CURS II – SEMESTRUL II

PATOLOGIA CHIRURGICALA PLEURALA

PLEUREZIILE (revarsatele pleurale)
Pleureziile
- sunt cele mai frecvente boli ale pleurei și reprezintă o acumulare
intrapleurală de lichid, liber (în marea cavitate) sau închistat, secundar
unor dezechilibre între producerea și reabsorția de lichid la nivel pleural.
Acestea reprezintă atât expresia afectării pleurale, cât şi expresia a
numeroase afecţiuni pulmonare şi extrapulmonare.

Pleura
- este o membrană seroasă care este alcătuită din două foiţe: pleura
parietală (care este aderentă de pereții cavității toracice) și pleura
viscerală (care acoperă suprafața plămânilor și căptușește fisurile
interlobulare). Între cele două foițe se creează un spaţiu virtual
numit cavitatea pleurală, ce conține o cantitate de aproximativ < 30 ml
lichid pleural, care transmite instantaneu variaţiile de volum ale cuştii
toracice la plămân și previne colapsul alveolar.
Pleura acoperă tot plămânul până la nivelul hilului pulmonar și pătrunde
la nivelul scizurilor, asigură alunecarea între plămân şi peretele toracic.
Vascularizaţia arterială provine din arterele bronşice (pentru pleura
viscerală) și arterele intercostale & mamare interne (pentru pleura
parietală).
Rolul pleurei în organism este: participarea în răspunsul organismului la
agresiunile locale (infecţii, inflamaţie, tumori, particule inhalate) și
participarea la drenajul lichidului pleural şi a produşilor de degradare ale
acestuia.
Clasificarea pleureziilor:
1) În funcţie de compoziţia lichidului pleural:
-exsudat;
-transsudat.
2) În funcţie de procesul patologic de bază:
-secundar unei afecţiuni pulmonare;
-secundar unei afecţiuni extrapulmonare.
3) În funcţie de evoluţie:
-acute;
-cronice.
4) În funcţie de localizare:
-pleurezia marii cavităţi;
-pleurezii închistate: apicală, costo – marginală, diafragmatică,
mediastinală, interlobară.
 Cauze ale pleureziilor

Exsudat Transsudat
• boli neoplazice (neoplasm primitiv
sau secundar);
• boli infecțioase (infecţii bacteriene,
fungice, parazitare, micobacteriene);
• embolie pulmonară;
• boli gastrointestinale: pancreatite
acute sau cronice, abces subfrenic,
abces hepatic, perforaţie de esofag,
hernie diafragmatică;
• după chirurgie de by-pass • insuficienţă cardiacă congestivă;
coronarian; • ciroză hepatică decompensată vascular;
• sindrom Dressler (pericardită post • sindrom nefrotic;
– infarct miocardic acut); • dializă peritoneală;
• afecțiuni în sfera genital: sindrom • hipoalbuminemie (malnutriţie);
de hiperstimulare ovariană, sindrom • glomerulonefrită;
Meigs (asociază trei elemente: • sindrom de venă cavă superioară.
tumoră ovariană benignă, revărsat
pleural și ascită), endometrioză;
• colagenoze: poliartrită reumatoidă,
lupus eritematos sistemic, sindrom
Sjogren, sindrom Churg – Strauss,
poliangeită cu granulomatoză;
• toxicitate medicamentoasă
(Nitrofurantoin, Amiodaronă,
Metotrexat, Metronidazol).

Cum apar pleureziile?

- În mod normal, în cavitatea pleurală există o cantitate de 20 – 30 ml de
lichid pleural care este necesar lubrefierii foițelor pleurale.
- Lichidul pleural este format la nivelul pleurei parietale și este
reabsorbit la nivelul pleurei viscerale.
Mecanisme de acumulare a lichidului intrapleural
a) revărsate pleurale transsudative (sărace în proteine):
- creşterea presiunii hidrostatice (încărcare hidrică);
- creşterea presiunii la nivelul interstiţiului pulmonar (insuficiență
cardiacă stângă);
- creşterea presiunii negative intrapleurale (atelectazie);
- scăderea presiunii oncotice capilare (hipoalbuminemie, sindrom
nefrotic);
- aspirare“ de lichid din cavitatea peritoneală – ascită.
b) revărsate pleurale exsudative (bogate în proteine):
- creşterea permeabilităţii capilare (în inflamațiile pleurei);
- scăderea capacităţii de reabsorbţie (pahipleurită);
- blocaj limfatic la nivel pleural (sechele post – radioterapie) sau
mediastinal;
- leziuni inflamatorii sau neoplazice.

Tabloul clinic în pleurezii

Simptomatologia nu depinde de tipul de revărsat lichidian sau
de cauza acestuia. Cele mai frecvente acuze ale pacientului sunt
dispneea şi durerea toracică.
Durerea toracică poate varia de la uşoară la severă, este o durere
vie, care se accentuează la mişcările respiratorii şi tuse şi poate fi
diminuată prin compresia manuală a peretelui toracic. Caracteristica
importantă a durerii din pleurezie este exacerbarea în timpul perioadei
iniţiale, de formare a lichidului pleural, urmată de o perioadă de acalmie
sau chiar absenţă şi o nouă intensificare în perioada de resorbţie.
Dispneea este un alt simptom frecvent, poate fi determinată de o
respiraţie superficială voluntară (datorită durerii) sau involuntară (ca
urmare a compresiei exercitate de lichidul pleural asupra plămânului).
Alte simptome pot fi: tuse neproductivă, tahipnee, tahicardie,
cianoză periferică.

Investigații paraclinice în pleurezii

1) Radiografia toracică
Radiografia toracică este de obicei primul pas pentru afirmarea
diagnosticului. Pe baza radiografiei nu se poate realiza un diagnostic de
certitudine, dar împreună cu examenul fizic, medicul specialist poate
afirma un diagnostic de probabilitate. Întotdeauna este nevoie de cel
puțin doua incidențe ale radiografiei toracice.
2) Puncția pleurală (toracocenteza)
Diagnosticul de certitudine este afirmat pe baza puncţiei pleurale.
Extragerea de lichid pleural, procedură numită toracenteză, este
dovada diagnosticului de pleurezie.
Puncţia afirmă prezenţa lichidului şi recunoaşte aspectul lui
macroscopic (serofibrinos, citrin, serohematic sau chiliform); ea permite
efectuarea unor examene citologice, bacteriologice şi biochimice a
lichidului pleural şi constituie în acelaşi timp un act terapeutic.
Indicaţii:
 în scop diagnostic (pentru a face diagnosticul etiologic al lichidului
pleural, diferențierea între un exsudat și un transsudat);
 în scop explorator (pentru recoltarea lichidului pleural în vedea
analizelor ulterioare);
 în scop terapeutic (pentru evacuarea lichidului pleural, dar nu mai
mult de 1000 – 1500 ml per puncție).
Contraindicații:
 pacient necooperant sau care refuză procedura;
 diateze hemoragice;
 tratamentul anticoagulant;
 trombocitopenii
  ventilație asistată;
 infecții ale peretelui toracic;
 pleurezii de origine cardiacă;
 aritmii cardiace severe;
 hipersensibilitate la anestezice (Xilină sau Lidocaină).

Cum se face toracocenteza?

- informăm pacientul cu privire la efectuarea tehnicii explicându-i
necesitatea acesteia și tehnica pe scurt;
- obținem consimțământul infomat al pacientului;
- localizare: pe linia axilară posterioară în spatiul VII – VIII intercostal;
- așezăm pacientul pe scaun, în poziție șăzând cu fața spre spătarul
scaunului sau la marginea patului cu toracele flectat anterior și coatele
sprijinite pe genunchi;
- dezinfectăm locul puncției și fixăm câmpurile sterile desupra și
dedesuptul locului de puncție;
- facem o anestezie locală cu Xilină 1%;
- introducem acul în spațiul intercostal decliv decelării matității,
perpendicular pe torace, razant cu marginea superioară a coastei
inferioare (pentru a evita lezarea p.v.n intercostal);
- se recoltează 50 ml lichid în 3 seringi pentru analize de labotator și
examen citologic;
-scoatem acul lent la finalul procedurii;
- se masează și se pansează steril locul puncției.
Materiale necesare
- soluţie antiseptică (betadină)
- anestezic local: xilină 1% (10 ml)
- o seringă de5-10ml cu un ac de20-22G sau unul de 25G pentru piele şi
unul de 22G pentru ţesuturile mai profunde – pentru anestezia locală
- mănuşi sterile
- 2 câmpuri sterile
- unul fenestrat, preferabil autoadeziv – care se aplică pe pacient
- unul obişnuit – care se pune pe masa pentru intrumente
- o seringă de 20ml cu un ac gros (18G)
- un recipient pentru lichidul colectat
- eventual: robinet cu trei căi, cateter (de tipul cateterului epidural)
Tehnica pregătirea:
• medicul se prezintă şi îi explică pacientului ce urmează să i se facă.
Explicaţiile trebuie să cuprindă:
- denumirea manoperei, scopul ei, utilitatea ei
- o descriere simplă a manoperei
• poziţia în care va sta bolnavul
• pacientul trebuie să-şi dea acordul
- de obicei acordul verbal este suficient
- în unele spitale această manoperă se face după un consimţământ scris
- pacientul stă în poziţie şezândă, cu coatele şi antebraţele încrucişate
rezemate pe o masă. Peretele posterior al toracelui, coastele şi spaţiile
intercostale sunt astfel bine expuse
• În cazul pacienţilor care nu pot sta în poziţia şezândă puncţia se
face cu pacientul în decubit lateral
• se evaluează prin percuţie nivelul lichidului pleural; dacă s-a
făcut şi o radiografie toracică se verifică nivelul lichidului pe
radiografie
Poziţia pacientului
- se palpează coastele şi spaţiile intercostale şi se alege locul de puncţie
- se badijonează cu betadină o suprafată cutanată largă în jurul locului de
puncţie
- se folosesc succesiv cu 3 tampoane cu betadină, circular – centrifug,
după principiile pregătirii câmpului operator

- se îmbracă mănuşile sterile şi se pun toate materialele sterile la

îndemână pe o masă acoperită de un câmp steril
- un ajutor deschide pe rând ambalajele şi oferă materialele operatorului
- mai întâi se aplică un câmp steril pe o masă
- pe acest câmp se pun celelalte materiale sterile:
- un câmp fenestrate
- o seringă de 5-10ml cu un ac de20-22G
- o seringă de 20ml cu un ac de18G
- 1-2 tampoane
- un recipient pentru lichidul colectat
- se aspiră anestezicul în seringă; pentru păstrarea sterilităţii se
procedează în felul următor:
- o flaconul / fiola este ţinut / ţinută de ajutor
- o operatorul introduce acul seringii în flacon şi aspiră conţinutul
- o seringa plină se aşează pe masa cu materialele sterile
- se aplică un câmp fenestrat pe toracele pacientului, lăsând descoperit
locul de puncţie
Incidente şi accidente
- puncţia albă (“uscată”)
o când acul nu pătrunde in colecţia lichidiană (cantitate mică de lichid,
lichid închistat)
o în astfel de situaţii se preferă introducerea acului sub ghidaj ecografic
• durerea
• pleura parietală este bogat inervată; anestezia locală ar putea să nu
infiltreze pleura cu anestezic
• hematomul subcutanat
o prin înţeparea vaselor intercostale
• tusea
Complicaţii:
• pneumotorax (acumulare de aer la nivelul cavității pleurale);
• durere la locul puncţiei;
• contaminarea lichidului pleural cu transformare în empiem
pleural
Supravegherea pacientului dupa toracocenteză
Având în vedere riscul complicaţiilor după puncţia pleurală se vor
monitoriza:
• starea generală
• parametrii respiratori
• frecvenţa şi amplitudinea respiraţiilor
• culoarea tegumentelor (=> cianoză)
• SaO2
• parametrii hemodinamici
- TA şi pulsul, eventual PVC
- culoarea tegumentelor (=> paloare)
Determinări de laborator din lichidul pleural recoltat
• caracteristicile lichidului pleural normal: o aspect clar
• pH7,60-7,64
- conţinutul proteic sub 2% (< 2 g/dL)
- nivelul glucozei similar cu cel din plasmă (glicemia)
• leucocite < 1000/mm3
- LDH < 50% din nivelul plasmatic
• reacţia Rivalta
se foloseşte pentru diferenţierea între exudat (reacţie
pozitivă) şi transudat (reacie negativă)
- în lichidul pleural extras se picură acid acetic
- dacă picătura se disipează în lichid reacţia e negativă (=>
transudat)
- dacă picătura persistă şi rămâne lângă suprafaţa lichidului
sau pluteşte în lichid reacţia e pozitivă (=> exudat)
- aspectul e dat de precipitarea fbrinogenului şi a unor
proteine de fază acută
- alte criterii de diferenţiere între exudat şi transudat sunt:
- nivelul proteinelor în lichdul pleural şi în ser
- nivelul LDH în lichidul pleural şi în ser
• examen bacteriologic – dacă lichidul e un exudat sau e purulent
- coloraţie Gram, Ziehl-Nielsen
- cultură
• nivelul glucozei
- valoare scăzută (30-50 mg/dL) sugerează o cauză malignă sau
 tuberculoza (glucoza este consumată de celulele maligne sau de
bacilii tuberculoşi)
• examenul citologic
• limfocite >85% - sugerează tuberculoza, un limfom, sarcoidoza
Cum facem diferența între un exsudat și un transsudat?

Criterii EXSUDAT TRANSSUDAT

Proteine pleurale > 30 g/l < 30 g/l

Raportul proteine
pleurale / proteine > 0,5 < 0,5
serice

Raportul LDH pleural/

> 0,6 < 0,6
LDH seric

Ecografia
• ecografia toracică facilitează precizarea unui revărsat localizat,
stabilind dacă densitatea pleurală este fluidă sau solidă și ajută
foarte mult la precizarea locului cel mai potrivit pentru
efectuarea toracentezei;
 • ecografia transtoracică şi transdiafragmatică poate identifica
revărsatele pleurale;
• este foarte utilă în localizarea pungilor pleurale situate în
vecinătatea peretelui toracic, pe care radiografia nu le poate
diferenţia cu certitudine de tumori sau îngroşările pleurale, în
vederea puncţionării lor;
• ecografia abdominală poate decela cauze subdiafragmatice ale
revărsatelor pleurale.

Diagnosticul etiologic al lichidului pleural

Se face după aspectul macroscopic al lichidului pleural, care a fost
obținut în urma puncției pleurale.
• lichid clar: transsudat sau exsudat;
• lichid tulbure sau purulent: revărsat pleural purulent (empiem /
piotorax);
• lichid hemoragic: neoplazii, hemotorax, infarct pulmonar,
tuberculoză; dacă hematocritul < 14 % = hematic => malignitate
posibilă; dacă hematocritul > 14 % (sau 40 % din hematocritul
sistemic) = hemotorax (reprezintă acumularea de sânge la nivelul
cavității pleurale);
• lichid lăptos: chilotorax (reprezintă acumularea de lichid limfatic
la nivelul cavității pleurale, cel mai frecvent determinate de
scurgerea din ductul toracic sau unul din vasele limfatice
principale care drenează în acesta);
• lichid brun: aspergiloză (reprezintă un ansamblu de afectări
determinate de infecția cu fungi din specia Aspergillus);
• miros putred: infecţie cu anaerobi (de tipul Clostridium);
• lichid foarte vâscos: mezoteliom pleural malign (este o forma de
tumoră pleurală malignă care se dezvoltă din pleura care învelește
multe dintre organele corpului – mezoteliul; este cauzat de obicei
de expunerea la azbest).
Complicații ale pleureziilor
• transformare purulentă într-un empiem pleural;
• insuficienţă respiratorie;
• fistulizare în bronşii (doar în pleureziile purulente);
• vindecare cu defect cu apariția pahipleuritei (este o sechelă a unei
pleurezii purulente care duce la îngroșarea și cloazonarea parțială
sau totală a celor două foițe pleurale);
• pahipleurita extinsă va determina apariția fibrotoraxului pleurogen;
• disfuncţie ventilatorie restrictivă care va duce la apariția cordului
pulmonar cronic (care reprezintă hipertrofia și dilatația
ventriculului drept secundară unor boli care afectează funcția și/sau
structura plămânilor, care va determina într-un final apariția
insuficienței respiratorii cronice).