Sunteți pe pagina 1din 5

Scoala Postliceala Sanitara

Centrul de Studii Europene


Bucuresti

Disciplina:
ORL si nursing specific

PROFESOR :

ELEV:

Cristina Laptici
Nicolae Daniel
1

ANUL II - A

A.M.G.

Culegerea datelor
Discutii cu pacientul: acesta fiind o fire sociabila a colaborat foarte bine. Discutii cu
apartinatorii.
Am colaborat cu echipa medicala: asistentele medicale, infirmierele si medicii, care mi-au
oferit informatiile necesare din foaia de observatie.
Informatii generale
Nume : Bellu
Prenume : Alexandru
Varsta : 32de ani
Sex : masculin
Stare civila : necasatorit
Copii : nu
Ocupatia : economist
Religie : ortodoxa
Domiciliu : localitatea Constanta
Data internarii : 02.10.2013
Data externarii : 09.10.2013
Diagnostic medical de internare: deviatie de sept nazal
Motivele internarii: trimis de medicul de fa milie deoarece prezenta
obstructie nazala cronica si cefalee .
Anamneza
a. Antecedente personale
- fiziologice: nerelevante. Dezvoltare fiziologica normala.
- patologice: pacientul nu-si aminteste sa fi suferit vreun traumatism la nas in copilarie.
b. Antecedente heredo-colaterale
- nu are
c. Conditii de viata si de munca
- locuinta corespunzatoare
- situatie materiala buna
d. Comportamente
- nu fumeaza
- nu consuma alcool, droguri
- merge mult pe jos

Istoricul bolii
- debut prin respiratie dificila pe nas, mai ales in timpul noptii. Evolutie lenta a bolii. Pe parcurs
au aparut si alte simptome: cefalee, obstructie nazala manifestata permanent.

Examen obiectiv
Inspectia: - stare de nutritie buna, talie 1.80 m, greutate 78 kg, tegumente si
mucoase normal colorate,calde, tesut conjunctiv-adipos normal reprezentat, tesut muscular bine
reprezentat, sistem osteo-articular integru;
Evaluarea la internare a celor 14 nevoi fundamentale
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaie
R espiratie ingreunata de obstruc tia n a za la c au z at a d e d ev ia ti a d e sep t n a za l .
Dificultatea de a respira se manifecta si prin cornaj in timpul noptii.
Z g o mo t e c a r d i a c e eg a l e , r i t m i c e, pu l su l s i t en s i u n e a a r t e r i a l a su n t n o r ma l e
( puls 71/min, T.A. 110/60 mm Hg).
P r o b l e ma d e d e p e n d e n t a : O b s t r u c t i e n a z a l a
E t i o l o g i a : d ev i a ti a d e sep t n a za l
S e mn e si s i m p t o m e : d i f i cu lt at ea d e a r esp i ra p e n a s si co rn aj
D i a g n o s t i c d e n u r si n g : O b st r u c t i e n a za l a c au z at a d e dev i at i a d e s ep t n az al
man i f es ta t a p r in d if i cu l ta te a d e a r es p i r a p e n as si cornaj.
2.Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
Pacientul serveste mesele de obicei cu un orar regulat. Masticatia si digestia sunt bune,
tranzitul intestinal regulat. Ii p l a c f r u c t e l e , l a c t a t e , sup e, f r ip t u ra , g r at ar,
p i zz a, co n su ma aproape 1800-2000 ml lichide pe zi. P a c i e n t u l a r e o g r e u t a t e a d e 7 8
kg, la o inltime de 1,80 m.
3.Nevoia de a elimina
Pacientul prezinta mictiuni si scaune normale. Tranzitul intestinal este normal.
4.Nevoia de a se mica si a avea o buna postura
Domnul B. A. prezinta un sistem muscular integru, normal dezvoltat, sistem osteo-articular
integru, mobil. Merge mult pe jos, ii plac plimbarile, excursiile.
5.Nevoia de a se odihni si a dormi
Pacientul doarme 7 -8 ore pe noapte dar nu se poate odihni bine din cauza durerilor de cap.
Uneori se simte agitat.
P r o b l e ma d e d e p e n d e n t a : I n c a p a ci t a t e a d e a s e o d i h n i
E t i o l o g i a : c ef a l ee
S e mn e si s i m p t o m e : o b o seal a, s ta r e d e ag i t at i e
D i a g n o s t i c d e n u r si n g : Incapacitatea de a se odihni datorata cefaleei, manifestata prin
oboseala, stare de agitatie.
6.Nevoia de a se mbraca si a se dezbraca
Pacientul nu prezinta probleme in activitatea de a se imbraca si dezbraca. Hainele sunt lejere,
curate si adecvate varstei.
7.Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele
Domnul B. A. are un aspect ingrijit, unghiile sunt taiate scurt, parul este tuns scurt. Nu prezinta
leziuni la nivelul tegumentelor. Teg u m e n t e l e s u n t ca l d e , p r e z i n t a o c o l o r a t i e r o z a .
8.Nevoia de a menine temperatura corpului in limite normale
Pacientul prezinta o temperatura normala (36,8 C).
9.Nevoia de a evita pericolele
Pacientul este orientat temporal si spatial, este o fire sociabila, nu prezinta tentative de suicid.
10.Nevoia de a comunica
Domnul B. A. prezinta analizatori senzoriali integri. Comunicarea verbala este normala, se poate
concentra, este o fire comunicativa si optimista.
11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Domnul B. A. este de religie ortodoxa si crede in Dumnezeu. Merge la biserica de obicei de
sarbatori.
12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizrii
3

Din discutile avute cu pacientul rezulta ca il caracterizeaza curiozitatea intelectuala, ii place sa


invete lucruri noi, este constiincios si este preocupat de viitorul sau.
13.Nevoia de a se recrea
Pacientului ii place sa se recreeze, asculta muzica, se uita la televizor, ii plac plimbarile, excursiile.
14.Nevoia de a invata
Pa c i nt ul s e int er e s e az a des pr e boa l a l ui , c e re informatii despre starea lui de sanatate si
despre interventia chirurgicala pe care urmeaza sa o suporte.
P r o b l e ma d e d ep e n d e n t a : Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce consta
interventia chirurgicala
C a u za : necunoasterea termenilor medicali si procedurii chirurgicale
M a n i f e s t a t a p r i n : cererea de informatii
D i a g n o s t i c d e n u r s i n g : Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce consta
interventia chirurgicala, datorita necunoasterii termenilor medicali si procedurii chirurgicale,
manifestata prin cererea de informatii.
Nevoi prioritare alterate:
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulaie
2. Nevoia de a se odihni si a dormi
3.Nevoia de a invata
Analiza si interpretarea datelor:
1. O b s t r u c t i e n a z a l a cau za t a d e d ev i at i a d e sep t n a za l m an i f es t a ta p r i n d i f i cu l t a te a d e
a r esp i ra p e n a s s i cornaj.
2. Incapacitatea de a se odihni datorata cefaleei, manifestata prin oboseala, stare de agitatie.
3.Dificultatea de a intelege diagnosticul de internare si in ce consta interventia chirurgicala, datorita
necunoasterii termenilor medicali si procedurii chirurgicale, manifestata prin cererea de informatii.

Evaluarea la externare a celor 14 nevoi fundamentale


1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaie
Respiratia este semnificativ ameliorata, pacientul poate respira bine pe ambele nari. Z g o mo t e
c a r d i a ce eg al e , r i t mi c e, p u l su l si t e n s iu n e a a r t e r i a l a su n t n o r m a l e ( puls 72/min,
T.A. 120/60 mm Hg).
2.Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
Pacientul serveste mesele de obicei cu un orar regulat. Masticatia si digestia sunt bune,
tranzitul intestinal regulat. Ii p l a c f r u c t e l e , l a c t a t e , sup e, f r ip t u ra , g r at ar,
p i zz a, co n su ma aproape 1800-2000 ml lichide pe zi. P a c i e n t u l a r e o g r e u t a t e a d e 7 8
kg, la o inltime de 1,80 m.
3.Nevoia de a elimina
Pacientul prezinta mictiuni si scaune normale. Tranzitul intestinal este normal.
4.Nevoia de a se mica si a avea o buna postura
Domnul B. A. prezinta un sistem muscular integru, normal dezvoltat, sistem osteo-articular
integru, mobil. Merge mult pe jos, ii plac plimbarile, excursiile.
5.Nevoia de a se odihni si a dormi
Pacientul doarme 7 -8 ore pe noapte. Somnul este semnificativ ameliorat, pacientul nu mai
prezinta cefalee si se poate odihni bine. Pacientul declara ameliorarea durerii postoperatorii.
6.Nevoia de a se mbraca si a se dezbraca
Pacientul nu prezinta probleme in activitatea de a se imbraca si dezbraca. Hainele sunt lejere,
curate si adecvate varstei.
4

7.Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele


Domnul B. A. are un aspect ingrijit, unghiile sunt taiate scurt, parul este tuns scurt. Nu prezinta
leziuni la nivelul tegumentelor. Teg u m e n t e l e s u n t ca l d e , p r e z i n t a o c o l o r a t i e r o z a .
8.Nevoia de a menine temperatura corpului in limite normale
Pacientul prezinta o temperatura normala (36,2 C).
9.Nevoia de a evita pericolele
Pacientul este orientat temporal si spatial, este o fire sociabila, nu prezinta tentative de suicid.
10.Nevoia de a comunica
Domnul B. A. prezinta analizatori senzoriali integri. Comunicarea verbala este normala, se poate
concentra, este o fire comunicativa si optimista.
11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Domnul B. A. este de religie ortodoxa si crede in Dumnezeu. Merge la biserica de obicei de
sarbatori.
12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizrii
Din discutile avute cu pacientul rezulta ca il caracterizeaza curiozitatea intelectuala, ii place sa
invete lucruri noi, este constiincios si este preocupat de viitorul sau.
13.Nevoia de a se recrea
Pacientului ii place sa se recreeze, asculta muzica, se uita la televizor (in special la emisiuni de
divertisment, stiri, filme de actiune), ii plac plimbarile, excursiile.
14.Nevoia de a invata
Pa c i nt ul e s te i nf or ma t i n l e gat ur a c u pr e c a ut i il e pe ca r e t r e bui e s a le ai ba i n
ve de re i n pe ri oa da ur ma t oa r e .
Externarea
Pacientul in varsta de 22 de ani s-a internat in sectia ORL a Spitalului Militar Sibiu cu
diagnosticul de trimitere (de la medicul de familie): obstructie nazala cronica.
In timpul spitalizarii s-au efectuat analize de laborator si examen clinic ORL. In urma examenului
clinic ORL, pacientul a fost diagnosticat cu deviatie de sept nazal.
S-a intervenit chirurgical in anestezie locala practicandu-se septoplastia. S-a instituit tratament
antibiotic, antiinflamator, antialgic si hemostatic.
Pacientul a urmat tratamentul, avand o evolutie buna, in urma caruia se externeaza, cu
urmatoarele recomandari:
- evitarea traumatismelor la nas;
- evitarea intemperiilor;
- control ORL in ambulator.