la pacienţii la care stopul cardio-respirator apare ca o

stare terminală, în ciuda tratamentului maximal pentru, de exemplu, şoc toxico-septic sau
cardiogen.

CRITERII PENTRU NEÎNCEPEREA resuscitării

69
 Este recomandat ca toţi pacienţii aflaţi în stop cardiorespirator să beneficieze de
RCP, cu excepţia situaţiilor în care: pacientul şi-a exprimat clar dorinţa de neîncepere a RCP;

sunt instalate semnele de moarte ireversibilă: rigor mortis, decapitare sau apariţia lividităţilor

cadaverice; deteriorarea funcţiilor vitale se produce în ciuda terapiei aplicate maximal (în cazul

şocului septic sau cardiogen); nou-născuţii prezintă o vârstă gestaţională confirmată mai mică de

23 săptămâni sau greutate la naştere sub 400 grame o anencefalie o trisomie 13 sau 18

confirmate.

CRITERII PENTRU ÎNTRERUPEREA RESUSCITĂRII

În spital, decizia de întrerupere a resuscitării revine medicului curant. El trebuie să ia in

considerare dorinţele pacientului, contextul de apariţie a stopului şi factorii cu valoare

prognostică. cel mai important este timpul de resuscitare, şansele de supravieţuire fără deficite

neurologice grave scăzând pe măsură ce timpul de resuscitare creşte.

Clinicianul trebuie să oprească eforturile resuscitative atunci când consideră că pacientul nu va

mai răspunde la manevrele de resuscitare. În timpul stopului cardio-respirator nu există criterii de

apreciere a statu-sului neurologic ulterior. Datele ştiinţifice actuale arată că, exceptând unele

situaţii speciale, este puţin probabil ca eforturile resuscitative prelungite – atât în cazul adulţilor,

cât şi al copiilor - să aibă succes şi pot fi întrerupte dacă nu există semne de restabilire a

circulaţiei sangvine spontane timp de 30 minute de aplicare a ALS. Dacă aceasta apare, în orice

moment al resuscitării, perioada de resuscitare trebuie prelungită, ca şi în cazuri particulare cum

ar fi supradozarea de medicamente sau hipotermia severă. La nou-născuţi manevrele de

resuscitare se opresc după 15 minute de absenţă a circulaţiei spontane. Lipsa de răspuns la peste

10 minute de resuscitare se asociază cu un pronostic sever asupra supravieţuirii şi a statusului

neurologic.

ORDINUL DE NEÎNCEPERE A RESUSCITĂRII

Spre deosebire de alte intervenţii medicale, RCP poate fi iniţiată fără a fi nevoie de

ordinul unui medic, pe baza teoriei consensului subînţeles asupra tratamentului de urgenţă.
70
Termenul larg folosit „a nu resuscita” (do not resuscitate- DNR) poate fi înţeles greşit. El

sugerează că resuscitarea ar putea avea succes dacă s-ar încerca. Termenul „a nu încerca

resuscitarea” (do not attempt resuscitation- DNAR) indică mai exact că resuscitarea poate eşua.

Scopul unui ordin DNAR poate fi ambiguu; el nu exclude intervenţii precum administrarea

parenterală de fluide şi nutrienţi, oxigen, analgezia, sedarea, medicaţia antiaritmică sau

vasopresoare. Unii pacienţi pot alege să accepte defibrilarea şi compresiile sternale, dar nu

intubarea şi ventilaţia mecanică. Ordinul DNAR poate fi scris pentru circumstanţe clinice

specifice şi trebuie revizuit la intervale regulate. Unii doctori discută despre RCP cu pacienţii lor
atunci când consideră că sunt la risc de a face stop cardiorespirator; cel mai frecvent această

posibilitate apărând când starea unui bolnav cronic se înrăutăţeşte. Aceste discuţii selective sunt

inechitabile şi ar trebui aplicate nu numai celor cu SIDA sau cancer, de exemplu, ci şi celor cu

ciroză sau boală coronariană, care au un pronostic similar. Luarea deciziilor începe cu

recomandarea pe care medicul o face pacientului. Acesta şi înlocuitorii lui au dreptul să aleagă

dintre opţiuni medicale apropiate pe baza conceptelor lor despre beneficii, riscuri şi limitări ale

intervenţiilor propuse. Aceasta nu implică dreptul de a cere acordarea de îngrijiri care depăşesc

standardele acceptate sau contravin principiilor etice ale medicilor. În asemenea cazuri se poate

decide transferul pacientului către alt specialist. Ordinele DNAR nu includ limitarea altor forme

de tratament; celelalte aspecte ale planului terapeutic trebuie documentate separat şi comunicate.

ÎNTRERUPEREA MĂSURILOR DE SUPORT AL VIEŢII

Este o decizie complexă din punct de vedere emoţional atât pentru familia pacientului cât

şi pentru personalul medical, care se ia când scopurile terapeutice nu pot fi atinse. Nu există

criterii exacte pe care clinicienii să le folosească în timpul resuscitării pentru a estima statusul

neurologic în perioada postresuscitare. Criteriile de determinare a morţii cerebrale trebuie să fie

acceptate la nivel naţional, deoarece din momentul în care se pune diagnosticul se întrerup
măsurile de menţinere a vieţii, cu excepţia situaţiei în care există un consimţământ privind

donarea de organe. În acest caz ordinele DNAR preexistente sunt înlocuite cu protocoale
71
standard privind transplantul. Unii pacienţi nu îşi recapătă starea de conştienţă după stopul

cardiac şi restaurarea circulaţiei spontane prin RCP şi ALS. Prognosticul pentru pacienţii care

vor rămâne în comă profundă (GCS<5 ) după stopul cardiac poate fi enunţat după 2 sau 3 zile în

majoritatea cazurilor. O recentă metaanaliză a 33 de studii despre prognosticul comelor anoxic-

ischemice a arătat existenţa a 3 factori care se asociază cu prognostic rezervat: absenţa RFM în a

treia zi, absenţa răspunsului motor la stimuli dureroşi până în a treia zi şi absenţa bilaterală a

răspunsului cortical la potenţiale evocate somato-senzitive în prima săptămână. Oprirea

măsurilor de susţinere a vieţii este permisă din punct de vedere etic în aceste circumstanţe.
Pacienţii în stadii terminale ale unor boli incurabile trebuie să beneficieze de îngrijirile

care să le asigure confort şi demnitate, să reducă pe cât posibil suferinţele datorate durerii,

dispneei, delirului, convulsiilor şi altor complicaţii. Pentru aceşti pacienţi este etică acceptarea

creşterii treptate a medicaţiei sedative şi narcotice, chiar la acele doze care pot influenţa durata

vieţii.

Comunicarea cu aparţinătorii
Cele mai multe resuscitări se soldează cu un eşec, în ciuda eforturilor maximale depuse,

exceptând unele cazuri particulare (de obicei SCR prin FV/TV cu iniţierea imediată a RCP).

Înştiinţarea familiei şi priete-nilor despre moartea unei persoane dragi constituie un aspect

important al procesului resuscitării şi trebuie făcută cu compasiune. Aducerea la cunoştinţă a

decesului şi discuţiile consecutive sunt dificile chiar şi pentru personalul medical cu experienţă.

Spitalele din diverse arii etnice au pus la punct protocoale standard adaptate pentru diferitele

culturi, popoare şi instituţii; aceste protocoale oferă recomandări în ceea ce priveşte alegerea

vocabularului şi atitudinii adecvate unei anumite culturi. Sunt de un adevărat folos materiale

conţinând informaţii asupra transportului decedatului de la locul decesului la locul de înhumare,

întocmirii certificatului de deces, precum şi asupra condiţiilor privind efectuarea autopsiei; ar

trebui de asemenea incluse şi informaţii despre condiţiile în care se poate efectua donarea de
organe şi ţesuturi.

PREZENŢA FAMILIEI ÎN TIMPUL RESUSCITĂRII

72
 Un număr din ce în ce mai mare de spitale şi instituţii au implementat programe de consultare

a membrilor familiei dacă doresc să fie în aceeaşi încăpere în care pacientul este resuscitat;

astfel, având alături un asistent social experimentat, ei pot asista la eforturile depuse de către

personalul medical în încercarea de a-i salva pe cei dragi lor. S-a obser-vat că prin această

atitudine sunt evitate întrebările care apar în cazul unei resuscitări nereuşite - de exemplu „S-a

făcut tot ce era posibil?”. Rareori părinţii sau membrii familiei îşi exprimă dorinţa de a fi

prezenţi; de aceea ei trebuie consiliaţi cu compasiune asupra acestui aspect. Membrii echipei de

resuscitare trebuie să se sensibilizeze de prezenţa familiei în timpul resuscitării, iar o persoană

desemnată este indicat să fie permanent alături de aceştia pentru a le răspunde la întrebări, a le

clarifica anumite aspecte şi a le oferi sprijin moral.

Echipa de resuscitate şi prim ajutor

Complexitatea procesului de resuscitare impune prezenţa unei echipe formată din mai multe

persoane, fiecare instruită să desfăşoare oricare din tehnicile SVB sau SVA. Ideal, secvenţa

procesului de resuscitare cardio-pulmonară se desfăşoară conform figurii de mai jos: SVB şi

analiza formei de oprire cardiacă precede SVA iar defibrilarea precede oricare altă tehnică suport

avansat. În practică, funcţie de numărul membrilor echipei de resuscitare, unele etape se pot

desfăşura simultan. SVB trebuie început imediat după diagnosticarea SCR şi continuă pe

parcursul întregului proces de resuscitare, mai puţin în timpul defibri-lării. SVB incorect efectuat

sau târziu iniţiat scade considerabil şansa de reuşită a resuscitării.

Diagnosticul formei de oprire cardiacă este crucial în efortul de resuscitare: singura

modalitate de cuplare a FV sau TV fără puls este defibrilarea iar timpul scurs de la instalarea

aritmiei până la adminis-trarea primului şoc influenţează decisiv reuşita resuscitării (padelele pot

fi utilizate pentru “o privire rapidă” asupra ritmului cardiac şi permit sancţiune terapeutică

rapidă). Defibrilarea este prima manevră de SVA efectuată - dacă există indicaţie; pulsul

carotidian este verificat între şocuri doar dacă pe monitor apare un ritm care poate fi asociat cu
funcţia de pompă.

73
 Concomitent desfăşurării SVB, este extrem de importantă obţine-rea unei căi de

administrare a drogurilor - în mod particular a adrenalinei (drog care poate fi administrat – ideal -

intravenos sau cale alternativă - intratraheal); prin urmare este obligatorie fie obţinerea accesului

venos fie intubarea traheii.

Concluzia acestor enunţuri este că fiecare etapă a procesului de resuscitare este

importantă pentru salvarea pacientului şi, poate mai important, şansa de succes este decisiv

influenţată de ordinea de desfăşurare a acestor etape. Totul depinde de numărul membrilor

echipei de resuscitare şi de pregătirea lor; în condiţii ideale, când echipa este completă, abordul
venos şi intubarea traheii se desfăşoară concomitent fără întreruperea SVB; dacă însă numărul

persoanelor participante la RCP este insuficient, IOT oferă unele avantaje suplimentare

comparativ cu cele aduse de abordul venos: permite ventilaţia cu oxigen 100% şi este o cale

alternativă de administrare a drogurilor intraresuscitare. Care dintre aceste etape este efectuată

prima este decizia liderului de echipă.

Eficienţa resuscitării cardio-pulmonare depinde de liderul de echipă. Performanţa echipei

este limitată de performanţa liderului; de aceea este extrem de importantă stabilirea persoanei

care îşi va asuma acest rol; numărul mare de gesturi desfăşurate în timpul unei resuscitări, de la

diagnosticarea corectă a SCR şi analiza formei de oprire cardiacă până la decizia de defibrilare şi

administrarea de droguri, impune rapiditate şi corectitudine în aplicarea în practică pentru a

creşte şansa de supravieţuire a pacientului; din acest motiv lider de echipă va fi desemnată

persoana cu pregătirea profesională cea mai amplă sau cel care este instruit în SVA; în spital, în

aceeaşi echipă pot exista mai multe persoane antrenate în SVA de aceea liderul este desemnat

înainte de începere; în prespital acest rol revine primei persoane instruite în SVA care ajunge la

locul instalării SCR.

În sarcina liderului de echipă intră îndeplinirea mai multor obiective. Evaluarea şi

coordonarea membrilor echipei de resuscitare; poziţia liderului în “scena” procesului de RCP

este la o distanţă care să îi asigure o privire de ansamblu cu verificarea activităţii fiecărui

membru al echipei; acest obiectiv este mai uşor de îndeplinit când echipa este completă, iar
74
liderul nu este decât altă persoană instruită. Evaluarea eficienţei manevrelor de resuscitare:

ventilaţii alternativ cu compresiile toracice; utilizarea celei mai mari concentraţii de oxigen

disponibile; fiecare compresie toracică trebuie să producă o “undă de puls” (verificat la nivelul

arterei carotide sau al arterei femurale). După iniţierea corectă a SVB se asigură că pacientul

este rapid monitorizat; doar după monitorizare poate fi stabilită conduita terapeutică ulterioară:

defibrilare sau SVB şi administrare de medicamente de urgenţă. Verificarea administrării rapide

şi corecte a drogurilor. Identifică rapid cauzele. Se asigură că toate aparatele şi dispozitivele

utilizate intraresuscitare funcţionează corect. Un alt rol, la fel de important ca evaluarea

procesului de resuscitare, este siguranţa membrilor echipei şi a altor persoane care asistă la RCP,

în special în timpul defibrilării; liderul trebuie să se asigure că nici un membru al echipei nu este

în pericol în momentul eliberării curentului electric - mai ales când echipa este formată dintr-un

număr mare de persoane. Liderul desemnează persoana cea mai bine instruită pentru fiecare

manevră în parte; de exemplu, obţinerea accesului venos şi IOT sunt efectuate de persoanele cu

cea mai mare experienţă. Pe parcursului RCP liderul încearcă să obţină date anamnezice şi

despre istoricul medical al pacientului; se asigură că nu există contraindicaţie de resuscitare

(motiv medical sau acte legalizate încă valabile - care atestă dorinţa pacientului de a nu fi

resuscitat).

Rezolvarea problemelor: dacă RCP nu este eficientă obligaţia liderului este reevaluarea

corectitudinii diagnosticului şi a procesului de resuscitare (în special poziţia sondei de IOT)

pentru a identifica cea mai probabilă cauză a eşecului; nu trebuie ignorat faptul că protocoalele

nu sunt decât o sumă de indicaţii şi că, uneori, necesită adaptarea la particularităţile cazului: de

exemplu stopul cardiac instalat pe fondul unei insuficienţe renale poate necesita tratamentul

hiperkaliemiei (administrarea de calciu) chiar dacă acesta nu este menţionat direct în algoritmul

de RCP. Dacă resuscitarea este reuşită liderul de echipă contactează specialitatea medicală

responsabilă de îngrijirea ulterioară a pacientului; liderul se asigură că toate documentele

medicale sunt completate corect şi rapid; acestea trebuie scrise lizibil, cu date cât mai complete

despre manevrele desfăşurate în timpul RCP; informează familia pacientului despre starea
75
acestuia, într-un cadru adecvat, folosind un limbaj adaptat gradului de înţelegere a acestora. În

unele situaţii, când resuscitarea nu are succes, liderul ia decizia de întrerupere a acesteia şi de

declarare a decesului.

76