TULBURĂRILE RITMULUI CARDIAC 

(aritmiile)

Ritmul cardiac se află sub dependenţa a două sisteme reglatoare:

 unul extracardiac (sistemul simpatic şi parasimpatic);
 altul intracardiac (ţesutul specific). În mod normal, impulsul sinusal
care activează atriile şi ventriculii ia naştere în nodulul sinusal (Keith şi
Flak), care emite stimuli cu o frecvenţă de 60 - 80/min. Nodulul sinusal
imprimă inimii ritmul său, pentru că emite stimulii cu cea mai ridicată
frecvenţă, dar şi celelalte zone ale ţesutului specific pot emite stimuli.
Nodulul atrio-ventricular produce ritmul numit nodal, iar fasciculul His,
ritmul idioventricular. Toate aceste ritmuri cu origine extrasinusală sunt
numite ritmuri ectopice (heterotope).

Tulburările de ritm se clasifică în tulburări în formarea stimulilor şi

tulburări în conducerea stimulului.
Tulburările în formarea stimulilor sunt tahicardiile şi bradicardiile
sinusale şi ritmurile ectopice sau extrasinusale (extrasistole, tahicardii
paroxistice, flutter, fibrilaţie atrială).
Tulburările în conducerea stimulilor se numesc blocuri.
Diagnosticul tulburărilor de ritm se poate pune uneori clinic, alteori
este necesar un examen electrocardiologic.
1. TULBURĂRI ÎN FORMAREA STIMULILOR

ARITMII SINUSALE

Tahicardia sinusală este o tulburare de ritm manifestată prin

accelerarea ritmului cardiac între 100 şi 160/min., frecvenţa fiind regulată
şi persistentă. Apare la efort, emoţii, în timpul digestiei, după
administrarea unor medicamente (Atropină, Nitroglicerină) sau după
abuzul de excitante (tutun, cafea, alcool). Se întâlneşte obişnuit în boli
febrile, hipertiroidism, insuficienţa cardiacă, anemii, hemoragii, stări de
colaps.

Tahicardia sinusală este în general bine suportată. Uneori bolnavii

se plâng de palpitaţii sau de o jenă precordială. Tratamentul de bază este
cel cauzal. Ca tratament simptomatic se folosesc sedative (bromuri,
barbiturice), Hiposerpil sau Propranolul.

Bradicardia sinusală se caracterizează printr-un ritm regulat, cu o

frecvenţă a bătăilor cardiace între 40 - 60/min. Este fiziologică dacă apare
la vârstnici, atleţi bine antrenaţi, în somn sau în cursul sarcinii. Poate
apărea şi în numeroase stări patologice: hipertensiune intracraniană,
icter, febră tifoidă, mixedem, unele infarcte miocardice, intoxicaţii cu
plumb sau digitală. Poate fi provocată şi de compresiunea sinusului
carotidian sau a globilor oculari. De obicei lipsesc manifestările subiective.
Uneori, există ameţeli, lipotimii, foarte rar sincope.

ARITMII ECTOPICE (extrasinusale)

Extrasistolele sunt contracţii premature, anticipate, care tulbură

succesiunea regulată a contracţiilor inimii. După locul de origine a
stimulilor care le provoacă se deosebesc extrasistole ventriculare (cele
mai frecvente) şi supraventriculare (atriale sau nodale). Extrasistolele sunt
cele mai frecvente tulburări de ritm şi pot apărea şi la indivizi sănătoşi,
după emoţii, efort, tulburări digestive sau după abuz de ceai, cafea, tutun.
Intoxicaţia cu digitală se însoţeşte adeseori de extrasistole. Pot exista
extrasistole şi în cardiopatia ischemică, în cardita reumatică, în stenoza
mitrală, ca de altfel în cele mai variate boli cardiace. Prognosticul este mai
sever când apar după efort la coronarieni trecuţi de 40 de ani, şi în
infarctul miocardic, când apar în salve numeroase la bolnavi cu stenoză
mitrală (anunţă instalarea fîbrilaţiei sau a flutterului).
De obicei extrasistolele nu sunt percepute de bolnav, uneori sunt
resimţite sub formă de palpitaţii, ameţeli, înţepături, senzaţia de oprire a
inimii, urmată de o lovitură puternică în piept.
La palparea pulsului se constată fie o pulsaţie radială de amplitudine
mică, urmată de o pauză mai lungă decât cea obişnuită, numită pauză
compensatoare, fie lipsa pulsaţiei radiale când extrasistola este foarte
precoce. La auscultarea inimii, extrasistola se traduce fie prin două
zgomote premature (anticipate) pe fondul regulat al bătăilor inimii, fie
printr-unul singur (când este foarte precoce). Extrasistolele pot fi izolate,
sporadice sau pot apărea cu o anumită regularitate: cicluri normale
alternând cu extrasistole (bigeminism) sau un ciclu normal alternând cu
două extrasistole (trigeminism).
Tratamentul constă în suprimarea excitanţilor (alcool, cafea, tutun),
sedative, (barbiturice, bromuri), liniştirea bolnavului.
O atenţie deosebită trebuie să se acorde extrasistolelor ventriculare (E.V.),
din cauza riscului de trecere în tahicardie sau fibrilaţie ventriculară (infarct
miocardic, intoxicaţie digitalică, insuficienţă cardiacă). Riscul creşte în
cazul E.V. care depăşesc numărul de 5/min., polifocale, precoce sau "în
salve". Acestea se tratează cu medicatie antiaritmice (Xilină, Chinidină,
Propranolol; În E.V. din intoxicaţia digitalică se sistează administrarea
Digitalei şi a diureticelor şi se administrează medicație antiaritmică.

Tahicardia paroxistică este o accelerare paroxistică a bătăilor

cardiace, cu început şi sfârşit brusc. Ritmul cardiac este rapid (150 - 220
de bătăi/min.) şi regulat. După locul de formare a stimulilor ectopici se
deosebesc tahicardia paroxistică ventriculară şi supraventriculară (atrială
sau nodală), diferenţierea făcându-se cu ajutorul electrocardiogramei.
Tahicardia paroxistică supraventriculară este forma clinică cea mai
frecventă şi poate apărea deseori pe un cord normal (emoţii, oboseală,
tulburări digestive, abuz de cafea, tutun), dar şi în cardiopatii ischemice,
cardita reumatică, stenoza mitrală, tireotoxicoză.
Localizarea ventriculară apare excepţional la indivizi normali. De
obicei este vorba de boli miocardice grave: infarct miocardic,
hipertensiune arterială severă, cardiopatie ischemică gravă, intoxicaţie
digitalică.
Simptomele sunt comune. Boala debutează brusc, deseori fără vreo
cauză evidentă, uneori după eforturi sau emoţii. Durează minute, ore sau
chiar zile. In timpul accesului, bolnavul simte palpitaţii violente, are greţuri
sau vărsături. Uneori apar ameţeli, mai rar lipotimii, dureri cu caracter
anginos sau chiar colaps. Când criza durează mult, se poate instala
insuficienţa cardiacă. Dispare tot brusc, la sfârşitul crizei existând frecvent
poliurie.
Tratamentul tahicardiei paroxistice atriale (T.P.A.), se începe cu
sedative, Hidroxizin, Diazepam şi manevre de stimulare
vagală (compresiune sau masajul sinusului carotidian, cu policele de o
singură parte, alternativ, dar niciodată simultan, timp de 10 - 20 sec, cu
repetare, compresiunea globilor oculari, manevra Valsalva - expiraţie
forţată cu glota închisă - sau Miiller, înghiţirea unui aliment solid,
provocarea de vărsături prin excitarea mecanică a peretelui posterior al
faringelui cu o linguriţă, ingestie de apă călduţă. În caz de insucces
(rareori), se administrează în următoarea succesiune: digitalice injectabile
Digoxin sau Lanatosid-C, Cedilanid, Procainamidă, Chinidină, Propranolol.
Flutterul atrial este un ritm patologic atrial, regulat şi foarte rapid
(250 - 300/min.). Se întâlneşte rar la indivizi sănătoşi, apărând de obicei în
caz de stenoză mitrală, hipertiroidism, cardiopatie ischemică,
hipertensiune arterială. Rareori se transmit toţi stimulii atriali
ventriculilor, în care caz pericolul de sincopă este iminent. De obicei,
numai o parte din stimuli (unul din doi, trei, patru sau cinci) ajung să
contracte ventriculii, datorită unui obstacol (bloc) funcţional la nivelul
nodului atrio-ventricular. Din această cauză, ritmul ventricular poate fi de
150 - 100 - 75 sau chiar 60 de bătăi/min. De obicei, frecvenţa este de 150
de contracţii/min. Există forme paroxistice şi forme continue. Flutterul
atrial este foarte bine tolerat, adeseori bolnavii ignorându-şi suferinţa.
Diagnosticul se bazează pe existenţa unei tahicardii regulate, care nu
variază cu poziţia, repausul sau exerciţiile fizice. Precizarea se face prin
electrocardiografie. Prognosticul depinde de boala cauzală. Uneori, se
poate transforma în fibrilaţie atrială. Tratamentul de elecţie este şocul
electric. În absenţă, se administrează Digitala injectabilă singură sau
asociată cu un betablocant, uneori cu Chinidină.

Fibrilaţia atrială este o tulburare de ritm cu o frecvenţă ventriculară

de obicei rapidă, neregulată şi variabilă. Apare în diferite boli ale inimii,
obişnuit în caz de stenoză mitrală, cardiopatie ischemică, hipertiroidism,
etc. In cursul fibrilaţiei, atriile sunt lipsite de contracţii propriu-zise,
centrul ectopic emiţând stimuli cu o frecvenţă de 400 - 600/min. Desigur
că nu toţi stimulii pot ajunge la ventriculi.
Există forme paroxistice cu frecvenţă cardiacă mare, care au
aspectul clinic al tahicardiei paroxistice. Fibrilaţia permanentă este mai
obişnuită şi se caracterizează prin pulsaţii radiale şi bătăi cardiace
neregulate ca intensitate şi frecvenţă. Din cauza acestei totale
neregularităţi, boala se mai numeşte şi aritmie completă. Numărul
pulsaţiilor radiale este aproape totdeauna inferior numărului contracţiilor
cardiace, fenomen numit deficit al pulsului. T.A. este dificil de luat,
tensiunea sistolică variind de la o sistolă la alta. De obicei nu apar
simptome funcţionale, cu excepţia formelor paroxistice. Există şi forme
bradicardice. Fibrilaţia atrială cu ritm ventricular de peste 100/min.
conduce de obicei la insuficienţă cardiacă.
Tratamentul urmăreşte fie convertirea în ritm sinusal prin şoc
electric, fie rărirea ritmului ventricular la 60 - 70 de bătăi/min., prin
blocarea nodului atrioventricular cu Digitală injectabilă (Digoxin,
Lanatosid-C, 0,4 mg, repetat la 2 - 3 ore până la doza totală de 1,2 - 1,6
mg). În F.A. cu ritm ventricular foarte rar se opreşte Digitala şi se
administrează, după caz, Cofeină sau Atropină.
 Flutterul ventricular este o tulburare paroxistică de ritm cu
frecvenţa medie de 180 -250/min.; apare în infarctul miocardic, sau blocul
A-V complet, cu tablou clinic dominat de slăbiciune mare, ameţeli, sincopă
după 20 sec, convulsii şi incontinenţă după 40 de secunde. Tratamentul de
elecţie - şocul electric - trebuie aplicat imediat. Dacă aceasta nu este
posibil, se administrează intravenos Xilină, Procainamidă, Propranolol sau
Tosilat de bretiliu.

Fibrilaţia ventriculară este o gravă tulburare de ritm, caracterizată

prin contracţii ventriculare ineficiente, rapide şi necoordonate. În absenţa
tratamentului medical, sfârşitul este letal. Diagnosticul exact se poate face
numai prin ECG. Clinic, se manifestă prin slăbiciune extremă, ameţeli,
sincopă, convulsii, incontinenţă, moarte subită. Apare în boli cardiace
grave (cardiopatie ischemică, infarct miocardic), intoxicaţia cu Digitală,
Chinidină, anestezice, intervenţii pe cord etc.
Tratamentul trebuie instituit de urgenţă, obligatoriu în primele 4
minute de la instalare. Constă în şocuri electrice, masaj cardiac extern, cu
o frecvenţă de 70 - 80/min. (precedat de 2 - 3 lovituri cu pumnul în
regiunea precordială), combinat cu respiraţie artificială, la nevoie "gură-la-
gură" , eventual respiraţie asistată prin intubaţie traheală. În absenţa
defibrilatorului se administrează, intracardiac, Adrenalină 0,5 ml 1% (sau
i.v.), Procainamidă (200 - 400 mg), Xilină (150 - 200 mg), Propranolol (2 - 4
mg). Pentru prevenirea recurenţelor de fibrilaţie ventriculară, se
administrează Procainamidă, Xilină, Chinidină, betablocante.

2. TULBURĂRI ÎN CONDUCEREA STIMULILOR

În mod curent se numesc blocuri şi se datoresc întreruperii sau

încetinirii conducerii undei de excitaţie (stimulului).
După locul obstacolului, există blocuri sino-atriale (nodul sinusal),
blocuri atrio-ventriculare (nodul Aschoff-Tawara) şi blocuri de ramură
(obstacol) pe una din ramuri.
Blocul sino-atrial nu se poate diagnostica decât electrocardiografic şi
se traduce prin lipsa din când în când a unei sistole complete, pauza care
rezultă fiind exact dublul unui ciclu cardiac normal.
Apar rar şi este de obicei benign. Uneori poate produce sincope sau crize
Adams-Stokes. În aceste cazuri se administrează Atropină, Efedrină,
Izoproterenol.
Blocul de ramură este o tulburare de obicei gravă, întâlnindu-se rar
la indivizi sănătoşi, în general apare în caz de cardiopatie ischemică,
hipertensiune arterială, valvulopatii aortice, stenoză mitrală, cardită
reumatică etc. Diagnosticul se precizează electrocardiografic.
Blocul atrio-ventricular (blocul A-V) este o tulburare de conducere
relativ frecventă, caracterizată prin întârzierea sau absenţa răspunsului
ventricular la stimulul atrial. Forma cea mai simplă este blocul A-V
incomplet, de gradul I, care constă în întârzierea conducerii atrio-
ventriculare. Pe electrocardiogramă se notează prelungirea intervalului P-
R. Apariţia sa în cursul reumatismului articular acut semnifică atingerea
miocardică. În formele mai avansate - apare blocul A-V de gradul al II-lea -
numai unul din doi, trei sau patru stimuli atriali ajung la ventriculi. Ritmul
cardiac este lent (35 - 40/min.), dar simptomele funcţionale lipsesc. Când
blocul de gradul al II-lea este instabil, în perioada de trecere către blocul
complet pot apărea ameţeli sau sincope. Cea mai gravă formă este blocul
A-V de gradul al III-lea, sau complet, caracterizat prin întreruperea totală a
transmiterii stimulilor de la atrii la ventriculi. Datorită acestui fapt intră în
joc automatismul centrilor ventriculari, care emit stimuli proprii cu o
frecvenţă de 30 - 40/min. Inima se găseşte sub influenţa a doi centri: un
centru sinusal, pentru atrii şi un centru ventricular, pentru ventriculi.
Blocul complet se caracterizează clinic printr-o frecvenţă joasă,de
cca 30/min.,care nu se modifică la efort,febră sau injectarea de
Atropină.Diagnosticul se precizează electrocardiografic. Simptomele
subiective lipsesc.Totuşi, la bolnavii cu bloc complet, oprirea inimii este
totdeauna posibilă, ea putând apărea fie în perioada de trecere de la
blocul A-V de gradul al II-lea la blocul complet,fie datorită ritmului prea
lent al blocului total,fie prin creşterea exagerată a tonusului vagal,fie la
trecerea de la ritm sinusal la blocul total.Oprirea inimii poartă numele de
sindrom Adams-Stokes, sindrom care apare brusc, şi care este datorit
ischemiei cerebrale, iar manifestările depind de durata pauzei
ventriculare. Bolnavul îşi pierde brusc cunoştinţa, este palid, iar pulsul şi
zgomotele cardiace sunt absente. După câteva secunde se cianozează, iar
respiraţia devine zgomotoasă. Apoi apar convulsii generalizate cu
midriază. După 15 - 60 de secunde, bolnavul îşi revine brusc, obrajii devin
roşii, pulsul şi zgomotele inimii reapar. Există şi o stare de rău sincopal , cu
crize repetate. Sincopa Adams-Stokes trebuie deosebită de criza epileptică
(muşcarea limbii, pierderea urinei), de lipotimii şi come, deoarece
tratamentul este diferit.
Etiologia tulburărilor de conducere este variabilă: factori ischemici
(cardiopatie ischemică, I.M.), congenitali, inflamatori (endocardită
bacteriană, R.A.A., difterie, febră tifoidă), droguri (Digitală, Chinidină),
metabolici (hiperkaliemie) etc.
Tratamentul etiologic se adresează cauzei (Tratamentul R.A.A.,
sistarea Chinidinei sau Digitalei, coronarodilatatoare etc.). simptomatic, în
cazurile în care A-V scade sub 35 de bătăi/min., Izuprel, Bronhodilatin,
Aleudrin (10 - 20 mg la 3 - 6 ore, sublingual), Atropină (0,5 - 1 mg) Efedrina
(25 mg, oral la 6 ore) şi Nefrix. Sincopele Adams-Stokes, când sunt rare şi
nu pot fi identificate ECG, se tratează cu Izoproterenol (Bronhodilatin,
Izuprel), Atropină, Efedrina sau Nefrix. Când sunt frecvente, la fiecare criză
se începe cu măsuri de reanimare (masaj cardiac extern şi respiraţie
artificială), stimulare electrică, fie prin defibrilare, fie prin implantare
chirurgicală de pacemaker (electrostimulator al cordului). Blocurile A-V
apar de obicei în infarcte, miocardite, supradozaj digitalic, după
antiaritmice, şi în hiperpotasemie (blocuri acute). Blocurile
atrioventriculare cronice pot fi congenitale sau dobândite.
Tratamentul se adresează factorilor cauzali. Blocurile de gradul I nu
reclamă decât supraveghere. Cele de gradul II, necesită atropină i.v. 1 mg
sau în perfuzie în soluţie glucozată 5%, sau noradrenalină perfuzie. Uneori
se administrează corticoterapie. Blocurile A-V de gradul III, pot benefecia
de Izoproterenol (Izuprel), 1-2 comprimate sublingual, sau Efedrina 50 mg
la 4 - 6 ore. Uneori Nefrix sau alt diuretic Tiazidic şi sedative
(Fenobarbital). In cazuri extreme se administrează Adrenalină 0,5 ml din
soluţia de l%o, subcutanat la 8 h. Electrostimularea este un procedeu de
utilitate deosebită. Stimularea electrică poate fi temporară sau
permanentă, când electrozii unui Pace-maker permanent pot fi implantaţi
în miocard sau endocavitar. Când stimularea electrică nu este posibilă -
Izoproterenol (Izuprel 1-2 mg/300 ml ser glucozat 5% sau 0,4 mg i.v.),
Adrenalină (4 ml l%o/l ser glucozat 5%), Noradrenalină (4-8 mg/l ser
glucozat 5%), Metaproterenol (Alupent - 5 mg/300 ml ser glucozat 5%),
eventual Atropină, Prednison. Prevenirea crizelor se face cu Izuprel (3-4
tabele sublingual), Alupent (2-3 tablete/zi), Efedrina (50 mg x 3/zi),
Bronhodilatin (oral 10 mg x 3/zi).