Anatomia Student: Sandu Darius-Valentin

Facultatea de Medicină Dentară

topografică și Anul V, Seria A, Grupa 1

clinică a lojei Disciplina: Anatomie topografică

Coordonator: Conf. Univ. Dr.
submandibulare Moscu Mihaela
Loja submandibulară este o lojă pereche, iar acestea fac parte din regiunea cervicală anterioară.
Aceasta regiune cervicală anterioară este denumită şi triunghiul median al gâtului şi este
împărţită la rândul ei într-o regiune infrahioidiană şi o regiune suprahioidiană. Regiunea
suprahioidiană este situată deasupra unei linii imaginare care trece prin marginea superioară a
osului hioid, unind cei doi muşchi sternocleidomastoidieni, şi care conţine, printre altele, lojele
glandelor submandibulare. Acest spaţiu submandibular este considerat şi un spaţiu fascial primar
al mandibulei, deoarece acesta este delimitat atât de fascia cervicală superficială ce acoperă
muşchiul platisma şi muşchii mimicii formând sistemul musculo-aponevrotic subcutanat, cât şi
de prelungirea sa profundă care ia naştere la nivelul osului hioid. [1,2,3]

Fig. 1.

Aşadar, loja submandibulară este esteo loja osteo-fibroasă care are următoarele limite:

Lateral, loja este delimitată de mandibulă.

Supero-medial, loja este delimitată de muşchii milohioidian şi hioglos care sunt acoperiţi de
prelungirea profundă a fasciei cervicale superficiale. La locul de întâlnire al celor doi muşchi se
află un hiat prin intermediul căruia loja submandibulară comunică cu loja glandei sublinguale.
Prin acest hiat trec ductul glandei submandibulare, prelungirea glandei submandibulare, nervul
hipoglos şi vena linguală superficială. [1,2]

Peretele infero-lateral este reprezentat de mai multe planuri, care din punct de vedere
stratigrafic se impart în: ţesut cutanat, muşchiul platisma, ţesut celular subcutanat şi lama
superficială a fasciei cervicale. Pielea este mai groasă în această zonă, mobilă, iar la sexul
masculin este prezent un număr mare de foliculi piloşi care pot reprezenta frecvent sediul unor
foliculite. Planul subcutanat este reprezentat de ţesutul celular subcutanat, uneori destul de
abundent; conţine în grosimea sa muşchiul platisma, ramuri motorii din nervul facial destinate
platismei, dar şi ramuri senzitive ale nervului transvers al gâtului, ram din plexul cervical. Planul
fascial este reprezentat de lama superficială a fasciei cervicale; la nivelul osului hioid această
fascie dă naştere prelungirii sale profunde sau submandibulare, care căptuşeşte faţa profundă a
glandei omonime, tapetând şi faţa superficială a muşchilor hioglos şi milohioidian pentru a se
termina pe linia oblică internă a mandibulei. Supero’lateral, lama superficială a fasciei prezintă o
dedublare care formează despărţitoarea submandibulo-parotidiană. [1,2]

Fig. 2.

Aşadar, cele doua foiţe ale lamei superficiale ale fasciei cervicale vor delimita împreuna cu
corpul mandibulei loja glandei submandibulare. În această loja, glanda submandibulară este
înconjurată de un ţesut cellular lax care permite enuclearea facilă şi uşoară.

Tot în acest context se poate discuta şi despre triunghiul submandibular numit şi triunghiul
digastric. Acesta face partedin triunghiurile anterioare ale regiunii cervicale şi este delimitat
anterior de pântecele anterior al digastricului, posterior de pântecele posterior al digastricului,
superior de mandibulă şi inferior de muşchii milohioidian şi hioglos.[1,2]
 Fig. 3. Triunghiul digastric – Fig. 4. Triunghiul digastric-
vedere laterala vedere anterioara

Loja submandibulară este compusă, aşadar, din mai multe structuri anatomice, cum ar fi:

Glanda submandibulară este elementul principal al acestei loje osteo’fibroase. Aceasta este o
glandă compusă tubulo+acinoasă ramificată, de tip sero+mucos în care predomină acinii seroşi,
alături de acinii micşti.

Elementele vasculare sunt reprezentate de vasele faciale şi linguale. Artera facială încrucişează
faţa profundă a muşchiului digastric şi stilohioidian, apoi trece pe faţa profundă glandei
submandibulare emiţând la acest nivel ramurile sale cervicale. Spre deosebire de arteră, vena
facială trece superficial în raport cu glanda submandibulară. Artera linguală, imediat după
origine, se angajează pe faţa profundă a pântecelui posterior al digastricului, trece apoi pe
deasupra muşchiului hioglos şi ulterior părăseşte regiunea suprahioidiană.

Limfaticele submandibulare sunt aşeyate de+a lungul corpului mandibulei şi sunt dispuse atât
în profunzimea lojei, cât şi la suprafaţa glandei submandibulare.

Elementele nervoase sunt reprezentate de nervul hipoglos, nervul lingual şi nervul milohioidian.
Nervul hipoglos ajunge din regiunea carotidiană pe faţa superficială a muşchiului hioglos unde
descrie o curbă cu concavitatea spre superior, iar apoi pătrunde prin hiatul lojei submandibulare
în loja glandei sublinguale. Nervul lingual, ram din nervul mandibular trece prin partea
posterioară a lojei submandibulare, iar între acesta şi glanda submandibulară se găseşte
ganglionul parasimpatic submandibular. Nervul milohioidian, ram din nervul alveolar inferior, se
îndreaptă de+a lungul marginii inferioare a corpului mandibulei spre muşchiul şi spre pântecele
anterior al digastricului.[1,2]
 Fig. 5. Reprezentare a structurilor
anatomice din loja submandibulara
Această regiune prezintă o importanţă deosebita, deoarece este sediul unor patologii numeroase,
iar unele dintre ele pot duce chiar la exitus. Cele mai frecvente afecţiuni sunt reprezentate de:
abcesul de glandă submandibulară, litiază submandibulară, chisturi, tumori benigne sau maligne.
Examenul clinic constă în inspecţie şi palpare. Prin inspecţie se poate constata tumefiere,
eritem, echimoze, excoriaţii, plagi, lipsă de substanţă, iar palparea oferă informaţii cu privire la
consistenţă, mobilitate, existenţa sau nu a durerii. Examenele paraclinice care pot fi realizate
sunt: sialografia, echografia, scintigrafia, CT, RMN, puncţie biopsie. [1,2,3]

În cazul unei supuraţii de spaţiu submandibular pacientul prezintă o tumefacţie plasată

submandibular, ce se extinde anterior submentonier şi posterior până la nivelul marginii
anterioare a muschiului sterno-cleido-mastoidian, mascând marginea bazilară a mandibulei în
treimea sa posterioară, iar tegumentele acoperitoare sunt modificate. Tratamentul este chirugical
şi constă în incizia tegumentară care este plasată decliv, la două lăţimi de deget sub marginea
bazilară, pentru a evita astfel lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. În unele
cazuri se poate recomanda şi incizia intra-orală în şanţul mandibulo-lingual la nivelul bombării
maxime. [3]
 Fig. 6. Supuratie de spatiu submandibular – Fig. 7. Supuratie de spatiu submandibular –
aspect clinic extraoral reprezentare schematia

Sialolitiaza glandei submandibulare este cea mai frecventă (70-90% din cazuri) şi reprezintă
formarea şi dezvoltarea de calculi la nivelul glandei sau canalului lui Wharton. Sialolitiaza are o
perioadă de latenţă îndelungată, iar ulterior se manifestă prin una sau mai multe dintre formele
clinice descrise de către Dan Theodorescu sub numele de triadă salivară:colica, abcesul, şi
“tumora” salivară. [3,4]

Fig. 8. Sialolitiaza submandibulara- aspect Fig. 9. Sialolitiaza submandibulara-

clinic extraoral ortopantomografie

Pentru afecţiuni care interesează întreaga glandă se practică extirparea în întregime cu

secţionarea canalului lui Wharton cât mai aproape de locul de vărsare şi extirparea acestuia
împreună cu lanţul ganglionar limfatic submandibular. Această intervenţie se practică în special
în cazul evidărilor ganglionare cervicale în cazul pacienţilor cu adenopatii metastatice cervicale.
O atenţie deosebită trebuie oferită polului posterior în care se afla pensa arterio-venoasă formată
din artera facială situată profund şi vena faciala situată superficial care secţionează între două
pense şi se ligaturează. [2,3,4]
 Fig. 10. Evidare cervicala radicala

Intr-un anumit studiu a fost punctat faptul ca rezectia de glanda submandibulara in scop estetic a
fost un topic larg dezbatut, mai ales in trecut. Totusi, interventia este destul de dificila deoarece
sunt puse in pericol foarte multe structuri anatomice, in special nervi motori. Ramul marginal
mandibular din nervul facial se afla la aproximativ 3,7 cm fata de marginea inferioara a glandei
submandibulare. Nervul hipoglos se afla posterior de tendonul mușchiului digastric, fiind
protejat de fascia vicerala a gâtului. Aportul vascular variază, dar cu o medie de un vas şi
jumătate care intră medial spre lobul superficial al glandei, un vas intermediar care intră medial
pentru a vascularize lobii superficial şi profund şi un vas perforant profund care îşi are originea
în porţiunea central a glandei. [5]

Un alt studiu recent a analizat anatomia vaselor de sânge care deservesc glanda submandibulară.
Cunoaşterea cu precizie a vascularizaţiei poate facilita reaalizarea lambourilor de glandă
submandibulară. Au fost utilizate cadavre formolizate şi au fost disecate 33 de glande pentru
studiul vascularizaţiei arteriale şi 29 de glande pentru studiul vascularizaţiei venoase, fiind
descries diametrul, lungimea vaselor,cât şi măsurătorile lambourilor pediculate de glandă
submandibulară. Au fost decelate 123(47 principale şi 69 accesorii) de vase arteriale în cele 33
de glande şi 116 trunchiuri (47 principale şi 69 secundare) venoase în cele 29 de glande. În
toate cazurile a fost descoperit un trunchi venos principal parallel cu ductul Wharton care
drenează în venele sublinguale. Aşadar, acest trunchi venos poate fi utilizat drept pedicul venos
în disecţia lambourilor de glandă submandibulară. [6]
 Fig. 12. Reprezentare schematica-
Fig. 11. Reprezentare schematica-
vascularizatie venoasa
vascularizatie arteriala

Lamboul de glandă submandibulară este un lambou pediculate care îşi primeşte vascularizaţia de
la artera facială. Acest tip de lambou a fost descris pentru prima data de către Moyolewski et al
în cadrul recontrucţiilor laringiene. Există însă studii care au demonstrate că cest tip de lambou
poate fi folosit cu success şi în pentru reconstrucţia defectelor oro-faringiene rezultate dupa
rezecţia de tumori. Lamboul primeşte vascularizaţia arterială de la artera facială, iar drenajul
venos se realizează în vena facială şi venele faciale anterioare. [7,9]

Fig. 13 Reconstructiacu lambou pediculate de glanda submandibulara dupa rezectia

unei tumori faringiene: T- tumora, SMGF- lamboul pediculate, HN- nerv hipoglos, U-
uvula
De asemenea, există studii recente care au cercetat existenţa unei glande submandibulare
accesorii. Aceasa este o variaţie anatomică extrem de rară însă poate fi prezentă şi poate fi
asociată cu patologii precum sialolitiază, obstrucţii ale canalului Wharton şi adenom pleomorf.
[8]

Fig. 14. Glanda submandibulara accesorie decelata pe un

cadavru – marcata cu sageata alba

În concluzie, loja submandibulară este un spaţiu fascial cu numeroase structuri anatomice

importante care pot însă prezenta variaţii anatomice multiple. De aceea este important de
cunoscut anatomia descriptivă şi topografică a acestei loje, întrucât poate fi sediul unor
complicaţii septice, complicaţii obstructive sau chiar sediul adenopatiilor metastatice. Aprecierea
elementelor anatomice în special a elementelor vasculare este un punct cheie în abordarea acestei
loje în vederea recoltării de lambouri pediculate din această zonă, întrucât tot mai multe articole
de specialitate confirma o rată mare de success a acestor lambouri in refacerea de defecte
laringiene sau orofaringiene.

Bibliografie

1. Ion Albu, Radu Georgia, Anatomie Clinică, Editura ALL,București, 2010.

2. Constantin Fătu, Mihaela Puișoru, Ana Maria Fătu, Anatomia clinică a extremității
cefalice, Editura “Gr T. Popa”, Iași, 2008.
3. Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero, Compendiu de
chirurgie oro-maxilo-facială, Volumul I, Editura “Q Med Publishing SRL”, București,
2009.
4. Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero, Compendiu de
chirurgie oro-maxilo-facială, Volumul II, Editura “Q Med Publishing SRL”, București,
2009.
5. Mark A. Codner, Foad Nahai, “Submandibular Gland I: An Anatomic Evaluation and
Surgical Approach to Submandibular Gland Resection for Facial Rejuvenation; David P.
Singer, M.D., and Patrick K. Sullivan, M.D”, Platic and Reconstructive Surgery, 2003, .
6. Guillermo Garcia-Serrano, Alfonso Moñux, Eva Maranillo, Clara Simon, José Ramón
Sanudo, María Teresa Vázquez, Julio Acero,Vascular clinical anatomy of the
submandibular gland, Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery, Volume 48, Issue 6,
2020, Pages 582-589,ISSN 1010-5182, https://doi.org/10.1016/j.jcms.2020.04.004.
7. Mubarak A. Mashrah, Shang-hui Zhou, Ahmed Abdelrehem, Chunyue Ma, Liqun Xu,
Yue He, Chen-Ping Zhang, Oropharyngeal reconstruction with a pedicled submandibular
gland flap, British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 54, Issue 4, 2016,
Pages 388-393, ISSN 0266-4356, https://doi.org/10.1016/j.bjoms.2015.
8. Yazbeck A, Iwanaga J, Walocha JA, Olewnik Ł, Tubbs RS. The clinical anatomy of the
accessory submandibular gland: a comprehensive review. Anatomy & Cell Biology. 2023
Mar;56(1):9-15. DOI: 10.5115/acb.22.118.
9. Howard, B.E., Nagel, T.H., Donald, C.B., Hinni, M.L. and Hayden, R.E. (2014), Oncologic Safety of
the Submental Flap for Reconstruction in Oral Cavity Malignancies. Otolaryngology–Head and Neck
Surgery, 150: 558-562. https://doi.org/10.1177/0194599814520687
10.