CAZUL I - Insuficenţă renală acută

1. Culegerea de date
Date fixe

NUME ŞI PRENUME : Dumitru Andreea

VÂRSTA: 23 ani
SEX: feminin
STAREA CIVILĂ: necăsătorită
OCUPAŢIA: studentă
NAŢIONALITATEA: română
RELIGIA: ortodoxă
ANTECEDENTE lipsite de importanţă.
HEREDOCOLATERALE:
APP neagă
ALERGII neagă (nealergică)
GRUPA DE SÂNGE AII Rh
Date variabile orientată temporo-spaţial
ROT – prezente
RP – prezente
PULS 80b/min
TENSIUNE ARTERIALĂ 120/70mm Hg
GREUTATE 62 kg
ÎNĂLŢIME 1,60 m
TEMPERATURĂ 37,8 0 C
SEMNE ŞI SIMPTOME
- icter
- stare generală relativ alterată
- dureri abdominale
- oligo-anurie
- febră
DATA INTERNĂRII 1.09.2018
DIAGNOSTIC
MEDICAL LA Insuficenţă renală acută
INTERNARE

2. Evaluarea cazului la internare

Pacienta în vârstă de 23 ani s-a prezentat de urgenţă la spitatlul de Boli
Infecţioase în data de 1.09.2018. Aici i se recoltează sânge pentru analize de
laborator, rezultatul lor prezentând un grad ridicat de anemie şi trombocitopenie
şi valori ridicate ale creatinei, ureei şi acidului uric. Acestea asociate cu oligo-
anurie demonstrează o afecţiune renală.

3. Analiza şi interpretarea datelor

Diagnostic de îngrijire
1. Nevoia de a elimina este alterată prin eliminarea inadecvată din cauza
afecţiunii renale manifestată prin oligo-anurie.

2. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale - alterată

prin hipertermie din cauza infecţiei manifestată prin febra moderată.

3.Nevoia de a dormi este alterată prin dureri lombare din cauza oboselii,
manifestată prin disconfort psihic şi fizic, apatie, indispoziţie, iritabilitate.

Analize de laborator - Examinări hematologice şi biochimice:

Denumirea analizei Valorile pacientei Valori normale

VSH 10-20 mm la 1 h 2-13 mm la 1 h
Hematocit 20% 42%
Hemoglobina 6,6g% 13+2%g
Leucocite 7000/mm 6-8000/mm
Hemoleucograma 11000/mm
Cl 90mEq/l 94-111mEq/l
Acid uric 3mg% 2-6mg%
Uree 0,11gr/1000ml 0,20-0,40gr/100ml
Creatinina 2,01mg% 0,6-1,20mg%
K 5mEq/l 3,8-5,4mEq/l
Ca 3,4mEq/l 4,5-5,5 mEq/l
4. Evaluarea cazului

În urma acestor rezultate se transferă la secţia ATI a spitalului Municipal in data

de 2.09.2018. Icterul se remite, dar IRA se agravează ceea ce impune efectuarea
a 9 şedinte de hemodialză după care se reia diureza.

După iniţierea hemodializei (HD) starea pacientei se îmbunătăţeşte treptat, iar

după a şasea zi de dializă se reia diureza progresiv ajungând până la 1500 ml la
a noua dializă, moment în care se întrerupe HD.

Se instalează faza de poliurie şi este internată în serviciul nostru de dializă-

nefrologie. În urma obiectivelor pe care mi le-am propus reiese că pacienta a
fost echilibrată hidro-electrolitic şi acido-bazic, temperatura corpului se menţine
în limite normale.

Starea psihică a pacientei este îmbunătăţită, pacienta este liniştită datorită

medicaţiei prescrisă de medic.

Investigaţiile de laborator au pus în evidenţă: valorile ionogramei sanguine şi

acidul uric în limite normale, dar fac excepţie VSH şi creatinina ridicată, HLG
şi ureea scăzută.

La urina din 24 h se evidenţiază: scăderea ureii şi creşterea creatininei.

Se continuă tratamentul medicamentos şi igieno-dietetic, încă două zile. Din a

cincea zi de la internare starea pacientei începe să arate o uşoară îmbunătăţire,
medicaţia şi îngrijirile acordate dând rezultate.

Pacienta se externează după 7 zile de spitalizare, într-o stare ameliorată clinic cu

următoarele recomandări:

1. Regim alimentar hiposodat, 70g proteine/zi, va bea lichide în cantitate

egală cu diureza + 500 ml.

2. Medicaţie în continuare cu Nolicin 400mg cps/12ore încă 5 zile.

3. Control peste 5 zile, clinic şi biologic (HLG, VSH, examenul urinei,

uree, creatinină acid uric, TGO, TGP şi fosfază alcalină).
 CAZUL II - Insuficenţă renală acută postabortum
1. Culegerea de date
Date fixe

NUME ŞI PRENUME : Andreescu Georgiana

VÂRSTA: 21 ani
SEX: feminin
STAREA CIVILĂ: necăsătorită
OCUPAŢIA: studentă
NAŢIONALITATEA: română
RELIGIA: ortodoxă
ANTECEDENTE lipsite de importanţă.
HEREDOCOLATERALE:
APP neagă
ALERGII neagă (nealergică)
GRUPA DE SÂNGE AII, Rh
OBICEIURI: fumătoare (10-15 ţigări/zi)

Date variabile
PULS 85 b/min
TENSIUNE ARTERIALĂ 95/78mm Hg
TEMPERATURĂ 36,9 0 C
RESPIRAŢIE 8 respiraţii/minut
GREUTATE 57 kg
ÎNĂLŢIME 1,60 m
SEMNE ŞI SIMPTOME
- amnenoree
- anurie
- dureri violente de cap (cefalee)
- stare generală alterată
-urticaţie
- febră moderată

DATA INTERNĂRII 28.04.2017

DIAGNOSTIC MEDICAL Insuficenţă renală acută

postabortum
LA INTERNARE

2. Evaluarea cazului la internare

Pacienta internată de urgenţă în ziua 28.04.2017 la maternitate prezintă

amenoree şi anuria datând de 9 zile.

Din declaraţiile mamei reiese că pacienta prezintă amenoree de 9 zile. În

18.04.2017 pacienta a expulzat oul fetal şi au debutat dureri vilolente de cap
(cefalee ) şi stare generală alterată. Urina scade cantitativ, iar din 24.04.2017 nu
mai urinează deloc. Prin sondaj vezical se recoltează numai 2 ml de urină
tulbure, portocalie.

3. Analiza şi interpretarea datelor

Diagnostic de îngrijire

1. Nevoia de a elimina este alterată din cauza afecţiunii renale manifestată

prin anurie.
2. Nevoia de a avea tegumentele curate şi integre este alterată din cauza
imobilităţii prelungite, manifestată prin uscare

3. Nevoia de a dormi este alterată din cauza IRA postabortum manifestată

prin amenoree.
Analize de laborator - Examinari hematologice si biochimice:

Denumirea analizei Valorile pacientei Valorile normale

TGO 90 ui 2-20 ui
TGP 78 ui 2-16 ui
Hb 7g% 14g/100 ml
Ht 24g% 42g%
Leucocite (L) 11000/mmc 6-8000/mmc
Hematii 2 230 000/mmc 4 500 000/mmc
Proteine totale 326g% 7,9g%
Ca 2,5mEq/l 4,5-5,5 mEq/l
Cl 90 mEq/l (mmol/l) 98-106 mEq/l (mmol/l)
Na 124 mEq/l 135-148 mEq/l
Uree 0,7gr/1000ml 0,10-0,50gr/1000ml
Creatinina 1,30mg% 0,60-1,20mg%
Glicemia 1,01g% 0,8-1,20g%
APPT 34,4
Antitalasemie 19u/l 8-32uW

4. Evaluarea pacientului

În urma intervenţiilor acordare starea pacientei este la fel de rea, alterându-se

din ce în ce mai grav, pacienta este precomatoasă, inertă, somnolentă, nu
reacţionează la nimic.

Tranzitul intestinal este încetinit. La examenul citoscopic nu se găseşte urină în

vezică. Radiografia reno-vezicală directă nu arată calculi radio-opaci.

În urma investigaţiilor de laborator reiese că pacienta se găseşte într-un deficit

de săruri şi că a fost hidratată cu lichide hipotonice în exces şi că ea întruneşte
toate condiţiile unei hiperhidratări în exces. Acest lucru impune o urgenţă
terapeutică şi anume sustragerea de lichide pentru a prevenii edemul pulmonar
acut şi insuficienţa cardio-respiratorie.

În acest scop pregătesc pacienta pentru hemodializă. În cursul nopţii starea

pacientei continuă să se decline. Sondele uretrale nu drenează nimic.

În a patra zi a internării pacienta prezintă TA= 140-80 mmHg, puls =100 b/min,
respiraţii = 12/min, greutate staţionară.
Se pregăteşte intestinul pentru spălătura dializată printr-o clismă cu MgSO430g
în 2l apă, injectându-se concomitent o fiolă de prostignină, însă fără rezultate,
lichidul este reţinut în totalitate, nu se elimină gaze.

Starea pacientei este alarmantă, inconştienţă, delirantă, nu mai răspunde la

excitanţi externi. Varsă de două ori lichid cu aspect bilos 300 ml. Pe sonda
intestinală se aspiră 1500 ml lichid verzui.

În a şasea zi :

– greutatea= 50kg

– uree = 2,30g%

– diureza = 200 ml, urină acidă

– densitate 1010, în sedimente numai sânge

Pacienta este comatoasă, din când în când deschide ochii, prezintă midriază, TA
130/7 mmHg, puls 106b/min, abdomen destins, dureros la palpare.

Se face de urgenţă flebostomie cu sânge, 300 ml strofantină iv, dar pulsul se

pierde şi pacienta decedează cu fenomene de insuficenţă cardiaco-respiratorie.

Diagnostic anatomopatologic:

– edem pulmonar acut

– nefroză

– edeme renale

– dilatare gastrointestinală.

CONCLUZII
Insuficienţa renală acută survine frecvent la pacienţii spitalizati şi în mod
deosebit la cei internaţi în unităţile de terapie intensivă. Afecţiunea survine
consecutiv unei intervenţii chirugicale complexe, administrării unor
medicamente, unui traumatism sau atunci când aportul de sânge la nivelul
rinichilor este redus.
Insuficienţa renală acută este o afecţiune gravă, necesitând tratament medical
intensiv. Spre deosebire de forma cronică, insuficienţa renală acută este
reversibilă. Dacă pacientul are o stare bună de sănătate, funcţia renală poate fi
recuperată în decurs de câteva săptamani. Dar dacă insuficienţa renală acută
survine în contextul unor afecţiuni cronice severe - infarct miocardic, accident
vascular cerebral, infecţie generalizată sau insuficienţa mai multor organe -
prognosticul este în general mai puţin favorabil după cum am arătat şi în
cazurile clinice prezentate anterior.

Un număr de boli şi condiţii speciale pot face ca rinichii să înceteze să mai

funcţioneze în mod normal. Un pacient poate face insuficienţă renală acută dacă
acesta:

 a pierdut o cantitate mare de sânge - această situaţie poate apărea din

cauza unei răniri grave sau unei intervenţii chirurgicale majore;

 s-a deshidratat din cauză că a vomitat sau din cauza excesului de

diuretice;

 are o afecţiune cardiacă serioasă, ca insuficienţa cardiacă, infarct

miocardic, aritmie (ritm cardiac anormal), valori tensionale mari,
endocardită, valvulopatie sau tamponadă cardiacă;

 are o afecţiune care poate afecta rinichii sau ficatul, ca de exemplu

sindrom nefrotic, ciroză hepatică, lupus eritematos sistemic sau o altă
boală care cauzează inflamaţia vaselor sanguine (vasculită);

 are altă afecţiune serioasă, ca malnutriţie severă, arsuri, o vatămare gravă

sau sindrom de strivire sau o infecţie gravă (sepsis);

 a folosit medicamente care pot afecta rinichii, inclusiv antibiotice ca

gentamicina sau streptomicina, inhibitori de enzimă de conversie pentru
valorile tensionale mari, antiinflamatoare nesteroidiene ca aspirina sau
ibuprofenul sau substanţe de contrast folosite în unele investigaţii cu raze
X;

 are o obstrucţie bruscă la un anumit nivel pe traiectul urinar care

blochează eliminarea urinii din rinichi: litiază renală, tumorile, o injurie a
tractului urinar sau o prostată marită de volum pot cauza blocaje.
 Cazul III - HTA std.II în puseu
Pacientul Matei Gheorghe în vârsta de 64 ani ,cu domiciliul în Pitesti este
internat în data de 16 ianuarie 2018 în sectia Cardiologie a Spitalului Militar
Pitesti.

La internare bolnavul prezenta cefalee, greturi, varsaturi, durere

precordiala,vertij,tulburari de vedere, dispnee la efort ,epistaxis.

CULEGEREA DE DATE

Nume:Matei

Prenume:Gheorghe

Sex: masculin

Nationalitate: român

Domiciliul: Pitesti, Judeţul Argeş

Data nasterii: 3 februarie 1954

Vârsta: 64 ani

Pregatire scolara: 10 clase

Data internarii: 16 ianuarie 2018

Data intrarii în legatura cu pacientul: 17 ianuarie 2018

Diagnostic clinic: HTA std.II în puseu

Date obiective:
- Facies crispat

- Tegumente si mucoase palide

- Temperatura 37 0C

- TA: 190/95 mmHg;usoara tahicardie

- Puls: 80/min,perceptibil

- Respiratie: 30r/min

Date subiective:
Bolnavul acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, greturi,
varsaturi,dispnee,tulburari de echilibru,palpitatii.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei:rujeola,varicela

-antecedente patologice:

-hepatita

-apendicectomie

-hiperglicemie

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama – decedata

-Tata – I.M.

Conditii de mediu : locuinta salubra

Gusturi personale:
-nu a abuzat de bauturi alcoolice

-bea cafea ocazional,nu fumeaza

-îi plac mâncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:
Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 6 ani,prezentând
pusee repetate de HTA a urmat tratament ambulatoriu.În urma cu doua
saptamâni a prezentat o cefalee intensa occipitala însotita de ameteli si tulburari
de echilibru,dispnee,varsaturi. Este revazut de medic care îi recomanda
internarea.

Examen obiectiv la internare:

Tegumente si mucoase : palide,uşoară hiperestezie la atingere

Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator:fose nazale libere,torace normal conformat,la palpare si

percutie nimic deosebit de semnalat,usoara tuse fara expectoratie

Aparat cardio-vascular:TA 190/95mmHg,artere periferice dure si sinuase,

tahicardie,soc apexian coborât în jos si în stânga,hipertrofia ventriculului
stâng,întarirea zgomotului 2 la aorta

Aparat digestiv: limba umeda, abdomen suplu la palpare, apetit diminuat, tranzit
intestinal prezent, ficat si splina în limite normale

Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente, nicturie

Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate si

troficitate normala

S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate

ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:
1) Nevoia de elimina

2) Nevoia de a se misca si a avea o buna potura

3) Nevoia de a dormi si a se odihni

4) Nevoia de a avea o buna circulatie

5) Nevoia de a respira

6) Nevoia de a se alimenta si hidrata

7) Nevoia de a evita pericolele

8) Nevoia de a comunica

9) Nevoia de a se recrea

Probleme:

1) Epistaxis

2) Edeme ale membrelor

3) Insomnie

4) Circulatie inadecvata

5) Dispnee

6) Dificultate de a urma dieta

7) Vulnerabilitatea fata de pericole

8) Comunicare ineficienta la nivel senzorial si motor

9) Dificultate de a îndeplini actiuni recreative

Surse de dificultate :
1) Cresterea presiunii în vase

2) Circulatie inadecvata

3) Durere,dispnee

4) Cunostinte insuficiente despre alimentatia echilibrata

5) Dureri precordiale,anxietate

6) Obisnuinte alimentare diferite,lipsa de cunoastere

7) Tulburari de vedere,tulburari de echilibru

8) Tulburari circulatorii cerebrale

9) Cefalee,vertij
Manifestari de dependenta:
1) Hemoragie nazala

2) Amortirea extremitatilor,palpitatii,edeme ale tesuturilor

3) Neliniste,oboseala,somn superficial

4) Cresterea valorilor TA

5) Tahipnee,oboseala la efort,facies crispat

6) Mese neechilibrate,consum de alimente interzise

7) Predispozitie la accidente,stare de nesiguranta

8) Tulburari de vedere,pareze,afazie

9) Dependent de repausul la pat

Examene de laborator :
Hemoleucograma

-leucocite 7900/mm3

-hematii 4900000/mm3

-trombocite 310000/mm3

Hg –12,6g%

VSH – 15mm/1h

Glicemie _ 1,20g‰

Colesterol – 2,10g‰

Trigliceride – 16‰

Creatinina – 0,85mg%

Uree sanguina – 0,35g‰

TGO – 8 U.I.

TGP - 9,6 U.I.

Tymol – 2 MLG

Takata Ara - negativ

Examen sumar de urina:

-pH-ul urinei - acid

-albumina absenta

-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute

EKG-hipertrofia ventriculului stâng,cresterea

amplitudinii complexului QRS

Examenul fundului de ochi: retinopatie angiotensiva

Tratament
Plendil (10mg) - 1tb/zi

Tertensif (5mg) - 1tb/zi

Diazepam 1tb/zi (seara)

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietatii si evitarea situatiilor conflictuale

-regim hiposodat,hipolipidic
 Cazul IV – Meningită bacteriană
Pacient Popescu Alexandru., in varsta de 5 ani (cu diagnosticul prezumtiv de
meningita sau infectie enterovirala) se interneaza pentru : cefalee pronuntata,
slabiciune generala, febra 37-37,6, varsatura repetata. Este alergic la citrice si
ciocolata. Din antecedentele personale patologice retinem : IRA des, angina,
enterocolita.

La inspectia generala prezinta :

 Stare generala – grava

 Constiinta – clara
 Pozitie – pasiva
 Tegumente – palide
 Eruptii – lipsesc
 Edeme – lipsesc
 Mucoasa orofaringelui – de aspect normal
 Amigdale hipertrofiate – gr. I-II, hiperemiate, fara depuneri
 Noduli limfatici periferici – fara schimbari patologice (nu se palpeaza)
 Sclere – aspect normal
 Pupile – simetrice
 Tonus muscular –normal (corespunzator varstei)
 Vocea – normala

Aparat respirator:

 Nasul infundat
 Respiratie aspra
 Absenta ralurilor sau suflurilor

Aparat vascular: zgomote cardiace sonore

Aparat digestiv, urinar, endocrin, hematopoietic - fara abateri
Semne de iritatie meningeana: redoarea m. occipitali, semnul Brudzinski superior
pozitiv
Analiza LCR la punctie lombara

 cantitate – 2,4 ml
 aspect modificat(culoare pal-surie)
 glucoza scazuta (34,92 mg/dl)
 clor scazut (115,3mm/l)
 citoza(1.908*106/l)
 proteinrahie(1.98g/l) cu reactie Pandy ‘+++’
 limfocitoza, neutrofilie
 Analizele de sange arata :

 Hb scazuta, hipocromie cu indice de culoare scazut

 euzinopenie
 neutrofilie
 limfopenie
 VSH crescut

Investigatia microbiologica a sângelui :

 rezultatul investigatiei singelui la meningococ – negativ

Investigatia microbiologica a frotiului din faringe :

 rezultatul investigatiei frotiului din faringe la meningococ - negativa
 s-a depistat: Streptococ gr. G si Candida tropicalis, impreuna in dilutie de 10 5

Diagnostic final: meningita bacteriana cu Streptococ gr G

Antibiograma Streptococ gr. G:

 Sensibil – Rifamicina, Vancomicin

 Rezistent – Cotrimoxazol, Oxacilina, Amoxiclav, Eritromicin, Lincomicin, Tetraciclin,
Streptomicin

S-a initiat tratament in urgenta cu :

 Sol glucosae 10% 100 ml
 Sol Ac ascorbinici 5% 1ml
 Sol Dimedroli 1% 1ml
 Sol Euphylini 2,4% 1,5 ml
 Sol Magnesium sulfat 25%-3 ml
 Sol Kalii chloride 0,9% 100 ml
 Tab Furosemid 10 mg
Urmat de tratament de mentinere cu :
 Sol. Paracetamol
 Sol. Analgin
 Sol. Dimedrol
 Sol. Papaverin
 Tab. Clemastin
 Tab. Diacarb
 Tab. Asparcam
 Sol. Magnesium sulfat
 Sol. Dexametazon
 Penicilin
 Vit. B6
 Analiza LCR la punctie lombara :

 cantitate-2,7 ml
 aspect normal transparent
 citoza (0,027*106/l)
 proteine normale cu reactie Pandy negativa
 limfocitoza
 neutrofile normale

Cazul V – Icter mecanic

Motivele internarii :
27.01.2018
Pacienta , 70 ani se prezinta pentru:
— Icter sclero-tegumentar
— Durere in hipocondrul drept

Istoricul bolii
Debut cu o saptamana anterior prezentarii
— - icter sclero-tegumentar
— - debut brusc
— - apiretic
— - lipsit de prurit
— - concomitent, durere la nivelul hipocondrului drept, ulterior epigastrica
— - calmata de ingestia de alimente
— 2 zile anterior prezentarii
— scaune acoolice

APP
HTA (2008)
—TA max : 200/80 mmHg
—Nebivolot, Sistar, Indapamid
—hepatita cu virus B (1971) (?)

Conditii de viata si de munca :

— fumatoare P.A. = 15

Examenul clinic

Inspectie:
— normoponderala
— icter sclero-tegumentar intens

Ap. digestiv:
— abdomen
— suplu, mobil cu miscarile respiratorii, sensibil la palpare HD si epigastru
— ficat
— limita inferioara 2 cm sub RC
— Marginea inferioara rotunjita
— DPH=12 cm. DCH=6 cm
— consistenta normala
— colecist nepalpabil

Diagnostic clinic :
Coroborarea datelor anamnestice cu cele furnizate de examenul clinic: Patologie
bilio-hepato-pancreatica

Examene paraclinice :

Analize de laborator :

Hemoleucograma – in limite normale

Biochimie - 27.02

B.T. : 6.12 mg/dL↑

B.D. : 5.38 mg/dL↑
ALKP: 254 U/L↑
GGT: 744 U/L↑

ALT : 166 U/L ↑

AST: 145 U/L ↑

AMYL: 811 U/L ↑

Lipa :7638 U/L ↑
Na :130 mmol/L ↓
K : 4.6 mmol/L
GLU : 108 mg/dL

Probele inflamatorii negative

Probele de coagulare
APTT 16.6 sec ↓

Markeri virali
Ag HBs (-)
Ac anti HCV (+)

Investigatii imagistice :
Ecografie abdominala :
CBIH: dilatate in ambii lobi (3 mm)
CBP: 10 mm
traseu sinuos
fara imagini de calculi migrati
Colecist:
dimensiuni: 113/37 mm (hidrops)
perete : 3 mm hiperecogen
 continut : sludge biliar ce ocupa aprox. 1/3 din VB
Pancreas: 28 mm/15 mm hiperecogen, omogen

Endoscopie digestiva superioara :

Bulb deformat, probabil prin compresiune externa
CT Abdominal :
CBIH moderat dilatate
Wirsung dilatat pe toata lungimea cu calibrul max de 5 mm
Colecist destins, alungit cu aspect de hidrops

VP, vase mezenterice cu calibru in traiect normal, omogen opacifiate

Posibil izolati ganglion de maxim 9 mm in jurul AHC.
Pancreas cu dimensiuni normale.
Fara determinari secundare hepatice.
Fara ascita, fara lichid pleural.

ColangioRMN + RMN abdominal cu substanta de contrast

Ficat cu dimensiuni crescute
CBP si coledoc mult dilatate (17-12 mm)
Wirsung dilatat
Colecist globulos, fara calculi radiodensi
Corp si coada pancreas cu aspect hipotrofic/atrofic
Splina fara leziuni
Fara adenopatii abdominale

Concluzii :
Proces expansiv localizat cefalic pancreatic ce invadeaza sfincterul Oddi, inglobeaza
coledocul determinand dilatatie de cai biliare in amonte; dilatatie de Wirsung; fara
adenopatii abdominale.

Diagnosticul pozitiv : Tumora de cap de pancreas

Anamneza + examenul clinic

• icter sclero-tegumentar brusc, apiretic
• durere in hipocondrul drept cu iradierea epigastrica
• scaune acolice

Examenele paraclinice :
• Laborator : • BDir, GGT, PA crescute ( sdr de colestaza )
• AMYL, LIPA crescute ( pancreatita acuta )
• Echo: Dilatatia de CBP, CBIH, canal Wirsung
• Colangio RMN: proces expansiv localizat cefalic pancreatic

Diagnostic diferential : Icter mecanic

Litiaza biliara
+ Icterul sclero-tegumentar, durere in hipocondrul drept
Bdir, GGT, PA crescute (Sdr de colestaza)
 Dilatatie CBP,CBIH, canalului Wirsung
- Echo, CT, colangio RMN

Ampulomul Vaterian
+ Icterul sclero-tegumentar
Dilatatie CBP, CBIH canalului Wirsung,
Bdir, GGT, PA crescute (Sdr de colestaza)
- HLG (absenta anemiei)
Echo, CT, Colangio RMN

Colangiocarcinom
+ icterul sclero-tegumentar, durere HD
Bdir, GGT, PA crescute (Sdr de colestaza)
Dilatatie de CBIH
- CT, Colangio RMN

Hepatita cronica (B):

+ icterul sclero-tegumentar
AST, ALT crescute
GGT, PA crescute
- markeri virali (-)
dilatatie CBP, canal Wirsung

Pancreatita focala cefalica:

+ amilaze, lipaze crescute
- Echo, CT

Tratament

— Sonda naso-gastrica
— Repausul alimentar.

Suportiv:
— antispastice – No spa, scobutil
— antiemetice – Metoclopramid
— antialgice - Piafen
— Sandostatin (octeotrid )
— inhibitor de rec H2-Arnetin
— Clexan
— antibiotice- Cefort (aspectul ecografic de hidrops)
— Ca gluconic
— perfuzii: SF, Ringer,glucoza 10%

Chirurgical:

Interventii cu intentie de radicalitate:

— Rol : excizia larga a segmentului pancreatic purtator al tumorii si a statiilor
locoregionale limfatice.
— Obiectivul :
— oncologic : extirparea tumorii si absenta recidivelor/ metastazelor la 5 ani dupa
instituirea tratamentului cu intentie de radicalitate
— functional : complicatiile
Preoperator: administrarea parenterală de vitamina K
Postoperator: chimioterapia si radioterapia (examen histopatologic)

Interventii cu viza paleativa

— Drenaje biliare
— Intern (cateter in CBIH dilatate)
— Extern (anastomoze bilio-digestive)
— Endoscopia interventionala
— Endoprotezare (stent-uri)
— Echoendoscopie – neuroliza de plex celiac – combaterea durerilor
— Imagistica interventionala
— Drenaj biliar intern/extern
— Chimioterapia
— 5FU/5FU-Adri-Mito/5FU-Strepto-mito
— Radioterapia
— Imunoterapia (Ac monoclonali)
— Terapia medicamentoasa tintita (erlotinib)
— Hormonoterapia

Operaţiile paliative ameliorează viaţa bolnavului, dar tumora îşi continuă evoluţia,
supravieţuirile postoperatorii variind între 6
şi 18 luni.
Duodenopancreatectomia cefalica (
Whipple )

Scop: Indepartarea formatiunii tumorale

de la nivelul capului pancreasului si
refacerea continuitatii tubului digestive.
Durata medie 5-7 ore
Important risc hemoragic (vascularizatia
locala)

Tehnica

Incizie
transversal arcuata supraombilicala
mediana supra si sub ombilicala larga

Timpi operatori
• duodenopancreatectomia cefalica
• indepartarea ganglionilor peripancreatici
• antrectomia
• anastomoza termino –terminala gastrojejunala
• coledocojejuno anastomoza
• pancreasojejuno anastomoza
Ingrijire postoperatorie
— asigurarea necesarului energetic si hidric
— refacerea echilibrului hidroelectrolitic
— monitorizarea functiilor vitale
— repaus digestiv total 5-7 zile.
— antibiotic, anticoagulant, antisecretor, antiemetic si analgezic.
Complicatii postoperatorii :

Imediate si precoce generale

• Decompensari cardiovasculare si hepatice
• Infectii urinare si respiratorii
• Trombembolism
• Hemoragii digestive de stress

Complicatii postransfuzionale :
• Ischemii acute periferice

Complicatii locale-viscerale :
• Hemoragie
• Coleperitoneu
• Fistula pancreatica
• Gastropareza
• Peritonita
• Ocluzie

Complicatii locale parietale :

— Hematomul
— Infectia plagii
— Evisceratie

Complicatii tardive :
— Sindrom de malabsortie
— scadere ponderala
— eventratii
— cicatrici vicioase
— ocluzii

Atitudinea terapeutica aleasa a fost montarea unui stent (ERCP)

Pregatirea pretinterventionala :
— repaus digestiv 6 ore
— antibiotic

Tratamentul postinterventional:
— antibiotic
— monitorizare
Complicatiile posibile:
— pancreatita
— angiocolita
— colecistita
— lezarea intestinala
— migrarea stentului, pozitionarea incorecta a acestuia.

Metoda paleativa, nu curativa !!!!

• ocluzii intestinale
• expansiunea procesului tumoral la nivelul caii biliare
• reaparitiei obstructiei la nivelul caii biliare principale si a canalului Wirsung

Prognostic :
— Prognosticul infaust e semnalat de rata globalã a mortalitãtii, de peste 80% în
primul an de la diagnostic
— Mai mult de 40% din pacientii cu CP local avansat au o sperantã de viatã de 3 -
6 luni
— Supravietuirea medie postrezectie se situeazã între 12 si 18 luni

Particularitatile cazului

• Tabloul clinic
• Atipia in ceea ce priveste icterul mecanic:
brusc instalat
fara prurit (din spusele pacientei)
nu respecta triada VIDAL (icter nedureros, scadere ponderala, durere)
• Absenta semnelor impregnarii neoplazice