Prezentare de caz

Medicina de Familie - Copii

Pacienta B.O., sex feminin, din mediul urban, in varsta de 14 ani, s-a
prezentat in cabinetul medicului de familie pe data de 21 septembrie 2016 pentru
agitatie, dureri abdominale periombilicale, greturi si cefalee cu debut de
aproximativ 2 ore, in timpul studiului.

APF:
Dezvoltata normal staturo-ponderal, cu schema vaccinarii la zi (DTPa in august),
si cu prima menstruatie in septembrie 2016.
APP:
 adenoidectomie (2005)
 ICRS repetate (2006)
 hipermetropie cu astigmatism (iulie 2016)
 anemie feripriva (august 2016)
AHC: Nesemnificative
CVM: Bune

Examen clinic:
 Stare generala: alterata, prezentand o agitatie semnificativa,confuzie si cu
deteriorare continua de-a lungul examinarii (~5 min.);
 Talie:165cm, greutate 55 kg; IMC=20;
 Facies:simetric;
 Tegumente: integre, cu paloare semnificativa;
 mucoase: normal colorate; usoara congestie faringiana;
 tesut adipos subcutan: normal reprezentat;
 Fanere:normal implantate
 Tesut adipos: bine reprezentat;
 sistem ganglionar limfatic: nepalpabil;
 Temperatura: afebrila;
 sistem muscular: normoton;normotrof,normokinetic;
 sistem osteo-articular: normal dezvoltat;aparent integru;
 aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale
simetrice,vibratii vocale normal transmise,sonoritate normala,raluri
bronsice diseminate,respiratie orala, FR:12/minut;
 aparat cardiovascular: soc apexian in spatiul V intercostal stang pe linia
 medioclaviculara; zgomote cardiace ritmice,fara sufluri supraadaugate;
TA 95/60 mmHg initial, peste 5 minute 85/60, FC=80 bpm
 aparat digestiv:abdomen suplu,depresibil, mobil cu miscarile respiratorii,
tranzit intestinal fiziologic, fara aparare musculara;
 aparat reno-urinar:poli renali inferiori nepalpabili,mictiuni fiziologice;
semn Giordano negativ.
 sistemul nervos,endocrin,organe de simt: semn Chvostek pozitiv,
imposibilitatea mentinerii ortostatismului, reflex pupilar fotomotor
prezent ;reflexe osteotendinoase prezente bilateral, fara semne
meningeene; dezvoltare neuropsihica buna.

Pe parcursul spitalizarii, starea pacientei s-a inrautatit, astfel incat a fost

necesara apelarea serviciului de urgenta 112 si transportarea pacientei la
serviciul UPU Sp. Maria unde s-au efectuat urmatoarele investigatii:

 neurologice: CT cranio-cerebrala normala;

 toxicologic urinar: negativ;
 test sarcina urinar: negativ;
 hemoleucograma: nesemnificativ modificata;
 enzime hepatice: limite normale;
 functia renala: normala;
 glicemia: normala;
 biochimie: normala (calciu la limita de jos a intervalului)

Biochimie:

Rezulta Unitate de Interval de

Test t masura referinta
Proteine 7 g/dl 6.3-8.6
Calciu 4.2 mg/dl 4.2-5.2
Calciu
total  9.4 mg/dl  8.4-10.2
Colestero
l total 211 mg/dl  170-199
Creatinin
a 0.55 mg/dl  <0.87
Glicemie 80 mg/dl  70-110
LDL-col 123 mg/dl  100-129
Magneziu 1.7 mg/dl  1.6-2.4
Hemoleucograma:
Rezulta Unitate de Interval de
Test t masura referinta
WBC 7.4 x10ˆ3/µl 4-10.5
LYM% 51.8 % 20-55
MON
% 7 % 2.00-10.00
NEU% 37.7 % 40-75
EOS% 3.2 % 0-4
BAS% 0.3 % 0-1
LYM# 3.8 x10ˆ3/µl 1-3.5
Mon# 0.5 x10ˆ3/µl 0-1
NEU# 2.8 x10ˆ3/µl 1.5-6.6
EOS# 0.2 x10ˆ3/µl 0-7
BAS# 0 x10ˆ3/µl 0-1
RBC 4.28 x10ˆ6/µl 4.1-5.30
HGB 13.7 g/dl 12.00-15.00
HCT 38.4 % 36-47
MCV 89.7 fl 78-95
MCH 32 pg 26-32
MCHC 35.7 g/dl 32-36
RDW 14 % 11.6-16.4
PLT# 291 x10ˆ3/µl 150-450
MPV 8.8 fl 7.00-13.00
PCT% 0.255 % 0.2-0.5
PDW 13.9 % 12.3-16.4
Sideremie 110 ug/dl  30-120
TGP 11 U/L  23
Imunologie:

Rezulta Unitate de Interval de

Test t masura referinta
FT4 11.72 pmol/L 10.6-19.4
CRP 0.1 mg/L 0-1.9
TSH 2.51 uUI/ml 0.25-5

Se deceleaza o usoara neutropenie cu limfocitoza, calciu la limita de jos a

intervalului normal, o hipercolesterolemie pe seama cresterii fractei LDL.
 In urma anamnezei, a examenului clinic si a investigatiilor paraclinice,
diagnosticele sunt:
1. Sindrom confuzional
2. Tetanie normocalcemica
3. Hipercolesterolemie
4. Dezorientare temporospatiala

Diagnostic diferential:
1. Pentru durerea abdominala: apendicita acuta, torsiune de chist de ovar, ulcer
duodenal, ulcer gastric, hepatita; gastrita, colecistita
acuta,pancreatita,angiocolita,litiaza renala,pielonefrita,hidronefroza,litiaza
vezicala, ITU,traumatisme, diabet,sarcina ectopica,dismenoree,stenoza pilorica,
infectii intestinale, constipatie,migrena
abdominala,peritonita,splenomegalie,parazitoze,intoxicatii,cauze
extradigestive(IMA, pericardite,pleurezii),colagenenoze.carcinomatoza
peritoneala;intoxicatie saturnina, porfirie
2. Pentru cefalee si celelalte manifestari neurologice: AVC, proces expansiv
intracranian( hematom subdural, abces cerebral, chist hidatic), encefalopatie
hipertensiva, , traumatism, malformatii arterio-venoase ; migrena;cefaleea tip
cluster, nevralgia de trigemen, afectiuni ORL;meningita; cefaleea de origine
oculara;cefaleea de hipotensiune;arterita Horton;intoxicatii;cefaleea de stres;
medicamente(nitriti, vitamina A, adrenalina in bolus).
3. Pentru criza tetanica: atacul de panica; epilepsia;hipoparatiroidism;sindrom de
colon iritabil;sindrom de malabsorbtie
4. Greata:gastrita, colecistopatii litiazice sau non-litiazice,neoplazii ale tubului
digestiv, parazitoze, sarcina, migrena, administrare de
medicamente( aspirina,digitalice).

Tratamente :
1.In urgenta:- indepartare anturaj+calmare pacienta+perfuzie pentru reechilibrare
hidroelectrolitica, cu Ca gluconic(10% 2 ml/kgc/doză diluat în părţi egale cu
Glucoză 5% iv lent, în 10-15 minute;se continuă perfuzia până la dispariţia
semnelor clinice şi electrocardiografice. Se va controla alura ventriculară care
trebuie menţinută peste 80 bătăi/minut; în caz de bradicardie se întrerupe
administrarea calciului)o fiola si sulfat de Mg(20% i.v. 0,5 mg/kg/zi fracţionat în 3
prize )+injectare im a unui sedativ.

2.Tratament de fond: 2-5 luni/an:

 -calciu 500-1000mg/24h (Calciu lactic, Calciu
efervescent, Calciu Sandoz, Calciu kids) 0,5-1 g/m2/zi , 3-6
săptămâni, până la normalizarea biochimică a calciului şi normalizarea radiologică.
Doza se ajustează prin determinări repetate ale calcemiei şi calciuriei, astfel încât
să rămână între 8-10 mg%, respectiv 6-8 mg/kgc/zi.

-vitamina D3: 5-10mg/zi sau

-magneziu-Trimag, SO4Mg, Mag2,
Magnosposmyl 50, Magne B6
-Osteocare 1cprx2/zi 14 zile
-tranchilizante
-psihoterapie

3.Igieno-dietetic:– eliminarea cauzelor care determină hipocalcemia

şi corectarea calcemiei.
-– alimente bogate în calciu, vitamina D, magneziu.
-evitare expunerea la frig, umezeală, efortul fizic intens,
căldura excesivă, băile fierbinţi.
--scutire efort fizic;

Evolutie:
-favorabila, s-a externat la scurt timp dupa instituirea tratamentului in urgenta; se
administreaza o perfuzie cu calciu gluconic si sulfat de magneziu cu imbunatatirea
starii pacientei.

Particularitatea cazului:
1.degradarea rapida a starii pacientei,
2.varsta ei si sexul,
3.precederea de catre 2 menstruatii cu dismenoree;
4. aparitia crizei in ciuda nivelului aproape normal al calciului;