Metode de examinare clinică a

aparatului renourinar

CONDREA ADRIANA M1634

 Examenul obiectiv al aparatului
renourinar Examenul obiectiv (fi zical) al
aparatului reno-urinar la copil se face în ordinea
clasică.

1. INSPECȚIE
2. PALPARE
3. PERCUȚIE
4. AUSCULTAȚIE
5. EXAMEN DE LBOATOR
6. EXAMEN IMAGISTIC
 Inspecţia generală
Faciesul renal infi ltrat, palid-buhăit numit ”facies
nefritica”. Tegumentele și mucoasele sunt palide
datorită anemiei, spasmului vascular periferic,
uremiei, în special la pacienţii cu sindrom
glomerular. Edemele sunt albe, moi, pufoase cu
temperatură cutanată normală, domină
retromaleolar și la nivelul feţei, sunt mai accentuate
dimineaţa, la trezirea din somn. Au tendinţă la
generalizare (anasarcă).
 Inspecţia locală
Se cercetează regiunea lombară, zona abdominală în care se
proiectează ureterele, regiunea hipogastrică, organele
genitale externe. Inspecția regiunii lombare se face cu
pacientul în ortostatism sau cu pacientul în poziţie șezândă,
examinatorul fi ind în spatele acestuia. Se urmărește:
asimetria în mișcările respiratorii ale ultimelor coaste
(abces subfrenic); bombare (tumefacţie) localizată:
hidronefroze gigante, tumori renale, hematom perirenal;
bombare bilaterală: polichistoză; eritem și edem – fl egmon
perinefritic. Regiunea hipogastrică: bombare în caz de glob
vezical (retenţie de urină). Examenul organelor genitale
externe poate evidenţia: fi moză, parafi moză, infl amaţia și
secreţii patologice la nivelul meatului urinar, prezenţa unui
varicocel ori tumoră testiculară.
 Auscultația rinichilor:
în regiunea lombară sau periombilicală (la 2 cm
lateral de ombilic), se poate ausculta un sufl u
sistolic în stenoza de arteră renală.
 Percuția rinichilor.
Percuția lombară – se efectuează prin manevra Giordano
(manevra Giordano-Pasternatzki – percuţie lombară
bilaterală, simetrică). Se percută în regiunea lombară, pe
proiecţia rinichiului cu marginea cubitală a mâinii. La copil
se determină după vârsta de 2 ani, se face cu vârful degetelor
pe regiunea lombară. Manevra este pozitivă (dureroasă) în
caz de: glomerulonefrită acută, pielonefrită acută,
hidronefroză, abces perirenal, litiază renală. Percuţia în
hipocondru sau fl anc: se percută rinichiul ptozat sau mărit.
Caracteristic: la percuția rinichilor se obține sonoritate și nu
matitate, pentru că rinichii sunt situați retroperitoneal, iar
anterior se interpune colonul. Percuția regiunii hipogastrice
(de la ombilic spre simfi ză) poate decela o matitate în
hipogastru bine delimitată, cu convexitatea în sus (globul
vezical).
 Palparea rinichilor.
Rinichii normali, fiind situaţi profund sub
coaste, nu sunt accesibili palpării (pot fi
palpabili la copil mic, la persoanele slabe).
Rinichii devin palpabili în caz de mobilitate
anormală, ptoză (căzuți din lojele renale) sau
mărire de volum (hidronefroză, pionefroză,
rinichi polichistici, tumori renale). Palparea
rinichilor (prin balotare) se poate face în decubit
dorsal, decubit lateral, în ortostatism, bimanual
sau monomanual.
 Procedeul bimanual Obrazţov-
Strajesco:
pacientul în decubit dorsal cu genunchii fl
ectați, în ușoară abducție, membrele
superioare întinse pe lângă corp
(relaxează musculatura abdominală),
examinatorul de partea rinichiului
examinat.
Pentru palparea rinichiului drept, mâna
stângă este plasată posterior, în regiunea
lombară (unghiul costo-vertebral), iar
mâna dreaptă anterior, în hipocondrul
drept, cu vârful degetelor sub rebordul
costal paralel marginii laterale a dreptului
 Pentru palparea rinichiului stâng, mâna dreaptă
este plasată posterior, în regiunea lombară, iar mâna
stângă anterior, în hipocondrul stâng. În timp ce
bolnavul respiră profund, mâna situată în regiunea
lombară încearcă să apropie cât mai mult rinichiul
de cea plasată anterior. La sfârșitul expirului, mâna
afl ată în lombă împinge brusc și treptat rinichiul
spre cea așezată anterior. Pentru a sesiza mai bine o
ptoză renală, bolnavul poate fi examinat în
ortostatism. Rinichiul are consistență fermă,
suprafață netedă, este nedureros, coboară în inspir și
are contact lombar.

Procedeul bimanual Guyon

(sau manevra de balotare) este similară.
 Procedeul bimanual Israel:
este similar cu procedeul anterior, pacientul însă
stă în decubit lateral, pe partea opusă rinichiului
examinat, cu gambele fl ectate
Procedeul monomanual Glenard:
folosit la copii și pacienţi slabi. Bolnavul stă în
decubit dorsal, cu genunchii fl ectați.
Examinatorul palpează cu o singură mână (cu
stânga pentru rinichiul drept, cea dreaptă pentru
rinichiul stâng), cu policele plasat în hipocondru
imediat sub rebordul costal, și restul degetelor în
regiunea lombară. Bolnavul este invitat să
inspire profund. Palparea rinichilor trebuie
făcută obligatoriu și în poziţie ortostatică.
Prin palpare se pot decela: nefromegalii și ptoze
renale. Principalele cauze de nefromegalie sunt:

• unilaterală: neoplasmul renal (nefromegalie

dură, neregulată uneori sensibilă); chistul renal
localizat la un pol al rinichiului;

• bilaterală: boală polichistică renală (rinichi

mari, cu suprafaţă neregulată, boselată, adesea
proeminenţi); hidronefroza (nefromegalie
regulată, în tensiune); pionefroza rezultată din
suprainfecţia unei hidronefroze (rinichi mare,
dureros).
 Palparea globului vezical:
în retenția acută de urină. Se palpează în regiunea
hipogastrică o formațiune tumorală de consistență
elastică, renitentă, dureroasă, sferică cu
convexitatea în sus, care dispare după sondaj
vezical
 Palparea punctelor reno-ureterale:
dureroase în caz de litiază, infl amații reno-ureterale.
Posterioare se palpează în regiunea lombară. Punctul costo-
vertebral situat în unghiul format de coasta a 12-a și coloana
vertebrală. La acest nivel se proiectează rinichiul, bazinetul
și treimea superioară a ureterului. Punctul costo-
muscular: la intersecția dintre coasta a 12-a și marginea
externă a musculaturii lombare anterioare. Punctul
ureteral superior (proiecția bazinetului renal): la
intersecția dintre orizontala prin ombilic și marginea
externă a mușchiului drept abdominal. Punctul ureteral
mijlociu: la intersecția orizontalei prin spina iliacă antero-
superioară și marginea externă a dreptului abdominal.
Punctul ureteral inferior (ureterul terminal): se
palpează prin tușeu rectal.
 Diagnosticul explorativ în bolile renale
Pentru o investigaţie completă a aparatului reno-
urinar trebuie parcurse anumite etape succesive:
 examenul macro-microscopic al urinei
 explorarea funcţională renală
 teste bacteriologice și imunologice
 explorarea imagistică (ecografia, radiografia,
tomografia)
 explorarea radioizotopică
 explorarea morfologică
 Examenul urinei
este o metodă veche, simplă, ieftină, ușor de
executat, de explorare a rinichiului. La copil mic se
vor utiliza colectoare speciale, care se fi xează prin
adezivi la perineu, la copil mare recoltarea urinei
nu întâmpină greutăţi. Este important să se facă
toaleta locală prin spălare cu apă și săpun urmată
de o clătire abundentă. Urina se recoltează în vase
curate. Majoritatea examenelor se fac din urina
proaspăt emisă de dimineață și includ:
 examen macroscopic,
 examen fizico-chimic,
 examen microscopic,
 examen bacteriologi
 Explorarea funcţiei renale
Examenul biochimic sanguin
Sindromul de retenţie azotată: produșii
catabolismului proteic sunt eliminaţi prin urină
(uree, creatinină, acid uric, ami-noacizi, amoniac).

Ureea serică are valori normale de 4,3-6,8

mmol/l. Valori crescute de cauze renale:
glomerulonefrite, insufi cienţa renală, pielonefrite;
cauze extrarenale: aport alimentar crescut de
proteine, stress, hipertireoidism, stări febrile,
infecţii, intoxicaţii, arsuri. Valori scăzute – în
hepatopatii.
Ionogramă serică: potasiul seric scade în
tubulopatii cu poliurie; crește în oligo-anurii cu risc
de deces prin sistolă ventriculară. În insufi cienţa
renală: scad calciul, clorul și bicarbonaţii, cresc
potasiul, fosfaţii, sulfaţii.
Echilibrul acido-bazic: în insufi cienţa renală se
constată acidoză metabolică prin scăderea fi ltrării
glomerulare ale anionilor (fosfaţi, sulfaţi) și scăderea
reabsorbţiei tubulare de bicarbonaţi.
Creatinina serică este testul specifi c pentru
evaluarea funcţiei renale, valori normale sunt de
0,044-0,088 mmol/l. Crește în insufi cienţă renală,
distrofi i musculare (miastenia gravis). Scade în
diminuarea masei musculare, cașexie.
Filtrarea glomerulară (FG)se determină prin
clearence-ul creatininei endogene: valori normale
90-142 ml/min/1,73 m2 de la vârsta de 3 ani.
Scăderea fi ziologică a FG: aport scăzut de lichide,
regim hiposodat, efort fi zic, stimulare
cateholaminică. Scăderea patologică a FG: nefropatii
glomerulare, deshidratare, șoc, intoxicaţii, insufi
cienţă cardiacă.
Calcularea FG la copii se efectuează în baza
creatininei serice și a taliei, conform
formulei Șvarţ:
RFG ml⁄min⁄1,73 m2 = [0,0484 × talia (cm)] ⁄
creatinina serică mmol/l. Pentru băieţi >13 ani
în locul coefi cientului 0,0484 este utilizat coefi
cientul 0,0616. Scopul: depistarea precoce a
 Capacitatea de diluţie și concentrare renală:
densitatea urinară simplă, densitatea fracţionată (proba
Zimniţki). Se colectează urina din 3 în 3 ore timp de 24
ore. Se apreciază ritmul, volumul, densitatea fi ecărei probe,
diureza de zi-noapte. Interpretare: normal – cu cât cifrele
obţinute sunt mai îndepărtate între ele cu atât capacitatea de
adaptare a rinichiului este mai bună.

Diferenţa între densitatea minimală și densitatea maximală

>7.

Raportul între diureză diurnă și nocturnă constituie 3(4):1.

Densitatea scăzută (hipostenurie) în asociere cu diureză

redusă constituie un semn al insufi cienţei renale.
Densitatea urinei peste 1025-1030 indică nefropatie
dismetabolică stadiul iniţial. Diureza diurnă este egală cu
 Explorări imagistice reno-
urinare
Ecografi a renală-vezicală este o metodă
noninvazivă, simplă, inofensivă, ieft ină,
dinamică, accesibilă. Evidenţiază sediul, conturul
și dimensiunile rinichilor, unele malformaţii,
litiaza hidronefroza, infecţiile, tumori, corticala,
calice-pelvis, chisturi renale, calcifi cări, vezica–
reziduu, pereţii, dimensiuni.

Radiografi arenală simplă : centrată să

cuprindă simfi za pubiană și ultimele două coaste,
evidenţiază conturul și dimensiunile rinichilor,
poziţia, calcifi cări renale, calculi radio-opaci
Urografi a intravenoasă excretorie: se
injectează i.v. substanță de contrast iodată, cu
eliminare renală (Odiston, Omnipac), sub
protecție de hidrocortizon hemisuccinat, pentru a
evita accidentele alergice. Se efectuează radiografi
i abdominale după 7 și 15 minute. Modifi cări
patologice: anomalii de poziție, dimensiuni, formă
a rinichilor; anomalii ale calicelor renale: dilatate
sau îngustate; dilatări ale ureterelor sau
bazinetelor: uropatii obstructive; imagini
lacunare: calculi; absența substanței de contrast:
rinichi “mut” funcțional.
Cistografi a micțională retrogradă:
introducerea substanţei de contrast în vezica
urinară, pentru evaluarea refl uxului vezico-
ureteral.

Scintigrafi a renală: cu izotopi radioactivi

(techneţiu 99), cu care se marchează substanțe
farmaceutice: se elimină glomerular (creatinina,
inulina); se elimină glomerular și se excretă
tubular (hipuran); vizualizându-se astfel
parenchimul renal.

Tomografi a computerizată renală: pentru

evidențierea tumorilor renale, vezicale sau de
Angiografi a renală cu substracție digitală:
permite vizualizarea arterelor renale după
injectarea i.v. a substanței de contrast (utilă în
stenoze de vase, tumori, boală chistică etc.).

Cistoscopia: permite vizualizarea directă a

vezicii urinare prin cistoscop (infl amații, tumori –
cu biopsie sau extirpare), calculi (cu extragere).
Puncția-biopsie renală:
permite diagnosticul morfologic al bolilor renale
(glomerulare, tubulo-interstițiale sau vasculare). Se
efectuează sub control ecografi c. Preparatul se
examinează în microscopie optică, electronică,
imunofl uorescentă. Indicații: sindromul nefrotic la
copil sub 1 an sau după 10 ani, corticorezistent,
impur; hematurie persistentă, asimptomatică;
proteinurie persistentă, semnifi cativă; HTA de
cauză necunoscută; boală sistemică cu determinare
renală; insufi ciență renală cronică, fără cauză clară,
cu rinichi de dimensiuni normale. Contraindicații:
rinichi unic, diateză hemoragică, HTA severă, boală
acută.
 ANATOMIA RADIOLOGICĂ A
APARATULUI URINAR
 Forma rinichilor
 Mărimea rinichilor
 Poziţia rinichilor
 Anatomia cavităţilor exretorii renale
 MALFORMAŢII CONGENITALE ALE
RINICHILOR
1. ANOMALII DE NUMĂR
Agenezia renală
- absenţa rinichiului (mai frecvent în stânga)
- absenţa arterei renale. hipertrofia compensatorie

Aplazia renală
- există mugurele embrionar renal
- rinichi rudimentar, nefuncţional, degenerat chistic, calcificări
- artera renală hipoplazică
- bazinetul, ureterul lipsesc - ureter orb
Imagistic: - calcificări chistice în loja renală
- absenţa excreţiei de partea respectivă
- hipertrofie compensatorie

Rinichiul supranumerar
- rinichi independent cu cavităţi excretorii şi vascularizaţie proprie
- rinichi ectopic,lombar inferior
- ureter - abuşare ectopică
2. ANOMALII DE MĂRIME
Hipoplazia renală - parţială
- totală
- uni sau bilaterală
Imagistic - rinichi miniatural
- index parenchimatos normal
- raport parenchim sinus renal păstrat
- cavităţi excretorii mici de formă normală
Diagnostic diferenţial - rinichi mic pielonefritic
- rinichi vascular
Hipertrofia renală
- rinichi mare, deobicei bilateral
- parenchimul renal gros
- cavităţi excretorii cu diametrul crescut
- vase cu diametrul crescut
- proporţiile renale armonioase
- rar unilateral - hipertrofie compensatorie (în agenezie,
hipoplazie)
3. ANOMALII DE FORMĂ
Persistenţa lobulaţiei fetale
- normal – dispare după 4 ani
- rinichi cu contur poliarcuat, vascularizaţie normală, cavităţi
excretorii normale
Fuziunea renală - forma bilaterală simetrică
- forma bilaterală asimetrică
- forma unilaterală asimetrică
Forma bilaterală simetrică: - rinichi în potcoavă 1/600
persoane, cei doi rinichi sunt uniţi printr-o punte de parenchim la
nivelul polului inferior sau superior (potcoavă inversată)
- rinichiul în S (rinichiul sigmoid)
Imagistic : - axul renal este inversat
- rinichi malrotaţi
- hilul renal orientat ortograd deobicei anterior
- punte de parenchim situată anterior AO şi VCI
care uneşte polii inferiori, polii superiori, polul inferior cu
polul superior al rinichiului controlateral
- ureterele au o emergenţă atipică
- vascularizaţie direct din AO
4. ANOMALII DE POZIŢIE
Ectopia
- ectopie cranială – rinichi intratoracic
- ectopie caudală – lombar inferior, rinichi pelvian, presacrat
- ectopie încrucişată
Imagistic: - rinichi în poziţie anormală
- ureterul lung, scurt
- vascularizaţie - din vasele învecinate
Malrotaţia
- normal – hil renal orientat intern
- rinichi malrotat: hilul este anterior, posterior, extern
- artere renale multiple cu emergenţă atipică
5. ANOMALII DE STRUCTURĂ ALE PARENCHIMULUI
Clasificare:
• Boli renale chistice displazice
- rinichiul multichistic
- displazia chistică segmentară
- hipoplazia renală cu displazie plurichistică
- chiste multiple asociate cu obstrucţia căilor
urinare
• Boli renale chistice ereditare
- boala polichistică hepatorenală
- boala chistică a medularei
- boala microchistică renală cu sindrom
nefrotic congenital
• Chiste renale în sindroamele malformative
ereditare
- scleroza tuberoasă Bourneville
- maladia Lindaun
- sindrom hepato-cerebro-renal
 ANOMALII VASCULARE RENALE

ARTERIALE
Artere renale multiple - (artere accesorii) polare
(aberante) 43,5%
Absenţa arterelor renale, hipoplazie
 MALFORMAŢII ALE CĂILOR EXCRETORII
• Duplicitatea pielocaliceală
• Microcalicele
• Megacalicioza (hipoplazia piramidelor, corticale intacte) - tije caliceale largi
• Ureterul orb
• Diverticolul caliceal
• Ureterocelul - dilatare sacciformăa ureterului terminal 0,5-4cm (cap de şarpe)
• Ureter retrocav
• Ectopii ale ostiomului ureteral
Bărbaţi - uretra prostatică Femei - uter
- vezicule seminale - vagin
- canal deferent - uretră
- rect - rect
• Hidronefroză congenitală - displazie neuromusculară parietală
- stricturi ureterale congenitale
localizare
- joncţiunea pielo-caliceala
- joncţiunea ureterovezicală
• Alte malformaţii - stenozări, membrane endoluminale, torsionări, bride
 MALFORMAŢIILE VEZICII URINARE
1. Agenezia vezicală - apare în cadrul sindroamelor plurimalformative
2. Hipoplazia - vezică de dimensiuni reduse
- pereţi subţiri
3. Duplicaţia vezicală
- duplicaţia completă - două imagini vezicale distincte având ureter şi uretră
proprie
- duplicaţie incompletă - două imagini vezicale distincte care au un col vezical
comun şi o sigură uretră
- vezică septată - sept median
- sept orizontal (vezică în clepsidră)
- vezică multiseptată
4. Megavezica - vezică mare cu capacitate peste 1000ml
- pereţi subţiri, fără trabeculaţie
- asociată deobicei cu dolicocolon
Dg. diferenţial: - vezica neurogenă
- sindromul stazei vezicale
5. Diverticolii congenitali - imagini transonice, hipodense, de plus de substanţă
cu pedicol
 TRAUMATISMELE RENALE

contuzii, fisuri sau rupturi parenchimatoase

Radiografia renală simplă:

- ştergerea conturului renal, a marginii muşchiului psoas
- opacifierea lojei renale

Urografia i.v. este utilă pentru relevarea condiţiei morfologice

şi funcţionale a rinichiului de partea opusă.

La nivelul rinichiului traumatizat se observă:

- opacităţi intrarenale sau perirenale, cu contur
flu,neregulat
 La nivelul rinichiului traumatizat se observă:
- opacităţi intrarenale sau perirenale, cu contur
flu,neregulat
- amputări
- compresiuni
- dislocări a căilor excretorii
- lacune neomogene, cu contur neregulat
Arteriografia renală:
- deplasări sau subţieri ale vaselor intraparenchimatoase
sau ale vaselor renale mari
- avulsia de fragmente de parenchim
- anevrisme
- tromboze
- fistule arterio-venoase sau arterio-pileo-caliciale
- extravazarea substanţei de contrast