MANEVRE CLINICE SN (inclusiv axil)

Snul (mamela):
- organ pereche existent la ambele sexe dar la cel masculin doar n form rudimentar;
- situat n regiunea mamar a peretelui anterior toracic, ntre coastele II-VI, respectiv marginea sternal
i linia axilar anterioar;
- aezat pe m.pectoral mare (2 treimi) i m. dinat anterior (o treime);
- format din glanda mamar propriu-zis, mpreun cu stroma conjunctiv-adipoas i pielea de nveli.
Glanda mamar, dezvoltat n fascia superficial a regiunii, este cuprins ntr-un nveli fascial
care formeaz ligamente de susinere pentru formaiunile anatomice din zon (ligamentul suspensor
al mamelei, ligamentul suspensor al axilei); este o gland exocrin, un tip modificat de gland sudoripar ai crei acini sunt organizai n 15-20 de lobi cu canale excretorii proprii - ductele lactifere care se deschid prin intermediul sinusurilor lactifere la nivelul mamelonului (papilei mamare).
ligamente suspensoare
(Cooper)
glande areolare
m. pectoral mare sub
fascia pectoral
m. dinat anterior

m. oblic extern

disecie anterolateral
a glandei mamare
lobuli glandulari

grsime

clavicula

coasta a 2-a

seciune sagital prin

glanda mamar

m. pectoral mare
fascia pectoral
mm. intercostali
ligamente suspensoare (Cooper)
pachet vasculonervos intercostal
plmn

ducte lactifere
sinusuri lactifere
lobuli glandulari
esut adipos subcutanat

coasta a 6-a

areol
mamelon
ducte lactifere
sinusuri lactifere

a) Rapoarte anatomice:
Regiunea mamar:
- strbtut de linia medioclavicular care ntretaie mamelonul la nivelul coastei a IV-a sau a
spaiului intercostal subiacent;
- superior, se nvecineaz cu fosa infraclavicular i trigonul clavipectoral, inferior cu regiunea
inframamar, medial cu regiunea presternal, lateral cu regiunea axilar i profund cu regiunea
pectoral.
Snul a fost mprit n cinci cadrane (diviziuni anatomice):
- linia medioclavicular mpreun cu orizontala care trece prin mamelon determin patru cadrane: inferointern, inferoextern, superoextern i superointern;
- o linie circular situat la 1 cm de marginea areolei delimiteaz cadranul central.
Tumorile care depesc unul din cadranele menionate i pentru care nu se poate determina exact
punctul de plecare vor fi atribuite convenional cadranului n care este situat cea mai mare parte
a tumorii.

b) Stratigrafie:
La exterior, glanda mamar este acoperit de piele i panicul adipos, acesta din urm lipsind la nivelul papilei mamare, unde ntre piele i gland exist septuri fibroase.
Paniculul adipos superficial conine ramuri vasculare din principalele surse de vascularizaie ale snului, ramuri venoase care devin evidente n sarcin (reeaua Haller) i ramuri nervoase din plexul
brahial, plexul cervical i nervii intercostali II - V; clasic, se mai descrie un ganglion limfatic
prepectoral, situat n esutul subcutanat, cranial de glanda mamar.
Prezena ligamentului Cooper mpiedic decolarea acestui strat superficial tegumentar de pe glanda
mamar, iar disecia instrumental la acest nivel trebuie fcut ct mai aproape de tegumente, pentru a
nu lsa pe planul tegumentar fragmente de gland cuprinse n crestele Duret.
Glanda mamar este coninut ntr-o capsul fibroas provenind din sistemul clavi-coraco-pectoro-axilar; sistemul fascial complex conine n structura sa numeroase vase limfatice astfel nct,
n afar de funciile proprii de nveli i de susinere, reprezint i o important cale de diseminare neoplazic, motiv pentru care trebuie ndeprtat cu grij n cursul interveniilor chirurgicale
radicale.
Profund, glanda mamar vine n contact, prin intermediul unui esut adipos retromamar n care se
difereniaz ligamentele suspensoare ale mamelei, cu regiunea pectoral format din m. pectoral
mare (mai superficial), m. pectoral mic (profund) i esutul interstiial dintre acetia.
La acest nivel, glanda poate fi decolat datorit existenei unui plan de clivaj situat ntre fascia proprie
i fascia m. pectoral mare; trebuie inut cont de faptul c la polul inferior glanda este mai aderent i
decolarea mai dificil, iar sistemul fascial poate fi strbtut de prelungiri ale glandei mamare, ceea ce
face necesar ndeprtarea cel puin a fasciei pectoralului mare n operaiile clasice cu intenie de
radicalitate oncologic (gest minim necesar pentru ca o intervenie s se ncadreze ntre aa-numitele
mastectomii radicale).
c) Vascularizaia glandei mamare:
- cea arterial este asigurat de: a. toracic intern (mamar intern) din a. subclavie, a. toracic extern din a. axilar, aa. intercostale II-V cu ramuri pentru faa profund a glandei; a. axilar d i ramuri
cutanate care irig tegumentele de la nivelul snului, n afar de areol;
- cea venoas, dispus n dou reele (superficial i profund vene omonime i satelite arterelor) are
importan oncologic, reprezentnd calea principal de diseminare a metastazelor la distan;
- drenajul limfatic al glandei mamare se realizeaz pe:
- dou ci principale: cale axilar i cale mamar intern;
- dintre cile accesorii de drenaj, cea retrosternal descris de Gerota pleac din poriunea inferointern, nsoete vasele epigastrice superioare, se vars n limfonodulii cardiei i n cei din ligamentul falciform i explic nsmnrile intraabdominale precoce (n special hepatice) din neoplasmele snului; limfa din cadranul superointern poate ajunge n limfonodulii sternali sau direct n cei supraclaviculari; limfa superficial poate de asemenea ajunge n limfonodulii sternali, n cei axilari apicali sau
n limfonodulii axilari opui, acetia din urm trebuind deci controlai n caz de neoplasm mamar.

a. subclavie
a. toracic intern cu rr.perforante
rr. mamare mediale
a. axilar
plexul brahial
a. brahial

arterele glandei
mamare

a. toracic lateral
rr. mamare laterale
ale a.toracice laterale
rr. mamare laterale ale rr. cutanate laterale ale aa. intercostale posterioare

Corespunztor cilor principale de drenaj, grupele limfonodulare regionale care colecteaz majoritatea
limfei de la nivel mamar sunt grupele limfonodulare axilar i mamar intern.
limfonoduli parasternali
ln. axilari apicali (subclavii)
ln. interpectoral Rotter
ln. axilari centrali

drenajul limfatic
al snului

ln. axilari laterali

(brahiali)
ln. axilari posteriori
(subscapulari)
ln. axilari anteriori
(pectorali)

ci limfatice spre ln.

mediastinali anteriori
ci limfatice
spre snul opus

ci limfatice spre ln. frenici inferiori (subdiafragmatici) i ficat

Corelnd aceste date cu observaiile despre modalitile de evoluie a neoplasmelor mamare, se

poate spune c grupele limfonodulare cel mai des implicate (cu probabiliti i semnificaii
prognostice diferite) n evoluia regional a cancerului de sn sunt: cel axilar, cel mamar intern i
cel supraclavicular.
Limfonodulii axilari au fost mprii clasic n cinci grupe (Poirier i Cuno), n funcie de
situarea fa de trunchiurile vasculare locale i de m. pectoral mic:
- mamari externi (pectorali, anteriori),
- subscapulari (posteriori),
- ai venei axilare (brahiali, laterali),
- centrali,
- apicali (subclaviculari).
O clasificare mai practic, chirurgical, i imparte n urmtoarele nivele:
- nivelul I (inferior), lateral de marginea lateral a m. pectoral mic;
- nivelul II (mijlociu), ntre marginile lateral i medial ale m. mic pectoral, sub v. axilar; acetia includ i limfonodulii interpectorali Rotter;
- nivelul III (apical), superior de marginea medial a m. mic pectoral, incluznd limfonodulii
descrii ca subclaviculari (apicali).
Limfonodulii intramamari sunt clasificai ca limfonoduli axilari.
Limfonodulii mamari interni, n numr de patru pe o parte, sunt situai n primele spaii intercostale, sub cartilajele costale i deasupra fasciei endotoracice; sunt greu accesibil chirurgical.
Limfonodulii supraclaviculari sunt situai n fosa cu acelai nume i invadarea lor este considerat metastazare la distan a neoplasmului de sn.
m. omohioidian

* = componente ale fasciei clavipectorale

clavicul
m. trapez

* m. subclavicular i fascia sa

cordon lateral

plex brahial

* lig. costocoracoid

cordon posterior

a. toracoacromial i v. cefalic

cordon medial
m. supraspinos

* membrana costocoracoid

spina scapulei

Nv. pectoral lateral

corpul scapulei

a. i v. axilar

m.infraspinos

m. pectoral mare i fascia sa

m. subscapular

* m.pectoral mic i fascia sa

m. rotund mic

Nv. pectoral medial

m. rotund mare

lig. suspensor al axilei

m. latissimus dorsi

fascia axilar (fenestrat)

ln. axilari centrali

ln. axilari anteriori

seciune oblic parasagital prin axil

EXAMINAREA CLINIC A SNULUI

Se face dup prelabil informare asupra importanei i naturii examinrii, cutnd s se depeasc jena conferit de o fireasc pudoare, precum i teama vis vis de posibilele descoperiri
patologice.

I. ANAMNEZ
Se chestioneaz pacienta despre urmtoarele aspecte:
- dac obinuiete s i autoexamineze snii regulat;
- n ce moment al ciclului menstrual se afl (nainte de menstruaie snii au tendin de a se umfla i a deveni mai nodulari): se prefer examinarea imediat dup faza menstrual a ciclului;
- dac i cnd a sesizat apariia unor eventuali noduli, scurgeri mamelonare, modificri ale aspectului
tegumentelor supraiacente.

II. INSPECIE
La pacienta n poziie eznd, dezbrcat pn la talie i cu minile pe lng corp, se urmresc
urmtoarele:
a) inspecia snilor:
- culoare;
- aspect (ngroare a pielii + pori proemineni = coaj de portocal = obstrucie limfatic);
- mrime i simetrie (obinuit, snul drept este puin mai mare);
- conturul snilor (se urmresc deformri prin mase, gropie, turtire aspect plat).

b) inspecia mameloanelor:
- form i mrime;
- direcie;
- prezen eventual de rash-uri, ulceraii;
- scurgeri mamelonare.

c) manevre executate de bolnav se cere pacientei:

- s ridice braele;
- s i preseze minile pe olduri;
- s se ridice i s se aplece spre nainte, susinut fiind de sptarul unui scaun sau de minile examinatorului.

manevra Tillaux

Dac se suspecteaz prezena unei mase tumorale, se comprim uor snul, urmrind eventuala
apariie de gropie (dimpling).
7

III. PALPARE
Se cere pacientei s se aeze n decubit dorsal, cu plasare a unei perne sub umrul de partea respectiv i repaus al minii respective sub cap.
Degetele examinatorului caut s deprime (apese) uor snul, ntr-o micare rotatorie (sens orar
sau antiorar), pe planul pieptului (reguli stabilite de Velpeau pentru examinarea snului). A nu se
uita periferia, coada i areola.
Se noteaz:
- consistena esuturilor;
- sensibilitatea dureroas;
- prezena eventual a nodulilor;
- elasticitatea mameloanelor, cu eventual depistare a scurgerilor.

Descoperirea de mase mamare necesit descriere care s precizeze:

- localizarea;
- mrimea;
- forma;
- consistena;
- delimitarea conturului;
- structura;
- sensibilitatea;
- mobilitatea;
- starea tegumentelor supraiacente;
- starea limfonodulilor axilari (bilateral), supraclaviculari.

IV. EXAMINAREA AXILEI

Se prefer poziionarea pacientei n ezut, posibil i n ortostatism.
1. INSPECIE
Se urmrete eventuala prezen de:
- rash;
- semne de infecie;
- pigmentare neobinuit (vezi acantozis nigricans, asociat cu neoplazii interne).
2. PALPARE
Se cere pacientei s relaxeze braul de partea respectiv (stng), posibil ajutnd-o prin susinere
a minii sale de ctre mna (stng) examinatorului.
Se adun degetele minii (drepte) a examinatorului n cup i se caut a se insinua pn la vrful
axilei, imediat sub m. pectoral, intind spre regiunea medioclavicular. Se comprim cu mna
axila spre peretele toracic, alunecnd descendent, pentru a palpa grupul central al ln. axilari (cel
mai frecvent modificai).
Manevre speciale pentru celelalte grupe:
- grupul pectoral: ntre police (aezat pe marginea m.pectoral) i degetele din axil;
- grup lateral: de la vrful axilei se coboar de-a lungul capului humeral;
- grup subscapular: din poziia stnd n spatele pacientei, se palpeaz posterior de muchii situai
n zona liniei axilare posterioare.
N.B.! A nu se uita ln. infra i supraclaviculari, precum i axila controlateral.

palpare ln.axilari

palpare ln.supraclaviculari

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL PRINCIPALILOR NODULI AI SNULUI:

Mastoz chistic

Fibroadenom

Cancer

Vrst obinuit:

30-60 ani, regreseaz

dup menopauz

pubertate i aduli tineri,

pn la vrsta de 55 ani

30-90 ani, mai obinuit

la femeile de vrst
mijlocie i vrstnice

Numr:

nodul singur sau multiplu obinuit singur, poate fi

multiplu

obinuit simplu, dei

poate coexista cu alte
leziuni nodulare

Form:

rotund

rotund, discoidal sau

lobular

neregulat sau stelat

Consisten:

moale pn la ferm,
obinuit elastic

poate fi moale, dar

obinuit ferm

ferm sau dur

Delimitare:

bine delimitat

bine delimitat

imprecis delimitat fa de
esuturile nconjurtoare

Mobilitate:

mobil

foarte mobil

poate fi fixat la piele sau

esuturile subiacente

Sensibilitate:

adeseori dureros (sensibil)

obinuit nedureros

obinuit nedureros

Semne de retracie:

absente

absente

adesea prezente

10