STUDIU DE CAZ AL PACIENTULUI C.

V CU DIAGNOSTICUL FiA paroxistica cu AV

rapida
Surse de culegere a datelor: pacient ,documente medicale
Metode de culegere a datelor: interviu,studierea documentelor medicale

I. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

1. DATE RELATIV STABILE

Nume: C

Prenume: V

Vârsta: 70 de ani

Sex: Feminin

Religia: Ortodoxă

Naţionalitatea : Română

Stare civil : casatorita

Ocupaţie: pensionara

2. DATE VARIABILE

Domiciliu: urban

Condiţii de viaţă şi de muncă: condiţii salubre ,locuieşte intr-un apartament cu 3 camere

impreuna cu sotul ei. A fost profesoara la o scoala generala.

Gusturi personale: nu consuma alcool, nu fumeaza, consuma o cafea pe zi.

Mod de petrecere a timpului liber : cu familia , nepotii, urmareste emisiuni culinare la tv.

C2 General
 II. DATE PRIVIND STAREA DE SĂNĂTATE ANTERIOARĂ

2.A DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 93 kg

Înălţime: 1,65

Grup sanguin; B lll ; Rh: Rh +

2.B LIMITE SENZORIALE

Alergii: nu prezinta

Proteze: nu prezinta

Acuitate vizuala şi auditivă: buna in limite normale

Somn : perturbat

Mobilitate: normala

Alimentaţie: bogată în fibre, proteine , fainoase

Eliminări : 1100ml/24 h

2.C ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

Fara semnificaţie clinică

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGIGE

Numar avorturi: 0
Numar nasteri: 3
Menarha: 14 ani
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (ce afectiuni a avut in trecut)

Neaga hepatita, lues, TBC

C2 General
 INFORMAŢII LEGATE DE BOALĂ

Motivele internării: Pacienta se interneaza pe data de 13.01.2014 cu urmatoarele simptome:

Dispnee de repaus
Palpitatii cu ritm rapid
Dureri toracice

Istoricul bolii: Pacienta in varsta de 70 de ani, cunoscuta cu antecedente cardiace se interneaza

cu palpitatii si dureri precordiale

Diagnosticul la internare: FiA paroxistica cu AV rapida, BCID- Anjor de repaus cls lll

Examenul clinic pe aparate:



 Examen clinic general:
-Tegumente: normal colorate
-Mucoase: umede, roz
- Sistem ganglionar: nepalpabil
-Sistem muscular: normokinetic , normoton
- Sistem osteo articular: integru
- Aparat respirator: torace normal conformat
Aparat cardiovascular : loja precordiala normal conformata
TA : 160/90 , AV: 95
-Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare , nedureros
-Aparat urogenital: mictiuni fiziologice prezente
-Ficat, cai biliare , splina : normale
-Sistem nervos, endocrin, organe de simt: OTS / ROT

C2 General
 ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoia Manifestări de independenţă Manifestări Surse Probleme Notă

fundamentală de de de
dependenţa dificultate dependenţă
1.Nevoia de a Tipul respiratiei: abdominala Zgomote Intoleranta
respira si a avea o T.A=160/90 mmHg respiratorii la efort
bună circulaţie P=95 p/min Modificari Durere Dispnee
R=14 r/min de fregventa Situatii de Circulatie inadecvata 4
ale pulsului: criza
Tahicardie
Bradipnee
2.Nevoia de a bea şi Cavitate bucala: Semne de Lipsa de
a mânca Dentitie buna, mucoasa bucala dezechilibru cunoastere a
roz si umeda Deprinderi nevoilor in Alimentatie si hidratare
Masticatie: usoara si cu gura alimentare hidratarea si inadecvata prin surplus 3
inchisa polifagie alimentarea Dificultate in a urma
Reflex de deglutitie prezent organismului dieta
digestie lenta Oboseala
Dezechilibre
endocrine
3.Nevoia de a fi Parul curat lucios, lungime
curat , îngrijit de a adecvata; unghii: conferinta
proteja tegumentele normala, curate; nasul fara 1
si mucoasele secretii mucoasa umeda , piele - - -
curata elastica, pigment
normal; deprinderi igienice:
baie fregventa, spalarea
parului fregvent
4.Nevoia de a se T.A se modifica in raport cu - - -
misca şi a avea o intensitatea efortului depus, 1
bună postură pulsul creste fregventa si
amplitudinea lui in functie de
intensitatea efortului
5.Nevoia de a se Vesmintele sunt alese dupa - - -
îmbraca si dezbraca gust si circumstante; adecvate 1
climatului si statutului social;
ordonat , curat tot timpul

C2 General
 6.Nevoia de a Functionare adecvata a - - -
comunica organiselor de simt , acuitate
vizuala si auditiva, exprimare
usoara a nevoilor , dorintelor 1
si ideiilor

7.Nevoia de a Semne de Alimentatie

elimina Urina de culoare deschisa, deshidratare si hidratare
clara, transparenta -sete inadecvata Eliminare urinara
- densitate normala -uscaciunea Lipsa inacdecvata cantitativ 4
-diureze prezenta pielii si exercitiului
- mucoaselor fizic Diaforeza
- Retentie Spasme
urinara vezicale

8.Nevoia de a dormi Somnul : durata varstnicului Somn Anxietate

si a se odihnii 6-8 ore; citeste carti, reviste perturbat Stres
,urmareste emisiuni de Oboseala Mediu Insomnie
divertisment si culturale Neliniste spitalicesc 3
pentru a se recrea Facies Durere
crispat
Ochi
incercanati
9.Nevoia de a-si Temperatura corporala valori - - -
mentine normale ce difera in functie de
temperatura varsta ; piele roz temperatura 1
corpului in limite calduta, transpiratie minima
normale temperatura mediului ambiant
18-25 0C
10.Nevoia de a evita Securitate fizica: prevenirea - - -
pericolele accidentelor , infectiilor ,
bolilor
Securitate psihologica: stare 1
de liniste a individului,
relaxare; securitate
sociologica: mediu sanatos,
salubritatea mediului,
umiditatea aerului
11.Nevoia de a Convingeri personale ale - - -
acţiona conform individului fata de realitate :
propriilor asitarea la ceremonii
convingeri şi valori religioase, folosirea obiectelor
de a practica religia religioase 1
Ansamblu de reguli de
conduita si valori considerate
valabile intr-o societate ,
participare la fapte de caritate

C2 General
 de umanitate; posibilitatea de
a actiona conform propriilor
credinte sau dorinte, individul
are libertatea deplina de
actiune si sanatate mentala
optima
12.Nevoia de a fi Integritate fizica si psihica - - - 1
preocupat în Manifestari de bucurie si
vederea realizarii fericire
Folosirea timpului liber
Luarea de decizii
Imaginea de sine (sa ii placa
imainea sa aspectul pe care il
are sa fie sanatos)

13.Nevoia de a se Stare de relaxare de incetare a - - - 1

recrea unei tensisuni sau a unei stari
de incordare
Distractie, divertisment
Senzatie sau emotie agreabila
legata de astisfacerea nevoilor
de relaxare

14.Nevoia de a -prezinta capacitatea de a

învaţa cum sa-ti acumula noi cunostinte 1
pastrezi sanatatea Formarea unor atitudini si
deprinderi corecte pentru
obtinerea unei stari de bine

II. Problemele de dependenta actuale: Deficit de a se alimenta şi hidrata;circulatie inadecvata,

Eliminare urinara inacdecvata cantitativ si calitativ, insomnie
II.Probleme de dependenta potentiale: Risc de complicatii
II. Stabilirea gradului de dependenta: 25 puncte, nivel 2 :pacienta cu dependenţa moderata

II.Diagnostic nursing:
 Circulatie inadecvata din cauza stresului, situatiilor de criza, manifestata prin
bradicardie
 Deficit de a se alimenta si hidrata din cauza lipsei de cunoastere a nevoilor de
hidratare si alimentare a organismului manifestata prin semne de dezechilibru
 Eliminare urinara inadecvata din cauza alimentatiei si hidratarii neadecvate
manifestata prin durere lombara, pierdere in greutate si semne de deshidratare
 Insomnie din cauza mediului spitalicesc , care se manifesta prin facies crispat,
ochi incercanati
 Cunostinte insuficiente din cauza educatiei insuficiente, care se manifesta prin
lipsa de informatii

C2 General
 PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR

Obiective Interventii
1.Pacientul sa prezinte circulatie si respiratie in -asiguram conditii de microclimat
limite normale in decurs de 24 de ore -asiguram repaos fizic si psihica
-aerisim salonul
-asiguram pozitie confortabila pentru favorizarea
respiratiei
-masuram functiile vitale si le notam in foaia de
temperatura si de observatie
-administram medicamentele prescrise si
urmarim efectul acestora
2.pacientul sa poate fi alimentat ,hidratat din -aerisim salonul
pucnt de vedere cantitativ si calitativ in decurs de -pacientul va fi hranit cu alimente bogate in
24 de ore vitamine si substante nutritive cu un continut
ridicat de fier
-va fi sustinut psihic si i se va explica necesitatea
alimentarii
3.Pacientul sa prezinte eliminare urinara -administram medicatia prescrisa
adecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ -urmarim evolutia acestora
in decurs de 24 de ore -servim pacientul cu lichide
4.pacientul sa beneficieze de somn corespunzator -identificam cauza insomniei
cantitativ si calitativ in decurs de 24 de ore -intocmim un program de odihna corespunzator
organismului
-indepartam orice sursa care il poate crea
disconfort
-invatam tehnici de relaxare si exercitii
respiratorii pe care sa le practice pacientul inainte
de culcare
-administram medicamentele prescris si
supraveghem efectul acestora asupra
organismului

APLICAREA ÎNGRIJIRILOR.EVALUAREA

C2 General
 Data/ Problema Obiective Interventii Interventii delegate Evaluare
de dependenta autonome
13.07.2013 Pacientul sa prezinte -aerisim salonul -pregatim pacientul Ora 7:45
Alterarea circulatie si respiratie in -asiguram conditii pentru examenele de -pacientul prezinta dispnee
respiratiei si limite normale in decurs de microclimat specialitate T.A =100/50mmHg
circulatiei de 24 de ore -asiguram repaos -pregatim pacientul P=60 p/min
fizic si psihic pentru recoltarea T=36,5 ℃
-asiguram pozitie produselor de Ora 8:00
confortabila pentru laborator Recoltam sange
favorizarea Ora 8:45
respiratiei Administram medicamentele
-masuram functiile Ora 12:00
vitale Stare generala ameliorata
-notam in foaia de T.A =114/60mmHg
observatie P=86 p/min
T=36,0 ℃
R=25 r/min
14.07.2013 Pacientul sa fie alimentat - aerisim salonul -Administram Ora 7:45
Deficit de a se si hidratat adecvat in -asiguram conditii medicatia prescrisa T.A =120/60mmHg
alimenta si decurs de 24 de ore de microclimat conform orarului si P=85 p/min
hidrata -asezam pacientul doza (Venofer 1 f; T=36,5 ℃
intr-o pozitie No-Spa 2 f; acid R=25 r/min
favorabila pentru a fi folic 1 cp) Ora 12:00
alimentat T.A =120/60mmHg
-i se explica P=85 p/min
necesitatea T=36,5 ℃
alimentarii R=25 r/min
-sfatuim pacientul cu Ora 19:00
privire la pastrarea Pacientul a fost alimentat de 3 ori
unui regim alimentar si a consumat 1 l de ceai
bogat in vitamine si T.A =120/60mmHg
substante nutritive P=85 p/min
cu un continut de T=36,5 ℃
fier ridicat R=25 r/min
-masuram functiile
vitale
-notam valorile in
F.O
-supraveghem
efectul
medicamentelor

15.07.2013 Pacientul sa beneficieze - aerisim salonul -administram Ora 7:45

Insomnie de somn corespunzator
calitativ si cantitativ in
decurs de 24 de ore
-asiguram conditii medicamentele Pacient cu stare de anxietate,
de microclimat prescrise conform neliniste , oboseala
-indepartam orice orarului prescris T.A =120/60mmHg
sursa care poate (Diazepam 1Cp) P=85 p/min
disturba somnul T=36,5 ℃
pacientului R=25 r/min
-il invatam tehnici Ora 12:00
de relaxare Stare generala ameliorata
-il sfatuim sa nu Ora 19:00
gandeasca negativ Pacientul se odihneste
corespunzator

16.07.2013 Pacientul sa prezinte -asiguram conditii -administram Ora 7:45

Eliminare eliminare urinara din de microclimat medicamentele Pacientul prezinta eliminare
urinara punct de vedere claitativ inadecvata

C2 General
 neadecvata din si cantitativ in decurs de - masuram functii prescrise conform Ora 12:00
punct de vedere 24 de ore vitale, diureza orarului stabilit Incepem sa masuram diureza
calitativ si -notam datele in pacientului
cantitativ foaia de temperatura Ora 19:00
-urmarim cantitatea Pacientul prezinta diureza de
de urina eliminata 1000 ml
-supraveghem
efectul
medicamentelor

EXAMENE PARACLINICE

C2 General
 Examenul cerut Mod de recoltare Valori Normale Valoarea obtinuta
Uree Dimineata pe nemancate 15-36 52
prin punctie venoasa
Glicemie Se recolteaza in 65-115mg/dL 111mg/dl
vacuumtainer de culoare
rosie prin punctie
venoasa
VSH (60 min) Se recolteaza in 3-12 mm 13mm
vacuumtainer de culoare
neagra ce contine citrat
de Na 3,8% prin punctie
venoasa
Bilirubina totala Prin punctie venoasa 0,3-1,2 mg/dl 0,2mg/dl
sange simplu 2 ml
CK-MB Recoltare prin punctie 2-24 12
venoasa
Transaminaze(TGP) Se recolteaza prin 2-16 ui 6,0 ui
punctie venoasa 5-10 ml
de sange
Se recolteaza prin 25-220 62
CK-NAC punctie venoasa

Se recolteaza prin
HGB punctie venoasa 11,5-16,5 14,5

GPT Se recolteaza a jeune 2-41 74

prin punctie venoasa
GOT Se recolteaza prin 2-37 45
punctie venoasa

TABEL CU MEDICATIA ADMINISTRATA

C2 General
 Denumire Forme de Actiune terapeutica Doza zilnica Doza unica
Medicament administrare
Este un medicament
Digoxin Cale orala indicat in insuficienta 2x½ ½ Cp
cardiaca acuta
Este un anticoagulant
Fraxiparine Sub-cutanat care previne formarea 2*1 1D+ 1S
trombilor
Este un medicament cu
actiune antitrombotica, 2x1 1cp D+ 1cp S
Aspenter Cale orala antiagreganta
plachetara
Antidiuretic 1*1f 1fD
Furosemid i.v
Metroprolol Cale orala Este un medicament
utilizat in profilaxia
crizelor de angina de 2x 1 1cpr D + 1cpr S
efort, infarct miocardic
acut
Este un blocant
Propranolol Cale orala neselectiv al receptorilor 1 Cp 1cpr D
beta adrenergici (beta1
si beta 2)
Este un medicament
Miofilin i.v indicat in crizele de 2x1 f 1f D + 1f S
dispnee usoare si
moderate

EXTERNAREA PACIENTULUI

C2 General
  Data externarii : 17.01.2014
 Starea la externare: vizibil ameliorata
 Recomandari la externare: - va respecta tratamentul medicamentos prescris;
Pacientul revine la control la medicul specialist la 6 luni
sau daca apar complicatii
- sa reduca efortul
-
 Bilantul autonomiei:
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie:
Respiratie de tip abdominala ,ampla linistita in timpul somnului. Circulatie adecvata
varstei si afectiunii.
2. Nevoia de a bea si a manca :
Masticatie usoara conform varstei alimentatie adecvata
3. Nevoia de a elimina:
Elinimari fiziologice fara modificari, urina clara
4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:
Postura adecvata in ortostatism,
5. Nevoia de a dormi si a se odihnii:
Somn usor, profund, durata 7-9 ore conform varstei
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca:
Vesminte alese de pacient, adecvate climatului, se imbraca si se dezbraca singur
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale:
Pacientul este afebril
8. Nevoia de a fi curat ingrijit si de a-si proteja tegumentele si mucoasele
Prezinta deprinderi igienice , tegumente si mucoase curate si ingrijite
9. Nevoia de a evita pericolele:
Cunoaste masuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor
10. Nevoia de a comunica:
Exprimare usoara, vorbire corecta, relatii armonioase cu echipa de ingrijire.
11. Nevoia de a practica religia
Credincios participa la slujbe religioase
12. Nevoia de a se relaiza
Pacientul accepta informatiile privind tratamentul,activitatea fizica
13. Nevoia de a se recrea :
Activitati recreative: citeste priveste la tv
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea:
Receptiv la tot ce este nou

C2 General