Studiu de caz

A.Nume si prenume: M.I.

Sex: Masculin
Data nasterii: 22.11.1962
Nationalitate: Romana
Adresa: str. Aleea Invatatorilor nr. 44 bl. Z ap. 29
Data internarii: 04.02.2023
Data externarii: 14.03.2023
B.Identificare sociala: Salariat
Religie: Ortodox
C.Situatie administrativa: Salariat
D.Descrierea pacientului:
Diagnostic la internare: Puseu de citoliza
Diagnostic la 72 h: Puseu de citoliza
Diagnosticul la externare: Ciroza hepatica toxica, Hipersplenism hematologic, Hepatocarcinom
multicentric in observatie , Anemie macrocitara , Trombocitopenie
Motivele internarii: Pacientul in varsta de 60 de ani se interneaza pentru greata, apetit modificat
, cresterea in volum a abdomenului, edeme declive bilaterale.
AHC: Fara importanta
APP: VHC in tratament cu Interferon
Conditii de viata si mediu: Normale
Comportament: Pacientul nu fumeaza si nu consuma alcool
Medicatie de fond administrata inaintea internarii: -
Preferinte alimentare: Legume, carne de pui, carne de vita.
Activitati preferate: TV, plimbarile in aer liber, sah, integrame, citit.
Istoricul bolii: Istoricul medical consemneaza Hepatita VHC cronica tratata(conversia PCR
realizata), scor Child Pugh- stadiul A al Cirozei si Carcinom hepato-celular multifocal scor
Barcelona Clinic Liver Cancer(BCLC)- stadiul C. Se interneaza cu tabloul clinic de mai sus
pentru investigatii si tratament de specialitate.
Examen clinic general
Stare generala: Modificata
Stare de nutritie: Pastrata
Stare de constienta: Pastrata
Tegumente si mucoase: Icterice
Tesut conjunctiv-adipos: Normal reprezentat
Sistem ganglionar: Nepalpabil
Sistem muscular: Normal reprezentat
Sistem osteo-articular: Aparent integru morfo-functional
Aparat respirator:
-Torace simetric normal conformat.
-Ambele hemitorace participa in mod egal la miscarile respiratorii.
-MV fiziologic, fara raluri patologice
Aparat cardiovascular:
-Aria matitatii cardiace in limite normale.
-Socul apexian in sp V intercostal stg pe linia medioclaviculara
-Zgomote cardiace ritmice, bine batute
- Artere periferice pulsatile. TA =135/75 mmHg, AV – 96 b/min
Aparat digestiv:
- Abdomen marit de volum, dureros in etajul superior.
- Tranzit intestinal accelerat, scaune moi.
- Hepatosplenomegalie
Aparat uro-genital:
- Loje renale libere.
- Mictiuni si diureza normale.
Sistem Nervos:
- RFM normale
- ROT prezente bilateral
 Examene paraclinice

EDS
Esofag: varice esofagiene gradul I. Fornix normal, corp gastric normal, antru normal, bulb
normal.
Concluzii: Varice esofagiene gradul I.
CT abdomen + pelvis espec + contrast i.v.
Ficat dismorfic cu hipertrofie de LS in cascheta, ce masoara 107 mm diametrul cranio-caudal si
hipertrofie de Lob caudat, avand margini rotunjite si contururi neregulate, policiclice, structura
intens neomogena nodular si micronodular difuz in ambii lobi, predominant in LS si LC. O parte
din leziunile nodular descries prezinta priza de contrast in timp arterial, aspectul fiind sugestiv
pentru nodule de carcinomatoza, cel mai mare vizibil in segmental IV de 32/34mm axial maxim.
CBIH/EH nedilatate, colecist fara imagini litiazice, radioopace vizibile CT, pererti subtiri,
system venos spleno-portal cu calibre moderat dilatat, Vena porta 15mm, lumen permeabil.
Pancreas, partial degenerate, lipomatos.
Splina cu dimensiuni moderat crescute 138mm in ax lung, ambele glande suprarenale cu
dimensiuni in limite normale si structura omogena.
AR cu dimensiuni, IP si functie in limite normale.
Ambele SPC, ambele uretere nedilatate, fara calculi.
Prostata cu dimensiuni normale 36/38 mm, axial maxim, structura omogena, bine delimitate
extern, vezicule seminal cu aspect in limite normale.
Vezica urinara golita.
Fara lichid de ascita.
Fara imagini limfo-ganglionare abdomino-pelvine cu character pathologic.
Moderate modificari degenerative de structura osoasa.
Concluzii: CH, Hepatocarcinom multicentric, moderata splenomegalie.
PET CT torace + abdomen cu substanta de contrast:
Baza craniana pana la simfiza:
Bilateral cervical, bilateral axilar, mediastinal si bilateral hilar nu se delimiteaza nodule limfatici
care acumuleaza substanta de contrast.
Intrapulmonar fara indicia ale unui process ocupator de spatiu, mic granulom calcificat dreapta
dorsal, subpleural in lobul superior. De altfel fara alte leziuni focale, fara acumulari focale de
substanta de contrast. Bilateral fara efuziune pleural delimitabila.
Ficatul este marit peste limita normal, mai accentuat pe partea stanga, aici se gaseste si un lobus
caudatus proeminent, in faza arterial, acesta se prezinta in intregime nodular, cu priza de
contrast, doar segmental VII, prin comparative, se delimiteaza aici numai izolat si hiperperfuzat
nodular, oarecum omogen. In faza venoasa, o imagine hepatica omogena. Retentia de FDG este
distribuita in ambii lobi, oarecum heterogen, cu toate acestea nefiind delimitate acumulari
regionale. VB are pereti netezi si nu prezinta pietre.
Pancreas correct lobulat. Splina de dimensiuni, pozitie si forma normale.
Ambele glande suprarenale sunt supple. Rinichii au dimensiuni, pozitie si forma normale.
Acumularea de FDG in glandele suprarenale, rinichi, splina si pancreas este corecta.
Paraaortal, parailiac si bilateral inghinal nu se delimiteaza nodule linfatici mariti sau cu priza de
contrast FDG.
In rectul proximal, respectiv la trecerea recto-sigmoidiana o retentive focala cu ingrosare
regional a peretelui(SUV max 18,8)
Fara structure nodular in tesutul adipos peritoneal, fara acumulare FDG focala in tesutul adipos,
fara lichid liber in pelvis si fara ascita perihepatica.
Pe scheletul osos co-reprezentat fara indicia de leziuni osteolitice, fara acumulari FDG, insula de
scleroza in os ilium, fara acumulare focala de FDG.
Concluzii: Hepatomegalie accentuate pe partea stanga, cu modificari difuze hiperperfuzate, fara
activitate metabolic.
Raport anatomo-patologic microscopic al materialului biopsiat: portiuni bogate de probe
cilindrice hepatice cu tesut hepatic partial circumscris cirotic cu septuri de tesut conjunctiv largi
si portiuni de campuri cicatriceale. Cea mai mare parte ocupata de formatiuni de carcinoma
hepatocelular, partial de structura trabeculara solida, partial si cu formatiuni pseudo-glandulare
extinse.
Diagnostic: Bogate portiuni de probe cilindrice hepatice cu formatiuni extinse ale unui
carcinoma hepato-celular de tip partial trabecular solid, pseudo-glandular gradul I si II conform
Edmondsen si Steiner.
Dezvoltat in cadrul unei CH(geneza CH nu poate fi determinate in materialul biopsiat
prezentat/se deceleaza numai izolat tesut cirotic care nu este neoplazic)
Examenul imunohistochimic suplimentar se efectueaza pentru confirmarea diagnosticului, iar
raportul medical in acest sens urmeaza sa fie eliberat.
Din punct de vedere microscopic nu exista suspiciuni de formatiuni metastazice ale unui cancer
colo-rectal.

EXAMENE PARACLINICE
Analize Rezultat Unitati de Valori Rezultate
masura normale control
HT 43.1 % 36-46 45.7
HB 14.1 Gr/dl 12-15 14.9
Eritrocite 4.86*109 Mgr/l 3.7-5.1 5.02*109
VEM 88.7 fL 80-98 91.0
HEM 29 pg 27-33 29.7
CHEM 32.7 gr/dL 32-33.5 32.6
Leucocite 8700 L 4.8-10000 8700
Neutrofile 70.7 % 45-72 67.7
Euzinofile 0.8 % 0-4 0.5
Bazofile 0.3 % 0-1 0.8
Limfocite 19.7 % 25-40 21.5
Monocite 8.5 % 2-9 9.5
Trombocite 140000 ul 150-450000 167000
Glicemie 102 mg/dl 65-110 100
Creatinina 0.9 mg/dl 0.60-1.2 0.89
Uree sg 30 mg/dl 10-50
TGP 79 u/l 13-40 90
TGO 64 u/l 10-37 77
GGT 180 U/L 8-61 196
Bilirubina D 0.7 mg/dl 0-0,3 0.7
Bilirubina I 0.50 Mg/dl 0-1,1 0.6
 Bilirubina totala 1.2 mg/dl 0.6-1.2 1.3
Fosfataza 290 U /L 56-119 329
alcalina
AFP 59.6 ng/mL <7 48.2
LDH 238 U /L 120-246 258
PT(sec)* 11.2 10.7-15.0 sec
Activitate
100 79.6-132.3 %
protrombinica
INR* 1.00 0.82-1.18 INR
Anticorpi HCV nedetectabil

Tratament

Medicament Clasa Doza/Orar Calea de administrare

Ringer Sol. de rehidratare 500ml/zi PEV
Arginina Hepatoprotector 1fl/zi PEV
Ampiplus 1,5g Antiobiotic 1fl/12 ore PEV
No-Spa Antispastic 2f/zi I.V./PEV
Metoclopramid Prokinetic 2f/zi I.V./PEV
Quamatel Inhibitor al receptorilor H2 1fl/zi PEV
Vit B1, B6 Vitamine 1f/zi I.V/PEV
Algocalmin Analgezic 2f/zi I.V./PEV
Silimarina Hepatoprotector 3cp/zi P.O
Controloc 40mg IPP 1fl/zi PEV

Culegerea datelor
 Date obiective: Date subiective:
Nume si prenume: M.I. Senzatie de voma
Varsta 60 de ani Inapetenta,
TA = 135/75mmHg, AV – 96b/min Jena in hipocondrul drept.
BilirubinaT=0.7mg/dl, BilirubinaI=0.6 mg/dl,
Bilirubina D=1.3 mg/dl
AFP=59.6 ng/mL
TGP=90U/L,TGO=77U/L, GGT=196U/L
Hepatosplenomegalie
Edeme gambiere

APRECIEREA INIŢIALĂ PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

NEVOIA DEPENDENT INDEPENDENT

Nevoia de a respire si a avea o buna circulatie - 4/4
Nevoia de a bea si a manca 3/4 1/4
Nevoia de a elimina 3/4 1/4
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura - 4/4
Nevoia de a se odihni si a dormi 1/3 2/3
Nevoia de a se imbraca si dezbraca - 4/4
Nevoia de a mentine T0 in limite normale - 4/4
Nevoia de a mentine tegumentele curate si
3/4 1/4
integre
Nevoia de a evita pericolele 3/4 1/4
Nevoia de a comunica - 4/4
Nevoia de a actiona conform propriilor
- 4/4
credinte
Nevoia de a se realiza - 4/4
Nevoia de a se recrea - 4/4
Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea 1/3 2/3
 Analiza si interpretarea datelor

Dx1: Durere datorita inflamatiei si modificarii cailor digestive manifestata prin hepatomegalie,
astenie, discomfort abdominal.
Dx2: Alimentatie insuficienta din punct de vedere calitativ si cantitativ datorita procesului
inflamator hepatic si regimului impus de afectiunea hepatica
Dx3: Exces de volum de lichide datorita scaderii presiunii coloidosmotice in plasma si retentiei
de Na manifestata prin LA( lichid de ascita) si edeme
Dx4: Potential de diaree datorita iritatiei intestinale manifestata prin scaune diareice, astenie,
borborisme abdominale.
Dx4: Afecterea integrităţii tegumentelor datorită pruritului manifestat prin leziuni de grataj,
prurit, leziuni tegumentare.
Dx5: Oboseala datorita hepatocarcinomului si manifestata prin astenie si incapacitatea de a-si
mentine nivelul de energie obisnuit, dispnee de effort.
Dx6: Anxietate datorita schimbarii starii de sanatate cauzata de prognosticul incert si necesitatea
de a-si schimba modul de viata; datorita fricii de a nu face fata eficient situatiei de criza cauzata
de afectiunile cronice.
Dx7: Frica datorita spitalizarii, tratamentului si prognosticului, manifestata prin teama.
Dx8: Risc de complicatii:
a)varice esofagiene, risc de hemoragie
b)hipokaliemie
c)encefalopatie portala
d)intoxicatie medicamentoasa
e)insuficienta renala

Dx1: Durere datorita inflamatiei ficatului si modificarilor integritatii cailor digestive manifestata
prin hepatalgii la efort.
Scop:
- Asigurarea confortului fizic pe durata spitalizarii
Obiective:
- Reducerea durerii, zilnic
- Pacientul sa nu mai acuze dureri abdominale pana la externare
- Pacientul sa descrie durerea si factorii care o intensifica
- Pacientul sa prezinte functiile vitale(P, TA, R) zilnice in limite normale
- Pacientul va executa exercitii de reducere a durerii si relaxare
- Pacientul isi va exprima durerea
- Bolnavul va continua sa-si desfasoare activitatile zilnice in functie de intensitatea durerii
Interventii nursing:
- Identific tipul, intensitatea si localizarea durerii precum si factorii care exacerbeaza durerea
- Observ pacientul pentru manifestari nonverbale ale durerii: facies crispat, tipete, transpiratii,
iritabilitate, gemete, plans
- Observ obisnuintele zilnice ale pacientului (consum de sare, aport lichidian, consum de
alimente conservate)
- Monitorizez si notez zilnic functiile vitale
- Cantaresc pacientul zilnic pe acelasi cantar si la aceeasi ora
- Administrez antispastice(No-spa 1f/zi,IV/IM), antialgice (Algocalmin 1f/zi)
- Asigur unmediu linistit, fara zgomot. Recomand odihna si sa stea linistit.
- Educ pacientul sa-si schimbe pozitia frecvent, sa faca exercitii de relaxare, sa raporteze daca
medicatia a ameliorat durerea
- Educ pacientul sa se odihneasca cat mai mult si sa isi planifice perioadele de activitate dupa
administrarea medicamentelor
- Invat pacientul si familia in vederea abaterii atentiei de la durere prin concentrarea asupra altor
activitati (citit, relationare cu alti pacienti din salon, etc.)
- Linistesc pacientul, asigurandu-l ca durerile se vor reduce.
- Educ pacientul sa raporteze daca durerea nu se amelioreaza si sa anunte asistenta
Evaluare:
Ziua I: TA=135/75mmHg, AV=106b/min;
-jena in hipocondrul drept dupa administrarea tratamentui, durerea a scazut la intensitate 3
Ziua II:TA= 130/80mmHg, AV=90b/min, T dimineata =36.5°C
- jena in hipocondrul drept dupa administrarea tratamentului, durerea a scazut la intensitate 3
Ziua III:TA=105/70mmHg, AV=80b/min, T dimineata 36°C; T seara 36.5°C
-durerea a fost de intensitate 4, in urma tratamentului a scazut la 1
Ziua IV: TA= 125/85mmHg, AV=92b/min, T dimineata 36.5°C, T seara 36°C
-durerea a fost de intensitate 3, a disparut dupa administrarea tratamentului
Ziua V: TA=130/80 mmHg, AV= 64b/min, T dimineata 36°C: T seara 36°C
-durerea a fost de intensitae 2
Ziua VI: TA 125/70 mmHg ,AV= 80b/min, T dimineata 36°C: T seara 36°C
-durerea s-a manifestat sub forma de jena usoara in hipocondrul drept
Ziua VII: TA 125/70 mmHg ,AV= 80b/min, T dimineata 36°C. T seara 36°C
-durerea s-a manifestat sub forma de jena usoara in hipocondrul drept
Ziua VIII: durerea s-a manifestat sub forma de jena usoara in hipocondrul drept
-TA 125/70 mmHg ,AV= 80b/min, T dimineata 36°C: T seara 36°C

Dx 2.Alimentatie insuficienta din punct de vedere calitativ si cantitativ datorita procesului

inflamator hepatic si regimului impus de afectiunea hepatica, inapetenta
MD:
-ingestia de alimente si lichide nu satisfac nevoile organismului
-greutate inferioara fata de normal
Scop
-asigurarea unui regim igieno- dietetic si a nevoilor nutritive ale pacientei pe perioada spitalizarii
-greutatea sa fie in limite normale pe perioada spitalizarii
Obiective:
-cantarirea zilnica a pacientului
-absenta G/V
-asigurarea aportului nutritiv necesar in urmatoarele 24ore , respectarea dietei pacientei
-cresterea capacitatii de a ingera si a retine medicamentele
-asigurarea zilnica a 6 mese mici si dese pe zi fara disconfort abdominal
-monitorizarea zilnica a scaunului.
Interventii nursing
-Apreciez pentru G/V meteorism abdominal, tegumente uscate, turgor saczut, scaderea diurezei,
regurgitatii, slabiciune si oboseala datorita reducerii aportului de proteine, calorii, malabsorbtie.
-Apreciez preferintele alimentare permise ale pacientei si aportul zilnic.
-cantaresc pacientul zilnic pe acelasi cantar, la aceeasi ora si cu aceleasi haine.
-observ pierderea in greutate a pacientei
-calculez zilnic BH.
-recoltez analizele prescrise.
-pregatesc si montez perfuzia cu Arginina, Controloc 40 mg 1fl/zi, Quamatel 20mg 1fl/zi,
Vitamine B1, B6.
-asigur dieta normocalorica, hiperglucidica, hiperproteica dar si hipolipidica.
-ofer mese mici si dese intr-un mediu linistit, curat si placut pentru a preveni greata, dispepsia,
meteorism abdominal.
-dupa mese pac sa stea in pozitie sezand sau semisezand timp de 2-3 ore pentru a preveni
regurgitatiile acide.
Educ pacientul cu familia :
a) sa evite tusea, efortul la defecatie. Aplecatul inainte, sa nu poate haine stramte in talie, pentru
a preveni refluxul gastric.
b) sa nu suga bomboane, sa nu mestece guma, sa nu fumeze, sa nu bea cu paiul pentru a nu
inghiti aer.
c) sa evite alimentele prea fierbinti si prea reci, cofeina, alcoolul, condimentele, sucurile de
fructe, bauturi carbogazoase, deoarece irita esofagul.
d) sa evite alimentele flatulente, grasimile(smantana, lapte gras, unt, cascaval, branza inghetata,
alcool, condiment, prajeli, deoarece ficatul este incapabil sa digere grasimile datorita reducerii
bilei.
e) Sa consume legume, cereal, fructe, carne alba de pui si peste alb, organe pentru aportul de fier,
acid folic, Vit B12; sa bea sucuri natural de fructe, banana, aport de electroliti.
f) sa manance incet, sa mestece alimentele foarte bine, sa evite sa bea lichide la masa inclusive
apa mineral
g) sa se odihneasca dupa mese pentru a reduce G/V
h) sa respecte orarul, doza si calea de administrare a medicamentelor prescrise.
i) sa inlocuiasca condimentele cu sare de lamiae, oregano, rozmarin, cimbru si tarhon
j) sa raporteze imediat schimbul culorii scaunului, a frecventei lui, si tendinta la hemoragii,
echimoze, hematoame, melena, hematurie.
Evaluare:
Ziua I: pacientul prezinta senzatie de greata,balonare
Ziua II: pacientul urmeaza tratamentul prescris
Ziua III: pacientul se simte mai bine si se alimenteaza corespunzator
Ziua IV: pacientul tolereaza alimentele
Ziua V: pacientul tine contde dieta,care este extrem de importanta, se odihneste suficient,
consuma alimente usoare si respecta tratamentul prescris

Dx4: Exces de volum de lichide datorita scaderii presiunii coloidosmotice in plasma si retentiei
de Na manifestata prin LA( lichid de ascita) si edeme
Scop: absenta lichidului de ascita in cavitatea peritoneala pana la externare.
Obiective:
-masurarea bilantului hidric zilnic
-pacientul sa scada zilnic in greutate
-mentinerea functiilor vitale in limite normale
-pacientul sa nu prezinte semne de deshidratare in perioada administrarii diureticelor.
Interventii nursing:
- observ pacientul zilnic pentru aportul lichidian si sodic.
- masor circumferinta abdomenului
- cantaresc zilnic pacientul
- administrez diuretice (Furosemid- 1f/zi IV, Spironolactona-1 tb/zi PO)
- monitorizez pacientul pentru a nu se deshidrata (tegumente uscate, scaderea diurezei,
cresterea densitatii urinare)
- fac bilantul ingesta-excreta zilnic deoarece un aport mai mare decat eliminarile poate
insemna retentie de lichide sau supraincarcare.
- testez densitatea urinara deoarece o densitate urinara mare inseamna retentie de lichide.
- la nevoie asist medicul la executarea unei paracenteze in vederea indepartarii unei
cantitati din lichidul de ascita din cavitatea peritoneala( nu mai mult de 4-5 l cu o medie
de 1 l la 15 min.)
 - educ pacientul si familia acestuia sa mentina o dieta saraca in sare, alimente conservate
sau cu un continut mare de sodiu pentru ca ajuta la reducerea cantitatii de lichid in exces
si reacumularea LA.
Evaluare:
Ziua I: lichid de ascita, abdomen marit de volum. Pacientul acuza discomfort si simte presiune la
nivelul abdomenului.
Lichide ingerate(perfuzii, ingestie apa, alimente): 2100 ml
Eliminari(diureza, scaun, transpiratii, respiratie): 2250 ml
G=63Kg Circumferinta abd=110cm
ZIUA II: lichid de ascita, abdomen marit de volum.
Lichide ingerate(perfuzii, ingestie apa, alimente): 2200 ml
Eliminari(diureza, scaun, transpiratii, respiratie): 2300 ml
G=63Kg, Circumferinta abd=110cm
ZIUA III: lichid de ascita, abdomen marit de volum. Pacientul afirma o usoara ameliorare a
discomfortului abdominal ca urmare a administrarii diureticelor si eliminarii mai mari de lichide.
Lichide ingerate(perfuzii, ingestie apa, alimente): 2300 ml
Eliminari(diureza, scaun, transpiratii, respiratie): 2600 ml
G=62,7Kg, Circumferinta abd=110cm
ZIUA IV: pacientul se simte din ce in ce mai confortabil si mai degajat la nivelul abdomenului.
Lichide ingerate(perfuzii, ingestie apa, alimente): 2300 ml
Eliminari(diureza, scaun, transpiratii, respiratie): 2400 ml
G=62,7 Kg, Circumferinta abd=110cm
ZIUA V: pacientul afirma ca nu mai simte discomfort sau dureri abdominale.
Lichide ingerate(perfuzii, ingestie apa, alimente): 2350 ml
Eliminari(diureza, scaun, transpiratii, respiratie): 2500 ml
G=62,5 Kg,circumferinta abdominal=108cm

Dx4: Potential de diaree datorita iritatiei intestinale manifestata prin scaune diareice, astenie,
borborisme abdominale.
Scop:
- Prevenirea deshidratarii pe perioada diareei.
 - Restabilirea tranzitului intestinal
Obiective:
- Pacientul va afirma factorii cauzali.
- Monitorizarea zilnica a scaunului
- Monitorizarea zilnica a BH
- Pacientul va mentine o hidratare corecta si va fi echilibrata hidro-electrolitic.
- Notarea in FO a numarului si caracterelor scaunelor
Interventii nursing:
- Pacientul va fi izolat cu un paravansidacastarea o permitava fi condusa la toaleta.
- Observam scaunul, culoare, aspect, numar si le notam in FO.
- Efectuam toaleta anala ori de cate ori e necesara cu apa si sapun.
- Asiguram repausul si mentinerea temperaturii in limite normale.
- Monitorizam zilnic BH.
- Se administreaza tratamentul prescris.
- In primele 24h- 48 h se impune dieta hidrica( ceai de menta, musetel,sunatoare neindulcit
sau indulcit cu zaharina, supa de morcov, zeama de orez) +- mere rase. Treptat se
introduce cantitati mici de carne fiarta, branza de vaci, paine prajita, supe strecurate de
legume cu paste fainoase, oua moi; dupa 4-5 zile se ajunge la o alimentatie mai
complexa
- Se interzic pe o perioada de timp: laptele, dulciurile, legumele bogate in celuloza,
grasimile prajite, conservele, condimentele, ciocolata, cafeaua.
Evaluare:
Ziua1: pacientul a avut scaun, afirmând că prezintă crampe și balonări abdominale. La indicația
medicului administrez Normix 200mg 6 cp/zi 2-2-2
Ziua2: pacientul a prezentat un scaun normal, dar persistă balonarea
Ziua3: stare generală ameliorată. Scaun prezent dupa respectarea prescriptiilor.
Ziua4: pacientul a avut un scaun normal, prezentând ameliorare semnificativă a simptomelor
Ziua5: stare generală bună, tegumente și mucoase perianale curate și intacte

Dx5: Afecterea integrităţii tegumentelor datorită pruritului manifestat prin leziuni de grataj,
prurit, leziuni tegumentare.
Scop: îndepărtarea senzaţiei de mâncărime, evitarea lezării în continuare a tegumentelor
Obiective:
-pacientul să nu mai prezinte prurit
-pacientul să prezinte tegumente curate şi integre
-pacientul să comunice dacă reapare pruritul sau dacă senzaţia este mai intensă
Interventii nursing
-stabilesc cu pacientul intensitatea mâncărimilor
-întreb pacientul despre factorii declanşatori ai pruritului
-comunic pacientei că principala cauză a pruritului este acumularea de săruri biliare
subtegumentar
-informez pacientul despre riscul de infectare a leziunilor şi de vindecare vicioasă a celor adânci
-asigur un climat răcoros care să prevină măncărimile (căldura excesivă şi umiditatea sunt cauze
declanşatoare a pruritului)
-furnizez pacientului pături uşoare, din bumbac pentru a se înveli şi a nu irita piele
-recomand să folosească lenjerie din fibre naturale
-aplic comprese reci pe zonele pruriginoase
-învăţ pacientul să aplice presiune pe tona pruriginoasă pentru înlăturarea mâncărimilor şi
evitarea formării leziunilor
-sfătuiesc pacientul să folosească săpunuri emoliente, cu glicerină
Evaluare:
Ziua I: pacientul prezintă prurit mediu ca intensitate de-a lungul întregii zile
Ziua II: pacientul exprimă discomfortul în urma leziunilor pielii dar încearcă să aplice metodele
recomandate
Ziua III: pacientul are senzaţie de mâncărime doar de câteva ori pe zi
Ziua IV: pruritul a scăzut în intensitate iar leziunile de grataj încep să se vindece
Ziua V: pacientul prezintă rareori prurit în decursul unei zile şi urmează în continuare sfaturile
medicului.

Dx5: Oboseala datorita hepatocarcinomului si manifestata prin astenie si incapacitatea de a-si

mentine nivelul de energie obisnuit, dispnee de efort
Scop: Revenirea la modul de viata obisnuit prin participarea la activitati care echilibreaza din
punct de vedere fizic, psihic si social(dupa externare)
Obiective:
- discut cu pacientul cauzele oboselii in primele ore dupa internare
- stabilesc impreuna cu pacientul prioritatile pentru activitatile zilnice si saptamnale.
Interventii nursing:
a) explic pacientei cauzele asteniei
b)instruiesc pacientul sa-si noteze nivelele de oboseala la fiecare or ape timpul unei zile, sa-si
noteze activitatile pe care le-a executat si gradul oboselii, de asemenea si orele, cu nivelul cel
mai mare de energie.
c) incurajez pacientul sa indentifice sarcinile si activitatile care pot fi delegate altor persoane din
familie.
d) sfatuiescpacientul sa-si esaloneze sarcinile importante si dificile pe parcursul mai multor zile.
e) prezint tehnici de a conserva energia
f) o sfatuiesc sa se odihneasca inainte de a efectua sarcinile dificile sis a se opreasca cand apare
oboseala.
Evaluare: Pacientul a respectat tratamentul dat de medic si a colaborat cu cadrele sanitare, nu a
obiectat in legatura cu tratamentul dat si uc modul de ingrijire fata de ea.
Pacientul s-a odihnit suficient pe parcursul spitalizarii, s-a externat ameliorate si mai putin
obosit. Pacientul a invatat ca trebuie sa se odihneasca inainte de efectuarea sarcinilor dificile.

Dx 6: Anxietate datorita schimbarii starii de sanatate cauzate de prognosticul incert si

necesitatea de a-si schimba modul de viata; datorita fricii de a nu face fata efficient situatiei de
criza cauzata de afectiunile cronice.
Dx7:Frica datorita spitalizarii, tratamentului si prognosticului, manifestata prin teama.

Scop: Pacientul trebuie sa fie sustinuta psihic ca sa poata face fata afectiunii cronice, sa respecte
tratamentul prescris de medic.
Obiective:
- Pacientul explica relatia dintre oboseala, procesul bolii si nivelul de activitate
 - Pacientul prrezinta asistentelor masurile de prevenire sau de modificare a starii sale de
oboseala.
Interventii nursing:
a) apreciez numarul de ore dormite/ noapte a pacientei
b) observam TA inainte ca pacientul sa se odihneasca si dupa trezire
c) apreciez faptul ca pacientul respecta dieta prescrisa si orele de masa regulate.
Sfatuiesc pacientul: ca trebuie sa-si mentina starea buna psihica si emotionala.
- sa foloseasca mai multe tehnici de relaxare
- sa comunice cu oameni cat mai optimisti.
Evaluare: Pacientul cunoaste relatia dintre oboseala si bolile cornice pe care le are si realizeaza
ca trebuie sa se odihneasca cat mai mult si a-si controleze anxietatea. Pacientuleste destul de
optimista si gandeste pozitiv.
Dx8: Risc de complicatii:
a)varice esofagiene, risc de hemoragie
b)hipokaliemie
c)encefalopatie portala
d)intoxicatie medicamentoasa
e)insuficienta renala
Scop: prevenirea complicatiilor
Obiectiv: monitorizarea complicatiilor
Interventii nursing:
1)Se monitorizeaza pentru hemoragie, evaluand urmatoarele:
a)functiile vitale
b)hemoglobina, hematocrit
c)scaunele(pentru inlaturarea riscului de hemoragii oculte)
d) timpul de protrombina
Afectarea functiei hepatice duce la disfunctia sintezei factorilor de coagulare, marindu-se astfel
riscul de sangerare. In timp se ajunge la aparitia varicelor esofagiene.
2)Educarea pacientului cu privire la raportarea oricarei sangerari neobisnuite( gingivoragii,
epistaxis) si a zonelor cu echimoza.
Mucoasele sunt mai predispose traumatismelor pentru ca au o suprafata vascularizata mai mare.
 3)Monitorizarea pentru semne si simptome de hipokaliemie:
a)nivele scazuta ale potasiului in sange
b)greata si varsaturi
c)crampe abdominal
d)AV neregulat
Aldosteronul produs in exces cauzeaza retentive de apa, sodium si creste excretia de potasiu
4)Monitorizarea pentru encefalopatie portal, evaluand urmatoarele:
a)comportament general
b)orientare in timp si spatiu
c)exprimarea verbal a pacientului
d)rezultatele examenelor de laborator: Ph sanguin, ammoniac
Disfunctia hepatica duce la nivele ridicate de amoniac in sange cu riscul aparitiei comei hepatice.
5)Monitorizarea pacientului privind efectele secundare ale medicamentelor
6)Evitarea administrarii de sedative, narcotice si tranchilizante precum si evitarea expunerii
pacientului la produsii ce contin ammoniac.
Disfunctia hepatica duce la alterarea metabolismului anumitor medicamente, crescand riscul de
toxicitate la nivele crescute ale acestora in sange.
7)Monitorizare pentru insuficienta renala, evaluand urmatoarele:
a)diureze
b)densitatea urinara specifica
c)nivelul de sodium in sange
Din cauza circulatiei hepatice deficitare se ajunge la un aflux scazuta al sangelui la nivelul
rinichilor, afectand, astfel, filtrarea glomerulara si conducand la retentia lichidiana si scaderea
debitului urinar.
8)Monitorizarea pacientului privind aparita HTA. Aceasta poate fi cauzata de retentia de
lichide si supraincarcare volemica.
9)Educarea pacientului si familiei acestuia pentru a raporta semnele si simptomele
complicatiilor:
a)cresterea circumferintei abdominal. Detectarea timpurie permute interventia prompta pentru
a preveni agravarea bolii. Cresterea volumului abdominal poate indica agravarea tensiunii
portale.
 b)pierderea sau cresterea rapida in greutate. Pierderea rapaida in greutate arata alterarea
echilibrului nitrogenului; cresterea rapida in greutate evidentiaza retentia de lichida.
c)hemoragia indica scaderea timpului de protrombina si a factorilor de coagulare.
d)tremuraturi rezultate din afectarea neurotransmiterii datorita incapacitatii ficatului de a
detoxifica enzimele care actioneaza ca falsi neurotransmitatorii.
e)confuzie rezultata din hypoxia centrala cauzata de nivelele mari de ammoniac seric datorita
incapacitatii ficatului de a transforma amoniacul in uree.
Evaluare: pacientul a inteles educatia sanitara si doreste sa implementeze tratamentul si dieta
recomandata.
Epicriza: Istoricul medical consemneaza Hepatita VHC cronica tratata(conversia PCR
realizata), scor Child Pugh- stadiul A al Cirozei si Carcinom hepato-celular multifocal scor
Barcelona Clinic Liver Cancer(BCLC)- stadiul C. A primit 6 saptamani tratament de prima linie
cu Sorafenib (Nexavar), care a fost slab tolerat in ciuda masurilor de sustinere, reducerii de doza
si intreruperii din cauza diareei cauzata de tratament. Nivelul sau crescut de AFP a crescut sub
terapia cu Sorafenib. TC trifazica a ficatului efectuata la 18 decembrie 2022 nu indica nici o
dinamica in comparative cu RMN hepatic efectuat inainte de initierea tratamentului, dar
morfologia hepatica cirotica ingreuneaza evaluarea raspunsului si evolutiei.
Din cauza tolerantei slabe a Sorafenibului si a raspunsului probabil absent, am recomandat
trecerea la imunoterapia sistemica cu Nivolumab(Opdivo R cu o doza de 240 mg administratat
IV din 2 in 2 saptamani, in total 6 doze.Ulterior trebuie o noua evaluare a bolii(in mod ideal prin
intermediul nivelurilor de AFT si RMN cu substanta de contrast Primovist al ficatului.)