CLINICA CHIRURGIE COLENTINA

EXAMENUL CLINIC AL
ABDOMENULUI
 INSPECIA

i propune s urmreasc urmtoarele elemente:

simetria peretelui abdominal anterolateral;

prezena eventual a distensiei abdominale, n caz de meteorism,
ascit sau tumor; variaia cantitativ a lichidului de ascit poate fi
msurat zilnic pe circumferina maxim abdominal;
mobilitatea respiratorie (abolit n cazul existenei unui sindrom de
iritaie peritoneal);
durerea la tuse (intens n caz de iritaie peritoneal localizat /
generalizat: pacientul are tendina de a ntinde reflex mna n
direcia zonei dureroase);
manevra Holznecht (evideniere a defectelor parietale, cu protruzie
visceral i deformare consecutiv n momentul contracturii
abdominale la tentativa de ridicare din clinostatism n ezut).
 INSPECIA

Poate evidenia urmtoarele aspecte patologice:

strat adipos excesiv (la obezi);
meteorism abdominal;
tumor abdominal;
hernii cu diferite localizri;
eventraii postoperatorii sau posttraumatice;
tumori de pri moi (lipoame etc.).
INSPECIA
 PALPAREA

palpare sistematizat a abdomenului;

palparea diferitelor organe abdominale;
evideniere lichid de ascit (semnul valului): la pacientul aflat
n decubit dorsal, examinatorul execut o apsare percutorie
rapid cu mna dreapt asupra unui flanc abdominal al
acestuia, cutnd s perceap unda transmis prin fluidul de
ascit pn la mna stng aplicat superficial pe flancul
controlateral (un ajutor fixeaz peretele abdominal pe linia
median, pentru a elimina greita interpretare, a undei normal
transmise prin intermediul peretelui abdominal anterolateral,
drept und datorat lichidului de ascit).
 PERCUIA

realizat de-a lungul unor raze ce pleac descendent din epigastru, poate s
gseasc urmtoarele aspecte particulare:
timpanism, n cazul percutrii fornixului gastric sau al acumulrilor de
gaze n tensiune din ocluzia intestinal;
hipersonoritate, n caz de abdomen meteorizat;
matitate, n cazul percuiei pe ariile de proiecie parietal a organelor
parenchimatoase, sau n cazul existenei de formaiuni tumorale solide;
matitatea dat de lichidul de ascit, deplasabil pe flancuri i cu
concavitatea n sus, trebuie difereniat de matitatea prezent n cazul
uterului gravid sau tumoral (cu concavitatea n jos) sau de matitatea
ntlnit n cazul existenei unor alte procese tumorale; determinarea
ariei de matitate hepatic i splenic are un rol important n aprecierea
dimensiunilor acestor organe;
determinare a diametrelor hepatice, splenic.
PERCUIA
 AUSCULTAIA
Urmrete depistarea diferitelor zgomote fiziologice sau
patologice, reprezentate de:
zgomote hidroaerice intestinale;
clapotaj gastric (n stenoz piloric, stomacul se vede,
se palpeaz i se aude);
focare de auscultaie vascular.

N.B.: n cazul ocluziei intestinale, dup o prim etap

de hiperperistaltism exprimat clinic printr-o mare
intensitate a zgomotelor hidroaerice (de lupt),
urmeaz o etap de absen complet a acestora
(silentium intestinal).
AUSCULTAIA
 SEMIOLOGIA
ABDOMENULUI ACUT
CHIRURGICAL
 Abdomen acut este denumirea general a unor suferine
grave abdominale care se caracterizeaz prin durere de mare
intensitate, aprut brusc i nsoit de tulburri generale care
au cauza n abdomen.
n absena msurilor terapeutice adecvate, suferinele locale
abdominale se agraveaz iar manifestrile generale arat o
evoluie sever i dramatic ce pune viaa bolnavului n
pericol.
Diagnosticul de abdomen acut este un diagnostic de
necesitate, care arat caracterul suferinei dar nu i cauzele
sale, un diagnostic de moment, de prim etap, care trebuie so-
cotit un semnal de alarm i de trecere la aciune de urgen.
Criteriile etiologice i terapeutice impun 3 categorii de abdomen
acut:
abdomen acut chirurgical, cuprinznd sindroamele acute
abdominale care au indicaie de tratament chirurgical:
peritonite, ocluzii, hemoragii interne, torsiuni de organe,
pancreatit;
abdomen acut medical, cuprinznd sindroamele acute
abdominale care beneficiaz de tratament medical conservator,
cum sunt crizele dureroase din: ulcer, colecistopatii, colici
renale, anexite, colite etc.; abdomenul acut medical este un
potenial abdomen acut chirurgical, n prezent sau n viitor;
fals abdomen acut, denumit astfel deoarece suferina
abdominal aparent are cauzele n afeciuni ale organelor ce
nu au sediul n abdomen, aa cum se intmpl n: infarctul de
miocard, nevralgiile intercostale, zona zoster, tabes etc..
N.B.: abdomenul acut chirurgical este considerat,
pe bun dreptate, de muli autori ca adevratul ab-
domen acut; motivaia exist prin caracterul
dramatic i necesitatea interveniei chirurgicale de
urgen.
Aspectele variate i complexe ale abdomenului acut chirurgical se
pot sistematiza n cteva sindroame distincte, care dau aspectul
clinic:

1. sindromul de peritonit, caracterizat prin inflamaia

peritoneului;
2. sindromul de ocluzie intestinal, caracterizat prin oprirea
tranzitului;
3. sindromul hemoragiei interne abdominale, caracterizat prin
anemie;
4. sindromul de torsiune a unui organ abdominal;
5. sindromul de infarct entero-mezenteric;
6. pancreatita acut (marea dram abdominal).
 PERITONITE

Se clasific n patru mari tipuri etiopatogenice:

peritonit primar (primitiv), definit ca infecia adesea

monomicrobian a fluidului peritoneal, fr prezena vreunei
perforaii viscerale (frecvent sursa bacterian este extraperitoneal,
contaminarea fiind hematogen sau limfatic);
peritonit secundar (de departe cea mai frecvent form de
peritonit), definit ca infecia peritoneal cu surs intraabdominal
reprezentat obinuit de perforaia unui viscer cavitar; obinuit
polimicrobian;
peritonit teriar, dezvoltat consecutiv tratamentului realizat
pentru o peritonit secundar (reprezint fie un eec al rspunsului
inflamator al gazdei, fie o consecin a suprainfectrii);
peritonit localizat (abces intraperitoneal).
 PERITONITE

1. PERITONITA PRIMITIV

a) Peritonita primitiv spontan:

la copii, tabloul clinic se instaleaz rapid (mai afectai n perioada

neonatal sau n jurul vrstei de 4-5 ani), constnd n febr, vom, letargie,
durere i distensie abdominal (tablou asemntor celui din peritonita
secundar), posibil diaree; examenul obiectiv arat prezena iritaiei
peritoneale, posibil ns asociat cu zgomote intestinale;

la adult, prezentarea este mai subtil, debutul insidios fiind urmat de dureri
abdominale moderate, distensie abdominal, febr joas, sindrom
hepatorenal, encefalopatie sau ascit n cretere; 30% din cazuri sunt
asimptomatice.

b) Peritonita primitiv tuberculoas: se prezint clinic nespecific, cu febr

intermitent, indispoziie, anorexie i pierdere ponderal, tablou completat de
prezena ascitei care prin rezoluie las ulterior n urm o form aderenial
dens.
 PERITONITE
2. PERITONITA SECUNDAR
n ciuda progreselor tehnologice realizate n ultimii ani, punerea diagnosticului de peritonit acut generalizat
secundar se bazeaz n continuare pe corecta interpretare a simptomelor i semnelor clinice (experiena clinic
joac rolul fundamental):
durere (tenderness, element diagnostic cardinal) iniial localizat (sediul i caracterul durerii la debut pot
orienta asupra diagnosticului etiologic), cu generalizare rapid la nivelul ntregului abdomen i caracter
permanent; inspecia sesizeaz un abdomen imobil cu micrile respiratorii, cele mai importante date
diagnostice fiind furnizate de palpare care constat existena semnelor de iritaie peritoneal ce pot merge
de la durere la decompresiune brusc (rebound tenderness, semn Blumberg) i aprare muscular
(guarding, defence musculaire) pn la contractur muscular (rigidity) cu forma generalizat
descris ca abdomen de lemn; clasic, sunt descrise i alte semne revelatoare cum sunt durerea provocat
de tuse, durerea vie produs de percuia uoar a abdomenului (semn Mandel) etc.; tueul rectal i/sau
vaginal depisteaz sensibilitate dureroas a fundului de sac Douglas;
inflamaia seroasei peritoneale duce la pareza tubului digestiv, cu ntreruperea tranzitului pentru materii
fecale i gaze (uneori se constat ns tranzit intestinal accelerat prin iritaie peritoneal), staz gastric,
grea, vrsturi nesistematizate (tabloul clinic de ocluzie intestinal este evident n cazul peritonitelor
postoperatorii); examenul fizic poate depista distensie abdominal cu hipersonoritate la percuie (n cazul
predominanei componentei de ileus dinamic fa de componenta de acumulare lichidian), urmat, pe
msur ce boala se agraveaz, de dispariia zgomotelor intestinale cu constatarea sileniului abdominal;
modificri ale strii generale: febr (38-41C), tahicardie, polipnee (respiraie toracic), paloare
tegumentar, transpiraii profuze, alterare a strii de contien (dar cu prezen pstrat pn n final),
facies hipocratic (deshidratare cutaneo-mucoas, privire fix, vie i ntrebtoare), oligurie i insuficien
circulatorie (semneaz intrarea n faza de non retour vital); disociaia ntre frecvena i intensitatea pulsului
(tahicardie i puls slab n fazele finale de insuficien circulatorie) pe de o parte i temperatur (epuizare a
reaciei febrile n condiiile epuizrii capacitii reactive a organismului) pe de alt parte, este un semn al
gravitii peritonitei.
 PERITONITE

3. PERITONITA TERIAR

Tabloul clinic cuprinde febr joas, leucocitoz, debit cardiac crescut i

rezisten vascular sczut; metabolismul general este crescut, cu
predominana catabolismului; frecvent, se constat prezena disfunciei
unuia sau mai multor organe.
 PERITONITE

4. ABCESELE INTRAPERITONEALE
Clinica este reprezentat de semne generale i semne locale, de multe ori primele fiind pe
primul plan (semnele locale sunt de multe terse, mai ales n cursul unei evoluii
postoperatorii sau sub antibioticoterapie responsabil de atenuarea durerilor, reducerea
febrei i ncetinirea evoluiei abcesului, cu fals impresie de tratament eficient ce contribuie la
ntrzierea indicaiei corecte de drenaj i la instalarea unei stri septice prelungite):
a) semne generale (majoritatea pacienilor prezint tabloul clinic al unor infecii severe, ns a-
cesta nu este totdeauna concordant cu mrimea coleciei):
febra (ntotdeauna prezent) poate fi continu (n platou) i progresiv sau intermitent
(oscilant) cu pusee hiperfebrile nsoite de frisoane i transpiraii profuze (caracterele
reaciei febrile depind de flora incriminat i de tipul de rspuns al gazdei la agresiunea
septic, formele grave putnd s se nsoeasc de valori febrile mai mici de 38C);
tahicardia (frecvent ntlnit) anun instalarea unui oc septic n cazul asocierii cu puls slab;
anorexie i pierdere ponderal;
durere abdominal localizat, de intensitate medie;
facies vultuos (n faza iniial hiperdinamic a ocului septic) sau teros (n faza final, hipodi-
namic, cnd predomin deshidratarea i hipercatabolismul);
staza gastric prelungit (n cazul abceselor din vecintatea stomacului) sau diareea (n cazul
abceselor pelvine) sugereaz existena unui abces intraperitoneal.
 PERITONITE
b) semne locale (evidente mai ales la debutul procesului infecios sau atunci cnd
abcesul atinge peritoneul parietal):
abcesele subfrenice se pot prezenta cu durere vag de cadran abdominal superior,
sau cu durere iradiat n umrul de partea respectiv;
abcesele ce se dezvolt sau se extind n regiunea subhepatic pot determina o
durere mai localizat dect precedentele; durerea este adesea exacerbat de tuse sau
diferitele micri, iar durerea localizat la palpare este de asemenea o descoperire
mai frecvent;
abcesele cu localizare ntre ansele intestinale, ca i cele localizate n spaiile
paracolice, sunt cele mai probabile a se prezenta att cu mas abdominal ct i cu
durere localizat la palpare (datorit proximitii fa de peretele abdominal);
abcesele pelvine (40%) se prezint obinuit cu durere vag de abdomen inferior
nsoit de puine semne abdominale; iritaia vezicii urinare i a rectului poate
produce urgen i frecven, respectiv tenesme i diaree; examinarea rectal i
pelvin identific frecvent prezena unei mase sensibile (prin intermediul peretelui
rectal anterior)
 HEMORAGII DIGESTIVE
HDS se poate exterioriza sub urmtoarele forme:
hematemez: reprezint expulzia pe gur, prin vrstur masiv, de snge
provenind din tubul digestiv superior (sub faringe, proximal de unghiul Treitz); n
caz de hemoragie abundent vrstura conine cheaguri i snge rou; e semn
patognomonic al HDS;
vrstur n za de cafea (melanemez): n cazul unei hemoragii lente,
hemoglobina este transformat de ctre acidul clorhidric n hematin (maronie),
care d emezei aspectul caracteristic de za de cafea;
melen: reprezint exteriorizarea spontan a sngelui prin scaun n cursul actului
defecaiei; scaunul are aspect caracteristic de pcur (negru, moale, neformat,
cleios, lucios, urt mirositor), datorat digestiei sngelui n tractul digestiv; melena
este tipic pentru HDS, dar poate apare i n cazul unei sngerari la nivelul
intestinului subire sau colonului drept (dei de obicei sngele are efect iritant cu
accelerarea tranzitului); pentru apariia melenei este necesar o sngerare de apro-
ximativ 100-200 ml (dei unii afirm c 50 ml de snge sunt suficieni pentru
producerea melenei, iar o sngerare de 1000 ml determin o melen persistent
timp de nc 5 zile, fr a nsemna neaprat continuarea hemoragiei); melena
trebuie difereniat de falsele melene (aprute dup ingestia de Bi, Fe, crbune
medicinal, caltabo, mezeluri cu snge, spanac, urzici, afine; consumul de sfecl
sau bromsulfonftalein este urmat de apariia de scaune roii).
 HEMORAGII DIGESTIVE
Tabloul clinic n HDS:
cuprinde elemente generale datorate pierderii sangvine i elemente parti-
culare patologiei cauzale; trebuie avute n vedere urmtoarele:
anamnez: aspectul vrsturii i/sau al scaunului, eventuala lipotimie,
eventuale antecedente patologice personale (hepatit, ulcer, boli
hematologice) sau medicaii (aspirin, trombostop); posibila recuren
hemoragic (precizare a numrului de episoade hemoragice avute); exclu-
derea cauzelor ce pot da false melene;
examen clinic general: se caut semnele de anemie acut posthemoragic
(paloare tegumentar, HTA, puls accelerat etc.), semnele periferice de
ciroz hepatic (ascit, nevi angiomatoi, eritroz palmar, ginecomastie,
lipsa pilozitii pubene i axilare, circulaie colateral, splenomegalie etc.),
semnele de cancer gastric, de boal hematologic etc.;
tueu rectal: examen obligatoriu care evideniaz scaunul melenic;
aspectul aspiratului nazogastric: snge proaspt sau za de cafea;
examene de laborator: hemoglobina, hematocritul, grupul sangvin, profilul
coagulrii, ureea i creatinina etc..
 HEMORAGII DIGESTIVE
HDI se exteriorizeaz prin:
hematochezie (eliminare de snge proaspt i cheaguri pe cale rectal, caracteristic
HDI, dar posibil de ntlnit i n cazul unei HDS masive asociate cu tranzit accelerat
prin efectul catartic al prezenei sngelui n tractul intestinal);
rectoragia reprezint eliminarea de snge de la nivelul rectului (se folosete greit
n practica medical n locul termenului de hematochezie);
eliminarea prin defecaie de scaun format cu striuri sanghinolente pe suprafa
indic prezena unei sngerri minore dintr-o leziune situat distal de colonul
sigmoid.

Hemoragia ocult desemneaz rezultatul unei sngerri minore cu sediu situat oriunde
n tractul digestiv, fr modificri ale aspectului macroscopic al scaunului; se
depisteaz prin testul Haemocult, bazat pe reacia peroxidase-like a hematinei (produs
de degradare al hemoglobinei) cu tinctur de guaiac (determin virare de culoare pe
hrtia de testare), care servete i pentru demonstrarea unei eventuale HD suspectat a
se fi produs n antecedentele imediate (rmne pozitiv mai mult de 7 zile de la
normalizarea aspectului macroscopic al scaunului); persistena ei timp ndelungat duce
la anemie feripriv.
 HEMORAGII DIGESTIVE
Tabloul clinic n HDI poate s cuprind simptome i semne variate, n funcie de etiologia sngerrii:
a) Anamneza poate fi mai relevant pentru diagnostic dect n cazul HDS (vrsta pacientului este la rndul ei
orientativ):
sngerarea masiv neacompaniat de durere apare mai frecvent n diverticulite (la tineri, mai ales, poate fi
vorba de diverticulit Meckel) i telangiectazii intestinale;
hematochezia masiv precedat de dureri abdominale sugereaz ischemia intestinal, boala inflamatorie
sau ruptura unui anevrism de aort n colon; hematochezia din bolile inflamatorii intestinale poate fi
precedat recent de diaree, afte, artrit, anorexie, febr;
ingestia recent de AINS (antiinflamatorii non-steroidiene) poate sugera o HDI de etiologie medi-
camentoas;
sngerarea cu snge rou care apare dup scaun i las urme pe vasul de toalet sau lenjerie se datoreaz
cel mai frecvent unor hemoroizi sau unei fisuri anale;
dra de snge de pe fecalele de consisten normal este cel mai frecvent dat de un cancer de colon stng
sau un polip de colon stng;
durerea la defecaie urmat de sngerare cu snge proaspt e asociat cu fisura anal.
b) Examenul fizic general poate decela: un suflu abdominal (anevrism de aort), degete hipocratice
[clubbing] (boal inflamatorie intestinal), diaree (sngele crete motilitatea intestinal prin efect iritativ),
semne de anemie cronic sau acut (paloare, tegumente diaforetice, tahicardie, hTA etc.).
c) Tueul rectal confirm diagnosticul de sindrom (snge pe degetul explorator), putnd n plus uneori s
deceleze leziunea (dac aceasta este situat mai jos de 7-8 cm); durerea la examinare este asociat n general cu
fisura anal, prezena unor granulaii pe mucoas sugereaz o boal inflamatorie rectocolonic, existena unei
mase tumorale dure i fixe ridic suspiciunea unui cancer rectal. Lipsa sngelui la tueu nu exclude HDI, aceasta
putnd s se manifeste ocult, situaie cnd este evideniat prin testul Haemoult efectuat dup 3 zile de regim
special (se evit ingestia de carne, splatul pe dini, etc.). Deasemenea, nu trebuie uitat posibilitatea exte-
riorizrii prin hematochezie a unei HDS masive, diagnosticul diferenial fiind realizat prin montarea unei sonde
de aspiraie i/sau efectuarea unei EDS (endoscopie digestiv superioar).
 HEMORAGII DIGESTIVE
CRITERII DE ORIENTARE PRIVIND SEDIUL HD
HDS HDI
hematemez sigur exclus
melen probabil posibil
hematochezie neobinuit foarte probabil
scaun cu striuri exclus sigur
hemoragie ocult posibil posibil

CLASIFICAREA ORFANIDI A HEMORAGIILOR DIGESTIVE

CLINIC LABORATOR
- pierdere < 500 ml (8-10% din volemie) - hematocrit > 35%
HD mic
- TA i AV normale - Hb = 10-12 g/dl
(uoar)
- exteriorizare prin melen ( > 60%)
- pierdere 500-1500 ml (10-20% din volemie)
HD mijlocie - TA sistolic > 100 mmHg, AV < 100 b/m
(moderat) - indice Algover (AV/TA) < 1 - Hc = 25-35%
- vasoconstricie periferic (extremiti reci, - Hb = 8-10g/dl
palide, lipotimie n ortostatism)
- pierdere 1500-2000 ml (30-40% din volemie)
HD mare - TA < 100 mmHg (cu tendin la scdere)
- Hc < 25%
(grav) - AV > 100-120 b/m, puls/TA = 1-1,5
- Hb = 5-8 g/dl
- transpiraii reci, tahipnee, oligurie, lipotimie
- pierdere 2000-3000 ml ( > 50% din volemie)
HD foarte
- TA < 70 mmHg, puls filiform slab perceptibil
grav (mortal)
- AV/TA > 1,5
HD
deces naintea posibilitii de reacie terapeutic
cataclismic
 HEMORAGIA INTRAPERITONEAL

Tabloul clinic este foarte variat, depinznd de mai muli

factori:
etiologia hemoragiei;
cantitatea de snge din abdomen;
leziunile (n caz de traumatism) sau patologia
asociat;
statusul biologic al pacientului;
vrsta pacientului.
 HEMORAGIA INTRAPERITONEAL

Diagnosticul este stabilit dup parcurgerea urmtoarelor secvene:

1. Anamneza poate sugera etiologia i forma clinic a hemoragiei

intraperitoneale (mai ales n cazurile netraumatice), prin caracteristicile
istoricului bolii (exemplu: femeie care dup o perioad amenoreic de 6-8
sptmni prezint pierderi sangvine neregulate de aspect negricios sau sepia,
nsoite de dureri abdominale sugereaz o sarcin extrauterin; etc.) i
modalitatea de debut (insidios sau brusc).
2. Tactul rectal (poate ajuta mai ales n hemoragiile mici i medii, artnd un
fund de sac Douglas plin, sensibil vezi iptul Douglas-ului din sarcina
ectopic rupt) i tactul vaginal (poate diagnostica cele mai frecvente dou
cauze de hemoragie intraperitoneal netraumatic: sarcina ectopic i chistul
hematic de ovar).
 HEMORAGIA INTRAPERITONEAL
3. Examenul fizic:
Simptome:
dureri abdominale iniial localizate n zona viscerului implicat (hipocondrul stng n rupturile
de splin, etajul abdominal inferior n etiologia genital, etc.) i ulterior difuzate n intregul
abdomen, nsoite de consecine ale iritaiei peritoneale (grea, vrsturi, scaune diareice) i
iradieri ce sugereaz iritaia diafragmatic (durerea n umr = semnul Kehr);
n sngerri mici: debut insidios cu dureri moderate i alturarea unor simptome nespecifice
date de acumularea sngelui n fundul de sac Douglas (polakiurie, disurie, tenesme rectale),
subfebriliti vesperale etc.;
senzaie lipotimic (iniial ortostatic), astenie fizic, etc..
Semne (depind de etiologia sngerrii, cantitatea de snge pierdut, ritmul sngerrii i reactivita-
tea organismului determinat de statusul biologic, vrst, valoarea iniial a hemoglobinemiei):
hemoragii mari tegumente palide, transpirate, puls tahicardic i filiform, TA sistolic sc-
zut, abdomen destins, dureros la palpare, cu matitate deplasabil, semn al valului prezent, e-
ventual echimoze;
hemoragii medii i mici rsunet local (predominant) i general (semne mai reduse i mai
greu de interpretat): abdomen dureros la palpare (iniial n zona viscerului care sngereaz),
cu hemodinamic iniial normal (autoreglare care funcioneaz mai ales la tineri) sau
eventual prezentnd o pensare a presiunii arteriale sistolic-diastolice (semn de oc com-
pensat); diagnostic diferenial dificil cu alte cauze de iritaie peritoneal (posibil adesea numai
intraoperator).
 OCLUZII INTESTINALE
Clasificarea ocluziilor intestinale este realizat n funcie de diferite criterii:
1. dup criteriul etiopatogenic:
ocluzii dinamice (funcionale): caracterizate prin lipsa obstacolului intralumenal; se submpart
n ocluzii paralitice (urmare a inhibrii peristaltismului) i ocluzii spastice (datorate spasmului
musculaturii netede);
ocluzii mecanice (organice): caracterizate prin obstruare (obstacol intestinal nensoit de tul-
burri circulatorii: leziuni parietale [tumorale, inflamatorii etc.], corpi strini intralumenali,
compresiuni extrinseci) sau strangulare (realizat pe segmente intestinale mobile, obstacolul
fiind nsoit de tulburri circulatorii intestinale datorate jenrii circulaiei segmentului
respectiv: volvulare, invaginaie [telescopare], strangulare) a lumenului;
2. dup criteriul topografic:
ocluzii nalte (situate ct mai aproape de pilor);
ocluzii joase (cu afectare predominant colonic);
3. dup criteriul clinico-evolutiv:
ocluzii acute (debut brusc, evoluie rapid i grav);
ocluzii subacute (evoluie mai lent);
ocluzii cronice (instalare lent, evoluie ndelungat);
4. n raport cu existena tulburrilor vasculare intestinale:
ocluzii non-ischemiante (fr interesare vascular);
ocluzii ischemiante (afectare a teritoriului vascular aferent, posibil fr obstacol mecanic
extrinsec sau intrinsec: infarct entero-mezenteric, etc.);
 OCLUZII INTESTINALE
Tablou clinic:
1. Debut: brusc n ocluziile spastice sau prin strangulare (dureri abdominale, oprirea tranzitului,
vom), precedat de prodroame n ocluziile prin obstrucie sau invaginaie (colici abdominale,
crize de subocluzie, scdere ponderal), respectiv n ocluziile postoperatorii sau inflamatorii
(febr, frisoane, dureri abdominale difuze).
2. Semne funcionale (n raport cu mecanismul ocluziei):
durere (semnul cel mai constant, iniial localizat la nivelul obstacolului i ulterior iradiat n tot
abdomenul): brusc, intens, continu, sincopal, nsoit de paloare, anxietate i transpiraii
(n ocluzii prin strangulare), mai puin violent, sub form de colici de lupt, cu evoluie
progresiv i perioade de acalmie (n ocluzii prin obstrucie), respectiv surd, continu,
nsoit de distensie, treptat (n ileusul paralitic);
vrsturi (succed durerii): precoce n ocluziile nalte i prin strangulare (mecanism reflex va-
gal), tardive n ocluziile joase, n cele prin obstrucie i n cele paralitice (n cele
postoperatorii sunt anunate de creterea aspiratului gastric); iniial bilioalimentare, devin
rapid intestinale sau chiar fecaloide;
ntreruperea tranzitului fecal, dar mai ales gazos: precoce n ocluziile joase i n cele
paralitice, ulterioar durerii i vrsturii n ocluziile inalte;
distensie abdominal (generat de abolirea peristaltismului i acumularea de gaze): absent n
ocluziile nalte, asimetric n strangulri (nsoit i de tensiune elastic la palpare i
timpanism la percuie semnul von Wahl); n funcie de sediul ocluziei, poate fi iniial
localizat periombilical, subombilical sau asimetric (volvulus), sau poate fi generalizat de la
nceput (n ocluziile paralitice).
 OCLUZII INTESTINALE

3. Semne generale (n raport cu etiopatogenia i momentul

examinrii):
n faza de debut: anxietate, paloare, hTA (cea reflex din
strangulri apare foarte rapid), febr i frisoane (n infecii),
tahicardie, grea, confuzii (n ocluzia spastic, n intoxicaii),
scdere ponderal, tulburri de tranzit (tumori, stenoze);
agravare dup apariia vrsturilor: tegumente i mucoase
uscate, facies deshidratat (tras), cu ochii nfundai n orbite,
sete intens, oligurie, astenie, apatie, hipotonie muscular; n
caz de oc toxicoseptic se adaug febr (39-40C), frisoane,
torpoare, somnolen, halucinaii.
 OCLUZII INTESTINALE
4. Semne obiective locale (instalate treptat):
la inspecie: distensie abdominal; la slabi se observ n fazele iniiale micri peri-
staltice care se opresc la locul obstacolului, nsoite de colici de lupt; n caz de
invaginaie se poate vedea o tumor ce se mic;
la palpare: este mai puin dureroas dect n cazul altor etiologii ale abdomenului
acut; durere maxim la nivelul locului ocluziei (mai ales n strangulri); posibil
aprare, contractur, semn Blumberg pozitiv (iritaie prin inflamaie peritoneal);
posibil palpare a tumorilor cauzale (benigne, maligne, de invaginaie), posibil
clapotaj gastric (n ocluziile nalte);
la percuie: timpanism (localizat sau generalizat) ce alterneaz cu zone mate (anse
cu lichid); posibil matitate deplasabil (ascit) sau dispariie a matitii hepatice
(dilataii colice mari);
la auscultaie: zgomote hidro-aerice (colici de lupt) sau, din contr, silentium
abdominal Mondor (n funcie de faza iniial sau tardiv a ocluziei);
tueul rectal i vaginal: ampul rectal goal (posibile resturi fecale minime) sau
posibil prezen de tumori (tumori rectale palpate direct sau tumori intestinale
palpate indirect prin intermediul fundului de sac Douglas: tumori de invaginaie,
spirale de torsiune n volvularea sigmoidului etc.), colecii pelvine, snge (n cazul
invaginaiei intestinale se descrie semnul Ombrdanne, constnd n asocierea
semnelor clinice de ocluzie intestinal cu hemoragia anorectal).