Acidozele tubulare renale

Acidoza metabolica:
Este o tulburare acido-bazica initiata de o reducere a concentratiei plasmatice a
bicarbonatului, fiind asociata cu o scadere a valorii pH-ului plasmatic si a pCO 2.
Hiatusul anionic = [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-])= 8-16 mEq/l
Acidoze metabolice cu valori ridicate ale HA:
- acidocetoza diabetica
- uremie
- ingestie de etilenglicol
- ingestie de metanol
- acidoza lactica
Acidoze metabolice cu valori normale ale HA:
- acidozele tubulare renale
- pierderi de bicarbonat pe cale gastrointestinala
Definitie:
Sindroame biochimice caracterizate prin acidoza metabolica cu gaura anionica
normala, de origine tubulara renala, frecventa asociata cu perturbari ale nivelului seric al
potasiului si care sunt datorate alterarii capacitatii rinichiului de a excreta incarcatura
acida zilnica disproportionat fata de reducerea filtrarii glomerulare.

Dieta zilnica genereaza 1-1.5 mmol H+/Kgc/zi

~ 100 mmoli H+ zilnic

Mecanismele renale implicate in realizarea echilibrului acido-bazic

 reabsorbtia de HCO3- la nivelul TCP

 sinteza si excretia la nivelul TCP a NH4+
 secretia de H+ la nivelul TCD si TC

Tubul contort proximal- principala functie: reabsorbtia HCO3 - filtrat

- productia si secretia de NH4+

PATOGENIE
Tubul contort proximal:
- reabsorbtia a 80% din HCO3- filtrat
- productia si secretia de NH4+
- reducerea pH-ului urinar de la 7.4 la 6.7
Tubul contort distal si colector:
- principala functie: secretia de H+
- reabsorbtia a 20% din HCO3- filtrat
tubul contort distal si colector

- celule principale: reabs. Na, H O, secretia de K

2

- celule intercalate:

- : secretia de H+ (ATP-aza H+ si ATP-aza H+/ K+)

- : reabs. HCO3 la schimb cu Cl -

Tubul contort distal si colector

ACIDOZA TUBULARA TIP I
Diagnosticul paraclinic:
- gazometria sangvina (permite stabilirea diagnosticului de tulburare acido-bazica si
aprecierea caracterului metabolic sau ventilator prin masurarea pH-ului, pCO2 si
concentratiei de HCO3 in sangele arterial)
- ionograma plasmatica aduce informatii privind diagnosticul etiologic al unei acidoze
metabolice prin calculul “gaurii anionice”, precum si prezenta diselectrolitemiilor asociate
(hipo- sau hiperpotasemie)
- determinarea produsilor de retentie azotata
- determinarea valorii pH-ul urinar (peste 5.5 in prezenta unei acidoze sistemice sustine
diagnosticul de ATR distala Pacientii cu ATR proximala sau ATR distala tip IV netratati cu
acidoza sistemica severa pot avea pH-ul urinar sub 5.5).
- determinarea excretiei urinare de amoniu
- determinarea gaurii anionice urinare (GAU). GAU se calculeaza din formula: UAG = UNa+
+ UK+ – U Cl-, unde UNA+ . O GAU > 0 echivaleaza cu o concentratie urinara scazuta de
amoniu si sugereaza originea tubulara a acidozei.
- citratul urinar: este normal in ATRp si in ATR tip IV dar este redusa in ATRd Valoarea
normala a excretiei urinare de citrat este de 1,6 – 4,5 mmoli/24 ore.
- calciul urinar: hipercalciuria este intalnita la unii pacienti cu ATRd tip I posibil datorita unei
cresteri a reabsorbtiei osoase sau a unei scaderi a reabsorbtiei tubulare a calciului secundar
acidozei metabolice
- Glucoza urinara, aa. urinari, fosfatul urinar: ATRp tip II se asociaza cu disfunctie tubulara
proximala
- testul de incarcare la bicarbonat: fractia de excretie a HCO3- > 15-20% la o valoare a
HCO3- seric > 26mmol/L in cazul ATRp tip II, iar in cazul acidozelor distale valoarea fractiei
de excretie a HCO3- < 5%.
Clasificare:
• Tipul I: Acidoza tubulara distala cu normo sau hipoK
• Tipul II: Acidoza tubulara proximala

• Tipul III: Forma mixta tip III

• Tipul IV: Acidoza tubulara distala cu hiperK

Acidoza tubulara distala tip I

d.p.v al mecanismelor moleculare 3 tipuri:
- secretor
- retrodifuziune
- voltaj-dependent

secretor
- cel mai frecvent
- incapacitatea secretiei de H+
 - disfunctia ATP-azei H+ si ATP-azei H+/ K+
retrodifuziune:
- capacitatea de secretie pastrata
- gradientul nu poate fi mentinut datorita retrodifuziei
voltaj-dependent
- incapacitatea de a mentine un potential electronegativ intraluminal
- scaderea secretiei de H+ si K+
- se asociaza cu hiper kaliemie

Cauze de acidoza tubulara distala tip I

 clasica (cu hipokaliemie)
- primara:
- ereditara
- sporadica
- disproteinemii (hipergammaglobulinemii, crioglobulinemii, amiloidoza)
- boli autoimune (Sd. Sjogren, PAN, CBP, etc)
- boli genetice (b. Fabry, Wilson, Marfan, etc)
- boli renale (nefropatia balcanica, pielonefrita cronica, transplantul
renal, etc)
- medicamente/ toxine (amphotericina, Li, toluen, etc)
 cu Hiperkaliemie (voltaj dependenta)
- nefropatie obstructiva
- hemoglobinopatii: siclemie
- medicamente:
- amilorid
- triamteren, etc
Tablou clinico-biologic:
K seric scazut/ normal
- pH urinar > 5.5
 - FEHCO3 <5%
- Ca urinar crescut
- manifestari neurologice
- manifestari pulmonare
- manifestari cardiovasculare
- manifestari musculo-scheletale: rare
- manifestari genito-urinare: nefrocalcinoza, urolitiaza

TRATAMENT
- administrarea de bicarbonat 1-2 mEq/Kg/24h pt. a putea mentine niv. Bicarbonatului seric
> 22 mEq/l
- corectia potasemiei

Acidoza tubulara proximala tip II

incapacitatea de a reabsorbi HCO3-:
- functionarea defectiva a pompelor de protoni
- inhibitie sau deficit de anhidraza carbonica
- asociat cu alte disfuctii ale TCP:
- co-transport cu Na
- aa, glucoza , fosfati, etc

Cauze de acidoza tubulara proximala tip II

 Izolata (fara sindr. Fanconi):
- primara:
- ereditara
- sporadica

- anhidraza carbonica
- inhibitie (acetazolamida, sulfamide, etc)
- deficit ( AC tip II)
  Generalizate (cu sindr. Fanconi):
- primara:
- ereditara
- sporadica
- boli autoimune
- boli genetice (cistinoza, galactozemie, etc)
- metale (Cd, Me,etc)
- medicamente/ toxine: aminoglicozide, tetracicline, cumarinice, etc

Tablou clinico-biologic:
- manifestari neurologice
- manifestari pulmonare
- manifestari cardiovasculare
- manifestari musculo-scheletale: frecvent
- manifestari genito-urinare: rar
-K seric scazut/ normal
- HCO3 > 15 mEq/l
- FEHCO3 >15%
- pH < 5.5

Tratament:
- administrarea de bicarbonat 10-15 mEq/Kg/24h, oral
- tratamentul osteomalaciei/ rahitismului

Acidoza tubulara distala tip IV

incapacitatea de a excreta H+ si K+ la niv. TC:
- deficit de aldosteron
 - rezistenta la aldosteron
- absenta stimularii ATP-azei H+ si/sau scaderii reabsorbtiei distale a Na+

- Cauze
deficit primar mineralocorticoid
- izolat:
- deficit familial de methyloxidaza
- deficit combinat
- boala Addison
- deficit de desmolaza
- deficit de 21 hidroxilaza
hipoaldosteronism hiporeninemic
- nefropatie diabetica
- nefropatie tubulo-interstitiala
- nefropatie obstructiva
- nefropatie lupica
deficit Ag II : inhibitori de EC
rezistenta la aldosteron:
- nefropatie indusa de Cy, spironolactona
medicamente: amilorid, triamteren, heparina

Tablou clinico-biologic:
- manifestari neurologice
- manifestari pulmonare
- manifestari cardiovasculare
- manifestari musculo-scheletale: rar
- manifestari genito-urinare: nefrocalcinoza, urolitiaza
- K seric crescut
- pH urinar < 5.5
- FEHCO3 <15%

Tratament:
 corectia deficitului mineralocorticoid
 restrictie de potasiu
 dieta hipersodata si diuretice de ansa
 alcalinizare moderata (bicarbonat 1-2 mEq/kg/24 ore)