TULBURĂRI DE RITM CARDIAC - DISRITMII SEVERE

(1) TULBURĂRI ÎN FORMAREA STIMULILOR:

În miocard există un ţesut (ţesutul excito-conductor al inimii) care conduce
impulsurile, ce în mod normal iau naştere în nodulul sinuzal (Keith-Flack). Acest ţesut este
autoexcitabil, bun conducător al impulsurilor şi asigură automatismul cardiac. Alcătuirea
ţesutului excito-conductor: nodul sinoatrial (Keith-Flack) - situat în peretele atriului drept,
pace-makerul natural al inimii; nodul atrio-ventricular(Aschoff-Tawara) – situat la baza
peretelui care desparte cele două atrii (septul interatrial), aproape de ventriculi; fasciculul Hiss
– pleacă de la nodul atrio-ventricular şi pătrunde în septul interventricular, de unde se ramifică
alcătuind reţeaua Purkinje. În mod normal impulsul ia naştere în nodul sino-atrial, care emite
stimuli cu o frecvenţă de 60-80 pe min. De aici stimulul pleacă la nodul atrio-ventricular, de
unde trece prin fasciculul Hiss şi reţeaua Purkinje la întreaga masă ventriculară, determinând
astfel ritmul sinuzal.
Aritmiile - reprezintă deci tulburări în formarea stimulilor, iar în funcţie de sediul de
formare a impulsurilor ele se clasifică în: aritmii atriale şi aritmii ventriculare.

ARITMII ATRIALE
Aritmiile atriale sunt tulburări de ritm ale inimii în care mecanismul de producere a
acestora acţionează în atrii. Aritmiile atriale pot avea drept cauze bolile cardiovasculare
(cardiomiopatii ischemice, cardiopatii hipertensive, cardiomiopatii, boli congenitale, boli ale
pericardului, tumori şi traumatisme ale inimii) şi boli extracardiace (boli infecţioase,
digestive, pulmonare, neuropsihice, endocrine - hipertiroidism). Aritmiile pot apărea la
subiecţii sănătoşi în următoarele cazuri, intoxicaţii cu cafea, tutun, alcool şi la cei supuşi
factorilor de stres.
În aritmii atriale pot apărea următoarele manifestări: palpitaţii, dispnee, ameţeli,
lipotimii, dureri precordiale, jenă retrosternală, tulburări de vedere, mioză, midriază, tulburări
de auz, semne de excitaţie neuro-psihică şi alte semne necaracteristice (cefalee, greţuri,
vărsături, diaree, transpiraţii, sughiţ). Aceste simptome depind de natura şi severitatea
aritmiei, de gradul tulburărilor hemodinamice, de durata accesului, starea vaselor, vârsta şi
sensibilitatea bolnavului. Aceste simptome şi semne pe care le provoacă aritmiile atriale
variază de la simple palpitaţii până la sincopă şi sindrom Adams-Stokes (ischemie cerebrală
acută ajungând până la pierderea conştienţei). În general pot să apară: tulburări de irigaţie
cerebrală (anxietate, ameţeli, lipotimie, sincopă), tulburări de irigaţie coronariană (dureri

1
anginoase), tulburări de irigaţie mezenterică (greţuri, vărsături, distensia abdominală),
tulburări de irigaţie renală (oligurie, poliurie.)
Diagnosticul se bazează pe o serie de examene medicale: EKG de repaus, EKG
ambulatorie (monitorizarea Holter EKG 24-48 de ore), EKG de efort, radiografiile,
ecocardiografiile, rezonanţă magnetică – permit cunoaşterea mărimii inimii şi mişcările sale,
precum şi observarea funcţionării valvelor şi rapiditatea debitului sanguin. Explorarea
electrofiziologică este utilizată pentru clarificarea situaţiilor mai complexe, permite
localizarea precisă a problemei cauzatoare de tulburări de ritm.
În funcţie de locul de producere, aritmiile atriale se împart în 2 mari categorii: aritmii
sinuzale şi aritmii extrasinuzale.
a) Aritmii atriale sinusale se produc în nodulul sinusal şi sunt de două
feluri: tahicardia sinusală şi bradicardie sinusală.
 Tahicardia sinuzală reprezintă accelerarea ritmului cardiac peste 90-100
bătăi/minut, ajungând până la 200 bătăi/minut, cu frecvenţă regulată. Tahicardia poate fi :
 fiziologică: apare la efort, emoţii, în timpul digestiei
 patologică: apare în intoxicaţii cu tutun, cafea, alcool, medicamente, stări febrile,
hemoragii, stări nevrotice.
Tratamentul cauzal suspendă alcoolul, cafeaua, tutunul. Tahicardia sinusală nu se
tratează ca o aritmie primară, de vreme ce ea reprezintă aproape întotdeauna un răspuns
fiziologic al cordului; tratamentul trebuie adresat bolii primare; acest lucru poate însemna
administrarea digitalei şi/sau a unui diuretic în cazul insuficienţei cardiace şi de oxigen în
cazul hipoxemiei, tratamentul specific al tireotoxicozei, refacere volemică, antitermice în
cazul febrei sau tranchilizante în cazul emoţiilor.
 Bradicardia sinusală reprezintă scăderea ritmului sub 60 pulsaţii/min, cu
frecvenţă regulată. Bradicardia poate fi :
 fiziologică la sportivi bine antrenaţi, la tineri, în somn, în sarcină şi la
vârstnici
 patologică - în hipertensiune intracraniană, icter, febră tifoidă,
mixedem, intoxicaţii cu digitală, saturnism (intoxicaţia cu plumb). Se tratează afecţiunea care
a provocat bradicardia; în stările fiziologice nu se face tratament.
b) Aritmii atriale ectopice – extrasinusale - se produc într-un focar
ectopic, situat în afara nodului sinuzal şi deci comandă inimii este preluată de centrul ectopic
pentru o perioadă oarecare sau definitiv. Cele mai frecvente aritmii extrasinuzale sunt:

2
  Extrasistolele atriale – sunt contracţii premature ale inimii, declanşate de
impulsuri pornite din focare ectopice situate în pereţii atriilor. Pot să apară la indivizii sănătoşi
(emoţii, efort, tulburări digestive, după abuz de cafea, tutun) şi la bolnavi cu afecţiuni
organice de inimă sau în alte boli. Obiectiv, la palparea pulsului se constată o pulsaţie de
amplitudine mică, urmată de o pauză lungă - compensatorie. Extrasistolele pot fi sporadice,
izolate (la 1-2/min sau la câteva minute) sau sistematizate: bigeminism, trigeminism,
cvadrigeminism, când 2, 3 sau 4 extrasistole alternează cu un ciclu normal.
Extrasistola sporadică Trigeminism:

Tratamentul este cauzal și urmăreşte suprimarea toxicelor, administrarea de sedative şi

tranchilizante (bromuri, barbiturice, diazepam), reducerea sau întreruperea administrării
dozelor de digitală cauzatoare de extrasistolie, tratament cu betablocante (Propranolol,
metoprolol, atenolol).
 Tahicardia atrială paroxistică – este o tulburare de ritm generată de
impulsuri ectopice atriale, caracterizată printr-un ritm cardiac rapid, 150-200 bătăi/min,
regulat, cu debut şi sfârşit brusc. Poate să apară adesea pe o inimă normală (emoţii, oboseală,
cafea, tutun, tulburări digestive), dar poate reprezenta şi un răspuns fiziologic la o varietate de
factori cum ar fi febra, depleţia volumică, anxietatea, efortul, tireotoxicoza, hipoxemia,
hipotensiune, insuficienţa cardiacă congestivă.
Se vor efectua următoarele tratamente :
 Stimularea vagală (manevre vagale) se poate obţine prin compresiunea
sau masajul sinusului carotidian drept. Bolnavul este aşezat în clinostatism, cu capul rotat
puțin lateral. Imediat sub unghiul mandibulei şi pe o lungime de 2-3 cm se comprimă artera şi
sinusul carotidian în direcţie posterioară timp de 10-20 de secunde şi se repetă după 20-30
secunde pe aceeaşi parte şi numai în lipsă de rezultat favorabil se încearcă şi la sinusul
carotidian stâng, dar niciodată simultan (pericol de sincopă). Manevra nu se recomandă la
vârstnici şi nici în infarctul de miocard acut datorită riscului desprinderii ateroamelor;
 compresiune pe globii oculari bilaterali, subcornean (nu pe cornee) timp
de 20-30 de secunde;
3
  manevra Valsalva - expiraţie forţată cu glota închisă, după o inspiraţie
profundă; înghiţirea unui bol alimentar solid; provocarea de vărsături prin excitarea mecanică
a peretelui posterior al faringelui; extensia forţată a capului.
Tratamentul medicamentos se face cu digitalice. Şocul electric extern are indicaţie
majoră şi de urgenţă şi trebuie să preceadă administrarea digitalicelor.
 Flutterul atrial este un ritm patologic atrial regulat şi foarte rapid
250-300/min. Se întâlneşte rar la indivizi sănătoşi. De obicei apare în valvulopatii, cardiopatie
ischemică, miocardite, HTA şi este foarte frecvent întâlnit în prima săptămână după operaţiile
pe cord deschis. Deoarece nu toţi stimulii atriali se transmit ventriculilor, frecvenţa
ventriculară poate fi 100-150/min. Clasic, undele de flutter apar pe ECG sub forma unor dinţi
de fierăstrău regulaţi, reprezentând activitatea atrială.

În formele severe, când atacul survine la bolnavi cu afecţiuni organice de inimă,

aceştia vor fi internaţi de urgenţă în unităţi de specialitate pentru tratamentul de elecţie:
cardioversia electrică, sub o sedare uşoară. Pacienţii care dezvoltă flutter atrial după operaţiile
pe cord deschis, mai ales dacă se aflau în tratament cu digitală, pot fi trataţi prin stimulare
atrială (folosind sonde de stimulare temporară implantate în timpul operaţiei).
 Fibrilaţia atrială este o tulburare de ritm generată de impulsuri ectopice
atriale foarte rapide 400-500/min, neregulate. Nu toţi stimulii pot să ajungă la ventriculi, astfel
că ritmul ventricular poate fi 120-200/min, neregulat. Este aritmia cardiacă cea mai frecventă,
urmând imediat după aritmia extrasistolică. Se mai numeşte şi “delir cardiac” sau “aritmie
completă”. Fibrilaţia atrială se poate manifesta sub 2 forme: paroxistică şi permanentă. În
fibrilaţia atrială acută trebuie căutaţi factorii precipitanţi, cum ar fi febra, pneumonia,
intoxicaţia alcoolică, tireotoxicoza, embolismul pulmonar, insuficienţa cardiacă congestivă
sau pericardita. Dacă un astfel de factor este prezent, se face în primul rând tratamentul
acestuia. În situaţiile în care starea clinică a pacientului este sever alterată se va folosi:
cardioversia electrică, betablocante şi antagonişti ai canalelor de calciu pentru rărirea ritmului
ventricular, preparatele digitalice sunt mai puţin eficiente, acţionând mai lent.

4
 ARITMII VENTRICULARE
Aritmiile ventriculare sunt tulburări de ritm ale inimii, în care mecanismul de
producere al acestora se află în ventricule (focare ectopice). Aritmiile ventriculare pot apărea
atât pe cord sănătos, cât mai ales, pe cord patologic (ischemie miocardică, postinfarct de
miocard, cardiomiopatii, hipertrofie ventriculară, insuficienţă cardiacă, prolaps de valvulă
mitrală).
Factorii extracardiaci care pot duce la aritmii ventriculare sunt: afecţiuni ale sistemului
nervos central, traumatisme craniocerebrale, stări depresiv-anxioase, stări hipoxice,
dezechilibre acido-bazice, hipetiroidism, feocromocitom, hiperpotasemie/hipopotasemie,
intoxicaţia cu medicamente psihotrope – antidepresive triciclice – intervenţii chirurgicale, boli
infecţioase.
Pacientul poate fi asimptomatic sau poate prezenta, în funcţie de tipul aritmiei
ventriculare ameţeli, lipotimie, durere precordială, dispnee, tulburări de vedere şi de auz,
semne de excitaţie neuro-psihică care merg până la alterarea stării psihice, sincopă, semne
nespecifice (greaţă, vărsături, diaree), stop cardiac, moarte subită.
Se pot aplica următoarele metode de examinare neinvazive: electrocardiograma de
efort, înregistrarea electrocardiografică cu monitorizare de lungă durată, electrocardiograma
Holter (ambulatorie prin aparate portabile 24 sau 48 h), electrocardiograma de mare
amplificare (vizualizarea potenţialelor electrice de amplitudine mică). Ca metodă invazivă se
foloseşte explorare electrofiziologică endocavitară (cateterismul inimii drepte).
Profilaxia aritmiilor este diferenţiată în raport cu contextul clinic. În aritmiile care apar
pe fondul unui aparat cardiovascular normal (de obicei extrasistolele, tahicardiile sinuzale)
trebuie depistaţi şi eliminaţi factorii precipitanţi: stările de anxietate, abuzul de medicamente,
fumatul, tulburările neuroumorale cum sunt spasmofilia, hipertiroidismul, tulburările digestive
(constipaţia, colon iritabil, hernie hiatală, reflux gastro-esofagian, meteorism abdominal),
sedentarismul, obezitatea. Pentru profilaxia aritmiilor survenite la cardiaci, în primul rând se
va trata corect boala de bază (cardiopatia ischemică, hipertensiunea arterială etc.), iar în cazul
când aritmiile sunt prezente, în funcţie de natura şi mecanismul lor se va recurge la
antiaritmice sub control strict medical.
Exista 3 tipuri de aritmii ventriculare: extrasistolia ventriculară, tahicardia
ventriculară paroxistică, fibrilaţia ventriculară.
1. Extrasistolia ventriculară
Extrasistole ventriculare sunt bătăi premature provocate de stimuli care iau naştere în
ventriculi, care se produc înaintea unei bătăi cardiace normale. Pot să apară la persoane cu

5
inima sănătoasă, caz în care nu au nici o semnificaţie patologică (exces de cafea, tutun, alcool,
stări emotive, după folosirea medicamentelor împotriva răcelii şi febrei ce conţin
pseudoefedrină, medicament ce stimulează inima) sau pot să apară la persoane cu afecţiuni
cardiacă ischemică sau insuficienţă valvulară şi boli valvulare. Extrasistolele pot să apară
izolate sau cu o anumită regularitate. Dintre cele sistematizate, cel mai adesea apar
bigeminismul şi trigeminismul. Bigeminismul ventricular consta într-o bătaie prematură care
urmează după fiecare bătaie normală. Trigeminismul ventricular constă într-o bătaie normală
şi 2 bătăi premature (este deci o grupare de 3 bătăi sau o bătaie prematură urmată de 2
normale).
Simptomul principal este perceperea unei bătăi cardiace foarte puternice sau
perceperea lipsei unei bătăi cardiace. La persoanele sănătoase, la care extrasistolele
ventriculare apar sporadic singurele măsuri care se impun sunt scăderea stresului, evitarea
cafeinei, a alcoolului, evitarea medicamentelor pentru răceala şi febră ce conţin
pseudoefedrină. Dacă devin supărătoare beta-blocantele reprezintă prima opţiune.
Antiaritmicele trebuie evitate pe cât posibil datorită faptului că prezintă risc major de aritmii
cardiace.

2. Tahicardia ventriculară paroxistică

Tahicardia ventriculară paroxistică este o tulburare de ritm generată de impulsuri de
origine ventriculară cu o frecvenţă de 100-250/min (mai des 160-180/min), regulată, cu debut
şi sfârşit brusc. Durează de la câteva minute la câteva ore şi, excepţional, câteva săptămâni
sau luni. Apare la bolnavi cu afecţiuni organice ale inimii; mai poate surveni în intoxicaţia
digitalică, intoxicaţii cu chinidină şi alte antiaritmice. Pacienţii resimt palpitaţii, tensiune
arterială scade şi se instalează insuficienţa cardiacă, toate aceste din cauza că ventriculii nu se
umplu corespunzător şi nu pot pompa sângele. Tahicardia ventriculară paroxistică susţinută
necesită tratament de urgenţă.

6
 Dacă tahicardia ventriculară apare pe fondul unei hiperkaliemii sau hipokaliemii,
aceste tulburări electrolitice trebuie corectate imediat prin administrare de blocante ale
canalelor de calciu (Lidocaina, Procainamida Fenitoina), administrare de blocante ale
canalelor de potasiu (Amiodarona). Nu cedează la manevrele vagale!
3. Fibrilaţia ventriculară
Fibrilaţia ventriculară este cea mai gravă tulburare de ritm cardiac, provocată de
descărcarea repetitivă a mai multor focare ectopice ventriculare, cu o frecvenţă de 300-400
impulsuri/min, complet neregulate şi ineficiente. Când frecvenţa stimulilor este mai mică (sub
300/min) şi ritmul regulat, tulburarea de ritm se numeşte flutter ventricular. Şi într-un caz şi
în altul, contracţiile ventriculare sunt abolite, sângele nu este pompat din inima şi nu există
sistole ventriculare eficiente, circulaţia fiind practic absentă.
Fibrilaţia ventriculară survine cel mai frecvent la bolnavi cu afecţiuni organice ale
inimii şi în multe boli necardiace severe, precum şi în cazul unor accidente (electrocutare),
traumatisme. Manifestările clinice constau în simptomele şi semnele opririi circulaţiei, tabloul
clinic echivalând cu cel al opririi ventriculare sau stopul cardiac. Bolnavul este palid, fără puls
şi TA măsurabile şi fără zgomote cardiace perceptibile.
Fibrilaţia ventriculară este o urgenţă extremă, resuscitarea cardio-respiratorie trebuie
începută imediat. Va fi urmată de defibrilare şi de medicaţie antiaritmică, implantare de
defibrilator automat.

(2) TULBURĂRI DE CONDUCERE

În condiţii normale, funcţia de pacemaker a inimii se bazează pe activitatea nodulului
sinoatrial (SA). După ce impulsul iese din nodului sinusal şi ţesutul perinodal, traversează
atriul, ajungând la nivelul nodulului atrioventricular (AV).
1. Blocuri sinoatriale
a) Disfuncţia nodulului sinusal. Nodul sinusal este, pacemaker-ul dominant al
cordului, deoarece viteza sa de depolarizare este cea mai mare dintre toate celulele cardiace
cu automatism. La adulţi, frecvenţa sinusală este de 60-100 bătăi pe minut. Atleţii antrenaţi

7
 prezintă adesea, în repaus, o frecvenţă sinusală mai mică de 50 bătăi pe minut, datorită
tonusului vagal crescut. Vârstnicii au, bradicardie sinusală în repaus.
Etiologie. Disfuncţia de nodul sinusal se întâlneşte adesea la vârstnici, ca fenomen
izolat. O serie de afecţiuni se asociază cu disfuncţia nodulului sinusal, cum ar fi amiloidoza la
vârstnici sau alte boli asociate, cu infiltrarea miocardul atrial. Bradicardia sinusală se asociază
cu hipotiroidism, bolile hepatice avansate, hipotermia, febra tifoidă şi bruceloza; ea survine în
timpul episoadelor de hipervagotonie (sincopa vasovagală), hipoxie severă, hipercapnie,
acidemie şi hipertensiune acută.
Manifestări. Cel mai frecvent disfuncţia nodului sinusal se manifestă prin ameţeli,
presincope sau sincope. La unii pacienţi, pot apărea şi tulburări de conducere AV.
Ocazional, disfuncţia de nodul sinusal se poate manifesta printr-o accelerare
inadecvată a ritmului sinusal ca răspuns la stres, cum ar fi efortul sau febra. La unii pacienţi,
manifestările apar la administrarea unor medicamente cu acţiune asupra cordului, ca glicozide
tonicardiace, beta-blocante, Verapamil, chinidină sau alte medicamente antiaritmice.
Sindromul sinusului bolnav se referă la o combinaţie de simptome (ameţeli, confuzie,
oboseală, sincope şi insuficienţă cardiacă congestivă) cauzate de disfuncţia nodulului sinusal
şi se manifestă prin bradicardie sinusală severă, bloc sinoatrial sau oprire sinusală.
Sindromul bradicardie-tahicardie se referă la o aritmie atrială paroxistică, urmată
după oprire de pauze sinusale lungi sau la o aritmie în care există perioade alternative de
tahiaritmie şi bradiartimie. Sincopele sau presincopele se produc când nodului sinusal este
incapabil să-si reia funcţia de automatism după întreruperea tahiaritmiei atriale.
Blocul sinoatrial de ieşire de grad l înseamnă o alungire a timpului de conducere de la
un nodului sinusal la ţesutul atrial înconjurător.
Blocul sinoatrial de ieşire de grad II înseamnă o blocare intermitentă a unui impuls
sinusal în trecerea sa spre ţesutul atrial; se manifestă prin absenţa intermitentă a undelor P.
Blocul sinoatrial de ieşire de grad III sau complet se caracterizează prin absenţa
activităţii atriale sau prin apariţia unui pacemaker atrial ectopic.
Tratament. Cardiostimularea permanentă prin pacemaker reprezintă tratamentul
principal al pacienţilor cu disfuncţie simptomatică de nod sinusal. Pacienţii cu episoade
intermitente de bradicardie sau de oprire sinusală şi cei cu forma cardioinhibitorie a
sindromului de sinus carotidian hipersensibil beneficiază de implantarea unui pacemaker
ventricular permanent.
2. Bloc atrioventricular (incomplet şi complet)

8
 Tulburări de conducere atrio-ventriculare a impulsului sinusal la ventriculi pot
anunţa instalarea unui bloc cardiac care, la rândul său, poate duce la sincope sau la oprirea
cordului, în vederea evaluării semnificaţiei clinice a tulburărilor de conducere.
Etiologie. O serie de afecţiuni pot influenţa, de asemenea, conducerea AV nodală:
infarctul miocardic acut, spasmul coronarian, intoxicaţia digitalică, excesul de beta-blocanţi
sau de blocanţi ai canalelor de calciu, miocarditele virale, febra reumatică acută,
mononucleoza infecţioasă, boala Lyme. Blocul AV nodal poate fi şi congenital.
Metode de diagnostic şi tratament. Principala decizie terapeutică la pacienţii cu
tulburări ale conducerii AV este necesitatea de a implanta sau nu un pacemaker . Pacienţii
simptomatici cu bloc AV grad II sau III au indicaţie de cardiostimulare permanentă. Terapia
farmacologică este rezervată situaţiilor acute. Atropină (0,5-2 mg i.v.) şi Izoproterenolul sunt
utile pentru creşterea frecvenţei cardiace şi ameliorarea simptomelor la pacienţii cu
bradicardie sinusală sau bloc AV cu sediul la nivelul nodului AV.
3. Bloc de ramură
Blocul de ramură reprezintă o tulburare cardiacă de conducere a impulsurilor nervoase
la nivelul ramurilor (drept şi stâng) ale fasciculului His. Aceasta încetinire a impulsului
nervos provoacă o întârziere a contracţiei unuia din ventricule în raport cu celalalt. Blocul de
ramură se produce atunci când la nivelul unui din ramurile fasciculului His impulsul electric
este încetinit.
Manifestările clinice sunt consecutive scăderii debitului cardiac (inima nu pompează
suficient sânge pentru a acoperi nevoile organismului). Simptomele blocului de ramură sunt
următoarele: sincopa care conduce la pierderea echilibrului şi prăbuşirea corpului, datorită
scăderii fluxului de sânge la nivelul creierului ceea ce duce la reducerea aportului de oxigen şi
substanţe nutritive la nivelul creierului, ameţeli, confuzie, palpitaţii, durere sau angină
pectorală, dispnee, scăderea toleranţei la efort (apariţia oboselii la eforturi mici).