Capitolul IV TUMORILE I CHISTURILE MEDIASTINULUI Generaliti.

n ultimele decenii au fost realizate progrese importante n unul din cele mai tinere domenii ale chirurgiei toracelui chirurgia mediastinului. Perfecionarea metodelor de anestezie, de diagnosticare i a tehnicii chirurgicale a contribuit la creterea operabilitii i ameliorarea rezultatelor postoperatorii n tumorile mediastinului. ns pn n prezent se comit erori de diagnostic, uneori caracterul procesului patologic, stadiul tumorilor maligne sunt stabilite numai n cadrul interveniei chirurgicale i dup e amenul morfologic al bioptatului recoltat n timpul operaiei. n pofida faptului, c tumorile mediastinului constituie numai !" dintre maladiile chirurgicale ale toracelui #$. %olesov, &. %utuev, '()*+, ele ridic probleme dificil de diagnostic diferenial cauzate de polimorfismul tumorilor i relaiile lor diverse cu organele nvecinate. ,u sunt rezolvate definitiv indicaiile i contraindicaiile tratamentului chirurgicali, ale tratamentului combinat. Anatomia chirurgical a mediastinului. -unoaterea anatomiei mediastinului este necesara din urmtoarele motive. ma/oritatea afeciunilor sunt chirurgicale, calea de acces este diferita n dependena de localizarea tumorii, peretele costal nu permite e tensiunea inciziei n orice direcie dac vrem s evitm tulburri suplimentare ale mecanicei respiratorii n perioada postoperatorie precoce. 0ediastinul reprezint un comple de organe i esuturi legate ntre ele topografo1 anatomic. 2l este limitat din faa de stern, dorsal de vertebre i coletele costale, lateral de foiele pleurale #pleura mediastinal+, inferior de diafragm, din partea de sus limita mediastinului este determinata de un plan imaginar orizontal trecut pe mar/inea superioar a manubriului sternal. n practica clinic cea mai reuit este delimitarea mediastinului n * compartimente #0. 34567 8 89:;<9=., '(>?+. @inia convenional trecut de la locul fi rii manubriului cu corpul sternal spre vertebra toracic AB mparte mediastinul n eta/ul superior i cel inferior. Pericardul divizeaz mediastinul inferior n ! compartimente. anterior, mediu i posterior. An mediastinul superior sunt situate segmentele pro imale de trahee, esofagul pro imal, timusul, crga aortei i venele magistrale, marea ven limfatic, venele dreapt i stng braheocefalice, trunchiul simpatic, nervii vagiC n compartimentul anterior al mediastinului inferior sunt situate segmentul distal de timus, esut adipos, ganglionilimfaticiC n compartimentul mediu. pericardul, inim, poriunile intrapericardiace de vase mari, bifurcaia traheei i broniile principale, arterele i venele pulmonare, ganglionii limfatici bifurcaionaliC n compartimentul posterior sunt situate esofagul, segmentul toracic al aortei descendente, canalul limfatic toracic, nervii simpatici i parasimpatici #vagi+, ganglionii limfatici. Clasificarea tumorilor i chisturilor mediastinului. D clasificare ideal trebuie s corespund cerinelor etiopatogeniei i medicinii practice n plan de diagnostic i tratament. ns din cauza polimorfismului pronunat al tumorilor mediastinului pn n prezent nu e ist o asemenea clasificare. n acest conte t valoare practic aplicativa reprezint clasificarea propus de E. F9GHI=< i F. J:;=6K9;:, #'(?L+. Moate tumorile mediastinului sunt divizate n ! grupe.
)L

'. Mumori dezvoltate pe seama organelor mediastinului #esofag, trahee, bronhiile mari, inima, timus etc.+C N. Mumori dezvoltate din pereii mediastinului #cutia toracelui, diafragm, pleur+C !. Mumori dezvoltate pe seama esutului de susinere a mediastinului. Mumorile grupului trei sunt tumorile veritabile ale mediastinului. ns i aceast clasificare sufer de unele nea/unsuri. ,u reflect unele formaiuni de volum cum ar fi chisturile mediastinului. Otudiul tumorilor i chisturilor mediastinale va fi fcut dup clasificarea lui ParietQ 0., -ourQ Rh. #'(L>+ i modificat de -rpinian - i $.Otan #'()'+. $. Mumori mediastinale primitive. A. Mumori de origine embrionar. '. Sesembrioplaziile mediastinului. a. -histurile dermoide i teratoamele mediastinale, b. Oeminoamele primitive ale mediastinului, c. -orioepitelioamele #trofoblastoamele+ mediastinului, N. Mumori chistice de origine embrionar. a. -histurile mezoteliale pleuro1pericardice, b. -histurile gastro1enterogene i paraesofagiene c. -histurile bronhogenice AA. Mumori dezvoltate pe seama esuturilor mediastinale adulte. '. Mumori dezvoltate din esut con/unctiv. N. Mumori dezvoltate din esut grsos. !. Mumori dezvoltate din oase i cartilage. *. Mumori dezvoltate din fibrile musculare. L. Mumori dezvoltate pe seama vaselor sanguine i limfatice. ?. Mumori neurogene. ). Mumori ganglionare #sistemului limfatic+. >. Mumori din glandele endocrine dezvoltate ectopic n torace #tumori timice, tiroidiene, paratiroidiene+. (. -histuri sau tumori mediastinului dezvoltate din organele nvecinate #meningocelul ntratoracic, leiomiomul esofagian etc.+. P. Mumorul mediastinale metastatice. -. -histul hidatic mediastinal. Ount e cluse din aceast clasificare tumorile aortei i vaselor mari, tumorile traheo1 bronho1pulmonare, esofagiene, cardiopericardice. ,u se vor pune n discuie n acest studiu tumorile i chisturile glandelor endocrine, chistul hidatic i tumorile metastatice. Bor fi cuprinse Ttumorile i chisturile primitive ale mediastinului de origine embrionar i cele primare dezvoltat pe seama esutului adult aezat printre organele mediastinului. Etiopatogenia i morfopatologia tumorilor i chisturilor primitive ale mediastinului. '. -histurile dermoide i teratoamele mediastinale. Ueprezint cele mai frecvente #'V1'>"+ tumori ale mediastinului i se localizeaz preponderent n mediastinul anterior. 2 ista mai multe teorii ale patogeniei acestor tumori. 2le pot s se dezvolte din vezicula cervical sau timus, celula se uala primitiv. 2le se dezvolt din organe i esuturi care nu au omoloage locale n mediastin, fiind denumite Tdezembrioame
)?

heteroplasticeW. Sup originea lor din cele trei foie embrionare ele au fost denumite chisturi dermoide i teratoame. Xltimele se dezvolt i conin elemente ale trei foie ale ectodermei. Ount benigne n (V1(L" cazuri. a. -histurile epidermoide i dermoide #mono1 sau bidermice+ mai mult sunt univeziculare. -oninutul este seros cu amestec de componente ale ecto1 mezodermei. Peretele inferior este tapetat cu celule epidermice. b. Meratoamele au un aspect mai solid. Sup gradul de maturizare ele se divizeaza n teratoame care conin esuturi nedifereniate #chisturi mici epiteliale, esut nersvos, cartilage, oase etc.+ i teratoame adulte interior tapetate cu epiteliu i conin dini, ma ilare, glande mamare etc. N. Oeminoamele primitive ale mediastinului. Ount rar ntlnite. Predomin la brbai sub !V de ani. &oarte rar se ntlnesc la femei. 2le survin din celulele restante a gonadelor, care se dezvolt trziu. 2le au rar caracter pur de seminom, o parte din ele fiind teratoame, teratocarcinoame etc. ,u trebue de confundat cu seminoamele metastatice. Mumorile sunt voluminoase, infiltrante, dure. Yistoliogic se gsete o structur asemntoare cu a seminoamelor testiculare. Mumoarea este malign, cu o evoluie rapid de metastazare. !. -orioepitelioamele mediastinale primare. Ount de origine e tragenital, ntlnite rar, predomin mai mult la femei. Driginea lor este discutabila. 2le au particulariti comune cu teratoamele, de aceea se presupune, ca ele se dezvolta din ectoderm. ,u este e clus teoria hormonal, i mai cu seam rolul hormonilor androgeni n dezvoltarea corioepitelioamelor primitive. Ount tumori infiltrative, voluminoase. Yistologic conin celule poligonale de tip @angrans. 2ste tumoare hormonal activ care secret prolan, depistat n urin. 2ste o tumoare de malignitate ma/or. *. -histurile mezoteliale. -ea mai comuna denumire este de chisturi pleuro1 pericardice. &recvena constituie !1>" din tumorile mediastinului. Ount formaiuni chistice de origine mezodermic, resturi sau sechestraii embrionare din cavitatea celomic primitiv. -histurile mezoteliale pericardice pot sa comunice cu pericardul, sa fie legate prin un cordon obliterat, sau se pot situa la distana de pericard. -histurile mezoteliale pleurale sunt de origine din pleura parietala. Seosebirea dintre chisturile pleurale i pericardiace este dificil, chiar i histologic. Ount de mrimi variabile, peretele chistului este format din esut con/unctiv, partea interna fiind acoperit de celule mezoteliale. -oninutul este seros, clar c Fig.3. -hist celomic. #pies operatorie+ #caz propriu+. apa de stnca, evoluie lent, mult timp inaparent #&ig. !+. L. -histurile bronhogenice. &recvena lor este de *1>" din tumorile mediastinului. 2le eu natere foarte precoce prin detaarea unui mugure bronic din intestinul primitiv. 2le pot fi situate intraparenchimatos, n mediastin, pericard, diafragm etc. ns cel mai frecvent sunt localizate mediastinal #*V1LV"+. -histul poate fi legat sau izolat de arborele bronic. 2le preponderent sunt solitare, mici, unicamerale.
))

0icroscopic prezint ma/oritatea elementelor bronhiei. Segerescena malign este foarte rar. ?. -histurile gastro1enterogenice. Ueprezint V,L1L" din tumorile mediastinului i sunt localizate n ma/oritatea de cazuri n mediastinul posterior. 0ai frecvent se ntlnesc la brbai. Aau natere ca i chisturile bronhogenice din resturile embrionare ale intestinului primitiv, ceea ce e plic uneori dificulti de difereniere de ordin histologic ntre ele. -histul are volum redus, interiorul peretelui este tapat cu epiteliu digestiv1gastric #NZ! din cazuri+, esofagian #'Z* din cazuri+, intestinal #'Z> din cazuri+. -oninutul chistului este mucos i n ma/oritatea de cazuri conine fermeni digestivi. ). Mumori din esut con/unctiv. Mumorile din esut con/unctiv sunt rare #!1*"+ cu sediu de predelecie n compartimentele posterioare ale mediastinului. 2le se mpart n fibroame #benigne+ i fibrosarcoame #maligne+. &ibroanele iau natere pe seama esutului con/unctiv mediastinal, pleural, diafragmal, pericardial, ligamentar, fascial etc. Mumoarea este de obicei voluminoas, dur, bine delimitat, ncapsulat. Oe depisteaz la vrsta adult din cauza creterii lente i asimptomatic. Yistologic constitue fibre de colagen i fibrocite adulte. n centrul tumoarei pot fi ntlnite focare de destrucie. n 'V" are loc malingizarea. >. Mumori din esut grsos. Ount reprezentate de lipoame, liposarcoame i /ibernom. Oe ntlnesc rar #N,>1!"+. D patogenie unic ale acestor tumori nu e ist. 2le pot fi congenitale i dobndite. Xnii autori presupun ca aceste tumori se dezvolt din mezenhim i microscopic nu difer de esutul adipos adult #&ig. *+. -onsistena depinde de dotarea lor cu fibre de colagen. Simensiunile sunt variabile de la * pn la !V cm n diametru. Yistologic spre deosebire de esutul adipos normal lipomul prezint celule grasoase de dimensiuni diferite. @iposarcomul este o tumoare malign. 0icroscopic deosebim. lipom mult difereniat mi oid, puin difereniat mi oid, cu celule rotunde #tip adenoid+ i mi te. 2ste caracterizat prin evoluie lenta i metastazare tardiv. [ibernomul este o tumoare Fig.4. @ipom. #pies operatorie+ #caz propriu+. din celule grsoase de culoare brun. (. Mumoare dezvoltate pe seama oaselor i cartilagelor. n acest grup sunt cuprinse urmtoarele tumori. condromul, osteocondromul, osteoblastoclastomul #malign+, condrosarcomul #malign+. Ount tumori rare, dezvoltndu1se din cartila/ul corpurilor vertebrale i din esuturi cartilaginoase i osoase ectopice n mediastin. Ount localizate preponderent n mediastinul posterior. -ondromul i osteocondromul se malignizeaz n 'V". ,u trebuie confundate cu condroamele peretelui toracic cu dezvoltare intratoracic. 'V.Mumori din esut muscular. -uprind urmtoarele forme. a. din muchi netezi leiomiomul #benign+, leiomiosacromul #malign+C b. din muchi striai rabdomiomul #benign+, rabdomiosarcomul #malign+. @eiomioamele se localizeaz de elecie n mediastinul posterior, sunt foarte rar ntlnite, de dimensiuni mici, incapsulate. i au originea. peretele arterelor sau venelor mari, esutul subpleural, sau diferite organe ale mediastinului cu musculatura neted. 2le pot fi legate cu organul corespunztor sau pot fi localizate la distan.
)>

Uabdomiomul i rabdomiosarcomul 1 tumori cu sediul de predelecie n mediastinul anterior. Oe dezvolt pe seama teratoamelor, inimii, peretelui toracic. Se aceea ele nu pot fi apreciate ca tumori veritabile ale mediastinului. ''.Mumori dezvoltate pe seama vaselor sanguine i limfatice. Ount tumori vasculare, avnd o localizare preponderent posterioara, rar ntlnite, egal ca frecvena la brbai i femei. Mumorile din vasele sanguine sunt de consistena moale, voluminoase, cele arteriale sunt pulsative. -oe istena altor hemangioame n alt parte a organismului are o mare valoare diagnostic. Basele mari sunt interesate mai rar. Oe descriu urmtoarele forme anatomice. hemangioame cavernoase, venoase, arteriale, capilare, mi te. Sup gradul de difereniere. a. Mumori benigne. hemangiomul, hemodectomul, angiolieomiomul, hemangiopercitomulC b. Mumori maligne. angiosarcomul, angioendoteliomul, hemangiopercitomul malign. @imfangioamele sunt formaiuni de aspect chistic, dezvoltate pe seama canalului limfatic toracic, limfaticilor comunicante, sau din sacul limfatic n perioada de dezvoltare embrionar. 2le sunt benigne #limfomul+, maligne #limfosarcomul+ i rar ntlnite #',!"+. 0acroscopic aspectul este chistic uni1 sau multilocular. -avitatea este ocupata de lichid clar sau lptos i cptuit cu endoteliu. 'N.Mumori neurogene. Ount cele mai frecvente dintre tumorile mediastinului #'L1 !V"+ cu localizarea preponderenta n compartimentele posterioare. Oe dezvolt din esuturile nervoase ale mediastinului i ale regiunii paravertebrale. Mumorile neurogene cuprind doua mari grupe. tumori care iau natere din elementele tecilor nervoase i cele care se dezvolt din celulele i fibrele nervoase. $. Mumorile tecilor nervilor. Och\anoamele #neurinoamele+, neurofibroamele, neurosarcoamele #maligne+C P. Mumori din celulele nervoase. a. Mumori dezvoltate din celule tinere, imature neuroblastroamele cu urmtoarele forme. simpatogoniame, simpatoblastroame, ganglioneuroblastromulC b. Mumori dezvoltate din celule simpatice mature ganglioneuroamele de tip adultC c. Mumorile simpatice comple e. tumori cromafine hormonal active #feocromocitoamele+, tumorile necromafine #hemodectoamele+. '!. Mumorile mediastinale ganglionare #sistemului limfatic+. n pofida faptului c ma/oritatea acestor tumori fac parte din maladii hematologice i necesit tratament chimioterapeutic i raditerapeutic, chirurgii uneori se confrunta cu formele localizate, care pun probleme de diagnostic diferenial. Mabloul clinic al acestor tumori este foarte asmntor cu cel al tumoriloe veritabile mediastinale. Se aceea uneori originea lor poate fi stabilita numai n cadrul interveniei chirurgicale cu e amenul morfologic. n acest studiu vor fi cuprinse urmtoarele afeciuni chirurgicale. a. Rranuloamele #tuberculoamele+ mediastinale. Ount rar ntlnite, situate preponderent n mediastinul superior. 0acroscopic o masa dur, cazeoas sau cenuie fibroasa. Yistologic n ma/oritatea cazurilor structura este
)(

granulamatoas. 2lemente bacilare se gsesc numai n L" din cazuriC b. $denopatiile sarcoidozice #boala Pesnier1Poec Ochaumann+. 2ste o tumoare benign, se prezint sub urmtoarele forme. forma pulmonar, forma mediastinal, forma mi t. Anteres de diagnostic diferenial l au formele pure mediastinale care pot provoac confuzii cu tumorile hilare i ale mediastinului mi/lociuC c. @imfagranulomatoza mediastinului #boala Yodg]in+. @ocalizarea mediastinal iniial constituie '!1'L" din toate localizrile primare ale acestei maladii. Oe ntlnete mai frecvent la brbai #vrsta NV1!V ani+. Mumoarea este de mrime variabila, intereseaza ganglionii limfatici n bloc, elastic, polilobat. Yistologic. aspectul celulilor ^ternberg1UeedC d. @imfoamele nehodg]iniene. $u un interes restrns chirurgical. Uar afecteaz primar ganglionii limfatici mediastinali #N,*"+. 0icroscopic prezint urmtoarele forme. limfoblastice, imunoblastice, prolimfocitare i limfoplasmocitare. Sin cauza creterei rapide frecvent se asociaz cu sindromul compresiv. Simptomatologia tumorilor i chisturilor mediastinului. $pro imativ LV1)V" din tumorile benigne i chisturile mediastinului constituie descoperiri radiologice ocazionale. Oimptomatologia tumorilor este dictat de evoluia i topografia lor. n tumorile benigne cu creterea lent mediastinul se adapteaz volumului tumorii, chiar n cazurile de tumoare voluminoas. &ac e cepie tumorile dezvoltate n vecintatea organelor sau a altor formaiuni anatomice, care pot fi comprimate i la care vocea organului afectat le trdeaz e istena. $ceste semne de mprumut caracterizeaz ma/oritatea tumorilor i chisturilor mediastinului. Mumorile maligne prezint n ma/oritatea de cazuri nc de la nceput o simptomatologie mai zgomotoas. Mumoare mediastinal dezvoltndu1se ntr1un spaiu restrns va genera n primul rnd semne de compresiune pe diferite structuri i organe, caracterizate prin aa numitul sindrom mediastinal. Oindromul mediastinal se caracterizeaz prin urmtoarele manifestri. a. Oemnele de compresiune pe elementele nervoase. durri intercostale variate, senzaie de arsur, voce bitonal, rgual, afonie #compresiunea pe nervul recurent+, sughi, imobilizarea unuri hemidiafragm #compresiunea pe nervul frenic+, greuri, vom, parez gastrointestinal, tulburri cardiace #compresiune sau infiltrarea neoplazic a nervului vag+, sindromul -laude Pernard1Yorner, salivaie, roea a unei /umti a feei #compresiune pe lanul i ganglionii simpatici+C b. -ompresiune pe sistemul cav superior. edem al feei, membrilor superioare, toracelui, cianoz progresiv, turgescena venelor /ugulare, circulaie colateral progresiv i accentuat #&ig. L+C c. -ompresiune pe mica circulaie. hemoptizii repetate, edem pulmonar, cord pulmonarC
Fig.5. @infom non1Yodg]in. Oindromul venei cave superioare.

>V

d. -ompresiunea pe bronhii i trahee d natere sindromului bronic i diferitelor simptoame respiratorii obstructiveC e. -ompresiunea pe esofag provoac sindromul de disfagieC f. Mulburri cardiace. palpitaii, tahicardie. Oimptoame de ordin general i local pot fi generate de urmtoarele complicaii. supuraia sau ruperea unui chist, malignizare, hemoragii etc. n tumorile hormonal active vor aprea urmtoarele semne clinice. hipertensiune arterial #n feocromocitoame+, miastenia gravis #n tumorile de timus+, hipertiroidismul #n tumorile glandei tiroide ectopice+ etc. Oemnele fizice. Oemnele obiective pot aprea preponderent n tumorile voluminoase i se caracterizeaz prin matitate sau submatitate limitat, modificri ausculttorii n cazurile asocierii unor complicaii pulmonare, pleurale sau pericardice, uneori, mai ales la copii, se poate observ o bombare a toracelui. Diagnosticul. Siagnosticul pozitiv n tumorile i chisturile mediastinului este foarte dificil de stabilit. Xneori este mai uor de a opera o tumoare a mediastinului dect a preciza originea ei pn la operaie. $ceasta ne vorbete despre polipragmazia diagnostic a tumorilor i chisturilor mediastinului. $namneza, semnele funcionale i fizice sunt puin informative, deoarece lipsesc simptoame patognomonise. n ma/oritatea cazurilor evoluia tumorilor este inaparent mult timp. ,umai dup apariia sindromului mediastinal se poate presupune despre prezena a unei patologii a toracelui i nici de cum nu ne vorbesc de localizarea anatomo1topografic i originea ei. 2 amenul de laborator ne poate furniza unele date n tumorile avansate ale sistemului limfatic, n unele tumori hormonal active. Siagnosticul pozitiv se bazeaz pe metodele radiologice i instrumentale de diagnostic. a. 2 amenul radiologic. radioscopia i radiografie n mai multe proecii, tomografia simpla, tomografia computerizat, pneumomediastinografia, pneumoperitoneum, radiografia pe fondul pneumotora ului, esofagografia, angiografia. 2 plorrile radiologice ne pot furniza date despre localizarea tumoarei, raportul ei faa de alte organe, uneori despre structura formaiunii #calcificri, omogenitate etc.+ #&ig. ?+. ns nu ne vorbesc despre structura morfologic a tumorii. b. 2cografia. $ceasta metoda de diagnostic ne permite de a diferenia tumorile solide de chisturile mediastinale, uneori ne va informa despre localizarea anatomo1 topografic. c. Uezonana magnetic nuclear. Potenialul ei este foarte mare n depistarea formaiunilor de volum de dimensiuni Fig.6. ,eurinom mediastinal posterior pe dreapta. destul de mici, n stabilirea consistenei i
>'

structurei tumoarelor i chisturilor mediastinului. d. 0etodele instrumentale de diagnostic. bronhoscopia, toracoscopia, puncia transtoracal, medistinoscopia, biopsia prescalemic Saniels, mediastinotomia cu recoltarea materialului pentru biopsie, toracotomia curativ diagnostic #Ses. ''+. $ceste metode izolat practicate sau n asociere ne pot informa definitiv despre originea tumorii. Tratamentul. n tumorile benigne, chisturile mediastinului i n tumorile maligne operabile tratamentul de elecie este cel chirurgical e tirparea tumorii. D !."". Ochema mediastinoscopiei ns n unele cazuri volum interveniei chirurgicale depinde nu numai de rspnderea procesului patologic dar i de starea general a bolnavului. -ontraindicaiile absolute ale interveniei chirurgicale sunt urmtoarele. metastaze la distana, sindromul cavei superioare n tumorile maligne, paralezia persistenta a coardelor vocale, afectarea pleurei cu pleurazie hemoragic, afectarea metastatic a ganglionilor limfatici paratraheali, boli concomitente decompensate. $ceste contraindicaii trebuie analizate minuios pentru a lua o decizie corect, deoarece uneori n cazurile inoperabile dictate de rspndirea procesului tumoral malign este necesar de a efectua o operaie paliativa de necesitate pentru a lichida sindromul de compresiune. -ontraindicaiile relative includ stri patologice funcionale, care pot fi cori/ate medicamentos. 2ste necesar de menionat urmtoarea situaie. n caz de concretere a chistului sau a tumorii cu peretele a unui organ sau vase mari i nu se poate face desaderarea, sau rezecia pariala a organului nvecinat afectat se recomanda de a las o parte din peretele chistului sau tumorii pe organul antrenat pentru a evita complicaii ma/ore #de ordin vital+. Mratamentul chirurgical n tumorile maligne poate fi asociat n perioada postoperatorie cu radioterapie sau chimioterapie n dependena de forma morfologic i gradul de rspndire. n cazurile de tumori maligne inoperabile se va practica tratamentul combinat radio1chimioterapeutic. n maladia Yodg]in cu afectarea primitiv a mediastinului se va practica ! cure de polichimioterapie cu radioterapie ulterioar dup programul radical plus ! cure de polichimioterapie. Mratamentul limfoamelor mediastinale nehodg]iniene n dependena de varianta morfologic se va efectua n felul urmtor. ! cure de polichimioterapie, radioterapie locoregional ulterioar asociat cu ! cure de polichimioterapie.

>N

Bi liografie. '. -rpinian -., Otan $. Patologia chirurgical a toracelui, Pucureti, '()', p. *)N1L*VC N. -oman -. Mehnici de chirurgie toracic, Pucureti, '()(, v.BAAC !. %uzin 0. $feciuni chirurgicale, 0oscova, '(>?, p. (L1'VV #traducere din rusete '((*+C *. Pun U. Mratat de medicina intern. Yematologie, partea A, Pucureti, '((), p. L*)1LL!C L. Opnu $. -hirurgie, -hiinu, NVVV, p. N''C ?. _G9`67 a.a., bI<I=897 _.c. 3G676dI8K:e 97K9G9f6e, g98K;:, <.N, '()(, 8<=. >'1(?C ). h6i7I;8K6j k.k., kl:me7 k.k. n6=4=f6e 8=Il98<I76e, g98K;:, '()), 8<=. L1N((C >. J6<<m:77 o. pqI=:<6;7:e `6=4=f6e, _4l:qIi<, '(>N, 8<=. 'L?1'?(C (. p86q9; h.3. n6=4=f6e 8=Il98<I76e, g98K;:, '(?VC 'V. bI<=9;8K6j _.h. n6=4=f6e 8=Il98<I76e, g98K;:, '(?VC ''. r:=:K:79; s.a. 39mqGIK87:e l6:f798<6K: <6m9fI77t` 79;99H=:1 59;:76j 6 5G9K:dI8<;I77t` G6mu9m 8=Il98<I76e. k;<9=IuI=:< K:7l. l688I=<:v66. JI767f=:l, '(('.

>!