Curs Urgente 2021

MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE ARSURI TERMICE
Arsurile termice sunt leziuni produs e de agresiune a căldurii (flacără, fluide fierbinţi-apă, smoală, gaze sau
aburi supraîncălziţi, metale topite, corpuri incandescente).
Manifestările arsurii termice. Leziune locală - cuprinde suprafaţa arsă şi toate ţesuturile subiacente afectate
de căldură în intensitate diferită, spre profunzime. Leziunea este tridi- mensională - gravitatea ei depinde de
întindere şi profunzime. Tulburări generale - scăde- rea debitului cardiac - în primele 6 ore pân ă la 70
% - prin pierderea de lichide şi substanţe proteice la nivelul suprafeţei arse, dispne e - leziuni ale mucoasei
respiratorii - prin inhala- rea vaporilor fierbinţi, tulburări hepatice, renale, gastro-intestinale (vărsături - pot
accen- tua dezechilibru hidroelectrolitic), hipovolemi e până la anurie, tulburări nervoas e - agitaţie, nelinişte,
somnolenţă, apatie.
Aprecierea arsurii prin determinarea suprafeţei. Suprafaţa arsurii se exprimă procentu- al în
raport cu suprafaţa corpului considerată 100% . Se foloseşte ca procede u de calcul regu la lui „9". Arsuri uşoare
—• sub 15 % (necesită spitalizare copiii, bătrânii, gravidele) sau arsuri de la nivelul capului, gât, picioare, regiune
genitală. Arsuri între 15-30 % -+ sunt generatoare
de şoc. necesită internarea. Arsuri critice între 30-40 % - au prognostic rezervat. Arsuri cu
nsc letal peste 40-50% .
Regula lui„9". Capu l şi gâtul 9% . Fiecare membr u superior 9 % + 9 % -»18% . Fiecare
membr u inferior 9 % + 9 % + 9 % + 9 % = 36% . Trunch i anterior 9%+9 % = 18% . Trunchi
posterior 9%+9 % = 18% . Regiunea genitală 1% . Total 99 % + 1 % = 100 %
Aprecierea arsurii prin determinarea profunzimii. Arsuri de Gradu l I - congestie pu ternică,
apoi eritem dureros, pigmentare trecătoare, edem, usturime, HTA, hipertermie. Vindecare în 2-3
zile fără sechele, prin descuamare a pielii. Expunerea prelungită la soare este cauza cea mai frecvent ă şi este
însoţită şi de cefalee, vărsături, stare de rău general până la lipotimie şi colaps (insolaţie).
Arsuri de gradu l II - flictena albă, cu conţinut serocitrin, limpede, transparent, eritem ac centuat, edem.
Leziunea se vindecă fără cicatrice. Poate persista o hiperpigmentare tegu- mentară.
Arsuri de gradu l III - flictena roşie cu conţinut sangvinolent, tulbure sau escara intrader- rnică. Dacă
grosime a stratului necrozat este mai mică decât grosimea dermului viu, exsudatul clivează ţesutul mort de cel viu
formând flictena, iar dacă grosimea este mai mare apare escara dérmica albă sau în mozaic, alternând cu zone
hemoragice. Escar a de gradul III este elastică, hidratată (lucioasă), hipoestezică. Vindecare a se face cu
sechele cicatriciale - în condiţii de tratament corespunzător - sau se transformă în escară gradul IV.
Arsuri de gradu l IV - este escara dérmica totală, uscată, rigidă, retractată, casantă. Epidermul şi
dermu l distruse în totalitate exclud posibilitatea vindecării spontan e - este nece- sară grefa. Culoare a escarei
variază de la alb la negru în raport cu gradul de temperatură {ca ramelizare, carbonizare, calcinare). Evoluţia este
de câteva luni. Dup ă 10-24 ore apar tulbu- rări circulatorii manifestate prin plasmoragii, hemoconcentraţie,
tulburări renale somnolenţă (oligurie, anurie), tulburări nervoase {agitaţie, apatie,)
Fig. 36. Regula lui „9" pentru

arsuri.
Modulul 51 . Conduita în urgenţe medico-chîrurgicale 26
9
Evoluţia arsurii termice. Ari a lezională (sectorul al lll-lea) —> este volumul de ţesutui incluseobligatoriu
în arsură carenu sunt devitalizate, dar au potenţial evolutiv, cu remani
eri tisulare şi cu cicatrizări şi afectări vasculare - la distanţe variabile de leziunea viz c i
Precocitatea şi calitatea tratamentului decid evoluţia arsurilor termice. Evoluţia unui bolna\ cu arsuri este ondulantă.
Arsura evoluează în funcţie de criterii practice evolutive sau terapejt - ce, majore şi imediate, în 4 stadii. Stadiul I -
primele 3 zile - perioada şocului - comple x lezional de reacţii la agresiune caracterizat prin edem , hipovolemi e
gravă, anemie , hipoxie intensă, oligoanurie sau anurie, catabolis m profund în condiţii de anoxie. Se aplică
tratamen t de reechilibrare până la restabilirea diurezei, revenirea stării de conştientă, constante sangvine aproape
de limitele normale . Stadiul II - 3-21 zile - evoluţia diferă dup ă gradul arsurii. Stadiul III - 2 luni - cres c şansele
de vindecare, se pot aplica grefe. Stadiul IV - de şoc cronic postcombustional- un sindro m clinic şi biologic de
gravitate excepţională.
Indicele prognostic (IP). în funcţie de mărimea suprafeţei tegumentar e ş i de profunzimea leziunii se poate
calcula prognosticul vital —* indicele prognostic: 20 % arsuri gradul II = 20 x
2 = 40 IP; 20 % arsuri de gradul II = 20 x 3 = 60 IP; 20 % arsuri de gradul IV = 20 x 4 = 80 IP. Măsuri de prim
ajutor în arsuri termice. Degajarea rapidă a victimei din focar. Bolnavul cuprins de flacără va f i învelit
imediat în pătură, plapumă, haină. Nu se dezbracă victima. Se înveleşte în cearşaf curat fără a îndepărta resturile
de haine sau tegumentel e arse. Se cal- mează durerea prin administrare de antalgice obişnuite sau morfină,
Mialgin -* administrate pe cale intravenoasă - nu pe cale subcutanată ! Se face toaleta locală a plăgilor prin
spălare cu rivanol, cloramina, soluţie slabă de bromocet —*• numai dacă transportul durează mai mult de 2 ore.
Se asigură transport supravegheat, cât mai rapid, la spital. Dacă pulsul este slăbit se recomand ă poziţia
Trendelenbur g sa u ridicarea picioarelor pe timpul transportului. Se in- stalează o perfuzie cu ser glucozat 5 % sau
ser fiziologic. Dacă nu se poate instala perfuzie se administrează apă sărată cu ceai. Se administrează oxigen . Se
supravegheaz ă funcţiile vitale
—> TA maximă nu trebuie să scadă sub 80 mmHg. Se calmeaz ă senzaţia de sete prin umezi- rea gurii -
administrare de lichide pe cale orală provoacă vărsături.
Observaţii ! Nu se sparg flictenele. Nu se aplică unguent e sau pulberi în plagă. Nu se folosesc antiseptice.
Arsurile pot f i protejate şi cu prosop curat sau pansament. Este obligatorie aplicarea perfuziei pentru e evita
accentuare a dezechilibrelor datorate deshidratării şi pier- derilor de electroliţi. îngrijirea unui bolnav cu arsuri se
va conduc e dup ă gradu l arsurii, suprafaţa afectată, vârstă, stare generală a organismului şi a sistemului
nervos.
MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE ARSURI CHIMICE

Arsurile chimic e sunt leziuni produse de agresiunea unor substanţe chimice (acizi - H2S04, HN03, sodă
caustică, baze, gaze de luptă, medicamente).
Măsuri de prim ajutor în arsuri chimice. în cazul arsurilor determinate de substanţe
chimice primul ajutor consta în limitarea contactului substanţei chimice cu ţesuturile şi dimi- nuarea concentraţiei
substanţei. în acest scop : se îndepărtează rapid hainele îmbibat e în substanţa nocivă. Se spală suprafaţa afectată
cu jet de apă la 24-28°C tim p de 20-30 minute, excepţie face arsura cu varul nestins, în care nu se toarnă niciodată
apă, deoarec e varul se activează în prezenta apei. în acest caz se tamponeaz ă doar cu un tampo n uscat şi abia
du- pă ce varul a fost îndepărtat se poate spăla cu apă. Arsurile chimice cu oxid de calciu se şterg înainte de
spălare cu compres e cu alcool.
De reţinut! Nu este indicat să se încerce neutralizarea substanţei chimice deoarec e în urma reacţiei de
neutralizare se elimină o mare cantitate de căldură care poate agrava leziunile. Abia dup ă spălarea cu apă se
poate eventual încerca aplicarea antidotului: apa bicarbona- fafăî n cazul arsurilor cu acizi sau oier în cazul
arsurilor cu baze.
Modulul 51 . Conduita în urgenţe medico-chîrurgicale 26
9
VÂSUR! DE URGENTĂ ÎN CAZ DE ARSURI ELECTRICE

Arsura electrică este o leziune care se produce sub acţiunea flamei, arcului voltaic.
Arsuri electrice sunt provocate de curentul electric şi pot părea minore. Afectarea este pre-
•-.-"= : e s„c r afaţ a pielii, putându-se extinde în adâncime, în interiorul ţesuturilor pielii. Arsur ă electrică - apare
la locul de contact, este puţin dureroasă, are formă rotundă sau ovalară.
?e delimitată. Plaga este profundă, adâncă , atonă şi se cicatrizează greu, rareori he-
~o r agică . Dacă o undă puternică de curent electric trece prin corp, în interiorul organismu- u este afectat ritmul
cardiac sau se întrerupe activitatea cardiacă. Uneori zdruncinarea aso- ită cu arsură electrică poate provoca o
aruncare sau o cădere, rezultând fracturi sau alte
-:ţiuni asociate. în cazul în care persoana suferindă are dureri mari, este confuză şi pre- zintă dificultăţi de
respiraţie trebuie mer s de urgenţă la medic. Măsuri de prim ajutor. Nu se atinge nimic, deoarec e persoana
poate f i încă în contact cu sursa electrică. Atingând persoana afectată salvatorul se poate electrocuta. Dacă
este posibil se întrerup toate sursele de curent electric sau se îndepărtează sursa de curent de persoana
afectată folosind un obiect slab conducător de electricitate, realizat din carton, plastic sau lemn . Se verifică
semnele vitale, dacă sunt absent e trebuie făcută resuscitarea cardiorespiratorie. Pentru a preveni şocul,
salvatorul întinde persoana cu capul mai jos decât bustul şi cu picioarele ridicate. Se aco- peră zonele afectate
de arsura cu compres e sterile sau cu o haină curată. Nu se folosesc prosoape sa u pături deoarec e firele căzute
pot infecta arsurile. Transport urgent la spital. Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative, starea de conştientă.
MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE ARSURI PRIN RADIAŢII

7 f
Arsura prin iradiaţie se produce sub acţiunea radiaţiilor solare, ultraviolete, raze x.
INSOLAŢI A este o reacţie puternică a organismului la acţiunea razelor solare infraroşii. Radiaţiile solare
străbat pielea şi oasele capului, ajung la nivelul piei mater unde ridică tempe - ratura la 40°C, în tim p ce
temperatura corpului rămâne la valori normale. Cauzele insolaţiei sunt acţiunea radiaţiilor solare infraroşii,
profesii predispuse insolaţiei: constructori, agricul tori, geologi, topografi, plajă prelungită.
Manifestările insolaţiei în funcţie de form a clinică. în forma uşoară -* cefalee, jenă respiratorie, acufene ,
astenie, midriază, lichid cefalorahidian clar, temperatura corpului în limi- te normale. în forma gravă —> debut
brusc, cefalee intensă, facies palid, tegumente uscate, dureri precordiale, pierderea cunoştinţei, semn e de iritaţie
meningiană (greaţă, vărsături, mio- ză, fotofobie, convulsii), lichid cefalorahidian tulbure, temperatura corpului
normală sau foarte puţin ridicată.
Măsuri de urgenţă : scoaterea victimei din mediu. Aşezarea într-o incintă răcoroasă, bine aerisită. Compres
e reci sau pungă cu gheaţă pe cap. Lichide reci în cantitate mare. Admi - nistrare de medicaţie excitantă a
sistemului nervos central (cafeina). Puncţie lombară în forma cornatoasă cu accident menlngoencefalic de
hipertensiune intracraniană. Urmările insolaţiei pot fi hipersensibilitate, cefalee intensă persistentă câteva luni de
zile, recidive în forme grave. ŞOCU L CALORI C (TERMIC ) este o reacţia a organismului la acţiunea căldurii,
respec-
tiv a temperaturii ridicate a mediului ambiant din încăperi supraaglomerate şi neaerisite. Temperatura mediului
acţionează asupra procesului termic reglator al organismului.
Manifestările şocului termic în funcţie de forma clinică. Forma uşoară -* cefalee, tahipnee, astenie
pronunţată, ameţeli, tahicardie, dureri în epigastru şi toracele posterior, temperatura corpului 39°-41°C. Forma
gravă —» temperatura corpului 40°-41°C, vedere în ceaţă, cianoză, pierderea parţială sau totală a cunoştinţei,
tahicardie cu puls foarte slab bă- tut, convulsii, lichid cefalorahidian tulbure. Măsuri de urgenţă: scoaterea victimei
din mediu , aşezarea într- o incintă răcoroasă, bine ventilată, duşuri cu băi călduţe - apa răcindu-se treptat,
administrare de tonice cardiace. Observaţii ! Nu lasă urmări!
Modulul 51 . Conduita în urgenţe medico-chirurgicale 27
1
MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ACCIDENTE ELECTRICE:

ELECTROCUTAREA SI TRĂSNETUL
Trecerea curentului electric prin ţesuturi produce electrocutare. Locul de pătrundere şi ieşire a curentului sunt
însoţite întotdeauna de leziuni specifice. La locul pătrunderii -* esca- ră profundă de întindere mică. La locul de
ieşire -» leziun i tisulare extinse. în funcţie de organele parcurse se produc leziuni locale —• arsura electrică
sa u electrocutare a —> tulburare gravă respiratorie şi circulatorie urmată de moarte instantanee.
Gravitatea leziunilor depinde de : natura curentului -+ continu u sa u alternativ (dă arsuri mai grave),
intensitatea curentului electric -+70-100 miliamperi produ c moartea. Tensiunea curentului electric -* voltaje
pest e 24 pentru curent alternativ sa u 50 pentru curent continuu sunt periculoase. Durata contactului —>
gravitatea creşte proporţional cu durata contactului. Traiectul curentului —» când traversează inima produce
aritmii, fibrilaţie ventriculară mor- tală, când traversează creierul, produc e moartea imediată, pierderea cunoştinţei
sau oprirea respiraţiei. Starea accidentatului —> oboseală, transpiraţie, teren umed , ghet e cu ţinte - pot spori
gravitatea agresiunii. Rezistenţa pe care o opun tegumentele . Gravitate a creşte în al- coolism, hipertiroidism,
ateroscleroză , vârstă înaintată.
Manifestări provocat e de curentul electric. Stare de moarte clinică se manifestă prin oprirea respiraţiei -
se poate reanima prin respiraţie artificială precoce, fibrilaţie ventriculară - secundară unui stop respirator netratat
sau stop cardiac -*• devine ireversibil dacă nu se instituie imediat masaj cardiac extern. Pierderea cunoştinţei
imediate sau tardive - la un bolnav care şi-a reluat respiraţia şi activitatea cardiacă. Şoc - în primele 4-5 ore de la
electrocutare Arsura electrică. Blocaj renal. Semn e de recunoaştere : stor respirator, cianoza
tegumentelor şi extremităţilor, convulsii tonice şi contracturi, oprirea inimii,
tulburări de ritm, absenţa pulsu lui, prăbuşirea tensiunii arteriale, absenţa
reflexelorpupilare, pierderea cunoştinţei, semne de iritaţie meningiană,
incapacitatea victimei de a chema ajutor.
Arsură electrică - apare la locul de contact, este puţin dureroasă, are formă rotundă sau ovalară, bine
delimitată. Plaga est e profundă, adâncă, aton ă şi se cicatrizează greu, rareori hemoragică . Măsuri de
urgenţă. întreruperea urgentă a curentului electric. îndepărtarea sursei electrice de victimă -> se acţionează
protejat, de la distanţă (haină groasă, uscată, mănuşi de cauciuc, scândură etc) . Instituirea resuscitării
cardio-respiratorie (HELP-ME)
—> masaj cardiac şi respiraţie artificială. Aplicarea unui pansamen t protector la nivelul plăgii Transport urgent la
spital. Supraveghere a funcţiilor vitale şi vegetative, starea de conştientă Observaţii. Nu se atinge sursa
electrică cu mâna neprotejată. Nu se atinge victima decât după întreruperea curentului electric. Nu se folosesc
obiecte umed e — > pun în pericol viaţa salvatorului. Primul ajutor se acordă în primele 5 minute pentru restabilirea
funcţiilor vitale şi pentru a nu se instala leziuni ireversibile. Dacă transportul durează mai mult se vor adminis-
tra lichide pentru combatere a şocului - soluţii saline 5%, soluţii alcaline de bicarbonat de so-
diu - o lingură la 25 0 ml ceai.
MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE HIPOTERMIE

Degerătura şi îngheţarea generalizată sunt tulburări locale şi generale ale organismului prin
acţiunea locală sau generală a frigului. Degerătura este o suferinţă a întregului organism Cauze favorizante :
umezeală, vând , îmbrăcăminte strâmtă ş i umedă , anemie , tulburări circulatorii, debilitatea organismului, starea
de ebrietate. Cauz e determinante : acţiunea înde lungată a frigului —> expunere prelungită la frig. Cele mai
expus e regiuni : picioare, mâini, nas, urechi.
Clasificarea în raport cu gravitatea leziunilor: Gradu l I - paloare, tegument e reci. senzaţie de
furnicături, insensibilitate, durere, somnolenţă, agitaţie, apatie, delir, eritem cu evoluţie spre cianoză, edem ,
hipotensiune, bradicardie. Evoluţie în 7-10 zile spre vindecare spontană cu descuamare . Gradul I I - dup ă 24-36
de ore apar flictene cu conţinut clar sa u
1
sangvinolent, edem . După 10-12 zile se detaşează flictena şi rămâne escara superficială. Se vindecă fără
sechele în câteva săptămâni. Gradul III - necroză interesând toată grosimea te- gumentului, cu aspect negru, uscat
-* cangrena uscată. Se detaşează după 2-3 săptămâni, lăsând o ulceraţie ce se epitelizează în 2-3 luni. Gradul
IV - cangrena uscată se infectează şi se transformă în cangrenă umedă . Se manifestă la diferite profunzimi,
uneori interesând şi osul. Evoluţia este de câteva luni. Se desprind părţile lezate lăsând o ulceraţie ce se vindecă
foarte greu.
Măsuri de prim ajutor în degeraturi. Adăpostirea victimei într-o incintă la temperatură de 5-10°C.
Examinarea regiunilor afectate şi Identificarea gradului degerăturii. încălzirea regiunii afectate în funcţie de gradul
degerăturii: în degeraturi de gradul I -* încălzirea regiunii prin contact direct cu căldura corpului până la
revenirea sensibilităţii în segmentul afectat. în degeratu rile de gradul II, UI şi IV—> se face dezbrăcarea şi
descălţarea victimei şi se face dezgheţarea rapidă a extremităţilor degerate prin scufundare în apă la 40-42°C, timp
de 15-20 minute. Este singura metodă de încălzire rapidă şi totală. Acoperirea regiunilor dezgheţate cu pansament
steril.
Observaţii! Dacă segmentul încălzit reîngheaţă prematur este aproape sigură pierderea lui. încălzirea
corectă nu se poate realiza pe timpul transportului. Dacă se face încălzirea îna- intea transportului este mai mare
posibilitatea infectării regiunii afectate.
ÎNGHEŢARE A GENERALIZATĂ . Când frigul acţionează timp îndelungat asupra organismului, temperatura
corpului scade sub 20°C se produce congelarea. Cân d temperatura cen - trală scade la 28°C se produc modificări
sistemice cu evoluţie succesivă în 3 faze : faza de excitaţie hipotermică, hipotermie paralitic, comă hipotermică.
Compartimentel e termic e ale organismului. Compartiment central —> organele toracice, organele
abdominale , sistemul nervos central. Compartiment periferic —> tegumentul, mas a musculară, oasele.
Modificări sistemice, succesive, datorate scăderii temperaturii centrale spre 28°C. în fa za de reacţie
sau excitaţie hipotermică: tremurături, tahicardie, tahipnee, tensiune arteria- lă crescută, temperatura
periferică scade cu cea. 10°C faţă de cea centrală. în faza de hipo termie paralitică temperatura centrală scade
sub 35°C. Astenie musculară, hiporeactivitate, somnolenţă, bradicardie, bradipnee. Mobilizarea victimei poate
produce moartea rapidă prin mobilizarea sângelui periferic care determină scăderea temperaturii în compartimentul
central, în fază de comă hipodermică - se termină prin deces. Somnolenţă, apatie, comă. Victima adoarm e şi
moartea survine în somn . Temperatura centrală scade sub 30-28°C. Moartea al bă - se produce prin fibrilaţie
ventriculară, stop cardiac.
Măsuri de urgenţă în îngheţare a generalizată. Se opreşte pierderea de căldură. Se ad - ministrează ceai
sau lichide fierbinţi, în prize dese. Se instituie resuscitarea cardio-respiratorie dac ă s-a instalat stopul cardio-
respirator. Se transportă cât mai urgent la spital - cu mobili- zări minime. în spital se urmăreşte prevenirea
şocului. Se combate durerea. Reîncălzirea se face cu apă la 40-42°C. Prevenirea infecţiei prin administrarea de
antibiotice, profilaxia antite- tanică cu ATPA. Se face reechilibrare hidroelectrolitică şi volemică. Se aplică
pansament steril pe plaga degerată. Se măsoar ă funcţiile vitale şi vegetative.
Observaţii! NU se administrează substanţe vasodilatatoare, anticoagulante sau alcool. NU se faefrecţii, nici
măca r cu zăpadă . NU se aplică pomezi . NU se mobilizează şi nu se ma- sează regiunile degerate. Reîncălzirea
se face progresiv. Se pot institui perfuzii cu Dextran. Se atenţionează pacientul asupra tratamentului
îndelungat.
MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE SUBMERSIE

Mecanism e de producere : imersie (scufundare). Submersie (acoperire cu apă). Hidro-
.: e (contact brusc cu apa rece). Loviri sub apă.
Modulul 51 . Conduita în urgenţe me dk o- dw wg ka le I 27 3
Manifestări
clinice
ÎNEC CU APĂ DULCE ÎNEC CU APĂ SĂRATĂ
~ Apa dulce ajunge în marea circulaţie prin ~ Apa din circulaţie este absorbită la nivelul
alveole. alveolelor.
~ Se produc: ~ Se produc:
o Hipovolemie o Hemoconcentrape.
o Hipotonicitate vasculara o Hipovolemie.
o Diluţie electrolitică o Hipertonicitate vasculară.
o Hemoliză intravascular
~ Volumul circulator creşte cu 40-50% -* se ~ Se instalează o perfuzie izotonâ.
impune sângerare de urgenţă.
Măsuri de urgenţă. Se recomand ă intervenţie de urgenţă în primele 30-60 secunde . în hidrocuţie stopul
cardiac se instalează imediat. în imersie/submersie cordul funcţioneaz ă în- că 5-15 minute. Se încep e imediat
resuscitarea cardio-respiratorie. Se face o evaluare rapi- dă -* respiraţie, puls, stare de conştientă. Se
eliberează căile respiratorii. Victima se aşază în decubit dorsal pe plan înclinat, cu capul mai jos. Se execută
compresiun i energic e la baza toracelui pentru a provoca eliminarea apei. După 30-60 secund e de compresiun i
se face respiraţie gură-la-gură şi masa j cardiac. După ce victima răspunde la manevrel e de resuscitare se face
transportul la spital. Se instituie perfuzie: izotonă -* în înecul cu ap ă sărată, hi- pertonă -* în înecul cu apă dulce.
Oxigenoterapie. După restabilirea funcţiilor vitale, în spital, se vor evalua hipoxia, acidoza, tulburările
electrolitice. Se corecteaz ă toate tulburările constatate. Observaţii! Poate surveni înecul secundar ca
rezultat al neevacuării complete a lichidului alveolar.
MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE SPÂNZURARE

7
Intervenţii imediate. Susţinerea victimei şi tăierea frânghiei, legături etc. Aşezare a victimei în decubit dorsal
pe plan dur. Evaluarea rapidă a pulsului, respiraţiei, stării de conştientă. Se verifică permeabilitatea căilor
respiratorii. Se instituie resuscitarea cardiorespiratorie.
Obstacol e în reanimare. Luxaţia vertebrelor cervicale. Fractura de os hioid. Strivirea car- tilajelor laringiene -*
se impune intubaţia traheală.
Transportul. Se asigură imobilizarea coloanei cervicale. Se aplică tratament neuro-vertebral adecvat. Se
continuă tratamentul indicat în timpul reanimării.
MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE POLITRAUMATISME

7
Politraumatismul este sindromul rezultat ca urmare a acţiunii unei multitudini de agenţi vulneranţi (mecanici,
fizici şi chimici) cu afectarea a minim dou ă regiuni anatomic e dintre care cel puţin o leziune este ameninţătoar e de
viaţă, consecinţa fiind o dereglare funcţională siste- mică, caracterizată de multiple tulburări fiziopatologlce complex
e (răspuns endocrin , metabolic, imun , tulburări de coagulare, şoc, insuficienţă şi disfuncţie pluriviscerală) cu
tendinţă evo- lutivă spre autoîntreţinere şi autoagravare. Este important de a deosebi un politraumatism de un
policontuzlonat (situaţie în care leziunile nu sunt ameninţătoare de viaţă) sa u de un traumatism abdominal grav
(de exempl u ruptură de ficat de gradul V etc. - situaţie în care leziunea este ameninţătoare de viaţă, dar nu sunt
afectate mai multe regiuni anatomice) .
Mecanismel e de producere a leziunilor traumatice în politraumatisme sunt multiple. După leziunile tegumentar
e politraumatismele se clasifică în : plăgi - leziuni produs e de arme al- be sau arm e de foc, ultimele de o
complexitate şi gravitate extremă în raport cu caracteristi- cile proiectilului (viteză, structură) şi de structurile
anatomic e lezate; contuzii - fără soluţie de continuitate la nivel tegumentar. După mecanismul de acţiune
politraumatismele pot f i prin
Modulul 51 . Conduita în urgenţe me dk o- dw wg ka le I 27 3
lovitură directă - corpul contondent loveşte direct corpul uman ; contralovitură - în timpul acceleraţiei sau
deceleraţiei conţinutul cavităţilor corpului se proiectează pe peretele acestora producând leziuni traumatice;
compresiune (duce la eclatări de organ e cavitare sau leziuni traumatice), forfecare (duce la rupturi de mezouri şi
alte leziuni), mecanisme complexe -în accidente de circulaţie, precipitări de la înălţime etc. Cunoaşterea
circumstanţelor de producere a accidentului permite imaginarea mecanismului patogenic al leziunilor.
Diagnosticul politraumatizatului presupune 2 etap e distincte. Etapa prespitalicească începe la locul
accidentului şi se continuă pe timpul transferului la spital, fiind asigurată de obicei (diagnostic, ajutor medical de
urgenţă la locul accidentului) de către persoane necalificate, echipe paramedicale sau în cel mai fericit caz personal
tehnic sanitar specializat în traumatologie. Obiectivele diagnosticului în această etapă sunt: excluderea existentei
unei fracturi ale coloanei vertebrale, depistarea insuficienţei circulatorii, respiratorii sau leziuni neurologice, cu
combatere a acestora, evitarea agravării leziunilor existente în timpul examinării, evaluarea gradului şi tipului
lezional pentru transportul la spitalul potrivit. Diagnosticul la locul accidentului este un diagnostic funcţional, bazat
numai pe examenul clinic. Continuarea evaluă- rii diagnostice se face pe parcursul transportului, datele fiind
consemnat e în fişa ce însoţeşte bolnavul şi chiar transmise prin radio spitalului. Etapa spitalicească realizează
evaluarea di- agnostică în 3 secvenţe distincte: diagnostic funcţional: se realizează rapid, fiind bazat numai pe
examenul clinic; trebuie să precizeze dac ă politraumatizatul are sau nu insuficienţă respiratorie, cardiocirculatorie
sau leziuni neurologice. în cazul existenţei unei insuficienţe respiratorii sau circulatorii se vor începe măsurile de
resuscitare şi dup ă caz bolnavul va f i transportat în sala de operaţie unde vor continua explorările diagnostice şi
gesturile terapeutice în condiţii optime pentru bolnav şi medic ; diagnostic complet şi de fineţe anatomo-clinic
(lezional): pen - tru elaborarea lui se folosesc examenel e clinic şi paraclinice, putând fi extins ca profunzime şi ca
timp în funcţie de particularităţile cazului, ierarhizare lezională (în funcţie de gravitatea lezională şi organul lezat)
în vederea tratamentului chirurgical specific. Anamneză este foarte importantă, dar trebuie să fie bine dirijată
(datele de anamnez ă se pot lua de la traumatizat sau de la însoţitor), în cazul acesteia se solicită şi se notează
următoarele: data exactă a accidentului (oră, minut), locul accidentului, circumstanţele
accidentului cu toate amănuntele posibile, tratamentele efectuate (opiacee, garou
etc), stările morbide preexistente, consumul de alcool sau droguri,
pierderea cunoştinţei etc. Inspecţia începe cu aspectul tegumentelor şi mucoaselor, al îmbrăcămintei etc ; se
inspectează orificiile naturale pentru a evidenţia eventu- alele urme de sâng e (epistaxis, uretroragii, rectoragii); se
examinează faciesul, regiunea cer- vicală, toracele (respiraţia), abdomenul , membrel e - se urmăresc eventuale
deformări, plăgi, alte semn e de impact traumatic; evaluare a mişcărilor active şi apoi a celor pasive. Palparea
încearcă să evidenţieze puncte dureroase, crepitaţii osoase, apărare sau contractură muscu - lară, emfize m
subcutanat etc. Auscultaţia furnizează informaţii preţioase despre funcţionarea cardio-respiratorie şi a organelor
abdominale, matitate deplasabilă etc. Se monitorizează pulsul şi tensiunea arterială, numărul respiraţiilor, gradul
de oxigenare.
Investigaţiile imagistice. Examenel e radiologice (sunt cele mai folosite, utile în cazul bol- navilor stabili
hemodinamic) : radiografii osoas e (pentru evidenţierea posibilelor fracturi), radiografii toracice (evidenţierea
fracturilor costale, a pneumotoraxului, a hemotoraxului etc) , radiografii abdominal e simple („pe gol") ş i cu
substanţă de contrast (urografii, fistulografii etc) , angiografii selective (pentru evidenţierea surselor de sângerare,
dac ă timpul şi dotarea o per-
~• Ecografia (mijloc neinvaziv de explorare paraclinica, foarte util la traumatizaţi): se poate folosi la patul
bolnavului în varianta extracorporeală sau intraluminală; furnizează date importante privind posibila existenţă a
revărsatelor lichidiene în cavităţile seroase. precizează volumul (hemoperitoneu), aspectul şi structura organelor
parenchimatoase (leziuni de organe
:zT : ase etc. Computer tomografia (CT este folosită din ce ?
n ce mai mult în explorare a
poftraumatizatilor). Rezonanţa magnetică nucleară (RMN ) oferă date de fineţe privind
structura organelor şi vaselor. Scintigrafia este o metodă diagnostică bună mai ales pentru precizarea leziunilor
vasculare şi a surselor de sângerare. Laparoscopia , toracoscopia şi en- doscopia (cu scop diagnostic) sunt intrate
în uzul curent de diagnostic în centrele de traumatologie.
Măsuri de urgenţă : reanimare respiratorie (în insuficienţă respiratorie acută) şi dezob- strucţia căilor
respiratorii prin hiperextensia capului, extracţia corpilor străini din cavitatea bu- cală şi faringe, fixarea unei pipe
Gueddel , excluderea unei fracturi de coloan a cervicală - în cazul prezenţei acesteia se impun e imobilizare cu
guler; în caz de fracturi craniofaciale cu sângerare mar e se impun e intubare orotraheo-bronşică (IOT), în obstrucţii
laringotraheale se instituie de urgenţă traheotomie (precedată uneori de oxigenoterapie prin ac sau trocar trecut
prin membran a cricotiroidiană); în caz de pneumotorax sufocant se practică pleurostomie de urgenţă, fixarea
voletelor toracice mobile, acoperire cu pansamen t a plăgilor toracice deschise, administrare de antalgice,
toracotomie în cazurile cu hemopneumotora x masiv, reanimare cardiocirculatorie (în insuficienţă cardiocirculatorie
acută); hemostaz a prin mijloace provizorii (pansament compresiv, garou , compresiun e manuală) sau definitive (se
impun e evitarea pro- ducerii de leziuni vasculare sau nervoase prin aplicare „oarba" de pense). în cazul plăgilor cu
hemoragie externă trebuie asigurată în urgenţa a doua aborduri venoas e centrale (unul în sistemul cav superior şi
celalalt în sistemul cav inferior). în caz de leziuni traumatice ale cordu- lui, tamponad a cardiacă, contuzie
miocardică, se aplică îngrijiri specifice: puncţie pericardică, pericardotomie, monitorizare cardiacă etc.
Instituirea aspiraţiei nazogastrice se face pentru evitarea aspiraţiei bronhopulmona - re şi ameliorarea
respiraţiei diafragmatice Sondarea vezicală transuretrală se face în cazul imposibilităţii cateterizării vezicii
urinare la un pacient cu hematuri e se recomand ă insta- larea unui cateter vezical suprapubian. Se asigură
monitorizarea tensiunii arteriale, pulsului, respiraţiei, diurezei, ECG .
Accidentele rutiere reprezintă în majoritatea statisticilor principalul factor etiologic al po- litraumatismelor, în
peste 90 % dintre cazuri fiind generate de erori umane . Principalele mecanisme de producer e sunt reprezentate
de ciocnire, deceleraţie bruscă, accelerare la care contribuie, de asemenea , prezenţa sa u absenţa dotării cu
centură de siguranţă ş i air-bag-uri frontale şi laterale. Mecanismel e de producere a leziunilor în cazul victimei-
ocupant al vehiculului sunt reprezentate de : lovire de părţi componente ale vehiculului; în cazul victimei-pieton se
enumără : impactul direct, proiectarea, călcarea, comprimare a pe un obiect dur.
Antibioterapia cu spectru larg presupun e prevenirea infecţiilor ce au ca sursă fie flora in- trinsecă (tegumente ,
mucoase , tub digestiv, tract urinar, căi biliare), fie ce a extrinsecă (contaminare produs ă în timpul traumatismului
sau cu prilejul diverselor manevr e diagnostice sau terapeutice). Este de maxim ă importanţă reechilibrarea hidro-
electrolitică şi metabolică, combaterea durerii cu antalgice adecvate, creştere a rezistenţei nespecifice a
organismului etc.
i) Traumatism e cranio-cerebrale
Traumatismele cranio-cerebrale reprezintă cauza principală de deces. Cauz a principală o reprezintă căderile,
accidentele rutiere şi agresiunile. Principalele tipuri de leziuni cerebrale traumatice sunt: fracturile
craniene, contuziile cerebrale, dilacerările cerebrale, inju ria axonală difuză, hematoamele
extradurale, subdurale şi intracerebrale. Fracturile craniene sunt rezultatul unui impact cranian sever şi
pot fi însoţite de oricare dintre leziunile enumerate mai sus. Contuzia cerebrala se referă la un traumatis m aparen
t minor, însoţit de pierdere scurtă a conştientei. Dilacerările cerebrale sun t leziuni ale creierului produse prin
mecanism e de acceleraţie-deceleraţie. Sunt însoţite de leziuni ale parenchimului cerebral şi revărsate sangvine
regionale. Unele traumatisme produc leziuni microscopic e răspân- dite la nivelul ţesutului cerebral, afectând în
special axonii neuronilor. Hematoamel e intracerebrale post-traumatice pot fi leziuni unice sau asociate cu
dilacerările şi fracturile, sau
cu plăgile craniocerebrale. Hematoamel e subdurale acut e sunt leziuni foarte grave, în ca- B :ontuzia
emisferului cerebral se asociază cu colecţii sangvine situate în spaţial subdural. Hematoamel e subdurale
subacut e reprezintă o altă categorie a hematomului subdural, diagnosticat prin computer tomograf (CT cerebral)
în interval de 4 zile şi 3 săptămâni de la traumatism. Hematomu l subdural cronic se constituie lent, pe o durată
de mai multe săptămâni,
-neori luni, ca urmare a unui traumatism minor ce poate trece neobservat. Hematoamel e extradurale apar de
obicei secundar fracturilor şi reprezintă colecţii sangvine situate între craniu şi foiţa externă care acoperă creierul
(duramater). Traumatismele craniene se asociază într-o proporţie ridicată cu traumatisme ale altor organ e şi ale
membrelor, de aceea, pacientul poli- traumatizat trebuie să beneficieze de îngrijire şi tratament într-un centru
specializat, capabil să ofere terapie intensivă pentru pacienţi în stare critică, precum şi tratament adecvat
chirurgical, ortopedic, chirurgie toracică, chirurgie plastică şi reparatorie etc.
Măsurile de urgenţă luate imediat dup ă incident sunt în funcţie de localizarea exacta a leziunii, profunzime a
şi gravitatea rănii: sângerările cu localizare strict sub scalp vor determina apariţia de hematoam e sau echimoze. De
obicei, aceste a dispar în timp, pe măsură ce rana se vindecă. Aplicarea precoce de pungi cu gheaţă poate reduce
semnificativ din dimensiuni- le hematomului . Este foarte important ca pungile cu gheat a să nu fie aplicate direct pe
scalp. Se recomand ă înfăşurarea lor într-un prosop sau într-o altă bucată de material, pentru a evita contactul
direct dintre gheaţă şi piele. Aplicaţiile nu trebuie să depăşeasc ă 20-30 de minute şi pot fi repetate, în caz de
nevoie, la un interval de 2-4 ore. Refrigerarea locală are rol antiinfla- mator şi analgezic, aceasta metoda având
efect maxim imediat după accident şi utilitate mai redusă la peste 24 de ore. Tratamentul la domiciliu este indicat în
special în cazul în care he- matomul sau excoriaţiile au apărut ca urmar e a căzăturilor pe suprafeţe moi, când
pacientul nu şi-a pierdut nici un momen t conştienta şi nu prezintă decâ t dureri locale, tumefacţie, fără semn e de
afectare neurologică. în cazul pierderii conştientei, pacientul trebuie mai întâi stabilizat din punct de vedere al
respiraţiei (libertatea căilor aeriene), al circulaţiei sangvine (oprirea hemoragiilor), apoi trebuie stabilizat gâtul
(guler pentru imobilizare) şi capul. Acest e ma - nevre se fac de obicei la locul accidentului, de către personalul
specializat al salvării, înainte ca pacientul să ajungă la spital. Pacienţii în stare gravă trebuie transportaţi de urgenţă
într-un centru specializat în traumatologie und e este evaluat complet pentru a stabili bilanţul leziunilor, în
evaluarea traumatismelor craniene, neurochirurgii folosesc o scală de gravitate, numita scala Glasgow. Ea ajută la
încadrarea traumatismului într- o formă de gravitate: uşoară, medie ş gravă. Pacienţii care au la sosire un scor
Glasgow mai mar e ca 8 au prognostic bun pe terme n lung. cei cu scor sub 8 , au prognostic grav. Pacienţii cu
traumatism cranian uşor şi mediu
ceneficia de exame n computer tomografie cerebral pentru evaluarea gravităţii sângerări- lor. în funcţie de
rezultatul acestei examinări şi de starea clinică, pacientul va rămâne internat pentru supraveghere şi tratament sau
va f i externat, cu instrucţiuni adecvate pentru persoanele care î l supraveghează. Pacienţii cu traumatism cranian
grav sunt internaţi în secţia de terapie intensivă pentru tratament şi monitorizare adecvată. Fracturile deschise ale
craniului
? ; ă: e ;-3 " :-:erebral e se operează de urgenţă pentru a fi curăţate şi a se preveni infecţia. Hematoamel e
extradurale reprezintă urgenţe majore neurochirurgicale. Pacienţii pot avea DfţiaJ o stare neurologică buna timp
de câteva ore, dup ă car e intră brusc în comă . Se practi- că o craniotoniie pentru evacuarea cheagurilor.
Hematoamel e subdural e acute se operează ce Es -e-e-ea : e _-;er ă Cele cronice, care apar mai frecvent la
bătrâni, sunt apanajul unui traumatism minor. în antecedente, au evoluţie foarte lentă, pacientul acuzân d cefalee şi
deficit neurologic unilateral. Drenarea acestui tip de hemato m se poate face prin doua găuri de tre-
: £ - H ema t oamel e in t racere b ral e şi dilacerările pot apare imediat dup ă traumatism sau se o: : :ez
: e Ce' e care afectează starea de conştientă prin mărime şi efectul
de masă trebui e operate cu scopul de a scăde a presiunea intracraniană şi de preveni dece- sul. Exista categorii
de persoane la care este indicat consultul neurologic chiar şi în prezenţa
unor traumatisme minore. Printre aceste a se numără copii intre 0-3 ani, bătrânii peste 65 de ani, alcoolicii,
epilepticii, persoanele aflate su b tratament anticoagulant, pacienţii cu antecedente neurochirurgicale.
Prognostic pacientului cu traumatis m cranian se corelează direct cu scorul Glasgow la sosirea în spital.
Pacienţii cu scor mar e (13-15 ) evoluează ulterior foarte bine. Uneori, chiar dup ă un traumatism minor pot să
persiste simptom e ca ameţeli ş i cefalee, sa u probleme cog - nitive, chiar timp de un an după accident.
Traumatismele craniene grave produc tulburări mentale permanent e şi deficite neurologice. Crizele epileptice sunt
frecvent întâlnite dup ă fracturi craniene severe sau plăgi craniocerebrale. Recuperarea dup ă traumatismele grave
este foarte lentă şi incompletă, uneori putân d dura mai mulţi ani.
ii) Traumatism e vertebro-medulare (TVM )
Dintre toate traumatismele, cele cu afectarea sistemului nervo s central - traumatisme - le cranio-cerebrale
(TCC) şi traumatismel e vertebro-medulare (TVM ) - ocup ă locul principal sub raportul gravităţii şi al
consecinţelor, reprezentând o problem ă de importanţă majo- ră din punct de veder e medical, social şi economic .
Măduva spinării lombo-sacrală şi nervii inervează picioarele, bazinul, vezica urinară şi intestinul gros. Senzaţiile
primite de la tălpi, picioare, pelvis şi abdomenu l inferior sunt transmise prin intermediul nervilor lombosacrali şi a
măduvei spinării către segmentel e superioar e şi eventual către creier. TV M reprezintă cau - za unuia dintre
tablourile neurologice cele mai dramatice, gravitatea lor fiind determinată de caracterul leziunii medulare (leziune
complet ă sau incompletă în sen s transversal), cât şi de poziţia sa în sens cranio-caudal (la nivel cervical, toracal,
lombar şi sacrat). Leziunile medu - lare cervicale (incluzând aici şi primul nivel medular toracal) produc tetraplegia,
iar cele situate mai caudal (deci toracale şi lombare ) antrenează paraplegia. Leziunile vertebrale situate sub L 1 se
pot însoţi de tabloul sindromului de coad ă de cal. Sunt boli care se produc, prin traumatisme vertebro-medulare, în
accidentel e de circulaţie, căderi de la înălţime sau săriturile în apă puţin adâncă . Gravitatea acestor a depind e de
extinderea leziunii medulare, de forţa compresiunii măduve i de către vertebra deplasată ş i de hemoragia locală. în
aceste condiţii, pot apărea transsecţiuni medulare complet e sau parţiale. Transsecţiunea parţială a măduvei spinării
se realizează cu semn e senzitive şi motorii specifice. Compresiune a parţială anteri- oară duce la atrofii muscular e
şi fenomen e motorii importante, da r fără tulburări de sensibilitate. Compresiune a parţială posterioară provoac ă
durere intensă medulară , pareză discretă sau paralizie, dispariţia sensibilităţii profunde, cu păstrarea sensibilităţii
superficiale şi ataxie (tulburări de mers). Durerile sunt localizate la nivelul spatelui, la unul sau ambel e membre ,
sunt intermitente şi însoţite sau nu de rigiditate musculară. Hemisecţiune a sa u compresiunea parţială unilaterală
provoacă semn e diferite: pe partea leziunii provoacă paralizie motorie, tul burări de sensibilitate profundă şi
paralizie vaso-motorie (piele rece şi cianotică). Pe partea opusă leziunii provoacă tulburări de
sensibilitate superficială,adică anestezie termoalgică şi scăderea sensibilităţii tactile. Transsecţiunea completă
se produce , de regulă, prin plăgi de cuţit, de glonţ, prin fracturi cu dislocare vertebrală, prin inflamaţii sa u prin
metastaze tumora- le. Aceste transsecţiuni se caracterizează prin : pierderea imediată a sensibilităţii şi motricitatii
voluntare, în segmentu l situat sub leziune pierderea controlului vezical şi intestinal, dacă leziunea este deasupra
vertebrei cervicale 3 , afectează şi respiraţia dispar reflexele tendinoase datorită şocului spinal care persistă câteva
săptămâni, dup ă car e revine. Apar, de asemenea, tulburări de dinamică sexuală şi tulburări trofice ale ţesuturilor.
Complicaţii precoce ale leziunilor spinale hipoventilaţie, vărsături cu aspiraţie datorită
imobilizării coloanei vertébrale- cervicale, durere datorată presiunii, disreflexie
autonomă. Clasificarea leziunilor vertebrale: fracturi de corp vertebral, fracturi de arc
vertebral, fracturi de apofize, fracturi de lame vertebrale, fracturi ale aparatului disco-
ligamentar. Leziunile medulare în funcţie de gravitate determină sindromul de întrerupere totală medulară
(şoc medular), se manifes- tă clinic prin paraplégie flască sub nivelul leziunii, anestezie şi pierderea reflexelor,
reapariţia
reflexelor cu paraplegie spastică (reflexe sfincteriene); apoi evoluţia se face către vindecare sau atrofii muscular e
cu dispariţia reflexelor.
Principii de tratament. în acordarea primului ajutor evaluarea este pe primul loc, ne interesează durere a ca
intensitate, localizare, atitudini vicioase ale segmentelor vertebrale, contractură reflexă a musculaturii
paravertebrale, impotenţă vertebrală şi condiţiile produce- rii accidentului. Pentru aceasta evaluare se
contraindică: evaluarea accidentatului în ortostatism şi se evită manevrele de redresare, care pot agrava
leziunile medulare. Transportul: sunt necesare 4-5 persoan e pentru aşezarea pe targa, cu capul, toracele,
bazinul în acelaşi plan ; pentru ca leziunile coloanei dorsale în decublt dorsal ; pentru fracturile coloanei lombare în
decubit ventral ; pentru fracturile de bazin în decubit dorsal. Fixarea capului se face cu saci de nisip aşezaţi lateral,
folosirea coleretel; trunchiul se fixează cu chingi; se foloseşte salvarea anti-şoc, se face sub stricta supraveghere
pentru a se depista la timp şocul traumatic. Descoperirea existenţei de leziuni medulare se face numai prin
exame n radiologie (RMN , CT). Prognosticul „ad vitam" este 50 % pentru leziuni cervicale şi se ameliorează treptat
până la leziuni lombare. Fracturile simple vertebrale se tratează prin imobilizare în corset gipsat.
iii) Traumatism e maxilo-faciale
Traumatismel e faciale, traumatismel e maxilo-faciale, numite şi traume faciale, pot im- plica leziuni ale
ţesuturilor moi, cu m ar fi arsuri, plăgi, echimoze, fracturi ale oaselor feţei, fracturi nazale şi fracturi ale
maxilarului, precu m şi traumatisme oculare. Simptomele sunt specifice pentru tipul de prejudiciu, de
exemplu , fracturile se pot manifesta prin durere, tumefacţii, pierderea funcţiei sa u modificări de formă şi structură
facială. Leziunile faciale pot cauza desfigurare şi pierderea funcţiei, de exemplu , orbire sau dificultăţi de mişcare a
maxilarului. Deşi rar pun viaţa în pericol, traumatismele faciale pot avea o gravitate mare, deoarece pot provoca
sângerări severe sau pot interfera cu căile respiratorii. O preocupar e principală în tratamentul traumatismelor
faciale este de a asigura căi respiratorii deschise astfel încât pacientul să poată respira.
în funcţie de tipul de prejudiciu facial, tratamentul poate include bandaj şi sutură în plăgi deschise, administrare
de gheaţă, antibiotice şi calmante, repoziţionarea chirurgicală a oaselor fracturate. Atunci când sunt suspectate
fracturi, se fac radiografii pentru diagnostic de certitudine. Principala cauză de traumatism facial pot f i accidentele
de circulaţie. Se pot produce fracturi la nivelul osului nazal, osului maxilar, mandibulei, osului zigomatic şi a osului
frontal, oaselor palatine şi oasele care formează orbita ochiului. Se pot produc e traumatisme faciale şi prin căderi,
agresiuni fizice, accidente sportive, atacuri, lovituri de pum n sau obiecte, leziuni de război - focuri de arme ,
explozii. Fracturile oaselor faciale pot fi asociate cu durere, echimoze şi tumefiere a ţesuturilor din jur. Fracturile
nasului, fracturile de bază de craniu sau fracturile de maxilar pot f i asociate cu abundente sângerări nazale, cu
deformarea nasului, echimoze şi tumefieri. Asimetria feţei, un obraz scufundat sau dinţi care nu se aliniază cores-
punzător, sugereaz ă fracturi faciale sau deteriorarea nervilor. Persoanele cu fracturi de man - dibulă au adese a
dureri şi dificultăţi de a deschide gura şi pot avea senzaţie de amorţeală în buze şi bărbie. Radiografia precizează
localizarea fracturilor, angiografia permite localizarea surselor de sângerare . Compute r tomograful se foloseşte
pentru detectarea fracturilor şi examinarea ţesuturilor moi, în special în cazul leziunilor multiple.
Măsurile de urgenţ ă urmăres c să asigure căi respiratorii libere. „Materialele" din gură,
:a-e ameninţă căilor respiratorii pot fi îndepărtate manual sau cu ajutorul unui instrument de aso '3 ' e pentru
acest scop ; se administrează oxigen. Fracturile faciale, care ameninţă să in- terfereze cu căilor respiratorii pot fi
reduse prin mutarea oaselor din calea a căilor respiratorii înapoi în loc, reducerea sângerării şi practică
intubaţia traheală. Pentru închiderea plăgilor se *'ac sjtur i chirurgicale. Laceraţiile pot necesita copci pentru oprirea
sângerării şi favoriza- ta 'ceră' i rarilor Se aplică un pansament pentru a menţine plăgile curate şi pentru a fa-
•= -rera -e a se administrează antibiotice pentru a prevenii infecţia. Se face profilaxia
antitetanică. Tratamentul are scopul de a repara arhitectura naturală a oaselor feţei. Fracturile pot fi reparate cu
plăci metalice şi şuruburi. Chiar şi atunci când leziunile faciale nu sunt în pericol viaţa, au potenţialul de a provoca
mutilare şi handicap, cu rezultate pe terme n lung fizic şi emoţional. Leziunile faciale pot provoca probleme la
nivelul ochilor, funcţiei olfactive, sau la nivelul maxilarului. Nervii şi muşchii pot fi prinşi de oas e rupte; în aceste
cazuri, oasele au nevoie să fie repoziţionate corespunzătoar e cât mai rapid posibil. Fracturile de os frontal pot
interfera cu drenajul sinusurilor frontale şi poate cauza sinuzita. Leziunile rezultate din cauza muşcăturilor au un
risc de infecţie mare. Măsurile de reducere a traumatismelor faciale includ educare a publicului pentru a creşte
gradul de conştientizare cu privire la importanţa purtării centurii de siguranţă şi a căştii de protecţie la motociclişti.
iv) Traumatismel e gâtului

Gâtul are multe structuri vitale incluse într-un spaţiu mic. Traumatismele de la nivelul gâtu - lui pot f i una dintre
cele mai comun e cauze de deces la un pacient accidentat. Această struc- tură conţine căi respiratorii (laringe,
trahee), vase de sânge mari (artere carotide, vene jugu lare), esofagul, măduva spinării, nervi şi multe
altele, care sunt importante pentru respiraţie, deglutiţie, mişcarea braţului, voce şi senzaţie. Gâtului conţine, de
asemenea , glande (tiroida, paratiroide, şi glande salivare). Evaluarea traumatismului la nivelul gâtului încep e cu
AB C de baz ă (de evaluare a respiraţie, circulaţie, căilor aeriene). Oricărui pacient cu traumatism la nivelul gâtului
i se va asigura eliberarea căilor respiratorii pentru a avea o respiraţiei eficientă. în cazul în care căile respiratorii
sunt compromise , trebuie creat de urgenţă un „by-pass" respirator printr-un tub endotraheal sau o traheotomie de
urgenţă. Odată ce respiraţia este asigurată, se face hemostaza sau controlul sângerării vizibile. După stabilizarea
pacientului se poate face evaluarea severitatea leziunilor prin examinarea traumatismului de la nivelul gâtului.
Teste de sânge, radiografii, angiografie, esofagoscopie, CTs e efectuează de rutină pentru a ajuta la evaluarea
gradului de deteriorare. RM N este de obicei folosit pentru a evalua pacienţi cu traumatisme de ureche, nas, gât şi
pentru a evalua căile respiratorii. Există mai multe complicaţii care pot apărea dup ă traumatism e de gât, în funcţie
de amploarea şi de tipul de structuri de- teriorate.
v) Traumatism e toracice
Traumatismele toracice pot fi simple sau complexe, grave. Cele simple includ contuzia pa rietală, superficială şi
plaga tegumentară toracică, fractura costală unică fără complicaţii penetrante. Starea generală este bună,
fără modificări de ritm şi amplitudine cardiacă şi respiratorie; pacientul prezintă doar durere. Măsuri de urgenţă,
crioterapie, antalgice, supravegherea accidentatului; în fisura costală unică se recomand ă înfăşurarea bolnavului cu
faşă lată.
Leziuni parietale. Emfizemul subcutanat este provocat de fractura costală cu penetraţie sau secundar unui
pneumotorax ; în mo d normal nu este grav decât prin dimensiuni , când este mare putând determina emfizemu l
disecant la nivelul muşchilor gâtului, toracelui, abdomenu - lui. Fracturile costale unice penetrante se asociază cu
fracturi ale vertebrelor toracale, fracturi de stern, de claviculă sau mai rar de omoplat ; fracturile costale multiple (în
volet) se realizea- ză prin secţionarea a 2-3 coaste adiacente cu 2 focare de fractură, realizând voletul. Se dete-
riorează funcţia respiratorie determinând : dispnee, cianoză şi treptat insuficienţă respiratorie. Primul ajutor are în
vedere realizarea unei relative solidarităţi a voletului prin folosirea unor benzi adezive late care fixează indirect
prin piele voletul la restul toracelui. Fracturile prime- lor de coaste şi claviculă se asociază frecvent cu rupturi
vasculare sau de plex brahial şi mai rar cu rupturi ale arborelui bronşic; fracturile ultimelor coaste determină
frecvent leziuni diafragmatice sau leziuni ale viscerelor abdominal e hepatice şi splenice. Fracturile sternului se
asociază cu leziuni de cord, de aortă, de diafragm, de bronhii sau de artere mamar e interne.
Leziuni parenchimatoase . Contuzia pulmonară - o alveolită hemoragic ă care în evoluţia normală regresează
în 6-7 zile; într-un traumatism toracic este util atunci cân d se suspectează
o contuzie pulmonară să se evalueze parenchimul nefuncţional; în proporţie de peste 20 % al- veolita nu

regresează, ci se extinde, de aceea este necesară ventilaţia asistată. Dilacerarea pulmonară (hematom) este
forma cea mai gravă de traumatism toracic, în care există o hemoragie colectată într-o cavitate neoformată, fără
pereţi proprii, obţinută prin distrugerea parenchimului funcţional. Este foarte frecventă la tineri (sub 25 de ani)
datorita elasticităţii. Evoluţia este favorabilă, în funcţie de extinderea zonei putând persista doar sechele minore
de tipul unor cicatrici stelate, benzi după resorbţia hematomului. Pneumatocelul (pseudochist toracic) leziune aerică
(hidroaerică) fără perete propriu; poate fi bazai, medlastinal şi este tot o urmare a unei dilacerări pulmonare.
Leziuni pleurale. Pneumotoraxul se realizează în fractură penetrantă, care permite co- municarea dintre
spaţiul pleural şi exterior. Se agravează cu fiecare inspiraţie, care permite pătrunderea unei noi mas e de aer în
spaţiul pleural; criteriile de gravitate sunt bilateralita- tea, împingerea plămânului spre mediastin şi modificarea
cupolei diafragmatice. Clinic apar dispneea (pe expir), cianoza, scăderea tensiunii arteriale. Primul ajutor este
esenţial pentru viaţa bolnavului obturarea orificiului cu un pansamen t steril şi o bandă adezivă. Hemotoraxul:
prezenţa sângelui în cavitatea pleurală tot prin fractură penetrantă cu urmări asupra funcţiilor respiratorii cel sub
500 ml se resoarbe treptat şi nu necesită evacuare. Clinic se deteriorează şi activitatea cardiovasculară. Primul
ajutor constă din crioterapie locală şi transport la spital pentru evaluare şi evacuare a cavităţii. Chilotoraxul:
prezenţa limfei în cavitatea pleurală prin leziuni ale canalului toracic; se stabileşte diagnosticului doar prin puncţie
toracică.
Leziuni mediastinale. Rupturi traheobronşice: în 30-50 % din cazuri duc la moarte în primele ore dup ă
accident. Semn e specifice: dispnee, hemoptizie, sânge roşu, emfizem pul monar, pneumotorax.
Pneumomediastin: aer în mediastin ; rupturi de aortă: sunt foarte grave ; în 80-90 % din cazuri duc la
deces. Leziunea este la nivelul intimei, cu sau fără adventicea; transportul se face de urgenţă ; Alte leziuni
vasculare: vene cave ; vas e pulmonare ; artere pulmonare ; artere mamar e interne; Leziuni cardiace:
pneumopericard ; hemopericard ; rupturi miocardice; rupturi septale ; dezinserţii valvuläre; infarct miocardic
secunda r leziunii coro- narelor; Leziuni esofagiene : foarte rar post traumatic; secundare unei hipertensiuni abdomi
- nale, care determina pneumomediastin .
vi) Traumatism e abdominal e

Traumatismele abdominal e sunt izolate, simple (contuzii superficiale, plăgi nepenetran- te ).
Traumatismele abdominal e grave interesează organele abdominale, apar hemoragii prin rupturi sau manifestări de
tip infecţios (peritonită). Loviturile laterale la nivelul peretelui abdominal produc rupturi ale ultimelor coaste şi
hemoragii interne prin interesarea ficatului sau spli- nei. Loviturile mediale la nivelul peretelui abdominal duc la
explozia stomacului, intestinului,
:_ :e.e-sa r e a conţinutului în spaţiul intraperitoneal şi apariţia peritonitei. Aspecte clinice. în
: ac :e hemoragi i interne se constată tegumente umede , reci şi palide, agitaţie, sete intensă, ofgoanurie , durere
foarte intensă datorată rupturii hepatice sau splenice. în caz de peritoni-
:a a: es :a : cenuşiu, vărsături, sughiţ, iritaţie, durere în zona impactului, dar care treptat devin e durer e în
bară (abdome n de lemn), creşterea temperaturii. Se asigură transportarea urgentă către o secţie chirurgicală; pe
timpul transportării se asistă funcţia cardiacă, punga cu
: e a a : e a:::~e ~ antalgice, sedative, pansamen t protector.
viii Traumatismel e bazinulu i

Fracturile de bazin prezintă o gravitate aparte; se complică adesea cu sângerări pelvisub- peritoneale şi
retroperitoneale masive şi rupturi viscerale (vezică, uretră, rect); diagnosticul fractur i de bazin este esenţial şi se
face pe baza semnelor clinice şi mai ales radiologice. în e :e : a: - •'=-= re : asa' e este suficientă imobilizarea la pat
sau în aparat ghipsat; în
'-=::_ - e : e :a : - ;e : asa' e sjn t necesare reducerea ş i imobilizarea cu mijloace externe
sa u interne. Stăpânirea hemoragiei subperitoneale consecutive fracturii de bazin este foarte dificilă şi se poate face
prin mijloace externe, mijloace angiografice şi vizualizare selectivă a vaselor respective sau hemostaz a directă
(ligatura arterei hipogastrice sau chiar a aortei la bifurcaţie). Ruptura organelor pelvisului duce la infectarea
hematomului, urmat ă de supuraţii de obicei grave. Traumatismel e bazinului sunt frecvente în sindromul de
strivire, prin com - presiune; dificil de diagnosticat, abia dup ă radiografia de bazin. Prezintă complicaţii grave la
nivelul viscerelor; aparatului urinar - hematurie, durere ; ruptura a vezicii urinare şi a uretrei. Cân d ruptura vezicii
urinare se face intraperitoneal semnalel e clinice sunt de peritonită; când rupturile se produc extraperitoneal se
produce extravazarea urinei cu risc de infecţie şi de ne- croză a ţesuturilor. Primul ajutor constă în transportarea de
urgenţă la spital, transportarea pe targa în decubit dorsal cu membrel e inferioare flectate şi administrare de
antalgice.
viii) Traumatismel e membrelo r

FRACTUR A reprezintă întreruperea continuităţii în urma unui traumatism . Fractura des- chisă este însoţită de
o plagă care interesează pielea şi muşchii până la evidenţierea osului. Scopul acordării îngrijirilor de urgenţă este
de combater e a şocului traumatic prin suprimarea durerii, imobilizarea provizorie a focarului de fractură,
prevenirea complicaţiilor - hemo ragii, secţionarea nervilor etc. Clasificarea fracturilor se face în funcţie de
mai mulţi factori, în funcţie de agentul cauzal : fracturi traumatice - lovituri, căderi, smulgeri, striviri etc. Fracturi
patologice - în tumori, boli osoase , boli nervoase etc. în funcţie de afectarea tegumentelor : fracturi închise - cu
tegument e intacte. Fracturi deschise - cu plagă care interesează pielea şi muşchii pân ă la os. în funcţie de gradul
de afectare a osului : fracturi complete. Fracturi in complete - în lemn verde. în funcţie de modul de producere
: fracturi liniare. Fracturi cominu- tive. în funcţie de poziţia capetelor osoase fracturate: fracturi cu deplasare.
Fracturi fără de plasare - fisuri.
Semnel e de recunoaştere a fracturilor sunt: semne de probabilitate - durere în punct fix.
Deformarea regiunii - prin deplasarea capetelor fracturate. Impotenţă funcţională. Hemato m local. Poziţie vicioasă.
Echimoze la 24-48 ore. Scurtarea segmentului . Semne de certitudine: crepitaţii osoase . Mobilitatea exagerată
- anormală. Lipsa transmiterii mişcării. întreruperea traiectului osos - vizibilă radiologie.
Principii de imobilizare provizorie a fracturilor la locul accidentului. Se pregătesc atelele - căptuşite cu
vată sau alte materiale moi pentru a nu leza pielea şi a nu mări durerea. Aplicarea atelelor are în veder e fixarea
articulaţiilor vecine focarului de fractură. Fixarea atelelor se face cu faşă - fără a împiedica circulaţia sângelui.
Executarea manevrelo r de imobilizare se face cu blândeţe. Extremitatea segmentului fracturat - degetele de la
mâin i sa u de la picioare - va fi lăsată descoperită. Transportul pacientului cu fractură deschis ă se va face în
primele 6 ore de la accident. Peste 6 ore o fractură deschisă se consideră infectată. Este obligatorie profilaxia
antitetanică în fractura deschisă. Este interzisă explorarea plăgii la locul accidentului. Nu se aplică pudr e
antibiotice în plagă! Imobilizarea are scopu l de a împiedi- ca mişcările active şi pasive - de a pune în repaus
segmentu l respectiv.
Imobilizarea provizorie a fracturilor. Se pregătesc materialele necesar e imobilizării: Aţele de sârmă
(Kramer). Aţele de cauciuc, material plastic, lemn etc. Gutiere. Aţele gipsate. Orteze. Aţele gipsate.
Feşe gipsate. Vată sau materiale moi pentru căptuşirea atelelor. Faşă de 10 cm lăţime -* pentru fixarea
atelei. Mijloace improvizate: bastoane, scânduri, crengi, carton, tablă, uşi, scaune etc. Se acoper ă cu vată,
haine, rufe, lână, cearşafuri etc. Materiale necesare pentru pansament - pentru fracturi deschise. Materiale pentru
căptuşirea atelelor.
Imobilizarea provizorie a fracturilor închise. Diagnosticul de certitudine se pune prin exame n radiologie.
Tratamentul în spital cuprinde : suprimarea durerii - prin infiltraţii locale, rahianestezie, anestezie generală (funcţie
de localizarea fracturii), reducerea fracturii (potrivi- rea capetelor fracturate în sens longitudinal şi transversal). Se
execută o tracţiune (extensie şi
coHtraextensie). Reducere a fracturii se poate face şi prin extensie continuă, imobilizarea de- ănârvâ. Se execut
ă în spital cu ajutorul aparatelor ghipsate sau prin metode ortopedice - chi- wyitJiL. cât mai rapid. Vindecarea
fracturii se face prin formarea căluşului —» calus moale, calus fibros. calus osos, mobilizarea cât mai precoce
a bolnavului.
Imobilizarea provizorie a fracturilor deschise. Stabilirea diagnosticului de fractură —>
: a'pează cu blândeţe regiunea analizând aspectul şi conţinutul leziunii, natura impurităţilor; ir
:e'cer-az ă semnele de certitudine. Efectuarea hemostazei cu garou - în cazul hemora- gflo r mari —» se
opreşte circulaţia păstrând culoarea tegumentelor; menţinerea garoului nu va
:e:âs 2 ore! Aplicare a unui pansamen t compresi v —• în hemoragiile mici. Administrarea ce calmant e -
Algocalmin, antinevralgic —> pentru combatere a durerii şi prevenirea şocului
: Se face toaleta plăgii cu soluţii de alcool iodat şi se aplică pansament protector. Se pregătesc atelele
speciale sau improvizate (se căptuşesc cu vată sau alte materiale moi). Se efectuează reducerea fracturii cu o
uşoară tracţiune în axul membrului pentru redarea formei cât mai apropiată de normal. Se imobilizează capetele
învecinate ale regiunii fracturate, fixând
=:e e e cu faşă - fără a apăsa pe nervi şi fără a împiedica circulaţia. în fracturile deschise se lasă o
fereastră la locul plăgii - al pansamentului - pentru a se putea continua tratamentul. Se lasă liberă extremitatea
distală a membrului fracturat - degete - pentru observarea tul- burărilor circulatorii, culoarea, aspectul (modificate
prin compresiunea vaselor). Transportul accidentatului cu fractură deschisă -> se face în primele 6 ore de la
accident pentru ca plaga să nu devină infectată.
îngrijirea accidentatului după reducerea fracturii. Se acoperă accidentatul. Se hidra- tează. Se transportă
pe targa în poziţia impusă de regiunea fracturată. Se fixează cu cure- le de targa. Se supraveghează continuu.
Se predă în unitatea sanitară însoţit de protocolul intervenţiilor aplicate.
Imobilizarea definitivă cu aparat ghipsat. Principiile unei imobilizări definitive corec- te. Asigurarea
funcţiilor vitale are prioritate faţă de alte manevre. Se va căuta obţinerea unei axări relative a segmentului de
imobilizat, prin tracţiune atraumatică şi progresivă în ax în mo - mentul aplicării imobilizării. Pentru a avea siguranţa
că fractura nu se deplasează nici lateral, nici în jurul axului longitudinal, imobilizarea trebuie să prindă în mod
obligatoriu articulaţiile situate deasupra şi dedesubtul focarului de fractură. Imobilizarea trebuie să fie adaptată
relie- fului anatomic al regiunii accidentate. Aparatul ghipsat sa u atela de imobilizare nu trebuie să fie compresive
pentru a nu îngreuna circulaţia sangvină într-un segmen t în care există deja tulburări circulatorii secundar e
traumatismului.
îngrijirea pacientului după imobilizarea provizorie a fracturii. Se administrează bău- turi calde sau sucuri
etc. Se aşază pe targa în decubit dorsal sau semişezân d (fractură de coaste), şezân d (fractură de mandibulă,
maxilar, antebraţ), decubit ventral pe plan dur (frac- tură de coloană). Se fixează accidentatul de targa cu ajutorul
feselor. Transportul accidentatului se face cât mai rapid la un serviciu specializat. Pe timpul transportului se
supraveghea- ză pulsul, tensiunea arterială, apariţia altor manifestări patologice. Se intervine în
cazul apariţiei unor manifestări patologice în vederea prevenirii şocului.
ENTORSA . Entorsa este o întindere forţată a ligamentelor şi capsulei articulare, cu sau fă- ră rupturi (oase
intacte în contact cu articulaţia afectată, tendoan e distruse, cartilagii articulare afectate). Este o leziune capsulo-
ligamentară dată de o mişcare forţată. Scopul primului ajutor - reducerea durerii prin imobilizare corectă,
prevenirea complicaţiilor.
Clasificarea entorselor - în funcţie de gravitatea manifestărilor: Entorsa de gradul I -»
entorsa simplă - durere suportabilă, ede m redus, căldură locală. Entorsa de gradul II
-» entorsa moderată - la semnele anterioare se adaugă echimoză. Entorsa de gradul III —• entorsa
gravă - se manifestă prin articulaţie tumefiată, echimoză întinsă, laxitate articulară. Manifestările entorsei : durere
vie, dar de intensitate ma i mică decât în fracturi sau luxaţii,
impotenţă funcţională relativă, echimoză , deformarea regiunii prin ede m şi formarea de lichid în interiorul
articulaţiei (hidartroză). Localizări frecvente: articulaţia gleznei, articulaţia cotului, articulaţia umărului, articulaţia
genunchiului.
Intervenţii în urgenţă. Calmare a durerii - Algocalmin, antinevralgic. Compres e reci sau pansamen t ume d
compresiv. Transport supravegheat, pe targa, la spital. în entorsele mici
-*• repaus regional + compres e cu gheaţă. în entorse de gradul III —• pansamen t compresiv sau aparat ghipsat
6-8 zile. Se interzic masajul, aplicaţii calde sau mobilizarea forţată. Nu se încearcă reducere a entorsei ! Entorsele
complexe beneficiază de tratamen t chirurgical. î n hidartroză se recomand ă faşă elastică şi puncţie. Entorsele de
gravitate medie şi mar e pot beneficia de imobilizare prelungită la 3-4 săptămâni pentru asigurarea unei bune
cicatrizări. Recuperarea funcţională dup ă imobilizare.
LUXAŢI A reprezintă ruptura capsule i articulare, a ligamentelor articulaţiilor cu dislocarea capetelor
osoas e articulate şi pierderea parţială sa u totală a contactului dintre ele Scopul primului ajutor:
reducerea durerii prin imobilizarea corectă a membrului, prevenirea
complicaţiilor- perforarea pielii de os, transformarea luxaţiei închise în luxaţie deschisă, hemoragie, secţionarea
nervilor, vaselor de sânge, muşchilor etc. Clasificarea luxaţiilor: Luxaţií închise —• cu tegumente integre
(fără plagă). Luxaţii deschise —> cu ieşirea osului la exterior (cu plagă). Luxaţii incomplete -*
capetele osoase în raport incomplet articular. Luxaţii com plete -* capetele osoase
nu sunt în raport articular. Manifestările luxaţiei sunt durere vie, limitarea mişcărilor, impotenţă
funcţională, poziţie vicioasă faţă de poziţia normală a regiunii,
scurtarea segmentului şi deformarea regiunii, echimoze.
Intervenţii în urgenţă. Punere a în repau s a segmentulu i lezat. Calmare a durerii - Algo- calmin,
Antinevralgic. Bandaj circular local rece. Aplicarea unui manşo n rece, ume d la nivelul membrului lezat - (fixat cu
bandaj compresiv a condus în 8 pentru luxaţia tibio-tarsiană, cu piciorul în unghi drept cu gamba) . Transport
supravegheat pe targa la unitatea sanitară. Nu se încearc ă reducere a luxaţiei! Nu se aplică compres e umed e
în luxaţiile deschise ! Intervenţiile de urgenţă în cazu l durerilor violente se aplică ca în situaţia de fractură.
Reducere a luxaţiei se face sub anestezie. Profilaxia tetánica se face în luxaţia deschisă. Este obligatoriu să i se
explice bolnavului tehnicile ce vor fi efectuate.
SECŢIONĂRIL E MÂINII
Traumatism e închise (contuzii). Contuziile sunt rezultatul acţiunii uno r obiecte boante sau a unei
suprasolicitări la nivelul articulaţiilor, ligamentelor sau tendoanelor. Fracturile închi- se sunt, deseori, rezultatul unei
lovituri (izbituri) a mâinii şi poate duc e la leziuni semnificative ale ţesuturilor moi . Dislocările şi rupturile de
ligamente sunt rezultatul unei lovituri sau tensio- nări bruşte a unei articulaţii. Acest tip de traumatism poate
determina de asemene a avulsii ale tendoanelor cu sau fără porţiuni ale inserţiilor osoase (avulsiune -
îndepărtare prin smulgere a unei formaţii anatomice, a unui organ etc.). Contuziile mâinii întotdeaun a vor
determina leziuni tisulare şi ede m traumatic. Un a dintre preocupările esenţiale în tratarea lor este limitarea cât
mai mult posibil a edemului . Edemu l determină o scăder e a mobilităţii mâinii prin scăderea elasticităţii ţesutului
subcutanat şi a spaţiului de mişcare a degetelor. Edemu l marcat în com - partimentele mâinii şi antebraţului pot
avea efecte dezastruoase dac a nu este tratat. Mâna traumatizată trebuie iniţial ridicată. Poziţia este important şi
dacă nu există fracturi. Mân a va trebui de asemene a imobilizată în aşa numita „poziţie de siguranţă" (poziţie
fiziologică), cu gâtul mâinii în extensie moderată (25-35 grade), flectat 90 grade şi în extensie sau flexie 20 grade).
Trebuie evitată înfăşurarea prea strânsă a atelei, pentru a nu compromit e circulaţia.
Fracturile închise determină deformăr i exterioare ca urmare a edemulu i şi unghiularii în zona de fractură atât
prin mecanismu l de fractură, cât şi prin forţele musculo-tendinoase ce acţionează asupra osului. Principalul ţel al
tratamentului este reducerea stabilă şl corectă a
Modulul 51 . Conduita în urgenţe medico-chirurgicale 28 3
tacturi , cu mobilizare rapidă. De asemenea, numeroas e fracturi au evoluţie bună cu tratamen t minim sau fără.
dar un tratament impropriu va determina disfuncţionalităţi semnificative. Un pa s important în tratarea fracturilor
este recunoaşterea acelor fracturi care necesită tratamen t specific şi trebuie adresate specialistului. Fracturile
simple, fără deplasări ale falangelor po t fi tratate prin legarea a două degete şi mobilizare precoce . Fracturile cu
deplasare pot fi tratate prin reducere ortopedică şi imobilizare cu atelă de aluminiu. Articulaţiile metacarpo-fa-
tangiene şi interfalangiene vor fi în flexie uşoară, iar degetele legate de atelă. Dacă examinarea radiologică
evidenţiază o poziţionare neanatomică sa u o angulare, vor fi luate în considerare fixarea percutană cu ac/broşă
sau reducerea chirurgicală. Fracturile oblice sau cele ce includ articulaţii vor fi tratate prin fixare internă.
Majoritatea fracturilor metacarpienelor sunt tratate satisfăcător prin reducerea externă şi imobilizare cu atelă.
După reducerea ortopedi- că , mân a este aşezată într-o atelă cu jgheab ulnar sau radial cu metacarpienele
adiacente incluse în imobilizare. Cea mai comun ă fractură a regiunii articulaţiei pumnului este fractura de scafoid,
care apare ca urmare a unei presiuni bruşte pe pumnu l dorsiflectat. Fracturile fără deplasare de scafoid vor f i
imobilizate într-o atelă mica police-antebraţ cu pumnu l în flexie şi înclinare radială şi police în abducţie timp de 6-12
săptămâni . Tratamentul adecvat al acestor fracturi determină rezultate pozitive în 90-95 % din cazuri. Fracturile cu
deplasare, instabilita- tea pumnului sau evidenţiere a neunirii după imobilizare adecvat ă va necesita tratament chi-
rurgical făcut de specialist.
Leziuni ale tendoanelor. Cele două cele mai comun e leziuni închise ale tendoanelor includ avulsia capătului
tendonului flexor sau extensordi n inserţia lui osoasă de pe falanga dis- tală. Avulsia tendonului extensor se
produce când traumatismul are loc pe degetul în extensie. Deformarea rezultată se numeşte „deget în ciocan",
datorită lipsei extensiei falangei distale.
Leziunile ligamentelor- leziunil e închise ale ligamentelor mâinii, fără leziuni concomiten - te ale oaselor, apar
cel mai frecvent cu dislocarea articulaţiilor interfalangiene, mai ales a celei proximale. Dacă luxaţia se reduce uşor
şi este stabilă la mişcări pasive şi active după reducere, imobilizarea se menţine 2-3 săptămâni. Apo i începe
mobilizarea activă, cu degetul afectat legat de alt deget vecin. Pacientul trebuie prevenit că inflamarea poate
persista mai multe luni. Reducerea chirurgicală este rezervată cazurilor de instabilitate volară, sau în leziuni ale liga-
mentelor colaterale, care pot fi luate în considerare în cazul unui fragment de fractură mare din falanga proximală,
evidenţiat radiologie. Pacienţii cu instabilitate minoră pot fi trataţi prin imobilizarea policelui timp de 4-6 săptămâni.
Cei cu instabilitate la evaluarea iniţială, fragmente osoase sau nemulţumiri/dureri după tratament ortopedic vor
beneficia de tratamentul chirurgical al ligamentelor lezate.
Traumatism e deschis e - plăgi minore . O rnare parte a pacienţilor cu traumatisme ale mâinii pot prezenta
plăgi minore. La pacienţii la care examenul obiectiv nu evidenţiază leziuni vasculare, nervoase sau tendinoase,
plăgile minore po t f i suturate în serviciul de urgenţă. Orice pacient cu suspiciune de leziuni ale structurilor profund
e va fi tratat la sala de operaţie. O leziune frecvent întâlnită în camer a de urgenţă implică vârful degetului şi patul
unghial. Zdrobirea vârfului degetului determină frecvent hemato m subunghial. Simpla evacuare a hematomului
printr-o gaură efectuată în unghie va diminu a durerea, dar pot rămân e netratate leziuni semnificative ale
structurilor subiacente, ducând la probleme de creştere a unghiei şi de aderentă. în cazul unei zdrobiri a întregului
vârf al degetului, dar fără mai mult de un hema - tom subunghial, se va scoate cu grijă unghia, iar patul unghial va f i
suturat cu fire separate de catgut 6-0. Dup ă refacerea patului unghial, unghia curăţată va f i repoziţionată sub
repliul unghial, pentru a preveni aderenta acestuia la patul unghial. în cazul în care unghia a fost pier-
dută/distrusă, o bucată de material neaderent se plasează sub repliu. Fracturile falangei distale vor f i
imobilizate 2-3 săptămâni, permiţând mişcarea. Orice plagă muşcată, mai ales de origine umană , va f i lăsată
deschisă. Plăgi similare produs e de unelte agricole sunt deosebit de expuse infecţiei, astfel că nu vor fi suturate
primar fără o debridare şi spălare meticuloasă.
Aceste plăgi pot fi închise în siguranţă la 3-5 zile dup ă accident, în cazul cân d nu există nici un sem n de infecţie.
Plăgile infectate necesită spălare atentă şi debridare, cea ce se va face doar în sala de operaţie.
Leziunile vaselo r ale mâinii se tratează similar cu leziunile vasculare în general. Refa- cerea conductului
vascular la nivelul articulaţiei pumnului sau ma i proximal se poate face du - pă model standard , folosind lupa. Dacă
există leziuni ale ramurilor arterei ulnare şi radíale, folosirea tehnicilor microchirurgicale poate da rezultate
excelente. Există controverse asupr a necesităţii suturii unei leziuni a arterei radiale sau ulnare când arcada palmar
ă este intactă, dar aceasta trebuie făcută în circumstanţe rezonabile. Dacă nu se face sutura, ambele cape - te ale
vasului trebuie ligaturate.
Leziunile nervilor. Rezolvarea adecvat ă a leziunilor deschise ale nervilor mari ai mâi- nii şi antebraţului sunt
de importanţa extremă în tratamentul traumatismelor mâinii. îngrijirea inadecvată a leziunilor nervilor, în ciuda
rezolvării leziunilor altor structuri, poate du c la disfuncţionalităţi ale mâinii. Executarea la timp a reparării nervului
periferic lezat a constituit în trecut un subiect controversat, dar actualmente ea este divizată în primară şi
secundară. Remedierea primară va f i efectuată în leziunile ce îndeplinesc următoarele criterii: plăgi cu margini nete,
fără leziuni de zdrobire, plăgi cu contaminare minoră , plăgi fără alte leziuni care să compromită stabilitatea
scheletului, vascularizaţia sau acoperirea cu tegument, plăgi la pacienţi cu stare general ă adecvată unei intervenţii
chirurgicale. Pacientul cu leziuni de nervi senzitivi trebuie avizat în vederea protejării zonei insensibile. Adeseor i
este necesară o peri- oadă de reeducare pentru o restabilire normală a sensibilităţii degetelor reinervate.
Leziunile tendoanelor . Modul de remediere a leziunilor deschise ale tendoanelor muşchilor extrinseci ai mâinii
diferă într-o oarecare măsură, depinzân d de nivelul leziunii. Remedierea leziunilor tendinoase poate f i primară sau
secundară . în general , leziunile tendinoase sunt rezolvate cel mai bine odată cu tratarea primară a plăgii.
Tehnica reparării diferă cu tipul de tendón lezat. în cazul tendoanelor flexoare, deşi au fost propuse numeroas e
tipuri de sutură, toate utilizează principiul adunării în mănunchi a tuturor fasciculelor tendonului, pentru rezistenţă.
Tendoanele extensoare, mai aplatizate, sunt mai uşor de reparat, cu ajutorul unei suturi simple sau în „8".
Materialul de sutură trebuie să fie neresorbabil sintetic pen - tru a asigura rezistenţa suturii pe perioada
cicatrizării. Mobilizarea pasivă controlată precoce a tendoanelor flexoare a dovedit obţinerea de rezultate foarte bun
e pe terme n lung, în cazul reparărilor în canalul osteofibros.
Amputaţi a vârfului unui dege t este o leziune frecvent întâlnită. Scopurile unei rezolvări co- respunzătoare sunt
restabilirea sensibilităţii şi asigurarea unui ţesut de acoperire adecvat. în cazul unei simple amputaţii a vârfului unui
deget, fără afectarea falangei osoase , există con - troverse în privinţa necesităţii acoperirii. în cazul cân d porţiunea
distală este disponibilă, şi nu a fost deteriorată prin traumatism poate fi ca o simplă grefă şi suturată în zona de
defect. Acest tip de grefare evoluează de obicei bine şi, chiar dacă nu rămân e viabilă, acţionează ca o protecţie
pentru procesul de vindecare ce se desfăşoară dedesubt . Amputaţiile produse mai proximal se rezolvă prin
replantare. Dar serviciile echipei de replantare nu sunt disponibile în toate spitalele, pacientul şi porţiunea
amputat ă trebuind să fie transportaţi în siguranţă într-un centru specializat. Când replantarea nu este posibilă,
datorită unor condiţii generale sau locale, se practică o corecţie a bontului de amputaţie, păstrând cât mai mult din
lungimea segmentului.
ix) Sindromu l de strivire

Traumele mecanic e în caz de cutremur de pământ, explozii, accidente, alunecări de teren etc. pot avea urmări
specifice, cân d o parte de sinistraţi pot să rămân ă striviţi (parţial) de diferite obiecte grele (lemn , beton, pământ)
pentru diferite durate de timp, pân ă la sosirea sal- vatorilor şi a tehnicii necesare. în toate aceste cazuri, eliberarea
nechibzuită a sinistratului de
sub strivire, poate duce la înrăutăţirea bruscă a stării sinistratului (scăderea bruscă a tensiunii arteriale, posibil
hemoragie, pierderea cunoştinţei, urinare involuntară) şi la agravarea pro- nosticului general . Aceasta stare a
primit denumirea de „sindrom de strivire îndelungată" sau
..kras-slndrom". Starea se explică prin eliberarea vaselor sangvine în timpul eliberării membru - lui strivit şi
pătrunderea în sâng e a unei doze mari de toxine din ţesuturile membrului strivit, ceea ce provoacă un şoc toxic
pronunţat şi insuficienţa renală. Pacienţii pot deceda în primele 7-10 zile dup ă strivire. Pentru a evita acest şoc,
trebuie de acordat corect ajutorul medical, care depinde totalmente de starea sinistratului şi a membrului strivit.
Ordinea procedurilor va fi următoarea: înainte de eliberarea membrului strivit, se vor administra analgetice. Se va
aplica garoul pe membru l strivit înainte de eliberarea lui. Dacă este cunoscut cu precizie timpul strivirii, acest fapt
este decisiv în selectarea tacticii. Pentru un timp de strivire mai mic decât timpul permis pentru aplicarea
garoului - garoul se va lăsa aplicat doar în caz de hemoragie, în alte cazuri - se scoate imediat. Pentru o durata a
strivirii până la 6-8 ore - membru l strivit mai poate fi salvat. Pentru o durată mai mare - membrul probabil va fi
amputat. Membrul nu poate fi salvat în cazul strivirii totale a oaselor (din cauza greutăţii mari a obiectului/beton,
metal), în cazurile cân d membru l va fi salvat, după eliberare se face un pansamen t ă elastic şi garoul se scoate.
La necesitate se aplică pansament steril pe răni şi membru l se imobilizează pentru transportare. în cazurile când
membrul nu poate fi salvat, garoul aplicat nu se scoate până la spital, dar imobilizarea de transport se va face în
orice caz. Pentru a clarifica pronosticul mem - brului strivit (salvare sau amputare) - ne vo m orienta şi după gradul
de ischemie (distrugere, necroza) a ţesuturilor strivite.
Exista 4 grade de ischemie. Ischemie compensat ă - sinistratul poate mişca degetele (cel puţin unul), simte
durerea şi atingerea. Tegumentele sunt palide sau cianotice, la temperatura corpului. în acest caz garoul se va
scoate după bandajarea elastică. Ischemi e decompensa - tă - durerea şi atingerea nu se simt, mişcări active nu
sunt, dar salvatorul poate îndoi şi dez- doi degetele sinistratului, mân a sau piciorul. Tegumentele sunt cianotice.
Garoul la fel se va scoate după bandajare. Ischemie ireversibilă - tegumente pământii, lipsa totală a durerii şi
sensibilităţii, lipsa mişcărilor, temperatura rece, înţepenirea muşchilor membrului strivit. Starea
:^reral ă a pacientului este gravă. Garoul nu se va scoate. Nu este obligatoriu pansamentul steril, dar este
obligatorie imobilizarea de transport. Necroza membrulu i - tegumentele de culoare întunecată, reci. înţepenire,
strivire sau distrugere totală a membrului . Starea genera- la a pacientului foarte gravă. E posibilă oprirea
respiraţiei şi a inimii. Garoul nu se va scoate. Dup ă acordare ajutorului primar - este necesară aplicarea pungii cu
gheaţă pe membrul strivit şi totodată încălzirea corpului sinistratului (şi a membrelor sănătoase). Se va da de băut
lichid ca z ~rz:z: z in cantităţi mari. Transportarea se va face în poziţie decubit. Pentru salvato- rii ce nu
pot stabili gradul de ischemie şi pronosticul membrului - tactica depinde de durata de tim p necesară pentru
transportare. Dacă pacientul va fi adus la spital în câteva minute - garoul se aplica şi nu se scoate până la spital.
Dacă transportarea va dura mai mult de 10-15 minute—s e recomand ă un pansamen t elastic strâns ş i scoaterea
garoului.
(11) Traumatismel e vaselor şi hemostaz a

Hemoragia se re -r
-est e ca pierdere de sânge în afara sistemului vascular. Hemostaz a este o metodă
terapeutică de oprire a unei hemoragii. Cauzel e hemoragiilor: traumatisme, intervenţii chirurgicale, diferite boli -
ulcer duodenal , cancer gastric, tuberculoză pulmonară etc.
Clasificarea hemoragiilor. în funcţie de vasul lezat - hemoragii arteriale - sângele ţâş- neşte în jet sincron
cu pulsaţiile cardiace, este roşu aprins, hemoragi i venoas e - sângele curge continuu, în valuri, este roşu închis,
hemoragii capilare - sângele musteşte, hemora - gii mixte - arterio-veno-capilare. în funcţie de locul de ieşire a
sângelui - hemoragii externe, hemoragii interne - hemoperitoneu. hemopericard, hemotorax, hematom ,
hemartroză etc ,
hemoragi i exteriorizate - hematemeză , melenă, epistaxis, otoragie, hemoptizie, hematurie. metroragie,
menoragie etc. în funcţie de circumstanţele de apariţie - hemoragi i generale - purpură, scorbut, hemofilie,
hemoragi i locale: spontane - primitive, provocate - secun dare, în funcţie de cantitatea de sâng e pierdut -
hemoragi i mici - pân ă în 50 0 ml, hemoragii mijlocii sub 20% . - între 500 şi 1500 ml , hemoragi i mari între
20-50 % - peste 1500 ml. Hemoragi i grav e (masivă ) peste 50 % - hemoragii cataclismice sau fulgerătoare.
Manifestări imediate în hemoragie : sângerare locală, şoc hemoragie -paloare, piele al bă, umedă,
tensiune rapid scăzută spre zero, puls tahicardie slab bătut, ameţeală, leşin, ver tij, vomă, greaţă,
transpiraţii, sete intensă, gură uscată. Semnel e de laborator indică anemie, scăderea volumului plasmatic,
scăderea hematocritului. Hemoragi a mic ă —• starea generală este bună, tensiunea arterială (TA) normală,
frecvenţa cardiacă normală. Hemoragi a medie
- > senzaţie de slăbiciune, ameţeli la ridicarea în ortostatism, paloare tegumentara , extremităţi reci, TA sistolică se
menţine încă peste 100 immHg, frecvenţa cardiacă su b 100 bătăi/minut. Hemoragi a mar e — > agitaţie,
transpiraţii reci, paloare tegumentara , hipotensiune (TA sistolica scade sub 100 mmHg) , tahicardie (peste 100
bătăi/minut). Hemoragi a masiv ă — > confuzie sau chiar pierderea conştientei, hipotensiune (TA sub 70 mmHg) ,
puls slab, greu perceptibil, în hemoragiile cronice, care se produ c treptat, în decurs de zile - săptămâni ,
simptomato - logia poate fi absentă mult timp. în hemoragiile acute, cân d se pierde o cantitate mare de sânge
în timp scurt, starea de sănătate se alterează rapid, putându-se ajunge în scurt timp la şoc hemoragie.
Tipuri de hemostază . Hemostaza spontană se bazeaz ă pe formarea cheagului plache- tar urmat de
constituirea cheagului roşu, formarea trombusului şi reluarea fluxului sangvin. Se realizează prin compresiunea
vaselor de sânge - arterelor. Se consideră executată corect când dispare pulsul arterial de pe artera comprimată.
Hemostaza medicamentoasă se rea- lizează cu medicaţie hemostatică: preparate de calciu i.v. sau i.m., Vitamina
K, Vitamina C, Venostat, Dicynone, Adrenostazin , Adrenalină 1% 0 local, Norartrinal în hemoragii diges-
tive. Vasoconstrictoare. Substanţe chimice cu acţiune locală: apă oxigenată, antipirină 10% ,
adrenalină 1%o, Gelaspon , bureţi de fibrină, pulbere de fibrină aplicată pe zon a hemoragi- că timp de 3-4
zile, Peliculă de fibrină, trombină pulbere uscată etc. Hemostaza provizo rie se realizează prin
pansament compresiv, prin compresiune manuală la distanţă pe perete le arterei lezate.
Compresiune a locală - manuală sau digitală - se poate face pe arterele principale - la nivelul plăgii - mai sus de
plagă, pe punctul unde artera este superficială şi în vecinătatea unui os. Se indică pân ă la aplicarea garoului.
Compresiune a la distanţă - se exe- cută manual, cu ligatură de garou, cu feşi, bandă Esmarch. în hemoragi a
arterială com - presiunea se face deasupra locului sângerării pentru a opri circulaţia sângelui de la inimă. în
hemoragi a venoas ă compresiune a se face dedesubtul plăgii oprind circulaţia sângelui de în- toarcere - către
plagă. în hemoragi a capilară hemostaza provizorie se face prin aplicare de pansament compresiv, cu mai multe
compres e şi un strat gros de vată. Hemostază definitivă se efectuează în spital - în servicii chirurgicale. Se
folosesc următoarele metode : cauterizarea capetelor vaselor secţionate, tamponamentu l plăgilor. Ligatură
vasculară - sutură chirurgicală a vasului lezat. Pansament compresiv pentru vasele mici. Compresiune cu pensă
hemostatică permanentă. Răsucirea vasului cu pensă hemostatică. Grefă vasculară - venoas ă sau arteri- ală în
leziuni mai mari de 2 cm .
Hemostaz a prin compresiun e directă
Compresiunea locală manuală sau digitală se recomand ă în hemoragiile arteriale sau în cazul
hemoragiilor vaselor aflate sub aparat gipsat. Asigură întreruperea fluxul sangvin către plagă. Nu poate fi
menţinută mult timp. Se aplică o faşă compresivă la nivelul plăgii. Locul compresiunii digitale în diferite cazuri :
Hemostaz a la frunte —> artera temporală su- perficială. Hemostaz a la creştetul capului —* compresiun e pe
marginile laterale ale rănii. Hemostaz a regiunii temporal e —» deasupra şi retroauricular. Hemostaz a la obraz,
buze,
nas — compresiun e pe artera facială (mijlocul mandibulei). Hemostaz ă la gât, faţă -» com-
: -e; _ - T ce carotidă - niciodată pe amândou ă odată. Hemostaz ă la umăr, axilă -» compre-
: _e e _ e' a subclaviculară. Hemostaz ă la braţ, antebraţ —• compresiun e artera humerală Hemostază regiunea
inghinală -» pliu inghinal. Hemostaz ă la coaps ă -> compresiune artera humerală. Hemostaz ă abdominal ă —
> compresiun e artera aortă abdominală (cu pumnul). Hemostază regiunea poplitee —» compresiun e la nivelul
regiunii cu sul şi flectarea puternică a c = ~c e pe coapsă.
Compresiunea la distanţă se face prin compresiune circulară - cu garou. Garoul (tub din
cauciuc) - se înfăşoară circular, de 2-3 ori în jurul membrului accidentat până la dispariţia pulsului. în hemoragi a
arterială - garoul se aplică deasupra vasului lezat. în hemoragiile ve- noase - garoul se aplică sub vasul lezat. Tim
p maxi m de compresiun e prin garou : 2 ore ! Se desface garoul la fiecare 30 minute câte 3 minute - desfacere
lentă - pentru irigarea ţesuturilor. Se aplică bilet cu data şi ora aplicării - la veder e - pe haine. La îndepărtarea
garoului se va avea în veder e apariţia colapsului circulator care poat e duce la moartea pacientului în 24 ore —*
re recomandă îndepărtarea treptată, lentă.
Compresiune prin flexie forţată. Asigură oprirea provizorie a hemoragiei prin presiunea pe care o
exercită corpul dur interpus între segmentele de membr u asupra vasului lezat. Compresiunea circulară în flexie
forţată se realizează cu banda Esmarch .
Compensare a hemoragiei se face concomitent sa u imediat dup ă hemostază. Are ca scop reechilibrarea
volemică, restabilirea funcţiei circulatorii, reechilibrarea hemodinamică, restabilirea respiraţiei şi hrănirea
ţesuturilor. în hemoragiile mari (când pacientul prezintă semne de anemie acută) după efectuarea hemostazei
se instituie transfuzia de sânge inte- gral - proaspăt sau conservat - sau transfuzii de plasmă. Hemoragiile mari
se manifestă prin agitaţie, paliditate, ameţeli, cefalee, extremităţi reci, transpiraţii reci,
tensiune arteria lă prăbuşită, puls rapid, respiraţie accelerată, dilatarea pupilelor, slăbirea
sfincterelor, convulsii, lipotimie.
PRINCIPIIL E ÎNGRIJIRI I D E URGENŢ Ă ÎN HEMORAGI I

După identificarea tipului de hemoragie -* arterială, venoasă, capilară, se asigură o poziţie care să măreasc
ă cantitatea de sânge, şi implicit de oxigen, către centri nervoşi, rinichi, ficat. Pentru bolnavii conştienţi se indică
poziţie decubit dorsal fără pernă cu membrel e inferioare ridicate la 30-40°, cu capul sub nivelul corpului. Fac
excepţie pacienţii cu traumatisme cerebrale. Bolnavul inconştient este aşezat în decubit lateral cu membrele
inferioare ridicate la 30-40 ° cu capul sub nivelul corpului. Aplicarea hemostaze i provizorii —• pansa
ment compresiv, compresiune la distanţă - în funcţie de mărimea hemoragiei şi localizarea ei. Aplicarea
garoului la nivelul membrelor, deasupra sau dedesubtul vasului lezat —• notând pe bilet data şi ora aplicării.
Oprirea circulaţiei sangvine prin aplicarea garoului se face asi- gurând păstrarea culorii normale a tegumentelor.
Garoul se menţine maxi m 2 ore -> sau se slăbeşte ligatura timp de 1-2 minute la interval de 15-20 minute
(pentru a permite irigarea ţesuturilor). Ridicarea garoului se face treptat pentru a nu se produce şo c prin
degarotare. în paralel cu efectuarea hemostazei, în cazurile în care hemoragia a depăşit 700-1000 ml la o
persoană adultă sau cantităţi mult mai mici la adolescenţi şi copii se va reface masa circu- lantă. Transportul se
face cât mai rapid, respectând poziţia, supraveghind perfuzia şi starea generală a bolnavului continuu. Se
recomand ă mobilizarea minimă şi evitarea hidratării orale pentru a nu declanş a vărsături. Supraveghere a clinică
şi paraclinică are în vedere pulsul, respiraţia, dac ă se poate măsura TA şi asta cu scopul de a interveni imediat în
caz de stop cardiorespirator. Pentru uşurarea respiraţiei se vor scoate sau slăbi părţile vestimentare care apasă
respiraţiei se vor scoate sa u slăbi părţile vestimentare care apasă gâtul, toracele sau abdomenul . Se recoltează
sânge pentru determinarea grupului sangvin, hematocrit,
hemoglobina, hemoleucogramă. Se încep e hidratarea pe cale intravenoasă încă de la IOC L accidentului. în funcţie
de gravitatea hemoragie i se va apela pentru compensare a hemoragiei la soluţii macromolecular e - Dextran
70 (Macrodex), Dextran 70 (Rheomacrodex), soluţii de aminoacizi - Aminofuzin pediatric,
Aminoplasmol Lx-10, Aminosteril KE800, Aminosteril L400. Se mai pot administra
soluţii de gelatină - Haemacel, Plasmogel, Marisang sau produ se de tip Albúmina umană. Atunci când
nu ave m la dispoziţie imediat sâng e sau lichidele de substituţie vo m aşeza bolnavul în poziţie declivă, cu
extremitatea cefálica ai jo s decâ t restul corpului (poziţia Trendelenburg). Membrel e inferioare se ridică mult mai
sus şi se vor înfăşură cu benzi Esmarc h sau feşi de tifon pentru a le goli pe cât posibil de sânge . Dacă se impun e
transfuzie de urgenţă se poate administra sâng e din grupa Ol Rh negativ. Dac ă îngrijirile medicale au fost aplicate
la timp şi corect în momentu l ajungerii la spital starea generală a bolnavului este stabilizată şi se poate interveni
pentru a face hemostaz ă definitivă.
Observaţii ! Nu se alică garou fără rulou aşezat pe traiectul vasului ! Nu se fixează garoul cu nod ! Nu se
menţin e garoul mai mult de 2 ore — > pericol de cangrenă . Desfacerea garou - lui nu se face brusc —• pericol
de şoc. Totdeauna unui bolnav care a suferit o hemoragi e i se va administra oxige n pe sond ă nazală sau pe
mască, pentru ca hematiile reduse ca numă r ş l care circulă mai repede decât în mo d obişnuit prin plămân să aibă
la dispoziţie o cantitate mai mare de oxigen. îngrijirile medicale se aplică după instituirea hemostaze i provizorii.
(12) Politraumatism e OR L
CORP I STRĂIN I AURICULARI . Corpii străini animali (vii) - insecte (purici, ploşniţe, ţânţari, larve, muşte,
fluturi), viermi, păianjeni, urechelniţe etc., corpii străini neanimali (inerţi), sâmburi de fructe, vegetale, boab e de
fasole, beţe de chibrit, scobitori, mărgele, corpi străini metalici generează următoarele manifestări: senzaţie de
înfundare a urechii, jenă, hipoacuzie, acufene, otalgii, dureri, gâdilaturi, excoriaţii sau plăgi ale
conductului, timpanului, tumefacţie, tegu ment infiltrat roşu, acufene obiective, ameţeală. Intervenţii de
urgenţă. Otoscopie (existenţa, natura, sediul corpului). Spălătură auriculară pentru corpii străini inerţi. Corpii
străini vii: instilare cu ulei de parafină, ulei comestibil, glicerina. Aplicare de tampo n cu eter (3-10 min).
Extragerea se face sub control vizual. Corpii inclavaţi, profunzi, aderenţi nu pot f i extraşi pe căi naturale ci numa i pe
cale chirurgicală (cu anestezie).
CORPI I STRĂIN I NAZAL I pot fi : nasturi, mărgele, pietricele, boab e de fasole, seminţe, hârtie etc. —> corpi
străini la copii, tampoan e terapeutice sau tifon la adult. Manifestări clinice : Senzaţie de înfundare a nasului.
Obstrucţie. Hidroree repede purulentă şi fetidă. Strănut. Lacrimare. Rinoree abundentă mucopurulentă
uneori serosangvinolentă fetidă, unilaterală. Eczeme, ragade perinarine. Mucoasă congestiva cu
secreţii purulente. Ulceraţii, leziuni de mucoasă. Intervenţii de urgenţă. Extragerea din fosa nazală cu un
stilet cudat. Copilul va fi imobilizat. Boabele de fasole nu se extrag cu pensa. Se introduc tampoan e cu sol. vasocon
- strictoare şi anestezică. Dezinfecţia fosei câteva zile. Accidente . Inclavarea în fosa posteri- oare. Căderea
corpului în faringe. Aspirarea în faringe, trahee. Sunt contraindicate spălaturile nazale şi insuflărlle de aer.
CORPII STRĂIN I FARINGIEN I pot f i corpi neregulaţi, inclavaţi, de volu m mare, ascuţiţi (coajă de nucă,
oase , cuie, ace etc.). Cauz e favorizante: râs, strănut, tuse, stare de ebrietate, paralizie faringiană. Manifestări:
anxietate, deglutiţie dureroasă, senzaţie de înţepătură, sialoree, disfagie, disfonie, tulburări respiratorii.
Intervenţii de urgenţă . Extragerea cu pense potrivite. Gargarism e cu muşeţel sau apă oxigenată 3%. La corpii
străini extragere cu anestezic. Accident e - căderea corpului în căile respiratorii. Rolul asistentei medicale :
interoga- torii complete, stabilirea naturii corpului.
CORPII STRĂINI LARINGIEN I se manifestă prin debut brusc cu fenomen de insuficienţă respiratorie acută,
dispnee inspir, tiraj, cornaj, cianoză, tuse spasmodică, agitaţie, importan- tă anamnez ă pt. stabilirea momentului
aspiraţiei şi natura corpului. Diagnostic diferenţial se face cu laringospasmul, laringita acută subglotică
(pseudocrup), laringita striduloasă. crupul difterie, astmul bronşic în criză. Intervenţii de urgenţă - internare de
urgenţă, evitarea mane- vrelor care declanşează spas m laringian, anestezie generală la copii, locală la adult.
HEMORAGI I OTORINOLARINGOLOGICE . Se întâlnesc în faza posttraumatică, fracturi, gratajul conductului,

extragere de corpi străini, perforaţii de timpan , TCC, otite, otomastoidite. tumori. Intervenţii de urgenţă : tampon
local cu pansament. Se evită instalaţiile sau spălaturi le. La spital se face toaleta plăgii, pensarea vasului,
spălătură sau instilaţie auricul, la nevoie. Tratament general de fond - antitermice, Vitamina. C,
Dezinfecţie nazofaringiană, Antibiotice, tratament chirurgical, meşă în conductul auditiv, transfuzii, hemostatice.
EPISTAXI S (RINORAGIE) . Clasificare în funcţie de sediu : anterior, posterior, difuz. Cauze locale - grata]
digital, tuse, strănut, ulceraţii de sept nazal, viroze, tumori, polip al septu lui, Cauz e generale :
HTA, avitaminoze C, K, leucemie, hemofilie, purpură, stenoză mitrală, insuficienţă renală, hepatică,
scarlatină, gripă, rujeolă, febră tifoidă. Cauze traumatice - acci- dentale (aviatori, scafandri, plonjeu,
altitudine mare). Cauze chirurgicale (postoperatorii precoce sau tardiv). Tabloul clinic cuprinde : agitaţie,
hemoragie de cantitate variabilă, paloa re, transpiraţii reci, tahicardie uşoară, tensiune normală, sete,
lipotimie, colaps. Intervenţii de urgenţă : liniştirea bolnavului, repaus, eliberarea gulerelor, centurii etc.,
stabilirea cauzei şi locului hemoragiei, hemostaz ă locală - 10 min compresiun e digitală pe sept, tampo n narina- ră
24-48 h cu cocaină, compres e reci frontale, meşare a fosei ant. (cocaină + adrenalină), fixarea căpăstrului,
hemostatice pe cale generală, Venostat, Calciu, Adrenostazin, Vitamina. K, Fitomenadionă. Cauterizare cu Nitrat de
Ag , Electrocauter, Termocauter. Repaus fizic 1-2 zile. Transportul în poziţie semişezân d sau Trendelenburg.
Tratament cauzal pt. Evitarea recidivei.
Tratament general al bolii de bază
(13) Urgenţ e oftalmologice

CORP I STRĂIN I OCULARI . Corpii indiferenţi - netoxici sau inoxidabili - sunt bine toleraţi timp îndelungat.
Corpii infectanţi, spini vegetali, insecte, corpi oxidabili - menţin o stare de iritaţie permanent ă —• complicaţii
serioase. Măsuri de urgenţă. Corpii neinclavaţi —• pot fi extraşi prin spălare oculară abundentă - la nivelul
sacului conjunctival, cu apă sau soluţie dezinfectante (Oxicianură de mercur 1/6000). Corpii inclavaţi —• se extrag
în servicii specia- lizate oftalmologie - cu tampo n de vată după întoarcerea pleoapei sau prin intervenţie chirur-
gicală. Corpi străini oculari : fragment e de lemn . Plante. Cotor de măr. Spini vegetali. Ace. Sticlă. Nisip. Bucăţi
de piatră. Cărbune . Zgură. Metale (Zn, Mg , Pb, Cu). Insecte. Corpi stră- ini conjunctivali: sunt cantonaţi sub
pleoapa superioară. Se extrag prin întoarcerea pleoapei şi ştergere cu un tampon . Corpi străini inclavaţi în
conjunctivă sa u pleoapă : se extrag cu acul dup ă anestezie prin instilaţii cu Xilină 1% . Corpi străini corneeni,
inclavaţi: sunt mai periculoşi şi supărători. Corpi străini bine toleraţi: corpi neinfectaţi, netoxici, metalici inoxi-
dabili. Corpi străini intraoculari sunt cei mai gravi,concomitenţi unui traumatism ocular cu plagă perforată,
localizaţi în : camer a anterioară, cristalin, corp ciliat (cu hemoragie), peretele globului ocular, corpul vitros.
Manifestări. Corp străin sub pleoapa superioară: zgârieturi, lacrimare, fotofobie, durere, ochi iritat. Cor
p străin implantat în cornee : ulcer corneean, ochi roşu, durere, lacrimare abun dentă, fotofobie, acuitate
vizuală scăzută, edem corneean. iritaţie iridociliară, suprainfecta- re corneană. Cor p străin
infraocular: plagă corneeană, scleră perforată, umoarea apoasă se
Modulul 51 . Conduita în urgenţe medico-chirurgicaie 291
scurge la exterior, camera anterioară se goleşte, hemoftalmie (sânge în ochi), plaga poate in
teresa irisul, cristalinul, corpul ciliar.
Măsuri de urgenţă. Urgenţă majoră-Se face anamnez ă amănunţită . Instilaţii cu soluţii dezinfectante.
Pansamen t steril. Profilaxia tetanosului. Transport rapid la un serviciu de specialitate, în spital se fac examinări
pentru confirmarea prezenţei corpului străin, oftalmosco- pie, radiografie, simplă faţă şi profil, radiografie cu
lentilă Romberg . Ecografia bidimensiona- lă permite localizarea corpului străin chiar în masa de sânge intravitrean.
Se extrage corpului metalic cu electromagnetului sub ecran radiologie. Corpii radioopaci nemagnetici se extrag cu
pensa. Corpii radiotransparenţi se extrag pe cale chirurgicală. Corpii străini conjunctivali şi corneeni de su b
pleoap a superioară neinclavaţi se extrag uşor prin întoarcerea pleoapei şi ştergere cu tampo n de vată sau
prin spălare abundentă a sacului conjunctival cu apă sau o soluţie dezinfectantă (Oxicianură de mercur 1/6000).
Corpii străini inclavaţi în conjunctivă sa u palpebrală se extrag în urgenţă cu un tampo n de vată curată, plasat
pe o baghetă de sti- clă şi înmuiat în apă, dup ă ce se întoarce pleoapa. Corpii străini inclavaţi - Nu se forţează
extragerea - pericol de perforare a corneei Se asigură transport de urgenţă. Extragerea se face de către medic cu
ajutorul unui ac, sub anestezie cu Xilină 1 % Corpi străini inclavaţi intraocular: se face anamneză amănunţit. Se
instilează dezinfectante. Pansament steril. Profilaxia tetanosului.
Intervenţii dup ă extragerea corpului străin. Se instilează epitelizante şi dezinfectante. Local se
administrează midriatice Ochiul se pansează câteva zile. Genera l se adminis- trează antiinflamatoare necortizonice
(cortizonul împiedică epitelizarea), calmante , antalgice (Algocalmin). Dup ă extracţie se instilează epitelizante şi
dezinfectante. Ochiul este pansat câteva zile. Se administrează local midriatice, iar pe cale generală
antiinflamatoare necortizonice, calmante şi antalgice (Algocalmin, Bromoval).
Profilaxia accidentelo r oculare - ochelari de protecţie, control oftalmologie periodic, combatere a jocurilor
periculoase (cu arcuri şi săgeţi, cu ace, bolduri, obiecte ascuţite) şi edu - carea populaţie pentru păstrarea sănătăţii
oculare. Observaţii ! Se poate salva ochiul dacă se intervine în primele 8 ore. Un corp străin intraocular magnetic
duc e la pierderea ochiului dac ă este neglijat prin alterarea degenerativă a retinei şi corneei. Corpii străini din cupru
sunt toxici. Este importantă profilaxia accidentelor oculare. Nu se forţează extragere a corpilor stră- ini în afara
spitalului. Neglijaţi, corpii străini pot determina conjunctivite acut e sau dezlipire de cornee prin lezarea corneei în
timpul clipitului. Corpul străin inclavat în corne e se extrage numai de specialist.
ARSUR I OCULARE . Pot f i provocate de agenţi chimici, agenţi fizici. Interesează pleoa pele, conjunctiva,
corneea, secundar celelalte structuri oculare. Clasificarea arsurilor oculare se face în funcţie de
gravitate. Gradul I. Leziuni minime la pleoape, conjunctivă, cornee care se manifestă prin usturime, senzaţie de
„nisip sub pleoape", lăcrimare, fotofobie; mani- festări obiective: pleoap e congestive, hiperemie conjunctivală, corne
e dezepitelizată. Gradul
II. Leziuni profunde mai grave care prezintă aceleaşi manifestări mai pronunţat e ca la arsurile de gradul I -
acuitate vizuală scăzută; manifestări obiective - pleoap e congestionate, pleoape edemaţiate, eventual flictene,
zone de necroză sau ischemie pe conjunctivă, cornee tulbure, opacă. Gradu l III - zon e intense de necroză
profundă pe pleoape , conjuncti- vă, cornee, cornee ulcerată, edemaţiată cu opacifiere, fotofobie pronunţată, dureri
oculare marcate. Arsurile chimice pot fi date de : acizi (sulfuric, azotic, acetic, clorhidric) - caracte- ristică este
coagularea proteinelor la suprafaţa ţesutului lezat; oaz e (sodă caustică, hidroxid de sodiu) acţionează în
profunzime nu se neutralizează, substanţe corozive (fosfor, clor, ar- senic, sulf, apă oxigenată), substanţe
vezicante (iperita, substanţe arseniate), substanţe la crimogene, solvenţi organici, detergenţi, substanţe
emoliente. Arsurile fizice pot fi date de agenţi termici: flacără, gaze sau lichide fierbinţi, metale topite,
arsuri prin combustie (ardere):
Modulul 51 . Conduita în urgenţe medico-chirurgicaie 291
benzină; arsuri electrice: electrocutare, lovitură de trăsnet (apare cataractă specifică elec- trocutării);
arsuriactinice determinate de radiaţii - radiaţii ultraviolete; dup ă 6-8 ore (chiar în timpul somnului) apare
senzaţia de corp străin, înţepături la pleoape şi la globul ocular lacrimare, blefarospasm, ede m şi hiperemia
pleoapei, radiaţii infraroşii (fulgere, cuptoare pentru topit metale, explozii). Intervenţii de urgenţă. în arsuri
chimice -» spălătură oculară abun- dentă cu apă curentă, apă distilată, infuzie de muşeţel, ser fiziologic; se dă
bolnavului un calmant. Antidot specific: pentru, acizi bicarbonat de sodiu (1-2 linguri la 1 I apă), pentru
baze apă acidulată (o lingură oţet la 11 apă sau acid boric 3%). Se mai administrează antibiotice cu spectru
larg, instilaţii cu mydrium, antiinflamatoare; combaterea hipertensiunii intraoculare se face cu Ederen, vitamine
C, B2 sechelele se tratează la 6 luni - un an dup ă accident. în arsuri prin agenţi fizici gravitatea depinde de
temperatura agentului, timpul acţiunii, suprafaţa de contact, cantitatea agentului, segmentul de organ atins,
(prin reflex de clipire pleoapele prote- jează ochiul), (lacrimile prin evaporare contribuie la răcire parţială a
agentului). Intervenţii la locul accidentului : scoaterea urgentă a bolnavului din mediu , sedarea bolnavului,
îndepăr- tarea resturilor contondente încinse ; spălarea oculară abundentă cu apă curată, dacă nu sunt arsuri
caustice instilare cu colir antiseptic - colargol 3%, argirol 10-5%, cloramfenicol 5 % aso- ciat cu dionină 2 % şi
un midriatic, pansament ocular steril, transport de urgenţă la un serviciu de specialitate oftalmologie.
Observaţii : fototraumatismele necesită numai calmante, anes- tezice locale, antiseptice; în arsurile date de
radiaţii ultraviolete manifestările apar după 6-8 ore şi necesită doa r anestezic local (Xilină 2%). Nu se dă
cocaină — > dezepitelizează corneea.
MĂSUR I D E URGENT Ă Î N GLAUCO M

Glaucomul este o tulburare de dezvoltare a căilor de drenaj a tumorii apoas e care duce la mărirea
ochiului. Este o afecţiune oftalmológica caracterizată prin creşterea tensiunii intraoculare, scăderea vederii,
modificarea câmpului vizual. Glaucomu l acut apare la persoane mai în vârstă anxioase, emotive, cu sistem
vegetativ labil; apare după instilare de medicamente (sau injecţie) cu efect parasimpaticolitic - atropină,
scopalamină ; apare în general du - pă orice cauză ce determină midriaza (şedere în întuneric). Se
manifestă prin dureri oculare şi perioculare foarte vii cu iradiere spre tâmplă şi regiunea occipitală, acuitate
vizuală scăzută, greţuri, vărsături, dureri gastrice, stare generală afectată. Manifestări oculare: pleoape
tume - fiate, cornee tulbure, insensibilă, lacrimare abundentă , conjunctivă congestiva, corneea ante-
-car ă mică, umoare a apoasă tulbure, pupila mărită fără reacţie la lumină, ede m cornean, nu se poate
executa FO. Diagnosticarea trebuie să se facă în 24 ore pentru a nu se constitui atro- i a n . optic. Intervenţii
de urgenţă : plasarea pacientului într- o camera foarte puţin luminată, se impun e repaus la pat, Manitol 5 %
300 ml în perfuzie, sedare cu tranchilizante, barbiturice, diuretic din 6 în 6 ore) - efectul maxi m se instalează
după 3 ore, pregătire pentru transport la iv i serviciu oftalmologie. Intervenţii în spital: pentru calmarea
durerilor injecţie retrobulbană cu novocaína 4 % sau Xilină 1% ; se fac instilaţii cu Pilocarpină din 30 în 30
minute până sca- oe tensiunea intraoculară apoi din 60 în 60 minute ; pilocarpină favorizează contracţia pupile
ş i scurgerea umorii apoase. Adeseor i se impune pentru scăderea tensiunii intraoculare prac-
-Zz-a - : e : : : ~ e : = -e permite evacuarea umorii apoase . în glaucom nu se poate recupera vedere a
pierdută ci doar menţinerea vederii bolnavului din momentu l descoperirii bolii dacă ciagnosacare a se face
precoce (prin control sistematic al tensiunii intraoculare dup ă 40 ani).

Curs Urgente 2021

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Urgente 2021

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE ARSURI TERMICE

Fig. 36. Regula lui „9" pentru

MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE ARSURI CHIMICE

VÂSUR! DE URGENTĂ ÎN CAZ DE ARSURI ELECTRICE

MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE ARSURI PRIN RADIAŢII

MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ACCIDENTE ELECTRICE:

MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE HIPOTERMIE

MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE SUBMERSIE

MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE SPÂNZURARE

MĂSURI DE URGENTĂ ÎN CAZ DE POLITRAUMATISME

iv) Traumatismel e gâtului

o contuzie pulmonară să se evalueze parenchimul nefuncţional; în proporţie de peste 20 % al- veolita nu

vi) Traumatism e abdominal e

viii Traumatismel e bazinulu i

viii) Traumatismel e membrelo r

ix) Sindromu l de strivire

(11) Traumatismel e vaselor şi hemostaz a

PRINCIPIIL E ÎNGRIJIRI I D E URGENŢ Ă ÎN HEMORAGI I

HEMORAGI I OTORINOLARINGOLOGICE . Se întâlnesc în faza posttraumatică, fracturi, gratajul conductului,

(13) Urgenţ e oftalmologice

MĂSUR I D E URGENT Ă Î N GLAUCO M

S-ar putea să vă placă și