Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Disciplina:
ORL si nursing specific
PROFESOR :
ELEV:
Cristina Laptici
Nicolae Daniel
1
ANUL II - A
A.M.G.
Culegerea datelor
Discutii cu pacientul: acesta fiind o fire sociabila a colaborat foarte bine. Discutii cu
apartinatorii.
Am colaborat cu echipa medicala: asistentele medicale, infirmierele si medicii, care mi-au
oferit informatiile necesare din foaia de observatie.
Informatii generale
Nume : Bellu
Prenume : Alexandru
Varsta : 32de ani
Sex : masculin
Stare civila : necasatorit
Copii : nu
Ocupatia : economist
Religie : ortodoxa
Domiciliu : localitatea Constanta
Data internarii : 02.10.2013
Data externarii : 09.10.2013
Diagnostic medical de internare: deviatie de sept nazal
Motivele internarii: trimis de medicul de fa milie deoarece prezenta
obstructie nazala cronica si cefalee .
Anamneza
a. Antecedente personale
- fiziologice: nerelevante. Dezvoltare fiziologica normala.
- patologice: pacientul nu-si aminteste sa fi suferit vreun traumatism la nas in copilarie.
b. Antecedente heredo-colaterale
- nu are
c. Conditii de viata si de munca
- locuinta corespunzatoare
- situatie materiala buna
d. Comportamente
- nu fumeaza
- nu consuma alcool, droguri
- merge mult pe jos
Istoricul bolii
- debut prin respiratie dificila pe nas, mai ales in timpul noptii. Evolutie lenta a bolii. Pe parcurs
au aparut si alte simptome: cefalee, obstructie nazala manifestata permanent.
Examen obiectiv
Inspectia: - stare de nutritie buna, talie 1.80 m, greutate 78 kg, tegumente si
mucoase normal colorate,calde, tesut conjunctiv-adipos normal reprezentat, tesut muscular bine
reprezentat, sistem osteo-articular integru;
Evaluarea la internare a celor 14 nevoi fundamentale
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulaie
R espiratie ingreunata de obstruc tia n a za la c au z at a d e d ev ia ti a d e sep t n a za l .
Dificultatea de a respira se manifecta si prin cornaj in timpul noptii.
Z g o mo t e c a r d i a c e eg a l e , r i t m i c e, pu l su l s i t en s i u n e a a r t e r i a l a su n t n o r ma l e
( puls 71/min, T.A. 110/60 mm Hg).
P r o b l e ma d e d e p e n d e n t a : O b s t r u c t i e n a z a l a
E t i o l o g i a : d ev i a ti a d e sep t n a za l
S e mn e si s i m p t o m e : d i f i cu lt at ea d e a r esp i ra p e n a s si co rn aj
D i a g n o s t i c d e n u r si n g : O b st r u c t i e n a za l a c au z at a d e dev i at i a d e s ep t n az al
man i f es ta t a p r in d if i cu l ta te a d e a r es p i r a p e n as si cornaj.
2.Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
Pacientul serveste mesele de obicei cu un orar regulat. Masticatia si digestia sunt bune,
tranzitul intestinal regulat. Ii p l a c f r u c t e l e , l a c t a t e , sup e, f r ip t u ra , g r at ar,
p i zz a, co n su ma aproape 1800-2000 ml lichide pe zi. P a c i e n t u l a r e o g r e u t a t e a d e 7 8
kg, la o inltime de 1,80 m.
3.Nevoia de a elimina
Pacientul prezinta mictiuni si scaune normale. Tranzitul intestinal este normal.
4.Nevoia de a se mica si a avea o buna postura
Domnul B. A. prezinta un sistem muscular integru, normal dezvoltat, sistem osteo-articular
integru, mobil. Merge mult pe jos, ii plac plimbarile, excursiile.
5.Nevoia de a se odihni si a dormi
Pacientul doarme 7 -8 ore pe noapte dar nu se poate odihni bine din cauza durerilor de cap.
Uneori se simte agitat.
P r o b l e ma d e d e p e n d e n t a : I n c a p a ci t a t e a d e a s e o d i h n i
E t i o l o g i a : c ef a l ee
S e mn e si s i m p t o m e : o b o seal a, s ta r e d e ag i t at i e
D i a g n o s t i c d e n u r si n g : Incapacitatea de a se odihni datorata cefaleei, manifestata prin
oboseala, stare de agitatie.
6.Nevoia de a se mbraca si a se dezbraca
Pacientul nu prezinta probleme in activitatea de a se imbraca si dezbraca. Hainele sunt lejere,
curate si adecvate varstei.
7.Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele
Domnul B. A. are un aspect ingrijit, unghiile sunt taiate scurt, parul este tuns scurt. Nu prezinta
leziuni la nivelul tegumentelor. Teg u m e n t e l e s u n t ca l d e , p r e z i n t a o c o l o r a t i e r o z a .
8.Nevoia de a menine temperatura corpului in limite normale
Pacientul prezinta o temperatura normala (36,8 C).
9.Nevoia de a evita pericolele
Pacientul este orientat temporal si spatial, este o fire sociabila, nu prezinta tentative de suicid.
10.Nevoia de a comunica
Domnul B. A. prezinta analizatori senzoriali integri. Comunicarea verbala este normala, se poate
concentra, este o fire comunicativa si optimista.
11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Domnul B. A. este de religie ortodoxa si crede in Dumnezeu. Merge la biserica de obicei de
sarbatori.
12.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizrii
3