Degerături

Definiție. Degerătura şi înghețarea generalizată sunt tulburări locale şi generale ale

organismului apărute prin acţiunea locală sau generală a frigului.
Degerătura este o suferinţă, de cele mai multe ori locală, interesate fiind mai ales
extremitățile.
Etiologie
Cauze favorizante: umezeală, vânt, îmbrăcăminte strâmtă şi umedă, anemie,
tulburări circulatorii, debilitatea organismului, starea de ebrietate.
Cauze determinante: acţiunea îndelungată a frigului prin expunere prelungită la
frig.
Cele mai expuse regiuni sunt: picioarele, mâinile, fața, nasul, urechile.
Manifestările clinice merg de la senzaţia de arsură locală la cea de durere
importantă în funcţie de severitatea leziunilor. Degerăturile de la nivelul mâinilor
apar mai frecvent la muncitori. Sunt atinse diverse degete, cel mai rar afectat fiind
policele. La nivelul feței, degerăturile apar mai ales în zonele foarte friguroase și
interesează nasul, urechile, pomeții, bărbia, de obicei degerături superficiale.
Degerăturile de la nivelul extremităților superioare sunt mai frecvente la copii din
cauza absenței îmbrăcămintei de protecție. Formele cronice se întâlnesc la
persoanele care locuiesc în regiunile polare.
Clasificarea în raport cu gravitatea leziunilor:
− Gradul I – paloare, tegumente reci, senzaţie de furnicături, insensibilitate,
senzație de amorțeală, fără flictene. Apar pe piele pete albe și galbene. Atunci când
este încălzită zona devine eritematoasă, tumefiată și dureroasă. Evoluţie în 7-10
zile spre vindecare spontană fără sechele.
− Gradul II – afectarea este profundă; pielea îngheață și devine aspră, iar după 24-
36 de ore apar flictene cu conținut clar, edem. Flictenele se formează în 4-6 ore,
dar extinderea completă a leziunilor poate fi inaparentă mai multe zile. După 10-12
zile se detașează flictena şi rămâne escara superficială. Pielea afectată este
sensibilă și provoacă dureri la atingere. Vindecarea se face fără sechele în câteva
săptămâni.
− Gradul III – afectarea este profundă până la țesutul subcutanat; edem, eritem cu
evoluţie spre cianoză, tegumente de culoare gri-albăstrui, necroză superficială care
interesează toată grosimea tegumentului, cu flictene violacee sau hemoragice și
gangrenă în câteva zile. Sensibilitatea locală este pierdută. Țesutul afectat se
detașează după 2-3 săptămâni, lăsând o ulcerație ce se epitelizează în 2-3 luni.
− Gradul IV – necroza profundă se manifestă la diferite profunzimi, interesând
mușchii, tendoanele, oasele, vasele de sânge și nervii. Țesuturile devin negre, sunt
uscate (gangrena uscată), cianotice, cu flictene, edem, cu evoluție spre gangrenă
umedă ce apare la câteva ore. Evoluţia este de câteva luni. Se poate ajunge la
amputația spontană. Cicatrizarea este dificilă, frecvent cu sechele. Se desprind
părțile lezate lăsând o ulcerație care se vindecă foarte greu.
Măsuri de prim ajutor în degerături:
În prespital se combate hipotermia și deshidratarea.
-Se scot hainele umede și reci și se aplică un pansament uscat.
-Se urmărește evitarea pierderilor de căldură.
- Se asigură reîncălzirea treptată. Adăpostirea victimei se face într-o incintă la
temperatura de 5-10C. Examinarea regiunilor afectate şi identificarea gradului
degerăturii. Încălzirea regiunii afectate în funcţie de gradul degerăturii: în
degerături de gradul I încălzirea regiunii prin contact direct cu căldura corpului
până la revenirea sensibilității în segmentul afectat. În degerături de gradul II, III şi
IV se face dezbrăcarea şi descălțarea victimei şi se face dezghețarea rapidă a
extremităţilor degerate prin scufundare în apă la 40-42C, timp de 15-20 minute.
Este singura metodă de încălzire rapidă şi totală. Parenteral se administrează
analgezic (morfină). Prevenirea infecției se face prin administrare de antibiotice, se
face profilaxia antitetanică cu ATPA. Se face reechilibrare hidroelectrolitică şi
volemică. Se administrează parenteral analgezic – morfină. Se aplică pansament
steril pe plaga degerată.
Tratamentul local constă din debridarea veziculelor clare, pansarea veziculelor
hemoragice.
Tratamentul general se face cu antibiotice, medicație antiinflamatorie, antalgice,
analgezice.
Tratamentul chirurgical se poate face la câteva zile din momentul delimitării
zonelor de necroză.
 Observaţii! Dacă segmentul încălzit reîngheaţă prematur este aproape sigură
pierderea lui. Încălzirea corectă nu se poate realiza pe timpul transportului. Dacă se
face încălzirea înaintea transportului este mai mare posibilitatea infectării regiunii
afectate.
Hipotermia
Definiție.
Hipotermia este o suferinţă a întregului organism. Este cunoscută și sub numele de
înghețare generalizată. Reprezintă scăderea temperaturii centrale a corpului sub
35°C. Leziunile determinate de frig se formează la nivel tisular și sunt consecutive
acţiunii temperaturilor scăzute; degerăturile apar când temperatura cutanată ajunge
la -4°C. Acest tip de leziuni a fost descris la soldații din armatele lui Hannibal,
Napoleon și cele implicate în primul război mondial. Hipotermia poate fi
suspectată la o victimă aflată în stop cardiorespirator la care istoricul este sugestiv
pentru expunerea la temperaturi scăzute și examinarea rapidă în cursul începerii
manevrelor de resuscitare ne indică scăderea temperaturii corpului (tegumente
reci). În aceste cazuri, se indică măsurarea temperaturii centrale (esofagiene,
rectale, auriculare).
Etiologie Înghețarea generalizată apare când frigul acționează timp îndelungat
asupra organismului. Când temperatura centrală scade la 28C se produc modificări
sistemice cu evoluţie succesivă în 3 faze: faza de excitaţie hipotermică, hipotermie
paralitic, comă hipotermică. Când temperatura corpului scade sub 20C se produce
congelarea.
Factorii predispozanți pentru apariţia degerăturilor sunt temperatura scăzută,
umiditatea, vântul, durata expunerii la frig, oboseala, deshidratarea, echipamentul
de protecţie inadecvat, patologia preexistentă, variabilitatea individuală.
Factorii de risc sunt imersia, ploaia.
Clasificare Hipotermia se clasifică în:
− Hipotermie uşoară 32-35°C;
− Hipotermie medie 30-32°C;
− Hipotermie severă < 30°C.
Diagnostic Hipotermia este diagnosticată prin măsurarea temperaturii centrale
(esofagiene, rectale sau vezicale) mai mică de 35°C, la pacienţii expuși la frig sau
accidente prin imersie în apă rece, la care uneori se asociază prezența undei J
(Osborne) pe electrocardiogramă.
Fiziopatologie
În evoluţia degerăturilor se descriu trei etape:
− Stadiul preîngheț: răcirea ţesuturilor, creşterea vâscozității sangvine, ciclul
vasoconstricție/vasodilataţie capilară.
− Stadiul de îngheț: se formează cristale de gheață în spaţiul extracelular,
deshidratare intracelulară, hiperosmolaritate, trecerea lichidelor prin membrana
celulară. În momentul când se formează cristalele de gheață și intracelular au loc
modificări de structură și moarte celulară.
− Stadiul de reperfuzie: se dezvoltă în momentul reîncălzirii membrului/regiunii,
când se reia fluxul sanguin. Apar leziuni de reperfuzie care afectează endoteliul
capilar și are loc eliberarea de mediatori (metaboliți ai acidului arahidonic,
prostaglandine, tromboxani și radicali liberi de O2). Din activarea cascadei
inflamației rezultă vasoconstricție, agregare plachetară, trombi la nivel arterial sau
venos, ischemie, necroză și gangrenă uscată.
Efectele fiziopatologice ale hipotermiei
✓ Aparat cardiovascular ✓ Efect inotrop și cronotrop negativ; ✓ Hipovolemie; ✓
Tulburări de ritm și conducere.
✓ Aparat respirator ✓ Tahipnee, apoi scăderea frecvenței respiratorii și a
volumului respirator;
✓ Diminuarea reflexelor (pneumonie de aspiraţie).

✓ Metabolism ✓ Scăderea utilizării O2 și a producției de CO2

✓ SNC ✓ Depresie; ✓ Confuzie; ✓ Letargie; ✓ Comă.

✓ Renal ✓ Diureză „la rece”; ✓ Scăderea debitului urinar; ✓ Necroză tubulară

acută; ✓ Insuficiență renală (mioglobinurie, hipoperfuzie).

✓ Tulburări vasculare ✓ Hemoconcentraţie; ✓ Creşterea vâscozității sanguine; ✓

Modificarea testelor de coagulare.
✓ Tulburări acidobazice ✓ Acidoză metabolică; ✓ Alcaloză metabolică.
Manifestări specifice hipotermiei Compartimentele termice ale organismului sunt:
− Compartiment central - organele toracice, organele abdominale, SNC.
− Compartiment periferic - tegumentul, masa musculară, oasele.
Modificările sistemice, succesive, apar datorită scăderii temperaturii centrale spre
28C:
− În faza de reacţie sau excitaţie hipotermică apar: tremurături, tahicardie,
tahipnee, tensiune arterială crescută, temperatura periferică scade cu cca. 10C faţă
de cea centrală.
− În faza de hipotermie paralitică temperatura centrală scade sub 35C. Apar astenie
musculară, agitaţie, hiporeactivitate, bradicardie, bradipnee, hipotensiune, delir,
somnolenţă. Mobilizarea victimei produce moartea rapidă prin mobilizarea
sângelui periferic care determină scăderea temperaturii în compartimentul central.
− Fază de comă hipodermică se termină prin deces (somnolenţă, apatie, comă).
Temperatura centrală scade sub 30-28C. − Moartea albă se produce prin fibrilaţie
ventriculară, stop cardiac. Victima adoarme şi moartea survine în somn.
Măsuri de urgenţă în înghețarea generalizată Se urmărește oprirea pierderii de
căldură. Se administrează ceai sau lichide fierbinți, în prize dese. Se instituie
resuscitarea cardio-respiratorie dacă s-a instalat stopul cardiorespirator. Se
transportă cât mai urgent la spital cu mobilizări minime.
În spital se urmăreşte prevenirea şocului.
- Se combate durerea.
-Se măsoară funcţiile vitale şi vegetative.
-Reîncălzirea se face progresiv. Se pot institui perfuzii cu Dextran. Se atenționează
pacientul asupra tratamentului îndelungat. Decizia de resuscitare este uneori greu
de luat deoarece victima poate fi hipotermică primar (hipotermia apărută datorită
expunerii la temperaturi scăzute determină apariţia stopului cardiac) sau
hipotermică secundar (stopul cardiac de altă cauză determină căderea victimei
într-un mediu rece și scăderea secundară a temperaturii corpului).
Resuscitarea în hipotermie este o resuscitare prelungită, care poate dura mai mult
de 60 de minute și urmează aceleaşi principii ale protocolului de resuscitare
însoțite de încălzirea lentă, dar susţinută a pacientului.
 În cursul resuscitării se monitorizează temperatura esofagiană, rectală, timpanică
sau intravezicală. − Evaluarea respiraţiei se face observând ridicarea toracelui mai
rigid în hipotermie.
− Evaluarea pulsului este dificilă și se face concomitent cu evaluarea ritmului pe
monitor și chiar ecografia Doppler. Absența pulsului impune începerea
compresiilor toracice cu atenţie la rigiditatea toracică crescută.
− Se face ventilație cu oxigen în concentrație mare, umidificat și încălzit (40-
46°C). Se realizează la nevoie intubația traheală.
− Se pot face perfuzii cu fluide calde la 38-40°C pe venele cu calibru mare.
Tratamentul vizează încălzirea pacientului prin metode de încălzire internă și
externă până la aducerea temperaturii centrale la o valoare peste 35°C. Încălzirea
activă externă este mai dificil de efectuat în cursul resuscitării; metodele sunt:
scoaterea pacientului din mediul rece, îndepărtarea hainelor reci/ude, prevenirea
pierderii de căldură, acoperirea cu o folie termoizolantă și transportul rapid la spital
unde se va continua încălzirea prin imersia în apă caldă, pături electrice,
împachetări calde, radiatoare, aeroterme cu aer cald. Încălzirea activă internă se
realizează în timpul resuscitării la pacienții cu temperaturi centrale < 30°C, prin
administrarea soluţiilor i.v. calde la 38-40°C (pe venele centrale sau proximale, cu
calibru mare), efectuarea lavajului gastric, peritoneal, vezical, pleural, mediastinal
cu lichide calde. Nu se vor opri manevrele de resuscitare înainte de reușita
încălzirii indiferent de timpul în care se va realiza aceasta, ținând cont că
standardul presupune încălzirea cu 1-1,5°C pe oră. Defibrilarea nu se indică dacă
temperatura centrală nu este > 30°C. În cazul pacientului hipotermic resuscitarea
urmează aceleaşi principii ale protocolului de resuscitare cu precizarea că toate
gesturile trebuie să nu fie brutale pentru a nu declanșa o tulburare de ritm de tipul
fibrilației ventriculare, iar elementul esențial care însoţeşte resuscitarea este
încălzirea lentă, dar susţinută a pacientului.
Resuscitarea în situaţia pacientului hipotermic este o resuscitare prelungită, care
poate dura chiar mai mult de 60 de minute.
− Nu se administrează substanţe vasodilatatoare, anticoagulante sau alcool.
− Nu se face defibrilare dacă temperatura centrală nu este > 30°C.
− Nu se fac frecții, nici măcar cu zăpadă.
− Nu se aplică pomezi.
− Nu se mobilizează şi nu se masează regiunile degerate. Mobilizarea pacientului
poate precipita apariţia aritmiilor.