PLEUREZIILE NETUBERCULOASE MEDICINA GENERALA, ANUL IV ANATOMIA PLEUREI Pleura: - 2 foite: viscerala: plamani tes. conj.

. - septuri ce patrund in plamani parietala: perete toracic, mediastin, diafragm tes. conj. dispus simplu, neted se continua una cu cealalta, in fund de sac membrane semitransparente netede, alunecoase, dintr-un singur strat de celule mezoteliale - spatiul pleural: 18-20 mm cantitate infima de lichid o,1 ml/kg - la presiune negativa - turnover rapid: 1-2 l/zi Functii: - miscarea libera a plaman in contact cu peretele toracic - distributia egala a presiunilor de inflatie in tot parenchimul pulmonar - zona tampon ce preia excesul de lichid alveolar Fiziopatologia acumularii de lichid in spatiul pleural Revarsatul pleural apare atunci cand exista o cantitate de lichid in exces in spatiul pleural.

Acumularea in exces de lichid in spatiul pleural este produsa - fie prin productie crescuta de lichid, - fie prin resorbtie scazuta de lichid din spatiul pleural, - fie prin ambele mecanisme (cel mai frecvent).

Resorbtia scazuta a lichidului pleural pe calea limfaticelor poate fi intalnita in numeroase situatii: - obstructia orificiilor limfatice de la nivelul pleurei parietale; - inhibarea contractilitatii normale a limfaticelor; - infiltrarea statiilor ganglionare de drenaj al limfei din spatiul pleural; - cresterea presiunii in venele care dreneaza limfa.

Excesul de lichid pleural poate fi determinat de: - modificari presionale (cresterea presiunii hidrostatice de filtrare, scaderea presiunii coloidismotice) situatia transsudatelor (<3g% proteine) - permeabilizarea excesiva a straturilor vascular sau/si mezotelial pe care le traverseaza lichidul cazul exudatelor (>3g%proteine) - patrunderea lichidului din cavitatea peritoneala, pe cai aberante, in spatiul pleural. ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE

DIAGNOSTICUL REVARSATELOR PLEURALE Diagnosticul clinic Debutul manifestarilor clinice: - debutul acut etiologie mai probabil infectioasa, benigna; - debutul insidios etiologie posibil neoplazica. Manifestarile clinice sunt: durerea de tip pleuretic - diminua pe masura ce se acumuleaza lichidul - calmata de pozitia culcata pe partea afectata - exacerbata de tuse si de inspirul profund 2. tuse seaca = mecanismul acesteia este distorsiunea plamanului, cu iritarea receptorilor tusigeni de la nivelul pleurei viscerale; dispneea - mai degraba atribuita ineficientei contractile a muschilor respiratori, decat inegalitatilor ventilatie/perfuzie; - este redusa in pozitia culcat pe partea afectata si de evacuarea lichidului prin punctie. 4. febra = inconstanta (orienteaza diagnosticul catre cauze infectioase) Examenul clinic obiectiv Examenul clinic obiectiv deceleaza colectii pleurale de minimum 300-400ml Hemitoracele afectat este bombat Abolirea transmiterii vibratiilor vocale de partea respectiva Matitate ,,lemnoasa la percutie deplasabila cu pozitia si cu limita superioara ascendenta catre axila (curba lui Damoiseau) uneori insotita de suflu pleuretic si frecatura pleurala la limita superioara a matitatii. Diagnosticul radiologic In revarsatele libere in marea cavitate pleurala opacitatea lichidiana - decliva, - ocupa sinusul costodiafragmatic posterior (pe Rx. de profil) si pe cel lateral (pe Rx in incidenta frontala), - omogena - cu limita superioara concava ascendenta catre lateral. Apar si modificari ale structurilor invecinate: - largirea spatiilor intercostale pe partea opacitatii - impingerea mediastinului controlateral. In revarsatele lichidiene inchistate opacitate - omogena - bine delimitata si convexa catre parenchim - placata pe peretele toracic cu care face unghiuri obtuze. Radiografie pulmonara-pleurezie/atelectazie

Pleurezie partiala a marei cavitati

Pleurezie axilara

Pleurezie inchistata posterior

Pleurezia diafragmatica

Ecografia toracica - este o metoda utila pentru alegerea locului de precticare a toracentezei. Tomografia computerizata - este o metoda indicata in explorarea tuturor revarsatelor pleurale cu etiologie ramasa incerta in urma investigatiilor uzuale efectuate. Examenul lichidului pleural Toracenteza = reprezinta metoda curent utilizata si cea mai bogata in informatii privind etiologia revarsatelor pleurale Are scop diagnostic terapeutic :- amelioreaza dispneea si - previne inchistarea ulterioara a exudatelor bogate in proteine - previne constituirea pahipleuritei. Trebuie evitata evacuarea intempestiva a unei cantitati importante de lichid pleural (>1l) din cauza pericolului aparitiei edemului pulmonar,,ex vacuo. Semne care indica necesitatea opririi evacuarii lichidului sunt: - tuse iritativa - durere in umarul ipsilateral - dispnee - senzatia de constrictie toracica. Complicatii toracenteza: - pneumotorax, - hemotorax, - edem pulmonar ,,ex vacuo unilateral, - sincopa vagala.

PNEUMOTORAX Examinarea macroscopica a lichidului pleural Transudatul lichid limpede si galben pal; Exudatul lichid galben mai intens, vascos; Lichidul din empieme opac si vascos, de multe ori este fetid; Chilotoraxul are un lichid alb-laptos; Urinotorax lichidul este galben, limpede, cu miros de urina; Lichid hemoragic: in hemotorax, mezoteliom Determinari biochimice din lichid

Dozarea proteinelor pleurale: este metoda clasica utilizata pentru deosebirea exudatelor de transsudate Exudat lichid cu >3g% proteine prot. pleurale/prot. Plasmatice 0,5 Transsudat lichid cu <3g% proteine, prot.pl/prot.plasm.<0,5 Cand valoarea proteinelor pleurale = 2,5-3,5g% sunt recomandate alte determinari ( LDH, densitate); Dozarea LDH: Exudat - valori ale LDH pleural200UI (>2/3 din limita superioara normala a LDH seric - LDH pleural/LDH seric0,6 Transsudat LDHpleural/LDH seric<0,6

Dozarea glucozei - in mod normal, nivelul glucozei in lichidul pleural este egal cu cel sangvin; - cand glicopleurie0,6g/L sau glucoza pl./glucoza ser0,5 trebuie luate in considerare urmatoarele posibilitati etiologice: pleurezia parapneumonica, pleurezia din PR, pleurezia TBC. - valori extrem de reduse (<0,3g/L) in PR sau semnifica evolutia catre purulenta a unui lichid aparent neinfectat; Amilaza pleurala este crescuta in: boala pancreatica, perforatie de esofag, pleurezii neoplazice pH-ul lichidului pleural <7,2 se intalneste in: pleurezia parapneumonica, pl. TBC, pl. reumatoida, revarsate pleurale maligne, etc Din lichidul pleural se mai pot determina: adenozin-dezaminaza pleurala acidul hialuronic

colesterolul trigliceridele teste pentru colagenoze (ANA, celule lupice, FR) Examenul citologic al lichidului pleural Numarul de celule pe mm3 in lichidul pleural poate pleda pentru un exudat sau trassudat - in transsudat numarul de celule pe mm3<600; In lichidul pleural se pot intalni: * celule autohtone (mezoteliale); * celule sangvine: - leucocite >1000/mm3=exudat >10000/mm3=empieme, revarsate parapneumonice, pleurezii de cauza pancreatica, embolia pulmonara, colagenoze, tuberculoza sau neoplazice; - PMN sunt crescute in empieme, pleurezia parapneumonica, din embolia pulmonara, din pancreatite, pleurezia TBC in faza precoce; - eozinofile >10% in lichidul pleural semnifica prezenta de aer sau sange in spatiul pleural, revarsate pleurale azbestozice benigne, revarsate pleurale prin hipersensibilitate la droguri, boala Hodgkin, pleurezia tuberculoasa in faza reparatorie; - limfocite >50% semnifica fie pleurezie tuberculoasa, fie maligna; alte cauze - pleureziile virale si cele de cauza cardiaca; - hematiile >100000/mm3 pleurezia - neoplazica - postembolica - traumatica - celule maligne Examenul bacteriologic al lichidului pleural Scopul acestui examen: identificarea germenului cauzal (cand este suspectata etiologia infectioasa). Investigarea consta in efectuarea unor frotiuri si insamantarea pe medii de cultura adecvate, pentru bacterii, micobacterii si fungi. Biopsia pleurala transtoracica Se efectueaza dupa o tehnica similara cu a toracentezei; permite recoltarea de fragmente de pleura parietala pentru examenul anatomopatologic. Indicatii: pleureziile suspectate a fi neoplazice sau tuberculoase; Complicatiile biopsiei pleurale: - pneumotorax - lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal - sincopa vagala.

Contraindicatii: - tulburari de coagulare, - pensarea marcata a spatiilor intercostale. Pleuroscopia 7% din pleurezii raman fara diagnostic etiologic; Acestea au indicatie de efectuare a biopsiei pleurale prin toracoscopie; Indicatia principala=pleureziile suspect maligne neconfirmate prin investigatiile clasice; Avantajul pleuroscopiei = realizarea pleurodezei Pleuroscopia = permite vizualizarea directa a celor doua suprafete pleurale si recoltarea de fragmente din zonele cele mai modificate Alte metode de diagnosticare in pleurezii Toracotomia cu biopsie ,,deschisa pleurala

Bronhoscopia

Scintigrafia pulmonara de perfuzie si de ventilatie. Pleureziile neoplazice Pleureziile neoplazice primitive (mezoteliomul malign) Etiologie in 60% din cazuri etiologia o reprezinta expunerea la azbest; Morfopatologie: - macroscopic ambele foite sunt ingrosate, cu un aspect nodular, alb-cenusiu; - d.p.v. microscopic mezotelioamele sunt de 3 feluri: epiteliale, mezenchimale si mixte; Clinic: durere toracica, dispnee, tuse, astenie, scadere ponderala, febra, transpiratii, hipocratism digital, osteoartropatie, ginecomastie 75% din mezotelioame se traduc prin pleurezie cu refacere rapida dupa evacuare. Investigatii paraclinice in mezoteliomul malign Radiografia toracica - revarsat pleural masiv; dupa evacuarea lichidului poate evidentia ingrosarea pleurei cu aspect mamelonat

Examenul lichidului pleural: - exudat serocitrin sau serosangvinolent; - citologie mixta. Biopsia pleurala cu acul; In ceea ce priveste rezultatul la biopsie trebuie avut in vedere urmatorul aspect: - diferentierea histologica dintre mezoteliom si adenocarcinom este dificila, uneori chiar imposibila; - indiferent de tratament, atat pleurezia din adenocarcinom cat si mezoteliomul, au o speranta de viata extrem de nefavorabila (12-18 luni). Tratamentul mezoteliomului malign

Mijloace paliative: toracenteza repetata, pleurodeza, derivatie pleuroperitoneala, radioterapie in scop antalgic. Pleureziile neoplazice secundare

Etiologie Exista 3 neoplasme care dau > 75% din pleureziile maligne secundare: - neoplasmul bronhopulmonar - neoplasmul de san - limfoamele maligne. Alte localizari care dau frecvent metastaze pleurale sunt: - cancerul ovarian - sarcoamele - cancerele din sfera digestiva - cancerul genital - cancerul de tiroida - cancerul osos.

Patogenie - Afectarea pleurei se poate realiza prin: - invazie tumorala directa - diseminare hematogena sau limfatica.

Tabloul clinic Debutul este de multe ori insidios manifestat prin dureri toracice, dispnee, scadere in greutate, astenie. Investigatii paraclinice - Examenul radiologic difera in functie de localizarea neoplasmului primitiv; in cazul cancerului bronhopulmonar radiografia pulmonara evidentiaza atat pleurezia, cat si tumora primara; - Examenul lichidului pleural: - exudat - lichidul poate fi serohemoragic - citologie tumorala pozitiva - Punctia biopsie pleurala. Tratamentul pleureziilor neoplazice secundare Tratamentul depinde de localizarea tumorii primare( unele neoplazii chimiosensibile (cancerul de san, carcinomul bronhopulmonar microcelular); Chimioterapia - revarsat pleural metastatic controlat in ~ 40% din cazuri; Pleurodeza chimica - la pacientii fara indicatie de chimioterapie sau la care aceasta a esuat; Pleurectomie este indicata cand diagnosticul de pleurezie maligna s-a facut intraoperator sau in cazul revarsatelor maligne inchistate.
-

Pleureziile de cauza infectioasa Pleurezia parapneumonica Definitie - este revarsatul pleural cu aspect serocitrin sau opalescent, abacterian, asociat unei pneumopatii acute (pneumonie, abces, bronsiectazii); - este posibila trecerea de la un revarsat parapneumonic, abacterian, la un empiem pleural (60% din empieme sunt initial revarsate serocitrine sterile). Etiologie Pneumococ si alte tipuri de streptococi piogeni; Klebsiella pneumoniae; Haemophilus influenzae; Pseudomonas aeruginosa; Germeni anaerobi; Chlamydia, Rickettsia, Mycoplasma; Virusuri, paraziti si fungi. Patogenie Revarsatele pleurale parapneumonice parcurg 2 etape succesive: 1. stadiul exudativ = se acumuleaza o cantitate redusa de lichid serocitrin pleural, steril, pe partea procesului pneumonic, ca urmare a trecerii exudatului acumulat in interstitiul pulmonar prin pleura viscerala; 2. stadiul fibrinopurulent = acest stadiu se instaleaza daca - tratamentul antibiotic este necorespunzator, - agresivitatea germenilor este crescuta sau - capacitatea de aparare a gazdei este deprimata; bacteriile invadeaza spatiul pleural si se constituie empiemul pleural. Tabloul clinic in pleurezia parapneumonica Pleurezia parapneumonica apare la cateva zile dupa constituirea procesului pneumonic; Simptome - persistenta febrei sau subfebrilitate; - durere de tip pleural; - tuse seaca, iritativa. Examenul obiectiv Se deceleaza concomitent un sindrom de condensare si un sindrom lichidian pleural (de multe ori greu de recunoscut, lichidul fiind in cantitate redusa; alteori, sindromul lichidian trece pe primul plan). Examenul radiologic Evidentiaza imagine de condensare parenchimatoasa si revarsat pleural adiacent; Cand pleurezia este voluminoasa, ea mascheaza procesul pneumonic, care poate fi evidentiat doar dupa evacuarea lichidului prin punctie. Examenul lichidului pleural Lichid sero-citrin, limpede sau usor turbid;

Cu caractere de exudat cu predominanta PMN;

Evolutie Indicatorii unei evolutii nefavorabile, catre transformarea in empiem pleural: - numar mare de PMN, majoritatea degradate; - pH-ul lichidului<7; - glicopleuria<50mg%. Evolutia unei pleurezii parapneumonice este de obicei favorabila, cu resorbtia spontana a lichidului odata cu vindecarea pneumoniei. Tratament Antibiotice active asupra germenilor implicati in producerea pneumoniei; Antitusive; AINS, analgezice si antipiretice; Evacuarea completa a lichidului prin toracenteza pentru a preveni sechelele pleurale si repetarea toracentezei in cazul evolutiei trenante pentru a evita constituirea empiemului; Cand se stabileste diagnosticul de empiem pe langa tratamentele discutate anterior se fac punctii spalaturi repetate, pleurotomie minima cu drenaj pe tub. Pleureziile asociate pneumoniilor virale, rickettisiene, chlamidiene, micoplasmice Virusurile cel mai fecvent implicate sunt: virusul gripal, rujeolos, urlian, adenovirusuri, virusul Epstein-Barr, virusul sincitial respirator, virusul herpes simplex. Caractere comune ale acestor pleurezii sunt: cantitate redusa de lichid, durere toracica inconstanta; semnele fizice sunt discrete. Lichidul pleural este un exudat in cantitate mica, in care predomina limfocitele sau celulele mononucleare, abacterian. Evolutia este spontan favorabila, singurul tratament fiind AINS. Pleurezii parazitare Pleurezia echinococotica Apare in legatura cu un chist hidatic pulmonar, hepatic sau splenic; Chisturile hepatice/splenice se pot rupe si evacua transdiafragmatic in cavitatea pleurala; chistul hidatic pulmonar se poate rupe in pleura sau poate determina o reactie pleurala de vecinatate; Deschiderea chistului in cavitatea pleurala se poate insoti de fenomene acute grave: durere toracica acuta, dispnee, soc anafilactic; Radiologic: hidropneumotorax Lichidul pleural contine eozinofile crescute; Tratamentul consta in: - interventia chirurgicala pentru rezolvarea leziunii si a fistulei bronhoplurale; - tratament parazitar. Pleurezia din trombembolismul pulmonar

In TEP lichidul poate fi atat transsudat, cat si exudat. Lichidul este transsudat daca este generat de presiunea crescuta din circulatia pulmonara; Lichidul este exudat daca este generat de permeabilitatea excesiva a capilarelor, secundara ischemiei. Manifestari clinice Manifestari clinice tipice (la un pacient cu conditii favorizante) - durere toracica brusca; - expectoratie hemoptoica; - dispnee marcata; - anxietate Manifestari clinice atipice (lipsesc conditiile favorizanta) la pacientii cardiaci: - accese de dispnee si/sau tahiaritmii neexplicate; - hemoptizii mici cu/fara dispnee; - insuficienta cardiaca congestiva recenta sau agravarea inexplicabila a unei insuficiente cardiace; - subfebrilitate. Examenul radiologic Pot fi vizibile semne de infarct pulmonar asociat pleureziei (opacitati triunghiulare, situate subpleural, in special la baze, uneori multiple), sau nu. Pleurezia este, de obicei, unilaterala, este de volum mic-mediu. Ascensionarea hemidiafragmului de partea lichidului este sugestiva pentru TEP. Aspecte radiologice in TEP Examenul lichidului pleural Este fie exudat, fie transsudat; Macroscopic - poate fi serocitrin sau serohemoragic; Citologia numeroase hematii, initial cu multe PMN, ulterior si limfocite sau eozinofile, cu LDH crescut.

Diagnostic Diagnosticul de certitudine se obtine cu: - scintigrafia de perfuzie asociata cu scintigrafia de ventilatie; - angiografia pulmonara; - tomografia computerizata cu substanta de contrast.

Tratamentul pleureziei din TEP Este de fapt tratamentul TEP; Medicatie anticoagulanta (initial heparina, apoi anticoagulantecumarinice) trebuie administrate minimum 3 luni Evolutia Evolutia este in general spontan autolimitata, regresand in 1-2 saptamani;

Pleurezia creste in cantitate in primele 3-4 zile, dupa care orice sporire a cantitatii de lichid semnifica fie un TEP recurent, fie o complicatie a tratamentului. Pleurezia din afectiunile pancreatice Etiologie: pancreatita acuta, pancreatita cronica, pseudochistul de pancreas; Mecanismul : agresiunea directa a enzimelor pancreatice asupra pleurei; Manifestarile clinice ale pleureziei pancreatice sunt discrete; tabloul clinic este dominat de simptomatologia digestiva; Lichidul pleural este exudat serocitrin sau serohemoragic, cu un nivel foarte ridicat al amilazei pleurale; Confirmarea diagnosticului se face prin: radiografie pulmonara, ecografie abdominala, CT. Evolutia, in general, este favorabila cu resorbtia lichidului, odata cu rezolvarea pancreatitei; Persistenta lichidului sugereaza abces pancreatic sau pseudochist pancreatic.

Pleureziile secundare colagenozelor Bolile de colagen care dau pleurezie sunt: lupusul eritematos sistemic poliartrita reumatoida scleroza sistemica progresiva. Elemente comparative in lichidul pleural in LES si PR Pleurezia din LES Lichidul pleural este de volum mic/mediu, unilateral/bilateral; Debutul este acut cu febra; Lichidul este exudat serocitrin, mai rar serohemoragic cu celularitate mixta si nespecifica; Diagnosticul pozitiv: - date clinico-biologice; - examrnul lichidului pleural - excluderea altor tipuri etiologice de pleurezii; Tratamentul este cel comun bolii lupice: corticoterapie sistemica in doze mari Pleurezia din PR Apare frecvent la barbati, desi boala este mai frecventa la femei; la majoritatea bolnavilor apare dupa instalarea altor manifestari ale bolii de fond; Pleurezia este de regula de volum mic/mediu; in majoritatea cazurilor este unilaterala; Poate fi insotite si de alte determinari pulmonare ale PR: afectare interstitiala, noduli reumatoizi subpleurali, leziuni infiltrative; Lichidul pleural este exudat serocitrin sau opalin, cu aspect chiliform (colesterol crescut in lichid); Biopsia pleurala: nodulul reumatoid; Tratament: antiinflamatoare steroidiene sau non-steroidiene. Sindromul Dressler Caracteristici

Apare dupa 1-6 saptamani dupa agresiuni pe miocard: infarct miocardic, chirurgie cardiaca, implantare de pace-maker, postresuscitare, posttraumatisme toracice anterioare; Mecanismul=imun (titru mare de anticorpi anti-miocard); Pleurezia este, de obicei, bilaterala, de volum mic; Lichidul pleural este exudat, serosangvinolent, initial cu neutrofile, apoi cu mononucleare Tratamentul este cu AINS sau corticosteroizi (30mg/zi, 7 zile) Sindromul Demon-Meigs Cracteristici Asociaza o tumora ovariana (maligna sau benigna) cu ascita si revarsat pleural; Lichidul este transsudat sau exudat; Revarsatul este frecvent pe dreapta, dar poate fi si bilateral in cantitate medie/mare; Citologia este mixta, predominant limfocitara, fara celule tumorale; Compozitia este similara cu a lichidului de ascita cu care coexista; Tratament: extirparea tumorii ovariene.