Sunteți pe pagina 1din 17

SPITALUL:Judetean Constana

SECIA: Urologie

MEDIC:B.L

DOSAR
DE
NGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE
NUME:C
PRENUME:I
VRSTA:67
SEXUL: M
DOMICILIU:Valul lui Traian
Traian
STRADA:Vasile Alecsandri
NR:36
BL:
SC:
ET:
AP:
JUDEUL:Constana

LOC:Valul lui

DATE DESPRE SPITALIZARE


DATA INTERNRII ANUL: 2015
LUNA:05
ZIUA :09
ORA:8:00
DATA EXTERNRII ANUL:2015
LUNA:05
ZIUA:13
ORA:13:00
MOTIVELE INTERNRII: -discomfort n timpul mictiunii,jet slab nterrupt,senzaie
Imperioas
de mictiune,urinar frecvente atat n timpul zilei ct i n timpul nopii
-usturimi,retenie incomplet de urin

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:HIPERPLAZIA BENIGNA A PROSTATEI

SITUAIA FAMILIAL I SOCIAL


SITUAIA FAMILIAL:csatorit
SITUAIA SOCIAL: pensionar

NR. COPII:2
PROFESIA:electrician

CONDIII DE LOCUIT: locuiete la cas cu 4 camere,baie i buctrie,complet utilate,mobilate.

PERSOANE CU CARE SE IA LEGTURA


NUME: C
ADRESA:Valul lui Traian
NUME:
ADRESA:

PRENUME:M(fiul)
TEL:07295926178
PRENUME:
TEL:

ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE:-tatl-cancer de prostate
PERSONALE-FIZIOLOGICE:
PERSONALE-PATOLOGICE:HTA esenial
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:-consum frecvent cafea(2/zi),alcool
ocazional ,tigari 10-15/zi,alimentatie bogat in grasimi

ISTORICUL BOLII I EXTRAS DIN


EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE
Pacientul in vrst de 67 de ani,cunoscut n antecedente cu HTA esenial se prezint cu bilet de
internare de la medical specialist.Acuznd,urmtoarele simptome:-disurie,jet slab interrupt,senzaie
de miciune imperioas,retenie incomplete de urin.Simptomatologie accentuate in ultimele 3 luni
pacientul s-a prezentat la medical de familie in urm cu o lun si i-a prescris,Prostamol Uno 1/zi
Observnd ca sub tratament manifestrile nu dispar,s-a adresat medicului specialist care l-a examinat
i i-a dat bilet de internare pe secia de Urologie a SCJUC.n data de 09.05.2015 s-a prezentat cu
biletul pe sectia de Urologie i I s-a intocmit F O pentru internare.Este examinat prin tueu rectal de
catre medic,care pune n evident prostat marit de volum,de form globuloas,an median ters,
consistena ferm,elastic,bine delimitat,nedureroas la palpare.
Pacientul se interneaz pe secia de Urologie,pentru diagnostic si tratament de specialitate

PRESCRIPII MEDICALE LA INTERNARE


TRATAMENTUL:ora20:00-Cefort1g
-Ketonal 1fiol

EXAMINRI:-tueu rectal

REGIMUL:-regim hiposodat-este hipertensiv

OBSERVAREA INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE ::1,62cm
G:93kg
T.A:160/90mmHg
P:88b/`
T:37,6C
R: 19
VZ: bun
AUZ:bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA:Pacientul st in pat,respir normal,ci respiratorii superioare libere,integre ,respirae
ampl cu o frecven de 19/`,tegumente calde si umede,roz colorate,nu prezint constrangeri fizice
care s modifice respiraia
2.A MNCA, A BEA:Pacientul,servete masa,n sala de mese a seciei,consum alimente aduse de
familie.Apetit normal,mucosae integre.Consum n medie 1700-1800 ml lichide/zi,dentiie bun.
3.A ELIMINA:Pacientul,prezint discomfort n timpul urinrii,jet slab interrupt,vezica nu se golete
n totalitate,usturimi n timpul miciunii,are n jur de 5-6 mictiuni n timpul zilei i 4-5 noaptea.
4.A TE MICA:Pacientul,prezint o coordonare armonioas a miscarilor.Are recomandare s evite
efortul zilnic,nu prezint alte constrngeri fizice,sistem osteoarticular integru.
5.A DORMI, A TE ODIHNI:Pacientul,acuzoboseal,are cearcne la ochii,se trezete noaptea pentru
a urina,iar ziua nu se poate odihni din cauza zgomotului din spital si din afara acestuia.Acas,obiuia
s doarm in jur de 6-7 h/zi
6. A TE MBRCA, A TE DEZBRCA:Pacientul,nu prezint constrangeri fizice,Se imbraca i se

dezbrac singur,veminte curate i ngrijite.


7. A-I MENINE TEMPERATURA N LIMITE NORMALE:Pacientul,prezint tegumente calde
i umede,temperature la internare a fost 37,6C
8. A FI CURAT, A-I PROTEJA TEGUMENTELE:Este o persoan curate,ngrijit,i face toaleta
zilnic,in limita posibilitilor i condiilor impuse de spitalizare.Pielea este curat ,ngrijit,vemintele
i lenjeria curate,folosete lenjerie adus de acas
9.A EVITA PERICOLELE:Pacientul,s-a adaptat condiiei de bolnav,evit conflictele cu colegi de
salon.Despre starea s-a actual este ngrijorat i vrea sa tie la ce se poate atepta.Prezint semen de
infecie urinar.
10. A COMUNICA:Este o persoan sociabil,vorbee cu placer despre el si familie.Limbajul este
inteligibil,vorbete correct coherent,are studii superioare.
11. A TE RECREEA:Pacientul st n pat,ascult la radioul personal,emisiuni informative,citete
ziarul,rezolv integrame.
12. A FI UTIL:Din relatrile pacientului relev faptul ca este mulumit de ceea ce a realizat pana
n present si dorete sa se ntoarc acas cat mai repede
13. A NVA:Pacientul,pune intrebri referitoare la boala sa,investigaii si tratament se adreseaz
cu ncredere pentru a primi informaii,personalului medical care se ocup cu ngrijirea sa.
14. A-I PRACTICA RELIGIA:Pacientul,este de religie cretin-ortodox,merge la biseric n
Fiecare duminic i srbtoare.
ALERGIC LA :Nu se tie allergic la vreun medicament sau aliment

ASPECTE PSIHOLOGICE
STAREA DE CONTIEN:Orientat temporo-spaal
COMPORTAMENT:Adaptat starii de boal,accept tratament i investigaii
MODUL DE INTERNARE: SINGUR
SALVARE
FAMILIA X ALTUL
PARTICULARITI:Pacientul este adus de ctre fiul-su cu maina personal i este internat n

secia Urologie pe baza biletului de trimitere.

ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIA
SINGUR
DE FAMILIE: familist X
ALTUL:
MEDIU ( HABITAT)
RURAL: X
URBAN:
OCUPAII ( HOBBY):-i lace s mearg la pescuit i s grdinreasc n grdina din curte
PARTICULARITI:
PROBLEME SOCIALE:

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOIE NESATISFCUTE. DIAGNOSTICE DE NURSING INIIALE:
Nevoia de a elimina-alterarea eliminrii urinare legat de creterea n volum a prostatei .Manifestat
prin jen la urinare,jet slab rerupt,senzaie de miciune imperioas,disurie,polakiurie.
Nevoia de a dormi si a se odihni-alterarea somnului legat de nevoia frecvent de a urina,mai ales n
timpul noptii,zgomotele din spital,stress,anxiestate,manifestate prin oboseal marcat,cercne
scderea randamentului
Nevoia de a evita pericole-risc de infecie urinar legat de retenia incomplet de urin
Nevoia de a-si mentine temperature in limite normale,datorita procesului inflamator,manifestata prin
subfebrilitate.

POSIBILITI DE EVOLUIE
VINDECARE:
STABILIZARE, AMELIORARE:-sub suprveghere si tratament de specialitate
AGRAVARE:-posibile complicaii postoperatorii

DECES:

COMPORTAMENT ATEPTAT, N CE INTERVAL


Pacientul s recapete statusul eliminrilor spontan n decurs de 7-10 zile
Pacientul sa doarm cel putin 7 ore/noapte,consecutive cu rezolvarea tulburrilor mictionale
Pacientul s nvee tehnici de autongrijire i de autoprotectie la domiciliu,pe toat durata spitalizarii

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZRII


09.05.2015

8:00-internare pe baza biletului de trimitere de la medical specialist


8:30-recoltarea de produse biologice,sange,urin pentru urocultur
20:30-inceperea tratamentului cu antibiotic(Cefort 1 g)

10.05.2015 8:00-Echo abdominal+pelvin


8:30-radiografie renalimpl+ECK
14:30-pacientul este informat s sisteze alimentaia si se anuna ora interveniei
11.05.2015 9:00-pacientul este transportat in sala de operaii
10:30-pacientul este adus n salon este azat n decubit dorsal fr pern
11:00-se monitorizeaz diureza si funciile vitale
19:00-pacientul se ridic din pat,mnnc un iaurt
12.05.2015 8:00-pacientul prezint stare general bun
10:00-pacientului I se efectueaz o spltur vezical cu S F i betadin
13.05.2015 7:00-are primul scaun
11:00-externarea cu recomandarile de specialitate

OBIECTIVUL GLOBAL
Pacientul sa revin la un nivel optim de sntate care s-i permit reluarea,activitailor cotidiene
reintegrarea n familie i n viaa social i s poat s ii satisfc singur cele 14 nevoi fundamentale.

NUME:C
PRENUME:I

SECIA:Urologire
DIAGNOSTIC:HBP

ALIMENTE PERMISE:lactate,finoase,carne de pui,sucuri naturale de fructe


ALIMENTE INTERZISE:grsimi,prjeli,buturi carbogazoase,fasole,varz
PREFERINE ALIMENTARE:pete,sarmale,mmlig cu brnz,prjituri de cas

ALIMENTAIA
DATA
09.05.2015

ORA

REGIMUL ALIMENTAR
Regim hiposodat

OBSERVAII
Pentru evitarea creteri T A

10.05.2015

Regim hiposodat

s-a recomandat sistarea


alimentaiei de la ora 14:00
pentru intervenia
endoscopic

11.05.2015

Intervenie endoscopic
-p o un iaurt,sup de legume

Apetit normal nu are greuri


i nu vars,alimentele sunt
aduse de acas

12.05.2015

Regim hiposodat

i reia alimentaia normal

13.05.2015

Exemplu de un meniu al zilei

Dup intervenie i-a reluat


dieta hiposodat

M D-1can de ceai de lmie


-unt,gem,pine
P-sup de pui
-musaca de legume
C-macaroane cu ciuperci
-compot

NUME:C
PRENUME:I

SECIA:Urologie
DIAGNOSTIC:HBP

TRATAMENTUL URMAT LA DOMICIUL:

TRATAMENT
DATA
09.05.2015

ORA
20:00

PRESCRIPII
Cefort
Ketonl+medicametele personale
(Aspacardin,Tertemisif)

MEDIC
B.L

INDICAII
1 g i.v
1fiol i.v

10.05.2015

9:00

Cefort
Furosemid
Ketonal
Glucoz

B.L
B.L
B.L
B.L

1g
1 fiola i.v
1 fiola i.v
500 ml i.v

11.05.2015

9:00

Cefort
Furosemid
Algocalmin
Ringer
Fitomenadion

B.L
B.L
B.L
B.L
B.L

1g i.v
1 fiola i.v
1fiola i.v
500ml i.v
1 fiola i.v

21:00

Cefort
Glucoz
Furosemid
Algocalmin
Ketonal

B.L
B.L
B.L
B.L
B.L

1g i.v
500ml i.v
1fiola i.v
1fiola i.v
1fiola i.v

9:00

Cefort
Algocalimn
Ketonal
Furosemid
SF
Cefort
Furosemid
Algolcalmin
Ringer
Ketonal

B.L
B.L
B.L
B.L
B.L
B.L
B.L
B.L
B.L
B.L

1g i.v
1fiola i.v
1fiola i.v
1fiola i.v
500 i.v
1g i.v
1fiola i.v
1fiola i v
500ml i.v
1fiola i.v

12.05.2015

21.00

NUME:C
PRENUME:I

SECIA:Urologie
DIAGNOSTIC:HBP

EXAMENE BIOLOGICE
DATA

ORA

09.05.2015 9:00

EXAMENE CERUTE

VALORI
OBINUTE

HEMOLEUCOGRAMA
Eritrocite
4,3x10mm
Leucocite
6500/mm
Hemoglobina
11g%
Hematocrit
40%
VSH
10mm/h
PLT
235000mm
BIOCHIMIE
ALT
10U/L
AST
17U/L
Acid uric
2,1mg%
Creatinin
0,8mg%
Uree seric
45mg%
Fosfaz acid
15,8U/L
PSA
6mg/ml
SUMAR DE URIN
Densitate
1020
pH
6.6
Leucocite
absent
Proteine
absent
Glucoz
absent
Albumin urinar
absent
UROCULTUR

VALORI
PREFERINA
LABORATOR
5000-10000mm
14-16%
45%
1h:8-12mm

80000germeni/ml urin Negativ


(bacteriunie moderat)

NUME:C
PRENUME:I

SECIA:Urologie
DIAGNOSTIC:HBP

EXAMENE PARACLINICE
DATA
ORA
09.05.2015 9:30

EXAMENE CERUTE
Tueu rectal

MEDIC
B.L

REZULTAT
Prostat de form
globulos cu an
median ters de
constistena ferm,
elastic,bine delimitat
nedureros la palpare

10.05.2015 8:30

Echogrfie abdominal+pelvin

B.L

Vezic urinar cu
reziduu urinar,lobul
median prostatic mrit
de volum,distensia
vezici urinare

Radiogrfie renal simpl

B.L

Stare normal a rinichilor


i uretrelor dar i
distensia vezici urinare

9:00

NUME:C
PRENUME:I

SECIA:Urologie
DIAGNOSTIC:HBP

PARAMETRII FIZIOLOGICI
DATA
09/05.2015
10.05.2015
11.05.2015
12.05.2015
13.05.2015

ORA
8:00
18:00
8:00
18:00
8:00
18:00
8:00
18:00
8:00

TEMP.
37,6C
37,3C
37,1C
36,9C
37,4C
36,8C
37,2C
37,3C
37,1C

PULS
88b/`
87b/`
86b/`
83b/`
87b/`
93b/`
90b/`
89b/`
88b/`

RESP.
19r/`
17r/`
18r/`
20r/`
19r/`
17r/`
20r/`
18r/`
20r/`

T.A.
160/90
140/80
150/90
140-70
160/90
140/70
150/80
150/90
160/80

DIUREZA SCAUN
1
1400ml

1300ml
1400ml
1700ml

SEMNTURA
D.V
D.V
D.V
D.V
D.V
D.V
D.V
D.V
D.V

OBSERVAII/EVOLUIE
DATA
09.05.2015

ORA
8:00

8:30
20:00
10.05.2015

8:00
12:00

13:00
11.05.2015

9:30
11:00

20:00
12.05.2015

8:00

OBSERVAII I INTERVENII
Pacientul se interneaz n secia Urologie cu diagnostic de HBP prezint
urmtoarele simptome:disurie,jet slab interrupt,senzaie imperioas de
miciune,retenie incomplet de urin,usturime
Nevoile afectate la internare sunt:nevoia de a elimina-prezint disurie,
retenie incomplete de urin,miciune imperioas.Nevoia de a evita pericole
prezint semen de infecie urinar.
Pacientului i se efectueaz de catre medic examen clinic general,urmat de
tueu rectal i anamnez.
Pacientul este transportat in salon i se recolteaz snge pentru bilanul
hematologic i urin pentru sumar de urin urocultur+antibiogram
I se instituie tratament cu antibiotic (Cefort 1g i.v n 10ml S F)i AINS
Pacientul are cearcne la ochii,afirm c nu s-a odihnit sufficient deoarece
s-a trezit pentru a urina
Pacientul este informat ca dupa masa de prnz sa sisteze alimentaia
c in ziua urmtoare va intra n sala de operatii
Se pregatete pacientul pentru intervenie,semnez comsimmntul este
informart,instruit sa-i fac o igien riguroas a regiuni perineale
Pacientul face ECG,dup care I se face examen cardiologic pe secie de
ctre medical cardiolog
Se transport pacientul n sala de operaii unde i se i montez o sond
vezical Foley
Pacientul este adus in salon,este aezat n pat,n decubit dorsal fra pern,
are sond vezical i o perfuzie cu Ringer 500 ml cu Furosemid o fiol,
Algocalmin 1fiol,Fitomenadion1fiol
Se supravgheaz pacientul,se msoar funciile vitale,T.A130/70mmHg
P 90b/`,se msoar cantitatea de urin din pung-450ml i se observ
caracteristicile urinii care este cu o uoar tent rozalie(hematurie)
Pacientul este nvelit cu o ptur i se mai monteaz o perfuzie cu S F
Se administreaz medicaie antialgic la indicaia medicului,conform cu
nevoile pacientului
Pacientul se ridi din pat,acuz o uoar ameeal,slbiciune,mnnc un
iaurt i puina sup adus de familie.
Pacientul prezint o stare general bun,se administreaz medicie
antialgic pentru combaterea durerii.
Afirm c nu s-a putut odihnii din cauza sondei vezicale,a durerii.

CONCLUZII GENERALE
Evoluia nevoilor fundamentale, tratamentul i efectele, evoluia
valorilor examenelor medicale, etc.
Pacientul C I n vrst de 67 de ani din localitatea Valul lui Traian se interneaz pe baza biletului de
trimitere de la medical specialist n sectia de Urologie a SCUJC cu urmtoarele simptome:disurie,jet
slab trerupt,senzaie imprerioas de miciune,poakiurie,retenie incomplete de urin
Se interneaz pentru investigaii i tratament de specialitate.Nevoile afectate la internare au fost:
Nevoia de a elimina-acuz jet slab interrupt,senzaie imperioas de micune,retenie incomplet de
urin i nevoia de a evita pericole:pacientul prezint usturimi o posibil infecie urinar.
Medicul specialist efectueazun examen clinic general,anamnez amnunit din care aflm ca i
tatl pacientului a suferit de cancer de prostate,efectueeaz un tuu rectal ce pune n evidena prostat
mrit de volum,nedureroas la palpare,Dup instalarea pacientului n salon se recolteaz,snge
pentru bilan hematologic i urin pentru examenul sumar de urin i urocultur+antibiogram
Rezultatul analizelor au evideniat un nivel mare al PSA 6ng i a Fosfazei acide 15,8U/L,semne
ntritoare a diagnosticului de HBP.
Se evalueaz funciile vitale:T A160/90mmGH,P88b/` T37,6C i se recomand regim hiposodat
ntruct pacientul este hipertensiv,s evite efortul fizic,frigul i umezela,Se instituie un tratament
profilactic cu antibiotic n ziua internrii i se programeaz pentru investigaii,face un echo pelvin ce
pune n eviden retenia de urin i modificarea de volum a prostatei,urmat imediat de radiografia
renal simpl care arat starea normal a rinichilor i uretrelor dar i distensia vezicii urinare.
Se practic TUP-P pe cale endoscopic.La ntoarcerea din sala de operatii pacientul are montat
sond vezical Foley i o perfuzie cu soluie Ringer i Algocalmin.Pacientul este aezat n pat n
decubit dorsal,fr pern ntruct intervenia a avut loc sub rahianestezie.Se suprvegheaz n
continuare functiile vitale,se monitorizeaz diureza precum i caracteristicile urinii,care este
hematuric.Post-operator pacientul a avut o evolutie favorabil bun,stare general bun.
Se continua cu tratament antibiotic pentru a perveni apariia infecia,se msoar diureza i se noteaz
caracteristicile urinii.
Dup intervenia endoscopic au aprut urmtoarele problem:-alterarea comfortului risc de infecie,
dar sub supraveghere i tratament au avut o evoluie bun.La indicai medicului I se face pacientului
o spltur vezical cu S F i betadin pentru a preveni blocarea cateterului i apariia infecei
La externare se vaa pacientul cum s-i fac toaleta regiunii,organelor genital a meatului urinar
pentru a preveni infecia
Pacientul se externeaz cu sonda urinar i cu recomandrile de specialitate,urmnd sa revin la
control i pentru scoaterea sondei pe data de 18.05.2015
Pacientul este transportat acas de ctre fiul su cu maina personal

RECOMANDRI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA
Pacientul se externez pe data de 13.5.2015 cu urmtoarele recomandri:
-s evite frigul i umezeala
-regim hidirc-2l de lichide/zi
-regim hiposodat pentru HTA esenial
-Ofloxin capsule 200mg 1/zi
-Diclofenac duo capsule 75mg la nevoie
-Algocalmin la nevoie
-continuarea tratamentului cardiologic
-s revina la control la data stabilit
-sa revina peste 30 de zile pentru rezultatul AP
-s semnalizeze medicului orice modificare legat de diurez i urin
-igien local

MODUL DE EXTERNARE: SINGUR:


MIJLOC DE TRANSPORT:maina fiului

CU FAMILIA:

ALTUL:

OBSERVAII LA EXTERNARE
Pacientul se externeaz n stare general ameliorate. echilibrat hermodinamic i hedroelectroloitic
Putnd sa-i satisfac singur cele 14 nevoi fundamentale.

BOLNAVUL:C.I
DIAGNOSTIC:HBP

PLAN DE NURSING
NR.CRT
1

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Alterarea eliminrii
urinare legate de
creterea n volum a
prostatei,manifestat
prin jet slab,ntrerupt
senzaie de miciune
imperioas,disurie.

OBIECTIVE

INTERVENII

Pacientul s revin la un nivel


optim de eliminari dup
instituirea tratamentului
chirurgical.

-se asigur condiii optime de micr


mat
-se msoar funciile vitale si vege
-se msoar diureza
-se instruiete pacientul s evite s
abin de la urinat
-se recomand evitarea efortului fiz
-se adimnistreaz antibiotic la indic
medicului
-se recolteaz snge pentru PSA i
Fosfaza acid
-se instruiee pacientul
-se recolteaz probe de urin pentru
examenul sumar de urin i urocult

Alterarea perioadei de
Pacientul s revinla un nivel
odihn legat de nevoia optim de odihn.
frecvent de a urina mai
ales n timpul noptii
Stress,anxietate
manifestate prin cearcne
oboseal

-se aerisete salonul zilnic


-se linitete pacientul n cea ce pri
starea sa.
-se explic scopul i natura interve
-se asigur un mediu calm,linitit
-se ncerc pe ct posibil ndeprta
surselor zgomotose
-se administreaz la nevoie anxioli

BOLNAVUL:C I
DIAGNOSTIC:HBP

PLAN DE NURSING
NR.CRT
3

DIAGNOSTIC DE
OBIECTIVE
NURSING
Risc de infecie legat de Pacientul s fie capabil s
retenia incomplet de
recunoasc semnele de infecie
urin.

INTERVENII

-se msoar zilnic funciile vitale


anuna medical dac apar modifica
semnificative ale T sau P
-se msoar zilnic diureza i se obs

caracteristicile urinei
-se administreaz antibiotic i.v la
indicaia medicului.
4

Alterarea comfortului
Pacientul s revin la un nivel
legat de durere,prezena optim de comfort
sondei vezicale
intervenia endoscopic
se manifest prin facies
crispat,anxietate,cerere
de medicaie antialgic

-se evalueeaz nivelul comfortului


se depisteaz factori perturbatori
-se administreaz medicaie antialg
la indicaia medicului
-se st cu pacientu n timpul invest

Posibil risc de infecie


legat de intervenia
chirurgical prezena
cateterului vezical

-se msoar funciile vitale i vege


-se nva pacientul care sunt semn
de infecie
-se administreaz profilactic antibi
pentru a preveni infecia urinar
-se anuna mediull cu privire la ori
modificare aput

Pacientul s previn sau s


depisteze infecia