PREZENTARE DE CAZ 3

A.Nume si prenume: Tulerca Ionica

Sex: feminin varsta: 40 de ani.
Data nasterii: 11.03.1975
Nationalite: romana
Adresa: Localitatea Cudalbi, judetul Galati
Data internarii: 23.06.2015
Data externarii: 30.06.2015
B.Identificare sociala: Salariat
Religie: ortodoxa.
C.Situatie administrativa: Salariat, asigurat CNAS
D.Descrierea pacientului: nivel de instruire: scoala profesionala Pacientul nu prezinta
alergii.
Diagnostic la internare: Sindrom Anemic de investigat.In observatie tumora gastrica.
Diagnostic la 72 h : Anemie feripriva secundara.
Diagnosticul la externare: Hepatita cronica toxica.Steatoza hepatica.Gastrita acuta de reflux
biliar.Anemie microcitara feripriva.
Motivele internarii: tegumente si mucoase palide , scadere in greutate,dispnee de repaus,
vertij, astenie fizica .
AH : fara importanta.
APP: Epilepsie
Conditii de viata si mediu: corespunzatoare.
Comportament:fost potator.
Preferinte alimentare: consumator de carne, peste.
Activitati preferate: rebus, lucru manual, gradinarit.
Istoricul bolii: De aproximativ 6 luni pacientul prezinta simtomele de mai sus , ceea ce
determina internarea la pat pentru investigatii si tratament de specialitate.
Examen clinic general
Stare generala: alterata.
Stare de nutritie : mediocra.
Stare de constienta: pastrata.
Tegumente si mucoase: palide.
Tesut conjunctiv-adipos: slab reprezentat I=175cm,G= 60 kg
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili.
Sistem muscular: normoton, normokinetic.
Sistem osteo-articular: integru morfo-functional.
Aparat respirator:
- Torace normal comformat cu miscari simetrice bilateral
- Sonoritate pulmonara normala.
- Murmur vezicular fiziologic, fara raluri.
Aparat cardiovascular:
- Aria relativa a matitatii cardiace in limite normale
- Soc apexian spatiul V ic stinga pe LMC.
- Zgomote cardiace tahicardice, ritmice .
- Artere periferice pulsatile
- TA = 103/53mmHg , AV =80 b/min.
Aparat digestiv: - Abdomen moale suplu , sensibil in epigastru.
- Tranzit intestinal fiziologic.
- Ficat nepalpabil.
Aparat uro-genital:
- Loje renale libere. Giordano negativ bilateral
- Mictiuni fiziologice, urini normocrome.
Sistem Nervos:
- RFM normale
- ROT prezente bilateral
 Analize Rezultat Unitati de masura Valori normale
23.06.2015
HT 34,9 % 36-46
HB 11,6 Gr/dl 12-15
Eritrocite 3,89*109 Mgr/l 3.7-5.1
VEM 89,7 fL 80-98
HEM 29,8 pg 27-33
CHEM 33,2 gr/dL 32-33.5
Leucocite 12,6*103 L 4.8-10000
Neutrofile 77,8 % 45-72
Euzinofile 0,3 % 0-4
Bazofile 0,9 % 0-1
Limfocite 14 % 25-40
Monocite 7 % 2-9
Trombocite 403000 ul 150-450000
Glicemie 91 mg/dl 65-110
Creatinina 0,8 mg/dl 0.60-1.2
Uree sg 18,1 mg/dl 10-50
Acid uric 2,9 mg/dl 3.5-7.1
TGP 82 u/l 13-40
TGO 78 u/l 10-37
VSH 84 mm/h 8-15
Fier 27 Ug/dL 37-170
Colesterol total 170 mg/dl <200
Trigliceride 123 mg/dl <150
SUMAR URINA

Densitate 1020 1005-1030

pH 7 5-8
Glucoza absent absent
Acid ascorbic absent absent
proteine absent absent
bilirubina absent absent
urobilinogen normal normal
Corpi cetonici absent absent
Celule epiteliale plate rare
Leucocite rare

Ecografie abdominala:
Pancreas normal ecografic , diametru cefalic 20 mm .
Ficat LS=57 mm, ecogenitate moderat crescuta, ecostructura omogena.
Colecist alitiazic. VP, CBP,CBIH calibru normal.
RD normal ecografic, diametru longitudinal 112mm. RS= 109mm , normal ecografic.
Splina=103 mm, omogena.
VU golita .
EDS: 30.06.2015 Esofagoscopie-normala, cardie permeabila.
Gastroscopie: hernie hiatala , dimensiuni medii.Stomac cu mucoasa hiperemica, pilor
permeabil.
Duodenoscopie: bulb , D II normal .
Tratament
Doza/ora
Medicamente Clasa Cale administrare
r
Glucoza 5 % Solutie de hidratare 500 ml PEV
Ser fiziologic 0,9% Solutie de hidratare 500 ml PEV
Arginina hepatoprotector 250ml PEV
No-Spa Antispastic 2 fiole/zi I.V/PEV
Metoclopramid Prokinetic 2 fiole/zi I.V./PEV
Algifen analgezic 1f/zi PEV
Quamatel 20mg Inhibitor al receptorilor H2 1 fl/zi PEV
Aspatofort hepatoprotector 2f/zi PEV
Vitamina B1
vitamina 1 f/zi PEV
100mg
Vitamina B6
vitamina 1 f/zi PEV
250mg

CULEGEREA DATELOR:

DATE OBIECTIVE: DATE SUBIECTIVE:

Nume si prenume: TI Scadere in greutate 5kg
varsta 40 ani Astenie fizica
Stare generala alterala vertij
TA=94/53 mm Hg
 AV=100b/min.
Fier=27microg/dl
G= 60 kg, I=175 cm.
Tegumente si mucose palide

APRECIEREA INIŢIALĂ PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

NEVOIA DEPENDENT INDEPENDENT

A evita pericole 3/4 1/4
A mânca, a bea 3/4 1/4
A respira, a avea o buna
2/3 1/3
circulaţie
A dormi, a se odihni 1/3 2/3
A elimina 3/4 1/4
A fi curat, a păstra
tegumente, mucoase 3/4 1/4
integre
A se mişca - 4/4
A comunica - 4/4
A acţiona conform
propriilor valori şi a-şi - 4/4
practica religia
A fi util, a se realiza - 4/4
A se recrea - 4/4
A învăţa - 4/4

Analiza si interpretarea datelor

Dx.1 Alterarea circulației cerebrale, pulmonare si periferice datorita hipovolemiei

cauzata de hemoragie
S.D. – modificarea circulației sanguine și a funcțiilor cardiace, stres, anxietate
M.D. – tahicardie, astenie fizica marcata, oboseala, repaus la pat

Dx2: Potențial de deshidratare datorită pierderilor de sange rezultand anemie sau posibil
soc hipovolemic.

Dx 3:Alterarea circulatiei cerebrale, pulmonare si periferice datorita hipovolemiei

cauzata de hemoragie manifestata prin oboseala.
Dx 4: Afectarea schimbului de gaze datorita incapacitatii sangelui de a oxigena cauzata de
reducerea hematiilor , hemoglobinei manifestata prin hipoxie.

Dx 5:Respiratie ineficienta datorita hipoxiei secundare HDS manifestata prin dispnee si

tahipnee.

Dx 6: Alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ datorita incapacitatii de a ingera

alimente cauzata de inapetenta, greata manifestata prin inapetenta, greata, scadere ponderala
15 Kg in 6 luni.

Dx 7: Intoleranta la activitate datorita anemiei , hipoxiei manifestata prin oboseala ;

dezechilibrului intre cerere si aprovizionarea cu oxigen cauzata de scaderea hematiilor si
nivelului de HB manifestata prin reducerea capacitatii de a transporta oxigen.

Dx 8: Oboseala datorita necesarului de energie pentru desfasurarea activitatilor manifestata

prin incapacitatea de a se concentra si asi indeplini activitatile zilnice .

Dx9: Anxietate datorita prognosticului si diagnosticului manifestata prin anxietate, teama de

necunoscut, lipsei de expunere la situatia respectiva.

Dx10:Deficit de cunoastere a bolii datorită lipsei de informație.

Dx.1 Alterarea circulației datorită hemoragiei datorita modificarea circulației sanguine și a

funcțiilor cardiace, stres, anxietate manifestata prin tahicardie, lipotimie, repaus la pat.

Dx.2 Potențial de deshidratare datorită pierderilor de sange manifestata prin sete, astenie,
amețeli

Scop:
- echilibrarea pacientului volemic și hidroelectrolitic
- pacientul să aibă o bună circulație și o restabilirea pulsului normal

Obiective:
 - pacientul să fie echilibrat volemic si hidroelectrolitic
- promovarea funcționării normale a aparatului cardio vascular
- prevenirea deshidratării pe perioada hematemezei
- asigurarea unei hidratări adecvate pe toată perioada spitalizării

Intervenții nursing:
- Apreciez gravitatea hemoragiei prin măsurarea pulsului și T.A.
- Apreciez turgorul pielii și mucoaselor pentru a verifica deshidratarea
- monitorizez funcțiile vitale dimineața și seara notându-le în F.O.
- Cântăresc bolnavul
- Calculez bilantul hidric
- Colectez produsele elminate: vărsături, scaun, apreciez cantitatea și aspectul
- Asigur echilibrul hidroelectrolitic cu soluție Ringer, Glucoza 5 % 1 fl
- Încurajez bolnavul sa consume 8-10 pahare de lichid pe zi
- Îngrijesc cavitatea bucală pentru a evita deshidratarea mucoasei bucale
- bolnava este în repaus strict la pat, nu va efectua nici un efort fizic care să poată
accentua și repeta hemoragia agravând tabloul clinic.
- limitez orice miscare care ar putea agrava tabloul clinic.
- deservesc pacienta la pat cu tot ce are nevoie.
- in cazul în care apar modificări la nivelul pulsului anunț imediat medicul.
Evaluare:

23.06.2015 :TA=94/53 mm Hg AV100/min. Pacientul este echilibrat circulator,

hidroelectrolitic și psihic. Astenie fizica.
24.06.2015 :TA=100/60 mm Hg AV=56/min
25.06.2015: TA=112/66 mm Hg AV=63/min
26.06.2015: TA=105/65 mm Hg AV=90/min. Ora 18: TA=110/60 mm Hg AV=87/min
29.06.2015: TA=106/70 mm Hg AV=71/min Stare generala ameliorata, apetit revenit .
30.06.2015: TA=104/70 mm Hg AV=83/min.

Dx 3:Alterarea circulatiei cerebrale, pulmonare si periferice datorita hipovolemiei

cauzata de hemoragie manifestata prin oboseala.

Scop:
 - Circulatie si perfuzare a organelor adecvate , volum de sange in limite normale pana la
externare .
- echilibrarea pacientei volemic și hidroelectrolitic

Obiective:
- Monitorizarea zilnica a T extremitatilor , a culorii tegumentelor.
- Monitorizarea zilnica a starii mentale , FV.

Interventii nursing:

- Observ pacienta pentru iritabilitate , vertij , lipotimii , cefalee care pot indica scaderea
circulatiei cerebrale.
- Observ extremitatile pentru tegumente reci, palide, parestezii care pot indica hipoxia
periferica .
- Observ tahipnee , tahicardie, scaderea TA, care pot indica reducerea debitului cardiac ,
hipoxie cardiopulmonara.
- Monitorivez FV
- Modificarile indica starea sistemului cardiopulmonar ca rezultat al hemoragiei.
- Administrez tratamentul prescris: Ringer, Dextran, Arginina.
- Supraveghez pacienta in timpul PEV , transfuziei .
- Linistesc pacienta si o asigur ca se va simti mai bine dupa corectarea anemiei.

Evaluare: Dispnee de repaus, tahicardie.

Dx 4: Afectarea schimbului de gaze datorita incapacitatii sangelui de a oxigena cauzata de

reducerea hematiilor , hemoglobinei manifestata prin hipoxie.

Dx 5:Respiratie ineficienta datorita hipoxiei secundare HDS manifestata prin dispnee si

tahipnee.

Scop :
- asigurarea oxigenării țesuturilor pe toată perioada spitalizarii
- restabilirea ritmului respirator și a calității respirației
- Corectarea anemiei pana la externare.
 - HB , HT in limite normale pana la externare

Obiective:
- Ventilatie adecvata si oxigenarea tesuturilor evidentiate in apsenta dispeneei de efort.
- Respiratii in limite normale carata amplitudine si lejeritate.

Intervenții nursing:
- Apreciez respiratie : rata , amplitudine , dificultate , dispnee de efort , palpitatii,
care pot indica hipoxia si severitatea anemiei.

- Observ tegumentele si mucoasele si notez in FO .

- Monitorizez respiratia si pulsul la fiecare 4 ore care pot indica modificarea starii
generale ca rezultat al necesitatii de oxygen si modificarii debitului cardiac.
- Recoltez HL si analizele prescrise
- Administrez tratamentul prescris

- Aerisesc salonul și asigur o temperatură optimă

- Asez pacientul in semisezand sau sezand pentru a facilita respiratia
- Educ pacientul si familia sa anunte orice schimbare a starii generale.

- Educ pacienta cum să respire corect și cum să evite tusea.

Evaluare:
Dispnee de repaus,pacientul se odihneste in pozitie semisezand.

Dx 6: Alimentatie insuficienta cantitativ si calitativ datorita incapacitatii de a ingera

alimente cauzata de inapetenta, greata manifestata prin inapetenta, greata, scadere ponderala 5
Kg in 2 luni.

Scop:
- asigurarea unui aport adecvat de lichide și alimente care să favorizeze vindecarea
- restabilirea apetitului pana la externare

Obiective:
- asigurarea unui aport hidroelectrolitic parenteral pe perioada hematemezei
- pacientul sa aiba un apetit si o ingestie orale corespunzatoare zilnice
 - pacientul va consuma zilnic cantitatea de alimente incluse in regimul prescris
- pacientul se va hidrata corespunzator zilnic
- cantarirea zilnica a pacientului

Intervenții nursing:
- observ apetitul pacientului, greata, anorexia, factori care influenteaza dieta pacientei
- apreciez discomfortul pacientului, modificarea tranzitului intestinal
- apreciez aportul caloric, tipul de alimente consumate
- observ starea de nutritie a pacientei, greutatea sau fluctuatii ale greutatii in ultimii ani
- apreciez preferintele alimentare, inclusiv alimente mixate
- cantaresc pacientul zilnic cu aceleasi haine, pe aceleasi cantar si la aceleasi ora
- administrez medicatia prescrisa de medic: Metoclopramid 2f/zi, Quamatel 20mg- 1fl/zi in
PEV cu Glucoza 5%, Ringer 1 fl/zi,Arginina 1 fl/zi, Aspatofort 2f/zi in PEV.
- ofer pacientului alimentele preferate, in cantitati mici pentru imbunatatirea absorbtiei
- fractionez necesarul caloric in 3 mese si 2 gustari
- asigur un mediu linistit in timpul meselor
- educ pacienta in legatura cu dieta si necesitatea respectarii acesteia(branza de vaci, cas,
urda, iaurt, carne slaba fiarta, fara alimente prajite sau rantasuri)
- educ pacienta sa manance incet si sa mestece alimentele foarte bine pentru o dilutie mai
buna a HCl
- invat pacienta si familia despre importanta respectarii unui orar al meselor, despre evitarea
meselor unice si abundente servite seara inainte de culcare
- educ pacienta sa consume lapte daca il tolereaza deoarece grasimile din acesta scad
secretia gastrica
- educ pacienta si familia sa excluda condimentele, alimentele prea fierbinti sau prea reci,
bauturile care contin cofeina si alimentele crude deoarece irita mucoasa gastrica
- invat pacienta sa evite consumul de lichide in timpul mesei fapt ce ingreuneaza digestia
datorita diluarii sucurilor gastrice
- pentru a compensa metabolismul crescut al vitaminelor si stocarea lor educ pacientul sa ia
vitamine hidrosolubile
- evitarea consumului de alcool deoarece este toxic si scade apetitul
- educ pacientul sa raporteze scaderea in greutate
EVALUARE:
inapetenta; scadere ponderala 5 Kg.
EDS: 30.06.2015
EDS: 30.06.2015 Esofagoscopie-normala, cardie permeabila.
Gastroscopie: hernie hiatala , dimensiuni medii.Stomac cu mucoasa hiperemica, pilor
permeabil.
Duodenoscopie: bulb , D II normal .
Dupa tratament apetitul isi revine incet, incet.

Dx 6: Intoleranta la activitate datorita anemiei , hipoxiei manifestata prin oboseala ;

dezechilibrului intre cerere si aprovizionarea cu oxigen cauzata de scaderea hematiilor si
nivelului de HB manifestata prin reducerea capacitatii de a transporta oxigen.

Dx 7: Oboseala datorita necesarului de energie pentru desfasurarea activitatilor manifestata

prin incapacitatea de a se concentra si asi indeplini activitatile zilnice .

Scop: Corectarea anemiei pana la externare

Obiective:
- inbunatatirea nivelului de activitate zilnica si reducerea oboselii
- Recapatarea independentei in desfasurarea activitatilor zilnice .
- Pacienta va verbaliza zilnic cresterea nivelului de energie si toleranta

Interventii nursing:
- apreciez nivelul de activitate si toleranta felul activitatii si factori care precipita
oboseala
- Apreciez cad doarme si cat se odihneste pentru a preveni oboseala.
- Administrez tratamentul prescris : Iron complex 1cp/zi.
- Asist pacientul la desfasurarea activitatilor zilnice pentru a conserva energia .
- Programez perioade de odihna inainte de desfasurarea unor activitati
- Pacienta va progresa zilnic in propria ingrijire si mobilizare dupa toleranta
- Educ pacienta si familia in legatura cu tehnici de conservare a energiei in mentinerea
 independentei
- Educ pacienta si familia in legatura cu evitarea efortului fizic pentru a preveni
oboseala .
- Educ pacientul sa nu se sperie de culoarea scaunului deoarece fierul il coloreaza in
negru

EVALUARE
Pacientul se simte obosit . Face tratament cu Iron complex 1cp/zi.

Dx7: Anxietate datorita necunoașterii prognosticului bolii manifestata prin neliniste,

agitatie.

Scop.- pacientul să aibe încredere in echipa de ingrijire, tratament si prognostic.

Obiectiv:
- pacientul să diminueze anxietatea, să cunoască boala și măsurile de prevenire a
complicațiilor
Intervenții:
- Explic bolnavului factorii declanșatori ai oboselii.
- Încurajez bolnavul.
- Il invit să păstreze repausul la pat
- Explic motivul perfuziei
Evaluare:
Pacientul se adaptează la modul de viață din spital cu rolul de bolnav si respectă toate
ingrijirile

Dx8: Deficit de cunoastere a bolii datorită lipsei de informație, lipsei surselor de informație
manifestata prin insuficienta lipsă de cunoastere a bolii

Scop: informarea pacientei și completarea cunoștințelor bolnavei.

Intervenții nursing:
- Explic bolnavului necesitatea recoltării sângelui, a varsăturilor pentru examenul de
laborator.
 - Explic datele despre boală și restricția regimului alimentar, fizic.
- Răspund la toate întrebările pe care le are pacientul cu privire la boala sa
- Ofer bolnavului cărți, planșe pentru a putea înțelege și învăța mai multe noțiuni despre
boală
Evaluare:
- Pacientul este conștient și s-a adaptat la rolul de bolnav.
- Pacientul înțelege explicațiile date
- Pacientul citește cu plăcere materialul dat și este interesata și dornica să învețe.
Epicriza:

Continua tratament cu : Iron complex 1comprimat /zi. Venter 1gr/2cp/zi. Helides 40 mg

1cp/zi.
https://www.facebook.com/healthdigest/photos/a.187939824672351.44283.18793847467248
6/647864988679830/?type=1&theater