CURS 5

Patologia
mediastinala
Conf.dr. Antigona Trofor
atrofor@yahoo.com
 SUMAR
Rapel anatomic: mediastinul
Manifestari clinice ce denota afectarea
mediastinala
Examenul clinic- repere sugestive
Metode de diagnostic paraclinic
Principalele categorii de afectiuni
mediastinale:
- notiuni sumare de diagnostic
- diagnosticul se bazeaza pe compartimentul mediastinal
afectat
- principii de abord terapeutic
 Notiuni de anatomie
Delimitarea mediastinului
Anterior plastronul costal
Posterior coloana vertebrala
Inferior : diafragmul
Superior: defileul cervico-mediastinal
(apertura toracica superioara)
Lateral cele doua pleure
Notiuni de anatomie
Impartire variabila
3 zone anteroposterioare (ant, mijlociu, posterior)
3 zone verticale (superior, mijlociu, inferior)
Impartire pur teoretica deoarece nu exista planuri
anatomice sau fascii care separa aceste compartimente.
Utilitate: ajuta in clasificarea bolilor/tumorilor in func ie
de origine si localizare
 Compartimentarea mediastinului I
Plan orizontal ntre vertebra T4 - unghiul sternal al lui Louis
1. Mediastin superior
2. Mediastin inferior:
Anterior - Mijlociu (cardio-pericardic) - Posterior

6
Compartimentarea mediastinului II
 Compartimentarea mediastinului III
Mediastin anterior : Intre stern si fata anterioara a cordului si vaselor
brahiocefalice;
Mediastin posterior: Intre cord si trahee anterior si coloana vertebrala
posterior;
Mediastin mijlociu: Intre cele doua compartimente = ocupat de cord
MEDIASTINUL ANTERIOR
-continut-
2/3 inf. cardio-pericardic
1/3 sup. (deasupra spaiului III intercostal)
Timusul sau vestigiile sale;
Plan venos brahio-cefalic (post.);
esut conjunctiv si grsime;
Cteva vase de snge;
Marginile anterioare ale pleurei (sinusurile

costo-mediastinale) ;
Plan arterial, crosa aortei si trunchiurile supra-aortice;
Nervii frenici si vagi;
esut celulo-limfatic si ganglionar
MEDIASTINUL MIJLOCIU -
continut-
Traheea si bronsiile principale
Noduli limfatici
Inima/pericard,
Aorta toracica,
Ductul toracic, venele azygos
Vasele brahio-cefalice,
Vena cava,
Arterele pulmonare principale,
Venele pulmonare
MEDIASTIN POSTERIOR
-continut-
Sistem nervos autonom (nervi si ggl. nervosi paravertebrali),
Nervii vagi
Esofagul
Aorta descendenta,
Venele azygos,
Ductul toracic,
grsime,
ggl limfatici
Diagnosticul Clinic
Prezentare variata, debut acut (rupturi
esofagiene, mediastinite)
Asimptomatice sau cu o evoluie
foarte lenta
80% din cele asimptomatice sunt
benigne
> 50% din cele simptomatice sunt
maligne
Dureri sau greutate in piept
 1. Manifestari dureroase (de tip
nevralgic/anginos)
2. Manifestari respiratorii:
- dispnee permanenta, accentuata de
efort/inspiratorie cu tiraj/cornaj
- tuse chintoasa, hemoptizii (rar)
3. Diverse: cefalee, tulburari vizuale, vertij, disfagie,
disfonie, etc.
Anamneza utila de ex.: atentie la:
diplopie/fatigabilitate/ptoza palpebrala (T timica)
APP: chirurgicale
Sindroamele mediastinale
sindromul traheo-bronsic : tuse chintoasa, hemoptizii,
dispnee
sindromul de compresiune vasculara (vena cava superioara:
turgescenta jugulare, edem in pelerina; sindromul de vena
cava inferioara: hepatomegalie, ascita, edeme membre
inferioare)
sindromul esofagian : disfagie
sindromul de compresiune cardiaca: dureri precordiale,
tulburri de ritm
sindroame de compresiune nervoasa
Examenul clinic repere
sugestive
Insuficienta respiratorie
Compresiunea pe vena cava superioara
Semne cardiovasculare
Sd. Claude Bernard Horner (mioza, enoftalmie, ptoza
palpebrala)
Semne de afectare radiculara a unui mb. superior/de
compresiune medulara dorsala
Hipocratism digital
Examenul org. hematopoietice (ficat, splina,
ganglioni)
Examinarea tegumentelor(neurofibroame/
lipoame cutanate)
Metode de diagnostic
paraclinic
Metode imagistice toracice: Rx, CT,
RMN, angiografie, aortografie
Biopsii prin ghidaj CT, ecografic,
endoscopie, mediastinoscopie,
Alte examinari utile: scintigrafie
toroidiana, flebografie VCS, ex.ORL,
ecocardiografie, electromiograma,
opacifieri esofagiene
 Principalele afectiuni mediastinale
Afectiuni mediastinale tumorale-
- benigne
- maligne
Afectiuni mediastinale netumorale

1. Anevrismul aortei (crosa si descendenta)

2. Mediastinita (acuta si cronica)-inflamatie acuta sau cronica a
tesutului conjunctiv lax mediastinal
3. Pleurezia mediastinala
4. Pneumomediastinul= patrunderea de aer in tesutul mediastinal,
din cauze diverse: leziuni ale traheei, bronhiilor, ruperea unei bule de
emfizem, plaga toracica
5. Afectiunile esofagului (diverticuli, megaesofag, neoplasm
esofagien)

Primul pas n evaluarea unei leziuni mediastinale este de a o ncadra

ntr-unul din cele trei compartimente ale mediastinului, deoarece
fiecare compartiment are leziuni caracteristice diferite
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:-mVnUXMpVsYJ:www.emcb.ro/article.php%3Fstory
%3D20040422154401340%26mode
%3Dprint+principalele+afectiuni+mediastinale&cd=2&hl=ro&ct=clnk&gl=ro&source=www.google.ro
 Patologia mediastinului anterior
Reprezinta circa din totalul maselor mediastinale
Cuprind:
Tumori ale timusului (timoame, carcinom timic, carcinoid timic,
timo-lipom)
Tumori germinale
Tumori endocrine (tiroidiene si paratiroidiene)
Limfoame
Alte boli: chisturi timice, limfangioame, tumori mezenchimale
 Patologia mediastinului mijlociu
Cel mai frecvent este reprezentata de adenopatii
Limfoamele mediastinale reprezint cea mai frecventa
tumora mediastinala (20% la adult si > 50% la copii)
Limfoamele mediastinale pot fi primitive (rare) sau
localizari ale unei boli generalizate.
Cele mai frecvente limfoame primitive sunt:
limfom Hodgkin (frecvent subtipul cu scleroza nodulara)
limfom B cu celule mari
limfom limfoblastic (frecvent la baieti adolescenti, foarte agresiv
si rapid fatal in lipsa unui tratament adecvat)
 Patologia mediastinului mijlociu
Tumorile traheale
Chisturile bronhogenice
Descoperite la copil sau adultul tanar (<25 ani)
Marea lor majoritate sunt la nivelul carenei sau a unei bronhii
lobare
Marea lor majoritate asimptomatice dar uneori pot da simptome
prin compresie
Herniidiafragmatice
Paraganglioame aortopulmonare
Derivate din sistemul nervos autonom
 Patologia mediastinului mijlociu
Mase situate in sinusul costofrenic anterior
Grsimea pleuro-pericardica
Herniile prin orificiul lui Morgagni
Chisturile mezoteliale (pleurale, pericardice)
Leziuni vasculare (false tumori)
Anevrisme artera pulmonara
Dilataii ale venei azygos
Anevrisme sau anomalii congenitale ale aortei
 Patologia mediastinului posterior
Tumori cu origine nervoasa
Tumori rotunde bine ncapsulate situate paravertebral
Doar 1/10 din aceste leziuni sunt maligne
Neurofibroame (in cadrul unei boli von Recklinghausen)
Neurinoame (schwannoame)
Neurinoame maligne (schwanoame maligne)
Tumori cu origine in ganglionii simpatici
Ganglioneurinoame
Ganglioneuroblastoame
Neuroblastoame

Ganglioneurinom
 Patologia mediastinului posterior
Leziuni mai rare:
Meningocelul: aduli, aspect chistic, conin LCR,
asociate cu cifoscolioza
Chisturi gastro-enterice
Chisturi esofagiene
Chisturi ale canalului toracic
Tumori esofagiene
Diverticuli esofagieni
Superiori(diverticulii Zenker)
Mediani : prin traciune
Mega-esofag
Patologia mediastinului posterior
Herniidiafragmatice (hernii hiatale)
Hernia lui Bochdalek (pe stanga)
Mase ce in de coloana vertebrala
Spondilita (TB +++)
Raritati
Cordoame ( T maligne, evolutie lenta, dezvoltate dintr-un
cordon medular)
Plasmocitoame*
 Manifestari clinice tipice in
functie de localizarea
sd.mediastinale
Sd. Mediastinal anterior: durere
retrosternala pseudoanginoasa+/- sd
VCS
Sd. Mediastinal mijlociu: manifestari
respiratorii + paralizie recurentiala
Sd. Mediastinal posterior: disfagie +
nevralgii intercostale
Manifestari nervoase
N. frenic: sughit (iritarea), paralizie
(dispnee si asimetria miscarilor
toracice)cu ascensiune paradoxala in
inspir
Plex brahial: (C8-D1) dureri si tulburari
senzitive pe marginea interna brat,
deget 5 (cancer de varf pulmon)
N. pneumograstrici: palpitatii,
tahicardie, flutter
Atingerea nervului recurent
stang*
Sub nivelul crosei
aortei: paralizie de
CV/disfonie
N. recurent dr. se
desprinde la limita
sup.a toracelui, sub a.
subclaviculara, deci
nu este atins in
proc.mediastinale
*Rfrentiel smiologie - Collge des
Enseignants de Pneumologie 2009*, p.
93-96, (www.cep-pneumo.org).
Atingerea simpaticului*
cervical/dorsal
Atingerea primului ggl.
al lantului cervical: sd.
Claude Bernard Horner
(enoftalmie, ptoza
palpebrala sup, mioza)
cancer de varf pulmon-
(sd.Pancoast Tobias)
Atingerea simpaticului
dorsal: fen.vasomotorii/
hipersudoratie a unui
hemitorace
Manifestari vasculare
Sd de VCS
Cianoza fata, maini
accentuata de tuse/efort
Edem cu topografie coresp:
fata, baza gat, partea ant-
sup.torace, brat (in pelerina)
Turgescenta venoasa a
v.jugulare, sublinguale,
v.nazale (hemoptizii,
epistaxis)
Circulatie colaterala vizibila
Impastarea foselor
supraclaviculare
Somnolenta si cefalee
Manifestari digestive
Disfagie
permanenta/intermitenta
Disfagie pt. solide/lichide
Dureri retrosternale
/posterioare
Manifestari respiratorii
Dispnee intermitenta/
permanenta/ pozitionala
Wheezing, tiraj
Tuse chintoasa/Hemoptizie
Tumori mediastinale
 Clinica
Prezenta de sindroame generale asociate tumorilor
Hipo/hipertiroidism (gusa mediastinala)
Diaree (ganglioneurinoame, neuroblastoame)
Miastenia (timoame)
Aplazii ale liniei eritrocitare (timoame)
Hipogamaglobulinemie (timoame)
Sdr Cushing (timoame, carcinoid)
Ginecomastie (tumori germinale)
HTA (Feocromocitom, ganglioneurinoame, chemodectoame)
Hipercalcemie (limfoame, tumorile paratiroidei)
Diagnostic paraclinic
Rx fata si profil examen cu informatii limitate
- lrgirea siluetei mediastinale
Depistare
Localizare grosiera
Suficienta uneori in pneumo-mediastin (), teratoame
CT toracic este investigatia de baza, obligatorie
- Rolul CT +++ (> 90% din Dg)
Aport mai limitat pentru structurile cu dispozitie orizontala
(diafragm de ex).
RMN - este uneori necesar
Ecografia - utila in evaluarea maselor chistice si realizarea de
biopsii eco-ghidate
Examene biologice diverse
Obtinerea diagnosticului histologic
Punctie cu ac fin (citologie si biopsie)
Transbronsica
Transtoracica
Uneori transesofagiana
Poate fi echo-ghidata
Mediastinoscopie
Mediastinotomie anterioara
Toracoscopie
Toracotomie de diagnostic
Principalele tipuri de tumori
mediastinale
 Gusa intratoracica (mediastinala)
Frecvent intalnita in practica clinica
20% din gusele cervicale coboara in torace (frecvent -
mediastin antero-superior sting, mai rar in mediastinul
mijlociu sau posterior)
Gusa multinodulara
Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene
80 % provin din istmul tiroidian si se extind in mediastinul anterior
20 % provin dintr-un lob tiroidian si se extind in mediastinul posterior

Rareori izolata de glanda tiroida

 Gusa intratoracica
Clinic:

Asimptomatica IN GENERAL,

Poate fi compresiva (durere,

alte simptome de compresiune)

Predominenta feminina 3-4/1

Radiologic: formatiune
incapsulata, lobulata, heterogena;
solida dar poate fi si chistica;
poate prezenta calcificri.

Tratament: rezectie chirurgicala.

Timoamele
Cea mai frecventa tumora primitiva a mediastinului anterior
Locul II in cadrul tumorilor mediastinale
Apar peste 45- 50 ani; afectare egala M/F
Clinica:
asimptomatice,
1/3 pacienti dureri toracice, tuse, dispnee si/sau alte simptome de
comprimare si invazie a tesuturilor din jur
pina la pacienti prezinta unul sau mai multe sdr. paratimice
(frecvent miastenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie eritrocitara
pura)
Asociere cu alte tumori sau cu boli autoimune
Timoame
Radiologic: bine delimitat, lobulata, mediastin antero-
superior, intre 5-10 cm, rareori calcificri
Anatomie patologica: cu predominanta limfocitara, epiteliala
sau mixta
majoritatea au capsula fibroasa
34% timoame invazive invadeaza grsimea mediastinala,
pleura, pericardul, AD, marile vase si/sau plamanii
metastazele limfatice sau hematogene sunt rare
 Timoame
Tratament:
chirurgical
radioterapie (tumori invazive sau incomplet excizate),
chimioterapie(timoame invazive)

Comportament heterogen
Tumorile ncapsulate au in general un prognostic bun sunt benigne
(pot nsa recidiva)
Uneori se comporta ca o tumora agresiva
Invazia structurilor de vecintate condiioneaz prognosticul
Alte tumori timice
Carcinoame timice
Tumori epiteliale agresive (invazie locala rapida, metastaze
generalizate)
Barbati virsta medie 45 ani
2 tipuri histologice mai frecvente: carcinom scuamos si carcinom
limfoepitelioma-like.
Atentie: trebuie exclus un carcinom pulmonar primar ocult ce poate
metastaza in timus
Radiologic: tumori mari, rau delimitate, infiltrative, asociate cu
lichid pleural/pericardic
Prognosticul depinde de gradul tumoral si de stadiul tumorii in
momentul diagnosticului
Tumorile cu grad inalt de malignitate: arhitectura lobulara, atipii
celulare severe, necroza extensiva, activitate mitotica inalta.
Alte tumori timice
Carcinoidul timic
Tumora rara
Histologie identica cu tumorile carcinoide* cu alte localizari
Tipic afecteaza barbati intre 40-50 ani
Clinica:
50% din pacienti au anomalii endocrine (frecvent sd.
Cushing)
Asimptomatic, simptome de compresie si/sau invazie
Metastazeaza frecvent: ggl. regionali sau la distanta (os)
Aspect: masa larga, lobulata, de regula invaziva, mediastin anterior, arii
de hemoragie si necroza, uneori calcificari.
Tratament de electie chirurgia (sunt rezistente la radio si
chimioterapie)
* sd determ de hipersecretie hormonala (neuropeptide, serotonina, histamina), asociaza rush, diaree, wheezing, palpitatii, instabilitate tensionala)
 Teratoamele mediastinale

Teratoamele mature sunt cele mai frecvente tumori germinale

70% (rar si in mediastinul posterior)
Sunt constituite din tesuturi ce deriva din cele trei foite embrionare
Majoritatea sunt mature, bine diferentiate, benigne.
Teratoamele mature apar frecvent la copii si adulti tineri (afectare egala a
celor doua sexe)
Produc simptome prin compresie atunci cnd sunt foarte voluminoase
Teratomul matur: masa incapsulata, cu arii solide si chistice. Se pot rupe in
bronhii, pleura, pericard atunci cind contin mucoasa intestinala sau tesut
pancreatic.
Chirurgia este curativa.
Teratoame
Teratoamele imature
(tesut fetal) sunt rare
prognostic bun la copii
dar pot recidiva sau
metastaza.
Teratom malign
(teratocarcinom) rare,
Sunt teratoame mature
cu continut de carcinom,
sarcom sau tumori
germinale maligne.
 Limfomul Hodgkin

Cel mai frecvent limfom

primitiv mediastinal
Pacientii tineri (sub 30 ani)
Forma nodulara sclerozanta este
mai frecventa
Stadiile incipiente IA-IIB
iradiere + chimioterapie
(prognostic excelent)
Anatomie patologica: reactie
inflamatorie marcata intr-o
stroma fibrotica; prezenta de
celule Sternberg Reed
Adenopatii
mediastinale
Adenopatia
mediastinala TB
Adenopatia
mediastinala din
sarcoidoza
Adenopatii
mediastinale tumorale
Adenopatii
mediastinale
inflamatorii neTB
Tumorile nervoase
Ganglioneurinom (din ggl
simpatici/benigne/incapsulate)
Schwanom(benign)
Neurofibrom* ( benign, structura mixta
nervos-conjunctiva, poate degenera in
neurosarcom)
Patologia esofagiana
Diverticul esofagian
in portiunea faringiana-postinfectios de tractiune
in esofag inferior- defect de perete muscular - de
presiune
Hernia esofagiana dg: ex.baritat si
ex.CT
Megaesofagul, se obs. in mediastinul drept,
retrocardiac ( post stenoze inflamatorii, carcinom)
Neoplasmul esofagian
Pneumomediastinul.
Durere retrosternala
Dispnee uneori foarte
severa
Emfizem subcutanat
cervical
Semne de compresie
vena cava daca aerul
nu scap spre gat
Barotrauma (Sd.de
suprapresiune
Complicatie a terapiei cu oxigen hiperbar, a
pulmonara)

ventilatiei cu P pozitiva, sau in ascensiuni

inadecvate la suprafata apei- la scafandri
Emfizem mediastinal si subcutanat,
Apare la cateva ore de la scufundare, o data cu
raguseala si dureri substernale
Sincopa, soc, pierderea cunostintei - la iesirea
la suprafata
Aparitia pneumotoraxului= semn de severitate
Mediastinitele
Mediastinitele cronice
Mediastinite acute sclerozante
Spontane =Rare (infectii Evoluie lenta cu scleroza
ORL/dentare) progresiva a esutului mediastinal
Rezulta in marea lor majoritate Etiologie infecioasa (cu punct de
din perforarea esofagului pornire in general un ggl
Cancere mediastinal:Histoplasma capsulatum
Corpi strini (majoritatea) ,M. Tuberculosis
Investigaii endoscopice (esofag + Unele cazuri sunt idiopatice
bronhii) Asociate uneori cu alte procese similare la
Post-chirurgie mediastinala nivel retro-peritoneal , retro-orbital
(cardiaca +++)
Administrare de Methysergid
Principii de abord
terapeutic in afectiunile
mediastinale
tratamentul este complex, medico-chirurgical
mediastinitele acute sunt urgente chirurgicale, drenajul
coleciei purulente trebuie fcut cat mai rapid, prin
mediastinotomie cervicala sau toracica
mediastinitele subacute si cronice beneficiaza in principiu de
tratament medical, chirurgia intervenind in diagnosticul precis
al bolii prin tehnici de biopsie
limfoamele sunt de de competenta hematologilor si
oncologilor.
Chirurgia stabilete diagnosticul si poate realiza o
tumorectomie reducionala
Principii de abord
terapeutic in afectiunile
mediastinale
Chisturile mediastinale au indica ie chirurgicala, de principiu
Tumorile germinale benigne se extirpa de principiu, iar dintre
cele maligne - multe au indicatie chirurgicala, cu asocierea
radioterapiei si chimioterapiei
Tumorile neurogene au indica ie chirurgicala, efectundu-se
excizia, ori de cate ori acest lucru este posibil
Gusile cervico-mediastinale si cele intratoracice beneficiaza de
tratament chirurgical, prin cervicotomie, cervico-sternotomie sau
toracotomie.
In sindromul de vena cava superioara indica ia chirurgicala
depinde de etiologie, putndu-se efectua rezec ie de VCS cu
protezare sau bypass