Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
SECIA: Urologie
MEDIC:B.L
DOSAR
DE
NGRIJIRE
DATE DE IDENTITATE
NUME:C
PRENUME:I
VRSTA:67
SEXUL: M
DOMICILIU:Valul lui Traian
Traian
STRADA:Vasile Alecsandri
NR:36
BL:
SC:
ET:
AP:
JUDEUL:Constana
LOC:Valul lui
NR. COPII:2
PROFESIA:electrician
PRENUME:M(fiul)
TEL:07295926178
PRENUME:
TEL:
ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE:-tatl-cancer de prostate
PERSONALE-FIZIOLOGICE:
PERSONALE-PATOLOGICE:HTA esenial
FACTORI DE RISC LEGAI DE MODUL DE VIA:-consum frecvent cafea(2/zi),alcool
ocazional ,tigari 10-15/zi,alimentatie bogat in grasimi
EXAMINRI:-tueu rectal
OBSERVAREA INIIAL
SITUAIA LA INTERNARE ::1,62cm
G:93kg
T.A:160/90mmHg
P:88b/`
T:37,6C
R: 19
VZ: bun
AUZ:bun
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA:Pacientul st in pat,respir normal,ci respiratorii superioare libere,integre ,respirae
ampl cu o frecven de 19/`,tegumente calde si umede,roz colorate,nu prezint constrangeri fizice
care s modifice respiraia
2.A MNCA, A BEA:Pacientul,servete masa,n sala de mese a seciei,consum alimente aduse de
familie.Apetit normal,mucosae integre.Consum n medie 1700-1800 ml lichide/zi,dentiie bun.
3.A ELIMINA:Pacientul,prezint discomfort n timpul urinrii,jet slab interrupt,vezica nu se golete
n totalitate,usturimi n timpul miciunii,are n jur de 5-6 mictiuni n timpul zilei i 4-5 noaptea.
4.A TE MICA:Pacientul,prezint o coordonare armonioas a miscarilor.Are recomandare s evite
efortul zilnic,nu prezint alte constrngeri fizice,sistem osteoarticular integru.
5.A DORMI, A TE ODIHNI:Pacientul,acuzoboseal,are cearcne la ochii,se trezete noaptea pentru
a urina,iar ziua nu se poate odihni din cauza zgomotului din spital si din afara acestuia.Acas,obiuia
s doarm in jur de 6-7 h/zi
6. A TE MBRCA, A TE DEZBRCA:Pacientul,nu prezint constrangeri fizice,Se imbraca i se
ASPECTE PSIHOLOGICE
STAREA DE CONTIEN:Orientat temporo-spaal
COMPORTAMENT:Adaptat starii de boal,accept tratament i investigaii
MODUL DE INTERNARE: SINGUR
SALVARE
FAMILIA X ALTUL
PARTICULARITI:Pacientul este adus de ctre fiul-su cu maina personal i este internat n
ASPECTE SOCIOLOGICE
MOD DE VIA
SINGUR
DE FAMILIE: familist X
ALTUL:
MEDIU ( HABITAT)
RURAL: X
URBAN:
OCUPAII ( HOBBY):-i lace s mearg la pescuit i s grdinreasc n grdina din curte
PARTICULARITI:
PROBLEME SOCIALE:
INTERPRETAREA DATELOR
NEVOIE NESATISFCUTE. DIAGNOSTICE DE NURSING INIIALE:
Nevoia de a elimina-alterarea eliminrii urinare legat de creterea n volum a prostatei .Manifestat
prin jen la urinare,jet slab rerupt,senzaie de miciune imperioas,disurie,polakiurie.
Nevoia de a dormi si a se odihni-alterarea somnului legat de nevoia frecvent de a urina,mai ales n
timpul noptii,zgomotele din spital,stress,anxiestate,manifestate prin oboseal marcat,cercne
scderea randamentului
Nevoia de a evita pericole-risc de infecie urinar legat de retenia incomplet de urin
Nevoia de a-si mentine temperature in limite normale,datorita procesului inflamator,manifestata prin
subfebrilitate.
POSIBILITI DE EVOLUIE
VINDECARE:
STABILIZARE, AMELIORARE:-sub suprveghere si tratament de specialitate
AGRAVARE:-posibile complicaii postoperatorii
DECES:
OBIECTIVUL GLOBAL
Pacientul sa revin la un nivel optim de sntate care s-i permit reluarea,activitailor cotidiene
reintegrarea n familie i n viaa social i s poat s ii satisfc singur cele 14 nevoi fundamentale.
NUME:C
PRENUME:I
SECIA:Urologire
DIAGNOSTIC:HBP
ALIMENTAIA
DATA
09.05.2015
ORA
REGIMUL ALIMENTAR
Regim hiposodat
OBSERVAII
Pentru evitarea creteri T A
10.05.2015
Regim hiposodat
11.05.2015
Intervenie endoscopic
-p o un iaurt,sup de legume
12.05.2015
Regim hiposodat
13.05.2015
NUME:C
PRENUME:I
SECIA:Urologie
DIAGNOSTIC:HBP
TRATAMENT
DATA
09.05.2015
ORA
20:00
PRESCRIPII
Cefort
Ketonl+medicametele personale
(Aspacardin,Tertemisif)
MEDIC
B.L
INDICAII
1 g i.v
1fiol i.v
10.05.2015
9:00
Cefort
Furosemid
Ketonal
Glucoz
B.L
B.L
B.L
B.L
1g
1 fiola i.v
1 fiola i.v
500 ml i.v
11.05.2015
9:00
Cefort
Furosemid
Algocalmin
Ringer
Fitomenadion
B.L
B.L
B.L
B.L
B.L
1g i.v
1 fiola i.v
1fiola i.v
500ml i.v
1 fiola i.v
21:00
Cefort
Glucoz
Furosemid
Algocalmin
Ketonal
B.L
B.L
B.L
B.L
B.L
1g i.v
500ml i.v
1fiola i.v
1fiola i.v
1fiola i.v
9:00
Cefort
Algocalimn
Ketonal
Furosemid
SF
Cefort
Furosemid
Algolcalmin
Ringer
Ketonal
B.L
B.L
B.L
B.L
B.L
B.L
B.L
B.L
B.L
B.L
1g i.v
1fiola i.v
1fiola i.v
1fiola i.v
500 i.v
1g i.v
1fiola i.v
1fiola i v
500ml i.v
1fiola i.v
12.05.2015
21.00
NUME:C
PRENUME:I
SECIA:Urologie
DIAGNOSTIC:HBP
EXAMENE BIOLOGICE
DATA
ORA
09.05.2015 9:00
EXAMENE CERUTE
VALORI
OBINUTE
HEMOLEUCOGRAMA
Eritrocite
4,3x10mm
Leucocite
6500/mm
Hemoglobina
11g%
Hematocrit
40%
VSH
10mm/h
PLT
235000mm
BIOCHIMIE
ALT
10U/L
AST
17U/L
Acid uric
2,1mg%
Creatinin
0,8mg%
Uree seric
45mg%
Fosfaz acid
15,8U/L
PSA
6mg/ml
SUMAR DE URIN
Densitate
1020
pH
6.6
Leucocite
absent
Proteine
absent
Glucoz
absent
Albumin urinar
absent
UROCULTUR
VALORI
PREFERINA
LABORATOR
5000-10000mm
14-16%
45%
1h:8-12mm
NUME:C
PRENUME:I
SECIA:Urologie
DIAGNOSTIC:HBP
EXAMENE PARACLINICE
DATA
ORA
09.05.2015 9:30
EXAMENE CERUTE
Tueu rectal
MEDIC
B.L
REZULTAT
Prostat de form
globulos cu an
median ters de
constistena ferm,
elastic,bine delimitat
nedureros la palpare
10.05.2015 8:30
Echogrfie abdominal+pelvin
B.L
Vezic urinar cu
reziduu urinar,lobul
median prostatic mrit
de volum,distensia
vezici urinare
B.L
9:00
NUME:C
PRENUME:I
SECIA:Urologie
DIAGNOSTIC:HBP
PARAMETRII FIZIOLOGICI
DATA
09/05.2015
10.05.2015
11.05.2015
12.05.2015
13.05.2015
ORA
8:00
18:00
8:00
18:00
8:00
18:00
8:00
18:00
8:00
TEMP.
37,6C
37,3C
37,1C
36,9C
37,4C
36,8C
37,2C
37,3C
37,1C
PULS
88b/`
87b/`
86b/`
83b/`
87b/`
93b/`
90b/`
89b/`
88b/`
RESP.
19r/`
17r/`
18r/`
20r/`
19r/`
17r/`
20r/`
18r/`
20r/`
T.A.
160/90
140/80
150/90
140-70
160/90
140/70
150/80
150/90
160/80
DIUREZA SCAUN
1
1400ml
1300ml
1400ml
1700ml
SEMNTURA
D.V
D.V
D.V
D.V
D.V
D.V
D.V
D.V
D.V
OBSERVAII/EVOLUIE
DATA
09.05.2015
ORA
8:00
8:30
20:00
10.05.2015
8:00
12:00
13:00
11.05.2015
9:30
11:00
20:00
12.05.2015
8:00
OBSERVAII I INTERVENII
Pacientul se interneaz n secia Urologie cu diagnostic de HBP prezint
urmtoarele simptome:disurie,jet slab interrupt,senzaie imperioas de
miciune,retenie incomplet de urin,usturime
Nevoile afectate la internare sunt:nevoia de a elimina-prezint disurie,
retenie incomplete de urin,miciune imperioas.Nevoia de a evita pericole
prezint semen de infecie urinar.
Pacientului i se efectueaz de catre medic examen clinic general,urmat de
tueu rectal i anamnez.
Pacientul este transportat in salon i se recolteaz snge pentru bilanul
hematologic i urin pentru sumar de urin urocultur+antibiogram
I se instituie tratament cu antibiotic (Cefort 1g i.v n 10ml S F)i AINS
Pacientul are cearcne la ochii,afirm c nu s-a odihnit sufficient deoarece
s-a trezit pentru a urina
Pacientul este informat ca dupa masa de prnz sa sisteze alimentaia
c in ziua urmtoare va intra n sala de operatii
Se pregatete pacientul pentru intervenie,semnez comsimmntul este
informart,instruit sa-i fac o igien riguroas a regiuni perineale
Pacientul face ECG,dup care I se face examen cardiologic pe secie de
ctre medical cardiolog
Se transport pacientul n sala de operaii unde i se i montez o sond
vezical Foley
Pacientul este adus in salon,este aezat n pat,n decubit dorsal fra pern,
are sond vezical i o perfuzie cu Ringer 500 ml cu Furosemid o fiol,
Algocalmin 1fiol,Fitomenadion1fiol
Se supravgheaz pacientul,se msoar funciile vitale,T.A130/70mmHg
P 90b/`,se msoar cantitatea de urin din pung-450ml i se observ
caracteristicile urinii care este cu o uoar tent rozalie(hematurie)
Pacientul este nvelit cu o ptur i se mai monteaz o perfuzie cu S F
Se administreaz medicaie antialgic la indicaia medicului,conform cu
nevoile pacientului
Pacientul se ridi din pat,acuz o uoar ameeal,slbiciune,mnnc un
iaurt i puina sup adus de familie.
Pacientul prezint o stare general bun,se administreaz medicie
antialgic pentru combaterea durerii.
Afirm c nu s-a putut odihnii din cauza sondei vezicale,a durerii.
CONCLUZII GENERALE
Evoluia nevoilor fundamentale, tratamentul i efectele, evoluia
valorilor examenelor medicale, etc.
Pacientul C I n vrst de 67 de ani din localitatea Valul lui Traian se interneaz pe baza biletului de
trimitere de la medical specialist n sectia de Urologie a SCUJC cu urmtoarele simptome:disurie,jet
slab trerupt,senzaie imprerioas de miciune,poakiurie,retenie incomplete de urin
Se interneaz pentru investigaii i tratament de specialitate.Nevoile afectate la internare au fost:
Nevoia de a elimina-acuz jet slab interrupt,senzaie imperioas de micune,retenie incomplet de
urin i nevoia de a evita pericole:pacientul prezint usturimi o posibil infecie urinar.
Medicul specialist efectueazun examen clinic general,anamnez amnunit din care aflm ca i
tatl pacientului a suferit de cancer de prostate,efectueeaz un tuu rectal ce pune n evidena prostat
mrit de volum,nedureroas la palpare,Dup instalarea pacientului n salon se recolteaz,snge
pentru bilan hematologic i urin pentru examenul sumar de urin i urocultur+antibiogram
Rezultatul analizelor au evideniat un nivel mare al PSA 6ng i a Fosfazei acide 15,8U/L,semne
ntritoare a diagnosticului de HBP.
Se evalueaz funciile vitale:T A160/90mmGH,P88b/` T37,6C i se recomand regim hiposodat
ntruct pacientul este hipertensiv,s evite efortul fizic,frigul i umezela,Se instituie un tratament
profilactic cu antibiotic n ziua internrii i se programeaz pentru investigaii,face un echo pelvin ce
pune n eviden retenia de urin i modificarea de volum a prostatei,urmat imediat de radiografia
renal simpl care arat starea normal a rinichilor i uretrelor dar i distensia vezicii urinare.
Se practic TUP-P pe cale endoscopic.La ntoarcerea din sala de operatii pacientul are montat
sond vezical Foley i o perfuzie cu soluie Ringer i Algocalmin.Pacientul este aezat n pat n
decubit dorsal,fr pern ntruct intervenia a avut loc sub rahianestezie.Se suprvegheaz n
continuare functiile vitale,se monitorizeaz diureza precum i caracteristicile urinii,care este
hematuric.Post-operator pacientul a avut o evolutie favorabil bun,stare general bun.
Se continua cu tratament antibiotic pentru a perveni apariia infecia,se msoar diureza i se noteaz
caracteristicile urinii.
Dup intervenia endoscopic au aprut urmtoarele problem:-alterarea comfortului risc de infecie,
dar sub supraveghere i tratament au avut o evoluie bun.La indicai medicului I se face pacientului
o spltur vezical cu S F i betadin pentru a preveni blocarea cateterului i apariia infecei
La externare se vaa pacientul cum s-i fac toaleta regiunii,organelor genital a meatului urinar
pentru a preveni infecia
Pacientul se externeaz cu sonda urinar i cu recomandrile de specialitate,urmnd sa revin la
control i pentru scoaterea sondei pe data de 18.05.2015
Pacientul este transportat acas de ctre fiul su cu maina personal
RECOMANDRI LA EXTERNARE
EXPLICAREA ACESTORA
Pacientul se externez pe data de 13.5.2015 cu urmtoarele recomandri:
-s evite frigul i umezeala
-regim hidirc-2l de lichide/zi
-regim hiposodat pentru HTA esenial
-Ofloxin capsule 200mg 1/zi
-Diclofenac duo capsule 75mg la nevoie
-Algocalmin la nevoie
-continuarea tratamentului cardiologic
-s revina la control la data stabilit
-sa revina peste 30 de zile pentru rezultatul AP
-s semnalizeze medicului orice modificare legat de diurez i urin
-igien local
CU FAMILIA:
ALTUL:
OBSERVAII LA EXTERNARE
Pacientul se externeaz n stare general ameliorate. echilibrat hermodinamic i hedroelectroloitic
Putnd sa-i satisfac singur cele 14 nevoi fundamentale.
BOLNAVUL:C.I
DIAGNOSTIC:HBP
PLAN DE NURSING
NR.CRT
1
DIAGNOSTIC DE
NURSING
Alterarea eliminrii
urinare legate de
creterea n volum a
prostatei,manifestat
prin jet slab,ntrerupt
senzaie de miciune
imperioas,disurie.
OBIECTIVE
INTERVENII
Alterarea perioadei de
Pacientul s revinla un nivel
odihn legat de nevoia optim de odihn.
frecvent de a urina mai
ales n timpul noptii
Stress,anxietate
manifestate prin cearcne
oboseal
BOLNAVUL:C I
DIAGNOSTIC:HBP
PLAN DE NURSING
NR.CRT
3
DIAGNOSTIC DE
OBIECTIVE
NURSING
Risc de infecie legat de Pacientul s fie capabil s
retenia incomplet de
recunoasc semnele de infecie
urin.
INTERVENII
caracteristicile urinei
-se administreaz antibiotic i.v la
indicaia medicului.
4
Alterarea comfortului
Pacientul s revin la un nivel
legat de durere,prezena optim de comfort
sondei vezicale
intervenia endoscopic
se manifest prin facies
crispat,anxietate,cerere
de medicaie antialgic