Sunteți pe pagina 1din 9

Cursul XVI

PATOLOGIA MEDIASTINULUI
Rezumat. Anatomia i coninutul mediastinului. Sindromul mediastinal.
Diagnostic. Tumori mediastinale. Mediastinitele. Pneumomediastinul.
Dr. Olimpia NICOLAESCU
doctor n medicin
medic primar pneumolog
medic specialist hematologie clinic
ef de secie, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe (Bucureti)

REZUMAT. Mediastinul conine numeroase structuri vitale ntr-un
spaiu limitat i greu accesibil, i poate fi interesat ntr-o varietate de
boli. Cel puin jumtate dintre pacienii cu tumori mediastinale sunt
asimptomatici i leziunile sunt detectate cu ocazia efecturii unor
radiografii pulmonare pentru alte scopuri. Leziunile asimptomatice sunt
n general benigne; simptomele sunt cauzate de regul prin comprimarea
sau invadarea organelor nvecinate. Ocazional, tumorile mediastinale se
manifest clinic prin sindroame paraneoplazice, cel mai frecvent
endocrine. Tumorile mediastinale i chistele se caracterizeaz cel mai
convenabil prin localizarea lor: anterioare, medii i posterioare.
Evaluarea implic proceduri imagistice speciale, de regul CT, dar
diagnosticul definitiv necesit examinri de esuturi obinute prin
biopsie. Cele mai multe dintre tumorile mediastinale, benigne sau
maligne, se trateaz chirurgical.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 16: PATOLOGIA MEDIASTINULUI
Rezumat. Anatomia i coninutul mediastinului. Sindromul mediastinal. Diagnostic. Tumori mediastinale. Mediastinitele. Pneumomediastinul.
2

Anatomia i coninutul mediastinului

Mediastinul este regiunea topografic situat la mijlocul cavitii toracice, ntre cei doi plmni. Limitele
sale convenionale sunt bine precizate: inferior faa superioar a diafragmului, anterior faa posterioar a
plastronului sterno-costal, posterior vertebrele dorsale i lateral pleurele mediastinale dreapt i stng.
Superior este deschis ctre defileul cervico-toracic printr-un plan virtual care reunete marginea
superioar a manubriului sternal cu limita superioar a primei vertebre toracale (apertura toracic
superioar).
Din punct de vedere topografic, n sens antero-posterior, mediastinul se mparte n trei compartimente.
Aceast divizare a fost impus de radiologi i este cea mai util din punct de vedere patologic.
Mediastinul anterior se extinde de la stern anterior la pericard i vasele brahiocefalice posterior.
Mediastinul posterior este mrginit de ctre pericard i trahee anterior, i de coloana vertebral posterior.
Mediastinul mijlociu se ntinde ntre mediastinul anterior i posterior.

Tabelul 29. Organele mediastinale
Mediastinul
anterior
Timusul, ganglionii mediastinali anteriori, arterele i venele
mamare interne
Mediastinul
mijlociu
Cordul, poriunea ascendent i crosa aortei cu ramificaiile ei,
venele cave, arterele i venele brahiocefalice, nervii frenici,
segmentele superioare ale nervilor vagi, traheea, bronhiile
principale i ganglionii parabronici mediastinali, arterele i venele
pulmonare
Mediastinul
posterior
Aorta descendent, canalul toracic, esofagul, venele azigos i
hemiazigos, lanurile simpatice, segmentele inferioare ale nervilor
vagi, ganglionii mediastinali posteriori


n ceea ce privete coninutul (Tabelul 29), dup declaraiile lui Bellocq, mediastinul este n acelai timp
o zon de staionare pentru ganglionii limfatici, organul central al circulaiei deoarece cuprinde cordul i
vasele mari, zon de oprire pentru cile aeriene i zon de trecere pentru esofag, canalul toracic, nervii
frenici, vagi i lanul simpatic. Aceast diversitate de organe care se aglomereaz ntr-o zon att de
restrns explic complexitatea sindromului mediastinal i importana topografic i patologic a acestei
regiuni.

Sindromul mediastinal

Definiie. Sindromul mediastinal este un sindrom radio-clinic complex ce const n perturbri de natur
invaziv sau compresiv a tranzitului fiziologic prin marile ci vasculare, aeriene, digestive i nervoase
ale mediastinului.

Etiopatogenie. Patologia mediastinal include urmtoarele grupe de afeciuni:
1) tumori primitive sau metastatice;
2) adenopatii benigne sau maligne;
3) un grup heterogen cuprinznd boli inflamatorii (mediastinite), unele afeciuni ale marilor vase
(anevrisme) sau ale esofagului (megaesofag, diverticuli), emfizemul i herniile mediastinale.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 16: PATOLOGIA MEDIASTINULUI
Rezumat. Anatomia i coninutul mediastinului. Sindromul mediastinal. Diagnostic. Tumori mediastinale. Mediastinitele. Pneumomediastinul.
3

Tabelul 30. Diagnosticul diferenial al afeciunilor mediastinului
SEDIU TUMORI ALTE AFECIUNI
Mediastinul
anterior

Tumori timice i tiroidiene,
limfoame, tumorile celulelor
germinale (teratoame benigne,
seminoame, tumori embrionare),
adenoame paratiroidiene ectopice,
chisturi dermoide, gu
intratoracic, chisturi
pleuropericardice, tumori ale
pleurei mediastinale, tumori
mezodermice
Anevrisme ale crosei aortei,
aortei ascendente i ale
trunchiului brahiocefalic,
pericardite, anevrisme i tumori
cardiace, chisturi hidatice,
pleurezii mediastinale,
mediastinite, hernii i eventraii
diafragmatice
Mediastinul
mijlociu
Adenopatii metastatice, limfoame,
boli granulomatoase, chisturi
mediastinale (bronhogene,
pericardice, enterice,
neuroenterice), adenopatii
inflamatorii, hamartoame, tumori
epiteliale sau mezenchimale
Anevrism al crosei aortice,
dilataie a arterei pulmonare,
ectazie auricular, hematom al
mediastinului, actinomicoz
mediastino-pulmonar, chisturi
hidatice, mediastinite, hernii
diafragmatice
Mediastinul
posterior
Tumori neurogene, chisturi gastro-
enterice, cancer esofagian,
adenopatii, tumori diafragmatice,
hemangioame, limfangioame,
lipoame, fibroame, xantoame
Diverticuli esofagieni,
meningocel, meningomielocel,
anevrisme aortice, ectazie
auricular, megaesofag, chisturi
hidatice, pleurezii mediastinale,
mediastinite, abces pottic

Primul pas n evaluarea leziunilor mediastinale este acela de a le plasa ntr-unul din cele trei
compartimente, crora le sunt specifice leziuni diferite (Tabelul 30). Cele mai frecvente leziuni ale
mediastinului anterior sunt timoamele, limfoamele, teratoamele i tumorile tiroidiene. Mediastinului
mijlociu i sunt caracteristice modificrile vasculare, adenopatiile metastatice, limfoamele, afeciunile
granulomatoase, precum i chisturile mediastinale. n mediastinul posterior se gsesc de regul tumorile
neurogene, meningocelele, meningomielocelele, chisturile gastro-enterice i diverticulii esofagieni.

Diagnostic
Manifestri clinice. Afeciunile mediastinale pot avea o simptomatologie proprie, dependent de natura
procesului patologic (tumor malign, limfom malign, tuberculoz, sarcoidoz, tumor benign, etc), dar
deseori srac i nespecific, i o simptomatologie de mprumut, traducnd disfuncia organelor i
formaiunilor mediastinale comprimate sau, n cele maligne, invadate (Tabelul 31). De reinut i faptul c
cel puin jumtate dintre acestea sunt asimptomatice clinic (sunt descoperiri radiologice), i c prezena
semnelor clinice de compresie sau de invazie a structurilor vecine sugereaz de obicei malignitatea.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 16: PATOLOGIA MEDIASTINULUI
Rezumat. Anatomia i coninutul mediastinului. Sindromul mediastinal. Diagnostic. Tumori mediastinale. Mediastinitele. Pneumomediastinul.
4

Tabelul 31. Simptomatologia generat de compresia i/sau invazia organelor mediastinului
ORGANUL SIMPTOMATOLOGIA
Traheea Dispnee de tip in- i expirator, tiraj suprasternal i supraclavicular, cornaj, jen
retrosternal
Bronhiile mari Stridor in- i expirator, raluri bronice, opresiune retrosternal, dispnee, tuse uscat
i zgomotoas, cu caracter bitonal ori convulsiv, pneumonie obstructiv,
atelectazie, hemoptizie
Esofag Disfagie; n stadiile avansate regurgitaii, vrsturi, sughi
Aorta i
ramificaiile ei
Pulsaii suprasternale i supraclaviculare, suflu sistolic la focarul aortei i uneori i
la cel al pulmonarei, puls radial i/sau carotidian de amplitudine mic i uneori
inegal i asincron la cele dou membre superioare, hipotensiune arterial, indice
oscilometric redus, insuficien cardiac (rar)
Vena cav
superioar
Staz venoas cerebral (cefalee, ameeli, epistaxis, insomnie, somnolen,
tulburri vizuale), cianoza feei i a membrelor superioare (vizibil la buze i
unghii), edem al gtului sau cuprinznd i faa, uneori i partea superioar a
toracelui (edem n pelerin) i circulaie venoas colateral, a crei topografie
poate da indicaii asupra sediului compresiunii
Vena cav
inferioar
Circulaie colateral evident mai ales pe abdomen i la baza toracelui; sd.
compresiunii venoase este deseori absent sau discret, formele lui marcate trdnd
un proces patologic avansat
Canalul toracic Pleurezii cu revrsate chiloase, sd. Mntrier (hiperestezie abdominal, a
hemitoracelui i membrului superior stng, pleurezie bilateral, ascit i edeme ale
membrelor inferioare)
Nervul recurent
stng
Paralizia glotei produce disfonie i voce bitonal
Nervul frenic Parez sau paralizie hemidiafragmatic, sughi
Nervii vagi Tahicardie, hipertensiune arterial, sialoree, tulburri respiratorii
Simpaticul cervical Sindrom Claude Bernard-Horner: mioz, enoftalmie, micorarea fantei palpebrale,
anhidroz facial ipsilateral
Plexul brahial Umr dureros, brahialgii, paralizii i atrofii ale membrului superior

Imagistic. Lrgirea umbrei mediastinale pe radiografia pulmonar standard este semnul radiologic
comun al acestui grup de anomalii. Aceast lrgire poate fi, n funcie de natura, volumul i topografia
procesului patologic, difuz sau localizat, uni- sau bilateral, iar n ultimul caz simetric sau asimetric.
Examenul de profil este indispensabil pentru precizarea localizrii, formei, dimensiunilor anomaliei
radiologice. n mod particular, examenul de profil permite stabilirea compartimentului mediastinal n care
se afl procesul patologic, informaie care conduce la importante prezumii diagnostice (Tabelul 30).

Tomografia computerizat (CT) este investigaia non-invaziv cea mai adecvat pentru evaluarea
patologiei mediastinale. Structura anomaliilor nregistrate (formaiuni solide, lipoame, chisturi,
hemoragii, aer) determin diferene densitometrice ce pot fi valorificate diagnostic. Contrastul intravenos
este decisiv pentru identificarea necrozei, coninutului lichidian, permite diferenierea vaselor sanguine de
ganglioni i de alte esuturi, precum i identificarea modificrilor proprii ale vaselor, obstrucii ale venei
cave superioare, anevrisme aortice, etc. Ganglionii pot fi identificai prompt prin CT i clasificai ca
normali, mrii sau tumorali. Criteriul cel mai larg acceptat pentru a considera un ganglion ca anormal
este ca axul scurt al ganglionului 1 cm la examenul CT. Aspectul CT reprezint punctul de plecare
pentru luarea n consideraie a procedurilor invazive de precizarea a diagnosticului. n acest sens, CT este
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 16: PATOLOGIA MEDIASTINULUI
Rezumat. Anatomia i coninutul mediastinului. Sindromul mediastinal. Diagnostic. Tumori mediastinale. Mediastinitele. Pneumomediastinul.
5

de maxim utilitate pentru a ghida locul de puncie, fapt ce are ca scop evitarea lezrii organelor
nvecinate (pleur, vase mari, esofag, bronhii).

Investigarea cu bariu a tractului gastro-intestinal se indic la unii dintre pacienii cu leziuni ale
mediastinului posterior, precum herniile, diverticulii i achalazia care pot fi diagnosticate n acest mod.

O scintigram cu I
131
este util n diagnosticul guii intratoracice.

Procedee biopsice. Pentru explorarea mediastinului se utilizeaz o serie de proceduri invazive incluznd
mediastinoscopia, aspiraia transbronic, aspiraia-biopsie transtoracic, biopsia cu ac fin ghidat
ultrasonografic sau CT i toracoscopia video-asistat. Toate aceste proceduri necesit o experien
deosebit, au riscuri specifice i indicaii variate n funcie de localizarea procesului patologic. Ele se
utilizeaz de regul pentru diagnosticul diferenial al maselor mediastinale i pentru stadializarea
preoperatorie a CBP.

Mediastinoscopia a fost numit mult timp standardul de aur printre testele de explorare a mediastinului;
permite inspectarea direct a ganglionilor i a altor mase tumorale, precum i recoltarea de probe
(ganglioni ntregi) pentru studiul anatomo-patologic. Este cea mai invaziv dintre tehnicile de biopsie
enunate i se practic n sala de operaii sub anestezie general. Este o procedur relativ sigur, cu o
morbiditate i mortalitate dup diferii autori ntre 0,08%-2%. Nu toate staiile ganglionare sunt ns
accesibile prin mediastinoscopia cervical standard. Toi ganglionii peritraheali, cei de la nivelul
unghiului traheo-bronic, cei aflai n proximitatea broniilor principale precum i cei subcarinali anteriori
sunt evaluabili prin aceast metod. Ganglionii din fereastra aorto-pulmonar, cei din mediastinul anterior
stng (de regul de-a lungul nervului frenic), de-a lungul esofagului i cei din ligamentul pulmonar
inferior nu pot fi abordai prin mediastinoscopia clasic. Acest fapt scade senzitivitatea metodei, dup unii
autori pn la jumtate dintre ganglionii afectai n CBP nu sunt abordabili prin mediastinoscopie. Cu
toate acestea, muli chirurgi toracici prefer aceast tehnic n investigarea mediastinului, anterior
efecturii toracotomiei pentru carcinom bronhopulmonar, deoarece aproximativ un sfert dintre pacienii
cu CT mediastinal normal preoperator au la mediastinoscopie stadiul N2 de boal, o parte dintre ei
nemaifiind candidai pentru rezecie (v. cursul privind neoplasmul pulmonar).

Aspiraia transbronic via fibrobronhoscopie este o tehnic care permite confirmarea citologic a
prezenei proceselor maligne n mediastin i aprecierea inoperabilitii, fiind mai ieftin i mai puin
riscant dect mediastinoscopia. Att senzitivitatea ct i specificitatea metodei sunt peste 75%, ele fiind
mai mari n urmtoarele situaii: prezena cancerului micro-celular, lrgirea carenei, prezena maselor
mediastinale pe imaginea radiologic, leziune situat n dreapta, ganglioni mari subcarinali i paratraheali.

Biopsia cu ac fin ghidat ultrasonografic sau CT este o metod cu un risc de sngerare i de infecie
aproape neglijabil. Pneumotoraxul este o complicaie mai frecvent. Senzitivitatea i specificitatea
metodei sunt nalte, aproape de 90%. Sunt abordabili ganglionii din fereastra aorto-pulmonar, subcarinali
i cei din ligamentul pulmonar inferior.

Diagnosticul poate fi stabilit i prin aspiraie-biopsie transtoracic a maselor lezionale. Aceast tehnic
se practic atunci cnd se estimeaz c diagnosticul histologic va modifica stadializarea bolii, va influena
strategiile terapeutice i cnd diagnosticul nu poate fi stabilit prin tehnici bronhoscopice. Reprezint o
alternativ mai puin invaziv la mediastinoscopie.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 16: PATOLOGIA MEDIASTINULUI
Rezumat. Anatomia i coninutul mediastinului. Sindromul mediastinal. Diagnostic. Tumori mediastinale. Mediastinitele. Pneumomediastinul.
6

n alte cazuri diagnosticul poate fi stabilit prin toracoscopie video-asistat (VATS). VATS utilizeaz
incizii mici prin care se efectueaz intervenii diagnostice i terapeutice la nivelul toracelui fr s fie
necesar ndeprtarea coastelor. Metoda are indicaii multiple, o parte dintre ele le-am citat la capitolul
privind CBP; n patologia mediastinal se utilizeaz, alturi de metodele deja descrise, pentru abordul
ganglionilor din mediastinul anterior i cei din fereastra aorto-pulmonar.

Tumori mediastinale
Chisturile (bronhogene, enterogene, pleuropericardice i teratodermoide) sunt, mpreun cu tumorile
neurogene (neurinoame, neurofibroame, ganglioneuroame, neuroblastoame, foecromocitoame,
chemodactoame) cele mai frecvente tumori primitive ale mediastinului (cca 70%) urmate de tumorile
endocrine (tumori timice i gui substernale) i de tumorile mezodermice (lipoame, fibroame, mixoame,
sarcoame, xantoame, condroame, limfangioame, hemangioame).

Aproximativ 4/5 dintre tumorile mediastinale sunt benigne, tumorile timice avnd cea mai mare rat de
malignitate (pn la 50%).
Majoritatea tumorilor mediastinale au o perioad de laten clinic prelungit n cursul creia pot fi
descoperite prin examene radiologice ntmpltoare. Tardiv ele se exteriorizeaz prin manifestri datorite
compresiunii organelor vecine. n general chisturile i tumorile benigne tind s deplaseze i s comprime
organele canaliculare vecine, fr ns a le ntrerupe funcia, cum fac de regul tumorile maligne i
anevrismele aortice. Unele tumori mediastinale au i o simptomatologie proprie, legat de natura lor
neurogen sau endocrin.

Timoamele sunt cele mai frecvente neoplazii ale mediastinului anterior, reprezentnd 20% dintre
neoplaziile cu aceast localizare la aduli. Sunt de regul tumori solide, cu invazivitate n special local,
diseminarea limfatic i hematogen fiind rar. Se clasific n funcie de diferenele citologice, clasificare
util n stabilirea regimurilor terapeutice i aprecierea duratei de supravieuire. Numai o treime dintre
pacieni sunt simptomatici, cel mai frecvent reprezint o descoperire radiologic ntmpltoare.
Simptomele (dureri toracice, tuse, dispnee), sunt date de invazia i de compresia tumoral. Rar bolnavii
prezint myasthenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie medular selectiv numai pentru linia roie,
precum i alte tulburri autoimune (lupus eritematos, polimiozit, miocardite). Imaginea radiologic este
de opacitate multilobulat, bine delimitat, situat n mediastinul anterosuperior. Rezecia chirurgical
este terapia standard att pentru forma invaziv ct i pentru cea neinvaziv i este asociat cu un
prognostic bun. Chimio- i radioterapia se folosesc numai n cazul invaziei locale, metastazrii sau
tumorilor inoperabile.

Tumorile celulelor germinale provin din celulele germinale primitive care nu au migrat complet n cursul
dezvoltrii embrionare precoce. Se ntlnesc mai ales la tineri i reprezint 15% dintre tumorile
mediastinului anterior la adult. Cele maligne sunt mai frecvente la brbai (> 90%). n funcie de tipul
celular se clasific n 3 grupe: teratoame benigne, seminoame, tumori embrionare (numite i teratoame
maligne sau tumori non-seminale). Acestea din urm (coriocarcinoame, teratocarcinoame, carcinoame
embrionare, etc.) produc markeri serologici, precum -fetoproteina i gonadotrofina corionic, a cror
determinare ajut la precizarea diagnosticului.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 16: PATOLOGIA MEDIASTINULUI
Rezumat. Anatomia i coninutul mediastinului. Sindromul mediastinal. Diagnostic. Tumori mediastinale. Mediastinitele. Pneumomediastinul.
7

Gua mediastinal. Printre pacienii supui tiroidectomiei, incidena guei mediastinale este ntre 1-15%.
Este de regul o gu eutiroidian i se depisteaz incidental n cursul unui examen fizic. Radiologic se
prezint ca o opacitate ncapsulat, lobulat, heterogen. Atunci cnd gua conine esut tiroidian
funcional, scintigrama cu iod radioactiv este manevra diagnostic de elecie. Soluia terapeutic este
rezecia chirurgical.

Adenomul paratiroidian. Mediastinul este cea mai frecvent localizare pentru tumorile paratiroide
ectopice. Per total, 20% dintre adenoamele paratiroidiene se dezvolt n mediastin, i 80% dintre acestea
n mediastinul anterior. Sunt tumori ncapsulate, rotunde, < 3 cm de regul, curabile prin rezecie
chirurgical.

Limfoamele. Limfomul mediastinal primar este o entitate rar, determinarea mediastinal, cu localizare
cel mai frecvent n mediastinul anterior dar i n cel mijlociu, apare de cele mai multe ori n cadrul bolii
diseminate. ntre 50-70% dintre pacienii cu boal Hodgkin au i determinri mediastinale, n timp ce
numai 15-25% dintre cei cu limfoame non-hodgkiniene au i aceast localizare. Cele trei tipuri celulare
mai frecvente pentru limfoamele mediastinale sunt scleroza nodular n boala Hodgkin, i forma
limfoblastic i cu celule B mari pentru limfoamele non-hodgkiniene. Imaginea radiologic sugestiv
pentru limfom este cea de opacitate mediastinal central voluminoas, cu adenopatii cu caracter tumoral,
bilaterale, policiclice, asimetrice, cu tendin la invazie masiv a mediastinului i parenchimului
pulmonar.

Cancerul bronic cu invazie mediastinal. Adenopatiile metastatice ale cancerului bronic sunt
diagnosticate prin examen CT, bronhoscopie i mediastinoscopie. Identificarea lor joac un rol important
n stabilirea operabilitii tumorii bronice primare (contraindicaie absolut sau relativ) i a
prognosticului post-operator (scurtarea duratei de supravieuire).

Sarcoidoza este o boal inflamatorie multisistemic granulomatoas (granulom necazeos) care poate
afecta orice organ. Organele int sunt plmnul, limfaticele, ochii, pielea, ficatul, mduva osoas, inima
i sistemul nervos. Sarcoidoza mediastinal are drept leziune caracteristic adenopatia bihilar, simetric,
cu contur net, policiclic, atingnd deseori dimensiuni tumorale. n stadiile mai tardive ale bolii adenopatia
tinde s dispar sau s se deformeze datorit fibrozei retractile. Diagnosticul de sarcoidoz se bazeaz pe
3 elemente: 1) prezena unui tablou clinico-imagistic nalt sugestiv; 2) demonstrarea existenei
granulomului necazeos la biopsie din oricare din organele afectate abordabile; 3) excluderea unei alte
condiii care ar putea produce o patologie similar, incluznd infeciile, bolile autoimune i bolile
inhalatorii.

Chisturile mediastinale reprezint 12-20% dintre tumorile mediastinale i sunt situate n mediastinul
mijlociu. Sunt aproape ntotdeauna congenitale. n funcie de structura epiteliului care le cptuete exist
mai multe variante: chisturi bronhogene, chisturi enterice, chisturi neuroenterice i pericardice. De cele
mai multe ori asimptomatice, devin simptomatice numai cnd exercit compresiune asupra organelor din
jur. Datele de morfologie, localizarea i imaginile caracteristice sunt de ajutor n ceea ce privete
diagnosticul corect. Nu au dect soluie terapeutic chirurgical. Exist controverse asupra rezeciei
chisturilor asimptomatice, n condiiile n care interveniile chirurgicale nu sunt lipsite de riscuri iar
chisturile pot deveni simptomatice doar atunci cnd cresc n dimensiuni.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 16: PATOLOGIA MEDIASTINULUI
Rezumat. Anatomia i coninutul mediastinului. Sindromul mediastinal. Diagnostic. Tumori mediastinale. Mediastinitele. Pneumomediastinul.
8


Tumorile neurogene. Deriv din esutul crestei neurale, incluznd celule din sistemul nervos periferic,
autonom i paraganglionar. Se clasific n funcie de celula de origine i reprezint 12-21% din totalul
tumorilor mediastinale, 95% dintre ele n mediastinul posterior. ntre 75-80% sunt tumori benigne i
aproape jumtate sunt asimptomatice; ocazional pot produce compresii i simptome neurologice. Se
descriu tumori ale tecilor nervoase (neuriloame, schwanoame, neurofibroame) i tumori ale ganglionilor
autonomi (mergnd de la ganglioneuriloamele beningne pn la neuroblastoamele maligne extrem de
agresive). Leziunile nervilor periferici afecteaz de regul adulii asimptomatici, sunt sferice la examenul
morfologic i se trateaz prin excizie. Multiplicitatea leziunilor sugereaz diagnosticul de
neurofibromatoz. Neoplasmele ganglionilor simpatici afecteaz cel mai ades copiii i adulii tineri i au
un prognostic variabil n funcie de tipul histologic. Factorii negativi de prognostic pentru neuroblastoame
i ganglioneuroblastoame includ: vrsta avansat n momentul diagnosticului, tumori voluminoase, slab
difereniate la examenul histologic, cu extensie local i la distan, sau cu sediul primar extratoracic.

Mediastinitele
Mediastinitele acute. Cele mai multe cazuri de mediastinite acute apar dup perforaia esofagian sau
dup sternotomia median practicat n chirurgia cardiac. Ruptura esofagian se poate produce spontan
sau ca i complicaie a unei esofagosopii sau inseriei unei sonde Blakemore. Ocazional mediastinitele
apar dup traumatisme toracice, intubaii traheale, ingestii de caustice, perforaii neoplazice n mediastin,
exereze pulmonare, etc.
Mediastinitele acute se manifest clinic prin durere retrosternal, febr, disfagie, dureri n gt, torticolis,
iar n cazul interesrii traheii prin tuse i dispnee. Sunt prezente semne de sepsis, cianoz i anxietate.
Dup perforaiile esofagiene pot apare rapid exudate pleurale sau piopneumotorax, n special de partea
stng. Ocazional se produce emfizem mediastinal. La examenul radiologic se observ lrgirea umbrei
mediastinului superior, ale crui margini cu contur estompat bombeaz n afar.
Tratamentul adecvat al mediastinitei dup perforaia esofagian const n explorarea mediastinului cu
sutura esofagului i drenajul mediastinal i pleural.
Incidena mediastinitelor dup sternotomii este cuprins ntre 0,4 5%. Cel mai frecvent bolnavii se
prezint cu secreie purulent la nivelul plgii de drenaj. Alte manifestri includ starea septic i lrgirea
mediastinului. Diagnosticul se stabilete de regul prin puncie-aspiraie mediastinal. Tratamentul
include drenajul de urgen, debridare, i terapie antibiotic parenteral. Cu toate acestea, mortalitatea
este nalt, de 20%.

Mediastinitele cronice. Spectrul mediastinitelor cronice se ntinde de la inflamaie granulomatoas a
ganglionilor mediastinului, la mediastinite fibrozante. Cele mai multe cazuri se datoreaz tuberculozei i
histoplasmozei, dar i sarcoidoza, silicoza i infeciile fungice reprezint o etiologie posibil. Bolnavii cu
granulomatoze mediastinale sunt de regul asimptomatici. Cei cu fibroze mediastinale au cel mai ades
semne de compresie ale unora dintre structurile mediastinale precum vena cav sau cile aeriene
principale, paraliziile de nerv frenic sau recurent, sau obstrucia arterei pulmonare i a venelor pulmonare
proximale. n afara terapiei antituberculoase pentru mediastinitele TB, nicio alt terapie medicamentoas
sau chirurgical nu s-a dovedit eficient n mediastinitele fibrozante.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 16: PATOLOGIA MEDIASTINULUI
Rezumat. Anatomia i coninutul mediastinului. Sindromul mediastinal. Diagnostic. Tumori mediastinale. Mediastinitele. Pneumomediastinul.
9

Pneumomediastinul
n aceast situaie exist aer n mediastin. Cauzele principale sunt: ruptura spontan a alveolelor, cu sau
fr pneumotorax, perforaia sau ruptura esofagului, traheii i bronhiilor mari, ptrunderea aerului n
mediastin dinspre gt i abdomen. Alte cauze sunt reprezentate de plgi ale toracelui, intervenii
chirurgicale care intereseaz i mediastinul, decompresiuni brute dup submersie, pneumoperitoneu sau
retroperitoneu spontan sau artificial, mediastinite infecioase (la copil), manevre de resuscitare (la nou-
nscui). Este un emfizem interstiial a crui surs poate fi mediastinal (esofag, bronhii) sau
extramediastinal (interstiiul pulmonar, retroperitoneu, etc) i care indiferent de origine tinde s se
extind de-a lungul spaiilor celulo-adipoase spre gt, peretele toracic, spaiul retroperitoneal,
extremitile inferioare.
Este caracteristic durerea substernal sever cu sau fr iradiere spre gt i brae i dispneea. Examenul
fizic evideniaz de regul emfizem subcutan n incizura suprasternal i semnul lui Hamman (crepitaii
particulare, sincrone cu btile inimii, mai bine perceptibile n poziia de decubit lateral stng).
Crepitaiile gazoase caracteristice apar la palparea oricrei zone de emfizem subcutanat. Diagnosticul se
confirm prin radiografie toracic, imaginea radiologic evideniind hiperclariti aerice n benzi la
nivelul mediastinului sau o linie aeric delimitnd mediastinul i n mod special imaginea cordului.
De regul nu este nevoie de tratament dar aerul mediastinal se resoarbe mai repede dac pacientul inspir
o concentraie nalt de oxigen. Dac structurile mediastinale sunt comprimate, aceast compresie poate fi
ameliorat prin aspiraie.









BIBLIOGRAFIE
1. Bercea O: Sindromul mediastinal. n: Mic enciclopedie de boli interne sub red. Mogo G, Editura
tiinific i enciclopedic, Bucureti, 1988: 853-61
2. Bolliger CT, Mathur PN: ERS/ATS statement on interventional pulmonology. Eur Respir J 2002; 19:
356-73
3. Detterbeck FC, DeCamp MM, Kohman LJ, Silvestri GA: Invasive staging, the guidelines. Chest
2003; 123: 167S-175S
4. Duwe BV, Sterman DH, Musani AI: Tumors of the mediastinum. Chest 2005; 128: 2893-2909
5. Ghaye B, Dondelinger RF: Imaging guided thoracic interventions. Eur Respir J 2001; 17: 507-28
6. Light RW: Disorders of the pleura and mediastinum. n: Harrisons principles of internal medicine, McGraw-Hill Medical
Publishing Division 2008, 17th edition, Chapter257
7. Nicolaescu O, Popescu L, Zlatev-Ionescu M: Manual de medicin respiratorie. Versiune electronic, INVEL-Multimedia,
2009
8. Park DR, Vallieres E: Tumors and cysts of the mediastinum. In: Murray and Nadels textbook of respiratory medicine,
W.B Saunders Company 2005, an imprint of Elsevier, 4th edition, section P, chapter 71