DEFINITIE

 Punctia pleurala sau toracocenteza reprezinta

stabilirea unei legaturi intre cavitatea pleurala si
mediul exteriror prin intermediul unui ac de punctie.

 manevra medicală prin care se urmăreşte extragerea

fluidelor din cavitatea pleurală
SCOP
• Diagnostic: punerea in evidenta prezenta lichidului
pleural si recoltarea lichidului pentru examinarea sa
cantitativa si calitativa;

• Evacuator: evacuarea lichidului, aerului

(pneumotoraxului compresiv).

• Terapeutic: administrarea medicamentelor in cavitatea

pleurala dupa spalarea cavitatii. Medicamentele pot fi
antibiotice sau citostatice.
 INDICATII
1. Diagnosticul pozitiv al revarsatelor pleurale = prezenţa
lichidului şi diagnosticului etiologic
2. Evacuarea revărsate pleurale masive ce exercită compresiune
asupra plămânului şi mediastinului;
3. Tratamentul pneumotorax spontan recidivant prin
introducerea în spaţiul pleural de agenţi sclerozanţi precum
talcul, tetraciclina pentru inducerea pleurodesisului
(simfizării pleurale);
4. Tratamentul pleureziilor neoplazice - introducerea
citostaticelor în cavitatea pleurala
5. după evacuarea unui empiem se pot introduce agenţi
trombolitici pentru a preveni simfizarea celor două foiţe
pleurale;
6. evacuarea unui chilotorax sau hemotorax;
CONTRAINDICATII
1. Diateze hemoragice;
2. Pacient necompliant sau care refuză procedura;
3. Infecţii ale peretelui toracic;
4. Pacienţi aflaţi sub tratament anticoagulant sau indice
de protrombină de 1,5 ori mai mare decât valoarea
normală;
5. Trombocitopenii;
6. Hipersensibilitatea la anestezice;
7. Insuficienţă respiratorie severă datorită emfizemului;
8. Aritmii cardiace severe;
9. Echinococoza.
INVESTIGAŢII PRELIMINARE:
Înaintea realizării toracentezei
 Examenul fizic al aparatului respirator ;
 Investigaţii imagistice:
 radiografie toracică,
 examen computer tomograf,
 echografie pleurală de reperaj al revărsatului pleural.
LOCUL PUNCTIEI
 Daca lichidul este liber in marea cavitate pleurala,
punctia se face in spatiul VII - VIII intercostal pe linia
axilara posterioara.

 Daca lichidul este inchistat, punctia se face in plina

matitate, in zona stabilita prin examen clinic.

 In cazul colectiilor purulente si tuberculoase se

punctioneaza cat mai aproape de nivelul lor superior
pentru a preintampina fistulizarea lor.
 fistulizarea - aparitia patologica sau crearea chirurgicala unei
fistule, adica un canal care pune in comunicatie directa doua
viscere sau un viscer si pielea.
MATERIALE NECESARE
 Pentru asepsia tegumentelor: antiseptice ce nu irită tegumentele
(iodura de povidon, betadina)
 mănuşi sterile, masca, boneta, materiale sterile (comprese şi
tampoane) de unică folosinţă.
 Pentru anestezia locala - o seringă cu ac subţire prin care se
introduce anestezicul local (Xilină 1%) subcutanat până la pleura
parietală.
 Instrumentarul de puncţie
 ac de puncţie cu lungime de 8-10cm şi diametrul de 16-18-20,
 seringă de 10-20 cc necesară pentru aspirarea lichidului de puncţie,
robinet cu trei căi
 aspirator chirurgical.
TEHNICA
 Informarea pacientului cu privire la beneficiile manevrei şi de
riscurilor şi complicaţiile ce pot apărea ; se va semna consimţământul
informat.
 Identifică, localizare si aprecierea cantitatii si a marginii superioare a
lichidului prin percuţie, radiografie toracica faţă şi profil sau prin
echografie.
 Se administreaza cu 10 minute înainte de manevra 0,5-1 mg Atropină
subcutanat (asociată sau nu cu un sedativ).
 Se aseaza pacientul în poziţie şezândă pe pat sau pe scaun, uşor aplecat
înainte, cu braţul de partea hemitoracelui afectat ridicat deasupra
capului pentru a mări cât mai mult dimensiunea spaţiilor intercostale.
 Se badijonează cu alcool iodat jumatatea inferioară a hemitoracelui
corespunzător şi se iodează totodată policele şi indexul mâinii stângi a
examinatorului deoarece cu acestea se reperează spaţiul intercostal VI,
VII pe linia axilara medie sau posterioară.
TEHNICA
 Se realizează anestezie locală cu Xilină 1 %, (facultativă întrucât
durerea este determinată de străbaterea seroasei şi nu a
tegumentelor.
 Se efectuează puncţia cu un ac de 8-10 cm cu diametrul de 1 mm
grosime la care este ataşata o seringa, sau un robinet cu 2 sau 3
căi prevăzute cu robinete, sau un aspirator chirurgical.
 Puncţia se efectuează razant, pe marginea superioară a coastei
inferioare a spaţiului intercostal ales, pentru a se evita lezarea
pachetului vasculo-nervos intercostal, aspirându-se continuu.
 Se extrag 20-40 ml de lichid care este trimis la laborator pentru:
însămânţare pe medii de cultură, examen bacteriologic direct,
examen citologic şi examen biochimic: proteine, electroforeză,
glucoză, LDH, etc.
 Pachet vasculo-nervos i.c.

Coasta sup.

Spatiul intercostal

Coasta inf.

Locul de punctie
 TEHNICA
 Evacuarea lichidului pleural se va face lent şi nu se va depăşi
cantitatea de 1.200 ml
 şi se întrerupe dacă bolnavul tuşeşte, prezintă vertij, stare de
slăbiciune, palpitaţii.
 În cursul toracentezei, pacientului i se vor monitoriza funcţiile
vitale: frecvenţa respiratorie, puls, valorile tensiunii arteriale.
 Puncţia este considerată albă dacă nu se extrage lichid pleural.
 După extragerea lichidului se plasează local un pansament steril.
 Pacietul va fi sub observaţie câteva ore.
 Se va repeta radiografia toracica de control
COMPLICATII - INCIDENTE, ACCIDENTE
 Complicaţii minore (incidente):
• Puncţie albă;
• Puncţionarea plămânului;
• Puncţionarea unei coaste sau a arterei intercostale.
Complicaţii majore (accidente):
• Pneumotorax, hemotorax, hemoptizie;
• Infectarea unei colecţii sterile anterior procedurii;
• Edem pulmonar acut unilateral la evacuarea bruscă a unei catităţi mai
mari de 1.200 ml;
• Moarte subită prin şoc pleural;
• Sincopă vaso-vagală;
• Crize de comiţialitate;
• Puncţionarea vaselor intercostale cu hemoragie în cavitatea pleurală;
• Puncţionarea ficatului, splinei cu risc de apariţie a hemoperitoneului;
• Embolie grăsoasă.
TORACENTEZA
- aspectul macroscopic al lichidului -
 2 categorii mari:
- lichid clar (serocitrin / serohemoragic)
- lichid tulbure (purulent / lactescent)
 Aspecte particulare:
- transsudatele: lichid limpede, galben pal
- empiemele: aspect macroscopic de puroi
- chilotoraxul: lichid alb-laptos (limfa)
- hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit > 50% din
cel sanguin
- mezoteliomul malign: lichid filant, gelatinos
TORACENTEZA
- aspectul macroscopic al lichidului -
Multe revarsate maligne au lichid sero- hemoragic (cca
50%), insa:

Lichid hemoragic pleurezie neoplazica

Lichid serocitrin pleurezie non-maligna

TORACENTEZA
- determinari biochimice din lichid -
1. Proteinele pleurale:
criteriul clasic de diferentiere intre:
- exsudate: proteine > 3 g% (g/dl)
rap. prot.pl./ prot.plasm. > 0,5
- transsudate: proteine < 3 g%
raport < 0,5
TORACENTEZA
- determinari biochimice din lichid -
2. LDH:
al doilea criteriu de diferentiere exsudate/transsudate:
- exsudat: LDH pl > 200 UI
LDH pl / LDH seric > 0,6
- transsudat: LDH pl < 200 UI
LDH pl / LDH seric < 0,6
TORACENTEZA
- determinari biochimice din lichid -
3. Glicopleuria vs glicemie:
- normal valorile sunt egale
- informatiile etiologice sunt relative
- valorile extreme sunt mai utile:
- glicopleurie > 1 g/l – revarsatul probabil NU este
tuberculos
- valori << 0,3 g/l – revarsat fie in cadrul PR,
fie empiem
- valori < 0,6 g/l: pleurezie parapneumonica, pleurezie TBC, PR
- revarsate maligne cu glicopleurie mica  probabilitate mare de
citologie tumorala pozitiva in lichid
TORACENTEZA
- determinari biochimice din lichid –
4. Adenozin-dezaminaza (ADA):
- utila in dg. diferential tbc / neoplazie
- valori crescute > 65 u/l  pl. tuberculoasa
5. Amilaza pleurala crescuta – 3 cauze:
- boala pancreatica (amilaza pl. >> amilaza
serica)
- perforatie esofag
- pleurezii neoplazice (10%)
6. Acidul hialuronic > 200 mg% - 2 cauze:
- mezoteliom malign
- metastaza pleurala de adenocarcinom
TORACENTEZA - alte determinari biochimice din
lichid –
7. pH-ul lichidului pleural: valori < 7,2 apar in:
- revarsat parapneumonic - revarsate maligne
complicat - hemotorax
- ruptura de esofag - acidoza sistemica
- pleurezia reumatoida - pleurezia lupica
- pleurezia tbc etc.
(atentie la conditiile de recoltare!)
7. Colesterolul: revarsate pleurale vechi
8. Trigliceride si chilomicroni >: revarsate chiloase
9. Anticorpi antinucleari, complement, celule lupice, factor
reumatoid: utile in revarsatele pleurale din cadrul colagenozelor
TORACENTEZA
- determinari citologice din lichid –

Nr. total de celule: > 600 cel/mm3 - exsudat

 Celule mezoteliale: apar in orice proces

inflamator pleural, mai rar in revarsate TB
 TORACENTEZA
- determinari citologice din lichid –

2. Celule sanguine:
- Nr. total de leucocite > 1000/mm3 – exsudate
- PMN > - empieme, parapn., embolie, pancreatite, abcese
intraabdominale, precoce TB
- Eozinofile > 10%: aer/sange in pleura, revarsate azbestozice benigne,
hipersensibilitate la medicamente, sindrom Churg-Strauss, parazitoze,
pleurezia TB in faza reparatorie, boala Hodgkin
- Limfocite > 50%: TB, pleurezie maligna, revarsate virale, revarsate de
cauza cardiaca
- Hematii: valoare dg. cand sunt > 100.000/mm3 (neoplazie, embolie,
traumatisme)
 TORACENTEZA
- determinari citologice din lichid –

3. Celule maligne – semnificatie:

- pun dg. de pleurezie neoplazica daca exista
“placarde de celule”, “muguri celulari”…
- prognostic: speranta de viata < 1 an
- randamentul ex. citologic in revarsatele maligne – cca 60%, dar
creste la 90% prin repetarea examenului din lichid proaspat refacut
- randamentul tine de tipul neoplaziei primare: cca 25% pt.
revarsatele din limfoame
100% pt. Adenocarcinoame
- localizare neo primar: bronhopulmonar, san, limfoame maligne
- imunohistochimia, flux citometria, analiza cromozomiala: metode
noi de dg. diferential intre neo
 TORACENTEZA
- investigatia bacteriologica din lichid –

 Se face atunci cand se suspecteaza etiologia infectioasa

 Consta in efectuare de frotiuri
culturi
diferentiat in functie de germenii incriminati (M. tuberculosis, flora
aeroba/anaeroba, fungi)
 Frotiu pozitiv + culturi aerobe negative:
- germeni anaerobi
- medii de cultura inadecvate
- antibioterapie prealabila
 Pleurezia TB: paucibacilara (randament examen bacteriologic: 10-20%)