Patologia chirurgicala a gatului

Gâtul este segmentul care leagă capul de trunchi. Are o

regiune posterioară sau nucală (cervix), alcătuită din elemente
somatice - mușchi, oase , articulații - , și alta anterioară , gâtul
propriu-zis (collum), care, pe lângă elementele somatice - mușchi,
fascii și osul hioid - conține și viscere
- laringe, trahee, esofag, tiroidă etc. Cele două regiuni se mai
numesc și regiuni cervicale : posterioară și anterioară.

Tumorile capului şi gâtului au preocupat cercetătorii din

cele mai vechi timpuri. Se atribuie lui Celsus (178î.Hr.)
descrierea primei operaţii pe buza inferioară. Galenus a
elaborat conceptul după care cancerul este o boală
sistemică şi a indicat traheostomia în cancerul laringian.
Avicenna (sec.X. p.Hr.) a preconizat excizia în tumorile
limbii, dar abia în 1664 Marchette realizează prima
operaţie în cancerul de limbă. Odată cu dezvoltarea
anesteziei generale şi a anatomiei patologice intervenţiile
chirurgicale asupra tumorilor capului şi gâtului au luat o
amploare considerabilă. Astfel laringectomia parţială a fost introdusă de Gurdon Buck
în 1853, iar prima laringectomie totală a fost realizată de Billroth în 1873. Ulterior s-a
constatat că la bolnavii care au supravieţuit, au apărut recidive în ganglionii cervicali,
ceea ce i-a determinat pe Kocher şi Butlin să recomande asocierea evidării ganglionare
cervicale în acelaşi timp cu rezecţia tumorii primare. Crile realizează prima evidare
ganglionară cervicală radicală, acest procedeu rămânând valabil şi în ziua de astăzi. În
acelaşi timp se introduce radioterapia în tratamentul cancerului, ceea ce a făcut ca
majoritatea intervenţiilor radicale pentru cancerele capului şi gâtului să fie abandonate
până în 1930. Tehnicile de radioterapie au fost perfecţionate şi diversificate,
roentgenterapia a înlocuit radiumul, iar fracţionarea iradierii externe a devenit procedeul
terapeutic de elecţie. In 1940 introducerea anesteziei generale prin intubaţie, a
transfuziilor masive şi a antibioticelor a făcut ca tratamentul chirurgical să fie
reactualizat, morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie ajungând la un procent
acceptabil. Aceasta a făcut ca prognosticul pacienţilor cu tumori ale capului şi gâtului să
fie mult mai favorabil. Din 1950 asocierea celor două mijloace terapeutice (chirurgia şi
radioterapia) a dus la rezultate încurajatoare. Apariţia unor tehnici noi de radioterapie cu
folosirea energiilor înalte, cum ar fi cobaltoterapia şi acceleratorii liniari, au permis
scăderea morbidităţii şi conservarea tegumentelor în vederea intervenţiei chirurgicale.

Sistemul limfatic al capului şi gâtului

Nu există capilare limfatice în epiteliu. Tumora trebuie să pătrundă prin lamina propria
înainte de apariţia invaziei limfatice. Incidenţa metastazelor limfatice ganglionare este
legată de bogăţia reţelei limfatice capilare. Densitatea reţelei de capilare limfatice
corespunde cu densitatea capilarelor sangvine. Rinofaringele şi sinusurile piriforme
prezintă cea mai bogată vascularizaţie limfatică. Sinusurile paranazale, urechea mijlocie
şi corzile vocale sunt sărace în vase limfatice, ceea ce explică şi rata mică de
metastaze ganglionare. De asemenea muşchii, oasele şi cartilajul prezintă puţine vase
limfatice în periost sau în pericondru. Numărul ganglionilor limfatici situaţi deasupra
claviculelor sunt apreciaţi la cea 200, aproximativ o treime din totalul de ganglioni
limfatici ai corpului uman. Ganglionii limfatici sunt dispuşi paralel cu venele jugulare,
nervul spinal accesor, artera facială şi în triunghiul submandibular.
Pentru a facilita explorarea lor, regiunile gâtului au fost sistematizate în 5 nivele:
*Nivelul I include ganglionii situaţi în interiorul triunghiului submental şi a triunghiului
submandibular. Triunghiul submental este cuprins între celedouă segmente ale
muşchiului digastric şi hioid. Triunghiul submandibular este mărginit de mandibulă
şi de cele două segmente ale muşchiului digastric.
*Nivelul II cuprinde ganglionii situaţi în regiunea subdigastrică până la bifurcaţia
carotidei şi ganglionii care însoţesc nervul spinal accesor de la foramenul jugular la
marginea posterioară a sternocleido- mastoidianului. Acesta include ganglionii limfatici
situaţi în partea superioară a triunghiului cervical posterior deasupra intrării nervului
spinal în stemo-cleido-mastoidian.
*Nivelul III cuprinde aria ganglionară situată de-a lungul venei jugulare interne între
bifurcaţia carotidei, marginea posterioară a sterno-cleido-mastoidianului şi muşchiul
omohioidian.
*Nivelul IV reprezintă ganglionii situaţi sub muşchiul omohioidian deasupra claviculei
între carotidă situată anterior şi muşchiul omohioidian, posterior.
*Nivelul V constituie ganglionii din triunghiul cervical posterior. Marginile acestuia sunt
formate de marginea posterioară a sterno-cleido-mastoidianului,
la locul de pătrundere a nervului spinal, muşchiul
trapez şi pântecele posterior al muşchiului
omohioidian.
Diversele regiuni ale tractului aero-digestiv prezintă
un tip de drenaj limfatic predestinat. Cunoaşterea
acestui tip constituie un ajutor util în diagnostic şi în
tratament (fig 1).
Ganglionii jugulari interni reprezintă grupul cel mai
important, fiind situaţi pe traiectul venei jugulare
interne începând de la baza craniului până la baza
gâtului. Ganglionii jugulari interni reprezintă
grupul cel mai înalt fiind situaţi la nivelul bazei
craniului, de partea laterală a faringelui, în segmentul
retrostilian, denumit şi parafaringian. Ganglionii
sunt situaţi profund în contact cu sterno-
cleidomastoidianul,pântecele posterior al digastricului,
şi extremitatea inferioară a parotidei.
Ganglionii jugulari sunt împărţiţi în trei grupe: superiori, mijlocii şi inferiori.
-Grupul superior este cel mai important şi este cunoscut sub numele de ganglionii
subdigastrici (Kuttner), în care se găseşte cel mai mare ganglion cervical denumit
ganglionul amigdalian. Majoritatea metastazelor tumorilor capului şi gâtului se produc în
aceşti ganglioni.
- Ganglionii jugulari inferiori sunt situaţi mai anterior şi medial în raport cu
vena jugulară internă, fiind în contact cu traheea. Aceşti ganglioni se continuă caudal cu
ganglionii para-traheali şi mediastinali, iar intern cu ganglionii recurenţiali
(Guggenheimer). Ganglionii spinali accesori (denumiţi şi lanţul cervical posterior) sunt
situaţi pe traiectul perechii XI de nervi cranieni. Grupul superior se amestecă printre
ganglionii jugulari, în timp ce grupul mijlociu şi inferior se depărtează posterior, având o
situaţie superficială şi fiind acoperiţi numai de platysma şi tegumente. Ganglionii
supraclaviculari (lanţul cervical transvers) este dispus la baza gâtului de-a lungul
marginei superioare a claviculei, drenând la nivelul bazei gâtului împreună cu ganglionii
jugulari; primesc trunchiurile limfatice satelite ale axilei, înainte de a se vărsa în
confluenţa venoasă Pirogoff. Aceşti ganglioni primesc vasele limfatice din teritoriul
capului şi gâtului, sân, torace şi abdomen. Ganglionii limfatici submaxilari, în număr de
3-6, sunt în raport cu glanda submaxilară, faţa internă a mandibulei şi vena facială
anterioară. Aceşti ganglioni drenează buzele, planşeul bucal, mucoasa bucală, gingiile
superioare şi inferioare, vestibulul nazal şi tegumentele feţei. Ganglionii submentali sunt
situaţi median între cele două segmente anterioare ale muşchiului digastric şi osul hioid,
fiind în contact posterior cu muşchiul milohioidian. Primesc vasele limfatice ale
buzelor, bărbiei şi mai puţin a planşeului bucal, partea anterioară a gingiilor inferioare şi
ale vârfului limbii. Vasele limfatice eferente drenează în ganglionii submaxilari şi
subdigastrici.
Alte grupe ganglionare sunt: ganglionii occipitali, ganglionul subangulomandibular
(amigdalian), ganglionii pre şi retroauriculari, ganglionii auriculari inferiori,
ganglionii bucali şi faciali. De asemenea mai există ganglionii prelaringieni şi ganglionii
retrofaringieni(Gillette).
Palparea apofizelor transverse a vertebrelor cervicale şi polul inferior al parotidei şi
cornul superior al cartilajului tiroid pot să fie confundate cu ganglioni limfatici.

Anatomie patologică

Marea majoritate a tumorilor maligne ale capului şi gâtului provin din epiteliul de
suprafaţă şi sunt, în consecinţă, carcinoame epidermoide (carcinoame cu celule
scuamoase) sau una dintre numeroasele variante, incluzând limfo-epitelioamele,
carcinoamele fusocelulare (sarcomatoide), carcinoamele verucoase şi carcinoamele
nediferenţiate. Carcinoamele cu celule scuamoase pot fi diferenţiate în 3 grupe clasice.
Cele bine diferenţiate prezintă o keratinizare peste 75%, cele moderat diferenţiate, între
25-75%, iar cele slab diferenţiate, sub 25%.
*Limfoepitelioamele sunt carcinoame cu stromă limfoidă care se dezvoltă în regiunile
care conţin ţesut limfoid bogat în submucoasă (nazofaringe, amigdală şi baza limbii).
Aceste tumori prezintă o radiosensibilitate mai mare decât carcinoamele epidermoide.
*Carcinoamele fusocelulare nu prezintă o modificare neoplazică a tramei conjunctive şi
nici diferenţe semnificative în privinţa prognosticului şi a răspunsului la radiaţii.
*Carcinoamele verucoase reprezintă jumătate din carcinoamele epidermoide care se
dezvoltă în cavitatea orală, în special la nivelul gingiilor şi a mucoasei bucale. Sunt
adesea asociate cu prizarea sau mestecarea tutunului. Tumorile verucoase se
aseamănă cu un nev, de culoare alb-roz, exofitic, cu marginile bine delimitate, cu
suprafaţa rugoasă. Tumorile pot fi de consistenţă moale sau fermă, în funcţie de gradul
de keratinizare şi inflamaţia asociată. Adesea biopsiile sunt neconcludente, diagnosticul
fiind de hiperkeratoză sau hiperplazie epiteliomatoasă.
*Carcinoamele nediferenţiate pot fi confundate cu limfoamele nediferentiate.
Diferenţierea dintre o recidivă tumorală şi necroza de iradiere este adesea greu de făcut
histologic, în special atunci când s-a asociat şi o operaţie majoră (laringectomie,rezecţia
bazei limbii, evidare ganglionară etc.).
Alte criterii histopatologice cu relevanţă clinică au fost adăugate de Jacobsson et al60.
Acestea includ numărul de mitoze, prezenţa invaziei vasculare, gradul infiltratului
inflamator şi infiltrarea marginilor.

Diseminarea limfatică

Riscul metastazelor limfatice ganglionare poate fi anticipat prin gradul de diferenţiere,

mărimea tumorii şi prezenţa capilarelor limfatice. Adesea pacientul prezintă ganglioni
limfatici metastatici, dar sediul tumorii primare nu poate fi determinat. Ulterior, tumora
primară poate fi diagnosticată, dar adesea leziunea primară rămâne necunoscută.
Aceasta pledează în favoarea regresiunii leziunii iniţiale. Pacienţii care prezintă un gât
clinic negativ (normal), poartă riscul unei boli subclinice, putând deveni pozitiv ulterior în
cazul în care bolnavul nu este tratat, sau pot fi găsiţi ganglioni pozitivi după o evidare
ganglionară electivă. Tumorile situate lateral invadează ganglionii cervicali ipsilaterali, în
timp ce leziunile mediane, tumorile limbii şi nazofaringelui, metastazează bilateral.
Obstrucţia canalelor limfa-tice prin iradiere sau operaţie, contribuie la diseminarea
controlaterală limfatică. Această diseminare se face de obicei prin ganglionii submaxilari
sau submentali. In metastazarea controlaterală cel mai frecvent este interesat
ganglionul subdigastric. Uneori însă poate fi şuntat, fiind interesaţi ganglionii jugulari
mijlocii sau inferiori. Mai rar se semnalează metastaze ganglionare limfatice retrograde
în axila ipsilaterală asociate cu interesarea ganglionilor cervicali inferiori.

Diseminarea la distanţă

Incidenţa metastazelor la distanţă în tumorile epidermoide ale capului şi gâtului este

10-12% (Merino et al.60), crescând cu stadiul tumorii (T) şi în special al ganglionilor (N).
Cel mai frecvent organ afectat este plămânul (52%). Metastazele mediastinale sunt
rare, apărând numai în 3% din cazuri. Circa jumătate din metastaze sunt recunoscute
după 9 luni, 80% după 2 ani şi 90% după 3 ani. Riscul metastazelor la distanţă este
dublu la pacienţii care au prezentat o recidivă
supraclaviculară. Nazofaringele şi hipofaringele prezintă o
rată importantă a metastazelor la distanţă aşa că
chimioterapia adjuvantă influenţează în mod semnificativ
rata vindecării.

Laringele

Laringele se împarte în trei părţi (fig. 9):

a) etajul supraglotic, care cuprinde partea posterioară
şi vârful epiglotei, pliurile ariepiglotice, aritenoizii, plicite ventriculare, şi ventriculii
Morgagni;
b) etajul glotic, constituit din corzile vocale şi comisura glotică anterioară;
c) etajul subglotic, care se întinde de la faţa inferioară a corzilor vocale până la
marginea inferioară a cartilajului cricoid. Spaţiul preepiglotic („regiunea hiotiroepiglotică"
Huet) este o regiune anatomică importantă deoarece acest spaţiu este străbătut de
trunchiuri limfatice din regiunea glotică şi supraglotică; de asemenea este o zonă în
care poate apare extensia directă a tumorii prin contiguitate. Acest spaţiu este mărginit
anterior şi lateral de hioid şi membrana tirohioidiană, posterior de epiglotă şi superior de
valecule şi baza limbii. Poate fi vizualizat la CT.

Limfatice. Structurile supraglotice au o bogată reţea de capilare limfatice situate în

special în plicile ventriculare, ventriculi şi epiglotă suprahioidiană.Trunchiurile limfatice
traversează spaţiul preepiglotic şi membrana tirohioidiană, vărsându-se în ganglionii
subdigastrici. Un număr redus de vase drenează direct în ganglionii jugulari mijlocii şi
inferiori. Nu există capilare limfatice în corzile vocale, în concluzie, diseminarea limfatică
în cancerul glotic apare rareori, cu excepţia tumorilor care se extind la ariile supra sau
subglotice. Zonele infraglotice conţin un număr redus de capilare limfatice, care
traversează membrana tirocricoidiană spre ganglionii pretraheali (Delfian), în regiunea
istmului tiroidian; unele trunchiuri coboară spre ganglionii jugulari inferiori. Ganglionii
pretraheali sunt situaţi pe linia mediană şi sunt relativ mici. Zona subglotică drenează de
asemenea posterior prin membrana cricotraheală cu unele trunchiuri vărsându-se în
ganglionii paratraheali, iar altele spre ganglionii jugulari inferiori. Harrison a stabilit că în
cancerele cu localizare subglotică extirparea ganglionilor paratraheali este obligatorie.
Ultima zonă a laringelui (etajul subglotic) a fost denumită „endolarynx" sau „laringele
intrinsec", dar ultimul termen a fost folosit mai mult pentru corzile vocale. Laringele
supraglotic a fost numit şi „laringele extrinsec", termen astăzi abandonat. Tumorile
dezvoltate în porţiunea externă a laringelui sunt denumite „hipo-faringiene,, sau
faringolaringiene.
Cancerul de laringe este mult mai frecvent la bărbaţi (raport 11:1)şi mai ales la fumătorii
de ţigări şi pipă. Alcoolismul se întâlneşte la 40% din pacienţi, ciroza hepatică fiind
găsită frecvent.

Clasificare
Se foloseşte clasificarea elaborată de .American Joint Committee on Cancer Staging
and End Results" şi cunoscută ca „sistemul TNM" care ţine cont de împărţirea laringelui
în cele trei etaje descrise mai sus. Tumorile prezintă un prognostic diferit în funcţie de
sediu. Circa 56% din cancerele laringiene apar în regiunea glotică, 42% în cea
supraglotică şi restul de 2% în regiunea subglotică.
Stadializarea ne permite compararea rezultatelor terapeutice publicate în diferite
statistici.

Anatomie patologică
Leziunile benigne ale corzilor vocale sunt: polipii, papiloamele, granuloamele,chisturile
de retenţie şi hiperkeratoza. Rareori se observă hemangioame şi condroame ale
cartilajelor laringelui. Nouăzeci şi nouă la sută dintre leziunile maligne ale laringelui sunt
carcinoame epidermoide, majoritatea fiind de tip keratinizant (cu celule scuamoase).
Aceste leziuni provin din epiteliul scuamos al corzilor vocale sau prin metaplazia
mucoasei endolaringiene. La nivelul corzilor vocale, carcinomul poate să fie precedat de
hiperkeratoza, trecând prin diferite stadii de tranziţie: diskeratoza, carcinomul in situ şi
carcinomul microinvaziv.

Diagnostic
Disfonia este primul semn, în timp ce obstrucţia respiratorie este un semn mai tardiv
apărând mai precoce în localizarea la nivelul corzilor. Obstrucţia evoluează progresiv
spre insuficienţă respiratorie acută caracterizată prin: stridor, cornaj, tiraj suprasternal şi
intercostal, folosirea muşchilor accesori respiratori. Toate aceste semne indică
traheostomia de urgenţă. între simptomele tardive enumerăm: halena fetidă, odinofagia,
scăderea ponderală şi hemoptizia. Orice bolnav care prezintă răguşeală ce durează mai
mult de 2-3 săptămâni va fi supus unei laringoscopii indirecte, iar dacă aceasta nu este
concludentă vom folosi laringoscopia directă.

Tumorile benigne

*Polipii
Reprezintă 43% din tumorile laringelui (Holinger).Aceştia apar la nivelul marginii
fonatoare a corzilor vocale, la joncţiunea 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare.
Tratamentul constă în excizia cu o pensă de biopsie prin laringoscopie directă.
*Nodulii vocali
Ocupă locul doi ca frecvenţă în leziunile laringelui, având acelaşi sediu. Adeseori poartă
denumirea de „noduli ai cântăreţilor". Tratamentul este identic cu cel al polipilor.
*Chisturile de retenţie
Circa 50% dintre acestea apar la nivelul corzilor vocale, iar restul la nivelul pliurilor
ariepiglotice, aritenoizilor sau epiglotei. Apariţia lor este legată de obstrucţia micilor
glande mucoase. In cazul că sunt mai voluminoase pot produce tulburări respiratorii.
*Hiperkeratoza
Sediul cel mai frecvent este la nivelul corzilor vocale şi deoarece reprezintă o stare
precanceroasă se recomandă decorticarea acestora. Pacienţii vor fi examinaţi de cel
puţin două ori pe an pentru a surprinde o eventuală malignizare.
*Papiloamele
Sunt leziuni multiple care apar cel mai frecvent la nivelul corzilor vocale, dar pot apare
în orice porţiune a laringelui sau faringelui sau chiar la nivelul palatului moale. Apar mai
frecvent la copii înaintea adolescenţei, uneori însă şi la adulţi. Ca şi nevii, aceste tumori
par să fie de origine virotică. Uneori se dezvoltă o papilomatoză difuză
care poate prolifera excesiv determinând obstrucţia glotei şi necesitând traheostomie.
Au o evoluţie lentă, de ani de zile, bolnavii fiind obligaţi să poarte traheostomia
deoarece papiloamele pot să fie extirpate prin excizii repetate pe cale laringoscopică.
Exciziile repetate reprezintă singurul tratament eficace în această boală. în mod
excepţional pot regresa spontan.

Tumorile maligne
*Carcinomul corzilor vocale poate fi uşor diagnosticat, are o evoluţie lentă şi un
prognostic bun. Se poate extinde spre etajul supra sau subglotic, sau poate perfora
cartilajul laringelui invadând ţesuturile moi ale regiunii cervicale şi în special tiroida. în
cazul că leziunea rămâne limitată la corzile vocale, tratamentul de elecţie este
radioterapia singură. Carcinomul care a depăşit corzile vocale are un prognostic mult
mai sever, mai ales în localizările subglotice, deoarece invadează ganglionii
paratraheali şi mediastinali.
Laringele, epiglota şi corzile vocale sunt căptuşite de un epiteliu scuamos stratificat, în
timp ce restul laringelui cu un epiteliu columnar pseudostratificat şi ciliat. Aproape
majoritatea tumorilor maligne ale laringelui provin din epiteliul de suprafaţă, de aceea
sunt carcinoame cu celule scuamoase.
*Tumorile glandelor salivare minore provin din glandele mucoase, fiind rare. Şi mai
rare sunt miosarcoamele, rabdo-miosarcoamele, limfoamele maligne sau
plasmocitoamele. Condroamele benigne şi osteocondroamele au fost şi ele relatate
fără a exista şi variantele maligne ale acestora.
Carcinomul in situ este relativ frecvent în corzilevocale. Distincţia dintre displazie,
carcinomul in situ, -carcinomul cu celule scuamoase, carcinomul microinvaziv şi
carcinomul adevărat invaziv constituie o problemă de dispută între anatomopatologi.
Pentru leziunile minime se face decorticarea corzilor vocale, piesa operatorie are
tendinţă de răsucire, ceea ce duce la dificultăţi în orientarea membranei bazale.
Această clasificare este mai mult academică. Tratamentul folosit de obicei este
iradierea. Recidiva după iradiere pentru carcinomul in situ sau microinvaziv şi cel
invaziv, este aproape identică cu T; recidivele sunt aproape întotdeauna un carcinom
invaziv.
*Cancerele glotice sunt în general foarte bine diferenţiate, în timp ce,
* Cancerele supra şi subglotice sunt mai puţin bine diferenţiate, prezentând
metastaze limfatice ganglionare la internare. Cancerul supraglotic este mai puţin bine
diferenţiat decât acela al corzilor vocale.

Metode de diagnostic şi stadializare

Diagnosticul diferenţial al leziunilor laringiene se face cu papiloame, polipii, nodulii

corzilor vocale, fibroame şi granuloame. Papiloamele pot să intereseze epiglota şi
corzile vocale adevărate sau false şi să se extindă subglotic. Pot să fie confundate
cu carcinomul verucos, mai frecvent la copii, putând să persiste la adulţi. Polipii vocali
apar de obicei la joncţiunea dintre treimea anterioară şi mijlocie a corzii vocale, în caz
de abuz vocal, urmat de răguşeală. Granuloamele laringiene apar de obicei după
intubaţie, fiind situate în treimea posterioară a corzilor vocale, în vecinătatea comisurii
posterioare. Tratamentul constă în excizie pe cale endoscopică. Tuberculoza laringiană
este rară, leziunile fiind localizate la nivelul comisurii posterioare a glotei, dar pot
interesa epiglota şi falsele corzi vocale. Se asociază de obicei cu tuberculoza
pulmonară. Diagnosticul se stabileşte prin biopsie.
Procedeele de stadializare în cancerul laringian sunt: laringoscopia directă sau
indirectă cu multiple biopsii, tomografia, laringografia cu substanţă de contrast, CT şi
radiografia toracică.
*Laringoscopia directă este utilă în special pentru explorarea ventriculilor,ariei
subglotice, apexul sinusului piriform, şi aria postcricoidiană.
*Laringoscopia indirectă dă o mai bună vedere panoramică şi evaluare funcţională.
*CT poate evidenţia invazia cartilajului tiroid, a grăsimii din spaţiul preepiglotic şi a
ţesuturilor moi cervicale.

Tratamentul neoplasmului corzilor vocale

Există două modalităţi terapeutice: iradierea şi tratamentul chirurgical. Leziunile precoce
vor fi tratate prin iradiere sau laringectomie parţială. In cele avansate se practică
laringectomia totală şi evidarea ganglionară.

Tratamentul chirurgical
*Decorticarea corzilor vocale (stripping) se face de obicei cu microscopul operator.
*Cordectomia este excizia unei corzi vocale folosită pentru leziunile mici ale treimii
medii ale corzii vocale.' Este folosită de obicei după eşecul radioterapiei, coarda
păstrându-şi o mobilitate normală. După cordectomie se formează o pseudocoardă,
astfel că pacientul prezintă o voce acceptabilă. Poate să fie scoasă o parte din
cartilajul tiroid.
*Hemilaringectomia (Delgado) este o laringectomie parţială „verticală" care permite
excizia unor leziuni limitate ale corzilor cu conservarea vocii.
*Laringectomia totală asociată obligatoriu cu evidare ganglionară radicală de partea
leziunii, indiferent dacă ganglionii sunt sau nu palpabili. Poate fi folosită şi ca un
procedeu de salvare după eşecul iradierii leziunilor incipiente. Rămâne operaţia de
elecţie pentru leziunile avansate. Constă în îndepărtarea în întregime a laringelui,
reconstrucţia faringelui şi traheostomie definitivă.In carcinoamele avansate ale
laringelui, asocierea cobaltoterapiei ameliorează rezultatele la distanţă. Extirparea
ganglionilor paratraheali este obligatorie în leziunile subglotice pentru a preveni recidiva
şi invadarea ganglionilor mediastinali (Harrisson41, 1971). Aceasta necesită efectuarea
unei manubriectomii.

Radioterapia. Este indicată pentru cancerul precoce al corzii vocale. Iradierea

ganglionară este recomandată numai în stadiile avansate sau slab diferenţiate şi numai
pe grupul ganglionilor subdigastrici şi jugulari mijlocii.

Tratamentul recidivelor. Edemul laringelui, în special la nivelul falselor corzi vocale şi

a aritenoizilor, sugerează recidiva înaintea apariţiei răguşelii. De asemenea fixarea
corzii vocale implică o recidivă locală. Paralizia corzii vocale stângi sugerează
posibilitatea unui cancer pulmonar. Eşecul iradierii este salvat prin cordectomie,
hemilaringectomie sau laringectomie totală.

Operaţii paliative
Cea mai frecventă operaţie paliativă practicată în condiţii de urgenţă în obstrucţia
laringiană neoplazică este traheostomia. În condiţii de excepţie şi de mare urgenţă se
poate recurge la coniotomie care reprezintă secţionarea tegumentelor şi a membranei
cricotiroidiene şi deschiderea conului elastic, urmată de inserarea unei sonde subţiri de
polietilen. Este un gest de urgenţă care precede traheostomia definitivă în condiţii
spitaliceşti.

Complicaţiile radioterapie
Complicaţia cea mai frecventă este schimbarea calităţii vocii. Cea mai importantă
sechelă rămâne edemul laringian.Este în funcţie de volumul de ţesut iradiat şi asocierea
evidării ganglionare. Alte complicaţii: necroza ţesuturilor moi, condrita, necroza
cartilajelor (poate să fie confundată cu recidiva din cauza durerii, edemului şi uneori se
recomandă laringectomia).
Steroizii sunt recomandaţi pentru tratamentul edemului după iradiere. Apariţia ulceraţiei
şi durerii necesită tratamentul cu antibiotice. Iradierea preoperatorie duce la o creştere a
riscului complicaţiilor chirurgicale şi o prelungire a spitalizării şi o creştere a fibrozării
părţilor moi („gât îngheţat").