Caiet de practica

Mihai Andrei, III-A-AMG

Ziua : 02/12/2020
Modulul : Conduita in urgente
medicale

Descrierea Lantului de supravietuire

Lantul supravietuirii - este alcatuit din verigile

de baza necesare pentru a salva cel mai mare
numar posibil de pacienti aflati în stop cardio-
respirator (SCR în faza prespitaliceasca. Puterea
acestui lant este afectata direct de cea mai slaba
veriga, astfel ca pentru salvarea unui numar mare
de victime cu SCR, verigile acestui lant trebuie
aplicate corect si în totalitate în faza
prespitaliceasca.

Componentele lantului supravietuirii sunt urmatoarele:

1. ACCESUL RAPID

2. SUPORT VITAL DE BAZA (BLS)

1.ACCESUL RAPID
Prin acesta se întelege declansarea sistemului de urgenta de catre
populatie în cazul unui SCR. Acest acces trebuie sa fie rapid, usor si
neconditionat. În Statele Unite accesul se face printr-un numar de telefon
unic al servic 414h75e iilor de urgenta "911", iar în Europa acest model a
fost preluat abia în anii 90 introducând un numar de telefon unic pentru
toate serviciile de urgenta " 112". În România numarul de telefon care
poate fi apelat în caz de urgente este 112.

2.PRIMUL AJUTOR DE BAZĂ PRECOCE

Acesta este de importanta majora dovedita în cazul unui SCR. Prognosticul

pacientilor cu SCR la care s-a efectuat corect resuscitarea Cardio-
pulmonara de baza de la început este mult mai favorabil comparativ cu cel
al pacientilor la care nu s-au efectuat manevrele de RCP (resuscitarea
cardio - pulmonara) si au ramas o perioada de timp neasistati pâna la
sosirea echipei medicale. Populatia si personalul de interventie din cadrul
serviciilor specializate cum ar fi pompierii, politia, etc. trebuie sa fie
instruite în acest domeniu si sensibilizate de importanta majora a acestui
act, în asteptarea sosirii echipelor medicale.

3.DEFIBRILAREA PRECOCE

Majoritatea situatiilor de stop cardiac la adult au initial la baza o fibrilatie

ventriculara (FV). Unicul tratament eficient al fibrilatiei ventriculare este
defibrilarea. Cu cât trece timpul, fibrilatia ventriculara devine mai
rezistenta la defibrilare pâna se instaleaza asistola. Astfel o defibrilare
efectuata imediat la aparitia FV are sansa de reusita de peste 85%, însa o
defibrilare efectuata la 5-8 minute de la aparitia FV are sansa de reusita
variabila fara sa depaseasca 50% si care de obicei necesita multiple
defibrilari cu energie mare.

Pentru a face defibrilarea accesibila personalului nemedical a fost creata o

categorie de defibrilatoare numite defibrilatoare semiautomate. Aceste
defibrilatoare în tari cum ar fi Statele Unite, Franta, Marea Britanie, etc. se
afla în dotarea pompierilor, a politiei, a sefilor de gara, a stewardeselor la
bordul avioanelor care transporta un numar mare de pasageri, astfel
facând defibrilarea posibila cît mai precoce, înaintea sosirii echipajului
medical calificat.

4.SUPORTUL AVANSAT PRECOCE AL VIEŢII

Aceasta veriga este de mare importanta în cazul pacientilor aflati în stop

cardiac si care necesita îngrijiri de terapie intensiva, administrare de
medicamente specifice si aplicare de manevre speciale în timpul
resuscitarii. Timpul optim de sosire al acestor echipe trebuie sa fie sub 10
minute, cu conditia începerii RCP de baza de la aparitia evenimentului sau
în cel mult 5-6 minute daca lipsesc verigile 2 si 3 din lantul supravietuirii.
Studiile efectuate de Serviciul Mobil de Urgenta, Reanimare si
Descarcerare Tg.Mures (SMURD) au aratat ca victimele resuscitate în
prespital care au plecat în viata de la terapie intensiva sunt cele la care
echipajul de interventie a sosit în sub 5-6 minute. Victimele resuscitate în
prespital dar la care echipajul de interventie a sosit în mai mult de 6
minute de la instalarea stopul cardiac au suferit leziuni cerebrale
ireversibile. Aceasta în conditiile în care verigile 2 si 3 din lantul
supravietuirii înca lipsesc la Tg.Mures si în România.

Ziua :04/12/2020

Modulul : Conduita in urgente

medicale
Procedurile prin care se verifica nivelul de
constienta a victimei
Cand o persoana isi pierde starea de constienta, este esential
ca persoanele din jurul sau sa reactioneze corect pentru a-i
salva viata. Unele masuri simple de prim ajutor, precum
verificarea semnelor vitale si evaluarea vatamarilor suferite pot
ajuta victima pana la sosirea cadrelor medicale.

Daca victima nu are puls, poate fi necesara

inceperea compresiilor toracice, iar daca nu respira pot fi
necesare ventilatii. Cunoasterea unor tehnici minime de prim
ajutor poate ajuta la gestionarea corecta a unor situatii extrem
de delicate.

Totusi, trebuie sa se tina cont de situatia existenta, deoarece

victima poate avea traumatisme la nivelul maduvei spinarii, iar
miscarile pot agrava situatia. In cazul in care salvatorul nu
primeste niciun raspuns, urmatorii pasi trebuie efectuati in
ordine:
- verificarea permeabilitatii cailor aeriene prin metoda PAS
(Privesc – Ascult – Simt);
- verificarea pulsului la carotida, intotdeauna bilateral;
- apelarea serviciilor de urgenta (112).
Situatiile in care serviciile de urgenta trebuie solicitate includ:

- victima nu are puls sau acesta este perceput cu greutate;

- victima nu respira sau are respiratii agonice;
- salvatorul nu primeste raspuns din partea victimei;
- exista rani grave sau hemoragii.
Atunci cand se suna la numarul 112, apelul nu trebuie inchis
pana cand nu este cerut de operator acest lucru. De asemenea,
indicatiile primite de la operatori trebuie urmate intocmai.

Primul ajutor in caz de inconstienta

-- Inainte de a se actiona este esential sa se stabileasca sigur

daca victima este constienta sau nu si daca respira. Astfel,
primul ajutor trebuie acordat diferit.

Daca victima respira

In cazul in care victima este constienta, dar pare dezorientata,
salvatorul trebuie sa ii puna intrebari de baza despre numele si
data nasterii, daca stie unde se afla si in ce zi este, dar si daca
stie ce a patit si daca urmeaza tratamente, in special cu
anticoagulante.
Raspunsurile eronate, fara legatura cu intrebarea sau chiar
incapacitatea de a raspunde reprezinta indicii cu privire la faptul
ca victima sufera o alterare a starii de constienta. Aceste
informatii trebuie comunicate rapid catre serviciile medicale de
urgenta.

Daca victima pare a avea leziuni spinale, nu trebuie deplasata,

iar gatul acesteia trebuie mentinut fix. In cazul in care nu exista
leziuni spinale, iar victima respira si este inconstienta, trebuie
asezata in pozitia laterala de siguranta. Astfel, se reduce riscul
de aspiratie a lichidul de varsatura, ce poate duce la complicatii
letale, precum sindromul Mendelson.
Daca victima nu respira
In cazul in care persoana inconstienta nu respira, trebuie sa se
verifice pulsul. Astfel, daca inima bate, se impune administrarea
de oxigen prin respiratie gura la gura sau prin alte mijloace
speciale, daca exista.

In cazul in care victima nu respira si nu are puls, trebuie sa se

inceapa resuscitarea cardio-pulmonara pana la sosirea echipajelor
medicale, pana la revenirea victimei sau pana cand salvatorul
este epuizat.

Daca victima are hemoragie

Daca persoana inconstienta are sangerari puternice, leziunea
trebuie localizata, iar la nivelul ei trebuie aplicata o presiune
puternica pentru a incetini fluxul de sange.

Daca este posibil, poate fi montat un garou, dar nu mai mult de

doua ore (trebuie notata ora la care garoul a fost montat). De
asemenea, trebuie sa se detecteze daca sangerarea provine de
la o artera sau de la o vena.
Hemoragiile cu sange venos au aspect de „pata de ulei”, iar in
cele arteriale sangele tasneste ritmic, pulsatil.
Ce nu trebuie facut in caz de inconstienta :

Exista anumite lucruri ce nu trebuie facute cand se intalneste o

persoana inconstienta sau se acorda primul ajutor. Astfel,
trebuie sa se tina cont de urmatoarele aspecte:

- victima nu trebuie asezata cu capul pe o perna, deoarece se

poate perturba respiratia;
- victima nu trebuie ridicata;
- persoanele inconstiente nu trebuie stropite cu apa si nu
trebuie bruscate;
- nu trebuie administrate lichide in mod fortat;
- nu trebuie incercata scoaterea obiectelor straine din caile
respiratorii decat daca se pot elimina cu siguranta. In caz
contrar, acestea pot fi impinse mai adanc si pot agrava situatia;
- persoanele inconstiente nu trebuie lasate nesupravegheate;
- persoanele inconstiente nu trebuie lasate intinse pe spate,
deoarece pot aspira lichidul de varsatura.

Complicatiile unei stari de inconstienta prelungita pot fi extrem

de severe. Lipsa oxigenarii creierului poate duce la leziuni
ireversibile, iar sufocarea produce deces intr-un timp scurt.
Atunci cand o persoana este inconstienta, reflexul sau de
deglutitie este absent, iar lichidul de varsatura poate patrunde
in plamani ducand la pneumonie de aspiratie si la deces.

De asemenea, manevrele de prim ajutor pot duce la complicatii.

Cea mai frecventa complicatie a masajului cardiac consta in
fracturarea coastelor. Cu toate acestea, se prefera acest lucru
in schimbul pierderii vietii.

Ziua : 09/12/2020
Modulul : Conduita in urgente medicale
Manevrele de asigurare a permeabilitatii cailor
aeriene

Respirația are 4 etape: • Etapa pulmonară - perioada în care aerul

pătrunde prin căile respiratorii, distribuindu-se în alveolele pulmonare.
• Etapa sanguină – schimburile de gaze dintre aerul alveolar și sîngele
din capilarele circulației mici. Oxigenul din aerul inspirat este predat
sîngelui acesta debarasîndu-se în acelasi timp de CO2 și apă. • Etapa
circulatorie – transportul oxigenului pînă la țesuturi și a CO2 de la
țesuturi la alveolele pulmonare pentru eliminare. • Etapa tisulară –
reprezintată de schimbul de gaze dintre sînge și celulele tisulare. Cu
ajutorul unui sistem complex enzymatic O2 este cedat țesuturilor în
vederea asigurării proceselor de ardere, iar CO2 este încorporat în
sînge cu scopul de a fi eliminat prin plămîni.

APRECIEREA respirației: • Ascultați zgomotele respirației • Simțiți

fluxul de aer expirat • Priviți mișcarea cutiei toracice • Evaluarea
respirației nu trebuie să depășească 10 secunde.

Etapele principale de înlăturare a dificultăţilor respiratorii cu risc vital

pentru viaţa pacientului sunt: • Deschiderea şi menţinerea
permeabilităţii căilor respiratorii • Asigurarea ventilaţiei artificiale
pentru pacientul ce nu respiră sau are o respirare neadecvată . •
Sanarea căilor respiratorii prin aspiraţie. • Asigurarea oxigenoterapiei
– ventilatiei

Deschiderea căilor aeriene: • Hiperextensia capului • Ridicarea

mandibulei • Deschiderea gurii –
- manevra Safar • Dacă este suspecție de leziune de coloană vertebrală : •
Subluxaţia mandibulei sau ridicarea barbiei - manevra Esmarch

Manevra Safar: hiperextensia capului, subluxarea sau ridicarea

barbiei, verificarea gurii. Manevra Esmarch: subluxarea sau ridicarea
barbiei, verificarea gurii. Respiraţia artificială gură la gură: • Pensăm
nasul victimei • Ţineţi-i bărbia ridicată • Inspirati volumul vostru
curent • Buzele etanş pe cele ale victimei • Expir continuu (1 sec) în
gura victimei • Verificăm dacă i se ridică pieptul • Păstrăm bărbia
ridicată • Verificăm mişcările toracelui

Ventilaţia gură-la-nas: • Ventilaţia gură-la-gură este dificilă • Gura

este serios lezată • Victima este salvată de la înec • Resuscitarea este
facută de un copil • Motive estetice

Apăsarea asupra cartilajului cricoid - manevra Sellick : • Preîntâmpină

distensia gastrică • Preîntâmpină regurgitarea sau voma - Degetele
arătător se aplică pe partea anterioară a gâtului şi se apasă, pentru a
induce ocluzia esofagului - Nu se apasa mai mult de 1-2 sec -
Dispozitivele de barieră reprezintă un tip de echipament individual de
protecție, care este conceput special pentru a proteja salvațorii
împotriva expunerii la infecții, atunci când acestea sunt în contact
strâns cu victimele. Protecția devine o problemă din ce în ce mai
importantă din cauza virusului HIV și alți viruși și bacterii.

Ziua : 11/12/2020
Modulul : Conduita in urgente medicale
Prezentarea conditiilor unei resuscitari eficiente
 Inconstient
Striga dupa ajutor
 Deschide calea respiratorie
 Nu respira normal
 Sunati la 112
 30 compresii sternale
 2 ventilatii/30 compresii
 1. Asigurati-va ca dvs , victima si oricare alt martor
sunteti cu totii in siguranta.
2. Verificati starea de constienta a victimei : miscati
cu blandete umerii victimei si intrebati cu voce
tare : Sunteti bine ?
3. Daca raspunde :- lasati victima in pozitia in care ati
gasit o , daca ati stabilit ca nu exista nici un alt
pericol
-incercati sa aflati ce i s a intamplat si chemati
ajutor daca este nevoie
-reevaluati l cu regularitate
4. Daca victima nu raspunde : - Se striga dupa ajutor
-Victima se pozitioneaza in decubit dorsal si apoi se
deschid caile aeriene prin hiperextensia capului si
ridicarea barbiei.
-Se plaseaza o mana pe frunte si se impigne cu blandete
capul pe spate
-Pentru deschiderea cailor aeriene se va ridica barbia
victimei cu varful degetelor plasate sub menton
-Mentinand caile aeriene deschise , salvatorul incearca
sa stabileasca daca victima respira , utilizand priveste-
asculta-simte
5.Daca victima respira normal :
-Se aseaza victima in pozitie de siguranta
-Salvatorul va solicita ajutor-va apela 112 sau numarul
local de urgenta , pentru chemarea ambulantei
-Va continua sa evalueze respiratia victimei urmarind
daca aceasta ramane normala.
6.Daca victima nu respira sau respira anormal :
-salvatorul va trimite pe cineva dupa ajutor, sa gaseasca
si sa aduca un DEA daca aceasta este disponibil, sau
daca este singur va folosi telefonul mobil pentru
alertarea serviciilor de urgenta , salvatorul va parasi
victima numai daca nu are alta alternativa.
-se incep compresiile toracice dupa cum urmeaza :
a. Se ingenuncheaza langa victima
b. Salvatorul plaseaza podul unei palme pe centrul
toracelui victimei
c. podul palmei celeilalte maini se plaseaza peste cea
aflata pe torace
d.se intrepatrund degetele mainilor evitandu se
compresia pe coastele victimei.Nu se indoiesc
coatele.Nu se vor face compresii la nivelul abdomenului
superior sau la nivelul apendicelui xifoid
e.salvatorul se va pozitiona vertical deasupra toracelui
victimei si va efectua comprimarea sternului cu cel
putin 5cm (fara a depasi insa 6 cm )
f.dupa fiecare compresie indepartati presiunea exercitata
pe torace fara a pierde contactul intre maini sau intre
palma si stern .repetati compresiile cu o frecventa de cel
putin 100 pe min
g. compresiile si decompresiile trebuie sa fie egale ca
intervale de timp
7. Combinarea compresiilor toracice cu ventilatiile
-Dupa 30 de compresii se deschide calea aeriana
folosind hiperextensia capului si ridicarea mandibulei
-se penseaza partile moi ale naslui folosind policele si
indexul mainii de pe frunte
-se deschide cavitatea bucala a victimei mentinand insa
barbia ridicata
-salvatorul inspira normal si pune buzele in jurul gurii
victimei asigurand o buna intesitate
-salvatorul expira constant in gura victimei pret de 1
secunda ca intr o respiratie normala , urmarind ridicarea
peretelui anterior al toracelui
-se mentine capul in hiperextensie si barbia ridicata , se
indeparteaza gura de gura victimei si se urmareste
revenirea toracelui la pozitia initiala ca intr un expir
normal
-se inspira normal si se repeta ventilatia pentru a obtine
doua ventilatii eficiente. Cele doua ventilatii trebuie sa
fie efectuate in mai putin de 5 secunde. Apoi , fara
intarziere , se repozitioneaza corect mainile pe sternul
pacientului si se efectueaza inca 30 de compresii
toracice
-se continua efectuarea compresiilor toracice si a
ventilatiilor intr un raport de 30:2
-intreruperea manevrelor pentru reevaluarea victimei
este indicata doar daca aceasta da semne de trezire , se
misca ,deschide ochii sau respira normal, altfel nu
intrerupeti resuscitarea.
-Daca primele ventilatii nu produc ridicarea peretelui
toracic,atunci ,inaintea urmatoarei incercari:
A se priveste in gura victimei si se indeparteaza orice
obstructie
B se reverifica extensia capului si ridicarea mandibulei
C oricum nu sunt recomandate mai mult de doua
incercari de a ventila inaintea reluarii compresiilor
-Daca sunt prezenti mai mult de un salvator, celalalt ar
trebui sa preia resuscitarea la fiecare 2 minute pentru a
evita aparitia oboselii.Asigurati-va ca intreruperea
compresiilor este minima in timpul schimbului
salvatorilor.
8. Resuscitarea doar cu compresii toracice se poate
efectua dupa cum urmeaza :
-Daca salvatorul nu este instruit sau nu doreste sa
administreze ventilatii gura la gura , atunci va efectua
doar compresii toracice
-In acest caz , compresiile toracice trebuie efectuate
continuu,cu o frecventa de cel putin 100 pe minut(dar
nu mai mult de 120 pe minut )
9.Resuscitarea se continua pana cand
1.Soseste ajutor calificat si preia resuscitarea
2.Victima da semne de viata , se misca , deschide ochii
sau respira
3.Salvatorul este epuizat fizic

Ziua :16/12/2020
Modulul : Conduita in urgentele medicale
Etapele resuscitarii cardio respiratorii

Resuscitarea cardio-pulmonara (RCP) este o tehnica de prim ajutor utilizata in

numeroase situatii de urgenta (infarct miocardic sau inec), in cazul in care victima nu mai
respira sau  prezinta o intrerupere a circulatiei sangelui.

RCP presupune asocierea dintre respiratia artificiala (respiratie „gura-la-gura”) si

resuscitare cardiaca, in scopul mentinerii fluxului sangvin spre creier si la celelalte
organe vitale.
 
Daca activitatea inimii este oprita, intreruperea aportului de oxigen poate afecta grav
creierul in doar cateva minute. Daca activitatea inimii nu poate fi reluata, moartea survine
de obicei intre 8 si 10 minute.
Di naceste motive, timpul este extrem de important atunci cand se incearca resuscitarea
unei persoane care nu mai respira.
 
Manevrele de resuscitare cardio-pulmonara trebuie insusite in cadrul unor cursuri de
prim-ajutor, predate de un personal calificat si efectuate in ordinea descrisa mai jos.

Etapele de baza ale tehnicii de resuscitare cardio-pulmonara (ABC-ul):

 Eliberarea cailor aeriene

 Restabilirea respiratiei
 Restabilirea circulatiei

Eliberarea cailor aeriene

Care sunt pasii:

 Asezati persoana pe spate pe un plan rigid.

 Eliberati caile de acces ale aerului cu ajutorul degetelor - inlaturati eventualii
corpii straini care ar putea impiedia respiratia. Daca nu se observa nicio
leziune la nivelul gatului sau al cefei, plasati palma pe fruntea pacientului, iar
cu cealalta mana, ridicati-i putin barbia pentru a mentine deschise caile
aeriene.
 Verificati daca pacientul respira (pentru nu mai mult de 10 secunde): urmariti
miscarile cutiei toracice, sau apropiati-va obrazul sau urechea de pacient,
pentru a simti rasfularea. Daca persoana nu respira, incepeti respiratia
artificiala.
Respiratia poate fi restabilita prin efectuarea manevrelor de respiratie artificiala. 
Aceasta se poate face „gura-la-gura” sau „gura-la-nas”, in cazul in care gura victimei nu
poate fi folosita din cauza unui traumatism sau nu poate fi deschisa.

Restabilirea circulatiei
 Cum se realizeaza respiratia artificiala:

 Asigurati-va ca pacientul are capul inclinat pe spate, iar caile aeriene nu sunt
obturate.
 Strangeti narile victimei intre degetul aratator si degetul mare; inspirati adanc
cu gura larg deschisa, acoperiti gura victimei cu buzele dumneavoastra, si
expirati de doua ori complet. Fiecare expiratie ar trebui sa dureze una-doua
secunde.
 Inspirati adanc dupa fiecare expiratie.
 Daca pieptul nu are o miscare de ascensiune, iar rezistenta intampinata in timp
ce suflati este mare, caile aeriene nu sunt libere si trebuie deschise mai mult.
Repetati miscarea de ridicare a mandibulei, inainte de a continua respiratia
artificiala.
 In momentul in care suflati, urmariti miscarea de ascensiune a toracelui si
opriti-va din suflat cand toracele este dilatat. Ridicati-va si ascultati zgomotul
de iesire a aerului sau urmariti coborarea toracelui. Repetati manevra de
respiratie artificiala cu o frecventa de 12 expiratii pe minut (o expiratie la
fiecare 5 secunde).
 Daca victima are puls, dar nu si miscari respiratorii, continuati manevra de
respiratie artificiala pana cand victima incepe sa respire normal, sau pana la
sosirea echipei medicale.
  Daca nu exista puls, incepeti masajul cardiac.
 
Daca gura persoanei resuscitate nu poate fi folosita, din cauza traumatismelor suferite,
va fi necesara efectuarea respiratiei artificiale „gura-la-nas”:

 Ridicati mandibula pentru a inchide gura pacientului.

 Inspirati adanc si suflati aerul pe nasul victimei.
 Dupa expiratie, lasati gura deschisa pentru a permite iesirea aerului.

Restabilirea circulatiei
Manevra de restabilire a circulatiei trebuie efectuata concomitent cu respiratia
artificiala, atunci cand victima nu are puls.
 
Pozitionarea corecta a mainilor pentru efectuarea masajului cardiac:
 
 Ingenuncheati langa pieptul victimei.
 Cu doua degete, localizati marginea inferioara a coastelor, apoi ajungeti catre
mijlocul pieptului pana la adancitura data de unirea ultimelor coaste cu sternul.
 Asezati apoi palma celeilalte maini la doua latimi de deget deasupra marginii
inferioare a sternului; apoi, puneti cealalta palma peste prima. Degetele se pot
aseza si impletite.
 NU lasati degetele sa se sprijine pe coaste. Apasati numai cu podul palmei.
 Bratele trebuie sa fie intinse, coatele fixate, iar umerii deasupra pieptului
victimei.
 Atentie! Pozitionarea corecta a mainilor este esentiala, pentru a se evita
fracturarea coastelor sau lezarea organelor interne!

Tehnica masajului cardiac extern

 Apasati pe cutia toracica de 15 ori, determinand o coborare a sternului de 4-5
cm. Fiecare compresiune trebuie facuta energic si rapid: 2 compresiuni pe
secunda sau aproximativ 100 compresiuni pe minut.
 Lasati sternul sa se ridice dupa fiecare compresie, fara a lua insa mainile de pe
stern.
 Dupa 15 compresiuni, aplecati capul victimei pe spate, pentru a deschide caile
respiratorii.
 Strangeti narile intre aratator si degetul mare si efectuati doua insuflari
complete, in asa fel incat toracele acesteia sa se ridice
 Efectuati 4 cicluri complete de 15 compresiuni si 2 insuflari. Verificati din nou
daca a aparut pulsul.  Intreruperea manevrelor de resuscitare nu trebuie sa
depaseasca 7 secunde.
 Daca exista puls, dar nu exista respiratie, efectuati manevra de respiratie
artificiala cu o frecventa de 12 respiratii pe minut.
 Daca nu este puls, repetati cele 15 compresiuni, urmate de 2 respiratii.
 Continuati manevrele de resuscitare cardio-pulmonara pana cand victima
incepe sa respire, iar inima isi reia activitatea, sau pana la sosirea ajutorului
medical.

Ce puteti face daca apare voma in timpul efectuarii manevrelor de resuscitare cardio-

pulmonara:
  Intoarceti victima pe o parte si curatati-i gura cu degetele.
 Intoarceti victima din nou pe spate si inclinati-i capul pe spate pentru a
deschide caile respiratorii.
 Reluati respiratia artificiala si masajul cardiac extern daca este nevoie.

Ziua : 18/12/2020
Modulul : Conduita urgentelor medicale
Masajul cardiac extern corect la adult

Vă veți poziţiona mâinile, una peste alta, cu podurile palmelor în

centrul toracelui victimei și veți comprima sternul aproximativ 4-5
cm adâncime. Atenție! Frecvenţa compresiilor trebuie să fie de
100 de compresii pe minut.

-Va trebuie să combinați compresiile toracice cu ventilaţia

artificială – respirația gură la gură. Astfel după 30 de
compresii toracice, veți cuprinde nasul cu degetele și veți
executa 2 respiraţii succesive. Veți continua cu alternanţa
compresii:respiraţii 30:2 până la revenirea stării de conștiență
a pacientului sau până la sosirea echipajului de prim ajutor.

Ziua : 23/12/2020
Modulul : Conduita in urgentele
medicale
Complicatiile resuscitarii cardio respiratorii
Incidentele si complicatiile legate de manevrele de RCR 1. Incidente legate de
masajul cardiac extern (MCE): - rupturi costale (31,6% din cazuri - studiu pe 705
cazuri) (1) – unilaterale sau bilaterale; - fractura-disjunctie sternala (21,1%); -
ruptura organ parenchimatos (hepatica sau splenica) (30,8%); - pneumotorax
(13%) unilateral sau bilateral; - hemotorax; - hemomediastin (18,3%); -
hemopericard, leziuni de cord (< 5%); - sange spumos in cord; - intarzierea
aplicarii MCE (ex. asteptarea echipei de reanimatori in saloane, cabinete,
coridoare etc. fara a se initia MCE). Masajul cardiac intern implica probleme de
indicatie, moment operator, tehnica, rezultate.

2. Incidente legate de resuscitarea respiratorie: - manevrare intempestiva a

capului (posibil fractura de coloana cervicala, hiperextensia excesiva a capului,
luxatia temporo-mandibulara); - excoriatii, abraziuni fata, gat; - aspiratie
intempestiva, sangerare; - tentative “brutale” de intubatie oro-traheala (IOT):
dinti rupti, leziuni faringo-laringiene (20,4%), fractura de hioid; - IOT esuata,
intubatie esofagiana nerecunoscuta; - hiperinflatia sau perforatia gastrica; -
masca laringiana blocanta; - aspiratie pulmonara; - tentative de cricotirotomie,
traheostomie hipoxemianta, hemoragie, hema-toame compresive, emfizem
subcutanat; - manevra Heimlich cu ruptura de stomac; - embolie de maduva
osoasa.

3. Incidente legate de administrarea drogurilor: - adrenalina – administrata in

miocard, pulmon (pneumotorax), dilutie necorespunzatoare (adulti, copii); -
abord venos: ♦ administrare paravenoasa; ♦ abord central: − intrapleural,
mediastin; − pneumotorace; − nod de cateter in ventriculul drept; − hemotorax;
− abord subclavicular bilateral; − ruptura de cateter; − cateter pierdut; −
pozitionare defectuoasa a cateterului: • cateter indreptat spre extremitatea
cefalica, • cateter in cord. − extragerea cateterului dupa deces (incorect
medico-legal).

4. Incidente legate de aparatura: − aparatura defecta, neverificata prealabil: •

conectari labile - deconectari de la tubulatura; • balon spart, burduf spart; •
electrozi pentru monitoare uscati, incurcati; − manipularea nesigura a
aparatelor: intarzieri, butonare imprecisa; − defibrilare, arsuri – dozare Jouli
diferita pentru adulti si copii.

5. Incidente legate de metodologie, tactica: − deficiente in educarea medicala

continua; − insuficienta pregatire teoretica si practica: • incompetenta; •
ignoranta; • neprevedere; • imprudenta; • temeraritate; • neglijenta; •
usurinta; • neatentie; • neaplicarea unor masuri de profilaxie, toate pot
conduce catre culpabilitate.
− locatie: - sala de operatie (alarme deconectate, plecare din sala) – salon (fara
minim de dotare pentru RCR) – wc- nesupraveghere – strada – vehicul
(autobuz, tramvai) – fabrica. − atitudine: – promptitudine (+,−) in aplicarea
ghidului; – siguranta in aplicarea ghidului RCR; – aplicare de masaj cardiac la
victima cu puls prezent, colaps, depresie respiratorie; – respiratie gura la gura,
balon, burduf la victima care are miscari respiratorii (exista ghiduri care
renunta la aceasta manevra); - aplicarea manevrelor RCR la victima decedata
de peste 15 - 20 minute – da sau nu? - datele culese de la martori sunt
intotdeauna imprecise, subiective, emotionale; - se acuza de obicei declararea
decesului fara a se lua vreo masura de resuscitare; - midriaza fixa – criteriu de
abtinere de la RCR?! - luarea pulsului (carotida, femurala, humerala, radiala) se
exclude din ghid – pierderea din timp (40% din laici nu detecteaza pulsul, 10%
nu discern absenta pulsului)

6. Oprirea manevrelor de resuscitare − oprirea manevrelor de resuscitare prea

repede constituie motiv de interpretare, acuzare; − depinde de conditii (de
exemplu un refrigerat inecat in apa rece poate fi resuscitat ore); − Wolf a
resuscitat dupa 8 ore; − cazul muncitorului ingropat in pamantul surpat intr-un
sant adanc – cu RCR esuata la dezgropare, dar cu reluarea activitatii cardiace la
resuscitarea de la spital – un exemplu din multiplele posibilitati ale realitatii; −
cazul unui parinte care toata viata a acuzat medicul de garda ca nu a resuscitat
fiica electrocutata in pregatirea casnica a nuntii, adusa cu salvarea, decedata,
avand in vedere timpul de la electrocutare, chemare salvare (pe vremuri, fara
dotare), transport nemonitorizat, taximetric, midriaza fixa, deces cert de peste
15-20 minute (aproximativ).

Ziua :25/12/2020
Modulul : Conduita in urgentele medicale
Presentarea situatiilor in care se initiaza si a celor in care se stopeaza
resuscitarea

Începerea şi oprirea manevrelor de resuscitare trebuie să ia în considerare

diferenţele existente în normele etice şi culturale. Principiul autonomiei
pacientului Este larg acceptat din punct de vedere etic, iar în numeroase ţări, şi
legal; dacă în unele ţări (incluzând Statele Unite) se consideră că pacienţii adulţi
au capacitate de decizie cu excepţia cazurilor în care o instanţă judecătorească
îi declară incompetenţi, alte legislaţii acordă medicului dreptul de a stabili
incompetenţa (datorită unor afecţiuni psihiatrice, de exemplu). Există o serie
de factori care pot altera temporar capacitatea de luare a deciziilor şi care,
odată îndepărtaţi, pot restabili competenţa: boală concomitentă, medicaţie,
depresie Pentru ca pacienţii să poată lua decizii în cunoştinţă de cauză trebuie
să primească şi să înţeleagă corect informaţiile despre afecţiunea lor şi despre
prognostic, tipul intervenţiei propuse, alternative, riscuri şi beneficii. În
departamentul de urgenţă există însă opţiuni limitate, iar tratamentul medical
trebuie instituit în absenţa unei evidenţe clare a refuzului competent al
pacientului. Respectarea principiului autonomiei este reflectată de decizia
medicală („advanced directive”- în ţările în care este adoptată legal) care este
un document ce indică alegerile pacientului privind tratamentul medical sau
numirea unei persoane-surogat care să ia aceste hotărâri. Ea poate fi de 2
tipuri: asistenţă medicală acceptată („living will”) - document scris ce redă tipul
tratamentului sau procedurilor de prelungire a vieţii în cazul în care pacientul
ajunge în stadiul terminal al unei afecţiuni sau în stare vegetativă persistentă- şi
desemnarea unei persoane-surogat, printr-un act legal, de obicei o rudă sau un
prieten apropiat, care trebuie să ia deciziile pe baza preferinţelor anterior
exprimate; dacă nu au fost formulate, el hotărăşte ce este mai bine pentru
pacient. Spre deosebire de asistenţa medicală acceptată, care se aplică doar în
cazul afecţiunilor terminale, statutul de surogat şi investirea cu putere de
decizie se aplică în orice situaţie în care pacientul nu poate hotărî singur. În
Statele Unite, de exemplu, legea stipulează că o decizie medicală de
întrerupere a terapiei de menţinere în viaţă este aplicată doar dacă
îndeplineşte următoarele condiţii: • persoană -surogat îşi dă consimţământul; •
pacientul are o afecţiune în stadiul terminal documentată de 2 medici sau •
pacientul este în stare vegetativă persistentă documentată de 2 medici, dintre
care un specialist în evaluarea funcţiilor cognitive. Din momentul întocmirii
deciziei medicale, ea trebuie reconsiderată periodic, deoarece în perioadele de
remisiune sau de recuperare după diverse afecţiuni cronice majoritatea
pacienţilor percep diferit noţiunea de calitate a vieţii şi importanţa prelungirii
acesteia. De aceea reevaluarea trebuie făcută la un interval de cel puţin 2 luni.
Un alt principiu etic ce trebuie considerat când se iau decizii în ceea ce priveşte
asistenţa medicală este cel al inutilităţii, calitative sau cantitative, şi are la bază
2 noţiuni: durata vieţii si calitatea ei. Orice intervenţie este inutilă dacă nu
poate atinge scopul propus, adică o ameliorare a duratei sau calităţii vieţii. În
resuscitare, în definiţia calitativă a inutilităţii trebuie incluse şansa redusă de
185 supravieţuire şi calitatea scăzută a vieţii ulterioare, factorii cheie fiind
patologia preexistentă stopului cardio-respirator şi statusul postresuscitare
scontat. Termenul de inutilitate calitativă implică posibilitatea unor erori de
judecată, uneori existând discrepanţe în evaluarea calităţii vieţii de către medici
şi supravieţuitori. Decizia de începere a RCP trebuie luată după o analiză atentă
a prognosticului atât în ceea ce priveşte durata, cât şi calitatea vieţii. RCP este
neadecvată dacă şansele de supravieţuire sunt nule sau dacă este de aşteptat
ca pacientul să supravieţuiască, dar fără capacitatea de a comunica. Acest ultim
aspect este în special mai sensibil, calitatea vieţii unor astfel de pacienţi fiind
percepută diferit din punct de vedere legal, cultural sau chiar personal. Dilema
majoră în luarea deciziei de inutilitate a tratamentului gravitează în jurul
estimării şanselor de supravieţuire şi a celor care iau aceste decizii. Există o
serie de întrebări-cheie care îşi aşteaptă încă răspunsul şi care poate ar trebui
clarificate pe baza unui consens, în urma unor discuţii şi dezbateri între
personalul medical specializat şi public: care este rata de supravieţuire estimată
la care se decide neînceperea RCP - 5%, 1%, 0.5%? cine hotărăşte în cazul
individual al pacientului? creşterea supravieţuirii cu 1 sau 2 luni la pacienţii în
faze terminale constituie oare un ţel al resuscitării? cine decide ce este adecvat
şi ce este inutil - medicul care tratează bolnavul? pacientul sau familia? un
comitet de experţi în domeniu? Inutilitatea cantitativă implică ideea că, în
anumite contexte, este de aşteptat ca pacientul să nu supravieţuiască după
RCP. Există o serie de factori predictivi pentru prognosticul pacientului după
resuscitare care au fost investigaţi în studii bine concepute de către numeroase
instituţii. Variabilele legate de pacient includ stările comorbide şi tratamentul
urmat. Variabilele legate de stopul cardiorespirator includ existenţa unei dovezi
a opririi cordului, ritmul cardiac iniţial, timpul scurs până la începerea RCP,
defibrilarea şi aplicarea ALS. În cazul în care pacienţii sau familiile lor solicită
medicilor acordarea unei asistenţe medicale neadecvate, aceştia nu sunt
obligaţi să dea curs cererilor atunci când există un consens din punct de vedere
ştiinţific şi social că acel tratament este ineficient. Un exemplu îl constituie RCP
la pacienţii cu semne de moarte ireversibilă - rigor mortis, decapitaţi, lividităţi
sau descompunere. De asemenea, medicii nu sunt obligaţi să acorde RCP dacă
nu se aşteaptă obţinerea nici unui rezultat; de exemplu, RCP nu poate restabili
circulaţie sangvină efectivă la pacienţii la care stopul cardio-respirator apare ca
o stare terminală, în ciuda tratamentului maximal pentru, de exemplu, şoc
toxico-septic sau cardiogen.

Spre deosebire de alte intervenţii medicale, RCP poate fi iniţiată fără a fi nevoie
de ordinul unui medic, pe baza teoriei consensului subînţeles asupra
tratamentului de urgenţă. Termenul larg folosit „a nu resuscita” (do not
resuscitate- DNR) poate fi înţeles greşit. El sugerează că resuscitarea ar putea
avea succes dacă s-ar încerca. Termenul „a nu încerca resuscitarea” (do not
attempt resuscitation- DNAR) indică mai exact că resuscitarea poate eşua.
Aceste noţiuni sunt des folosite în SUA, în funcţie de preferinţele fiecăruia.
Scopul unui ordin DNAR poate fi ambiguu; el nu exclude intervenţii precum
administrarea parenterală de fluide şi nutrienţi, oxigen, analgezia, sedarea,
medicaţia antiaritmică sau vasopresoare. Unii pacienţi pot alege să accepte
defibrilarea şi compresiile sternale, dar nu intubarea şi ventilaţia mecanică.
Ordinul DNAR poate fi scris pentru circumstanţe clinice specifice şi trebuie
revizuit la intervale regulate. Unii doctori discută despre RCP cu pacienţii lor
atunci când consideră că sunt la risc de a face stop cardiorespirator; cel mai
frecvent această posibilitate apărând când starea unui bolnav cronic se
înrăutăţeşte. Aceste discuţii selective sunt inechitabile şi ar trebui aplicate nu
numai celor cu SIDA sau cancer, de exemplu, ci şi celor cu ciroză sau boală
coronariană, care au un prognostic 187 similar. Luarea deciziilor începe cu
recomandarea pe care medicul o face pacientului. Acesta şi înlocuitorii lui au
dreptul să aleagă dintre opţiuni medicale apropiate pe baza conceptelor lor
despre beneficii, riscuri şi limitări ale intervenţiilor propuse. Aceasta nu implică
dreptul de a cere acordarea de îngrijiri care depăşesc standardele acceptate
sau contravin principiilor etice ale medicilor. În asemenea cazuri se poate
decide transferul pacientului către alt specialist. Ordinele DNAR nu includ
limitarea altor forme de tratament; celelalte aspecte ale planului terapeutic
trebuie documentate separat şi comunicate.

Este o decizie complexă din punct de vedere emoţional atât pentru familia
pacientului cât şi pentru personalul medical, care se ia când scopurile terapeutice
nu pot fi atinse. Nu există criterii exacte pe care clinicienii să le folosească în
timpul resuscitării pentru a estima statusul neurologic în perioada
postresuscitare. Criteriile de determinare a morţii cerebrale trebuie să fie
acceptate la nivel naţional, deoarece din momentul în care se pune diagnosticul
se întrerup măsurile de menţinere a vieţii, cu excepţia situaţiei în care există un
consimţământ privind donarea de organe. În acest caz ordinele DNAR
preexistente sunt înlocuite cu protocoale standard privind transplantul. Unii
pacienţi nu îşi recapătă starea de conştienţă după stopul cardiac şi restaurarea
circulaţiei spontane prin RCP şi ALS. Prognosticul pentru pacienţii care vor
rămâne în comă profundă (GCS