Pancreatita

acuta
alcoolica
Nume: Duță George-Marius
Medicină, An V, Grupa 4
 Generalitati
Definitie: proces inflamator acut al pancreasului care se poate asocia cu
raspunsul inflamator local si/sau sistemic.

Forme:
● Usoara (edematoasa)- complet reversibila
● Severa (necrotica)- SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) ce poate
duce la MSOF (MultiSystem Organic Failure)
Etiologie:
● Litiaza biliara
● Alcoolul
● Alte cauze (Htrigliceridemia, metabolice, Hcalcemia, infectioase, medicamentoase,
tumori, traumatisme, iatrogene- post-ERCP, genetice)
● Idiopatica
 Pasii catre diagnostic

Anamneza+ Examen clinic Paraclinic Imagistic

Durere in etajul abdominal superior Ecografie

Greata, varsaturi Amilazemie
RMN (colangio-RMN)
Febra/ subfebra Amilazurie
CT (± substanta de contrast)
Semne de insuficienta de organ Lipaza serica
Radiografie
Semne specifice (Cullen, Turner) Alte cauze
Factori de risc
Am examinat:

Pacienta C.M.

Sex: feminin
Varsta: 69 ani

Prezentare in serviciul UPU

 Motivele internarii

Dureri abdominale
Greata Varsaturi
accentuate
Anamneza
Antecedente personale patologice
• Pielonefrita acuta
• Fibrom uterin
• Boala coronariana ischemica
• HTA sub tratament

Comportament
• Neaga fumat
• Consum de alcool ocazional

Medicatie de fond
• Rebloc
• Co-prenessa (perindopril/indapamid)

Alergii
• Neaga
Istoricul bolii
Pacienta in varsta de 69 de ani, se prezinta in
serviciul UPU pentru greata, varsaturi
alimentare, dureri in etajul abdominal
superior cu debut de aproximativ 1 zi.

Pacienta se cunoaste cu HTA pentru care

urmeaza tratament si cu boala coronariana
ischemica.
 Examen obiectiv
Sistem nervos si Sistem genito-
Stare generala organe de simt Cardio-pulmonar Sistem digestiv
urinar

• Stare generala • Constienta, • MV prezent bilateral • Abdomen suplu, • Giordano negativ

medie cooperanta • Sat O2: 95% spontan dureros difuz la bilateral
• Supraponderala • Orientata • TA= 120/70 mmHg palpare • Mictiuni spontane
• Afebrila temporo-spatial • AV= 75 bpm • Fara tranzit pentru cu urina de aspect
• Fara edeme declive materii fecale normal
• Subicter sclero-
tegumentar
Diagnostic de etapa
Abdomen acut
Sindrom icteric
 Anomalii paraclinice in pancreatita acuta
● Cresterea amilazei si lipazei serice
● Hemoleucograma (hemoconcentratie, leucocitoza cu neutrofilie)

● Cresterea reactantilor de faza acuta (PCR, VSH, feritina,

fibrinogen)

● Probe hepatice crescute (Bilirubina totala, BD, BI, GGT,

Fosfataza alcalina, TGO, TGP)

● Functia renala modificata (creatinina, clearence-ul la creatinina,

uree)

● Ionograma modificata
● Astrup (insuficienta respiratorie poate fi o complicatie)
 Alte cauze de crestere a amilazei serice
● Alte boli pancreatice (cancer pancreatic, pseudochisturi,
pancreatita cronica)

● Colecistita acuta
● Boli intestinale (inclusiv ocluzia intestinala)
● Boli ginecologice (sarcina ectopica, chist ovarian)
● Insuficienta renala (cresc ambele izoforme: pancreatica si salivara)
● Macroamilaziemia= se formeaza agregate mari din
molecule de amilaza ce nu pot fi filtrate renal (boala
celiaca, HIV, limfoame, gamapatii, boli AI)
 Investigatii paraclinice (1)
31.03 2.04 5.04 6.04 7.04 9.04 13.04 14.04
Amilazemie 1132,4 164 71,7 - 67,3 144 120 139
(U.I.)
Eritrocite 4,14 3,64 3,68 3,24 3,29 3,88 3,71 3,88
(x 106/mm3)
Hb 12,5 11,2 11,4 10 10,1 11,7 11,1 11,7
(g/dl)
Hct 35,9 31,5 31,6 27,3 27,5 33 31,4 32,8
(%) 28,6
VEM 86,7 86,5 85,9 84,3 83,6 85,1 84,6 84,5
(fL) 83,1
MCHC/CHEM 34,8 35,6 36,1 36,6 36,7 35,5 35,4 35,7
(g/dl) 36,4
RDW-cv 12,3 12 11,6 11,6 11,4 11,9 11,9 12,3
(%) 11,9
 Investigatii paraclinice (2)
31.03 2.04 5.04 6.04 7.04 9.04 13.04 14.04
Leucocite 22,96 22,86 25,11 25,63 17,91 14,8 10,93 11,82
(x 103/mm3) 26,48
Neutrofile 89,8 86,8 89,6 84,3 86,4 79,7 74,2 74,8
(%) 87,1
Limfocite 1 1,33 0,88 1,93 1,09 1,59 1,64 1,9
(x103/mm3) 1,53
Trombocite 316 238 307 282 333 487 517 603
(x103/mm3) 257
Glicemie 132,3 - - - - - - -
(mg/dl)
Bilirubina - - 0,521 - 0,392 0,344 -
totala (mg/dl)
Bilirubina 2,444 - 0,348 - 0,256 0,223 -
directa (mg/dl)
 Investigatii paraclinice (3)
31.03 2.04 5.04 6.04 7.04 9.04 13.04 14.04
TGO 249,3 61 27,2 24,3 16 24,8 18 -
(U/L)
TGP 191,1 89,5 33,1 26,6 14,4 12,6 5,4 -
(U/L)
GGT - 162 146 128 - 88,8 60,8 60,9
(U/L)
Fosfataza - 156 146 243 - 99,7 72,6 76,2
alcalina (U/L)
Uree 63,1 38,7 34,6 42,3 38,2 22,6 13,1 -
(mg/dl)
Creatinina 1,06 1,06 1,11 1,3 1,06 0,923 0,808 -
(mg/dl)
PCR - 245 212 - 167 96,6 26,5 23,1
(mg/dl)
VSH - 50 70 - 80 84 62 80
(mm/h)
 Investigatii paraclinice (4)
31.03 2.04 5.04 6.04 7.04 9.04 13.04 14.04
Na 138 133,5 127,4 127,2 128,3 132,5 - -
(mEq/L)
K 3,19 2,69 2,38 2,65 2,6 3,14 - -
(mEq/L)
Cl 96,7 - - - - - - -
(mEq/L)

● Lipidograma: efectuata doar in ultima zi de internare, doar cu HDL modificat

(HDL=30,9 mg/dl)
 Investigatii paraclinice (5)
Sumar de urina Sediment urinar

• Nitriti negativ • Epitelii relativ frecvente

• pH= 5,5 • Leucocite si hematii rare
• Densitate urinara= 1020
• Corpi cetonici: Negativ
• Glucoza: Negativ
• Bilirubina: 1+
• Urobilinogen: 0,2
• Proteine urinare totale: Urme
• Eritrocite: 2+
• Leucocite: Urme
• Amilaza urinara: 3143,9
 Imagistica in pancreatita acuta

Ecografia RMN
01 abdominala 02 abdominal

CT Radiografia
03 abdominal 04 abdominala
pe gol
 CT(1)
● Important pentru evaluarea necrozelor pancreatice, a intinderii fluidului intraperitoneal si a
extinderii acestuia in grasimea peripancreatica, oferind astfel date prognostice
● INSA, necrozele pot aparea la un anumit interval de la debutul bolii (4-5 zile), subestimand astfel
gradul necrozei inainte de acest interval
● Folosit cu substanta de contrast i.v. ofera date prognsotice
● INSA, trebuie monitorizata functia renala, mai ales in cazul MSOF
● Indicatie pentru CT+SC:

ü Daca durerea persista mai mult de o saptamana

ü Sepsis

ü O noua insuficienta de organ aparuta

 CT- Scorul Balthazar
Aspect CT Scor
Grad de necroza Scor
Pancreas normal 0 (A)
Fara 0
Pancreas cu dimensiuni crescute 1 (B)
(edematos) <30% 2
Modificari inflamatorii ale pancreasului si 2 (C)
in jur 30%-50% 4

Modificari severe extrapancreatice+ o 3 (D) >50% 6

colectie fluida
Minim 2 colectii extrapancreatice 4 (E)

Index CT Complicatii Deces

0-3 8% 3%

4-6 35% 6%

7-10 92% 17%

 CT(2)
Efectuat cu substanta de contrast
Pancreas:
● Intens neomogen, hipodens la nivelul regiunii cefalice si procesului uncinat, marit in dimensiuni (32
mm regiune cefalica), fara dilatatii de canal Wirsung
● Fara arii necrotice pancreatice
● Infiltrare edematoasa importanta a grasimii peripancreatice si a fasciilor pararenale bilateral, asociata
cu mica colectie fluida pericaudala pancreatica, cu gromsime maxima de 15 mm
Ficat si splina:
● Ficat omogen, fara procese inlocuitoare de spatiu, fara dilatatii de CBIH/CBEH (CBP- 7 mm la nivelul
regiunii cefalice pancreatice)
● Minima ascita perihepatica, cu grosime 6 mm.
● Splina cu dimensiuni normale, omogena
● Splina accesorie polara superioara de 14 mm diametru
 CT (3)
Colecist:
● Mult destins, multiplu cudat, cu perete ingrosat, intens iodofil.
Aparat genito-urinar:
● Ambii rinichi cu dimensiuni normale, fara imagini de calculi, fara dilatatii pielocaliceale
● Vezica urinara cu aspect normal CT
● Uter neomogen, cu fibroame calcificate incluse
Altele:
● Glande suprarenale cu aspect normal CT
● Cantitate mica de lichid liber intraabdominal la nivelul sacului Douglas si interileal
● Segmente intestinale fara dilatatii sau ingrosari parietale

CONCLUZII: Colecisto-pancreatita acuta, Balthazar 3

 Colangio-RMN (1)
Ficat si splina:
● Ficat cu dimenisuni normale, contur net, cu zone de restrictie in difuzie localizate in segmentul IV, in adiacenta colecistului,
sugestive pentru modificari de colangita
● Splina- dimensiuni normale, cu diametru longitudinal- 10 cm, omogena
● Splina accesorie polara anterioara de 1,3 cm
Colecist si cai biliare:
● Destins, dublu cudat, cu perete ingrosat de pana la 4,5 mm, cu fina lama de lichid in patul colecistului fara imagini lacunare in lumen
● CBIH nedilatate
● CBP cu calibru maxim de 6 mm, fara imagini lacunare certe pe traiect
Pancreas:
● Dimensiuni crescute la nivel cefalic si corporeo-istmic, structura acinara stearsa, cu zona de 4,7/2,3 cm restrictiva in difuzie de tip
inflamator la acest nivel
● Dilatatii pseudochistice ale ductelor pancreatice accesorii, fara dilatatii de canal Wirsung
● Infiltrarea difuza, in benzi, a grasimii peripancreatice ce se extinde la nivelul fasciei pararenale stangi si in bursa omentala
Vascular si limfatic:
Colangio-RMN (2)
● Ax splenoport de calibru normal
● Fara adenopatii patologice

Aparat genito-urinar:
● Ambii rinichi cu dimensiuni normale, IP normal, fara dilatatii pielocaliceale, cu modificari perinefretice
bilateral
Altele:
● Glande suprarenale cu aspect morfologic normal, cu minima infiltrare a grasimii adiacente
● Fina lama de lichid pleural postero-bazal bilateral, cu grosimea maxima de 4 mm bilateral

CONCLUZII:
Ø Colecisto-pancreatita acuta cu interesarea portiunii cefalice si a jonctiunii corporeo-
istmice, cu edem in patul colecistic si modificari inflamatorii adiacente colecistului.
Ø Infiltrare difuza a grasimii peripancreatice si la distanta.
Ø Reactie pleurala bilaterala
Colangio-RMN (3)
Colangio-RMN (4)
Colangio-RMN (5)
Colangio-RMN (6)
 Ecografia abdominala (1)
Prima investigatie la care
este supus pacientul cu Exista litiaza biliara?
pancreatita acuta

Pancreasul poate fi greu

de evaluat din cauza
aerocoliei
CBIH/ CBEH sunt dilatate?
Se recomanda
supravegherea zilnica atunci
cand situatia o impune

CEUS (eco cu substanta de Avem colectii lichidiene

contrast)- permite (peripancreatice, pleurale,
vizualizarea mai buna a intraabdominale)?
necrozelor
 Ecografia abdominala (2)
Efectuata pe 14.04.2021
Ficat si splina:
● Lob caudat- 3 cm, lob stang- 7,5 cm, lob drept- 11,6cm
● Ecostructura hepatica discret difuz inomogena, ecogenitate crescuta difuz, fara leziuni focale
hepatice evidente ecografic nativ, cu contur capsular regulat
● Splina- 9,8/5,7 cm, omogena
Colecist si cai biliare:
● Destins, aparent alitiazic
● CBP, CBIH nedilatate

Pancreas:
● Partial vizibil cefalo-corporeal, inomogen profund cefalic, cu cel putin 2 arii hipoecogene de cca 13mm,
respectiv 17mm, fara semnal vascular in interior
● Anasa eneterala mai destinsa, cu continut lichidian pericefalic pancreatic
 Ecografia abdominala (3)
Vascular si limfatic:
● Ax vascular port permeabil la momentul examinarii
● Vase mari cu flux prezent
● Fara adenopatii retroperitoneale, cu exceptia unei mici adenopatii cu caracter inflamator de cca 8mm,
situata pericefalic pancreatic
● VP- 13,4 mm, flux prezent

Aparat genito-urinar:
● Rinichi drept- 8,6/4,5 cm, cu Index Parenchimatos (IP)- 9,6 mm
● Rinichi stang- 12,5/5 cm, cu IP- 9 mm
● Ambii rinichi fara staza sau imagini evidente de calculi
● Vezica urinara in semivacuitate, transonica
● Uter in anteversie, inomogen, prin prezenta unei formatiuni tumorale de cca 3,1/2,4 cm, inomogena, cu
calcificari in interior, bine delimitat
Altele:
● Fara lichid liber intraabdominal la momentul examinarii
● Aerocolie difuza moderata
Ecografia abdominala (3)
Ecografia abdominala (4)
Ecografia abdominala (5)
Ecografia abdominala (6)
Ecografia abdominala (7)
 Radiografia- ce ne poate arata?

Abdominala Toracica
• Ileus paralitic- nivele hidroaerice • Ascensionarea diafragmului

• Ansa santinela- ansa adiacenta • Revarsat pleural

pancreasului, destinsa (de obicei
duodenul) • Atelectazii
• Calcificari pancreatice- semn de
• Infiltrate pulmonare
pancreatita cronica
 Alte investigatii
• Test COVID-19- virus neidentificat

• Test Clostridium difficile toxin A/B-

negativ

• Screening boli virale- in lucru

• Consult chirurgie- Pancreatita acuta

edematoasa
Scoruri de evaluare a severitatii

Criteriile Ranson
Scorul Glasgow (derivat din Ranson)
Scorul APACHE II
Scorul Balthazar
 Predictia gravitatii

Evaluare
La 24H La 48H
initiala
• Impresia clinica a • Impresia clinica a • Impresia clinica a
severitatii severitatii severitatii
• APACHE II >8 • APACHE II >8 • Glasgow >3
• IMC >30 • Glasgow >3 • Persistenta sau progresia
• Revarsat pleural la Rx • Insuficienta de organ insuficientei de organ
• Hipoperfuzie >30% din • PCR >150mg% • PCR >150mg%
pancreas
Diagnostic pozitiv
 Pasii catre diagnostic
2/3 criterii:
1. Durere specifica
2. Cresterea amilazei si/sau lipazei de cel putin 3 ori fata de
valoarea maxima a normalului ( N: <100 U/L)
3. Dovezi imagistice de pancreatita acuta

Diagnostic complet:
Confirmare, severitate, etiologie, complicatii, excluderea altor
cauze care pot mima pancreatita acuta
 Diagnostic pozitiv
Pancreatita acuta
Alcoolica Boala coronariana ischemica
Forma severa (Balthazar 3)
HTA gr II
Pancreatita cronica toxica
Pleurezie minima bilaterala, reactiva
Steato-hepatita alcoolica
COVID 19, virus neidentificat
Sindrom diareic post-antibioterapie
Test Clostridium difficile
negativ
Screening boli virale
 Diagnostic diferential
● Alte boli pancreatice (cancer pancreatic, pseudochisturi,
pancreatita cronica)

● Colecistita acuta
● Boli intestinale (inclusiv ocluzia intestinala)
● Boli ginecologice (sarcina ectopica, chist ovarian)
● Insuficienta renala (cresc ambele izoforme: pancreatica si salivara)
● Macroamilaziemia= se formeaza agregate mari din
molecule de amilaza ce nu pot fi filtrate renal (boala
celiaca, HIV, limfoame, gamapatii, boli AI)
Tratament
 Principii de tratament

01 02 03
Echilibrare hidro- Analgezie Antibioterapie
electrolitica
07
Preventia
04 05 06 complicatiilor
Repaus alimentar si Aspiratie Eliminarea cauzelor
suport caloric nazogastrica biliare

Ser fiziologic 0,9% 600ml
Solutie Ringer 500ml
Glucoza 5% 500 ml
Clorura de potasiu 7,45%
Tratament in spital (1)
Echilibrare hidro-
electrolitica Antisecretor Pantoprazol 40mg x 11
Sandostatin (octreotid) 0,1mg/ 1ml
Antiemetic Granisetron 1mg/ml x 5

Control
Aspatofort x10
Mabron (tramadol) 100mg/2ml
Analgezie complicatii Furosemid 1% 2ml
Prestarium 10mg
Amlodipina 5mg

Cefort 1g
Metronidazol 5mg/ml 100ml Antibioterapie Antispastic No-SPA 40mg/ 2ml
Imipenem/cilastatin 500mg/500mg
Levurin 250mg
 Tratament in spital (2)
Echilibrarea hidro-electrolitica:
● Din cauza transudarii fluidului din spatiul vascular in spatiul peritoneal se produce hipovolemie
● În primele 12-24 de ore: hidratare agresivă, cu 250-500ml/oră de soluție cristaloidă (de preferat
Ringer), dacă nu sunt contraindicații (a se evita supraîncărcarea volemică la cardiaci, etc);
● Se administreaza pana la 35ml/kgc/24h
● Tinte:

ü AV<120 bpm

ü TAm-65-85mmHg

ü Debit urinar >0.5ml/kg/oră,

ü reducerea valorilor ureei,

ü Hct 35-45%.

Sonda nazo-gastrica:
● Doar in emeze importante
● Se poate folosi pentru nutritie, dupa ce sunt controlate greata, varsaturile si durerea
 Tratament dupa internare (1)

Regim alimentare bogat in fibre

Evitarea alcoolului, a dulciurilor, a grasimilor concentrate
Consum adecvat d elichide
Evita medicatia hepatotoxica de orice natura
Continua medicatia antihipertensiva anterioara internarii, cu controlul TA
Daca persista diaree, repeta coprocultura si testul C. difficile
Control peste o luna/ la nevoie (aparitie: febra, dureri, alterarea starii generale)
Efectueaza CT/RMN de control peste 4-6 saptamani
 Tratament dupa internare (2)
1-0-1
Levurin 2 plicuri/ zi
15 zile

1-1-0
Plic sau cpr/zi
Cresterea dozei la nevoie
Tasectan

1-1-1
Kreon La mese abundente si la
10.000 U.I. nevoie

1-0-1
30 de zile
La nevoie
Spasmomen
 Evolutie si complicatii
Autolimitare Pancreatita acuta severa
Complicatii imediate
Sindrom al raspusului inflamtor sistemic
Insuficienta multipla de organ
In 80% din cazuri
Sindrom de detresa repsiratorie acuta
Fara alte complicatii Insuficienta renala acuta (prerenala sau
renala)
Ajunge tratamentul suportiv
Hipotensiune din SIRS
CID
Complicatii tardive
Fistule
Pseudochisturi
Abces
Complicatii vasculare
Particularitatea cazului

Pancreatita acuta cu evolutie buna sub

tratament suportiv

Importanta factorilor de risc in dezvoltarea

bolii. Discrepanta intre simptomatologie si
paraclinic