Planificare, Implementare si Evaluare

Planul de nursing (planul de îngrijire) reprezintă documentul principal al asistentului

medical în rolul său de prestator de servicii de sănătate.
Ce este un plan de nursing?
Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a informatiilor pentru toate
persoanele implicate în îngijirea pacientului, o documentație referitoare la intervențiile
planificate pentru pacient.
Planul de nursing sau planul de îngrijire este o metodă sistemică, logică, de organizare si
desfășurare a îngrijirilor, de identificare, diagnosticare şi soluționare a problemelor de
dependență, formulând un plan de intervenție și evaluând eficiența acestui plan, în urma
implementării lui.
Acesta permite asistentei medicale să pună un diagnostic de nursing și să trateze
răspunsurile umane în faţa îmbolnăvirii şi la boală;
Cum se face planul de nursing?
Conceperea planului de nursing este un demers laborios care necesită cunoștințe, priceperi
şi atitudini corespunzătoare şi chiar dacă se bazează pe o schemă prestabilită, rămâne un act
individual care înseamnă în primul rând, creativitate.
Elaborarea unui plan de nursing pare un lucru destul de sofisticat, iar acest lucru pune
deseori probleme elevilor puși în fața unei astfel de cerințe. Cum elaborăm un plan de
nursing pentru un pacient? Care sunt pașii, ce teme trebuie să atingem și care ar trebui să
fie structura? Clarificam aceste aspecte în articolul de mai jos.
Activități pe care trebuie să le desfășoare asistentul
medical în procesul de nursing
• colectarea informatiilor;
• verificarea datelor;
stabilirea profilului pacientului;
• interpretarea datelor;
• elaborarea diagnosticului de nursing;
• stabilirea prioritatilor;
• stabilirea obiectivelor;
• selectarea strategiilor de nursing;
• intocmirea planului de nursing.
Fazele procesului de nursing pentru întocmirea
planului de nursing
Activităţi – etape
 De culegere a datelor.
 De analizare si interpretare a datelor – de identificare a problemelor de îngrijire, a
nevoilor pacientului si stabilirea diagnosticului de nursing.
 De planificare a îngrijirilor, cu:
– fixarea scopurilor şi obiectivelor;
– determinarea intervenţiilor privind îngrijirile.
 De aplicare în practică a planului de nursing.

 De evaluare a rezultatelor, a eficienţei îngrijirilor acordate în mod sistematic.

Culegerea datelor pentru planul de nursing

• este prima etapă în care asistenta medicală în mod sistematic, culege informaţiile necesare
despre pacient, le ordoneaza in functie de sursa, de factorul de timp si de factorul de
gravitate, apoi organizează şi înregistrează datele culese.

Datele se pot clasifica in doua mari categorii:

• date obiective, prezinta o oarecare standardizare, sunt observabile, eventual masurabile

(temperatura, puls, tensiune arterială, cianoza, dispnee, varsaturi)
• date subiective, sunt datele percepute de pacient si descrise de acesta (durere, ameteli,
greata, anxietatea, disconfortul fizic).
2.Datele se mai clasifica in:

• date relative stabile = nume, prenume, varsta, sex, starea civila, obiceiuri personale
(alimentatie, ritmul de viata), antecedente legate de sanatate( APF, APP, AHC), grupă
sanguine, Rh, deficite senzoriale ( hipoacuzie, mutism), proteze (dentare, de picior, de
mana), reactii alergice (penicilina, medicamente), reteaua de sustinere a pacientului (rude,
nr. de telefon)
. • date variabile = ele sunt in dinamica (se schimba) si necesita o permanenta reevaluare din
partea nursei. Sunt date despre temperatura, tensiune arteriala, puls, frecventa respiratorie,
apetit, eliminarea, somnul, miscarea, reactii alergice, inflamatii, infectii, durere, oboseala,
reactii la tratamente administrate, religia de care apartine pacientul in masura in care
afecteaza actul de nursing.
Diagnosticul de nursing
Diagnosticul tip NANDA I și Diagnosticul Hendersonian
Practica curentă utilizează și diagnosticul de îngrijire NANDA-I. Avantajele utilizării
diagnosticelor NANDA-I sunt:
 dau posibilitate de codificare (analog diagnosticelor medicale)

 utilizează un limbaj profesional adecvat și standardizat

 sunt grupate pe diagnostice clinice elaborate în baza celor mai bune practici, sunt
formulate în cadrul patologiei pacientului.

Lista de diagnostice de îngrijire (nursing) NANDA – I cuprinde aproximativ 200 de

diagnostice, pe următoarele domenii:
promovarea sănătății
 nutriție

 schimb și eliminare

 odihnă/activitate

 cunoaștere/percepție

 autopercepție

 relațiile de rol

 sexualitate
  toleranță la stres/adaptare

 principii de viață

 protecție/siguranță

 confort

 dezvoltare/creștere

Diagnostice de Nursing NANDA I

 Afectarea schimbului de gaze

 Afectarea ventilatiei pulmonare spontane

 Ventilatie pulmonara asistata disfunctionala

 Scaderea capacitatii sistolice a inimii

 Ineficienta a circulatiei sg. in tesuturile periferice

 Acomodarea, astenia

 Anxietatea

 Aspiratie, risc pentru aspiratie

 Absența reflexelor, risc pentru asența reflexelor

 Risc pentru suprasolicitare

 Comunicare, tulburări de vorbire

 Adaptare la stres, ineficientă

 Confuzie, acută

 Alimentație și hidratare inadecvată prin surplus/ deficit

 Dificultate / incapacitate de a se alimenta și a se hidrata

 Regim alimentar impus terapeutic

 Refuzul de a se alimenta sau hidrata sau ambele

 Constipatie

 Diaree

 Diaforeza

 Deshidratarea
 Eliminări menstruale sau vaginale inadecvate cantitativ sau calitativ

 Eliminarea urinară inadecvată cantitativ și calitativ

 Incontinență de fecale sau urină

 Eliminări patologice

 Expectoraţie

 Dificultate/Incapacitate de a se mişca

 Hiperactivitate

 Necoordonarea mişcărilor

 Postură inadecvată

 Repaus impus terapeutic

 Dificultate / incapacitate de a se îmbrăca şi dezbrăca

 Alterarea tegumentelor / mucoaselor/ fanerelor

 Dezinteres/Refuz față de măsuri de igienă

 Dificultatea /incapacitatea de a face îngrijiri de igienă

 Anxietate/ Frica

 Alterarea integrității psihice

 Risc de accident/alergie/ intoxicație/ infecții/ complicații

 Stare depresivă

 Comunicare ineficientă: la nivel sensorial și motor, la nivel intelectual, la nivel

afectiv

 Izolare socială

 Perturbarea comunicării familiale

 Agresivitate

 Culpabilitate/Frustrare

 Dezinteres de a participa la activităţi recreative

 Cunoștiințe insuficiente privind gestionarea sanatatii

 Pentru eficientizarea documentării activităţilor de îngrijire se pot utiliza

şi diagnostice nursing conform principiilor hendersoniene.
 Analiza și interpretarea datelor
  Interpretarea datelor este un proces mental, împărţit în 2 faze:
 • examinarea datelor culese şi interpretarea lor;
• enunţarea unei judecăţi clinice privind semnificaţia situaţiei analizate;
 Prima fază constă în stabilirea unei legături între faptele observate şi compararea lor
cu datele ştiinţifice în încercarea de a le explica, acest fapt permite asistentei
medicale sa formuleze o problemă:
 – pacientul are dificultăţi care-l afectează şi risca să-i modifice starea de sănătate;
– care este sursa de dificultate, în cazul problemei aflate.
 In faza a doua, enunţarea judecăţii clinice conduce asistenta medicală la concluzia că:
– pacientul este capabil să utilizeze propriile resurse;
– pacientul prezintă o problemă de îngrijire, parţială sau totală.
 Diagnosticul de nursing (sau diagnosticul de îngrijire) este o problemă de sănătate
actuală sau potenţială, pe care asistentele medicale, în virtutea educaţiei şi
experienţei lor, sunt capabile şi calificate să o trateze.
 Asistentele medicale trebuie să fie capabile să pună un diagnostic de nursing
(diagnostic de îngrijire) la relatările pacientului, despre starea sa, apoi să planifice
îngrijirea potrivită; asistentele medicale cunosc şi compară diagnosticul medical
şi diagnosticul de nursing
Formularea diagnosticului de nursing
• diagnosticul cuprinde 3 părţi – se utilizează formula:

P = problema de sănătate, de dependenţă;

E = etiologia sau cauza;
S = manifestari de dependenta (semne/simptome).
Exemple diagnostice de nursing
. diagnostic medical – sarcină

 diagnostic de îngrijiri:

o – P = alterarea confortului;

o – E = din cauza creşterii estrogenilor, scăderii motilitatii gastrice, scăderii glicemiei;

o – S = manifestată prin greţuri şi vărsături.

o Diagnostic de nursing în formula completă: – alterarea confortului din cauza

creşterii estrogenilor, manifestată prin greţuri şi vărsături
2. diagnostic medical – pacient cu patologie cronică și durată de spitalizare îndelungată

 diagnostic de îngrijiri:

o (P) insomnie

o (E) spitalizare

o (S) treziri în timpul nopții

o Diagnostic de nursing în formula completă: – insomnie din cauza spitalizării,

manifestată prin treziri în timpul nopții
Problema de dependență (P)
Problema de dependență se defineşte ca fiind o dificultate trăită de o persoană, un
comportament sau o atitudine nefavorabilă sănătăţii sau satisfacerii nevoilor sale.
Termenii care arată o schimbare în starea de sănătate şi frecvent folosiţi în formularea
problemei sunt următorii = alterare, diminuare, dificultate, deficit, refuz, incapacitate .
Pentru aflarea problemelor de dependență, se identifică nevoile fundamentale afectate de boală.
Problema de dependență este modul în care nevoia este afectată (Exemplu: nevoia de a elimina –
dificultate în a elimina adecvat).

Etiologia – cauza sau sursa de dificultate (E)

Sursa de dificultate este un obstacol in satisfacerea uneia sau mai multor nevoi. Cauzele
pot fi de natura fizica, psihica, intrinseca, extrinseca , de natura psiho-socio-culturala , lipsa
cunoasterii.
Etiologia/Cauza/Sursa de dificultate este sursa problemei de dependență.
Legarea problemei de dependenta de etiologie (sursa de dificultate) se face prin cuvintele “
din cauza de” , “din cauza ca” , “ legat de” .
Identificarea exactă a cauzei ajută asistenta medicală să selecteze intervenţiile potrivite,
pentru obţinerea rezultatelor dorite.

Manifestări de dependență (S)

Manifestările de dependență (semne și simptome) sunt semne observabile ale
incapacităţii de menţinere a sănătăţii, de satisfacerea a nevoilor fundamentale (nu-şi
efectuează îngrijirile igienice, nu comunică cu membrii echipei de sănătate, nu respectă
regimul dietetic, etc.).
Manifestările de dependență reprezintă caracteristici definitorii legate de dovada care
sprijină identificarea problemei. Caracteristicile definitorii sunt fie observate de asistentă, fie
declarate de pacient sau de familie; sunt organizate în grupuri sau modele de informaţii
semnificative, care atenţionează asistenta medicală asupra posibilităţii existentei unei
probleme de sănătate actuale/potenţiale la pacient.
De obicei, prezenţa a 2-3 caracteristici definitorii confirmă un diagnostic de îngrijir
PES – Enunţul întreg
• este următorul = problema de sănătate determinată de etiologie manifestată
prin manifestari de dependentă.
• indiferent că este o problemă clinică sau un diagnostic de nursing, enunţul trebuie făcut de
o manieră precisă:

Care este dificultatea şi manifestările sale ?

Care este etiologia şi factorii favorizanţi ?
Expresiile „în legătura”, „datorat”, „cauzat”, permit stabilirea unei selecţii între
manifestarea problemei şi originea sa.
• problema va trebui să fie bine delimitată.
• este important să formulăm cauza (etiologia) şi apoi să alegem intervenţia în consecinţă.
• este o eroare ca în planul de îngrijire, să nu fie scris diagnosticul de nursing; planul va
cuprinde însă, întotdeauna şi diagnosticul medical.
Diagnostice de Nursing Exemple formulate
 Nevoi afectate: Nevoia de a respira si a avea o buna circulație
o Probleme de dependență: Dispnee
 o Surse de dificultate: dureri precordiale, anxietate, intoleranță la efort fizic, alterarea
mușchiului cardiac, a pereților arteriali
o Manifestări de dependență: tahipnee, senzația de sufocare, valori crescute ale T.A.
o Diagnostic: Dispnee din cauza durerii precordiale manifestată prin senzație de
sufocare
 Nevoi afectate: Nevoia de a bea și a mânca
o Probleme de dependență: Alimentația și hidratare inadecvată prin deficit
o Surse de dificultate: stare depresivă, durere, slăbiciune, oboseală
o Manifestări de dependență: greață, vărsături.
o Diagnostic: Alimentația și hidratare inadecvată prin deficit din cauza stării
depresive manifestată prin greață
 Nevoi afectate: Nevoia de a elimina
o Probleme de dependență: Deshidratare, eliminare urinară inadecvată cantitativ si
calitativ
o Surse de dificultate: lipsa cunoașterii nevoilor de hidratare a organismului
o Manifestări de dependență: oligurie, insuficiență circulatorie cu formare de edeme,
vărsături
o Diagnostic: Deshidratare din cauza lipsei de cunoaștere a nevoilor de hidratare
a organismului manifestată prin oligurie
 Nevoi afectate: Nevoia de a se mișca si a avea o buna postura
o Probleme de dependență: postura inadecvată
o Surse de dificultate: durere, dispnee, anxietate
o Manifestări de dependență: dificultate de schimbare a poziției


o Diagnostic: Postură inadecvată din cauza durerii manifestată prin dificultate de

schimbare a poziției
 Nevoi afectate: Nevoia de a dormi si a se odihni
o Probleme de dependență: dificultate sau incapacitate de a se odihni
o Surse de dificultate: durere, dispnee, anxietate
o Manifestări de dependență: iritabilitate
o Diagnostic: Dificultate sau incapacitate de a se odihni din cauza durerii
manifestată prin iratibilitate
 Nevoi afectate: Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele
o Probleme de dependență: carențe de igienă
o Surse de dificultate: stare depresivă, slăbiciune, oboseală
o Manifestări de dependență: neglijarea îndeplinirii îngrijirilor de igienă
o Diagnostic: Carențe de igienă din cauza stării depresive manifestată prin
neglijarea igienei
 Nevoi afectate: Nevoia de a evita pericolele
o Probleme de dependență: anxietate
o Surse de dificultate: durere, lipsa de cunoaștere a mijloacelor ajutătoare
o Manifestări de dependență: facies crispat, neliniște, insomnie
o Diagnostic: Anxietate din cauza durerii manifestată prin facies crispat
 Nevoi afectate: Nevoia de a comunica
o Probleme de dependență: comunicare ineficientă la nivel senzorial și motor
o Surse de dificultate: tulburări circulatorii cerebrale
o Manifestări de dependență: oboseală, pareze, afazie, anxietate
 o Diagnostic: Comunicare ineficientă la nivel senzorial și motor din cauza
tulburării circulatorii cerebrale manifestată prin afazie
ntervenții – Îngrijiri
Planificarea îngrijirilor implica determinarea intervenţiilor asistentei medicale pentru
diagnostice specifice care vor duce la obţinerea rezultatelor dorite.

Tipuri de intervenţii nursing:

1. Acţiuni independente
– asista pacientul din proprie initiativa , temporar sau definitiv;
Exemple :
*ingrijiri de confort, atunci cand pacientul nu-si poate indepli independent anumite functii;
*stabileste relatii de incredere cu persoana ingrijita si apartinatorii acesteia;
*asculta pacientul, il sustine , ii transmite informatii si invataminte, lui si apartinatorilor;
*este alaturi de indivizi si colectivitate in vederea promovarii unor conditii mai bune de viata
si sănătate;
*observa la pacient modificarile produse de boala sau tratament si le transmite medicului.
– se bazează pe diagnosticul nursing;

– se înscriu în planul de îngrijire;

– sunt autonome, proprii asistentei medicale.

2. Acţiuni interdependente
Sunt acţiuni întreprinse de asistentul medical în colaborare cu alţi membri ai echipei de
îngrijire. De exemplu, în procesul de educaţie pentru sănătate, asistentul medical participă
alături de psiholog şi dietetician la educarea pacientului.

3. Acţiuni dependente (delegate)

Se referă la rolul delegat al asistentului medical.
De exemplu:
– administrarea medicamentelor;
– tratamentele medicale.
Intervenţia dependentă nu trebuie să conducă spre o execuţie “oarbă” a unor ordine, fără
discernământ, ci spre o execuţie supusă judecăţii, ca un exerciţiu critic, de
înţelepciune, despre ce, cum, cât de mult, în ce manieră?
Este insa foarte important ca interventia sa fie formulata clar si precis :

– cui sa se adreseze actiunea ( pacientului );

– natura actiunii , actiunea fiind observabila;
– precizarea orarului actiunii .
Fiecare plan de nursing va fi competat cu intervenții constante si elemente de supravegheat.
Interventii constante: exemplu – asezarea unui recipient cu apa langa pacient ca sa se poata
hidrata.
Elemente de supravegheat: comportamentul, reactii la medicamente (reactii
alergice), functii vitale (respiratie, puls ,T.A, temperatura), starea generală.

Evaluarea îngrijirilor
Evaluarea este aprecierea schimbărilor survenite în starea de sănătate a clientului în relaţie
cu scopul propus, ca rezultat al intervenţiilor asistentului medical.
Evaluarea este totdeauna considerată, în termeni de specialitate, CUM anume a răspuns
pacientul după implementarea planului de acţiune.

Planul de nursing (de îngrijire) – Completarea planului

Planul de nursing trebuie să îndeplinească următoarele puncte:
• să ofere un ghid detaliat de îngrijire;
• să fie individualizat şi personalizat;
• să promoveze activităţi bazate pe principii ştiinţifice şi pe procese sistematice de rezolvare;
• să garanteze continuitatea îngrijirilor;
• să coordoneze eforturile tuturor membrilor echipei de îngrijire;
• să implice participarea individuală a pacientului;
• să schiţeze un program de educaţie sanitară atât individual, pentru pacient, cât şi pentru
aparţinători;
• să asigure un plan adecvat pentru îngrijirea pacientului după externare.
Schema unui plan de nursing
Nr.crt. Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii Evaluare

Cum se completează planul de nursing

Planul de nursing este un document legal în care se înregistrează acţiunile şi rezultatele
îngrijirilor aplicate.
Planul de nursing trebuie să prezinte următoarele caracteristici:

• să fie corect;
• să fie complet;
• să fie concis;
• să fie lizibil;
• să fie confidenţial;
• să fie accesibil;
• să fie pe înţeles;
• să fie înregistrat pe un formular;
• să prezinte date înregistrate cronologic;
• să fie continuu, fără spaţii libere;
• spaţiile libere să fie haşurate, datate şi semnate;
• corecţiile să fie datate şi semnate;
• nu sunt permise ştersături;
• adăugirile sunt înscrise ca amendamente;
• dacă apar erori, vor fi haşurate datate şi semnate;
• documentele sunt scrise cu tuş negru sau sunt tipărite;
• vor fi folosite numai abrevieri consacrate;
• toate intrările să fie datate şi semnate de autor;
• persoana care semnează fiecare intrare este responsabilă pentru aceasta.
Scopul planului de nursing și a procesului de îngrijire
Principalele raţiuni pentru care este necesară utilizarea procesului nursing:
1. Oferă o excelentă metodă de organizare a îngrijirii, atât individual, pentru fiecare
persoană în parte, cât şi a îngrijirii grupurilor sociale, punând accentul pe nevoile acestora;

2. Sporeşte continuu interacţiunea dintre asistentul medical şi client şi facilitează colaborarea

cu alte persoane implicate în procesul de îngrijire;

3. încurajează participarea activă a pacientului la propria îngrijire (pacientul devine membru

al echipei);

4.Promovează calitatea şi eficienţa actului de îngrijire.

Model plan de nursing

Exemplu Plan de nursing completat

Prezentarea generală a pacientului
Numele şi prenumele(iniţialele): M.M.
Vârsta: 25 ANI
Sex: F
Starea civilă: Necăsătorită
Copii: –
Domiciliul:Localitate/Județ
Naţionalitatea: Română
Limba vorbită: Română
Religia: Ortodoxă
Ocupaţia: Student
Situaţia familială: Locuiește împreună cu parinții.
Stil de viață
Alimentația: obișnuită, 2 mese/zi, apetit diminuat
Consumator de alcool: nu
Tutun: nefumătoare
Scaun și micțiuni: 1 scaun/ zi; 4-5 micțiuni/zi cu aspect normal
Somn: 6-7 ore/ noapte; nu doarme ziua. Somn odihnitor
Antecedente personale fiziologice
Menarha: 12 ani
Istoric obstretical: Număr sarcini:0 Număr naşteri: 0
Antecedente patologice
Antecedente personale patologice: nu prezintă
Antecedente heredo-colaterale: nu prezintă
Alergii cunoscute: Nu prezintă.
Alte probleme legate de sanatate: Nu prezintă.
Motivele internarii: dureri în epigastru si în fosa iliaca dreapta, grețuri, vărsături, insomnie.
Istoricul bolii: Pacienta în vârsta de 25 ani prezinta de aproximativ 5 zile dureri difuze în
epigastru si în fosa iliaca dreapta, iradiind în membrul pelvin drept, în pusee, cu greturi
si varsaturi. Pacienta acuza insomnii, somn insuficient, cu treziri repetate. Simptomatologia
s-a accentuat în urma cu 24 h, bolnava prezentând varsaturi repetate si dureri, motiv pentru
care se apeleaza la serviciul de urgenta. Pacienta se interneaza prin serviciul de urgenta cu
semne clinice si simptome de apendicita acuta.
Parametrii actuali ai stării de sănătate
Stare de constienta: constienta, comunica verbal
Comportament: normal
Greutate corporală: 63 de kg;
Înălțime: 178 de cm;
T.A. : 135/90 mmHg;
Puls: 87 de pulsații/minut;
Temperatură: 38,5 ̊ C;
Respirație: 20 de respirații/minut;
Diagnosticul medical: Apendicita acuta flegmonoasa
Investigații:
– Ecografie abdominală
– Examene hematologice (Hemoleucogramă, Teste de coagulare, Uree, Creatinină,
Glicemie, Hemoglobină);
Nevoia afectată: Nevoia de a se alimenta și a se hidrata
Diagnostic de nursing:
1. Alimentație inadecvată din cauza grețurilor, vărsăturilor manifestată prin scădere
ponderală.

2. Deficit de volum lichidian datorat vărsăturilor manifestat prin scădere ponderală.

Obiective
Pacienta să nu prezinte grețuri și vărsături, să fie echilibrată hidroelectrolitic și nutrițional în
24 ore.

Intervenții
-Asistenta supraveghează pulsul, tensiunea arterială, apetitul, semnele de deshidratare,
scaunul și greutatea corporală;
– Asistenta sprijină pacienta în timpul varsaturilor:
– protejează lenjeria cu musama;
– aseaza pacienta în decubit lateral cu capul la marginea patului;
– face bilantul lichidelor ingerate si eliminate;
– reduce sau opreste raportul de lichide,
– alimenteaza pacienta parenteral, la indicația medicului, cu perfuzii cu glucoza 5% și ser
fiziologic, hidrolizate de proteine si amestecuri de aminoacizi si electroliti (4g Na. 3g K. 2g
Ca, 0,15mg Mg, 18mg Fe, 6gCl);
– aplica tratamentul medicamentos la indicatia medicului: antibiotice, vitamine, saruri
minerale;
– administreaza la indicație laxative;
– efectueaza la nevoie clisma evacuatoare simplă pentru combaterea constipației.
Evaluare
Pacienta este echilibrată nutrițional
Greutatea corporală este menținută;
Pacienta prezintă o stare de bine si confort.
Pacienta nu prezintă semne de deshidratare;