INGRIJIREA BOLNAVULUI CU AFECTIUNEA.....

PNEUMONIE
PLAN DE INGRIJIRE LA DOMICILIU-MODEL

I. CULEGEREA DATELOR
  Metode de culegere a datelor : 
– interviul
– observatia
– studierea documentelor medicale
– colaborarea cu echipa de ingrijire la domiciliu
  Surse de informare :
– directe : – pacientul
– indirecte : – familia, apartinatorii
– membrii echipei de ingrijire
– dosarul medical

I.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE :
Nume: J
Prenume: G
Vârsta: …60.ani
Sex: feminin
Religie: …ORTODOX…..
Nationalitate : …ROMANA………….
Stare civila: …CASATORITA
Ocupatie: ……Pensionara…..

DATE VARIABILE :
Domiciliul: rural
Conditii de viata si de munca:  
– locuieste impreuna cu…sotul….intr-un apartament compus din…2…camere, confortabil.
Gusturi personale si obiceiuri: 
– program de masa……3MESE/ZI……..
– preferinte alimentare : ……LAPTE, OUA, BRANZA,CARNE…………………….
– consumator cafea ……da..
– fumator ……nu
– consuma alcool……2pahare/zi……..
Mod de petrecere a timpului liber :-
- sport : gradinarit
I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
I.2.a. DATE ANTROPOMETRICE
Greutate:          73… Kg
Înaltime:          …168..cm
Grup sangvin:   ……A II …..
 I.2.b. LIMITE SENZORIALE :
Alergii:                                   – X
Proteze:                                  – dentara
Acuitate vizuala si auditiva: – X
Somn:                                     – 1H/ZI
I.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE :
– neaga TBC-ul, Luesul, infectia HIV in familie

I.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE :

FIZIOLOGICE
Rude grd I-II:……………Mama diagnosticata cu HTA, pneumonie……………………………………………………..
PATOLOGICE :
–    boli ale copilariei : varicela, rujeola
- operata de apendicita in copilarie
I.3. INFORMATII LEGATE DE BOALA
1.3.a.  Motivele solicitarii de asistenta medicala la domiciliu :
In urma cu 2 zile a simtit un junghi toracic cu frisoane si febra 38o C, neaga boli cronice si infectocontagioase, chist ovarian stang operat.
Doreste sa i se administreze medicatie corecta prescrisa de medic si sa i se acorde ingrijiri la domiciliu.
1.3.b.  Istoricul bolii :
.....In copilarie, a avut bolile copilariei, a fost operata de apendicita, iar acum starea ei generala este alterata, constienta , prezinta dispnee, distensie
abdominala si tuse.
 1.3.c. Diagnosticul prezumtiv medical : 
.PNEUMONIE BACTERIANA
 II.1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
Nevoi alterate Diagnostic de Obiective Interventii Autonome Interventii Delegate Evaluare
ingrijire
1. Nevoia de a Senzatie de Sa observ pacientul -monitorizez functiile - administrez medicatia In urma ingrijirilor
respira si de a sufocare: dispnee, vitale si le notez in prescrisa de medic acordate si a
avea o buna durere, respiratie Monitorizarea foaia de observatie tratamentului,
circulatie superficiala, functiilor vitale Sa -informez apartinatorii pacienta se simte
accelerarea inlatur disconfortul -repaus la pat asupra starii de sanatate a mai bine.
ritmului printr-o mai buna pacientului
respirator , pozitionare - amplasez pacientul
scaderea capacitatii intr-un salon cu
de expansiune tempertura optima
pulmonara
- pregatesc
pacientul(apartinator
ul) pentru recoltarea
de analize
2. Nevoia de a se Alterarea Refacerea echilibrului Realizez bilantul Respectarea regimului impus In urma
alimenta si echilibrului hidro- hidro-electrolitic ingesta-excreta: de medic informatiilor
hidrata electrolitic datorita monitorizarea acordate, pacienta
pierderilor prin Mentinerea unei lichidelor(lapte,ceai) Stau de vorba cu pacientul accepta regimul si
trasnpiratii balante adecvate intre pentru ai afla preferintele invata deprinderile
aport si eliminarea de Urmaresc pacientul medicale alimentare
Inapetenta fluide si electroliti sa consume numai
alimente cuprinse in Iau legatura cu apartinatorii
regim si ii spun sa ii aduca ceea ce ii
place cu conditia sa respecte
regimul
3. Nevoia de a Crame abdominale Scaderea gradului de Acord o atentie Ii ofer pacientului un Pacienta nu mai
disconfort datorita deosebita transpira
 elimina crampelor abdominale alimentatiei pleoscar la nevoie
Transpiratii
abundente Pacientul sa elimine Distrac atentia prin Administrez medicatia
fara probleme joc prescrisa de medic

4.Nevoia de a dormi Alterarea Pacientul sa aiba un Evaluez gradul de Administrarea sedativelor si In urma ingrijirilor
si a se odihni capacitatii de a somn odihnitor epuizare fizica antitusivelor aplicate si a
dormi datorita tratamentului
acceselor prelungite Linistesc pacientul Identificarea Ii explic pacientei ca trebuie acordat, pacienta
de tuse factorilor care sa se linisteasca si sa incerce prezinta un somn
contribuie la sa nu se mai gandeasca la corespunzator
Dispnee incapacitatea lucruri ce ii aduc neliniste
pacientului de a
Ore insuficiente de dormi si de a se Verific modul in care au fost
somn odihni intelese informatiile si
corectez eventualele erori
Respectarea orelor
de odihna
4. Nevoia de a Hipertermie Scaderea temperaturii Monitorizez Administrez antitermice, Pacienta prezinta o
mentine si mentinerea in limite temperatura antibiotice conform temperatura
temperatura Diaforeza normale pacientului la 4-6 ore prescriptiei medicului normala
corpului in si notez in foaia de
limite normale Frisoane temperatura Recoltez analize de urgenta Pacienta este mult
pentru laborator: HLG, mai relaxata
Stare de rau Aplicarea de VSH,CRP,SLT,
generala comprese reci HEMOCULTURA,ASTRUP,
UROCULTURA
Pastrarea lenjeriei de
corp si de pat uscate

5. Nevoia de a se Discordanta Acord ajutor si il Ajut pacientul sa se Efectuez cu el exercitii de In urma interventiei
misca si de a miscarilor incurajez sa faca ridice din pat gimnastica aplicate, pacientul a
avea o buna miscare pentru a avea inteles impoortanta
postura Dificultate in a o mai buna stare de Stau de vorba si ii miscarii si face
pastra o pozitie bine explic importanta singur miscare.
 adecvata miscarii
6. Nevoia de a se Dificultate in a se Pacientul sa se poata Ajut pacientul sa se Efectuez cu el exercitii de Pacienta poate sa se
imbraca si imbraca si dezbraca imbraca si dezbraca imbrace/dezbrace motricitate imbrace/dezbrace
dezbraca datorita junghiului singur singura
toracic, dispneei Ii acord timp
suficient pentru
indeplinirea nevoii

7. Nevoia de a Durere toracica Prevenirea Ii explic pacientei Invat pacienta tehnici de Pacienta raspunde
evita moderata complicatiilor ce pot importanta folosirii relaxare bine la sfaturi
pericolele aparea neacordand batistei atunci cand
anxietate ingrijire tuseste

Informez si stabilesc
impreuna cu
pacienta planul de
recuperare a starii de
sanatate

8. Nevoia de a Cunostinte Pacienta sa Ii ofer informatii - Pacienta a inteles

invata insuficiente despre dobandeasca legate de boala importanta
boala cunostinte noi despre tratamentului
boala si tratarea la
domiciliu

II.2. PROBLEME DE DEPENDENTA

ACTUALE:

Dificultatea de a ...respira si de a avea o buna circulatie(tuse spastica, dispnee), bea si de a manca(disfagie), ..de a elimina(numar redus de scaune)., de a
evita pericole, dificultate de a se imbraca si dezbraca
III. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR LA DOMICILIU

III.1. OBIECTIVE

.....Pacienta sa prezinte:

Respiratie normala

Temperatura normala

..Regim adecvat..

Sa faca miscare, sa ia corect tratamentul

III 3.Starea pacientului la ultima vizita:

Prezinta o temperatura normala, respiratie buna, somn corespunzator , efectueaza miscare, a inteles importanta miscarii si respectarea regimului
alimentar..

IV.1.Recomandări la ultima vizita

Respectarea regimului alimentar pana la urmatorul control medical si a medicatiei prescrise de medic.

IV.2.Contraindicatii:

Evitarea bauturilor acidulate.

Evitarea alcoolului si a tutunului.