Arsurile

Definiție. Arsura este o leziune a pielii sau a mucoaselor provocată de expunerea acestora la
o căldură intensă sau prin contactul cu un agent fizic, chimic sau electric. În funcţie de
mecanismul de producere, arsurile pot fi: termice, chimice, electrice.
Arsurile termice sunt leziuni produse de agresiunea căldurii (flacără, fluide fierbinți: apă,
smoală, gaze sau aburi supraîncălziți, metale topite, corpuri incandescente).
Arsura prin iradiație se produce sub acţiunea radiațiilor solare, raze ultraviolete, raze X.
Arsurile chimice sunt leziuni produse de agresiunea unor substanţe chimice (acizi: H2SO4,
HNO3; sodă caustică, baze, gaze de luptă, medicamente). Arsurile chimice au următoarele
particularități: − sunt produse de substanţe din agricultură, industrie, laboratoare, industria
militară, uz casnic; acizii (organici și anorganici) produc necroza de coagulare, substanțele
alcaline produc necroza de lichefiere; − alte substanţe: fosfor, Mg, pot produce leziuni locale
de tipul arsurilor și leziuni generale (eritem, edem, flictenă, necroză) care depind de
concentraţia substanţei, cantitate, timpul de contact, mecanismul de acţiune, zona afectată,
integritatea tegumentelor.
Arsura electrică este o leziune care se produce sub acţiunea flamei, arcului voltaic. Arsurile
electrice sunt provocate de curentul electric şi pot părea minore. Afectarea este prezentă pe
suprafaţa pielii, putându-se extinde în adâncime, în interiorul ţesuturilor pielii. Arsura
electrică apare la locul de contact, este puţin dureroasă, are formă rotundă sau ovalară, bine
delimitată. Plaga este profundă, adâncă, atonă şi se cicatrizează greu, rareori hemoragică.
Dacă o undă puternică de curent electric trece prin corp, în interiorul organismului este afectat
ritmul cardiac sau se întrerupe activitatea cardiacă. Uneori, zdruncinarea asociată cu arsură
electrică poate provoca o aruncare sau o cădere, rezultând fracturi sau alte afecţiuni asociate.
În cazul în care persoana suferindă are dureri mari, este confuză şi prezintă dificultăți de
respiraţie trebuie mers de urgenţă la medic.
Gravitatea leziunilor depinde de: intensitate (A); tensiune (U); tipul curentului (continuu sau
alternativ); rezistența la punctul de contact și de ieșire; durata contactului; traseul curentului în
corp; factorii de mediu asociaţi.
Din punct de vedere clinic, pacientul prezintă:
− local: marca electrică, arsura de gradul IV;
− general: tulburări de ritm (fibrilație ventriculară, asistolă), leziuni neurologice, vasculare,
musculare, mioglobinurie.
Şocul caloric (termic) este o reacţie a organismului la acţiunea căldurii, respectiv a
temperaturii ridicate a mediului ambiant din încăperi supraaglomerate şi neaerisite.
Temperatura mediului acționează asupra procesului termic reglator al organismului.
Fiziopatologia arsurilor este complexă și se referă la arsurile cu severitate mare care
determină „șocul arșilor”. Suprafața arsă are efecte asupra homeostaziei locale și sistemice,
acestea fiind reprezentate de: alterarea membranei celulare (pompa de Na) cu modificări ale
echilibrului hidroelectrolitic, cu pierderi de fluide și electroliţi, modificări hemodinamice cu
depresie miocardică și scăderea debitului cardiac, acidoză metabolică datorată hipoxiei și
hipoperfuziei tisulare, alterări hematologice: creşterea hematocritului și a vâscozității
sanguine, anemie.
Pierderea de lichide este semnificativă atât în zona de distrugere (necroză și flictene) cât și în
zona de reacție edematoasă perilezională (unde se produc alterarea permeabilității capilare,
edem, sechestrare volemică locală). Dacă pierderea de lichide atinge 10-20% din volumul
circulant și este rapidă, pacientul va dezvolta șoc hipovolemic. Leziunea produsă de arsură
este o leziune progresivă atât local, prin eliberarea substanţelor vasoactive, tulburări ale
funcţiei membranei celulare, formarea edemului perilezional, cât și sistemic, prin activarea
axului neurohormonal: histamina, kinine, serotonina, metaboliți ai acidului arahidonic,
radicali liberi de oxigen. În final, prin toate aceste mecanisme, se ajunge la o afectare
pluriorganică (cord, plămân, rinichi, ficat, metabolism).
Simptomatologie
Manifestările arsurii termice.
− Leziunea locală cuprinde suprafaţa arsă şi toate țesuturile subiacente afectate de căldură în
intensitate diferită, spre profunzime. Leziunea este tridimensională și gravitatea ei depinde de
întindere şi profunzime.
− Tulburări generale ca scăderea debitului cardiac în primele 6 ore până la 70% prin
pierderea de lichide şi substanţe proteice la nivelul suprafeţei arse, dispnee – leziuni ale
mucoasei respiratorii – prin inhalarea vaporilor fierbinți, tulburări hepatice, renale, gastro-
intestinale: vărsături care pot accentua dezechilibrul hidroelectrolitic, hipovolemie până la
anurie, tulburări nervoase: agitaţie, nelinişte, somnolenţă, apatie.
Insolaţia este o reacţie puternică a organismului la acţiunea razelor solare infraroșii. Radiațiile
solare străbat pielea şi oasele capului, ajung la nivelul piei mater unde ridică temperatura la
400C, în timp ce temperatura corpului rămâne la valori normale. Profesiile predispuse
apariției insolaţiei: constructori, agricultori, geologi, topografi, plajă prelungită.
Manifestările insolaţiei în funcţie de forma clinică:
− În forma uşoară, apar cefalee, jenă respiratorie, acufene, astenie, midriază, lichid
cefalorahidian clar, temperatura corpului în limite normale.
− În forma gravă, debutul este brusc, cu cefalee intensă, facies palid, tegumente uscate, dureri
precordiale, pierdere a cunoștinței, semne de iritație meningiană (greaţă, vărsături, mioză,
fotofobie, convulsii), lichid cefalorahidian tulbure, temperatură a corpului normală sau foarte
puţin ridicată.
Aprecierea arsurii prin determinarea suprafeţei. Suprafaţa arsurii se exprimă procentual în
raport cu suprafaţa corpului considerată 100%. Se foloseşte ca procedeu de calcul regula lui
„9”. Arsuri uşoare sunt considerate cele sub 15%, dar necesită spitalizare copiii, bătrânii,
gravidele, sau arsurile de la nivelul capului, gâtului, picioarelor, regiunii genitale. Arsurile
între 15-30% sunt generatoare de şoc și necesită internarea. Arsurile critice sunt între 30-40%
și au prognostic rezervat. Arsurile cu risc letal au un scor peste 40-50%.
Regula lui „9”. Capul şi gâtul 9%. Fiecare membru superior 9% + 9% → 18%. Fiecare
membru inferior 9% + 9% + 9% + 9% = 36%. Trunchi anterior 9%+9% = 18%. Trunchi
posterior 9% + 9% = 18%. Regiunea genitală 1%. Total 99% + 1% = 100%.
Aprecierea arsuriilor prin determinarea profunzimii.
− Arsurile de gradul I cu congestie puternică, apoi eritem dureros, pigmentare trecătoare,
edem, usturime, HTA, hipertermie. Vindecarea are loc în 2-3 zile fără sechele, prin
descuamarea pielii. Expunerea prelungită la soare este cauza cea mai frecventă şi este însoţită
şi de cefalee, vărsături, stare de rău general până la lipotimie şi colaps (insolație).
− Arsurile de gradul II prezintă flictenă albă, cu conținut serocitrin, limpede, transparent,
eritem accentuat, edem. Leziunea se vindecă fără cicatrice. Poate persista o hiperpigmentare
tegumentară.
− Arsurile de gradul III cu flictenă roşie cu conținut sanguinolent, tulbure sau escara
intradermică. Dacă grosimea stratului necrozat este mai mică decât grosimea dermului viu,
exsudatul clivează ţesutul mort de cel viu formând flictena, iar dacă grosimea este mai mare
apare escara dermică albă sau în mozaic, alternând cu zone hemoragice. Escara de gradul III
este elastică, hidratată (lucioasă), hipoestezică. Vindecarea se face cu sechele cicatriciale în
condiţii de tratament corespunzător sau se transformă în escară gradul IV.
− Arsura de gradul IV este escara dermică totală, uscată, rigidă, retractată, casantă. Epidermul
şi dermul distruse în totalitate exclud posibilitatea vindecării spontane și este necesară grefa.
Culoarea escarei variază de la alb la negru în raport cu gradul de temperatură (caramelizare,
carbonizare, calcinare). Evoluţia este de câteva luni. După 10-24 ore apar tulburări circulatorii
manifestate prin plasmoragii, hemoconcentraţie, tulburări renale, somnolenţă (oligurie,
anurie), tulburări nervoase (agitaţie, apatie).
Manifestările şocului termic în funcţie de forma clinică:
− Formă uşoară cu cefalee, tahipnee, astenie pronunțată, ameţeli, tahicardie, dureri în
epigastru şi toracele posterior, temperatura corpului 39-410C.
− Formă gravă cu temperatura corpului 40-410C, vedere în ceață, cianoză, pierderea parţială
sau totală a cunoștinței, tahicardie cu puls foarte slab bătut, convulsii, lichid cefalorahidian
tulbure.
Măsurile de urgenţă sunt scoaterea victimei din mediu, așezarea într-o incintă răcoroasă, bine
ventilată, dușuri cu băi călduțe răcindu-se apa treptat, administrare de tonice cardiace.
Evoluție și prognostic
Evoluţia arsurii termice
Aria lezională (sectorul al III-lea) este volumul de țesuturi incluse obligatoriu în arsură care
nu sunt devitalizate, dar au potenţial evolutiv, cu remanieri tisulare şi cu cicatrizări şi afectări
vasculare la distanţe variabile de leziunea vizibilă. Precocitatea şi calitatea tratamentului decid
evoluţia arsurilor termice. Evoluţia unui bolnav cu arsuri este ondulantă. Arsura evoluează în
funcţie de criteriile practice evolutive sau terapeutice, majore şi imediate, în 4 stadii.
− Stadiul I în primele 3 zile, perioada şocului, există un complex lezional de reacții la
agresiune caracterizat prin edem, hipovolemie gravă, anemie, hipoxie intensă, oligoanurie sau
anurie, catabolism profund în condiţii de anoxie. Se aplică tratament de reechilibrare până la
restabilirea diurezei, revenirea stării de conştienţă, constante sanguine aproape de limitele
normale.
− Stadiul II în următoarele 3-21 zile când evoluţia diferă după gradul arsurii.
− Stadiul III, 2 luni, cresc șansele de vindecare, se pot aplica grefe.
− Stadiul IV de şoc cronic postcombustional reprezintă un sindrom clinic şi biologic de
gravitate excepțională.
Indicele prognostic (IP)
În funcţie de mărimea suprafeţei tegumentare şi de profunzimea leziunii se poate calcula
prognosticul vital sau indicele prognostic: 20% arsuri gradul II = 20 x 2 = 40 IP; 20% arsuri
de gradul III = 20 x 3 = 60 IP; 20% arsuri de gradul IV = 20 x 4 = 80 IP.
Leziunile de inhalare pot apărea la pacienţii cu arsuri produse de incendii cu degajare de fum.
Fumul conține particule mici, toxice, asfixiante, iritante, care produc bronhospasm, edem al
căilor aeriene, scăderea activității surfactantului, obstrucție bronşică și atelectazie pulmonară.
Acești pacienți pot prezenta și intoxicaţie cu monoxid de carbon (CO) sau cianuri care produc
hipoxie tisulară.
Diagnosticul leziunilor de inhalare se pune pe baza analizei contextului traumatic și prin
examenul fizic la care se pot evidenția arsuri faciale, arsuri ale perilor nazali, modificarea
vocii, spută carbonacee, wheezing. Elementul esențial și specific în tratamentul leziunilor de
inhalare îl reprezintă protecţia căii aeriene prin intubaţie orotraheală.
Conduita de urgență
Măsurile de prim ajutor în arsurile termice cuprind: degajarea rapidă a victimei din focar,
bolnavul cuprins de flacără va fi învelit imediat în pătură, plapumă, haină, nu se dezbracă
victima, se înveleşte în cearşaf curat fără a îndepărta resturile de haine sau tegumentele arse.
Durerea se calmează prin administrare de antalgice obişnuite sau morfină, Mialgin,
administrate pe cale intravenoasă, nu pe cale subcutanată!
Toaleta locală a plăgilor se face prin spălare cu rivanol, cloramină, etc., numai dacă
transportul durează mai mult de 2 ore. Se asigură transport supravegheat, cât mai rapid, la
spital. Dacă pulsul este slăbit se recomandă poziţia Trendelenburg sau ridicarea picioarelor pe
timpul transportului. Se instalează o perfuzie cu ser glucozat 5% sau ser fiziologic. Se
administrează oxigen și se supraveghează funcţiile vitale: TA maximă nu trebuie să scadă sub
80 mmHg. Se calmează senzaţia de sete prin umezirea gurii deoarece administrarea de lichide
pe cale orală provoacă vărsături.
Nu se sparg flictenele. Nu se aplică unguente sau pulberi în plagă. Nu se folosesc antiseptice.
Arsurile pot fi protejate şi cu prosop curat sau pansament. Este obligatorie aplicarea perfuziei
pentru e evita accentuarea dezechilibrelor datorate deshidratării şi pierderilor de electroliţi.
Îngrijirea unui bolnav cu arsuri se va conduce după gradul arsurii, suprafaţa afectată, vârstă,
stare generală a organismului şi a sistemului nervos.
Măsuri de prim ajutor în arsurile chimice. Principii de tratament: diluarea agentului chimic și
îndepărtarea de pe tegumente; scăderea vitezei reacțiilor chimice și fizice; diminuarea
procesului inflamator nespecific; irigarea abundentă cu apă sau ser fiziologic (excepţie pentru
oxidul de calciu și fenol); tratament local cu excizie și chirurgie plastică.
În cazul arsurilor determinate de substanţele chimice, primul ajutor constă în limitarea
contactului substanţei chimice cu țesuturile şi diminuarea concentraţiei substanţei. În acest
scop, se îndepărtează rapid hainele îmbibate în substanţa nocivă. Se spală suprafaţa afectată
cu jet de apă la 24-280C timp de 20-30 minute, excepţie face arsura cu varul nestins, în care
nu se toarnă niciodată apă, deoarece varul se activează în prezenta apei. În acest caz, se
tamponează doar cu un tampon uscat şi abia după ce varul a fost îndepărtat se poate spăla cu
apă. Arsurile chimice cu oxid de calciu se șterg înainte de spălare cu comprese cu alcool.
Nu se încercă neutralizarea substanţei chimice deoarece în urma reacţiei de neutralizare se
elimină o mare cantitate de căldură care poate agrava leziunile. Abia după spălarea cu apă se
poate încerca eventual aplicarea antidotului: apa bicarbonatată în cazul arsurilor cu acizi sau
oţet în cazul arsurilor cu baze.
Măsuri de prim ajutor în arsura electrică. Nu se atinge nimic, deoarece persoana poate fi încă
în contact cu sursa electrică. Atingând persoana afectată salvatorul se poate electrocuta. Dacă
este posibil se întrerup toate sursele de curent electric sau se îndepărtează sursa de curent de
persoana afectată folosind un obiect slab conducător de electricitate, realizat din carton,
plastic sau lemn. Se verifică semnele vitale, dacă sunt absente trebuie făcută resuscitarea
cardiorespiratorie. Pentru a preveni şocul operator se întinde persoana cu capul mai jos decât
bustul şi cu picioarele ridicate. Se acoperă zonele afectate de arsură cu comprese sterile sau cu
o haină curată. Nu se folosesc prosoape sau pături deoarece firele căzute pot infecta arsurile.
Transportul va fi urgent la spital. Se supraveghează funcţiile vitale şi vegetative și starea de
conştienţă. Tratamentul constă din resuscitare cardiopulmonară, dacă pacientul este în stop
cardio-respirator (SCR), tratamentul aritmiilor cardiace, resuscitare volemică cu soluții Ringer
sau ser fiziologic 20-40 ml/kg în prima oră, 50 mEq bicarbonat/l, tratament local cu excizie,
amputaţii, grefe, profilaxie antitetanică, prevenirea infecției cu anaerobi.
Măsuri de urgenţă în insolație. Scoaterea victimei din mediu. Aşezarea într-o incintă
răcoroasă, bine aerisită. Comprese reci sau pungă cu gheaţă pe cap. Lichide reci în cantitate
mare. Administrare de medicaţie excitantă a sistemului nervos central (cafeină). Puncţie
lombară în forma comatoasă cu accident meningoencefalic de hipertensiune intracraniană.
Urmările insolaţiei pot fi hipersensibilitate, cefalee intensă persistentă câteva luni de zile,
recidive în forme grave.