Urologie pediatric

Aparatul urinar
Rinichii
Organe retroperitoneale, aezate profund n regiunea lombar, simetric de-o parte i de
alta a coloanei vertebrale

Ci urinare
intrarenale (calicele mici, calicele mari, o parte din bazinet)
extrarenale (partea dinspre vrf a bazinetului, ureterul, vezica urinar, uretra)

MALFORMATII RENALE
1. Anomalii de forma i volum (+dezvoltare):
Hipoplazia (displazia) renal
Rinichi miniatural (miniren)
Rinichi hipertrofic
Rinichi lobulat
Rinichi cu forme particulare

2. Anomalii de numar:
Agenezie renala bilaterala
Agenezia renala unilaterala / rinichi unic congenital
Rinichi multipli (supranumerari)
Rinichi dedublati / duplicatie pielo-ureterala

3. Anomalii de rotatie i sediu:

Rinichi malrotat
Rinichi ectopic
Fuziunea renal:
Rinichi n potcoav

Tumori solide: benigne sau maligne

Tumori chistice:
displazie renal multichistic
mult mai rar: rinichi polichistic forma adultului

1. Anomalii de dezvoltare
Rinichiul displazic: tubuli renali primitivi, nu necesit conduit terapeutic, 14% din
cazuri reflux vezico-ureteral contralateral

Hipoplazia renal: rinichi normal conformat, dimensiuni sczute, numr redus de nefroni

2. Anomalii de numr
a) Agenezia renal unilateral: incidena 1/1.000 nou-nscui, M/F 2/1, asociat
frecvent cu alte malformaii congenitale necesit screening: cardiovasculare,
gastrointestinale, genitale, musculoscheletale; hipertrofia compensatorie a rinichiului
contralateral; 50% din cazuri afectarea rinichiului contralateral; reflux vezicoureteral

Sindrom de jonciune pieloureteral

Sindrom de jonciune ureterovezical

Necesit investigaii funcionale ale rinichiului contralateral.

b) Agenezia renal bilateral: inciden 1/4.800 nou-nscui, M/F 3/1

Arterele renale i ureterele sunt absente.

Vezica urinar nu este dezvoltat corespunztor.

Malformaie incompatibil cu viaa, 40% dintre copiii se nasc mori.

c) Rinichi supranumerar: anomalie rar (100 de cazuri), de mici dimensiuni, funcia

renal redus, frecvent asimptomatici

Clinic:

Infecii de tract urinar

Dureri abdominale cronice

Palparea unei mase pseudotumorale abdominale

3. Anomalii de rotatie i sediu:
a) Ectopia renal simpl: rinichi care nu este situat n loja renal, inciden 1/1.000
nou-nscui

Forme:

Rinichi iliac deasupra crestei iliace

Rinichi pelvin sub bifurcatia aortei

Rinichi subdiafragmatic superior de loja renal

Rinichi toracic

Diagnostic diferenial:

Ptoza renal ureter de lungime normal, cudat

De obicei asimptomatica.

Diagnostic imagistic

Ecografie

Scintigrafie

IRM, CT

40% din cazuri sindrom de jonctiune pieloureterala

Necesita management chirurgical

Rinichi pelvin - IRM

Rinichi toracic - urografie
Rinichi toracic - CT

b) Rinichi n potcoav - anomalie de fuziune

- 2 versani unii printr-un istm (90% din cazuri la polul inferior), 2/3 din cazuri prezinta
reflux vezicoureteral, duplicaie ureteral, sindrom de jonciune pieloureteral, rinichi
displazic multichistic si risc crescut de tumori maligne: nefroblastom, carcinom renal
c) Ectopia renal ncruciat

Rinichi situat de partea cealalt fa de implantarea ureterului n vezica.

Forme:

Cu fuziune rinichi n S sau L

Fr fuziune

Frecvent asociaz i alte malformaii congenitale: cardiace, musculoscheletale, genitale,

gastrointestinale, anorectale.

Investigaii imagistice i funcionale ale aparatului urinar

Investigaii imagistice
Ecografia renovezical: noninvaziv, costuri reduse, disponibilitate crescut, subiectiv
(operator dependent)

Urografia: utilitate limitat (interes istoric), injectarea intravenoas de substan de

contrast eliminat renal, iradiant, informaii anatomice i funcionale ale aparatului renal

Cistografia micional: presupune montarea unei sonde uretrovezicale, instilarea de

substan de contrast n vezica urinar, iradiant

Scintigrafia renal: injectarea intravenoas a unui radiotrasor eliminat renal, iradiant,

poate necesita sedare, costuri ridicate

Informaii funcionale: rata filtrrii glomerulare, funcia diferenial renal (poate stabili
indicaia chirurgical)

Uro-RM: injectarea intravenoas de substan de contrast eliminat renal, neiradiant,

necesit sedare, costuri ridicate

Uro-CT: injectarea intravenoas de substan de contrast eliminat renal, iradiant, poate

necesita sedare, costuri ridicate
 I. HIDRONEFROZA
Definitie
Distensia bazinetului si a calicelor cauzata de obstructia jonctiunii pielo-ureterale si care
are drept urmare atrofia parenchimului renal.

Obstacolul poate fi:

- Extrinsec vase aberante, malformatii arterio-venoase, bride si aderente fibroase,
implantarea inalta a ureterului pe bazinet (combinata cu bridele)
- Intrinsec stenoza filiforma (hipoplazia) a jonctiunii pielo-ureterale, cea mai frecventa
cauza; atrezia jonctiunii, mai rara
- Intraluminal valve, polipi fibro-epiteliali, tumori leiofibromiomatoase

Simptome
Sunt de cele mai multe ori nesemnificative.
Se ntlnesc: infecii urinare (mai frecvente in megaureter), durere abdominal, lombalgii,
hematurie, urgen i frecven micional, febra prelungita, tumora palpabila, moale,in
flanc si lomba, uneori cu caracter de tumora fantoma, stare generala influentata,
inapetenta, paloare, hipotrofia, tulburarile digestive la sugari si copii mici.
Diagnostic: clinic prezumptiv
Imagistic - de certitudine:
antenatal ultrasonografie fetala , MRU fetala

Postnatal:
Urografia este examenul ce precizeaza diagnosticul. Ea va evidentia capacitatea
functionala a rinichiului, gradul dilatatiei pielo-caliceale, grosimea parenchimului, aspectul
rinichiului controlateral, eventualele anomalii asociate (rinichi in potcoava, malrotat,
ectopic, duplicat etc).

Alte investigatii:
Echografie postnatala
Cistografie mictionala
Arteriografie
Teste sanguine si urinare
Complicatiile hidronefrozei
Litiaza renala
Infectie - pionefroza
In ambele eventualitati, aceasta situatie nu trebuie confundata cu calculul obstructiv care
produce dilatatie pielo-caliceala, deoarece, in hidronefroza, numai indepartarea calculului
nu este suficienta.
Prognosticul hidronefrozei este in general bun.
! Diagnostic si tratament precoce !

II. ANOMALII DE URETER

II.A.MEGAURETERUL
Dilatatia si alungirea ureterului.
Perete ingrosat, muschi contractati pentru a invinge obstacolul de la nivelul jonctiunii
vezico-ureterale
Semnele clinice sunt necaracteristice datorate infectiei urinare asociate
Specific megaureterului sunt emisiile de urina purulenta, tulbure (aspect ce poate fi dat
de sarurile existente in urina, nu neaparat de germeni) ce pot alterna cu emisii de urina
normala .
Imagistic: echografie,urografie, cistografie mictionala, CT,scintigrafie, MRU
Tratament: chirurgical - rezectia, modelarea si reimplantarea ureterului in vezica

II. B. DUPLICATIA PIELO-URETERALA

DUPLICATIE DE URETER varietate anatomica

Prezenta a doua sisteme pielo-caliceale si a doua uretere corespunzatoare, de aceeasi

parte, care se deschid separat in vezica cel superior se va deschide caudal in vezica
fata de sistemul inferior (principiul Weigert-Meyer)
Situatii patologice asociate:
Hidronefroza pe 1/ambele sisteme
Megaureter
Reflux vezico-ureteral
Ureterocel
Ureter ectopic

Se mai pot intalni forme incomplete duplicitatea pielica si duplicatia de ureter.

Diagnostic: ecografia poate evidentia santul de separare intre unitatile renale

Urografia demonstreaza anatomia renala si, in caz de unitate renala superioara

nefunctionala, ia un aspect specific de lalea ofilita.
II.B.a. Ureterocel
Dilatatia chistica a segmentului submucos al ureterului intravezical
La nou-nascutii de sex feminin ureterocelul poate prolaba prin uretra.
Produce: obstructie, ureter dilatat, pielon superior dilatat, cu consecinte si pe celalalt rinichi
Complicatii: sepsis prin retentie de urina infectata

Diagnostic pozitiv bazat pe:

Urografie/cistografie defect de umplere a vezicii +/- rinichi in floare ofilita
Tratament:
Extirparea ureterocelului, corectare uretere

II.B.b. Ureterul ectopic

Deschiderea anormala a ureterului intra sau extravezicala
La baieti in uretra posterioara, in canalele ejaculatoare, veziculele seminale sau canalul
deferent
La fete in uretra, fund de sac vaginal, uter

Semnul primordial (diagnostic) este prezenta de mictiuni normale pe fond de

incontinenta de urina, care are trei caractere:
Congenitala
Permanenta diurna si nocturna
Incompleta prezenta si a mictiunii normale
Investigatii: urografie, CT, uro-RMN
Diagnosticul pozitiv se bazeaza mai ales pe anamneza!

II.B.c. Refluxul vezico-ureteral

Flux anormal / retrograd al urinii n tractul urinar superior. - Baskin
Regurgitarea urinii vezicale n tractul urinar superior. - Kelalis
Pasajul retrograd al urinii din vezic n ureter. - Ashcraft
ntoarcerea urinii din vezic n ureter i de aici n cile excretoare superioare, avnd
ca efect suferina renal. - Bsc
Rinichiul afectat isi reduce dimensiunile prin atrofia parenchimului, procesul de scleroza
stranguleaza circulatia, iar functia de filtrare este afectata nefropatie de reflux

Diagnostic:
Imagistic: ecografia, urografie i.v, cistografie mictionala diagnostic de certitudine
Clasificarea RVU:

Dupa momentul aparitiei:

Pasiv apare in perioada de umplere a vezicii

Activ apare in perioada de evacuare a vezicii

Dupa cauza:

Primar datorita anomaliilor congenitale ale jonctiunii ureterovezicale

Secundar unui obstacol subvezical sau in vezica neurogena

Tratament: conservator, endoscopic si chirurgical

Conservator (antibioticoprofilaxie):

RVU grad 1-2 la copil sub 3 ani pentru maxim 1 an fara cicatrici renale

In asteptarea tratament etiologic

Cistoscopic miniminvaziv Injectare Deflux tip STING sau HIT

RVU grad 2-3 si 4 fara cicatrici renale

Pana la 3-4 injectari

Chirurgical reimplantare Cohen, Lich-Gregoir, Glenn-Anderson

RVU 4-5 cu sau fara cicatrici

Dupa esecul tehnicii cistoscopice

Abord clasic sau laparoscopic

III. VALVE CONGENITALE DE URETRA POSTERIOARA

Prezenta unor pliuri semicirculare ale mucoasei uretrei posterioare, care realizeaza un
obstacol in calea evacuarii urinii, cu repercursiuni asupra aparatului urinar superior.
Consecinte:
Retentie cronica de urina
 Vezica de lupta
Deteriorarea mecanisului antireflux
Megauretere
Leziunile fiind bilaterale conduc progesiv la insuficienta renala ireversibila

Elementul patognomonic este globul vezical si jetul urinar filiform, intrerupt.

Examenul imagistic:
Investigatie de prima intentie: ultrasonografia ante si postnatala
Urografie
Uretrocistografie mictionala (examenul ce precizeaza diagnosticul)

Tratament
Uretrocistoscopia permite atat diagnosticul de certitudine cat si tratamentul curativ.

IV. Sindromul de jonciune pieloureteral - SJPU

Evacuarea urinii din bazinet n ureter inadecvat, ngreunat cu distensie hidrostatic a

bazinetului i a calicelor si afectarea progresiv a funciei renale.

Cea mai frecvent malformaie obstructiv renal.

Inciden 1/1.250 nou-nscui; M/F 2/1.

Clasificare anatomopatologic:

Intrinsec - cel mai frecvent, lipsa repermeabilizrii ureterului proximal n viaa intrauterin

Alte cauze valv ureteral, polip ureteral, leiomiom ureteral

Extrinsec:

Malrotaie renal angularea ureterului pe bazinet

Vas polar inferior anterior de jonciunea pieloureteral

Simptomatologie:

Infecii de tract urinar

Dureri abdominale, grea, vrsturi, hematurie (copiii mai mari)

Imagistic:

Diagnostic antenatal ecografie fetal

Ecografie renovezical

Scintigrafia renal funcia renal (poate stabili indicaia chirurgical)

Cistografia renal excluderea refluxului vezicoureteral

SJPU Clasificare (aspect ecografic)

Grad 0 fr dilataie bazinetal

Grad 1 dilatarea bazinetului

Grad 2 dilatarea accentuat a bazinetului, fr dilatarea calicelor

Grad 3 dilatarea bazinetului i a calicelor; parenchim renal normal

Grad 4 dilatarea bazinetului i a calicelor; afectarea parenchimului

Indicaii de tratament chirurgical

SJPU simptomatic (dureri abdominale, ITU recidivante, etc.)

Agravarea hidronefrozei (ecografic)

Diminuarea funciei renale (scintigrafic)

Pieloplastia Hynes-Anderson, cea mai utilizat tehnic ce presupune rezecia zonei de

stenoz i anastomoz pielo-ureteral

Abord deschis sau minim-invaziv (laparoscopic sau robotic)

Conservator

SJPU grad 1-2

Monitorizare ecografic la intervale de 3-6 luni

V. Tumora Wilms

Inciden 1/10.000 copii sub 15 ani

A doua cea mai frecvent tumor embrionar dup neuroblastom.

Se dezvolt n plin parenchim renal.
Extrem de rar extrarenal.

Macroscopic:
Mare (poate ajunge la dimensiuni impresionante), sferica sau ovoida, neteda cu suprafata
regulata, invadeaza rinichiul partial sau in intregime; este invelita de o pseudocapsula
bogat vascularizata si fragila; creste rapid, invadand progresiv parenchimul, dispar grupele
caliceale.

Origine embrionar
Precursori nefrogenici
Celule metanefrice, blastemale

Stadializare

Stadiul I
Limitat la rinichi, complet rezecabil

Stadiul II
Extins n afara rinichiului (capsul, noduli limfatici regionali, ureter, etc.)
Complet rezecabil

Stadiul III
Extins n afara rinichiului (metastaze peritoneale, noduli limfatici paraaortici, etc.)
Incomplet rezecabil

Stadiul IV
Metastaze la distan

Stadiul V
Tumor renal bilateral

Diagnostic
50% din cazuri formaiune tumoral abdominal
Asimptomatic
Caracter neted, globulos, renitent, nedureros, mobilitate relativ
Simptomatologie
Hematurie, anemie, scdere ponderal, inapeten
Durere, febr ruptur tumoral

Semne clinice :
Triada clasica :
tumora
durere abdominala necaracteristica
hematurie pasagera, inconstanta
La care se asociaza semne generale:
Alterarea starii generale, apatie, paloare, stari subfebrile, inapatenta

Imagistic

Ecografia abdominal
Localizare, origine, extensie vascular

CT/IRM
Confirmarea diagnosticului ecografic
Extensia tumoral (metastaze pulmonare, invazie vascular, etc.)

Markeri tumorali
Nu exist markeri specifici pentru nefroblastom
Markeri pentru excluderea neuroblastomului

Tratament
Chimioterapie pre i postoperatorie

Chirurgical
Abord deschis, transperitoneal
Incizie transversal subcostal
Poate fi prelungit dincolo de linia median i spre torace
Cmp operator larg
Explorare peritoneal, renal contralateral i hepatic
Tumorectomie total i nefroureterectomie

Nefroblastom bilateral sau pe rinichi unic funcional

Chirurgie conservatoare (nephron sparing surgery)
Tumorectomie total i nefrectomie parial
 VI. Testiculul necoborat

Absena permanent a testiculului din scrot

Situat pe traiectul normal de coborre

Testicul flotant
Testicul cobort
Ascensioneaz n canalul inghinal prin declanarea reflexului cremasteric

Testicul retractil
Testicul ce poate fi adus n scrot prin manipulare
i reia poziia nalt

Testicul ectopic
Situat n alt poziie fa de traiectul normal de coborre
Subcutanat, perineal, pubian, la baza coapsei, hemiscrotul contralateral

Criptorhidia
Testiculul nepalpabil
Include agenezia i testiculul intraabdominal

Clinic
Palpabil
Nepalpabil
Inciden
3% din nou-nscuii la termen
30% din prematuri

Mai frecvent pe partea dreapt

Histopatologic
Dimensiuni reduse, consisten redus, alungit
Vase testiculare scurte
90% din cazuri persisten de canal peritoneovaginal
Gubernaculum testis este prezent, dar involuat

Diagnostic clinic
Absena testiculului din scrot
Hemiscrotul nelocuit hipoplazic, retractat asimetric
Hipertrofia testiculului contralateral semn de monorhidie
Poate fi palpat n canalul inghinal sau ectopic (regiunea femural, prepubian, hemiscrotul
contralateral, etc.)
Caractere sexuale secundare neinfluenate

Imagistic
Ecografie scrotal, canal inghinal i abdominal
CT/IRM
Laparoscopia exploratorie
Testicul situat intraabdominal
Diagnostic i terapeutic
Complicatii
Sterilitate
Modificrile structurale i funcionale ncep nainte de vrsta de 1 an
Afecteaz spermatogeneza
Malignizare
Risc de 5-10 ori mai mare
Torsiune testiculului necobort
Poate avea loc perinatal atrofie testicular
Clinic debut brusc
Tumefacie inghinal, dureroas, testicul absent din scrot

Tratament
Hormonal
Hormon gonadotrop uman (hCG)
Rezultate slabe
Testiculul revine la poziia nalt dup ntreruperea tratamentului
Poate fi utilizat preoperator

Chirurgical orhidopexia
Momentul optim 6-12 luni
Abord deschis sau laparoscopic (pentru testiculul intraabdominal)

Abord deschis canal inghinal

Disecia i alungirea vaselor spermatice
Coborrea testiculului n scrot i fixarea acestuia la acest nivel

Abord laparoscopic testicul intraabdominal

Disecia i alungirea vaselor spermatice
Lungime adecvat orhidopexie ntr-un singur timp
Lungime insuficient orhidopexie n 2 timpi (Stephens-Fowler)
Timp 1 secionarea vaselor spermatice (se pstreaz artera deferenial)
Timp 2 coborrea testiculului
Agenezie testicular
Absena vaselor testiculare
Canal deferent n deget de mnu

Rudiment testicular nefuncional

Orhidectomie

Testicul necobort descoperit postpubertar

Orhidectomie

VII. Varicocelul

Dilataia venelor spermatice din plexul pampiniform.

90% - pe partea stng

Implantare n unghi drept a venei spermatice stngi n vena renal
9% - bilateral
1% - pe partea dreapta
Cauze
Incompetena valvular a venelor spermatice interne
Compresia venei renale stngi (pensa aorto-mezenteric)

Secundar tumori renale, tumori abdominale, hidronefroz, etc.

Efecte
Hipotrofie testicular
Anomalii histologice
infertilitate
Scderea testosteronului intratesticular

Diagnostic
Majoritatea asimptomatice

Simptomatologie
Senzaie de greutate, disconfort la nivel scrotal
Aspect clinic de ghem de rme la polul superior al testiculului

Imagistic
Ecografie scrotal + Doppler

Clasificare

Grad 0 (subclinic)
Nepalpabil
Identificabil doar ecografic

Grad 1
Palpabil doar la manevra Valsalva, cu pacientul n picioare

Grad 2
Palpabil cu pacientul n picioare

Grad 3
Vizibil

Tratament
Indicaii:
Hipotrofie testicular
Durere scrotal
Infertilitate (calitate alterat a spermei)
Hipogonadism
Aspect inestetic

Abord:
Deschis
Laparoscopic
Microchirurgie
Embolizare
Tehnici
Ligatura doar a venelor dilatate
Ligatura n bloc a venelor i arterei spermatice
Cea mai utilizat

VIII. ANOMALII ALE APARATULUI GENITAL MASCULIN

VIII. A. HIPOSPADIAS
Deschiderea anormala a uretrei pe fata ventrala a penisului, prin aplazia peretelui sau
ventral (observat la nastere).
Anomalia se intalneste si la fetite, in acest caz uretra deschizandu-se pe peretele anterior
al vaginului = sinus urogenital.
Anomalie caracterizata prin:
Deschidere anormala a uretrei
Curbura a glandului pe penis si a penisului pe scrot
Hipertrofie (aglomerare) dorsala a preputului (lipseste ventral)
Forme clinice:
Proximal
hipospadias perineal
hipospadias scrotal
hipospadias peno-scrotal
Mijlociu
hipospadias penian
Distal
hipospadias balanic
hipospadias glandular

Corectarea defectului se va face cat mai devreme posibil, dupa varsta de 6 luni.

Canal deferent n deget de mnu

Tratament
Momentul optim
4-12 luni
Dup vrsta de 4 ani

1-4 ani
Nu este recomandat
Perioad psihoemoional critic
Construirea imaginii de sine
Pot fi necesare mai multe intervenii
n funcie de severitatea hipospadiasului
Multiple tehnici descrise
Principii
ndreptarea penisului

Uretroplastia
Plasarea meatului urinar n vrful glandului

Glanduloplastia
Crearea unui gland de form conic

Prepuoplastie

VIII.B. Fimoza
Imposibilitatea decalotrii glandului prin prezena unui inel de fimoz

Incidena
96% la natere
50% la 3 ani
1% - pubertate

Clasificare
Fimoza fiziologic
Fimoza patologic (balanita xerotica obliterans)
Secundar unui proces de cicatrizare
Aderene balanoprepuiale
Imposibilitatea decalotrii glandului
Absena inelului de fimoz

Complicaii
Parafimoza
Imposibilitatea recalotrii glandului
Gland decalotat, inel de fimoz constrictiv la nivelul anului balanoprepuial
Edem la nivelul glandului, ulceraii pn la necroz, retenie de urin
Urgen chirurgical

Balanopostita
Inflamaia glandului i prepuului
Eritem i edem local
Secreie, disurie, sngerare la nivelul prepuului

Tratament
Tratament conservator
Igien local
Decalotare progresiv
Aplicarea de unguente cu corticosteroizi
Tratament chirurgical
Indicaii
Fimoza patologic (balanita xerotica obliterans)
ITU recurente la pacienii cu malformaii de tract urinar
Contraindicaii
Hipospadias, penis ngropat
Tehnici
Prepuoplastie
Secionarea inelului de fimoz
Recidiv 20%
Circumcizia parial sau total
ndeprtarea parial sau total a prepuului
Avantaje igien riguroas, prevenia ITU, prevenia bolilor cu transmitere sexual

Parafimoza
Reducerea manual
n caz de eec intervenie chirurgical de urgen

IX. ANOMALII ALE APARATULUI GENITAL FEMININ

IX.A. Imperforatia de himen

Cauz de obstrucie vaginal
Distensie vaginal i/sau uterin prin acumularea secreiilor
Hidro(metro)colpos lichid clar
Muco(metro)colpos mucus
Pio(metro)colpos puroi
Hemato(metro)colpos snge

Poate fi suspicionat antenatal

Ecografie fetal
Formaiune abdominal transonic n etajul abdominal inferior

Diagnostic
Manifestri clinice
Membran himenal care bombeaz la exterior

Perioada neonatal
Stimularea secreiilor prin estradiol matern
Hidrocolpos, mucocolpos

Pubertate
Amenoree
Dureri abdominale ciclice
Formaiune abdominal
Hematocolpos, hidrocolpos
Tratament
Chirurgical

Incizie n cruce
Risc de stenoz sau reobstrucie prin aderene

Incizie eliptic
Excizia membranei himenale n exces
Chirurgical

IX.B. Coalescenta de labii

Fuziunea complet sau incomplet a labiilor mici

Frecvent la sugari i copilul mic

Majoritatea sunt asimptomatice

Simptomatologie
Refluxul urinii n vagin staz urinar infecii de tract urinar
Disconfort local

Tratament
Paciente asimptomatice
Evoluie favorabil spontan
Creterea endogen a nivelului de estrogen

Paciente simptomatice
Tratament conservator
Igien local
Aplicaii locale de unguente cu estrogeni sau corticosteroizi

Tratament chirurgical
Liza manual a aderenelor