PREZENTARE DE CAZ 2

A.Nume si prenume: Sima Elena

Sex: feminin
Data nasterii: 10.10.1936, virsta 78
Nationalitat : romana
Adresa: Obor Nr.29 , Bl: H 2 Ap: 14
Data internarii: 07.07.2015
Data externarii: 10.02.2015
B.Identificare sociala: Pensionara
Religie: ortodoxa.
C.Situatie administrativa: Pensionara
D.Descrierea pacientului: nivel de instruire: scoala medie Pacienta nu prezinta alergii.
Diagnostic la internare: Colecistita acuta litiazica. Hepatita acuta toxica. HTAE
Diagnostic la 72 h : Colecistita acuta litiazica. Hepatita acuta toxica. HTAE
Diagnosticul la externare: Colecistita acuta litiazica.Hepatita acuta toxica. HTAE
Motivele internarii: tegumente si mucoase icterice, greturi, hepatalgii, meteorism
abdominal, astenie fizica.
AH : fara importanta.
APP: HTAE, Arteriopatie obliteranta.
Conditii de viata si mediu: corespunzatoare.
Comportament: fumatoare , potatoare.
Medicatie de fond administrata inaintea internarii:Indapamid 1,5 mg 1 cp/zi,Velyn.
Preferinte alimentare: consumatoare de legume, peste, carne.
Activitati preferate:privit la tv, lucru manual.
Istoricul bolii: Pacienta cunoscuta cu HTAE si Arteriopatie obliteranta se interneaza pentru
simptomele mentionate mai sus, care s-au accentuat in ultima saptamana, ceea ce determina
internarea la pat pentru investigatii si conduita terapeutica.
Examen clinic general
Stare generala: alterata.
Stare de nutritie : mediocra.
Stare de constienta: pastrata.
Tegumente si mucoase: icterice
Tesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat.
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili.
Sistem muscular: hipoton, hipokinetic.
Sistem osteo-articular: integru morfo-functional.
Aparat respirator:
- Torace normal comformat cu miscari simetrice bilateral
- Sonoritate pulmonara normala.
- Murmur vezicular fiziologic, fara raluri.
Aparat cardiovascular:
- Aria relativa a matitatii cardiace in limite normale
- Soc apexian spatiul V ic stinga pe LMC.
- Zgomote cardiace tahicardice, ritmice , suflu sistolic focar mitral.
- Artere periferice pulsatile
- TA = 180/87 mmHg , AV =82 b/min.
Aparat digestiv:
- abdomen dureros in hipocondrul drept.
- Hepatomegalie
- TI normal
Aparat uro-genital:
- Loje renale libere. Giordano negativ bilateral
- Mictiuni fiziologice, urini normocrome.
Sistem Nervos:
- RFM normale
- ROT prezente bilateral
 Analize Rezultat Unitati de masura Valori normale
07.07.2015
HT 32,4 % 36-46
HB 11,2 Gr/dl 12-15
Eritrocite 3,64*109 Mgr/l 3.7-5.1
VEM 89 fL 80-98
HEM 30,8 pg 27-33
CHEM 34,6 gr/dL 32-33.5
Leucocite 8*103 L 4.8-10000
Neutrofile 60,7 % 45-72
Limfocite 29,8 % 25-40
Monocite 9,5 % 2-9
Trombocite 156000 ul 150-450000
Glicemie 68 mg/dl 65-110
Creatinina 1,05 mg/dl 0.60-1.2
Uree sg 47,6 mg/dl 10-50
Acid uric 8,2 mg/dl 2,5-7,5
Bilirubina totala 9,1 mg/dl 0,2-1,3
Bilirubina 4,5 mg/dl 0-0,3
directa
Bilirubina 4,6 mg/dl 0-1,1
indirecta
TGP 1254 u/l 13-40
TGO 1053 u/l 10-37
GGT 547 U/L 8-61
VSH 25 mm/h 8-15
Sodiu 141 mmol/l 137-145
Potasiu 4.6 mmol/l 3.6-5
Proteine totale 6,2 g/dl 6-8,3
Colesterol total 190 mg/dl <200
Trigliceride 145 mg/dl 40-200
Lipaza 152 U/L 23-300
 Fier 287 Microg/dL 37-170
Anticorpi HCV 14 <0,9

Analize control:11.07.2015
Bilirubina totala 2,7 mg/dl 0,2-1,3
Bilirubina directa 1,8 mg/dl 0-0,3
Bilirubina 0,9 mg/dl 0-1,1
indirecta
TGP 541 u/l 13-40
TGO 160 u/l 10-37
GGT 491 U/L 8-61
Electroforeza
Albumine 52,8 % 52-65,1
Alfa 1 globuline 3,8 % 1-3
Alfa 2 globuline 10,9 % 9,5-14
Beta 1 globuline 10,3 % 6-9,8
Beta 2 globuline 8,4 % 2,6-5,8
Gama globuline 13,8 % 10-20,3
Raport 1,12
albumine/globulin
e
SUMAR URINA

Densitate 1025 1005-1030

pH 4,5 5-8
Glucoza absent absent
Acid ascorbic absent absent
proteine Urme fine absent
bilirubina prezenta absent
urobilinogen crescut normal
Corpi cetonici absent absent
Celule epiteliale plate Relativ frecvente
Leucocite Relativ frecvente
Ecografie abdominala:
Pancreas diametru cefalic24mm.
Ficat LS=47 mm, ecogenitate moderat crescuta, prezentand la acest nivel o formatiune
transonica de 7 mm(chist hepatic)fara perete propriu.
Colecist 68mm lungime ocupat aproape in intregime de formatiuni hiperecogene cu con de
umbra posterior(calculi) de 5-6mm.
CBP=8 mm, prezentand o formatiune hiperecogena de 3 mm(calcul)
RD=102mm, cu mai multe formatiuni transonice, cea mai mare de 24mm la nivel bazinetal si
microlitiaza de 4mm.
RS= 105mm, microlitiaza.
Splina=85 mm, omogena.
VU golita.
EDS:606/13.07.2015
Esofagoscopie: Absenta varicelor esofagiene, pliuri congestive la nivelul cardiei, permeabile.
Gastroscopie:
- stomac cu moderat lichid de secretie si refluat biliar.
- Mucoasa gastrica hiperemica.
- Pilor permeabil.
Duodenoscopie:Bulb, DII normale.
 Tratament

Medicamente Clasa Doza/orar Cale administrare

Glucoza 5 % Solutie de hidratare 500 ml PEV
No-Spa Antispastic 2 fiole/zi I.V/PEV
Metoclopramid Prokinetic 2 fiole/zi I.V./PEV
Algifen analgezic 1f/zi PEV
Ampiplus 1,5g Antibiotic 3 g/zi PEV
Quamatel
Inhibitor al receptorilor H2 1 fl/zi PEV
20mg
Arginina hepatoprotector 1fl/zi PEV
Atacand 8mg sartan 1 tb/zi 0-0-1 PO
Zymogen antiflatulent 1dg*3/zi PO
Furosemid diuretic 1f/zi I.V.
Diurex50/20 diuretic 1cp/zi PO
HHC 100mg AIS 1fl*2/zi I.V.

CULEGEREA DATELOR:

DATE OBIECTIVE: DATE SUBIECTIVE:

Nume si prenume: Sima Elena hepatalgii
virsta 78 ani greturi
Stare generala alterala meteorism abdominal
TA=180/87 mm Hg, AV=82 b/min. astenie fizica
tegumente si mucoase icterice
hepatomegalie
Colecist 68mm lungime ocupat aproape in
intregime de formatiuni hiperecogene cu con
de umbra posterior(calculi) de 5-6mm.
Bilirubina totala=9,1mg/dl
Bilirubina directa=4,5mg/dl
Bilirubina indirecta=4,6mg/dl
TGP=1254U/L,TGO=1053U/
L,GGT=547U/L

APRECIEREA INIŢIALĂ PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

NEVOIA DEPENDENT INDEPENDENT

A evita pericole 3/4 1/4
A mânca, a bea 3/4 1/4
A respira, a avea o buna
2/3 1/3
circulaţie
A dormi, a se odihni 1/3 2/3
A elimina 3/4 1/4
A fi curat, a păstra
tegumente, mucoase 3/4 1/4
integre
A se mişca - 4/4
A comunica - 4/4
A acţiona conform
propriilor valori şi a-şi - 4/4
practica religia
A fi util, a se realiza - 4/4
A se recrea - 4/4
A învăţa - 4/4

Analiza si interpretarea datelor

Dx 1: Durere datorita procesului inflamator, prezentei calculilor, obezitatii, stresului

manifestata prin durere in hipocondrul drept, tipete,transpiratii, iritabilitate,facies crispat,
gemete.

Dx2: Greata/varsaturi datorita procesului inflamator la nivelul colecistului, modificarii

integritatii cailor digestive, prezenta calculilor , durerii , stresului manifestata prin varsaturi
bilioase.
Dx 3: Alimentatie insuficienta in cantitate si calitate datorita prezentei calculilor in vezica
biliara,greturilor, varsaturilor manifestata prin inapetenta.

Dx 4: Hipertermie datorita procesului inflamator manifestata prin febra, frison, transpiratii

Dx 5: Anxietate datorita prognosticului si diagnosticului, datorita lipsei de expunere la situatia

respectiva manifestata prin anxietate, teama de necunoscut.

Dx 6: Dificultate de a dormi ,a se odihni datorita durerii in hipocondrul drept si procesului

inflamator la nivelul colecistului manifestata prin somn intrerupt.

Dx 7: Deficit de cunoastere a bolii datorită lipsei de informație si expunere manifestata prin

insuficienta lipsă de cunoastere a bolii.

Dx 1: Durere datorita procesului inflamator, prezentei calculilor, obezitatii, stresului

manifestata prin durere in hipocondrul drept, tipete,transpiratii, iritabilitate,facies crispat,
gemete.

Scop:

- asigurarea comfortului fizic pe perioada spitalizarii.

- Prevenirea complicatiilor pe perioada spitalizarii

Obiective:

- calmarea durerii in 8 ore

Interventii nursing:

- apreciez localizarea, intensitatea pe o scala de la 1 la 10, iradierea

- observ pacientul pentru manifestari nonverbal ala durerii:facies crispat,
tipete,transpiratii, iritabilitate,gemete,plans.
- monitorizez functiile vitale.
- interventii terapeutice-administrez medicamente prescrise de medic.
- linistesc pacientul, asigurandu-l ca durerile se vor reduce.
- recomand odihna si sa stea linistit.
- aplic punga cu gheata in hipocondrul drept.
- educ pacientul sa raporteze daca durerea nu se amelioreaza si sa anunte asistenta
Evaluare

Ziua I: TA=180/87 mm Hg, AV=82/min:la 30 min dupa administrarea cocktail-ului –durerea

a scazut in intensitate la 4.

Ziua II: TA=150/80 mmHg,AV=63/min.Hepatalgii la efort, astenie fizica.

Ziua III: TA=108/67 mm Hg, AV=67/min. Hepatalgii la efort, astenie fizica.

Ziua IV: TA=112/57 mm Hg,AV=61/min. Hepatalgii la efort, astenie fizica.

Ziua V: TA=156/86 mm Hg,AV=64/min. Hepatalgii la efort, astenie fizica.

Ziua VI: TA=146/79 mm Hg,AV=64/min. Hepatalgii la efort, astenie fizica.

Ziua VII: TA=123/62 mm Hg,AV=70/min. Hepatalgii la efort, astenie fizica.

Dx2: Greata/varsaturi datorita procesului inflamator la nivelul colecistului, modificarii

integritatii cailor digestive, prezenta calculilor, a durerii, stresului manifestata prin varsaturi
bilioase.

Scop: prevenirea complicatiilor pe perioada spitalizarii

Obiective :

- calmarea varsaturilor in urmatoarele 8 ore

- absenta zilnica a G/V , a gustului amar, inapetentei

Interventii nursing:

- pozitionez pacientul cu capul intr o parte

- ofer tavita renala si sustin capul pacientului
- linistesc pacienta , indepartez tavita renala
- observ caracterul, aspectul, culoarea , cantitatea ,mirosul in vederea calcularii BH,
notez in FO .
- observ simptomele care insotesc varsaturile: durere abdominala ,G/V, cefalee, turgor
slab(sete,scaderea diurezei-simptome de deshidratare).
- ofer un pahar de apa pentru aa si clati gura
- apreciez intoleranta la grasimi, regurgitatii ,meteorism abdominal
 - cantaresc pacinta zilnic la aceeasi ora pe acelasi cantar , cu aceleasi haine ,masor
tricepsul ,abdomenul
- recoltez analizele prescrise
- pregatesc pacienta pentru ecografie abdominala sau alt examen prescris de medic.
- administrez antiemeticele prescrise:metoclopramid 1 fiola i.m. sau i.v.
- suprim alimentatia orala
- calculez BH
- administrez solutii PEV pentru echilibrarea hidroelectrolitica
- cand este permis administrez oral 2 l de ceai si saruri electrolitice (gesol)
- educ pacienta si familia sa raporteze scaune decolorate, tendinta la hemoragii,melena
si hematoame

Evaluare:

-varsaturi bilioase ,aspect galben verzui fara efort insotite de dureri in hipocondrul drept si
stang,usoara deshidratare,cantitate 250 ml .

-la 30 de minute dupa administrarea tratamentului varsaturile s-au calmat ,persista gustul amar
,inapetenta.

Dx 3: Alimentatie insuficienta in cantitate si calitate datorita prezentei calculilor in vezica

biliara,greturilor, varsaturilor manifestata prin inapetenta.

Scop:
- asigurarea unui aport adecvat de lichide și alimente care să favorizeze vindecarea
- restabilirea apetitului pana la externare

Obiective:
- asigurarea unui aport hidroelectrolitic parenteral pe perioada hematemezei
- pacientul sa aiba un apetit si o ingestie orale corespunzatoare zilnice
- pacientul va consuma zilnic cantitatea de alimente incluse in regimul prescris
- pacientul se va hidrata corespunzator zilnic
- cantarirea zilnica a pacientului

Intervenții nursing:
 - observ apetitul pacientei, greata, anorexia, factori care influenteaza dieta pacientei
- apreciez discomfortul pacientei, modificarea tranzitului intestinal.
- apreciez aportul caloric, tipul de alimente consumate
- observ starea de nutritie a pacientei, greutatea sau fluctuatii ale greutatii in ultimii ani
- apreciez preferintele alimentare, inclusiv alimente mixate
- cantaresc pacienta zilnic cu aceleasi haine, pe aceleasi cantar si la aceleasi ora
- administrez medicatia prescrisa de medic: Metoclopramid 2f/zi, Quamatel 20mg-
1fl/zi in PEV cu Glucoza 5%.
- ofer pacientului alimentele preferate, in cantitati mici pentru imbunatatirea absorbtiei
- fractionez necesarul caloric in 3 mese si 2 gustari
- asigur un mediu linistit in timpul meselor
- educ pacienta in legatura cu dieta si necesitatea respectarii acesteia(branza de vaci,
cas, urda, iaurt, carne slaba fiarta, fara alimente prajite sau rantasuri)
- educ pacienta sa manance incet si sa mestece alimentele foarte bine pentru o dilutie
mai buna a HCl
- invat pacienta si familia despre importanta respectarii unui orar al meselor, despre
evitarea meselor unice si abundente servite seara inainte de culcare
- educ pacienta sa consume lapte daca il tolereaza deoarece grasimile din acesta scad
secretia gastrica
- educ pacienta si familia sa excluda condimentele, alimentele prea fierbinti sau prea
reci, bauturile care contin cofeina si alimentele crude deoarece irita mucoasa gastrica
- invat pacienta sa evite consumul de lichide in timpul mesei fapt ce ingreuneaza
digestia datorita diluarii sucurilor gastrice
- pentru a compensa metabolismul crescut al vitaminelor si stocarea lor educ pacientul
sa ia vitamine hidrosolubile
- evitarea consumului de alcool deoarece este toxic si scade apetitul
- educ pacienta sa raporteze scaderea in greutate

Evaluare: lazar
Ziua I: inapetenta; scadere ponderala 3 Kg.Restrictia alimentară este respectată de bolnav în
această zi. Diureza este de 1500 ml.Pacienta respecta regimul prescris.
Ziua II: Pacienta respecta regimul prescris.

Ziua III: Pacienta respecta regimul prescris.

Ziua IV: Pacienta respecta regimul prescris.

Ziua V: Pacienta respecta regimul prescris.

Dx 4: Hipertermie datorita procesului inflamator manifestata prin febra,frison, transpiratii

Scop: asigurarea confortului fizic pe perioada febrei .

Obiective:

- normalizarea temperaturii in urmatoarele 24 de ore

- monitorizarea temperaturii dimineata si seara

Interventii nursing:

- monitorizez temperatura dimineata si seara

- observ pacienta pentru alte manifestari care insotesc
febra(tegumente,mucoase,diureza, alte semne de deshidratare(ampicilina 4 g in 2
prize de 2 g)
- ofer ceai neindulcit cu gheata din care sa bea putin si des
- aplic punga cu gheata in hipocondru drept
- asigur confonfortul pacientei prin schimbarea lenjeriei de cate ori este nevoie

Evaluare:

-temperatura dimineata si seara

-frison , transpiratie , usoara deshidratare a mucoasei orale

-tolereaza punga cu gheata si tratamentul cu ampicilina

Dx 5: Anxietate datorita prognosticului si diagnosticului, datorita lipsei de expunere la

situatia respectiva manifestata prin anxietate, teama de necunoscut.

Scop:- pacienta să aibe încredere in echipa de ingrijire, tratament si prognostic.

Obiectiv:
- pacienta să diminueze anxietatea, să cunoască boala și măsurile de prevenire a
complicațiilor
Intervenții:

- Încurajez bolnava
- O invit să păstreze repausul la pat
- Explic motivul perfuziei , o linistesc.

Evaluare:
Pacienta se adaptează la modul de viață din spital cu rolul de bolnav si respectă toate
ingrijirile

Dx 6: Dificultate de a dormi ,a se odihni datorita durerii in hipocondrul drept si procesului

inflamator la nivelul colecistului manifestata prin somn intrerupt

Scop: asigurarea confortului psihic pe perioada spitalizarii

Obiectiv:

- somn linistit in fiecare noapte

- calmarea durerii seara

Interventii nursing:

- apreciez factorii care impiedica pacienta sa doarma

- linistesc pacienta psihic
- asigur conditii care favorizeaza somnul: lenjerie curate, diminuarea stimulilor auditivi
si vizuali
- ofer putin ceai sau lapte inainte de culcare, butonul de alarma
- administrez Diazepam ½ cp la ora 21 si calmantele prescrise
- observ efectul medicamentelor dupa 30-40 de minute
- educ pacienta in legatura cu importanta odihnei

Evaluare:

Pacienta se odihneste 7 ore pe noapte cu Diazepam ½ cp.

Dx 7: Deficit de cunoastere a bolii datorită lipsei de informație si expunere manifestata prin
insuficienta lipsă de cunoastere a bolii.

Scop: informarea pacientei și completarea cunoștințelor bolnavei.

Intervenții nursing:

- Explic bolnavei necesitatea recoltării sângelui, a varsăturilor pentru examenul de

laborator.
- Explic datele despre boală și restricția regimului alimentar, fizic.
- Răspund la toate întrebările pe care le are pacientul cu privire la boala sa.
- Ofer bolnavei cărți, planșe pentru a putea înțelege și învăța mai multe noțiuni despre
boală
- Ii prezint alte paciente cu aceeasi afectiune si evolutie favorabila.

Evaluare:
- Pacienta este conștienta și s-adaptat la rolul de bolnav
- Pacienta înțelege explicațiile date
- Pacienta citește cu plăcere materialul dat și este interesata și dornica să învețe.

Se externeaza ameliorat cu recomandarile:

 Control prin Ambulatorul de specialitate B cu BT de la medicul de familie.

 Dieta conform indicatiilor.

Dieta in bolile cornice de ficat si caile biliare

REGULI GENERALE

In perioadele active sau in timpul crizelor dureroase, bolnavul va solicita asistenta medicala si
se va indica regimul adecvat.

In perioada de liniste:

 va respecta programul de odihna 1-2 0re dupa amiaza si la 8-10 ore noaptea;(in cazurile
avansate repausul va fi de 16-18 ore).
  va mesteca bine alimentele in gura;
 va sta culcat cel putin 30 minute dupa mesele principale;
 dupa mese si intre mese va bea ceaiuri calde de sunatoare, musetel,menta sau ceai
hepatic;
 nu va bea in timpul mesei;
 alimentele vor vi sarate normal, putin sarate sau nesarate;
 sunt complet interzise alimentele prajite, gatite cu rantas sau grasimi prajite.

ALIMENTE PERMISE:

 Lapte acru, iaurt, branza de vaci, cas slab proaspat, urda, telemea bine dasarata.
 Peste alb (stiuca, salau)-fiert sau fript (NU prajit)
 Carne: de vita, gaina, curcan, gatit rasol, perisoare sau chiftele fierte si la gratar
(fara pielita sau piele)
 Fructe-mere, banane, lamai, portocale, kiwi
 Paste fainoase: gris, orez, mamaliga pripita, paine veche sau prajita, biscuiti.
 Zarzavaturi si legume: morcovi, sfecla rosie (salata), rosii, ardei grasi si salata
verde-gatite ca supe, mancaruri scazute, piureuri, sufleuri sau garnituri.
 Supe de zarzavat, borsuri de zarzavat , ciorbe acrite cu rosii sau iaurt.
 Sosuri fara prajeala din supe de zarzavat sau lapte.
 Dulciuri: prajituri de casa din aluat uscat, cu branza de vaci, mere, sufleuri, sirop,
compot, suc de fructe, mere coapte la cuptor.
 Bauturi: ceaiuri de tei, musetel, izma, sunatoare, siropuri, suc de fructe, suc de
zarzavat, ape minerale.
 Condimente: frunze de patrunjel, telina, leustean, marar, tarhon, vanilie, suc si coaja
de lamaie si portocale.

ALIMENTE NEPERMISE:

 Branzeturi fermentate, grase sau sarate.

 Oua fierte tari, prajite sau jumari, iar la bolnavii de cai biliare se interzice compet
galbenusul.
 Carnea grasa, carnea de porc, oaie, rata, gasca, vanat, creier, ficat, conserve de carne,
mezeluri de orice fel.
 Peste gras si toate conservele de peste.
 Untura, slanina, seu, unt, smantana.
 Supele de carne concentrate, de oase si cu rantas.
 Aluaturi dospite, paine calda, gogosari, inghetata, nuci, alune.
 Zarzavaturi si legume:fasole, linte, mazare, varza, conopida, ceapa, usturoi, hrean,
ardei iute.
 Sosuri de rantas, prajeala, galbenus de ou, maioneza sau zeama cu carne.
 Condimente: piper, mustar, boia.