PREZENTARE DE CAZ NR.

A.Nume si prenume: Coman Valerica 40 ani

Sex: Feminin
Data nasterii: 01.02.1974
Nationalitate :Romana
Adresa: jud. Braila , loc T. Vladimirescu
Data internarii: 16.01.2015
Data externarii: 23.01.2015
B.Identificare sociala: casnica
Religie: ortodoxa
C.Situatie administrativa: co-asigurata (sot)
D.Descrierea pacientului: pacienta cu obezitate stadiul II , nefumatoare , nepotatoare.
Diagnostic la internare: HTA esentiala stadiul II . RCUH in observatie , spondiloza cervicala
ICVB.litiaza biliara veziculara.
Diagnostic la 72 h: HTA esentiala stadiul II . RCUH in observatie , Spondiloza cervicala ICVB.
Diagnosticul la externare : HTA E stadiul II risc B, BCI Angor de efort ,RCUH in observatie,
Litiaza biliara veziculara,Uter fibromatos , Anemie feripriva secundara. Spondiloza cervicala
ICVB.
Motivele internarii : scadere in greutate 7 kg in 4 luni ,epigastralgii, greturi, dureri abdominale
difuze, scaune moi 3-4 cu mucus, vertij, astenie fizica.
AHC : fara importanta
APP: zona zoster 2010
Conditii de vitata si mediu: corespunzatoare
Comportamente : nefumatoare , nepotatoare.
Medicatie de fond administrata inaintea internarii: Ercefuril 200mg
Preferinte alimentare: pacienta tine dieta pentru a preveni diaree sau constipatie
Activitati preferate : privit la TV, bucatarie
Istoricul bolii : de aprox 4 luni pacienta prezinta simtomele de mai sus , in decursul acestor
luni pacienta prezinta o stare progresiv agravata. Se interneaza pentru diagnostic si tratament de
specialitate.
Examen clinic general
Stare generala: influentata
Stare de nutritie : corespunzatoare
Stare de constienta:pastrata
Tegumente si mucoase:palide
Tesut conjunctiv-adipos:scadere ponderala 7 kg in 4 luni .
Sistem ganglionar: ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular: dureri si cracmente la mobilizarea coloanei cervicale .
Aparat respirator:
- torace normal conformat cu miscari simetrice bilateral,
- sonoritate pulmonara normala,
- MV fiziologic.
Aparat cardiovascular:
- AMC in limite normale
- Soc apexian in spatiul V ic stang pe LMC.
- Zgomote cardiace ritmice, bine batute,tahicardice.
- TA 200/110 mmHg , AV =89 b/min
Aparat digestiv:
- abdomen moale,suplu, sensibil difuz mai accentuat in epigastru.
- TI accelerat 3-4 scaune moi/zi.
- Hepatomegalie minora
Aparat uro-genital:
- loji renale libere , Giordano (-) bilateral
- mictiuni fiziologice , urini normocrome.
SN: RFM normale, ROT prezente bilateral.
 EXAMENE PARACLINICE

Analize Rezultat 16.01 Unitati de masura Valori normale Rezultat 22.01

HT 28,6 % 36-46 32.6
HB 8,4 Gr/dl 12-15 10.3
Eritrocite 4.77*109 Mgr/l 3.7-5.1 5.30
VEM 60 fL 80-98 61.5
HEM 17.6 pg 27-33 19.4
CHEM 29.4 gr/dL 32-33.5 31.6
Euzinofile 2 % 2
Leucocite 5000 L 4.8-10000 4400
Neutrofile 59.8 % 45-72 43.1
Bazofile 0,9 % 0-1
Limfocite 30.7 % 25-40 49.8
Monocite 6.6 % 2-9 7.1
Trombocite 322000 ul 150-450000 298000
Glicemie 104 mg/dl 65-110
Uree 20.6 mg/dl 20-50
Creatinina 0.37 mg/dl 0.60-1.2
TGP 31 u/l 13-40
TGO 24 u/l 10-37
VSH 25 mm/h 8-15
Colesterol total 247 mg/dl <200
trigliceride 85 mg/dL 40-200
Sodiu 142 Mmol/l 137-145
Potasiu 4.5 Mmol/l 3.6-5
Sideremie 64 ug/dL 37-170

SUMAR URINA

Densitate 1025 1005-1030

pH 5 5,0
Glucoza absent absent
Acid ascorbic absent absent
 proteine absent absent
bilirubina absent absent
urobilinogen normal normal
Corpi cetonici absent absent
Celule epiteliale plate Relativ frecvente
Leucocite numeroase

Ecografie abdominala:
Pancreas diametru cefalic 30mm, moderat hiperecogen.
Ficat la limita superioara LS = 69mm , moderat hiperecogen , omogen.
Colecist cu formatiune hiperecogena cu con de umbra posterior de 20 mm , cu sediment
abundent, fara calculi.
CBP,VP , VS normale .
RD =108 mm, RS =107mm cu microlitiaza calice medii
Splina de dimensiuni normale
VU mediu capacitata .
Uter fibromatos , 47/53mm.

Colonoscopie : 20.01.2015 hemoroizi interni de mici dimensiuni . pana la valva ileocecala

mucoasa colonica de aspect normal. Pregatire mediocra .
EDS 21.01.2015 esofagoscopie normala , cardie permeabila .
Gastroscopie :stomac cu moderat lichid de secretie , pilor permeabil.
Duodenoscopie bulb , D II normal.

Tratament

Medicamente Clasa Doza/orar Cale administrare

Metoclopramid prokinetic 1f. PEV
hepatoprotecto
Arginina 1 fl PEV
r
Algocalmin Antialgic 2fdim/seara PEV/im
Ketoprofen AINS 1f im
Mydocalm150m miorelaxant 2cpdim/seara PO
 g
Quamatel Inhibitor H2 1 fl PEV
Omeprazol 20ml IPP 1cp/seara PO
Diazepam miorelaxant 1cp PO
Vitamina B1 vitamina 1f PEV
VitaminaB6 vitamina 1f PEV
No-spa antispastic 1f PEV
Ferrogradumet Preparat de Fe 1cp/zi PO
Acid folic Acid folic 1cp/zi PO

CULEGEREA DATELOR

Date obiective Date subiective

Nume Prenume:MM durere in hipocondrul drept cu iradiere in

spate
Varsta : 47 ani greturi , gust amar
Inaltime : 165 cm pirozis postprandial
Greutate: 85 kg vertij

TA: 135/90mmHg oboseala

dureri si cracmente la mobilizarea

AV =87 b/m coloanei cervicale
Glicemie 136 mg/dl

Hepatomegalie
 APRECIEREA INITIALA PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

NEVOIA DEPENDENT INDEPENDENT

• A evita pericole 3/4 1/4
• A manca, a bea 2/3 1/3
• A respira, a avea o buna circulatie - 4/4
• A dormi, a se odihni 1/3 2/3
• A elimina 3/4 1/4
• A fi curat, a pastra tegumente, - 4/4
mucoase integre
• A se misca 2/3 1/3
• A comunica - 4/4
• A actiona conform propriilor valori si - 4/4
a-si practica religia
• A fi util, a se realiza 2/3 1/3
• A se recrea - 4/4
• A invata - 4/4

Analiza si interpretarea datelor:

Dx1:Durere datorita inflamatiei ficatului manifestata prin durere in hipocondrul drept cu iradiere
in spate.
Durere datorita procesului inflamator la nivelul coloanei vertebrale cervicale manifestata prin
dureri si cracmente la mobilizare
Durere datorite cresterii TIC manifestata prin valori tensionale mari

Dx 2: Afectarea schimbului de gaze datorita incapacitatii sangelui de a oxigena cauzata de

reducerea hematiilor , hemoglobinei manifestata prin hipoxie
Dx 3:Respiratie ineficienta datorita hipoxiei manifestata prin dispnee si tahipnee.

Dx 4: Deficit de volum de lichide datorita hemoragiei rezultand anemie sau posibil soc
hipovolemic.

Dx 5:Alterarea circulatiei cerebrale, pulmonare si periferice datorita hipovolemiei cauzata

de hemoragie manifestata prin oboseala.

Dx 6: Intoleranta la activitate datorita anemiei , hipoxiei manifestata prin oboseala ; datorita

dezechilibrului intre cerere si aprovizionarea cu oxigen cauzata de scaderea hematiilor si
nivelului de HB manifestata prin reducerea capacitatii de a transporta oxigen.

Dx 7: Oboseala datorita necesarului de energie pentru desfasurarea activitatilor manifestata prin

incapacitatea de a se concentra si asi indeplini activitatile zilnice .

Dx 8: Alimentatie insuficienta in calitate si cantitate datorita incapacitatii de a ingera

alimente cauzata de reducerea aportului de fier si acid folic , elemente nutritive manifestata prin
apetit scazut .

Alimentatie insuficienta din punct de vedere calitativ si cantitativ datorita procesului

inflamator hepatic si regimului impus de RUH,inapetenta, ingestia de aliminte si lichide nu
satisfac nevoile organismului , greturi , gust amar, pirozis postprandial.

Dx 9: Diaree datorita iritatiei intestinale manifestata prin scaune diareice, astenie, borborisme
abdominale.

Dx1:Durere datorita inflamatiei ficatului manifestata prin durere in hipocondrul drept cu iradiere
in spate.

Durere datorita procesului inflamator la nivelul coloanei vertebrale cervicale

Durere datorite cresterii TIC manifestata prin valori tensionale mari

SCOP:
- Asigurarea confortului fizic pe perioada spitalizarii
- Prevenirea complicatiilor pe perioada spitalizarii si dupa externare.
- Reducerea procesului inflamator hepatic pe perioada spitalizarii si dupa externare.

OBIECTIVE
- calmarea durerii evidentiata prin verbalizarea ca durerea este absenta si pacientul se simte
mai bine cu scaderea cererii de analgezice
- monitorizare zilnica a pacientului pentru a preveni complicatiile
- normalizarea valorilor TA si Puls si monitorizarea lor zilnica

IN:
- apreciez localizarea si tipul durerii pe o scala de la 1-10;apreciez prezenta
ametelilor,cefaleei,factori care precipita durerea,oboseala
- observ zonele si articulatiile afectate, inflamarea si redoarea articulatiei, remisiunile si
exacerbarile durerii, timpul aparitiei(dimineata la trezire- oberv factorii care precipita
durerea, miscarea, stresul asupra articlulatiilor care accentueaza durerea in timpul fazei
inflamatorii
- observ manifestatii nonverbal ale durerii: grimase, gemete,pozitia antalgica si incercarea
de a proteja articulatia dureroasa
- monitorizez FV zilnic
- administrez tratamentul prescris:ALGOCALMIN 1F diminata in perfuzie si seara IM,
ketoprofen 1F im.
- asigur repaos la pat si un mediu linistit lipsit de stress
- ridic capul patului pt a scadea TIC
- educ pacientul si familia sa raporteze cefaleea sau alte dureri care nu sunt calmate de
tratament.
EVALUARE:

12.01.2015 TA= 135/90 mm Hg, AV= 87/min, dureri in hipocondrul drept

13.01.2015 TA= 135/95 MM Hg, AV= 87/min
14.01.2015 TA= 120/80 mm Hg,AV= 70/min , remiterea medie a simptomatologiei
15.01.2015 TA =110/86 mm Hg, AV =71/min hepatomegalie diminuata .
16.01.2015 TA= 107/67 mm Hg,AV= 82/min
20.01.2015 TA= 105/60 mm Hg, AV=66/min. stare generala ameliorata.

Dx 2: Afectarea schimbului de gaze datorita incapacitatii sangelui de a oxigena cauzata de

reducerea hematiilor , hemoglobinei manifestata prin hipoxie.

Dx 3:Respiratie ineficienta datorita hipoxiei manifestata prin dispnee si tahipnee.

Scop :
- Corectarea anemiei pana la externare.
- HB , HT in limite normale pana la externare

Obictive:
- Ventilatie adecvata si oxigenarea tesuturilor evidentiate in apsenta dispeneei de effort.
- Respiratii in limite normale carata amplitudine si lejeritate.

IN:
- apreciez respiratie : rata , amplitudine , dificultate , dispnee de effort , palpitatii, care pot
indica hypoxia si severitatea anemiei.
- Observ tegumentele si mucoasele si notez in FO .
- Monitorizez respiratia si pulsul la fiecare 4 ore care pot indica modificarea starii generale
ca rezultat al necesitatii de oxygen si modificarii debitului cardiac.
- Recoltez HL si analizele prescrise
- Administrez tratamentul prescris
- Asez pacienta in semisezand sau sezand pentru a facilita respiratia
 - Educ pacienta si familia sa anunte orice schimbare a starii generale.

EVALUARE
12.01.2015 Hematii 4,82*109 /ul , HB=11,1 gr/dL, HT=34,7%
Pacienta se simte obosita , este usor indispusa. Nu prezinta dispnee.

Dx 4: Deficit de volum de lichide datorita hemoragiei rezultand anemie sau posibil soc
hipovolemic.

Dx 5:Alterarea circulatiei cerebrale pulmonare si periferice datorita hipovolemiei cauzata de

hemoragie manifestata prin oboseala.

Scop: Circulatie si perfuzare a organelor adecvate , volum de sange in limite normale pana la
externare .

Obiective:
- Monitorizarea zilnica a T extremitatilor , a culorii tegumentelor.
- Monitorizarea zilnica a starii mentale , FV.

IN:
- Observ pacienta pentru iritabilitate , vertij , lipotimii , cefalee care pot indica scaderea
circulatiei cerebrale.
- Observ extremitatile pentru tegumente reci palide, parestezii care pot indica hypoxia
periferica .
- Observ tahipnee , tahicardie, scaderea TA, care pot indica reducerea debitului cardiac ,
hipoxie cardiopulmonara.
- Monitorivez FV
- Modificarile indica starea sistemului cardiopulmonar ca rezultat al hemoragiei.
- Administrez tratamentul prescris: Ringer, Dextran, Arginina.
- Supraveghez pacienta in timpul PEV , transfuziei .
- Linistesc pacienta si o asigur ca se va simti mai bine dupa corectarea anemiei.
EVALUARE
12.01.2015 TA= 135/90 mm Hg, AV= 87/min,
13.01.2015 TA= 135/95 MM Hg, AV= 87/min
14.01.2015 TA= 120/80 mm Hg,AV= 70/min
15.01.2015 TA =110/86 mm Hg, AV =71/min
16.01.2015 TA= 107/67 mm Hg,AV= 82/min
20.01.2015 TA= 105/60 mm Hg, AV=66/min

Dx 6: Intoleranta la activitate datorita anemiiei , hipoxiei manifestata prin oboseala ;

dezechilibrului intre cerere si aprovizionarea cu oxygen cauzata de scaderea hematiilor si
nivelului de HB manifestata prin reducerea capacitatii de a transporta oxigen.

Dx 7: Oboseala datorita necesarului de energie pentru desfasurarea activitatilor manifestata prin

incapacitatea de a se concentra si asi indeplini activitatile zilnice .

Scop: Corectarea anemiei pana la externare

Obiective:
- imbunatatirea nivelului de activitate zilnica si reducerea oboselii
- Recapatarea independentei in desfasurarea activitatilor zilnice .
- Pacienta va verbaliza zilnic cresterea nivelului de energie si toleranta

IN: - apreciez nivelul de activitate si toleranta felul activitatii si factori care precipita oboseala
- apreciez cad doarme si cat se odihneste pentru a preveni oboseala.
- administrez tratamentul prescris : Ferrogradumet 1cp/zi si acid folic 1cp/zi
- asist pacienta la desfasurarea activitatilor zilnice pentru a conserva energia .
- programez perioade de odihna inainte de desfasurarea unor activitati
- pacienta va progresa zilnic in propria ingrijire si mobilizare dupa toleranta
- educ pacienta si familia in legatura cu tehnici de conservare a energiei in mentinerea
independentei
 - educ pacienta si familia in legatura cu evitarea efortului fizic pentru a preveni oboseala .
- educ pacienta sa nu se sperie de culoarea scaunului deoarece fierul il coloreaza in negru

EVALUARE
Pacienta se simte obosita , datorita metroragiei , rezultand Anemie feripriva secundara . Face
tratament cu Ferrogradumet 1cp/zi si acid folic 1cp/zi

Dx 8: Alimentatie insuficienta in calitate si cantitate datorita incapacitatii de a ingera

alimente cauzata de reducerea aportului de fier si acid folic , elemente nutritive manifestata prin
apetit scazut .
Alimentatie insuficienta din punct de vedere calitativ si cantitativ datorita procesului
inflamator hepatic si regimului impus de RUH,inapetenta, ingestia de aliminte si lichide nu
satisfac nevoile organismului , greturi , gust amar, pirozis postprandial.

Scop:
- Asigurarea unui aport nutritiv adecvat pentru corectarea anemiei pe perioada spitalizarii.
- -asigurarea unui regim igieno-dietetic si a nevoilor nutritive ale pacientei pe perioada
spitalizarii
-greutatea sa fie in limite normale pe perioada spitalizarii.

Obiective:
- asigurarea unei diete zilnice bogate in fier, acid folic

- cantarirea zilnica a pacientei

- absenta G/V
asigurarea aportului nutritiv necesar in urmatoarele 24ore , respectarea dietei pacientei
- cresterea capacitatii de a ingera si a retine medicamentele
- asigurarea zilnica a 6 mese mici si dese pe zi fara disconfort abdominal
- monitorizarea zilnica a scaunului.

IN:
- Observ aportul zilnic al pacientei ca numar de calorii si elemente nutritive.
- Apreciez pentru G/V, meteorism abdominal, tegumente uscate, turgor scazut, scaderea
 diurezei, regurgitatii, slabiciune si oboseala
- Observ mucoasa orala pentru leziuni , limba rosie care indicia deficienta de fier.
- Recoltez sideremia
- Apreciez preferintele alimentare permise ale pacientei si aportul zilnic.
- cantaresc pacienta zilnic pe acelasi cantar, la aceeasi ora si cu aceleasi haine.
- Administrez tratamentul prescis sub forma de supliment de fier si acid folic .
- Educ pacienta sa nu se sperie de culoarea scaunului deoarece fierul il coloreaza in negru
- pregatesc si montez perfuzia cu Arginina, Vitamine B1, B6, Quamatel 1 fl/zi, Omez 20
mg 1cp/zi.
- Administrez suplimente dietetice .
- asigur dieta normocalorica dar si hipolipidica.
- ofer mese mici si dese intr-un mediu linistit, curat si placut pentru a preveni greata,
dispepsia, meteorism abdominal.
- dupa mese pac sa stea in pozitie sezand sau semisezand timp de 2-3 ore pentru a preveni
regurgitatiile acide.
- Pacienta se va clati inainte si dupa mese cu ser fiziologic sau apa oxigenata pentru a
promova confortul cavitatii orale si a limbii.
- Sfatuiesc sa foloseasca o periuta de dinti moale pentru a prevenii iritatia mucoasei orale .
- Educ pacienta si familia in legatura cu schimbarea dietei: sa consume paine integrala , de
secara sau graham, ficat , legume verzi, oua, fructe de mare, nuci, fructe , peste, legume
deoare sunt bogate in fier si acid folic.
- Sa evite alimentele prea fierbinti, prea condimentate , iritante si fumatul deoare irita
mucoasa orala.
- Sa foloseasca saliva artificiala si respiratia pe gura , sa foloseasca balsam de buze pentru
a prevenii uscaciunea si scaparea buzelor .
- Educ pacienta si familia in legatura cu administrarea corecta a medicamentelor inclusiv
doza/ orar / frecventa/ efecte secundare si efectul medicamentelor.

Educ pacientul cu familia :

b) sa nu suga bomboane, sa nu mestece guma, sa nu fumeze, sa nu bea cu paiul pentru a nu
inghiti aer.
c) sa evite alimentele prea fierbinti si prea reci, cofeina, alcoolul, condimentele, sucurile de
fructe, bauturi carbogazoase, deoarece irita esofagul.

d) sa evite alimentele flatulente, grasimile (smantana, lapte gras, unt, cascaval, branza inghetata,
alcool, condiment, prajeli), deoarece ficatul este incapabil sa digere grasimile datorita reducerii
bilei.

e) Sa consume legume, cereale, fructe, carne alba de pui si peste alb, organe pentru aportul de
fier, acid folic, Vit B12; sa bea sucuri naturale de fructe, banana, aport de electroliti.

f) sa manance incet, sa mestece alimentele foarte bine, sa evite sa bea lichide la masa inclusive
apa mineral

g) sa se odihneasca dupa mese pentru a reduce G/V

h) sa respecte orarul, doza si calea de administrare a medicamentelor prescrise.

i) sa inlocuiasca condimentele cu sare de lamiae, oregano, rozmarin, cimbru si tarhon

j) sa raporteze imediat schimbul culorii scaunului, a frecventei lui, si tendinta la hemoragii,

echimoze, hematoame, melena, hematurie.

Evaluare:
Ziua I:-pacienta prezinta senzatie de greata, durere in hipocondrul drept cu iradiere in spate ,
greturi , gust amar, pirozis postprandial.
Ziua II:-pacienta urmeaza tratamentul prescris, respecta dieta.
Ziua III:-pacienta se simte mai bine si se alimenteaza corespunzator.
Ziua IV:-pacienta tolereaza alimentele si tratamentul.
Ziua V:-pacienta tine cont de dieta,care este extrem de importanta,se odihneste
suficient,consuma alimente usoare si respecta tratamentul prescris

Dx 7: Diaree datorita iritatiei intestinale manifestata prin scaune diareice, astenie, borborisme
abdominale.
Scop:
- Prevenirea deshidratarii pe perioada diareei.
- Restabilirea tranzitului intestinal
Obiective:
 - Pacienta va afirma factorii cauzali.
- Monitorizarea zilnica a scaunului
- Monitorizarea zilnica a BH
- Pacienta va mentine o hidratare corecta si va fi echilibrata hidro-electrolitic.
- Notarea in FO a numarului si caracterelor scaunelor
IN:
- Pacienta va fi izolata cu un paravan si daca starea o permita va fi condusa la toaleta.
- Observam scaunul: culoare, aspect, numar si le notam in FO.
- Efectuam toaleta anala ori de cate ori e necesara cu apa si sapun.
- Asiguram repausul si mentinerea temperaturii in limite normale.
- Monitorizam zilnic BH.
- Se administreaza tratamentul prescris.
- In primele 24h- 48 h se impune dieta hidrica ( ceai de menta, musetel,sunatoare
neindulcit sau indulcit cu zaharina, supa de morcov, zeama de orez) + mere rase. Treptat
se introduc cantitati mici de carne fiarta, branza de vaci, paine prajita, supe strecurate de
legume cu paste fainoase,oua moi; dupa 4-5 zile se ajunge la o alimentative mai
complexa
- Se interzic pe o perioada de timp: laptele, dulciurile, legumele bogate in celuloza,
grasimile prajite, conservele, condimentele, ciocolata, cafeaua.

EVALUARE
Pacienta prezinta mai putine scaune diareice dupa administrarea tratamentului si respectarea
dietei prescrise.