Ingrijirea bolnavilor cu arsuri

Definitie: Arsura este o boală chirurgicală a întregului organism, determinată

direct de amploarea suprafeţei, profunzimii şi modului de evoluţie a leziunii
locale.
Boala are o desfăşurare dinamică stadială, întrunind o serie de sindroame
majore ca: deshidratare, hipoxie, anemie, dismetabolism, infecţie, denutriţie şi
prăbuşire imunitară.
In funcţie de agentul traumatic care le-a produs, arsurile pot fi clasificate în:
–     arsuri produse prin căldură sau termice (lichide fierbinţi, gaze sau vapori
supraîncălziţi, corpuri solide incandescente/flacără, radiaţie termică);
–     arsuri chimice (acizi, baze, unele săruri minerale);
–     arsuri produse prin electricitate.
  Leziunea locală – arsura – produce o serie de grave manifestări cu caracter
general (tulburări cardiovasculare, pulmonare, hepatice, renale, gastrointestinale).
   Arsuri termice. Când se apreciază gravitatea unei arsuri, se ţine seama de
doi parametri: întinderea în suprafaţă şi gradul de profunzime ai acesteia.
Gradele arsurilor în funcţie de profunzimea arsurii:
–    gradul I: eritem, edem, hipertermie, usturime;
–    gradul II: flictenă „albă” cu conţinut serocitrin, limpede, transparent, eritem
accentuat, edem;
–    gradul III: flictenă „roşie” cu conţinut sanguinolent tulbure;
–   gradul IV: escară dermică totală; sunt distruse epidermul şi dermul în totalitate,
carbonizând musculatura şi chiar vasele. Culoarea escarei variază de la alb la
negru în raport cu gradul de temperatură.
Clasificarea arsurilor în funcţie de suprafaţa pe care s-au produs. Pentru a
putea face calculul suprafeţei arse, există o serie de tabele de calcul, în care se
specifică pentru fiecare segment de corp procentul reprezentat de aceasta faţă de
suprafaţa totală a corpului. Cunoscând că suprafaţa unei palme reprezintă circa
1%, se pot calcula aproximativ procentele lezionale. Un procedeu mai exact este
„regula lui 9″ (schema de calcul a lui A. B. Wallace), care se bazează pe
considerentul că toate părţile corpului pot fi evaluate prin cifra 9 sau multiplii
acesteia. Astfel: capul şi gâtul reprezintă circa 9%; fiecare membru toracic
reprezintă circa 9%; fiecare membru pelvin circa 18%; trunchiul anterior circa
18%; trunchiul posterior circa 18% (din totalul suprafeţei corporale).
  Evaluarea cât mai precisă a suprafeţei arse are o mare importanţă. Se
consideră că leziunile, începând de la suprafaţa de 5%, antrenează toate celelalte
organe (este deci o boală generală), iar arsurile care depăşesc 15% sunt
generatoare de şoc.
Prognosticul unei arsuri care depăşeşte 30% este rezervat.
   în funcţie de mărimea suprafeţei şi de profunzimea arsurii, se pot calcula
prognosticul vital al bolnavului, „indexul prognostic” (I.P.). Indexul prognostic se
calculează înmulţind suprafaţa arsă cu gradul de profunzime.
De exemplu: 20% arsuri gr. II = 20 x 2 = 40 I.P.
20% arsuri gr. III = 20 x 3 = 60 I.P.
20% arsuri gr. IV = 20 x 4 = 80 I.P.
180 valoarea globală a I.P.
Se consideră că orice arsuri de gr. II sau III care depăşesc 15% din
suprafaţa corpului adultului şi 5% din cea a copilului trebuie să beneficieze de o
asistenţă medicală imediată şi completă pentru a preîntâmpina constituirea şocului.
Pe loturi statistice mari s-au determinat limite valorice ale indicelui
prognostic (numai la adulţi tineri, sănătoşi, fără tare).Până la I.P. 40 cu tratament
local corect, arsura evoluează fără determinări generale şi fără complicaţii (arsuri
obişnuite). Peste I.P. 60 sunt arsuri cu risc vital,care necesită tratament general
energic alături de tratament local corect. La aceste categorii de arsuri, evoluţiile
complicate sunt frecvente.
în aprecierea gravităţii arsurilor se ţine cont şi de vârstă, sex, tare organice
(diabet, arterită), boii cronice (insuficienţă hepatică, cardiacă etc.), localizare (sunt
mai grave arsurile capului şi gâtului).

Semne și simptome
Semne locale:
Arsura de gradul I: - dureri vii
- pielea ușor tumefiată, roșie, edematiată
- usturime
- hipertermie
Arsura de gradul II: -dureri foarte vii
- edem masiv
- flictene ,,albe” cu conținut serocitin, transparent
- eritem accentuat
- edem
Arsura de gradul III: - dureri
- eritem
- edem masiv
- flictene cu conținut tulbure sanguinolent și cu fundul de
culoare alb-cenușiu-gălbui fiind format de stratul bazal și
dermul necrozat
Arsurile de gradul IV: - escară dermică a cărei culoare variază de la alb la negru în
raport cu gradul de temperatură.
-Sunt distruse vase, nervi, musculatura.
- Întreaga regiune este sediul unui edem masiv menținut sub
tensiune

Semne generale: - Arsurile de gradul I care nu intereseaza cea mai mare parte din
suprafața corpului precum și cele de gradul II care acoperă mai puțin de 10% din
această suprafață nu prezință gravitate. Simptomele se rezumă la: - febră variabilă
- tahicardie
- inapetență
- uneori vărsături
Aceste semne se ameliorează in scurt timp.
În cazul arsurilor întinse și profunde semnele generale se modifică:
În primele momente urmând accidentării bolnavul este orientat în timp și
spațiu, poate furniza date exacte in legătură cu condițiile accidentării după care
poate deveni apatic sau agitat, indiferent, cu fața palidă, tegumente palide sau ușor
cianotice, limba uscată, sete intensă, transpirații reci și vărsături, respirație
superficială și frecventă. În cazul leziunilor căilor aeriene superioare pot apărea și
alte fenomene: dispnee, tuse, expectorație, chiar fenomene de insuficiență
respiratorie;
- pulsul este tahicardic, ritmic, bine bătut
- T.A. este normală sau scăzută
- Cantitatea de urină este normală sau scăzută putând ajunge
la anurie
- Tulburările de ordin nervos apar imediat după arsură
datorită inhibației centrilor nervoși corticali și vasomotori
prin impulsuri nervoase anormale venite de la nivelul
plăgii
Acest tablou clinic corespunde șocului comensat. Întârzierea aplicării
tratamentului determină agravarea semnelor. În acest caz întâlnim:
- hipotensiune arterială, puls bradicardic, moale,
imperceptibil, filiform
- cianoză, buzele și limba uscate, transpirații reci și
abundente
- hipotermie, anurie, vărsături uneori sanguinolente
- apatie, indiferență, pierderea cunoștinței
Semne de laborator:
Examenul sangelui:
-creșterea numărului de eritrocite, a cantității de hemoglobină, a
numărului de leucocite și trombocite
- creșterea raportului dintre elementele figurate si plasmă
- coagubilitatea mărită – T.C. scăzut
- proteinele plasmatice scăzute cu modificarea raportului albumine-
globuline
- uree sangvină crescută
- ionograma serică, rezerva alcalină, pH sangvin – scăzute existând
un grad de acidoză
Examenul urinei:
- cantitativ oligoanurie
- clor urinar scăzut, uree crescută, glicozuria și cretinuria
 crescute indică insuficiență hepatică
- în sediment – frecvent cilindrii si eritrocite- expresie a
leziunilor renale

Problemele pacientului
- dureri de intensitate diferită, de la usturime la dureri vii
- alterarea tegumentelor și mucoaselor, respectiv: eritem,
edem, flictene, escare
- tahipnee, respirație superficială, tahicardie, HTA
- deshidratare prin plasmoragie, vărsături, transpirație
- sete intensă, limba și pielea uscate, oligoanurie
- hipertermie variabilă
- anxietate, agitație, apatie, indiferență, frică, teamă
- inapetență, greață, vărsături
- paliditate sau cianoză
- dificultate de a se mișca și a avea o bună postură, de a
dormi și a se odihni, de a se îmbrăca și dezbrăca, de a-și
acorda îngrijirile igienice și a-și proteja tegumentele
- dificultate de a comunica, de a acționa conform propriilor
credințe și valori, de a se recrea, de a fi ocupat, de a
cuprinde sau a aduna informații

Stadii evolutive. în evoluţia unui ars se observă patru etape care diferă de la
individ la individ şi nu pot fi strict delimitate.
Stadiul I: primele 3 zile. Este perioada şocului combustional şi se caracte-
rizează prin mari dislocări hidroelectrolitice; poate apărea sindromul de
deshidratare (hipovolemie, edem, hipoxie, oligo/anurie) şi sindromul digestiv
(vărsături, hemoragii) care vor agrava hipoxia, anemia, oligo/anuria.
Stadiul II: primele 3 săptămâni (ziua a 4-a – ziua a 21-a). Evoluţia este
diferită în funcţie de întinderea şi profunzimea arsurii.
Pentru arsurile severe există o perioadă critică determinată de complicaţiile
care pot surveni, în special invazia microbiană ce poate duce la septicemie; se
poate produce o stare gravă de toxemie. Această perioadă se numeşte şi toxico-
infecţioasă. Pot apărea şi complicaţii grave hepatice, digestive (ileus şi
hemoragie), trombembolice, acidoză, insuficienţă renală acută, care poate fi
ireversibilă. Pot apărea şi complicaţii prin greşeli de tratament (edem pulmonar
acut prin supraîncărcarea lichidiană, sindrom hemoragic prin supradozaj de
anticoagulant).
Starea bolnavului poate evolua favorabil, încât la sfârşitul acestui stadiu
bolnavul are vindecate leziunile de gr. I şi II, iar arsurile de gr. III au escarele total
eliminate (decapitate, apărând granulaţii).
Stadiul III: primele două luni (ziua a 22-a – ziua a 60-a). Este perioada în care
şansele de vindecare cresc; din punct de vedere chirurgical se pot aplica grefe.
Stadiul IV: luna a 3-a, a 12-a, a 24-a, a 36-a. Este stadiul de convalescenţă,
în care leziunile locale se repară lent; de asemenea leziunile organelor interne. Se
întâlneşte la bolnavii care nu au primit un tratament corect de la început. Sunt aşa-
numiţii bolnavi cu şoc cronic postcombustional, care prezintă denutriţie severă,
modificări degenerative ale organelor parenchimatoase.

îngrijiri acordate bolnavilor arşi. Primele îngrijiri trebuie acordate la locul

accidentului şi au caracter de urgenţă.

Primul ajutor la locul accidentului

Obiectiv: Scoaterea victimei de sub influenţa agentului vulnerant
Intervenții: - Degajarea victimei din focar trebuie făcută rapid.
- Bolnavul care este cuprins de flacără trebuie învelit imediat într-o pătură,
plapumă, haină groasă (din ţesături neinflamabile) pentru a stinge focul.
- Se acţionează imediat, imobilizându-l, pentru că accidentatul fuge cuprins
de panică şi flacăra devine şi mai mare.
-Este interzisă stingerea flăcării prin rostogolire prin nisip, pe pământ, prin
stropire cu apă, deoarece plaga se poate infecta.
 
Obiectiv: Acordarea primului ajutor în funcţie de starea bolnavului
Intervenții: - Resuscitarea cardio respiratorie, dacă este nevoie, după metodele
cunoscute.
-Liniştirea bolnavului şi calmarea durerii (în arsurile în care durerea este
mare se administrează o fiolă de Mialgin sau Fortral i.v. în lipsa acestora se poate
administra algocalmin injectabil sau pe cale bucală). Se notează ce s-a administrat.
- în arsurile de gr. I cu suprafaţa mică este suficient ca pielea înroşită să fie
badijonată cu alcool dublu rafinat. în general nu este nevoie de pansament.
- Nu se indepărtează hainele de pe bolnav (manevra este şocogenă)
decât daca se poate face cu uşurinţă. De asemenea nu se va urmări să se
detaseze de pe piele în cazul arsurilor cu bitum (asfalt) lichid. Bolnavul va
fi învelit cu un cearsaf curat peste hainele sale. Fac excepţie bolnavii cu
arsuri chimice sau cu lenjerie de  material plastic care continuă să ardă.
- Nu este permisă nici o manevră de tratament local, spre exemplu,
ungerea se (ulei, vaselină) sau aplicarea de medicamente sub formă de
pulberi. Arsurile vor fi acoperite cu pansament aseptic sau cu un prosop
curat. în felul acesta se realizează o protecţie antiinfecţioasă.

Obiectiv: Evaluarea victimei

Intervenții: - Transportul rapid la spital în serviciul chirugical are o mare
importanţă şi se face cu cel mai rapid mijloc disponibil.
-Senzaţia de sete se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor administra
lichide per os, deoarece supraîncărcarea digestivă expune la vărsături. în cazul că
s-ar impune o perfuzie şi nu se poate instala, celui ars i se dă să bea apă îndulcită
cu ceai.
-La cei cu arsuri peste 10-15%, când transportul victimei se face cu
autosanitara şi se prevede a dura mai mult de o oră, se montează o perfuzie cu
soluţie de glucoză 5% sau ser fiziologic sau cu soluţii macromoleculare (Dextran,
Marisang).
- în timpul transportului bolnavul va fi supravegheat permanent; se
administrează oxigen, dacă se constată o slăbire a pulsului; accidentatul va fi
aşezat cu capul mai jos, ridicându-i-se picioarele pe un sul.

  ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR ÎN STADIUL I ÎN SPITAL

Sunt două situaţii:
–    arsuri cu risc vita! cu I.P. mai mare decât 40;
– arsuri fără risc vital, care se împart în două categorii: cele cu I.P. sub 15 şi
cele care depăşesc I.P. de 15 până la I.P. 40. Aceste situaţii se deosebesc
prin evoluţie, prognostic şi tratament ulterior. Atitudinea la camera de
gardă şi toaleta primă sunt comune.

Obiectiv 1: Combaterea durerii şi profilaxia antiteta- nică (la camera de gardă)

Intervenții: - Dacă nu s-au administrat sedative sau dacă acestea mai sunt necesare,
se vor administra: diluadenatropină, mialgin sau fortrai i.v. la bolnavul culcat.
-Se vor administra A.T.P.A. 0,5 ml şi ser antitetanic 3000 U, deoarece
plăgile prin arsuri sunt foarte susceptibile de a face infecţie tetanică.

Obiectiv 2: Pregătirea bolnavului pentru toaleta locală primară

Intervenții: - Bolnavul va fi dezbrăcat (sub analgetic i.v.) şi va fi îmbăiat
(preferabil baia în cadă). Suprafeţele de tegument nearse se spală cu săpun sau
detergent medical.
-Imediat după baie bolnavul învelit în cearşaf steril se transportă în sala de
operaţii aseptice unde întregul tratament se face în perfecte condiţii de asepsie.

Obiectiv 3: Anestezia generală

Intervenții: - Bolnavul este aşezat pe masa de operaţii şi i se instituie oxigen.
- Se puncţionează vena cea mai mică şi mai distală accesibilă şi se
recoltează probe de sânge (hemogramă, grup sanguin şi Rh, hematocrit, uree
sanguină, glicemie, probe hepatice, R.A. ionogramă serică). Când este cazul, se
recoltează sânge pentru determinarea alcoolemiei.
-După recoltarea probelor de laborator, la indicaţia medicului, asistenta
instituie perfuzie de glucoza 5%.
-Se face apoi anestezie generală i.v. prin tubul montajului de perfuzie, cu un
barbituric sau Ketalar,
-Toaleta primară a oricărui ars se face numai sub anestezie.
Obiectiv 4: Toaleta primară
Intervenții:  - Medicul şi asistenta echipaţi cu echipament steril (halat, mănuşi,
bonetă, mască) încep toaleta primară.
-Se spală suprafaţa arsă cu bromocet 1%o, cu ser fiziologic sau apă sterilă,
până la îndepărtarea completă a corpilor străini de pe plagă.
-Medicul execută toaleta chirurgicală, îndepărtează flictenele (sparte sau
nesparte) şi conţinutul lor, precum şi tegumentele sau restul ţesuturilor arse.
-Se schimbă prima pereche de mănuşi. După îndepărtarea flictenelor sau a
sfacelelor se face o badijonare cu alcool 70- 90%. Alcoolul are acţiune triplă:
precipită proteinele, are acţiune anestezică şi antiseptică.

Obiectiv 5: Aplicarea pansamentului

Intervenții:  - înainte de a pansa se apreciază întinderea şi profunzimea şi se
estimează I.P.
-Se aplică pansamentul uscat, steril depăşind pe zone nearse circa 10 cm
distanţă. Este recomandabil să se folosească numai comprese foarte mari (30/30).
-Peste pansamente se trag cu atenţie feşi sterile.
Daca se procedează în condiţiile arătate mai sus, există mari şanse ca
plagile sa nu se infecteze. Este suficient ca unele zone de arsuri să fie tratate cu
neatentie si să supureze, pentru ca apoi, cu toate eforturile depuse, toate celalalte
zone sa se infecteze şi să supureze.
-Când se observă semne de infecţie locală (secreţie sero- purulentă, cu
halou congestiv perilezional), pansamentul se face cu soluţii antiseptice: cloramină
4‰ sau rivanol 1‰ după ce s-a luat secreţie pentru antibiogramă.
-Faţa nu se pansează. Este recomandabil ca şi regiunile perineaie să nu se
panseze.

Obiectiv 6: Instalarea sondei vezicale (â demeure)

Intervenții: - La bolnavii la care se estimează I.P. peste 15, deci fără risc vital, se
instalează totuşi sondă vezicală (â demeure) pentru urmărirea diurezei orare.
-Bolnavii sunt transportaţi în salon rezervat, ferit de infecţii, de vecinătate,
unde asistenta urmăreşte starea bolnavului până la trezire şi în continuare.
Pentru bolnavii fără risc vital tratamentul primar s-a încheiat şi urmeaza
ingrijirile  obişnuite şi tratamentul local.

Obiectiv 7: Îngrijirile generale și supravegherea bolnavului (cu risc vital)

Intervenții: -Temperatura încăperii trebuie să fie în jur de 24°C şi eventual să
existe surse care să mărească la nevoie temperatura locală.
-Patul trebuie să fie confortabil şi va fi pregătit cu un cearşaf steril peste
care se pun muşama şi aleză, tot sterile.
-Bolnavul ars cu risc vital este instalat la pat cu perfuzie intravenoasă din
sala de operaţie şi cu sonda vezicală „â demeure”.
 -Printr-o sondă nazo-faringiană se asigură oxigenoterapia în ritm de 4 l/min.
în cazul bolnavilor emfizematoşi, oxigenul se administrează cu intermitenţă (după
20 minute de administrare se face o pauză de 10 minute sau 15 la 30 minute).
-Asistentul supraveghează funcţiile vitale (T.A., pulsul, respiraţia,
presiunea venoasă şi diureza orară) cu multă atenţie, bolnavul aflându-se în
perioada iniţială (primul stadiu), adică perioada şocului combustional.

Obiectiv 8: Reechilibrarea hidro electrolitică si volemică

Intervenții - Asistentul va administra prin perfuzie cantitatea de lichide care este
calculată de medic, în funcţie de masa corporală a bolnavului şi de suprafaţa arsă,
folosindu-se următoarea formulă:

Masă corp x S% x 2,5 = Total lichide (2,5 fiind indicele gradului de arsură,
arsura fiind leziune de volum, suprafaţă ori profunzime).
De exemplu: un bolnav de 70 kg, cu o suprafaţă arsă de 40% va primi în 24
ore: 70x40x2,5=7000 ml. sol. din care 1/2 macromoleculară şi 1/2
micromoleculară.
- Orientativ, ritmul administrării în primele 24 ore se planifică astfel încât
în primele 8 ore, bolnavul să primească 50% din cantitatea globală calculată şi
apoi 25% în următoarele două perioade de 8 ore.
-în caz că nu se reuşeşte asigurarea unei diureze orare satisfăcătoare se va
administra diureticul prescris de medic (Manitol, Furosemid). în cazuri foarte
grave, când nici după tratament diuretic energic nu se reuşeşte, bolnavul se
pregăteşte pentru dializă.
Cantitatile de lichide ce trebuie administrate pot varia în funcţie de evoluţia
clinica, de examele de laborator. Criteriul direct de apreciere a cantităţilor real
necesare este criteriul diurezei. Diureza trebuie să fie în jur de 50 ml/oră. In
urmarirea continuă a bolnavului ars constă marea sarcină a asistentei.

Obiectiv 9: Asigurarea medicaței

Intervenții: - Asistenta pregăteşte şi administrează medicamentul prescris
(anticoagulante – Heparină, vitamina C, B1 B2, B6, cardiotonice, Tarsylol şi
antibiotice).
- Este interzisă la bolnavii arşi cu risc vital orice administrare per os. De
asemenea nu se hidratează şi nu se alimentează pe gură, pentru a se evita
complicaţiile (ileus, hemoragie, vărsături).

Obiectiv 10: Urmărirea şi îngrijirea generală în ziua a II-a şi a III-a

Intervenții: - Conduita terapeutică medicamentoasă şi îngrijirile generale sunt cele
aplicate obişnuit. Asistenta medicală are un rol deosebit şi în întreţinerea unui
moral bun ai bolnavilor.
-Vor fi urmărite starea generală, coloraţia feţei, T.A., pulsul, respiraţia,
temperatura, semnele specifice ale unor eventuale complicaţii. Foarte importante
sunt diureza orară şi bilanţul hidric.
-Se menţin interdicţiile inclusiv cele alimentare.
- Se veghează asupra respectării măsurilor de sterilizare şi asepsie în toate
manoperele care se fac (curăţirea sondei vezicale, manipularea perfuziei).

Obiectiv 11: Aplicarea tratamentului local

Intervenții: - Ori de câte ori se apreciază necesar, pansamentele se vor face sub
Mialgin, Fortral sau anestezie generală.
-Pansamentul se schimbă a 2-a şi a 3-a zi, luându-se toate măsurile de
asepsie necesare. Se îndepărtează tot până la ultima compresă şi se înlocuieşte cu
un pansament uscat sau îmbibat în soluţie de cloramină 2‰-4‰ în funcţie de
aspectul plăgii de arsură.
-Dacă exsudaţia este neglijabilă şi dacă există condiţii optime de
micromediu spitalicesc, se poate trece la tratament local deschis: expunerea la aer
a plăgilor (de obicei la început parţial, a unui singur segment), urmărindu-se
uscarea lor. Foarte eficace sunt Bioxiteracorul (Oxicort) şi Sulfamylonul.
-Un mijloc de tratament îl constituie baia arsului cu diferiţi detergenţi, care
se face în instalaţii adecvate (atenţie la temperatura apei). După baie se vor acoperi
plăgile cu pansament sterii şi feşi sterile.
-În unele cazuri de escare, singurul unguent care se : consideră eficient este
Sulfamylonul.
Nu se tuşeşte, nu se strănută şi nu se vorbeşte deasupra plăgii – pericol de a
declansa o infecţie. Este obligatorie purtarea măştii.

A treia zi de tratament încheie „perioada de şoc” (primul stadiu). La

sfârşitul acestui stadiu cu evoluţie favorabilă, bolnavul ars trebuie să aibă diureza
restabilită: starea generală a bolnavului şi probele de laborator se apropie de limite
normale.    Obiectivele de tratament după această perioadă sunt îndreptate spre
prevenirea complicaţiilor. Dacă până la I.P. 40 arsurile evoluează de obicei
necomplicate, după această valoare prognostică intervin complicaţiile.
Complicaţiile sunt datorate bolii de bază şi nerespectării normelor tratamentului
corect (de către medic şi soră).

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR ARŞI ÎN STADIUL AL II-LE A

 
 Şi în cazul stadiului II (ziua a 4-a – ziua a 21-a) îngrijirea bolnavilor este în
funcţie de cele două situaţii: arsură cu risc vital şi arsură fără risc vital.
Obiectiv 1: îngrijirile generale ale bolnavilor fără risc vital
Intervenții: Se acordă îngrijirile generale obişnuite, în funcţie de starea
bolnavului, de rezultatele de laborator, de funcţiile vitale, febră şi diureză.

Obiectiv 2: Igiena bolnavului și prevenirea infecției

Intervenții: - Asistenta va efectua igiena individuală a bolnavului, unghiile vor fi
tăiate scurt, regiunile indemne ale suprafaţei corpului vor fi spălate zilnic; se
acordă atenţie deosebită toaletei regiunii perianale şi organelor genitale.
- Se vor folosi plosca şi urinarul sterilizate.
- Se schimbă zilnic cearşaful steril.

Obiectiv 3: Alimentația bolnavului

Intervenții: -Când diureza s-a reluat, regimul alimentar va fi de „cruţare
digestivă”, un regim hipercaloric, hiperproteic, normo- sau hipergiucidic şi
hipolipidic.
- Dacă bolnavul nu se poate alimenta singur, îl va alimenta asistenta.

Obiectiv 4: Administrarea tratamentului

Intervenții: - în această perioadă este foarte important tratamentul cu
vitamine, care la arşi este obligatoriu. La nevoie se aplică tratament simptomatic.
- în cazuri rare pot apărea complicaţii, şi de obicei sunt de natură
infecţioasă (supuraţii ale regiunii, limfangite, tromboflebite) pentru care asistenta
va administra tratament indicat.

Obiectiv 5: Îngrijiri locale

Intervenții: -în această perioadă tratamentul este preponderent local şi este
una din problemele cheie ale determinării evoluţiei arsului. Până în ziua a 9-a,
îngrijirea locală este aceeaşi: pansamente zilnice, cu soluţie de cloramină 4‰,
schimbate zilnic. Soluţiile dezinfectante pot fi alternate (cloramină, acid boric,
rivanol).
-La nevoie pansamentul se desface în baia cu soluţie de bromocet,
permanganat de potasiu.
-Acolo unde sunt condiţii se va căuta să se instituie tratamentul deschis,
imediat ce transsudatul s-a coagulat şi plas- moragia a încetat.
-Plaga trebuie îngrijită zilnic, crustele trebuie îndepărtate, eventualele
colecţii trebuie evacuate.
-După toaleta chirurgicală a plăgii se poate aplica sprayul cu Oxitetraciclină
– hidrocortizon (Bioxiteracor, Oxicort). Atenţie la reacţii alergice!
-Dacă există grefe se va face tratament cu pansament (închis), apoi
tratament deschis.
-Imobilizarea regiunii este obligatorie până la a 14-a zi de la grefă.
Daca tratamentul este corect, arsurile de gr. I sunt epitelizate către ziua a 14-a, iar
arsurile de gr.III sunt epitelizate în ziua a 21-a.
Daca nu exista complicaţii în stadiul II, se termină practic întreaga evoluţie
a arsurii.

Examene de laborator
Recoltarea sângelui pentru:
 - dozarea hemoglobinei, numărul de hematii, leucocite,
trombocite, formula leucocitară
- T.S., T.C.
- Grup sangvin, rH
- Glicemie, ionograma serică, rezerva alcalină deficite, pH,
probe hepatice
- Alcoolemia – daca este cazul
Recoltarea urinei pentru:
- examen macroscopic – cantitate, aspect, culoare, densitate
- examen biochimic –indică prezența albuminei, glucozei,
urobilinogenului, pigmenți biliari
- examen microscopic (sediment urinar) – indică prezența
de hematii, leucocite, cilindrii
- în cazul plăgilor care supurează se recoltează secreții din plagă pentru
examen bacteriologic.
- E.K.G. – indică scăderea tonusului miocadrdului, exclude instalarea
colapsului
- E.E.G. – se efectuează în cazul șocului ireversibil și în stările de comă
profundă
- Se pregătește pacientul pentru traheostomie în cazul bolnavilor cu arsuri la
nivelul căilor respiratorii superioare.

Tratament              
Tratamentul unui ars consta in primul ajutor care se da la locul accidentului,
tratamentul aplicat in cursul transportului si apoi tratamentul acordat in serviciul de
chirurgie generala.

              Primul ajutor la locul accidentului.

              Daca arsura se produce printr-o flacara, accidentatul este invelit imediat cu
cearsafuri, haine groase, paturi pentru a stinge focul. In lipsa altor mijloace, flacarile pot
fi stinse prin rostogolirea victimei pe pamant, prin turnare de apa sau acoperire cu zapada.
Produsele petroliere nu pot fi stinse cu apa, ci se vor utiliza spumante cu continut de
CO2. Rostogolirea pe pamant este o modalitate de autoajutorare foarte periculoasa,
pentru ca plaga se poate infecta cu bacili tetanici.
              Daca arsura este pe o suprafata restransa (sub 25%) si este de grad II, aplicarea
de gheata sau daca turnam insistent apa rece pe locul ars, impiedicam patrunderea mai in
profunzime a actiunii agentului termic. La nevoie se executa resuscitarea cadio-
respiratorie, iar daca exista conditii se administreaza O2 100% ( in caz de intoxicatie cu
CO2).
              La primul contact cu o arsura, nu se indeparteaza hainele sau corpi straini,
dezbracarea arsului este necesara numai cand imbracamintea este imbibata cu lichide
iritante sau fierbinti, care ar putea agrava leziunile si suferintele. Nu este permisa nici o
manevra locala: aplicarea de ulei, vaselina, sare, albus de ou, praf de sulfamida, pentru ca
ele nu calmeaza durerea si nu vindeca arsura, ele fiind cea mai frecventa sursa de
infectare a plagii.
              Dupa administrarea intravenoasa a unui analgezic, victima va fi transportata la
spital invelit peste hainele sale cu un cearsaf curat si o patura. Pe perioada transportului
se interzice administrarea de lichide sau alimente pe cale orala. Setea se combate prin
umezirea buzelor cu apa si perfuzii intravenoase.
              Primul ajutor consta si in combaterea durerii si a agitatiei psihomotorii,  prin
administrarea intravenoasa de: Algocalmin, Fortral, Piafen, Mialgin. Daca evacuarea
celui ars nu poate fi realizata imediat si arsura depaseste 10-15%, se pune o perfuzie cu
ser fiziologic, glucoza 5% sau solutii macromoleculare.
              Cand arsura se produce prin electricitate, smoala, minereu supraancalzit, apa
fierbinte, vapori, etc., primul ajutor consta in indepartarea bolnavului de la locul
accidentului. Daca este posibil, segmentul de corp supus arsurii va fi expus imediat, asa
cum am mai spus, timp indelungat la un jet de apa rece.

              Tratamentul in timpul transportului.

             Transportul celui ars trebuie realizat in primele 3 ore, se face pe targa si se
continua perfuzarea de substituenti, oxigenoterapie pe sonda nazala. Lipsa transportului
imediat intr-un spital atrage dupa sine instalarea socului si agravarea riscului vital, prin
neaplicarea tratamentului corespunzator.

              Tratamentul in spital.

              Se face obligatoriu anatoxina tetanica (ATPA) 0.5 ml si eventual ser antitetanic
3000 U, pentru ca plagile prin arsura sunt predispuse la infectia tetanica. Se fac probele
de laborator necesare si anume: hemograma completa, glicemie, uree, proteinograma,
ionograma, rezerva alcalina, creatinina, sumar de urina. Bolnavul este dezbracat complet,
imbaiat ori de cate ori este posibil si, apoi, dus in sala de operatii aseptice.
              De acum inainte intregul tratament se desfasoara in perfecte conditii de asepsie,
medicii si ajutoarele imbraca halate si manusi sterile, se lucreaza cu pansamente si
instrumente sterile.
              In timp ce echipa operatorie se pregateste pentru interventie chirurgicala,
bolnavului i se face anestezie generala pentru a evita orice suferinta in plus, generatoare
de soc. Sub anestezie generala se va efectua toaleta chirurgicala primara. Bolnavul este
dezbracat complet si se face toaleta minutioasa a zonei arse, care consta in curatirea
tegumentelor cu apa calda si sapun, sau solutie de bromocet 1‰, cloramina. Aceste
solutii de detergent cu rol dezinfectant se indeparteaza apoi cu apa sterila. Pacientul este
dus in sala de operatii aseptice si totul se desfasoara in perfecte conditii de asepsie. Se
trece la indepartarea chirurgicala a flictenelor si tesuturilor necrozate, devitalizate. Apoi
se face o badijonare cu alcool 70%, care are o tripla actiune: precipita proteinele din piele
limitand sau oprind procesul exudativ, actiune anestezica si antiseptica. Se aplica un
pansament uscat, steril, foarte larg,  peste care se trag fese sterile fixate cu agrafe.
              Daca plaga nu s-a infectat, bolnavul se vindeca in 10-14 zile. Daca pansamentul
este imbibat cu plasma, se scot straturile superficiale ale pansamentului si se adauga alte
comprese si fese sterile.
              In arsurile cu smoala topita, nu se va indeparta imediat stratul de smoala
solidificat (care este un bun izolator), ci numai dupa 10-12 zile, prin dizolvare cu
benzina.
              Arsurile de grad I nu necesita pansament. Peste ele se pulverizeaza spray
Bioxiteracor, Oxycort si se lasa la aer.
              Unde exista unitati spitalicesti bine organizate, in care aerul din camera
bolnavului se poate steriliza, se aplica asa-zisele ,, tratamente deschise”. Avantajele
acestei metode constau in faptul ca tratamentul local este usor de aplicat, plaga este usor
controlabila, iar epitelizarea sub crusta brun roscata formata se produce repede.
              Avantajele ‚,pansamentului inchis”:
         protejeaza plaga impotriva suprainfectiilor ;
         combate durerea prin punerea in repaus a segmentului ars ;
         favorizeaza o cicatrizare uniforma si rapida ;
         efect pozitiv asupra psihicului bolnavului.
              La bolnavii arsi cu leziuni profunde si circulare pe gat, trunchi si membre,  cu
risc de ischemie, se fac de urgenta incizii de decompresiune pe toata lungimea si
profunzimea placardului de arsura, care se vor termina in tesut sanatos.
              Prevenirea si combaterea socului postcombustional trebuie instituit imediat prin
aplicarea de tratament antisoc. Acest tratament se aplica in orice arsura de grad II sau III,
care depaseste 15% din suprafata corporala.
              Combaterea socului reprezinta obiectivul capital al perioadei evolutive a arsului
(primele 3 zile) si urmareste reechilibrarea hemodinamica si hidroelectrolitica,
combaterea anemiei, a insuficientei respiratorii si renale.
              Reanimarea respiratorie este necesara intotdeauna, dar in mod deosebit in
cazul leziunilor inhalatorii. Uneori este necesara intubatia orotraheala sau traheostomia si
ventilatia artificiala. Oxigenoterapia prin sonda nazala cu O2 umidificat ca si aerosolii  cu
mucolitice sau antibiotice reprezinta adjuvanta necesara.
              Reechilibrarea hidroelectrolitica trebuie inceputa cat mai precoce, ea putand
preveni sau atenua socul hipovolemic. Sunt inlocuite lichidele sustrase din patul circulant
prin plasmoragie, plasmexodie si/sau evaporare.
              Se face si reechilibrarea acido-bazica, de normalizare a presiunii osmotice si de
corectare a anemiei.
              Reechilibrarea hidroelectrolitica este de lunga durata, cantitatile de lichid
administrate in primele 24 h. sunt egale cu cantitatile administrate si in ziua urmatoare.
Distribuirea cantitativa a solutiilor administrate in primele 24 h. se face astfel: in primele
8 h. se administreaza jumatate din cantitatea calculata, iar in celelalte 2 perioade de cate 8
h. se administreaza cate un sfert.
              Indicele cel mai valoros al echilibrarii homeostaziei il reprezinta cantitatea de
urina evacuata (30-50 ml/h) si absenta tahicardiei (AV sub 120/min).
              Administrarea de sange reprezinta mijlocul cel mai adecvat de mentinere a
homeostaziei sanguine si stimuleaza activitatea imunitara, fiind cel mai valoros
antianemic.
              Pierderile lichidiene pentru primele 24 h. dupa accident se calculeaza inmultind
greutatea cu suprafata arsa ( in procente ) si cu un coeficient ( 2,3 sau 4 ), ce reprezinta
profunzimea majoritara a leziunilor. Astfel, un bolnav de 60 kg. cu 40%  arsuri
predominant de grad III, pierde in primele 24 h.: 60x40x3=7200 ml.
              La peste 50% suprafata arsa, calculul nu va lua in considerare procente mai mari.
Astfel, la un ars cu 70% suprafata arsa si greutatea de 60 kg., calculul va fi: 60x50 (nu
70%) x 3 ml.=9000 ml.
              Lichidele perfuzate reprezinta:
                       -1/3 coloizi: sange 500 ml. pana la 30% suprafata arsa si 1000 ml. la peste
30% suprafata arsa, iar restul Dextran ;
                       -2/3 cristaloizi: Ringer lactat, NaCl 9‰, bicarbonat de Na 8,3%, glucoza
5%-10%.
              Pentru copii se foloseste schema Lehner: greutatea x suprafata arsa x 4 ml. =2/3
Ringer lactat + 1/3 solutii coloidale (plasma).
              Solutiile ce se administreaza sunt izotone si hipertone.
                    Solutiile cristaloide folosite in prima zi sunt solutii izotone: NaCl 9‰,
glucoza 5%-10%, fructoza, bicarbonat de Na, iar ulterior se foloseste Ringer lactat (care
aduce in plus Ca si K), care este si alcalinizata. In primele 24 h. se recomanda solutii
cristaloide si nu plasma, pentru ca trecerea proteinelor in interstitiu creste si mai mult
presiunea osmotica, iar astfel creste edemul.
              Solutiile cristaloide hipertone se folosesc pentru capacitatea lor de a creste
presiunea osmotica. S-a constatat ca edemele la arsii tratati cu solutii saline hipertone
sunt mai reduse.
              Pentru a combate acidoza metabolica, pe langa solutia de bicarbonat de Na 8,4%
izotona, se mai foloseste si solutia Tham 3,6%.
              Datorita ileusului, solutiile cristaloide se administreaza intravenos asociat cu
controlul debitului urinar.
                     Solutiile coloidale proteice nu sunt recomandate in primele 24 h. Dintre
acestea se prefera albumina umana, iar plasma (proaspata, congelata sau uscata) se
administreaza cu rezerva, pentru ca exista riscul transmiterii unor boli infectioase
(hepatita virala, infectia cu HIV).
                    Solutiile coloidale neproteice sunt: Dextran 70, Dextran 40, care produc o
presiune osmotica mai mare decat solutiile coloidale proteice.
              Combinatia de solutii coloidale neproteice si proteice (administrate in aceasta
ordine), reface volemia si reduce edemele.
              Reechilibrarea hidroelectrolitica urmareste asigurarea unui aport lichidian
corespunzator pentru echilibrarea hemodinamica, evitarea hiperhidratarii si a edemelor
(prin mentinerea proteinemiei si a presiunii osmotice in limite normale cu albumina
umana si sange) si corectarea sodiului.
              Monitorizarea diurezei (cantitatea orara, osmolaritatea, clearence-ul creatininei,
pH-ul), este un indicator important de evolutie si tratament. Pentru a urmari diureza este
necesara o sonda Foley a demèure. Pentru pastrarea diurezei (daca aceasta nu se mentine
la 30-50 ml/h prin solutiile administrate in primele 8h), se foloseste solutie de Manitol
20% 2x250 ml, Furosemid 5-10 fiole, sau ca ultima solutie dializa.
              Fortarea diurezei cu Manitol sau Furosemid se indica in cazul in care lichidele
calculate pentru primele 8 h. nu reusesc sa mentina diureza peste 0,5-1 ml/kg corp/h.
              Lichidele se administreaza prin abordul venelor de la membrele superioare, daca
sunt accesibile. Se evita venele de la membrele inferioare pentru ca exista risc trombo-
embolic. La arsurile mai mari de 30% suprafata arsa, se impune cateterizarea sistemului
cav superior si anume punctia venei subclaviculare, a venei jugulare externa sau interna.
              In ziua a-2-a si a 3-a de la accident, lichidele din edemul postcombustional se
intorc in patul circulator, iar volumul de lichide, folosite in reechilibrarea bolnavului, se
reduce la 50% din cantitatea totala administrata in prima zi.
              Prevenirea disfunctiilor digestive. Dupa o perioada de 72 h. de repaus digestiv,
de mentinere a sondei nazogastrice pentru evacuarea continutului stomacului si
monitorizarea pH-ului gastric, arsul incepe sa fie nutrit. Treptat, testand toleranta
gastrica, pacientul trebuie sa primeasca o nutritie hipercalorica si hiperproteica, pentru a
inlocui pierderile si pentru a face fata necesitatilor metabolice. Pana la atingerea
parametrilor necesari (50-60 kcal/kgcorp/zi), pentru primele zile sursa energetica oferita
este glucoza 5% sau fructoza 5%.
              Dupa primele zile ca surse energetice se pot adauga hidrolizatele proteice, iar
dupa 10-12 zile emulsii lipidice cu aport caloric substantial.
              Pentru ameliolarea functiei imunitare, manifestata cu precadere din ziua a 5-a, ne
stau la dispozitie:
                -antienzimele ce diminueaza proteoliza;
                -masurile de protectie a functiei hepatice;
                -antioxidantele;
                -imunglobulinele i.v. in perfuzie lenta 0,5-5g/zi in stari toxico-septice, la
interval de 1 saptamana, sau in lipsa lor, imunglobulinele i.m. la acelasi interval, dar in
doze de 0,1-0,5ml/kg.
              Sedarea psihica a bolnavului este foarte importanta, pentru ca ei suporta greu
durerile, mai ales daca este necesara pansarea plagilor. Vom administra in continuare:
Algocalmin, Fortral, Mialgin, Diazepan, Clexane.
                Tratament medicamentos-local si general
              Paralel cu celelalte masuri terapeutice aplicate arsului, se mai administreaza
anticoagulante la 6 h. cu rol in combaterea hipercoagularii si in imbunatatirea
microcirculatiei, vitaminoterapie, antibiotice.
              Adiministrarea profilactica de antibiotice se practica in 3 situatii clinice:
                      -in cazul autogrefarii, care necesita pansamente ocluzive pentru cateva zile,
sub care se pot dezvolta specii de streptococ;
-in interventiile operatorii de excizie a escarei de arsura, iar antibioticul se
administreaza preoperator si postoperator;
                      -la copii.
              Administrarea de antibiotic nu trebuie intrerupta prea devreme, dar nici
prelungita prea mult timp. Perioada de administrare este de minim 5-7 zile pana la
obtinerea raspunsului clinic evident si apoi 10-15 zile pana la eradicarea infectiei.
              Antibioterapia profilactica de rutina, nu este indicata la arsi, pentru ca ea
selecteaza microbismul si face ineficienta terapia cu antibiotice atunci cand este necesara.
              Febra nu este intotdeauna un semn obligatoriu in diagnosticarea infectiei.
Dispneea, agitatia glicozuriei, instalarea insuficientei renale functionale cu pierderi
azotate si cresterea leucocitelor, sunt semne ce pot sugera o infectie.
              Antibioticele de uz curent la pacientii arsi sunt: Penicilina G, Oxacilina,
Ampicilina, Metronidazol, Gentamicina, Amikacina, Medocef, Cefuroxim.
              La arsi, antibioterapia este dificil de aplicat si trebuie sa se tina cont ca
antibioticele nu trebuie aplicate ,,pe incercate”, ,,ca umbrela de acoperire”, ci trebuie
facute antibiograme repetate saptamanal si din diferite zone de escara, deoarece flora
plagii poate varia mult de la o arie la alta.
              Folosirea agentilor topici 5-7 zile, reduce riscul de infectie a plagilor arse. Dintre
agentii locali folositi amintim:
                 -Solutie de azotat de argint 0,5% are efect antiseptic;
                 -Nitratul de cerium impreuna cu sulfadiazina de argint sunt mai active in caz
de arsuri cu peste 50 la suta suprafata corporala arsa;
                 -Sulfamylon-crema cu actiune bacteriostatica fata de multi germeni
grampozitivi si gramnegativi. Se aplica pe arsurile de grad II-III si pe plagile infectate,
reducand marcat populatia bacteriana. Efectul nu este modificat de prezenta puroiului si
de pH-ul local. Se aplica pe suprafata arsa de 1-2ori/zi, in conditi sterile. Poate produce
durere, senzatie de arsura locala, eruptii alergice;
                 -Sulfamida metilata este o crema hidrosolubila, activa pe clostridii,
pseudomonas, cu actiune rapida. Trebuie aplicata de 2ori/zi.
               Produce: diureza apoasa, tahipnee, pneumonie-daca se aplica pe suprafetele de
peste 40%. In aceste cazuri se intrerupe imediat aplicarea locala.
                 -Dermazin este un chimioterapic local folosit pentru prevenirea si tratarea
arsurilor infectate, a ranilor suprainfectate, inclusiv escare si rani adanci netratate. Crema
are un spectru larg antibacterian, incluzand toate speciile de microbi cu potential de
infectare: Escherichia coli, Pseudomonoas aeruginosa, Staphylococus aureus, Klebsilla,
Candida albicans, Proteus.
              Tratamentul se poate aplica imediat dupa aprecierea extinderii si profunzimii
arsurilor. Dupa ce se curata zona si se inlatura tesuturile devitalizate, crema Dermazin se
aplica intr-un strat de 2-4 mm. grosime pe suprafata arsurii sau pe un tifon steril, care se
plaseaza pe rana. Crema se poate aplica cu o manusa sau spatula sterila. Se aplica o data
pe zi.
              Inainte de fiecare aplicare, rana se va spala sub jet de solutie antiseptica, pentru a
inlatura resturile de crema si de exudat, ce apare din abundenta dupa aplicarea cremei
Dermazin, care in realitate este aseptic.
              Se vor efectua culturi bacteriologice periodice, pentru a monitoriza eficacitatea
terapiei flosite. Interpretate adecvat, rezultatele culturii pot fi utile in perceperea infectiei
tratamentului, inainte de evidentierea semnelor clinice.
              Ingrijirea plagilor arse
              Arsurile superficiale de grad I, vor epiteliza spontan in 8-10 zile, prin
multiplicarea celulelor din stratul bazal germinativ. Se trateaza deschis, lasand rana la
aer.
              Arsurile de grad II necesita excizia flictenelor si pansament cateva zile, dupa
care se lasa la aer. Daca apar fenomene de suprainfectie, se aplica pansamente umede cu
solutie de cloramina sau acid boric, care grabeste eliminarea escarelor. Chiar daca
evolutia este favorabila si pansamentul nu se umezeste, el necesita totusi schimbarea
zilnica.
              Arsurile profunde de grad III-IV nu se pot vindeca spontan. Ele se trateaza prin
aplicare de pansamente umede antiseptice, bai segmentare sau generale in solutie de
cloramina sau bromocet 1‰. Uneori se obtin rezultate bune cu Dermazin, Bioxyteracor,
care favorizeaza detasarea escarelor.
              In aceste cazuri se practica excizia chirurgicala a escarelor, iar plagile fie ca sunt
rezultatul exciziei precoce, fie ca sunt plagi granulare ( granulatii rosii, ferme,
nesecretante), vor fi acoperite cat mai rapid cu grefe.
              Excizia-grefarea precoce, este un procedeu terapeutic de mare eficienta, care
reduce suferintele bolnavlui, indeparteaza rezervorul de germeni si diminueaza mult
sechelele functionale. Se practica excizia suprafasciala sau tangentiala, pana in tesut
sanatos.
              Sunt indicate a fi excizate precoce urmatoarele arsuri:
         -arsurile profunde (grad IV) care nu depasesc in suprafata 10-15%;
         -arsurile intermediare (grad III profund) din zonele functionale: maini, suprafete de
flexie;
         -arsurile chimice si electrice.
              Momentul exciziei nu trebuie sa depaseasca 5 zile dupa accident.
              Etapa urmatoare exciziei este grefarea. Solutia ideala si definitiva este
autogrefarea.
              Daca evolutia este buna, cu diminuarea secretiilor si dezvoltarea unui pat
granular bine vascularizat, din ziua a 14-a a 16-a se vor evectua grefe de piele. Cu cat
ea se va efectua mai precoce, cu atat riscul de retractie a plagii este mai scazut. Zonele
grefate vor fi ferite de radiatii UV. Grefarea se face cand starea pacientului este buna,
apetitul prezent, alimentatia orala reluata, lipseste febra, diureza minim 1500ml/zi,
anemia este atenuata.
              De mare utilitate sunt hemogrefele (plastie cu piele libera despicata-PPLD), cand
suprafetele arse sunt mari. Prioritare la grefare sunt zonele functionale, iar dintre acestea
in primul rand mainile. Aplicarea pielii se face pe suprafete mici, in ,,timbru postal”.
              Zonele de prelevare sunt coapsele, abdomenul, spatele si se recolteaza cu
electrodermatomul. Grefele recoltate nu trebuie sa depaseasca 10% din suprafata
corpului. Zonele donatoare se vor pansa cu pansament uscat, la fel ca zonele grefate.
Incepand de a 2-a zi, zonele donatoare se vor lasa la expunere si se vor trata la fel cu
arsurile intermediare. Ele se vindeca in 12-16 zile.
              Dupa 24 h. de la acoperire, aria grefata va fi repansata.
              Factorii ce determina un esec al grefarii sunt:
        -aplicarea grefelor la un bolnav ce nu indeplineste conditiile biologice minimale;
        -interpunerea intre grefa si ,,pat” a unor elemente ce se opun penetrarii vasculare:
hematoame, seroame, tesuturi necrotice;
        -existenta unui pat incapabil de a elabora elemente vasculare;
        -aplicarea unui pansament mult prea compresiv, ischemiant

Nevoi fundamentale afectate

1.           Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

2.           Nevoia de a bea si a manca
3.           Nevoia de a elimina
4.     Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
5.    Nevoia de a dormi si a se odihni
6.    Nevoia de a se imbraca si dezbraca
                     -dificultate in a se imbraca si dezbraca, din cauza lezarii fizice prin arsura si
a durerilor;
7.   Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

    -tegumente caldute, piele rosie si fierbinte;

    -prezenta sensibilitatii corpului la temperaturi scazute;
8.  Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele
-alterarea integritatii tegumentelor;
-mucoase alterate ( limba uscata );
-piele hiperemica, edematiata, cu edeme si vezicule in zonele cu arsura;
9.    Nevoia de a evita pericolele
-vulnerabilitate fata de pericole;
-facies crispat, neexpresiv;
-durere;
-alterarea integritatii fizice ;
-ingrijorare fata de posibilele complicatii ale arsurilor.
10.   Nevoia de a comunica
11.    Nevoia de a se recrea
                 -dificultate de a efectua activitati recreative din cauza durerii si a
pansamentelor;
12.    Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea
                 -cunostinte insuficiente privitor la prevenirea accidentelor;