VALVULOPATII CARDIACE

Conf. Dr. Horea Feier

UMFT, IBCV Timisoara
 VALVELE

• = structuri cardiace care

separa atriile de ventriculi,
precum si ventriculii de
vasele mari

• Valve atrioventriculare
(tricuspida, mitrala), valve
arteriale (aortica, pulmonara)
 ANATOMIE

• = baza cordului

• Trigonul fibros drept/stang

• Scheletul fibros al cordului

• Inelul pulmonar muscular

• Inelele M,A,T fibro-musculare

 FIZIOLOGIE

• = deschidere+
inchidere pasive

• Diferenta de presiune
intracardiace/vase mari

• = flux pulsatil, flux

unidirectional
Stenoza/Insuficienta
 STENOZA

• Stenoza=

• deschidere insuficienta
INSUFICIENTA

• Insuficienta=

• inchidere incompleta
 PROTEZE VALVULARE

• inlocuiesc functia valvulara:

deschidere/inchidere

• Ideal: non-trombogene, nu
degenereze

• Hemodinamica protezelor,
usurinta implantarii, cost
 TIPURI DE PROTEZE
• Mecanica

• Nu degenereaza

• Titanium (depasit)/ Pyrolit carbon

• Cu bila (silastic)/Mono-disc/Bi-
disc (St. Jude 1978 => actual)

• Economice (productie
automatzata), usor de implantat
Trombogene! Tratament anticoagulant pe viata!!!
PROTEZE MECANICE
 TRATATEMENTUL
ANTICOAGULANT ORAL
• Anti-vitamine K (inhiba sinteza hepatica a f.II,V,VII,
IX,X): warfarin (Coumadin®), acenocoumarol (Sintrom®,
Trombostop ®), phenprocoumon (Marcumar®)

• Mecanism de actiune: inhiba calea extrinseca a coagularii

(prelungesc TP, INR >>)

• Alte clase de medicatie anticoagulanta: anti-trombine

(dabigatran, Pradaxa®), anti-f.Xa (rivaroxaban, Xarelto®,
apixaban, Eliquis®)
 TRATATEMENTUL
ANTICOAGULANT ORAL
 COMPLICATII TRT.
ANTICOAGULANT ORAL
• Tromboembolism: tromboze de proteze valvulare,
embolism sistemic

• Hemoragii: spontane, post-traumatice, AVC hemoragice,

metroragii, epistaxis, hematurie

• Teratogenitate: anti-vitamine K primul trimestru!!!

• Necroze cutanate: la debutul trt cu doze crescute (Prot.

C deficienta)
 TIPURI DE PROTEZE
• Biologice

• Fara tromboembolism=>ø trt.

anticoagulant (ø hemoragii) ( >3 mois)

• Origine : pacient (autogrefe),

cadavre umane (homogrefe),
pericard bovin/equin, cuspe aortice
porcine (xenogrefe cu/fara
stent=stentless)

• Productie manuala= scumpe

 PROTEZE BIOLOGICE

• Degenerescenta progresiva: fracturi de stress, calcificari

si stenoza tardiva

=> pat >60 ans (degenerare lenta)

 PROTEZE BIOLOGICE
• Sutureless

• Implantare simplificata, dilatare cu balon de angioplastie, 3 fire de

fixare

• (Sorin Perceval S, Edwards Intuity)

 PROTEZE BIOLOGICE
• Percutane (TAVI)

• Principiu similar unui

stent coronarian

• Cale transfemurala/
transapicala
• Indicatie: pacienti inoperabili (>80 ani+comorbiditati,

aorta ‘de portelan’, etc)

• Indicatii in curs de extindere
• Foarte scumpe
 RISC INFECTIOS
• Proteze mecanice/biologice: risc infectios

• Orice bacteriemie => risc de endocardita protetica

• Risc mai important <1 an pentru v. mecanice, similar >1 an

• Endocardita precoce (<1 an)/tardiva dupa protezare valvulara

• Orice manevra cu risc infectios= protectie antibiotica (dentare, ORL,

ginecologice, urologice, colonoscopie, etc)

• Risc= 3-5% la 5 ani

 STENOZA MITRALA
• = ingustare a orificiului valvei
mitrale

• Etiologie:

• valvulara: reumatism
articular acut (RAA),
sindrom carcinoide

• non-valvulara (mixom AS,

endocardita infectioasa
mitralA)

Incidenta en scadere neta, deoarece RAA <<

 RAA
• = boala inflamatorie generalizata care poata avea atingere
cardiaca, articulara, cutanata, cerebrala

• 1 luna dupa o infectie a cailor aeriene superioare cu

Streptococcus Pyogenes (S. beta hemoltic Group
Lancefield A)

• Mimetism molecular => Hipersensibilitate Type II (anticorpi

anti- proteina M a S. Pyogenes=> miozina, endoteliul valvular,
tesut conjunctiv perivascular)
 RAA
• factori genetici : HLA DR7

• Factori majori: poliartrita a articulatiilor mari, atingere cardiaca,

erythem marginatum, chorea Sydenham

• Factori minori: artralgii, febra (38-39ºC), leucocitoza, ECG cu bloc

AV (Grad I, Mobitz I/II, rar Grade III)

• ASLO > 200

• Diagnostic +: 2 factori maj/1 maj+2 minori + ASLO

 RAA. ATINGERE CARDIACA
• Cardita : myocardita

• Pericardita sero-fibrinoasa (=> aderente laxe)

• Endocardita valvulara non-infectioasa: Stenoza mitrala/

insuficienta mitrala, boala mitrala, stenoza/insuficienta aortica,
boala aortica (cuspe ingrosate, retractate/ cordaje valvei
mitrale ingrosate, calcificate, retractate)
Stenoza mitrala: produsa aproape intotdeauna de
RAA
 SM. FIZIOLOGIE

• Gradient AS/VS => HTAP precoce

=> dilatarea VD => IT (inel) =>
PVC crescuta =>IC congestiva

• Dilatarea AS => FIA

 SM. EXAMEN CLINIC

• Examen clinic: Suflu tipic (uruitura diastolica), sp V IC stg linia

medio-claviculara; Z1 crescut,

• SM calcificata: uruitura diastolica absenta, Z1 crescut

• ±raluri crepitante/subcrepitante

• Hepatomegalie, ascita, hemoptizii,edeme periferice

 SM. ECG

• Dilatarea AS (unda P
bifazica/incizura V1-V5),
hipertrofie VD (R/S >1 , V1)

• Fibrilatie atriala (FIA)

 SM. RX THORAX

• = Dilatarea arcului inferior

drept (AD), dilatarea arcului
mijlociu stang (AP), campuri
pulmonare incarcate
 SM. ECOGRAFIE

• = valva mitrala sclerozata,

deschidere limitata, gradient
transmitral (Echo Doppler),
suprafata valvei mitrale
(Echo B, TTE), HTAP, functia
VD, IT (inel v. tricuspide)

• Echo 3D
 SM. CRITERII DE SEVERITATE

• SM usoara: Gradient mitral mediu <5 mm Hg, deschidere/

suprafata v. mitrale > 1.5 cm2

• SM medie: Gradient mitral 5-10 mm Hg, deschidere/suprafata

v. mitrale =1-1.5 cm2

• SM severa : Gradient mitral >10 mm Hg,

deschidere/suprafata v. mitrale <1 cm2

Indicatie de interventie (valvuloplastie/chirurgie)

 ALTE EXAMENE

• Cateterism cardiac:
preop coronarografie,
presiuni, saturatii, HTAP,
dinamica/fixa, probe
farmacodinamice pentru
scaderea HTAP

• RMN, CT
complementare
 TRATAMENT

• Medical: diuretice, digitala (FIA)

• Interventional: Valvuloplastie cu balonas. V. mitrale cu

calcificari usoare

• Chirurgical: Protezare valvulara/ Valvulotomie pe cord

inchis (abandonata)deschis (rol limitat la pacientii tineri, CI
tratament anticoagulant)
 INDICATII OP

• Stenoza mitrala severa (Suprafata<1 cm2) simptomatica/

asimptomatica

• Stenoza mitrala moderata/severa simptomatica/

asimptomatica (Suprafata<1.5 cm2) cu alte leziuni de
indicatie chirurgicala (bypass, chirurgie v.ao, aorta
ascendenta)
 INSUFICIENTA MITRALA
• = inchidere incompleta a valvei
mitrale in sistola

• Etiologie: complexa

• valvulara: perforatii, retractii

• aparat subvalvular: prolaps,

rupturi de cordaje, restrictii
m. papillar, ruptura m. papilar

• inel mitral: dilatari anulare

Dupa SAO, a doua patologie valvulara

 IM. ETIOLOGIE
• primara

• b. infectioase: endocardita mitrala (perforatii cuspe, rupturi cordaje)

• b. inflamatorii: RAA (retractii cuspe+cordaje), LES (e. Libman-Sachs)

• degenerative: ruptura/prolaps (elongare) cordaje

• secundara

• ischemica: retractia/ruptura m.papilar postero-medial

• dilatare: CMD, dilatarea VS secundara v.ao

• iatrogena: medicatie anorexigena(Fenfluramine/dexfenfluramine= eliberarea

de serotonina), perforatii secundare interventiilor percutane/chirurgiei
 IM. CLASIFICAREA
CARPENTIER
• Tip I: cordaje v.m cu miscare
normala

• Tip II: cordaje v.m cu miscare

excesiva

• Type III: cordaje v.m cu miscare

restrictiva

• IIIa= simetrica

• IIIb = asimetrica
 IM. FIZIOLOGIE
• Acuta: sangele VS -> AS/Ao -> incarcare acute de presiune
a circulatiei pulmonare=> HTAP/ debit cardiac scazut =>
edem pulmonar acut/debit cardiac scazut

• Cronica: sangele VS-> AS/Ao -> dilatarea AS± HTAP/

dilatarea VS pentru a compensa debitul cardiac=> HTAP
=> IT secundara
 IM. EXAMEN CLINIC

• Examen clinic: Suflu holosistolic, sp V IC stang linia medio-

claviculara, iradiind in axila stanga

• ±raluri crepitante/subcrepitante

• ±Hepatomegalie, ascita, edeme periferice

 ECG
• ECG: unda P "mitrala"(bifazica/incizata V1-V5), hipertrofie VS
(Sokolow > 35 mm Hg), ax QRS stang/intermediar
 RX. THORAX
• IM acuta: inima de aspect cvasi
normal, supraincarcarea
campurilor pulmonare (=>
edem pulmonar)

• IM cronica: dilatarea AS+AD

(dublu contur arc inf drept),
dilatarea arc mijlociu stang
(HTAP, dilatarea AP), dilatarea arc
inferior stang (dilatarea VS) =>
cardiomegalie globala
 ECOGRAFIE

• ETT/ETE: examenul cel mai

important

• Prezenta unei IM, mecanism,

cuantificarea IM, localizare,
functia VS/VD, tromboza AS,
HTAP
 ECOGRAFIE. CRITERII
• IM secundara severa:
• IM primara severa:
• Volum regurgitant >30 ml
• Vena contracta>7 mm

• IM centrala cu suprafata >40% OG • Suprafata orificiului regurgitant

>0,2 cm2
• IM excentrica holosistolica
• Fractia regurgitant>50%
• Volum regurgitant >60 ml

• Suprafata orificiului regurgitant >0,4 cm2

• Fractia regurgitanta>50%
 CATETERISM CARDIAC

• preop (coronare), presiuni,

saturatii, HTAP, rezistente
pulmonare, +/- probe
farmacodinamice regurgitarea
mitrala (ventriculografie stanga)
 TRATAMENT

• Medical: diuretice, IEC, β-blocanti, amiodarona (FIA)

• Interventional: pat. cu Carpentier III, inoperabili MITRACLIP

• Chirurgical: singurul trt etiologic. RECONSTRUCTIE/

PROTOZARE VALVA MITRALA
MITRACLIP
 INDICATII OP
• Im severa, pat. simptomatic

• Im severa, pat asimptomatic, si:

• Dilatarea VS (DTS-VS>40 mm )

• Disfunctie sistolica (FE< 60%)

• FIA

• HTAP > 60 mm Hg
 IM. RECONSTRUCTIE
CARPENTIER I

• Perforatii (endocardita): IM acuta=> protezare/plastie,

cronica=> plastie (patec pericard, Goretex)

• Retractii cuspe (RAA)=> protezare

 IM. RECONSTRUCTIE
CARPENTIER II
• Imaginata de Alain Carpentier (1981): "The French Correction"

• Rezultate foarte bune pe termen lung (daca rezultatul imediat OK): la

10 ans 95% supravietuire fara IM >2

• Fara trt anticoagulant (3 luni), fara degenerescenta, geometria

ventriculara OK, pastrarea FE

• Mai recent, cordaje artificiale Gore-tex= aproape toata valva reparata

• Abord classic sternotomie, toracoscopic (minimalinvaziv)

IM. RECONSTRUCTIE
CARPENTIER II
IM. RECONSTRUCTIE
CARPENTIER III
 IM. RECONSTRUCTIE
CARPENTIER III
• Extensie de cuspa posterioara cu pericard

• Anuloplastie subdimensionata

• Rezultate pe termen lung modeste, caci maladie a VS!!!

• Cale clasica (asociata unor bypassuri=CABG)

 STENOZA AORTICA
• = ingustare a orificiului
valvei aortice

• Etiologie: complexa

• congenitala: bicuspidie ao

• dobandita: RAA,
degenerativa
(senila)

Cea mai frecventa valvulopatie!

 SAO. FIZIOLOGIE
• Gradient de presiune VS/Ao= Trecere dificila a sangelui VS/
Ao => hipertrofie VS compensatorie => (stadii avansate)
dilatarea VS => IM secundara (dilatare anulara)=>
HTAP=> IT (stadii tardive)
 SAO. EXAMEN CLINIC

• Examen clinic: Suflu tipic holosistolic crescendo-decrescendo,

sp II IC drept parasternal, iradiind in carotide

• ±suflu de IM (stadii avansate)

• Simptome: dispnee de efort- de repaus, angor de efort,

sincopa
 ECG
• ECG: hipertrofie VS (Sokolow > 35 mm Hg), subdenivelare ST,
unda T negativa, axe QRS stang/intermediar

Hipertrofia cea mai importanta

 RX. THORAX

• Dilatarea arc inferior stang

(Dilatarea VS) => +/-
cardiomegalie globala
 CT. THORAX

• Valve aortice calcificate,

suprafata valvei aortice
 ECOGRAFIE
• ETT/ETO

• Stenoza aortica
(modul M, Doppler),
suprafata vao,
gradient transaortic,
hipertrofie VS, inel
aortic, functie VS/VD,
IM, HTAP
 KT CARDIAC

• Stenoza aortica
suprafata vao,
gradient transaortic,
functia VS
(ventriculografie)

Posibilitatea gest terapeutic= valvuloplastie, TAVI

 CRITERII SEVERITATE

• SAO usoara: Suprafata VAO> 1.5 cm2, Gradient mediu

transaortic >20 mm Hg

• SAO medie: Suprafata VAO=1-1.5 cm2 Gradient mediu

transaortic =20-40 mm Hg

• SAO stransa: Suprafata VAO< 1cm2, (<0.6 cm2 /m2

s.c), Gradient mediu transaortic> 40 mm Hg
 INDICATII OP
• SAO stransa, simptomatica

• SAO stransa asimptomatica si FE<50%, simptome/ raspuns

anormal al TA la testul de efort

• SAO moderata daca chirurgie asociata (bypass, aorta

ascendenta, alte valve)

• SAO stransa, cu gradient mediu <40 mm Hg si FE <30%

 TRATAMENT

• Medical: IEC, diuretice (ATT: TA!)

• Interventional: Valvuloplastie, TAVI

• Chirurgical: Protezare valvulara, Plastie VAO

 VALVULOPLASTIE

• = Pacienti in varsta, CI chirurgiei,

inel aortic forte mare

• Nou nascuti, SAO stransa,

chirurgia imposibila
 TAVI
• = Transcatheter Aortic
Valve Implantation

• Abord transfemural,
transapical, transaortic

• Ind: Pacienti in varsta CI

chirurgiei, comorbiditati

• Leak paravalvular, abord

vasculare
Tehnica viitorului?
 CHIRURGIE
• Plastie VAO: Nou-nascuti, copii (commisurotomie, reconstructie VAO)

• Protezare VAO:

• Autogrefa (Op. Ross)

• Homogrefa

• V. biologica cu stent

• V. biologica stentless

• V. biologica sutureless

• V. mecanica
 INSUFICIENTA AORTICA

• = inchidere incompleta a
valvei aortice

• Etiologie: complexa
 ETIOLOGIA IAO
• Congenitala: bicuspidie ao, v. tricuspe

• Dobandita:

• Infectioasa: Endocardita ao, Aortita luetique (syphilis)

• Inflamatorie: RAA, Spondylite Ankylopoetique, PAR

• Degenerativa: Anevrisme ao, Dissection ao, IAO idiopathique

• Iatrogena: Perforatii (KT, chirurgie)

• Traumatica
 IAO. FIZIOLOGIE
• Inchidere incompleta vao => reflux diastolic al sangelui in
VS => supraincarcare de volum VS => dilatarea VS => IM
secundara (dilatare anulara)=> HTAP=> IT (stadii tardive)

• IAO acuta => presiune telediastolica crescuta VS => Edem

pulmonar acut
 IAO. EXAMEN CLINIC
• Examen clinic: suflu diastolic lin, IIème EIC drept parasternal,
pozitie aplecat in fata

• ±suflu d’IM (stadii avansate)

• Clinic foarte bine tolerata mult timp. Simptome= ±

tarziu!

• = dispnee d’efort, angor (±)

 ECG. RX.
THORAX
• ECG: ca SAO. Hipertrofie mai
putin importanta

• Dilatarea arc inferior stang

(Dilatarea VS), dilatarea arc
superior droit (Aorta) =>
cardiomegalie globala
 ECOGRAFIE
• ETT/ETE

• Regurgitare aortica
(Doppler), vena
contracta, largimea
jetului, central/
excentric, hipertrofie
VS, inel aortic, functie
VS/VD, IM, HTAP
 CT. THORAX

• Nu e necesar in IAO
valvulara

• Dilatarea Aortei
 KT CARDIAC

• Aortografie:
regurgitare aortica,
gradul, functia VS
(ventriculografie)
 CRITERII SEVERITATE

• IAO severa: vena contracta (largimea jetului de regurgitare la

nivelul inelului) > 6 mm; PHT (pressure-half-time)< 200 ms; flux
inversat holodiastolic in aorta descendenta; volum regurgitare >
60 ml/bataie;

• jet larg central/jet excentric care merge pana la nivelul m.

papilari
 IAO SEVERA
• Vena contracta > 6 mm
• Jet larg, central
 INDICATII OP
• IAO severa, simptomatica

• IAO severa, asimptomatica, cu FE <50%

• IAO severa, asimptomatica, cu dilatarea VS (DTS-VS>50 mm/

DTD-VS > 70 mm)

• IAO severa, asimptomatica, alta chirurgie (bypass, aorta

ascendenta, alte valve)
 TRATAMENT

• Medical: IEC, bloc Ca2+, diuretice

• Chirurgical: Protezare valvulara, Plastie VAO

 CHIRURGIE

• Plastie VAO

• Rezultate mai
putin bune /
Plastia mitrala

• Pacienti tineri
 CHIRURGIE
• Plastie VAO: Nou-nascuti, copii (commisurotomie, reconstructie VAO)

• Protezare VAO:

• Autogrefa (Op. Ross)

• Homogrefa

• V. biologica cu stent

• V. biologica stentless

• V. biologica sutureless

• V. mecanica
 STENOZA PULMONARA
• = ingustarea valvei
pulmonare

• Etiologie: congenitala, sdr.

Noonan (D. autosomal)

• Trt: valvuloplastie percutana,

implantarea percutana a
valvei, plastie/protezare VP
 INSUFICIENTA PULMONARA
• = primara/secundara (mai frecvent)

• Stenoza AP => petec transanular =>IP

• Patologie VS => HTAP => Insuficienta Pulmonara

• Trt: Implantarea Valvei Pulmonare, Homogrefa Pulmonare

 STENOZA TRICUSPIDIANA

• = ingustarea valvei tricuspide

• Etiologie: sdr. carcinoid (Tumori secretante de la serotonine)/

medicatie anorexigena (Fenfluramine/dexfenfluramine= eliberare
serotonina)

• Clinic: IC dreapta severa

• Trt: Valvuloplastie VT, Remplacement VT

 INSUFICIENTA TRICUSPIDE
• primara

• Boala Ebstein, Endocardite, RAA, Sdr. carcinoid

• secundara (mai frecvent)

• HTAP primara (boli pulmonare, idiopatica)

• Pathologie VS => HTAP => Insuficienta Pulmonara => dilatarea

VD => Insuficienta Tricuspida

• Clinic: edeme MI, ascita, hepatomegalie, distensie jugulara

 INSUFICIENTA TRICUSPIDE

• Tratament:

• Interventional: studii preclinice

• Chirurgie: Reconstructie/Protezare valvulara

THE END!!!