Prezentare caz clinic

ERIZIPEL

R.A., feminin, 86 ani, mediul urban

Motivele internării: febră, frisoane, cefalee, vertij, erupție tegumentară eritematoasă,
tumefiată, caldă, dură, dureroasă, ulcer varicos gambă dreaptă.
Antecedente personale patologice: fibrilație atrială permanentă, diabet zaharat tip 2 tratat cu
ADO, HTA esențială gradul II cu risc adițional foarte înalt, insuficiență circulatorie vertebro-
bazilară, insuficiență venoasă cronică a membrelor inferioare
Condiții de viață și muncă: corespunzătoare, pensionară
Istoricul bolii: Pacientă în vârstă de 86 ani , cooperantă, ușor dezorientată temporo-spațial,
afirmativ cunoscută cu patologie cardio-vasculară multiplă, sub tratament anticoagulant oral,
acuză de aproximativ 2 săptămâni o erupție cutanată eritematoasă, tumefiată, caldă, dură,
dureroasă, febră, frisoane, cefalee, vertij, motiv pentru care se prezintă în UPU. În urma
consultului clinic, analizelor de laborator, consultului de chirurgie vasculară, se îndrumă în
clinica noastra unde se internează pentru investigații suplimentare și tratament de specialitate.
Examen obiectiv la internare:
- stare generală: influențată
- normoponderală
- orientare: ușor dezorientată temporo-spațial
- facies: suferind
- tegumente: erupție tegumentară tumefiată, caldă, dură, dureroasă, ulcer varicos de
aproximativ 3/2 cm gambă dreaptă (1/3 inferioară, fața antero-medială)
- mucoase palide deshidratate
- fanere distrofice
- sistem muscular: normotrof, normoton, normokinetic
- sistem osteo-articular aparent integru morfo-funcțional
- aparat respirator - torace normal conformat, ampliații toracice simetrice bilaterale, freamăt
pectoral prezent, sonoritate pectorală normală percutoric, murmur vezicular înnăsprit hilar
bilateral, fără raluri
- aparat cardio-vascular: arie precordială în limite fiziologice, șoc apexian în spațiul V
intercostal stâng, pe linia medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice (AV=85 bpm), bine
bătute, fără zgomote supraadăugate, TA=117/68 mmHg, puls periferic perceptibil
- aparat digestiv - abdomen moale, elastic, mobil cu respirația, sensibil la palpare în epigastru,
tranzit intestinal prezent atât pentru gaze cât și pentru materii fecale
-ficat, splină - ficat la rebordul costal drept, splină nepalpabilă
- sistem reno-urinar - loje renale libere, manevra Giordano nedureroasă bilateral, micțiuni
spontane, nedureroase
- sistem nervos - fără semne de iritație meningeană, ROT prezente bilateral, ușoară
dezorientare temporo-spațială

Investigații de laborator:
Parameter Normal range 17.02.2016 19.02.2016 24.02.2016 29.02.2016
 WBC(/µL) 4000-10000 6130 - - 4100
PMN (%) 50-55 78,4 - - 63,1
RBC (/µL) 4.000.000-5.500.000 3.650.000 - - 4.400.000
Hb (g/dL) 11.5-15 10,1 - - 11,9
Ht (%) 35-45 30,7 - - 36,5
Platelet (/µL) 150000-400000 154.000 - - 181.000
ESR (mm/1h) 6-15 30 - - -
ALT (U/L) 0-33 24,1 - - 19,4
AST (U/L) 0-32 30,8 - - 28,1
TB (mg/dL) 0-1,2 1,08 - - 0,62
DB (mg/dL) 0-0,2 0,69 - - -
GGT (U/L) 0-40 54,1 - - -
AF (U/L) 35-104 76,7 - - -
Serum amylase 28-100 47,6
(U/L)
Serum urea 20-40 32,4 - - 13,4
(mg/dL)
Creatinine 0,5-0,9 0,76 - - 0,79
(mg/dL)
Serum acid uric 2,4-5,7 4,21 - - -
(mg/dL)
CRP (mg/L) 0-5 28,49 - - -
INR Pentru tratament cu 2,90 3,27 3,05 -
anticoagulante orale
2,4-4,5
PT (%) 70-120 26,8 23,8 25,4 -
PT (sec) 9,8-12,1 30,4 34,2 32 -
Serum 5320-12920 - - - -
cholinesterase
(U/L)
ASLO UI/ml < 200 - - -
Na+ (mmol/L) 135-145 - - - -
K+ (mmol/L) 3,5-5,1 - - - -
Albumin (g/dL) 50-65 - - - -
Alfa 1 glob (%) 1-3 - - - -
Alfa 2 glob (%) 9,5-14,4 - - - -
Beta 2 glob (%) 8,7-14,4 - - - -
Gamma glob 10-21 - - - -
(%)
Glicemie 74-106 99 151 - -
(mg/dL)
Cholesterol 0-200 99
(mg/dL)
Trigliceride 0-200 57
(mg/dL)
Fibrinogen (g 1,8-3,5 3,22 - - -
%)
Procalcitonină 0-1 0,11 - - -
(ng/mL)

Bacteriologie 17.02.2016
Urocultură
Coprocultură
Examen coproparazitologic
Cl. difficile toxina A/B index
Cl. difficile toxina A/B rezultat pozitiv
Secreție plagă
Sterilă
Floră patogenă – absentă
Fungi – levuri gen Candida < 30 UFC
Ex. macroscopic: absente elemente parazitare
0,67 TV
Cultură floră bacteriană=prezent Corynebacterium spp.,
Staphylococcus epidermidis
Cultură fungi – absent

Investigații paraclinice:
Radiografie torace (17.02.2016): Cord, pulmon – normale.
Diagnostic pozitiv:
 Erizipel gambă dreaptă 1/3 inferioară
 Infecție nosocomială cu Clostridium difficile
 Ulcer varicos suprainfectat gambă dreaptă 1/3 inferioară
 Insuficiență venoasă cronică a membrelor inferioare
 Diabet zaharat tip 2 tratat cu ADO
 Fibrilație atrială permanentă
  Hipertensiune arterială gradul II cu risc cardio-vascular foarte înalt
Susțin diagnosticul pozitiv de erizipel al gambei drepte pe baza următoarelor date:
- epidemiologice (pacienta nu a mai prezentat infecții cutanate până în momentul internării în
Clinica de Boli infecțioase)
- clinice - subiective - prezența de aproximativ 2 săptămâni la nivel gambier drept o erupție
cutanată eritematoasă, tumefiată, caldă, dură, dureroasă însoțită de febră, frisoane, cefalee,
vertij
- obiective - erupție cutanată tumefiată, caldă, indurată, sub tensiune, dureroasă, cu
margini bine demarcate, ulcer varicos de aproximativ 3/2 cm gambă dreaptă, în 1/3 inferioară,
fața antero-medială
- biologice – HLG - leucocite normale însă cu predominența neutrofiliei
- VSH crescut
- cultura din secreție plagă – Corynebacterium spp, Stafilococcus epidermidis
- paraclinice – nu s-au efectuat alte investigații paraclinice
Susțin diagnosticul pozitiv de infecție nosocomială cu Clostridium difficile pe următoarele
date clinice și biologice: apariția scaunelor diareice în a 10-a zi de spitalizare, prezența toxinei
A/B de Clostridium difficile din proba de scaun recoltată.
Diagnosticul diferențial al erizipelului se poate face cu următoarele entități clinice: celulita
(insă leziunea tegumentară nu are marginile slab delimitate iar edemul nu este limitat), Herpes
Zoster (nu pledează aspectul caracteristic al leziunii pe traiectul nervos), angioedem,
dermatita de contact.

Tratament:
a). intraspitalicesc:
 igieno-dietetic: - repaus la pat, ridicarea membrului afectat, însă cu evitarea păstrării
aceleiași poziții (profilaxia escarelor)
- regim alimentar hiposodat, hipoglucidic, hipolipidic;
- îngrijirea leziunii tegumentare zilnice cu pansament steril și soluții antiseptice până
în momentul închiderii ulcerului gambei
 simptomatic: antipiretice și antialgice (Algocalmin fiole, 1 g/2ml, Paracetamol 10
mg/ml, fl 100 ml)
 etiologic: Penicilină G 1.000.000 UI, 2 fl/8h, Oxacilină 3x1 g/zi (timp de 15 zile)
Metronidazol cp 250 mg, 2x3 cp/zi (6 zile)
 patogenic: soluții de reechilibrare hidroelectrolitică cu NaCl 0,9% 1 fl 500 ml/zi,
soluție Ringer fl 500 ml/zi, Arnetin 1 f zi, Saprosan 100 mg, 3 cp/zi, Concor 5 mg (1-
0-0), Leridip 20 mg (1/2-0-1/2), Preductal MR 35 mg (1-0-1), Tertensif SR 1,5 mg (1-
0-0), Sortis 20 mg (0-0-1), Sintrom 4 mg (0-0-1/2), Siofor 1000 mg (1-0-1), Omez 20
mg (1-0-0), Betaserc 240 mg (1-0-1)
b). la domiciliu:
 igieno-dietetic: - continuarea repausului la pat cu ridicarea membrului afectat până la
remisia totală a edemului, evitarea păstrării aceleiași poziții
 - igienă personală corespunzătoare cu acordarea unei atenții deosebite
igienei unghiale, periunghiale (evitarea apariției unor posibile porți de intrare – ex.
Tinea pedis)
- regim hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic; continuarea consumului
de pâine prăjită, brânză de vaci, supa de pui, carne fiartă de pui, morcovi fierți, orez
fiert cu reluarea treptată a alimentației inițiale
- continuarea pansării zilnice a ulcerului varicos cu pansament steril
și soluții antiseptice până în momentul epitelizării acestuia
 simptomatic: antipiretice și antalgice la nevoie
 etiologic: administrare benzatin benzilpenicilină (Moldamin) 1200000 UI timp de 3
săptămâni
continuare administrare Metronidazol cp 250 mg, 2x3 cp/zi pentru incă 8 zile
 patogenic: Saprosan 100 mg, 3 cp/zi, Zir-fos 1 plic/zi, la cel puțin 2 ore după
administrarea Metronidazolului; continuarea medicației cardiologice, diabetologice,
neurologice.

Evoluția pacientei a fost favorabilă, atât din punct de vedere clinic (edemul și durerea de la
nivelul gambei s-au remis, leziunea începând să se crustifice, pacienta nu a prezentat nici un
puseu febril pe parcursul internării, scaunele diareice s-au remis), cât și paraclinic
(neutrofilie și VSH în scădere). Valorile tensionale, ale frecvenței cardiace și cele glicemice
s-au controlat optim pe perioada spitalizării.

Complicații: suprainfecția ulcerului de gambă cu Corynebacterium, Stafiloccoc epidermidis,

infecție nosocomială cu Cl. difficile din cauza nerespectării suficiente a regulilor de igienă, a
lipsei izolării.
Complicații posibile: recidivă, abces, fasceita necrozantă, pneumonie, sepsis, artrită septică,
glomerulonefrită, embolie pulmonară, meningită, deces.
Particularitatea cazului: apariția suprainfecției ulcerului varicos de la nivelul gambei drepte
cu Corynebacterium, Stafiloccoc epidermidis la o pacientă cu multiplii factori de risc (vârstă,
mobilitate redusă, diabet zaharat, insuficiență venoasă cronică a membrelor inferioare, igienă
locală necorespunzătoare); asocierea de erizipel cu infecție nosocomială cu Clostridium
difficile.