UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI

FARMACIE
„NICOLAE TESTEMIŢANU”

CATEDRA MANAGEMENT ŞI PSIHOLOGIE

STUDIILE CAZ-CONTROL

LARISA SPINEI
d.h.ş.m.,profesor universitar

25.01.23
 STUDIILE EPIDEMIOLOGICE PRIMARE

STUDII PRIMARE

OBSERVAŢIONALE EXPERIMENTALE

De grup Individuale Individuale De grup

Studii Descriptive Analitice

ecologice

Serii de cazuri Studii Studii de Studii caz- Studii clinice Studii în

Raportări de transversale cohortă control randomizate teren
cazuri

January 25, 2023

 STUDII ANALITICE

 Măsoară forţa de asocierea epidemiologică

dintre un factor de risc şi rezultat (B,D) şi
efectuează verificarea unor ipoteze
epidemiologice

25.01.23
 STUDII ANALITICE

• Tipuri principale
– Caz-control
– De cohortă
– Transversale

• Diferenţele dintre ei sunt bazate pe:

– Direcţia
– Secvenţa temporală

25.01.23
 DIRECŢIA - răspunde la întrebarea:
“Cu ce începem cercetarea – cu E sau cu R?”

• ÎNAINTE – de la E spre R
• ÎNAPOI - de la R spre E
• NEDIRECŢIONATE – E şi R sunt prezente în
acelaşi timp (studii transversale)

25.01.23
 SECVENŢA TEMPORALĂ - răspunde la întrebarea : ”A
apărut R la momentul iniţierii cercetării sau nu?”

• STUDIUL PROSPECTIV– R apare DUPĂ începerea

studiului
• STUDIUL RETROSPECTIV– R a apărut ÎNAINTE de
începe studiului

25.01.23
 STUDIILE CAZ-CONTROL

• Studiu caz-control este un studiu

epidemiologic analitic în care populaţia
studiată este constituită din loturi / grupuri
care au şi nu au o anumită problemă de
sănătate

25.01.23
 Exemplu 1.

• Diabetul zaharat este factor de risc pentru

infarctul acut de miocard?

25.01.23
 Exemplu 1.

• Diabetul zaharat este factor de risc pentru

infarctul acut de miocard?
• ”Cazurile” - indivizi cu infarct miocardic acut
şi ”martorii” - indivizi fără infarct miocardic
acut
• Comparăm loturile în privinţa existenţei
diabetului: dacă diabetul este mai frecvent la
cazuri decât la martori, este posibil ca acesta
să fie factor de risc

25.01.23
 IPOTEZA CERCETATĂ

• Trebuie să specifice clar legătura aşteptată

dintre “problema de sănătate” şi “E”
studiată

25.01.23
 IPOTEZA CERCETATĂ

IPOTEZA NULĂ IPOTEZA ALTERNATIVĂ

Studiu caz-control Studiu caz-control
• Proporţia cazurilor
expuşi la factor • ????
potenţial de risc studiat
este egală cu proporţia
persoanelor de control
neexpuse
• H0

25.01.23
 IPOTEZA ȘTIINTIFICĂ

• Elaborarea ipotezelor alternative se efectuează prin

una din următoarele trei metode:
- metoda concordanţelor
- metoda diferenţelor
- metoda analogiei

25.01.23
 METODA CONCORDANŢELOR

Porneşte de la constatarea existenţei unei relaţii

directe sau inverse dintre factorul de risc şi efectul
sau (boală, deces)
Exemple
1) cu cât fumatul este mai frecvent într-o populaţie,
cu atât anumite boli sunt mai frecvente
(relaţie directă)
2) cu cât concentraţia de fluor în apă potabilă este
mai mică, cu atât frecvenţa cariei dentare este mai
mare (relaţie inversă)

January 25, 2023

 METODA DIFERENŢELOR

Constă în sesizarea varietăţilor privind

apariţia îmbolnăvirilor în diferite grupuri de
populaţie
Exemplu
Cancerul de col uterin diferă cu frecvenţă la
multipare (mai frecvent) faţă de nulipare, de
unde şi ipoteza unei posibile legături între
numărul mare de naşteri şi cancerul de col

January 25, 2023

 METODA ANALOGIEI

Se bazează pe stabilirea unei analogii între

factorii de risc şi efect
Exemplu
Cancerul bronhopulmonar este mai frecvent
la bărbaţi: bărbaţii fumează mai intens. De
aici ipoteza legăturii dintre cantitatea de tutun
şi frecvenţa cancerului bronhopulmonar

January 25, 2023

 STUDII CAZ-CONTROL:VIZIUNEA TRADIȚIONALĂ

• Este o alternativă a studiului de cohortă

• Grupurile de comparare sunt formate în funcţie de
statutul bolii sau altor probleme de sănătate
• Subiecţii de studiu care au o problema de sănătate
sunt numiţi “cazuri”
• Subiecţii de studiu fără aceasta problema de
sănătate sunt numiţi “persoane de control”

25.01.23
 STUDII CAZ-CONTROL:VIZIUNEA TRADIȚIONALĂ

• În cazul unui studiu caz-control se analizează datele

din trecut pentru a evalua “E” subiecţilor din studiu

• Se compară “E” în rândul “cazurilor” cu “E” în

rândul “persoanelor de control” pentru a determina
dacă această “E” ar putea fi responsabilă de starea
de sănătate a “cazurilor”

25.01.23
 STUDII CAZ-CONTROL

Exemplu 2.
• Activitatea profesională cu pesticide este un
factor de risc pentru cancer glandei mamare
la femei?

• ”TROHOC”

25.01.23
 STUDII ANALITICE
Caz-control De cohortă

25.01.23
 VIZIUNEA MODERNĂ

• Nu corect de considerat studiu caz-control

pur și siplu inversu studiu de cohortă

• Studiu caz-control – o cale eficientă pentru a

dovedi asociere dintre E și R

25.01.23
 CÂND TREBUIE SĂ FIE PLANIFICAT
UN STUDIU CAZ-CONTROL?

• Datele despre E greu de obținut (nivelul DDE)

• Investigații costisitoare ($10mln și $600.000)
• Maladia rar se înregistrează (2 cazuri din 100)
• O perioadă de latență mare (cr – 15 ani)
• Cunoștințele limitate despre maladie (SIDA)
• Populația de bază se schimbă (Im, Em)

25.01.23
 METODOLOGIA
STUDIULUI CAZ-CONTROL

• Selectarea “cazurilor”
 Definiția maladiei
 Definiția ”cazurilor”
 Definiția corectă permite difizare în două loturi: ”cazuri” și
”control”

 Exemplu 4. Dureri în pept – criteriu pentru a selecta pacienți

cu infarct miocardic

25.01.23
 METODOLOGIA
STUDIULUI CAZ-CONTROL

• Selectarea “cazurilor”

 Definiția se bazează pe:

 un simptom sau pe combinație de simptoame
 examinări (norma/patologie)
 rezultate diferitor teste de diagnostic

25.01.23
 METODOLOGIA
STUDIULUI CAZ-CONTROL

• Surse pentru “cazuri”

• Pacienți din spital

• Pacienți din sistem ambulator
• Pacienți din registrele cu anumite boli
• Certificate de deces

25.01.23
 METODOLOGIA
STUDIULUI CAZ-CONTROL

• Surse pentru “cazuri”

• Pacienți din spital

• Exemplu 5. Factorii de risc pentru avort medical
• ”Cazuri”?
• ”Control”?

25.01.23
 METODOLOGIA
STUDIULUI CAZ-CONTROL
Surse pentru “cazuri”
• Încluderea în cercetare cazurilor de incidența și
prevalența duce la micșorarea validității
• Încluderea persoanelor la care a durat mult ”E” duc
la micșorarea veridicității factorilor de risc
• Încluderea persoanelor cu cazuri foarte grave care
duc la deces rapid au un efect negativ asupra
stabilirii factorilor de risc

25.01.23
 METODOLOGIA
STUDIULUI CAZ-CONTROL
• Selectare “cazurilor”

 Regulă: Important că ”cazuri” să fie

reprezentative pentru toată populație înclusă
în cercetare
 Selectare incorectă a ”cazurilor” duce la
rezultat eronat

25.01.23
 CONSIDERAȚII PENTRU DETERMINARE
ȘI SELECTARE ”CAZURILOR”

• Criteriile pentru definirea cazurilor fac posibilă

selectare corectă persoanelor cu maladie și fără
maladie în cauză
• Surse trebuie să fie veridice și corecte
• ”Cazuri„ cu incidența sunt mai preferate decât
”cazuri” cu prevalența
• Studiu selectiv poate fi preferat studiului integral
dacă populația cu informații necesare poate fi ușor
găsită

25.01.23
 METODOLOGIA
STUDIULUI CAZ-CONTROL
• Surse pentru ”control”
• Cea mai grea partea în studii caz-control
• Surse pentru ”control” depind de surse ”cazurilor”
• Criteriile pentru ”control” trebuie să fie
comparabile cu toate criteriile folosite pentru a
selecta “cazuri”, cu excepţia faptului că
“persoanele de control” nu trebuie să aibă
problema de sănătate studiată

25.01.23
 METODOLOGIA
STUDIULUI CAZ-CONTROL
• Surse pentru ”control”
• Regulă de bază – ”cazurile” și ”controlul” provin din
aceeași populația
• Se aibă aceeași probabilitate de selecție

25.01.23
 METODOLOGIA
STUDIULUI CAZ-CONTROL
• Dacă “persoanele de control” vor fi selectate în acest mod,
atunci diferenţele între ratele de “E” vor reflecta o asociere
adevărată dintre “E” şi “R”

• Dacă “persoanele de control” nu vor fi selectate în acest

mod, atunci rezultatul vor fi eronat
• Ex.: persoane pentru “lotul de cazuri ” – populaţia
urbană, iar de “control”- populaţia generală →
rezultat ERONAT

25.01.23
 SURSE PENTRU ”CONTROL”
A. Populația generală
 Liste de impozitare
 Liste pentru votare
 Permis de conducere
 Registre Naționale
 Director telefonic
25.01.23
Limitările
• Din 3402 de persoane
contactate prin telefon
numai 157 au avut criteriile
necesare*
• Greu de obținut o
cooperare
• Nu sunt așa de disciplinați
cum ”cazuri”
 SURSE PENTRU ”CONTROL”

B. Din spitale Limitările

 Se obține o rata mai bună
de înrolare în cercetare
• Bolnavi din lotul de control
au aceeași facilitate să fie
tratați ca și ”cazuri”
• ”Control” similar cu
”cazuri”

25.01.23
 SURSE PENTRU ”CONTROL”

C. Persoane decedate Limitările

 Trebuie să fie evitate • Rude, prieteni
• Documentația medicală

25.01.23
 SURSE PENTRU ”CONTROL”

d. Prieteni, soț/soția Limitările

 Exemplu: alocool – cancer • Nu doresc se declară
esofagului statutul lor de ...

25.01.23
 METODE DE SELECTARE
“PERSOANELOR DE CONTROL”

• Sistematic
• Aleatoriu
• De perechi (anemia, nr. de naşteri)

25.01.23
 METODE DE COLECTARE A DATELOR

• Interviul personal
• Interviul prin telefon
• Chestionare
• Formulare statistice
• Folosirea datelor din alte studii (reducerea
timpului)

25.01.23
• Formulare statistice şi modul în care sunt
formulate întrebările din chestionar
influenţează asupra CALITĂŢII DATELOR

25.01.23
 METODE DE ANALIZĂ A DATELOR

• Tabelul 2 x 2
• Comparaţie cu studiile publicate în literatură

25.01.23
 TABELUL DE CONTINGENŢĂ (2X2)
• Este folosit pentru a rezuma frecvenţele bolii şi expunerii
şi pentru calculul asocierii

M M
pr ala a
ez di ab lad
en a se ia To
tă nt ta
ă lu
ri

Pentru Expus
a b a+b
început
alege
Neexpus c d c+d
a+c b +d a+b+c+d

25.01.23
 TABELUL 2 X 2: CONŢINUTUL CELULILOR
• a = numărul de persoane care sunt expuse şi fac boala
• b = numărul celor care sunt expuşi şi nu fac boala
• c = numărul celor care nu sunt expuşi dar fac boala
• d = numărul celor care nu sunt expuşi şi nu fac boala
**********************************************************************
*****
• a + b = numărul total de persoane expuse
• c + d = numărul total de persoane neexpuse
• a + c = numărul total al celor care fac boala
• b + d = numărul total al celor care nu fac boala
• a + b + c + d = suma celor patru celule şi mărimea
eşantionului supus studiului
25.01.23
Ex.: Este folosirea contraceptivelor orale asociată cu
riscul de displazie a colului uterin?

Displazie a Utilizarea contraceptivelor

colului uterin

DA NU TOTAL

(+) 100 40 140

a b m1
(-) 69 71 140
c d m0
25.01.23 TOTAL 169 111 280
 Calcularea “Raportul Şanselor “ /
“Raportul Probabilităţilor” (RP,eng.OR) (1)

1. Ponderea bolnavilor prin cei “E”

a / (a + b) = a / m 1

2. Ponderea bolnavilor prin cei ne -“E”

b / (a + b) = b / m 1

25.01.23
3. Raportul şanselor de a se îmbolnăvi
prin cei “E”
[a / (a + b)] : [b / a + b) ]= a / b

4. Ponderea ne-B prin cei “E”

c / (c + d) = c / m 0

5. Ponderea ne-B prin cei “ne - E”

d / (c + d) = d / m 0
25.01.23
6. Raportul şanselor de a se îmbolnăvi
prin cei “ne-E”
[c / (c + d)] : [d / c + d)] = c /d

7. Raportul şanselor:

RŞ = a / b : c / d = a x d / b x c

25.01.23
Ex.: Este folosirea contraceptivelor orale asociată cu
riscul de displazie a colului uterin?

Utilizarea Displazie a colului uterin

contraceptivelor

DA NU TOTAL

(+) 100 69 169

a b m1
(-) 40 71 111
c d m0
TOTAL 140 140 280
n1 n0 t
25.01.23
 Calcularea “Raportul Şanselor “/
“Raportul Probabilităţilor” (RP,eng.OR) (2)

1. Ponderea de cazuri expuse

a / (a + c) = a / n 1

2. Ponderea de cazuri neexpuse

c / (a + c) = c / n 1

25.01.23
 3. Cota (odds) expunerii printre cazuri
[a / a + c)] : [c / (a + c)] = a / c

4. Proporţia de martori expuşi

b / (b + d) = b / n 0

5. Proporţia de martori neexpuşi

d / (b + d) = d / n 0

25.01.23
 6. Cota (odds) expunerii printre martori
[b /(b + d)] : [d /( b + d)] = b /d

7. Raportul cotelor (odds ratio) şanselor:

RŞ = a / c : b / d = a x d / b x c

25.01.23
 DETERMINAREA IÎ
• IÎ = PR (1 ± z / x)

• Etapa I
( t-1) [( a x d) – (b x c)] 2
x2=
n 1 x n 0x m 1 x m 0

25.01.23
 DETERMINAREA IÎ

• Etapa II. Pentru 95% de veridicitate

z = 1,96

• Etapa III
IÎ lim. sup. = PR (1 + z / x)
IÎ lim. inf. = PR (1 - z / x)

25.01.23
 SEMNIFICAŢIA STATISTICĂ

• p - Demonstreaza diferenţa dintre efectul

obţinut şi «ipoteza nulă»

• Neajunsuri:
- nu arată direcţia efectului
- nu arată marimea efectului
- nu are semnificaţie clinică

25.01.23
 INTERVALUL DE ÎNCREDERE

• IÎ – cuantifică precizia măsurării

• IÎ- arată variaţiile posibile ale rezultatelor obţinute
între anumite limite (limite de încredere), între care
se plasează 95% cazuri
• IÎ - arată în ce limite rezultatele obţinute pentru
grupul experimental pot fi extrapolate asupra
populaţiei
• IÎ - combină în esenţă atât rezultatele statistice cât şi
cele clinice

25.01.23
 RISCURI ATRIBUIBILE

• RA = (RP – 1) / RP

• RAP = Po (RP -1) / [P(RP – 1) + 1], unde:

Po - prevalenţa E la martori (lotul control)

P - prevalenţa E la populaţia generală

25.01.23
 FRACŢIA ATRIBUIBILĂ
(% DE RISC ATRIBUIBIL)

• Efectul unui factor în grupul expus

• Ce proporţia a bolii în grupul expuși se
datorează expunerii?

FA (RA%) = [ (RP-1) / RP ] x 100 %

25.01.23
 EVALUARE REZULTATELOR
PENTRU STUDIU CAZ-CONTROL

RP RA% REZULTAT

<1 <0 Factor de protecţie

>1 >0 Factor de risc

=1 =0 Factor indiferent

25.01.23
 EVALUARE REZULTATELOR
PENTRU STUDIU CAZ-CONTROL
RP REZULTAT

0.00 – 0.39 Factor de protecţie puternic

0.40 – 0.59 Factor de protecţie moderat

0.60 – 0.99 Factor de protecţie redus

1.00 – 1.99 Factor indiferent

1.2 0– 1.69 Factor de risc redus

1.70 – 2.59 Factor de risc moderat

2.60 > Factor de risc foarte mare

25.01.23
 INTERPRETAREA RP IN FUNCŢIE DE IÎ

– Pentru RP cu valoare mai mare de 1 şi IÎ cu valori

apropiate de RP calculat care nu include valoarea
1 putem decide că există asociere pozitivă între
factorul de risc şi rezultat
– Pentru valori RP mai mari de 1 dar IÎ care include
valoarea 1 se poate concluziona că factorul de
risc studiat este indiferent (oricât de mare ar fi
valoarea lui calculată)

25.01.23
 INTERPRETAREA RP IN FUNCŢIE DE IÎ

– Pentru RP cu valoare mai mică de 1 şi IÎ cu valori

apropiate de RR calculat care nu include valoarea
1 putem decide că există asociere negativă între
factorul de risc şi rezultat(este factor protector)
– Pentru valori RP mai mici de 1 dar IÎ care include
valoarea 1 se poate concluziona că factorul de
risc studiat este indiferent

25.01.23
 Tabelul 1. Ierarhizarea factorilor de risc ce duc la
dezvoltarea cirozei hepatice la adulţi
Factorul de risc L1 L0 RP 95.0% IÎ RA% Locul
n1=368 n0=370
Hepatita virală în 183 52 6.05 4,2315-8,6478 83.5 I
trecut
Consumul de alcool 88 26 4.26 2,6117-6,6205 75.9 II
Hepatita virală 15 4 3.89 1,2780-11,8286 74.3 III
suportată Delta
Hepatita virală 41 12 3.74 1,9323-7,2411 73.3 IV
suportată C
Hepatita virală 83 36 2.70 1,7720-4,1200 62.9 V
suportată B
Fumatul 139 85 2.04 1,4763-2,8057 50.9 VI
Noxe profesionale 71 41 2.02 1,3367-3,0517 50.5 VII
Sexul masculin 216 154 1.95 1,4548-2,6121 48.7 VIII
Statutul educaţional 226 182 1.64 1,2270-2,2028 39.0 IX
jos
25.01.23
 AVANTAJELE

• Studiile caz-control sunt utile pentru

studierea problemelor de sănătate care
apar rar

• Studiile caz-control sunt utile pentru

studierea problemelor de sănătate care au
o perioadă de latenţă mare

25.01.23
 AVANTAJELE

• Perioada de timp relativ scurtă pentru

desfăşurarea studiului face că studiile caz-
control să fie, de obicei, mai ieftine decât
studiile de cohortă

• Studiile caz-control sunt utile pentru a

caracteriza efectele unei varietăţi de factori
potenţiali de risc asupra problemei de
sănătate studiate
25.01.23
 DEZAVANTAJELE
• Deoarece cazurile şi persoanele de control pot
fi selectate din două populaţii separate, este
dificil de a se asigura că ele sunt comparabile
în ceea ce priveşte factorii de risc externi şi
alte surse de eroare

• Datele despre expunere sunt colectate din

formulare statistice sau din evocările
participanţilor după apariţia bolii

25.01.23
 DEZAVANTAJELE

• Studiile caz-control nu pot fi folosite pentru a

determina ratele de incidenţă

• Studiile caz-control nu pot fi folosite pentru

determinarea alte posibile efecte ale
expuneri asupra sănătăţii. Prin definiţie, în
studiile caz-control se studiază doar un
singur efect

25.01.23
 BIBLIOGRAFIE

1. Aschengrau A.,Seage G. Essentials of Epidemiology in Public Health. Boston, 2008,

p.229-260.
2. Bhopal R. Concepts of Epidemiology. OXFORD,2002,p.231-266.
3. Feinstein, AR.Clinical biostatistics. The epidemiologic trohoc, the ablative risc ratio
and retrospective research. Clin Farmacol Ther. 1973;14,p.291-307.
4. Lasky T, Stoliey PD. Selection of cases and controlsEpidemiol. Rev.1994;16,p.6-17.
5. Miettinen OS. The case-control study:valid selection of subjects. J.Cron
Dis.1985;38,p.543-548.
6. Spinei L. Metode de cercetare și de analiză a stării de sănătate. Chișinău,2012,163-
183

25.01.23