Macroangiopatia diabetică: localizări principale

Gina Botnariu, Viorel Şerban

1. Introducere
2. Boala coronariană
2.1. Date generale
2.2. Patogenie
2.3. Leziunile arterelor coronare la diabetici
2.4. Manifestările clinice ale macroangiopatiei coronariene
2.5. Evaluarea pacientului cu diabet zaharat şi boală cardiacă
2.6. Tratament
3. Boala arterelor periferice (arteriopatia periferică)
3.1. Prevalenţă
3.2. Leziuni morfopatologice specifice
3.3. Diagnostic
3.4. Tratament
4. Boala arterelor cerebrale asociată diabetului zaharat
4.1. Generalităţi
4.2. Probleme de diagnostic
4.3. Prevenţia accidentelor vasculare cerebrale

1. Introducere

Macroangiopatia diabetică cuprinde perturbările morfopatologice ale arterelor mari,

mijlocii şi mici, elastice şi musculare, apărute în cursul diabetului zaharat (DZ) cu durată lungă
de evoluţie, precum şi manifestările clinice ale acestora. Substratul anatomic al macroangiopatiei
este, aproape în exclusivitate, leziunea aterosclerotică şi, foarte rar, calcificarea mediei arterelor,
cunoscută şi sub denumirea de mediocalcoză Mönckeberg.
Ateroscleroza pacienţilor cu DZ are câteva particularităţi, şi anume, ea este:
 mai frecventă decât la nediabetici;
 mai precoce, cu cel puţin 10 ani;
 mai extinsă şi mai gravă;
 mai distală, interesând şi arterele mici, terminale, ceea ce limitează posibilităţile
chirurgiei reconstructive a arterelor membrelor inferioare;
 anulează protecţia sexului feminin, după instalarea menopauzei.
Se mai poate spune că macroangiopatia diabetică, atunci când apare, interesează întreg
arborele arterial, însă cele mai grave localizări şi cele mai frecvente, cele ce întunecă
prognosticul sunt: boala coronariană, boala cerebrovasculară şi arteriopatia membrelor
inferioare.
În legătură cu macroangiopatia, încă o noţiune este demnă de reţinut: nu toate
manifestările aterosclerotice, apărute în asociere cu DZ, pot fi încadrate în arteriopatia de natură
diabetică a arterelor de calibru supraarteriolar, ci doar acelea ce se dezvoltă în cazurile cu durata

1
mare a bolii de bază (de predilecţie DZ tip 2), în prezenţa unui spectru dominat de factori de risc:
hipercolesterolemii şi alte dislipidemii (DLP) aterogene, hipertensiune arterială (HTA), obezitate
etc. Această remarcă este importantă, deoarece ateroscleroza se poate constitui şi la pacienţi cu
DZ relativ recent diagnosticat (durată mai mică de 5 ani, de exemplu), ca şi la vârste relativ
tinere, cazuri în care diagnosticul corect este cel de ateroscleroză probabil nediabetică, şi nu de
macroangiopatie. Diferenţierea aceasta îşi are rostul ei practic, cel puţin din punctul de vedere al
interesării, într-o mai mare măsură, a arterelor de calibru redus (încă musculare), distale, ceea ce
agravează prognosticul bolnavului.

2. Boala coronariană

2.1. Date generale

Frecvenţa bolii coronariene, la persoanele cu DZ tip 1 şi, mai ales, la cele cu DZ tip 2 (în
special, la cele cu sindrom metabolic), este atât de ridicată, încât oferă un motiv esenţial de a
căuta sistematic stigmatele localizării coronariene a macroangiopatiei, la toţi pacienţii cu o
vechime mai mare a bolii metabolice (după 5 şi, în particular, după 10 ani de la diagnostic). Din
acest punct de vedere, atenţia acordată persoanelor cu DZ tip 2 trebuie să fie mai mare şi mai
precoce (chiar din momentul diagnosticului), având în vedere vârsta mai înaintată a acestora şi
durata reală de existenţă a bolii de bază (de regulă, mai lungă decât cea aparentă). Mai mult,
trebuie considerat că femeile au acelaşi grad de risc pentru boala coronariană, mai ales după
menopauză.

2.2. Patogenie
Perturbările morfologice, funcţionale şi clinice ale cordului, la care DZ contribuie, sunt
multiple:
1. boala coronariană de natură aterosclerotică;
2. cardiomiopatia diabetică (fără contribuţia patologiei coronariene), constând în
modificări interstiţiale (cu păstrarea miocitelor) şi depuneri de material PAS pozitiv;
3. microangiopatia diabetică (îngroşarea membranei bazale şi formarea de
microanevrisme, în microcirculaţie);
4. tulburarea metabolismului miocardic al calciului;
5. consecinţele HTA (hipertrofia ventriculului stâng – HVS, apoi perturbarea funcţiei
sistolice şi, adesea, insuficienţă cardiacă clinic manifestă).
Mecanismele 2 şi 3 conduc la disfuncţia diastolică (relaxare miocardică insuficientă), cu
sau fără semne de insuficienţă cardiacă.
Deşi, în practică, adesea, semnele clinice ale cardiopatiei diabetice nu pot fi precis
atribuite uneia sau alteia dintre componentele acesteia, ele vor fi discutate, totuşi, pe scurt, în
cele ce urmează, spaţiul cel mai extins fiind atribuit macroangiopatiei, responsabilă de cea mai
frecventă cauză de tulburare a structurii şi funcţiei inimii, boala coronariană.

2.2.1. Metabolismul energetic al miocardului

În condiţiile unui consum energetic considerabil, funcţia normală a cordului este
asigurată de ATP, provenit din procesele de fosforilare oxidativă şi de glicoliză (vezi capitolul
„Metabolismul intermediar şi energetic al glucidelor, lipidelor şi proteinelor”, volumul 1). Acizii
graşi liberi (AGL) reprezintă sursa principală de acetil-CoA miocardic (şi, implicit, de ATP), ei
fiind substratul energetic preferenţial pentru muşchiul inimii, furnizând aproximativ 60-70% din

2
ATP-ul sintetizat aici. La sinteza aceleiaşi cantităţi de ATP, din AGL, este nevoie de un consum
proporţional mai mare de O2, în comparaţie cu cel provenit din glucoză. Metabolizarea AGL se
face prin β-oxidare, în mitocondrii, unde pătrund cu ajutorul unui sistem de transportori numit
„carnitin-transferaze” (vezi capitolul „Complicaţiile diabetului zaharat – privire de ansamblu”).
În afară de AGL, miocardul mai poate folosi şi alte substraturi energogenetice: glucoză,
piruvat, lactat, corpi cetonici şi aminoacizi, proporţia recurgerii la acestea depinzând de
concentraţia lor sanguină şi de starea de nutriţie.
Miocardul este o structură aproape perfectă din punct de vedere energetic, deoarece
trebuie să funcţioneze în permanenţă. Iată câteva adevăruri referitoare la domeniul producţiei de
energie a miocardului:
 acesta este un important şi neobosit producător de energie (ATP). Numărul mare de
mitocondrii, pe care îl posedă, furnizează 95% din moleculele de ATP rezultate din degradarea
glucozei şi 100% din moleculele de ATP, provenite din degradarea AGL.
 reprezintă ţesutul cu cea mai bună utilizare a oxigenului: consumul de oxigen al
miocardului uman este de 10 ml/100 g/minut, ceea ce însemnează de aproximativ 5 ori mai mult
decât consumul de oxigen al ficatului.
 are o foarte ridicată sensibilitate faţă de hipoxie şi, în activitatea lui, nu poate recurge
la mecanismul datoriei de oxigen: metabolismul energetic al miocardului este, prin excelenţă,
aerob, iar în absenţa oxigenului, mecanismul intramitocondrial se degradează în 10 secunde,
alterând rapid performanţa cardiacă.

2.2.2. Rolul hiperglicemiei şi al deficitului de insulină în perturbarea structurii şi

funcţiei miocardului
Hiperglicemia cronică, determinând, simultan, alterarea tuturor metabolismelor (protidic,
lipidic, glucidic, electrolitic), impactul său asupra miocardului sunt importante şi se
materializează prin alterarea proteinelor contractile şi prin depunere, în interstiţiul miocardic, de
material PAS +, contribuind la constituirea cardiomiopatiei diabetice.
Pe de altă parte, hiperglicemia induce accelerarea şi accentuarea glicozilării
nonenzimatice a proteinelor, inclusiv a acelora din membrana bazală a capilarelor miocardice,
ceea ce determină îngroşarea acesteia (microangiopatia diabetică) şi importante modificări de
permeabilitate, favorizând extravazarea plasmei în interstiţiu. La rândul lor, sunt glicozilate şi
lipoproteinele, ceea ce scade catabolismul LDL şi îl accelerează pe cel al HDL, explicând, în
parte, apariţia macroangiopatiei, inclusiv la nivel coronarian. Produşii de glicozilare avansată pot
stimula sinteza de interleukină-1, care are efect de proliferare a fibroblaştilor, a celulelor
musculare şi endoteliale, ce reprezintă, de fapt, leziunile iniţiale în aterogeneză. Proteinele
glicozilate sunt, în acelaşi timp, mai susceptibile la stresul oxidativ.
Glicozilarea enzimatică a proteinelor: contribuie, şi ea, la producerea complicaţiilor
microangiopatice miocardice. Glicoproteinele şi proteoglicanii sunt componente importante ale
proteinelor vasculare, nervoase şi colagenice şi se sintetizează pe cale enzimatică, cu participarea
glucozei. În condiţii de hiperglicemie are loc glicozilarea proteoglicanilor din structura
membranei bazale capilare şi a colagenului, structură ce uneşte miocitele de capilare.
Afectarea endoteliului vascular, prin glicozilare enzimatică, influenţează negativ
eliberarea de oxid nitric, cu implicaţii în vasodilataţie, în special în timpul ischemiei.
În condiţiile deficitului de insulină şi/sau ale scăderii sensibilităţii la acţiunea acesteia, au
loc importante modificări în metabolismul lipidic, în sensul stimulării lipolizei, cu producţia, în
exces, de AGL, care „invadează” celula miocardică, ajung în mitocondrie şi sunt supuşi

3
fenomenului de β-oxidare, rezultând o cantitate importantă de corpi cetonici. Concomitent cu
creşterea utilizării corpilor cetonici, scad captarea şi oxidarea glucozei şi, consecutiv, a lactatului,
de către miocard.

2.2.3. Disfuncţia endotelială

Endoteliul capilar (EC) este principalul factor în determinismul perturbărilor funcţionale
miocardice implicate în patogenia microangiopatiei. El este format din celule, aşezate într-un
singur strat, în contact continuu cu sângele, şi joacă un rol „cheie” în controlul vasomotricităţii
coronare, prin capacitatea sa de a produce şi elibera numeroase substanţe vasoconstrictoare sau
vasodilatatoare. Substanţele vasodilatatoare produse de endoteliu joacă un rol determinant în
adaptarea circulaţiei coronare (a arterelor coronare epicardice şi a microcirculaţiei miocardice) la
cererile metabolice ale miocardului. Aceste substanţe pot fi eliberate ca răspuns la stimuli
biologici, mecanici sau farmacologici. Este amplu demonstrat, de numeroase studii, că factorii de
risc coronarian (HTA, hipercolesterolemia, fumatul, menopauza) alterează vasodilataţia
coronariană endotelium-dependentă.
Studii efectuate asupra vaselor sanguine, pe fragmente obţinute prin biopsie din ţesutul
adipos subcutanat, sugerează că există o alterare a vasodilataţiei mediate de endoteliul capilar.
DZ este răspunzător de anomaliile de vasomotricitate coronariană endotelium-dependente,
determinate, probabil, de o inactivare a monoxidului de azot de către radicalii liberi de oxigen
(RLO), care sunt produşi în cantitate crescută.. Tulburările de vasomotricitate pot fi responsabile
de modificări de adaptare a circulaţiei coronare (în condiţii de creştere a solicitărilor metabolice
miocardice) şi pot explica fenomenele ischemice apărute în absenţa stenozelor coronariene.
Studiile de vasomotricitate efectuate asupra microcirculaţiei coronare au urmărit
măsurarea oscilaţiilor de debit coronarian, consecinţe ale variaţiilor rezistenţei în coronare (mai
ales la nivelul arterelor mici şi arteriolelor). Pornind de studierea modificărilor de calibru
vascular al arterelor coronare, s-au pus în evidenţă anomalii de vasomotricitate ale marilor
trunchiuri coronare, în DZ, în absenţa oricăror leziuni angiografice vizibile şi a factorilor de risc
coronarian cunoscuţi (fumat, hipercolesterolemie, HTA).
DZ este un factor de risc coronarian independent, care favorizează dezvoltarea precoce a
aterosclerozei (ATS) coronariene. În DZ, ca şi în absenţa lui, ATS are etiologie plurifactorială,
esenţială fiind lezarea endoteliului vascular, în special de către RLO, profund implicaţi, nu numai
în afectarea vasomotricităţii coronariene, ci şi în aterogeneză. Oxidarea LDLc reprezintă o etapă
indispensabilă în acumularea acestuia în macrofage, fenomen dependent de un receptor
membranar specific şi limitat de un mecanism de recontrol celular. Perturbarea acestui mecanism
duce la acumularea de LDLc oxidat, moartea macrofagelor şi apariţia de celule „spumoase”.
RLO, produşi în exces, au un rol determinant în oxidarea LDLc şi în iniţierea procesului
ateromatos. De altfel, LDL oxidat este un factor de disfuncţie endotelială şi inactivează NO,
stimulând, de asemenea, moleculele de adeziune endotelială, ce induc trecerea monocitelor prin
bariera endotelială a vasului.
Hipertrigliceridemia are, şi ea, o valoare predictivă pentru îmbolnăvirea cardiovasculară
şi mortalitate.
La pacienţii cu DZ se remarcă mai multe anomalii ale metabolismului lipoproteinelor,
între care şi următoarele două: valoarea à jeun şi postprandială a trigliceridelor (în special a
VLDL) este mai mare, iar a HDLc, mai mică, decât la pacienţii fără DZ. Apariţia
hipertrigliceridemiei poate fi indusă prin mai multe mecanisme, dar cel mai important pare a fi
insulinorezistenţa (IR). Aceasta diminuă inhibiţia (normală) a eliberării de AGL, din ţesutul

4
adipos, în perioada postprandială, ceea ce face ca fluxul de AGL spre ficat să crească, având loc
o supraproducţie de VLDL. În lipsa DZ, hiperinsulinismul postprandial inhibă producţia excesivă
de VLDL, în ficat, ceea ce nu se întâmplă în DZ rău controlat. Catabolizarea lipoproteinelor
bogate în trigliceride se face de către lipoproteinlipază (LPL), a cărei activitate scade în DZ cu
control precar.
O altă menţiune specială este că, în DZ dezechilibrat, se produce glicozilarea LDL şi a
altor lipoproteine, proces ce le face susceptibile la oxidare, stimulându-se, astfel, procesul
autoimun de formare a plăcii de aterom. Creşterea nivelului trigliceridelor plasmatice (>150
mg/dl), scăderea nivelului HDLc (<40 mg/dl) şi prezenţa LDL mici şi dense reprezintă profilul
lipidic caracteristic DZ, denumit dislipidemie aterogenă.

2.2.4. Factori de risc pentru ateroscleroza coronariană la persoanele cu DZ

În puţine alte situaţii există atât de mulţi factori de aterogeneză, ca în DZ:
 Predispoziţia genetică: progresele recente în tehnicile de genetică moleculară şi ale
hărţii genomului uman au făcut posibilă studierea determinanţilor genetici ai complicaţiilor în
diabetul zaharat.
 Glicemia: în studiul UKPDS s-a arătat că glicemia à jeun, insulinemia şi obezitatea de
tip central sunt factori de risc independeţi pentru ateroscleroză.
Rolul patogenetic al hiperglicemiei postprandiale este incontestabil, cu mare pondere în
determinismul leziunilor aterosclerotice. Mecanismul principal prin care hiperglicemia determină
aterogeneza pare să fie glicozilarea lipoproteinelor :
- glicozilarea apoproteinelor A1, A2, B şi C, ceea ce întârzie catabolismul LDL;
- accelerarea catabolismul HDL;
- stimularea stresului oxidativ, care antrenează disfuncţia endotelială.
 Dislipidemia
La pacienţii cu DZ tip 1 cu control precar, insulinopenia severă determină un defect de
eliminare a VLDL şi a chilomicronilor, indus de deficitul de LPL dependentă de insulină. În plus,
creşte sinteza hepatică de VLDL, din cauza unui aflux excesiv de glucoză şi de AGL.
Concomitent se produce o augmentare a nivelului de LDL, din cauza amintitei scăderi a ratei lor
de catabolizare, precum şi o diminuare a HDL (în special a subfracţiei HDL2).
În DZ bine controlat, concentraţia HDL este normală, de obicei, iar, câteodată, chiar
crescută (HDL2), posibil, datorită suprainsulinizării iatrogene, insulinemia activând LPL.
 Anomalii de hemostază şi fibrinoliză
Hiperglicemia cronică antrenează mecanisme complicate, iniţiate de disfuncţia
endotelială şi de hiperstimularea activităţii plachetare. Leziunile endoteliului vascular sunt
produse prin mai multe mecanisme:
- stimularea sintezei de tromboxan A2 (TX A2), substanţă provenită din acidul
arahidonic, cu rol proagregant şi vasoconstrictor;
- eliberare crescută de factor Von Willebrand, care se află în zona endoteliului şi permite
agregarea plachetelor de peretele vascular;
- anomalii ale fibrinolizei, din cauza nivelului ridicat de PAI-1;
- activare plachetară, indusă de hiperglicemie, la contactul cu endoteliul lezat;
- stimulare anormală a legării fibrinogenului de glicoproteinele IIb şi IIIa.
 Inflamaţia şi ateroscleroza
Ateroscleroza este considerată de unii – probabil, exagerat – o boală inflamatorie, ce are
ca rezultat o combinaţie între leziunea specifică (ateromul) şi procesul de scleroză, cu localizare

5
la nivelul tunicii interne a arterelor mari şi mijlocii. Argumente există, mai multe studii
observând o importantă corelaţie între concentraţia plasmatică crescută a proteinei C reactive şi a
altor markeri ai inflamaţiei, şi mortalitatea/morbiditatea cardiovasculară, de natură
aterosclerotică.
 Obezitatea şi IR
Obezitatea, mai ales cea de tip abdominal, reprezintă un factor de risc major pentru
apariţia DZ de tip 2. O circumferinţă a taliei >88 cm la femei şi >102 cm la bărbaţi se asociază
cu un grad crescut de IR şi hiperinsulinism, acesta din urmă inducând: creşterea rezistenţei
vasculare periferice, retenţie hidro-salină şi HTA, toate favorizând aterogeneza.
 Microalbuminuria
Statistic, prezenţa microalbuminuriei este un factor de risc cardiovascular indiscutabil,
mai ales când nu are semnificaţie de stigmat absolut al bolii renale diabetice, la un pacient cu DZ
tip 1.
 Homocisteina: creşterea valorilor ei plasmatice poate fi un marker al interesării
coronariene, cu valoare predictivă pentru un infarct miocardic, în următorii 3-5 ani.
 Hipertrofia ventriculară stângă este un alt factor de risc independent pentru accidentele
coronariene, mai ales la pacienţii cu DZ şi HTA.
 Creşterea raportului intimă-medie, măsurat la artera carotidiană, reflectă cu fidelitate
riscul vascular.
 Alţi factori: fumatul, vârsta înaintată şi sexul. Femeile cu DZ au un risc de 5 ori mai
mare de a dezvolta insuficienţă cardiacă şi infarct miocardic, comparativ cu bărbaţii cu DZ, iar
incidenţa coronaropatiei este dublă la bărbaţii şi de patru ori mai mare la femeile cu DZ,
comparativ cu persoanele de aceeaşi vârstă şi sex, nediabetice.

2.3. Leziunile arterelor coronare la diabetici

Din punct de vedere morfologic, leziunile coronarelor au unele particularităţi la pacienţii
cu DZ, faţă de nediabetici:
 În studiul Honolulu Heart Programme, la necropsie, persoanele cu DZ au prezentat mai
multe leziuni aterosclerotice coronariene, decât persoanele nediabetice. Mai mult, 91% dintre
subiecţii cu DZ, consideraţi indemni din punct de vedere al coronarelor, sunt, de fapt, purtători ai
unor leziuni, ce interesează cel puţin un trunchi major.
 La diabetici, s-a constatat că predomină leziunile tritronculare (ateroscleroza
coronariană fiind difuză şi severă, iar placa de aterom, mai friabilă, evoluând neaşteptat spre
ruptură, din cauza conţinutului foarte bogat în lipide, macrofage şi trombi).
 Coronarele pacienţilor cu angină instabilă au, în majoritate, multiple ulceraţii ale
plăcilor de aterom, precum şi trombi, astfel încât infarctul de miocard poate apărea şi într-o zonă
cu stenoză destul de largă.
 În asociere cu DZ, leziunile aterosclerotice sunt localizate distal, pe coronare, ceea ce
fac dificile angioplastia cu stent şi by-pass-ul.
 Dezvoltarea circulaţiei colaterale este mult mai redusă la diabetici.

2.4. Manifestările clinice ale macroangiopatiei coronariene

Macroangiopatia coronariană poate îmbrăca absolut orice formă clinică de manifestare,
dintre cele cunoscute şi la subiecţi nediabetici, şi anume: angina pectorală stabilă, infarctul
miocardic acut şi ischemia miocardică silenţioasă.

6
 2.4.1. Angina pectorală de efort stabilă
 durerea precordială, ce apare la efort, are caracterele tipice, arhicunoscute;
 electrocardiograma, în timpul accesului (sau imediat după), poate să prezinte modificări
ischemice (segmentul ST subdenivelat şi unde T negative);
 ecocardiografia: anomalii regionale de contracţie a pereţilor miocardici (hipokinezie);
 scintigrafia miocardică: anomalii de perfuzie, caracteristice miocardului ischemic.

2.4.2. Infarctul acut de miocard

După cum se ştie, a doua entitate a bolii coronariene (conform clasificării clinice şi
prognostice) este sindromul coronarian acut, cu formele lui:  angina instabilă şi  infarctul
miocardic acut, cu şi fără supradenivelare de segment ST.
 simptome: durere precordială cu trăsături specifice, ca intensitate (mare) şi durată
(prelungită), pe o arie toracică întinsă, necalmată de nitroglicerină, administrată în mod repetat,
sublingual şi însoţită de anxietate şi agitaţie. Atenţie la faptul că infarctul miocardic acut la
pacienţii cu DZ poate fi indolor (nedureros), mai frecvent decât la nediabetici, din cauza
neuropatiei cordului!;
 semne clinice posibile: tegumente reci, aritmii, scăderea tensiunii arteriale;
 electrocardiograma: supradenivelarea caracteristică a segmentului ST (aceasta poate să
lipsească), unda Q patologică, unda T negativă şi simetrică, uneori tulburări de conducere
intraventriculare (blocuri de ramură), bloc A-V total, aritmii ventriculare;
 biologic: creşterea valorilor troponinei şi ale enzimelor miocardice;
 ecocardiografie: anomalii de kinetică ale pereţilor cardiaci;
 alte explorări, frecvente şi cu aplicaţie terapeutică: coronarografie, angiocomputer-
tomografie.
Pacienţii cu DZ au un risc mai mare de infarct miocardic acut, iar prognosticul acestui
eveniment este mai sever la pacienţii cu DZ tip 1, decât la cei cu DZ tip 2. În DZ sunt mai
frecvente complicaţiile ca reocluzia coronariană, reinfarctizarea, rupturile de cord şi diminuarea
hiperkineziei compensatorii din teritoriile vecine infarctului (toate aceste complicaţii, mai ales, în
infarctul anterior).
Prezenţa cardiomiopatiei diabetice şi a hipertrofiei ventriculare stângi reprezintă factori
de agravare a prognosticului bolii coronariene, în general, şi a infarctului miocardic, în particular.

2.4.3. Ischemia miocardică silenţioasă

Este o formă de boală coronariană definită ca o alterare tranzitorie a perfuziei, funcţiei şi
activităţii electrice a miocardului, în absenţa durerilor toracice sau a echivalenţelor anginoase
(dispnee, oboseală, cefalee etc.). Două mecanisme au fost propuse pentru explicarea ei:
accelerarea frecvenţei cardiace (cu mai mult de 10 bătăi pe minut) şi alterarea vasomotricităţii,
asociate stenozelor coronariene. Mai mult, existenţa leziunilor coronariene distale (vase mici)
poate determina hipoxia celulelor miocardice, chiar în absenţa lezării vaselor mari, cu ischemie
miocardică silenţioasă.
Neuropatia autonomă cardiacă are, şi ea, un rol important, prin interesarea precoce a
parasimpaticului (cu tahicardie necompensată), ulterior şi a simpaticului, realizându-se o
adevărată denervare cardiacă, ceea ce explică, aşa cum am arătat, absenţa durerii toracice.
Gravitatea acestei forme nu trebuie subestimată, chiar dacă simptomatologia clinică este
absentă sau mult redusă; în timp, pot apărea zone parcelare de necroză miocardică, de asemenea,
silenţioase.

7
 Diagnosticul ischemiei miocardice silenţioase este stabilit prin monitorizare Holter şi
confirmat prin angiografie (sau angiocomputertomografie), pacienţii putând beneficia de
chirurgia de revascularizare miocardică.
Prevenţia secundară a acestui tip de ischemie miocardică beneficiază de mijloace
farmacologice:
 betablocante, ce scad riscul reinfarctizării şi mortalitatea generală;
 inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei;
 aspirină (100 mg/zi);
 tratamentul dislipidemiei, folosind statine şi/sau fibraţi.
O strategie de diagnostic al ischemiei miocardice silenţioase (Figura 1) a fost propusă de
Henry.

Pacient cu risc

ECG repaus
normală
Test de efort nerealizabil
ECG de efort sau contraindicat

Normală Patologică Scintigrafie sau

Ecografie de stres

Supraveghere Pozitivă Negativă

Angio- Supraveghere
coronarografie

Tratament Angioplastie By-pass

medical aortocoronarian

Figura 1. Strategie de diagnostic al ischemiei miocardice silenţioase (după Henry)

2.4.4. Insuficienţa cardiacă

 simptome: dispnee de efort, uneori dispnee paroxistică etc.;
 semne clinice: tahicardie, galopuri (Z3, Z4), raluri subcrepitante la baza plămânilor etc.
 radiologic: cardiomegalie, stază pulmonară;
 ecocardiografia: semne caracteristice (dilatarea cavităţilor, hipokinezie, scăderea
fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng).

8
 2.5. Evaluarea pacientului cu DZ şi boală cardiacă
În prezent există protocoale şi algoritme de evaluare şi de tratament, elaborate de asociaţii
ştiinţifice de prestigiu, cu profil de diabetologie şi de cardiologie ca: ADA, AHA, American
College of Cardiology (ACC) şi European Society of Cardiology (ESC). Un asemenea protocol
este expus în Figura 2, esenţa lui fiind controlul strict al factorilor de risc cardiovascular
(tensiunea arterială, dislipidemia), la care se adaugă: folosirea aspirinei ca antiagregant plachetar
de rutină, intensificarea măsurilor de optimizare a stilului de viaţă şi menţinerea valorilor HbA 1c
≤7%, pentru reducerea complicaţiilor microangiopate.

BC şi DZ

Diagnostic principal: DZ Diagnostic principal: BC

BC necunoscută: BC cunoscută: ECG, DZ necunoscut: DZ cunoscut:

ECG ecocardiografie
Normal: urmărire Patologic:
 consult cardiologic
 tratamentul ischemiei
(invaziv sau non-
invaziv)
 glicemie, TTGO,  screening-ul ND
lipide serice, HbA1c  scopul terapiei: HbA1c
 în sindromul <7%
coronarian acut, scopul  consult diabetologic
terapiei DZ este
normoglicemia
(insulină)

Normal: DZ sau STG nou

urmărire diagnosticat (
periodică sindrom metabolic):
(anual) consult diabetologic
BC: boală coronariană, ND: nefropatie diabetică

Figura 2. Algoritm de investigare la pacienţii cu boală coronariană şi DZ

2.6. Tratament
2.6.1. Ţinte terapeutice
Tratamentul bolii cardiovasculare are ca scop prevenirea apariţiei sau încetinirea evoluţiei
acestor complicaţii (Tabelul 1).

Tabelul 1. Ţinte terapeutice la pacienţii cu DZ şi boală cardiovasculară

Variabile Ţinte terapeutice
Tensiunea arterială Sistolică/diastolică (mmHg) <130/80
În caz de insuficienţă renală sau proteinurie >1 <125/75
g/24 de ore
Controlul glicemiei HbA1c (%) 6,5

9
 Glicemia à jeun – mmol/l (mg/dl) <6,0 (108)
Glicemia postprandială:
- DZ tip 1 7,5-9 (135-160)
- DZ tip 2 <7,5 (135)
Profilul lipidic – mmol/l Colesterol total <4,5 (175)
(mg/dl) LDLc 1,8 (70)
HDLc
Bărbaţi >1 (40)
Femei >1,2 (50)
Trigliceride <1,7 (150)
Colesterol total/HDLc <3
Consiliere asupra stilului de Oprirea fumatului Obligatoriu
viaţă Activitate fizică regulată (minute/zi) >30-40 minute
Control IMC (kg/m2) <25
Circumferinţa abdominală (cm)
- Bărbaţi <94
- Femei <80
Consum de sare (g/zi) <6
Consum de fibre (g/zi) >30
Mono- şi dizaharide De evitat
Consum de grăsimi (% din energia zilnică) ≤30-35
Saturate (% din grăsimi) <10
Grăsimi trans (% din grăsimi) <2
Polinesaturate (% din grăsimi) <10
Mononesaturate (% din grăsimi) 10

2.6.2. Optimizarea stilului de viaţă: reducerea greutăţii corporale, modificări ale dietei,
restricţie în consumul de sare, activitate fizică regulată, abandonarea fumatului, reducerea
consumului de alcool.

2.6.3. Optimizarea controlului metabolic

Studiul DIGAMI a arătat că obţinerea unui bun control glicemic, prin tratament insulinic
intensiv, la pacienţii care au suferit un infarct miocardic acut are beneficii pe termen lung,
reducând mortalitatea cu 28% şi scăzând semnificativ rata complicaţiilor tardive. Acelaşi studiu a
arătat că realizarea unui control glicemic bun reduce concentraţia AGL în plasmă (crescută, în
timpul acidentului coronarian acut, ca urmare a hipersecreţiei de catecolamine). În plus,
întreruperea administrării de sulfonilureice, ce au rol inhibitor asupra canalelor de potasiu, ar
putea induce protecţia celulelor miocardice faţă de ischemie.

2.6.4. Tratamentul farmacologic

2.6.4.1. Combaterea ischemiei miocardice
Din cauza etiologiei plurifactoriale a aterosclerozei, tratamentul farmacologic se
adresează factorilor de risc, la care se adaugă medicaţia ce vizează reducerea ischemiei
miocardice şi a consecinţelor acesteia.
Clase de medicamente indicate:
 inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I se găsesc: în prima linie de tratament,
atât datorită efectului de scădere a postsarcinii, cât şi celui de remodelare ventriculară (la
pacienţii cu HVS) şi antiproteinuric;

10
  β-blocantele selective: scad consumul miocardic de oxigen, prin diminuarea frecvenţei
cardiace. Mai multe studii au observat efectul favorabil al acestei clase, la pacienţi care au avut
infarct miocardic, precum şi la cei cu insuficienţă cardiacă (îmbunătăţirea fracţiei de ejecţie);
 blocantele canalelor de calciu: recomandate la pacienţii cu HTA sau cu angină
pectorală. În prezenţa insuficienţei cardiace sistolice, diltiazemul şi verapamilul sunt
contraindicate;
 diureticele economisitoare de K au indicaţie în special la pacienţii cu HTA şi
insuficienţă cardiacă;
 nitraţii: tratamentul de elecţie la mulţi pacienţi cu oricare formă de boală coronariană.

2.6.4.2. Tratamentul dislipidemiei

 statinele constituie clasa principală;
 fibraţi: în prezenţa hipertrigliceridemiei (de regulă, se folosesc în asociere cu statinele).

2.6.4.3. Tratamentul antiagregant plachetar:

Dat fiind statusul procoagulant, aspirina (100 mg/zi) este recomandată la toţi pacienţii cu
unul sau mai mulţi factori de risc cardio-vascular.

2.6.5. Tratamentul de revascularizare

Revascularizarea, prin angioplastie percutană sau prin by-pass aorto-coronarian, are
indicaţii precise, depinzând de numeroşi factori, printre care numărul de vase coronare afectate,
statusul pacientului, riscul global.
Angioplastia percutană este indicată atunci când este interesată doar o arteră coronară şi
presupune inserţia intracoronară a unui stent. De obicei, la pacienţii cu DZ există afectări
multivasculare, ceea ce presupune efectuarea, în special, a by-pass-ului aorto-coronarian.

3. Boala arterelor periferice (arteriopatia periferică)

3.1. Prevalenţă
Boala arterială periferică (BAP) afectează aproximativ 20% dintre adulţii cu vârsta mai
mare de 55 ani, iar dintre pacienţii cu BAP, 20-30% sunt diabetici.
Fiind de natură aterosclerotică, factorii de risc ai BAP sunt cei cunoscuţi: influenţabili
(HTA, DZ, dislipidemiile, fumatul, homocisteina etc.) şi neinfluenţabili, dintre aceştia
predispoziţia genetică fiind cel mai important.

3.2. Leziuni morfopatologice specifice

La persoanele cu DZ, localizarea cea mai frecventă a BAP este sectorul membrelor
inferioare, vascularizaţia membrelor superioare fiind mai rar interesată. Leziunile sunt cele
caracteristice aterosclerozei, cu evidentă componentă inflamatorie (creşterea proteinei C
reactive).
De multe ori, manifestările vasculare sunt prezente înaintea diagnosticării DZ şi se
agravează paralel cu durata acestuia, cu cât calitatea controlului glicemic este mai precară.
Leziunile arteriale periferice la persoane cu DZ îmbracă unele particularităţi (faţă de
nediabetici), ceea ce le conferă un grad sporit de gravitate. Una dintre acestea este obstrucţia
sectorului arterial distal, în aval de artera poplitee: artera tibială anterioară, cea tibială
posterioară, artera peronieră şi arterele picioarelor (pedioasa etc.), ceea ce limitează dezvoltarea

11
colateralelor şi reduce posibilităţile de revascularizare.
De notat că artera pedioasă aduce 20-25% din fluxul sanguin al piciorului, restul fiind
furnizat de sectorul tibialei posterioare. De aceea, obstrucţia acesteia din urmă induce ulceraţii şi
gangrene mai extinse, cu prognostic mai rău.

3.3. Diagnostic
Anamneza
 durere cu caracter de claudicaţie intermitentă (apare la mers, dispare la repaus). În
cazurile la care arteriopatia membrelor inferioare şi neuropatia periferică senzitivă simetrică
distală coexistă, durerea poate îmbrăca trăsăturile celei din urmă (de exemplu, intensificarea
nocturnă). La aceşti pacienţi, anamneza trebuie să fie mai atentă, pentru că, împreună cu semnele
clinice şi cu explorările paraclinice, să tranşeze cât mai exact diagnosticul.
Dacă există claudicaţie intermitentă, se va stabili distanţa parcursă până la declanşarea
durerii (indicele de claudicaţie sau de severitate), iar diminuarea acesteia, în intervalul dintre
vizite, reprezintă un semnal de agravare.
Clinic, în funcţie de circumstanţele de apariţie a durerii, arteriopatia are 4 stadii de
gravitate (clasificarea Leriche-Fontaine):
- I: absenţa durerii;
- II a (claudicaţie moderată) şi II b (claudicaţie severă);
- III: durere prezentă şi în repaus;
- IV: prezenţa ulceraţiei şi a gangrenei.

Examenul clinic
 inspecţie: paloarea tegumentelor picioarelor, accentuată de ridicarea membrelor,
dispariţia pilozităţii, modificări trofice ale unghiilor, tegumente reci, ulceraţii şi gangrene.
 palparea pulsului arterial: examinarea începe de la nivelul arterelor distale (pedioasa);
absenţa pulsului semnifică obstrucţia arterială;
 ascultaţia arterelor (femurale): evidenţierea suflurilor semnifică o stenoză semnificativă
(>50% din lumen);
 măsurarea Doppler a indicelui gleznă-braţ: raportul între tensiunea arterială sistolică la
gambă şi cea brahială (normal >0,9); în mod anormal, acest indice poate depăşi valoarea de 1,40,
ceea ce semnifică un grad redus de compresibilitate a arterelor tibiale, din cauza calcificărilor
tunicilor medii. ADA recomandă măsurarea indicelui gleznă-braţ la toate persoanele cu DZ şi
vârstă >50 ani, cu repetarea testului la interval de 5 ani, dacă valoarea acestuia este cuprinsă între
0,91 şi 1,40 (vezi şi capitolul „Piciorul diabetic”).

Investigaţii paraclinice
Sunt recomandate mai ales când se are în vederea o procedură de revascularizare:
 ultrasonografia Doppler, cu calculul indicelui gleznă-braţ;
 angiocomputertomografia: evidenţiază sediul şi importanţa ateromatozei;
 angiografia cu substanţă de contrast: sediul şi caracterul stenozei este şi mai clar tranşat,
mai ales în vederea angioplastiei sau a chirurgiei reconstructive.

3.4. Tratament
În mod curent, în SUA, există doi agenţi farmacologici ce se adresează claudicaţiei
intermitente:

12
  pentoxifilina, cu efect hemoreologic (îmbunătăţeste elasticitatea eritrocitelor),
medicament utilizat de studii ce au demonstrat creşterea distanţei parcurse în mers;
 cilostazolul, inhibitor de fosfodiesterază: după 24 de săptămâni de tratament a permis
creşterea perimetrului de mers, comparativ cu placebo şi cu pentoxifilinul.
Ghidul European de Diabet, Prediabet şi Boli Cardiovasculare (2007) stabileşte
indicaţiile terapeutice expuse în Tabelul 2.

Tabelul 2. Tratamentul BAP

Recomandări Clasă Nivel de evidenţă
Toţi pacienţii cu DZ tip 2 şi patologie cardiovasculară: doze II a B
mici de aspirină
Pacienţii cu DZ + arteriopatie periferică: clopidogrel sau II b B
heparină cu greutate moleculară mică
Ischemie critică de membru inferior: revascularizare (dacă este I B
posibil)
Ischemie critică de membru inferior, care nu se pretează la I A
revascularizare: perfuzie cu prostacicline

4. Boala arterelor cerebrale asociată diabetului zaharat

4.1. Generalităţi
Accidentele vasculare cerebrale (AVC) reprezintă cea de-a treia cauză de deces în ţările
dezvoltate, după infarctul miocardic şi neoplazii.
Există dovezi substanţiale care susţin că DZ este un factor de risc independent, pentru
AVC ischemic.
Mortalitatea prin aceste evenimente este mai mare decât a nediabeticilor, iar dizabilităţile
sunt mult mai severe şi necesită o perioada de recuperare mai îndelungată.
În mod particular, diabeticii dezvoltă infarct cerebral pe zone mai întinse şi au un risc mai
mare de recurenţă a acestuia (15,2%).
. Din punct de vedere al diagnosticului paraclinic, tehnicile noninvazive au câştigat teren:
ecografia Doppler carotidiană şi măsurarea îngroşării intimă-medie permit aprecierea calităţii
fluxului cerebral, iar angiocomputertomografia, angiografia şi alte explorări imagistice au
optimizat diagnosticul şi terapia bolii vasculare cerebrale.
Deoarece DZ obstruează şi arterele mici, infarctele lacunare sunt depistate frecvent la
necropsie.

4.2. Probleme de diagnostic

 În legătură cu valoarea glicemiei: stroke-ul accentuează hiperglicemia, uneori până la
400-500 mg/dl, chiar şi cu apariţia acidozei, de orice gravitate. În aceste cazuri, dilema este
aceasta: evenimentul primar, ce determină starea de precomă sau comă, este AVC, sau
cetoacidoza? Dacă semnele neurologice de focar sunt evidente, discuţia se sfârşeşte repede,
pacientul fiind internat în secţia de neurologie); însă dacă aceste semne nu sunt avansate
(situaţiile cele mai frecvente), atunci bolnavul se va interna în secţia de diabetologie. Din păcate,
acest diagnostic diferenţial nu este lămurit încă, fiindcă, de regulă, AVC este în derulare, iar
pacientul ajunge în final tot la neurolog.
 A doua menţiune se referă la AVC localizate în trunchiul cerebral, eventualitate destul

13
de frecventă la diabetici, mai ales din cauza perturbării difuze a microcirculaţiei. În aceste
situaţii, semnele de focar nu există sau sunt modeste, iar prognosticul este foarte grav.

4.3. Prevenţia AVC

Deşi controlul glicemic optim şi de lungă de durată este un factor esenţial de prevenţie a
AVC, mai multe studii au arătat că supravegherea şi controlul HTA sunt cel puţin la fel de
importante: o reducere a valorilor cu 2-3 mmHg diminuă incidenţa de AVC cu 10%.
Terapia dislipidemiei, cu statine, şi asocierea antiagregantelor plachetare (aspirină,
clopidogrel) reduc şi mai mult riscul de AVC.

Bibliografie selectivă

1. American Diabetes Association. Nutrition Principles and Reccomandations in Diabetes (position

statement). Diabetes Care 2009; 32 (Suppl. 1): S13-61.
2. American Diabetes Association. Complete Nurses Guide to Diabetes Care, Second Edition, 2009.
3. Burchfiel CM, Reed DM, Marcus EB, et al. association of diabetes with coronary atherosclerosis and
myocardial lessions: an autopsy from the Honolulu Heart Programme. Am J Epidemiol 1993; 137:
1328-1340.
4. Ghidul European de Diabet, Pre-diabet şi Boli Cardiovasculare. European Heart Journal 2007; 28: 88-
136.
5. Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Ţinte terapeutice recomandate pacienţilor cu diabet şi
boală cardio-vasculară. Modificări ale stilului de viaţă pentru managementul hipertensiunii arteriale;
publicat de Medi Med Publicis 2009; 36.
6. Ghidul Societăţii Europene de Cardiologie. Algoritm de investigare la pacienţii cu boală coronariană
şi diabet zaharat, publicat de Medi Med Publicis 2009; 36.
7. Ginghină C, Băcanu SG, Marinescu M, Dragomir D. Cordul diabetic, Ed.INFOmedica 2001; 24.
8. Hamby RI, Sherman L, Mehta J, et al. Reappraisal of the role of the diabetic state in coronary artery
disease. Chest 1976; 70: 251-257.
9. Harrow CJ, Fisher M: Strokes and diabetes, Pract Diab Int 2005; 22: 215-221.
10. Henry P, Bauduceau B. Insuffisance coronaire, Cap. Coeur et Diabete. In: Traite de diabetologie, sous
redaction du Andre Grimaldi, Ed. Medicine et Science/Flammation, 2005.
11. Hirsch AT, Haskalb ZJ, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripheral
arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric and abdominal aortic) (Executive Summary). J Am
Coll Cardiol 2006, 47; 1239-312.
12. Imperatore G, Cadwell BL, et al. Thirty-year trends in cardiovascular risk factor levels among US
adults with diabetes: National Health and Nutrition Examination Surveys, 1971-2000. Am J
Epidemiol 2004; 160: 531-539.
13. Malmberg for the DIGAMI study group. Prospective randomised study of intensive insulin treatment
on long term survival after acute myocardial infarction in pacients with diabetes mellitus. Br. Med J
1997; 314: 1512-1515.
14. Miettinen H, Lehto S, Salomaa V. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction:
The FINMONICA Myocardial Infarction Register Study Group. Diabetes Care 1998; 21: 69-75.
15. Moreno PR, Murcia AM, Palacios IF, et al. Coronary composition and macrophage infiltration in
atherectomy specimens from patientswith diabetes mellitus. Circulation 2000; 102: 2180-2184.
16. Popescu M. Laurentiu: Biologia celulara si moleculara a miocardului. In: Paun R. Tratat de Medicina
Interna, Bolile Cardiovasculare. Ed. Med. Bucuresti. 1988; partea I, 76-115.
17. Svensson A, Abrahamsson P, et al. Influence of diabetes on long-term outcome among unselected
patients with acute coronary events. Scand Cardiovasc J 2004; 38: 229-234.
18. The Bypass Angioplasty Revascularisation Investigation (BARI) Investigators. Comparison of

14
 coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med 1996;
335: 217-225.
19. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and
microvascular complications in type 2 diabetes:UKPDS 38. Br Med J 1998; 317: 703-713.
20. Valensi P, Fenvray D, Sachs RN. Coeur et diabete, Ed. FRISON – Roche, 1999, 347.

15