2. Noiunele de infecie, bacteriemie, sepsis i sindrom de rspuns inflamator sistemic (SRIS).

Manifestri i interrelaii n cadrul bolilor infecioase.

Probleme conceptuale (septicemie, SIRS, sepsis)
n literatura de specialitate, n cazul infeciilor bacteriene diseminate, s-a dezvoltat de-a lungul timpului o
terminologie bogat. Termeni ca bacteriemie, septicemie, piemie sau sepsis au fost folosii interschimbabil,
dei definesc situaii clinice distincte.
Bacteriemia - definete prezena bacteriilor n snge, dovedit prin hemocultur, fr expresie clinic sau cu
manifestri uoare/medii ( febr moderat, senzaie de frig). Bacteriemia este probabil un fenomen tranzitor
i inconstant, virtual posibil n orice infecie bacterian. Excepie fac endocardita bacterian i infeciile
arterio-venoase severe sau ale unturilor vasculare, n care bacteriemia este susinut sau continu (ore sau
zile).
Prin hemoculturi repetate s-a dovedit c bacteriile pot fi detectabile n snge n urmtoarele ore dup
traumatisme tisulare medii (ex. extracii dentare) sau dup diverse manopere medico-chirurigcale (ex.
endoscopia cilor urinare sau biliare, avort terapeutic). n astfel de situaii, prezena microbilor n snge este
trectoare, de ordinul minutelor.
n cazul persoanelor cu mecanisme de aprare indemne, bacteriemia este rezolvat prompt datorit
proprietilor bactericide ale sngelui (fagocitoza, activarea complementului pe cale clasic/altern, legarea
fierului, anticorpi specifici, ndeprtarea bacteriilor ncapsulate de ctre splin).
Exist situaii ns, cnd bacteriile ptrund n circulaie masiv depind capacitatea de ndeprtare a sngelui
sau cnd ele se multiplic n snge. n aceste condiii, se ajunge la septicemie.
Septicemia este definit tradiional ca o infecie sistemic sever, caracterizat de prezena persistent a
microbilor n snge (hemoculturi repetat pozitive), cu manifestri clinice generale,sistemice severe i semne
legate de nsmnarea secundar a germenilor n diverse organe.
Evoluia este imprevizibil, iar prognosticul rmne rezervat, chiar n condiiile unui tratament adecvat.
Anatomo-patologic i clinic, septicemia se caracterizeaz prin prezena porii de intrare a agentului patogen,
a unui focar de multiplicare primar (poate sau nu coincide cu poarta de intrare), legat de circulaia sistemic
(n majoritatea cazurilor prin cile limfatice), a bacteriemiei perisistente, dovedit prin hemoculturi, precum
i a focarelor septice multiple (care la rndul lor pot constitui punct de plecare pentru noi nsmnri
microbiene).
Conceptul este aadar unul anatomo-clinic, care s-a dovedit ns a avea o serie de neajunsuri pentru
practicienii din sistemele de urgen. Aceasta, deoarece unele manifestri clinico-biologic, ex. febra,
alterarea strii de contient, leucocitoza, tulburrile hemodinamice i metabolice, disfunciile organice la
distan, considerate patognomonice pentru o infecie sistemic, se pot ntlni la bolnavi n absena oricrei
dovezi legate de prezena vreunui focar infecios. n plus, n peste 30% din septicemii nu se poate evidenia
prezena microbului n snge.
Pe de alt parte, n practic se ntlnesc situaii cnd. sub tratament antimicrobian i chirurgical adecvat,
infecia este eradicat, dar evoluia bolnavului n continuare este spre agravare, i chiar deces.
Dezvoltarea tehnologic n domeniul terapiei intensive a permis prelungirea vieii multor bolnavi cu infecii
sistemice, iar spectrul manifestrilor considerate caracteristice septicemiei s-a extins, incluznd: insuficiena
respiratorie, instabilitatea hemodinamic, hiperbilirubinemia i alte semne de suferin organic la distan.
S-a dovedit ns c suferina organic la distan apare i n infecii oculte sau chiar n situaii noninfecioase .
Modelul clasic de septicemie l reprezint infeciile diseminate cu bacili gram-negativi. Sindroame identice
pot dezvolta ns, i bolnavii cu infecii cu germeni gram-pozitivi, cu infecii virale, micoplasme, rickettsii,
cu infecii fungice diseminate sau cu parazitoze fulminante. Mai mult, bolnavii cu suferine neinfecioase
(e.g. traumatisme, pancreatit, reacii imunologice, febr medicamentoas) pot prezenta manifestri clinice
similare.
Pentru a depi aceste probleme i criza de terminologie, s-a creat noiunea de sepsis i ulterior cea de
sindrom al rspunsului inflamator sistemic -SIRS (v. F14.2).
ns, nlocuirea generalizant, automat a conceptului de septicemie cu cel de sepsis, la rndul su, nu este
lipsit de critici, cu att mai mult cu ct, n nu puine (pn la 20-30%) stri patologice infecioase severe,
care satisfac riguros criteriile anatomo-clinice de "septicemie", nu se reunesc criteriile diagnostice de sepsis.
Realitatea diversitii cazurilor clinice sugereaz c cele dou concepte trebuie acceptate i coroborate
"septicemie cu sau fr sepsis").

SIRS definete un rspuns inflamator sistemic al gazdei independent de cauza sa.

Sepsis se refer numai la acele situaii n care o infecie dovedit clinic se nsoete de un rspuns inflamator
sistemic al organismului, exprimat prin febr, tahicardie, tahipnee, leucocitoz sau leucopenie i/sau
prezena de leucocite tinere, imature n sngele periferic.
Sepsisul poate avea grade diferite de gravitate, ntre sindrom septic i sepsis sever, i poate evolua spre oc
septic. Elemente de fiziopatologie
Microbul cauzal ptrunde n organism prin variate pori de intrare: tegumentar, genital, urinar, digestiv,
biliar, intravenos, pulmonar.
Multiplicarea se produce la nivelul focarului septic primar ( care poate coincide sau nu cu poarta de intrare
i este n legtur cu circulaia sistemic).
Urmeaz trecerea n circulaia sistemic, prezena continu sau intermitent a microbului fiind dovedit prin
pozitivarea hemoculturilor. Purtai de torentul circulator, microbii pot emboliza n diverse organe.
Argumente fiziopatologice permit cuprinderea ntr-un cadru unitar a noiunilor de bacteriemie, sepsis, stare
septic i oc septic.
Dei fiziopatologia SIRS nu este pe deplin clarificat, este cert c bacteriile, endotoxinele (LPS) sau
exotoxinele reprezint factori puternici de activare a rspunsului inflamator. Acest rspuns implic
activarea n cascad a sistemelor: complementului, kinin-kalikreinei, coagulrii, fibrinolizei, precum i a
aderenei leucocitelor la endoteliu, activarea polimorfonuclearelor, eliberarea de citokine pro-inflamatorii
(TNF, IL-1, IL-6, IL-8), enzime proteolitice i a radicalilor toxici de oxigen (v. F 14.3.).
Sepsisul se dezvolt n trei etape:
1). n urma infeciei, se realizeaz o producie local de citokine (TNF, IL-1, IL-6), cu rol pozitiv n procesul
de reparaie a leziunilor i n recrutarea de elemente celulare (macrofage) capabile s distrug agentul
patogen.
Concomitent, n circulaie se elibereaz mici cantiti de citokine i se induce secundar un rspuns de faz
acut.
n aceste stadii, citokinele contribuie la procesele de aprare a organismului.
Reacia de faz acut este controlat prin reducerea produciei de mediatori pro-inflamatori. Normal,
rspunsul n citokine este reglat de o reea complex de mediatori, care include alte citokine, antagoniti ai
receptorilor de citokine, anticorpi.
n anumite circumstane, homeostazia nu poate fi restabilit i se iniiaz o reacie inflamatorie sistemic
masiv. Similitudinile i diferenele dintre rspunsul inflamator local i cel sistemic sunt prezentate n T
14.1.
Apariia rspunsului inflamator sistemic este multi-cauzal:
- producie inadecvat de citokine (creteri ale produciei de TNF, IL-6);
- stimularea mduvei osoase i modificarea tipului de monocite produse (monocite i limfocite cu funcii
aberante, tulburri metabolice, creterea disproporionat a limfocitelor cu receptori de IgG, care stimuleaz
producia de IgG i, prin aceasta, creterea produciei de citokine);
- alterarea rspunsului umoral la producia de citokine:
- perturbarea metabolizrii citokinelor;
- apariia de leziuni suplimentare prin mecanismul de ischemie-reperfuzie a organelor.
n aceast etap, citokinele au un efect distructiv. Integritatea capilarelor este afectat (F 14.6.), iar citokinele
ajunse n organe aflate la distan de infecia iniial produc leziuni tisulare suplimentare asociate cu
intervenia altor factori: aciunea PMN (aderen, agregare, leucostaz, eliberare de radicali de oxigen i
proteaze), sistemul coagulare/fibrinoliz, factorul de activare a trombocitelor (PAF), fosfolipaza A2 nonpancreatic, eicosanide. Se ajunge, n final, la un sindrom de insuficien multiorganic